開顱手術護理要點范文
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篇1
隨著社會的發展，經濟的騰飛，交通道路、交通工具、建筑及工農業機械等都得到了迅猛的發展，確實為人們的吃、穿、住行帶來了極大的方便。但許多人的安全意識模糊和防范措施不到位。常出現意料之外的傷害。小則破錢化災，大則危及生命。給家庭和社會帶來極大的不穩定因素。特別是重癥顱腦損傷患者，如搶救及時多需要開顱手術。以清除顱內血腫減輕顱內壓搶救生命為目的。術后護理也是非常重要的環節，將直接影響患者的治愈率和并發癥的發生率。對2007年1月～2009年8月收治86例重癥顱腦損傷及開顱術的患者臨床資料及護理方法進行回顧性分析，為總結經驗、交流得失?，F報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料：本組86例患者，男65例，女21例，男女比例3:1，交通事故59例，墜落傷24例，持械打擊傷3例。閉合性損傷64例，開放性損傷22例。其中：腦挫裂傷并腦內血腫34例，硬膜下血腫23例，硬膜外血腫19例，多發性血腫10例。另外合并顱骨骨折49例。
1.2 治療方法：本組患者均手術治療，其中單純血腫清除術39例，標準大骨瓣開顱減壓術47例。
2 結果
治愈63例，占73.26％，好轉23例，占26.74％，無死亡病例。亦無明顯護理并發癥病例。
3 監護管理
3.1 病情觀察：于術畢患者在生命體征正常的情況下，由護理及麻醉師人員陪護下送入ICU病房。采用多功能心電監護儀。密切觀察患者的各生命體征的變化情況。并進行記錄、分析。如：①體溫：迅速上升出現高熱，應考慮系下丘腦體溫調節中樞受到損傷，給予物理降溫，以減少腦耗氧量；如體溫不升或下降，示病情危重；②脈搏和血壓：患者出現血壓升高，脈搏緩慢，呼吸深慢，多是顱內壓升高和早期腦疝先兆；③呼吸：若為潮式呼吸或呼吸不規則提示病情危重[1]。
3.2 瞳孔、意識的觀察：瞳孔和意識變化是顱腦損傷患者病情變化的重要體征，術后要嚴密觀察患者的瞳孔和意識的動態演變過程。瞳孔的變化可能提示腦疝的糾正或顱內繼發性出血。應15～30 min觀察1次，如雙側瞳孔不等大，一側進行性散大，對光反應遲鈍或消失，并伴意識障礙提示腦受壓或腦疝。如雙側瞳孔大小多變，不等大，對光反應差為腦干損傷的特征[2]。
3.3引流裝置及引流液的觀察：引流裝置主要觀察要點為判斷引流管是否通暢，每天在更換引流瓶時要觀察一下引流管是否受壓、彎曲、脫落、堵塞。可通過觀察引流管內水柱是否搏動來判斷引流管是否通暢。引流管接觸處的創口是否有紅腫、滲出。引流瓶的位置是否在正常高度范圍內。引流瓶應掛在床下，最高點距離腦室15～20 cm，位置不應過高或過低。過高可能會引起引流不暢或引流液逆流加重顱內感染和顱內壓的幾率。過低會導致引流過快，引起低顱壓綜合征。引流液的觀察主要觀察引流液的量、性質、顏色及呼吸性移動情況，準確記錄24 h引流液的量，正常腦脊液為無色、透明、無沉定及漂浮物。
3.4 呼吸道的護理與觀察：重癥顱腦損傷和顱腦手術后患者，多處于昏迷狀態由于繼發性損傷和原發性損傷昏迷不能很快恢復，患者呼吸道防御功能減弱，容易造成呼吸道感染[2]。因起要加強呼吸道管理工作。建立人工氣道，并保持通暢，及時吸出氣道分泌物。一般情況下每0.5～1 h吸1次痰，也可以在患者出現呼吸指征史及時吸痰，吸痰前先給予翻身拍背，同時以高濃度給氧1～2 min，增加患者體內的氧儲備量[3]。吸痰的動作要輕柔，插管動作和吸痰同時進行，左右旋轉、上下移動吸痰管。注意吸痰的負壓不適應過高，以不超過-50 mm Hg（1 mm Hg=0.1333 kPa）為宜。吸痰的時間也不宜過長，1次不超過15 s。
3.5 其他基礎護理及并發癥的監護管理：胃腸道的護理，顱腦損傷后早期會出現胃腸道功能的改變，臨床上，顱腦損傷和腦血管病變是最強烈的應激情況之一，因而并發應激性潰瘍、胃出血較為常見。應密切觀察胃液色質。皮膚護理，昏迷患者應用專用氣墊墊于患者的身下，每2小時給患者翻身，角度不宜過大，30°～45°為宜，用專業護墊側墊于患者的身旁。待患者清醒或有意識后可完全側翻身、叩背，防止壓瘡和肺炎發生。泌尿系統護理，要保持會陰不清潔干燥，定期對尿道口消毒，并及時行導尿管的更換和膀胱沖洗。視患者的病情恢復情況，應盡早拔除導尿管。
綜上所述，對重癥顱腦損傷及開顱術后患者應嚴密的臨床觀察和精心護理，發現病情變化及時報告或處理。是提高患者的治愈率，減少并發癥及生存質量的重要措施。
參考文獻：
[1] 劉秀珍.重癥顱腦損傷患者的觀察與護理[J].中國社區醫師,2007,9(167):109.
篇2
【關鍵詞】顱腦損傷；開顱探查術；護理配合；體會
顱腦損傷是腦外科的常見危重疾病，一般發生的較為突然，而且病情較重，病情不穩定，容易突發意外狀況，死亡率較高。因此，全面了解顱腦損傷的特點，增強臨床護理水平，可以為救治患者贏取更多的搶救時間，有效地減少并發癥的發生，降低病死率。
1 資料與方法
1.1 一般資料 我院自2010年12月～2012年12月收治的顱腦損傷患者56例。其中男38例，女18例，年齡21～78歲。隨機分為觀察組和對照組各28例進行不同的護理配合。患者的一般情況具有可比性（P
1.2 顱腦損傷的原因 車禍傷34例，墜落傷6例，塌方砸傷9例，鈍銳器傷7例。格拉斯哥昏迷記分法（GCS）為3～8分，硬膜外血腫15例，硬膜下血腫17例，腦挫裂損傷11例，蛛網膜下腔出血 5 例，腦干損傷8例。
1.3 急診處理 對照組采用常規基礎護理；觀察組采用全面護理，護理途徑如下：
1.3.1 呼吸系統的處理 顱腦損傷患者由于處于昏迷或半昏迷狀態，意識不清楚，可能誤吸泥土、粉塵、嘔吐物等，引起呼吸道梗阻，分泌物不能自行排出。醫護人員接診后要立即將患者頭偏一側，及時清除吸入物，固定舌頭或置入口咽通氣管，保持患者的呼吸道通暢，并給予吸氧。若遇到呼吸困難或呼吸停止者，立即配合醫生切開氣管，進行人工機械通氣[1]。
1.3.2 生命體征的觀察與護理 醫護人員要密切地關注患者生命體征的變化。若患者出現血壓升高、脈搏變慢有力、呼吸變慢等癥狀，要警惕可能為顱內壓升高，應立即實施搶救處理。可實施脫水療法，及時注入甘露醇，激素和利尿劑等，快速建立靜脈通道；若患者出現血壓下降、脈搏細速、呼吸淺慢、雙側瞳孔散大等癥狀，提示多為腦干損傷或失血性休克。有報道雙側瞳孔散大超過半小時就會有生命危險，搶救成功率不高[2]。因此，出現患者生命體征的忽然反常，應立即報告醫生，并配合醫生及時處理。
1.3.3 術前準備 為保證醫生獲得更多的搶救時間，為患者爭取手術時機，醫護人員不僅要做好患者的搶救工作，還要在醫生進行開顱探查術前緊急做好術前準備工作，如患者的腦CT檢查，血型檢查，藥敏試驗，手術器械的準備，搶救物品的準備等。待患者的生命體征得到穩定，將患者轉運到手術室。在轉運的過程中，要保證各個運輸通道的通暢，保持患者的身體平穩，避免患者的變動，以免引起顱內壓突然增高，加重顱內出血，耽誤病情，引起不良的意外發生[3]。
1.4 記錄指標 記錄患者的救治情況和不良反應發生情況。
2 結果
我院急診搶救的56例患者觀察組痊愈13例，基本治愈12例， 致殘1例，植物生存1例，死亡1例，治愈率89.29%；對照組痊愈7例，基本治愈11例，致殘4例，植物生存2例，死亡4例，治愈率64.29%。觀察組治愈率明顯高于對照組，二者比較有統計學差異（P
3 體會
3.1 收入急診室的搶救 醫護人員在接診患者后，首先要保持冷靜的頭腦，迅速了解病情，查看患者的受傷部位，受傷原因，傷情輕重，昏迷程度，盡量記錄完全患者的基本信息，如患者的姓名，性別，年齡等。然后細心地檢查患者的意識是否清楚，瞳孔是否散大，生命體征是否穩定等，進行初步的傷情判斷，并立即通知醫生。若發現呼吸困難或停止，要立即進行氣管插管或配合醫生切開氣管、保證患者的呼吸道通暢，必要時運用呼吸機通氣；若發現心臟驟停，要在最短的時間內進行心肺復蘇，必要時應用復蘇藥物，建立通暢的靜脈通道。
3.2 呼吸道的護理 保證呼吸道的通暢是搶救顱腦損傷患者的重要環節?；颊哂捎谔幱诨杳曰虬牖杳誀顟B，意識不清楚，可能由于誤吸嘔吐物等，引起呼吸道梗阻，分泌物不能排出。醫護人員接診后要立即將患者頭偏一側，及時清除吸入物，固定舌頭或置入口咽通氣管，保持患者的呼吸道通暢，并給予吸氧。若遇到呼吸困難或呼吸停止者，立即配合醫生切開氣管，進行人工機械通氣。
3.3 意識觀察 意識的深淺是判斷顱腦損傷程度及顱內壓高低的重要指標[4]。醫護人員必須熟悉意識狀態每個階段不同的臨床表現。若患者出現血壓升高、脈搏變慢有力、呼吸變慢等癥狀，要警惕可能為顱內壓升高；若患者出現血壓下降、脈搏細速、呼吸淺慢、雙側瞳孔散大等癥狀，提示多為腦干損傷或失血性休克。醫護人員應每20min進行一次GCS評分，往往傷勢越嚴重，評分越低。密切觀察患者的意識狀態，準確判斷患者意識障礙的嚴重程度，即使細微的變化也要認真分析，以免病情加重，耽誤搶救的時機。遇到反常情況要立即通知醫生進行處理。
3.4 瞳孔的觀察 瞳孔的變化也可以有效地反映患者的生命體征的變化，提示顱腦的損傷程度，是決定手術的重要定位指證。如有一側瞳孔進行性散大、提示同側有血腫或水腫加重；雙側瞳孔散大提示腦疝晚期，死亡率較高。
3.5 顱高壓護理 當患者尚有意識，顱內壓升高主要癥狀為頭痛、嘔吐、煩躁等。若意識障礙嚴重，經過監測儀監測，患者會出現血壓升高、脈搏變慢有力、呼吸變慢等癥狀，醫護人員應立即報告給醫生，配合實施搶救處理。
3.6 轉運護理 在轉運的過程中，要保證各個運輸通道的通暢，保持患者的身體平穩，避免患者的變動，以免引起顱內壓突然增高，加重顱內出血，耽誤病情，引起嚴重的后果。
3.7 術前護理 醫護人員要在醫生進行開顱探查術前緊急做好術前準備工作，如患者的腦CT檢查，血型檢查，藥敏試驗，手術器械的準備，搶救物品的準備等。以便待患者的生命體征得到穩定，將患者轉運到手術室進行手術。
3.8 心理護理 醫護人員要重視與患者家屬的溝通。因為患者多傷勢嚴重，家屬都會有焦慮和恐慌的情緒，醫護人員要認真負責地執行搶救工作，及時向家屬獲取有利的便于搶救的信息，安撫家屬的不良情緒，得到他們的理解與信任，并得到他們的支持與配合[5]。這樣可以有效地減少醫療糾紛，改善護患關系，提高救治的效果，減少并發癥的發生率。
觀察組治愈率89.29%，生存率96.43%。并且觀察組治愈率明顯高于對照組，二者比較有統計學差異（P
參考文獻
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篇3
【關鍵詞】 高血壓;腦出血;額顳開顱;手術入路
An investigation on 69 cases of hypertensive cerebral hemorrhage patients after fronto-temporal craniotomy and microneurosurgery through transsylvian approach
CUI Li-shan,SHAN Qiang,HA Wen-bo,et al.Neurosurgery Department of Daqing Peoples’Hospital,Pathology Department ofHarbin Medical University Daqing Branch,Daqing 163316,China
【Abstract】 Objective To summarize operative expierence of fronto-temporal craniotomy and microneurosurgery through transsylvian approach for hypertensive cerebral hemorrhage.Methods We reviewed 69 cases of hypertensive cerebral hemorrhage patients from January,2006 to June,2008 in our hospital.They all received opertration of fronto-temporal craniotomy and microneurosurgery through transsylvian approach and had haematoma removed.Among them,we applied decompressive craniectomy surgery on 45 patients with mydriasis after herniation of brain,and the left 24 cases had haematoma removed and received cranial flap fixation.Results All haematoma were removed well,except for one patient died of serious hemorrhage 12 hours later,other patients’ herniation of brain were cured.8 cases got consciousness in 24 hours,13 cases got twilight;13 cases got light coma ;13 cases got deep coma.A month later,the function recovered well.Among them,19 cases gotgrade Ⅰ~Ⅱ; 37 cases got grade Ⅲ~Ⅳ;7 cases got grade Ⅴ;5 patients died(7.4%).Conclusion This operation approach allow doctors to operate in unimportant domain and interspace of brain tissue,and operation pathway is short.It lead less cerebral tissue damage.With operation microscope we can outguess bleeding spot and get exact haemostasis,so it lower the risk of rehaemorrhagia after operation.We needn’t pay much attention to the hematoma size and remove it totally.It can lower the death rate of serious hypertensive cerebral hemorrhage patients,and improve living quality of survivors.
【Key words】 Hypertension;Cerebral hemorrhage;Fronto-temporal craniotomy;Operative approach
高血壓腦出血一直是神經外科治療的重點和難點,病死率可達30%~40%,且存活的患者中相當部分遺留后遺癥[1]。國內外治療腦出血的方法較多,療效不一。我院于2006年1月至2008年6月收治的基底節區為主的重癥高血壓腦出血患者69例,均采用額顳開顱經外側裂入路顯微鏡下清除血腫,取得了滿意的效果,現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料 69例患者中男41例,女28例;年齡39~76歲,平均61.5歲。顱腦CT顯示出血量50~140 ml,平均79.85 ml,其中>100 ml 19例。出血部位:右側基底節區30例,左側基底節區39例。血腫破入一側腦室13例,破入雙側腦室24例。臨床表現:69例中伴意識障礙57例(82.6%),其中淺昏迷29例,中昏迷20,深度昏迷8例;一側瞳孔散大32例,雙側瞳孔散大3例;偏癱69例。格拉斯哥昏迷評分(GCS):>12分18例,8~11分32例,
1.2 治療方法 69例患者均在發病2~12 h內行額顳開顱經外側裂、島葉入路血腫清除術。皮切口,切口低達顴弓中點。翻骨瓣并咬除部分蝶骨嵴,剝開側裂池蛛網膜,注意保護側裂血管,暴露島葉,切開后深入約1 cm可進入血腫腔,輕柔牽開皮質,清除血腫凝塊并徹底止血,沖洗干凈后,放置引流管一枚。根據病情需要行顳肌下減壓并決定是否去除骨瓣。對瞳孔散大、腦疝形成患者行去骨瓣減壓術45例,其余患者行顳肌下減壓術。對于出血破入腦室形成鑄形者同時行雙側腦室置管引流術。
2 結果
全部患者均經額顳開顱血腫清除術,效果滿意。除1例出血量大、術后12 h死亡外,其余患者手術后瞳孔恢復,腦疝解除,當日清醒8例,意識朦朧13例,淺昏迷34例,深昏迷13例。69例患者手術后1個月功能恢復(采用日常生活能力(ALD[1])分級:Ⅰ級為恢復日常生活自理 ;Ⅱ級為部分恢復生活自理;Ⅲ級為需人幫助,扶拐可走;Ⅳ級為臥床,但保持意識;Ⅴ級為植物生存狀態)至Ⅰ~Ⅱ級19例,Ⅲ~Ⅳ級37例,Ⅴ級7例,死亡5例(7.4%)。其中術后12 h腦疝死亡1例,二次腦出血和腦水腫死亡2例,并發癥死亡2例。
3 討論
高血壓腦卒中是一類嚴重危害人類健康的常見病,病死率高,預后差,治療效果不良。高血壓腦出血治療的目的是挽救患者生命,減少殘疾,提高生存質量。輕型腦出血經內科保守治療可取得較好的療效,重型腦出血患者出血量大,來勢兇猛,顱內壓進行性增高,短期內腦疝形成,外科手術清除血腫是挽救患者的唯一方法。外科手術治療的關鍵是:適當的手術時機,合適的手術方法,精細的手術技巧及術后并發癥的防治。
3.1 手術時機 以往人們認為腦出血患者早期病情危重,手術危險性大 ,手術應在24 h后進行。近年來研究表明,腦出血發病20~30 min顱內血腫形成,一般3 h內血腫周圍水腫尚未形成,6~7 h后出現水腫,緊靠血腫的腦組織壞死,出現不可逆損害,12 h達到中度水腫(水腫/血腫=212.2%),24 h達重度水腫(水腫/血腫=305.0%)[1,2],隨著研究的深入,大多數學者主張早期或超早期手術 ,清除血腫,打破出血后血細胞分解、腦組織水腫等一系列繼發性改變所致的惡性循環。本組69例重型高血壓腦出血患者超早期手術病死率為7.4%,與延期手術治療重型高血壓腦出血患者相比,術后昏迷時間縮短,并發癥減少,病死率下降,預后恢復良好。本組7例腦出血3 h內手術者均存活,其中1例術后功能恢復達Ⅰ級。
3.2 手術方式 分為開顱血腫清除術和穿刺吸除血腫兩種。CT定向穿刺血腫引流術對腦組織損傷小,出血少,對不能耐受開顱手術的危重患者能爭取搶救時間,但存在顱內壓降低不明顯,清除血腫不徹底,患者昏迷時間偏長,恢復慢,并發癥多等缺點[3]。微創小骨窗開顱血腫清除術血腫清除完全,止血徹底,顯微鏡直視下操作,能夠迅速解除壓迫,減輕繼發性腦損傷,有利于術后腦組織功能恢復,且恢復時間也相對縮短[5]。王忠誠建議對大量出血,不能一次抽凈血腫,尤其是小腦出血者應慎用[1,4]。本組有2例行穿刺吸除血腫術后血腫量擴大,急行開顱血腫清除術。30例手術時清除血腫量較CT報告量增加 ,提示早期有活動性出血,穿刺吸除血腫應慎用。開顱血腫清除術手術方法較成熟,盡管需要全麻、創傷大,但可以在直視下清除血腫,嚴密止血,有利于腦組織功能的恢復,尤其是出血量大、中線移位明顯 、腦疝形成患者及小腦出血患者,能夠迅速減壓,挽救患者的生命。出血量是決定手術治療方法的因素之一,日本研究報道血腫量在30~80 ml手術病死率為17%~27%,超過80 ml手術病死率為44%[5]。陳錦峰等認為重型腦出血手術治療優于穿刺碎吸術[6]。另據報道重型腦出血病死率高達50%以上,超早期手術病死率下降15%左右[1]。本組腦出血100 ml以上18例,腦疝形成35例,腦疝患者術中去骨瓣減壓,除1例瞳孔未恢復,其余腦疝解除,病死率為16.7%。故對于重型腦出血,尤其是腦疝形成或有血腫量擴大趨勢者,宜早期行開顱血腫清除術。
3.3 開顱血腫清除術應注意 額顳開顱入路采用發際內弧形切口,始于耳屏前方,止于正中矢狀線外側2~3 cm發際前緣,切口兩端邊線需滿足眶外側緣暴露。切口下端一般不超過顴弓水平,以免損傷面神經主干(顴弓下方1 cm);且應盡量靠近耳屏,避免損傷面神經額支。顳淺動脈可以手指觸摸,神經與血管伴行,避開了血管,也就減少了神經的損傷。操作要點:額顳開顱入路對角度的要求較高,術中頭位需要頭架固定:頭后仰20°,頸部略高,面部轉向對側30°~45°頭位固定的原則是置額顴縫于最高點。這樣可以方便術者在術中進行額顳兩個方向的調整。額顳開顱入路的深部暴露受蝶骨嵴的影響較大,而蝶骨嵴的方向取決于頭的位置。面部向對側轉動的角度越大,前顱窩底的暴露越直接,轉動角度越小,向后頸窩的暴露則相對容易。的擺放突出顴部,而頂部偏低,則是希望借助腦部的重力作用,方便顱底的暴露。它的優點是額顳開顱經側裂入路行基底核血腫清除術,最大程度利用了大腦的生理結構 。高血壓基底核出血以豆紋動脈出血最常見,此入路暴露良好,最易發現和處置相應位置的活動出血。采用顯微手術可有效避免對側裂血管的騷擾,避免側裂靜脈的手術損傷。對已發生腦疝的患者,同時行顳肌下減壓術可達到充分的減壓目的。術中減少對腦組織的損傷,嚴密止血預防術后再出血;腦疝形成患者術中去骨瓣減壓;手術中及手術后嚴格控制血壓,保持血壓平穩;手術后加強監測護理,降低顱內壓,減少繼發性損傷,防治并發癥。
3.4 術后并發癥 高血壓腦出血患者年齡大,并發癥多,并發癥的有效治療是降低術后病死率的關鍵因素之一,本組6例死于并發癥。高血壓腦出血手術后常見的并發癥有:術后顱內壓升高、顱內出血、靜脈回流受阻、腦水腫、肺感染、腎功不全、消化道應激性潰瘍,腎功能衰竭和多臟器功能衰竭(MOF)等。術后顱內壓升高原因為二氧化碳(CO2)潴留。術后顱內出血是腦手術后最危險的并發癥,多發生在術后24~48 h內,意識是判斷病情變化發展的重要標志,術后出血主要原因是術中止血不徹底。靜脈回流受阻也會引起顱內壓升高。腦水腫多發生于術后2~3 d,一般要持續1周,要及時應用脫水藥。對于高血壓腦出血手術后昏迷,通氣障礙患者早期行氣管切開術,預防肺部感染,以免加重腦水腫。本組氣管切開41例,肺部感染38例。發生肺部感染者,要進行痰培養,給予有效抗生素,翻身拍背、霧化吸入,避免引起MOF。高血壓患者常常合并肝腎功能的損害,術后應注意腎功能的監測和尿量的觀察,預防腎功能衰竭的發生。本組尿素氮(BUN)升高42例,腎功能衰竭3例,死亡2例。腎功能衰竭的病死率極高,應早期診斷治療,停用甘露醇等對腎功能有損害的藥物。消化道出血是另一常見的并發癥,王誠等報道發生率達40.3%,本組并發消化道出血17例(28.3%),一般發生在腦出血后數小時至1周前后。術后早期預防性應用H2受體阻斷劑,及時調整糖皮質激素的用量,能夠顯著降低消化道出血的發生率。
參 考 文 獻
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篇4
【關鍵詞】兒童；后顱窩腫瘤；手術護理
文章編號：1009-5519（2007）10-1442-02 中圖分類號：R47 文獻標識碼：A
后顱窩所占空間不足整個顱腔的四分之一，兒童期顱內腫瘤卻有60%～70%位于后顱窩[1]。俯臥位常用于神經外科后顱凹及小腦、頸椎等部位手術，其優點是手術視野暴露好。缺點是并發癥較多[2]，特別是有呼吸循環干擾 、四肢麻痹、軟組織損傷等。但隨著近年來手術器械改進及麻醉監測手段提高，俯臥位手術日益增多，對術中護理提出了新的挑戰。我院2003年10月～2005年12月，手術治療后顱窩腫瘤34例，取得了滿意的效果。現將術中護理體會總結如下。
1 臨床資料
本組患兒34例，男22例，女12例。年齡2～14歲，其中2～6歲 19例，7～14歲15例。體重11～35 kg。臨床癥狀主要為頭痛、頭昏、吞咽困難、嗆咳、四肢乏力等。術前ASA分級Ⅱ～Ⅲ級，血常規、電解質、肝腎功能均正常，心電圖無明顯異常。均擬行在俯臥位下行腫瘤切除術。
2 術前準備
2.1 術前訪視：了解患兒的精神狀態、年齡、體重、身高以及呼吸、脈搏、血壓、體溫等情況；仔細閱讀實驗室檢查報告，了解重要臟器功能和電解質情況。向家屬介紹手術室工作人員針對該患兒所做的準備工作，消除他們緊張恐懼心理，增強手術治療信心，并告之術前注意事項，取得家長的配合；與患兒進行交流，讓其以最佳心理狀態接受手術。
2.2 器械及物品的準備：常規準備開顱包，馬蹄形頭托架，電鉆，高頻電刀，吸引器，束縛帶，甘露醇及急救藥物，止血紗布，骨蠟，俯臥位墊（根據患兒的年齡、身高、體重選擇合適的俯臥墊：長度為上端略高于雙肩、下端超過恥骨聯合處）。特殊器械準備：顯微鏡及其數字視頻采集器和顯微鏡托手架、顯微剪、鑷，彈簧剪，腫瘤鉗，各種型號的吸引器頭，雙極電凝等。
3 術中護理
3.1 常規護理：患兒入室后，平臥，開放靜脈通道2條（頸部中心靜脈穿刺1條，四肢淺靜脈穿刺1條），建立術中輸液記錄單，協助麻醉醫生完成氣管插管和有創監測（常選橈動脈）。導尿，盡量排空膀胱里殘余尿量，尿集袋懸掛于手術床旁。涂抹眼膏保護眼睛，用消毒軟棉布墊遮蓋患兒的眼睛及前額處并用手術薄膜粘貼以防消毒液流入眼睛。手術間溫度保持在22～25℃，濕度50%～60%。
3.2 俯臥位的安置及護理：翻轉時，扶托患兒頭頸部、胸部、臀部及下肢，向同一方向翻轉并保持患兒脊柱在同一水平軸線上轉動，避免牽拉，將軀干置于俯臥位墊上，留出胸腹部空隙，保證橫膈與腹肌之正?；顒?， 俯臥墊兩側外緣應略寬于患兒俯臥位時身體兩側的上臂。避免腹腔靜脈及臟器受壓。患兒雙上肢自然彎曲放于頭部兩側的托手板上，適度外展，不得超過90度，臂下墊軟枕。雙下肢在膝、脛前等骨隆突處部位加墊軟枕，大腿與背部成20度，雙小腿上翹與大腿成30度左右，雙腳懸空足尖自然下垂，暴露趾端以便觀察末梢循環。束縛帶固定于窩上方8 cm處?；純侯^部則用馬蹄形頭托固定，注意患兒的眼部勿受壓。年長兒可用Mayfield-Kees頭固定架固定頭部。
3.3 呼吸、循環護理：觀察患兒胸廓起伏、血氧飽和度（SpO2）、呼氣末二氧化碳分壓（ETCO2）、氣道壓等。由于兒童總血容量少，對失血失液敏感，術中密切觀察患兒的手指或腳趾末梢循環、血壓、中心靜脈壓、以及尿量。準確記錄液體出入量及各種液體總量，并隨時與麻醉醫生聯系。肝素液（100 μg/ml）沖洗動脈測壓管1次/小時，防止管道阻塞，影響血壓數據的準確性，并維持靜脈輸液通暢。
3.4 顯微手術的護理：將無菌顯微鏡薄膜套于顯微鏡上，用消毒橡皮膠圈固定接目鏡處薄膜并用無菌剪刀剪開目鏡口。顯微鏡托手架用雙層消毒敷料包裹并橫放置術者胸前，緊靠術野，根據術者要求調節托手架高度，這樣不但能夠保證術者雙臂穩定，腕部固定，避免手抖損傷鄰近血管、神經、組織，減少創傷，而且能減少術者疲勞，增加舒適感，提高手術效率。顯微手術的術野小而深，為了便于洗手護士及時準確地傳遞所需器械和其他醫護人員了解手術進程，隨時掌握手術進展步驟，將顯微鏡數字視頻采集器的顯示屏置于顯眼處，并提醒手術醫生將腦棉片附帶線置于手術野外，防止遺留在顱腔內，以免給清點時造成不必要的麻煩。
4 討論
4.1 通道的建立及維護：后顱窩腫瘤手術出血多，手術對腦干刺激大，中心靜脈及動脈穿刺，既可保證輸液通暢又可監測中心靜脈壓、動脈壓，可及時、準確反映生命體征的變化，為手術醫生和麻醉醫生提供準確的信息，巡回護士要密切觀察輸液密閉性，防止中斷、走空或連接脫落以及是否暢通。
4.2 防止意外傷害：由于后顱窩地方狹小腫瘤占據一定位置，這樣在一個相當緊的幕內間隙中，頭頸部的轉動可使延髓受壓，而術后腫瘤切除后留下的空洞，又使腦干失去一定的支持穩定性，故在術前的全麻插管、麻醉后的安置、術后患兒的搬動應防止頸髓損傷及腦干移位等嚴重意外傷害。
篇5
通訊作者：梁俊平
【摘要】 目的 總結重型顱腦損傷患者的護理措施與體會。方法 回顧性分析58例重型顱腦損傷患者的臨床資料。結果 本組患者出院51例，死亡7例。結論 加強重型顱腦損傷患者的護理有利于患者預后。
【關鍵詞】 重型顱腦損傷； 護理； 神經外科
顱腦損傷是外力作用于頭部所致，其發生率約為全身損傷的10%～20%［1］，僅次于四肢損傷，而其致殘率和病死率均居首位，故顱腦損傷患者的護理在外科護理中占有重要及特殊的地位。筆者所在科室2009年1月～2011年1月共收治重型顱腦損傷患者58例，通過有效護理及密切監護，減少了并發癥，提高了生活質量，降低了病死率?，F將重型顱腦損傷患者的護理體會報道如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料 該組患者58例，其中男39例，女19例，年齡最大的75歲，最小的7歲，平均39.5歲。致傷原因：車禍傷39例，墜落傷12例，斗毆傷7例。硬膜外血腫21例，硬膜下血腫9例，腦內血腫9例，復合血腫7例，腦挫裂傷6例，原發性腦干傷6例。
1.2 治療 均以緊急搶救、糾正休克、清創、抗感染及手術為主要治療原則［2］，整個治療過程進行精心的護理，手術患者配合圍手術期護理。
2 結果
本組病例，由于筆者所在醫院外科采用正確治療方法，加強生命體征監測，加強呼吸道、口腔、消化道、泌尿道、皮膚護理，促進功能恢復。治愈31例（53.45%），中殘和重殘20例（34.48%），死亡7例（12.07%）。住院期間發生肺炎2例，顱內感染1例，其他并發癥2例，經對癥治療后好轉。
3 討論
顱腦損傷在戰時和平時都比較常見，僅次于四肢傷，但顱腦傷所造成的死亡率則居第一位。重型顱腦傷患者死亡率高達30%～60%［3］。及早診治和加強護理是提高顱腦傷救治效果的關鍵。
3.1 臥位護理 依患者傷情取不同臥位。低顱壓患者適取平臥，如頭高位時則頭痛加重。顱內壓增高時，宜取頭高位，以利頸靜脈回流，減輕顱內壓。腦脊液漏時，取平臥位或頭高位。重傷昏迷患者取平臥、側臥與側俯臥位，以利口腔與呼吸道分泌物向外引流，保持呼吸道通暢。休克時取平臥或頭低臥位，時間不宜過長，避免增加顱內淤血［4］。
3.2 營養的維持與補液 重型顱腦損傷的患者由于創傷修復、感染和高熱等原因，機體消耗量增加，維持營養及水電解質平衡極為重要。傷后2～3 d內一般予以禁食，每日靜脈輸液量1500～2000 ml［5］，不宜過多或過快，以免加重腦水腫與肺水腫。應用脫水劑甘露醇時應快速輸入。準確記錄出入量。顱腦傷可致消化吸收功能減退，腸鳴音恢復后，可用鼻飼給予高蛋白、高熱量、高維生素和易于消化的流質食物，常用混合奶（每1000 ml所含熱量約4.6 kJ）或要素飲食用輸液泵維持。
3.3 顱內傷情監護 重點是防治繼發病理變化，在顱內血腫清除后腦水腫是顱腦損傷后最突出的繼發變化，傷后48～72 h達到高峰，采用甘露醇或速尿+白蛋白1次/6 h交替使用。如發現傷員由清醒轉為嗜睡或躁動不安，或有進行性意識障礙重時，可考慮有顱內壓增高表現，可能有顱內血腫形成，要及時采取措施。應早行CT掃描確定是否顱內血腫。嚴密觀察瞳孔變化，病情變化往往在瞳孔細微變化中發現：如瞳孔對稱性縮小并有頸項強直、頭劇痛等腦膜刺激征，常為傷后出現的蛛網膜下腔出血所致［6］。如雙側瞳孔針尖樣縮小、光反應遲鈍，伴有中樞性高熱并伴有深昏迷則多為橋腦損害。如瞳孔光反應消失、眼球固定，伴深昏迷和頸項強直，多為原發性腦干傷。傷后傷側瞳孔先短暫縮小繼之散大，伴對側肢體運動障礙，則往往提示傷側顱內血腫。如一側瞳孔進行性散大，光反射逐漸消失，伴意識障礙加重、生命體征紊亂和對側肢體癱瘓，是腦疝的典型改變。如瞳孔對稱性擴大、對光反射消失則傷員已瀕危。
3.4 皮膚護理 昏迷及長期臥床，尤其是衰竭患者易發生褥瘡，預防要點：勤翻身，至少1次/2 h翻身，避免皮膚連續受壓，采用氣墊床、海綿墊床。保持皮膚清潔干燥，床整，大小便浸濕后隨時更換。交接班時，要檢查患者皮膚，如發現皮膚發紅，只要避免再受壓即可消退。昏迷患者如需應用熱水袋，一定按常規溫度50 ℃，避免燙傷。
3.5 泌尿系統護理 留置導尿，每天沖洗膀胱1～2次，每周更換導尿管。注意會陰護理，防止泌尿系統感染，觀察尿液顏色，重型顱腦傷者每日記尿量。
3.6 傷口觀察與護理 開放傷或開顱術后，觀察敷料有無滲血情況，如有及時更換敷料，頭下墊無菌巾。注意是否有腦脊液漏。避免傷口患側受壓。
總之，重型顱腦損傷患者病情重，病情進展迅速，死亡率高。通過對重型顱腦損傷患者積極有效的護理，可為患者康復打下堅實的基礎，可降低患者病死率，提高患者生存質量。提高對此類患者的觀察和護理技巧，對挽救患者生命、改善預后、減少并發癥及合并癥有著極為重要的臨床意義。
參 考 文 獻
［1］ 戴顯偉.外科學.北京：人民衛生出版社，2005：175-179.
［2］ 宋.標準外傷大骨瓣開顱術治療重型顱腦損傷45例臨床分析.神經疾病與精神衛生，2010，10（2）：171-172.
［3］ 高榮花，彭祝憲.護理技術操作手冊.北京：科學技術文獻出版社，2008：124-125.
［4］ 張麗娟.重度顱腦損傷患者不同營養支持途徑的效果及護理對策.中國實用護理雜志，2009，25（7）：42.
［5］ 徐穎.神經外科術后躁動患者的觀察與護理.中華神經外科雜志，2009，2（7）：858-861.
篇6
【關鍵詞】 顱腦損傷； 糖尿??； 護理； 臨床療效
中圖分類號 R473.6 文獻標識碼 B 文章編號 1674-6805（2015）26-0114-03
doi：10.14033/ki.cfmr.2015.26.058
為探究顱腦損傷合并糖尿病患者的護理要點，現將筆者所在醫院2012年1月-2014年12月收治的100例顱腦損傷且合并糖尿病的患者作為研究對象，進行顱腦損傷圍手術期護理合并糖尿病護理，現報道如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選擇筆者所在醫院2012年1月-2014年12月收治的100例顱腦損傷合并糖尿病的患者，回顧性分析其臨床資料，其中，男52例，女48例，年齡32～74歲，平均（56.18±7.09）歲。顱腦損傷均經頭顱CT或MRI確診，結果示顱底骨折11例，腦挫裂傷34例，硬膜外血腫55例?；颊吣蛱菫?++～++++，空腹血糖在14.2～24.8 mmol/L。其中，一直堅持藥物治療及飲食控制的患者55例，其他沒有進行有效的飲食控制的45例，同時服藥也不規律。糖尿病類型：1型糖尿病19例，2型糖尿病81例。
1.2 血糖測定
顱腦損傷的患者在急診入院后，測指尖血糖1次，24 h
內抽血檢測血糖值，應用血清葡萄糖氧氣化酶法，正常指數在3.9～6.1 mmol/L，餐后2 h血糖值出應在6.2 mmol/L
以下；正常指數為3.9～7.8 mmol/L，血糖指數應低于7.8 mmol/L。開放治療的是43例硬膜外血腫的患者，手術方式為開顱硬膜外血腫清除或加去骨瓣減壓術。不需要手術治療的57例患者給予對癥和支持治療即可。
1.3 護理要點
1.3.1 心理護理 對于發生顱腦損傷的患者，有的患者表現為神志清楚，有的神志不清。對于神志清醒的患者，要根據其具體情況給予相應的護理。由于患者出現顱腦損傷是意外發生，并沒有心理準備去接受這一切，同時會出現疼痛及傷口出血的情況，患者可能會對出血表示恐懼，怕自己的傷口不愈合，也擔心自己的病情，再加上傷口本身的疼痛，很多患者會表現出煩躁、不安的心理。而這些心理負擔又會導致血糖的升高，血糖過高也同樣會影響術后的愈合。基于此類情況，護理人員要以和藹、同情的語氣安慰患者。并在護理過程中詳細的講解顱腦損傷及糖尿病的有關知識，告訴患者它們之間的聯系，對于患者提出的問題做出耐心的解答。并取得患者的信任，從而更加的配合治療，爭取早日康復、早日出院。對于神志不清的患者，護理人員要與患者家屬進行溝通，在溝通過程中要使用通俗易懂的語言講明各種治療的過程、必要性，盡最大努力取得患者家屬對治療的支持。
1.3.2 一般護理 對所有患者的病情進行嚴密觀測。觀察患者的呼吸、體溫、脈搏、血壓，并觀察患者是否有顱內高壓情況（如惡心、嘔吐、視水腫、意識障礙、肢體不自主運動等）。對其血糖、尿糖進行監測，并及時復查頭顱CT，對于患者出現的神志不清要做出正確的判斷，如顱腦損傷、低血糖或者酮癥酸中毒。腦疝可能發生的情況是患者神志由清醒轉為嗜睡或昏迷，而雙側瞳孔不等大，光反射消失，可能出現小腦幕切跡疝的狀況是患者劇烈頭疼，嘔吐較腦疝形成前更加強烈，一側瞳孔增大，有的患者體溫會升高，體溫>40 ℃，或體溫
1.3.3 糖尿病護理 目前對于糖尿病的治療，最重要的是控制血糖，體外注射胰島素的治療方法療效較好。而糖尿病患者血糖需要控制的范圍為（7.8±0.5）mmol/L，胰島素能抑制肝糖原的分解與異生，且能促進人體對葡萄糖的吸收和利用，從而使得血糖控制在一定范圍內[3]。而在使用該類藥物治療疾病的同時，護士要根據患者的不同情況給予不同的治療方案，而注射胰島素后要及時吃一些食物，以免發生低血糖的現象。并向患者講解一些有關于低血糖的知識，告知患者不能擅自增加或減少胰島素的用量。對于口服降糖藥的患者，護理人員要督促其按時吃藥，并了解藥物的不良反應[4]。因注射胰島素而導致的低血糖，要及時給予20～40 ml{滲糖（50%葡萄糖液），給藥方式是靜推，而低血糖反應為患者出冷汗、心慌、顫抖，甚至出現昏迷。影響糖尿病的另外一個重要因素是飲食，在患者入院期間，護士要對患者進行糖尿病飲食指導，飲食方案可根據運動量、每天所需的能量（蛋白質、糖類、脂肪）制定，既保證營養成分，又不影響血糖。而昏迷患者的喂養方式可選擇鼻飼方法。
1.3.4 預防足部并發癥 糖尿病足是由于患者足部神經病變導致下肢保護功能減退，病變的大血管、微血管動脈灌注不足，使得微循環障礙，造成足部發生潰瘍、壞疽的情況。而糖尿病足是糖尿病較為嚴重且常見的并發癥，不僅給患者造成較大的痛苦，也給患者及家屬帶來的極大的經濟負擔，嚴重影響患者的生活質量。根據糖尿病病變的性質，可分為3種臨床類型：濕性壞疽、干性壞疽、混合性壞疽，而要降低患者足部潰瘍和截肢率的關鍵是早期識別及治療足部損傷，對于患者的足部、腳趾之間要做到每天檢查，每天用溫水（水的溫度不超過37.0 ℃）給患者洗腳，且要將其擦干，如果是冬季，為防止燙傷，不宜使用熱水袋，而對于皮膚干燥的患者，可適當給予潤膚液，防止皮膚干裂。
1.3.5 預防并發癥的發生 加強住院患者的口腔護理，尤其是昏迷鼻飼喂養的患者，更應注意，護理人員可給予口腔護理2～3次/d，并翻身拍背1～2 h/次，以促進痰液的排出。如患者意識清楚，鼓勵患者多咳嗽排痰，適當活動，可讓患者飲水，以濕化痰液；對于手術后的患者，如有尿管要對其進行有效的護理，以防止尿路感染的發生，每天對尿管進行定時開放，并進行會清洗，2次/d，對于術后的頭部敷料及時更換，在換藥過程中注意觀察傷口的情況，如有無紅腫、感染，是否有滲血，傷口愈合拆線后有無裂口[5]。加強對皮膚的護理，保持皮膚清潔干燥，對于昏迷的患者要適當的給予翻身、肢體功能鍛煉及按摩，對于意識清楚的患者要適時的離床活動，以防壓瘡及深靜脈血栓的形成，此外對病室要按時消毒，限制人員流動，以免造成交叉感染[6]。
1.3.6 進行院外指導 由于大多情況下，患者發生顱腦損傷都是意外，并沒有心理準備，當患者好轉后，要積極鼓勵患者進行鍛煉，出院后要按時到醫院復診，不僅是對顱腦損傷給予重視，而對于糖尿病也要引起足夠的重視。由于糖尿病并不是一朝一日就可以治愈的，它需要患者長期的堅持和努力，告知患者出院后要積極鍛煉身體，少吃或不吃含糖量較高的食物，按時服藥，同時定時監測血糖，根據不同的血糖結果給予相對應的處理。而保持舒暢的心情、樂觀的心態也利于患者的恢復。
2 結果
本組100例患者43例患者行開顱硬膜外血腫清除或加去骨瓣減壓術，57例患者給予對癥和支持治療；經過有效的治療和圍術期護理，沒有1例患者出現傷口延遲愈合及傷口感染的情況，治療效果良好。
3 討論
顱腦損傷是神經外科較為常見的一種疾病，而造成顱腦損傷的主要原因是交通事故，而其它的有工傷或火器操作，然而發生該疾病一般屬于意外，患者及家屬并無心理準備[7]。其臨床體征有輕、中、重及特重4型：輕型，患者一般在傷后昏迷30 min，自覺輕微的頭暈、頭疼，無明顯神經系統改變；中型，患者昏迷時間一般12 h，有明顯的神經系統陽性體征；特重型，傷后昏迷深，已有晚期腦疝。由于輕型顱腦損傷多可自覺恢復，本次研究只針對中型以上的顱腦損傷[8]。而當患者合并糖尿病時，由于糖尿病可能會使顱腦損傷加重，顱腦損傷也會加重糖尿病的病情，部分患者顱腦損傷后可能需要手術治療，糖尿病也可能會導致其傷口延期愈合或者不愈合的情況。因此對于顱腦損傷合并糖尿病的患者，對其進行圍手術期及糖尿病的護理十分關鍵。本文研究結果中，100例患者43例患者行開顱硬膜外血腫清除或去骨瓣減壓術，57例患者給予對癥和支持治療；經過有效的治療和圍術期護理，沒有1例患者出現傷口延遲愈合及傷口感染的情況，治療效果良好。
綜上所述，顱腦損傷合并糖尿病患者給予有效的護理措施，取得了較好的臨床療效，值得在臨床上推廣及使用。
參考文獻
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篇7
【關鍵詞】腦梗塞 靶動脈溶栓治療 康復護理
中圖分類號：R493.3 文獻標識碼：B 文章編號：1005-0515（2012）2-142-02
靶動脈介入溶栓治療腦梗塞是目前最有效的方法之一，靶動脈溶栓術能迅速的改善病人的偏癱失語癥狀，明顯降低腦梗塞的致殘率致死率。超早期腦梗塞的靶動脈介入溶栓治療是在發病6小時以內給予溶栓藥物，這樣做的目的是能夠早期再通梗塞的腦血管，使局部缺血腦組織在出現不可逆的損害前獲得再灌注。
1 臨床資料
1.1 一般資料
統計58例病人，其中男性占41例，女性占17例。年齡在38歲至70歲之間。發病時間均在6小時以內。臨床表現：深昏迷病人6例，淺昏迷伴失語偏癱20例，意識清楚但言語不清，肢體功能活動障礙32例，CT檢查提示有不同程度的梗塞病灶，均已排除有顱內出血，此組病人在行靶動脈溶栓介入治療后再通率達97%。
1.2 溶栓機理及適應癥禁忌癥
1.2.1 溶栓機理：
纖維蛋白溶解酶是纖維蛋白溶解酶原活化素如尿激酶的作用下，形成一種蛋白水解酶，這種物質可以使血栓中的非溶解性纖維蛋白分解成可溶性纖維碎片。這樣就可以達到再通的作用。以恢復腦組織血液供應，從而改變相應的神經功能損害。
1.2.2 適應癥：
1.2.2.1 年齡在36歲至70歲之間。
1.2.2.2 CT檢查無顱內出血及明顯低密度改變。
1.2.2.3 血壓控制在180/100mmhg以下。
1.2.2.4 心電圖，血小板計數，肝功腎功，出凝血時間均在正常范圍內。
1.2.3 禁忌癥：
CT顯示有顱內出血或大片低密度梗死灶。在二周內有出血史或出血傾向者。纖維蛋白原低于0.12kg-1kg或凝血功能障礙者。嚴重的心肺肝腎病灶。近期有消化道出血，手術大創傷等。血壓高于200/120mmhg。休克妊娠等。
1.3 治療方法：
1.3.1 首先檢查頭部CT、血常規、凝血常規、電解質分析、心電圖、B超、以確定適應癥和禁忌癥。
1.3.2 操作方法 經皮行股動脈穿刺，引入導絲、血管鞘組、導管。將導管送到病灶部位供血血管，經導管局部注射尿激酶30至60萬單位。溶栓后繼續靜脈滴注尿激酶3天。同時給予降顱壓、擴血管、活化腦細胞對癥治療2周。
2 護理要點
2.1 術前護理
2.1.1 首先術前護士必須掌握此病的發病原因，溶栓機理。手術方法及并發癥。必須做到心中有數。向病人及家屬講解手術的操作方法、目的及手術中可能出現的情況。告知病人此手術不開刀、無痛苦、創傷小。術后無并發癥。手術是在X線輔助下進行，病人可以看見手術的全過程、讓病人對手術有初步的了解，解除病人術前普遍存在的恐懼心理。使病人以良好的心態接受手術治療。
2.1.2 病人準備
2.1.2.1 術前做碘過敏試驗。
2.1.2.2 術野皮膚準備 術前常規備皮，確保手術區域的皮膚清潔衛生。
2.1.2.3 術前抗生素試敏，術前三十分鐘給藥。
2.1.2.4 如有活動性義齒取下，防止脫落，誤入氣管引起窒息。
2.1.2.5 術前6小時禁食水，術前三十分鐘安定10毫克肌注。
2.1.3 導管室準備：
2.1.3.1 根據病人狀況選擇合適的導管、導絲、血管鞘組及一些常規的附件。
2.1.3.2 準備好碘造影劑，溶栓藥物尿激酶，肝素及各種搶救藥品。
2.1.3.3 備好心電監護儀、氧氣、吸引器等急救用品。
3 術中護理
3.1 手術：
協助病人仰臥于介入手術臺上，充分暴漏穿刺部位。
3.2 制動：
手術過程中制動非常重要。躁動不安會影響手術進行。因為不能使用鎮靜劑，所以對于躁動不安的患者應將四肢用彈力繃帶進行固定，注意松緊度 ，切勿過緊。
3.3 嚴密觀察病人的生命體征：
注意觀察病人的心律、呼吸、血壓的變化。及時準確的測量并記錄，以便掌握病人的動態變化，如發現異常及時報告醫生。
3.4 注意保持呼吸道通暢：
手術過程中要及時清除病人口鼻腔分泌物，特別是年齡較大的病人，咳嗽反射差，手術時應盡量將頭偏向一側，防止咳痰困難而發生窒息。應給予低流量氧氣吸入，以改善病人腦缺氧狀態。
4 術后護理
4.1 注意穿刺部位出血
首先應保持正確，立即用沙袋壓迫穿刺處，穿刺側下肢伸直平臥24小時，密切觀察有無出血、滲血、血腫等情況。
4.2 注意觀察病人穿刺側肢體動脈搏動情況及顏色
需平臥24小時，需密切觀察術側肢體，足背動脈搏動情況及皮膚顏色溫度等。并經常詢問病人是否有下肢腫脹疼痛現象，如果穿刺側下肢足背動脈搏動減弱或下肢腫脹疼痛明顯，皮膚色澤發紺，提示有下肢栓塞可能或加壓繃帶包扎過緊，立即查看給予對癥處理。
4.3 并發癥的觀察
患者術后如有頭暈、頭痛、惡心、嘔吐等癥狀，在血壓正常的情況下，應考慮是否有病情加重或顱內出血，應引起注意。術后三天內病人有可能有加重現象，屬于溶栓后再損傷，可以恢復，應用溶栓藥物后應注意有無消化系統出血征象。
4.4 心理護理
術后病人普遍存在心理負擔重，期望值過高的問題，因此醫護人員必須耐心的做好解釋工作，告訴患者溶栓后肌力并不能立即達到健側的狀態，細心講解、密切配合治療與預后的關系。根據不同的心理狀態進行護理。
4.5 生活護理
多與患者交談，尊重同情關心患者，建立良好的護患關系，給患者創建一個安靜，舒適整潔的環境。給予低鹽低脂飲食。告知病人進食不宜過飽，少食多餐。對于排便困難的患者除給予緩瀉劑外，還應鼓勵其適當的多吃水果，蔬菜等。避免用力排便。
5 康復護理
5.1 定時翻身
腦梗塞病人由于肢體功能活動障礙或術后臥床原因而非常容易引起褥瘡，肺內感染。所以在溶栓術后要定時給予病人翻身，有效地按摩骨突出部位。有效地拍背以利于痰液排出。
5.2 語言功能鍛煉
腦梗塞病人因語言功能障礙，對自己的想法和要求無法表達清楚而易脾氣暴躁。醫護人員要有耐心。語言功能鍛煉應由簡至繁，由淺入深。根據不同的性質的語言，采取不同的訓練方法。同時對于單存性失語的病人給予心理治療，可以給病人聽聽音樂，讀讀報紙雜志等。以促進語言中樞的功能恢復。
5.3 肢體功能鍛煉
術后第二天，拆除加壓繃帶后就可以在床上進行康復訓練，分為主動鍛煉和被動鍛煉，最好是每次20至30分鐘，每天4至6次。不可急于求成，可以訓練手指的精細動作。如手指的抓握、扣衣扣、使用勺、筷子等。訓練方法是由健側到患側，由大關節到小關節，不可盲目、急躁。對于肢體的小關節，如肘、指、踝關節活動要特別加以注意。因為小關節極易發生強直，應按規定多做運動。
篇8
【關鍵詞】 顱腦損傷； 氣管切開
顱腦損傷是腦外科的一種常見疾病, 一般多是由于車禍、跌傷、斗毆傷而引起。其特點是病情急、重、復雜多變，并發癥多，死亡率較高。重型顱腦損傷患者常行開顱手術治療，術后常有較明顯的意識障礙，患者喪失正常的咳嗽反射及吞咽功能，呼吸道分泌物不能自主排出，嘔吐物等可逆行進入氣道，又因下頜松弛，舌根后墜等引起嚴重的呼吸道梗阻?；颊唛L期臥床，極易引起肺部感染，因此可引起重要組織器官缺氧，尤其是腦組織的缺氧，腦是高級神經活動器官，腦的功能和代謝極為活躍，需要有充足穩定氧供應，腦的重量僅占體重的2～3%，但成人腦的耗氧量占全身氧消耗量的20%，腦皮質的氧消耗量是白質的3～5 倍。腦組織缺氧嚴重，加重腦水腫，使腦組織體積增加，顱內壓更上升，可使腦組織移位形成腦疝，終至腦干受壓造成呼吸中樞衰竭而死亡，氣管切開術是搶救顱腦損傷患者常用的急救手術，術后可改善各種原因引起的呼吸困難，改善腦缺氧，能有效地防止術后并發癥發生。我院自2010 年1 月～2011 年3 月，共收治重型顱腦損傷患者共40 例，其中行氣管切開25例。
1 臨床資料
1.1 一般資料
我院自2010 年1 月～2011 年3 月收治因車禍等各種原因所致重型顱腦損傷40 例，男23 例，女17 例，年齡5～79 歲，gcs 計分為3～8 分。臨床診斷嚴重腦挫裂傷14 例，原發性腦干損傷2例，硬膜外血腫及硬膜下血腫24 例。38 例均經急診手術后入住icu 病房，其中行氣管切開25 例。
1.2 手術指證
①傷后傷昏迷程度較深，估計短時間內難以清醒者；②伴有后組腦神經損傷，顱底骨折出血較多，腦脊液鼻漏明顯者；③原有慢性呼吸道疾病，且痰多不易咳出或吸出，或有誤吸者；④因呼吸道不通暢，不能維持正常血氧飽和度者；⑤合并有嚴重胸部創傷，特別是多根多處肋骨骨折，并有反常呼吸者。
1.3 手術要點
1.3.1
一般取仰臥位，肩下墊一小枕，頭后仰，使氣管接近皮膚，暴露明顯，以利于手術。
1.3.2 麻醉
采用局部浸潤麻醉。
1.3.3 切口
多采用直切口，自甲狀軟骨下緣至接近胸骨上窩處，沿頸前正中線切開皮膚和皮下組織。
1.3.4 分離氣管前組織
用血管鉗沿中線分離胸骨舌骨肌及胸骨甲狀
肌，暴露甲狀腺峽部，若峽部過寬，可在其下緣稍加分離，用小鉤將峽部向上牽引，必要時也可將峽部夾持切斷縫扎，以便暴露氣管。
1.3.5 切開氣管
確定氣管后，一般于第2～4 氣管環處，用尖刀片自下向上挑開2 個氣管環，刀尖勿插入過深，以免刺傷氣管后壁和食管前壁，引起氣管食管瘺。
1.3.6 插入氣管套管
以彎鉗或氣管切口擴張器，撐開氣管切口，插入大小適合，帶有管蕊的氣管套管，插入外管后，立即取出管蕊。
1.3.7 創口處理
氣管套管上的帶子系于頸部，打成死結以牢固固定。切口一般不予縫合，以免引起皮下氣腫。
1.4 手術并發癥及其處理
1.4.1 皮下氣腫
是術后最常見的并發癥，與氣管前軟組織分離過多，氣管切口外短內長或皮膚切口縫合過緊有關。大多數于數日后可自行吸收，不需作特殊處理。
1.4.2 氣胸及縱膈氣腫
在暴露氣管時，向下分離過多、過深，損傷胸膜后，可引起氣胸。如發現患者氣管切開后，呼吸困難緩解或消失，而不久再次出現呼吸困難時，則應考慮氣胸，x 線拍片可確診。此時應行胸膜腔穿刺，抽除氣體。嚴重者可行閉式引流術。
手術中過多分離氣管前筋膜，氣體沿氣管前筋膜進入縱隔，形成縱隔氣腫。對縱隔積氣較多者，可于胸骨上方沿氣管前壁向下分離，使空氣向上逸出。
1.4.3 出血
術中大出血很少見，除非罕見的高位無名動脈受到損傷。前頸靜脈或甲狀腺峽部引起的少量出血可以簡單縫扎或用電凝控制。術中傷口少量出血，可經壓迫止血或填入明膠海綿壓迫止血，若出血較多，可能有血管損傷，應檢查傷口，結扎出血點。
1.4.4 拔管困難
手術時，若節開部位過高，損傷環狀軟骨，術后可引起聲門下狹窄。氣管切口太小，置入氣管套管時將管壁壓入氣管；術后感染，肉芽組織增生均可造成氣管狹窄，造成拔管困難。
1.4.5 傷口感染
真正發生感染極少見，因為傷口是開放性的，有利于引流，所以一般不需要預防性使用抗生素，只需局部治療。只有當出現傷口周圍蜂窩織炎時才需要抗生素治療。
1.5 護理術后護理注意事項
篇9
[關鍵詞] 重型顱腦損傷;臨床分析
[中圖分類號] R651.1+5 [文獻標識碼]B[文章編號]1673-7210(2010)04(c)-206-02
Clinical analysis of 37 cases with severe traumatic brain injury
LI Huiran
(Affiliated Hospital of Shandong Medical College, Linyi 276004,China)
[Abstract] Objective: To summarize the treating experience and methods of the severe craniocerebral injury. Methods: To retrospectively analyze 36 cases whose GCS grade in between 3 to 8. Results: In 36 cases, 23 cases were treated by operation, 13 cases were treated by non-operation, 26 cases were survived, 10 cases died. Conclusion: To select the effective methods and maintain the stability of inner-circumstance could improve the survival rate, reduce the complication and sequelaes, and accelerate the rehabilitation.
[Key words]Severe TBI;Clinical analysis
顱腦損傷(traumatic brain injury,TBI)是一種常見的創傷,其致死率和病死率均高于其他部位的創傷,其死亡率在30%～60%[1],隨著現代交通工具和機械化生產的發展,其發生率持續上升,重型顱腦損傷(severe TBI)(GCS評分3~8分)是治療的重點和難點,現將我院2002年7月~2009年7月收治的36例重型顱腦損傷患者的救治情況報道如下:
1 資料與方法
1.1 一般資料
36例患者中,男20例,女16例,年齡15~78歲,平均36歲;受傷至入院時間為0.5~10.0 h,平均2 h;車禍傷20例,摔傷10例,打擊傷7例;開放性損傷20例,閉合性損傷17例;枕部受傷4例,額部受傷10例,顳部受傷20例,不詳3例。合并復合傷21例,伴頜面部外傷6例,4例伴血氣胸(包括肋骨骨折2例),4例伴四肢骨折,2例肝脾破裂,腰椎骨折3例,合并休克2例;雙側瞳孔散大18例,單側瞳孔散大9例,所有患者均做顱腦CT檢查,CT示:硬膜外血腫伴硬膜下血腫及腦挫裂傷19例,腦內血腫伴腦挫裂傷10例,原發性腦干損傷7例,腦室出血1 例;血腫部位以額葉、顳葉多見,出血量30~100 ml,均伴有環池及基底池受壓,側腦室一側或雙側消失,中線結構移位>1 cm 者25例。消化道出血3例,腎功能衰竭3例。
1.2 方法
參考王忠誠《神經外科學》及《神經外科臨床技術操作規范》手術治療的適應證,手術治療23例,顱內血腫清除并標準外傷大骨瓣開顱術11例,去骨瓣減壓6例,枕下入路清除血腫1例,雙側額顳去大骨瓣減壓術5例。骨瓣開顱常用于診斷和定位比較明確的患者,開顱清除血腫及糜爛組織,術后根據是否有急性腦膨脹、腦膨出的情況,可考慮部分非重要功能區如部分額葉、顳葉的切除及去骨瓣減壓等,而嚴重廣泛腦挫裂傷、惡性顱內高壓采用標準外傷大骨瓣開顱術。13例如原發性腦干損傷、血腫位置過深考慮手術效果不佳,予保守治療,給予脫水降低顱內壓、腦保護劑、亞低溫、抗感染、止血、改善腦部微循環、激素的應用等。所有患者均行ICP監測,連續監測并控制血糖,早期營養支持,保持電解質、血氣等內環境穩定。
2結果
36例患者出院時按格拉斯哥預后評分法[2](GOS)評定結果:Ⅰ級為恢復良好,Ⅱ級為中殘,Ⅲ級為重殘,Ⅳ級為植物樣生存,V級為死亡。36例患者中存活26例(72.2%),其中恢復良好和中殘20例(55.5%),重殘6例(16.7%);死亡10例(27.8%)。
3討論
3.1重型顱腦損傷的臨床特點
我國重型顱腦損傷的患者多為交通事故、工程事故及暴力打擊傷,而火器傷比較罕見,患者往往傷情重、情況急、變化快。入院時往往不能自訴病史,且查體欠配合,臨床表現為以下特點:①意識障礙多較嚴重,持續時間常較長,有的持續昏迷至死或植物生存。②顱內壓增高癥狀,如頭痛、嘔吐,生命體征也出現相應變化:血壓一般正?；蚱?脈搏正常或加快,呼吸正常或急促。③相應的神經系統體征,除某些“啞區”傷后不顯示體征或意識障礙不能判斷失語,偏盲等外,常立即出現相應體征;如一側運動區損傷則對側錐體束征或偏癱。腦干損傷時,兩側瞳孔不等大或極度縮小,眼球位置不正、分離或同向偏斜,兩側錐體束征陽性,肢體肌張力增高及去腦強直等癥狀。當延髓損時出現嚴重的呼吸,循環障礙。下丘腦損傷,主要表現為昏迷、高熱或低溫,尚可出現消化道出血或穿孔、糖尿、尿崩癥及電解質代謝紊亂等癥狀[3]。
3.2重視重型顱腦損傷的早期診斷
重型顱腦損傷是一種嚴重而又復雜的創傷,有其解剖生理的特殊性,加上各種合并性損傷和并發癥的發生,則使診斷和治療復雜化,其診斷除了根據患者的致傷機理和臨床征象外,輔助檢查的選擇也特別重要,且在很大程度上還要依靠各種有關的輔助檢查,首先應從病情考慮決定輔助檢查的取舍,有時特重型顱腦損傷患者,就診時已處于瀕危狀態急需搶救,在這種情況下救命第一,不可稍有遲疑,應采取果斷、有效的措施,甚至將患者直接送入手術室搶救,決不能為例行檢查而延誤時機。其次,應首選快速準確的檢查方法,如CT掃描。其三,應按一定順序檢查顱腦外傷患者,如果傷情允許,即應由簡到繁按序作常規檢查,比如,X線頭顱攝片能較好地顯示著力部分、顱骨骨折、有無陷入或異物,應首先考慮;目前臨床最常用的CT掃描檢查,對有持續意識障礙,或清醒后再昏迷者,則有一目了然的優越性,而且有條件時可作動態觀察;MRI僅在顱內有血管性損害或實質性病變屬CT等密度時,才能發揮其特殊的性能,對急性顱腦外傷患者不宜使用。其四,應根據病變性質選擇輔助檢查,如果需要了解顱骨骨折的情況、顱內異物的形態、大小和數目,有無生理性或病理性鈣化、顱骨損傷的形狀、大小以及顱頸損傷、均需依靠X線平片。
3.3治療方法的選擇
重型顱腦損傷的患者有手術適應證應首先考慮手術治療,及時恰當的手術,是降低死亡、拯救生命的重要環節之一,最常用的手術原則為血腫清除、去骨瓣減壓,其中去大骨瓣減壓治療嚴重廣泛腦挫裂傷、惡性顱內高壓,效果較好。其手術要點為手術切口開始于顴弓上耳屏前1 cm,于耳廓上方向后上方延伸至頂骨正中線,然后沿正中線向前至前額部發際下,采用游離骨瓣或帶顳肌骨瓣,頂部骨瓣必須旁開正中線矢狀竇2～3 cm[4],切開硬腦膜,根據術中情況清除血腫及挫裂傷壞死的糜爛組織,雙極電凝止血等,腦內血腫>1 cm應予清除,顱內手術后,應盡可能縫合硬腦膜,根據情況放回固定骨瓣或去除骨瓣,術后手術區置引流管,用于引流滲血或滲液,術后腦室放置引流管,用于監測和控制顱內壓。
3.4積極治療各種合并傷及并發癥
治療并發癥,重視全身情況,也是治療成功的關鍵所在[5]:①對于復合傷如合并血氣胸及肝脾破裂的予以同時手術處理,而骨折除骨盆、股骨干大出血的,擇期予相關科室手術處理。②定期測定血氣分析、腎功電解質、血糖,根據檢測指標調整用藥;隨時分析各項指標的變化,及時處理,防止低氧血癥,糾正酸堿平衡。③亞低溫治療。對于重型顱腦損傷患者伴廣泛腦挫裂傷及腦水腫、原發及繼發腦干損傷、難以控制的顱高壓及中樞性高熱等患者,應及時行亞低溫治療。亞低溫治療可降低腦組織氧耗,減少乳酸堆積,保護血腦屏障,減輕腦水腫,抑制內源性產物的毒副作用,減少神經細胞鈣內流,阻斷鈣超載,促進腦細胞結構和功能恢復。降溫時間在一周左右為宜。降溫溫度不能過低,否則易出現電解質紊亂、心律失常、血小板減少及易感染等不良反應,復溫時也應緩慢復溫,復溫速度采用每日升高1℃,否則易發生急性腦腫脹而應用反復降溫措施造成不必要的危險[6]。
3.5其他治療
早期應用鈣拮抗劑可解除腦血管痙攣,改善腦血流量,減輕繼發性腦神經損傷,降低重型顱腦外傷的死殘率。早期腸內營養有助于降低高血糖及高代謝率,維持術后機體正氮平衡,減少腸源性感染,防止腸道菌群移位及應激性潰瘍的出現。另外,控制癲癇、調整血糖及使用腦活素等神經營養治療,可促進腦細胞功能的恢復。
通過對36例重型顱腦損傷患者的救治資料的分析,筆者認為強調根據患者的具體情況選擇合適的治療方法,盡管標準去骨瓣減壓手術會帶來一些出血、膨出、嵌頓、間質性水腫、癲癇等并發癥,而及時恰當的手術時機,規范的手術方案,目前仍認為是救治重型顱腦損傷的一個理想方法,無手術適應證的患者要切實加強早期綜合治療,可提高患者生存率,減少并發癥及后遺癥的發生,促進患者臨床康復。
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篇10
關鍵詞： 顱腦損傷;老年;護理
重型顱腦損傷是腦外科常見急診，其病死率和致殘率較高。而老年人因自身的生理特點，加上合并損傷多，腦損傷嚴重，傷后昏迷時間長，因此傷后并發癥發生率高。我科自2002年2月～2004年9月共收治重型顱腦損傷老年人98例，現將護理體會總結如下。
1臨床資料
1.1 一般資料 男57例，女41例。平均年齡68.2歲，其中60～70歲47例，71～80歲36例，81歲以上15例。
1.2 致傷原因 交通事故傷51例，摔傷29例，打擊傷13例，其他傷5例。
1.3傷情和臨床狀況 傷后至就診時間30min～4d，平均6.7h。入院時GCS評分3～5分30例，6～8分68例。
1.5 治療措施 手術治療66例（開顱血腫清除/去骨瓣減壓術），非手術治療32例（采用脫水、激素、抗炎、營養神經等治療）。
1.6 治療結果及預后 治愈45例（45.9%），中殘29例（29.6%），重殘17例（17.4%），死亡7例（7.1%）。
2 護理
2.1 急性期:（1）由于老年人都有不同程度的動脈粥樣硬化、高血壓、慢支等疾病，所以傷后的生命體征變化多較明顯，病情也較嚴重且代償能力差。因此要密切觀察病人的神志、瞳孔、生命體征、肢體活動情況，每15～30min觀察并記錄1次，發現異常及時報告及處理。老年重型顱腦損傷患者易發生頻繁嘔吐，本組中惡心、嘔吐40例，因此要及時清除呼吸道分泌物和嘔吐物，保持呼吸道通暢，防止窒息，必要時置口咽通氣道或氣管插管，吸氧3～5L/min，以改善腦缺氧，減輕腦水腫，降低顱內壓，對于需緊急手術者，要爭分奪秒，在30min內完成術前準備。（2）及時評估患者傷前原有的慢性疾病。本組病例中，既往有慢性病患者37例（38%），顱腦損傷后機體處于應激狀態，可加重原有疾病，如血壓升高、血糖升高，甚至誘發心律失常、心梗等。
2.2 做好?？谱o理:
2.2.1 顱內壓的觀察 動態監測顱內壓（ICP）和意識瞳孔變化，可早期發現遲發性顱內血腫和彌漫性腦水腫。
老年人因血管脆性增加，血管順應性降低，腦組織萎縮，蛛網膜下腔相對增寬，較易發生遲發性顱內血腫［1］。因此在密切觀察神志、瞳孔、血壓、脈搏的基礎上，采用動態監測ICP，有利于早期發現病情變化。若術后病情加重或ICP進行性增高，需及時進行CT檢查。本組有11例病人發生遲發性顱內血腫，經及時發現并采取相應的治療措施。