醫(yī)學(xué)影像技術(shù)前景范文

導(dǎo)語：如何才能寫好一篇醫(yī)學(xué)影像技術(shù)前景，這就需要搜集整理更多的資料和文獻(xiàn)，歡迎閱讀由公務(wù)員之家整理的十篇范文，供你借鑒。

篇1

關(guān)鍵詞：經(jīng)濟(jì)應(yīng)用數(shù)學(xué)；數(shù)學(xué)建模；教學(xué)；融入

隨著科學(xué)的發(fā)展，數(shù)學(xué)這一重要基礎(chǔ)科學(xué)迅速向自然科學(xué)和社會(huì)科學(xué)的各個(gè)領(lǐng)域滲透，數(shù)學(xué)方法更是在現(xiàn)代經(jīng)濟(jì)學(xué)發(fā)展中起著越來越重要的作用。同時(shí)隨著現(xiàn)代經(jīng)濟(jì)的發(fā)展變化，新經(jīng)濟(jì)問題的不斷出現(xiàn)，又向數(shù)學(xué)提出了更高的要求，也為數(shù)學(xué)的應(yīng)用提供了更廣闊的空間。數(shù)學(xué)建模是數(shù)學(xué)走向應(yīng)用的必經(jīng)之路，是經(jīng)濟(jì)問題與數(shù)學(xué)之間的一座橋梁。本文就我院開設(shè)的《經(jīng)濟(jì)應(yīng)用數(shù)學(xué)》課為例，闡述在教學(xué)過程中融入數(shù)學(xué)建模思想方法的重要意義。

一、經(jīng)濟(jì)應(yīng)用數(shù)學(xué)課程教學(xué)現(xiàn)狀及存在的問題

經(jīng)濟(jì)應(yīng)用數(shù)學(xué)課是財(cái)經(jīng)、管理類各專業(yè)的一門必修學(xué)科和重要的基礎(chǔ)學(xué)科，它在經(jīng)濟(jì)管理科學(xué)中有著廣泛的應(yīng)用，為高職院校財(cái)經(jīng)、管理類專科生學(xué)習(xí)專業(yè)課程提供必備的數(shù)學(xué)基礎(chǔ)。但從學(xué)生對課程的評價(jià)來看，絕大多數(shù)學(xué)生對本課程的學(xué)習(xí)感到困惑，不清楚學(xué)量的數(shù)學(xué)定理、公式與經(jīng)濟(jì)乃至自身的專業(yè)有何聯(lián)系。除去學(xué)生中學(xué)數(shù)學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)不扎實(shí)等能力和情感因素外，主要有以下原因：

（一）課時(shí)偏少、教學(xué)內(nèi)容不夠充實(shí)。《經(jīng)濟(jì)應(yīng)用數(shù)學(xué)》開設(shè)在大一第一個(gè)學(xué)期，每周四節(jié)共48學(xué)時(shí)，根據(jù)學(xué)生水平制定的教學(xué)進(jìn)度，只能完成《經(jīng)濟(jì)函數(shù)》、《行列式與矩陣》、《概率論初步》等教材前三章的數(shù)學(xué)概念和理論教學(xué)，而體現(xiàn)數(shù)學(xué)應(yīng)用的《線性規(guī)劃問題》等章節(jié)卻因課時(shí)不足而忽略或只是簡單提點(diǎn)。教師在有限的學(xué)時(shí)內(nèi)則以理論講授為主，使得數(shù)學(xué)與經(jīng)濟(jì)的融合不夠。

（二）由于大多數(shù)教師都是數(shù)學(xué)專業(yè)科班出身，對經(jīng)管類專業(yè)的課程了解也不夠，因此在課堂教學(xué)過程中只注重?cái)?shù)學(xué)知識(shí)的傳授，強(qiáng)調(diào)邏輯性與數(shù)學(xué)自身的體系性，卻不能站在經(jīng)濟(jì)學(xué)的角度分析問題，不能很好的把數(shù)學(xué)知識(shí)與學(xué)生的專業(yè)知識(shí)領(lǐng)域有效的結(jié)合，弱化了本門課程為學(xué)生后續(xù)課程的“服務(wù)性”。

（三）數(shù)學(xué)教師的授課方式多以傳統(tǒng)的“一講一練”的方式為主，考核方式仍采用閉卷考試的方式，側(cè)重于考查學(xué)生對數(shù)學(xué)定理、公式的運(yùn)算，及簡單的經(jīng)濟(jì)函數(shù)概念、例題的掌握，沒有強(qiáng)調(diào)數(shù)學(xué)在經(jīng)濟(jì)中的應(yīng)用性，無法提起學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣。

因此，體現(xiàn)數(shù)學(xué)在經(jīng)濟(jì)領(lǐng)域的“實(shí)用性”，是經(jīng)濟(jì)應(yīng)用數(shù)學(xué)課程改革的關(guān)鍵，引入經(jīng)濟(jì)數(shù)學(xué)模型，融入數(shù)學(xué)建模思想方法是這一改革的重要途徑。

二、數(shù)學(xué)建模相關(guān)概念

（一）數(shù)學(xué)模型與經(jīng)濟(jì)數(shù)學(xué)模型的概念

數(shù)學(xué)模型是數(shù)學(xué)思想精華的具體體現(xiàn)，是對客觀實(shí)際對象的數(shù)學(xué)表述，它是在一定的合理假設(shè)前提下，對實(shí)際問題進(jìn)行抽象和簡化，基于數(shù)學(xué)理論和方法，用數(shù)學(xué)符號、數(shù)學(xué)命題、圖形、圖表等來刻畫客觀事物的本質(zhì)屬性及其內(nèi)在聯(lián)系。當(dāng)數(shù)學(xué)模型與經(jīng)濟(jì)問題有機(jī)地結(jié)合在一起時(shí)，經(jīng)濟(jì)數(shù)學(xué)模型也就產(chǎn)生了。

所謂經(jīng)濟(jì)數(shù)學(xué)模型，就是把實(shí)際經(jīng)濟(jì)現(xiàn)象內(nèi)部各因素之間的關(guān)系以及人們的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，歸結(jié)成一套反映數(shù)量關(guān)系的數(shù)學(xué)公式和一系列的具體算法，用來描述經(jīng)濟(jì)對象的運(yùn)行規(guī)律。所以，經(jīng)濟(jì)數(shù)學(xué)模型是對客觀經(jīng)濟(jì)數(shù)量關(guān)系的簡化反映，是經(jīng)濟(jì)現(xiàn)象和經(jīng)濟(jì)過程中客觀存在的量的依從關(guān)系的數(shù)學(xué)描述，是經(jīng)濟(jì)分析中科學(xué)抽象和高度綜合的一種重要形式。

（二）數(shù)學(xué)建模的概念

數(shù)學(xué)建模是指通過對實(shí)際問題的抽象、簡化、確定變量參數(shù)，并應(yīng)用某些“規(guī)律”建立起變量和參數(shù)間的確定的數(shù)學(xué)模型，求解該數(shù)學(xué)模型，解釋、驗(yàn)證所得到的解，確定能否多次循環(huán)用于解決實(shí)際問題的過程。

三、在經(jīng)濟(jì)應(yīng)用數(shù)學(xué)教學(xué)中融入數(shù)學(xué)建模思想的重要意義

在傳統(tǒng)的高職數(shù)學(xué)教學(xué)中，主要以定義講解、定理證明、公式推導(dǎo)為教學(xué)目標(biāo)，要求學(xué)生掌握大量的計(jì)算方法和技巧，忽略了綜合運(yùn)用和解決實(shí)際問題能力的培養(yǎng)，這與高職教育培養(yǎng)高技能應(yīng)用型人才的培養(yǎng)模式相距甚遠(yuǎn)，因此在數(shù)學(xué)教學(xué)中加強(qiáng)培養(yǎng)學(xué)生的數(shù)學(xué)建模能力具有十分重要的意義。

（一）可以激發(fā)學(xué)生的數(shù)學(xué)學(xué)習(xí)興趣

由于在傳統(tǒng)的教學(xué)中《經(jīng)濟(jì)應(yīng)用數(shù)學(xué)》體現(xiàn)不出數(shù)學(xué)在經(jīng)濟(jì)領(lǐng)域的“實(shí)用性”，容易讓學(xué)生產(chǎn)生“學(xué)而不會(huì)用”的消極情緒。而數(shù)學(xué)建模是社會(huì)生產(chǎn)實(shí)踐、經(jīng)濟(jì)領(lǐng)域等生活中的實(shí)際問題經(jīng)過適當(dāng)?shù)暮喕⒊橄蠖纬蓴?shù)學(xué)公式、方程、函數(shù)式或幾何問題，體現(xiàn)了數(shù)學(xué)應(yīng)用的廣泛性，因此在教學(xué)過程中通過融入數(shù)學(xué)建模的思想方法，能讓學(xué)生感受到數(shù)學(xué)的無處不在，數(shù)學(xué)思想方法的無所不能，同時(shí)能夠及時(shí)的將理論知識(shí)轉(zhuǎn)化為實(shí)際應(yīng)用，充分調(diào)動(dòng)了學(xué)生學(xué)習(xí)的主動(dòng)性、積極性，從而激發(fā)了學(xué)生學(xué)習(xí)數(shù)學(xué)的興趣和熱情。

（二）可以培養(yǎng)學(xué)生的應(yīng)用、創(chuàng)新能力

學(xué)生在建立數(shù)學(xué)模型的過程實(shí)際上就是將數(shù)學(xué)知識(shí)及方法結(jié)合到經(jīng)濟(jì)問題中并進(jìn)行分析、推理的過程，由于數(shù)學(xué)建模沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)答案，方法靈活多樣，教師可以從中引導(dǎo)和激發(fā)學(xué)生大膽創(chuàng)新，通過小組合作共同開放解決實(shí)際問題的最佳數(shù)學(xué)模型。因此在數(shù)學(xué)建模過程中，不僅能有效培養(yǎng)學(xué)生的綜合應(yīng)用能力、創(chuàng)造能力，還能提高學(xué)生對實(shí)際問題的觀察、聯(lián)想與歸類能力。

（三）可以培養(yǎng)學(xué)生合作學(xué)習(xí)的能力

數(shù)學(xué)建模過程需要小組討論合作的方式進(jìn)行，在討論、學(xué)習(xí)的建模過程中培養(yǎng)了小組成員間團(tuán)結(jié)合作的精神，通過相互討論、相互學(xué)習(xí)、相互協(xié)調(diào)，有效的促進(jìn)了小組成員間的交流與表達(dá)能力，進(jìn)而提高學(xué)習(xí)小組間的競爭意識(shí)，實(shí)現(xiàn)“主動(dòng)學(xué)習(xí)”的教學(xué)效果。

四、如何在經(jīng)濟(jì)應(yīng)用數(shù)學(xué)課程教學(xué)中融入數(shù)學(xué)建模的思想方法

根據(jù)經(jīng)濟(jì)應(yīng)用數(shù)學(xué)課程的課程定位，它是財(cái)經(jīng)、管理類專業(yè)的專業(yè)基礎(chǔ)課，主要為學(xué)習(xí)后續(xù)課程服務(wù)的，在教學(xué)內(nèi)容多而教學(xué)課時(shí)量較少的情況下，要突出其“經(jīng)濟(jì)應(yīng)用性”，在教學(xué)中應(yīng)做到：

（一）促進(jìn)學(xué)生數(shù)學(xué)思想方法的形成

在經(jīng)濟(jì)應(yīng)用數(shù)學(xué)課程教學(xué)中要讓學(xué)生了解掌握一定的數(shù)學(xué)概念、公式、公理，但更主要的是促進(jìn)學(xué)生數(shù)學(xué)思想方法的形成，使學(xué)生能敏銳的將現(xiàn)實(shí)的經(jīng)濟(jì)問題轉(zhuǎn)化為數(shù)學(xué)問題，并用數(shù)學(xué)的思想方法來解決問題。

（二）在教學(xué)過程中引入與課堂知識(shí)相關(guān)的簡單數(shù)學(xué)建模實(shí)例

如：1、在講解需求函數(shù)等經(jīng)濟(jì)函數(shù)的概念時(shí)引入數(shù)學(xué)模型。在模型的解答過程中，學(xué)生對需求函數(shù)的概念有了深刻的理解，并且通過運(yùn)算自行總結(jié)出需求函數(shù)的幾種常見類型的函數(shù)表達(dá)式；2、在講解彈性分析一節(jié)時(shí)，引入經(jīng)濟(jì)生活中遇到的降價(jià)促銷現(xiàn)象，通過教師引導(dǎo)學(xué)生參與教學(xué)活動(dòng)建立數(shù)學(xué)模型探討價(jià)格變化與需求量之間的關(guān)系抽象歸納出需求彈性的公式；3、在積分的經(jīng)濟(jì)應(yīng)用問題中融入數(shù)學(xué)建模的思想，可通過“利潤最大化”、“成本最小化”等問題，結(jié)合微積分的數(shù)學(xué)方法進(jìn)行求解。

在教學(xué)中融入數(shù)學(xué)建模的思想方法，除了給學(xué)生一種直觀的感受、開拓學(xué)生視野外，更重要的是能培養(yǎng)學(xué)生自主思考、合作學(xué)習(xí)、共同探討的良好學(xué)習(xí)習(xí)慣，培養(yǎng)學(xué)生應(yīng)用數(shù)學(xué)方法去分析解決問題的意識(shí)和能力。

篇2

【關(guān)鍵詞】超聲成像；臨床應(yīng)用

【中圖分類號】R 445.1 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號】1004-7484（2012）12-0440-02

隨著社會(huì)科學(xué)技術(shù)的進(jìn)步與人們生活水平的提高，醫(yī)學(xué)影像學(xué)作為醫(yī)生診斷和治療重要手段已成為醫(yī)學(xué)技術(shù)中發(fā)展最快的領(lǐng)域之一，它使得臨床醫(yī)生對人體內(nèi)部病變部位的觀察更直接、更清晰，確診率更高。而超聲成像技術(shù)在醫(yī)學(xué)成像領(lǐng)域中以其特有的優(yōu)勢發(fā)揮了巨大的作用，在臨床上得到了廣泛的應(yīng)用。20世紀(jì)40年代初就已探索利用超聲檢查人體，50年代已研究、使用超聲使器官構(gòu)成超聲層面圖像，70年代初又發(fā)展了實(shí)時(shí)超聲技術(shù)，可觀察心臟及胎兒活動(dòng)。三維超聲成像技術(shù)與傳統(tǒng)二維超聲成像相比，具有明顯的優(yōu)勢：首先三維超聲成像技術(shù)能直接顯示臟器的三維解剖結(jié)構(gòu)；其次還可對三維成像的結(jié)果進(jìn)行重新斷層分層，能從傳統(tǒng)成像方式無法實(shí)現(xiàn)的角度進(jìn)行觀察；再有還可對生理參數(shù)進(jìn)行精確測量，對病變位置精確定位。因此，近幾年來三維超聲成像已經(jīng)成為醫(yī)學(xué)成像領(lǐng)域備受關(guān)注的方面。

1 三維超聲的成像技術(shù)

可靠的數(shù)據(jù)提取是得到精確三維超聲圖像的前提。采用二維面陣超聲探頭，使超聲束在三維掃查空間中進(jìn)行擺動(dòng)，即可直接得到三維體數(shù)據(jù)。但二維面陣換能器的制作工藝限制了陣元數(shù)，使得三維圖像的分辨率受到了一定的限制。目前已有使用二維陣列的超聲成像系統(tǒng)面世。目前三維超聲數(shù)據(jù)的提取仍廣泛采用一維陣列探頭。用一維陣列探頭提取三維超聲數(shù)據(jù)，需要外加定位裝置，如目前臨床廣泛采用的一體化探頭。該探頭是將一個(gè)一維超聲探頭和擺動(dòng)機(jī)構(gòu)封裝在一起，操作者只要將該探頭放在被探查部位，系統(tǒng)就能自動(dòng)采集三維數(shù)據(jù)。還有一種新型探頭專門用于解決定位問題。該探頭有三個(gè)陣列，中間的主陣列用于超聲成像，與主陣列垂直的兩個(gè)側(cè)陣列用于提取定位圖像。由于探頭移動(dòng)的連續(xù)性，所以定位圖像兩兩重疊部分很大，可以通過兩側(cè)的定位圖像確定兩次采樣間的位移、旋轉(zhuǎn)，從而確定圖像的空間位置。此外，還有一些文獻(xiàn)提供了通過相鄰圖像的相關(guān)和圖像的斑點(diǎn)噪聲統(tǒng)計(jì)規(guī)律來確定探頭側(cè)向位移的方法。

2 三維超聲的臨床應(yīng)用

2.1 三維超聲在空腔臟器中的應(yīng)用

2.1.1 胃、腸道疾病 囑受檢者適量飲水或灌腸后可建立良好的透聲窗。清楚顯示胃腸道隆起性病變與潰瘍的大小、深度、邊緣形態(tài)，觀察惡性腫瘤的浸潤深度、范圍及與鄰近組織、血管的立置關(guān)系，進(jìn)行術(shù)前TNM分期，對協(xié)助臨床制定相應(yīng)的治療方案，具有重要意義。3D-CDE對潰瘍出血和胃底靜脈曲張的診斷，也可提供較大的幫助。

2.1.2 膀胱疾病 膀胱充盈后可形成極佳的透聲窗，三維超聲與二維超聲一樣清晰顯示病變的形態(tài)、大小、數(shù)目、內(nèi)部回聲，同時(shí)三維超聲還能顯示病變的整體、表面形態(tài)及腫瘤對膀胱壁的浸潤情況，從而提高了其診斷的準(zhǔn)確性，并有助于腫瘤術(shù)前方案的抉擇。對慢性膀胱炎癥、憩室、結(jié)石、凝血塊等膀胱疾病的診斷，也顯示出優(yōu)越性。

2.2 在實(shí)質(zhì)性臟器中的應(yīng)用

肝臟疾病 肝囊腫與肝膿腫二維超聲診斷準(zhǔn)確性較高，而肝癌與肝內(nèi)其它性質(zhì)占位性病變相互間的鑒別有時(shí)較為困難。三維超聲可從不同方位觀察肝表面和邊緣輪廓，腫三維超聲成像在臨床上有廣泛的應(yīng)用前景。可用于精確測量和定位在產(chǎn)科臨床上，三維超聲成像可用于鑒別早期胎兒是否存在畸形以及檢查各個(gè)孕期胎兒的生長發(fā)育情況；在心血管疾病診斷中，可用于多種心臟疾病以及血管內(nèi)疾病的檢查。隨著實(shí)時(shí)三維超聲成像（一般要求幀頻必須大于20幀/s）的研究成功，三維超聲有望在心臟疾病檢查中發(fā)揮更大的作用。盡管如此，由于價(jià)格和技術(shù)上的原因，目前三維超聲成像尚未達(dá)到臨床廣泛應(yīng)用的水平，也還有不少值得研究的問題。

2.3 在婦科的應(yīng)用

三維超聲對子宮實(shí)質(zhì)性腫瘤的斷，有一定輔助作用。對卵巢和輸卵管病變（特別囊性變），可清晰顯示其立體外形輪廓、內(nèi)部結(jié)構(gòu)、有無分隔與性突起、液體渾濁度等。對盆壁轉(zhuǎn)移性病灶合并腹水的人，三維較二維超聲的診斷價(jià)值更大。文獻(xiàn)報(bào)道三維超聲診斷附件區(qū)惡性腫瘤時(shí)，其敏感性由二維超聲的80%增87%。此外，三維超聲于術(shù)前可清晰顯示惡性腫瘤浸及圍臟器的情況，評價(jià)腫瘤與子宮、盆壁及髂血管的關(guān)系，為中能否切除腫瘤提供有價(jià)值的資料。與此同時(shí)，應(yīng)用3CDE可以顯示腫瘤內(nèi)血管空間結(jié)構(gòu)，并計(jì)算單位體積內(nèi)的瘤血管密度，為腫瘤的定性診斷增加新的參考指標(biāo)。

2.4 在心血管系統(tǒng)的應(yīng)用

心臟為具有復(fù)雜三維形態(tài)的動(dòng)態(tài)器官 三維超聲心動(dòng)圖能夠提供心臟的三維立體結(jié)構(gòu)，直觀顯示心臟內(nèi)部結(jié)構(gòu)的解剖形態(tài)、空間關(guān)系、立體方位及血流變化等，為各種瓣膜疾病、心肌疾病和先天性心臟復(fù)雜畸形的診斷與治療提供幫助。RT-3DE能實(shí)時(shí)總體評估一個(gè)心動(dòng)周期心臟的解剖、功能及活動(dòng)狀況，測定心腔容量，估測心室重量及各項(xiàng)心功能指標(biāo)，分析室壁節(jié)段運(yùn)動(dòng)等，在冠心病、先天性心臟畸形等心血管疾病的定性和定量診斷方面發(fā)揮重要作用。

3 結(jié)論

超聲成像是臨床上廣泛使用的一種成像模式，在某些場合甚至是最好乃至唯一可用的成像模式。各種新技術(shù)新方法的開發(fā)和利用，使超聲儀器的檢測和診斷更為有效，應(yīng)用范圍也不斷延伸，如用于觀察病程的發(fā)展情況、細(xì)胞的代謝情況等。超聲成像技術(shù)在過去、現(xiàn)在和將來都是醫(yī)學(xué)影像研究的重點(diǎn)內(nèi)容之一。隨著技術(shù)的發(fā)展、研究的深入，將會(huì)有更多新發(fā)現(xiàn)和新技術(shù)用于超聲成像。

參考文獻(xiàn)：

[1] 周永昌，郭萬學(xué).超聲醫(yī)學(xué)[M].北京：科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社，2006.

[2] 徐穎，龔渭冰.超聲診斷學(xué)[M].2版.北京：科學(xué)出版社，2007.

[3] 程自峰，李永勤.超聲醫(yī)學(xué)設(shè)備原理及其發(fā)展趨勢[J].常規(guī)醫(yī)療裝備.2006，2（6）：11-13.

篇3

關(guān)鍵詞：磁共振成像；體素內(nèi)不相干運(yùn)動(dòng)；肝細(xì)胞癌；經(jīng)導(dǎo)管動(dòng)脈化療栓塞術(shù)

肝癌是最常見的惡性腫瘤之一，據(jù)世界衛(wèi)生組織 2005年全球腫瘤統(tǒng)計(jì)分析表明[1]，在國內(nèi)新發(fā)腫瘤患者中占55%。介入治療是目前公認(rèn)的不可切除中、晚期肝癌的主要治療手段，而經(jīng)導(dǎo)管動(dòng)脈化療栓塞（transcatheter arterial chemoembolization，TACE）是臨床不能手術(shù)切除肝癌介入治療的主要方法[2]。由于肝癌組織側(cè)支循環(huán)豐富[3]，TACE術(shù)很難一次性徹底消滅腫瘤細(xì)胞，為保證療效，往往需要多次治療，故術(shù)后及時(shí)隨訪和準(zhǔn)確療效評價(jià)是TACE術(shù)取得良好療效的重要保證。

目前醫(yī)學(xué)影像技術(shù)尤其是MRI在肝癌的評估中扮演重要的角色，其中，磁共振擴(kuò)散加權(quán)成像（diffusion-weighted imaging，DWI）是目前唯一能檢測活體組織內(nèi)水分子擴(kuò)散運(yùn)動(dòng)的無創(chuàng)性影像檢查技術(shù)，常用表觀擴(kuò)散系數(shù)（apparent diffusion coefficient，ADC）作為DWI定量檢測指標(biāo)。傳統(tǒng)的DWI通過ADC值定量分析組織內(nèi)水分子擴(kuò)散情況，其數(shù)學(xué)模型為單指數(shù)模型[4]。但其ADC值測量易受腫瘤血供影響，使得診斷準(zhǔn)確性降低。體素內(nèi)不相干運(yùn)動(dòng)（intravoxel incoherent motion，IVIM）是以DWI原理為基礎(chǔ)的多b值擴(kuò)散加權(quán)成像，它能通過多參數(shù)測量定量反映病變區(qū)域的分子擴(kuò)散及局部毛細(xì)血管網(wǎng)的灌注情況[5]，不注射對比劑即可同時(shí)反映腫瘤的微循環(huán)情況。本研究通過對16例HCC患者 TACE術(shù)前及術(shù)后微循環(huán)變化的比較，探討IVIM―DWI早期評估介入療效的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2014年11月～2015年6月在本院首次行TACE術(shù)治療的HCC患者16例。共16個(gè)病灶，均為巨塊型或結(jié)節(jié)型納入本研究，其中男11例，女5例，中位年齡52歲。所有受檢者均無幽閉恐懼癥等其他可能影響MRI檢查的因素。

1.2 方法

1.2.1介入治療方案 以Seldinger技術(shù)常規(guī)股動(dòng)脈人路，將導(dǎo)管超選插至腫瘤的供血?jiǎng)用}，灌注5-氟尿嘧啶750 mg，然后再注入化療藥與超液化碘油乳化劑栓塞腫瘤血管，直至腫瘤供血?jiǎng)用}血流停止，腫瘤染色消失。

1.2.2檢查方法 采用GE Disocvery MR750 3.0T磁共振儀8通道體部專用相控陣線圈進(jìn)行檢查。所有患者在TACE術(shù)前1～3 d及術(shù)后7～10 d均接受常規(guī)MRI及多b值DWI掃描。掃描前訓(xùn)練患者呼吸，囑其在掃描期間呼吸幅度及頻率保持均勻。患者取平臥位，足先進(jìn)，掃描范圍自肝上緣至肝下緣。DWI檢查以自旋回波平面成像序列（SE-EPI）掃描，共選用12個(gè)b值（分別為b=10，20，30，50，80，100，200，400，600，800，1000，2000 s/mm2），常規(guī)施加呼吸門控監(jiān)測患者呼吸情況。

1.3圖像獲取與分析 掃描數(shù)據(jù)同步傳輸?shù)紾E AW4.6工作站，使用Functool MADC軟件包處理數(shù)據(jù)，得到Stand ADC、 D及D*圖。結(jié)合常規(guī)MRI圖像，選擇瘤體實(shí)性最大層面設(shè)定感興趣區(qū)（region of interest，ROI），瘤區(qū)ROI的大小比相應(yīng)層面腫塊的范圍略小，然后在臨近病灶周圍正常肝實(shí)質(zhì)內(nèi)放置另一個(gè)ROI，大小

2 結(jié)果

16例HCC患者均獲得較滿意的MRI常規(guī)序列圖像和IVIM-DWI參數(shù)圖（圖1A～2C）。HCC患者TACE術(shù)前及術(shù)后瘤區(qū)Stand ADC、D及D*值，見表1，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z值分別為-3.516、-2.689、-2.999；P0.05）。

圖 1A 圖 1B 圖 1C

圖 2A 圖 2B 圖 2C

圖1A～2C 男，48歲，肝細(xì)胞癌患者，MRI常規(guī)掃描示肝右葉為主區(qū)見一團(tuán)塊狀混雜信號影。1A/2A分別示TACE術(shù)前及術(shù)后單指數(shù)成像ADC圖（Stand ADC圖）；1B/2B分別示TACE術(shù)前及術(shù)后雙指數(shù)模型慢速表觀擴(kuò)散系數(shù)圖（D圖）；1C/2C.分別示TACE術(shù)前及術(shù)后雙指數(shù)模型快速表觀擴(kuò)散系數(shù)圖（D*圖）。

3 討論

HCC是我國最常見富含血管的惡性實(shí)體腫瘤之一，致死率極高，且發(fā)病率仍呈上升趨勢，研究發(fā)現(xiàn)肝癌微循環(huán)功能狀態(tài)即血管生成狀態(tài)是肝癌發(fā)生轉(zhuǎn)移的最主要因素之一[6]，因此正確判斷肝癌TACE術(shù)后腫瘤微循環(huán)功能狀態(tài)，對制定治療方案、把握治療時(shí)機(jī)具有十分重要的作用。既往對腫瘤TACE治療后的隨訪僅限于對腫瘤大小的測量、密度或信號的改變等方面，由于TACE治療后短期時(shí)間內(nèi)腫瘤的大小并無明顯變化，而常規(guī)影像學(xué)僅能從密度及信號上加以推測，無法定量分析。

3.1 IVIM成像特點(diǎn)及技術(shù)突破 DWI能通過不同組織間的水分子擴(kuò)散差異造成信號衰減不同來成像，即組織信號隨b值呈線性（即單指數(shù)函數(shù)）衰減。IVIM成像時(shí)采用足夠多的低b值和高b值并使用雙指數(shù)擬合函數(shù)，在體素內(nèi)不相干運(yùn)動(dòng)技術(shù)基礎(chǔ)上把人體內(nèi)的水分成血管內(nèi)水和血管外水[7]，血管外水即細(xì)胞內(nèi)水和細(xì)胞間液，流動(dòng)比較緩慢，這種移動(dòng)稱為表觀擴(kuò)散。血管內(nèi)水即人體內(nèi)流動(dòng)的血液中的水，這種水伴隨著血液流動(dòng)很快，相對于血管外水，這種水運(yùn)動(dòng)稱為假擴(kuò)散，即灌注[8]，運(yùn)用雙指數(shù)模型能得到反映單純擴(kuò)散系數(shù)D值、灌注相關(guān)擴(kuò)散系數(shù)D*值，從而通過ADC值的變化準(zhǔn)確評估肝細(xì)胞癌對TACE治療的早期反應(yīng)[9]。

3.2 IVIM-DWI成像在肝細(xì)胞癌TACE術(shù)后早期療效評估中的應(yīng)用 本研究對16例肝細(xì)胞癌TACE術(shù)前及術(shù)后ADC圖及其所測得的數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)IVIM-DWI能較敏感反映擴(kuò)散和灌注微循環(huán)情況，為TACE術(shù)療效及預(yù)后的評價(jià)提供量化指標(biāo)。結(jié)果表明HCC介入術(shù)后7～10 d Standard ADC值較術(shù)前顯著升高，與尚全良等[10]研究結(jié)論相符，TACE術(shù)后碘油通過栓塞末梢血管使腫瘤缺氧、缺血以及局部高濃度細(xì)胞毒作用，導(dǎo)致腫瘤細(xì)胞膜通透性增加、破裂、崩解，進(jìn)而大量細(xì)胞內(nèi)液漏出，組織間隙擴(kuò)大，造成細(xì)胞外水分子自由擴(kuò)散增加，使腫瘤區(qū)域平均ADC值升高。而D值升高與Stand ADC值升高相伴隨，主要是介入術(shù)后腫瘤壞死使得水分子擴(kuò)散加速。D*主要是通過對組織局部微循環(huán)血流灌注速度進(jìn)行檢測，來達(dá)到反映局部組織血流灌注狀態(tài)的目的。本研究發(fā)現(xiàn)，無論是介入術(shù)前或術(shù)后D*值均大于D值，說明血管外水比血管內(nèi)水?dāng)U散更受限，且血管外水的擴(kuò)散狀態(tài)更接近組織整體的擴(kuò)散狀態(tài)。因此，應(yīng)用IVIM擴(kuò)散加權(quán)成像可以定量描述細(xì)胞內(nèi)水分子的擴(kuò)散狀態(tài)和組織血流灌注情況。

3.3 IVIM的局限性 IVIM磁共振成像可通過定量指標(biāo)反映病變區(qū)域的水分子擴(kuò)散及局部毛細(xì)血管網(wǎng)的微灌注情況，但DWI技術(shù)在影像質(zhì)量和測量ADC值的可重復(fù)性方面仍有一些問題亟待解決。

總之，IVIM-DWI無需注射對比劑，可重復(fù)性強(qiáng)且簡單易行，對腎功能不全者仍可以進(jìn)行檢查，并能在早于腫瘤大小變化前反映組織微循環(huán)狀態(tài)，為患者個(gè)性化治療方案的選擇和后續(xù)治療計(jì)劃的完善提供相關(guān)影像支持。然而，由于本研究的樣本量較少，還需要增加樣本量進(jìn)一步研究，以確定其應(yīng)用前景。

參考文獻(xiàn)：

[1]夏修良.原發(fā)性肝癌的治療方法進(jìn)展[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2012，28（10）：1541-1543.

[2]Kamel IR，Liapi E，Reyes DK，et a1.Unresectable hepatocellular carcinoma：serial early vascular and cellular changes after transarterial chemoembolization as detected with MR imaging[J].Radiology，2009，250：466-473.

[3]羅敏，高源統(tǒng)，彭文獻(xiàn)，等.擴(kuò)散加權(quán)序列動(dòng)態(tài)評估原發(fā)性肝癌療效的應(yīng)用價(jià)值[J].放射學(xué)實(shí)踐，2011，26（1）：55-58.

[4]Hersh C，Vivian S，Lee，et parison of Bi-exponential and mono-exponential model of diffusion weighted imaging inevaluation of renal lesions preliminary experience[J].Investigative Radiology，2011，46（5）：285-287.

[5]彭雯佳，陳士躍，陸建平，等.雙指數(shù)衰減表觀擴(kuò)散系數(shù)對大鼠超急性期腦缺血的評價(jià)[J].影像診斷與介入放射學(xué)，2012，21：61-66.

[6]Wang CC，Iyer SG，Low JK，et al.Perioperative factors affecting long-term outcomes of 473 consecutive patients undergoing hepatectomy for hepatocellular carcinoma[J].Ann Surg Oncol，2009，16：1832-1842.

[7]任靜，宦怡，常英娟，等.前列腺癌多b值擴(kuò)散加權(quán)成像研究[J].實(shí)用放射學(xué)雜志，2008，24（4）：502-504， 576.

[8]Riches SF，Hawtin K，Charles-Edwards EM，et al.Diffusion-weighted imaging of the prostate and rectal wall： comparison of biexponential and monoexponential modelled diffusion and associated perfusion coefficients[J].NMR Biomed，2009，22（3）：318-325.

篇4

[關(guān)鍵詞] CT；低劑量掃描；腫瘤診斷；臨床應(yīng)用

[中圖分類號] R735.7 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號] 1673-9701（2013）29-0079-03

目前，螺旋CT影像技術(shù)在各個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)已經(jīng)普遍應(yīng)用，并且隨著影像技術(shù)的發(fā)展，各種CT設(shè)備不斷更新，已經(jīng)發(fā)展到具有320層的多層螺旋CT（MDCT），同時(shí)，雙源多層螺旋CT也已經(jīng)成功地應(yīng)用于臨床。螺旋CT技術(shù)的發(fā)展和更新使得依托CT技術(shù)的成像技術(shù)也得到很好的發(fā)展，這些成像設(shè)備更具有專業(yè)性，如腫瘤灌溉成像和心臟冠脈成像等。但在臨床應(yīng)用時(shí)，螺旋CT影像技術(shù)又被普遍認(rèn)為是有較高輻射劑量的成像技術(shù)，CT是醫(yī)源性輻射品中的最大人工輻射源。與X線攝片相比，每次CT檢查輻射量是X線攝片的10～100倍。針對CT檢查的高輻射性問題，1990年開始提出了CT低劑量掃描概念，該種低劑量掃描方式?jīng)]有改變CT的掃描參數(shù)，而是通過降低管電流等技術(shù)來實(shí)現(xiàn)的。近年來，CT低劑量掃描已成為臨床應(yīng)用研究的熱點(diǎn)，本文就CT低劑量掃描檢查的經(jīng)驗(yàn)，分析CT低劑量掃描在肺癌診斷中的應(yīng)用價(jià)值，并總結(jié)CT低劑量掃描在腫瘤診斷中的臨床應(yīng)用現(xiàn)狀。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

隨機(jī)選取2011年8月～2013年4月間在我院影像科行胸部CT檢查的242例患者，所有患者均是肺癌高危人群，且均是使用螺旋CT低劑量掃描檢查診斷。其中男178例，女64例，年齡45～79歲，平均（55.4±9.7）歲。長期吸煙患者169例，患者的臨床表現(xiàn)主要有痰中帶血、發(fā)熱、胸痛、胸悶等。

1.2 診斷方法

所有患者在CT掃描前需要進(jìn)行呼吸訓(xùn)練，患者按照要求在吸氣后屏住呼吸一次并完成一次掃描。在進(jìn)行CT低劑量掃描時(shí)，采用西門子Somatom Sensation 16 CT掃描儀低劑量Lungcare掃描程序。設(shè)置掃描儀的參數(shù)如下：電壓120 kV、掃描電流25 mA，準(zhǔn)直器寬度16 mm×0.75 mm，CT掃描時(shí)間0.5 s/r，重建層厚度2.5 mm，層間隔2.5 mm。一次CT低劑量掃描的時(shí)間在9～12 s之間，掃描結(jié)果以三維信息的形式呈現(xiàn)出來，掃描結(jié)果需要有經(jīng)驗(yàn)的放射科醫(yī)生觀察圖像并記錄結(jié)果。

1.3 觀察內(nèi)容

1.3.1 結(jié)節(jié)的觀察判定 觀察患者CT低劑量掃描的圖像，患者肺內(nèi)有結(jié)節(jié)的為陽性，無結(jié)節(jié)的為陰性。對于有結(jié)節(jié)的患者，依據(jù)結(jié)節(jié)的鈣化是否為良性劃分結(jié)節(jié)的性質(zhì)，良性鈣化主要通過結(jié)節(jié)的完全鈣化、板層樣鈣化、中心鈣化和爆米花樣鈣化判定。確實(shí)結(jié)節(jié)是否為良性鈣化后可以將結(jié)節(jié)分為鈣化結(jié)節(jié)和非鈣化結(jié)節(jié)。鈣化結(jié)節(jié)又可以劃分成實(shí)性結(jié)節(jié)、部分實(shí)性結(jié)節(jié)和非實(shí)性結(jié)節(jié)，三者的劃分主要依據(jù)腫瘤病灶所在被掩蓋的程度及病兆的形態(tài)區(qū)別。CT掃描獲取圖像后，詳細(xì)記錄結(jié)節(jié)以及腫塊邊緣的形態(tài)、分葉、毛刺、結(jié)節(jié)與血管之間的關(guān)系等。

1.3.2 支氣管病變觀察 在CT低劑量掃描圖像中，在觀察患者肺內(nèi)是否有結(jié)節(jié)時(shí)，同時(shí)需要觀察患者支氣管內(nèi)壁是否有結(jié)節(jié)、支氣管腔是否狹窄、支氣管壁是否增厚等病變情況。在掃描圖像中遇到可疑病變時(shí)，需要采用動(dòng)態(tài)隨訪的方法進(jìn)行間隔復(fù)查，甚至可穎采用手術(shù)或者支氣管鏡活檢的方法進(jìn)行確認(rèn)，指導(dǎo)患者疾病的診斷和確認(rèn)。

2 結(jié)果

2.1 肺結(jié)節(jié)

肺結(jié)節(jié)Ⅱ期影像表現(xiàn)為肺門淋巴結(jié)腫大，伴肺浸潤。肺部病變廣泛對稱地分布于兩側(cè)，呈1～3 mm的結(jié)節(jié)狀、點(diǎn)狀或絮狀陰影。經(jīng)過CT低劑量掃描，242例患者中，61例患者的CT影像檢查出結(jié)節(jié)，單發(fā)性結(jié)節(jié)12例，多發(fā)性結(jié)節(jié)49例。結(jié)節(jié)位置在左肺上葉前段22例，下葉外基底段11例，尖后段3例，后基底段18例；右肺上葉前段4例，下葉背段4例，尖后段7例，外基底段3例。非鈣化結(jié)節(jié)有13例，鈣化結(jié)節(jié)有48例。見表1及封三圖3、4。

2.2 支氣管病變

支氣管病變包括支氣管狹窄，影像學(xué)表現(xiàn)為兩肺紋理稀疏紊亂，兩肺散在小點(diǎn)狀，索條樣密度增高影。支氣管結(jié)節(jié)影像表現(xiàn)為支氣管有小結(jié)節(jié)影及支氣管壁增厚。在所有患者的CT低劑量掃描中，支氣管均能夠清晰地觀察到。242例患者中，16例支氣管病變患者，其中支氣管結(jié)節(jié)4例，支氣管管腔狹窄5例，支氣管管壁增厚7例。見封三圖5、6。另外，在掃描圖像中，還檢查出38個(gè)縱隔淋巴結(jié)，直徑超過1 cm的有6個(gè)。

3 討論

3.1 螺旋CT

CT是一種斷層掃描成像技術(shù)，主要應(yīng)用于醫(yī)學(xué)影像檢查、工業(yè)監(jiān)測和安保檢測等。在醫(yī)學(xué)上，CT能夠依據(jù)人體內(nèi)的不同組織對X線的吸收不同而發(fā)現(xiàn)體內(nèi)的病變，對疾病診斷的價(jià)值較高。螺旋CT是突破了傳統(tǒng)CT的缺點(diǎn)之后改進(jìn)的一種成像技術(shù)。傳統(tǒng)的CT技術(shù)在掃描過程中都需要經(jīng)歷啟動(dòng)、加速、勻速、取樣、減速和停止這六個(gè)步驟，不能進(jìn)行連續(xù)掃描，操作起來比較麻煩。相對于傳統(tǒng)CT，螺旋CT克服了以上的困難，可以進(jìn)行連續(xù)的掃描。螺旋CT能夠?qū)崿F(xiàn)分段顯示技術(shù)、三維重建圖像、實(shí)時(shí)成像技術(shù)和心臟功能評估等，這些都是傳統(tǒng)CT無法完成的。

單層螺旋CT出現(xiàn)后，相繼出現(xiàn)了雙層螺旋CT和多層螺旋CT，相對于單層螺旋CT，多層螺旋CT提高了掃描檢查的速度和成像質(zhì)量，同時(shí)還增加了很多新功能[1]。醫(yī)學(xué)影像檢查使用螺旋CT具有以下優(yōu)點(diǎn)：①使用螺旋CT檢查患者的整個(gè)器官或者病灶，不會(huì)產(chǎn)生遺漏現(xiàn)象；②隨著螺旋CT分層的提高，單位時(shí)間內(nèi)的掃描檢查速度也會(huì)隨著提高，減少了造影時(shí)產(chǎn)生的運(yùn)動(dòng)偽影，提高了造影劑的利用率；③CT造影成像可以重建；④使用容積掃描，提高了造影成像的質(zhì)量。

3.2 降低CT輻射劑量的方法

螺旋CT的使用對疾病的診斷具有很好的指導(dǎo)性意義，臨床上使用也較廣泛。但是，螺旋CT的經(jīng)常使用也會(huì)對人體造成傷害，X線是螺旋CT的放射源，X線對CT工作者和患者都會(huì)造成輻射傷害，大量的輻射能夠引起人體組織內(nèi)細(xì)胞凋亡或癌變，甚至能夠影響到人的遺傳性。因此，如何在保證CT造影成像質(zhì)量的前提下，降低螺旋CT的輻射源對CT工作者和患者的傷害是臨床影像研究的熱點(diǎn)。這就需要在了解螺旋CT成像特點(diǎn)的基礎(chǔ)上，科學(xué)合理地選擇成像方式和掃描參數(shù)，并做好CT工作者和患者的防輻射護(hù)理工作。依據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)，總結(jié)降低CT輻射劑量的常用方法如下[2]：（1）降低螺旋CT的管電壓。相關(guān)研究表明，將CT的管電壓從120kV降到100kV，螺旋CT的輻射劑量會(huì)降低45%以上，降低螺旋CT的管電壓會(huì)降低X線的穿透力，人體組織對X線的吸收力會(huì)增加，但是會(huì)對圖像質(zhì)量造成較大的影響。（2）增大螺旋CT的螺距，可以降低CT的掃描時(shí)間，與此同時(shí)，X線照射的時(shí)間會(huì)縮短，輻射劑量也會(huì)降低，而且還不會(huì)降低CT的成像質(zhì)量。（3）設(shè)置螺旋CT其他參數(shù)不變，只改變管電流的話，管電流降低時(shí)，輻射劑量也會(huì)降低，兩者呈現(xiàn)正相關(guān)的關(guān)系。動(dòng)態(tài)調(diào)整CT管電流技術(shù)已經(jīng)成功地應(yīng)用于多層螺旋CT中，使用時(shí)，系統(tǒng)以及患者的體形和病變部位不同而動(dòng)態(tài)地調(diào)整管電流，在保證成像質(zhì)量的同時(shí)，盡可能地降低CT的輻射劑量。（4）另外，適應(yīng)性統(tǒng)計(jì)迭代重建技術(shù)應(yīng)用于CT低劑量掃描具有重要的意義，其能顯著性地提高CT成像質(zhì)量，并降低CT的輻射劑量。

3.3 CT低劑量掃描在胸部腫瘤診斷的應(yīng)用

臨床上，CT低劑量掃描主要應(yīng)用于早期肺癌、乳腺癌等的篩查和相關(guān)分析。對于使用CT低劑量掃描檢查早期肺癌和肺癌高危人群的篩查，近年來，國外已經(jīng)進(jìn)行了相關(guān)性的研究，其研究結(jié)果表明，與傳統(tǒng)X線檢查肺癌相比，使用CT低劑量掃描高于傳統(tǒng)X線的8倍以上，尤其是對于早期肺癌和肺組織中非鈣化的結(jié)節(jié)篩查。朱曉華等[3]使用CT低劑量掃描對早期肺癌進(jìn)行篩查，并研究了降低輻射劑量的最佳掃描條件。他們認(rèn)為，將螺旋CT的管電流設(shè)為50 mAs時(shí)，患者肺部組織中直徑小于5 mm的結(jié)節(jié)都能夠被清晰可靠地發(fā)現(xiàn)；同時(shí)，將螺旋CT管電流設(shè)置為30 mAs時(shí)，掃描結(jié)果既能滿足臨床需求，又能夠有效地降低CT工作者和患者的被輻射量。與朱曉華等研究不同，李樹平等[4]采用動(dòng)態(tài)改變管電流的方式對最早期肺癌患者進(jìn)行篩查，研究表明，在螺旋CT其他參數(shù)不變的情況下，先設(shè)置較低的管電流對患者的全肺進(jìn)行掃描，找出可疑病灶，針對可疑病灶，再在較大管電流下進(jìn)行掃描，不僅能夠獲取更多的影像信息，同樣能夠有效地降低輻射劑量，還能提高患者病變的檢出率。另外，閆秀云[5]、翟淼等[6]、黃明剛等[7]也使用CT低劑量掃描對早期肺癌進(jìn)行了診斷和篩查，均證明CT低劑量掃描對于早期肺癌和肺癌高危人群的篩查具有重要的意義。

對于乳腺癌的診斷是CT低劑量掃描用于胸部腫瘤診斷的另一大方面，主要應(yīng)用于致密型乳腺癌的早期診斷和篩查，與早期肺癌的診斷和篩查不同的是，診斷和篩查致密型乳腺癌常使用CT低劑量灌注成像，不僅能夠有效地診斷乳腺癌，還能夠研究乳腺癌的血供變化特點(diǎn)，對于乳腺癌的指導(dǎo)治療具有重要的意義。此外，陳雁卉等[1]使用CT低劑量掃描診斷乳腺癌并對最優(yōu)參數(shù)進(jìn)行了優(yōu)化。

CT低劑量掃描除了應(yīng)用于胸部肺癌和乳腺癌的早期診斷外，對于心臟的臨床檢查應(yīng)用也比較普遍，對于心臟和冠狀動(dòng)脈的成像，使用螺旋CT時(shí)應(yīng)該嚴(yán)格控制輻射劑量，降低輻射對患者的影響。

3.4 CT低劑量掃描在腹部腫瘤診斷的應(yīng)用

CT低劑量掃描可以應(yīng)用于患者腹部腫瘤的診斷和篩查，但是，由于腹部內(nèi)各個(gè)器官之間的密度差較小，沒有形成很好的天然對比，這就提高了腹部腫瘤診斷的難度。同樣的，在低密度差的前提下，如何更好地檢查出腹部內(nèi)正常組織和病變組織之間的微小誤差對腫瘤的診斷具有重要的意義。傅強(qiáng)和劉婷等[8]利用螺旋CT管電壓對輻射劑量的影響作用，使用調(diào)節(jié)CT管電壓和管電流的雙重方式，對多層螺旋CT低劑量掃描技術(shù)應(yīng)用于腹部腫瘤檢測進(jìn)行探討。近年來，雙源CT低劑量掃描在上腹部增強(qiáng)檢查中的應(yīng)用越來越廣泛[9]，國內(nèi)外開始將適應(yīng)性統(tǒng)計(jì)迭代重建技術(shù)（ASIR）應(yīng)用于低劑量CT掃描，并將低劑量CT適應(yīng)性統(tǒng)計(jì)迭代重建用于腹部腫瘤的診斷，與傳統(tǒng)的螺旋CT相比，該種掃描技術(shù)很大地提高了腹部腫瘤的診斷率，并降低了CT的輻射劑量[10]。低劑量CT適應(yīng)性統(tǒng)計(jì)迭代重建對結(jié)腸癌的術(shù)前診斷較為準(zhǔn)確[11]，對手術(shù)治療方案的選擇具有指導(dǎo)性意義，在結(jié)直腸癌患者雙源CT掃描和T分期評估中，用個(gè)體化劑量調(diào)節(jié)方案對結(jié)直腸癌患者進(jìn)行雙源CT低劑量掃描可在不影響T分期評估準(zhǔn)確率的情況下顯著降低患者輻射劑量[12]。在國內(nèi)，胡玉明等[13]、馬周鵬等[14]分別使用16層螺旋CT低劑量掃描對膀胱癌和大腸癌進(jìn)行診斷，均具有良好的診斷率。

此外，低劑量CT掃描對于腹部其他疾病的診斷也具有很高的診斷率，尤其是急性闌尾炎、泌尿系結(jié)石和腸梗塞等急腹癥的診斷。對于急腹癥的診斷，低劑量CT掃描配合多平面重組技術(shù)，不僅能夠顯著地提高診斷率，還能有效地降低輻射量。

綜上所述，螺旋CT已經(jīng)普遍應(yīng)用于臨床檢驗(yàn)，對于人體疾病的診斷有著重要的作用。本文結(jié)合臨床工作經(jīng)驗(yàn)，使用低劑量CT掃描對早期肺癌的診斷和篩查也驗(yàn)證了螺旋CT診斷的高效性。另外，低劑量螺旋CT對于其他器官的腫瘤診斷率也較高，常用于早期肺癌、早期乳腺癌等胸部腫瘤以及結(jié)腸癌、膀胱癌、大腸癌等腹部腫瘤的診斷，具有較高的臨床使用價(jià)值。但是，螺旋CT的輻射問題一直是研究的熱點(diǎn)，多層螺旋CT雖然使用較廣泛，但是技術(shù)尚未成熟，如何在保證掃描成像質(zhì)量的基礎(chǔ)上降低輻射劑量，需要多學(xué)科的合作進(jìn)行分析、研究和解決。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 陳雁卉，李杰，王峰，等. 低劑量薄層動(dòng)態(tài)增強(qiáng)多排螺旋CT診斷乳腺癌的分析[J]. 腫瘤研究與臨床，2011，23（5）：324-327.

[2] 閔祥強(qiáng)，武愛勤，孟祥福，等. 減少CT掃描輻射劑量的方法探討[J]. 中國中西醫(yī)結(jié)合影像學(xué)雜志，2004，2（4）：298-300.

[3] 朱曉華，李士駿，薛永明，等. 胸部CT低劑量掃描的圖像質(zhì)量與吸收劑量關(guān)系分析[J]. 中華放射學(xué)雜志，2003，10（37）：945-950.

[4] 李樹平，王敏杰，史麗靜，等. 肺部腫瘤首過期CT灌注成像及其臨床應(yīng)用價(jià)值研究[J]. 臨床放射學(xué)雜志，2008，27（9）：1215-1219.

[5] 閆秀云. 低劑量螺旋CT掃描診斷早期肺癌的價(jià)值[J]. 現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2010，19（22）：2815-2816.

[6] 翟淼，于朝陽，張本超，等. 早期肺癌動(dòng)態(tài)進(jìn)展的多層螺旋CT低劑量掃描診斷研究[J]. 中國臨床醫(yī)學(xué)影像雜志，2011，22（7）：495-497.

[7] 黃明剛，王青，齊敏，等. 低劑量螺旋CT篩查肺癌的診斷效能及價(jià)值[J]. 實(shí)用放射學(xué)雜志，2008，24（8）：1030-1034.

[8] 傅強(qiáng)，劉婷，張琳，等. 低劑量掃描方案在CT定位像中的應(yīng)用[J]. 中華放射學(xué)雜志，2009，43（8）：862-866.

[9] 袁元，李真林，楊行，等. 雙源CT低劑量掃描在上腹部增強(qiáng)檢查中的應(yīng)用[J]. 中國普外基礎(chǔ)與臨床雜志，2012，5（19）： 556-561.

[10] 杜廣芬，李海亮，韓中山，等. 多層螺旋CT低劑量掃描的臨床應(yīng)用現(xiàn)狀[J]. 中國輻射衛(wèi)生，2012，21（2）：246-247.

[11] 梁妍，陳志仁，毛海英，等. 低劑量16層螺旋CT結(jié)腸成像對結(jié)直腸癌的診斷價(jià)值[J]. 中國老年學(xué)雜志，2008，28：62-65.

[12] 楊子峰，王錫明，唐軍，等. 結(jié)直腸癌T分期評估中雙源CT個(gè)體化低劑量掃描可行性測試探討[J]. 醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志，2011，12（6）：941-945.

[13] 胡玉明，羅越凡. 16層螺旋CT低劑量仿真內(nèi)鏡對膀胱癌的臨床診斷價(jià)值[J]. 中國社區(qū)醫(yī)師，2012，14（16）：248-249.

篇5

【關(guān)鍵詞】:超聲心動(dòng)圖;小兒;房間隔缺損;封堵器;心臟導(dǎo)管插入術(shù)

【中圖分類號】R540.4+5;R725.4【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】 B 【文章編號】1007-8517(2009)01-0098-04

Advances of Clinical application on Echocardiography in TranscatheterClosure of Children's Atrial Septal Defect with Amplatzer septal occluder

HE Wen-ji1,2PANJia-hua1, GU Yun1

1.The First Affiliated Hospital of Kunming Medical College,Kunming, Yunnan,650032,China;2. People's Hospital of Lincang , Lincang, Yunnan,677000,China

By analysising,generalizing and summarizing the researching documents, we review the Clinical application on Echocardiography in TranscatheterClosure of Children's Atrial Septal Defect with Amplatzer septal occluder. Echocardiography play a very important role in selection of patients and ASO for transcatheter atrial septal defect (TCASD), in the monitoring of deployment of ASO during TCASD, and in patients follow up. Echocardiography, not only have great significance for the diagnosis of heart disease, but also play an important role in TCASD. It will promote the development of ultrasound medical.

Key words:Echocardiography Children Atrial Septal Defect Occluder deviceCardiac Catheterization

先天性心臟病是我國兒童最常見的心臟病,發(fā)病率約為0.2%~0.5%｡房間隔缺損(Atrial Septal Defect, ASD)是最常見的先天性心臟病之一,其中繼發(fā)孔型房間隔缺損(Secundum Atrial Septal Defect,SASD)占所有ASD的60%~70%｡由于ASD時(shí)存在房水平左向右分流,右心系統(tǒng)容量負(fù)荷增大導(dǎo)致右房､右室明顯增大､排血量增大,壓力升高,繼而會(huì)引起肺動(dòng)脈高壓,甚至出現(xiàn)艾森曼格綜合癥,導(dǎo)致心力衰竭,也相應(yīng)影響左心室功能｡如果房間隔缺損直徑>1.0cm,或右室增大,或年齡在6歲以上的ASD的兒童自然愈合機(jī)會(huì)很小[1]｡長期以來,外科手術(shù)是唯一治療ASD的方法,成功率很高,但手術(shù)需要開胸,體外循環(huán),低溫下心臟停博,不僅創(chuàng)傷大,并發(fā)癥多,術(shù)后恢復(fù)時(shí)間長,而且遺留終生疤痕,給患兒帶來較大痛苦｡而在超聲心動(dòng)圖引導(dǎo)下,經(jīng)導(dǎo)管用ASO堵閉小兒房間隔缺損方法簡便,創(chuàng)傷較小,患兒恢復(fù)較快[2]｡雖然患兒有其復(fù)雜性和特殊性,超聲心動(dòng)圖配合及導(dǎo)引介入治療也有其特殊性及復(fù)雜性(患兒SASD介入治療難度遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于成人),但只要應(yīng)用超聲心動(dòng)圖嚴(yán)格掌握介入治療適應(yīng)癥,超聲導(dǎo)引下介入治療小兒SASD是安全可靠的,封堵成功率也高[3]｡故經(jīng)導(dǎo)管用ASO堵閉SASD是治療小兒SASD的有效手段,它阻止了房水平分流,從根本上糾正了ASD導(dǎo)致的血流動(dòng)力學(xué)異常[4]｡

1 超聲心動(dòng)圖對小兒術(shù)前病例的篩選

經(jīng)導(dǎo)管Amplatzer 行小兒ASD 堵閉術(shù),雖然操作簡便,適應(yīng)癥廣,近期療效可靠,但要取得較好的療效和減少并發(fā)癥,必須要嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥,因此采用超聲心動(dòng)圖用于患兒初步篩選,非常重要｡目前,國內(nèi)臨床常用經(jīng)食管二維超聲心動(dòng)圖(Transesophageal two-dimensional echocardiography, TEE)和經(jīng)胸二維超聲心動(dòng)圖(Thransthoracic two-dimensional echocardiography, TTE)評價(jià)ASD解剖結(jié)構(gòu),二者屬于彩色經(jīng)多普勒二維超聲心動(dòng)圖(CDE)｡

1.1 對患兒適應(yīng)癥篩選 TEE屬微創(chuàng)傷性操作,會(huì)給患者帶來痛苦,尤其小兒難以耐受｡TEE在插入時(shí)經(jīng)常會(huì)發(fā)生惡心､嗆咳､屏氣甚至呼吸抑制､青紫及心率下降等,增加風(fēng)險(xiǎn)｡只有少數(shù)患兒超聲窗透聲差(如因肥胖引起)或有大ASD才采用TEE｡與成人相比,大多數(shù)小兒胸壁薄, 距心臟近,TTE檢查比成人更具優(yōu)勢, 特別是劍下切面距房間隔近可使用高頻超聲探頭, 超聲束與房間隔基本垂直能較清晰地顯示ASD及其周圍關(guān)系,提供ASD大小､部位及周圍組織關(guān)系的信息[5]｡

在年齡≥2歲和體重≥9kg患兒中,術(shù)前先用TTE檢查確定ASD的大小及數(shù)目｡主要觀察切面及測量的徑線: ①胸骨旁四腔心切面, 在這個(gè)切面上主要觀察ASD后上緣及前下緣距二尖瓣前葉根部的距離, 確定ASD前下､后上徑; ②胸骨旁大動(dòng)脈短軸切面, 顯示ASD緣距主動(dòng)脈側(cè)緣和后壁緣距離,確定ASD的前后徑; ③劍下四腔心切面, 顯示ASD緣距上腔靜脈距離; ④劍下兩房心及下腔靜脈切面,顯示ASD緣距下腔靜脈的距離, 確定ASD上下徑, 顯示ASD的全貌[4]｡檢查時(shí)應(yīng)特別注意非標(biāo)準(zhǔn)劍下腔靜脈長軸切面,該切面可顯示上､下腔靜脈入口處房間隔長短,判斷是否為上､下腔型房間隔缺損｡各個(gè)切面之間應(yīng)連續(xù)掃描觀察,尋找ASD最大徑,檢查時(shí)通常應(yīng)采用自然組織諧波功能｡

用上述方法篩選出經(jīng)導(dǎo)管Amplatzer封堵器關(guān)閉小兒ASD術(shù)適應(yīng)癥:右心容量負(fù)荷加重的繼發(fā)孔型ASD;缺損最大徑≤房間隔伸展徑-14mm;缺損邊緣與二尖瓣距離≥7mm,與上下腔靜脈和肺靜脈距離≥5mm的患兒｡

1.2 對患兒ASD最大徑的測定 對較小的中央型ASD,TTE可以比較準(zhǔn)確地顯示ASD的大小[5]｡一般用TTE測量患兒ASD直徑方法為:通過4個(gè)切面測量ASD各方向直徑,求出其平均值[6]｡少數(shù)患兒由于肥胖超聲窗透聲差且不能耐受TEE檢查的年齡小的患者, 應(yīng)用回歸方程Y=0.9348x+3.9364mm預(yù)測球囊測量值(在TTE檢測下堵塞成功,也證明此回歸方程)[7]｡

1.3 對患兒缺損邊緣的評價(jià) 通常房間隔缺損周圍有足夠的邊緣(>5mm)是介入性治療的必備條件,目前廣泛使用的Amplatzer及其類似封堵器,它們共同的設(shè)計(jì)特點(diǎn)是要求ASD周圍要有5~7mm的邊緣,才可確保封堵器的穩(wěn)定,同時(shí)確保不侵及周邊結(jié)構(gòu)的功能[8]｡杜忠東等[9]研究表明對于前､后或下緣其中一邊殘緣

1.4 對指導(dǎo)患兒ASO型號的選擇 患兒一般聲窗好,TTE能較精確顯示ASD的大小,指導(dǎo)ASO型號的選擇[10]｡因患兒各年齡段段房間隔長度不同,ASD的大小也有差異,故選擇閉合器的型號要根據(jù)患兒的年齡選擇[4](見表1)｡

患兒10歲以上,且缺損過大,常選擇劍下四腔心切面,測ASD的全長,用全長值-14mm作為最大閉合器的型號,以防造成二､三尖瓣關(guān)閉不全及房性心律失常[4]｡

2 超聲心動(dòng)圖在患兒術(shù)中的引導(dǎo)､監(jiān)測作用

2.1 TTE監(jiān)視術(shù)中導(dǎo)管方向及徑路 超聲心動(dòng)圖可實(shí)時(shí)監(jiān)視術(shù)中導(dǎo)管方向及徑路,避免在伸入左房的過程中損傷房間隔;監(jiān)視導(dǎo)管及釋放鞘頭端的位置,以放置封堵器在肺靜脈､左心耳或靠近二尖瓣處打開｡

2.2 TTE 進(jìn)行術(shù)中監(jiān)測引導(dǎo)封堵器的置入和釋放 超聲心動(dòng)圖在術(shù)中監(jiān)視是整個(gè)關(guān)閉過程必不可少的重要手段,由于堵閉器在心內(nèi)的強(qiáng)回聲與心腔無回聲暗區(qū)形成鮮明對比,可以清楚顯示堵閉器在心內(nèi)的定位,指導(dǎo)操作者對補(bǔ)片的放置｡觀察封堵器的形態(tài),觀察是否有殘余分流,觀察瓣膜返流及肺靜脈回流受阻等, 確定以上情況無誤后釋放封堵器｡封堵器釋放后,TTE能更清楚地觀察封堵器與房間隔的關(guān)系,可觀察左心房內(nèi)盤緊貼房間隔(IAS)左心房側(cè),腰部卡于ASD內(nèi),右心房內(nèi)盤位于IAS右心房側(cè)｡如果觀察到封堵器不會(huì)影響肺靜脈及腔靜脈回流和房室瓣活動(dòng),即可結(jié)束ASD堵閉術(shù)｡這些在X線監(jiān)視下均無法獲得上述滿意效果[11,12]｡

2.3 超聲心動(dòng)圖評估安裝堵閉器后的即刻手術(shù)效果 即刻手術(shù)效果分為:完全,小殘余,中殘余｡用彩色多普勒顯像測量穿隔血流的直徑用于評估殘余分流的嚴(yán)重程度,分成微量(殘余分流束直徑2mm,

3 超聲心動(dòng)圖對患兒術(shù)后隨訪觀察

①即刻隨訪:術(shù)后2h作檢查,觀察封堵器情況及有無心包積液并測定左心室收縮功能(射血分?jǐn)?shù),ejection fraction,EF;縮短分?jǐn)?shù),fraction shortening,FS)等｡

②常規(guī)隨訪:24h､1個(gè)月､3個(gè)月､6個(gè)月､12個(gè)月進(jìn)行TTE隨訪,觀察封堵器有否殘余分流､右心室大小及其形態(tài)變化､功能恢復(fù)情況;觀察堵閉器位置是否合適､穩(wěn)定;觀察封堵器形態(tài),測量封堵器厚度;觀察有無并發(fā)癥發(fā)生｡早期并發(fā)癥包括封堵器脫落､移位､分離､斷裂及殘余分流等;遠(yuǎn)期并發(fā)癥有封堵器上血栓形成和血管栓塞､細(xì)菌性心內(nèi)膜炎等｡12個(gè)月以后再根據(jù)情況每半年或1年隨訪1次[14]｡

4 超聲心動(dòng)圖在小兒ASD堵閉術(shù)中應(yīng)用的進(jìn)展

4.1 二維超聲心動(dòng)圖的應(yīng)用 透聲窗條件較好的患兒,應(yīng)用TTE做術(shù)前篩選病例,術(shù)中指導(dǎo)封堵器大小的選擇及引導(dǎo)封堵器的釋放｡Richard等[15]研究表明,與TEE組對比,TTE引導(dǎo)封堵的ASD大小無差異,手術(shù)時(shí)間､術(shù)中X線照射時(shí)間､手術(shù)技術(shù)成功率與術(shù)后成功率､手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率與對照組一致,且研究組患者年齡更小｡

4.2 心腔內(nèi)超聲(Intracardiac echocardiography,ICE)的應(yīng)用 心腔內(nèi)超聲能提供更清晰的心臟結(jié)構(gòu)影像,因?yàn)樾膬?nèi)超聲心動(dòng)圖探頭位于心內(nèi),探頭頻率高,超聲圖像清晰度更高,測量也更可靠,ICE監(jiān)測組放射線暴露時(shí)間和手術(shù)時(shí)間比TEE監(jiān)測均縮短,同時(shí)患兒耐受程度有所提高｡但心內(nèi)超聲心動(dòng)圖探頭較貴,不太適于推廣[9]｡

4.3 實(shí)時(shí)三維超聲心動(dòng)圖(Real-time 3-dimensional echocardiography, RT-3DE)的應(yīng)用 CDE需要經(jīng)驗(yàn)豐富者通過仔細(xì)地多切面探查才能判斷ASD直徑及其與周圍組織結(jié)構(gòu)的關(guān)系,由于該技術(shù)僅顯示二維圖像,因此在診斷ASD方面同樣存在較大局限性,如在上腔靜脈型和下腔靜脈型ASD在CDE診斷時(shí),會(huì)誤診為繼發(fā)孔型ASD｡實(shí)時(shí)三維超聲心動(dòng)圖(Real-time 3-dimensional echocardiography, RT-3DE)較真實(shí)地反映小兒ASD及其周圍結(jié)構(gòu)信息,可對CDE診斷做出補(bǔ)充或糾正,對診斷小兒先天性心臟間隔缺損具有重要價(jià)值｡黃國英等研究顯示,結(jié)合額面四腔心立體觀多視角觀察,有利于對ASD和整體心腔內(nèi)結(jié)構(gòu)的判斷｡RT-3DE能從正面或多側(cè)面觀察ASD,直接測量其最大徑和最小徑､面積､周長,從而提供評價(jià)ASD較全面的量化指標(biāo);通過三維構(gòu)建,還使得對ASD與周邊的上､下腔靜脈､房室瓣､冠狀靜脈竇和升主動(dòng)脈等重要結(jié)構(gòu)的關(guān)系,有了更為清晰的動(dòng)態(tài)空間概念,有助于ASD分型,為臨床醫(yī)師介入治療前的患兒初步篩選和術(shù)中監(jiān)測提供重要信息[16,17]｡

呂秀章等研究RT-3DE在Full-Volume 模式下,可以在超聲儀上快速顯示ASD的完整結(jié)構(gòu),由于圖像的采集迅速､準(zhǔn)確､方便,避免了由于兒童患者不配合或檢查者的位移導(dǎo)致的檢查失敗,經(jīng)研究均獲成功,顯示清晰的三維圖像｡但對于全容量模式下獲得的圖像,需進(jìn)行適當(dāng)切割以顯示所需的ASD三維圖像,因此需要檢查者對房間隔及其周邊結(jié)構(gòu)非常熟悉[18]｡

對于聲窗不好個(gè)別患兒,術(shù)前可采用RT-3DE代替TTE來判別房間隔缺損的類型､大小以及與周邊組織的關(guān)系以確定有無介入治療指征[14]｡

實(shí)時(shí)三維超聲有其獨(dú)特的優(yōu)點(diǎn), 潛力巨大, 具有廣闊的發(fā)展前景, 目前正在高速發(fā)展階段｡操作者和臨床醫(yī)師應(yīng)該密切協(xié)作, 深入研究, 改進(jìn)成像方法,提高聲束的分辨力, 獲取更高質(zhì)量的圖像, 使之在患兒臨床診斷和治療上發(fā)揮更大作用, 像所說的那樣使用三維超聲, 如同把心臟置于您的手掌之中, 您可以從里到外仔細(xì)地觀察一個(gè)跳動(dòng)著的心臟的各個(gè)結(jié)構(gòu)[19]｡

5 結(jié)論

在用ASO封堵小兒SASD中,超聲心動(dòng)圖術(shù)前可篩選病例,術(shù)中精確測量球囊導(dǎo)管大小和監(jiān)視封堵器的放置位置,術(shù)后隨訪中都起著關(guān)鍵性的作用｡特別隨著心臟超聲成像領(lǐng)域內(nèi)重大的技術(shù)突破―實(shí)時(shí)三維超聲心動(dòng)圖的出現(xiàn)[20], 它為臨床醫(yī)師提供了一個(gè)能無創(chuàng)地觀察患兒心臟解剖立體形態(tài)的新視窗,它將促進(jìn)超聲醫(yī)學(xué)進(jìn)一步的發(fā)展｡

參考文獻(xiàn)

[1]JIANG GP, KANG ML,HE J , et al. Study on spontaneous closure of atrial septal defects in children by echocardiography [J]. Journal of Zhejiang University: Medical Sciences. 2000, 29 (4): 165-167.

[2]徐敏, 何炯紅, 袁正強(qiáng)等. 經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖在17例先心病介入封堵術(shù)中的應(yīng)用[J]. 貴州醫(yī)藥,2006, 30 (7): 603-605.

[3]鄧東安, 侯傳舉, 朱鮮陽等. 超聲導(dǎo)引下小兒房間隔缺損介入治療215 例臨床報(bào)告[J]. 中國臨床醫(yī)學(xué)影像雜志, 2007, 18 (12): 882-883. [4]蔡江濤,張華,張?jiān)降? 超聲心動(dòng)圖評價(jià)兒童房間隔缺損封堵術(shù)前后右心形態(tài)變化[J]. 武警醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào), 2006, 15 (3): 223-225.

[5]蔣國平, 何瑾, 康曼麗等. 經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖在經(jīng)心導(dǎo)管封堵小兒房間隔缺損中的應(yīng)用[J]. 浙江大學(xué)學(xué)報(bào)( 醫(yī)學(xué)版), 2004, 33 (4): 365-367.

[6]Gedart F, Rey C, Francart C, et al. Two-dimensional echocardiogarphicand color Doppler measurements of atrial septal defect, and comparison with the balloon stretch diameter[J]. Am J Cardiol, 1993, 72: 1095-1097.

[7]張玉奇, 孫錕, 陳樹寶等. 房間隔缺損直徑的不同測量方法在介入超聲治療中的對比研究[J].中國超聲醫(yī)學(xué)雜志, 2001, 17 (11): 836-838.

[8]Carlson KM, Justino H, O'Brien RE, et al. Transcatheter atrial septal defect closure:modified ballon sizing technique to avoid overstretching the defect and oversizing the Amplatzer septal occluder[J]. Catheter Cardiovasc Interv, 2005, 66 (3): 508-524.

[9]杜忠東,Cao Qiling, Hijazi等. 用Amplatzer房間隔封堵器封堵邊緣不足的房間隔缺損效果觀察[J].中國實(shí)用兒科雜志,2005, 20(3): 154-157.

[10]沈艷.超聲心動(dòng)圖在先天性心臟病房間隔缺損封堵術(shù)中的臨床應(yīng)用研究[D]. 昆明醫(yī)學(xué)院碩士論文,P25.

[11]錢明陽, 李渝芬, 曾少穎等. 超聲心動(dòng)圖在小兒經(jīng)導(dǎo)管房間隔缺損堵閉術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值[J]. 嶺南心血管病雜志, 2002, 8 (1): 7-9.

[12]王慧深, 錢明陽, 張智偉等. 165例5歲以下小兒房間隔缺損的介入治療[J]. 中華兒科雜志, 2005, 43 (5): 373.

[13]Du ZD, Hijazi Z, Kleinman CS, et al . Comparison of transcatheter Amplatzer device and surgical closure of atrial septal defect : results of a multi center non-randomized controlled study[J]. J Am Coll Cardiol, 2002, 39(11):1836-1844.

[14]高偉, 周愛卿, 余志慶. 兒童繼發(fā)孔型房間隔缺損的介入治療[J]. 中華兒科雜志, 2004, 42 (4): 287-290.

[15]Richard E, Kardon DO, Mary C, et al. Transthoracicechocardiographicguidance of transcatheteratrial septal defect closure[J]. Am J Cardiol, 2004, 94 (2): 256-260.

[16]黃國英, 潘欣, 林其珊等. 經(jīng)胸三維超聲心動(dòng)圖診斷先天性心臟間隔缺損與二維超聲心動(dòng)圖診斷的對照研究[J]. 聲學(xué)技術(shù),2004, 23 (3): 28-31.

[17]Cooke J C, Gelman J S, Harper R W. Eehoeardiologists' role in the deployment of the Amplatzer atrial septal occluder device in adults [J]. J Am Soc Echocardiography, 2001, 14 (6): 588-594.

[18]呂秀章, 劉延玲, 朱振輝等. 實(shí)時(shí)三維超聲心動(dòng)圖在兒童繼發(fā)孔型房間隔缺損封堵治療中的應(yīng)用研究[J]. 中華超聲影像學(xué)雜志, 2004, 13 (12):895-897.

[19]王新房. 實(shí)時(shí)三維超聲心動(dòng)圖的成像方法､研究現(xiàn)狀及其發(fā)展前景[J].中華心血管病雜志, 2006, 34 (10): 951-955.

篇6

關(guān)鍵詞：乳腺腫瘤；診斷；影像學(xué)

中圖分類號： R737．9 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼： A 文章編號： 1008-2409(2007)06-1421-02

乳腺是女性的一個(gè)重要器官,乳腺的惡性腫瘤已成為危及婦女的常見病、多發(fā)病。在世界上使用尖端科學(xué)如衛(wèi)星定位神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)等技術(shù)來研制診斷腫瘤的儀器，使乳腺腫瘤的早期診斷率上升到一個(gè)新水平。現(xiàn)就有關(guān)乳腺腫瘤診斷技術(shù)新進(jìn)展綜述如下。

1 乳腺自查與臨床的觸診技術(shù)

1．1 自查

目前推薦婦女掌握正確的自我檢查方法，自查發(fā)現(xiàn)異常后到醫(yī)院進(jìn)行復(fù)查，可作為早期發(fā)現(xiàn)乳腺腫瘤的一種經(jīng)濟(jì)而方便的方法。一些資料證實(shí)，乳腺腫瘤自查和非自查效果比較：自查組5年生存率75%，病死率下降30%，腫瘤分期92%為Ⅰ~Ⅱ期；非自查組5年生存率57%，腫瘤分期為Ⅱ~Ⅲ期。可見自查的重要性[1]。

1．2 臨床的觸診技術(shù)

將豎條樣與特殊運(yùn)指技術(shù)結(jié)合起來建立起一種觸診技術(shù)(Mammacare方法)其對>1cm的腫物敏感性約占70%,可用作普查與診斷， 對于無癥狀的乳腺腫瘤是經(jīng)濟(jì)而實(shí)用的手段。將視診與觸診結(jié)合檢查效果會(huì)更好，視診是觀察受檢者乳腺是否有皮膚凹陷、水腫、溢液、糜爛、上舉或內(nèi)陷、乳腺局部的隆起等乳腺腫瘤的癥狀。

2 影像學(xué)檢查

2．1 乳腺X線平片檢查

乳腺X線攝片檢查是乳腺癌篩查的重要方法，乳腺癌在X線攝影的征象是致密腫塊或毛刺狀腫塊、微小鈣化灶和結(jié)構(gòu)紊亂，其他的間接征象包括皮膚皺縮、內(nèi)陷和血管增加。對溢液患者的乳腺X線平片也很重要,可以發(fā)現(xiàn)乳腺導(dǎo)管擴(kuò)張為管狀或分支結(jié)構(gòu)的擴(kuò)張,最常見于乳暈下區(qū)域雙側(cè)、對稱性擴(kuò)張是典型的特發(fā)性導(dǎo)管擴(kuò)張癥的表現(xiàn)。單側(cè)乳腺導(dǎo)管擴(kuò)張并隨時(shí)間間隔而變化、微小的鈣化等可以是乳腺癌的唯一的征象[2]。應(yīng)對這些病例進(jìn)行進(jìn)一步的檢查確診。

雖然乳腺X線平片檢查對乳癌的篩查有重要的價(jià)值，但其漏診率高，為10%~15%。尤其是乳腺比較致密而病變小、密度較低時(shí)出現(xiàn)假陰性，這類患者常需聯(lián)合高頻B超檢查或MRI提高診斷率。

2.2 乳腺CT檢查及CT激光成像

CT檢查既可以顯示腫瘤的形態(tài)學(xué)特征，又可以反映腫瘤的血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)，有助于良惡性腫瘤的鑒別診斷。但是CT的檢查不能顯示病變內(nèi)的鈣化，而且有X線輻射，所以不宜將它作為一種常規(guī)的乳腺癌篩查工具，而只用于一種重要的輔助的檢查方法。CT激光成像(CTLM)是在沒有加壓或X射線的情況下，利用人工激光技術(shù)和計(jì)算機(jī)系統(tǒng)創(chuàng)建3-D交叉部分乳腺顯像，每側(cè)乳腺大約需要12min來完成，患者俯臥在掃描床上，同時(shí)激光束圍繞做360度的掃描，運(yùn)用近紅外線直接顯像乳腺癌新生血管生成由于腫瘤血管生成因子作用使腫瘤新生血管增加，血紅蛋白增加，使激光吸收增加，CTLM觀察到惡性腫瘤較良性腫瘤明顯使激光吸收增加，這是CTLM鑒別乳腺良惡性腫瘤的主要原理[3]。但某些乳腺癌不能顯示激光增加，因此造成了乳腺癌漏診，推薦作為MG或MRI的補(bǔ)充對比手段。盡管如此，CTLM仍是一個(gè)很有前景的乳腺癌診斷方法。

2.3 乳腺M(fèi)RI檢查

乳腺M(fèi)RI檢查不受致密病變的影響,需采用特制的乳腺表面線圈以優(yōu)化信噪比以減少運(yùn)動(dòng)偽影，豐滿婦女,MG和BUS不能診斷的乳腺病變,術(shù)前推薦MRI是一個(gè)合適的選擇.由于MRI較MG和BUS在診斷乳癌方面有著更高的敏感性和特異性,其敏感性為96%,特異性為75%~80%,準(zhǔn)確率為86%，陰性預(yù)測值為100%[4],盡管如此,由于MRI檢查費(fèi)用昂貴,且屬有創(chuàng)檢查,因此,目前MRI主要適用于:傳統(tǒng)影像學(xué)檢查陰性患者的原發(fā)灶尋找;特別是確定病灶的多中心性和對側(cè)乳腺病變,MRI能更精確地監(jiān)測新輔助化療的乳腺癌病灶變化;保乳術(shù)和/或放療后的隨訪，特別是鑒別局部的疤痕收縮和復(fù)發(fā)，引導(dǎo)乳腺空芯針穿刺活檢[5]。

2．4 正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)掃描

正電子計(jì)算機(jī)掃描（PET）反映腫瘤的代謝，獲得功能和代謝信息，是利用能夠發(fā)射正電子的糖代謝顯像劑與計(jì)算機(jī)掃描相結(jié)合產(chǎn)生影像的一種較新的診斷方法。它在對乳腺癌的原發(fā)病灶、區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、全身轉(zhuǎn)移的檢測以及對治療反應(yīng)的評估等方面均有應(yīng)用。目前認(rèn)為對于乳癌全身轉(zhuǎn)移的檢測，PET可能更優(yōu)于其他影像學(xué)手段。

2.5 乳腺導(dǎo)管造影

乳腺導(dǎo)管造影是溢液首選的診斷方法。許多學(xué)者認(rèn)為[14，15] 乳腺導(dǎo)管造影對于鑒別多發(fā)和外周病變是有用的。而且對多發(fā)病變和外周病變的定位也有幫助。由于10%的異常溢液可能是乳腺癌，其征象包括：不規(guī)則的充盈缺損、導(dǎo)管形態(tài)不規(guī)則（扭曲、移位）、造影劑的流動(dòng)完全阻斷以及造影劑外滲，其中，乳腺導(dǎo)管中斷是乳腺癌的重要征象之一。然而，位于中央的單發(fā)的導(dǎo)管內(nèi)腫瘤大多數(shù)是良性的狀瘤。通常認(rèn)為：狀瘤在乳腺導(dǎo)管造影上表現(xiàn)為傾向于位于中央的孤立性病變，緊靠下方。而乳腺癌表現(xiàn)為不規(guī)則，位置更深一些。這是乳腺導(dǎo)管造影鑒別良惡性腫瘤的一種征象。

3 乳腺超聲波檢查

3.1 乳腺高頻B超檢查

乳腺高頻B超檢查（BUS）[6]目前正逐漸成為乳腺腫瘤早期診斷的主要輔助手段。主要有如下優(yōu)點(diǎn)（1）沒有放射性損傷；（2）在鑒別實(shí)質(zhì)性腫塊和囊性腫塊有明顯的優(yōu)勢；（3）可以輔助X線檢查對致密型乳腺進(jìn)行排查；（4）定位準(zhǔn)確顯示乳腺層次清晰；（5）能夠探測腋窩及鎖骨上淋巴結(jié)情況。

乳癌的主要超聲影像包括腫塊形狀不規(guī)則、邊緣不規(guī)整、內(nèi)部回聲不均勻、后方回聲衰減及周圍脂肪強(qiáng)回聲和血流豐富等。

3.2 乳腺彩色多普勒檢查

彩超在乳腺疾病的診斷中有一定的優(yōu)勢，超聲已被列入了乳腺檢查項(xiàng)目之一，這對早期發(fā)現(xiàn)乳腺癌有非常重要的意義[7-10]，通過二維聲像圖，血流信號及程度進(jìn)行診斷與鑒別。利用脈沖多普勒所測得的彩色血流顯像信號0-Ⅱ級者多為良性腫塊，Ⅲ-Ⅳ級者為惡性腫塊，Ⅳ級是診斷乳腺癌的一個(gè)非常重要指標(biāo)。惡性腫瘤能產(chǎn)生一種血管增生因子，刺激血管生長，血供增多，這是彩色多普勒應(yīng)用于腫瘤診斷上的病理學(xué)基礎(chǔ)。乳腺良惡性腫瘤供血特點(diǎn)不一致，也早已被造影所證實(shí)。

4 乳管內(nèi)鏡檢查

乳管內(nèi)鏡檢查（FDS）是一種微型內(nèi)鏡，是乳管內(nèi)最新的檢測手段，在診斷、治療和定位方面具有重要作用，在診斷伴有溢液的乳腺癌方面有早期診斷、病灶定位、引導(dǎo)活檢等多方面的臨床應(yīng)用價(jià)值。對其他乳管內(nèi)病變，如乳管內(nèi)狀瘤，導(dǎo)管擴(kuò)張等有較高的輔助診斷價(jià)值。乳腺癌的鏡下征象為，管壁斑塊狀隆起、成簇的狀隆起、管壁粗糙伴有點(diǎn)狀出血[11]。而良性導(dǎo)管內(nèi)狀瘤即使體積很大，也多是單個(gè)隆起的息肉樣病灶[12]，并且周圍的導(dǎo)管壁無改變。這種良惡性腫瘤的形態(tài)學(xué)區(qū)別是它們不同的生長特性所決定的：狀瘤在其發(fā)生部位獨(dú)特生長，而癌則沿管腔蔓延的特點(diǎn)。利用這種技術(shù)可檢測發(fā)現(xiàn)9%的血性狀溢液是由DCIS

5 乳腺癌的細(xì)胞組織病理學(xué)檢查

組織學(xué)檢查是乳腺腫瘤診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)也是早期診斷的最后一步。組織病理的結(jié)果是指導(dǎo)臨床工作的最重要的依據(jù)，所以對腫塊的臨床穿刺，特別是微小的腫物的病理學(xué)診斷首選針吸細(xì)胞學(xué)檢查（FNA）或空芯針穿刺活檢（CNB），最后選擇手術(shù)活檢，1994年Mammotome微創(chuàng)旋切系統(tǒng)問世，使一次穿刺能切取多個(gè)臨近標(biāo)本，對較小的病灶更能完全切除，避免穿刺槍多次穿刺帶來的痛苦，減少上皮移位的可能，是目前對于鈣化灶和微小腫塊活檢較好的方法。具有定位準(zhǔn)確，獲得的組織量較多，診斷準(zhǔn)確率高、手術(shù)微創(chuàng)、切口隱蔽、不需縫合、術(shù)后康復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，在乳腺疾病診斷和治療中有很高的應(yīng)用價(jià)值[13]。

參考文獻(xiàn)：

［1］ 熊功有.乳腺疾病診療技術(shù)新進(jìn)展［J］.九江醫(yī)學(xué)，2003，18（2）：121-123.

［2］歐陽忠南.溢液的影像診斷進(jìn)展［J］.中國醫(yī)學(xué)影像技術(shù)，2001，17（11）：1124.

［3］王欣，楊劍敏.乳腺癌的現(xiàn)代診斷方法及其評價(jià)［J］.中華腫瘤防治雜志，2006，13（3）：1-3.

［4］周康榮，陳祖望.體部核磁共振成像［M］.上海：上海科技教育出版社，1999：75-76 .

［5］徐開.乳腺疾病影像學(xué)與治療學(xué)［M］.上海：上海科技教育社出版社，1996：75-76.

［6］呂大鵬，徐光偉.乳腺癌普查的國內(nèi)外進(jìn)展［J］.中國實(shí)用外科雜志，2006，26（1）：68-70.

［7］燕山，詹維偉.超聲診斷乳腺疾病新進(jìn)展［J］.中華超聲影像學(xué)雜志，1996，5（1）：39.

［8］王燕，劉明瑜，吳祥德，等.乳腺腫塊超聲顯像與病理組織學(xué)的聯(lián)系［J］，中國超聲醫(yī)學(xué)雜志，1996，12（3）：6.

［9］燕山，徐秋華，龔雷萌.女性乳腺小腫塊的高頻超聲圖像研究［J］.中國超聲醫(yī)學(xué)雜志，1994，10（3）：1.

［10］曹久峰，董寶瑋，陳敏華，等．血流速測定在乳腺腫瘤診斷中的應(yīng)用價(jià)值［J］.中國超聲醫(yī)學(xué)雜志，1995，11（5）：370.

［11］柳光宇，沈坤煒，陸勁松，等.乳腺風(fēng)視鏡在診斷溢液的乳腺癌中的應(yīng)用［J］.中國癌癥雜志，2001，11（1）：35.

［12］袁建達(dá)，沈坤煒，陸勁松，等.乳管內(nèi)鏡在溢液中的診斷意義［J］.上海醫(yī)學(xué)，1999，22（1）：32-35.

［13］曹蘇生，王偉，劉軍，等.Mammotome在乳腺疾病診斷與治療中應(yīng)用價(jià)值的評價(jià)［J］.東南大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版）,2005，24（6）：420-423.

［14］RONGIONE，A J，EVANS B D，KING K M，et al.Ducographyisausefultechnigueinevaluationofabnormalnippleaischorge ［J］.Amsurg ，1996，62（12）：785-788.

篇7

[關(guān)鍵詞]下頜骨缺損；修復(fù)；數(shù)字化技術(shù)；鈦合金

[中圖分類號]R782 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A [文章編號]1008-6455（2014）08-0627-03

Application of digital technology combining with titanium in the restoration of individual mandibular defects

LIU Huai-qin,XU Jian-hua,GAO Yu,XU Yang,CAI Jian-mei,SUN Xiang

(Yulin Stomatology Hospital,Yulin 719000,Shaanxi,China)

Abstract：ObjectiveTo explore the way to repair mandibular defect individualized through digital technology for combining with titanium.MethodsSome clinical operations as follows were executed to 45 patients:①Scanning the target objects with Spiral CT and obtain the model of three-dimensional reconstruction of mandibular defect;②Obtain the individualized titanium prosthesis of mandibular defects;③The individual titanium prosthesis was implanted in patients by surgery.Results①We get the model of three-dimensional reconstruction exactly which was the same to the mandible,and finally we get a individualized prosthesis completely which was match with the defect by the the production of titanium prosthesis through apid prototyping technology.②The surgery mandible patients restored prototype form after resection of the lesion completely.Conclusion The digital technology can be restored mandibular defects individually with a combination of titanium, and this technology can meet the needs of the mandibular defect reconstruction of form and function.

Key words:mandible defects;restoration;digital technology;titanium下頜骨是位于面中下1/3的骨支架，參與咀嚼、吞咽及咬合等過程，在頜面所有骨中下頜骨的位置最突出。由于腫瘤、交通事故、跌打損傷及運(yùn)動(dòng)等外傷原因造成下頜骨缺損時(shí)，不僅影響下頜骨的正常功能，而且可能會(huì)造成患者面型改變從而影響美觀，因此對下頜骨缺損進(jìn)行修復(fù)一直是受到口腔頜面外科醫(yī)生的重視。對缺損下頜骨的修復(fù)一直都是頜面外科中的常見手術(shù)，但是由于傳統(tǒng)下頜骨缺損的整復(fù)手術(shù)面積比較大且對患者創(chuàng)傷較大，因此為了找到手術(shù)范圍小、對患者創(chuàng)傷較小且不影響患者康復(fù)后頜面外觀和功能的方法已成為當(dāng)今下頜骨缺損修復(fù)的主要研究方向。近年來，由于計(jì)算機(jī)技術(shù)的快速發(fā)展，使得計(jì)算機(jī)技術(shù)在醫(yī)學(xué)中起到了舉足輕重的地位，計(jì)算機(jī)輔助設(shè)計(jì)（CAD）和計(jì)算機(jī)輔助制造技術(shù)（CAM）被廣泛的應(yīng)用于下頜骨缺損的修復(fù)及重建[1]。隨著顯微外科技術(shù)、牙種植技術(shù)、牽引成骨技術(shù)及數(shù)字化外科技術(shù)的發(fā)展，下頜骨缺失的修復(fù)重建方法越來越多，目前主要包括鈦合金修復(fù)、重建鈦板修復(fù)、非血管化游離骨移植、血管化游離骨移植及牽引成骨等技術(shù)，其中鈦合金修復(fù)逐漸成為下頜骨損傷修復(fù)的主要修復(fù)方法。由于下頜骨的特殊部位，且隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展和生活質(zhì)量的提高，下頜骨缺損修復(fù)后面形的恢復(fù)情況逐漸成為人們關(guān)注的重點(diǎn)，下頜骨的個(gè)性化修復(fù)、精確化重建，減少對患者損傷性，以達(dá)到理想的下頜骨功能及面形成為眾多臨床醫(yī)生關(guān)注的焦點(diǎn)。

本研究通過鈦合金材料并應(yīng)用數(shù)字化技術(shù)得出三維假體，制造下頜骨假體模型并對臨床上45例下頜骨損傷患者進(jìn)行缺損修復(fù)，借此為臨床上治療下頜骨損傷修復(fù)提供研究基礎(chǔ)和實(shí)驗(yàn)依據(jù)。

1資料和方法

1.1一般資料：選取下頜骨缺損患者45例（男23例，女22例），年齡25～62歲，平均49.2歲。其中下頜骨大型囊腫12例，下頜骨部分切除術(shù)10例，下頜骨腫瘤17例；單純行囊腫剜除術(shù)4例，下頜骨造釉細(xì)胞瘤2例。下頜骨缺損的范圍；單側(cè)升支2/3處缺損15例，雙側(cè)下頜骨體部缺損12例，單側(cè)下頜骨骨體缺損11例，下頜骨頦孔部缺損7例，缺損長度最短有4cm，最長達(dá)10.5cm。所有病例下頜骨部分切除后，術(shù)中同期行鈦合金修復(fù)，術(shù)后定期隨訪，時(shí)間6個(gè)月～3年。所用鈦合金及固位鈦釘為美國OsteoMed公司生產(chǎn)，上海雙申醫(yī)療器械有限公司提供。

1.2 實(shí)驗(yàn)方法

1.2.1采用螺旋CT機(jī)進(jìn)行掃描：應(yīng)用西門子16層螺旋CT對45例患者進(jìn)行掃描，從而得到三維圖像的數(shù)據(jù)，為了得到更加精準(zhǔn)的數(shù)據(jù)進(jìn)行精密個(gè)體化修復(fù)，所以螺旋CT的的掃描層選擇為2mm。然后通過專門的圖像軟件處理系統(tǒng)獲得三維圖像數(shù)據(jù)，并且在計(jì)算機(jī)上模擬出所需要的三維重建模型圖像。

1.2.2構(gòu)建三維重建模型：根據(jù)對患者下頜骨X線的臨床檢查，確定病灶的部位和截骨的范圍大小，然后在計(jì)算機(jī)三維圖像上進(jìn)行模擬性截骨，就可以得到下頜骨模擬截骨的缺損的三維圖像。

1.2.3 獲得下頜骨缺損個(gè)體化鈦合金修復(fù)假體：將之前所獲得的三維圖像及數(shù)據(jù)輸出給上海雙申醫(yī)療器械有限公司，由該公司應(yīng)用快速成型技術(shù)制作成鈦合金修復(fù)假體。

1.2.4 植入個(gè)體化鈦合金修復(fù)假體：術(shù)前根據(jù)患者的病史、臨床資料及影像學(xué)檢查明確診斷；對患者進(jìn)行各項(xiàng)術(shù)前常規(guī)檢查后對患者進(jìn)行全身麻醉使手術(shù)在全麻條件下進(jìn)行；對患者進(jìn)行鼻腔插管以確保患者正常呼吸然后進(jìn)行下頜骨修復(fù)手術(shù)；對患者口內(nèi)、口外同時(shí)進(jìn)行切口，切口不宜太大，應(yīng)按照設(shè)計(jì)好的手術(shù)范圍對患者下頜骨病變處進(jìn)行切除手術(shù)，手術(shù)應(yīng)不損害口內(nèi)健側(cè)上、下牙齒的正常咬合功能并結(jié)扎，再進(jìn)行固定；將之前制作好的個(gè)體化鈦合金修復(fù)假體（修復(fù)假體在植入前必需在高溫高壓環(huán)境中進(jìn)行消毒滅菌，以免發(fā)生術(shù)后感染）置入缺損切除部位；然后用4顆堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定鈦釘將假體與下頜骨固定起來，用可吸收線將修復(fù)假體的上下緣及內(nèi)外側(cè)與肌肉組織緊密縫合起來并將其包裹起來。由于手術(shù)是根據(jù)數(shù)字化模擬截骨部位和范圍來準(zhǔn)確定位，從而可以確保截骨部位的準(zhǔn)確無誤。

1.2.5 術(shù)后處理：術(shù)后10天內(nèi)給予患者鼻飼飲食，注意傷口部位的清潔情況適當(dāng)情況下需服用抗生素，術(shù)后第10天進(jìn)行拔管并拆線，叮囑患者30天以后再進(jìn)行半流質(zhì)飲食，并且在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)進(jìn)行復(fù)查、拍下頜骨X線片。

1.2.5手術(shù)效果的評價(jià)：按照李祖兵等[2]對下頜骨缺損修復(fù)手術(shù)恢復(fù)情況的恢復(fù)標(biāo)準(zhǔn)對手術(shù)效果進(jìn)行評價(jià)。I級：患者面部外形恢復(fù)良好、左右對稱性較好，患者咬合、咀嚼功能恢復(fù)正常，語言功能正常；II級：面部略有凹陷，左右對稱性較差，咬合、咀嚼功能恢復(fù)較好，語言功能良好；III級：面部對稱性不佳，患側(cè)有明顯凹陷，咬合、咀嚼功能恢復(fù)較差，語言功能受到影響；IV級：由于出現(xiàn)外露、感染等原因而迫使取出修復(fù)假體。I、II級的修復(fù)情況優(yōu)良，III、IV的修復(fù)情況較差。

2結(jié)果

上海雙申醫(yī)療器械有限公司按照所給的既定三維圖像及數(shù)據(jù)成功制作出了與下頜骨缺損切除部位相吻合的鈦合金修復(fù)假體模型；對患者全麻后進(jìn)行手術(shù)，所得修復(fù)假體模型與下頜骨缺損切除部位接觸較好，患者下頜骨病變部位修復(fù)之后恢復(fù)了原有的面型。所有手術(shù)均按照術(shù)前設(shè)計(jì)的手術(shù)方案一次性成功的完成假體的植入，45例手術(shù)時(shí)間均約為90min，且患者的創(chuàng)傷面全部一期愈合，45例下頜骨種植患者在術(shù)中均未出現(xiàn)穿孔，術(shù)后均未出現(xiàn)麻木現(xiàn)象、排斥現(xiàn)象。術(shù)后15、30、45、75天的常規(guī)X線檢查及在隨后6個(gè)月的檢查中都沒有出現(xiàn)下頜骨的松動(dòng)、叩痛，沒有發(fā)現(xiàn)植入假體與患者機(jī)體發(fā)生排斥現(xiàn)象，沒有出現(xiàn)由于創(chuàng)傷發(fā)生感染而引起固體物外漏，患者面部外形恢復(fù)良好。規(guī)定時(shí)間內(nèi)進(jìn)行的X 線檢查結(jié)果均顯示種植體愈合情況良好，45例種植體愈合都屬于骨性愈合，術(shù)后療效評價(jià)均為良好，達(dá)到恢復(fù)標(biāo)準(zhǔn)中的I級標(biāo)準(zhǔn)。

3討論

伴隨著CAD、CT三維重建技術(shù)和CAM等技術(shù)的發(fā)展，將數(shù)字化技術(shù)應(yīng)用于外科手術(shù)已經(jīng)成為一種現(xiàn)代化新技術(shù)。數(shù)字化外技術(shù)之所以可以應(yīng)用于科學(xué)是基于其是在醫(yī)學(xué)影像學(xué)和人體解剖學(xué)的基礎(chǔ)上建立起來的。將CAD、CT三維重建和CAM等有關(guān)的數(shù)字化技術(shù)應(yīng)用于臨床外科手術(shù)，不僅可以將二維圖像數(shù)據(jù)成功的轉(zhuǎn)化為三維圖像，而且可以精確的輔助和模擬手術(shù)進(jìn)行設(shè)計(jì)以達(dá)到個(gè)體化。數(shù)字化技術(shù)早在1983年開始就已應(yīng)用于外科手術(shù)，當(dāng)時(shí)Hemmy等[3]應(yīng)用三維重建技術(shù)輔助進(jìn)行了顱頜面的外科手術(shù)并取得很好的手術(shù)效果。3年后，Mankovich等[4]利用三維重建技術(shù)模擬出人的頭顱、得到關(guān)于頭顱的相關(guān)數(shù)據(jù)，并將利用數(shù)字化技術(shù)制造出來的硅膠模型用于眶顴骨缺損患者的治療中同樣獲得了很好的預(yù)期效果。數(shù)字化技術(shù)的迅速發(fā)展，使得CAD和CAM不斷地被應(yīng)用于下頜骨缺損的修復(fù)及重建。

在下頜骨缺損的修復(fù)中人工骨材料的選擇非常關(guān)鍵，它取決了手術(shù)的成功及術(shù)后的恢復(fù)，所以在選擇人工骨材料的時(shí)必須慎重且應(yīng)遵循一定的原則：①所用的人工骨材料必須具有良好的可降解性且易被人體再生骨組織所替代，但其降解速率并不是越快越好而是與組織生長速率一致；②植入的人工骨材料及其降解碎片不能引起患者發(fā)生不良反應(yīng)；③模擬的人工骨形狀必需與切除部位相吻合，從而不影響原有其他器官的正常功能并與其他器官相匹配；④模擬的人工骨材料必需具有骨髓腔和骨質(zhì)組織結(jié)構(gòu)并且與原有骨髓腔和骨質(zhì)組織結(jié)構(gòu)相接近，以保證其發(fā)揮正常的生理功能[5]；⑤價(jià)格合理，盡量減少患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。目前具有的人工骨材料主要包括有機(jī)骨材料、復(fù)合骨材料及無機(jī)骨材料3種，在這其中有機(jī)骨材料主要由碳、氧、氮、硅等原子組成，其可以具有較好的機(jī)械性能和生物相容性；復(fù)合骨材料主要由金屬、陶瓷等組成，但由于有機(jī)骨材料和復(fù)合骨材料具有造價(jià)昂貴、不良反應(yīng)發(fā)生率高，所以目前使用較多的是無機(jī)骨材料。在無機(jī)骨材料中無機(jī)金屬材料主要有金屬填充材料、陶瓷填充材料，由于無機(jī)金屬材料具有良好的力學(xué)和加工性能，從而其主要用作人工關(guān)節(jié)及植入體固件等[6-7]，同樣其應(yīng)用也比較廣泛。在修復(fù)骨缺損的臨床應(yīng)用目前應(yīng)用較廣的無機(jī)骨材料主要包括不銹鋼、鈦及鈦合金、鈷基合金、鎳鈦合金等材料。目前鈦合金材料的使用具有廣闊的前景。

目前，在下頜骨損傷修復(fù)手術(shù)中自體骨移植還是基本的方法[8]，面積較小的下頜骨缺損的修復(fù)進(jìn)行骨移植手術(shù)就可以得到較滿意的效果，但是對于創(chuàng)傷面積較大、創(chuàng)傷程度較重的缺損或者與面部其他多個(gè)部位相關(guān)聯(lián)的下頜骨缺損，采用一般骨移植術(shù)很難獲得滿意的外形、也可能會(huì)影響患者下頜骨的恢復(fù)及其他部位骨的正常功能、同時(shí)又由于采用患者其他部位的自體骨會(huì)加重患者痛苦并且可能會(huì)產(chǎn)生許多的不良反應(yīng)，故而骨移植術(shù)不適用于此。而數(shù)字化技術(shù)聯(lián)合鈦合金修復(fù)下頜骨缺損不僅可以避免自體骨的缺陷，而且可以提高了手術(shù)的成功率、改善患者的生存質(zhì)量，對缺損下頜骨具有較高的吻合性，恢復(fù)良好，因此它具有良好的發(fā)展前景。近年來，利用成型鈦板即刻植入及鈦合金來進(jìn)行下頜骨缺損修復(fù)的方法也得到廣泛得應(yīng)用[9]。也有報(bào)道指出玻璃陶瓷、鈦合金支架等材料應(yīng)用于下頜骨缺損修復(fù)的的手術(shù)當(dāng)中[10]。利用數(shù)字化技術(shù)和快速原型制作鈦合金制作個(gè)性化修復(fù)假體來修復(fù)下頜骨缺損的手術(shù), 將成為下頜骨缺損修復(fù)的重要手段之一[11-12]。

有報(bào)道指出單獨(dú)利用鈦金屬材料制作的假體模型進(jìn)行頜面骨損傷修復(fù)時(shí)，由于金屬模型不能很好的與患者下頜骨切除部位良好接觸，而會(huì)造成金屬的外露、軟骨組織不能完全覆蓋以及螺釘松弛的現(xiàn)象，而計(jì)算機(jī)輔助鈦合金，可以避免假體模型與缺損切除部位的不吻合情況的發(fā)生。由于下頜骨缺損的原因不盡相同且損傷部位形狀不同，同時(shí)由于不同個(gè)體間下頜骨形態(tài)差異也比較大，所以簡單利用下頜骨的正常大小數(shù)值來對所有患者進(jìn)行下頜骨損傷修復(fù)是不合適的，所以進(jìn)行下頜骨損傷個(gè)體化修復(fù)設(shè)計(jì)是非常重要的。

[參考文獻(xiàn)]

[1]張慶福，呂春堂，周中華.計(jì)算機(jī)輔助設(shè)計(jì)下頜骨帶種植體三維鈦網(wǎng)的實(shí)驗(yàn)研究[J].口腔頜面外科雜志，2005，15(2)：156-158.

[2]李祖兵，趙怡芳，張文峰.下頜骨缺損即刻修復(fù)的臨床研究[J].口腔醫(yī)學(xué)縱橫，2001，17(4)：284-285.

[3]Hemmy DC,David DJ,Herman GT.Three-dimensional reconst ruction of craniof acial deformity using computed tomography [J]. Neurosurg ,1983,13(5):534-541.

[4]Mankovich NJ,Curtis DA,Kagawa T,et parison of computer-based fabrication of alloplastic cranial implants with conventional techniques[J].Prosthet Dent,1986,55(5):606-609.

[5]黃兆龍，何英，蔡群，等.人工骨合成中生物礦化條件對膠原-磷酸鈣復(fù)合物組成及微觀結(jié)構(gòu)的影響[J].中國臨床康復(fù)，2006，10(1)：172-174

[6]Buckwalter JA.Arthur Steindler. Orthopaedic scholar, teacher, and clinician[J].Clin Orthop Relat Res,2000,(374)：171-182.

[7]宋萌，郭潔之，王士惟，等.天然骨無機(jī)材料修復(fù)頜骨缺損的臨床研究[J].口腔頜面外科雜志，2004，14(4)：332-333.

[8]邱蔚六.口腔頜面外科理論與實(shí)踐[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，1998：1016-1019.

[9]步榮發(fā).自體下頜骨修復(fù)下頜骨缺損的回顧[J].中華口腔醫(yī)學(xué)雜志，1988，23(3)：186-189.

[10]王翰章.我國口腔頜面部創(chuàng)傷及修復(fù)外科的發(fā)展史[J] .中華口腔醫(yī)學(xué)雜志，2004，39(2)：15-18.

[11]田衛(wèi)東.全國第三屆口腔頜面創(chuàng)傷暨修復(fù)重建學(xué)術(shù)研討會(huì)紀(jì)要[J].中華口腔醫(yī)學(xué)雜志，2004，39(2)： 30-33.

篇8

【關(guān)鍵詞】

微創(chuàng)治療;腰椎間盤突出癥;臭氧近年來隨著年齡的增長和工作節(jié)奏日益加快致使腰椎間盤突出癥(lumbar disc hemiation)發(fā)病率越來越高,而且年齡呈現(xiàn)年輕化。傳統(tǒng)的治療方法如全椎板、半椎板、椎間開窗等入路行椎間盤摘除術(shù)松解神經(jīng)根與椎間盤減壓,存在創(chuàng)傷大、恢復(fù)時(shí)間長、脊椎不穩(wěn)等缺點(diǎn),而且術(shù)后易并發(fā)粘連、瘢痕,導(dǎo)致繼發(fā)性神經(jīng)性疼痛。近年來,隨著非血管介入技術(shù)的發(fā)展,經(jīng)皮穿刺臭氧注射術(shù)治療椎間盤突出癥具有微創(chuàng)、操作簡便、療效確切、費(fèi)用低、療程短等優(yōu)點(diǎn)[1-6],已在臨床已廣泛應(yīng)用。現(xiàn)將近年來皮穿刺臭氧注射術(shù)治療椎間盤突出癥的現(xiàn)狀、機(jī)理、適應(yīng)證與禁忌證、療效、并發(fā)癥等研究成果綜述如下。

1 臭氧醫(yī)用歷史及現(xiàn)狀

意大利 Siena 大學(xué)Bocci 教授 20 世紀(jì) 80 年代開始對臭氧的作用機(jī)理做了大量深入的基礎(chǔ)研究[7]。1988 年意大利醫(yī)生 Verga 首先將臭氧注入腰大肌及椎旁間隙治療腰肌勞損,1995 年 Piet rogrande[8]首次報(bào)道經(jīng)皮穿刺治療椎間盤疾病,1998 年Muto[9]報(bào)道臭氧治療椎間盤93例,有效率為 78%,隨后該技術(shù)在歐洲,尤其是意大利、法國、德國等獲得了較滿意的療效,我國南方醫(yī)院2004 年報(bào)道采用該技術(shù)治療 450例,有效率 75.9%,以后國內(nèi)臭氧治療椎間盤技術(shù)得到了迅速的發(fā)展。

2 臭氧治療腰椎間盤突出癥機(jī)理

臭氧是氧的同素異形體。分子式為O3,相對分子量為 48,是一種不穩(wěn)定的氣體,其氧化能力很強(qiáng),有特殊的刺激性氣味。臭氧具有很高的能量,能快速自行分解為氧氣和具有很強(qiáng)氧化能力的單個(gè)氧原子。目前認(rèn)為臭氧治療椎間盤突出癥的機(jī)制有以下幾個(gè)方面。

2.1 氧化蛋白多糖 正常髓核由蛋白多糖、膠原纖維網(wǎng)和氧髓核細(xì)胞構(gòu)成,蛋白多糖是髓核最主要的大分子物質(zhì)之一,是髓核基質(zhì)產(chǎn)生高滲壓、水含量高達(dá) 85%的主要因素[10]。臭氧注入椎間盤后,能迅速氧化髓核內(nèi)的蛋白多糖,并破壞蛋白多糖復(fù)合物中氨基酸及CH基團(tuán)中的雙鍵,使髓核滲透壓降低,水分丟失,發(fā)生變性、壞死及萎縮[11,12]。俞志堅(jiān)等為觀察臭氧對髓核超微結(jié)構(gòu)的影響,向犬的腰椎髓核內(nèi)注射臭氧-氧氣混合氣體。結(jié)果發(fā)現(xiàn)髓核內(nèi)的細(xì)胞和組織結(jié)構(gòu)的功能明顯受損,最終導(dǎo)致髓核內(nèi)水分喪失,髓核體積明顯減小。重復(fù)注射后壞死程度更為明顯[12]。

2.2 減輕炎癥作用 腰椎間盤突出時(shí)壓迫硬脊膜及神經(jīng)周圍的血管,阻礙靜脈回流,靜脈曲張滲出進(jìn)而導(dǎo)致組織水腫,同時(shí)突出髓核組織釋放化學(xué)物質(zhì)引起自身免疫反應(yīng)形成無菌性炎癥。有研究顯示臭氧減輕炎癥的作用主要通過以下 4個(gè)機(jī)制實(shí)現(xiàn):① 通過刺激抗氧化酶的過度表達(dá)以中和炎癥反應(yīng)中過量的反應(yīng)性氧化產(chǎn)物;②拮抗或中和炎癥反應(yīng)的細(xì)胞因子 IL-1、IL-2,IL-8、IL-15,干擾素-α及腫瘤壞死因子-α;③ 增加免疫抑制激素如β2轉(zhuǎn)移生長因子和 IL-10 等的釋放;④ 刺激血管內(nèi)皮細(xì)胞釋放 NO 及血小板源性生長因子(PDGF)等,引起血管擴(kuò)張從而達(dá)到促進(jìn)炎癥吸收的作用[13]。

2.3 鎮(zhèn)痛作用 突出的髓核機(jī)械性壓迫神經(jīng)根,刺激廣泛分布于椎小關(guān)節(jié)突、椎間盤表面及鄰近組織的神經(jīng)末梢或者神經(jīng)根被炎癥因子和突出髓核釋放的化學(xué)物質(zhì)激活,引起反射性的肌肉痙攣,引起下腰痛或(和)坐骨神經(jīng)痛。臭氧使髓核萎縮,從而減輕神經(jīng)根壓力、消除炎癥反應(yīng)等均可使疼痛減輕。Bocci 等[14]認(rèn)為臭氧治療腰椎間盤突出癥的鎮(zhèn)痛機(jī)制是抑制無髓損傷感受器纖維,激活機(jī)體的抗損傷系統(tǒng),并通過刺激抑制性中間神經(jīng)元,釋放腦啡肽而起作用,類似于 “化學(xué)針灸 ”的作用。

3 適應(yīng)證 和禁忌證

經(jīng)皮穿刺臭氧注射術(shù)治療椎間盤突出癥的適應(yīng)證和禁忌證國內(nèi)外目前尚未達(dá)成共識(shí)。綜合國內(nèi)外文獻(xiàn)[3-5,15]適應(yīng)證為:①臨床癥狀明顯者,如持續(xù)性腰腿痛等;②脊神經(jīng)受壓體征陽性或皮膚感覺異常者,如直腿抬高試驗(yàn)陽性等;③經(jīng)CT或磁共振成像等影像學(xué)確診為包容性及輕中度非包容性(突出物小于椎管容積30%,椎間盤高度大于原50%)合并根性壓迫并且影像學(xué)表現(xiàn)和臨床癥狀體征相一致者;④經(jīng)3月以上保守治療效果不佳者;⑤經(jīng)外科手術(shù)或其它椎間盤微創(chuàng)治療效果不佳且符合上述條件者,可應(yīng)用臭氧再次治療;⑥單純腰痛無明顯神經(jīng)根受壓癥狀經(jīng)保守治療3月無效,經(jīng)影像學(xué)證實(shí)有相應(yīng)平面的椎間盤病變且無神經(jīng)跟壓迫,并排除其它原因所致腰痛;滿足條件,1,2,3,4或單獨(dú)滿足5或6。

禁忌證為:臨床檢查示嚴(yán)重運(yùn)動(dòng)神經(jīng)功能損傷者;非椎間盤源性坐骨神經(jīng)痛或嚴(yán)重退行性椎間盤疾病者;合并重要器官嚴(yán)重疾患,手術(shù)有風(fēng)險(xiǎn)者;合并椎管狹窄、側(cè)隱窩狹窄者;椎間盤突出伴鈣化,突出物大、壓迫硬脊膜囊大于50%者;髓核組織脫垂入或游離于椎管內(nèi)或硬脊膜囊內(nèi)者;合并椎體滑脫者;曾行外科手術(shù)或化學(xué)溶核術(shù)者;甲亢;G6PD缺乏癥;出血傾向和有嚴(yán)重心理障礙者。

4 治療效果

國外較大樣本資料統(tǒng)計(jì)顯示[3-5,15],經(jīng)皮穿刺臭氧注射術(shù)治療椎間盤突出癥的有效率為68%~80%。何曉峰等[16]報(bào)道600例患者經(jīng) CT或 MR I檢查證實(shí)為腰椎間盤突出癥,并實(shí)施盤內(nèi)及椎旁間隙臭氧注射術(shù)。隨訪 6~54個(gè)月,顯效 409例(68.2%),有效 72例(12%),無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。楊定榮、成崗等[17,18]也有類似報(bào)道。為評價(jià)臭氧對椎間盤突出癥的療效,Bonetti[6]對用臭氧注射和神經(jīng)根周圍注射類固醇治療下腰痛進(jìn)行比較研究,發(fā)現(xiàn)治療1周內(nèi)患者疼痛癥狀均緩解;但治療 6 個(gè)月后,經(jīng)兩種方法治療的 166例椎間盤病變患者的療效有明顯差異。臭氧治療組再次出現(xiàn)下腰痛癥狀者發(fā)生率為 15.1%,而類固醇治療組發(fā)生率為 22.5%。 Scarchilli[5]隨訪發(fā)現(xiàn)約有 30%的患者在術(shù)后 1~2周內(nèi)再次出現(xiàn)術(shù)前癥狀及體征,有的癥狀甚至加重,在 1~3 個(gè)月后才能緩解。許衛(wèi)國等[19]對比研究了醫(yī)用臭氧和經(jīng)皮腰椎間盤切除術(shù)(PLD)治療腰椎間盤突出癥的價(jià)值和作用,發(fā)現(xiàn) PLD組和臭氧治療組的總有效率分別為 76.19%和 86.71%,無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異;兩組的并發(fā)癥發(fā)生率分別為 28.57%和 0,有明顯差異。為提高治療效果,Andreula[3]用臭氧注射結(jié)合神經(jīng)節(jié)周圍注入 1 ml 甲基氫化潑尼松40 mg和 2 ml 2%布比卡因治療腰椎間盤突出癥,經(jīng) 6 個(gè)月的隨訪,單純注射臭氧組治療成功率為 70.3%,而后者成功率為 78.3%。王達(dá)建等[20]發(fā)現(xiàn)臭氧與膠原酶盤內(nèi)聯(lián)合注射治療腰椎間盤突出癥的效果優(yōu)于單純臭氧盤內(nèi)注射及單純膠原酶盤內(nèi)注射,且并發(fā)癥少于單純臭氧盤內(nèi)注射及單純膠原酶盤內(nèi)注射,是一種較好的微創(chuàng)介入治療方法。Wu Z等對臭氧和傳統(tǒng)手術(shù)治療非包容型腰椎間盤突出癥進(jìn)行比較研究,發(fā)現(xiàn)兩者在術(shù)后3月和12月,臭氧有效率分為86.11%和88.89%,傳統(tǒng)手術(shù)有效率位92.59%和95.37%,無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

5 并發(fā)癥

臭氧治療椎間盤突出的可能不良反應(yīng)及并發(fā)癥包括:過敏反應(yīng)、神經(jīng)損傷、感染、出血、頭痛、腹脹、硬膜囊損傷、肢體無力及肌萎縮等。迄今為止,尚未見嚴(yán)重不良反應(yīng)及并發(fā)癥的報(bào)道,嚴(yán)格掌握適應(yīng)證及控制禁忌證、謹(jǐn)慎操作,加強(qiáng)術(shù)后監(jiān)護(hù),是避免嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生的關(guān)鍵。

6 展望

臭氧治療腰椎間盤突出癥已成為腰突癥的重要介入治療方法,能獲得微創(chuàng)、安全、療程短和比較理想的療效,只要嚴(yán)格把握適應(yīng)證,熟練掌握技術(shù),相信隨著更多的臨床實(shí)踐及其相關(guān)治療技術(shù)的聯(lián)合應(yīng)用并不斷發(fā)展和開拓,其應(yīng)用前景仍值得我們期待。

參 考 文 獻(xiàn)

[1] Alexandre A,Coro L,Azuelos A,et al.Intradiscal injection of oxygen-ozone gas mixture for the treatment of cervical discherniations.Acta Neurochirurgica,2005,92(Suppl):79-82.

[2] Muto M,Andreula C,Leonardi M.Treatment of herniated lumbar disc by intradiscal and intraforaminal oxygen-ozone(O2-O3)injection.J Neuroradiol,2004,31(3):183-189.

[3] Cosma F,Andreula,Luigi S,et al.Minimally invasive oxygen-o-zone therapy for lumbar disk herniation.AJNK,2003,24(5):996-1000.

[4] D′ Erne M,Scarchilli A,Artale AM,et al.Ozone therapy inlumbar sciatic pain.Radiol Med(Torino),1998,95(1-2):21-24.

[5] Scarchilli A.Three-year follow-up in the treatment of lumbarpain and sciatica with intradical ozone therapy.Rivista di Neuradiologia,2001,14(2):39-41.

[6] Bonetti M,Fontana A,Cotticelli B,et al.Intraforaminal O2-O3versus periradicular steroidal infiltrations in lower back pain:randomized controlled study.Am J Neuroradio,2005,26(5):996-1000.

[7] 趙輝,倪才方,唐天駟.經(jīng)皮穿刺臭氧注射術(shù)治療椎癥的進(jìn)展.中國脊柱脊髓雜志,2006,16:545-547.

[8] Pietogrande V.Tratamiento de ia Hernia discal con la Ozonoter2apia Congressodeia sociedad Espanoladeabord a jesper cut aneosvertebralesBracellona,1995,06:29.

[9] MutoM,Audreula C,LeonardiM.Treatment of herniated lumbardisc by intradiscal and int r2aforaminal oxygen2ozone(O2-O3)in2jection.J Neuroradio,2004,31:1832189.

[10] 胡有谷.腰椎間盤突出癥.人民衛(wèi)生出版社,1995:72-95.

[11] 俞志堅(jiān),李彥豪.醫(yī)用臭氧經(jīng)皮椎間盤內(nèi)注射治療腰椎間盤突出癥.介入放射學(xué)雜志,2004,13(6):562-564.

[12] liakis E,Vakadakis V,Vynios DH,et al.Rationalization of the activity of medical ozone on intervertebral disc:a histological and biochemical study.Rivista di Neuroradiologia,2001,14(Suppl 1):23-30.

[13] 王自強(qiáng) 臭氧骨髓核溶解術(shù)治療腰椎間盤突出癥62例分析 中國誤診學(xué)雜志,2007,7(22):536.

[14] Bocci V,Corradeschi E,Cervelli C,et al.Oxygen-oz one in orthr paedics:EPR detec2tion of hydr oxyl free radicals in oz one-treated“ nucleus pulposus” material.Rivista di Neuroradiologia,2001,14(3):55-59.

[15] Muto M,Avella F.treatment of herniated lum2bar disc by intradiscal oxygen ozone injection.IntervNeuroradiol,1998,4(2):2732286.

[16] 何曉峰,李彥豪,陳漢威,等.臭氧治療腰椎間盤突出癥 600例臨床療效分析.中國介入影像與治療學(xué),2005,2(5):338-341.

[17] 楊定榮,彭力,李世珍,等.微創(chuàng)臭氧注射治療腰椎間盤突出癥 鄖陽醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2007,26(2):106.

[18] 成崗,姜建威,吳清華,等.醫(yī)用臭氧治療腰椎間盤突出癥175例臨床療效分析.中國誤診學(xué)雜志,2009,1(1):0141-02.

篇9

一、概述

精神病是一種以情緒、認(rèn)知、行為改變?yōu)樘卣鳎橛型纯囿w驗(yàn)，和或功能損害的一種疾病，目前全球總患病率10％左右，占全球疾病負(fù)擔(dān)的近11%，前10位造成功能殘缺的疾病中有5個(gè)屬于精神障礙。精神病分為輕癥和重癥兩種，我國目前重癥精神疾病的比例大約為1.3％，主要以精神分裂癥和情感障礙為主，精神疾患在我國疾病總負(fù)擔(dān)的排名已超過心腦血管病和惡性腫瘤居首位，約占疾病總負(fù)擔(dān)的20%。精神病患者由于思維、情感障礙，導(dǎo)致行為失去控制，從而出現(xiàn)一系列癥狀，尤其有攻擊行為的精神病患者傷人、毀物、縱火，破壞性大，威脅家庭和社會(huì)安全，同時(shí)因其不能對行為的后果承擔(dān)責(zé)任，因而無法借助法律手段對其進(jìn)行控制，作為重要公共衛(wèi)生問題和較為突出的社會(huì)問題已經(jīng)成為我國和國際社會(huì)的共識(shí)做，好精神衛(wèi)生工作,關(guān)系到廣大人民群眾身心健康和社會(huì)穩(wěn)定,對保障社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展具有重要意義。

長期以來精神病采用三大療法，即藥物治療、電休克、心理治療，約有20％的病人經(jīng)過上述治療無效，發(fā)展成為難治性精神病。難治性精神病是指病史在3－5年以上,經(jīng)過內(nèi)科系統(tǒng)住院治療，連續(xù)使用3種化學(xué)結(jié)構(gòu)不同的抗精神病藥物,足量、足療程治療,且經(jīng)過電休克、胰島素等方法治療后仍然效果不佳的患者, 這部分患者治療十分困難，國內(nèi)外學(xué)者一直在探討新的治療方法。精神病的病因至今未闡明，但患者發(fā)病與遺傳因素，個(gè)體素質(zhì)，器質(zhì)性因素，及心理社會(huì)因素有關(guān)。發(fā)病機(jī)制也不明確，近年的研究表明，患者精神癥狀的產(chǎn)生，與腦內(nèi)某些神經(jīng)遞質(zhì)的的失衡有關(guān)，通過藥物或手術(shù)的方法使神經(jīng)遞質(zhì)恢復(fù)平衡，可減輕或消除癥狀。

二、精神外科的歷史

1935年，F(xiàn)ulton和Jackson對兩只黑猩猩施行額葉切除術(shù)后，發(fā)現(xiàn)其興奮性降低，術(shù)前恐怖狀態(tài)消失，該實(shí)驗(yàn)結(jié)果在倫敦第二屆國際神經(jīng)精神學(xué)術(shù)會(huì)上發(fā)表，1935年11月葡萄牙精神病學(xué)家Moniz與神經(jīng)外科醫(yī)師Almeida Lima合作首次采用雙側(cè)額前葉腦白質(zhì)切斷術(shù)治療精神病患者，獲得成功，精神外科從無到有，開始了一個(gè)重要的歷史發(fā)展階段。1949年Moniz因首先介紹額葉前部白質(zhì)切斷術(shù)治療嚴(yán)重精神病成功而獲得諾貝爾獎(jiǎng)，故此，這位葡萄牙的精神病學(xué)家被認(rèn)為是精神外科的創(chuàng)始人，額葉白質(zhì)切斷術(shù)也被命名為Moniz- Lima手術(shù)。1936年在美國也開始了精神病的手術(shù)治療，美國精神學(xué)家Freeman和神經(jīng)外科學(xué)家Watts逐步完善了Moniz的觀點(diǎn)，于1942年設(shè)計(jì)了標(biāo)準(zhǔn)前額葉白質(zhì)切斷術(shù)，使精神外科迅速發(fā)展普及。當(dāng)時(shí)在北美約作了50000例手術(shù)，在英國約作了10000例，這些病例中幾乎2/3為精神分裂癥，1/3為情感性精神病，治療結(jié)果：18%精神分裂癥效果好，50%情感性精神病得到改善或恢復(fù)，但有3.1%病人在術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重人格障礙，1.3%發(fā)生癲癇，死亡為0.3%。英國衛(wèi)生部回顧了1945-1955年間經(jīng)手術(shù)治療10365例精神病患者的結(jié)局，其中3/4的患者進(jìn)行了額前葉白質(zhì)切斷術(shù)，結(jié)果證實(shí)手術(shù)對情感性精神癥狀療效最顯著，精神分裂癥最差，30%的精神分裂癥術(shù)后可“完全恢復(fù)”、“社會(huì)恢復(fù)”和“顯著進(jìn)步”，3%的患者術(shù)后人格障礙達(dá)到不能出院的程度，2%病情惡化，4%死亡。前額葉白質(zhì)切斷術(shù)當(dāng)時(shí)曾被認(rèn)為是一種較好的治療方法，然而該手術(shù)在取得療效的同時(shí)，部分患者遺留無可挽回的器質(zhì)性精神障礙，如記憶、智能和人格缺陷等等，其后許多學(xué)者試圖在減少腦組織損害而又不降低療效的情況下對該手術(shù)進(jìn)行了有限制地改良。該手術(shù)雖然幾經(jīng)改良，副作用有所減少，但仍未超出腦白質(zhì)切除或切斷的范疇，終因并發(fā)癥嚴(yán)重和缺乏明確的神經(jīng)生理依據(jù)，精神外科受到社會(huì)輿論的指責(zé)和批評。20世紀(jì)50年代以后，由于新合成的有效抗精神病藥物的臨床應(yīng)用，上述手術(shù)在世界范圍內(nèi)急驟減少，額葉腦白質(zhì)切除術(shù)幾乎完全被廢棄。

1949年Spiegel與Wycis首先報(bào)告采用立體定向行丘腦背正中核破壞治療精神病。1962年Foltz與White報(bào)告用立體定向扣帶回毀損術(shù)來治療惡痛、焦慮癥和其他精神病，所做16例手術(shù)，12例效果良好。Ballantine等也采用Foltz的定向方法治療各種嚴(yán)重精神病，共294例病人做了410次定向手術(shù)，無1例死亡。立體定向技術(shù)應(yīng)用于精神外科，是現(xiàn)代精神外科誕生的標(biāo)志，它將對腦組織進(jìn)行纖維切斷或切除以阻斷神經(jīng)傳導(dǎo)的方法，改為用定向技術(shù)進(jìn)行電凝或射頻熱凝，使單部位單靶點(diǎn)手術(shù)發(fā)展為多部位多靶點(diǎn)手術(shù)，由一側(cè)半球手術(shù)發(fā)展為兩側(cè)半球同時(shí)手術(shù)，在減少腦組織損害的同時(shí)，大大提高了手術(shù)效率。近幾十年，隨著影像技術(shù)、電生理技術(shù)和計(jì)算機(jī)技術(shù)的飛速發(fā)展，立體定向手術(shù)越來越廣泛的應(yīng)用于神經(jīng)外科的各種手術(shù)中。

自1948年以后的歷屆國際精神病學(xué)會(huì)議關(guān)于精神外科的討論中，都肯定了精神外科的效果和成就，認(rèn)為精神外科對于情感性精神病、精神分裂癥、神經(jīng)癥和癲癇伴發(fā)精神障礙的患者具有良好的治療效果。20世紀(jì)70年代中期，美國成立“人的生物醫(yī)學(xué)與行為研究保護(hù)國家委員會(huì)”，對美國1971年至于1973年間每年所進(jìn)行的400例手術(shù)患者進(jìn)行調(diào)查和研究，結(jié)果半數(shù)患者療效肯定，手術(shù)并未導(dǎo)致明顯的精神缺陷；美國國會(huì)1977年在對手術(shù)病例歷經(jīng)3年調(diào)查后發(fā)表了《關(guān)于精神外科的實(shí)踐和研究》的調(diào)查報(bào)告，肯定了精神外科在精神病治療中的地位，并駁斥了一些認(rèn)為精神外科不人道、不安全和無效的臆測，為該學(xué)科的繼續(xù)開展提供了有力依據(jù)。目前，在美國、歐洲、日本韓國等經(jīng)濟(jì)和醫(yī)療發(fā)達(dá)國家均有精神外科手術(shù)開展，每年報(bào)道約數(shù)百例，以躁狂抑郁癥，頑固性強(qiáng)迫癥和癲癇性精神障礙為主。

三、中國精神外科的歷史與現(xiàn)狀

我國的精神外科起步較晚，20世紀(jì)50年代前后國內(nèi)有學(xué)者進(jìn)行了少量的額葉白質(zhì)切除術(shù)，因受當(dāng)時(shí)社會(huì)環(huán)境的影響，很快終止。20世紀(jì)70年代初開始，國內(nèi)陸續(xù)開展了立體定向手術(shù)治療難治性精神病，1987年在安徽省合肥市召開的首屆全國立體定向和功能性神經(jīng)外科學(xué)術(shù)會(huì)議上，交流了一些地區(qū)開展精神外科的經(jīng)驗(yàn)。1988年首屆精神外科研討會(huì)在南京召開，交流論文30余篇，手術(shù)病例542例，代表們對我國精神外科發(fā)展的現(xiàn)狀、學(xué)術(shù)上的分歧以及如何促進(jìn)精神外科健康、穩(wěn)定地開展等問題進(jìn)行了深入的討論，一致認(rèn)為，立體定向手術(shù)雖然有效，但仍處于探索階段，應(yīng)該有限制和科學(xué)地開展。會(huì)議對精神外科手術(shù)病人的選擇、手術(shù)操作規(guī)程、并發(fā)癥的預(yù)防、量表的應(yīng)用、療效評定的方法等提出了原則性意見，起草了《全國精神外科協(xié)作組關(guān)于現(xiàn)代精神外科手術(shù)治療的要求（草案）》。1991年10月在山東曲阜召開的第二屆全國精神外科研討會(huì)上，交流論文99篇，手術(shù)病例943人次。從這次交流論文看，我國精神外科手術(shù)病例選擇規(guī)范，普遍采用了大型定向儀和射頻儀進(jìn)行手術(shù)，療效明顯提高，并發(fā)癥明顯減少。

目前通過精神外科手術(shù)治療的疾病主要有：精神分裂癥、躁狂抑郁癥、頑固性強(qiáng)迫癥、癲癇、癲癇性精神障礙、藥物依賴等。近十年隨著大型定向儀，新型射頻儀，微電極，高精度螺旋CT及磁共振的應(yīng)用，手術(shù)定為更準(zhǔn)確，療效更佳，并發(fā)癥亦明顯減少。手術(shù)方法也由單靶點(diǎn)毀損發(fā)展到多靶點(diǎn)毀損，手術(shù)效率明顯提高，手術(shù)效果更好。

四、精神外科的局限與不足

精神病的病因與發(fā)病機(jī)制仍不確定，手術(shù)缺乏必要的理論依據(jù)。盡管通過動(dòng)物實(shí)驗(yàn)，人們對邊緣系統(tǒng)的Papez環(huán)路有了深入的了解，并確定這些結(jié)構(gòu)與人類的情緒、行為等重要功能密切相關(guān)，但是，在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中無法制造出相應(yīng)的精神病模型以模擬手術(shù)效果，因此精神外科實(shí)際上仍缺乏真正的理論基礎(chǔ)，這也是精神外科爭議的焦點(diǎn)之一。

早期精神外科進(jìn)行的腦白質(zhì)切斷或切除術(shù)，雖取得了較好的治療效果，但術(shù)后出現(xiàn)記憶、智能和人格缺陷等嚴(yán)重并發(fā)癥，在社會(huì)輿論的過分渲染下，使人們對精神外科手術(shù)缺乏信心。另外，精神外科手術(shù)涉及多個(gè)學(xué)科，神經(jīng)外科和精神科醫(yī)師從不同角度看待病人的利益，存在不同的觀點(diǎn)和認(rèn)識(shí)；精神外科手術(shù)的療效評價(jià)缺乏客觀指標(biāo)，很多類型的精神病有自動(dòng)緩解期，這往往被統(tǒng)計(jì)在手術(shù)療效內(nèi)，使得療效評定欠客觀可靠。

精神外科不但存在醫(yī)學(xué)觀點(diǎn)的爭論，還涉及較多的社會(huì)因素、政治因素、倫理道德問題及特殊的法律責(zé)任等問題，一些國家甚至將精神外科用于政治目的，選擇政治犯或有色人種進(jìn)行精神科手術(shù)。科學(xué)家擔(dān)心一旦精神外科手術(shù)被政治野心所利用，就可能將反對他們的人們變成沒有獨(dú)立思考、盲目執(zhí)行指令的工具，因此，有些國家曾立法加以禁止。盡管美國國會(huì)于1977年肯定了精神外科的療效，但某些州議會(huì)仍通過立法對精神外科手術(shù)嚴(yán)加限制或禁止。許多國家的精神外科手術(shù)需要一些繁雜的申報(bào)和審批程序，使多數(shù)神經(jīng)外科醫(yī)師不愿涉及此領(lǐng)域。另外，許多權(quán)威性醫(yī)學(xué)雜志為了避免引起倫理、道德及其它方面的爭論，不愿登載有關(guān)精神外科方面的文章，使得精神外科方面的論文大多只出現(xiàn)在學(xué)術(shù)會(huì)議的論文集中，影響了這一學(xué)科的正常學(xué)術(shù)交流和發(fā)展。

精神外科術(shù)后的隨防與評價(jià)也是精神外科中復(fù)雜、困難而又充滿爭議的環(huán)節(jié)，其原因在于，精神病本身即缺乏必要的客觀診斷標(biāo)準(zhǔn)及病情輕重的客觀衡量指標(biāo)，精神科量表的評估也很容易受外部條件的干擾，精神外科的術(shù)后評價(jià)更是牽涉到精神科、神經(jīng)外科及其他相關(guān)學(xué)科，標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一困難，制定更科學(xué)、客觀和易行的療效評定標(biāo)準(zhǔn)，也是精神外科面臨問題之一。

精神外科是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中最復(fù)雜的學(xué)科之一，面臨的困難還有很多，當(dāng)然也有廣闊的發(fā)展前景，近年來，隨著醫(yī)學(xué)影像技術(shù)和立體定向技術(shù)的發(fā)展，精神外科的安全性有了極大提高，手術(shù)并發(fā)癥已降低至可被人們接受的程度，很多國家重新恢復(fù)了對精神外科的熱情。在精神外科的探索和發(fā)展過程中，神經(jīng)外科醫(yī)生和精神科醫(yī)生應(yīng)密切合作，對手術(shù)適應(yīng)癥、手術(shù)部位及范圍達(dá)成共識(shí)，制定科學(xué)的、客觀的療效評定標(biāo)準(zhǔn)，深入進(jìn)行多方位的合作研究，采取科學(xué)負(fù)責(zé)的態(tài)度，面對困難，不斷實(shí)踐，勇于探索，才能使精神外科沿著科學(xué)規(guī)范的方向穩(wěn)步發(fā)展。

篇10

經(jīng)過半個(gè)多世紀(jì)多中心、多學(xué)科的共同努力，人類在肝癌的臨床治療方面積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)。近 20年來，在肝癌的介入治療上取得了可喜的成績，探索出了許多有效的介入治療方法：包括經(jīng)皮經(jīng)血管治療技術(shù)和經(jīng)皮非血管治療技術(shù)。經(jīng)皮經(jīng)血管治療技術(shù)中包括：肝動(dòng)脈栓塞術(shù)、肝動(dòng)脈-門靜脈聯(lián)合栓塞術(shù)、肝段、肝亞段栓塞術(shù)、暫時(shí)性阻斷肝靜脈后肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)、夾心面包療法、多元?jiǎng)用}灌注栓塞術(shù)、永久性肝動(dòng)脈栓塞術(shù)、肝動(dòng)脈灌注術(shù)、植入性藥盒導(dǎo)管系統(tǒng)、動(dòng)脈內(nèi)栓塞結(jié)合內(nèi)放射治療；經(jīng)皮非血管治療技術(shù)包括：化學(xué)性治療、物理性治療和經(jīng)皮放射性核素瘤內(nèi)注射治療等技術(shù)。21世紀(jì)外科仍將在肝癌的治療中占重要地位， 但介入治療肝癌的方法也將會(huì)大有作為。

肝細(xì)胞癌(HCC)是我國最常見的惡性腫瘤之一，預(yù)后較差，死亡率逐年增高，是影響我國人民健康的重大疾病之一。全世界每年新發(fā)肝癌約26萬例，占全部惡性腫瘤的4.0%，其中42.5%的肝癌分布在我國。經(jīng)過半個(gè)多世紀(jì)多中心、多學(xué)科的共同努力，人類在肝癌的臨床治療方面積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)。80年代由于介入放射學(xué)的廣泛興起，使眾多失去手術(shù)切除機(jī)會(huì)的患者有了新的治療選擇，特別是經(jīng)導(dǎo)管肝動(dòng)脈化療栓塞(TACE)成為了中晚期肝癌的首選方法；超聲或CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肝穿刺瘤內(nèi)無水乙醇注射術(shù)(PEI)在小肝癌治療中幾乎可與手術(shù)切除相媲美。進(jìn)入90年代，各種局部治療方法如微波、射頻、激光、冷凍、熱療等大量出現(xiàn)，使間質(zhì)治療也日趨成熟；在此期間，由于各種治療方式的綜合應(yīng)用，使許多原本不能切除的肝癌縮小后能二期切除[1]。近 20年來，國內(nèi)外的介入學(xué)者做了大量工作，在肝癌的介入治療上取得了可喜的成績，探索出了許多有效的介入治療方法。大體分為兩類：經(jīng)皮經(jīng)血管治療技術(shù)和經(jīng)皮非血管治療技術(shù)。

1經(jīng)皮經(jīng)血管治療技術(shù)

1.1肝動(dòng)脈栓塞術(shù) (TAE)TAE是在超選擇性肝動(dòng)脈造影的基礎(chǔ)上發(fā)展起來的。1976年Goldstein[2]首先報(bào)道了這種方法的臨床應(yīng)用。國內(nèi)林貴于1983年首先報(bào)道了采用 TAE治療HCC的臨床應(yīng)用。后來，隨著各種栓塞劑的開發(fā)與應(yīng)用，TAE在臨床上的應(yīng)用日益廣泛，用于不能手術(shù)或術(shù)后復(fù)發(fā)肝癌病例的姑息治療，甚至與手術(shù)切除成為并列的可選方法。近年來在 TAE的技術(shù)基礎(chǔ)上，又有許多新的栓塞方法在臨床上開展、推廣，取得了良好的治療效果，如:肝動(dòng)脈一門靜脈聯(lián)合栓塞術(shù) (TAPVE)、肝亞段栓塞術(shù) (THSAE)等。

1.2肝動(dòng)脈-門靜脈聯(lián)合栓塞術(shù)(TAPVE ):TAE同時(shí)行經(jīng)皮門靜脈穿刺，栓塞腫瘤所在節(jié)段的門脈分支，本技術(shù)常采用實(shí)時(shí)電視透視監(jiān)控置管[3]。Nakao50[4]等報(bào)道 TAE結(jié)合相應(yīng)節(jié)段門靜脈分支栓塞，手術(shù)切除標(biāo)本證實(shí)主瘤、肝內(nèi)轉(zhuǎn)移灶及門脈瘤栓的壞死率均高于TAE組。

1.3肝段、肝亞段栓塞術(shù) (THSAE):又稱水門汀療法 (eement therapy)，即超選擇插管做 LP-TAE。 Nakamura[5]認(rèn)為碘油超過一定限量可以從肝竇返流到門脈小支，起到動(dòng)門脈栓塞的目的。wallace[6]研究認(rèn)為碘油與無水乙醇一定比例混合栓塞同樣能達(dá)到該目的。常采用同軸導(dǎo)管法、藥物輔助法 (如血管收縮劑 )或直接超選擇導(dǎo)管插入法。適用于瘤于單個(gè)或少數(shù)幾個(gè)肝段、亞段的病例，可伴有或不伴有子灶，或因肝功能嚴(yán)重異常而不適合常規(guī)肝動(dòng)脈栓塞的患者[7]。

1.4暫時(shí)性阻斷肝靜脈后肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù) (TAE-THVO)適用于局限肝葉、段腫瘤及伴動(dòng)-肝靜脈瘺者。金澤右等阻斷肝靜脈下動(dòng)脈造影發(fā)現(xiàn)顯影動(dòng)脈增多。此方法可避免栓塞劑入體循環(huán)，并使動(dòng)-肝靜脈瘺患者可行TAE治療，同時(shí)提高了局部化療藥濃度并起到TAPV E作用[8]。

1.5夾心面包療法(sandwich therapy)先用含藥碘油做肝動(dòng)脈遠(yuǎn)段栓塞，灌注化療藥，再栓塞近段動(dòng)脈[9]。臨床研究表明此方法能使小腫瘤完全壞死， AFP明顯下降。

1.6多元?jiǎng)用}灌注栓塞術(shù)：肝癌常有寄生動(dòng)脈或迷走動(dòng)脈，在栓塞肝動(dòng)脈的同時(shí)，栓堵這些側(cè)支可大大提高療效[10]。

1.7永久性肝動(dòng)脈栓塞術(shù)：研究表明，不同的栓塞劑所栓塞的動(dòng)脈內(nèi)徑不一。明膠海綿顆粒栓塞的動(dòng)脈在1200-1500微米中動(dòng)脈;而微球、酒精等能進(jìn)到直徑100微米左右的微動(dòng)脈，且不被吸收[11]，有學(xué)者將此類栓塞劑進(jìn)行的栓塞稱為永久性肝動(dòng)脈栓塞術(shù)。

1.8肝動(dòng)脈灌注術(shù)(TAI)TAI技術(shù)先于TAE應(yīng)用在臨床。但單純TAI對肝癌治療效果不良，目前臨床應(yīng)用己很少單獨(dú)使用。有些學(xué)者采用球囊阻斷血流作動(dòng)脈內(nèi)藥物灌注，可提高腫瘤區(qū)的藥物濃度(30倍)，且藥物停留時(shí)間長，效果較一般灌注為好[12]。楊繼金[13]等將化療藥加熱再灌注治療大鼠肝癌取得了較好的療效。還有些學(xué)者利用腫瘤動(dòng)脈對血管活性物質(zhì)反應(yīng)不良的特點(diǎn)采用動(dòng)脈升壓法灌注化療藥。

1.9植入性藥盒導(dǎo)管系統(tǒng)(implantable port system)導(dǎo)管和灌注泵的植入可由外科手術(shù)開腹或經(jīng)股動(dòng)脈或鎖骨下動(dòng)脈放置。Pentecost[14]提出藥盒導(dǎo)管系統(tǒng)的建立可使肝臟局部獲得較高藥物濃度。單鴻[15]等應(yīng)用此法治療轉(zhuǎn)移性肝癌，發(fā)現(xiàn)來源于胃腸癌肝轉(zhuǎn)移者療效較好，其中位生存期為17.6個(gè)月，1、2年生存率分別為65.4%和39.5%。

1.10動(dòng)脈內(nèi)栓塞結(jié)合內(nèi)放射治療：此方法既能較徹底栓塞、阻斷腫瘤血供，內(nèi)放射源又可高濃度的均勻分布腫瘤組織中實(shí)施輻射殺傷作用，具有較低的局部放射反應(yīng)。國內(nèi)制成的90Y玻璃微球和32P[16]玻璃微球己應(yīng)用于臨床并取得了滿意的療效。另外，為了阻斷肝癌的寄生血管，Iwamoto[17]采用硅酮橡膠薄膜植被于肝臟表面，然后行TAE和門脈灌注治療，患者生存期延長，有人把此方法稱為隔離療法。

2經(jīng)皮非血管治療技術(shù)

2.1化學(xué)性治療

2.1.1經(jīng)皮無水乙醇注射治療(PEI)1983年杉浦等對實(shí)驗(yàn)性小鼠肝癌灶注射無水乙醇治療獲得成功，1983年Livraghi[18]報(bào)道了臨床應(yīng)用無水乙醇治療小肝癌后，這一方法逐步得到推廣。國內(nèi)劉利民[19]等也做了此類病例的臨床研究報(bào)道。另外，有學(xué)者研究表明60℃～70℃的無水乙醇注入可促使腫瘤壞死，稱為HOT PEI。PEI理想適應(yīng)證是腫瘤直徑≤3cm，不超過3個(gè)結(jié)節(jié)。其主要缺點(diǎn)是需要多次穿刺、多個(gè)療程和多量的無水乙醇，且無法殺滅目前影像學(xué)無法發(fā)現(xiàn)的腫瘤，對于富血型及巨塊型肝癌效果不理想。

2.1.2經(jīng)皮醋酸注射治療(PAI)其穿刺技術(shù)、治療方法和作用機(jī)制與PEI相仿，但所用的劑量與療次明顯減少。莊振武[20]用50%醋酸與無水乙醇對比治療walkar-256鼠肝癌，腫瘤壞死定量分析為90%～100%和64%～90%，提示50%醋酸可替代無水乙醇取得較好療效。

2.1.3經(jīng)皮化療藥直接注射治療(DICT)有學(xué)者主張?jiān)赥AI/TAE后加超聲引導(dǎo)下DICT， 認(rèn)為其生存率高于單一治療，但并無大組病例報(bào)道。

2.2物理性治療

2.2.1經(jīng)皮熱水或熱鹽水注射治療(HOT or PsIT)1993年ohishi用熱水、1994年Honda[21]用熱鹽水治療肝癌均獲得滿意腫瘤壞死結(jié)果，且無明顯毒副作用。PHOT或PSIT的操作技術(shù)大致與PEI相同，主要原理是高溫直接導(dǎo)致蛋白凝固，殺死腫瘤細(xì)胞，可以安全地用于直徑較大的肝癌治療。

2.2.2經(jīng)皮激光熱療(LITT)，1985年Hashimoto[22]首次報(bào)道us引導(dǎo)下經(jīng)皮uTT治療肝癌，其他學(xué)者也隨后做了相關(guān)的臨床研究，認(rèn)為此法腫瘤壞死率可達(dá)74.3%，且不出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。

2.2.3經(jīng)皮微波高溫治療(PMHT) us導(dǎo)引下采用經(jīng)穿刺途徑，置入1枚與微波組織凝固器相連的微波電極針于瘤體內(nèi)，再根據(jù)腫瘤大小選擇相應(yīng)功率和發(fā)射時(shí)間發(fā)射微波進(jìn)行治療。此方法近年來多用于治療TAE/TA工失敗的肝癌患者，董寶瑋[23]等認(rèn)為這是一種安全有效的非手術(shù)治療肝癌的方法。

2.2.4經(jīng)皮射頻消融治療(RFA):近年來文獻(xiàn)報(bào)道RFA主要用于小肝癌和轉(zhuǎn)移瘤的治療[24，25]。Huang[26]等報(bào)道射頻治療可增加腫瘤組織對化療藥物的攝取，延長藥物在腫瘤組織內(nèi)留滯時(shí)間，并增加對化療藥的敏感性，所以可與TAI或TAE結(jié)合使用。最近一些學(xué)者為提高療效和促進(jìn)腫瘤組織壞死，又提出了一些改良措施，如RFA+暫時(shí)性門靜脈阻塞、雙極射頻電烙法等。

2.2.5經(jīng)皮冷凍消融治療(PCA)1995年D’Agostino[27]首先報(bào)道，此方法雖有療效，但并不比其他方法更優(yōu)，且有很多麻煩之處，故未廣泛應(yīng)用于臨床。

2.2.6電化學(xué)療法(ECHT):CT或MR引導(dǎo)下經(jīng)皮肝穿刺對肝癌進(jìn)行電化學(xué)治療的報(bào)道較少。ECHT是在生物閉合電路學(xué)說的基礎(chǔ)上建立的，它具有一次性殺死癌組織范圍廣、能力強(qiáng)的特點(diǎn)，但對于多發(fā)、彌漫病變和近肝門結(jié)構(gòu)的腫塊療效不好。

2.3經(jīng)皮放射性核素瘤內(nèi)注射治療 (percutaneous intratumoral injection of radionuelide)許多學(xué)者采用CT或US引導(dǎo)瘤內(nèi)注射I131，均有一定效果，但未見有突破性進(jìn)展。

21世紀(jì)外科仍將在肝癌的治療中占重要地位， 但在小肝癌的治療上，外科可能部分被局部治療所取代；在大肝癌的治療上，隨著局部治療的進(jìn)步，外科將在縮小后切除方面發(fā)揮更大作用， 介入治療肝癌的方法將大有作為。隨著納米技術(shù)獲得突破性進(jìn)展，21世紀(jì)介入治療肝癌可利用納米技術(shù)將納米粒子-藥物復(fù)合物灌注入肝動(dòng)脈以達(dá)到靶向作用，納米技術(shù)與分子生物學(xué)技術(shù)相結(jié)合也將是21世紀(jì)研究的重點(diǎn)。另外，隨著血管形成抑制劑的不斷開發(fā)和應(yīng)用以及肝癌細(xì)胞凋亡的相關(guān)基因的研究，基因治療和抗腫瘤血管治療必將給肝癌患者帶來福音。單純動(dòng)脈內(nèi)灌注抗癌藥收效低反應(yīng)大，在條件許可的情況下，使用微導(dǎo)管作超選擇、節(jié)段性TACE是今后的發(fā)展方向。中藥抗癌劑在肝癌介入治療中的應(yīng)用和新的栓塞劑如含藥微球90Y玻璃球的應(yīng)用有待進(jìn)一步的開發(fā)、推廣。一些非血管介入方法如PEI、RFA、ECHT等也將是今后治療肝癌的有效選項(xiàng)和合理的綜合治療手段。經(jīng)植入性藥盒導(dǎo)管系統(tǒng)持續(xù)灌注生物化療藥對清除殘留的癌細(xì)胞、降低復(fù)發(fā)率有著美好的臨床應(yīng)用前景。在臨床上仍應(yīng)堅(jiān)持早診早治原則，以外科切除為首選手段;圍繞外科療法探討術(shù)前、術(shù)后放射介入和超聲介入等綜合治療，以提高無瘤生存率;重視微創(chuàng)治療的價(jià)值，研究瘤內(nèi)或區(qū)域性治療中新的方法和技術(shù)，并期望在放療、生物治療、物理治療、中醫(yī)中藥治療等方面有新的發(fā)。

參考文獻(xiàn)

[1]湯釗酞，余業(yè)勤，劉康達(dá)等.不能切除肝癌的綜合治療與二期切除一實(shí)驗(yàn)與臨床研究 J.中華腫瘤雜志，1990：12(1):2

[2]湯釗酞主編.原發(fā)性肝癌.第2版[M].上海:上海科學(xué)技術(shù)出版社，1999:183-184

[3]郝春和，王偉中.DSA監(jiān)控植入式導(dǎo)管肝動(dòng)脈、門靜脈栓塞化療治療肝癌[J].中華醫(yī)學(xué)雜志，1992：72:754-755

[4]NakaoN，MiuraK，TakahashiH，etal.HePatocellularearcinoma:combinedhePatie arterial and Portal venous embolization J.Radiology，1986：161:303-307

[5]KanZ，IvanovK，LunderquistA，etal.In vivo microseoPy of hePatie tumors inanimal model:a dynamie investigation of blood suPPly to hePatie metastases J.Radiology，1993：187:621-626

[6]陳知水，夏穗生.肝癌肝移植[J].臨床外科雜志，2001：9:6-7

[7]王槐志，董家鴻，王曙光等.肝移植治療原發(fā)性肝癌 J.實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志，2003：7(1):27-29

[8]張金山主編.現(xiàn)代腹部介入放射學(xué)[M].第1版.北京:科學(xué)出版社， 2000：5

[9]李山云，何斌，張晉中等.肝動(dòng)脈“夾心面包”栓塞治療原發(fā)性肝癌[J].中華放射學(xué)雜志， 1994：28:268-269

[10]田建明，賈雨辰，王振堂等.肝動(dòng)脈閉塞后的肝癌的側(cè)支循環(huán)通路分析[J].中華放射學(xué)雜志，1992:344-346

[11]曹喜才，賀能樹，劉建中等，玻璃微球治療肝癌的臨床研究[J].臨床放射學(xué)雜志，1999：8(5)：290-296

[12]Wang J，Wang XH，LI LS，etal. Dextran mieros Pheres hePatie arteryem bolization for hePatoma:Pathologieal assessm ent of its efficacy in reseetedeases J. Journal of Nanjing Medieal University，2001:15(1):44

[13]楊繼金，朱永法，左長京等.經(jīng)動(dòng)脈熱化療治療大鼠肝腫瘤[J].中華放射學(xué)雜志，1995:29:331-333

[14]Penteeost M.Transeatheter treatment of hePatic metastases(Review)[J].AfR，1993:160:1171-1175

[15]朱康順，單鴻，朱征然等.經(jīng)皮植入藥盒肝動(dòng)脈持續(xù)灌注治療肝轉(zhuǎn)移癌[J].中華腫瘤雜志，2001:23:493-496

[16]劉璐，滕皋軍.32P-玻璃微球肝動(dòng)脈栓塞治療肝癌的臨床初步應(yīng)用[J].核技術(shù)，2000:23:316-322

[17]Iwamoto S，Sasaki Y，Imaoka S，etal.WraPPing thera Py，，foradvaneedhe Patie eaneer with arterial and intra Portal infusion ehemotheraPy [J].Gan toKagakn Ryoho，1992，19(su PPI):1481

[18]Li vraghi T， Festi D， Monti F， etal. Us-guided aleohol injeetion of small hePatieand abdom in altumors J.Radiology，1986:161:309-312

[19]劉利民，徐智章，王文平等.無水乙醇瘤內(nèi)注射治療[J].臨床醫(yī)學(xué)影像雜志，1997:8:101-104

[20]莊振武，高雨東，李麟蓀等.超聲導(dǎo)引經(jīng)皮肝內(nèi)注射乙醇的初步實(shí)驗(yàn)研究[J].南京醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)， 1997:17:457-460

[21]HondaN，GuoQ，UehidaH，etal.Pereutaneous hot saline injeetion therapy forhePatie:an alternative to Pereutaneous ethanol injeetion theraPy [J].Radiology，1994:190:53-57

[22]HashimotoD，TakamiM，IdesukiY，etal.In-dePth radiation theraPy by YAGlaser for malignant tumors in the liver under ultrasonie imaging [J].Gastroenterology，1985:88:1663

[23]董寶瑋，梁萍，于曉玲等.超聲引導(dǎo)經(jīng)皮微波治療原發(fā)性肝癌遠(yuǎn)期療效評價(jià)[J].中華腫瘤雜志，2002，24:282-284

[24]Salbiati L，leraeeT，GoldbergN，etal.Percutaneous US guided radio frequeneytissue of liver metastases:treatment and follow-uP 16 Patients [J]. Radiology，1997:195:202-203

[25]LivroghiT，GoldbergN，Solbiati L，etal.Percutaneous Radio-frequeneyAblation of liver metastases from breast eaneer:initial exPerience in 24Patients [J].Radiology，2001：220:145-149