醫療保障管理制度范文

導語：如何才能寫好一篇醫療保障管理制度，這就需要搜集整理更多的資料和文獻，歡迎閱讀由公務員之家整理的十篇范文，供你借鑒。

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第二條本細則適用于本區優撫對象中享受定期撫恤和定期定量補助的烈士遺屬、因公犧牲軍人遺屬、病故軍人遺屬、在鄉復員軍人、帶病回鄉退伍軍人，七至十級殘疾軍人，無工作單位且家庭生活困難的參戰退役人員。

第三條優撫對象醫療保障遵循以下原則：

（一）戶籍地屬地管理；

（二）以各類社會基本醫療保障為基礎，實行醫療補助；

（三）原有醫療待遇不降低。

第四條本區醫療保障的優撫對象已參加城鎮職工基本醫療保險、農村合作醫療等各類社會醫療保障的，個人繳費部分按原規定渠道列支；未參加基本醫療保險的，應根據《市城鎮居民基本醫療保險試行辦法》，參加本市居民醫療保險，個人繳費部分由區財政承擔。

第五條符合本細則適用范圍的優撫對象中，原已享受我區不在職優撫對象醫療補助的，仍按原醫療補助標準執行。

第六條除不在職優撫對象以外，符合本細則適用范圍的優撫對象，當年發生的醫療費用經相應醫療保障體系報銷，并已實施各類醫療救助、互助、減負后，其剩余醫療費用中符合城鎮職工基本醫療保險報銷范圍，但個人負擔部分仍較重的，可申請優撫對象醫療補助。

補助比例為上款規定可補助部分的50%。

第七條優撫對象醫療補助經費以政府財政預算安排為主，同時可通過福利彩票公益金提取等途徑籌措資金。

第八條本區醫療保障的優撫對象應向戶籍所在地的街道、鎮書面提出醫療補助申請，并隨附原始醫療單據。

（一）屬本細則第五條的優撫對象，應于每年6月和12月提出醫療補助申請；

（二）屬本細則第六條的優撫對象，應于每年6月提出醫療補助申請。

（三）以上兩類優撫對象中醫療費用一次性支出較大的，可按季度申請補助。

第九條街道、鎮應建立優撫對象醫療補助臺帳，明確專人及時受理、審核優撫對象醫療補助申請，經區民政局審批后，向優撫對象發放醫療補助金。

第十條除大病、重病以外，優撫對象一般應按照就近、方便的原則，到所在社區衛生服務中心就醫。

第十一條優撫對象就醫時，憑《中華人民共和國殘疾軍人證》、《市烈士遺屬優待證》或《市重點優撫對象醫療優待證》，優先掛號、優先就診，優先化驗、優先付費、優先取藥、優先住院。

第十二條優撫對象有下列情形之一的，不予醫療補助：

（一）未按本細則規定在非醫保（或農村合作醫療）定點醫療機構就醫、配藥所發生的醫療費用；

（二）就醫或者配藥時所發生的不符合醫保（或農村合作醫療）規定的診療項目、醫療服務設施、用藥范圍和支付標準的醫療費用；

（三）因自殺、自殘、斗毆、酗酒、吸毒以及實施其他違法犯罪行為等所發生的醫療費用；

（四）國家和本市規定的其他情形。

第十三條對優撫對象有下列行為之一的，由區民政部門給予警告，限期退回非法所得；情節嚴重的，停止其享受的優待；構成犯罪的，依法追究刑事責任：

（一）冒領醫療補助金；

（二）虛報病情騙取醫療補助金；

（三）出具假證明、偽造證件、印章等騙取醫療補助金。

第十四條退出現役的一級至六級殘疾軍人、參試退役人員的醫療待遇仍按本市現行有關規定執行。

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【論文文章摘要】現代醫保制度對城鄉居民在醫療保障品種、待遇等方面存在著二元對待，導致城鄉居民收入差距過大，社會貧富分化加劇。同其他公民一樣，農民為國家建設、改革開放做出了巨大貢獻，卻難以享受到改革的成果，實際上不具備公民的地位，至少無法與城市公民相提并論。這與現代社會盛行的人權精神及公民的平等憲法權利是格格不入的。筆者在前期學者研；基礎上，提出從現代醫療保障角度論證．平等權，并在平等權框架內重新構筑現行醫保制度，提倡“以制度促進平等，以平等改良制度”，并在此基礎上對現行醫保制度進行了法學思考

一、關于現代醫療保障制度的討論

醫療保障制度是社會保障制度的重要內容，對于維護社會秩序穩定，增加農民福利，保障公民權益意義重大。然而鑒于中國社會城鄉二元經濟結構的現狀，現代醫保制度卻顯示出其缺陷的一面，即對城鎮、農村居民的不公平對待反映了當下中國農民平等權的實現依然差強人意。這與中央的惠農政策、和諧社會理念是極不相符的。筆者本著“以制度促進平等，以平等改良制度”的理念，提議實現城鄉平等，減少差距，促進社會公平，以保障農民權益，最終實現社會和諧。

農民的實有權利與憲法法律規定極不相符。農民平等權需要作為一種新的權利概念加以提出。在中國，農民是大多數，只有維護大多數者利益的政府才是憲法上的合法政府，因而政府首先要維護農民階層的平等權。因此，對于政府，需要轉變執政理念，更加重視憲法法律，更加重視實現農民平等權，這樣才能鞏固自身的合法性基礎。體現在社會保障領域，需要本著實現農民平等權的原則對現行醫保制度進行改革，著重體現對農民階層的社會關懷，彰顯公平正義的和諧社會理念。

二、農民平等權的法學思考

(一)法理之維

在中國社會，在市場經濟體制下的今天，廣大人民群眾要求平等的權利意識并不強烈。生活在相對封閉和傳統環境中的農民，平等觀念和權利意識尤為缺乏。農民階層權利意識淡薄，其不會主動主張權利，往往在支撐不下去時會爆發其力量。農民平等意識缺乏和權利意識缺損，卻使農民不知反抗，不能反抗一沒有提出異議的意識、渠道和法律依據。這為農民不平等提供了巨大的存在空間，并給予了農民不平等頑固的生命力，這是農民問題最根本的原因，也是解決農民問題最大的障礙，它使得國家和社會在解決農民問題的道路上舉步維艱。獲得醫療保障，是公民對政府的權利；增強平等觀念、提高權利意識則應當是公民對自己提出的要求。公民(尤其是農民)權利平等觀念的增強，對于增進自身福利，保障自身權益具有重大意義。

平等權是人權的三大支柱權利之一，是一種基本人權，是人之為人的人權意識內要求類的平等的一種社會關系。人權作為一切個人享有的權利，是不分種族、膚色、性別、語言、宗教、政治或其他見解、國籍或社會出身、財產、出生或其他身份等任何區別的。這種人權的普遍性實質上體現的就是平等權，它要求反對不合理的差別待遇，反對歧視。作為一項基本人權，平等權體現了人權的原理和精神，是人類追求幸福和要求全面發展的一項基礎性權利。只有從人權的角度認識平等權，我們的認識才有理論的深度和政治的高度。

(二)憲法分析

權利平等是憲法的重要原則。我國憲法》第33條規定：中華人民共和國公民在法律面前一律平等。國家尊重和保障人權。任何公民享有憲法和法律規定的權利，同時必須履行憲法和法律規定的義務。這一條是我國憲法對平等權的一般規定，體現了公民在法律適用上以及權利和義務的平等。

平等權既然作為一種權利，一種基本人權，在法律上的設立，意味著國家負有保障與救濟的義務，當平等權利受到侵害或因其他原因不能實現時，采取保護措施則是國家的應盡之責。一個國家的憲法和法律有沒有平等權的確立和平等保護條款的設立，反映了一個國家的人民在基本人權上的平等享有程度，也反映了一個國家法治和文明的程度。沒有平等，則法治失去靈魂；沒有平等權，人民也就無法保護自己的基本人權不受侵害，也難以得到國家的平等保護。所以，作為保障人權的國家法律，必須體現平等、保護平等，即立法上要平等。特別對于弱勢群體，更要關注其平等權，在法律上更要強調其平等權的實現。在某種意義上，我國衣民生活在社會的最低層，權利最易受到侵害，毫無疑問屬于弱勢群體，其權利實現和保護理應受到國家立法的傾斜。在憲法和有關的法律中應予以優先體現和保護農民的平等權，而不應給予廣大農民不合理的差別待遇。

(三)歷史根源

現實生活中農民的不平等狀況具有深厚的歷史根源，并且是多種因素綜合作用的結果。然而從醫保制度的架構看，既有平等觀念的缺失，又有制度建立的失衡，具體表現在：“挖農補工”不平衡的經濟發展戰略和不公正的二元戶籍制度在客觀上抑制了農民自由、平等發展的可能，而農民在政治參與上的不平等又在主觀上消減了農民維護利益、爭取公正的機會。最根本的，農民平等觀念缺乏和法定平等權利缺損，為農民不平等提供了產生和發展空間，并使之獲得頑固的生命力，阻礙農民問題的破解。一言以概之，不平等是農民問題的根源。正確地解釋農民問題的根源，能增進對農民問題的認識，而且將有利于農民問題的有效解決。

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自二十世紀五十年代以來，我國長期實行的是由國家、企業包攬職工醫療費用的公費和勞保醫療制度，該制度對保障干部、職工的健康確實發揮了積極的作用，但隨著經濟和社會的發展，這一制度的弊端也日益顯現。

其中最突出的問題是醫療衛生費用的快速增長對政府財政產生了巨大的壓力。據歷年來中國衛生部公布的統計數據，20世紀90年代以前，我國衛生總費用年平均增長率為17%，90年代后為24%，而同期國內生產總值年平均增長率則分別為14%和21%，衛生總費用的年平均增長率明顯高于國內生產總值的年平均增長率。隨著我國經濟體制改革的深化，有些地區的公費、勞保醫療制度使得國家財政和企業的負擔過重，實際上已經難以維持，大批干部職工得不到基本醫療保障，已成為影響社會穩定的重大隱患。

在中國農村，合作醫療是中國農村衛生工作的基本制度之一，但事實證明，除部分試點地區和城市郊區，農村合作醫療并沒有像預期的那樣恢復和重建，1998年衛生部進行“第二次國家衛生服務調查”顯示，全國農村居民中得到某種程度醫療保障的人口只有12.56%，其中合作醫療的比重僅為6.5%.1997年之后由于農村經濟發展遲緩，農村收入增長緩慢，依靠“自愿”參加的合作醫療又陷于停頓甚至有所下降的低迷階段。

至于有的地方的工會組織和醫院以互助共濟的形式開展的醫療保險業務，總體保障水平不高，規模也不大，風險分散性較弱。目前此種形式還未得到完全的肯定，有人質疑其增加了企業負擔和風險，從而有悖于國家醫療保險體制改革的原則。

顯然，僅靠政府的力量不能完全解決全民的醫療保障問題，而且其暴露的問題也日益嚴峻。那么我國的醫療保障問題應該如何解決？答案就是大力發展商業醫療保險，讓商業醫療保險作為必要的一部分，在我國醫療保障體系改革的大潮中肩負起自己的歷史使命。

商業醫療保險在醫療保障體系中的作用

商業醫療保險擴大我國醫療保障制度的覆蓋面。雖然我國經濟體制改革的深化和現代企業制度的建立都已初見成效，社會上仍將產生大量缺乏醫療保障的人群，而且職工只能享受半費勞保待遇，這些群體尤其渴望購買商業醫療保險。而商業醫療保險將醫療保險的覆蓋范圍擴大到能覆蓋社會醫療保險所不能覆蓋的人群。

商業醫療保險分擔高額度醫療費用帶給人們的風險。由于開展社會醫療保險時間短，資金積累有限，個人需要支付的費用多，特別是一些大病和特殊疾病的醫療費用遠遠超過了基本醫療保險的最高支付限額，使患者個人背上沉重的經濟負擔，醫藥費用的持續上漲強化了人們的保險意識。而只有通過購買商業醫療保險才能減少潛在的風險。

商業醫療保險滿足多層次的需求。從國家已頒布的基本醫療保險制度配套文件看，人們就醫將受到更多制約，一些比較高級的診療項目基本醫療保險將不予支付費用；對部分經濟收入穩定、享受社會醫療保障的群體來說，社會醫療保障僅能提供最“基本”的醫療保險，保障有限，不能滿足他們的需求，而商業醫療保險則能適應高層次、特殊的醫療需求。這樣可以發揮商業醫療保險自愿投保、全面保障的優點，在不增加國家財政負擔的情況下滿足部分特殊人群較高層次的醫療需求。

商業醫療保險發展的有利條件

我國商業醫療保險雖然起步較晚、規模不夠、產品還沒有豐富起來，但是經過前一段時間的積累和探索，已經具備了非常有利的發展條件：

國家政策的傾斜。社會醫療保險和商業醫療保險共同構筑了我國的醫療保障體系，目前我國高層領導意識到社會醫療保險還不能滿足我國商業醫療保險市場的需求，已經高度重視商業醫療保險的發展。朱總理在1998年就指出，我國醫療保障體系改革的目的就是“力求建立一個以社會醫療保險和商業醫療保險為基礎，包括醫療福利和醫療救助的多層次的醫療保障體系”。2002年7月，副總理又對商業醫療保險發展的問題做了兩次重要的批示，肯定了商業醫療保險的成績，鼓勵大力發展商業醫療保險。

較快的發展速度。由于醫療保險風險控制難度較大，各家保險公司采取比較謹慎的發展策略，主要以附加險的形式辦理醫療險業務，其主要目的是為了提高公司聲譽、促進業務發展和積累壽險客戶。盡管如此，商業醫療保險仍然取得長足的進步。目前，國內已有12家人壽保險公司開展了各種商業醫療保險業務。全國商業醫療保險費收入從1996年的21億元增至2002年的122億元，年平均增幅達52％，其增長幅度遠高于同期壽險業務。

一定的人才儲備。商業醫療保險要求從業人員同時具備保險和醫學方面的知識，對醫學、風險管理、市場調研、條款設計、市場推動等方面有較深刻的了解。經過這幾年的發展，我們已經儲備了一定數量的商業醫療保險專業人才，專業橫跨保險、精算、統計、醫學、法律等學科。他們與美國、德國的醫療保險專家多次在理論和實踐方面進行合作，比較系統和全面的掌握了醫療保險的產品設計、精算、風險控制等關鍵技術，并且在我國的農村健康保險、城市社會醫療保險和商業醫療保險的實踐中取得了成功的經驗。

初步的產品開發能力。針對日益高漲的市場需求，近幾年各家保險公司都在商業醫療保險產品開發方面進行了有益的嘗試，目前已經積累了一定的經驗數據，比較熟練地掌握了醫療保險開發的精算理論和方法，具備了較強的商業醫療保險產品開發能力。目前我國商業醫療保險市場上經營的產品涉及國際上通行的多數類型和各種保障期限的產品，既有醫療費用型保險，又有定額給付型保險，涉及的保障期限有終身、長期和短期，涉及的人群有嬰幼兒、大中小學生、職工、婦女和部分老年人，涉及的保障內容有意外、殘疾、住院、手術、重大疾病、特種疾病和手術、門診等100多種產品，為保險市場的不斷創新奠定了一定的基礎。

比較有效的風險控制體系。我國商業醫療保險在幾十年的發展歷程中業已摸索出一套較粗放但又行之有效的風險控制體系，無論是在定性風險控制方面還是在定量風險控制方面都取得了長足進步。在定性控制方面，涉及到產品、銷售、核保、理賠等環節建立了一套專業的業務流程，經過技術處理規避風險；在定量控制方面，建立了多角度的（即分機構、分險種、分人群等）動態風險監控系統，及時發現并控制商業醫療保險經營中的各種風險。

由此可見，我國商業醫療保險已經具備了比較有利的發展條件，有能力在我國的醫療保障體系中發揮其重要作用。

商業醫療保險發展需要解決的問題

但是，應該看到我國商業醫療保險發展的還不成熟，仍然存在著阻礙其發展的多方面的現實困難：

財稅政策對商業醫療保險的支持力度不夠。目前，財稅問題也是制約商業醫療保險發展的一個主要因素。投保人購買商業醫療保險仍然不能享受稅收優惠，個人及絕大部分團體購買的醫療保險的保費都是在稅后支付，這不利于鼓勵團體為員工購買醫療保險，也不利于鼓勵個人為自己的健康投資。無疑會挫傷投保人購買商業醫療保險的積極性、提高保險產品的價格、增加商業醫療保險產品的難度。

規范約束醫療機構行為的法律法規不健全。長期以來形成的醫療服務主體的壟斷格局依然存在，加之我國人口眾多，醫療服務始終處于“賣方市場”，加劇了醫療費用的上漲，促使道德風險滋生。降低商業醫療保險的經營風險，必須對醫療服務的提供方——醫院和醫生的行為進行規范，使醫院和醫生在制定醫療方案的同時考慮到醫療成本的因素。醫療衛生服務體制的配套改革與發展商業醫療保險相輔相成，兩者缺一不可。

專業化經營醫療保險的理念和方法還未深入人心。由于保險本身的特殊性，它涉及到保險人、投保人和醫療服務提供者三方關系，而醫療服務提供者的介入增加了醫療保險管理的難度和復雜性。但我國目前沒有專門經營醫療保險的公司，醫療保險都是壽險公司在經營，多數壽險公司仍然沿用壽險的管理方法、流程和理念來經營醫療保險，結果往往是導致保費很高、保障很低，但保險公司卻虧損。

商業醫療保險專業人才資源儲備相對不足。醫療保險的經營要求從業人員必須對醫學、精算、風險管理、市場推動等方面有較深的了解，而目前各保險公司的醫療保險業務管理者卻并未具備這些多方面的知識。同時，保險公司還缺乏高素質的醫療保險專業營銷人員，難以向客戶詳細解釋保險條款，阻礙了業務規模的擴大。而且保險公司的基層缺乏醫療保險專業核保人員，導致在醫療保險逆選擇風險高的情況下難以保證核保質量，增加了醫療保險的經營風險。

經驗數據收集、整理和分析的體系有待完善。商業醫療保險綜合性、技術性很強，它的險種設計和經營需要有周密的市場調研、大量的基礎數據分析、嚴密的精算來支持。而我國商業醫療保險剛起步，積累的經驗數據較少，目前都是以國外的經驗數據作為精算的基礎，但由于投保人群特征的差異，數據必然有偏差，全盤照搬國外的經驗數據，勢必加大商業醫療保險的經營風險，給商業醫療保險的業務發展埋下隱患。

為了使商業醫療保險成功的擔負起自己的歷史使命，針對阻礙商業醫療保險發展的現實困難，我們提出相應的政策措施：

內部機制的建立

建立多層次的經營機構網絡體系。為了發揮商業醫療保險在整個國家醫療保障體系中應有的作用，必須建設好商業醫療保險經營體系及其組織架構。這個架構中包括專業經營主體——全國性專業性醫療保險公司、專業管理主體——壽險公司中成立的專業化醫療保險管理部門、銷售主體——銷售醫療保險為主的經紀公司或機構以及健康服務主體——承擔管理醫療服務提供網絡、費用結算、后期客戶健康服務等工作的專業性健康管理公司，逐步形成“經營—行銷—服務”一體化的專業性組織體系。

完善內部管理制度和運行機制。在行業中各經營單位建立起自上而下的統一、規范、高效、便利的內部業務標準、管理制度和運行機制體系。包括全行業統一標準、管理制度體系和運行機制；建立起行業內部信息交流和基礎研究體系。鑒于醫療保險業務的特性和醫療費用支出的多邊性，在險種費率和保障責任上要求較大的靈活性和組合性，在風險控制上要求各類數據的多樣性和準確性，因而，長期的基礎研究及必要的信息交流和利用，就成為發展商業醫療保險不可或缺的基礎工作。

建立健全多層次的人才培養體系。為培養出高素質的醫療保險專業化人才隊伍，應建立以有關大學、研究機構和各個經營機構為主體，其他專業管理協會為輔助的、多層次的醫療保險專業人才教育培訓體系。

建立科學高效的風險防范系統。醫療保險的可控性經營風險主要包括決策性風險和經營管理風險。它主要涉及業務開展中售前、售中和售后的各個環節。加強風險防范的重點在于根據現行政策，充分利用各種條件，制定合理發展戰略，調動醫療服務提供者參與費用控制的積極性；在業務開展的各個環節建立起相關風險控制機制。主要做好業務規劃制定、市場調研分析、經營模式選擇、產品開發定位、核保和理賠、業務統計分析、信息反饋等工作，最終實現既能開拓市場，又能控制經營風險的目標。

外在環境要求和配套政策支持

加強法律和財稅政策的支持。在構建新的醫療保障體制的過程中，應盡快明確商業醫療保險的法律地位。政府的角色，主要是制定有利于商業醫療保險發展的財稅政策，根據經營業務的性質，確定不同的財稅待遇。稅收政策是政府支持商業醫療保險最主要的方法之一，市場經濟條件下的財稅政策不僅對商業醫療保險的供需雙方具有雙重的調節功能，而且可以擴大醫療保險覆蓋面，促進經濟發展和社會穩定。

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一、指導思想

以黨的*大精神為指導，實踐“*”重要思想，樹立科學發展觀，按照新型農村合作醫療“增加補助、全面覆蓋、鞏固提高”的工作要求，進一步推進合作醫療工作的發展，減輕農民醫療費用負擔，緩解農民看病難，保障農民身體健康，加快我區全面建設小康社會的步伐。

二、工作目標

（一）規范和完善由政府組織、引導、支持，農民自愿參加，個體、集體和政府多方籌資，以保大病統籌為主，適當兼顧受益面的農民互助共濟的新型農村合作醫療制度，建立穩定的籌資機制，科學的補償機制，嚴格的監督管理機制，有效的費用控制機制，進一步發展新型農村合作醫療。

（二）完善區農村合作醫療救助基金制度，資助特困人群、五保戶參加農村合作醫療，對患大病、重病的特困人群、五保戶和大額醫療費用患者給予一定的醫療救助，緩解因病致貧、因病返貧問題，防范農村合作醫療資金運作風險。

（三）新型農村合作醫療實行區辦區統籌管理模型，2009年實現農村合作醫療常住人口覆蓋率96%以上。

三、基本內容

2009年我區合作醫療工作的重點是提高保障和管理水平，進一步鞏固和完善制度，擴大受益面，讓農民群眾得到更多的實惠。

（一）新型農村合作醫療制度實行全區統籌管理模式，由區統一組織，分級實施。農村合作醫療運作年度以2009年的1月1日起至12月31日止。農村合作醫療實行一次性籌資，今年的10月至11月為2009年度合作醫療集中宣傳發動、登記造冊、向農戶收款階段，到期未參加農戶，只能在下一年度參加。11月30日基本完成向農戶收款的工作。12月為資金入戶、統計上報、參合人員名單錄入電腦階段。各街道（村居）必須在12月10日前將農戶繳交的合作醫療資金全部劃入區合作醫療基金收入戶。

（二）實行個人繳費、集體扶持和政府資助相結合的籌資機制。農民以家庭為單位自愿參加合作醫療。2009年農村合作醫療人均籌資110元（含各級財政扶持資金），其中中央財政4元、省財政61元、市財政15元、區財政10元、農民每人20元，村集體經濟可量力扶持農民參加合作醫療。

（三）以保大病為主，堅持以收定支、保障適度、收支平衡、略有節余的原則。2009年合作醫療住院補償封頂線定為50000元，補償比例區內70%、區外40%。

（四）擴大受益面，將部分慢性病大額門診納入補償范圍。大額慢性病門診報銷起付線500元，在市內定點醫療機構門診費用報銷比例為40%，市外門診費用不得報銷，大額慢性病門診最高報銷限額15000元。如既有門診又有住院的，住院和門診總額累計最高補償限額為規定的封頂線50000元。

（五）加強區內新農合定點醫療管理，完善區內定點醫療機構即時補償工作，按要求推行普通門診統籌制度。

（六）按上級的要求加強信息化管理建設，推行新型農村合作醫療信息化管理。

（七）建立嚴格的基金管理制度。合作醫療基金實行區級統籌，要按省財政廳、省衛生廳《關于加強新型農村合作醫療基金管理的通知》粵財社﹝2007﹞250號文要求，以區為單位實行專戶存儲，統一管理，封閉運行，各街道建立嚴格的管理機制，確保基金運作安全。

（八）建立和完善區農村合作醫療救助基金制度，合作醫療救助基金用于資助特困人群參加合作醫療，以及對患大病、重病的特困人群和大額醫療費用患者的醫療救助。救助基金以各級財政籌集為主，并吸收社會捐助。

四、具體措施

規范和完善新型農村合作醫療制度是解決農民基本醫療保障和看病難問題，是減輕農民負擔，促進城鄉協調發展，實現黨的十六屆六中全會提出的人人享有基本衛生保健服務的目標的重要舉措。各街道、各部門要高度重視，切實加強領導，要加大工作力度，鞏固現有的成果，把合作醫療工作做好做扎實。

（一）加強領導、健全管理機構。

要建立健全領導機構，區已成立新型農村合作醫療領導小組，由政府分管領導擔任組長，衛生、農業、財政、宣傳、計劃、民政、審計、社保、街道等部門領導為成員，領導小組下設辦公室，辦公室設在區衛生局，配備專職人員負責具體業務工作。各街道相應成立農村合作醫療領導小組，下設辦公室，配備專（兼）職人員負責日常工作。各村（居）委會成立合作醫療管理小組，協助做好合作醫療宣傳、籌資、登記、報銷等工作。

（二）積極做好宣傳和籌資工作。

今年第四季度為農村合作醫療宣傳發動期，全區要集中力量，集中時間做好宣傳發動工作，要以多種形式向農民宣傳合作醫療的重要意義，宣傳農民參加合作醫療后享有的權益和區合作醫療工作的具體做法，引導農民加深自我保健和互助共濟意識，自愿、積極參加合作醫療。

（三）落實財政專項扶持資金。

我區合作醫療按年人均110元的標準籌資，除上級財政扶持資金外，2009年區財政按每年人均10元的標準安排合作醫療基金，同時要安排一定的救助基金和按參合人數人均1元的標準安排合作醫療工作經費，并列入年度財政預算。

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［關鍵詞］新醫改；醫療保險；基金；管理；創新

隨著我國經濟的不斷發展和醫藥衛生體制的不斷改革，醫療保險的經辦管理和發展與醫藥衛生體制改革息息相關。為完善基本醫療保障制度，推進城鄉一體化進程，要全面貫徹深化醫藥衛生體制改革精神，進一步深化醫療保障制度改革，統籌城鄉居民基本醫保政策。當前，國家鼓勵有條件的統籌地區進一步實行城鄉居民基本醫保政策和經辦機構統一。因此，對基本醫療保險基金的優化管理和創新已成為需要深入探究的問題。

1當前城鄉基本醫療保險管理存在的一些問題

1.1長效的籌資繳費制度尚未建立

城鄉醫保的籌資與資金管理是城鄉居民基本醫療保險制度建立、穩定和持續發展的根本。籌資渠道暢通、籌資方式簡便和籌資成本較低等，是城鄉醫保統籌發展的關鍵。從2011年開始，每年政府提高的補助標準趨于穩定（每年增加40元），農民個人繳費標準也相應提高，但每年提高幅度不一（2011-2012年，每年增加20元；2012-2014年，每年增加10元；2014-2015年，每年增加20元；2016-2017年每年增加30元），使農民群眾對年年提高個人繳費標準難以理解，看法不一并存有意見。為了消除城鄉居民群眾疑慮，應當建立一個穩定、低成本的長效籌資機制。

1.2城鄉居民醫保籌資方式落后

新型農村合作醫療從2003年進行試點，2007年全面推行，城鎮居民醫保則從2008年開始推行至今。城鄉居民醫保現行籌資繳費方式基本相似，均由經辦機構提供上一年度參保參合花名冊給鄉鎮（街道），鄉鎮（街道）負責發動村（居）委會工作人員籌資收費、手工開具發票，再由村、鎮工作人員整理、統計，并逐級匯總上報，最后由縣級經辦機構核銷發票，統計確認參保人數并批量開通繳費。籌資方式過于落后笨拙，而且由于工作量巨大，環節繁多，往往因數字不符而需要層層重新核對，浪費大量的人力、物力，工作人員疲憊不堪，產生厭倦應付情緒，工作效率低下，甚至影響到參保人員的及時就醫和辦理報銷。

1.3經辦機構在基金監管方面壓力加大，面臨新的挑戰和困難

城鄉基本醫療保險（特別是新農合）由剛開始的只開展住院補償，擴展到住院統籌補償、特殊門診補償、普通門診補償及大病補充補償等業務，受益面擴大，工作量成倍增長。而經辦機構人員編制不足，經辦日常工作業務繁重，在加強基金運行監管方面已顯得力不從心。醫療行業技術的特殊性及不對等性，對經辦機構精細化管理及業務監管能力提出了更高要求和挑戰。跨地區異地定點聯網結算的醫療機構不斷增多，依靠原來的監管方式，組織幾支專家組對某些醫療機構抽取部分病歷查閱分析、入戶隨訪的監管方式已遠遠不適應當今全民醫保情況下的監督與管理，更需要一個完善的醫療服務質量智能稽核信息系統，一個能夠積極促使醫療機構自主控費的運行指標管理制度，讓醫療費用的控制方法更趨規范、更加公平合理，讓廣大農民群眾受益更大。

2創新城鄉基本醫療保險管理的措施

把城鎮居民基本醫療保險與新型農村合作醫療經辦整合，建立城鄉一體的基本醫療保險制度已是大勢所趨。

2.1科學立法，建立穩定長效的籌資繳費制度

要解決這一問題，第一，應把籌資機制制度化、法律化，將籌資規范、程序和操作手冊等系統成文，從法律高度貫徹執行，建立城鄉居民基本醫保籌資增長機制，方能確保醫保基金的健康持續。第二，拓寬籌資渠道，建立多元籌資機制，通過合理劃分政府、單位、家庭和個人的醫療保障責任，督促其履行相應義務。第三，可以建立連續參保激勵機制，建立參保檔案，制定連續參保的優惠政策，逐步使城鄉居民從自愿參保向自覺參保轉變。第四，必須擺脫每年靠村干部挨家挨戶上門收費的方式，政府應提前半年確定個人繳費標準，或每3年確定一個個人繳標準，政府補助標準可逐年增加，但農民個人繳費標準不宜每年提高；然后建立一個城鄉居民基本醫療保險籌資繳費信息平臺，連接到各村（居）委會，每年下半年就可啟動繳費信息平臺讓下一年度參保居民繳費，利用信息系統打印參保票據和核對人數，確保金額數據的準確性；改變現在的手工登記造冊、手工開具收款票據等笨拙的方式，提高工作效率。第五，科學設計不同的繳費標準和補償政策，政府補助標準要一視同仁，但城鄉居民的個人繳標準可設計兩個不同檔次供個人選擇，有關補償政策可根據個人繳費的不同檔次適當改變補償比例，鼓勵經濟條件較好的城鄉居民多繳費，體現城鄉一體化醫保制度的互助共濟作用，提高保障水平，使人們真正受益。

2.2建立城鄉基本醫保籌資繳費平臺

現行落后的籌資繳費機制制約著經辦機構的服務效率，現代信息技術的蓬勃發展，為信息的處理提供了先進的技術條件，為人們使用有序的信息提供了方便。多年的實踐證明，城鄉醫保的實施，使廣大城鄉居民獲得到真真正正的實惠，城鄉居民的自主參保意愿和互助共濟意識基本成熟，為建立城鄉醫保籌資繳費平臺奠定了基礎。

2.3加強信息系統智能稽核軟件的開發，加大基金監管力度

以城鄉基本醫保政策一體化信息系統改造工作為契機，建立城鄉基本醫保信息化監管平臺。一是建立健全醫療保險信息庫，特別是藥品編碼庫、醫用耗材編碼庫、疾病診斷分類編碼庫、醫師庫及醫療服務價格數據庫等；二是完善醫保信息化監控手段，全面開展醫保智能化審核監控系統建設，科學制定監控基礎指標，擴展監控項目和內容，發揮系統智能審核功能，對醫保藥品使用率、自費藥品控制率、藥占比、次均費用、日均費用、平均住院日及入院條件符合率等指標進行實時監控；三是在加強醫保基金安全管理方面，還要采取多種有效措施，建立醫保協會組織，定期聘請中介機構或抽調協會專家成員，使用科學技術手段，多措并舉，保障基金安全運行；四是建立醫師檔案庫，建立醫生不當處方公示點評等制度，探索建立定點醫療機構信用等級管理和黑名單管理制度，有效約束醫療機構的不良行為。

2.4加強醫保經辦隊伍專業化培訓，實現精細化管理

發展城鄉一體化醫保管理制度，首先要理順體制、整合資源。將城鄉一體化基本醫療保險和城鎮職工基本醫療保險制度整合歸屬一個部門管理，構建三位一體的醫療保障體系。其次，充分利用現有條件，整合信息系統和經辦隊伍，做好三種醫保制度的銜接。實現“六統一”，即統籌區內統一覆蓋范圍、統一籌資政策、統一保障待遇、統一醫保目錄、統一定點管理及統一基金管理，并建立統一的城鄉居民大病保險和城鄉醫療救助制度。這不僅便于醫療保險制度的統一規范，更是實現新農合與其他醫保制度相銜接并同步管理的基礎。最后，強化信息系統技術監管，全面實現就診數據的實時審核，提高審核效率，通過制定臨床規則和經驗規則對定點醫療機構進行交替審查，自動識別可疑和待核實結果，規范定點醫療機構、醫生的醫療服務行為，規范參合人員的醫療行為；不斷提升醫保經辦機構的精細化管理水平，不斷完善系統審核規則并公開，充分體現審核的公平與公正。

3結語

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【關鍵詞】醫療救助 醫療保險

一、醫療救助對象形成的成因

由于城市衛生資源配置不合理、醫療費用上漲過快等原因，城市困難人群的醫療保障問題日益突出，已經成為一些影響地方穩定的重要因素。因此，該問題亟待更好的解決。我國已經建立的城鎮職工醫療保險制度，要求城鎮所有用人單位及其職工都應參加基本醫療保險，但城鎮職工基本醫療保險制度是以員工正式的單位作為參保單元，且繳納保險費與享受待遇相聯系。然而，絕大多數人員沒有資格或能力參加目前的城鎮職工醫療保險制度，更無能力參加其他醫療保險。第三次國家衛生服務調查的數據顯示，44.8%的城市居民無任何醫療保障，其中大部分是貧困人群。這些沒有被任何醫療保障覆蓋的居民，需要自費來獲得醫療服務，而他們又是低收入、低支付能力的人群，一旦患病，到醫院住院就醫的較少，只能“小病拖，大病扛，重病等著見閻王”。在這種情況下，導致因病致貧、因病返貧。實施貧困人口醫療救助顯得尤為必要。

二、現行醫療救助的制度及模式分析

醫療救助是指在政府主導下，動員社會廣泛參與的一項對貧困人口中因病而無經濟能力進行治療的人實施專項幫助和支持的行為。2005年2月由民政部、衛生部、勞動部和財政部聯合下發了《關于建立城市醫療救助制度試點工作的意見》，提出從2005年開始，用2年時間在各省、自治區、直轄市部分縣（市、區）進行試點，之后再用2到3年時間在全國建立起管理制度化、操作規范化的城市醫療救助制度。

現行的醫療救助模式，是單純靠政府部門用行政手段來實施具體救助。因而就需要相應增加必要的人員和經費。同時由于該項工作具有專業性、技術性強的特點，單純依靠政府部門用行政手段來實施具體救助，工作涉及部門多、工作量過大，易使工作的針對性和準確性大打折扣，虛假診斷、醫療費用不實、人情關系等問題也難以避免，而對這些問題的查處、糾正和監管也十分困難，勢必影響救助質量。商業保險的運行模式作為專業化保險機構，一是具有較高的規范化、專業化管理的體系，保證執行制度的公平性，提高制度的效率。它體現在保險公司擁有經驗豐富的專業化管理人員，有一套嚴格的管理制度和先進的、程序化的理賠流程；二是有經驗豐富的精算、醫學、計算機人才，積累了比較大量的基礎經驗數據，有科學制定方案和保證運行的能力；三是有完善的、功能比較強大的計算機管理系統，可以提供合作醫療全面技術支持，保證運作安全，大大降低運行成本，提高理賠工作時效。因此，利用成熟的社會資源，通過“政府出資購買公共服務”的辦法，由保險公司按其理賠程序運作醫療救助資金，即“合作保險”。不僅可以節省政府資源，而且可以保證救助資金更有效的惠濟到那些需要保障的貧困群眾。因此通過對試點城市洛陽市2006年7月1日起實行的醫療救助進行研究，創建科學有效的委托途徑；以機構活力為導向，引入新公共管理模式；以法制監督為保證，引入外部制衡力量幾個方面。這幾個方面的對策可以歸納為兩點：一是作為人的政府，要時刻把委托人（全體人民）的利益放在第一位；二是政府的公共支出行為要以最小的社會成本獲得既定的社會效益。因為政府公共支出行為是一種經濟活動，經濟活動中有收益也有成本，只有當收益大于成本時，才具有經濟上的合理性。

三、洛陽市醫療救助新型模式的探討及需要改進的部分

目前，洛陽公民的醫療保險與醫療救助采取政府購買服務的方式，通過政府保險和商業保險相銜接的方式，很好地調配了醫療資源分布，充分調動了社會各部門的積極性，降低了政府醫療理賠的行政成本（包括人力和財力支出），有效緩解了困難居民的醫療保障問題。城市低保對象首先參加勞動部門的城鎮居民基本醫療保險，然后由民政部門為其購買一份中國人壽的補充醫療保險，進行基本醫療保險報銷后的二次救助問題；農村低保、五保對象通過民政部門為其繳費參加衛生部門的新型農村合作醫療保險，再代其購買一份中國人壽的補充醫療保險，建立二次保險報銷，這樣基本上緩解了城鄉困難群眾的看病難、看病貴問題。同時，政府建立醫療救助基金，委托中國人壽代為管理，改變了原先民政審批、財政支付的舊模式，方便了困難群眾。需要改進的部分是我國目前城鎮居民基本醫療保險歸勞動部門負責，農村新型合作醫療歸衛生部門負責，而城鄉困難群眾的醫療救助歸民政部門負責，這樣勢必增加了行政成本，造成定點醫院認定不統一，醫療資源管理困難，報銷和救助不能實現醫療單位窗口一次性統一結算。如果能夠整合政府三個部門的醫療保險救助職能，一套醫療保險救助系統結算，會大大提高醫療保險救助效率，降低行政成本，方便城鄉居民理賠報銷。

【參考文獻】

[1] 鐘仁耀：社會救濟與社會福利[M].上海財經大學，2005.

[2] 烏日圖：醫療保障制度國際比較[M].北京：化學工業出版社，2003.

[3] 唐鈞：現行醫療救助制度缺陷多[J].中國衛生，2007（6）.

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關鍵詞：服刑人員 人權 醫療保障 制約因素

監獄不僅是刑罰執行機關，更是社會文明的窗口，監獄人權保障一直是人權保障最為核心和敏感的部分之一。英國首相丘吉爾曾經說過:“社會民眾對于犯罪與犯罪人處遇之態度，乃為對任何國度文明最佳之試金石。”健康權是服刑人員最重要的人權，因而針對健康權的醫療保障自然成為監獄人權保障工作的晴雨表。目前針對我國監獄服刑人員的醫療保障雖有一定程度的發展，但受諸多因素的影響，極大地制約了服刑人員醫療保障制度的發展。對此，筆者認為，原因有以下幾點。

一、立法不足

目前，我國就監獄服刑人員的醫療保障制度已經初步形成，但仍存在許多缺陷，表現在：

（一）服刑人員醫療保障中的某些關鍵性問題缺乏法律規定

誠然，為服刑人員提供醫療保障是監獄代表國家所應當承擔的法律責任，然而，監獄應該為罪犯提供什么樣的醫療保健，我國法律卻沒有作出具體規定，使得監獄管理者能夠輕易規避自己的義務。監獄缺乏一個可操作的標準，在實際工作中就會承擔一些不該承擔的責任和風險。①此外，監獄醫療管理法律規章的缺乏，使得監獄管理者傾向于照抄照搬一些社會醫院的管理制度，因不切實際往往成效甚微。

（二）現行法規陳舊、粗略，操作性不強

隨著科學技術的發展，醫療水平愈加發達，一些醫學概念、醫學術語在不斷更新，現行的關于服刑人員醫療保障方面的法律法規已經不能很好地適應該領域的發展。由于理論與實證研究的不充分、立法技術有限，并遵循“宜粗不宜細”的立法傳統，服刑人員醫療保障方面的法規普遍過于粗略。例如，《監獄法》第54條規定，監獄應當設立醫療機構和生活、衛生設施，建立罪犯生活、衛生制度。罪犯的醫療保健列入監獄所在地區的衛生、防疫計劃。但僅為籠統規定，至于應當具備哪些醫療資源以及政府如何撥款等方面都沒有規定。再比如《罪犯保外就醫執行辦法》對保外就醫的條件和程序規定也很不完善，使得實踐中有權審批的機關不知道該如何操作，條件放得過寬有放縱犯罪之嫌，反之又有侵犯人權之嫌。

二、醫療經費嚴重不足

目前除個別正在試點醫療費用改革的監獄外，全國絕大部分監獄仍實行的是服刑人員免費醫療制，即由國家財政撥款和監獄企業收入來共同負擔服刑人員醫療費用，這種醫療費用體制的弊端從以下的數據中可見一斑：服刑人員的醫療費全國監獄系統長期以來維持在平均每人每月在9元左右,有些地區還不到3元。雖經2007年財政部和司法部聯合下文,調整了該標準,但在病犯比例不斷增大、危重病犯人數增加、醫療費用成本不斷上漲的情況下,服刑人員醫療費用缺口仍然較大, 據悉，有24個省(區、市)監獄統計,近3年醫療經費實際支出4.5億元(不含服刑人員本人及家屬承擔的自費購藥、自費就醫的支出),超支1.37億元,超支部分占經費標準43%。對此，監獄只得把大量的精力投入到監獄企業生產中去賺取效益而忽視了對罪犯的改造，造成惡性循環。

三、醫療保障水平普遍較低

我國服刑人員的現有醫療保障水平普遍偏低，主要體現為以下三個方面：一是醫療技術不高；二是醫療設施落后；三是所用藥物低廉。導致實踐中服刑人員的很多疾病不能得到及時有效的救治，小病拖成大病，大病則束手無策的現象屢見不鮮。

四、監管人員權利保障意識不高

監獄服刑人員的人權保障是整個國家人權保障的重中之重，而作為跟服刑人員朝夕相處的監管人員卻往往不以為然，究其原因主要有：其一，監管人員往往戴著“有色眼鏡”看待服刑人員，認為他們都是犯了罪的不良分子，都是侵犯了別人權利的人，其權利應當完全剝奪；其二，權責認識不到位，只看到作為監管人員具有代表國家教育改造懲罰服刑人員、維護監管秩序的權力，殊不知自己還應當依法保障服刑人員的權利；其三，由于糾錯懲罰機制不健全，監管人員可以隨心所欲；其四，監管人員素質相對較差，法律知識欠缺，使其對服刑人員應當受到保障的權利尚缺乏鑒別能力，更談不上去具體實施合法有效的保障措施。

五、重身體疾病診療，輕心理疾病診療

我國監獄醫療保障長期以來存在著一個很大的誤區，即只重視對服刑人員身體疾病的救濟，而忽略對其心理疾病的診治。而據統計，大量的服刑人員都有一定程度的精神障礙, 如精神分裂癥、精神病、心理障礙和神經癥等。此前江蘇省就曾做過一項調查顯示： 罪犯精神病患病率為 11%，明顯高于社會一般人群。②目前，全國范圍內設置有專門的心理健康咨詢室，并配備專業工作人員的監所只占少數，扎實開展心理疾病診療的監獄微乎其微。

六、服刑人員維權意識缺乏，維權路徑受阻

一方面，服刑人員的文化素質普遍不高，法律意識不強。另一方面，基于被管理者的特殊身份及救濟途徑的封閉性，服刑人員的維權之路注定舉步維艱。

七、對服刑人員醫療保障監督不到位

就目前而言，檢察機關對監管場所的監督主要限于對罪犯勞動、學習、生活“三大場所”的監督，缺乏對罪犯醫療保障方面的監督機制，使得服刑人員應當享有的醫療保障很難落到實處。仍以保外就醫為例，實踐中普遍存在監管人員辦理保外就醫、，致使本應當保外就醫的服刑人員不能及時保外就醫。據統計，2001年1月至2004年10月，全國保外就醫罪犯25371人，平均每年保外就醫6400人，其中違法辦理的3708人，平均每年近930人，占保外就總數的14.6%。③

參考文獻：

①陳興良主持討論:《我國監獄行刑理念與實踐一一罪犯權利保護的新進展》載《犯罪與改造研究》，2004年第5期，第3頁。

②鄭振玉、孟慶躍：《監管場所醫療衛生服務需求與供給分析》載《中國衛生經濟》第 27 卷 第 3 期( 總第 301期) 2008 年 3 月第41頁。

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關鍵詞：醫療保障；制度設計；價值理念

醫療保險制度改革是我國社會保障制度改革中最為艱難的部分。前不久，國務院發展研究中心和世界衛生組織“中國醫療衛生體制改革”合作課題組正式公布了課題研究報告，報告顯示中國的醫療衛生體制改革煮成了“夾生飯”，即患者不滿意，醫院不滿意，政府不滿意；富裕階層不滿意，中等收入階層不滿意，低收入階層更不滿意，看病難、看病貴成為十分嚴重的社會問題，報告對中國醫療衛生體制改革的基本評價是：“從總體上講，改革是不成功的”[1].筆者認為，我國的醫療保障改革之所以成效不顯著，令社會各個階層的群眾都不滿意，問題結癥在于缺乏合理的制度設計，關鍵是沒有形成普遍認同的醫療保障制度建設的價值理念基礎。社會價值理念的重要性在于為公共管理的制度設計確立方向，只有在正確的價值理念基礎上才能作出合理的制度安排。本文試就我國醫療保障制度設計的價值理念談一些看法。

一、醫療保障制度設計應當體現公平優先原則

我國社會主義初級階段的分配原則是效率優先、兼顧公平，這一分配原則已經得到社會公眾的普遍認同和接受。社會保障屬于社會再分配的范疇，因此，引入市場化機制，通過提高效率來緩解日益增大的社會保障壓力，成為推進社會保障制度改革的重要舉措，而醫療保障制度改革的市場化取向力度更大，從各地正在推進的醫療保障改革方案來看，盡管改革的方式不盡相同，但有一點是共同的，與過去相比個人的醫療保障責任在擴大，政府責任在縮小，更多的社會資本進入醫療行業。醫療保障改革的市場化取向，雖然在一定程度上激勵了醫療衛生事業的發展，提高了醫療衛生機構的服務效率，但是其負面效應也是顯而易見的。

其一，醫療機構市場化運作，優勝劣汰，導致城市大醫院的技術水平、設備條件越來越好，而城市社區醫院，尤其是農村鄉鎮醫院維系艱難，逐步萎縮，甚至到了無法生存的地步。政府衛生投入也越來越向大醫院傾斜，加劇了這種分化的程度。目前，全國80%的醫療資源集中在大城市，其中30%又集中在大醫院。結果是城市人往大醫院跑，農村人往城市跑，大醫院人滿為患，小醫院門可羅雀。

其二，我國連年對醫療機構投入減少和藥品漲價的補償機制缺乏，迫使醫療機構出現較強烈的逐利傾向，追求利潤的最大化逐步成為其主要的功能。由于醫療市場是一個特殊市場，醫患信息不對稱，市場競爭往往使價格升高。例如醫療機構為了在競爭中取得有利地位，往往競相購買高精尖設備，使我國本來就不足的醫療資源重復配置而浪費，設備購入后為盡快收回成本并獲得利潤，往往過度提供醫療服務。醫療行業作為一種特殊行業，很容易形成市場壟斷的地位，市場壟斷條件下醫療費用持續上漲將不可避免。醫療保障費用與日俱增，政府、個人、企業都承受了巨大壓力，占我國人口70%以上沒有醫療保障的農村人口更是難以承受高昂的醫療費用。

因此，筆者認為，醫療事業改革的市場化取向，雖然有其積極作用的一面，但是卻背離了醫療衛生事業發展的基本規律。與一般消費品不同，大部分的醫療衛生服務具有公共品或準公共品性質。具有公共品性質的服務是營利性市場主體干不了、干不好或不愿干的，也是個人力量所無法左右的。必須而且只能由政府來發揮主導作用，否則就一定要出問題。政府的責任應主要體現在兩個方面：一是在公平優先的理念下，全面干預醫療衛生服務體系的建設和發展。二是強化政府的籌資和分配功能，滿足所有人的基本醫療需求。從以上兩個方面的政府責任來看，中國的醫療保障所存在的問題，根源主要不在于缺少公共資金，而在于缺少公平優先的價值理念和有效的政府管理。

政府如何在醫療保障方面發揮主導作用，貫徹公平優先的價值理念，構建公共保障體系，為全體社會成員提供最基本的醫療保障呢？筆者認為，改革開放以來，我國的綜合國力有了很大的增強，但人口多、人均經濟水平低、社會保障能力差的基本國情并沒有改變，中國還將長期處于社會主義初級階段。醫療衛生事業發展水平與中國經濟發展水平相適應，基本醫療保障水平與生活水平相適應[2].因此，在基本醫療保障方面，要以政府投入為主，針對絕大部分的常見病、多發病，為全民提供所需藥品和診療手段的基本醫療服務包，以滿足全體公民的基本健康需要。具體實施方式是，政府確定可以保障公眾基本健康的藥品和診療項目目錄，政府統一組織、采購，并以盡可能低的統一價格提供給所有疾病患者。其中所用的大部分成本由政府財政承擔。為控制浪費，個人需少量付費。對于一些特殊困難群體，自付部分可進行減免。

即便部分醫療領域引入了市場機制，政府也要進行嚴格監管。發達國家的政府對所有引入市場機制的醫療領域，其監管極為細致和嚴格。我們做到這一點的前提是要遵循“公平優先、兼顧效率”的原則，而不是只顧效率而不顧公平。為了保證公眾獲得最基本的醫療保障，政府有責任采取有效措施抑制藥價虛高，讓廣大公眾看得起病，也有責任為貧困人群設立平民醫院，以解決弱勢群體看病難的問題。

二、醫療保障制度設計應當遵循利益均衡性原則

在公平優先的理念指導下，為全體社會成員的基本醫療保障提供制度安排，需要調整醫療、醫藥、醫保、醫患四個方面利益主體的關系，鑒于醫療、醫藥、醫保、醫患四個方面利益主體價值目標的差異，通過調整利益關系來整合主體價值目標，是醫療保障制度設計的一個重要原則。筆者認為，醫療保障制度設計應當遵循利益均衡性原則。醫療機構是提供醫療服務的機構，即使在適度市場化條件下，追求利潤也是無可非議的。醫患也就是病人，必然追求高質量的、充分的醫療保障，而不是“基本醫療保障”，更不會主動考慮醫療保險基金收支平衡問題。醫藥企業，由于處在完全市場化條件下，追求利潤最大化目標十分明確。醫療保障管理機構，其目的是最大限度地提供基本的醫療保障，并確保收支平衡。醫療保障制度設計就是要在以上四個利益主體的不同價值目標之間尋找利益的平衡點。首先，醫療保障制度設計要立足于調動各個利益主體的積極性，最大限度地整合各個主體利益。從各個利益主體之間的關系來看，醫療機構與醫患之間的關系是一種供需關系、服務與被服務的關系[3].在醫療保障制度設計中，“提供基本醫療保障”的目標需要通過醫療機構有效的工作來實現。這就是說，醫療機構作為醫療保障體系中的一個主體要素與醫患之間基本目標是一致的，即一方的工作是為了實現基本醫療保障，另一方的目標是得到基本醫療保障。醫藥企業則需要基本醫療保障制度實施順利的前題下，才能獲得穩定的藥品市場和穩定的利潤來源。醫保機構管理也只有在醫療、醫患、醫藥的價值目標都基本實現的前提下，才能做到最大限度地提供基本的醫療保障，實現醫療保障基金的收支平衡。因此，醫療保障制度設計要做到兼顧各個方面的利益是可能的。

其次，醫療保障制度設計要能夠發揮制約各個利益主體行為的作用。我國改革的市場化取向，不可避免地會誘導逐利行為，醫患想獲得良好的醫療服務，醫療服務行業想獲得更大的效益，醫療保障管理機構想投入經濟。在信息不對稱的前提下，供方誘導需求成為一個普遍現象。誘導需求是指醫療服務提供者為了自身利益，利用掌握的知識和信息影響（誘導，甚至強制）患者進行不必要的消費。供方過度服務的表現形式有大處方、抗生素濫用、大檢查和手術濫用等。越來越多的衛生資源用于購買費用昂貴的城市醫院服務，用于購買低廉社區醫療服務的經費很少，同時，也擠占了用于購買成本效益較優的公共衛生服務的經費，嚴重危害了我國的醫療保障事業健康發展。因此，優先保證基本的醫療保障的投入，同時采用低成本的醫療技術，從而使我國在經濟發展水平不高的條件下大體滿足全體社會成員的基本醫療需求。

再次，醫療保障制度設計要體現在醫療衛生事業中的主導作用。在為社會成員提供基本醫療保障方面，政府應當承擔主要責任。目前，我國城鎮醫療保障采取個人、企業、政府三方面承擔責任，通過個人自負和社會統籌相結合的方式提供基本醫療保障，在目前的社會保障制度中，政府承擔的是有限責任，如果地方政府面臨財政困難，就會利用公共權力縮小自己的責任，加大個人和企業的責任。這樣的制度安排，不利于醫療保障事業中各個利益主體關系的調整，政府只有在基本醫療保障方面確保穩定的財政投入，承擔無限責任，才能維持利益主體對社會保障事業的信心。當然，醫療保障領域實施適度的市場化改革，對于調動各利益主體積極性是有效的。但是這不包括基本醫療保障。對于基本醫療服務以外的醫療衛生需求，政府不提供統一的保障，由社會成員自己承擔經濟責任。政府鼓勵發展自愿性質的商業醫療保險，推動社會成員之間的“互保”；鼓勵企業在自愿和自主的基礎上，為職工購買補充形式的商業醫療保險；鼓勵有條件的農村集體參加多種形式的商業醫療保險。在這方面政府的主導作用應當體現在通過制度安排，提供激勵措施，如提供稅收減免等優惠政策，鼓勵基本醫療保障以外的醫療保險事業健康發展。因此，政府應當以基本醫療保障為核心，通過制度安排，建立起多層次的社會醫療保障體系。

三、醫療保障制度設計應當推動誠信體系的建立

誠信缺失是我國醫療保障體制運行中面臨的最大問題之一，也是醫療保障制度設計中需要重點規范的問題。由于醫療保障制度安排中，誠信管理體制建設相對滯后，失信成本過低，以至醫療保障事業中的利益主體誠信缺失行為泛濫且屢禁不止。因此，強化誠信管理是我國醫療保障制度設計的一個重要價值理念基礎。

第一，醫療保障制度設計要平等公正地調整不同利益主體間的相互關系，醫療保障的具體政策應體現平等公正的道義精神，并運用多種調節手段，通過利益補償和對弱勢群體的援助，在公平優先的前提下，維持公平與效率的動態平衡。在保護醫療、醫藥、醫保、醫患各利益主體合法權益的同時，統籌兼顧，抓住各方利益的契合點，擴展共同利益，推動共同利益的整合。醫療保障政策應體現“一碗水端平”的平等公正精神，加強政策導向力度，遏制醫療保障關系中強勢方侵害弱勢方合法權益的非誠信行為，要確保醫療保障關系的誠信互動性質，避免行為主體間，因權利義務分配顯失公平而蛻變為各方以非誠信手段相互報復的爾虞我詐。政策愈能體現平等公正的價值取向，便愈能為醫療保障誠信體系的建設提供有力保障。

第二，建立穩定的醫療保障誠信管理制度。管理體制上，建立公共信用誠信管理數據庫，失信行為一旦被數據庫記錄，就會留下污點，并要為此付出十分沉重的代價。建立針對誠信活動的約束監控機制、防患糾錯機制、評估獎懲機制和導向模塑機制，借助國家機器的強制性力量，以法律法規形式賦予上述要求以權威性的普遍效力。在運行機制上，應該細化對各種不講誠信行為的處理規定，加大對醫療保障事業中誠信缺失行為的懲罰性打擊力度，讓“失信成本”遠遠高于“守信成本”，讓失信者得不償失，不敢冒失信的風險。醫療保障誠信缺失本質上是一種違約行為。在市場經濟條件下，主體是否選擇違約，關鍵在于違約成本的高低，當違約的預期效益超過守信活動所帶來的收益時，主體便會自覺或不自覺地選擇違約。目前，我們對不誠信的行為處罰只是補償損失，顯然起不到有效約束毀信者行為的作用。醫療保障制度設計要建立鼓勵守信者、處罰毀信者的機制，讓不講誠信的個人和醫療服務機構付出沉重的代價，這樣，有利于我國醫療保障體制的正常運行。

參考文獻：

[1]國務院發展研究中心。中國醫療體制改革總體上不成功[J].醫院領導決策參考，2005（14）。

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關鍵詞：異地就醫；報銷；管理制度

中圖分類號：F840 文獻標志碼：A 文章編號：1673-291X（2014）06-0102-02

一、異地就醫的現狀

多元化社會的當今，人口流動的數量不斷增長，越來越多的人在異地生活、工作、學習，導致異地就醫的人數不斷攀升；截至2006年2月，全國有近300萬人在異地就醫，轉診的參保人員在異地就醫超過100萬人。據人社部社保中心2007年抽樣調查及分析數據顯示，中國各統籌地區異地居住的參保人員有450萬人，異地就醫住院人數約占醫保住院總人數的5%，在異地發生的住院費用占醫療總費用的12%。具體占比情況是，異地就醫登記人數占當地職工醫保參保人數總體比例為1.47%，產生的醫療費用占當地職工醫保總費用的比例為1.91%，異地安置退休人員的比重占各類異地就醫登記人員總體比例為71.41%，他們的異地就醫醫療費占各類異地登記人員醫療費總體比例為72.69%。據最新的人社部統計顯示：截至2013年11月底，全國持社保卡人數已突破5億。30個省份發行了社保卡，其中22個省份實現了所轄地市全部發卡。

其次，由于各地醫療資源的不均衡，大城市醫院數量多、資源豐富，而小城市醫療資源缺乏，醫療設備落后；及老百姓的傳統就醫觀念，大部分的老百姓會更傾向于選擇大城市、大醫院就醫治療。目前，各地醫療資源的分布情況華東地區優于西南、西北地區，據不完全統計截至2012年底，全國三級甲等醫院共有1 431所，北京、上海兩大城市分別有58所、43所，數量高于四川、云南等多個省份，這些客觀因素都促成了患者更愿意異地轉診就醫，加劇了異地就醫報銷的困境。

二、異地就醫報銷存在的幾個問題

異地就醫由于其特殊性已成為全國各地醫療保險經辦機構管理工作的難點及重點。如何加快完善異地就醫報銷管理機制是重中之重。目前異地就醫常見的幾個突出問題，主要體現在以下幾個方面：

（一）異地就醫報銷缺乏相應的基準

由于各地區經濟發展水平的差異，醫療保障待遇也各有不同。所以目前多地采用的異地報銷政策主要是“一刀切”的做法：只有住院醫療費用可以報銷，門診醫療費用不可報銷，對于參保人員的病種不做詳細分類及說明。這樣的做法導致許多惡性腫瘤病人、透析病人在門診發生的高額醫療費用無法得到醫療保障。

（二）異地就醫的真實性無法準確核實

一方面，各地的異地報銷管理機制尚不完善，部分縣級、村級的基層經辦人員權利較大，報銷審核時存在一定風險；另一方面，各省之間的信息資源尚未連接，無法通過信息平臺直接查到病人的病史資料及相關信息。目前仍然通過傳統的方法，多以電話或信函的方式來核對病人的信息；但這種方法僅適用于異地報銷人數少的情況，如果異地報銷人數眾多，這種方法并不適合。

（三）異地就醫報銷手續煩瑣 轉外醫療限制條件多

目前各地報銷流程互不統一，異地就醫報銷申請表的內容及形式五花八門，有的地區需要居住地街道及居住地醫保中心蓋章，有的地區需要就醫地區市級或省級醫保中心蓋章，有的地區規定轉診醫院一次只能定點一所醫院，有的地區要求第一家轉診定點醫院開具第二家就診醫院的轉診申請單；舉例而言，張老伯，68歲，A省某村人，患有糖尿病、心臟病二十年，體檢發現肺部腫瘤，需轉往B省腫瘤專科醫院；治療中張老伯突發心臟病轉至B省綜合性醫院治療，回A省申請異地報銷時被告知只有轉診定點醫院即B省腫瘤專科醫院的醫療費用可以報銷，B省綜合性醫院發生的費用不可報銷。可報銷比例低于本地就醫，同時增加了參保人員為報銷來回奔波的辛勞。

（四）異地醫保印章的使用缺乏規范管理

首先要明確異地醫保印章的作用，是為了證明病人的就醫過程屬實還是為了證明病人的醫療費用可以報銷？如果證明就醫過程屬實，這就屬于醫政范疇；如果證明醫療費用能否報銷，就屬于參保當地醫療保障機構工作范圍。那么，異地醫保的印章，究竟能說明什么？況且，各地醫療機構對異地醫保印章的管理存在明顯的缺陷，病人只要拿著出院小結、病史資料、檢查報告單，要求醫療機構在這些材料上蓋章，辦事人員就蓋章，那么公章的公信度、威信度大大下降。

三、異地就醫報銷的幾個構想

（一）就醫地（跨省）經辦異地報銷

由于目前中國的醫療保險經辦機構普遍存在工作人員少，業務量大，異地就醫范圍廣、分散、復雜，給異地就醫報銷的管理增加了難度。假設自上而下單獨設立國家異地醫療保障辦事處、省級異地醫療保障辦事處，建立統一的管理辦法，統一經辦異地就醫費用；經辦人員熟悉各地醫療保險細則，病人在就醫地，跨省份即可辦理報銷手續；費用由就醫地的異地報銷辦事處先行墊付，隨后，由國家異地醫療保障辦事處統一核對各省上交的費用清單，核對無誤后通知各地辦事處匯款至其他省級的異地報銷辦事處。這種方法相較于參保人員回參保地報銷，更便于核實參保人員的就醫行為是否屬實，也方便老百姓最快捷地得到報銷。

（二）提高異地報銷統籌專項基金

在2013年3月14日舉行的“醫藥衛生體制改革”會上，人力資源和社會保障部副部長、國務院深化醫藥衛生體制改革領導小組辦公室副主任胡曉義介紹，異地就醫報銷問題來自于醫保的統籌層次低，目前中國的醫保統籌層次普遍到了市一級，省級統籌還只在幾個省做試點，只有統籌層次高了，異地就醫報銷的次數才能降下來。各地區根據自身的經濟發展水平，適當提高異地報銷專項基金的數額。目前中國的基金來源有以下幾種方式：（1）行政機關由各級財政安排。（2）財政供給的事業單位由各級財政視財政補助及事業收入情況安排，其他事業單位在事業收入或經營收入中提取的醫療基金中列支。（3）企業在職工福利費中開支。（4）進入再就業服務中心的企業下崗職工的基本醫療保險費，包括單位繳費和個人繳費，均由再就業服務中心按統籌地區上年度職工社會平均工資的60%為基數繳納。（5）掛編、請長假、未進再就業服務中心、停薪留職等人員的醫療保險費由原單位代收代繳。這部分來源已遠遠不能滿足日益增長的醫療費用，如何另辟蹊徑增加統籌資金是當務之急。鼓勵社會人士積極參與，開展公益活動、拍賣活動等募捐形式，或擴大參保人群范圍、提高參保人員繳費基數等擴充統籌資金庫。只有統籌層次高了，才是解決異地就醫報銷的有效途徑。

（三）引入商業補充保險

政府可以嘗試通過購買服務委托保險公司，作為補充性的醫療保障，但是否參與的權力交由參保人自主選擇。政府需要做的是制定政策，規范管理，與商業保險明確分工，各司其職，但又相互補充。保險公司根據各類人群、其身體狀況不同、收入水平不同、生活質量要求不同，設計具有針對性的醫療保險產品[1]。盡管引入商業醫療保險，老百姓存在一定的質疑，畢竟商業醫療保險的社會定位主要以營利性為本質，不免會走樣，但風險幾率與成功幾率是等價的。

（四）建立統一的管理制度

目前各地區使用的異地就醫轉診表格大不相同，因各地制度不同，職能權限不同，審核要求不同，異地就醫報銷申請表的內容及形式五花八門。有的地區需要居住地街道及居住地醫保中心蓋章，有的地區需要就醫地區市級或省級醫保中心蓋章，有的地區規定轉診醫院一次只能定點一所醫院，有的地區要求第一家轉診定點醫院開具第二家就診醫院的轉診申請單。統一異地就醫保險的填報表格，不僅便于醫療保障機構統一管理，方便更準確核實，政府建立統一的異地就醫報銷管理制度，統一表格內容及表格形式，明確各部門的權限，統一公章樣式，規范使用范圍；有利于經辦部門準確核對參保人的就醫信息，也便于統一管理存檔，方便日后統計研究及其他需要。

（五）強化信息聯網管理

盡快建立區域性的計算機網絡，使異地人員的管理信息化和網絡化[2]。通過網絡實時查詢到參保人員的異地就醫信息，及異地人員在所屬地的醫療保險待遇，按照其待遇進行聯網結算。這不僅有利于經辦部門及時核對參保人員的醫療費用的真實性，也方便政府部門統一管理參保人員信息及存檔。

（六）統一基本醫療報銷范圍及目錄

根據勞動和社會保障部等五部門《關于印發城鎮職工基本醫療保險診療項目管理、醫療服務設施范圍和支付標準意見的通知》（勞社部發[1999]22號）的規定，城鎮職工基本醫療保險診療項目范圍的制定，采用排除法分別規定基本醫療保險不予以支付費用的診療項目范圍和基本醫療保險支付部分費用的診療項目范圍，除了文件中列出的不予支付項目外，其他的醫療服務項目均可納入基本醫療支付范圍。醫保部門應酌情根據參保人員的病情，做相應的醫療費用報銷，尤其是惡性腫瘤、透析、器官移植等重大疾病的參保人員，避免“一刀切”，只有住院費用能報銷的做法。統一異地就醫報銷范圍及目錄后，不僅大大降低了經辦部門審核報銷的工作量，所得報銷時間，降低了管理成本，更有利于日后的異地聯網結算。但考慮到各地區的經濟發展水平，在醫保支付比例上可參照當地的實際收入區分A類、B類、C類地區，進一步制定相應的階梯比例。

參考文獻：

篇10

1.　我國的人口老齡化狀況

眾所周知，中國是世界上人口最多的國家，占世界人口的20%。相應，“中國也是世界上老年人口最多的國家”。國家統計局公布的數據則表明，我國60歲以上的老年人已經占人口總數的10%。若按照20世紀90年代以來我國老年人口的年均增長率（3.32%）推算，專家們預測到2040年，全國的老年人口總數將進一步增至3.74億人，　占人口總數的24.48%，而在中國的社會保障制度中，老年人的健康問題已經成為當前社會的一個重大問題。由于歷史的原因，絕大部分的老年人的疾病支出僅僅由社會醫療保險基金提供支持，而如此眾多的老年人對中國的社會醫療保險制度已經產生了巨大的沖擊和影響。

2.　高齡人口的醫療保障現狀

“老有所醫”是老年人口不可或缺的，是保障老年人身體健康的必備條件，直接影響制約著老年人的生活質量和生命質量。人老體衰，功能退化，多病，是老年人的常態。60歲以上老年人口年患病率高達39.2%，是年輕人的6.5倍，因而他們對“醫療保障”的需求急切而量大，尤以高齡老人為甚。高齡患者由于疾病治療的難度增加，住院時間延長，所產生的醫療費用自付比例出現輕度的增加，而目前，我國高齡老人的經濟、醫療社會保障水平很低，嚴重影響著他們的生活質量和生命質量。

中國的社會醫療保障是以全民保健為基礎，以公費和勞保醫療為主體，以合作醫療和其他形式的醫療保障為補充的多層次的社會醫療保障體系。在2011年新頒布的《中華人民共和國社會保險法》第三章基本醫療保險中明確規定了我國的社會醫療保障體系施行規定，我國的老年人口，完全可以根據社會保險法的規定，參加并享有基本醫療保險的各項內容及權利。

3.　人口老齡化對我國社會醫療保險產生的影響

由于中國老齡人口的不斷增加，也對中國目前的社會醫療保險制度產生了極大的影響與沖擊，具體如下

3.1醫療費用增加，資金壓力增本文由收集整理大

截止2010年底，我市戶籍總人口為992.02萬人，老年人口為142.64萬人，老年人口占全市總人口的14.38%。2010年底全市新農合參合人數達到353.6萬，參合率達到99.13%，超出省規定要求1.13個百分點，籌資總額5.3億元，其中各級政府補助4.24億元，多籌資金2，400萬。如此龐大的醫療資金的支出，不僅給經濟發展帶來巨大的經濟壓力，而在如此龐大的資金匯集中，也會產生資金利用率低，資金未落到實處等多種問題。

3.2有關老年人的醫療政策規定的缺失

在傳統的醫療保障制度中，政府或企業按照“低工資，高福利”的政策，已經扣除了工人工資的一部分作為職工的醫療保險費，并承諾在工人退休后讓他們繼續享受公費醫療或勞保醫療。新醫保模式是按照“低水平，廣覆蓋”的顯著標志為勞動者提供基本醫療保健的理念設計而成的，但這種低水平基礎上的基本醫療保健的標準卻是按照全人群來設計的，對因年齡差異引起的對醫療服務需求的不同，制度設計還不周全。

3.3我國當前制度無法徹底解決老年人的醫療問題

現行制度的漏洞和資源分配與使用的不合理會放大我們解決老年醫療問題的難度。

3.3.1現行制度覆蓋范圍過窄。

3.3.2現行制度的資金籌措能力、積累額很有限。

3.3.3現行制度的資金分配、使用、保值增值、管理與監督等，存在很多漏洞。

3.3.4城鄉醫療衛生資源分布不均，貧富階層利用衛生資源的差距大，公共衛生防御體系薄弱。

3.3.5現行基本醫療保險制度運行的制度環境和市場環境難以給予有效的支撐。

3.3.6醫療費用增長過快。醫療服務費用增長速度超過了人均收入的增長，醫藥衛生消費支出已經成為家庭食物、教育支出后的第三大消費。

3.3.7缺少能與醫療保險制度相輔相成的社會化老年護理服務體系。

總之，要有效應對老齡化提出的挑戰，還需要盡快對基本醫療保險制度進行改革與完善。

4.　應對對策與建議

4.1加強對醫療保險基金支出的管理，對不合理費用的監督　人口老齡化后繳費人群不斷減少，導致醫療基金收入減少，在這種情況下，醫療保險機構就更應加強對醫療機　構管理和審核，使有限的醫療保險基金盡可能的提高醫療保障水平。充分利用醫療保險管理信息系統，建立醫療保險日常監督管理制度以及醫療保險監督檢查制度，動態監控定點醫療機構和定點藥店的醫療服務和醫藥費用發生情況。