臨床外科醫學范文

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篇1

合理的引流過程可以提高醫療手術后續的控制和管理，從而有效的改善患者手術后的并發癥控制。肝膽外科的手術治療、護理是需要加深綜合性護理過程的無菌技術控制，實現綜合性引流管的切面出口，避免回流造成患者病情問題。防止引流出現扭曲或受損，注意觀察患者的病情和心理狀態，完善綜合性護理引流觀察過程控制，保證治療過程的合理化，對臨床引流治療過程中的各個步驟系統的分析，出現顏色不清的問題，應該立即告知醫生并采取合理的控制方法，完善綜合性的檢查，防止產生腹脹問題，造成引流管脫落等問題[2]。

2加深綜合控制護理管理過程

加深醫療護理的綜合治療過程，防止引流管過程的有效控制，改善綜合性肝膽疼痛，造成異位囊腫。逐步的減少引流管的引流速度，保證合理的控制過程，提高患者整體的防護意識管理，加強患者的有效溝通。提高護理的風險意識控制管理，加深安全性教育過程控制，采用合理的培訓過程，完善綜合性的護理人員安全意識控制，抱枕護理人員較高的安全防范過程，實現醫療設備的有效化管理，加強具有安全性的相關因素的控制，從而保證了臨床型合理護理的綜合過程控制，完成肝膽護理控制，加強護理工作人員的責任感，提高護理人員的整體嚴格流程控制，完善護理人員的控制導管的技術應用。通過對臨床醫學肝膽的外科護理控制，改善肝膽患者在身心上負擔，逐步完成治療過程中的心情治療，完成相關的臨床性治療過程，以便于醫生進行安全化的治療過程控制，保證肝膽治療過程的成功性。對護理過程中的相關內容進行規范控制，保證患者的病情管理，記錄要保證真實性、有效性、客觀性和合理準確性。實現醫療設備的有效化管理，加強具有安全性的相關因素的控制，從而保證了臨床型合理護理的綜合過程控制，完成肝膽護理控制，加強護理工作人員的責任感。肝膽病人的有效護理可以保證合理的醫學外科技術，合理的糾正護理過程控制，實現綜合性的臨床護理，保證合理化的臨床醫學過程。提高自身的綜合技術水平，優質安全化護理過程質量控制，保證最低范圍的醫患糾紛，防止產生誤會問題，讓患者更加滿意與自我價值管理。逐步的轉換護理的觀念，完善綜合性新型的操作控制，改善患者的自尊心，實現綜合性的多治療方法的合理的臨床過程控制管理，保證相關手術過程的合理性，加深綜合性護理過程控制，改善相關設備的應用效果，改善臨床醫療護理者與患者之間的關系的有效控制[3]。

3結束語

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關鍵詞：醫學；教學改革；實習質量

中圖分類號：G642.0 文獻標志碼：A 文章編號：1674-9324（2013）51-0037-02

長期以來，外科醫學臨床實習中，存在學生不會主動查找學習資源、對實習不夠重視、不愿意寫實結等問題，這些小問題會對學生外科醫學技術的提高產生阻礙作用，影響學生的醫學水平。

一、借助信息科技進行學習

如今的信息時代給人民搜索資料帶來便利，其中有多媒體上課、校內資源庫的建立等等。特別是許多醫學校建立教學資源庫，方便學生和老師查找資料，有的時候老師顧不上部分同學，學生就可以主動去資源庫搜查學習資料。

1.多媒體教學。由于資金有限，導致實習設備不足，許多老師建議加強設備投資。然而，多媒體教學的出現，給學生提供了更多模擬真實情景的教學方法。老師借用多媒體的優勢，取得教學圖片、視頻等教學資源，這些教學資源，很好地展示了不同的真實場景，不至于讓學生感到抽象。

2.教學資源庫取材。教會學生主動查找教學資源是外科醫學老師的任務之一，一方面一個老師往往要帶許多同學，不可能每一位同學老師都顧得過來；另一方面學生大部分時間都不在老師身邊，不可能每一道問題都需要找老師解決。校內教學資源庫是提供給學生很好的自學平臺。學生遇到學習上的問題，去校內資源庫查找，比詢問老師更加方便。

3.網絡工具的利用。信息時代的產物給人們查找資料帶來許多便利，學生可以把視野放寬到整個網絡世界，利用百度、谷歌等搜索引擎進行資料查找，同時可以收藏一些著名的外科醫學網站，查找站內資源。

二、加強學生對臨床實習的重視

外科醫學臨床實習缺少緊張的氣氛和嚴重的后果，學生覺得做得不好也不會有患者家屬來投訴自己，從態度和行為上對實習產生了輕視。

1.部分學生對臨床實習馬虎。在外科臨床實習教學中，發現不少同學在實習時并沒有改掉上課時的惰性，還存在隨意請假、實習不認真的現象，同時沒有把自己融入到實習當中，對于實習時需要注意的小問題沒有用心去留意。

2.輕視實習的后果。部分外科學生實習時，帶有一種錯誤的觀念，他們認為到了真正工作再認真便是了，結果學生剛參加工作時，一時改不了長期形成的習慣，把實習的壞習慣也帶了進來。醫學工作需要謹慎、注意細節，如果學生在實習時沒有養成謹慎的性格，就對他們工作出現嚴重錯誤增加了可能性，很多時候往往會因為一件小事而引起嚴重問題。

3.有效提高學生對其重視的方法。在臨床實習教學中，得出有效提高學生對實習重視程度的一種方法。許多時候老師跟學生講道理是沒多大作用的。如果老師采用講真實故事的方法，反而更能引起學生的注意。每當老師希望告訴學生注意些什么事情的時候，最好找到真實的相關故事，告訴學生沒有注意細節導致的嚴重后果。由于是真實發生過的事情，學生不得不信，而且后果較嚴重，大家都擔心發生在自己身上，所以就會提高注意力。

三、師生角色互轉教學

1.傳統教學的不足。傳統教學的老師傳授、學生記憶的教學方法已經暴露出很多缺點，主要是老師講課，學生走神，同時學生在聽課過程中沒有學會動腦思考，還沒完全懂，就覺得自己已經懂了。醫學教學是嚴謹的學習，老師有義務幫助每一位學生熟悉每一知識，傳統的教學方式顯然不適合現代外科醫學實習教學。傳統的教學當中，學生感覺不到不學習的壓力，覺得學不學老師也看不出，就算學不好其他同學也不會發現。

2.師生角色互換教學的優勢。為提高外科醫學學生實習質量，老師在授課時可以采用角色互換教學的方法，具體講便是把學生當作老師，來重復老師上課的內容。通過學生對老師所講的知識的重復，老師能夠具體看出學生掌握的程度，學生沒有真正掌握老師所教的知識，就不能復述出來。同時，在復述的過程中，學生會加強對知識的記憶和運用。角色互換教學會給每一位同學帶來適當的上課壓力，讓他們知道自己隨時被請出來當老師，激發同學們去認真進行實習。

3.如何進行師生角色互換。老師該如何進行師生角色互換呢？一般來說，不可能一節課要求所有同學都當一次老師，可以隨機挑選學生，同時老師要注意聽學生復述知識，觀察有沒有細節部分學生理解不對，要及時糾正。在進行師生角色互換時，老師往往容易沒有及時指出學生理解錯誤的部分，對其他學生造成誤導。老師還要注意到挑選同學的隨機性，不能讓某些同學知道自己不會被選上，以至于不認真聽課。

四、強調實結的重要性

1.學生普遍討厭寫總結。許多實習生很討厭寫實結，甚至用各種方式來敷衍，包括抄襲、不用心寫等等，同時在總結中發現部分內容雷同現象也存在，更多同學沒有用心思去寫，沒有寫出有創新思想的內容，而且很容易感覺到學生湊夠字數就算完成任務。大多數學生認為，與其花時間寫總結，還不如把時間花費在復習知識上面，他們沒有認識到寫總結的好處。

2.寫總結的意義。孔子曰：“吾日三省吾身。”勉勵后人經常總結經驗。寫總結是對學生實習過程中的知識和經驗的概括，往往經過動筆記錄下自己心得之后，會加深印象，同時過一段時間后還可以翻看。此外，讓學生親自動筆記錄，往往會出現新的感悟，老師在檢查學生總結時，也能分析出學生對課堂知識了解的程度，以便及時補充講解。經過觀察發現，認真做總結的學生對知識的吸收效果往往比不重視總結的學生要好。

五、結束語

外科醫學實習是學生步入真正工作的一個演習，在這個過程中，比任何一次學習都重要。在實習階段，基本形成了學生在工作前期的能力，提高外科醫學臨床實習質量，提高學生醫學水平，減少學生參加工作之后會出現的低級錯誤。

參考文獻：

[1]羅成群，李萍.深化醫學教學改革提高外科學臨床實習質量[J].實用預防醫學，2005，12（6）：1466-1468.

[2]禮巍，鄒颯楓，深，等.深化醫學教學改革，提高外科學臨床實習質量[J].實驗技術與管理，2011，28（z1）：260-262.

[3]葉鋼，易善紅.淺談影響外科實習教學質量的問題與改革[J].重慶醫學，2008，37（2）：208-209.

篇3

手術前的自動控制鎮痛泵的控制是以消耗手術后的整體控制，防止出現一系列的鎮痛問題，合理的控制整體的循環系統，實現有效化的自動控制鎮痛護理管理，加深綜合性的呼吸監控、循環控制護理，實現合理的綜合性呼吸頻率和幅度控制，逐步加深綜合性的呼吸抑制控制，防止出現低氧血癥，定時加強血氧的飽和度，按照醫生的需求進行合理的血壓控制，監控其脈搏、體溫、呼吸等問題，指導PCA的系統控制結束。由于會造成緊張的問題，會影響患者的整體睡眠問題，按照患者的整體鎮痛問題防止出現疼痛問題，從而有效加深綜合性的鎮痛效果。觀察患者的綜合性的鎮痛泵導管的整體暢通問題，防止出現一定的皮膚紅腫問題，逐步改善患者的整體導管的控制，防止出現扭曲，影響藥物的整體輸入，防止出現鎮痛效果。由于麻醉或鎮痛藥物的控制造成的一系列的不良反應，造成呼吸中樞的抑制問題，影響患者的整體呼吸衰竭問題，PCA的陣痛造成呼吸的抑制比率逐漸降低，造成整體危害逐漸增加，呼吸運動、口唇顏色和整體臨床表現進行合理的控制，手術后需要合理的進行吸氧控制，加強綜合性的臨床護理狀況控制，改善患者的呼吸頻率，觀察患者的整體神智狀態，改善患者的整體表情變化情況。患者一旦出現嗜睡、表情淡漠或呼吸減慢等問題，需要合理的控制整體患者的•綜合性臨床性狀況，加強氧量的給予，停止綜合性的鎮痛泵，及時匯報患者，完成相關的處理過程控制，采用鎮痛藥物完善綜合性的呼吸觀察控制，防止出現綜合性的觀察管理。

2.臨床外科的其他的相關護理過程

在手術中，需要合理的控制血量，逐步改善綜合性的血容量控制，防止出現低血壓問題。術后的護理需要合理的觀察血壓變化問題，改善整體的記錄過程，防止出現血壓的降低，快速地輸液控制速度，實現有效化的血壓下降，造成低血壓的20%降低，采用合理的鎮痛藥控制，逐步完成充分的血容量控制。惡心嘔吐問題的臨床醫學護理過程控制，是采用術后的鎮痛藥物控制，減少患者的整體胃腸道反映問題控制，以防止出現一系列的問題。患者在主觀上會出現一系列的相關心理影響，會出現煩躁、恐懼等問題的心理控制，距離的嘔吐會增加腹部壓力，防止引起上口的初學問題，造成疼痛控制，影響患者的整體食欲。患者一旦出現強烈的嘔吐現象，應該及時告訴匯報醫生，完善整體的協助護理，加強患者的綜合性呼吸狀態控制。尿潴留需要合理的對鎮痛藥進行中樞的神經系統控制，防止出現一系列的反射作用控制，改善患者的綜合性腹肌收縮管理，改善患者的綜合性生理干擾控制，加深綜合性的個體差異管理，防止出現一系列的心理因素的影響，防止出現PCA患者的整體尿滯留問題。在術前需要合理的在控制患者的整體大小便，防止出現一些列的膀胱按摩方法控制管理，采用合理的留置導尿控制。拔管錢需要合理的綜合性•功能鍛煉，需要合理的綜合性尿道管理后進行排尿，做好護理過程控制，改善綜合性的負擔問題，實現合理的綜合性術后排尿時間控制管理，改善患者的綜合性尿管滯留時間，實現有效化的綜合體優化控制。的排氣時間控制采用合理的綜合性胃蠕動抑制控制過程，改善PCA鎮痛的整體效果，實現合理的病人術后活動管理，加深綜合性的護理過程情況分析，實現有效化的術后1過度，加強患者的整體創下活動能力，改善患者的整體地位變化，保護胃腸患者的綜合性恢復能力控制，防止出現一些列的腹部控制問題。改善患者的皮膚狀況，防止出現瘙癢問題，逐步采用的組織釋放完善綜合性的護理過程控制，實現合理的皮膚清潔護理。采用抗組胺藥物進行合理的控制，逐步緩解患者的整體皮膚狀況，病情嚴重的問題需要合理的降低或停止PCA。對于PCEA的綜合性護理主要是對于防止托管問題的護理過程控制，采用合理的鎮痛控制，改善患者的綜合性護理過程控制，護理人員需要和醫生進行合理的溝通，保證三通的效果，實現合理的綜合性治療過程控制，實現合理的藥業滲透靜脈炎控制。

3.結語

篇4

【關鍵詞】循證醫學 口腔頜面外科學 臨床教學

【中圖分類號】R78 【文獻標識碼】A 【文章編號】2095-3089（2013）06-0251-02

循證醫學（Evidence Based Medicine，EBM）是遵循科學證據的臨床醫學[1]。它提倡將臨床醫師個人的臨床實踐和經驗與客觀的科學研究證據結合起來，將最正確的診斷、最安全有效的治療和最精確的預后估計服務于每位具體患者。臨床實習是將理論知識聯系實踐或應用于實踐的開始，對于醫學生進入臨床工作具有重要意義。

1.循證醫學和傳統臨床醫學教育模式的比較

循證醫學不同于傳統醫學。傳統醫學是以經驗醫學為主，即根據非實驗性的臨床經驗、臨床資料和對疾病基礎知識的理解來診治病人。循證醫學并非要取代臨床技能、臨床經驗、臨床資料和醫學專業知識，它只是強調任何醫療決策應建立在最佳科學研究證據基礎上[2]。 我國傳統醫療模式是以理論知識為基礎，以臨床經驗為指導制定醫療決策的。其運作過程是醫生知識經驗在臨床的再現、驗證和重復運用，實質上屬于經驗醫學的范圍。傳統臨床醫學教育模式與這種醫療模式高度一致，突出教師、課堂、教材三中心，強調以傳授知識、經驗和技能為目的，以培養知識經驗和技能型人才為目標。其弊端主要是學生用大量時間積累知識，而沒有創造性的實踐；教師或上級醫生在完成臨床醫學教育的過程中重在知識的灌輸，并注重知識的完整性、連貫性；強調教師的主導性，而沒有體現學生的主體性。傳統臨床實習階段，實習醫生看一看典型病例和陽性體征，能夠驗證理論和增加感性認識，再加上教師結合典型病例把課堂上講過的內容重復一遍，實習醫生可以對疾病有比較深刻的印象。這種機械、刻板、缺少領悟的教學方式不利于調動學生的學習主動性，限制了臨床實踐能力的發展，難以激發學生的創新思維能力。

2.循證醫學的定義

David Sackett將循證醫學定義為“慎重、準確和明智地應用目前可獲得的最佳研究證據，同時結合臨床醫師個人的專業技能和長期臨床經驗，考慮患者的價值觀和意愿，完善地將三者結合在一起，制定出具體的治療方案”[3]。循證醫學的核心思想是在醫療決策中將臨床證據、個人經驗與患者的實際情況和意愿三者相結合。循證醫學為臨床醫學教育改革開辟了一個嶄新的領域。從臨床醫學教育角度看，循證醫學既是一種新的思維方式，又是在這種認識方式指導下為臨床研究和實踐提供科學依據的方法論，同時也是一種與傳統醫學教育模式不同的教學方法，是一種新的臨床醫學教育觀。其實質是一個新式高效的終身學習和主動學習的臨床醫學教育模式。

3.口腔頜面外科臨床實習的重要性

口腔頜面外科臨床實習具有重要作用，對學生畢業后從事臨床工作有較大影響。臨床實習階段是醫學理論與實踐相結合的第一步，是醫學基礎課與臨床之間的橋梁，對鞏固課堂知識、培養學生獨立思考、綜合分析等臨床思維能力能力尤為重要[4]。所謂臨床思維能力是指把理論課所學的基礎知識融會貫通于臨床實踐中，對具體臨床現象進行分析和思考，最后作出符合實際的判定能力。具備這種能力是一個臨床醫生獨立解決臨床問題的基本保證。而實習階段正是培養醫學生臨床思維能力的重要階段。實習過程就是臨床實踐的初始過程，應注意培養學生的臨床思維能力，指導其臨床實踐，不僅能提高他們的學習興趣，還會為進入臨床工作打下良好的基礎。循證醫學在口腔頜面外科臨床實踐過程中大致可分為：（1）針對患者提出的臨床上需要解決的痛苦，明確具體問題；（2）檢索含有與臨床資料相關的所有頜面外科學文獻；（3）嚴格評價所收集證據的合理化和實用化；（4）根據醫生的臨床經驗和患者的愿望要求相結合評價結果，制定最佳的治療方案；（5）對治療療效進行長期追蹤隨診并進行再評價。

4.何適應新的教學模式、改進教學方法

在口腔頜面外科臨床中的診斷，治療方案，處理及其預后中所遇到的問題，都可以用循證醫學來解決。比如：關于放射性骨髓炎的診療。首先面對就診原因，臨床表現及其危害性等進行文獻檢索，查尋采用臨床隨機對照試驗（randomized controlled trial，RCT）相關的論文，同時也應重視其并發癥（如頜骨病理性骨折，神經損傷，術后出血及感染等），應該慎重的按患者要求做合理的決定性治療方案。在治療后，應做臨床隨機對照研究并行追蹤觀察。統計其放射性骨髓炎的患病率，術中及術后并發癥的發病率，特別是病理性骨折的發生率，神經的損傷率及其此在處理后的恢復率。認真評估手術治療的價值及意義，并為系統評價提供一定的資料。再如唇裂的手術修復治療。手術目的： 是盡量恢復唇、鼻部的正常外形和功能。正常的唇、鼻部有如下特點：兩側鼻孔等圓等大，鼻尖及鼻小柱居中，鼻翼不塌陷，上唇兩則高度相等、對稱，紅唇豐滿、唇珠微突、唇紅緣呈弓背形。患兒適應于手術的基本條件是：一般健康情況良好，無明顯貧血，無上呼吸道感染，局部及周圍組織無感染。目前具有爭議的是手術時機，一般認為單側唇裂在嬰兒出生三個月左右手術為宜，雙側唇裂推遲到六個月。再次，手術方法也較多。現在，在循證醫學中根據唇裂具體情況在取證分析后采用一種最適合患者的手術方法和手術時機。其實，在面對錯綜復雜較困難的問題時往往可以在循證醫學中尋找答案，眾多臨床醫師把循證醫學和口腔頜面外科緊密聯系起來，一定會將口腔頜面外科推向一個新的臺階，新的領域。許多口腔疾病的臨床癥狀較重變動較大，輕型患者一般很少就診。一位合格的口腔醫生對于任何病例在選擇治療方案時必須知道并了解不同治療方案對病人好轉的可能性，需要明確各種治療方法的效果。醫生選擇治療方法或做出治療意見均可在所需的資料證據中獲知。其實，實踐循證醫學在口腔外科臨床中起著相當重要的作用。它將醫學教育與臨床實踐溶為一體，使我們臨床醫生常規地更新知識，提高臨床醫師對研究方法的理解并在使用資料時更加嚴格，同時也增加臨床醫生在做出決策時的自信心，同樣也聚焦了所有臨床醫生的力量和去發展口腔頜面外科學。

5.提高綜合素質，加強教師隊伍建設

加強口腔頜面外科教師隊伍建設。臨床教師不但要在改進教學方法與教學手段的層面上努力，更要在教學思想這個深層次的問題上下功夫，重視向學生傳播先進的循證醫學思想。臨床教師要認識到，循證醫學教學模式取代傳統的教學模式是醫學發展的趨勢[5]。要充分認識循證醫學的本質、意義、價值，熟悉循證醫學的基本內容、基本精神和主要程序，掌握實踐循證醫學的各種知識、技巧，并改進。加強教師隊伍建設。教師不但要在改進教學方法與教學手段的層面上努力，更要在教學思想這個深層次的問題上下功夫，重視向學生傳播先進的循證醫學思想。教師要認識到，循證醫學教學模式取代傳統的教學模式是醫學發展的趨勢。要充分認識循證醫學的本質、意義、價值，熟悉循證醫學的基本內容、基本精神和主要程序，掌握實踐循證醫學的各種知識、技巧，并改進臨床教學工作。要求教師在實施教學過程中更新以下觀念：①從傳播臨床知識轉變為教會學生學習；②讓學生從死學轉變為巧學；③從被動接受轉變為主動求學；④從短期充電轉變為終身教育；⑤變知識經驗型人才的培養目標為創新開拓型人才培養目標。

總之，做為口腔外科從業人員，必須認真學習和掌握這門學科，積極進行循證實踐[6]，不斷善于尋找評價運用證據，以自己臨床實踐，為循證口腔頜面外科學提供最佳證據，在今后的工作中更好的防治口腔疾病，減輕病人的痛苦，促進人類口腔健康。

參考文獻

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[2]Newman MG. Improved clinical decision？鄄making using the evidence？鄄based approach[J]. J Am Dent Assoc， 1998，129 Suppl：4S-8S

[3]McGivney GP. Evidence？鄄based dentistry article series [J]. J Prosthet Dent，2000，83 （1）：11-12

[4]史宗道，石冰，陳娥等.在我國口腔醫學領域應用臨床流行病學與循證醫學和現狀調查與分析[J].中國循證醫學，2001，1（2）：102

[5]Wataha JC. Biocompatibility of dental casting alloys： a review [J]. J Prosthet Dent，2000，83（2）：223-234

[6]Evidence？鄄based medicine methods and critical reading of the paper devoted to degenerative lumbar and sacral spinal stenosis. Zh Vopr Neirokhir Im N NH Burdenko.2012；76（4）：64-8； discussion 68

篇5

受術者43例，其中祛眼袋手術28例，重瞼手術15例，年齡18-54歲，平均年齡28歲，均無絕對手術禁忌癥。

2.手術步驟及鹽酸奧布卡因的應用

2.1手術步驟

2.1.1常規消毒鋪巾，設計手術切口線

2.1.2局部注射2%利多卡因加萬分之一的腎上腺素

2.1.3切開皮膚，暴露術野

2.1.4滴1-2滴鹽酸奧布卡因滴眼液在術區，作用20秒后開始起效

2.2鹽酸奧布卡因在手術中的應用

在整形外科眼周手術中，一般是在眼袋手術或者重瞼手術過程中，皮膚被切開并且暴露了術野后，一般患者出現疼痛感，即可適量使用鹽酸奧布卡因，以兩三滴為宜。當然，在眼周手術開始前，仍要常規注射利多卡因，鹽酸奧布卡因的使用仍主要在于醫生完成近視手術之后。

同時，鹽酸奧布卡因使用過程中，針對心臟疾病患者、潰瘍患者、甲狀腺功能亢進癥患者應慎用，對生理功能低下的老年人也應加以注意。而在具體的整形外科眼周手術中， 要提高手術醫生進行此項手術的嫻熟程度，加強醫生與其助手之間的密切配合，盡可能減少肌肉牽拉的時間，并降低肌肉牽拉強度；手術時應盡量爭得患者的充分配合，并使之情緒保持穩定；醫生加強與患者的溝通，使患者了解術中會出現的眼睛酸脹感現象，即使在手術過程中，也應給予患者適當的心理暗示和慰藉；手術前，醫生應積極準備，避免那些不必要的動作，盡可能縮短手術時間。

3.鹽酸奧布卡因滴眼液及其應用優點

3.1鹽酸奧布卡因概述

鹽酸奧布卡因滴眼液含有93.0%—107.0%的鹽酸奧布卡因（C17H28N2O3•HCl），并添加有0.01%的新潔爾滅等抑菌劑與抗氧劑。從性狀上講，鹽酸奧布卡因滴眼液屬于無色或者淡黃色的透明液體，pH值是4.0—6.0。

鹽酸奧布卡因滴眼液的鑒別方式有多種，一則參照芳香第一胺的鑒別反應；二則取適量的鹽酸奧布卡因滴眼液，加相應容量的水制成每1ml大約含有15μg鹽酸奧布卡因的溶液，然后根據分光光度法測定，該溶液將在308nm和230nm的波長處得到最大吸收；三則取10ml的鹽酸奧不開因滴眼液，將其與10ml的水混合，然后滴入混合比例為2：的無水碳酸鈉與污水碳酸鉀的混合物2g，將混合液煮沸3—5分鐘，待沉淀凝聚、放冷、濾過后，查看濾液顯現氯化物的鑒別反應。

3.2鹽酸奧布卡因滴眼液的應用優點

3.2.1操作簡便，手術步驟大大簡化，手術時間明顯縮短，手術速度得以快速提高，很大程度上降低患者的擔憂。

3.2.2最大限度地規避手術中麻醉可能造成的創傷，尤其減少了反復穿刺損傷毛細血管而導致出血、積血等危險情況的發生。

3.2.3擴散快，作用迅速，點一滴后10-20出現麻醉效果，持續20分鐘。

3.2.4毒性低，術后反應輕，甚至不會出現全身反應和過敏反應現象，術后結膜充血時間較短，具有顯著的美容效果。

4.討論

篇6

黑龍江省海林林業局醫院 黑龍江省海林市 157100

【摘　要】臨床醫學的外科手術過后，患者對于自控鎮痛PCA 是目前的應用較為廣泛的主要術后鎮痛控制的護理方法，具有合理的安全可靠性，放病癥較少，可以有效的降低鎮痛的疼痛效果，通過臨床醫學的護理過車控制，改善整體的有效術后防御，從而減少PCA 的不良問題的反應，從而逐步改善患者的綜合性生活質量控制，逐步降低整體手術的患者的整體應激反應，同時控制整體臨床醫學的并發癥控制，實現合理的有效化控制或康復過程。

關鍵詞 外科手術；自控鎮痛泵；護理

PCA 是一種較為合理的、方便的、及時的有效控制管理，已經很好的應用于整體的臨床醫學上。但是PCA 在臨床醫學上的相關反應需要合理的控制，保證護理在實際的整體臨床醫學可以完善整體的護理過程控制，從而有效的減少綜合性的并發癥問題，逐步提高患者的整體安全性控制，改善患者的術后恢復效果。

1 臨床醫學外科手術后的自控鎮痛護理

手術前的自動控制鎮痛泵的控制是以消耗手術后的整體控制，防止出現一系列的鎮痛問題，合理的控制整體的循環系統，實現有效化的自動控制鎮痛護理管理，加深綜合性的呼吸監控、循環控制護理，實現合理的綜合性呼吸頻率和幅度控制，逐步加深綜合性的呼吸抑制控制，防止出現低氧血癥，定時加強血氧的飽和度，按照醫生的需求進行合理的血壓控制，監控其脈搏、體溫、呼吸等問題，指導PCA 的系統控制結束。由于會造成緊張的問題，會影響患者的整體睡眠問題，按照患者的整體鎮痛問題防止出現疼痛問題，從而有效加深綜合性的鎮痛效果。觀察患者的綜合性的鎮痛泵導管的整體暢通問題，防止出現一定的皮膚紅腫問題，逐步改善患者的整體導管的控制，防止出現扭曲，影響藥物的整體輸入，防止出現鎮痛效果。

由于麻醉或鎮痛藥物的控制造成的一系列的不良反應，造成呼吸中樞的抑制問題，影響患者的整體呼吸衰竭問題，PCA的陣痛造成呼吸的抑制比率逐漸降低，造成整體危害逐漸增加，呼吸運動、1 口唇顏色和整體臨床表現進行合理的控制，手術后需要合理的進行吸氧控制，加強綜合性的臨床護理狀況控制，改善患者的呼吸頻率，觀察患者的整體神智狀態，改善患者的整體表情變化情況。患者一旦出現嗜睡、表情淡漠或呼吸減慢等問題，需要合理的控制整體患者的? 綜合性臨床性狀況，加強氧量的給予，停止綜合性的鎮痛泵，及時匯報患者，完成相關的處理過程控制，采用鎮痛藥物完善綜合性的呼吸觀察控制，防止出現綜合性的觀察管理。

2 臨床外科的其他的相關護理過程

在手術中，需要合理的控制血量，逐步改善綜合性的血容量控制，防止出現低血壓問題。術后的護理需要合理的觀察血壓變化問題，改善整體的記錄過程，防止出現血壓的降低，快速地輸液控制速度，實現有效化的血壓下降，造成低血壓的20% 降低，采用合理的鎮痛藥控制，逐步完成充分的血容量控制。惡心嘔吐問題的臨床醫學護理過程控制，是采用術后的鎮痛藥物控制，減少患者的整體胃腸道反映問題控制，以防止出現一系列的問題。患者在主觀上會出現一系列的相關心理影響，會出現煩躁、恐懼等問題的心理控制，距離的嘔吐會增加腹部壓力，防止引起上口的初學問題，造成疼痛控制，影響患者的整體食欲。患者一旦出現強烈的嘔吐現象，應該及時告訴匯報醫生，完善整體的協助護理，加強患者的綜合性呼吸狀態控制。

尿潴留需要合理的對鎮痛藥進行中樞的神經系統控制，防止出現一系列的反射作用控制，改善患者的綜合性腹肌收縮管理，改善患者的綜合性生理干擾控制，加深綜合性的個體差異管理，防止出現一系列的心理因素的影響，防止出現PCA 患者的整體尿滯留問題。在術前需要合理的在控制患者的整體大小便，防止出現一些列的膀胱按摩方法控制管理，采用合理的留置導尿控制。拔管錢需要合理的綜合性? 功能鍛煉，需要合理的綜合性尿道管理后進行排尿，做好護理過程控制，改善綜合性的負擔問題，實現合理的綜合性術后排尿時間控制管理，改善患者的綜合性尿管滯留時間，實現有效化的綜合體優化控制。的排氣時間控制采用合理的綜合性胃蠕動抑制控制過程，改善PCA 鎮痛的整體效果，實現合理的病人術后活動管理，加深綜合性的護理過程情況分析，實現有效化的術后1 過度，加強患者的整體創下活動能力，改善患者的整體地位變化，保護胃腸患者的綜合性恢復能力控制，防止出現一些列的腹部控制問題。

改善患者的皮膚狀況，防止出現瘙癢問題，逐步采用麻醉藥的組織釋放完善綜合性的護理過程控制，實現合理的皮膚清潔護理 。采用抗組胺藥物進行合理的控制，逐步緩解患者的整體皮膚狀況，病情嚴重的問題需要合理的降低或停止PCA。對于PCEA 的綜合性護理主要是對于防止托管問題的護理過程控制，采用合理的鎮痛控制，改善患者的綜合性護理過程控制，護理人員需要和醫生進行合理的溝通，保證三通的效果，實現合理的綜合性治療過程控制，實現合理的藥業滲透靜脈炎控制。

3 結語

綜上所述，合理的控制綜合性的外科手術患者的自控鎮痛泵的整體綜合性觀察的問題分析，改善患者的整體嘔吐問題控制，實現有效化的綜合性治療過程控制，改善患者的整體護理過程，實現合理的綜合性治療過程。

參考文獻

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篇7

【摘要】PBL教學法是以問題為基礎以學生為主體的教學方法，學生在思考問題、分析問題和解決問題的過程中掌握相應的知識，教師發揮指導、引導和啟迪的作用。我們在8年制醫學生神經外科臨床實習帶教中通過采用PBL教學法，有效地提高了學生對神經外科學習的積極性，取得了較好的學習效果。PBL教學法對于教學模式的改革和素質教育的完善有著積極的推動作用。

【關鍵詞】PBL 教學模式 神經外科教學

doi：10.3969/j.issn.1671-332X.2014.12.050

教學模式改革是現今我國各大高校大力提升教學質量的主要途徑，醫學教育模式變革尤其顯得重要。特別是由傳統教學模式（Lecture-based Learning，簡稱LBL）向以問題為基礎的學習模式（Problem-based Learning，簡稱PBL）的轉變更是各學科教學改革的熱點之一。只不過PBL教學目前大多尚處于探索和嘗試階段，無論是應用的范圍還是應用的水平都有待改進和提高。我們從2012年開始，對進入神經外科臨床實習的學生實行了PBL教學，獲得了較好的教學效果，也深受學生的歡迎。現報道如下。

1資料與方法

1.1對象

對來自上海交通大學醫學院附屬新華臨床醫學院的8年制臨床醫學系的60名學生（2012年，2013年），分為4個學習小組，每組15人。這些學生已經完成了基礎理論課程的大班授課學習，在進入神經外科臨床實習時采用分組形式的PBL帶教，每組都有相應的帶教老師跟隨輔導，學習結束出科時進行臨床能力考試和填寫授課滿意度調查表。

1.2方法

1.2.1教師準備臨床實習階段的PBL教學是以實際的住院病人為載體，以提出問題、分析問題和解決問題為線索的教學方法，因此承擔PBL教學任務的教師必須具有充分的課前準備。首先要熟悉教學大綱的要求，在此基礎上選擇好典型病例，并設置好PBL教學中的重點問題。教師應具備豐富的臨床經驗，對設置問題的分析、臨床鑒別診斷、形成機制等內容要有詳細的了解，同時還應該對學生可能提出的新問題進行輔導教學。另外，不同帶教老師之間的相互交流、病例共享、典型病例的準備、教材的編寫、參考文獻的查閱、PPT課件的制作、教師集體備課及試講都直接影響著教學的總體質量。當然，教師還必須適應PBL教學模式對傳統教學理念、教學方法和教學方式轉變的要求，熟練掌握啟發式教學的精髓與方法，充分調動學生在發現問題、分析問題和解決問題中的主動性，提高學生利用已經掌握的基礎理論知識來分析和處理臨床問題的能力，最終培養學生獨立學習和獨立處理臨床問題的實踐能力。

1.2.2學生準備PBL教學模式要求學生由被動式學習向主動式學習轉變，在整個教學過程中，學生只有積極參與才能確保對主要問題的理解和主要知識點的掌握。不僅要根據老師準備的問題積極思考、查閱參考書與文獻、也要相互間積極討論，同時還必須重視臨床觀察，詳細了解病人臨床問題的演變特征，在老師指正的環節應該將自己的臨床思維方式、思考內容與最終結論與帶教老師的講授內容詳細比較，不斷提升自己的獨立思考和獨立處理問題的能力。當然學生還必須了解臨床實習與基礎理論學習的不同，應該緊緊圍繞病人的臨床問題進行思考、分析、判斷和制定解決方案。

1.2.3課程實施開始授課前帶教老師首先應該將本次授課的形式、步驟、主要內容、和需要掌握的知識點簡單說明，然后把準備好的病例和相關臨床問題發給學生。學生根據拿到的問題進行臨床檢查，包括床邊詢問病史、體格檢查、臨床資料的查驗，然后分別對自己負責的問題進行分析和思考，在此過程中要積極查閱專業書籍與文獻，力求獲得正確的臨床判斷。在此基礎上，不同學生間展開討論，自由辯論，陳述觀點和列舉證據，對存在爭議的部分再次查閱文獻資料、詳細核對病史要點、體檢結果以及醫學資料的正確解讀，最終形成學習小組的一致結論。最后是帶教老師的講評與總結部分，首先讓每個學習小組派代表發言，

詳細闡述其對所負責臨床問題及對應臨床病例的分析與觀點，要求利用基礎理論、病理生理、病理解剖等基礎理論知識進行系統詳細的分析和推理，并結合實際病例的臨床特點進行對照，組內的其余學生參與補充，其他學生可以隨時提問和參加討論。在此過程中，帶教老師不僅要總結歸納本課程的重點、難點，對一些共同性的問題和爭議大的疑難問題進行詳細分析和講解，同時對各組的發言進行點評，指出不足之處和今后改進的要求。同時還要充分發揮啟發和引導學生的作用，引導學生將理論知識與臨床實踐相結合，傳授學生正確的臨床思維方法和處理臨床問題的規范與注意事項，激發學生獨立思考和獨立處理臨床問題的綜合能力。

2結果

2.1學生的滿意度

在每批學生出科之前進行滿意度調查問卷，以便了解學生對PBL 教學的意見及建議。調查問卷發現，90%以上的學生都對PBL 教學方法非常支持，而且也強烈希望擴大PBL 教學的范圍。學生們認為PBL 教學讓他們對學習產生了濃厚的興趣，不再像過去枯燥的填鴨式理論學習，學生們在分析和解決臨床實際問題的過程中掌握了相關的解剖、病理、生理等基礎理論知識，學習不僅輕松，而且知識點掌握得更好。同樣學生們也對進一步改進和完善PBL 教學方式提出了很多有建設性的建議，比如建議PBL 教學問題的設置應該更有針對性和代表性，不僅符合教學大綱的要求，也適應不同年級學生的學習階段。帶教老師應該全程參與，實時給予必要的引導和指正，對于一些超出學生學習階段的臨床問題能夠及時予以解答。在總結和講評部分，帶教老師應多花時間將臨床問題與基礎理論進行結合，這樣更有助于培養學生正確的學習方法和提高臨床思維能力。

2.2出科考試結果

在每批學生出科之前都進行以臨床能力為主的考試，以便檢查學生對教學大綱要求知識點的掌握情況，出科考試更加注重對知識的實際應用，都是以臨床問題為基礎的口試與操作考試。結果發現，本屆參加PBL 教學的學生考試成績明顯優于以往接受傳統臨床實習帶教的學生，表現在提高了與病人及家屬的溝通能力，提高了病史采集的準確性，提高了體格檢查的正確率，增強了面對臨床問題時的自信心和主動性，提高了利用文獻和基礎理論知識來分析解決臨床實際問題的能力，培養了學生自主學習、獨立思考和獨立解決實際問題的能力，而不僅僅是對知識點的死記硬背。

2.3帶教老師的反饋

所有參與PBL 教學的老師都完全支持這種全新的教學模式，也都積極參與了PBL 教學的各個環節，并對如何提高PBL 教學的質量提出了很好的建議。首先是帶教老師的遴選，因為PBL教學對帶教老師提出了更高的要求，不僅應熟練掌握教學大綱的授課要求，而且應當具有相當水平的臨床經驗，否則面對學生各種各樣的提問很難起到啟發、引領和表率的作用。其次是帶教老師教學理念的轉變，傳統的教學模式只注重知識的講解，而忽視了學生的主動性和創造性，PBL教學更強調在分析解決實際問題的過程中學習和掌握相關的基礎理論知識，因此要求帶教老師更多地扮演啟發者和引領者的角色。再次就是教學方式方法的轉變，傳統的教學模式多數是課堂授課，而PBL 教學更注重以病人的實際問題為導向，以分析問題和解決問題為最終目的，更加注重發揮學生的獨立思考和分析判斷能力，因此要求帶教老師要圍繞設置的問題，教授學生利用各種基礎理論和基礎知識來分析解決臨床問題的能力，在此過程中讓學生掌握教學大綱的要求。

3討論

隨著醫學及其相關學科知識的不斷豐富，傳統的教學模式已不能適應日趨繁重的教學任務和教學目標，尤其是臨床醫學的復雜性和多變性為傳統醫學教育提出了更高的要求，同樣人們日益增長的保健與醫療需求也要求未來的醫務工作者擁有更加的醫療技術，因此填鴨式的傳統醫學教育模式越來越不能適應當今社會的需要，如何培養醫學生的自學能力和創新能力成為了當今醫學教育改革的主要目標［1］。早在1969 年，美國的神經病學教授BARROWS率先提出了PBL（Problem Based Learning） 教學模式［2］，并在實踐中推廣應用。PBL教學法是基于問題的學習模式，是以設置的問題為先導，通過思考問題、分析問題和最終解決問題來學習、復習和掌握相關的專業基礎理論知識。PBL教學法目前已廣泛應用于國外的醫學教學上［3-4］，但在我國，也只是近年來才開始嘗試PBL教學，雖然迄今已經有多個醫學院校的醫學教育工作者在某些醫學課程的教學中應用或借鑒了國外的PBL 教學模式，進行了有益的嘗試和探索，取得了一定的經驗［5-12］，但總體上PBL教學的應用范圍十分有限，應用水平也有待進一步提高。

PBL教學模式的主要優點：①PBL教學是以學生為中心，充分調動了學生在學習中的主動性與積極性，徹底改變了傳統教學模式中由教師講授學生死記硬背的老方法，老師更多地扮演了引導、指導和啟迪的作用，有助于培養學生的自學能力和創新能力；②在PBL教學中，知識的傳授是以問題為導向，學生通過思考問題、討論問題、分析問題和解決問題來實現對相關基礎理論知識的掌握，學生是解決問題的主力與關鍵人物，這種主動型的學習方式讓學生更容易了解和掌握必要的知識；③學生與老師之間的關系會更加和諧與融洽，傳統的教學方式是以老師的講授知識要點為中心，老師通過多種途徑想方設法讓學生去聽、去看、去背，然而大多數學生都很難對死記硬背基礎知識產生興趣。在PBL教學中，學生是學習的主角，老師只是扮演引導、啟發和更正者的作用，學生在面對疑難問題時會主動向老師求教，也更愿意和更容易掌握老師講授的知識要點；④學生更容易學會獨立思考問題和獨立解決問題的能力，也會增強學生面對臨床復雜問題時的自信心，這有助于學生盡快成長為合格的臨床醫生；⑤教學方式更加多樣化，在PBL教學過程中通過設置不同類型和不同難度的問題可以讓學生在解決問題的過程中充分利用現有的先進科技與資料，在分析問題、討論問題和最終解決問題的過程中可以采用多種富有吸引力的方式，完全不同于傳統模式教學時的老師講授與學生記筆記，教學本身變得更加富有創造性和吸引力［2，5］。

PBL教學雖然在國外已經有了多年的應用，也積累了一定的經驗，但是我們在應用PBL教學模式中的經驗還十分有限，總結我們近兩年來開展PBL教學的過程，我們認為提高PBL教學質量的關鍵有以下幾點：①轉變觀念，形成教育模式改革的大環境。PBL教學模式的改革和推廣實施需要教育改革等的大環境支持，尤其是教育主管部門和教師隊伍都應該認識到教育改革的必要性和PBL教學模式的優點，并愿意主動參與到教育模式改革的事業中，主動去探索PBL教學的規律與方法；②教師隊伍的培訓。要讓所有參與PBL教學的老師充分了解PBL教學的本質、特征、流程和規律，做好PBL教學的課前準備，同時帶教老師也需要及時補充相關的專業知識，了解國內外的研究進展，否則很難面對學生們突發奇想式的提問，也只有這樣才能充分發揮老師引導、啟迪和榜樣的作用；③課程的設置。做好PBL教學需要系統的課程設置，在仔細研究教學大綱和教學內容的基礎上，對不同年級的學生需要設置相應的關鍵問題，確保這些問題的代表性和科學性，確保學生在分析問題和解決問題的過程中能夠了解和掌握相應的基礎理論知識，當然問題的設置還要充分考慮醫學專業的不同和專業的特征，既不失問題的靈活性又保證了問題的針對性［13］；④PBL教學的質量監控。PBL教學畢竟對許多老師和同學來說都是新生事物，在PBL教學過程中一定會遇到各種各樣的問題，而對這些問題的及時有效的解決是確保教學質量的關鍵。為此必須進行定期的教學質量監控，我們認為學生的滿意度調查問卷和出科考試不失為一種有效的方法，既能定期檢查學生的學習水平，又能及時反饋學生對教學模式的建議。當然，老師在整個教學模式中應該主動監控教學的質量，并根據學生的反饋及時完善教學方式和教學內容，確保PBL教學質量的不斷提升。因此，要求我們在實踐中逐漸改進PBL 教學法，使之更適合教學要求。

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篇8

【摘要】

外科臨床醫學教育不同于理論教育，培養創新型醫學人才，需要構建新的臨床醫學教學模式。文章從建構主義理論內涵，借鑒建構主義理論構建新型外科臨床醫學教學模式，探討采用建構主義改革外科臨床教學的理論基礎與應用。

【關鍵詞】 建構主義 外科臨床 教學

[Abstract] Surgery clinical teaching is different from theory teaching，Cultivating innovative medical talents needs to construct a new surgery teaching model.This paper，in the light of the connotation of the constructivism theory，probes into the issue of constructing the innovative clinical medical teaching model in clinical practice teaching，to explore the application of constructivism theory in surgery clinical practice teaching.

[Key words] constructivism;surgery clinical;teaching

外科臨床教學是一門實踐性較強的學科，對在外科學習階段的臨床醫學生來說，單純的理論知識以及對疾病的認識和治療是不夠的，外科基本操作對醫學生是一項最基本和必須掌握的技能，同時外科疾病可以通過手術證實術前的診斷并能夠達到對疾病再認識，從而實現知識的強化和升華。因此，對外科疾病的認識更強調理論與實際的結合，并在結合中達到融合貫通，筆者根據外科疾病與外科教學的特點，在外科臨床教學中把患者作為中心，依據建構主義理論進行設計場景，把醫學基礎理論、臨床知識、疾病實際表現和外科基本技能結合起來，讓學生在實際的環境中將基礎理論、臨床知識和技能與外科操作實現融會貫通，進而實現從理論認知到理論與疾病的診斷、治療和外科操作相結合的知識體系建構的轉變。

1 建構主義理論的基本內涵和構建外科臨床教學新模式

建構主義是認知主義的進一步發展，是當代歐美國家興起的一種社會科學理論，在教學方面建構主義認為學習是建構的過程，強調學習的非結構性和具體情境性以及學習中社會性及其相互作用，建構主義提出了情境性教學模式，通過自上而下的教學設計、使學習者在具體的環境中通過自身的參與主動建構知識體系，通過合作學習和交互式教學而實現的相互作用在學習中的作用[1]。建構主義關于知識與學習的見解和觀點在國內外教育領域產生了廣泛的影響。他們認為:知識具有情境性，學習是一個積極主動的建構過程，學生不是被動接受知識，而是通過自己原有知識經驗，主動對知識做出合理的解釋，教師是學生學習的幫助者、促進者和學習伙伴，教學的目標與任務是發展學生的主體性，重視教學活動與主體交往，重視教學策略，重視發展性評價，重視現代教育技術的運用，重視教學模式的建構等。

外科臨床教學不同于理論教學，帶教老師的教育思想、教學理論、教學目標、課程及其結構、教學條件、教學程序和教學評價這六個教學中的關鍵因素都與理論教學不同。外科臨床教學必須要強調學生的主體地位，重視對學生創新精神和實踐能力的培養，同時帶教老師和學生之間也是不同于理論課程教學中的關系，而是一種新型師生關系。因此，我們必須以培養具有創新能力的新型醫學人才為根本目的，積極借鑒建構主義理論，充分依靠外科臨床教學中的先天優勢，實現基礎理論與臨床實踐整合的優化，努力創造出一種以建構主義理論指導的，體現學生本位、重視能力培養、適合培養新型醫學人才的教學模式[2，3]。構建既能與國際醫學教育標準接軌，又符合中國國情，并為打破舊的以傳授知識為主的教育思想與觀念的束縛，建立以建構主義理論為主要理論依據，以“培養醫學生創新能力”為基本取向，教學過程以“學生為主”、“能力為本”、“探究活動為動力之源”的外科醫學臨床教學新模式。

2 外科臨床教學具有建構主義教學的先天優勢

臨床教學是培養醫學生的一個重要過程。3年的醫學基礎理論學習結束后，學生已經具備了基本的醫學理論知識。為進一步深入學習臨床醫學的基本理論、基本技能和基本操作奠定了基礎。如何在該基礎上完成從理論向實踐的轉變是臨床醫學教學的重點。在這一階段不僅是單純的對前3年基礎理論基礎知識的復習、回顧和再現，而是多學科基礎理論在臨床上的運用和實踐，同時又要培養正確的思維方式，掌握理論指導實踐的具體方法，培養從事臨床醫學工作的技能，學習臨床工作的理論和實踐，如果說前三年的教學是理論的教學，那么臨床實習就是理論在實踐中的運用和綜合，同時又是在學習中對基礎理論的加深和升華，是培養臨床醫生的轉折點[4]。

臨床實習中學生面對的是患者，每一個患者都是一個現實的情景，尤其是外科，如果教師能夠積極地引導，配合適當的教學技巧，將是一個有趣和有效的方法，對學生知識的建構將起到有效的促進。建構主義認為學習是以個體的原有知識經驗為基礎，在社會交互作用中，主動建構內部心理表征和新知識意義的過程。在這種模式下教師主要是對學生學習進行指導和適時的幫助，使學生在主動與患者的交流中、加上教師的講解說明、問題探討、外科手術證實、交流互助實現對理論的再現和回顧，達到多學科理論與實踐的融合和應用，進而把前期基礎學習中各學科相互獨立的知識點進行再現、連接和重組，完成知識、技能和理論之樹的構建。在整個教學過程中教師起著組織者、指導者、幫助者、促進者和示范者的作用，利用臨床上以病人為中心的多種學習環境要素，充分發揮學生的主動性、積極性和創造性，最終達到使學生有效地實現對當前所學知識的意義建構的目的。

3 外科臨床教學中建構主義教學模式的具體實施方式

3.1 以學生為中心創造自主建構知識體系的教學模式 在外科臨床教學中，堅持學生自己主動建構臨床知識體系原則，教師在教學過程中起指導、促進和幫助作用。在結束基礎課的學習階段之后，學生已經具備一定的醫學理論知識并建構了最基本的醫學知識結構體系，他們有能力進一步豐富和完善自己的醫學知識結構體系。通過主動的建構過程，學生能夠形成其特有的思維方式，能夠獨立地解決所面臨的問題。對臨床工作能力的培養具有積極作用[5]。

3.2 以病人為中心設計相應的問題情境 知識的建構需要從環境中獲取信息，學習環境是學生獲取知識的重要場所。在外科臨床教學過程中，建立一個生動、逼真及實用的學習環境有助于學生獲得更多的醫學知識，利于學生的知識體系建構，更有利于在實踐中運用前期所學的理論知識。在臨床醫學教學過程中還要注重問題情境的設計[6]。根據外科的基本結構和特點，提出相應的不同層次的問題及解決問題的多種方法，讓學生在手術前先通過自己總結、探索和認知，然后再通過參觀或參與手術證實學生自己術前的判斷。吸引學生的注意力和學習興趣，激發學生的創造性思維和主動性學習精神，通過問題情境使學生進行聯想，通過參與手術來修正自己的判斷，利用原有認知結構中的經驗，去認知、吸收和同化當前所學的新知識，在運用已經掌握的方法去解決新問題的過程中發現和建立新的方法，進而在新舊知識之間建立正確的聯系。

3.3 通過教師-學生-患者之間的交互式學習和交流，強調在建構中的互動作用 教師在安排教案、教具和病例要有選擇性，教學實施過程中要注重學科的基本結構與學生的知識結構的相互聯系，引導學生根據自身的特點建構與外科相符的知識結構體系，使學生在學習過程中不斷地感知、觀察和理解，以自身的認知結構與學科的基本結構交互作用，豐富和修正自身的知識體系[7]。

另外，外科臨床教學中重視指導學生討論和交流。鼓勵學生之間的學習互助。利用計算機輔助教學技術實現人機交互及遠程交互，利用多媒體和手術實時視頻的方式讓學生直接看到疾病在體內的大體結構。通過建構的互動作用，使教師和學生的思維與智慧被整個群體共享，促進教師教學水平的提高和改進，提高學生的整體醫學知識水平[8]。

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篇9

中圖分類號：R2-05 文獻標識碼：A 文章編號：1005-5304（2014）04-0102-02

自從有幸成為國家第四批師承制學習的一員，筆者屢次被問到同樣的一個問題：“作為一名泌尿外科醫生，為何要拜著名內科專家為師？”實質上，高年資外科醫生系統學習中醫理論和內科臨床，是提高臨床素養的必由之路，也是最終能有所建樹的捷徑。醫學是不斷進步的，表現在其分科和專業越來越細，但同時一些新學科的產生又是多學科的部分融合（如介入科）。檢驗醫學進步最重要的標志是能夠認識和解決當時難以治療的疾病，因此，醫生應不分科室專業，而以最大限度解除患者病痛為終極目標。這就要求醫生應具備廣博的基礎知識和精純的專業素養。筆者認為，面對患者臨床復雜多變的病情，中醫院校畢業的學生要想成為一名合格出色的外科醫生，必須系統學習中醫理論和內科臨床，才能有效地提高個人整體素質。現就相關學習的必要性闡述如下。

1 中醫外科學理論特點

中醫外科學是中醫學的一門分科，其中很多病種如急腹癥、泌尿系統疾病，原本屬于中醫內科范疇。中醫外科的發展始終貫穿了整體觀和辨證論治的思維，如《外科精義》就指出“治其外而不治其內，治其末而不治其本”的方法是不對的，明?汪機《外科理例》更提出了“治外必本諸內”的思想，認為“外科者，以其癰疽瘡瘍皆見外，故以外科名之，然外科必本于內，知乎內，以求乎外，其如視諸掌乎”。陳實功《外科正宗》從學術思想上十分重視顧護脾胃，強調“外科尤以調理脾胃為要”，并特別指出“內之證或不及于外，外之證則必根于內也”。《靈樞?本臟》關于“視其外應，以知其內臟，則知所病矣”的論述更是強調了內外之間的關聯和不可分性。

2 中醫學科診療特點

《臨證指南醫案》云：“醫道在乎識證、立法、用方，此為三大關鍵，一有草率，不堪司命。然三者之中，識證尤為緊要。”臨床上，患者的病情變化錯綜復雜，醫生在千變萬化的表現中要抓住疾病的本質，對病證作出正確判斷，就需要熟悉和領悟中醫學的理論與知識，在名師指導下不斷進行臨床實踐，培養較強的思維能力。臨證應四診合參、病證結合，要具備司外揣內、見微知著、以常衡變的本領。在跟師出診期間，筆者被導師高榮林教授“以我知彼，以表知里，以觀過與不及之理，見微得過”的本領所折服，高師遵循中醫經典理論，從容應對各科雜癥，確有“桴鼓相應，拔刺雪污”之效。在嘆服導師中醫學識廣博精深、應用游刃有余的同時，更深刻地認識到自己對經典理論的一知半解，基礎知識不夠扎實，缺乏系統性，從而更加堅定了摒棄內外科之別，跟師多讀書、補好課的決心。

3 臨床實踐的證明

目前國內中西醫結合學科的蓬勃發展，就是響應當年主席關于西醫學習中醫指示的成果。筆者所從事中西醫結合治療泌尿系統疾病的專業，原本屬于中醫內科范疇。20世紀50年代后，一批優秀的西醫人才通過“西學中班”學習，開創了中西醫結合泌尿外科，對一些專科疾病的認識和診療水平較以往有了明顯提升，如對慢性前列腺炎的診治就是一個典型案例。筆者研究生導師劉猷枋教授作為中西醫結合泌尿外科的創始人之一，早在20世紀60年代就通過前列腺炎指診，發現很多患者前列腺質地變硬、有明顯壓痛，結合中醫理論，認為本病屬醫“積”范疇，病因雖復雜，但在病理方面有其共同特點，即多種病因均可導致前列腺腺管、腺泡及間質充血水腫，淋巴細胞浸潤，久則腺管阻塞，腺液滯留，炎癥包裹及間質纖維化，肛診表現為前列腺硬結和硬化，而臨床癥狀見腰骶、會陰、小腹等盆腔部位的疼痛不適，提示本病應屬中醫血瘀證。總之，前列腺炎主要矛盾為前列腺腺泡、腺管炎性梗阻，間質纖維化，血瘀證是其本質特征。因此，應將活血化瘀法貫穿于整個治療過程。遵《素問?陰陽應象大論篇》“血實宜決之”，劉猷枋教授創制了以活血理氣、化濕解毒為治法的前列腺湯，并取得了顯著的臨床療效，這一創新實踐豐富了對慢性前列腺炎的理論認識和臨床治療。同時表明中醫理論對外科疾病的治療具有重要的指導和促進作用。

其實，“醫不分中西，唯效是驗”。在科技飛速發展的大環境下，現代科技的融合對各行業的影響是巨大的，單純從外科角度而言，臨床上針對手術性疾病的治療已經有了重大轉變，如由傳統的開放性手術進路向微創手術進路轉變，而這一轉變高度依賴于視頻技術和儀器設計的進步，其結果是外科醫師能為患者提供更多可供選擇的治療方案。

4 結語

篇10

[中圖分類號] R642 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2017）06（a）-0126-04

Applied research of OSCE-based teaching methods in surgical residents training

LIU Diangang1 CAO Zhanyu2 CHU Changbiao3 LI Fei1

1.Department of General Surgery， Xuanwu Hospital， Capital Medical University， Beijing 100053， China； 2.Department of General Surgery， Beijing Tiantan Hospital， Capital Medical University， Beijing 100050， China； 3.Department of Neurology， Xuanwu Hospital， Capital Medical University， Beijing 100053， China

[Abstract] Objective To study the application significance of objective structured clinical examination （OSCE） teaching method in surgical resident training program （the first phase）. Methods Eighty surgical training residents （accessed September， 2014） from Xuan Wu Hospital and Beijing Tian Tan Hospital of Capital Medical University were enrolled in this study. All residents were divided into observation group and control group according to random number table ， with 40 residents in each group. All the residents were trained by traditional teaching method， moreover the residents in observation group were trained by OSCE teaching method. Then at the end of three-year-training program， the skills in clinical theory， clinical practice and doctor-patient communication in two groups were compared. A questionnaire survey was conducted in observation group. Results Compared to control group， the skills of clinical practice in observation group were significantly improved （P < 0.01）， whereas their clinical theory skills were no significant difference （P > 0.05）. Specifically， the doctor-patient communication skill was improved after the training program within each group （P < 0.01）， and the improvement in the observation group was much more significantly （P < 0.01）. Conclusion Compared to the traditional training method， the OSCE teaching method is significantly better in improving the clinical practice and doctor-patient communication skills of the trained residents.

[Key words] Objective structured clinical examination； Surgical residents training clinical practice； Clinical practice skill； Doctor-patient communication skill

住院醫師規范化培訓是醫學生畢業后繼續教育的重要組成部分，是培養高層次臨床人才，提高臨床醫療水平的重要環節和措施，是醫學生從事臨床診療工作的必經之路[1-2]。如何能更好地提高外科住院醫師的培訓效果，目前仍在探索中。醫學教育培養的目的更強調能力的培養而不單純是知識獲取[3]，客觀結構化臨床測試評價（objective structured clinical examination，OSCE）在現行的醫學教育模式中承擔中心作用，常用來評估各種技能，如病史、體檢和技術能力，以及其他對醫生要求的能力，如溝通和職業精神[4-5]。OSCE作為基于能力的評估模式已成為醫療衛生教育的中流砥柱，OSCE不單單是教育評價工具，還是很重要的具有可靠性、有效性或可行性的教學工具[6-7]。結合OSCE評估方式，本研究在住院醫師培訓實踐中著重加入了與OSCE相關操作技能、醫患溝通等培訓課程，以提高住院醫師的綜合素質，取得了良好的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取首都醫科大學宣武醫院及北京天壇醫院2012年9月入職的住院醫師共80名，其中男72名，女8名，年齡為23～29歲。采用隨機數字表法將所有入選的住院醫師分為觀察組和對照組，每組40名。對照組采用三年住院醫師培訓加講述式教學方法；觀察組采用三年住院醫培訓加入與OSCE模式相結合的教學方法。培訓前，兩組性別比例、學歷背景、年齡、入院成績等一般資料比較，差異無統計學意義（P > 0.05），具有可比性。

1.2 研究方法

1.2.1 對照組 采用傳統三年住院醫師輪轉培訓加講述式教學方法，由首都醫科大學宣武醫院及首都醫科大學附屬北京天壇醫院具有臨床豐富經驗、人文教學經驗的外科主任醫師擔任，定期授課，授課內容主要結合輪轉過程中外科疾病的診治及醫患溝通技巧，把心理學、醫學倫理學、社會關系學等多方面內容融入到臨床，以單純講述式教學為主。

1.2.2 觀察組 采用傳統三年住院醫師培訓加入與OSCE模式相結合的教學方法。OSCE考試內容和形式包括：?俗薊?口試（采集信息、信息綜合和管理能力）、體格檢查（腹部專科查體）、溝通（如告知壞消息、惡性腫瘤、術后并發癥）、操作（如切開縫合、腹腔鏡模擬訓練）、資料分析（如X線片、CT、心電圖）和對應的培訓課程。每年設計的培訓課程根據住院醫師輪轉內容設定，3年住院醫師培訓周期中沒有重復病例（如普外科闌尾炎、膽囊結石，泌尿科前列腺增生，骨科椎管狹窄等）。案例內容由常年從事臨床和教學工作的資深普外科專家編寫并通過專門知識主考官審查。在溝通培訓中建立臨床情景病例來模擬臨床實踐，將觀察組中每5名住院醫師分為1組，每組醫師根據實際臨床角色扮演醫生、病人及病人家屬。根據教師提供的案例，各組先進行小組內討論，包括分工，醫生要告知的患者的具體內容等；在模擬病房中，住院醫師按事先討論過的案例進行現場模擬，分析病例資料，制訂手術方案，與家屬溝通病情，模擬操作，術后并發癥處理及再次與家屬溝通等。教師在一旁全程監督，隨時指導，及時指出住院醫生在診治及溝通中的缺陷與問題。教師還可以根據住院醫師當時的情況設置潛在問題、突況等，然后指導住院醫師分析解答。

1.3 觀察指標

1.3.1 理論考核 從首都醫科大學住院醫師外科題庫中隨機抽出100道選擇題。

1.3.2 臨床技能考核 應用的OSCE模式考核方法（采用5站式考核）：①標準化口試。包括采集信息、信息綜合和管理能力。②體格檢查。如腹部專科查體。③溝通。如告知壞消息，以首都醫科大學宣武醫院經驗豐富的帶教老師充當標準化患者及標準化患者家屬，標準化患者、家屬和2名觀察員（副高以上醫師）根據住院醫師表現評分。考核方法：考核時間為20 min，所有住院醫師被要求結合事先準備好的經典案例進行相關病情告知談話，在規定時間內將計劃溝通內容全部與患者及家屬交流完畢，幫助其決定治療策略，并獲得支持與理解。④技能操作。如切開縫合、腸吻合。在操作性考站設置主考人，使用預先設計的測試表格對考生操作進行打分。⑤資料分析。如X線片、CT、心電圖。

1.3.3 溝通能力考核 醫生溝通能力由經過培訓的心理醫生評價：利用利物浦醫生溝通能力評價量表（liverpool communicationskills assessment scale，LCSAS）中文修訂版[8]進行評估。各個組成部分不同權重，由專題專家組成的委員會決定。總得分根據每個案例受試者的打分表和等級量表分數決定。每站成績權重相等，總分得出的分數滿分100。

1.3.4 問卷調查 對觀察組住院醫師進行問卷調查，評價OSCE培訓模式。問卷內容包括認可OSCE培訓、促進理論知識的掌握、提高醫患溝通技巧及能力、提高學習能力、提高臨床思維能力、增加技能操作能力、提高處理突發事件能力7個項目，每個項目設置同意、不確定、不同意3個選項。

1.4 統計學方法

采用SPSS 20.0統計學軟件進行數據分析，計量資料數據用均數±標準差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P < 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組住院醫師考核成績比較

培訓后，兩組理論考核成績比較，差異無統計學意義（P > 0.05）；觀察組技能考核成績較對照組明顯提高（P < 0.01）。兩組LCSAS量表考核成績培訓后較培訓前均有不同程度提升（P < 0.01），且觀察組培訓后得分明顯高于對照組，差異有統計學意義（P < 0.01）。

2.2 觀察組問卷調查結果

對觀察組住院醫師進行問卷調查，結果顯示：100%的住院醫師對培訓過程中應用與OSCE相結合的教學方法表示認可，并認為可以提高臨床技能和醫患溝通技巧；95%的住院醫師認為該培訓方法可以提高學習能力；同時大部分住院醫師認為可以促進理論知識掌握、提高臨床思維能力、提高處理突發事件能力。

3 討論

OSCE在全球醫學教育領域是一個新理念，是目前最為有效的，兼顧知識、人文和技能的評估方法，能客觀評價醫學生和低年住院醫生綜合能力[7，9-10]。通過模擬病房、手術室等，設計多站考核，結合標準化病人，通過病史采集、查體、病情溝通談話，在模擬器材上進行消毒、換藥、切開、縫合、拆線、清創等技能測驗，來考察醫學生的臨床能力以及溝通與職業素養[4，7]。OSCE突破了醫學教育傳統的書面考試方式，是一種較全面的評價體系[11-12]。OSCE具有統一的考核標準；采用與臨床實際情景結合非常密切的測試手段，對考生臨床技能的評價有廣泛連續性[13-14]。OSCE不單單具有可靠性、有效性或可行性教育評價工具，還是很重要的教學工具，是醫學生新的思考和學習方式[6]。

住院醫師培訓是畢業后醫學教育的重要組成部分，是醫師培養的有效途徑和必經之路。住院醫師規范化培訓是醫學生畢業后成為合格醫生必經的基礎訓練階段，也是住院醫師訓練扎實的臨床技能，建立科學的臨床思維的重要階段[15]。由于外科的獨特性，臨床技能是每位住院醫師必備的專業素質，隨著醫學模式的轉變，患者維權意識的增強，臨床技能培訓流于形式，缺乏一定的實際操作性，而目前對醫師的臨床技能的考核也要求越來越高。目前住院醫師培訓中對臨床疾病的講解，主要通過帶教教師以幻燈形式講解示范為主，這種教學模式是一種傳統被動的“填鴨式”教學模式，不利于住院醫師臨床思維和實踐技能等綜合能力的培養。如何提高外科住院醫師的培訓質量，提高其臨床思維、實踐技能、人際溝通能力等，是目前住院醫師培訓中亟待解決的問題。針對以上情況，本研究在住院醫師培訓中加入與OSCE模式相結合的教學方法。指導老師通過基于OSCE的培訓課程，能夠以考促學，能更好地訓練住院醫師的臨床思辨和實際操作技能，同時能提高住院醫師的醫患溝通技巧及職業素養等臨床綜合能力。盡管書面考試已經使用了幾十年，這些只能提供學員醫學知識的信息，不能滿足評價綜合臨床能力的需求，比如有效溝通的能力[16-17]，因此在住院醫師培訓結束后本研究采用OSCE?M行臨床技能和溝通能力的考核。研究發現在加入與OSCE模式相結合的教學方法后，發現觀察組臨床技能成績及溝通能力較對照組明顯提高。