心臟外科常見手術范文

導語：如何才能寫好一篇心臟外科常見手術，這就需要搜集整理更多的資料和文獻，歡迎閱讀由公務員之家整理的十篇范文，供你借鑒。

篇1

【關鍵詞】： 先天性心臟病 外科治療 體外循環

Advances in Surgical Treatment of Congenital Heart Disease

LIANG Bo， LI Fang-ming，

Abstract：The incidence of congenital heart disease in neonate is about 6%-7% ， about 150，000-200，000 children with congenital heart disease is born every year in our country， which is the first cause of death in infants， especially newborns. One-third of them will die between six to twelve months after birth due to critical condition without any intervention.Surgical treatment of congenital heart disease developed rapidly， many viewpoints of diagnosis and treatment methods improve continuously. Improved surgical techniques make the children with complex congenital heart disease that surgery cannot be made before reborn again， and reduce the operation complications， thus improving the operation effect. In addition， innovation of cardiopulmonary bypass and anesthesia， which is strong base surgical treatment of heart.In this paper， the development history of CHD and common progress in treatment of complex CHD operation were reviewed.

Key Words：congenital heart disease； surgical treatment； cardiopulmonary bypas

【中圖分類號】R541

【文獻標識碼】A

【文章編號】2095-6851（2014）04-0618-01

在我國，先天性心臟病發病率占新生兒的6%-7%，每年大約有15萬至20萬名先心病患兒出生。有人研究，圍生期死亡有20%是由于先心畸形，新生兒死亡50%以上是致命的心臟畸形引起。先天性心臟病的種類多，并且復雜，許多患者在新生兒或小嬰兒期即出現危重癥狀，如不及時治療預后不佳。先心病大多數是不會自愈的，外科手術仍是根治本病的主要方法，但手術死亡率較高。近年來，隨著我國心臟外科的迅速發展，許多診治觀點和方法在不斷地改進和更新。手術方法的改進和更新使以前無法手術的復雜先天性心臟病患兒重新獲得新生，使這些患兒的手術并發癥進一步減少，死亡率逐漸降低，改善了生活質量，不但挽救了他們的生命，更重要的是提高了手術的遠期療效，減輕患者的經濟和思想負擔。在先天性心臟病領域的某些治療技術已達到國際先進水平，本文簡要介紹先天性心臟病的外科治療進展。

1 先天性心臟病外科手術治療的歷程

目前外科手術仍然是治療先心病最有效的方法。CHD 的外科治療最先始于心包外的手術1938年，Robert成功地實施了動脈導管未閉結扎術[1]，2 0世紀40年代，Clarence實施了主動脈縮窄矯治術[2]，Blalockt和Taussig實施了 Blalock-Taussig 手術[3]。然而真正意義上的心臟外科始于體外循環應用于臨床[4]，1953年Gibbon首次使用體外循環于房間隔缺損（ASD）手術，我國的吳英愷教授和蘇鴻熙教授分別于1942年及1956年完成了動脈導管未閉（PDA） 結扎術及體外循環下房間隔缺損（ASD）修補術。近70年來，先天性心臟病的外科治療有了飛速的發展。隨著體外循環技術的發展，為心臟外科醫生在直視下實施各種心臟手術提供了條件和保障。外科器械、外科手術方法的改進、麻醉技術的提高以及對先心病術后一些病理生理的研究， 也使先心病手術的成功率及手術遠期效果有了很大的提高， 從而使一些以往認為無法手術的患兒得以延長生命， 改善了生活質量。

1.1 傳統心臟外科手術

傳統的心臟直視手術均采用胸骨正中切口，此切口具有術野顯露良好，手術操作方便等優點，但其皮膚切口長，需完全劈開胸骨、創傷大、出血多、術后胸痛、胸骨畸形、切口感染、液化等并發癥也較多。盡管如此，目前傳統心臟外科手術仍然是最常用治療先天性心臟病的方法。

1.2 姑息手術

目前大多數復雜先心病已能進行1次性根治， 但對某些現在仍無法進行1次性根治手術的患者，傾向于先做姑息手術，待過渡一段時間，條件成熟，再行根治手術。常用的有體肺分流術（即改良Blalock-Taussig 術） 、中央型分流術（ 改良Brock術） 、腔靜脈- 肺動脈分流術（Glenn術） 、肺動脈環縮術（ Banding術） 等。

1.3 小切口微創心臟手術[5]

微創心臟外科是20世紀90年代興起的一項心臟外科新技術。近幾年來， 國內微創外科已在各個領域發展起來。其切口主要為： 右腋下切口， 胸骨下部切口部分劈開胸骨、右前外側切口等。目前主要用于治療ASD 、VSD 和PDA等簡單先心病的治療。小切口微創心內直視手術，對病人損傷小，恢復快，而且術后美觀， 現已經越來越多地應用于臨床[6]。

1.4 臟移植術

小兒心臟移植應用于難以矯治的復雜畸形，在國外已成常規治療方法。近年來， 新生兒、幼兒心臟移植數量在不斷增加， 1年生存率達80%以上， 估計有近20%的復雜先心病最終需要心臟或心肺移植[7]。由于新生兒免疫系統尚未發育健全， 所以較少出現排異反應， 心臟移植術后成功率高于成人。但“供心不足”是心臟移植手術不能普遍開展的重大難題。

2 常見先天性心臟病的根治手術

常見非紫紺型的先心病為： 室間隔缺損（VSD） 、房間隔缺損（ASD） 、動脈導管未閉（PDA） ， 這3種疾病占先心病的30%～ 45%[8、9]。如果沒有合并其他嚴重的心內畸形或嚴重的手術并發癥，手術成功率達99%以上，法洛四聯癥也可達95%以上，手術遠期效果也比較理想，與正常人的生活質量基本相同。但如果有肺動脈高壓等嚴重并發癥， 就可能無手術機會或大大降低手術的成功率；即使手術成功，有少數患兒的肺動脈高壓仍會進行性加重， 最終發生心力衰竭或心律失常， 患兒的生命及生活質量也會受到嚴重影響。因此，早診斷、早治療，掌握恰當的手術時機是非常重要的。

2.1 VSD

VSD是最常見的先心病，約占先天性心臟病的20%，其自然閉合率各家報告不一，在21%-63%[8]。但一致的觀點是：11，小的缺損閉合率高，大的缺損閉合率低；22，小年齡（如1歲以內）發現的VSD，閉合機率較大，大年齡（如大于5歲）則閉合機率極小；33，膜部及肌部室缺有自然閉合的可能，動脈干下型室缺無自然閉合的可能。因此判斷室缺患兒能否或是否有必要等待室缺的自然閉合，可以依據以上幾條。但至少大室缺、大的左向右分流、有肺炎及心衰史、影響其生長發育或有肺動脈高壓的患兒應盡早手術。

單純VSD左向右分流量主要取決于缺損的大小及肺血管阻力，有兩種情況應考慮外科根治手術[10]。一種情況為嬰幼兒，室間隔缺損大，合并充血性心力衰竭，體格發育不良并有反復發生肺部感染的病史，或合并重度肺動脈高壓。另一種情況為年齡、室缺及分流量較大，但癥狀不明顯，心前區可觸及收縮期震顫，可聞及全收縮期雜音，心尖區可聽到舒張期雜音，說明左心容量負荷增多，通過二尖瓣的血流量增多。對于小室缺無肺動脈高壓、超聲心動圖示左心無擴大、心電圖正常、線胸片改變不明顯的患者，暫不考慮手術，但應隨診預防感染性心內膜炎的發生。對于室缺較大，藥物難以控制心力衰竭及頑固性反復性肺炎的小嬰兒VSD，應積極考慮手術治療。

單純VSD患者應行1期根治術，手術方式根據患者情況而定，可選擇傳統或小切口微創VSD修補等術式，術后加強綜合治療及護理，預防嚴重并發癥的發生。

2.2 ASD

ASD的病理生理變化主要取決于房缺的大小和左右心室的順應性。單純ASD，除較大缺損及并發癥外，嬰兒期基本不出現癥狀，通常是在體格檢查時發現有心臟雜音為首發表現而就診的。早期無癥狀或僅易患呼吸感染，晚期可出現活動后暈厥、右心衰竭、咯血及發紺，即出現艾森曼格（Eisenmenger）綜合征而失掉手術機會。

ASD很少自然愈合。Mody觀察40例ASD患兒，1歲以內初診者39%愈合，而1歲以后初診者無一例閉合[11]。理想手術年齡以3-5歲的學齡前兒童為佳，手術適應證為：11，超聲心動圖及 線胸片示右心擴大；22，心電圖示右室或右房肥大或右束支傳導阻滯；33，體格生長發育落后于同齡兒標準。當然，此3條標準并不一定同時存在。出現艾森曼格（Eisenmenger）綜合征應為手術禁忌證。無手術禁忌患者均行一期根治術，目前手術成功率達99%，死亡率為1%-2%[12]。

2.3 PDA

PDA是常見的先天性心臟病之一，在我國發生率較高，有報道占我國先心病的12%-16%，男女之比約1：2[13]。本病可單獨存在，約10%合并其他心血管畸形，并成為其它復雜型先心病患兒賴以生存的條件。患兒的臨床癥狀取決于導管的直徑、分流量及肺血管阻力。粗的導管由于大量左向右分流，可在嬰兒期出現心衰及反炎，應早期手術治療。無癥狀及無肺動脈高壓患者擇期手術。手術指征：PDA確診后，原則上任何年齡均施行手術，但最好的手術年齡為5-7歲。如患者有心力衰竭，最好在心衰穩定3個月后手術。手術方法：11一般手術法，22體外循環手術法，33微創手術法。不同手術法可根據患者年齡、導管類型、肺動脈壓高低、是否合并其他先天畸形及技術設備等加以選擇。單純PDA的手術閉合是一種安全的方法，手術死亡率低于0.5%[13]。

2.4 TOF

TOF是常見的右向左分流型CHD中最常見的一種，占先天性心臟病的10%-15%。TOF的臨床表現很大程度上取決于肺動脈狹窄的程度，狹窄程度越重則臨床表現越重。手術方法有姑息性手術和根治術兩種，TOF首選一期根治術。近年來，一期根治趨于小年齡化，這一方面是由于心臟外科技術的進步，更主要的是對TOF病理生理的深入理解，早期手術有利于保護左右心室的功能，促進肺動脈特別周圍肺動脈的發育和生長，減少慢性缺氧對心臟神經系統等的損害，促進其正常的發育和生長[14]。經典的TOF根治術要求肺動脈和左心室發育為正常的 60%以上，McGoon比值≥1.2，肺動脈指數（Nakata index）比值≥150 mm2/m2，左心室舒張末期容積指數在30ml/m2。Zheng等臨床研究表明，成人TOF根治術在術后早期也有較低的死亡率（3.6%），隨訪16年存活率為（84.4 11.5）%[15]。

3 展望

隨著心臟外科技術、麻醉、體外循環及圍術期監護措施的進步，近年來，幾乎所有的先心病都可得到外科矯治，而且取得了良好的預后效果。復雜先心病和終末期心衰的患者實施心臟移植手術，也取得了滿意的效果[16]，尤其近10年來，微創心臟外科的快速發展，ASD、VSD、PDA等大多數常見的先天性心臟病都可實施胸部右腋下小切口或全胸腔鏡輔助下常規體外循環手術。今后， 先心病外科將朝胎兒外科、微創外科、移植外科方向發展， 若能引進基因及克隆技術的話，將給先天性心臟病治療帶來里程碑式的進步， 一旦基因及克隆技術用于先心病治療領域，可解決心臟移植“供心不足”這一世界性難題，從而使心臟移植術得到廣泛發展。

參考文獻

[1]Gross RE， Hubbard JP. Surgical ligation of a patent ductus ar-teriosus. Report of first successful case[J]. JAMA， 1984，251（9）：1201-1202.

[2]Crafoord C， Nylin G. Congenital coarctation of the aorta and its surgical treatment[J]. The Journal of Thoracic Surgery， 1945，14：347-361.

[3]Blalock A， Taussig HB. The surgical treatment of malformations of the heart in which there is pulmonary stenosis or pulmonary atresia[J]. JAMA， 1984，251（16）：2123-2138.

[4]汪曾煒. 心血管外科學1M2. 北京： 人民軍醫出版社， 1995. 1～5.

[5]Massetti M， Babatasi G， Rossi A， et al . Oper-ationfor atrial septal defect througha right anterolateralthoracotomy： current outcome1J2. Ann Thorac surg，1996， 62： 1100～1103.

[6]WLSONWR， I LBAWIMN， DELEONSY， et al . Partial mediumstermotomyfor repair of heart defects： acosmeticapproach1J2. AnnThoracSurg， 1992， 54（ 5） ： 892～893.

[7]莫緒明1先天性心臟病外科1J21現代醫學， 2002， 30： 283～ 285.

[8]王惠玲. 小兒先天性心臟病學1J2. 北京： 北京出版社， 1998. 685.

[9]ParkMK. The pediatric cardiology handbook MosbyYear Book1J2. Boston， 1991， 69.

[10]朱曉東主譯.J StarK ，M. De Leval 主編.先天性心臟病外科學.第2版北京：人民衛生出版社，1966.311

[11]丁文祥，蘇肇杭主編.小兒心臟外科學.濟南：山東科學技術出版社，2000.340

[12]吳孟超，吳在德主編.黃家駟外科學[M].北京：人民衛生出版社，2008：2155-2159

[13]朱曉東， 張寶仁主編.心臟外科學[M].北京：人民出版社，2007：516-522.

[14] 邢萬紅，楊建新，郭光偉，等.先天性心臟病的外科治療進展[J]. 透析與人工器官，2013，24（4）：33-39.

篇2

首都醫科大學附屬北京兒童醫院心臟中心主任李曉峰教授，長期從事先心病的治療和臨床研究，并在此領域有著諸多科研成就及豐富的臨床經驗。前不久，記者就該院兒童心臟中心的學科建設、當前先心病診療狀況和應該如何應對先心病治療的機遇和挑戰等話題，獨家專訪了李曉峰教授。

一流的技術，一流的學科

采訪前記者了解到，李曉峰教授畢業于首都醫科大學兒科學專業，畢業后便開始在北京兒童醫院外科、心臟外科工作至今，行醫已近30年。李曉峰教授主要從事先心病的相關治療工作，作為術者或助手完成各種先心病手術4000余例，是國內的知名專家。李曉峰教授在緊張而繁忙的工作之余，堅持不懈地鉆研先心病的治療及國內外先進診療技術，探索和總結出了小年齡、低體重、復雜先心病的治療方法。他經過多年的刻苦鉆研和經驗總結，不斷提高自己的專業技術水平，得到了領導和患者的高度贊揚，為醫院贏得了良好的聲譽。

李曉峰教授完成的各種先心病手術中，最小年齡為兩天齡，最小體重為700 g，患者中70%以上為1歲以內的小嬰兒，手術包括新生兒完全性大動脈轉位的調轉手術，新生兒肺動脈閉鎖根治手術，新生兒完全型肺靜脈異位引流根治手術和主動脈弓中斷一次成型手術及復雜先心病的格林、房坦手術等，其中先天性血管環畸形矯治手術的數量及治療效果位居國內前列。在小兒心血管疾病的診斷及治療方面具有豐富的臨床經驗，主要以新生兒及小嬰兒復雜先心病或重癥先心病的急診手術為治療重點。常見先心病手術成功率大于98%，復雜先心病大于90%。在國內率先參與開展新生兒大動脈轉位等外科手術，在診治小嬰兒復雜先天性心臟畸形方面具有一定的造詣。

另據了解，李曉峰教授師從著名的心臟外科專家李仲智教授。2000年在阜外醫院心血管外科進修學習。2001年至2002年赴美國波士頓兒童醫院、華盛頓兒童醫院、芝加哥HOPE兒童醫院血管心外科進修學習及交流。回國后，李曉峰教授投入到科室建設中，經過不懈努力，北京兒童醫院心臟外科專業被北京市衛生局認定為北京小兒先心病診治中心，以小年齡、低體重，復雜畸形為專長，已成功開展各種先心病的外科治療，其中包括大動脈調轉手術、肺動脈閉鎖矯治術、右心室雙出口矯治術、主動脈弓中斷矯治術、完全肺靜脈畸形引流矯治術、完全心內膜墊缺損矯治術、法洛四聯癥矯治術及各型血管環矯治手術、冠狀動脈起源異常矯治術，和復雜先心病的姑息手術如Fontan手術、體肺分流術、腔肺分流術、單源化手術等；目前常見先心病手術成功率在98%以上，復雜先心病手術成功率高于90%，1歲以內新生兒及嬰兒占收治病人總數的65%以上，最小ECMO輔助成功病例患兒體重為3.4 kg，最低體重患兒僅為700 g，達到國內領先水平。

在采訪中李曉峰教授特別談到：醫院和學科專業的發展和進步，是與國家的經濟發展和強有力的支持密不可分的。幾十年來，北京兒童醫院心臟外科一直得到各級政府和相關部門的關心和支持，政府對先心病診治的投入逐年增加。目前，新型農村合作醫療的推廣使得越來越多的農村先心病患兒獲得了醫療救治的機會。

李曉峰教授還強調說，小兒心血管專業的宗旨在于為先心病患兒提供最優化、最規范的診療服務。它的發展史是幾代人勤奮創業的過程，是團隊合作精神的充分體現，其中包括心內科、超聲診斷、麻醉、體外循環以及外科術后監護團隊的密切合作。在醫院的支持下，由李曉峰教授牽頭，北京兒童醫院于2003年重新整合心臟內科、心臟外科、超聲心動室、心電圖室、心功能室、心臟手術室，集中建立了小兒心臟病診療中心。目前，全中心共有床位82張，其中重癥監護床22張，每年門診量近23000人次，完成各種心臟手術近1000例。

德術雙馨，醫者風范

自擔任心臟中心主任職務以來，身兼中華醫學會小兒外科學會常務委員等多種學科職務的李曉峰教授身挑重任，各類日常事務應接不暇，但他仍工作在臨床一線，孜孜不倦地為先心病患兒服務。

據北京兒童醫院相關負責人介紹：李曉峰教授在工作中履行著自己的職責，堅守著自己的責任。他從事先心病教學和臨床工作20多年，在平時的臨床工作中，熱心接待每一位患兒家長，切身體會病人疾苦，耐心和病人家屬交流；手術前認真檢查病人，仔細了解病情，熱情安慰和鼓勵患兒家長，手術后在監護室觀察病情，是科里每天下班最晚的醫生。不論酷暑嚴冬還是白天黑夜，只要有急重病人，接到急救電話他就隨時趕到病房，而且一到病房就詳細詢問，仔細檢查病情，果斷指揮并親自加入到搶救患兒的隊伍中去。迄今經他治療和搶救的患兒已數不勝數。談及這些，李曉峰教授總是說：“先心病患兒的家長是最不容易的。他們把全部的希望都交給了我們。我們做醫生的一定要全心全意救治患兒，要把每個手術都當成第一次手術去認真對待。”

北京兒童醫院新生兒重癥監護室曾經收治了兩名特殊的早產兒，不但是一對龍鳳胎，而且還是“試管嬰兒”，出生體重分別為700g和800g。這兩名極低體重的早產兒均患有先心病，動脈導管未閉（PDA）。李曉峰教授看到這對患兒時，他們都還不如李教授的一只手大，纖薄皮膚的包裹下，孩子近乎是透明的。在明確手術指征及手術方案后，李曉峰教授同家長交待病情并簽了手術同意書。由于這兩名患兒年齡小、體重極低，心臟只有核桃那樣大小，手術難度極大，對于心臟外科醫生而言，極具挑戰性。

無影燈下，李曉峰教授逐層切開細嫩而纖薄的肌肉，小心謹慎地打開胸腔，患兒肺臟組織明顯充血，質地疏脆，如豆腐一般，動脈導管異常粗大，甚至超過降主動脈的直徑。李曉峰教授細致地分離出動脈導管，以嫻熟、細膩的手術技術將PDA結扎，再將患兒的胸腔關閉、縫合肌肉、皮膚……由于李曉峰教授高超的醫術，兩個孩子的手術十分順利，術后患兒安返病房，之后順利出院。

轉眼間，一年的時間過去了，兩名早產兒都已健康成長。當記者看到這對“龍鳳胎”時，他們剛剛完成第3次復查，孩子的媽媽在診室里拉著李曉峰教授的手，激動地說：“孩子是我們全家的希望，您是我們全家的救命恩人！沒有您精湛的醫術，就沒有我們全家的幸福。謝謝您李主任！”

還有一次，一名11歲的男孩因為胸疼、咳血等癥狀，輾轉多家醫院后，在吉林省一家著名醫院就診時，醫生表示治不了，建議他們到北京或上海的醫院試試看。父母帶著他在北京進出幾家醫院后，北京兒童醫院PICU病房終于答應收下他們。住院當天下午，由心外科、胸外科、消化科、放射科等多個科室組成的專家組為孩子進行緊急聯合會診，最后確診患兒為胸主動脈假性動脈瘤。然而，就在當天晚上8時，值班的主治醫生發現正在臥床休息的孩子突然變得十分煩躁，臉色煞白，心率下降，血壓掉到了60/30 mmHg，情況十分危急！醫生趕快為患兒氣管插管，使用呼吸機。考慮到患兒的主動脈瘤有可能破裂，值班醫生迅速聯系李曉峰教授，請他立刻到醫院參與搶救。

經過緊急而周密的術前準備，晚上10時50分，手術正式開始。李曉峰教授小心翼翼地打開孩子的胸腔后，發現左胸腔充滿了血，形成了血胸，而且已經壓迫到左肺，導致左肺不張；影像片上主動脈瘤里發亮的異物終于現形了：原來是一段2 cm長的鋼絲。這段鋼絲經食道扎進了胸主動脈，并且已經把胸主動脈扎得“千瘡百孔”，還形成了大片的膿苔。李曉峰教授切下部分胸主動脈，置換上了2.5 cm長的人工血管，然后再把胸腔內的血塊及膿苔清理干凈……

手術結束時，時針已經指向凌晨3時。李曉峰教授和其他8名醫護人員都沒有回家，他們在心臟監護室密切觀察患兒的狀況，隨時準備應對患兒的病情變化。

經過一周的精心治療，患兒逐漸恢復，沒有出現可怕的并發癥。出院時患兒的父母緊緊握著李曉峰教授的手激動地說：“我們去了那么多家大醫院，都沒有確診和治療，是您給了孩子第二次生命呀！”

記者了解到，李曉峰教授對心血管外科技術在兒童惡性腫瘤合并心內及腔靜脈瘤栓手術中的應用，也具有豐富的治療經驗。一次，家長帶著一名2歲的腎母細胞瘤患兒找到了李曉峰教授。孩子因為腹部包塊、腹水、肝大就診，CT檢查顯示腎母細胞瘤的瘤栓已播散到下腔靜脈，一部分已經長到了右心房。家長已四處求醫，很多醫院都沒法治療，最后終于找到李曉峰教授。在全面了解了孩子病情后，李曉峰教授決定聯合泌尿外科的孫寧教授一起給孩子進行手術。在手術中，先經腹部切除瘤腎，再游離下腔靜脈的瘤栓，之后再由胸骨正中開胸，建立體外循環；切開右心房后，完整取出直徑3.2cm、長達24cm的瘤栓。整個手術過程非常順利。術后患兒經過化療，漸趨痊愈……

截至目前，李曉峰教授已完成此類手術10余例，是國內目前此類手術完成最多的專家，并將手術方法和技巧在國內會議上與同行交流。

近30年來，數以千計的先心病患兒在李曉峰教授的精心治療下獲得新生。他對記者說：“先心病患兒是痛苦的，他們家長的心情是更加痛苦的。不管付出多少心血，我為他們做事都是值得的。”

先心病診療，機遇與挑戰并存

采訪中，記者從李曉峰教授的介紹中了解到，目前，我國復雜先心病的外科治療還比較薄弱。相對于我國龐大的人口基數而言，能獲得治療的患兒數量非常少，可以開展復雜先心病矯治的心臟中心也非常少。中國的心臟外科整體水平與世界一流水平相比仍有較大差距。總體而言，近些年來，中國心臟外科醫師和其他國家心臟外科醫師一樣面臨嚴峻的挑戰，但同時也恰逢時代賦予的機遇。

李曉峰教授進一步介紹說，目前，我國先心病就診率正逐年提升，總體趨勢有以下特點：一是診治年齡越來越小，新生兒（出生≤1個月）、小嬰兒[出生≤3個月和（或）體重≤5 kg]比例增加；二是常規手術適應證得以改進，病種日漸復雜，姑息及再次手術比例增加；三是簡單先心病手術死亡率趨向于零，高病死率手術減少。我國手術治療先心病的醫療單位已達500余個，年手術能力5萬至6萬例。目前我國許多病種、包括一些復雜先心病已經獲得很好的近期療效，手術成功率接近世界先進水平；分期手術治療復雜先心病也已較廣泛開展；新生兒體外循環數量、質量不斷提高。

針對我國先心病的治療水平在國際上的學術地位，李曉峰教授解釋道：“目前，我國先心病的手術例數雖多，但復雜手術和新生兒手術比例與世界先進水平國家相比，還有較大差距。廣泛開展國內外合作交流、分享先進技術和治療的寶貴經驗，可以加快推進學科專業的發展。我們醫院心臟外科長期與國外多家醫院、基金會建立合作關系，每年開展多次學術交流，定期有美國著名小兒心臟外科醫師和團隊來京進行復雜先心病會診手術。”

針對上述情況，李曉峰教授認為：“今后，我們仍需加強國內外交流合作，促進學科專業發展。一流的醫療中心應該承擔更多的培訓技術骨干任務，促進技術交流，幫助更多的專業人員提高技術水平；同時還需要根據國內現狀，制訂一些技術規范和指南，以造福于更多的先心病患兒。”

李曉峰教授還表示：“隨著政府關于縮小中國東西部差異的政策指導，新型的農村合作醫療模式普遍鋪開，越來越多的來自貧困家庭的先心病患兒有了謀求診治的機會。這是中國先心病治療上的一次重大機遇，更是一個艱難挑戰，我們任重而道遠。”

采訪到最后，記者感悟到：作為一名醫務工作者，李曉峰教授對工作有責任心、對事業有進取心、對患兒有同情心、對同事有團結心。他在自己平凡的崗位上取得了不平凡的成就。對此他本人則說，他只是本著“愛崗敬業，樂于奉獻”的目標，服務醫院，服務患兒，服務社會，努力做一支點燃自己、照亮別人的蠟燭，爭取更多地貢獻自己的光和熱……

篇3

【關鍵詞】

術后疼痛；心臟手術；護理

作者單位：450052鄭州大學第五附屬醫院心胸外科

術后疼痛是手術常見的癥狀，給患者造成較大的心理負擔，嚴重影響患者的康復。術后疼痛的出現及其強度與患者的心理狀態有密切關系。有效的疼痛護理并配合心理護理可提高患者的舒適度，并降低不良反應的發生率，從而提高手術成功率，并可促進患者的康復[1]。因此，心臟手術后疼痛護理越來越受到重視。本研究對156例心臟外科手術患者實施疼痛護理及心理護理等相關護理，取得了滿意效果，現報告如下。

1資料與方法

11一般資料隨機抽取2010年10月至2012年10月期間，本院收治并擇期行心臟外科手術的患者共156例，其中，男66例，女90例；年齡8～46歲。排除精神障礙、不能描述疼痛感受以及不能配合本研究者。其中，96例室間隔缺損，6例室間隔缺損伴三尖瓣關閉不全，50例房間隔缺損，4例房間隔缺損伴部分型肺的靜脈異位引流。將患者隨機分為觀察組和對照組各78例，兩組一般資料差異無統計學意義（P>005）。

12方法對照組患者實施一般護理，觀察組在一般護理的基礎上實施精心疼痛護理，具體操作方法如下。

121術前教育手術前，應向患者介紹手術的方式及過程、術后需要配置的各醫療器械及其用途，并告知患者可能出現切口疼痛，并需留置引流管以處理疼痛。同時，應向患者介紹術后疼痛的原因、發展變化及其轉歸等，并告知患者相應的鎮痛辦法，以使患者對于術后疼痛做好充分的心理準備，避免因情緒波動或者產生恐懼、焦慮等加劇疼痛[2]。

122一般護理為患者創造一個優美、舒適的環境，注意保持室內光線柔和、安靜、空氣清新、溫度及濕度適宜。同時，治療及護理操作均應有計劃性地集中進行，護理操作應熟練、輕柔，以提高患者的痛閾，減少患者的恐懼感、焦慮感，使患者保持輕松良好的心態配合治療。

在不影響治療的前提下，協助患者保持舒適的，如需變換時，需妥善固定各類測壓管、引流管等，以避免因管子滑落、牽拉或扭曲等刺激傷口而導致疼痛加劇。患者咳嗽時，護理人員應積極協助其，適當叩背，以固定切口，并應予以霧化吸入稀釋痰液，以緩解患者因咳嗽排痰而引起傷口疼痛[3]。

積極加強營養支持，尤其是術后早期，宜食流質或者半流質高熱量、低纖維素、富含維生素的易消化的食物。根據患者的病情，術后3～4 d可予以高熱量、低纖維素、富含維生素的易消化的普通食物，確保患者營養充足，從而促進傷口的愈合。

123心理護理在護理過程中，應充分尊重患者，增加護患溝通，耐心傾聽患者的感受。同時，加強對患者的健康教育，向其闡釋手術治療的具體流程、方法、目的以及注意事項等，以樹立患者戰勝疾病的信心。同時，可通過良性暗示以引導患者淡化疼痛意念或者擺脫痛苦的意境，鼓勵患者積極參與一些歡樂、有趣的活動，從而緩解疼痛。

124疼痛控制根據患者的情況予以止痛劑止痛，通常輕度疼痛患者不需要做藥物治療。對于中重度疼痛，通常予以皮下注射或者靜脈注射鎮痛藥，并充分休息后即可緩解。對于術后持續性疼痛，且經肌肉下注射鎮痛藥物仍不能緩解的患者，可予以止痛泵鎮痛，通常有靜脈、硬膜外以及皮下止痛泵鎮痛三種。同時，還應觀察患者的不良反應及并發癥。

13觀察指標評價患者的疼痛情況（VAS評分），以10分為總分，0分為無痛；0～3分為輕度疼痛：疼痛可忍受，不影響睡眠；4～6分為中度疼痛：疼痛難以忍受，影響睡眠，需使用止痛藥；7～10分為重度疼痛：疼痛難耐，影響睡眠及日常生活，需使用止痛藥。

14統計學方法數據以SPSS130軟件進行分析，以（x±s）表示計量資料，以t檢驗；以百分率表示計數資料，經χ2檢驗，P

2結果

兩組患者均順利完成手術，均無明顯不良反應，但觀察組的疼痛情況以及出院時間均顯著優于對照組（P

3討論

疼痛是心臟手術后常見的癥狀之一，尤其是切口疼痛，嚴重影響了患者的心臟負荷、睡眠、飲食、睡眠等，不利于患者的康復，加強心臟術后疼痛護理是減輕患者痛苦并促進術后康復的重要手段。因此，相關護理人員應熟練掌握疼痛護理技巧，并正確應用相關的評估方法正確評估患者的疼痛情況，耐心傾聽患者的主訴，以親切友善的言語行為予以心理護理和健康教育，并及時采取正確的疼痛護理措施減輕患者的痛苦，從而促進其早日康復[4]。此外，護理人員應掌握止痛藥的正確使用方法，充分認識到其可能導致的不良反應，合理地應用止痛藥，并采取合理的護理措施予以綜合護理，提高患者的痛閾，從而減少止痛藥的用藥量，以減少相關藥物反應，提高療效并促進患者的康復。

本研究對心臟手術患者實施精心術后疼痛護理，結果僅有10例（128%）患者發生中度以上疼痛，明顯低于對照組的487%（P

參考文獻

[1]戴芬心臟外科術后患者疼痛的護理進展.安徽醫學，2011，32（4）：556558.

[2]趙明宏小兒心臟手術后49例觸摸護理.齊魯護理雜志，2011，17（26）：3839.

篇4

心臟粘液瘤占了原發性心臟腫瘤的半數以上。是最常見的原發心臟腫瘤，多發生于30―60歲，女性略多。可發生于各心房或心室，以左心房最多見，其次為右心房等，常常從心房間隔處長出一根蒂與粘液瘤相連，它好像葫蘆一樣掛在心臟腔里，隨著血流漂移活動。外觀極似“果凍”，如熟透剝了皮的“彌猴桃”，很容易碎。什么樣的人心臟會容易生長粘液瘤呢？目前還不甚明了。

粘液瘤病情的輕重取決于腫瘤的大小和腫瘤毒性反應。心臟粘液瘤多見于30-60歲人群，病程一般進展較快，通常被描述為三大主征：

早期左心粘液瘤若體積尚小，單純細小的心臟粘液瘤患者可無全身反應，對血流可不起阻塞作用；如腫瘤發展至可移向二尖瓣口，并經瓣口出入左房、室時，常有不同程度的肺淤血和一些最常見的自覺癥狀（心慌97%、氣短96%）。

中期腫瘤體若一部分守在二尖瓣環或瓣葉處，阻塞二尖瓣活動，即出現二尖瓣關閉不全，則血液倒流，引起左心房、左心室增大；這樣可有類似二尖瓣狹窄、關閉不全的雙期心臟雜音和癥狀：心悸，氣促，暈厥等，且癥狀多與有關；腫瘤可引起的全身癥狀，如反復發熱、食欲不振、體重減輕、乏力、肌肉疼痛、關節痛、貧血、血沉增快、血清球蛋白增高等。

晚期隨著瘤體的增大，其阻塞血流動力學作用將逐漸明顯。若瘤體過大，充滿心腔，則血液只能在腫瘤組織的間隙中流過，對血流嚴重阻礙。出現機械性心臟血流堵塞，收縮期粘液瘤不能全部回入左房而卡在二尖瓣口，可突然出現昏厥，甚至猝死。全身反應嚴重、病情發展快且有兇險征象。

我國粘液瘤的動脈栓塞發生率約為15%，低于國外報道的30%～40%。心臟粘液瘤的組織疏松、脆弱、易有碎片脫落。粘液瘤是否有碎片脫落，與病程長短或瘤體大小無關，而與粘液瘤的形狀結構關系密切。息肉狀或葡萄狀者，其表面部分大小不等的小塊，易成碎片脫落構成瘤栓。瘤組織脫落造成的栓塞，可導致腦、動脈及其他組織器官的栓塞。

當你有早期不適時要及時到醫院看心臟科。目前醫學科技技術發展很快，有非常好的診治方法和服務。粘液瘤因有阻塞心臟大門“二尖瓣”、易成碎片脫落構成瘤栓的可能，任何醫院都將其列入“急診”范圍診治。有上述癥狀的任何階段的患者經過臨床醫生仔細體格檢查，聽聽心臟雜音、照片、一般的血常規、血沉，做一個二維心臟超聲檢查。可以完全提供心臟粘液瘤診斷依據并確診。

心臟粘液瘤做二維超聲心動圖是診斷的首選方法，它如同人照鏡子一樣，一目了然。輪廓、瘤體大小、腫瘤的蒂生長的部位及寬度、長度；腫瘤的邊緣回聲是否清楚，有否包膜；鑒別心腔內、心肌、心壁及心外腫瘤；有無浸潤及范圍；腫瘤運動過程中的形態變異程度；瘤體數目；瘤體回聲程度及分布特征；繼發性改變如：心臟擴大變形、瓣膜功能影響程度，心臟功能狀況、心包積液等。

篇5

外科手術后，大部分患者因手術創傷或術中出血，術后進食不足或疏于調理等原因導致正氣虧虛，常會出現多汗癥[1]。心臟外科術后汗癥普遍存在，現代醫學暫時也無特別有效的治療措施。我們通過對2009年7月至2011年7月30例心臟術后汗癥患者臨床觀察發現，及時采取針對性的飲食護理措施，能緩解患者多汗現象，增加舒適度，提高患者生存質量。現護理體會報告如下。

1 臨床資料

本組30例，男11例，女19例，年齡3—48歲，平均年齡25.5歲，其中行房缺修補9例，室缺修補術7例，瓣膜置換14例。全部手術于體外循環心內直視下完成。

2 飲食護理

2.1 心理護理 患者因手術打擊，術后胃腸功能欠佳，常不愿進食。應多與患者溝通，向患者解釋術后多汗原因，告知患者通過飲食調護可緩解多汗癥狀。并且，飲食是補充機體需要，促進康復既經濟又安全的方法，鼓勵患者進食及配合治療護理。

2.2 飲食原則 以低脂、低鹽、高蛋白、高熱量、高維生素易消化為原則，少食多餐。并了解病人飲食喜好，結合營養支持的要求，盡可能滿足病人飲食需求。另外，要注意糾正患方錯誤飲食觀念，如“大病后要大補”、一味強調高蛋白飲食而忽略其他營養成分的攝入等。切實做到合理、均衡等飲食。

2.3 按需補充 患者出汗過多丟失的不僅是大量水分，同時丟失氯化鈉的量也很大，如果只飲水，而不補充氯化鈉已引起細胞外液鈉鹽濃度降低，引起水和電解質平衡紊亂。所以應注意評估患者出汗量，記錄出入液量，注意血液電解質變化，根據出汗量、尿量、輸液量及中心靜脈壓控制進食、進水量，適當補充電解質。一般情況下給與患者富含鉀、鈉、鈣飲料或果汁，不喝白開水。并在食物中適當添加鈉鹽，保持體內電解質平衡。

2.4 中醫食療 體外循環心臟手術后創傷大、失血多，中醫辯證常見氣虛、血虛、氣陰兩虛等癥[2-3]。可用生黃芪、浮小麥、五味子、大棗等熬湯或粥服用，每日2-3次，連服3日。黃芪益氣實衛 ，固表止汗；浮小麥益心氣，養心陰，清心除煩，止汗泄；五味子生津斂汗；大棗補虛益氣、養血安神、健脾和胃。以上食材藥食同源，合用益氣、養陰、斂汗，對術后各種癥型汗證均適用，安全有效。本組患者服用后多汗癥狀均有不同程度緩解。

2.5飲食禁忌 忌食辛辣刺激升散生火的食物，如生姜、辣椒、花椒、大蔥之類。禁食肥甘厚膩之品，戒煙酒。不宜進食過飽，以免礙脾滯氣反助汗出。

2.6基礎護理 心臟術后因多汗及臥床休息等多種因素，常易出現便秘，影響進食。因此積極通便是維持、改善飲食的重要措施，視心功能情況可適當深呼吸、床上等活動動，促進胃腸蠕動，有效促進胃腸功能，改善食欲。

3 體會

飲食護理是心臟外科術后汗癥重要護理環節，應予重視。適當的飲食護理對改善消化道癥狀，促進心臟功能恢復，提高患者生活質量都有積極的作用， 為心臟體外循環術后的順利康復、防治并發癥、提高手術的成功率及遠期療效打好基礎。如能通過中醫辨證對實施飲食護理，效果更佳。

參考文獻

[1] 陳文霞，薛紅良.斂汗散穴位敷貼對術后禁食患者多汗癥的觀察與護理.護士進修雜志，2012，27（2）：167

篇6

【關鍵詞】早期護理干預；心臟病圍手術期；心源性猝死

2012年1月～2012年12月，我們對100例心臟病患者圍手術期實行早期護理干預，經過精心護理，效果滿意。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組100例，男59例，女41例；年齡10～76歲，平均年齡46±3歲。疾病診斷先天性性臟病20例，復雜畸形類心臟病10例，風濕性心臟病36例，冠心病34例。2011年對照組抽取按2012年組相應進行，兩組一般資料比較差異無統計學意義（p>0.05）。

1.2 方法 觀察組采用早期護理干預的一系列護理措施：①提高保健意識，做好健康教育。②提高護士預見能力，及時去除誘因。③加強責任心，嚴密觀察病情4做好急救準備，提高搶救成功率。④給與心理支持，減少糾紛發生。對照組為原先常規護理模式進行的護理結果，評價兩組護理效果。

1.3 診斷標準 以心臟驟停為基礎，出現癥狀后1h內未預料的心臟原因死亡[1]。

1.4 統計學方法 數據采用SPSS15.0統計軟件進行分析，計量資料以X2表示，計量資料采用t檢驗。以p

2 結果

2.1 兩組護理方式發生圍術期猝死情況觀察 干預組發生3例、占3%，總預防率97%；對照組發生10例、占10%，總預防率90%；兩組比較差異有統計學意義（p

2.2.1 兩組發生猝死情況比較 見表1

2.2 .2 兩組搶救成功率比較 見表2

2.3 兩組術后恢復住院天數比較，早期護理干預組平均7.0d，對照組9.8d，兩組比較差異有統計學意義（p

3 護理

3.1 提高保健意識，做好健康教育

患者住院期間，護士應根據患者的病情及時進行健康宣教，指導患者保持情緒穩定，改變不合理的飲食習慣，保持大便通暢，活動適度，飲食起居應有人陪伴等。護士要與主管醫生一起向患者及家屬詳細介紹病因、病情、當前存在的危險因素及可能的誘發因素等，使患者及家屬充分意識到顯存和潛在的危險因素，掌握一定的自我護理知識，主動配合醫護工作，降低猝死的發生。

3.2 加強責任心，嚴密病情監護

圍手術期的心臟病患者有時瞬間病情驟變，心臟外科的護士必須具有高度的責任心，密切觀察患者病情變化，對患者的心率、心律、血壓、血氧飽和度、中心靜脈壓等全面監護，及時發現和治療潛在的惡性心率失常，減少猝死的發生。

3.3 提高預見能力，及時去除誘因

心外科護士要注意在日常工作中積累經驗，對患者可能發生的危險有預見能力，早期進行護理干預，避免不良后果的發生。如冠心病患者要避免和去除引起心肌耗氧量的因素，術前灌腸及胸部體療時應詳細告知注意事項；主動脈夾層患者注意控制血壓，粘液瘤患者絕對臥床等。

3.4 做好急救準備，提高搶救成功率

心源性猝死時，搶救藥品和物品的準備工作要隨時到位，心外科護士要熟練掌握心肺復蘇技術及除顫儀的使用，提高搶救成功率。

4 討論

心源性猝死的直接原因是心室顫動等致死性心律失常等引起的心律失常性死亡與泵失調性死亡[2]。雖然快速性心律失常也有合并泵失常繼發性心律失常的可能性，但致死性快速性心律失常被認為是心源性猝死最重要的直接原因[3] 。對于某些器質性心臟病患者，如主動脈夾層動脈瘤、瓣膜置換術后患者，一旦發生心臟、血管破裂等意外事件，需立即在體外循環下進行有效的修補止血，這是搶救取得成功的唯一途徑[4]。

誘發猝死的因素較多， 圍手術期患者精神緊張， 活動過量， 痛疼，排便用力， 飽餐飽飲， 術中、術后心肌缺血、缺氧， 醫源性損傷， 電解質及酸堿平衡紊亂， 容量負荷不足或過重， 抗心律失常藥物應用不當等因素均可以誘發致命性心律失常從而導致猝死。其中以精神緊張為多見，常見于圍手術期病人；其次為活動過量、疼痛、飲酒等。精神緊張通過神經體液機制，使交感神經活動增強，兒茶酚胺釋放增加，心肌耗氧量增加，心肌缺氧程度加重，缺血細胞自律性升高而引起室顫。過度疲勞、排便用力、飽餐飽飲等可造成心肌耗氧量增加， 引起心肌氧供和氧耗失衡， 加重心肌缺血缺氧， 導致心電不穩定， 形成“損傷電流” [5]， 易發生室顫而猝死。低血鉀可增加心源性猝死的危險性， 其危險程度高低取決于低血鉀的程度和心肌缺血的狀態。

本研究中，干預組患者在圍手術期心源性猝死的發生率明顯低于對照組，搶救成功率明顯高于對照組（p

心臟外科患者本身存在基礎疾病，常伴有猝死的高危因素，加之圍手術期誘發因素較多，猝死發生率高。因此圍術期護理尤為重要，對患者實行早期護理干預，早發現，早處理，可降低猝死發生率，提高搶救成功率。

參考文獻：

[1] 邱林林，盧建平，劉學慶.心臟性猝死108例相關因素分析和對策[J].中國交通醫學雜志，2004，18（3）：257.

[2] Asfar S，Safar H，Khourshecd M，et al.Would measurement of C-reactive protein reduce the rate of negative exploration for acute appendicitis[J].J R Coll Surg Edinb， 2000，45：21-24.

[3] Boeken U，Feindt P，Micek M，et al.Procalcitonin（PCT）in cardiac surgery：Diagnostic value in systemic inflammatory response syndrome（SIRS），sepsis and after heart transplantation（HTX）[J].Cardiovasc Surg， 2002，8：550-554.

篇7

關鍵詞:疼痛護理;心理干預;心臟手術;

Abstract：Objective To analyze the effects of pain nursing combined with psychological intervention on patients undergoing cardiac surgery on their postoperative recovery. Methods 100 cases of cardiac surgery patients in our hospital from May 2018 to October 2019 were pided into control group and observation group, 50 cases in each group. The patients who received routine nursing as the control group, and the patients who applied pain nursing combined with psychological intervention on the basis of routine nursing as the observation group. The pain degree, psychological state, operation center rate, plasma dosage and nursing satisfaction score of the two groups after different nursing periods were compared. Results The pain degree, psychological state, operation center rate, plasma dosage and nursing satisfaction of the observation group were better than those of the control group(P<0.05). Conclusion The application of pain nursing combined with psychological intervention can stabilize the operation center rate of patients, reduce the amount of intraoperative plasma, and effectively relieve the postoperative pain of patients, so that their postoperative psychological state can be improved, and patients are more satisfied with nursing.

由于手術屬于侵入性操作，因此患者在接受手術治療后，機體或多或少都會出現疼痛感，對其生理及其心理上造成不利影響，甚至對其造成較大的心理壓力及負擔，使其預后恢復受到牽累，導致其預后恢復不佳、恢復緩慢，因此需采取有效方式為其緩解術后疼痛感，改善其負面心理狀態[1]。為了分析對心臟手術患者應用疼痛護理聯合心理干預對其術后恢復的影響，本院就2018年5月～2019年10月收治的100例心臟手術患者進行了隨機的對比研究，現就研究內容報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究對象為100例心臟手術患者，研究時間在2018年5月～2019年10月，依據不同的護理方式將其分為對照組與觀察組，各50例。對照組男28例、女22例，患者年齡39～80歲，平均年齡61.08±7.26歲，病程0.5～9年，平均4.99±1.34年。觀察組男26例、女24例，年齡38～81歲，平均61.24±7.31歲，病程0.6～10年，平均5.21±1.14年。兩組一般資料對比差異無統計學意義，P>0.05，可進行比較。本研究通過倫理委員會審查。

納入標準：(1)對心臟手術耐受；(2)簽署知情同意書。排除標準：(1)惡性腫瘤者；(2)凝血功能障礙者；(3)無意識者。

1.2 方法

對照組應用常規護理。

觀察組在常規護理基礎上應用疼痛護理聯合心理干預：(1)心理干預。術前主動與患者溝通交流，了解其心理狀態及情緒變化，同時積極為其講解手術的方式、有效性、手術過程及相關注意事項等，并鼓勵患者將自身對疾病、手術的困惑及擔憂等說出來，詳細為其答疑解惑，疏導其負性情緒，并為其講述以往本院同類型患者成功接受治療的案例，以安定、安撫其情緒狀態。(2)環境護理。確保患者的休養環境能夠安靜、舒適，定時為房間打掃、消毒、開窗透氣并行空氣凈化，并對室內溫度、濕度、光線以及空氣質量進行及時的調整和控制，確保空氣質量清新，光線充足，溫濕度適宜，在夜晚還應將日光燈關閉，確保病房內無噪音，患者能夠安心睡眠。(3)評估疼痛并制定護理計劃。加強對患者術后疼痛感的關注，并采取視覺模擬量表（visual analogue scale,VAS）于患者術后清醒狀態下每天進行多次疼痛的評估，同時對其疼痛程度進行記錄，詳細詢問其疼痛部位，了解其用藥種類、用藥途徑等，分析其發生疼痛的原因，結合其疼痛原因、部位等為其制定針對性個體化疼痛護理方案。(4)疼痛護理教育。主動為患者及其家屬講解有關術后疼痛的相關教育知識，使其調整好心態，了解應該采取何種方式來緩解疼痛感以及緩解疼痛感的具體方式，同時囑其正確進行術后的咳嗽訓練以及呼吸訓練，并指導其術后保持合適，囑其在變換時注意對各類引流管及測壓管等的關注，同時做好固定措施，避免導管扭曲、牽拉或滑落而對患者傷口進行刺激，加劇疼痛感。(5)中醫耳穴輔助鎮痛護理。使用75%濃度的乙醇為其相關穴位消毒后，于其穴位上粘貼光滑飽滿的王不留行籽3粒，并選取0.6 cm×0.8 cm規格的膠布貼緊，每天為其行5次左右的按壓，時間控制在每次10 min。(6)音樂療法。除了積極給予患者鎮痛藥物，音樂治療也是臨床非藥物治療中十分常見的有效鎮痛措施之一。因此，護理人員應在術后主動為患者播放能夠舒緩情緒的輕音樂，并控制音樂聲音不過于吵鬧，同時指導患者在進行音樂療法中配合音樂進行深呼吸，使其與音樂產生共鳴，并轉移和緩解其對疼痛感的關注。(7)營養支持。對患者的術后飲食進行指導，同時為其行營養支持，囑其術后早期飲食以流質、半流質飲食為主，術后3～4 d依據恢復情況逐步進食纖維素含量低，富含熱量、維生素且清淡易消化的飲食，以提供充足的營養物質，平衡飲食狀態。

1.3 觀察指標

(1)對兩組護理前、護理不同時間段后的疼痛程度進行比較。疼痛程度使用VAS[2]對兩組護理1 d后、護理3 d后以及護理5 d后的疼痛程度進行評測，分值0～10分，可劃分為5個區間，即0分、1～3分、4～6分、7～9分以及10分，每個區間依次代表無疼痛、輕度疼痛、中度疼痛、重度疼痛以及劇烈疼痛，評分與患者的疼痛程度成正相關。(2)對兩組護理后心理狀態進行比較。心理狀態使用癥狀自評量表（symptom check list-90,SCL-90)[3]對兩組護理后的9項心理因子進行評測，包括患者的抑郁、焦慮、敵對、軀體化、恐怖、偏執、強迫癥狀、人際關系敏感以及精神病性，方法采用5級評分制，即：沒有、很輕、中度、偏重以及嚴重，分數介于1～1.5分、1.5～2.5分以及>2.5分的分別表示患者無量表中癥狀、感覺有這些癥狀以及患者癥狀較重，評分越高，患者的心理健康狀況越差。(3)對兩組術中心率、血漿用量進行比較。(4)對兩組護理滿意度評分進行比較。護理滿意度評分依據患者在本院護理滿意度調查量表中對本院一般護理、護理技巧、護理服務態度以及情感支持的評分為依據，每項最低評分0分，最高評分100分，評分與患者對本院該項護理服務的滿意情況成正相關。

1.4 統計學方法

實驗數據采用spss 24.0軟件處理，正態計量資料使用均值±標準差來表示，兩組間比較采用t檢驗，P<0.05則表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 疼痛程度

相較對照組，觀察組接受護理后的不同時間段VAS評分均較低（P<0.05）。如表1。

注：VAS為視覺模擬量表

2.2 心理狀態

相較對照組，觀察組接受護理后的SCL-90各項評分均較低（P<0.05）。如表2。

2.3 術中心率及血漿用量

相較對照組，觀察組術中心率及血漿用量均較低（P<0.05）。如表3。

注：SCL-90為癥狀自評量表

2.4 護理滿意度評分

相較對照組，觀察組患者護理滿意度評分均較高（P<0.05）。如表4。

3 討論

心臟手術后常見的癥狀之一即術后疼痛，特別是術后切口疼痛，可對患者的睡眠、飲食等均產生一定影響，并加劇其心臟的負荷，對其預后恢復產生不利影響[4,5,6]。臨床上為心臟術后疼痛患者多采取鎮痛藥物治療等方式緩解其疼痛感[7,8]。除此之外，有研究發現并指出，提升對心臟手術疼痛患者的心理狀態及情緒狀態的關注，對于促進其術后康復也具有一定的積極作用與效果，目前已逐漸應用于患者的圍手術期護理中[9,10]。

本次研究本院將疼痛護理聯合心理干預應用于心臟手術患者的治療中，結果觀察組在護理1 d后、護理3 d后以及護理5 d后的疼痛程度以及護理后的抑郁、焦慮、敵對、軀體化、恐怖、偏執、強迫癥狀、人際關系敏感以及精神病性等心理狀態指標均有明顯下降，且觀察組術中心率、血漿用量較應用常規護理的對照組低，觀察組對本院一般護理、護理技巧、護理服務態度以及情感支持等護理評分的滿意度較高，說明疼痛護理聯合心理干預具有明顯的可行性，且效果顯著。

參考文獻

[1]朱珊珊,楊磊，文淑娟.全程護理干預在心臟外科手術后機械通氣患者中的應用效果觀察[J]實用醫技雜志,2019,26(11):1485-1486.

[2]鄭廣娣，,江天燕,張小麗等手術室規范性配合護理干預對體外循環心臟手術影響探析[J].世界最新醫學信息文摘,2019,19(81):291-293.

[3]馮建好.孟祥濤,李靜茹連續性個性化護理模式在心臟手術患者中的應用效果分析[J].世界最新醫學信息文摘,2019,19(79):337-344.

[4]舒高倩,李苗睿快速康復外科理念對心臟外科手術患者心率血漿用量及護理滿意度的影響[J]中國藥物與臨床, 2019,19(17):3057-3059.

[5]白小娜.鄭宵,付文俯臥位通氣對心臟外科呼吸衰竭導致低氧患者的護理干預效果觀察[J]世界最新醫學信息文摘,2019,19(72):300-301.

[6]黃鴻鴻，陳蘭蘭,柯麗莉系統性護理對心臟手術后ICU綜合征的預防效果研究[J]心血管病防治知識(學術版),.2019,9(21):84-86.

[7]冉飄,李敏.王秀玲,等集束護理預防體外循環心臟手術后胃腸道功能紊亂的效果研究[J].中西醫結合護理(中英文).2019.5(4).115-118.

[8]海華,古頌芳手術室實施心理干預對心臟手術患者圍術期焦慮、抑郁狀態的影響[J]中國健康心理學雜志2019,27(5):704-708.

篇8

冠心病是一種危害人類健康和生命的常見病，其病因是供應心臟血液的冠狀動脈壁上出現粥樣硬化斑塊，造成動脈管腔狹窄、血流不暢，導致心臟本身的血供減少，不能維持正常跳動。所以，有效地恢復心臟供血，是治療冠心病的關鍵。為此，世界各國學者做了大量不懈的努力。1967年美國率先成功地施行了冠狀動脈旁路移植術（簡稱搭橋術），現在美國每年搭橋手術的數量已超過30萬名。我國的搭橋手術始于20世紀70年代中期，近年來發展迅速。目前，搭橋手術已成為治療冠心病安全而有效的一種常規方法。

所謂的心臟搭橋手術，就是采用病人自身的一段血管（常取自于大隱靜脈、乳內動脈、橈動脈等）作為“橋”，兩端分別吻合在主動脈和狹窄的冠狀動脈遠端（見圖），讓血流繞過有狹窄的冠狀動脈，通過“血管橋”恢復心臟的血液供應。傳統的搭橋手術需要使用人工心肺機代替心臟的功能，即讓心臟暫時處于“靜止”和“無血”的停跳狀態，然后醫生在“安靜休息的心臟上”架橋開道，以保證手術安全、準確地進行。這種手術的缺點是，體外循環對病人的生理狀態影響比較大，有時還能引起某些重要器官的損傷，甚至出現多種并發癥，如神經系統病變、腎功能不全、出血等，或使病人的康復時間延長。這個弊病在老年病人中更為突出，一些合并腎功能、肺功能、心功能不全的冠心病病人往往失去手術治療的機會。

20世紀90年代以來，隨著微創技術的逐漸成熟，無須借助于體外循環直接在跳動的心臟上搭橋的方法在世界范圍內逐漸興起。心臟不停跳搭橋術是借助心臟穩定器，讓心臟需搭橋的局部處于“靜止”和“無血”狀態，而大部分心臟仍在正常不停地工作。由此可省去體外循環，大大地簡化了手術過程，縮短了手術時間，避免了體外循環可能帶來的種種弊病。

心臟不停跳搭橋術是微創技術在心臟外科應用的一個成功的典范，它具有以下優點:①失血少，病人只需少量輸血，甚至無須輸血;②病人恢復比較快，一般術后一周左右就可出院;③手術費用比較低，比傳統的手術住院費用約低1萬元;④術后疼痛也較傳統的搭橋手術輕;⑤除少數病人，如心肌梗死病人合并有左心室室壁瘤（需切開心腔）仍需要在體外循環輔助下做傳統的搭橋手術以外，絕大多數需做搭橋手術的病人均可適用，對高齡有心功能低下、肝腎功能不全、升主動脈鈣化、出血傾向、腦卒中后遺癥等有體外循環高危因素的病人同樣安全有效。

心臟不停跳搭橋術需要由經驗豐富的醫生施行，因為他們除了具有較高的醫技水平外，還能根據每位病人的具體情況制定最合適的手術方案。不過，接受了搭橋手術也并不是一勞永逸的，手術后病人仍需注意保持良好的生活習慣，控制高血壓、高血脂、高血糖等病癥，并服用一些降低血黏度的藥物，保持“血管橋”的通暢，預防冠狀動脈再次狹窄。

篇9

【關鍵詞】前列地爾 西地那非 肺動脈高壓 心臟外科 職稱論文

肺動脈高壓( pulmonary hypertension，PH) 是一類以肺血管阻力進行性升高為主要特征的疾病。目前PH的診斷標準是：在海平面狀態下，安靜狀態時右心導管檢查提示肺動脈平均壓>25mmHg，或在運動狀態下肺動脈平均壓>30mmHg；或安靜狀態下心臟超聲心動圖檢查提示肺動脈平均壓>40mmHg。其中右心導管測得肺動脈平均壓在26-35mmHg為輕度PH，36-45mmHg為中度PH，>45mmHg為重度PH[1]。肺動脈高壓本身可導致難以控制的右心衰竭，而且其他各類心臟疾病也可在病程中晚期因為合并PH而使預后更為惡劣。肺動脈高壓是評估心臟外科手術風險的重要因素，重度肺動脈高壓意味著極高的術后右心衰發生率及術后死亡率。目前針對肺動脈高壓已有不少藥物應用于臨床，其中前列地爾和西地那非治療肺動脈高壓已有較多文獻，但兩種藥物對于心臟手術圍手術期合并肺動脈高壓的治療，尚未見報道。我科于2012年2月至3月收治兩例先天性心臟病合并重度肺動脈高壓患者，給予圍手術期聯合應用前列地爾和西地那非治療，取得了較好的臨床效果，現報道如下。

1 臨床資料 患者1，女性，18歲，診斷為先天性心臟病，室間隔缺損伴雙向分流，重度肺動脈高壓，心功能2級。心臟彩超提示肺動脈收縮壓99mmHg，主肺動脈內徑41mm。右心導管檢查提示全肺阻力為8.2woods單位。患者2，女性，46歲，診斷為先天性心臟病，完全性肺靜脈異位引流，重度肺動脈高壓，心功能3級。心臟彩超提示肺動脈收縮壓70mmHg，主肺動脈內徑45mm。右心導管檢查提示全肺阻力為9.7woods單位。

兩例患者圍手術期均給予持續氧氣吸入、利尿、擴管、改善心肌重構治療，聯合應用前列地爾(凱時)20ug/d靜脈泵入（2ug/h，術前3天至術后第7天），西地那非25mg Bid口服（術前7天至術后第7天），于治療前和術后第7天進行超聲心動圖檢查，測量其肺動脈內徑、肺動脈收縮壓，左室射血分數。

2 結果 兩例患者均于術后第2天順利拔除氣管插管，術后第4天轉出重癥監護室，術后均未發生肺部感染、肝腎功能不全、低心排綜合癥等并發癥。治療前后心臟超聲心動圖肺動脈內徑、肺動脈收縮壓、左室射血分數見下表。兩例患者術后主肺動脈內徑、肺動脈收縮壓均有所改善，患者1改善明顯；兩例患者術后左室射血分數并無明顯下降。

表1 兩組患者治療前后各觀察指標變化

3 討論

肺動脈高壓是心臟病的一種常見并發癥。左向右分流的先天性心臟病由于心內血流的左向右分流導致肺血量增多，起初引起功能性肺動脈高壓，由于肺血管壓力持續升高，肺小動脈中層彈力纖維增生，肺血管平滑肌增生重建，終末肺動脈血管肌化，逐漸形成器質性肺動脈高壓，這種肺動脈高壓屬于動脈型肺動脈高壓。而二尖瓣和主動脈病變則是由于肺靜脈壓力升高，引起靜脈型肺動脈高壓。肺動脈高壓是限制心臟外科手術和介入治療的重要因素，目前認為中度以下的肺動脈高壓對心臟手術的耐受性較好，而重度肺動脈高壓手術效果差，手術風險高。本文中兩例患者均屬于重度肺動脈高壓，手術風險大。

近年來，肺動脈高壓發病率逐漸上升，而左向右分流先天性心臟病和瓣膜疾病往往由于患者癥狀較輕，未予重視，到就診時已經形成顯性肺動脈高壓。近年來由于肺動脈高壓發病機制的研究取得重要進展，目前一致認為肺動脈高壓的基本病理改變是肺血管收縮和肺血管平滑肌增生重建，平滑肌超常增生的終末肺動脈血管的肌化是肺動脈高壓的最早變化[2]。由于肺血管長期受高流量、高壓力作用，血管內皮細胞受到損害，血小板在血管內皮細胞的損傷處粘附、聚集，使得肺小血管原位血栓形成，后者可刺激局部血管釋放多種介質，使血管收縮，進一步增加肺動脈壓力[3]。目前針對肺動脈高壓的治療已由過去的單純擴張肺血管治療進展到擴張肺血管、改善內皮功能和抑制微血栓形成的綜合治療模式。國外已有學者將前列環素、磷酸二酯酶抑制劑，應用于肺動脈高壓治療取得滿意效果[4][5] [6][7]。

西地那非，商品名萬艾可(Viagra)，是一種高選擇性的磷酸二酯酶-5抑制劑，其對男性性功能障礙的治療作用廣為人知[8]。近年來，其對肺動脈高壓的治療作用逐漸為大家重視。研究表明，西地那非通過一氧化氮途徑實現舒張肺血管平滑肌，降低肺血管阻力的作用[9]。其具體機制是西地那非能有效抑制廣泛存在于肺血管的磷酸二酯酶-5對環鳥苷酸(cGMP) 的降解，提高肺血管平滑肌cGMP濃度，通過激活蛋白激酶G，增加K+通道的開放，使細胞膜超極化，抑制Ca2+內流，導致細胞內鈣濃度減低，使平滑肌細胞松弛和血管舒張，從而降低肺動脈壓力。

前列腺素為花生四烯酸的衍生物，已廣泛應用于心腦血管病及糖尿病、閉塞性血管炎等領域。前列腺素E1（PGE1）是前列腺素家族中的一員，其主要在肺內代謝，靜脈給藥后約90 %經肺血管代謝失活，因此，靜脈給藥對肺循環的作用大于體循環。PGE1可抑制多核白細胞的趨化性、氧自由基產生、溶酶體酶和介質釋放、血小板聚集及血管活性，還能擴張肺血管，降低肺動脈壓和穩定溶酶體等作用；抑制去甲腎上腺素及血管緊張素Ⅱ的血管收縮效應，從而擴張外周血管，明顯改善末梢循環；提高腎血流量，改善心功能；提高心肌收縮力，增加血輸出量及冠脈血流量；PGE1通過抑制淋巴細胞白三烯B4 (LTB4)和肺組織中慢反應物質(SRS/ A) 的釋放，從而擴張收縮的支氣管平滑肌，換氣量增加，血氧濃度增高[10]。PGE1能促進細胞cAMP合成，從而提高肺血管平滑肌cAMP濃度，通過激活蛋白激酶系統，使平滑肌細胞松弛和血管舒張，從而擴張肺動脈，降低肺動脈壓和肺血管阻力，同時又能抑制血小板聚集和微血栓形成、炎性介質的釋放，增加氧運輸，改善微循環及肺通氣/血流比例失調。由于其大部分在肺血管內代謝失活，幾乎不影響體循環血壓[11]。本研究采用的前列地爾為前列腺素E1的脂微球載體制劑，具有靶向性高、持續性好、副作用少等優點。

篇10

關鍵詞:譫妄;危險因素;評估工具;護理;診斷;病理生理學;社會倫理;重癥監護室;綜述

1譫妄的定義

譫妄是一種急性的、可逆性的意識混亂狀態,以波動性意識障礙、注意力不集中、思維紊亂或意識水平變化為特征,實質是一種急性腦功能障礙的臨床綜合征[2]。根據病人的精神運動癥狀,可將其分為活動過多型、活動過少型和混合型3種類型。活動過多型譫妄病人常出現躁動不安、易激惹、嘗試拔除導管等行為,警覺性較高,并伴有幻覺和妄想;活動過少型譫妄以老年人多見,通常表現為嗜睡、情感淡漠、反應遲鈍和精神萎靡,有時也可能出現拔除導管等行為。混合型譫妄癥狀常不斷變化,淡漠與焦躁的表現可交替出現。既往研究顯示,心臟外科術后病人譫妄類型多為活動過少型,癥狀可呈陣發性,晝輕夜重,因其臨床表現不典型,容易被漏診,預后更差[3]。譫妄發生的病理生理學機制尚處于研究階段,目前認為可能與病人神經遞質紊亂[4]、多巴胺能系統水平提高和神經炎癥反應[5]有關。Cerejeira等[6]研究表明,血漿膽堿酯酶的活性下降與譫妄的發生發展關系密切,并提出了膽堿能和免疫系統之間的聯系。另有學者認為譫妄發生可能與電解質代謝紊亂、下丘腦垂體腎上腺素軸損傷和遺傳因素有關。此外,心臟外科術中行體外循環可引起病人腦血流量下降,從而導致腦組織缺血性損傷,這也可能是誘發術后精神障礙的原因。

2譫妄的危險因素

譫妄是多種因素共同作用的結果。大多數研究結果均表明高齡和女性是譫妄發生的獨立危險因素,這可能與病人自身的生理與心理狀況有關。然而榮曉珊等[7]在對8篇相關文獻進行系統評價和Meta分析后指出,性別因素對心臟術后譫妄發生的影響無統計學意義,其研究結果表明A型血的病人較O型血、B型血的病人更易發生譫妄,研究認為這可能與血型相關的性格、抑郁癥特質有關。關于體重指數(BMI)與術后譫妄的關系,不同研究得到的結論差異較大。蘇仙等[8]通過一項前瞻性隊列研究指出,低BMI(BMI<20.0kg/m2)增加了術后譫妄發生的風險,但由于該研究樣本量偏少,結果可能存在偏倚。Liao等[9]的研究指出,譫妄發生的危險因素包括高齡、術前認知功能損害、糖尿病、瘧疾、抑郁癥、腦血管疾病和心臟手術的類型。另有研究提出,術前心房顫動是心臟術后譫妄發生的獨立危險因素,可使其發生風險增加1.987倍[1],這與Zhang等[10]的研究結論有相似之處。對此可在術前采取預防措施如抗心律失常和抗凝治療,以改善心腦血管功能,增強機體抗應激能力,從而降低譫妄的發生率。此外,輸血被認為是術后譫妄發生的促發因素,近年來已得到較多關注。有學者通過病例對照研究發現,輸注存儲14d以上的紅細胞,存儲時間每增加1d,術后譫妄的發生率將增加1.01倍~1.13倍,研究認為,這可能與久置血液中血氨升高、血氧降低,輸注后易誘發急性炎癥反應有關[11]。心臟外科手術復雜,多重因素可誘發機體全身炎癥反應,使機體處于應激狀態,神經活動遭受干擾,進而促發譫妄。是否使用體外循環、心臟手術方式、因術中腦血液灌注不足而導致的低血壓、低氧血癥等均是譫妄發生的危險因素。Lopez等[12]在對310例心臟術后病人的譫妄評估中發現,術中腦缺血與術后譫妄發生獨立相關,這與高璇等[13]提出的術中進行腦保護,防止腦氧飽和度下降引起認知功能損害的研究結論相一致。提示心臟術中應持續監測動脈血氧飽和度,因為當其降低到50%(約相當于3.6kPa)以下時就會首先損傷腦組織,導致病人意識和認知功能受損,可促發譫妄。另外,一項涉及256例行冠狀動脈旁路移植術的病人的研究認為,機械通氣時間、ICU停留時間延長、大量輸血、高碳酸血癥、鎮痛和鎮靜的治療、高肌酐、低心排血量、出血和急性感染是促使譫妄發生的危險因素[10]。同時,張曄等[14]對117例老年病人心臟手術后的譫妄情況進行研究,發現急性生理與慢性健康(APACHE)Ⅱ評分、N末端腦鈉肽(NTproBNP)、電解質紊亂、低射血分數、輸血、機械通氣時間延長、ICU停留時間延長與譫妄發生相關。此外,各種術后并發癥也容易誘發譫妄,如貧血、低蛋白血癥、感染、電解質紊亂、呼吸系統并發癥等。值得注意的是睡眠障礙、持續疼痛以及ICU治療期間心理壓抑、孤立、焦慮等潛在因素也容易導致譫妄。另有研究表明,心臟手術病人用藥不當也會誘發譫妄,其中包含抗高血壓藥、抗膽堿能藥、抗抑郁藥、苯二氮艸卓類、阿片類等藥物[5]。然而國外一項納入125例心臟病人的病例對照研究發現,大量抗膽堿能藥物的使用和多種藥物聯合使用與譫妄的發生并無直接聯系[15],但由于其樣本量有限,該結論仍待進一步證實。麻醉藥物和麻醉方式對譫妄的發生也有不同程度的影響。Avidan等[16]在一項納入1360例術后病人的臨床試驗中提出,單純應用亞麻醉劑量的氯胺酮并不能降低術后譫妄的發生率,甚至可能造成一系列不良反應,應謹慎使用。

3術后譫妄的診斷工具

譫妄的臨床表現復雜,診斷比較困難。美國精神障礙的診斷與統計手冊(DSMⅣ)明確了譫妄診斷的金標準,但既往研究表明該診斷標準并不適合非精神專科醫務人員使用。目前常用的譫妄診斷評估工具主要包括ICU意識模糊評估法(CAMICU)、ICU譫妄篩查表(ICDSC)、護理譫妄篩查量表(NuDESC)等。

3.1CAMICU

CAMICU是2001年根據DSMⅣ進行改良而產生的簡便有效的評估方法,包含4項評估指標:①意識狀態的急性改變或波動;②注意缺損;③思維紊亂;④覺醒程度改變。符合①+②,同時具備③或④,即可明確診斷。其應用快速、準確,且適合一般醫護人員使用,對因手術后氣管切開或其他因素造成無法正常言語交流的病人也能做出有效評估,因而是目前心臟術后應用最廣泛的譫妄評估工具,但并不適用于深度鎮靜昏迷的病人。有學者分別應用CAMICU、ICDSC、DSMIV對289例心臟術后病人進行譫妄評估,研究發現CAMICU雖然敏感性不足,但特異性較高,因此對于譫妄有較高的診斷價值[17]。Wang等[18]應用簡化版CAMICU評估國內重癥ICU譫妄病人的情況,結果認為中文版CAMICU是有效可行的,因而推薦臨床常規使用。另有研究比較了3DCAM和CAMICU對老年病人譫妄的評估效果后指出,3DCAM通過其改良的3min結構化評估,在相同時間內有效提高了譫妄評估的靈敏度和準確性,但其是否適合臨床的常規使用仍待進一步驗證[19]。

3.2ICDSC

相比CAMICU,ICDSC是一種隨時間動態收集數據資料的評估方式,適合護士在工作巡查中掌握病人信息。其包括8項指標:①意識水平改變;②注意缺損;③定向力障礙;④幻覺或錯覺;⑤精神運動性興奮或遲緩;⑥不恰當的言語或心情;⑦睡眠覺醒周期紊亂;⑧癥狀波動。每個癥狀計1分,總分8分,≥4分為譫妄。Norkiene等[20]使用ICDSC對87例心臟手術病人進行評估,發現術后譫妄的發生率為13.3%。國外學者系統分析了多語言版本的ICDSC評估法在心臟術后病人中的應用情況后指出,ICDSC評估法的敏感性和特異性分別為74%和81.9%,認為其是臨床評估中可操作的良好工具[21]。然而Tomasi等[22]通過將CAMICU與ICDSC評估法進行比較發現,ICD-SC評估結果有較高的假陽性率,認為診斷結果可能還需多方面的進一步驗證。同時,由于該評估標準較為主觀,且評估指標中包含對病人言語能力的評估,因此對機械通氣的病人具有一定的局限性。

3.3NuDESC

NUDESC是一種專門為護士設計、可積分式的新型譫妄評估方法,該方法便捷易用,是心臟術后譫妄評估的重要工具。寧艷花等[23]用中文版NuDESC對167例國內ICU的危重癥病人進行譫妄評估,通過與金標準(DSMⅣ)的對照發現中文版NUDESC具有良好的信度和效度,利于護士臨床操作。然而,Lingehall等[24]應用其對142例70歲以上的心臟外科手術病人進行評估后發現,NUDESC并不能檢測所有類型的譫妄,其中對活動過多型和混合型譫妄病人的篩查效果良好,而對活動過少型的譫妄病人則容易漏診。

3.4其他

譫妄評估工具還包括譫妄評定量表、記憶譫妄評價量表及意識模糊量表(NEECHAM)等。其中NEECHAM可用于早期譫妄篩查,評估方法復雜、耗時長,適合譫妄程度的具體分類,但是否適用于心臟術后機械通氣病人的譫妄評估仍存有爭議。另外,考慮到多種譫妄評估工具均適用于綜合ICU病人,醫護人員需要權衡考慮各評估工具的優缺點,結合臨床實踐,選擇最適于心臟術后病人的譫妄評估工具,從而提高檢出率。

4術后譫妄的護理

4.1藥物干預

心臟外科術后譫妄的預防和治療離不開藥物干預,合理的藥物使用可有效降低術后譫妄發生率。第一代抗精神病藥物氟哌啶醇作為譫妄治療的常用藥物,最新臨床試驗顯示可以最大限度地降低28d死亡率,改善譫妄高危病人的臨床結局[25],但預防性使用抗精神病藥能否減少譫妄發生率仍存在爭議。右美托咪定是一種新型的高選擇性α2腎上腺素能受體激動劑,近期研究指出其在術后興奮型譫妄治療中應用價值較高[26]。Liu等[27]在一項比較右美托咪定與丙泊酚對病人譫妄發生率影響的研究中發現,右美托咪定較丙泊酚更明顯地降低了譫妄發生率,且縮短了病人機械通氣時間和ICU停留時間,但可能導致病人心動過緩,故使用中應嚴密監測病人心率和血壓變化,防止不良反應的發生。此外,國外的一項Meta分析中指出,術前應用他汀類藥物不能改善術后譫妄[28],但研究結論尚待進一步證實。Taipale等[29]報道咪達唑侖與譫妄發生有關,并指出應減少該類藥物的使用劑量或避免使用。

4.2病情觀察

譫妄是心臟術后常見并發癥,具有可預防性和預測性。然而,有研究表明ICU護士對譫妄的認知不足,相關培訓欠缺,因而有效提高護理人員早期觀察和評估病人譫妄癥狀的能力對后續的針對性治療具有重要的指導作用[30]。心臟手術較為復雜,低溫、體外循環等對機體創傷極大,術后護士應嚴密觀察病人病情變化,維持呼吸、循環的穩定,保證重要臟器灌注,保證機體血液和氧氣供應,積極處理水、電解質和酸堿平衡紊亂,防止缺血、缺氧等術后并發癥。對于焦躁病人,要防止其跌傷和自我損傷,對于淡漠病人要連續監測其意識與行為變化,尤其對術前有認知功能障礙的老年病人,要定期進行譫妄篩查,觀察神經系統癥狀并做好護理記錄,出現病情變化時及早采取措施,從而防止意外事件的發生。此外,護士應優化床頭交接班,強化基礎護理,防止并發感染,提供全方位的舒適護理。

4.3休息與活動

Bart等[31]通過實驗比較佩戴耳塞對于ICU病人睡眠情況的影響,連續觀察24h后發現佩戴耳塞能有效減少噪音,提高病人睡眠質量,縮短ICU停留時間,從而降低譫妄的發生率。心臟手術后的病人病情較重,治療及護理操作較多,因此護理人員應重視病室環境布置,要求安靜、舒適,減少各種噪音影響,如醫療設備、手機、人員走動等,保障病人的休息,對于術后疼痛影響睡眠者,應及時評估疼痛程度,采用合適的鎮痛方法,緩解疼痛,防止睡眠剝奪。同時,根據美國危重癥醫學會指南[32]的建議,應每日喚醒病人和鼓勵病人術后早期活動,病情許可者盡快停用約束設備,并應采取相應措施改善病人認知功能,緩解其定向障礙,如在房間擺放日歷、掛鐘、鏡子等,播放視頻和閱讀報紙,反復進行時間、地點、人物的定向問答,以增強病人視覺、聽力的感知功能,使病人恢復正常生活。

4.4心理護理

心臟術后病人在疾病恢復期間自我意識模糊,情感脆弱,ICU封閉的環境及機械通氣治療易使病人產生恐懼和緊張的心理,護士應加強與病人及家屬的心理溝通,引導病人積極配合治療,給予信息和感情支持,舒緩其不良情緒。可嘗試采用音樂療法,使其放松心情,轉移注意力。此外,提倡護士開展術前訪視和健康宣教,以幫助病人了解手術過程和配合要點,減輕緊張情緒,保持樂觀的心態,從而維持病人的身心健康。