醫療機構會診管理辦法范文
時間：2023-10-12 17:17:46
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篇1
5月8日，被稱為“史上最嚴格”的抗菌素管理辦法《抗菌藥物臨床應用管理辦法》（以下簡稱：《管理辦法》），在幾次公開征求意見之后，正式由衛生部對外，并將于今年8月1日起施行。
正式出臺的《管理辦法》共6章59條，重點提出建立抗菌藥物臨床應用分級管理制度、從遴選到退出的全流程工作機制、細菌耐藥預警機制等。
衛生部醫政司司長王羽表示，《管理辦法》是對過去十多年我國抗菌藥物臨床應用管理實踐經驗的提煉和固化，為未來逐步建立抗菌藥物臨床應用管理長效機制奠定了基礎。
抗菌藥物將分級管理
“什么時候該用什么級別的抗生素？醫生違規使用怎么辦？《管理辦法》里都有非常明確的規定，其要求之嚴格，措施之具體，我們同行都認為這是有史以來最嚴格的管理辦法。”參與起草《管理辦法》的核心專家成員、浙醫二院感染管理科主任王選錠說。
《管理辦法》根據安全性、療效、細菌耐藥性、價格等因素，將抗菌藥物分為三級：非限制使用級、限制使用級與特殊使用級。并規定，具有高級職稱醫師，可授予特殊級抗菌藥物處方權；具有中級以上職稱的醫師，可授予限制級抗菌藥物處方權；具有初級職稱的醫師，執業助理醫師以及鄉村醫生，可授予非限制級抗菌藥物處方權。同時，特殊級抗菌藥不得在門診使用。
醫療機構和醫務人員應當嚴格掌握使用抗菌藥物預防感染的指證。預防感染、治療輕度或者局部感染應當首選非限制使用級抗菌藥物；嚴重感染、免疫功能低下合并感染或者病原菌只在對限制使用級抗菌藥物敏感時，方可選用限制使用級抗菌藥物。
嚴格控制特殊使用級抗菌藥物使用。
臨床應用特殊使用級抗菌藥物應當嚴格掌握用藥指證，經抗菌藥物管理工作組指定的專業技術人員會診同意后，由具有相應處方權醫師開具處方。
因搶救生命垂危的患者等緊急情況，醫師可以越級使用抗菌藥物。越級使用抗菌藥物應當詳細記錄用藥指證，并應當于24小時內補辦越級使用抗菌藥物的必要手續。
醫療機構應當制定并嚴格控制門診患者靜脈輸注使用抗菌藥物比例。村衛生室、診所和社區衛生服務站使用抗菌藥物開展靜脈輸注活動，應當經縣級衛生行政部門核準。
《管理辦法》規定，醫院院長是抗菌藥物合理使用的第一責任人，并以此作為院長和醫生年度考核的一個重要指標，衛生行政部門還要對各醫院的抗生素使用情況進行排名并公布。如果抗菌藥物使用考核不合格醫生將被取消處方權。如果未按規定使用抗菌藥，造成嚴重后果的，給予警告或責令暫停半年以上一年以下的執業活動，情節嚴重的，吊銷執業證書，構成犯罪的，依法追究刑事責任。
醫療機構當建排名、報告制度
根據《管理辦法》規定，醫療機構應當建立本機構抗菌藥物臨床應用情況排名、內部公示和報告制度。
醫療機構應當對臨床科室和醫務人員抗菌藥物使用量、使用率和使用強度等情況進行排名并予以內部公示；對排名后位或者發現嚴重問題的醫師進行批評教育，情況嚴重的予以通報。
醫療機構應當按照要求對臨床科室和醫務人員抗菌藥物臨床應用情況進行匯總，并向核發其《醫療機構執業許可證》的衛生行政部門報告。非限制使用級抗菌藥物臨床應用情況，每年報告一次；限制使用級和特殊使用級抗菌藥物臨床應用情況，每半年報告一次。
醫療機構應當充分利用信息化手段促進抗菌藥物合理應用。醫療機構應當對以下抗菌藥物臨床應用異常情況開展調查，并根據不同情況作出處理：使用量異常增長的抗菌藥物；半年內使用量始終居于前列的抗菌藥物；經常超適應證、超劑量使用的抗菌藥物；企業違規銷售的抗菌藥物；頻繁發生嚴重不良事件的抗菌藥物。
醫療機構應當加強對抗菌藥物生產、經營企業在本機構銷售行為的管理，對存在不正當銷售行為的企業，應當及時采取暫停進藥、清退等措施。
無理由超常處方取消醫師處方權
根據《管理辦法》規定，醫療機構抗菌藥物管理機構應當定期組織相關專業技術人員對抗菌藥物處方、醫囑實施點評，并將點評結果作為醫師定期考核、臨床科室和醫務人員績效考核依據。
醫療機構應當對出現抗菌藥物超常處方3次以上且無正當理由的醫師提出警告，限制其特殊使用級和限制使用級抗菌藥物處方權。
醫師出現下列情形之一的，醫療機構應當取消其處方權：抗菌藥物使用考核不合格的；限制處方權后，仍出現超常處方且無正當理由的；未按照規定開具抗菌藥物處方，造成嚴重后果的；未按照規定使用抗菌藥物，造成嚴重后果的；開具抗菌藥物處方牟取不正當利益的。
藥師未按照規定審核抗菌藥物處方與用藥醫囑，造成嚴重后果的，或者發現處方不適宜、超常處方等情況未進行干預且無正當理由的，醫療機構應當取消其藥物調劑資格。
醫師處方權和藥師藥物調劑資格取消后，在六個月內不得恢復其處方權和藥物調劑資格。
《管理辦法》規定，縣級以上衛生行政部門是醫療機構抗菌藥物臨床應用情況監督檢查的主體。縣級以上衛生行政部門要建立抗菌藥物臨床應用情況排名、公布和誡勉談話制度，將醫療機構抗菌藥物臨床應用情況納入醫療機構考核指標體系。依法依規對醫療機構、醫師和藥師出現違反本辦法的相應情形給予相應處理。
衛生部、省級衛生行政部門建立國家級和省級抗菌藥物臨床應用監測網和細菌耐藥監測網，動態監測、分析抗菌藥物臨床應用和細菌耐藥形勢，有針對性地開展抗菌藥物臨床應用質量管理與控制工作，指導臨床合理用藥。醫療機構要及時掌握本機構及臨床各專業科室抗菌藥物使用情況，評估抗菌藥物使用適宜性；對抗菌藥物使用趨勢進行分析，對抗菌藥物不合理使用及時有效干預。
篇2
按照中央和市委、區委政府要求關于簡政放權、放管結合、優化服務的工作部署，依據《國家衛生健康委辦公廳關于印發2021年國家隨機監督抽查計劃的通知》及北京市衛生健康委員會相關要求，昌平衛生健康監督所為全面推進“雙隨機”執法工作，將公共衛生、生活飲用水衛生、學校衛生、醫療衛生、傳染病防控和放射衛生等專業全面納入“雙隨機”監管抽查內容。為進一步提高監督員對“雙隨機”工作的認識、提高工作效率，結合我單位監督執法的實際情況，制定實施方案如下：
一、總體要求
（一）指導思想
按照《國務院關于印發2015年推進簡政放權放管結合轉變政府職能工作方案的通知》（國發〔2015〕29號）和《國務院辦公廳關于推廣隨機抽查規范事中事后監管的通知》（〔2015〕58號）精神，以及《北京市人民政府辦公廳關于推廣隨機抽查規范事中事后監管工作的的實施意見》（京政辦發〔2015〕58號）要求，推動衛生健康綜合監督隨機抽查，落實隨機抽查事項清單制度，強化市場主體自律和社會監督，提升監管效能，營造公平競爭的發展環境。
（二）工作原則
堅持依法實施原則。嚴格執行衛生健康有關法律法規，規范執法行為，推進隨機抽查制度化、規范化。
堅持公正高效原則。規范行政權力運行，切實做到嚴格規范公正文明執法，提升監管效能，減輕市場主體負擔，優化市場環境。
堅持公開透明原則。實施隨機抽查事項公開、程序公開、結果公開，實行“陽光執法”，保障市場主體權利平等、機會平等、規則平等。
堅持穩步推進原則。充分利用現有執法信息系統，立足衛生健康監督專業特點、執法隊伍現狀、區域實際等情況，分步實施，逐步推開，有序推進，務求實效。
二、工作職責
2021年將根據市衛生健康監督所針對國家2021年監督抽檢計劃的要求，及“市抽”設定“雙隨機”抽查規則及補充規則，使用北京市衛生監督平臺，進行“雙隨機”工作。
昌平衛生健康監督所負責雙隨機抽查工作的規則制定、統一抽取，任務發放，工作協調，工作考核工作，各專業科室負責本專業“雙隨機”檢查內容的指導及國抽資料收集整理工作，執法科隊完成轄區范圍、職責范圍內的“雙隨機”檢查工作。
“雙隨機、一公開”監管工作領導小組：
組長：段玉林
副組長：國民、崔宗強、胡帥
下設雙隨機工作辦公室，辦公室主任胡帥，辦公室設定為宣傳信息科。全所各科室積極配合完成每年雙隨機工作。
三、國家雙隨機工作
國家雙隨機任務由衛生監督平臺統一接收、分派工作。監督員使用手持機現場操作完成雙隨機監督任務。
（一）國抽人員安排
監督員共計：62名監督員，有執法證件人員：55人 無執法證新進人員5人 ，工勤2人。
參與雙隨機占比71.81%（國家要求70%以上）。
（二）國抽雙隨機工作總體要求
1、2人一組執法記錄儀視頻留存。公共場所、飲用水、學校衛生視頻移交一科整理收集，醫療衛生、傳染病、放射衛生移交二科整理收集。2人一組執法記錄留存（監督小條、采樣記錄等）。公共場所、飲用水、學校衛生視頻交一科整理收集，醫療衛生、傳染病、放射衛生交二科整理收集。整理核對無誤后統一移交檔案室存檔。
2、需要檢測的單位（公共場所、飲用水、學校衛生），根據總體日程安排進行，如需要調整，由信息科總體調整安排，不得自行修改時間。
3、不需要檢測的單位（醫療衛生、傳染病、放射衛生），由抽到的監督員在科隊內協調自行完成監督工作。
4、學校衛生需要檢測教室環境等檢測外還需要檢測飲用水（有二次供水及集中式供水的單位）。
（四）國抽雙隨機職責分工
按時完成國家雙隨機工作，公共衛生監督科、醫療衛生健康監督科完成本專業雙隨機業務指導培訓及發現的相關問題、線索要及時通報、協查。
宣傳信息科負責工作計劃、任務下達、統籌協調、監測數據平臺錄入、質量控制和雙隨機信息公開工作。
各執法隊負責雙隨機單位的監督檢查、檢測、處罰工作。監督信息平臺錄入率、及時率、正確率100%；行政處罰平臺錄入率、及時率、正確率100%；
四、北京雙隨機工作
（一）工作原則
1、地點分配原則。全區共分為9個區域進行雙隨機抽查：
第一區域：東小口分所管轄區域；
第二區域：回龍觀分所管轄區域；
第三區域：執法一隊管轄區域；
第四區域：興壽延壽分所管轄區域。
第五區域：北七家小湯山分所
第六區域：沙河分所管轄區域。
第七區域：南口分所管轄區域。
第八區域：綜合執法一科（專業職責工作）
第九區域：綜合執法一科（專業職責工作）
人員分配原則
定期維護執法人員名錄庫信息，結合區域特點設置隨機抽查基本單元，基本單元內人數不得低于4人。每月動態調整人員執業范圍、在崗情況、管轄區域等。“北京衛生監督工作平臺”的人員執業范圍設置應與國家“衛生健康監督信息平臺”保持一致。可多項選擇人員執業范圍。
所有監督員以科室為單位進行雙隨機工作，不進行混編。在各自專業及轄區內，按時開展雙隨機監督檢查。
2、人員匹配
公共場所、生活飲用水、學校及托幼機構，每月定時從隨機抽查單位庫和執法人員名錄庫中分專業，隨機抽取抽查對象和執法人員2人，隨機進行匹配。
醫療機構檢查實行分級分層隨機抽查，一次抽查應覆蓋該機構涉及到的全部專業內容。一級及以下醫療機構，從執業范圍標記為醫療（含中醫）、傳染病、計生（含婦幼）的人員中隨機抽取2人，完成醫療機構、傳染病、計生、放射有關的全部檢查表，一個工作日內完成檢查；二級及以上醫療機構，從執業范圍標記為（含中醫）、傳染病、計生（含婦幼）的人員中隨機抽取2人，完成醫療機構、傳染病防治、計生有關的全部檢查表。從執業范圍標記為放射的人員中抽取2人，檢查放射有關的廍檢查表，二醫療機構3個工作日內完成檢查，三級醫療機構5個工作日內完成檢查。同一醫療機構有多個放射診療許可證的，以日常監督檢查補充覆蓋。
3、雙隨機處罰原則
雙隨機處罰工作依據誰發現誰監督誰處罰原則進行。處罰所得款項計入作出處罰的科隊，不統計在管片科室中。每月法規科負責雙隨機處罰案件數及金額的核查及統計，宣傳信息科負責將統計結果與本月其他處罰結果進行匯總、整理及通報。
（二）抽取專業及比例。
公共衛生、生活飲用水衛生、學校衛生、醫療衛生、傳染病防控和放射衛生等專業抽查比例原則上為每月不低于5%。
學校衛生在每年的學校寒暑假停止抽取。
如遇大型活動保障或抽取單位已經完成100%覆蓋等情況，視情況調整抽取比例。醫療機構完成全年100%抽取，公共場所力爭全年完成100%抽取。
(三）動態維護單位庫
按照確定的隨機抽查事項，動態維護隨機抽查單位庫信息。公共場所、生活飲用水、學校及托幼機構單位以“北京衛生監督工作平臺”管理相對人數量為基礎，醫療衛生、計劃生育、放射診療單位以“北京衛生監督平臺”醫療機構數量為基礎，每年12月底標記完成下一年度不列入隨機抽查單位庫的高風險單位。確定為高風險單位的，每年至少檢查3次，三次均合格者取消風險等級標記。高風險單位情形包括：
1.投訴舉報3次以上（不含控煙）；
2.監督抽檢檢測不合格的；
3.發生突發公共衛生事件的；
4.國家級、北京市級相關部門轉辦或督辦的；
5.中央或本市新聞媒體曝光存在違法行為的；
6.列入醫療機構重點監督監測臺賬管理的；
7.各區結合區域特點確定的高危違法行為。
新取得衛生許可證的單位，應在三個月內完成首次現場監督檢查之后，自動進入隨機抽查單位庫。
2021年昌平衛生健康監督所已完成高風險單位的標記工作。
五、雙隨機工作信息公開
及時公示隨機抽查情況和查處結果，接受社會監督。
抽查任務完成后按照“誰檢查、誰錄入、誰公開”的原則。宣傳信息科負責雙隨機監督檢查情況在區衛計委網站進行公示。法制稽查科負責將抽查結果處罰信息通過區衛計委網站依法向社會公開。抽查結果信息包括抽查未發現問題、發現問題已責令改正、行政處罰、無法聯系（檢查時單位已關閉等情形）等4類。未發現問題、發現問題已責令改正和無法聯系的信息應當在抽查任務完成之日起20個工作日內向社會公開，行政處罰信息自作出行政處罰決定之日起7個工作日內向社會公開。
六、其他要求
充分利用現有執法信息系統平臺（北京市衛生監督平臺、國家監督中心平臺），積極完成國家、市級各項“雙隨機”工作，堅持將“雙隨機”監管運用到日常監督工作中去，努力探索適合昌平區監督模式的工作特色，加強“雙隨機”工作的監督與考核工作，積極與有關部門配合，完成各項工作任務。
北京市昌平區衛生健康委員會 2021年3月31日
附件：抽查事項清單
附件1
昌平區公共場所衛生健康監督執法隨機抽查事項清單
序號
抽查事項
抽查依據
抽查對象
抽查比例
最低
抽查周期*
隨機抽查方式
抽查主體
實施日期
1
公共場所衛生抽查
《公共場所衛生管理條例》及其實施細則
公共場所經營者
5%
每月
按主體隨機
昌平區衛生健康委
2021.1.1
2
學校衛生監督抽查
《學校衛生工作條例》、《中華人民共和國傳染病防治法》、《中華人民共和國執業醫師法》、《醫療機構管理條例》、《醫療廢物管理條例》、《生活飲用水衛生監督管理辦法》、《公共場所衛生管理條例》、《中華人民共和國精神衛生法》；《學生宿舍衛生要求及管理規范》（GB31177-2014）、《中小學教室采光和照明衛生標準》、《中小學校教室采暖溫度標準》、《中小學校教室換氣衛生標準》、《書寫板安全衛生要求》、《學校課桌椅功能尺寸》、《 學校衛生監督工作規范》、《學校和托幼機構傳染病疫情報告工作規范》、《公共浴室衛生標準》、《游泳場所衛生標準》、《圖書館、博物館、美術館、展覽館衛生標準》
中小學、普通高等學校
5%
每月
按主體隨機
昌平區衛生健康委
2021.1.1
3
托幼機構衛生監督抽查
《托兒所幼兒園衛生保健管理辦法》、《中華人民共和國傳染病防治法》、《學校和托幼機構傳染病疫情報告工作規范》、《生活飲用水衛生監督管理辦法》、《中華人民共和國精神衛生法》
招收0-6歲兒童的各級各類托幼機構
5%
每月
按主體隨機
昌平區衛生健康委
2021.1.1
4
生活飲用水單位衛生情況抽查
《北京市生活飲用水衛生監督管理條例》
《生活飲用水衛生監督管理辦法》
生活飲用水單位
5%
每月
按主體隨機
昌平區衛生健康委
2021.1.1
附件2
昌平區醫療衛生健康監督執法隨機抽查事項清單
序號
事項名稱
抽查依據
抽查對象
抽查比例
最低
抽查周期
抽查方式
抽查主體
1
醫療衛生機構預防接種抽查
《中華人民共和國傳染病防治法》、《疫苗流通和預防接種管理條例》、《疫苗接種工作規范》、《疫苗儲存和運輸管理規范》、《傳染病防治衛生監督工作規范》
疾病預防控制機構、接種單位
5%
每月
按主體隨機
昌平區衛生健康委
2
醫療衛生機構疫情報告抽查
《中華人民共和國傳染病防治法》、《突發公共衛生事件應急條例》、《突發公共衛生事件與傳染病疫情監測信息報告管理辦法》、《衛生部關于修改突發公共衛生事件與傳染病疫情監測信息報告管理辦法的通知》、《傳染病信息報告管理規范》、《國家突發公共衛生事件相關信息報告管理工作規范（試行）》、《中華人民共和國衛生部公告2009第8號》、《衛生部關于將手足口病納入法定傳染病管理的通知》、《傳染病防治衛生監督工作規范》
醫療衛生機構
5%
每月
按主體隨機
昌平區衛生健康委
3
醫療衛生機構傳染病疫情控制抽查
《中華人民共和國傳染病防治法》、《突發公共衛生事件應急條例》、《醫療廢物管理條例》、《消毒管理辦法》、《醫院感染管理辦法》、《傳染性非典型肺炎防治管理辦法》、《醫療機構傳染病預檢分診管理辦法》、《醫療機構發熱門（急）診設置指導原則（試行）》、《衛生部關于二級以上綜合醫院感染性疾病科建設的通知》、《醫院隔離技術規范》、《醫療機構消毒技術規范》（2012）、《傳染病防治衛生監督工作規范》
醫療衛生機構
5%
每月
按主體隨機
昌平區衛生健康委
4
醫療機構消毒隔離制度執行情況抽查
《中華人民共和國傳染病防治法》、《消毒管理辦法》、《醫院感染管理辦法》、《消毒產品衛生監督工作規范》、《醫院消毒衛生標準》（GB 15982—2012）、《消毒產品標簽說明書管理規范》、《消毒產品衛生安全評價規定》、《醫院潔凈手術部建筑技術規范》（GB 50333—2002）、《醫療機構口腔診療器械消毒技術操作規范》、《內鏡清洗消毒技術操作規范（2004版）》、《血液透析器復用操作規范》、《醫院消毒供應中心 第1部分：管理規范》WS 310.1一2009、《醫院消毒供應中心 第2部分：清洗消毒及滅菌技術操作規范》WS 310.2一2009、《醫院消毒供應中心 第3部分:清洗消毒及滅菌效果監測標準》WS 310.3一2009、《醫務人員手衛生規范》WS/T 313一2009、《醫院感染監測規范》WS/T 312一2009、《醫院隔離技術規范》WS/T 311一2009、《新生兒病室建設與管理指南（試行）》、《醫療機構血液透析室管理規范》、《血液透析和相關治療用水》YY0572-2005、《醫院手術部（室）管理規范（試行）》、《醫院空氣凈化管理規范》WS/T 368一2012、《醫療機構消毒技術規范》WS/T 367一2012、《基層醫療機構醫院感染管理基本要求》、《傳染病防治衛生監督工作規范》
醫療機構
5%
每月
按主體隨機
昌平區衛生健康委
5
醫療衛生機構醫療廢物處置抽查
《中華人民共和國傳染病防治法》、《醫療廢物管理條例》、《醫療衛生機構醫療廢物管理辦法》、《醫療廢物管理行政處罰辦法》、《醫療廢物分類目錄》、《醫療廢物專用包裝物、容器標準和警示標志標準》（HJ421-2008）、《關于明確醫療廢物分類有關問題的通知》、《醫療廢物集中處置技術規范》、《傳染病防治衛生監督工作規范》
醫療衛生機構
5%
每月
按主體隨機
昌平區衛生健康委
6
醫療衛生機構病原微生物實驗室生物安全管理抽查
《中華人民共和國傳染病防治法》、《病原微生物實驗室生物安全管理條例》、《醫療廢物管理條例》、《人間傳染的高致病性病原微生物實驗室和實驗室活動生物安全審批管理辦法》、《可感染人類的高致病性病原微生物菌（毒）種或樣本運輸管理規定》、《人間傳染的病原微生物名錄》、《實驗室生物安全通用要求》（GB19489-2004）、《傳染病防治衛生監督工作規范》
醫療衛生機構病原微生物實驗室
5%
每月
按主體隨機
昌平區衛生健康委
7
母嬰保健依法執業抽查
《中華人民共和國母嬰保健法》及《實施辦法》
從事母嬰保健工作的機構及人員
5%
每月
按主體隨機
昌平區衛生健康委
8
婚檢依法執業抽查
《中華人民共和國母嬰保健法》及《實施辦法》
從事母嬰保健工作的機構及人員
5%
每月
按主體隨機
昌平區衛生健康委
9
產前診斷依法執業抽查
《中華人民共和國母嬰保健法》及《實施辦法》、《產前診斷技術管理辦法》
從事母嬰保健工作的機構及人員
5%
每月
按主體隨機
各區衛生健康委
10
孕產期保健依法執業抽查
《中華人民共和國母嬰保健法》及《實施辦法》
從事母嬰保健工作的機構及人員
5%
每月
按主體隨機
昌平區衛生健康委
11
醫療保健機構開展計劃生育技術的監督檢查、計劃生育技術服務證明監督檢查（醫療保健機構出示的）
《中華人民共和國人口與計劃生育法》及《計劃生育技術服務管理條例》
醫療機構及人員
5%
每月
按主體隨機
昌平區衛生健康委
12
中華人民共和國醫師依法執業抽查
《中華人民共和國執業醫師法》、《中華人民共和國中醫藥條例》、《醫療機構管理條例》
醫療機構內的醫師和助理醫師、中醫醫療機構、醫師
5%
每月
按主體隨機
昌平區衛生健康委
13
外國醫師來華短暫行醫；香港、澳門醫師在內地短期行醫；臺灣地區醫師在大陸短期行醫依法執業抽查
《外國醫師來華短期行醫暫行管理辦法》、《香港、澳門特別行政區醫師在內地短期行醫管理規定》、《臺灣地區醫師在大陸短期行醫管理規定》
在中國境內短期行醫的外國醫師；在內地短期行醫的香港、澳門醫師；在大陸短期行醫的臺灣地區醫師
5%
每月
按主體隨機
昌平區衛生健康委
14
中華人民共和國醫師外出會診依法執業抽查
《醫師外出會診管理暫行規定》
醫療機構內的醫師
5%
每月
按主體隨機
昌平區衛生健康委
15
中華人民共和國鄉村醫生依法執業抽查
《鄉村醫生從業管理條例》
醫療機構內的鄉村醫生
5%
每月
按主體隨機
昌平區衛生健康委
16
中華人民共和國護士資格考核、依法注冊、依法執業抽查
《護士條例》、《護士執業注冊管理辦法》、《護士執業資格考試辦法》
醫療機構內的護士
5%
每月
按主體隨機
昌平區衛生健康委
17
港澳藥劑師、護士、其他專業技術人員在內地短期依法執業抽查
《香港和澳門特別行政區醫療專業技術人員在內地短期執業管理暫行規定》
在內地短期執業的港澳藥劑師、護士、醫務化驗師、職業治療師、視光師、放射技師、物理治療師、脊醫；澳門治療師、按摩師、針灸師、診療輔助技術員。
5%
每月
按主體隨機
昌平區衛生健康委
18
中華人民共和國醫師資格考核、依法注冊抽查
《醫師資格考試暫行辦法》、《醫師執業注冊暫行辦法》
醫療機構內的醫師
5%
每月
按主體隨機
昌平區衛生健康委
19
醫療機構依法執業抽查
《醫療機構管理條例》、《醫療機構管理條例實施細則》、《中華人民共和國中醫藥條例》、《北京市發展中醫條例》
醫療機構
5%
每月
按主體隨機
昌平區衛生健康委
20
血站依法執業抽查
《中華人民共和國獻血法》、《血站管理辦法》《臍帶血造血干細胞庫管理辦法》
血站
5%
每月
按主體隨機
各區衛生健康委
21
醫療機構開展精神衛生執業活動抽查
《中華人民共和國精神衛生法》
醫療機構
5%
每月
按主體隨機
昌平區衛生健康委
22
醫療機構開展人體器官移植診療活動抽查
《人體器官移植條例》
醫療機構
5%
每月
按主體隨機
各區衛生健康委
23
醫療機構使用、儲存麻醉藥品、精神藥品情況抽查
《麻醉藥品和精神藥品管理條例》
醫療機構
5%
每月
按主體隨機
昌平區衛生健康委
24
醫療機構發生醫療事故的情況抽查
《醫療事故處理條例》
醫療機構
5%
每月
按主體隨機
昌平區衛生健康委
25
中外合資、合作醫療機構依法執業抽查
《中外合資、合作醫療機構暫行辦法》
中外合資、合作醫療機構
5%
每月
按主體隨機
各區衛生健康委
26
醫療機構執行《處方管理辦法》的情況抽查
《處方管理辦法》
醫療機構
5%
每月
按主體隨機
昌平區衛生健康委
27
醫療機構抗菌藥物臨床應用管理情況抽查
《抗菌藥物臨床應用管理辦法》
醫療機構
5%
每月
按主體隨機
昌平區衛生健康委
28
醫療機構開展藥品不良反應報告和監測情況抽查
《中華人民共和國藥品管理法》、《藥品不良反應報告和監測管理辦法》
醫療機構
5%
每月
按主體隨機
昌平區衛生健康委
29
醫療機構開展醫療美容服務抽查
《醫療美容服務管理辦法》
醫療機構
5%
每月
按主體隨機
昌平區衛生健康委
30
醫療機構開展新生兒篩查情況抽查
《新生兒疾病篩查管理辦法》
醫療機構
5%
每月
按主體隨機
昌平區衛生健康委
31
醫療機構開展臨床用血情況抽查
《醫療機構臨床用血管理辦法》
醫療機構
5%
每月
按主體隨機
昌平區衛生健康委
32
醫療機構開展性病診療活動抽查
《性病防治管理辦法》
醫療機構
5%
每月
按主體隨機
昌平區衛生健康委
33
開展院前急救情況抽查
《院前醫療急救管理辦法》
醫療機構
5%
每月
按主體隨機
昌平區衛生健康委
34
醫療機構開展臨床實驗室檢測情況抽查
《醫療機構臨床實驗室管理辦法》
醫療機構
5%
每月
按主體隨機
昌平區衛生健康委
35
醫療機構開展技術臨床應用情況抽查
《醫療技術臨床應用管理辦法》
醫療機構
5%
每月
按主體隨機
昌平區衛生健康委
36
醫療機構使用醫療器械監督檢查
《醫療器械監督管理條例》
醫療機構
5%
每月
按主體隨機
昌平區衛生健康委
37
發生醫療機構人員購置使用藥品牟取利益的行為的檢查
《中華人民共和國藥品管理法》
醫療機構負責人、藥品采購人員、醫師
5%
每月
按主體隨機
昌平區衛生健康委
38
醫療機構報告職業病、疑似職業病情況的抽查
《中華人民共和國職業病防治法》
一級以上醫療衛生機構
5%
每月
按主體隨機
昌平區衛生健康委
39
放射診療機構抽查
《中華人民共和國職業病防治法》《放射診療管理規定》
從事放射診療工作的醫療機構
5%
每月
按主體隨機
昌平區衛生健康委
附件3
昌平區生活飲用水衛生健康監督執法隨機抽查事項清單
序號
事項名稱
抽查依據
抽查對象
抽查比例
最低
抽查周期
抽查方式
抽查主體
1
自備水源供水
《生活飲用水衛生監督管理辦法》《北京市生活飲用水衛生監督管理條例》
自備水源水單位
5%
每月
按主體隨機
昌平區衛生健康委
2
生活飲用水二次供水單位
《生活飲用水衛生監督管理辦法》《北京市生活飲用水衛生監督管理條例》
二次供水單位
5%
每月
按主體隨機
篇3
一、總體要求
在“智慧”建設總體框架內，以市直三級醫院和縣（市、區）區域性中心醫院為龍頭，以重點臨床專科及骨干醫務人員為主力，構建貫通市縣、覆蓋城鄉、外聯京滬等國內外知名醫療機構的遠程醫療系統。
力爭到2018年年底，實現市直三級醫院和縣（市、區）區域性中心醫院遠程醫療系統互聯互通；到2019年年底，建成區域內沉底蓋邊、互聯共享，區域外靠大靠強、聯袂高端，上下貫通、內外銜接，體系完備、務實應用、運轉高效的全市遠程醫療系統；2020年，在全面建成高水平遠程醫療系統的基礎上，積極推進遠程醫療走向社區、走向家庭、面向公眾個性需求，為公眾開展更高層次的遠程健康咨詢、遠程健康教育、遠程健康監測、遠程居家健康養老服務、遠程社區醫養結合服務等更多領域、更大范圍的遠程醫療和公共衛生服務。
二、基本原則
（一）以人為本，務實應用。調動大醫院及其骨干醫務人員的積極性、主動性，為他們開展遠程醫療服務創造必要的條件。以全心全意服務于人民群眾健康為根本宗旨，突出務實應用，提高遠程醫療系統的利用度，保證高效運作，努力在基層為人民群眾提供同質化的醫療服務，緩解人民群眾看病就醫難的現實問題。
（二）統一規劃，分級管理。市衛生計生委統一制定全市醫療機構遠程醫療服務實施管理辦法，對各地、各單位工作進行指導、監督。各縣（市、區）結合實際研究制定本地實施方案，縣級及以上衛生計生行政部門負責本轄區內遠程醫療系統統籌建設與監管工作。
（三）互聯互通，促進融合。加強標準和規范建設，重視電子病歷與城鄉居民電子健康檔案的深度有機融合，重視遠程醫療系統所涉及的各業務信息系統與區域健康信息平臺的融通，確保各類遠程醫療服務信息系統互聯互通，避免出現新的“煙囪”和“孤島”。
（四）集約資源，安全高效。利用好現有的軟硬件資源和各業務系統，大力推進區域性各類會診、診斷中心建設，實現資源的集約化。通過遠程醫療系統建設，大幅度減少重復檢查、重復治療，切實減輕人民群眾看病就醫經濟負擔。健全和落實信息安全管理相關制度，確保信息安全，保護群眾隱私。
（五）因地制宜，分步實施。堅持需求引導建設，從實際出發。市直三級甲等醫院和衛生計生信息化建設基礎條件較好的地區，要加快建設步伐，為全市作出示范；條件相對薄弱的地區，要按照市制定的分步實施計劃，從區域遠程會診、影像診斷、檢驗檢查、病理診斷、心電診斷、消毒供應等中心建設入手，不斷向前推進。
三、主要任務
（一）加快推進市級遠程醫療平臺建設。要打破傳統的“一對一”、“一對多”遠程醫療服務模式，采用“多對多”、“平臺對平臺”的遠程醫療服務模式，實現區域內所有遠程醫療服務業務的互聯互通、集成共享，自由組合、統一監管。加快基于市、縣人民醫院遠程會診系統的市級遠程醫療平臺建設，將市婦幼保健院、市中醫院、市二院、市四院、市口腔醫院首先接入，作為遠程醫療服務主要的支持單位。接入平臺的市直醫院要積極上聯國內外知名醫院，每所市直醫院要與三家以上國內外知名醫院形成遠程醫療合作關系。區域內申請接入的各醫療機構根據需要，簽訂協議、自由選擇支持單位。
（二）加快推進基層遠程醫療系統建設。在縣（市、區）范圍內，依托縣（市、區）人民醫院（中醫院、婦幼保健院〈所〉），建設向上與市級遠程醫療平臺互聯互通，向下覆蓋轄區內基層醫療衛生機構（鄉鎮衛生院/村衛生室、社區衛生服務機構）的遠程醫療服務系統，開展集中讀片、出具診斷報告、遠程會診、雙向轉診、醫學咨詢等基本業務。加快建成中心化、集約式的遠程會診、影像診斷、檢驗檢查、病理診斷、消毒供應等“五大中心”，條件較好的地區，要積極提升遠程醫療的層次和內涵，逐步建設完善“12大類”遠程臨床醫療系統。
（三）加快建設遠程醫療系統制度支撐體系。制定遠程醫療系統建設、運行相關配套管理制度，包括分級管理制度、審核同意制度、合作協議制度、知情同意制度、監督管理制度，以及信息安全管理、準入管理制度、責任認定制度、考核評價制度、獎懲制度等。同時，在實際應用中不斷調整完善，確保遠程醫療系統規范、高效運行。
（四）加快建設市、縣遠程醫療管理中心。市和縣（市、區）成立遠程醫療管理中心，在各級衛生計生部門的領導下，承擔區域內遠程醫療系統業務運行、制度建設、接入申請、運行監控、維護保障、績效考核、信息公示、督查獎懲等職責。遠程醫療管理中心在醫保、價格政策支撐下，可以承擔費用管理和結算中心角色。
（五）加快推進遠程醫療系統務實應用。要將醫務人員參與完成遠程醫療服務工作，作為晉升上一級衛生專業技術職務重要條件。要將遠程醫療服務納入醫院等級評審、對口幫扶和繼續醫學教育考核內容。縣級以上人民政府制定落實遠程醫療政策，支持轄區內遠程醫療機構的建設與可持續發展;制定落實基層醫療機構遠程醫療績效分配機制，遠程醫療服務收費按比例補助遠程醫療會診和診斷專家及相關人員，充分體現遠程醫療服務的勞動價值。縣級以上公立醫療機構應制定完善院內遠程醫療績效分配機制，遠程醫療服務收費按比例補助遠程醫療會診和診斷專家及相關人員，充分保護和調動醫務人員積極性。
四、組織實施
（一）強化組織領導。各地各單位要切實加強組織領導，將遠程醫療系統建設與各項醫改任務同部署、同檢查、同考核。結合本地實際，加強頂層設計，研究制定切實可行的實施方案。各縣（市、區）衛生計生部門要加強統籌協調，建立協作機制，明確責任分工，形成工作合力，確保遠程醫療系統建設應用有序推進。要積極加強與相關部門的溝通協調，力爭在完善遠程醫療系統建設相關政策上取得進展。
（二）強化資金保障。全市遠程醫療系統建設工程量大、覆蓋面廣、建設周期長，需要一定的資金保障。在系統建設運行過程中要積極爭取財政資金，用于市級遠程平臺和基層遠程醫療系統建設及運行維護，以保障我市遠程醫療服務健康開展。
（三）強化隊伍建設。要加強衛生信息化人才隊伍建設，加大專業人才引進力度。開展業務教育、培訓，普及衛生信息化知識，樹立互聯網發展思維，加強遠程醫療服務發展的前瞻性研究和能力培養，造就一支視野寬、知識厚、業務精，能力強，既懂常規醫療管理、又懂信息化時代醫療管理的專業人才隊伍。
篇4
我院“質控”體系是以醫療為中心、目標管理為主線、優質服務為宗旨、全面質量管理為核心、經濟管理為手段、安全防范為重點、層級負責和崗位職責為特征，強化落實規范化、標準化、程序化管理的全方位、全過程、全員參與的醫院“質控”管理方法。該體系規范了各級各類人員的行為準則，調動了全體人員優質服務的積極性、自覺性，切實提高了工作效率和工作質量。
1.1“質控”依據
根據衛生部《醫院管理評價指南》、《河南省醫院管理綜合評價細則》、《醫院醫療成本核算管理方法》和《處方管理辦法》、《醫院處方點評管理規范》、《抗菌藥物臨床應用管理辦法》及醫院相關制度，制訂《醫院綜合質量目標管理考評辦法及實施細則》（簡稱《辦法》），用可量化的數據作為醫療績效監控的部分指標，用客觀數據來判斷醫療管理的質量，增加監控管理的科學性和說服力。
1.2組織機構及考評管理
實行醫院質量管理委員會（簡稱“質控”委）、職能部門、科室三級組織管理制度。“質控”委由分管副院長負主責，各部門領導為成員，下設辦公室（簡稱“質控”辦），負責全院“質控”工作的整體規劃。職能部門每月組織所屬各專業“質控”小組，對科室實施目標責任綜合考評，定期組織質量講評，開展專項質量管理活動。科室按月實施自控考評，每月召開質量安全分析會，填寫《科室自控記錄本》，上報科室“質控”檢查結果及分析改進措施。
1.3“質控”考評結果匯總、反饋及改進
每月由“質控”辦、機關職能部門匯總科室自查記錄、部門檢查及科室互查結果、病歷檢查、醫患糾紛、滿意度、醫療指標、護理指標、后勤保障指標等。將匯總結果上報“質控”委，同時向科室反饋。對其中發現的問題，相關科室必須負責核實，制訂并認真落實質量改進措施。
1.4獎懲
每月召開質量講評大會，由各職能部門講評本月“質控”檢查情況，對檢查中發現的問題予以全院通報講評。每年年終對完成年度工作目標成績突出的單位及“質控”組織管理任務完成突出的單位、個人給予獎勵，獎勵基金10萬元。對不認真履行目標職責、質量目標任務完成不好的單位和個人，每月按評分細則給予相應的扣分和行政處罰，扣分累積達到一定分值將扣除個人、科室當月甚至全年獎金。
2臨床藥學納入我院“質控”體系的實踐
2.1臨床藥學“質控”方法
①依據《辦法》要求，由臨床藥學室負責對門急診及住院處方、病歷進行點評，填寫評價表并作詳細分析，上報醫院合理用藥指導小組并給出相應的處理意見，將結果登記匯總給職能部門及“質控”辦。②將醫院臨床藥師合理化用藥建議評價管理制度納入“質控”體系，每月統計臨床藥師查房提出的合理化用藥建議總數及被采納數，計算各科室對建議的采納率，對采納率最低的3個科室由醫院合理用藥技術指導小組就臨床藥師合理化用藥建議進行審查，如確為合理化建議卻未被采用的，將上報“質控”辦。③臨床藥師參與科室會診，并將臨床藥師會診意見寫入病程記錄。每月由職能部門檢查各科室會診病歷中是否有臨床藥師會診意見，對會診意見合理而未被執行且造成了不良后果的病歷，將匯總上報“質控”辦。④將醫院藥品不良反應（ADR）監測和報告制度納入醫院“質控”體系。將ADR監測報告單在患者入院時就以病歷首頁形式放入病歷中，發現ADR時按規定及時處理、記錄、上報，出院后統一收集匯總到藥劑科。每月由相關職能部門進行監督檢查，對科室或個人未按照要求填寫ADR監測報告單的、未及時報告ADR的、隱瞞ADR資料的，均上報“質控”辦。⑤將抗菌藥物合理應用情況納入醫院“質控”體系。將抗菌藥物臨床應用表在患者入院時就以病歷首頁形式放入病歷中，將抗菌藥物應用情況按規定及時記錄在表格中，出院后統一收集匯總到藥劑科。經臨床藥師分析后提交給醫院合理用藥技術指導小組進行專家會審，然后由職能部門進行點評并由“質控”辦按規定處理。同時，職能部門和臨床藥師不定時抽查在院病歷和定時審查出院病歷，發現不合理應用抗菌藥物的單位和個人除報“質控”辦按規定懲罰外，需約談單位領導和當事醫師，嚴重時停當事醫師處方權。⑥將臨床藥師工作績效考核納入“質控”體系。每位臨床藥師每月深入臨床工作應不少于22天，每日不少于6小時，每月書寫重點患者藥歷不少于8份。專科臨床藥師對每位新入院患者進行合理用藥宣教，對重點患者進行跟蹤宣教，每月不少于5份用藥教育記錄，每天點評處方不少于10人次或在院病歷2份，統計臨床藥師提出的臨床用藥建議比例。每人每月完成處方點評不少于300份，每月住院病歷分析不少于30份，每日利用PASS系統對全院住院患者進行合理用藥審查，統計發現的不合理用藥醫囑條數并及時進行干預。以上各項指標均上報“質控”辦。以上各項考核內容均由“質控”辦按照相關規定進行處理，對未完成目標或違反規定者給予警告、扣分（每扣1分罰扣超勞補貼100元）、講評或通報等處罰。如果臨床醫師、護士或科室對評價結果存在異議，由醫院藥事管理和藥物治療學委員會組織專家進行復議，復議結果將予以公示，并納入“質控”大會講評。
2.2典型實例分析
患者1，女性，以糖尿病收入我院內分泌科，糖尿病史5年，高血壓病史10年，血壓控制在130/70mmHg（1mmHg＝133.32Pa）左右。患者住院期間出現上呼吸道感染，主管醫師請呼吸內科會診后給予頭孢哌酮、復方甘草片治療。次日，患者自覺頭暈、頭痛、視物模糊等不適癥狀，血壓180/120mmHg。心內科醫師會診后給予硝苯地平控釋片、纈沙坦膠囊，但仍未見效，隨即患者向醫院“質控”辦投訴主管醫師醫療水平差。“質控”辦敦促科室組織有臨床藥師參與的再次會診，臨床藥師分析認為此患者高血壓持續狀態系復方甘草片罕見不良反應所致。有文獻[7]報道復方甘草片可致高血壓甚至是高血壓危象，故臨床藥師建議立即停用復方甘草片。7天后，患者血壓恢復至130/70mmHg左右，出院后隨訪2個月，患者未再出現血壓波動。患者2，男性，脛腓骨骨折，在我院骨科行骨折內固定術，術后出現持續高熱，關節液細菌培養試驗為革蘭陽性球菌。先后使用敏感抗菌藥物頭孢孟多、左氧氟沙星，后加用萬古霉素聯合利福平治療5天，均未見癥狀緩解，主管醫師請求全院會診。臨床藥師認為：培養的結果為革蘭陽性球菌，針對性用藥后無好轉，尤其萬古霉素聯合利福平治療無效，所以應排除耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）感染；術后切口無感染癥狀，也無全身感染表現，且從用藥史分析未使用大劑量廣譜抗菌藥，故二重感染可能性小，建議使用抗革蘭陰性菌的藥物治療并完善彩超等相關檢查。結果，心臟彩超提示患者感染心內膜炎。在醫院“質控”講評大會上，對上述2例會診病例進行了對比講評通報，并宣講了臨床藥師參與會診的重要性。
2.3階段效果分析
此模式經過近半年的運行，效果顯著，臨床藥師參與會診率已達100％，臨床藥師用藥合理化建議被采納率達90％，5名臨床藥師2012年撰寫藥學專業論文20篇。2011年和2012年筆者隨機抽取我院120名醫師進行的臨床藥學認知度/接受度調查表詳見表1；臨床藥師月人均工作量完成情況數據統計見表2。由表1可見，我院臨床藥學工作取得快速發展，臨床藥師已逐步被臨床接受，并發揮越來越重要的作用。由表2可見，臨床藥師工作質量及任務完成率有較大提升，極大促進了臨床合理用藥水平，保障了患者用藥的安全、合理。
3體會
篇5
第二條設置病理科的醫療機構參照本指南建設和管理。
第三條醫療機構病理科是疾病診斷的重要科室，負責對取自人體的各種器官、組織、細胞、體液及分泌物等標本，通過大體和顯微鏡觀察，運用免疫組織化學、分子生物學、特殊染色以及電子顯微鏡等技術進行分析，結合病人的臨床資料，做出疾病的病理診斷。具備條件的病理科還應開展尸體病理檢查。
第四條因診斷需要取自人體的組織應按病理送檢項目要求，及時完整送病理科檢查。
第五條醫療機構內的病理科應當集中設置，統一管理。
第六條各級衛生行政部門應當加強指導和監督，醫療機構應加強病理科的規范化建設和管理，保證病理科按照安全、準確、及時、經濟、便民和保護患者隱私的原則，開展病理診斷工作。
第二章執業條件
第七條病理科應當具備與其功能和任務相適應的場所、設施、設備和人員等條件。
第八條二級綜合醫院病理科至少應當設置標本檢查室、常規技術室、病理診斷室、細胞學制片室和病理檔案室；三級綜合醫院病理科還應當設置接診工作室、標本存放室、快速冰凍切片病理檢查與診斷室、免疫組織化學室和分子病理檢測室等。其他醫療機構病理科應當具有與其病理診斷項目相適應的場所、設施等條件。
第九條病理科的人員配備和崗位設置應滿足完整病理診斷流程及支持保障的需要。其中醫師按照每百張病床1-2人配備，承擔教學和科研任務的醫療機構應適當增加。病理科技術人員和輔助人員按照與醫師1：1的比例配備。
第十條病理科專業技術人員應當具有相應的專業學歷，并取得相應專業技術職務任職資格。
出具病理診斷報告的醫師應當具有臨床執業醫師資格并具備初級以上病理學專業技術職務任職資格，經過病理診斷專業知識培訓或專科進修學習1－3年。快速病理診斷醫師應當具有中級以上病理學專業技術任職資格，并有5年以上病理閱片診斷經歷。
病理技師只能負責病理技術工作，不得出具病理診斷報告。
第十一條病理科負責人應當具有醫學專科以上學歷和病理學中級以上專業技術職務任職資格，長期從事臨床病理診斷工作；三級醫院病理科負責人應當具有副高以上病理學專業技術職務任職資格。
第三章質量控制
第十二條病理科應當建立健全各項規章制度、崗位職責和相關技術規范、操作規程，并嚴格遵守執行，保證病理診斷質量。
第十三條病理科應當加強質量控制和管理，認真開展室內質控，指定專(兼)職人員負責病理診斷質量管理。按規定參加室間質評。
醫療機構應當加強對病理科的質量控制與管理，醫療、護理、醫院感染等管理部門應履行日常管理職能。
第十四條病理科應當按照規定的檢查項目和技術方法開展病理診斷，不得開展已停止或規定范圍外的檢查項目和技術方法。新開展的檢查項目和技術方法需按規定報衛生行政部門批準。
第十五條病理科應當加強對病理診斷報告的管理，有效保護患者隱私，并負責對出具的病理診斷報告提供解釋說明。
第十六條病理診斷報告應當包括以下內容：
（一）病理號，送檢標本的科室名稱、患者姓名、性別、年齡、標本取材部位，門診病歷號和（或）住院病歷號。
（二）大體描述、鏡下描述（選擇性）和病理診斷。
（三）其他需要報告或建議的內容。
（四）報告醫師簽名、報告時間。
第十七條病理診斷報告正副本應當使用中文或者國際通用的規范術語，其保存期限按照病歷管理有關規定執行。
第十八條病理科應當加強對病理檔案的保存和管理，其中病理切片、蠟塊和陽性涂片保存期限為15年，陰性涂片保存期限為1年，組織標本保存期限為報告發出后2周。
第十九條醫療機構應當按照病歷管理和會診管理的相關規定，建立完善的病理切片、涂片等資料的借閱和會診制度。
第二十條病理科使用的儀器、試劑和耗材應當符合國家有關規定，對需要校準的儀器設備和對病理診斷結果有影響的輔助設備應當進行定期校準。
第二十一條病理科應當對開展的各種技術或檢測項目進行室內質量控制，出現質量失控現象時應當及時查找原因，采取糾正措施，并詳細記錄。
第二十二條病理科應當制定病理診斷差錯的識別、報告、調查和處理的程序，及時發現差錯，分析產生的原因，防止再次發生。
第二十三條病理科應當建立質量管理記錄，包括標本接收、儲存、處理、病理診斷、報告發放以及試劑、耗材、儀器使用和校準，室內質控、室間質評結果等內容。質量管理記錄保存期限至少為2年。
第四章安全管理
第二十四條病理科應當嚴格執行《中華人民共和國消防法》、《中華人民共和國職業病防治法》、《危險化學品安全管理條例》、《使用有毒物品作業場所勞動保護條例》、《病原微生物實驗室生物安全管理條例》、《實驗室生物安全通用要求》和《微生物和生物醫學實驗室生物安全通用準則》等規定，做好危險化學品和生物安全管理。
第二十五條病理科應當對工作人員進行上崗前的安全教育，并定期進行危險化學品、生物安全防護知識培訓。
第二十六條病理科應當按照生物防護級別配備必要的安全設備和個人防護用品，保證工作人員能夠正確使用。
第二十七條病理科的建筑設計應當符合有關標準，并與其危險化學品、生物安全防護級別相適應。
第二十八條病理科應當按照衛生部有關規定做好和加強有害樣品損害的預防與控制工作。
第二十九條病理科應當按照《醫療廢物管理條例》和《醫療衛生機構醫療廢物管理辦法》相關規定妥善處理醫療廢物，并按照規定處理有害化學液體。
第三十條病理科應當制定生物安全事故和危險品、危險設施等意外事故的預防措施和應急預案。
第五章監督管理
篇6
根據縣衛生局《關于在全區醫療衛生系統開展“三好一滿意”活動的通知》精神，在我院第一階段活動落實的基礎上，進行了第二階段的整改落實活動，現將活動具體開展情況匯報如下：
我院結合深化醫藥衛生體系改革和創先爭優活動，以人為本，以病人為中心，以群眾滿意為出發點和落腳點，著力提升醫療服務水平，持續改進醫療質量，大力弘揚高尚醫德，加強行業作風建設，進一步解決醫療衛生服務和行業作風中存在的突出問題。從而保障人民群眾健康權益，推動醫改順利進行，促進社會和諧。
（一）改善服務態度，優化服務流程，不段提升服務水平，努力做到“服務好”。
1、優化醫院門診環境和流程。為貫徹落實《關于進一步改善醫療機構醫療服務管理工作的通知》（衛醫政發【】12號）和《20__年全區醫療管理工作要點》，將改善人民群眾看病就醫感受作為加強醫療服務工作的創新點和突破點。實行窗口工作人員提前十分鐘掛牌上崗、取藥等情況一般不超過5分鐘。加強門診服務窗口和診室彈性排班；實行窗口、出院、電話、入戶等多種預約方式，方便患者檢查，力爭做到隨到隨查；全面推行檢驗檢查報告及時發放制度，在確保患者隱私的前提下，合理安排節假日門急診和住院醫療服務，完善醫院標識和就診流程引導系統；推進醫院信息化建設，減少不必要的重復檢查。
2、優化急救服務。完善院前急救，加強院前、院內急救醫療服務的協調配合，確保急救醫療服務無縫銜接。加強醫院標準化、規范化建設，完善急診綠色通道。對急危重癥病人應先搶救、后結算，確保及時施治；根據急診流量，合理調配急診力量，適時配備急診加強班。院內要組建24小時生命救援隊，配備相應的搶救設施，及時救治危重患者。
3、改進住院服務。全面實施以合理配置護士人力、實行責任護士制度、規范提供分級護理和整體護理服務為核心的優質護理服務示范工程活動，要以“技能好、會溝通”為重點，盡快提升年輕護士技術操作能力和人性化服務水平。加強病區規范化建設，嚴格探視和陪護管理，為住院患者創造整潔、安寧的住院環境。推行住院服務中心化，為住院患者提供陪檢等服務，方便住院患者。認真落實出院患者電話隨訪制度，出院患者一周內電話隨訪率應達到95%以上。
4、推行同級醫療機構檢查、檢驗結果互認。按照《衛生部辦公廳關于加強醫療質量控制中心建設推進同級醫療機構檢查結果互認工作的通知》(衛辦醫政發[]108號)要求，在加強醫療質量控制的基礎上，大力推進同級醫療檢查、檢驗結果互認工作，促進合理檢查，降低患者就診費用。
5深入開展“志愿服務在醫院”活動。要盡快組建志愿者服務隊，開展多種形式的志愿者服務，教育并引導患者養成健康的生活方式。
6、建立健全醫療糾紛調解機制和醫療責任保險制度，認真落實醫療投訴處理辦法，嚴格執行首訴負責制，深入開展創建“平安醫院”活動，構建和諧醫患關系。
(二)加強質量管理，規范診療行為，持續改進醫療質量，努力做到“質量好”。
1、健全醫療質量管理與控制體系，提升醫療質量。依法加強執業準入和監管，嚴格落實首診負責、疑難病例討論、危重患者搶救、會診、死亡病例討論、交接班等核心制度，嚴格落實《病例書寫基本規范》，規范病歷書寫工作。強化醫療技術分類管理，嚴格醫療技術臨床應用能力、權限審核，堅決查處違法違規開展醫療技術臨床應用現象。健全醫療質量控制網絡，完善醫療質量管理與控制組織體系、制度和機制，及時、完整、如實、準確上報質控信息。繼續強化臨床專科能力建設和醫務人員培訓，加強醫療服務過程中重點環節、重點區域、重點人員管理，持續改進醫療質量。
2、嚴格規范診療服務行為，推進合理檢查、合理用藥、合理治療。進一步落實“三合理”規范，堅持因病施治，重點落實抗生素合理使用指導原則和規范，加強對抗生素尤其是三線抗生素臨床使用的檢測。一類手術預防性抗生素使用率、抗生素聯合使用率、三線抗生素使用率等指標保持在全區較低水平。繼續開展醫務人員“三基”抽考。認真落實臨床路徑、《臨床技術操作規范》、《臨床治療指南》、《醫療機構藥事管理規定》、《處方管理辦法》、《抗菌藥物臨床應用指導原則》等規章、規范。大力推行臨床路徑和單病種付費，促進醫療質量管理向科學化、規范化、專業化、精細化發展。
3、加強醫療技術和大型設備臨床應用管理，保證醫療質量安全和患者權益。切實加強醫療技術臨床應用管理，按照《醫療技術臨床應用管理辦法》要求，建立嚴格的醫療技術準入和管理制度。
（三）加強醫德醫風教育，大力弘揚高尚醫德，嚴肅行業紀律，努力做到“醫德好”。
1、繼續加大醫德醫風教育力度。要堅持以正面教育為主，繼續培養和樹立一批先進典型，加大對醫德高尚、醫術精湛、敬業奉獻先進典型的宣傳，結合衛生行業特點，深入開展宗旨意識、職業道德和紀律法制教育，引導廣大醫務人員樹立良好的醫德醫風。
2、貫徹落實醫德醫風制度規范。認真貫徹落實《20__年全區衛生系統黨風廉政建設和糾風工作要點》（寧衛黨發[20__]10號），堅持標本兼治、綜合治理、懲防并舉、注重預防的方針，大力加強懲治和預防腐敗體系建設，促進醫藥衛生體制改革順利進行。建立醫患溝通責任人制度，住院患者主要由責任醫生、責任護士負責溝通
，門診患者有接診醫師負責溝通。加強醫德醫風教育，落實醫德醫風考評、醫師定期考核和不良行為記錄等制度，加大醫院巡查和違法違紀行為懲處力度，嚴肅執業紀律。3、堅決杜絕醫藥購銷和醫療服務中的不正之風，嚴肅行業紀律。堅決杜絕吃、拿、卡、要、亂收費、收受或索要“紅包”、收受回扣、商業賄賂等不良現象的發生。強化治理醫藥購銷領域商業賄賂工作長效機制建設。加強經濟管理，健全內控機制，嚴格統方權限和審批程序。
（四）深入開展行風評議，積極主動接受社會監督，努力做到“群眾滿意”。
1、要認真開展患者滿意度調查和出院患者回訪活動，征求意見和建議，有針對性地改進服務。
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1.健全城鄉醫療服務網絡。以公立醫療機構為主導，促進公立與非公立醫療機構協同發展。嚴控公立醫院規模，逐步減少特需床位，調整設置一定比例的康復醫療和老年護理床位。重點扶持精神、兒童、傳染、康復和護理等專科醫療服務能力建設。在符合條件的綜合醫院建立慢性病管理中心，推行慢性病多學科協作診療模式。開展“群眾滿意鄉鎮衛生院”建設活動，繼續培育鄉鎮衛生院特色科室，為群眾提供便利有效的醫療衛生服務。啟動社區衛生服務提升工程，提高社區衛生服務內涵質量和服務水平。力爭群眾滿意鄉鎮衛生院達到10%，新增省級示范鄉鎮衛生院3個。
2．深化公立醫院改革。完善醫藥價格改革動態調整機制，調整提高勞務性收費價格。落實公立醫院投入政策和穩定增長機制，逐步化解公立醫院債務。推進醫療集團實體化，建立社會多元化投資、醫療集團專業化管理、醫院運行使用的“建、管、用”分離模式。加快建立以縣級醫院為龍頭的健康服務聯合體，形成縣鄉聯動、鎮村一體的醫療衛生服務體系。建立健全醫療集團醫院與轄市區醫院之間的危急重癥診療協作和轉診機制。推進預約診療服務，三級醫院和縣級人民醫院與省集約式預約診療服務平臺實現直連上線，專家門診預約率三級醫院達到85%，二級醫院力爭達到45%，出院病人復診預約率達到100%。擴大日間手術試點，縮短平均住院日，全市三級綜合醫院平均住院日不超過9天，二級綜合醫院不超過8天，專科醫院平均住院日比上年度有所下降。強化優質護理、臨床路徑管理和抗菌藥物專項整治內涵，推進醫療機構間檢驗檢查結果互認。
3．加快推進社會辦醫。鼓勵社會資本參與醫療服務體系建設，優先支持舉辦非營利性醫療機構，重點舉辦康復、護理院等資源短缺專業機構，最大限度放寬規劃限制。全面推進醫養融合發展，做好養老機構與社區衛生機構銜接，實現養老機構基本醫療服務和基本公衛全覆蓋，建立健全養老機構與醫療機構間的轉診機制。完善和落實支持社會辦醫的各項政策措施。加強對非公立醫療機構的指導和扶持，幫助提高服務能力和管理水平。推進和規范醫師多點執業，促進優質醫療資源平穩有序流動和合理配置。
4.鞏固基層醫療衛生機構運行新機制。推進基層衛生綜合改革試點工作。建立多渠道補償機制，實施基層醫藥價格改革，調整提高勞務性收費價格。落實基層醫療衛生機構在核定的收支結余中按不超過40%的比例提取職工福利基金和獎勵基金。提高人員經費支出占業務支出的比例，全面推行有效工時制等考核辦法，建立合理的薪酬分配制度。完善以全科醫生為重點的住院醫師規范化培訓工作，實施基層衛生人才“強基工程”，落實全科醫生特崗計劃、定向培養、基層骨干醫生培訓等辦法。
5．構建分級診療體系。通過醫療集團、縣鄉村一體、對口支援等多種模式，推動醫療衛生工作重心下移、醫療衛生資源下沉。城市公立醫院與縣（市）級綜合醫院、專科醫院和基層醫療機構，建立雙向轉診、遠程會診和預約服務等各項機制，采取特色科室共建、區域資源共享等形式，構建緊密協作聯合體，幫助基層提升水平。繼續拉開不同級別定點醫療機構報銷比例差距，支付政策向基層醫療衛生機構傾斜，推行急慢分治、分級醫療和雙向轉診。加強醫療集團對社區衛生服務中心一體化管理，完善醫院與社區分工協作機制。推進晉升職稱醫務人員基層輪崗制度化，做好醫療集團下派內兒科醫生到社區坐診制度。有床位的社區衛生服務中心和有條件的鄉鎮衛生院均開設康復聯合病房，提升醫療服務協同性和效率。深化“3+X”家庭健康責任團隊服務內涵，引導基層醫務人員為簽約對象特別是重點服務人群提供優質的醫療衛生服務。擴大鄉村醫生簽約服務試點范圍。
6．探索建立符合行業特點的人事薪酬制度。創新編制和人事管理，合理核定公立醫院人員總量，原編制數按原辦法管理，新增編制數由市編制部門實行備案管理、動態調整。探索編制外聘用人員總量由編制部門備案管理辦法，備案管理人員與編制內人員在崗位設置、收入分配、職稱評定、管理使用等方面同等對待，實行同崗同酬。針對衛生行業特點，完善收入分配制度，合理確定醫療衛生機構績效工資總量和水平。進一步優化績效考核辦法，逐步實行年薪制等多種形式自主分配方式，重點向臨床一線、關鍵崗位、業務骨干和貢獻突出等人員傾斜。推行公立醫院院長年薪制。
7．發揮中醫藥特色優勢。加強中醫醫療機構內涵建設。市中西醫結合醫院全面推進三級中西醫結合醫院創建工作。深入推進多專業一體化診療服務，規范中醫綜合治療區（室）建設，強化中醫藥綜合服務。加強中醫機構康復病區建設，開展“醫養結合”試點，逐步形成特色。開展我市老中醫藥專家師承工程，選配40名中青年業務骨干為繼承人，采取師承方式進行培養，加強中醫藥人才隊伍建設。力爭95%以上的鄉鎮衛生院、社區衛生服務中心中醫類別醫師占醫師總數的比例達到20%，中醫類別全科醫生占基層全科醫生的比例達到20%以上。力爭95%的社區衛生服務中心和鄉鎮中心衛生院建成標準化的中醫藥綜合服務區。
二、加強公共衛生服務
1．深化基本公共衛生服務項目內涵。2015年，按常住人口基本公共衛生服務項目人均補助標準轄區不低于52元，轄市不低于40元。加強條線間綜合協調，健全專業公共衛生機構、醫療機構和基層醫療衛生機構分工協作和業務指導機制。完善居民健康檔案，全面落實國家11類43項基本公共衛生服務和重大公共衛生服務項目。
2．加強疾病預防控制工作。完善“三位一體”疾病預防控制體系，強化疾控機構能力建設。加強傳染病防控，全市甲乙類傳染病發病率控制在120/10萬以下。繼續實施血吸蟲病、艾滋病、結核病、瘧疾、麻風病等重點傳染病及地方病防治“十二五”規劃，落實重大公共衛生服務疾病預防控制項目。圓滿完成中蓋結核病項目二期試點工作。啟動并推進艾滋病城市示范區建設。進一步推進計劃免疫規范化建設，打造計免“安全年”，確保兒童預防接種率保持在95%以上，開展數字化計免門診建設，年內全市數字化門診建成率達80%以上。規范實施慢性病防治工作，擴大高血壓、糖尿病及重性精神病規范管理示范項目試點范圍，新增腦卒中及部分惡性腫瘤等慢性病病種開展規范管理試點工作。推進慢性病綜合防控示范區建設，年內力爭再建成國家級示范區1-2個。
3．提升婦幼健康服務水平。鞏固婦幼保健服務年創建成果，提升婦幼保健服務內涵，強化出生缺陷綜合防治，繼續實施婦幼健康優質服務示范工程，完成基層醫療衛生機構婦兒保門診標準化建設。2015年，全市住院分娩率穩定在99%以上，孕產婦死亡率控制在5/10萬以下，嬰兒死亡率和新生兒出生缺陷發生率控制在4‰以下。
4.健全完善衛生應急網絡。推進基層衛生應急能力規范化和衛生應急隊伍建設，強化緊急醫學救援基地網絡建設管理，全面提升突發公共衛生事件預警和處置水平。力爭全市各轄市區全面達到省級衛生應急工作規范化建設要求，建成5個以上省級衛生應急示范鄉鎮。
5.加強愛國衛生工作。落實“健康”2015年項目，提高城鄉居民健康素養。啟動農村改廁提升工程世業鎮試點工作，完成改廁任務2000戶，其中生態廁所建設800戶，積極探索無害化衛生戶廁、污水管網收集、生態廁所等多種形式并進的高效綜合改廁模式。完善覆蓋城鄉的飲用水衛生監測網絡，提升飲用水衛生監測能力。積極開展衛生城市、衛生鎮、衛生村創建工作，組織開展新一輪城鄉環境衛生整潔行動，改善城鄉人居環境。
三、完善醫療保障制度
1．調整醫療保險政策。完善職工醫保、居民醫保、補充醫保和醫療救助等醫療保險政策，統一全市醫保政策框架，加快實行醫保市級統籌。加強基本醫療保險與社會醫療救助、疾病應急救助、慈善救助的銜接，提升醫保和救助制度運行效率。實施統一的城鄉居民大病保險制度，鼓勵個人對自付醫療費用部分投保商業補充醫療保險。
2．改革醫療保險費用結算方式。完善總額預算下按人頭、按病種付費等相結合的復合式付費方式，優化醫保結算考核方式和指標體系。進一步明確醫保基金收支預算編制原則和流程，嚴格醫療保險基金收支預算管理制度。建立醫保與醫療服務協商談判機制。調整完善區域外轉診制度。建立健全異地就醫結算機制。
3．加強新農合制度建設。以統籌地區為單位，新農合參合率穩定在98%以上。人均籌資標準提高到550元，其中財政補助部分達到380元。進一步深化支付方式改革，努力縮小政策范圍內補償比與實際補償比之間的差距。新農合政策范圍內住院費用報銷比例保持在75%以上，鄉鎮衛生院住院人次占比穩定在35%以上。
四、改革藥品供應保障
1.優化藥品流通供應機制。探索開展社區衛生服務機構藥房社會化改革和醫療機構藥品內外供應鏈改革試點工作，建立醫療機構與供應商一體化的供應鏈體系，強化醫院藥事管理責任，鼓勵醫院處方外配，為群眾提供更加放心、快捷、價廉的醫藥服務。
2.鞏固基本藥物制度。調整基本藥物配備使用政策，增加基層醫療衛生機構慢性病、康復專科及特色專科用藥并實行零差率銷售，切實加強用藥管理，保障基層藥品供應，滿足群眾用藥需求。不斷提高二級以上醫療機構使用基本藥物的比例，逐步實現全面配備并優先使用基本藥物，探索建立社區全專聯合門診，促進醫院與基層醫療衛生機構的用藥銜接。
3.加強藥品、高值醫用耗材集中采購與監管。嚴格執行藥品、醫用耗材集中采購的制度和程序，加強網上集中采購工作，確保各醫療機構的藥品、醫用耗材和檢驗試劑的正常供應。認真組織轄區內公立醫院與入圍企業進行價格談判，切實減輕群眾用藥負擔。加強藥品、高值醫用耗材集中采購考核監管，完善考核評價指標體系，落實基本藥物和高值醫用耗材供貨企業積分考核管理和公示制度，引導供貨企業遵紀守法、誠信履約。
五、強化醫療衛生監管
1．健全醫療衛生管理體制。推進醫療衛生屬地化、全行業管理。加強醫療機構、醫療技術和人員的統一規劃、統一準入、統一監管。建立區域衛生規劃和資源配置監督評價機制。
2．加大衛生監督執法力度。落實衛生行政執法責任制，加強衛生行政許可、日常監督和行政處罰等制度建設。開展打擊非法行醫、非法醫療廣告、非法采供血等專項行動，維護醫療服務市場秩序。進一步規范醫療診療行為，嚴肅查處醫院分解處方、分解住院等現象。加強信息公開、多方參與和數字化監管。繼續鞏固和推進“陽光收費”專項整治行動。強化公立醫院全面預算管理。
3．構建和諧醫患關系。加強醫院醫患溝通中心建設，落實首訴負責制和責任追究制。進一步完善醫療風險共擔機制，建立以醫療責任保險、基本醫療意外保險和無過錯醫療損害救助為主的“三位一體”醫療損害賠償救助機制。優化重組我市醫療糾紛處置流程，構建“醫療糾紛一站式調處”模式，強化保險機構在醫療糾紛處置中的作用，優化醫療生態環境，促進醫患關系更加和諧。加強輿論宣傳引導，營造尊醫重衛的良好社會氛圍。
六、推進智慧健康建設
1．擴大基層遠程會診覆蓋面。建立區域、集團及轄市遠程會診中心，開展影像、心電、檢驗及病理等遠程診斷服務。建立集團與轄市人民醫院影像協助診斷、檢驗及病理的集中診斷系統。各轄市（區）有2-3個社區服務中心的影像、心電系統與集團對接。康復集團、成員醫院及社區實行檢驗及病理集中診斷，江濱集團（江大附院、市三院、市中醫院）建立遠程病理診斷系統。
2．增強智慧醫療服務能力。以市民卡、居民健康卡為介質，統一全市就診卡，實現健康診療信息共享。以居民電子健康檔案為基礎信息，完善居民健康查詢服務系統，優化預約診療功能，通過互聯網、移動客戶端、微信、電視、12320熱線、建立自助終端助等方式，推動智能化健康管理服務。
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一、指導思想
樹立和落實科學發展觀導，堅持以病人為中心，以提高醫療服務質量為主題，加強醫院管理督查與專科質量控制，促進依法執業，促進醫院科學管理，保證醫療質量和醫療安全，構建和諧醫患關系，維護群眾健康權益，促進醫療衛生健康發展。
二、督查對象及時間
督查對象為全省已通過三級醫院評審或按三級醫院規劃設置的醫院。省衛生廳、省中醫藥局每2年對上述醫院進行一次全面督查。
三、督查原則與方法
按照查實、查嚴、查細的原則進行督查。具體方法如下：
（一）聽取醫院匯報。
（二）通過明查暗訪、查閱資料、實地檢查的方式，對醫院進行督查、評分。
（三）采取督查通報會的方式，通報督查情況，組織當地衛生行政部門及有關醫院參加。
（四）必要時對督查情況進行公示或全省通報。
四、督查內容
按照《*省醫院管理評價實施細則（三級醫院）》和中醫院管理評價指南的要求，重點督查以下內容：
（一）提高醫療質量，保障醫療安全，鞏固基礎醫療和護理質量，保證醫療服務的安全性和有效性。
1、嚴格貫徹執行醫療衛生管理法律、法規、規章和診療護理規范、常規，做到依法執業，行為規范。
2、建立醫院及其醫務人員違法違規行為公示制度。依法查處違反《執業醫師法》、《醫療機構管理條例》、《醫師外出會診管理暫行規定》的行為，并予以公示。
3、健全醫院規章制度和人員崗位責任制度，嚴格落實醫療質量和醫療安全的核心制度，包括首診負責制度、三級醫師查房制度、分級護理制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、術前討論制度、死亡病例討論制度、查對制度、病歷書寫基本規范與管理制度、交接班制度、技術準入制度等。其中，對病歷管理要重點加強運行病歷的實時監控與管理。
4、加強基礎醫療和護理質量管理，強化“三基三嚴”訓練。中醫院還應檢查發揮中醫藥特色優勢方面的情況。
5、合理檢查、合理用藥、因病施治。根據患者病情需要實施檢查，控制不必要的大型醫療設備檢查；按照安全、有效、經濟的原則選擇用藥，盡量為患者選擇同類低價藥品。
6、執行《處方管理辦法》，加強處方規范化管理，逐步實行按藥品通用名處方，探索開展處方點評工作，登記并通報不合理處方。
7、執行《抗菌藥物臨床應用指導原則》，提高抗菌藥物臨床合理應用水平。制定和完善醫院抗菌藥物臨床應用實施細則，堅持抗菌藥物分級使用。開展臨床用藥監控，實施抗菌藥物用量動態監測及超常預警，對過度使用抗菌藥物的行為及時予以干預。
8、落實護士配備標準，規范護士執業行為，加強護理管理，提高護理服務意識、水平、質量和專業技術能力。
9、加強對急危重癥患者的管理，提高急危重癥患者搶救成功率。提高急診科（室）能力，做到專業設置、人員配備合理，搶救設備設施齊備、完好；醫務人員相對固定，值班醫師勝任急診搶救工作；急診會診迅速到位；急診科（室）、入院、手術“綠色通道”暢通。加強對重癥監護病房（ICU）的管理，人員、設備、設施配備與其功能、任務相適應，科學、合理、規范救治。
10、落實《醫療機構臨床實驗室管理辦法》，強化醫院臨床實驗室管理，認真開展臨床實驗室室內質量控制，參加臨床實驗室室間質量評價，提高臨床檢驗水平。
11、加強臨床科學合理用血，杜絕非法自采自供血液。
12、規范消毒、滅菌、隔離與醫療廢物管理工作，嚴格執行無菌技術操作、消毒隔離工作制度，重點加強手術室、重癥監護病房（ICU）、血液透析室、感染性疾病科、新生兒室等部門的醫院感染管理工作，提高醫院感染診斷水平，有效預防和控制醫院感染。
13、醫院領導定期專題研究提高醫療質量、保證醫療安全的工作，確立質量與安全工作的重點目標，組織開展經常性監督檢查，針對存在問題落實持續改進措施。
（二）改進服務流程，改善就診環境，方便病人就醫。
14、優化流程，簡化環節，科室布局合理，提高掛號、收費、取藥等窗口人員工作效率，縮短患者等候時間。
15、加強掛號管理，創新掛號便民方式，提高預約掛號比例，開展就診流程指導，增加專家門診數量。
16、采取措施縮短各項檢查預約、報告等的等候時間。
17、科室、服務標識規范、清楚、醒目、易懂。
18、為患者提供清潔、舒適、溫馨、私密性良好的診療環境和便民服務措施，門診提供導診咨詢服務，有候診椅、飲水、輪椅、電話等設施。
（三）提高服務意識，改善服務態度，轉變服務作風，注重誠信服務，增進醫患溝通，構建和諧的醫患關系。
19、維護患者合法權益，充分尊重患者知情同意權和選擇權。
20、服務態度良好，語言文明禮貌，杜絕生、冷、硬、頂、推現象。
21、建立醫患溝通制度，增強醫患感情交流。規范醫患溝通內容、形式，交流用語通俗、易懂，增強溝通效果。
22、完善患者投訴處理制度，公布投訴電話、信箱，及時受理、處置患者投訴。
23、采取多種方式，收集患者意見，及時改進工作。
24、利用多種形式公示醫療服務相關信息，如醫療服務項目、服務流程、醫療質量、醫療費用、服務績效、投訴及處理等。
（四）加強財務管理，規范收支活動，完善分配辦法，控制醫藥費用。
25、堅持“統一領導、集中管理”的財務管理原則，醫院一切財務收支必須納入財務部門統一管理，嚴禁醫院、部門、科室設立賬外賬和“小金庫”。
26、建立科學決策機制，實行重大經濟事項領導負責制和責任追究制，重大項目必須經集體討論并按規定程序報批。實行分級負責，責任到人。
27、加強藥品、耗材、設備等物資的管理，嚴格實行醫院成本核算制度。加強管理、堵塞漏洞，降低醫療服務成本和藥品、耗材消耗。
28、建立按崗取酬、按工作量取酬、按服務質量和工作績效取酬的分配機制。嚴禁科室承包，嚴禁醫務人員收入分配與醫療服務收入直接掛鉤。
29、提高醫院經濟管理水平，加強財務監督分析，建立患者醫藥費用控制指標。
（五）嚴格醫藥費用管理，杜絕不合理收費。
30、嚴格執行國家有關藥品和醫用耗材采購制度,規范采購行為，將臨床使用的藥品全部通過網上交易平臺進行采購，做到公開、透明、公正。嚴禁擅自采購沒有掛網的藥品。
31、嚴格執行國家藥品價格政策和醫療服務項目價格。禁止在國家規定之外擅自設立收費項目，嚴禁分解項目、比照項目收費和重復收費。
32、向社會公開收費項目和標準。在顯著位置通過多種方式，如電子觸摸屏、電子顯示屏、公示欄、價目表等，公示醫療服務價格、常用藥品和主要醫用耗材的價格。
33、嚴格執行住院患者費用每日清單制度，將藥品、醫用耗材和醫療服務名稱、數量、單價、金額等通過適當方式告知患者。患者出院時，提供詳細的總費用清單。
34、接受患者價格咨詢和費用查詢，如實提供價格或費用信息，及時處理患者對違規收費的投訴。
35、完善醫療服務項目的病歷記錄和費用核查制度，定期對患者費用進行核查，病歷沒有記錄的醫療服務項目不得收取費用。
（六）嚴格控制醫院規模和大型醫用設備配置及使用
36．嚴格控制醫院建設規模及床位數量，未經當地市政府和省級衛生行政部門審批，不得擅自擴大政府核定的醫院建設規模和床位數量。
37．嚴格遵守《大型醫用設備配置管理辦法》，嚴禁違規配置和購置大型醫用設備，嚴禁違規轉讓、轉贈二手大型醫用設備。
38．嚴禁濫用大型醫用設備，推行大型醫用設備檢查結果院際互認和大型醫用設備資源共享，嚴格控制醫藥費用增長。
（七）加強思想道德教育，樹立社會主義榮辱觀，推進精神文明建設，糾正損害群眾利益的不正之風。
39、加強職業道德教育，開展創建文明行業活動。開展“八榮八恥”為主要內容的社會主義榮辱觀教育。大力宣傳先進典型事跡，弘揚正氣，樹立新風，共建和諧醫院。
40、堅決貫徹落實中央和衛生部關于治理醫藥購銷領域商業賄賂專項工作部署，認真扎實做好自查自糾、查處案件和建立健全防治商業賄賂長效機制等工作。
41、加強醫德醫風教育、紀律教育和法制教育，完善醫德考評歸檔制度，并把醫德考評結果作為評優、評先的重要內容，與執業醫師考核、護士再次注冊相結合。
42、嚴禁醫務人員收受或索要患者及其家屬的財物；嚴禁醫務人員接受藥品、醫用設備、醫用耗材等生產、經營企業及其經銷人員給予的回扣、提成或其他不正當利益。
43、嚴禁藥品處方、檢驗檢查等“開單提成”，嚴禁醫院向科室或個人下達創收指標。
44、嚴禁醫院利用回扣、提成及其他不正當手段從其它醫療機構招攬患者。
45、嚴禁違法醫療廣告誤導患者，欺騙群眾。
46、認真處理群眾投訴、舉報，嚴肅查處損害群眾利益的行為。
五、組織實施
（一）督查工作在省衛生廳、省中醫藥局的領導下，由省醫院管理年活動領導小組組織部署，具體工作由領導小組辦公室負責。
（二）組建督查組，由廳領導任組長，組建由管理、臨床、護理、感染、藥事、財務、行風等專家組成的專家組，并統一進行督查培訓。
（三）督查工作將與專項檢查、專科質控結合進行，全面促進醫院的科學規范管理。
六、工作要求
（一）全省各三級醫院要按照《*省醫院管理評價實施細則（三級醫院）》或中醫院管理評價指南的要求，認真開展自查自糾，持續改進。
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（一）著力加強農村衛生。
一是完善新農合相關政策與措施。及時調整統籌補償方案，提高參合農民的受益水平，擴大受益面，讓新農合制度更具吸引力。根據國家最新籌資政策，結合我市實際，進一步完善全市相對統一的補償方案，防范基金風險。推進定點醫療機構直補工作，保證一次報賬率達到90%以上。
二是積極開展農村衛生工作先進縣創建活動。以創建活動為抓手，進一步落實農村衛生政策，健全農村三級醫療衛生服務網絡，加快農村衛生服務體系建設。大力推進初級衛生保健達標建設工作。
三是深化農村衛生體制改革。探索鄉鎮衛生院財務縣管體制改革，實行“鄉財縣管鄉用”，在縣（市、區）衛生局設立鄉鎮衛生院會計核算管理中心。積極探索鄉村衛生服務管理一體化工作，規范村衛生室的設置、功能，鼓勵縣、鄉、村衛生機構開展業務縱向合作，提高農村衛生服務網的整體功能。四是加強城市支援農村衛生工作。深入開展“萬名醫師支援農村衛生工程”，開展二級以上城市醫院對口支援鄉鎮衛生院項目，進一步豐富支援工作內涵，探索建立城鄉醫院對口支援的長效機制。
（二）著力加強公共衛生。
一是繼續完善衛生應急體系建設。建立和完善基層應急預案，與各部門建立衛生應急合作機制；制定突發公共衛生事件專家會診制度、值班制度、疫情處置制度等各項制度；加強演練和培訓，組織臨床診斷、流行病學調查專家進行應急知識培訓。
二是加強疾病預防控制工作。重點抓好國家擴大免疫規劃宣傳工作，加強全市預防接種人員培訓和疫苗準備，確保國家擴大免疫規劃工作方案能正常實施。繼續加強疾控機構體系建設，提高全市疾控機構服務能力，大力實施結核病、艾滋病、職業病、乙肝防治等10個工作規范。
三是加強婦幼保健工作。重點抓好產科基本服務標準的貫徹落實，對縣級產科急救中心的建設進行達標驗收；做好“降消”項目工作，狠抓各項措施的落實；加快新生兒疾病篩查工作的步伐，組織一次專題督查；加強兒
童保健工作，逐步在全市推行統一的兒童保健信息管理系統，提高農村兒童體檢率；繼續實施健康扶貧工程項目。繼續開展縣級“產科急救中心”規范化建設，推進“母嬰安全鄉衛生院”創建活動，90%開展助產的鄉鎮衛生院達到“母嬰安全鄉衛生院”標準。
四是配合做好創建省級衛生城市工作。積極開展省級衛生城市創建活動，加強食品衛生、飲水衛生、公共場所衛生、傳染病防治等工作的管理，深入開展健康教育，特別是章貢區要強化城區小餐飲等整治，規范“六小”行業管理，做好迎接省級考核的準備。以春秋兩季公共衛生周活動為載體，深入開展農村環境衛生整治活動。
（三）著力加強社區衛生。
一是落實政府購買社區公共衛生服務配套經費。督促社區衛生服務機構按項目要求提供優質社區公共衛生服務；逐步推行社區衛生服務機構藥品政府集中采購。
二是加強社區衛生服務機構管理。嚴格社區衛生服務機構、從業人員和技術服務的準入，加強監管，完善機構職責、工作內容和績效考核辦法，促進社區衛生服務健康發展。
三是加強社區衛生人員崗位培訓。培訓業務骨干12名、社區公共衛生人員7名、全科醫師60名、社區護士100名，繼續辦好社區衛生人員夜校，加強社區衛生適宜技術培訓，提高社區衛生服務能力。
（四）著力加強醫院管理。
一是扎實開展好醫院等級評審。全面開展第二周期醫院等級評審工作，促進醫院管理科學化、規范化、標準化。全市各級各類醫院均要積極參與等級評審和達標上等工作，爭創高等級醫院。
二是落實緩解群眾看病難、看病貴的相關措施。制定并實施區域衛生規劃，優化衛生資源配置。積極推進政務公開和院務公開，繼續實施單病種限價與醫學輔助檢查結果互認制度，努力降低門診、住院人均費用和藥品占業務總收入的比重。繼續實行網上藥品集中招標采購，全市縣級以上非營利性醫療機構全部參與以省為單位的網上藥品集中招標采購。
三是加強醫療質量管理。嚴格醫療機構、技術和人員的準入管理，強化臨床路徑與院內感染管理，簡化就醫流程，方便群眾看病就醫。抓好醫療機構校驗，繼續實施醫療機構違法違規執業警示記分制度，加強對醫療機構的日常監管。開展執業醫師、護士定期考核，強化“三基三嚴”訓練，提高醫務人員業務素質。健全護理管理制度，開展專業護士崗位培訓。貫徹《處方管理辦法》，規范臨床用藥特別是抗菌素使用，逐步推行臨床藥師制度。不斷優化醫療執業環境，深入開展“平安醫院”建設活動，完善醫患糾紛處置機制，維護醫療機構的正常工作秩序，保障醫患雙方的合法權益。
篇10
自2011年原國家衛生部決定在全國醫療機構開展為期3年的抗菌藥物臨床應用專項整治活動以來，全市各級醫療機構緊緊圍繞進一步加強抗菌藥物臨床應用管理，優化抗菌藥物臨床應用結構，提高抗菌藥物臨床合理應用水平，規范抗菌藥物臨床應用，有效遏制細菌耐藥，并針對抗菌藥物臨床應用中存在的突出問題，采取標本兼治的措施加以解決，同時完善抗菌藥物臨床應用管理有效措施和長效工作機制，促進抗菌藥物臨床合理應用能力和管理水平持續改進， 保證醫療質量和醫療安全這一活動目標，根據原衛生部（現國家衛計委）和云南省衛生廳有關開展抗菌藥物臨床應用專項整治活動文件要求、會議精神和安排部署，結合“三好一滿意”、“醫療質量萬里行”和等級醫院創建等，全市各級衛生行政部門高度重視，加強領導和組織，各級醫療機構認真落實各項部署要求，積極開展抗菌藥物臨床應用專項整治活動，同時廣大醫療工作者積極參與活動實踐，活動取得了明顯成效，主要表現在各醫療機構抗菌藥物品種數量達到限定范圍，品種結構較為合理；其次住院患者抗菌藥物使用率、門診患者抗菌藥物處方比例、急診患者抗菌藥物處方比例和抗菌藥物使用強度等抗菌藥物臨床應用相關控制指標明顯下降；再者清潔切口手術預防使用抗菌藥物有所規范。現將有關活動開展情況總結如下：
一、加強領導，明確責任
根據原衛生部（現國家衛計委）和云南省衛生廳有關開展抗菌藥物臨床應用專項整治活動文件要求、會議精神和安排部署，市衛生局每年均結合實際制定了抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案，同時每年全市各級衛生行政部門和醫療機構每年均結合實際制定了抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案，成立了活動領導小組和領導小組辦公室。如**市延安醫院成立了以院長為組長，分管副院長為副組長，相關科室負責人為成員的活動領導小組，負責全院抗菌藥物臨床應用專項整治組織領導工作；此外，醫院還成立了抗菌藥物臨床應用專項整治活動辦公室，具體負責實施由抗菌藥物專項整治組織領導小組制定的年度和月季抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案。
此外，為確保活動取得實效，市衛生局在抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案中進一步明確了各部門的工作職責即市衛生局負責組織、協調全市抗菌藥物臨床合理應用專項整治活動，并對全市活動開展情況進行督導檢查。各縣（市）區衛生局具體負責轄區內專項整治活動的組織實施，督促轄區內醫療機構實現抗菌藥物臨床合理應用各項指標。各級各類醫療機構負責落實衛生行政部門制定的各項工作措施，實現抗菌藥物臨床合理應用各項指標。
二、強化培訓，提高認識
一是組織市屬醫院分管醫療、藥學及醫務、院感和藥學部門負責人參加全省抗菌藥物臨床應用專項整治工作推進會；二是組織縣級以上醫院的分管醫療、藥學及醫務、院感和藥學部門負責人由云南省醫院協會藥事管理專業委員會舉辦的“抗菌藥物臨床應用專項整治活動經驗交流學習班”；三是組織各縣（市）區衛生局、五個國家（省級）開發（園區）社會事業局醫政科科長、全市二級以上公立醫院和部分民營醫院的分管領導、藥學、醫務、信息、感染等部門負責人參加衛生部辦公廳貫徹落實《抗菌藥物臨床應用管理辦法》暨2012年抗菌藥物臨床應用專項整治工作視頻會議；四是組織全市醫務人員參加全省醫療機構醫務人員抗菌藥物臨床應用管理辦法全員培訓；五是組織200多名臨床醫師、藥師參加國家衛計委在**舉辦的“全國基層醫療機構合理用藥培訓項目”等。此外，各醫療機構結合實際積極開展抗菌藥物臨床應用的培訓工作，如市婦幼保健院于2011年9月、2012年6月和2013年8月分別對全院執業醫師和藥師進行了“抗菌藥物相關專業知識和規范化管理培訓”；云南昆鋼醫院于2012年11月29、30日兩天舉行了為期2天的以“抗菌藥物合理應用”為主題的專題培訓，參與醫師、藥師近200多人次，覆蓋面達90%以上。
三、加強宣傳，營造氛圍
為保障抗菌藥物臨床應用專項整治活動深入、持續開展，全市各級衛生行政部門和醫療機構一是充分利用宣傳欄、醫患溝通會、網站信息等多種形式，加大對群眾合理使用抗菌藥物知識的宣教力度，提高群眾合理用藥意識，營造了良好的抗菌藥物臨床合理使用氛圍；二是繼續把醫務人員培訓放在重要位置，提高醫療機構抗菌藥物臨床應用管理水平和醫務人員合理用藥水平，營造合理使用抗菌藥物的內部環境。如市一院通過院質控會、院內網、醫院藥訊、臨床微生物與抗感染通訊、宣傳欄和組織培訓等形式廣泛宣傳，使全院上下明確開展抗菌藥物專項政治活動的目的和重要意義，為進一步推進抗菌藥物專項整治活動奠定了思想基礎。
四、圍繞重點，扎實推進。
（一）及時轉發各種有關抗菌藥物臨床應用專項整治活動的文件，使全市的整治活動始終圍繞著中心目標開展。
（二）落實抗菌藥物臨床應用管理責任制。一是明確醫療機構主要負責人是抗菌藥物臨床應用管理第一責任人，各臨床科主任為科室抗菌藥物合理應用的主要責任人，并將抗菌藥物臨床應用管理作為醫療質量和醫院管理的重要內容納入工作安排；二是按照誰發證，誰管理的原則，全市各級衛生行政部門與各自發證的醫療機構主要負責人分別簽訂抗菌藥物合理應用責任狀；此外，各醫療機構院長與臨床科室主任也簽訂《抗菌藥物合理應用責任狀》，；三是全市各級衛生行政部門和醫療機構均把抗菌藥物合理應用情況作為院長、科室主任綜合目標考核以及晉升、評先評優的重要指標。
（三）開展抗菌藥物臨床應用基本情況調查。在醫療機構開展2011、2012年度和2013年上半年院、科兩級抗菌藥物臨床應用情況調查：調查內容包括抗菌藥物品種、劑型、規格、使用量、使用金額，使用量和使用金額分別排名前10位的抗菌藥物品種，住院患者抗菌藥物使用率、使用強度、I類切口手術和介入診療抗菌藥物預防使用率，特殊使用級抗菌藥物使用率、使用強度，門診抗菌藥物處方比例、急診抗菌藥物處方比例。
（四）嚴格落實抗菌藥物分級管理制度。全市二級以上醫院均根據云南省衛生廳抗菌藥物分級管理目錄制定了本機構抗菌藥物分級管理目錄，對不同管理級別的抗菌藥物處方權進行嚴格限定，明確各級醫師使用抗菌藥物的處方權限，并采取有效措施，保證分級管理制度的落實，杜絕醫師違規越級處方的現象。如市延安醫院一是制定了《**市延安醫院抗菌藥物分級管理規定》，對不同管理級別的抗菌藥物使用權限進行嚴格限定，明確各級醫師使用抗菌藥物的處方權限；二是醫務部定期到科室抽查運行病歷及醫囑，對個別越級使用情況及時糾正，以保證分級管理制度的落實，杜絕醫師違規越級使用抗菌藥；三是嚴格特殊使用級抗菌藥物臨床應用會診制，并且特殊使用級抗菌藥物一律不放門診使用，以促進該類抗菌藥物的規范合理使用。
（五）建立抗菌藥物遴選和定期評估制度，加強抗菌藥物購用管理。
1.對抗菌藥物供應目錄進行動態管理，清退存在安全隱患、療效不確定、耐藥嚴重、性價比差和違規使用的抗菌藥物品種或品規。
2.嚴格控制抗菌藥物購用品種、品規數量，保障抗菌藥物購用品種、品規結構合理。三級綜合醫院抗菌藥物品種原則上不超過50種，二級綜合醫院抗菌藥物品種原則上不超過35種；口腔醫院抗菌藥物品種原則上不超過35種，腫瘤醫院抗菌藥物品種原則上不超過35種，兒童醫院抗菌藥物品種原則上不超過50種，精神病醫院抗菌藥物品種原則上不超過10種，婦產醫院（含婦幼保健院）抗菌藥物品種原則上不超過40種。同一通用名稱注射劑型和口服劑型各不超過2種，具有相似或者相同藥理學特征的抗菌藥物不得重復采購。頭霉素類抗菌藥物不超過2個品規；三代及四代頭孢菌素（含復方制劑）類抗菌藥物口服劑型不超過5個品規，注射劑型不超過8個品規；碳青霉烯類抗菌藥物注射劑型不超過3個品規；氟喹諾酮類抗菌藥物口服劑型和注射劑型各不超過4個品規；深部抗真菌類抗菌藥物不超過5個品種。
3.實施備案管理。各醫療機構抗菌藥物采購目錄（包括采購抗菌藥物的品種、品規）要及時向核發其《醫療機構執業許可證》的衛生行政部門備案。
（六）定期開展抗菌藥物臨床應用監測與評估。
全市二級以上醫院定期開展抗菌藥物臨床應用監測，分析本機構及臨床各專業科室抗菌藥物使用情況，評估抗菌藥物使用適宜性，并對抗菌藥物使用趨勢進行分析，出現使用量異常增長、使用量排名半年以上居于前列且頻繁不合理使用、企業違規銷售以及頻繁發生藥物嚴重不良事件等情況，及時調查并采取有效干預措施。
如市兒童醫院定期開展抗菌藥物臨床應用監測，分析臨床各科室抗菌藥物使用情況，評估抗菌藥物使用適宜性，并對抗菌藥物使用趨勢進行分析，出現臨床使用異常等情況，及時調查并提交醫院抗菌藥物專項整治小組會議進行討論，對于使用量異常增長的藥品進行停藥處理。
（七）加強臨床微生物標本檢測和細菌耐藥監測。全市二級以上醫院積極采取綜合措施，努力提高微生物標本質量，提高血液及其他無菌部位標本送檢比例，保障檢測結果的準確性。
市一院2012、2013年接受抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物檢驗樣本送檢率分別為46.7%、68%，接受限制使用級抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物檢驗樣本送檢率分別為75.5%、77%，接受特殊使用級抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物檢驗樣本送檢率分別為 89.93%、97%。
（八）嚴格醫師抗菌藥物處方權限和藥師抗菌藥物調劑資格管理。全市二級以上醫院對醫師和藥師開展抗菌藥物臨床應用知識和規范化管理培訓、考核工作，醫師經培訓并考核合格后，授予相應級別的抗菌藥物處方權；藥師經培訓并考核合格后，授予抗菌藥物調劑資格。如安寧市人民醫院在對全院醫師和藥師開展培訓、考核的基礎上，于2012年8月27日下發《安寧市人民醫院關于授予執業醫師抗菌藥物處方權及藥師抗菌藥物處方調劑資格的通知》（安人醫﹝2012﹞39號），對考核合格的醫師分別授予相應級別的抗菌藥物處方權，對考核合格的藥師授予抗菌藥物處方調劑資格，同時下發了安寧市人民醫院醫師抗菌藥物處方權、藥師抗菌藥物處方調劑資格的管理制度與程序，對新調入我院及新取得執業醫師資格證的醫師，要先進行抗菌藥物合理使用知識的培訓，培訓后進行考核，考核合格后由醫院授予抗菌藥物處方權，才能開具抗菌藥物處方，醫院處方點評小組在每月的處方點評過程中，嚴格檢查是否有未取得抗菌藥物處方權的醫師開具抗菌藥物的情況以及越級使用抗菌藥物的情況，一旦發現，對處方醫師進行通報及處罰，從目前檢查情況來看，通過醫院HIS授權管理，醫院執行情況很好，無越級使用抗菌藥物的情況發生。
（九）落實抗菌藥物處方點評制度。二級以上醫院組織感染、藥學、微生物等相關專業技術人員對抗菌藥物處方、醫囑實施專項點評。充分運用信息化手段，每個月組織對25%的具有抗菌藥物處方權醫師所開具的處方、醫囑進行點評，每名醫師不少于50份處方、醫囑，重點抽查感染科、外科、呼吸科、重癥醫學科等臨床科室以及I類切口手術和介入診療病例。如市兒童醫院按衛生部要求，對每名醫師不少于50份處方、醫囑進行點評，截止2013年8月止，共隨機抽查了全院醫師開具的抗菌藥物處方及醫囑共367人次，處方及醫囑總數各5821張及251份病歷，每月定期將點評結果交抗菌藥物專項整治工作小組討論，根據各項檢查結果綜合分析評價，對合理使用抗菌藥物前十名的醫師，向全院公示；對不合理使用抗菌藥物前十名的醫師，在全院范圍內進行通報并納入績效考核、誡勉談話、限期整改等處理，進行有效干預；安寧市人民醫院醫院處方點評管理小組每月開展抗菌藥物處方專項點評工作，及時將點評結果交醫教科及抗菌藥物管理辦公室審核，審核后每月一期抗菌藥物臨床應用專項整治情況通報，對不合理使用抗菌藥物的醫師進行內部公示，每張處方扣罰30元，在常規點評基礎上，針對問題突出的科室，加大點評力度，不斷促進抗菌藥物合理使用。
（十）完善抗菌藥物管理獎懲制度，嚴肅查處抗菌藥物不合理使用情況。為扎實推進抗菌藥物臨床應用專項整治活動，確保活動取得實效，全市二級以上醫院尤其是公立醫院建立了抗菌藥物管理獎懲制度，嚴肅查處抗菌藥物不合理使用情況。如市三院制定了《**市第三人民醫院抗菌藥物臨床合理應用考核獎懲辦法》，醫院根據監測情況對科室抗菌藥物使用量、使用率和使用強度進行排序，對抗菌藥物臨床應用情況進行考核、通報，對未達到相關指標要求并存在嚴重問題的科室責任人進行誡勉談話，截至2013年9月底共進行誡勉談話8次；如宜良縣第一人民醫院每月堅持一輪處方及醫囑抗菌藥物應用合理性點評工作，對不合理用藥情況進行反饋并對不達標科室給予經濟處罰，2012年受處罰的科室累計達11個，2013年受處罰的科室累計達3個。此外，對達標科室給予獎勵，近三年來，對控制達標且無不合理用藥的科室累計獎勵金額計10余萬元。
五、措施得力，成效顯著
一是全市醫療機構尤其是二級以上公立醫院抗菌藥物品種數量達到限定范圍即三級醫院和二級醫院抗菌藥物品種數均分別不超過50種和35種，如市一院品種數為48種，市三院品種數為48種，市婦幼保健院為40種，市兒童醫院品種數為50種，官渡區人民醫院為33個。
二是全市醫療機構尤其是二級以上公立醫院抗菌藥物品種結構得到進一步優化即品規數均符合好國家衛計委（原衛生部）和省衛生廳的要求，即同一通用名稱的抗菌藥物注射劑型和口服劑型各不超過2種，處方組成類同的復方制劑1-2種；三代及四代頭孢菌素（含復方制劑）類抗菌藥物三級醫院口服劑型不超過5個品規，注射劑型不超過8個品規；二級醫院口服劑型不超過3個品規，注射劑型不超過5個品規。碳青霉烯類抗菌藥物三級醫院注射劑型不超過3個品規、二級醫院注射劑型不超過1個品規。氟喹諾酮類抗菌藥物三級醫院口服劑型和注射劑型各不超過4個品規；二級醫院口服劑型和注射劑型各不超過2個品規。深部抗真菌類抗菌藥物三級醫院不超過5個品規；二級醫院不超過2個品規。
三是全市醫療機構尤其是二級以上公立醫院住院患者抗菌藥物使用率、門診患者抗菌藥物處方比例、急診患者抗菌藥物處方比例和抗菌藥物使用強度等抗菌藥物臨床應用相關控制指標明顯下降。如市延安醫院今年1-8月份住院患者抗菌藥物使用率、門診患者抗菌藥物處方比例、急診患者抗菌藥物處方比例和抗菌藥物使用強度分別為45.87%、7.78%、29.87%和38.57DDD/100人/天；安寧市人民醫院今年上半年住院患者抗菌藥物使用率、門診患者抗菌藥物處方比例、急診患者抗菌藥物處方比例和抗菌藥物使用強度分別為54.96%、25.22%、20.72%和35.18DDD/100人/天。
四是全市醫療機構尤其是二級以上公立醫院I類切口手術預防使用抗菌藥物有所規范。如市延安醫院2011年1月（還未開展抗菌藥物專項整治活動）I類切口手術預防使用抗菌藥比例為88.91%,，啟動抗菌藥物專項整治活動后，到2011年12月，該項指標已降一半，到49.38%，2012年，隨著抗菌藥物專項整治工作的持續深入開展，該項指標進一步下降到27.55%，到2013年1-8月該項指標維持在28.30%水平，較好地完成了控制指標；市兒童醫院I類切口手術預防使用抗菌藥物比率2011年、2012年和2013年分別為50.35%、29.68%和14.79%；市一院
六、存在問題
一是部分醫療機構領導不重視，致使本院對實施方案貫徹落實較差。二是少數醫療機構沒把抗菌藥物專項整治工作納入醫院的質量管理體系中，工作不踏實。三是部分醫療機構未開展抗菌藥物使用專項點評工作。四是醫療機構抗菌藥物不合理使用的情況仍然存在，極少數還較嚴重，如清潔手術預防用藥選擇錯誤、用藥時機不合理、使用療程不合理、不必要的聯合用藥及門診使用特殊限制性抗菌藥物等。
七、下一步工作思路
