醫(yī)療質控分析及整改措施范文

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【中圖分類號】R197 【文獻標識碼】A 【文章編號】1008-6455（2011）06-0453-01

“以病人為中心、以提高醫(yī)療服務質量”為主題的醫(yī)院管理年活動已開展了五年，在這五年的醫(yī)院管理年活動中，醫(yī)院質量控制管理在醫(yī)院管理中起到了較重要的作用。為搞好醫(yī)療質量控制管理工作實現(xiàn)優(yōu)質高效的醫(yī)院全面管理，我院成立了質量控制管理辦公室、建立了三級質量控制網絡體系，對醫(yī)院質量進行動態(tài)的實時控制，取得了較好的效果，現(xiàn)總結如下：

1 明確質量控制辦職責、完善三級質量控制網絡體系

質量控制為醫(yī)院管理的核心，為實現(xiàn)醫(yī)院決策層、管理層和執(zhí)行層對醫(yī)療質量實時信息的有效監(jiān)測及控制，實現(xiàn)醫(yī)療質量的良性循環(huán)上升，我院在醫(yī)院管理年活動伊始就成立了醫(yī)療質量控制辦公室、并在此為核心的基礎上建立了三級質量控制網絡體系。質量控制網絡是醫(yī)療質量控制的前提和保證。我院組成的三級質量控制網絡體系為：一級質控組織：由院長直接領導的醫(yī)院質量控制管理委員會。具體職責為：⑴制定全院質量控制方案制度；⑵調整醫(yī)療質量控制定期考核標準；⑶督促指導質控網絡開展工作；⑷根據(jù)醫(yī)療缺陷討論結果，評價，制訂整改措施并予以落實；⑸定期分析醫(yī)療質量中存在的問題，提出整改意見，督促落實。二級質控組織：成立質量控制辦公室。主要職責：⑴在質量管理委員會的指導下，突出目標，完善考核辦法；⑵充分發(fā)揮協(xié)調、反饋、控制、監(jiān)督、推廣作用，促進各項工作落實；⑶組織對全院全面質量進行調查研究與分析，強化內部質量體系自檢與監(jiān)督，協(xié)同相關職能部門加強考核工作；⑷將工作中存在的問題客觀分析評價，及時反饋，提出建議，跟蹤落實。⑸負責質控網絡系統(tǒng)的建設和運轉。三級質控組織：為科室的質控網絡小組，由科主任、護士長及一名高年資醫(yī)生或（和）護士組成。主要職責：⑴制定本科室醫(yī)療質量控制方案和考評制度，對科室診療活動的各個環(huán)節(jié)進行指導和監(jiān)控；⑵及時請示匯報科室醫(yī)療質量方面的重大問題；⑶參與醫(yī)院組織系統(tǒng)性的督查、互查；⑷接受質量反饋信息，提出整改意見，督促落實。

2 建立質控標準、實施標準化質量管理

標準化醫(yī)療工作是科學管理的重要支柱，是醫(yī)療質量控制管理的重要環(huán)節(jié)。醫(yī)療質量控制必須有明確的目標和監(jiān)測指標，因此質控辦根據(jù)衛(wèi)生法律、法規(guī)及三級醫(yī)院管理醫(yī)療衛(wèi)生質量督導評價標準及各項要求制訂醫(yī)療質量控制標準。醫(yī)療質量控制標準包括病歷質量、診斷質量、治療質量、醫(yī)技質量、院感質量等一系列的考核標準。只有建立了質量考核標準，才能對各醫(yī)療環(huán)節(jié)、各醫(yī)療過程進行量化考核,才能落實改終末質量控制為環(huán)節(jié)質量控制，以提高工作效率，達到質量控制目的。另外在實施標準化質量控制的過程中，我們注重結合實際情況、根據(jù)實效及時對標準加以修改、補充，使標準化質量控制管理逐步健全和完善。目前我們根據(jù)“三優(yōu)”及“醫(yī)院管理年”的標準和要求結合本院的實際情況制定了《醫(yī)技科室醫(yī)療質量考核標準》、《病歷質量考核標準》等。

3 制訂質量控制工作計劃、明確實施措施

質量控制管理應有具體的工作計劃和明確的實施措施，只有這樣才能依照計劃檢查、評價，才能肯定成績、發(fā)現(xiàn)問題，提供信息，及時反饋信息，有針對性加強管理，進一步提高醫(yī)療質量。檢查包括對醫(yī)療各個環(huán)節(jié)工作的全面檢查，做到每年、每月、每周都有詳細的醫(yī)療質量控制檢查計劃，具體的實施措施，采取質控辦督導檢查與科室自查相結合的方法，每次檢查結果與績效工資掛鉤落實獎懲制度。我院基本上是每周組織一次醫(yī)療查房和二次質控查房，每季度對門診病歷及處方進行點評及評比一次；每季度對住院病歷質量進行分析一次；每月一次醫(yī)療質量分析會，每季度一次全院大檢查，每年組織1到2次醫(yī)療文書和護理文書評比。確立每次檢查的側重點：比如在檢查中側重對醫(yī)療文書、醫(yī)療質量、醫(yī)療核心制度落實、臨床輸血工作評價、抗菌藥物的使用原則及護理文書、護理質量、醫(yī)患溝通等檢查。

4 落實標準、改終末質量控制為環(huán)節(jié)質量控制，注重效果評價及信息反饋、落實獎懲制度

對照質量控制標準，我們采取質控辦督導檢查與科室自查相結合的方法，改終末質量控制為環(huán)節(jié)質量控制，特別是加強對醫(yī)療各個中間環(huán)節(jié)的控制，做到層層分解、層層落實，逐級負責，月月有檢查、有分析、有評價、有改進措施及追蹤反饋。醫(yī)務科、質控辦、護理部堅持每月召開1次質量分析討論會，對現(xiàn)存的及潛在的質量、安全問題進行分析討論，并限期整改；加強對醫(yī)療護理缺陷、醫(yī)療糾紛和投訴的歸因分析，吸取教訓，不斷改進。在開展管理年活動以來，質控辦會同相關科室，在主管院長帶領下，每周進行質量控制查房和醫(yī)療查房，對臨床各科的醫(yī)療質量予以全面分析，重點是對現(xiàn)正病歷的各個環(huán)節(jié)進行檢查、分析、評估及總結成績、發(fā)現(xiàn)問題及時督促整改。全院對照《湖北省醫(yī)院管理年活動督導檢查評分表》及《湖北省醫(yī)院管理評審標準》，先后組織16次科室交叉檢查，每季度1次全院模擬檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時督促整改。反饋形式有：⑴當面反饋，及時交流，及時糾正；⑵全院反饋：對普遍存在的問題以《醫(yī)療查房情況匯總》、《質量控制簡報》等形式予以反饋，并制定整改措施、監(jiān)督落實、實施獎懲。

5 醫(yī)院質量控制管理長效機制建立、醫(yī)療質量提高顯著、醫(yī)療安全明顯加強、醫(yī)院管理年活動各項工作良性運行

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【關鍵詞】 病理科；質量控制；資料管理

文章編號：1004-7484（2014）-02-1114-02

病理質控是醫(yī)療管理的重要組成部分，加強醫(yī)療機構病理科的規(guī)范化建設和管理，確保醫(yī)療質量和安全，病理報告是決定治療方案和推斷預后的重要依據(jù)，在制片和診斷過程中因主觀和客觀原因造成的醫(yī)療糾紛時有發(fā)生[1]，因此，加強病理科質量控制和資料管理可提高技術人員的技術水平和制片質量，以提高病理診斷的正確率。本文筆者通過查閱病理資料，并對其內容進行分析，發(fā)現(xiàn)存在的問題后提出相應的整改措施，現(xiàn)報告如下：

1 方法和結果

1.1 方法 通過檢查2011年1月――2012年1月病理申請單及相應的病理制片，共7238份病理報告，

按照序號進行檢查并做好記錄。

1.2 結果 病理申請單存在名字填寫潦草，無住院號，取材記錄不全面，涂改、字跡無法辨認，診斷術語不規(guī)范，申請單污染，重復編號等。

2 病理科質量控制和資料管理存在問題

2.1 病理申請單是重要的醫(yī)療文書，屬病理科質控范圍，臨床醫(yī)生申請單填寫完整與否直接關系病理診斷的準確性，申請單填寫必須有科別、臨床信息、重要的輔助檢查資料，手術所見及取材部位；病理科要在病理申請單上認真填寫取材記錄和病理診斷。由于部分臨床醫(yī)生專業(yè)基礎理論水平較低或認真程度不夠等，未認真執(zhí)行《醫(yī)療文書書寫規(guī)范與病案管理》，從而造成申請單填寫不完整，字跡潦草難以辨認，不寫年齡等。因申請單中缺少必要的臨床檢查項目及結果，從而影響病理醫(yī)師做出正確的診斷。

2.2 病理切片除用于病理診斷外，還用于外科會診、科研等；因此制片完成后，技術人員要檢查制片質量，HE石蠟切片應>90%；通過檢查發(fā)現(xiàn)載玻片上的號碼均采用手工書寫，字跡模糊不清，且在操作中辨認不清，同時還存在玻片污染、破損，膠多粘連等問題；部分質量缺陷有切片厚、組織不完整，有刀痕裂隙或氣泡，且透明度差，細胞核染色暗淡且色彩不正。

2.3 病理報告單出現(xiàn)的問題主要有鏡下描述過于簡單，重點不突出，診斷依據(jù)無或不充分，疾病診斷主次不分，圖片不清晰，簽名潦草；對專科疾病缺乏認識或認真程度不夠等，醫(yī)用術語不規(guī)范，文字組織能力差，不能將臨床表現(xiàn)與鏡下表現(xiàn)相結合，沒有將醫(yī)療工作的科學性、準確性和重要性體現(xiàn)出來。門診報告單由患方保存，醫(yī)院平時很難監(jiān)管和質控，一旦發(fā)生問題非常被動，帶來不可挽救的損失[2]。

3 整改措施

3.1 病理申請單的各項內容在病理診斷中都有一定價值，臨床醫(yī)生應認真填寫病理申請單的各項內容，同時規(guī)范書寫。

3.2 病理技術是病理診斷不可分割的一部分，制片質量的好壞很大程度上影響病理醫(yī)生做出正確的診斷。HE的染色是最基本也是最重要的病理學染色技術，一張高質量的HE切片是病理醫(yī)生做出診斷的關鍵，HE染色過程中應做到正確的認識，有效避免才能保證切片的質量[3]。因此，提高制片質量是每個病理技術員的責任，為減少差錯，避免糾紛，要求病理技術人員從接收標本開始到制作完整的切片，每一步都要認真核對。

3.3 病理診斷的質量控制，理論上要求病理診斷是100%準確無誤，能夠客觀反映疾病，由于病理工作的特點，病理診斷失誤不可避免，100%準確只是人們主觀上的愿望，所以要求病理科醫(yī)師必須結合臨床資料，綜合分析各種病理所見，形成客觀的病理診斷，病理醫(yī)師取材時仔細觀察、取材標本應做到準確、全面、量足夠，小標本的塊數(shù)，寫在取材記錄單上并寫在包埋盒上，病理診斷要仔細，顯微鏡觀察時要謹慎，正確判斷免疫組化的染色結果，識別假陰性和陽性，遇到質量差的切片，不勉強診斷，請技師重新制片合格后再進行診斷，對送檢標本過小，病變不夠明確的病例，不應勉強診斷，鏡下可給予客觀描述，建議結合臨床、繼續(xù)隨訪觀察，病理診斷的發(fā)出，應該是在保證診斷正確性和完整性的前提下越快越好。

3.4 病理資料是患者醫(yī)療檔案的一部分，所有資料的形成、歸檔與病理科工作密切相關，是司法、保險部門進行醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故鑒定的重要參考依據(jù)。所有資料應有專人管理，建立健全的管理制度，不得丟失，杜絕管理不當引發(fā)的糾紛。患者會診借病理切片，需辦理借切片手續(xù)，存檔蠟塊不外借，必要時提供白片。有價值的病理資料積累程度標志著診斷水平的高低，隨著各種新技術新標準不斷出現(xiàn)和廣泛應用，病理信息系統(tǒng)標準化程度進一步發(fā)展，病理資料的科學管理顯得越來越重要[4]。

綜上所述，質量控制依賴于有效健全的管理制度，病理科應針對技術工作中存在的問題，必須建立送檢組織簽收制度，醫(yī)生與技術人員查驗制度，組織標本管理制度，規(guī)范病理技術管理，以提高工作人員專業(yè)素質與制片質量，使病理資料管理更加完善、系統(tǒng)規(guī)范，為醫(yī)院的建設發(fā)展起著重要作用。

參考文獻

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[關鍵詞] 病歷檔案書寫 質量分析 意識

[中圖分類號] G472.4[文獻標識碼] C[文章編號] 1673-7210（2011）02（b）-124-02

Analysis on quality of medical record from 2007 to 2009

ZENG Xiaojun

(Huizhou Municipal Central Hospital,Huizhou 516001)

[Abstract] Objective: In order to improve medical staffs' consciousness of responsibility on medical record writing,and to strengthen the consciousness of laws and evidences. Methods: Terminal quality Inspection was taken for all the medical records from 2007 to 2009. Results: Informing the department director timely about the error medical record to vouch for the quality. Conclusion: It can improve the quality of medical records by the terminal quality control of medical record and theanalysis and rectification measures for the error records.

[Key words] Medical record writing; Quality analysis; Consciousness

隨著患者維權意識不斷增強，尤其是《醫(yī)療事故處理條例》和其他相關法規(guī)的頒布實施，病歷檔案已被列為處理醫(yī)療糾紛和傷殘鑒定、司法鑒定等重要法律依據(jù)，是醫(yī)療機構的重要舉證材料。在目前醫(yī)療糾紛逐年增多的情況下，對抓好病歷檔案質量的管理是十分必要和應予重視的。本文通過對我院2007~2009年出院病歷檔案進行終末質檢，對質控中發(fā)現(xiàn)的質量問題進行分析并采取整改措施。

1 資料與方法

1.1 資料來源

資料來源于我院病案統(tǒng)計室，2007～2009年三年全院出院病歷數(shù)分別為50 003、50 080、51 000份。

1.2 檢查方法

根據(jù)《病歷檔案書寫基本規(guī)范》和《廣東省病歷檔案書寫規(guī)范》的有關規(guī)定和要求，我院制定《病歷檔案書寫質量檢查評分標準》作為檢查標準，對2007~2009年歸檔病歷檔案進行病歷檔案首頁、住院志、病程記錄和其他四個方面進行逐份逐項質量檢查。

2 結果

2007～2009年終末質控病歷檔案缺陷統(tǒng)計結果見表1。

3 討論

3.1 質量問題表現(xiàn)

3.1.1 病歷檔案首頁：主要體現(xiàn)在首頁中科主任及各級醫(yī)師簽名缺如，患者基本信息填寫漏、缺項多。例如，患者身份證無填寫或填寫錯誤，戶口地址或單位地址漏填或填寫錯誤；病理診斷、院內診斷、院內感染、治愈情況、血型、藥物過敏史等項目未填寫，甚至存在診斷填寫混亂[1]。

3.1.2 住院志：最多見的缺陷是最后診斷（或出院診斷、修正診斷）缺如，病歷檔案書寫只有進修實習醫(yī)生簽名，沒有住院醫(yī)師或上級醫(yī)師簽名。主訴不簡練或重點不突出，醫(yī)學術語運用不當，現(xiàn)病史不系統(tǒng)，癥狀描述簡單，過去史、個人史、家族史記錄不全，體格檢查記錄不全等。

3.1.3 病程記錄：醫(yī)學術語使用不規(guī)范，凌亂且主次不清，病程記錄流于形式，三級醫(yī)師查房雖然有三級醫(yī)師查房記錄，但無上級醫(yī)師的分析與治療意見；醫(yī)囑中有診療方案的調整，但病程記錄中沒有記載調整的原因；有輔助檢查的意見或結果，而記錄中無系統(tǒng)的原因分析及推理。住院時間長的患者無階段小結，轉科患者無轉科記錄，死亡病例無搶救記錄和死亡討論記錄。手術科室還出現(xiàn)缺手術記錄、麻醉記錄，手術主刀醫(yī)師無審核簽名。

3.1.4 其他方面：主要為出院記錄（出院小結）或死亡記錄缺如，手術操作或特殊治療、檢查缺患者或家屬簽名的知情同意書，化驗單中一般項目填寫不全，各種報告單粘貼較亂，出現(xiàn)張冠李戴的現(xiàn)象。

3.2 原因分析

3.2.1 個別臨床醫(yī)師責任心不強，不重視病歷檔案書寫質量，只注重醫(yī)療操作，認為只要技術過硬，病歷檔案好壞無關緊要，甚至把病歷檔案書寫當成一種“累贅”，書寫病歷檔案只是為了隨便應付上級和監(jiān)控部門的檢查。

3.2.2 醫(yī)務人員對病歷檔案質量重要性認識不足，沒有充分認識、體會到病歷檔案質量與醫(yī)療質量、醫(yī)療糾紛存在的關系，導致病歷檔案書寫好壞無所謂的思想存在，質量難以提高。

3.2.3 科室領導對病歷檔案書寫質量不夠重視，把工作重點放在醫(yī)療及日常工作上，忽視了病歷檔案質量是醫(yī)院管理的重要組成部分，是醫(yī)療安全的保障，是醫(yī)療質量的基礎[2]，未能高度認識病歷檔案質量的好壞是直接關系到醫(yī)療質量能否提高的關鍵所在。

3.2.4 病歷檔案在形成過程中沒有真正落實三級質控體系，雖然各科室設有專職質控員，對病歷檔案質量進行監(jiān)控，但由于職責不清，是非難斷，質控效果不好。

3.2.5 懲罰不明，對病歷檔案質量雖然有處罰措施，但往往處罰輕微、形式單一，最常見的處罰方式是對當事人扣罰獎金，罰的數(shù)額少，不痛不癢，若無其事。

3.2.6 醫(yī)務人員法律意識薄弱，缺乏病歷檔案證據(jù)意識，沒有認識到可能某一天某一份病歷檔案會被法院封存，會被送到醫(yī)療事故鑒定會上由專家逐字逐句審查、推敲，任何一點疏漏、差錯，甚至語氣上的含混，都會可能使自己處于被動的危險中。

3.3 整改措施

3.3.1 醫(yī)院領導重視，健全規(guī)章制度：在醫(yī)院領導重視下建立病歷檔案、醫(yī)療質量監(jiān)控體系，建立健全各項規(guī)章制度，院領導充分認識病歷檔案質量重要性，嚴格按照《病歷檔案書寫規(guī)范》、《醫(yī)療事故處理條例》等規(guī)章制度辦事，對病歷檔案書寫采用統(tǒng)一、規(guī)定的格式。通過多形式、多渠道舉辦病歷檔案書寫講座，邀請專家授課，做到領導重視，全員參與[3]，掀起認真書寫好病歷檔案、努力提高病歷檔案質量的，認真完善各項醫(yī)療文件的記錄、醫(yī)患雙方相關治療、檢查同意書、知情同意書的共同簽名。

3.3.2 加強醫(yī)務人員培訓：將《醫(yī)療機構病歷檔案書寫規(guī)范》、《住院病歷檔案質量評分標準》下發(fā)給臨床各科室，組織學習并講解病歷檔案書寫的內容與格式要求，提高醫(yī)務人員對病歷檔案書寫質量重要性的認識和加強病歷檔案書寫的技能，在臨床實踐中經過“三基”、“三嚴”訓練，才能從根本上提高醫(yī)務人員的素質和病歷檔案質量。

3.3.3加強醫(yī)務人員法制教育、規(guī)范病歷檔案書寫，提高法律意識和病歷檔案證據(jù)意識：新形勢下醫(yī)療體制的改革及新《醫(yī)療事故處理條例》出臺，患者維權意識增強，廣大醫(yī)務工作者應深刻認識到增強法律意識、規(guī)范病歷檔案書寫及提高病歷檔案質量的重要性。凡是參與形成病歷檔案的醫(yī)務人員應強化病歷檔案質量意識和法制觀念，認真學習《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療事故處理條例》、《醫(yī)療機構病歷檔案保管規(guī)定》、《病歷檔案書寫規(guī)范》等，糾正醫(yī)務人員對病歷檔案書寫滿不在乎的錯誤思想，認真寫好每一份病歷檔案[4]。保障醫(yī)療安全，維護患者、醫(yī)院和自身合法權益，為醫(yī)療事故舉證和臨床醫(yī)、教、研等提供一份合格優(yōu)秀的病歷檔案資料。

3.3.4 抓好環(huán)節(jié)病歷檔案書寫質量：醫(yī)院成立醫(yī)療質量控制部，由質控部牽頭組織一批威望高、學術水平高和有責任感、臨床經驗豐富的專家成立專家組，對臨床科室運行中的病歷檔案進行不定期的抽查，實施“終末控制”提前到“過程控制”，面向臨床一線、醫(yī)療現(xiàn)場，及時發(fā)現(xiàn)問題，及時解決問題，注意事前防范。對醫(yī)務人員進行經常性的法律教育，充分認識舉證倒置的重要性和自我保護意識，減少醫(yī)療糾紛和醫(yī)患矛盾，使他們養(yǎng)成自覺規(guī)范病歷檔案書寫的習慣[5]，把病歷檔案質量缺陷消除在萌芽中。

3.3.5 加強終末病歷檔案質檢工作：終末病歷檔案質量是最終評價，是醫(yī)療過程中眾多環(huán)節(jié)質量的效果綜合，它是反映醫(yī)院整體水平與醫(yī)護人員整體素質的重要指標[6]。我院對終末質檢工作非常重視，安排兩位副高職稱人員做專職質控工作，對歸檔病歷檔案逐份逐項進行認真細致的檢查，對存在問題的病歷檔案及時通知科室及責任人進行返修、整改，力求病歷檔案及時、整潔、完整，防止乙、丙級病歷檔案流入病案庫，病歷檔案質量得到明顯提高。

綜上所述，通過提高醫(yī)務人員對病歷檔案書寫的責任意識，增強法律、病歷檔案證據(jù)意識，對質控中發(fā)現(xiàn)的問題進行認真分析并采取一系列整改措施，三年來的病歷檔案質量得到逐年提高，為確保醫(yī)療安全，防范醫(yī)療糾紛起到極其重要的作用。

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通過科學的質量管理，建立正常、嚴謹?shù)墓ぷ髦刃颍_保醫(yī)療質量與安全，杜絕醫(yī)療事故的發(fā)生，促進醫(yī)院醫(yī)療技術水平，管理水平，不斷發(fā)展。

二、目標

逐步推行全面質量管理，建立任務明確職責權限相互制約，協(xié)調與促進的質量保證體系，使醫(yī)院的醫(yī)療質量管理工作達到法制化、標準化，設施規(guī)范化，努力提高工作質量及效率。

通過全面質量管理，使我院醫(yī)療質量達到國家二級甲等中醫(yī)院水平。

三、健全質量管理及考核組織

1、成立院科兩級質量管理組織

醫(yī)院設立醫(yī)療質量管理委員會，由分管院長負責，醫(yī)務科、護理部、醫(yī)療質控辦及主要臨床、醫(yī)技、藥劑科室主任組成。負責制定，修改全院的醫(yī)療護理、醫(yī)技、藥劑質量管理目標及質量考核標準，制定適合我院的醫(yī)療工作制度，診療護理技術操作規(guī)程，對醫(yī)療、護理、教學、科研、病案的質量實行全面管理。負責制定與修改醫(yī)療事故防范與處理預案，對醫(yī)療缺陷、差錯與糾紛進行調查、處理。負責制定、修改醫(yī)技質量管理獎懲辦法，落實獎懲制度。

各臨床、醫(yī)技、藥劑科室設立質控小組。由科主任、護士長、質控醫(yī)、護、技、藥師等人組成。負責貫徹執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)、醫(yī)療護理等規(guī)章制度及技術操作規(guī)章。對科室的醫(yī)療質量全面管理。定期逐一檢查登記和考核上報。

2、健全三級質量監(jiān)督考核體系

成立醫(yī)院醫(yī)療質量檢查小組，由分管院長擔任組長，醫(yī)務科、護理部主任分別負責醫(yī)療組、護理組的監(jiān)督考核工作。各科室成立醫(yī)療質控小組，對本科室的醫(yī)、護質量隨時指導、考核。形成醫(yī)療質量管理委員會、醫(yī)療質量檢查小組、科室醫(yī)療質量控制小組三級質量監(jiān)督、考核體系。

3、建立病案管理委員會、藥事委員會、醫(yī)院感染管理委員會、輸血管理委員會、醫(yī)療事故預防及處理委員會。分別負責相關事務和管理工作。

四、健全規(guī)章制度

1、逗硬執(zhí)行以崗位責任制為中心內容的各項規(guī)章制度，認真履行各級各類人員崗位職責，嚴格執(zhí)行各種診療護理技術操作規(guī)程常規(guī)。

2、重點對以下關鍵性制度的執(zhí)行進行監(jiān)督檢查：

⑴病歷書寫制度及規(guī)范

⑵危急重癥搶救制度及首診責任制

⑶三級醫(yī)師負責制及查房制度

⑷術前討論及手術審批制度

⑸醫(yī)囑制度

⑹會診制度

⑺值班及交班制度

⑻危重、疑難病例及死亡病例討論制度

⑼醫(yī)療缺陷登記及過失（糾紛）報告制度

⑽傳染病登記及報告制度

⑾業(yè)務學習制度

⑿查對制度等

3、醫(yī)技科室要建立標本簽收、查對、質量隨訪、報告雙簽字及疑難典型病例（理）討論制度。逐步建立影像、病理、藥劑與臨床聯(lián)合討論制度。

4、健全醫(yī)院感染管理制度和傳染病管理，疫情登記報告制度，嚴格執(zhí)行消毒隔離制度和無菌操作規(guī)程。

五、加強全面質量管理、教育，增強法律意識、質量意識

1、實行執(zhí)業(yè)資格準入制度，嚴格按照《醫(yī)師法》規(guī)定的范圍執(zhí)業(yè)。

2、新進人員崗前教育，必須進行醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)、部門規(guī)章制度和診療護理規(guī)范、常規(guī)及醫(yī)療質量管理等內容的學習。

3、不定期舉行全員質量管理教育，并納入專業(yè)技術人員考試內容。

4、對違反醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)、規(guī)章制度及技術操作規(guī)程的人員進行個別強化教育。

5、各科室醫(yī)療質控小組應定期組織本科的人員學習衛(wèi)生法規(guī)，規(guī)章制度、操作規(guī)程及醫(yī)院有關規(guī)定。

6、醫(yī)療質量管理委員會定期對各類醫(yī)務人員進行“三基”、“三嚴”強化培訓，達到人人參與，人人過關。要把“三基”、“三嚴”的作用貫徹到各項醫(yī)療業(yè)務活動和質量管理的始終。醫(yī)護人員人人掌握徒手心、肺復蘇技術操作和常用急診急救設施、設備的使用方法。

7、建立醫(yī)務人員醫(yī)療技術缺陷檔案。

六、建立完整的醫(yī)療質量管理監(jiān)測體系

1、分級管理及考核：

（1）各級醫(yī)療質量管理組織定期檢查考核，對醫(yī)療、護理、醫(yī)技、藥品、病案、醫(yī)院感染管理等的質量進行監(jiān)督檢查、考核、評價，提出改進意見及措施。

（2）職能部門藥定期下科室進行質量檢查，重點檢查醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)和規(guī)章制度執(zhí)行情況，上級醫(yī)師查房指導能力，住院醫(yī)師“三基”能力和“三嚴”作風。

（3）分管院長應組織職能部門和相關科室負責人，進行節(jié)假日前檢查，突擊性檢查及夜查房，督促檢查質量管理工作。

（4）院醫(yī)療質量檢查小組要定期和不定期組織科室交叉檢查、考核。

（5）各科室醫(yī)療質控小組應每月對本科室醫(yī)療質量工作進行自查、總結、上報。

2、職能部門及各臨床、醫(yī)技、藥劑科室、質控小組要制定切實可行的質量管理措施及評價方法。要建立健全各種醫(yī)療質量記錄及登記。對各種質量指標做好登記、收集、統(tǒng)計，定期分析評價。新晨

3、建立質量管理效果評價及雙向反饋機制。

（1）科室醫(yī)療質控小組每月自查自評，認真分析討論，確定應改進的事項及重點，制定改進措施，并每月有醫(yī)療質控辦上報業(yè)務工作月報表和科室當月的質控工作總結。

（2）醫(yī)療質量管理委員會定期向臨床醫(yī)技等科室下發(fā)醫(yī)療質量管理評價表，進行交叉評價，經職能部門匯總分析，在臨床、醫(yī)技等科室主任聯(lián)系會上通報。

（3）醫(yī)務科、護理部、質控辦、信息科、院感辦等職能部門應將檢查考核結果、醫(yī)療質量指標等，分析后提出整改意見，及時向臨床、醫(yī)技等科室質控小組反潰科室質控小組應根據(jù)整改建議制定整改措施，并上報相關職能部門。

（4）醫(yī)療質量管理委員會應定期召開全體會議，評價質量管理措施及效果分析，討論存在的問題，交流質量管理經驗，討論、制定整改計劃及措施。

篇5

【關鍵詞】病歷質量 醫(yī)療技術

中圖分類號:R197.323文獻標識碼:B文章編號:1005-0515(2010)08-298-02

病歷是醫(yī)療活動中臨床多學科相互配合,相互作用的全部原始記錄,是病人接受檢查、診斷、治療、護理及疾病發(fā)生、發(fā)展和轉歸等全過程的詳細、系統(tǒng)的原始記錄。它不僅反映患者的病情,也體現(xiàn)了醫(yī)療機構的專業(yè)水平、醫(yī)療護理質量和管理水平。是處理醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故鑒定等活動的重要依據(jù)。在醫(yī)療保險管理體系中也發(fā)揮著重要作用。近年來年我院高度重視病歷質量內涵管理,建章立制,健全院、科兩級病歷質量管理網絡,配備專(兼)職人員。加強病歷檢查力度,采取定期檢查和不定期抽查相結合,把握病歷形成的各個環(huán)節(jié),并從以下幾方面加強病歷質量管理。

1建立機構健全制度明確職責

1.1抓好組織建設。健全院、科兩級病案質量管理網絡,成立病案質量管理組織,設立醫(yī)院病案質量管理委員會,病案質量控制管理小組,確定科室病歷質量控制員。

1.2 健全規(guī)章制度。建立了病案管理、病案質量監(jiān)控和反饋、病案討論等制度,把落實各項制度作為病案質量管理的內容之一,并在工作中不斷完善。

1.3 明確職責。明確院科兩級病案管理人員和質控人員工作職責,落實工作任務,定期對歸檔病歷、運行病歷進行檢查、評分、分析存在問題并提出整改意見,并形成通報發(fā)至臨床各科室。

2制定標準嚴格考核

2.1醫(yī)院病案管理委員會根據(jù)新版病歷書寫規(guī)范,制定病歷書寫質量考核標準,征求科室醫(yī)護人員意見后下發(fā)至各科室,督促醫(yī)護人員認真嚴格執(zhí)行制規(guī)范和標準。醫(yī)教科組織病歷質量管理小組,每月抽查7%的出院病歷,對每份病歷按標準進行檢查評分。每季度由院病案管理委員會組織考核檢查。

2.2在病歷中檢查發(fā)現(xiàn)的問題,以病歷質控檢查表的形式反饋給科室,各科室對照反饋表的問題,分別組織科室醫(yī)護人員進行討論、分析、提出整改措施,科室負責人和病歷質控員形成病案質量整改報告報醫(yī)教科。

3 針對病歷缺陷,采取相應措施

經統(tǒng)計在抽查的病歷中普遍存在的問題有:病歷填寫漏項、填寫不全、涂改、錯項,占抽查病歷的90%,首頁漏項填寫不全較多,偶有家族史、既往史、輸血史等漏項。病歷描述用語不規(guī)范,使用非醫(yī)囑內容的占抽查病歷的6.2%,三級醫(yī)師查房雷同不能體現(xiàn)查房水平和層次的占抽查病歷的20%。病程記錄簡單流于形式,缺乏對病情變化及重要輔助檢查結果分析的占抽查病歷的13%,輔助檢查漏項占10%,還有診斷漏項,病情變化過程描述不清楚,無上級醫(yī)師查房,異常結果未復查等問題,針對上述病歷缺陷,我們采取的措施:

3.1加強質量教育,對醫(yī)護人員病歷書寫進行規(guī)范化培訓。采取走出去請進來的形式組織院科兩級多層次的學習培訓,派出科室負責人參加省市規(guī)范培訓,請上級醫(yī)院專家教授對院內醫(yī)護人員開展培訓,科室不定期進行針對性的強化培訓。

3.2充分發(fā)揮科室病歷質控員的作用,加強運行病歷的檢查,特別是相關科室相互抽查,發(fā)現(xiàn)問題,及時溝通、及時反饋,及時糾正,有效提高運行病歷的質量。

3.3加大對各科室病歷質量的管理力度,定期與不定期結合開展病歷討論。科室負責任和科室質控人員發(fā)現(xiàn)問題及時組織討論,對照病歷書寫基本規(guī)范統(tǒng)一標準,統(tǒng)一認識,達成共識,并反饋到書寫者,自覺糾正,避免重犯。

3.4嚴格檢查,獎懲兌現(xiàn)。加強院科兩級的檢查力度,醫(yī)院定期組織病歷小組開展檢查,及時通報檢查結果,制定病歷質量獎懲標準,將病歷質量與與年度專業(yè)技術考核掛鉤,與評先進掛鉤,與職稱晉升掛鉤;根據(jù)每月檢查結果,對病歷質量較高的科室和個人全院通報表揚,對病歷出現(xiàn)問題較多的科室和人員進行經濟處罰并通報。

4通過病歷質控管理,促進醫(yī)院質量管理工作

通過對病歷的一系列的管理措施,我院病歷質量有了長足的進步,特別是漏項、涂改得到顯著的改善,三級醫(yī)師查房水平有較大提高,病程記錄的描述和分析更詳實準確。在狠抓病歷質量管理過程中,增強了我院醫(yī)護人員的法制觀念,也增強了科室人員的責任心、促進了醫(yī)療核心制度的落實和執(zhí)行。病案信息得到了充分利用,更好的推進了醫(yī)院的管理工作,也使我院的醫(yī)療質量管理年和醫(yī)療質量萬里行活動落在了實處。

篇6

1、以強化醫(yī)療質量控制為手段，認真落實醫(yī)療核心制度，實施醫(yī)療質量的動態(tài)過程管理，加強環(huán)節(jié)質量控制，嚴格標準，定期檢查，獎懲結合，切實整改，提供優(yōu)質便捷醫(yī)療服務，創(chuàng)建質量品牌優(yōu)勢。增強質量意識，建立現(xiàn)代醫(yī)學模式的科學的醫(yī)療服務質量觀;開展質量教育，端正質控心態(tài)，推行全面質量管理方案。認真完成XX年12月11日啟動的《醫(yī)療質量專項整治活動》，并針對活動中發(fā)現(xiàn)的問題積極整改。

2、防止醫(yī)療糾紛，確保醫(yī)療安全。

(1)嚴格依法執(zhí)業(yè)，規(guī)范執(zhí)業(yè)行為。

(2)認真履行行業(yè)準入制度，把好異地執(zhí)業(yè)準入關。

(3)嚴格執(zhí)行醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故處理預案，實行醫(yī)療缺陷責任追究制。

(4)認真組織學習并全面貫徹落實醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)、醫(yī)療制度及醫(yī)療操作規(guī)程，嚴格按醫(yī)療操作規(guī)程開展醫(yī)療活動。

(5)加強對糾紛多發(fā)科室的巡查，加強對問題醫(yī)生的重點督導。

3、加強學科建設，創(chuàng)建學科品牌優(yōu)勢，增強核心競爭力，力求快速實現(xiàn)我院實力增長由資源依賴型向能力依賴型轉變。繼續(xù)把婦產科作為我院重點學科發(fā)展，加快人才引進步伐及人才培養(yǎng)力度，培養(yǎng)合理人才梯隊，為申報市級重點專科做好準備;其次，做好乳腺外科建設工作，將其作為我院的特色重點專科培養(yǎng);增設疼痛門診，拓展骨科業(yè)務范圍;鞏固發(fā)展血液凈化中心工作，將血液凈化中心做大做強。

4、加強門診建設，規(guī)范專科、專家門診，改善專家門診診室條件，力爭將內科專家門診、糖尿病專科門診規(guī)范到位。

5、以加強住院醫(yī)師管理為著眼點，抓好“三基三嚴”工作，強化內涵建設，挖潛增效，內強素質，外樹形象，強化醫(yī)師業(yè)務培訓與技術考核，探索建立崗位考評機制和激勵機制，提高全院醫(yī)師技術水平及工作積極性。

(1)不定期對住院醫(yī)師基本理論知識、基本技能操作進行抽考，成績記入年終考評。

(2)每年進行兩次三基知識閉卷考試。對考試成績優(yōu)異者，給予獎勵。

(3)對新入院醫(yī)技人員進行崗前培訓，尤其是法律、法規(guī)及醫(yī)療文書書寫規(guī)范的培訓。

(4)對參加執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試的大學生重點強化培訓。

6、加強對醫(yī)療環(huán)節(jié)的全程監(jiān)控。每月對全院醫(yī)療文書(申請單、報告單、處方、門診病歷、住院病歷)抽查2-3次，并對醫(yī)療過程進行不定期抽查，對檢查中存在的和潛在的問題及時反饋，提出處理意見和整改措施，并進行追蹤檢查。每季度或半年召開一次醫(yī)療質控專題會，對醫(yī)療不合格項進行處置并在醫(yī)院局域網上公布。

7、負責突發(fā)公共衛(wèi)生事件的指揮和協(xié)調。并在6月底進行一次突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急演練。

8、抓好傳染病疫情上報、登記和管理工作，并對傳染病知識進行一次考試。

9、負責醫(yī)療投拆的接待、登記和協(xié)調處理工作。并力爭作到每起糾紛有原因分析、整改措施。進一步完善醫(yī)療糾紛的處理辦法，將醫(yī)療糾紛的處理措施進一步明確化。

9、加強臨床用血工作的管理，確保成份用血率≥95%

10、加強藥品使用管理工作，注重抗生素的合理應用，定期督查臨床醫(yī)生是否合理應用抗生素。發(fā)現(xiàn)問題及時整改。組織相關專業(yè)知識講座。

二、醫(yī)療業(yè)務目標計劃

開拓醫(yī)療市場，加強與上級醫(yī)院和下級醫(yī)院的聯(lián)系。

1、加強與上級醫(yī)院醫(yī)務部門的聯(lián)系，力爭多取得上級醫(yī)院業(yè)務技術的支持。

2、加強與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及社區(qū)衛(wèi)生服務中心(站)的聯(lián)系，盡力為他們提供技術指導。

3、繼續(xù)抓好重大疾病出院后上門訪視工作。

4、組織一次進修醫(yī)生聯(lián)議會。

三、抓好繼續(xù)醫(yī)學教育工作，抓衛(wèi)技人員“三基”培訓，加大督促和考核力度，努力營造良好的學習氛圍

1、組織院內(副)主任醫(yī)師、業(yè)務骨干開展專題講座。

2、根據(jù)科室專業(yè)發(fā)展需求，選派醫(yī)師到上級醫(yī)院進修學習。

3、衛(wèi)技人員“三基”年度考核2次。加大初級醫(yī)師技能考核力度。注重人員崗位職責、規(guī)章制度、相關法律知識考核。

篇7

關鍵詞：PDCA循環(huán)；門診手術室；護理質量；分析

Abstract：Objective To explore the effect of using PDCA cycle to improve the quality of nursing in outpatient operation room.Methods In accordance with the requirements of the national health and Family Planning Commission， the operation room management requirements and the provincial nursing quality control （hereinafter referred to as quality control） inspection standards， to develop outpatient operation room 10 nursing work improvement items， the implementation of PDCA cycle.Results Departments of quality control results show that after the implementation of the PDCA cycle quality of nursing in the outpatient operating room than before the implementation of improved. Surgery patient identification mark， preoperative missed measure body temperature of patients， surgical operation after finishing is not in place， health guidance， after high-risk surgery no visit， postoperative left outpatient medical records， surgical safety verification， emergency materials management is not in place， sterile placement is not standardized， the specimen handover leakage signature less than before the implementation； Department of nursing quality control display after the implementation of the PDCA cycle patient identification and communication， management of the operating room， emergency vehicle management， sample management， safety management， patient satisfaction scores than before the implementation has provided High， the difference was statistically significant （P< 0.05）. Conclusion The application of PDCA circulation can promote the quality control of nursing quality in outpatient operation room.

Key words：PDCA cycle； Outpatient operation room； Nursing quality； Analysis

隨著護理管理模式的更新，更注重質量過程的管理和改進，持續(xù)質量改進是現(xiàn)代護理管理的方法[1]。我院門診手術室以計劃生育及外科門診手術為主，手術量大、時間短、周轉快，導致護理工作存在不易改進項，影響護理質量。為提高護理質量，2014年護理部要求科室對難以改進的護理問題進行疏理，擬定改進項目進行PDCA循環(huán)，取得良好的成效，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1一般資料 收集我院2013年護理部及科室質控小組檢查出的問題，對整改2次后仍未符合要求的列入改進計劃，疏理出手術患者身份標識不全，術前漏測患者體溫，手術間術后整理不到位，健康指導不全，高危手術術后未訪視，術后門診病歷遺留，手術安全核查不全，無菌物品的放置不規(guī)范，標本交接漏簽名，復蘇囊放置位置未固定共10項護理改進項。

1.2方法

1.2.1計劃（P） 質控小組收集2014年全年實施PDCA前的專科護理、消毒隔離及安全管理質控檢查結果難以改進的項目，結合優(yōu)質護理擬定改進項，遵循先易后難原則，確定改進順序。2015年實施PDCA后科學合理的制定相應的可量化的控制標準，并確保該標準簡單可行，改進措施落實到責任人或崗位，以便于質控小組進行監(jiān)督實施。

1.2.2實施（D） ①質控小組針對每個改進項逐一從制度、管理、流程及便于操作等方面進行討論和制定改進措施，并監(jiān)督具體實施情況，對改進質量把關，同時與護士長保持有效的溝通，保證整個護理工作有效的進行[2]。②護士長作為科室管理者，在護理改進項PDCA循環(huán)過程中起著監(jiān)督和指導作用，并及時糾正此過程中出現(xiàn)的問題。組織全科護士對當月改進項具體整改措施學習培訓并考核，按照制定計劃完成改進內容。③2015年1月～10月每月改進一項。

1.2.3檢查（C） ①質控小組每周對照改進措施檢查改進項落實情況，并記錄檢查結果，及時總結存在的問題，結合具體情況提出解決方法；②護理部每月質控檢查改進項的結果是否達到預期目標，尤其是方案初期執(zhí)行情況，對改進合格項每季度抽查。

1.2.4處理（A） 護士長組織質控小組成員對改進過程中存在的問題及時分析，及時修訂和補充改進措施并在全科傳達，使之按要求完成，護士長每月在科務會上匯報改進進展及效果，達標后繼續(xù)鞏固，繼而制定下一個改進項，轉入下一輪循環(huán)；未達標項目下月繼續(xù)改進，直至合格方進入下個改進項。

1.3評價方法 實施PDCA循環(huán)后對護理改進項改進效果進行評價，內容包括：①依據(jù)國家衛(wèi)生計生委三甲專科醫(yī)院手術室護理管理要求對10項改進項每周自查，以符合改進措施為合格，所有數(shù)據(jù)是抽查60份科室自查結果的統(tǒng)計。②依據(jù)四川省護理質控檢查評分標準，患者身份識別與溝通管理100分，手術室護理管理100分，安全管理100分，標本管理50分，急救車管理50分，患者滿意度100分。

1.4統(tǒng)計學方法 應用SPSS 17.0軟件進行統(tǒng)計分析，對門診手術室護理問題實施PDCA循環(huán)前后比較，采用χ2檢驗。

2 結果

2.1門診手術室護理工作改進項實施PDCA循環(huán)前后自查結果比較，見表1。

2.2門診手術室護理工作改進項實施PDCA循環(huán)前后護理部質控評分，見表2。

3 討論

隨著人們生活條件的不斷改善，人們法律法規(guī)意識的加強，對醫(yī)療護理質量要求越來越高[3]。護理服務質量是一多維的評價指標[4]，不僅取決于提供的服務和技術質量，還取決于患者就診過程中感知與期望。我院門診手術年均1.6萬臺，以短、頻、快為主，護士忙于完成手術，忽略部分護理細節(jié)，整改效果不明顯。本研究是根據(jù)科室特點對難以改進的護理問題重點關注，從制度、流程和管理中找出可行的辦法，每月重點關注一項護理問題，整改的難度減小，就容易達到目標，以根本解決本項問題，同時是護士養(yǎng)成良好的嚴謹?shù)膱?zhí)行力，從而減少類似查對、核心制度的執(zhí)行以及違反各種規(guī)范管理的錯誤。表1顯示經過PDCA循環(huán)后10項護理改進項部分仍需要持續(xù)改進，分析原因主要是護理人員的工作習慣和慣性思維占很大的因素，同時手術患者較多的時間段仍有部分護理問題存在，PDCA是一種對干預措施不斷改進并應用的循環(huán)過程，其在進行干預實施的過程中對整體和細節(jié)進行不斷總結分析[5]，這需要反復、多次的整改，以達到固化狀態(tài)。表2顯示我院門診手術室在實行PDCA循環(huán)后，各項護理數(shù)據(jù)和實施前比較均有所提高。

PDCA循環(huán)是美國著名管理學家W.E.Deming提出的全面質量管理模式。是一種程序化、標準化、科學化的現(xiàn)代管理方式，將PDCA循環(huán)管理法應用在手術室護理工作中能使護士的工作質量得到加強， 手術室的工作效率得到提高[6-7]。實踐證明持續(xù)質量改進是一個持續(xù)的不間斷地過程管理，是一種質量促進手段，能不斷地更加科學地促進質量管理[8]。護理工作改進項結合PDCA循環(huán)做到了對護理問題進行分析、明確具體的工作步驟，質控小組成員從各角度找尋問題的根源，制定切實有效的改進措施，從而達到改善工作質量，減少工作失誤的效應[9]。在實施PDCA循環(huán)中最重要的是監(jiān)督及堅持執(zhí)行，使護理工作固化，同時也培養(yǎng)護理人員嚴謹?shù)墓ぷ鲬B(tài)度，能早期發(fā)現(xiàn)和預防不良事件發(fā)生，保證患者安全，并利用專業(yè)知識給與患者全面的健康指導，促進護理管理科學化。

參考文獻：

[1]賴喜玉李愛霞，林瑟芬.持續(xù)質量改進在住院癌癥患者健康教育中的應用[J].齊魯護理雜志，2014，20（3）：118-119.

[2]劉曉嵐.PDCA循環(huán)管理法在手術室管理中的應用[J].國際護理學雜志，2014，11（33）：3205-3206.

[3]張麗，李莉，曹志紅，等.PDCA模式在燒傷整形科護理質量管理中的應用[J].護理研究，2014，24（4）：1250-1251.

[4]鄧平，王欣，舒勤，等.腫瘤病人對護士服務質量的期望的研究[J].中華現(xiàn)代護理雜志，2010，16（34）：4093-4096.

[5]趙國光，王欣，李永總，等.PDCA管理在藥物不良反應監(jiān)測中的應用[J]中華醫(yī)院管理雜志，2011，27（4）：297-300.

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篇8

[關鍵詞] 分管院長；查房；醫(yī)療質量；醫(yī)院管理；持續(xù)改進

[中圖分類號] R197.3[文獻標識碼] C[文章編號] 1674-4721（2012）01（c）-0162-02

院長查房制度是保證患者安全，防止差錯事故發(fā)生的一項重要措施[1]。通過分管院長查房能有效提升醫(yī)院管理水平，重點控制環(huán)節(jié)質量，促進醫(yī)療質量持續(xù)改進和提高。我院從2006年1月～2010年12月實行分管院長查房，通過5年的實踐，對分管院長查房的做法、流程、效果等進行研究探討，旨在提高分管院長查房的效果，促進醫(yī)院全面可持續(xù)發(fā)展。

1 分管院長查房的做法

1.1 查房安排

每月第1周由分管行政副院長帶領相關職能科室人員檢查科室管理、制度落實、醫(yī)院環(huán)境以及職能科室工作情況；第2周由分管臨床業(yè)務院長帶領相關職能科室人員和部分臨床科室主任護士長檢查醫(yī)療質量、護理質量以及臨床科室工作情況；第3周由分管醫(yī)技業(yè)務院長帶領相關職能科室和部分醫(yī)技科室負責人檢查醫(yī)技科室工作質量；第4周由分管安全的副院長帶領相關職能科室人員檢查工傷急救、醫(yī)療安全、醫(yī)院安全等工作情況。

1.2 查房時間

一般每周四下午，遇特殊情況可以調整時間，但必須保證完成查房任務。

1.3 查房內容

按照“山西省二級綜合醫(yī)院評審評價標準”和“醫(yī)療質量萬里行”檢查考核內容要求執(zhí)行制定“醫(yī)院科室質量考核標準”。臨床科室重點檢查：危重患者診治質量、病歷書寫質量、醫(yī)療核心制度落實、護理質量、患者安全目標的落實、手術安全核查、抗菌藥物使用、醫(yī)院感染控制、病房管理、“三基三嚴”考核等；醫(yī)技科室重點檢查：醫(yī)療核心制度落實、檢查報告質量、醫(yī)療設備使用維護情況等；職能科室：質量安全管理、制度落實、科室管理、科室工作等。

1.4 查房流程

職能部門制定查房計劃分管院長帶領相關科室負責人現(xiàn)場查房聽取科室意見了解科室對醫(yī)院布置工作的落實情況協(xié)調臨床和輔助科室之間的關系等檢查結果匯總現(xiàn)場反饋院務會通報書面反饋提出整改措施職能部門落實整改情況和科室績效工資考核掛鉤資料登記歸檔[2]。

1.5 查房要求

準備工作到位，職能部門事先準備好科室醫(yī)療護理質量考核內容，各科室在查房時必須科主任護士長到場陪同，檢查出的問題和不足，及時采取措施糾正與彌補。嚴格檢查到位，依據(jù)醫(yī)院制定的考核標準認真檢查，不走過場，不搞形式，對科室重復出現(xiàn)的問題給予重點督查。認真落實到位，對查房中發(fā)現(xiàn)的問題職能科室要認真對待，制定整改措施并督促科室嚴格落實，對不認真落實的科室要和考核掛鉤。

2 分管院長查房的效果

2.1 促進了科室管理水平的不斷提高

分管院長查房是對科室各項工作一次全面檢查、考核、評價、改進的過程。通過查房，科室接受了先進的質量管理方法，對實現(xiàn)PDCA循環(huán)管理起到了重要作用[3]。科室對查房中所提出的問題認真做好記錄，查房后及時召開科室質控會議，重點對查出的問題進行研究，查找發(fā)生原因、制訂整改措施，嚴格落實到位。實行分管院長查房可以促使科主任更加關心本科的醫(yī)療質量、醫(yī)療安全和業(yè)務發(fā)展情況，可以促進科室管理，有力調動科室醫(yī)務人員的工作積極性，保證醫(yī)療質量和醫(yī)療安全。

2.2 提高了醫(yī)療文書書寫質量

分管院長查房可以加強對運行病歷的監(jiān)控，尤其對山西省住院病歷質量評價標準規(guī)定的3項一票否決項目和29項單項否決項目重點檢查，如入院記錄是否在24 h內完成，病程記錄中有無明確的診斷依據(jù)，病情變化時和輔助檢查結果有異常時有無分析、判斷和處理記錄，抗菌藥物使用是否規(guī)范，病程記錄能否及時準確反映病人病情變化，規(guī)定時間內有無上級醫(yī)師查房情況，手術、麻醉、輸血、特殊檢查、特殊治療等有創(chuàng)檢查操作知情同意書是否完備等。通過分管院長查房對各級醫(yī)師查房行為、臨床診斷處理、醫(yī)療文書等環(huán)節(jié)質量具有指導和規(guī)范作用，使醫(yī)療文書書寫逐步規(guī)范[4]。

2.3 強化了核心制度的有效落實

通過重點檢查首診負責制，三級醫(yī)師查房制度，死亡、疑難病例討論制度，會診制度，危重患者搶救制度，新技術準入制度，交接班制度，查對制度，醫(yī)患溝通制度等山西省二級綜合醫(yī)院評審評價標準規(guī)定的15項核心制度的執(zhí)行情況，促使各科室在臨床醫(yī)療工作中能認真落實醫(yī)療核心制度，確保了醫(yī)療安全。醫(yī)療安全要常抓不懈，建立分管院長下科室的長效機制是非常必要的[5]。對查房中發(fā)現(xiàn)的安全問題，及時提出醫(yī)療安全預警，盡早采取干預、防范措施，采用分管院長查房和職能科室質控結合的質量管理模式，變終末質量控制為環(huán)節(jié)質量控制，質量控制前移，盡量把醫(yī)療缺陷抑制在萌芽狀態(tài)，使醫(yī)療安全防范意識深入到醫(yī)療工作的每一個環(huán)節(jié)[6]。

2.4 協(xié)調了各科室之間的工作

協(xié)調工作是分管院長查房過程中經常遇到的問題，通過協(xié)調工作，及時解決了各科室工作中的困難，促進了相互理解和支持。查房中要認真聽取科室的工作匯報，對臨床科室的質量管理、技術水平、人才培養(yǎng)、后勤保障等方面的情況有一個比較全面的了解；要結合職能部門對科室檢查的情況，分管院長對科室工作可以有針對性的進行指導，有利于及時解決重點、難點問題。對職能部門反饋的較嚴重問題，尤其是質量安全問題，可以及時責成相關職能部門進行全面的調研分析，制訂全院性對策，采取措施，及時整改。

2.5 加強了領導和科室之間溝通交流

實行分管院長查房是深入科室調查研究的過程，通過分管院長查房能及時了解醫(yī)務人員的思想狀況，可以收集到醫(yī)務人員提出的意見和建議，促進領導和職工的感情交流，提高醫(yī)院管理水平。在分管院長查房過程中，采取了科主任參與查房，可以相互學習，相互交流，取長補短，共同提高，相近交叉學科還能增加相互了解等[7]。

3 醫(yī)療查房的體會

分管院長重視是搞好查房的關鍵，有利于掌握第一手資料，現(xiàn)場解決實際問題。要把分管院長查房作為醫(yī)院管理以及醫(yī)療質量持續(xù)改進工作的一項制度常抓不懈。查房避免走過場、搞形式。各科室主任護士長要高度重視、積極配合，做好自查自糾，解決認真改進存在問題。

職能部門要正確認識到分管院長查房的作用和意義，要有的放矢做好查房前的各項準備工作，切實通過查房，解決各科室在管理方面、醫(yī)療質量和安全方面存在的問題和不足，通過分管院長查房促進醫(yī)療質量的整體提高。

要認真追蹤分管院長查房的效果，職能部門對科室要給予客觀真實的點評，在肯定成績的同時，對查出的問題要做好反饋，對查房中發(fā)現(xiàn)的問題要進行追蹤，督促科室積極進行整改，提出整改意見，并給予指導和幫助，通過整改達到醫(yī)療質量的持續(xù)改進與提高。

分管院長查房要與考核掛鉤，查房中進行的管理質量考核、醫(yī)療質量考核、“三基考核”等結果必須要與科室考核掛鉤，與評比先進、職務職稱晉升等緊密掛鉤，提高查房的嚴肅性，提高全體醫(yī)務人員的重視程度，增強了廣大干部職工的向心力、凝聚力和工作的主動參與性，提高了主人翁意識。

做好協(xié)調工作是分管院長查房過程中最常遇到的問題，尤其是要幫助臨床科室解決實際問題，對在查房時所發(fā)現(xiàn)的問題，指示職能部門進行調研，限期落實和督辦，提高工作效率。

總之，分管院長查房是將分管院長在醫(yī)院質量控制中的主導作用與職能部門的檢查監(jiān)督作用有力結合在一起的全新醫(yī)院質量管理模式。采取這種具有前饋質控和環(huán)節(jié)質控性質的分管院長規(guī)范化綜合性查房，可以動態(tài)了解和掌握全院各科室工作質量的現(xiàn)狀，及時發(fā)現(xiàn)存在的問題，進行有的放矢的調整和控制，使全院的各項工作處于受控狀態(tài)，這對醫(yī)院醫(yī)療質量的持續(xù)改進與提高等起到了較大的推動作用。

[參考文獻]

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[4]李景波，張勇，吳昊，等.大型綜合性醫(yī)院醫(yī)療質量管理的思考[J].中華醫(yī)院管理雜志，2010，26（4）：276-279.

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[6]趙寧志，劉文華.現(xiàn)代醫(yī)院質量管理模式的探討[J].華北國防醫(yī)藥，2007，9（4）：21-23.

篇9

1影響護理質量控制管理的因素

1.1管理素質欠缺。

由于護理管理人才是從臨床一線優(yōu)秀護士中選的，但缺乏護理管理知識教育和培訓，主要靠經驗管理，人情管理；科室制度在人員績效考核中存在不平衡性，只罰不獎，收入少；不能公平、公正處置和質控護理工作中存在問題，缺乏一定的科學管理知識；這些都極有可能對護理質量管理工作造成一定誤差和缺陷[1]。

1.2護理質量控制管理工作流于形式。

由于是護士長在進行質量控制檢查，有時護士長不能處于一線臨床工作，只進行一些行政工作，而有時只是上午進行質控工作，存在質量控制檢查的漏查現(xiàn)象。護士熟知質控檢查人員檢查時間，應付檢查，存在檢查時一個樣，非檢查時又一個樣，平日里護士工作缺乏真實性和務實性，患者在檢查中沒有受益。平日比假日好，上午比下午好，白天比夜間好，如責護對患者的八知道情況，在質控檢查中護士會很快熟悉病歷，將內容講給質控檢查人員，而其他時間則可能不熟悉；又如責護健康教育工作不能在平日的工作中履行好而是在患者出院時才進行告知。質控檢查結果不能真實客觀準確地反映護理質量和實際督查的結果。

1.3護士本身對質量控制意識淡薄，缺乏一定的護理安全知識，對可能導致護理糾紛缺陷缺乏預見性及排除能力。

年輕護士缺乏工作經驗，工作流程不熟悉，操作規(guī)范不清楚，憑主觀印象操作，護理工作的多樣性、復雜性，年輕護士不具備應變搶救危重患者的能力或者能力不足，觀察患者病情變化的敏感度不足，造成護理行為的缺陷。護理質控檢查工作中發(fā)現(xiàn)問題不能及時分析原因提出整改措施，制訂出相應對策。

1.4忽略患者的感受，只注重管理制度執(zhí)行及落實。

隨著醫(yī)學科學及社會發(fā)展，人們觀念也在不斷轉變[1]，許多患者都想?yún)⑴c到醫(yī)護過程中，對自己的疾病康復說出自己的意見。由于患者自主意識及醫(yī)學知識不斷提高，他們已經由之前被動的由醫(yī)生護士說了算，而變?yōu)樽约簩ψ约旱纳】地撠煹囊庾R，改變了護患之間提供與需要的分歧。如對患者入院后進行清潔處置剪指甲，調查中55%患者要求不用醫(yī)院的指甲刀，使用自己準備的指甲刀，自己去剪，不想讓護士協(xié)助，不愿意讓護士監(jiān)督。為了執(zhí)行入院處置剪指甲這項制度，護士會要求患者立即馬上剪指甲，防止拖到下個班次被查住，勢必造成護士行為與患者需求之間的沖突。而護士落實管理措施的目的就是防止護理質控檢查被發(fā)現(xiàn)；避免被批評，扣分，甚至被扣獎金。人是一個多元化的個體，對自己生理，心理的認知，疾病的感知，生活習慣，會因個體的不同呈現(xiàn)不同的需求[1]。由于護理質量管理制度在一定程度上忽略了患者的需求，不能做到以滿足患者的需要為目的提供優(yōu)質護理服務。

1.5在一個人身上反復出現(xiàn)相同的質控問題。

住院患者人數(shù)多，環(huán)境嘈雜，護士人力不足，精神壓力大。一名主班年輕護士從早到晚，精神壓力大，文書書寫記錄內容多，加之巡視病房，記錄不熟練，容易造成了護理工作中細節(jié)問題疏漏或處置不當、不及時，對患者提出的問題不能耐心解答，情緒煩躁,不能為患者多檢查一下，多問一句，加之生怕被質控檢查發(fā)現(xiàn)，被扣分，導致了惡性循環(huán)，問題依然存在，依然在這個人身上反復出現(xiàn)相同的質控問題。

1.6以滿足患者需求的服務質量理念不能在質量控制評價中被體現(xiàn)。

護理質量控制的目的是為了保障護理安全，防止護理缺陷及糾紛的發(fā)生，促進疾病康復。由于護理質量控制管理評價中有一些不完善之處，與以滿足患者需求仍有一定的距離，質量控制中忽視患者的需求，忽視了以人為本，忽視了人作為一個多元化的個體在心理生理方面的需求。制度中有的只是為了便于對護士監(jiān)督管理而制訂，強調了患者住院后應遵守的醫(yī)院的規(guī)章制度，從患者的角度考慮較少，給患者造成了一定的不方便。

2對策

2.1科室質控小組的建立

我科室有10個質控小組，對護理工作中的各個環(huán)節(jié)均進行良好的質控，每名護士認真履行質控職責，參與到其中去，做到人人監(jiān)督、人人質控，無論節(jié)假日，白天，夜晚，保證對每一位護士的公平、合理，質控護理行為。使各種工作做到有章可循，有理可據(jù)，保證各項工作處于質控的狀態(tài)，我院的護理質控體系分為3級，護理部質量管理組—大區(qū)護士長護理質量管理組—科室質量管理組，科室質量管理組分設基礎護理，分級護理，治療室管理，病房管理，院感管理，科室管理，輸血管理，技術操作，急救管理，這是護理質控的基礎，由全科護士認真執(zhí)行。

2.2加強每一護士的護理質量控制意識[1]

為了保障醫(yī)療安全，防止護理缺陷發(fā)生，監(jiān)督護理行為，同時要以患者的需求為中心，那么使每一位護理人員在頭腦中增強一定的護理安全法律知識，將護理質量控制的意識熟記在心，抓護理質量控制管理，認真履行各項崗位職責，進一步完善護理質量管理體系，實行人人參與護理質量控制，增強護理質量內涵建設，進一步將護理質量控制落實到位，將環(huán)節(jié)質量控制，重點環(huán)節(jié)質量控制，終末環(huán)節(jié)質量控制做到環(huán)環(huán)相扣。對護士長的管理能力，質控意識提出要求，組織她們出去學習領導藝術、溝通技巧，護理業(yè)務，并將學會知識運用到護理質量控制管理檢查中去，落實好質量控制管理中各個環(huán)節(jié)中。護士長的質控管理能力在護理工作的質量控制管理中得到提高和認可。各組的質控結果落實到科室個人，把護士的質量控制檢查結果與護士的目標管理經濟利益聯(lián)系起來。隨時隨地對護士進行無私奉獻，愛崗敬業(yè)，醫(yī)德醫(yī)風教育，努力提高對患者對本崗位的高度責任心[1]；進行技能培訓和業(yè)務學習知識灌輸，將精益求精的精神內化在其中。在工作中形成對質量控制的強化及重要性提高和必要性落實，使每一位護士在質量控制管理活動中，形成自覺行為和意識，保障科室個人的醫(yī)療安全。

2.3質量控制體系進一步完善，質量控制環(huán)節(jié)的監(jiān)督到位

醫(yī)院護理部和科室要進一步將質量控制體系機構加強完善，落實好人人參加質量控制內涵的建設要求，積極調動其自覺性，掌握好質量控制標準細則，把握好質量控制的標準，進行質量控制問題的魚骨圖和柏拉圖繪制，對問題進行分析提出對策，將品管圈的活動落實到我們科室的質控管理中去，使全體護理人員由被動管理轉變成主動自覺自愿的全員參與管理。將對患者滿意度調查標準細化、加強，各項崗位職責的修訂完善，強化規(guī)范的護理行為，使得在質控檢查管理的各個環(huán)節(jié)中護理人員能夠更理解，人人參與。護士長管理責任到位，使質控過程中各類環(huán)節(jié)隨時隨地不受時間限制處于受控狀態(tài)，使質量控制管理作用得到充分發(fā)揮。

2.4護理部每周1次對科室護理工作質量進行管理督導檢查

大區(qū)護士長每周四對科室的護理工作質量進行督導檢查記錄，并提整改措施；科室人員均參與到人人質控管理過程中去。每月醫(yī)院護理部將檢查的細則，評分標準，檢查結果印成書面材料下發(fā)科室，各個專項質控檢查組分別對科室進行全面檢查，入病房進行管理檢查，隨時對護理工作質量檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時指出，對責任人進行進一步講解培訓，熟知正確的護理行為及目標；將隨機質量控制檢查與定期檢查有機結合，使得質量控制檢查管理工作始終處于受控狀態(tài)，護士在工作中會認真履行職責，帶著一份責任心去工作，思想上不能有馬虎、松懈，做到了自我質量控制，自我約束。大區(qū)護士長質量控制專項檢查科室的護士長對本科室的護理工作行為，工作質量進行自查，自評，做到心中有數(shù)，將品管圈的管理引用到科室護理管理中，進行品管圈的活動。每一位圈員學會了發(fā)現(xiàn)臨床工作中問題規(guī)范，科學地分析問題，臨床護理工作質量得到有效提高，加強了醫(yī)護醫(yī)患護患之間的溝通協(xié)作能力，大家提高了認識，加強了責任心，有了解決護理工作中問題的能力，加強了團隊合作精神。

2.5護理夜查房制度的落實，各崗位職責制度落實情況及護理工作質量

做到白天護士工作質量控制與夜間控制相結合，使科室護理質量控制加強，隨時隨地可進行自查，自評，夜間查出問題第2天進行反饋，做到防微杜漸。引進品管圈的管理作為質量控制檢查管理，完善質控職能部門的職責。我院設護理質量控制管理委員會，大區(qū)護士長專項質控檢查，科室質控小組三級質量控制，科室質量活動小組認真履行其職責，在此基礎上，加之科室人員人人相互質控檢查管理，各質控小組設立質控組長，對分管的各質控組隨時監(jiān)控，提出整改意見，督促及早改正。質控組長定期按護理質量標準及考核辦法，認真地對每位護理人員護理工作進行質控檢查，并進行考核與評價作好記錄，作為月底績效考核的依據(jù)。每月各質控小組進行會議總結，評定本月質控問題發(fā)生的情況，并給予分析，提出對策，不能解決者向質控檢查管理委員會，專項檢查組提出有關的建議和意見。

2.6引進品管圈管理活動

品管圈管理活動是以人為本，以患者為中心，主要起到有導向作用，激勵作用，輻射作用，識別作用，凝聚作用，還具有綜合性、社會性的特點。可緩解日趨緊張的護患關系，保障了護理安全，引導和構建寬松、和諧、積極的醫(yī)院品管圈文化，潛移默化地融入職工思想中，讓護理人員具有歸屬感和組織親和力，維護科室和醫(yī)院的榮譽，實現(xiàn)醫(yī)院發(fā)展的目的。通過護理質量管理對策的實施，有效減少了護理缺陷及差錯的發(fā)生，提高了護理質量，提升了優(yōu)質護理服務內涵，使患者感受到了優(yōu)質護理服務，護理人員綜合素質得到全面提升，護患關系得到了改善。

參考文獻

篇10

人們都說“三分治療，七分護理”，句話雖然并不十分準確，但卻反映了護理工作的重要作用和地位。護士對人民的健康做出了積極貢獻，從而受到了社會的尊敬，被譽為“白衣天使”。20XX年這新的一年,我們的護理工作也應該走上新的臺階,特制訂20XX年護理工作計劃:

一、加強護士在職教育，提高護理人員的綜合素質

（一）按護士規(guī)范化培訓及護士在職繼續(xù)教育實施方案抓好護士的“三基”及專科技能訓練與考核工作

1、重點加強對新入院護士、聘用護士、低年資護士的考核，強化她們的學習意識，護理部計劃上半年以強化基礎護理知識為主，增加考核次數(shù)，直至達標。

2、加強專科技能的培訓：各科制定出周期內專科理論與技能的培訓與考核計劃，每年組織考試、考核2—3次，理論考試要有試卷并由護士長組織進行閉卷考試，要求講究實效，不流于形式，為培養(yǎng)專科護士打下扎實的基礎。

3、基本技能考核：屬于規(guī)范化培訓對象的護士，在年內16項基本技能必須全部達標，考核要求在實際工作中抽考。其他層次的護士計劃安排操作考試一次，理論考試二次。

4、強化相關知識的學習掌握，組織進行一次規(guī)章制度的實際考核，理論考試與臨床應用相結合，檢查遵章守規(guī)的執(zhí)行情況。

（二）加強人文知識的學習，提高護士的整體素養(yǎng)

1、組織學習醫(yī)院服務禮儀文化，強化護士的現(xiàn)代護理文化意識，先在護士長層次內進行討論，達成共識后在全院范圍內開展提升素養(yǎng)活動，制定訓練方案及具體的實施計劃。

安排全院性的講座和爭取派出去、請進來的方式學習護士社交禮儀及職業(yè)服務禮儀。開展護士禮儀競賽活動，利用“5.12”護士節(jié)期間掀起學禮儀、講素養(yǎng)的活動月，組織寓教寓樂的節(jié)日晚會。

（三）更新專業(yè)理論知識，提高專科護理技術水平。隨著護理水平與醫(yī)療技術發(fā)展不平衡的現(xiàn)狀，各科室護士長組織學習專科知識，如遇開展新技術項目及特殊疑難病種，可通過請醫(yī)生授課、檢索文獻資料、護理部組織護理查房及護理會診討論等形式更新知識和技能。同時，有計劃的選送部分護士外出進修、學習，提高學術水平。

二:加強護理管理，提高護士長管理水平

（一）年初舉辦一期院內護士長管理學習班，主要是更新管理理念、管理技巧及護理服務中人文精神的培養(yǎng)，當今社會人群對護理的服務需求,新的一年護理工作展望以及護士長感情溝通交流等。

（二）加強護士長目標管理考核,月考評與年終考評相結合,科室護理質量與護士長考評掛鉤等管理指標。

（三）促進護士長間及科室間的學習交流，每季組織護理質量交叉大檢查，并召開護士長工作經驗交流會，借鑒提高護理管理水平。

三、加強護理質量過程控制，確保護理工作安全、有效

（一）繼續(xù)實行護理質量二級管理體系，尤其是需開發(fā)提高護士長發(fā)現(xiàn)問題，解決問題的能力，同時又要發(fā)揮科室質控小組的質管作用，明確各自的質控點，增強全員參與質量管理的意識，提高護理質量。

（二）建立檢查、考評、反饋制度，設立可追溯機制，護理部人員經常深入各科室檢查、督促、考評。考評方式以現(xiàn)場考評護士及查看病人、查看記錄、聽取醫(yī)生意見，發(fā)現(xiàn)護理工作中的問題，提出整改措施。

（三）進一步規(guī)范護理文書書寫，從細節(jié)上抓起，加強對每份護理文書采取質控員—護士長—護理部的三級考評制度，定期進行護理記錄缺陷分析與改進，增加出院病歷的缺陷扣分權重，強調不合格的護理文書不歸檔。年終護理文書評比評出集體第一、二、三名。

（四）加強護理過程中的安全管理

1、繼續(xù)加強護理安全三級監(jiān)控管理，科室和護理部每月進行護理安全隱患查擺及做好護理差錯缺陷、護理投訴的歸因分析，多從自身及科室的角度進行分析，分析發(fā)生的原因，應吸取的教訓，提出防范與改進措施。對同樣問題反復出現(xiàn)的科室及個人，追究護士長管理及個人的有關責任

新護士工作計劃二

轉眼間我們在嶄新的20XX年就走過兩個月了。這一年無論是從管理還是從服務上，我們都邁上了一個新的臺階，在今后的工作中，我們必將再接再厲，延續(xù)去年的積極光榮傳統(tǒng)，努力工作，希望在新的一年中能讓患者得到更好以及更放心的服務，現(xiàn)將下一階段的工作計劃做如下的計劃：

一、加強護理安全管理，完善護理風險防范措施，有效地回避護理風險，為病兒提供優(yōu)質、安全有序的護理服務。

1、不斷強化安全意識教育，發(fā)現(xiàn)工作中的不安全因素時要及時提醒，并提出整改措施，以院內外護理差錯為實例組織討論學習借鑒，網使護理人員充分認識護理差錯因素新情況、新特點，從中吸取教訓，使安全警鐘常鳴。

3。加強重點時段的管理，如夜班、中班、節(jié)假日等，實行彈性排班制，合理搭配老、中、青值班人員，同時組織護士認真學習新頒布的>及>的相關條款，以強化護士良好的職業(yè)認同感，責任心和獨立值班時的慎獨精神。

4、同時完善護理緊急風險預案，平時工作中注意培養(yǎng)護士的應急能力，對每項應急工作都要做回顧性評價，從中吸取經驗教訓，提高護士對突發(fā)事件的反應能力。

二、以病人為中心，提倡人性化服務，加強護患溝通，提高病人滿意度，避免護理糾紛。

1、辦公班護士真誠接待新入院病兒，把病兒送到床前，主動向病兒家屬做入院宣教及健康教育。

2、認真執(zhí)行臨床處置前后的告知程序，尊重患兒家屬的知情權，解除患兒家屬的顧慮。

3、每月召開工休座談會，發(fā)放病人滿意度調查表，對服務質量高的護士給予表揚鼓勵，對服務質量差的護士給予批評教育。

三、定期與不定期護理質量檢查，保持護理質量持續(xù)改進。

1、充分發(fā)揮護理質量控制小組的作用，網每周進行質量檢查，以便及時發(fā)現(xiàn)問題，及時糾正、處理。

2、每月對質控小組、護士長質量檢查、護理部質量檢查反饋信息進行綜合分析，查找原因，制定切實可行的整改措施，并檢查整改落實情況。

四、嚴格落實三基三嚴培訓計劃，提高護理人員整體素質。

1、對各級護理人員按三基三嚴培訓計劃進行培訓，每月組織理論考試和技術操作考核。

2、護理查房時提問護士，內容為基礎理論知識、專科理論知識、院內感染知識等。

3、利用科晨會提問醫(yī)院護理核心制度，網使每個護士都能熟練掌握并認真落實。

在今后的工作中，我們將會注意一下幾點：

1、在培養(yǎng)護士日常禮儀的基礎上，進一步規(guī)范護理操作用語，護患溝通技能。培養(yǎng)護士樹立良好的職業(yè)形象。

2、注重收集護理服務需求信息，護理部通過了解回訪卡意見、與門診和住院病人的交談，發(fā)放滿意度調查表等，獲取病人的需求及反饋信息，及時的提出改進措施，同時對護士工作給予激勵，調動她們的工作積極性。

總的來說，在今后的工作中，我們將努力的執(zhí)行以上工作，我們相信，在下一階段的工作中，我們一定能取得好的成績。

新護士工作計劃三

一、加強細節(jié)管理，培養(yǎng)良好的工作習慣。

細節(jié)決定質量，婦產科隨機性強，平時工作習慣差，做護士長忙于日常事務，疏于管理，20XX年將把精力放在日常質控工作，從小事抓起，將質控工作貫穿于每日工作中，每周質控一到兩項，形成規(guī)范，讓科室人員也在質控中逐漸形成良好的習慣，減少懶散心理及應付心理，真正從方便工作，方便管理為出發(fā)點。另外發(fā)揮質控員及責任護士的作用，將一些日常質控工作交給她們，提高大家參與意識，動員全科人員參與管理，有效提高自我管理意識，提高科室管理的效率。

二、規(guī)范業(yè)務查房，提高查房效果。

改變往年查房應付的局面，由管床護士負責病歷選取，真正選取科室疑難病歷，書寫護理計劃，責任護士負責討論該病的疑、難點護理問題，集思廣義，提出解決問題的辦法，達到提高業(yè)務水平，解決護理問題的目的。同時，討論的過程也是學習的過程，學習專科疾病的知識，規(guī)范專科疾病護理常規(guī)，每規(guī)范一種專科疾病，便將此種疾病的護理常規(guī)應用于日常工作，逐步提高護理工作的規(guī)范性。

三、加強業(yè)務學習，提高整體專業(yè)水平。

加強專科業(yè)務知識學習，系統(tǒng)學習婦產科學，圍產期知識，新生兒復蘇，產科急癥護理及應急程序，全科人員參與，大家輪流備課，每月一次。并進行產科急證搶救演練，人人過關，提高應急能力及專科護理水平。

四、設計使用專科健康教育手冊，加強健康宣教工作。

設計專科健康教育手冊，分為新生兒保健手冊，產褥期保健手冊和婦科疾病保健手冊，將保健知識以簡潔、明快的語言形式表達，設計清新的版面，吸引病人真正去了解知識。同時規(guī)范科室健教內容，制作護理人員健教手冊，形成一體化健教內容，科室備份，人人掌握，有效提高健康宣教工作。

五、申請護理科研項目，開展科研工作。

已申請護理科研項目：中藥貼敷促進泌乳的效果觀察與研究。年內全面開展效果觀察與研究，進行統(tǒng)計學分析，撰寫研究論文，上報申請材料。并要求全科參與科研項目，學習開展科研的知識，提高各類人員整體素質及專業(yè)水平。

六、加強產房管理，完成日常各項工作及質控工作。