急診醫學病例分析范文

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關鍵詞 急診就診患者 疾病譜 分析

近年來，隨著社會的發展，人們生活水平的提高以及生活方式的改變，人民的飲食結構及生活環境均發生了巨大變化，急診就診患者的疾病譜亦隨之發生改變。各種急、重癥患者搶救已成為院前院內急救工作的重要組成部分。要提高急救質量，就必須了解急診就診患者的疾病譜及其演變，為此，分別對張掖市2001～2009年9年的患者資料進行整理，選取具有代表性的2001年、2005年和2009年院前急救的15 717例患者的有關資料進行分析比較，現報告如下。

資料與方法

收集就診患者2001年16 231例，2005年20 343例，2009年23 145例，共59 719例。

方法：每位急診就診患者均接診醫生或接診護士填寫1份調查表，內容包括姓名、性別、年齡、急救年、月、日、時、分，患者主訴、急診診斷、就診科別等。

統計學方法：將調查表內容全部輸入Excel軟件進行統計學處理。

結 果

急診就診患者的性別分布比較：3年中急診就診患者均明顯增加，男性均多于女性，女性比例無明顯變化，見表1。

急診就診患者的性別分布比較：在18：00～20：00時為高峰，2001年共3658例；2005年共4563例；2009年共4960例。2：00～4：00時為低谷，2001共1072例；2005年共1673例2009年2178例。其他時間段8：00及12：00各為一個小高峰，高峰及低谷時間段各年無明顯變化，見表2。

急診就診患者的年齡分布比較：80歲以后，2001年患者最少（29例），2005年33例和2009年45例，10歲以后各年齡段急診就診患者例次，2005年明顯高于2001年，2009年明顯高于2005年。2009年急診就診患者例次，最多出現在20～29歲和30～39歲，分別為5091例次及4453例次，最少在80歲以上年齡段（45例）。2001年及2005年高峰期年齡段及低谷期年齡段無明顯變化，見表3。

急診就診患者前6位疾病的構成比較：創傷絕對值增加顯著，所占比例逐年增加。腦血管系統絕對值增加顯著，所占比例逐年下降。中毒絕對數值減少，所占比例降低。心血管系統、呼吸系統、消化系統各年絕對數值及所占比例無明顯變化規律，見表4。

討 論

3年中急診就診患者（包括院前急救）均較前明顯增加說明：①隨著人們生活水平的提高及生活方式的改變使人們的患病率增加；②人們的健康意識逐漸增強。醫院的急診科已經成為人民健康的重要的組成部分，急救人員的水平對人類健康有重要意義，關系到生命和生活質量。急診就診患者中男性明顯多于女性，且隨著時間的推移，急診就診患者例數又呈增加趨勢。

在時間分布上3年中，院前急救低谷均發生在2：00～4：00時，18：00～20：00時為急診就診患者高峰。另外，8：00時及12：00時各出現了另一高峰。時間分布顯示，急診患者就診高峰時間基本均是于上下班高峰期及晚飯后4小時內發生。造成這一結果的原因有：①交通事故、飲酒后打架和摔傷等創傷病例增多；②酒精中毒病例增加；③飽餐后，心腦血管疾病發生率增加。這一結果表明，一定要加強對居民的健康和安全防范教育，注意控制飲食，保證飲食后行為的安全性。醫院急救工作者應根據這一時間分布適當調整急救力量，以保證每位患者得到及時救治，同時又不浪費急救資源。

在年齡分布上，3年中院前急救患者總數呈逐年增加趨勢。最少均出現在80歲以上年齡組。20～39歲年齡組患者最多，高峰在20～29歲，從疾病譜變化可以看出。隨著人民生活水平的不斷提高和交通工具的變化，創傷和心腦血管疾病成為急診就診患者（包括院前急救）的主要病種。創傷中交通意外占主要比例，分析原因為隨著經濟水平提高，交通工具的增加和人員流動頻繁，使得交通意外傷害逐年明顯增加。交通安全意識薄弱，不遵守交通規則，酒后駕車是發生交通意外的重要原因。作為農業城市，摩托車是普遍使用的交通工具，由此發生的交通意外占重要比例，這是一個特點。加強這一人群的健康教育和疾病預防至關重要，可影響家庭的和諧和社會的穩定。中年發病高健康意識的加強有關，在一定程度上延遲疾病的發生。醫務工作者仍需要不斷提高就治能力，提高人口的平均壽命。

表1 3年中就診患者性別構成比較

表4 急診就診患者前6大類疾病構成比較

從性別差異分析，院前急救患者中男性所占比例大；從年齡分布分析，青壯年、中老年比例大。男性尤其是青壯年男性是工農業生產、建筑及交通事故等意外傷害的高危人群。急救患者中青壯年（20～50年齡段）排第1位，主要因為青壯年是社會生產的主力，活動范圍大，加之一些不良的行為如酗酒、斗毆等，主要病種為創傷，所以成為急救的主要人群。這個年齡段社會活動多，生活壓力大，患病率增加。

3年中急診就診患者疾病系統或大類排序前6位均為創傷、心血管系統、神經系統、呼吸系統、消化系統和中毒性疾病。各個系統隨著時間的推移均有增加趨勢，但是增加程度不同，創傷增加顯著，所占比例上升到第一位，其他系統疾病按比例均有下降。說明隨著人民生活水平的提高、交通工具的廣泛應用，創傷患者明顯增多。急診就診患者疾病分類和疾病譜排序演變具有以下重要實際意義：①疾病譜可作為制定院前急救工作者和培訓方案、細則的依據。要以疾病譜中排列在前的診斷作為院前急救醫生培訓的基本內容。②創傷逐漸躍居疾病譜首位，提示醫院逐漸成為院前院內急救工作和研究的重點。加強對止血固定包扎搬運的培訓，提高對于創傷的綜合搶救能力。③要加強心血管系統、神經系統、呼吸系統、消化系統疾病及中毒的研究。兒科、婦產科和五官科患者也占一定比例，兒科冬春季節呼吸系統疾病較多，夏秋季節消化系統疾病較多，要注意對相關疾病的學習，總體上要加強醫院的急救力量。急診就診患者病情復雜多樣，往往并不單一存在某一系統的疾病，急救工作者在無相關檢查的情況下，準確判斷病情，為患者爭取搶救機會，或為進一步搶救創造條件。同時，根據疾病譜的特點重點培訓并適當安排急救力量。急救工作是一具有社會效益的工作，而經濟效益不顯著，單靠現有醫護人員的努力是遠遠不足的，需要整個社會的支持和理解。更需要政府增加資金投入，增強技術力量，以使醫院的急救工作（包括院前急救）最大程度地服務社會，呵護人類健康。

參考文獻

1 潘愛群,馬福來,等.1998～2006年唐山市院前急救疾病譜的變化原因分析和應對措施探討.中國急救醫學,2007,27（10）:952-953.

2 阮海林,楊春旭,丁愛國,等.6646例院前急救與轉運患者的疾病譜研究［J］.中國全科醫學,2005,20（8）:1689-1691.

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資料與方法

2006年2月～2007年12月經宮腔鏡檢查、B超檢查并行病理診斷異常子宮出血患者200例，平均年齡37.6歲（20～67歲）表現為月經過多，月經不規則，持續出血，絕經后出血，經期延長，月經頻發，月經過少等，檢查時間選擇在月經干凈3～7天，不規則出血可選在任何時間，B超檢查診斷為B超診斷，宮腔鏡檢查診斷為宮腔鏡診斷，均進行宮腔鏡直視下活檢或宮腔鏡檢查后定位活檢［1］。

設備：采用Olympus直徑4.5mm硬管型宮腔鏡。膨宮介質為5%葡萄糖液。日本飛利浦B超，探頭頻率為3.5Hz。

宮腔鏡及B超結果判斷標準：宮腔鏡檢查以夏恩蘭等主編的《婦科內鏡學》為標準，B超檢查以吳鐘瑜主編的《實用婦產科超聲診斷》為標準。病理診斷以回允鐘主譯的《阿克曼外科病理學》為標準［2,3］。

結 果

病理診斷結果200例子宮內膜增生過長69例（單純型增生65例，復雜型增生4例）子宮內膜息肉51例，子宮內膜炎38例，宮腔內胚物殘留20例，黏膜下肌瘤11例其他為宮頸息肉例，正常分泌期子宮內膜及增生期子宮內膜，子宮內膜癌2例，宮頸癌1例。

病理診斷與B超診斷的符合情況，見表1。

病理診斷與宮腔鏡診斷符合情況：病理診斷與宮腔鏡符合率為79%（子宮內膜增生過長符合率66.7%，子宮內膜息肉96.1%，慢性子宮內膜炎92.1%，宮腔內胚物殘留100%，子宮黏膜下肌瘤72.7%，其他63.6%）。

可見，以病理檢查為基礎，宮腔鏡檢查診斷的符合率與單純B超總符合率比較差異有顯著性。

討 論

本組宮腔鏡診斷與病理診斷的符合率為79%，明顯高于單純B超診斷與病理診斷的符合率61.5%。B超是以光點大小，灰度亮暗來顯示各種圖像的，缺乏特異性，宮腔鏡檢則利用宮腔鏡直視下觀察宮腔及宮頸管，比B超檢查活盲目診斷性刮宮更易于明確宮腔內病變的性質和部位，是診斷宮腔及宮頸管內疾病的重要方法。對于超聲圖像異常活不能確定的宮內病變時，或者超聲圖像正常而患者持續癥狀時，必須應用宮腔鏡檢查同時行鏡下活檢，但宮腔鏡檢查不能代替病理診斷，宮腔鏡定位取活檢，提高最后診斷的準確性。因此作為尋找子宮異常出血的原因，診斷宮腔內各種病變，宮腔鏡檢查時一種安全的不可替代的檢查方法。

參考文獻

1 夏恩蘭,主編.婦科內鏡學.第1版.北京:人民衛生出版社,2001:81.

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關鍵詞：中醫急診醫學；臨床帶教；教學方法

1傳統急診教學模式及方法

傳統急診帶教方法以帶教老師授課，學生被動授課接受知識為主的灌輸式教學模式。由于急診醫學是綜合醫學，具有復雜性、多學科性等特點，教學過程需要學習多個學科，包括內外婦兒，知識面比較廣，這就需要醫療工作者具備豐富的基礎知識和臨床技能；又由于急診醫學教科書內容更新慢，特別是中醫急診，無法很好的體現現代急診醫學臨床的特點，導致學生學習比較困惑，無法跟臨床實踐相結合。臨床帶教過程中，由于臨床病例的復雜性、模糊性，學生無法根據所學知識進行判斷；學生思維比較固化，無法發散思維。中醫急診臨床帶教面臨的幾個問題如下：（1）教學安排上，很多急診醫學的教學安排在內科學、外科學、婦科學等學科之后，內容上與學過的知識有交叉，學生容易產生厭倦情緒；（2）學生學習過程中往往熱衷于對西醫診療技術及搶救知識的學習，而對中醫辨證急救的學習甚少；不善于對中醫經典辨證理論的學習，以及中醫四診運用于臨床，對于典型病例無法準確辨證，及用中醫急救方法治療［1］；（3）學生未受過系統的急診醫學教學，急診醫學的基本知識及急救技能比較薄弱，到醫院實習也未能夠進行專門的培訓；（4）急診患者病情危重，醫患關系相對緊張，無法充分展開教學行為；（5）由于急診病例具有突發性、偶然性、不確定性、夜間多發等特點，造成白天臨床帶教無典型病例，夜間有病例而無學生可教學的情況［2］。

2中醫急診臨床帶教改革

針對急診臨床教學面臨的諸多問題，亟需尋找適合急診醫學學習及臨床實踐的教學及帶教方法，以達到學生急診臨床的學習和適應多變的急診病情。

2.1教學內容的改革

教學內容可分為專業知識的教學和人文知識的教學兩個模塊。

2.1.1專業知識教學模式

傳統教學內容以理論知識為主導，以灌輸知識為目的，然后通過考試，來確認學生對知識的掌握。而急診醫學的學習，需要的不是知識點的累積，而是在疾病初期把握疾病的動向，需要培養學生的思維，需要明確致命矛盾和主要矛盾［2］。新型的教學內容應該切合急診臨床實踐情況，以培訓根據癥狀、體征及檢查結果推導疾病病因為改革方向，即提倡急診癥狀醫學。建立以癥狀、體征、檢查結果為基礎的評分體系，對評分體系進行學習，能夠更好的掌握疾病的嚴重程度，為疾病的下一步治療提供參考。而針對急診常見操作如心肺復蘇術、氣管插管術，這些在普通病房都是比較少見的，通過實踐，能夠將之前在理論課上以及模型上的學習進一步鞏固。在急診醫學的帶教過程中，可對疾病的輕重緩急進行分類，區分院前急救與搶救室搶救的不同，對急危重癥和緩慢疾病教學重點不同。院前的急救要求快速診斷快速處理，沒有足夠的機會讓教學參與其中。而急診搶救室的設置則彌補了教學的缺陷，急診搶救室在急診臨床帶教中發揮重要作用［3］。首先，急診搶救室病種多，包括了急危重癥和相對和緩的疾病，包括神經系統、心血管系統、呼吸系統、消化系統、中毒、外傷等病種。在急診的教學當中，診斷與鑒別診斷是首要的，通過在搶救室的初步檢查，可以初步得出結論。在教學中，要培養學生鑒別診斷的思維，在具備一定知識水平與開闊的視野后，鑒別診斷思維的正確發揮為疾病的治療爭取了充分的時間。在鑒別診斷分析中，仍然要建立一元論的思維。例如呼吸困難的病人，有心源性（心肌梗死、心力衰竭、心律失常等）、肺源性（肺栓塞、呼吸衰竭、張力性氣胸等）、精神性（癔癥）等原因，這時候結合患者年齡、基礎疾病以及相關的檢查可以鑒別。在臨床帶教過程中，要注重中醫的辨證治療。傳統的急診帶教以西醫為主，很少涉及中醫，學生對于中醫急救了解很少。作為中醫院的老師，在帶教過程中要發揮中醫藥的特色，堅持能中不西，先中后西的原則。筆者所在醫院急診的中醫學習，以眩暈、中風為優勢病種，則以中醫臨床路徑的學習為指導，通過讓學生對經典病例的辨證診治，以及中風急性期安宮牛黃丸的使用等，從而了解中醫急救在急診臨床中的應用。對于院前暈厥的病人，除了分析其西醫病因，如低血糖昏迷、腦血管意外等，還可結合中醫內科學對于厥證的分類進行中醫的學習，進一步將中醫的知識融入急診醫學的教學中。

2.1.2人文知識教學模塊

作為一名中醫生，中醫的“整體”觀念一直是我們遣方用藥的基礎。由于急診起病急驟、病情變化快等特點，加上醫療工作者與患者家屬掌握知識背景不對等，臨床上病人和家屬往往不能夠理解復雜多變的病情，這時候就容易出現糾紛風險。所以臨床過程中要注意培養學生的整體觀念、愛傷觀念和溝通能力。培養人文精神，與患者家屬溝通過程中既要語氣和緩也要重點簡明扼要，以一種容易理解的方式去告知患者及家屬，做到知情理解，減少不必要的誤會。這同時也是在培養醫學生的責任心，學習醫療知識和技術的同時，也學習到有效的溝通，為降低醫患矛盾打下堅實的基礎。

2.2教學方案

學生在臨床實踐中，通過每個科室的輪轉，獲得各方面的知識。在急診的輪轉中，時間大約4周。在這4周里，需要有明確的學習目標，分成不同的階段逐漸加深學習，才能夠獲得較好的學習效果。擬將學習目標階段分為三個階段。第一階段，一般是第一周，學生剛進一步急診臨床，對急診的運行模式以及架構不清楚，可根據科室自身特點，制定《急診輪訓手冊》，針對急診介紹，團隊簡介，基本工作制度、需知及考核制度進行培訓。由專人進行培訓，告知科室情況、流程以及需要參與的工作，讓學生了解后根據自身學習特點制定學習目標和步驟，盡快進行目標化學習。第二階段，基礎知識技能的培訓階段，一般是從第二周開始。主要針對急診的常見病進行培訓，包括基本知識和基本技能，可以利用午間時間段，進行專題的學習。內容涵蓋常見的急危重癥，包括胸痛、腹痛的鑒別診斷，心肌梗死、肺栓塞、張力性氣胸等知識，技能方面包括氣管插管、心肺復蘇、骨折外固定等。第三階段，入科第三周后，開始知識水平以及技能的綜合提高。開展專題病例討論、教學查房的形式，從真實病例入手，通過小組討論和答疑的方式進行，對專科知識進一步學習。

2.3帶教模式

急診醫學臨床帶教，需要培養學生降階梯的急診思維。由于急診病人具有危重性，發病急驟，進展快，在接診病人時首先要考慮的是主要矛盾，先考慮可能危及患者生命的疾病，排除了之后再考慮緩慢的疾病，這就是降階梯思維［4］。先針對生命體征不穩定的情況進行處理，待病情穩定后再尋找疾病的病因。帶教過程中，需對學生進行急診常見鑒別診斷的疾病進行系統學習，以培養癥狀鑒別為主線的橫向思維；然后先考慮危重疾病，再考慮緩和疾病，將降階梯的思維深刻印在學生腦海中。除了急診知識，團隊合作模式在急診的教學中也發揮重要作用。對于急診實習生，需培養模擬情景下的團隊合作，讓每個人認識到自己在團隊中所承擔的責任，與其他人相互合作。如急診心肺復蘇的團隊合作，沒有胸外心臟按壓、電除顫、球囊輔助通氣的合作，病人很難能夠復蘇成功；在外傷脊柱骨折的病人中，沒有團隊的配合，很難做到頸椎固定、擔架轉移等步驟。團隊合作還需明確不只是急診內部的合作，同時還是各個學科的合作［5］，當病情需要專科輔助檢查和診斷時，相互之間的合作就尤為重要。以急診癥狀理念和團隊合作能力培養的急診教學模式更適合能力型急診人才的培養［6］。以問題為中心的學習模式近年來很受到各個學科的歡迎，即PBL學習模式。PBL教學方法實行方式多樣，可以通過設置問題、扮演角色等活動，將教學學習設置到復雜、有意義的情景安排中，通過學習，引導學生的開放性探索，可提高學生的自主學習能力、團隊合作能力、解決問題的能力，對學生的理論知識和實踐技能都有很大的提高［7］。李俊杰等［8］通過對PBL教學模式的Meta分析，提示無論是PBL單獨教學還是聯合其他教學方法，如情景教學法、實際案例教學法，都有助于提高急診教學的效果。該教學模式可作為急診醫學教學以及帶教的基礎方法，可廣泛開展于急診醫學的教學中。

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1.1學生情況的調查目前我科承擔的安徽醫科大學本科生急診醫學理論課程的教學是安排在學生實習結束后回校等待畢業的期間內,而此前已經有部分學生在相關教學醫院急救醫學科(中心)實習,接觸過急救醫學;急診醫學是選修課,且一些學生由于忙于找工作等原因,常有部分學生曠課的情況。為提高學生們的上課積極性,我們以實用性為原則指導教案與授課方式的選擇,獲得了學生的好評,選修人數逐年增加,從最初的開課班級學生上課率的70%提高到今年的90%,同時也提高了授課老師的綜合素質。

1.2教學內容與授課方式學生已完成醫學基礎課程,有一定的內外科知識,已經歷了臨床畢業實習階段,在這個時段學生求知求新欲望強,渴望理論與實踐相結合,再在實踐的基礎上總結提高,這是開設“急診醫學”選修課的較適宜時機。且他們即將成為一名臨床醫師,作為一名臨床醫師,無論從事何專業,面對的患者是一個整體,可遇到各種本專業或本專業外的突發急癥,故必須具有一定的急診基礎理論,掌握基本的急診搶救技術,熟悉常用的監護技術。我們以集中大課授課形式進行教學,并以多媒體教學。

1.2.1大課教學內容我們參考目前主要的急診醫學方面教科書。內容包括了急診醫學的專有概念和理論,提供了實用的診療知識和具體的急診搶救操作步驟。力求條理清楚,敘述簡潔,通俗易懂。授課過程中,授課老師以教材為基礎,對某些知識根據具體情況進行校正和補充,如講解心肺腦復蘇這一章節時,以“2005年復蘇指南”為依據,也結合講述相關的急診醫學進展性知識,并舉了許多親自診治的臨床實例,增加了內容的生動性。在授課休克章節時,增加休克治療指南方面的知識,在介紹多臟器功能障礙綜合征時,增加目前主要器官功能支持的技術進展,講解多發傷章節時,增加損傷控制外科和損傷控制手術;同時介紹重癥醫學方面的進展。隨著急診醫學發展,我們逐年增加授課內容,并貼近現實。

1.2.2大課教學方式全部理論課采用多媒體授課方式,由中、高級職稱醫師負責授課。對教學各環節質量監控。急診醫學教研室按照學校統一部署,制定了急診醫學教學的質量標準,從課前準備,課堂教學,實踐教學到成績考核及記載等均有明確的質量要求。首先授課前一周備好教案。對年青醫師授課前科室先進行集體備課,并嚴格執行試講制度,先在科內試講,經教研室考核合格后方可授課。保證授課內容的準確與課時安排的合理性。其次嚴格按照按教學計劃編寫教案,保存教案以供檢查。按教學計劃的進度教學,按規定時間輔導答疑。定期征求學生教學意見和建議,改進教學方法,提高教學質量。做好課程結束前考試復習和命題工作,及時閱卷并進行試卷分析、報送考試成績,按照試卷分析報告,改進教學方法。

1.2.3多媒體教學具有極大的優勢多媒體教學具有巨大優勢:1)豐富和增大了課堂教學信息量,可及時獲取、充實和更新課堂授課內容,提高單位時間內的教學進度,實現了多種教學信息的有效整合和利用。2)通過大量的圖像、視頻及動畫,使教學過程中的一些抽象、靜止、局限的知識變得直觀、形象、動態和全面。有效改善學生的認知環境,教師的描述性講授大為減少,可將更多的時間用來啟發學生思考疾病產生的原因、機制及疾病發展的趨勢等,從錯綜復雜的癥狀中找出影響生命體征的要害因素,提出治療要點,活躍學生思維[2],增進了學生對知識的理解和掌握。3)具有可重復性,激發學生學習興趣。課堂教學中,對某一重點、難點或課堂反饋上來的問題,可反復點擊圖片或點擊尋找圖文并茂的相關內容,進行多次演示和比較,有利于學生的觀察和思考,有利于師生共同分析和總結。有些課件學生可以帶回宿舍復習。4)時間利用率高。多媒體技術的引入,可以節省大量板書和懸掛掛圖的時間,從而在有限的時間內增加了教學的信息量,擴展了教學內容,有利于講清重點、突破難點,有利于師生的互動;為加強學生的理解和記憶、提高學習效率,提供時間上的保證。從而引發了教育思想的轉變,有力地推動了教學內容、教學方法、教學手段的改革。當然現實中,學生長時間、單一的注視大屏幕投影,因視覺上的疲勞,容易使大腦進入抑制和嗜睡狀態,根據多媒體教學實際情況的反映,學生上課打嗑睡現象明顯高于傳統方式的授課,還有部分同學反映教學節奏快,不容易跟上教師的思路等。通過教學實踐我們認為,要避免出現這些缺點,老師要注意做好以下幾點:1)保證多媒體課件的質量,幻燈片上的文字要少而精,提綱攜領、簡明扼要,切忌全文照搬教科書。2)把握教學的節奏和氣氛,適當給予學生一定的時間進行思考和消化。加強與學生的交流,活躍課堂氣氛,及時掌握和解決學習中反饋上來的問題[3]。3)重視教師的主導作用和學生的主體作用[4]。4)強調學生課前預習,做到心中有數。

1.3教學結果對學生基本理論知識掌握情況的評估采用期末書面的考試方式,有選擇題、名詞解釋、問答題,考核成績合格率達99%以上。成績欠佳的學生都是因缺課之故,而考核的知識點正是對書中知識點的校正或補充,學生很滿意。

2臨床教學

由于學生在實習前理論學習主要按系統疾病學習各科科危重癥。它體現了知識的系統性而明顯地橫向性聯系不足,使急診教學內容凌亂,影響學生臨床思維能力的培養。為使學生在較短的急診科實習期內了解更多的急危重癥,并且將各科知識能夠融會貫通,我們對照具體病例加強急診理論知識的教學。

2.1多方面提高教師水平我們對急診帶教教師進行全面培訓,我們有兩位赴香港學習,取得急救醫師培訓導師資格。當前醫學教育發展較快,要培養高素質的醫學人才,必須要提高急診醫學教師的素質,這不僅在專業技術方面,而且在師德、人文素質方面也需要培養。近兩年,我教研室認真進行集體備課制度、試講課制度,要求每位教師認真撰寫教案,并對年資較低的青年教師進行崗前培訓,以利于教師掌握基本的教學方法和教學理論,融教于學,收到較好的效果;對于高年資教師,一方面提高自身對新的教學方法和教學手段的學習,同時對低年資教師的教學方法提出建設性意見。以從多方面促進全教研室教師教學水平的提高。

2.2多元化培養學生的臨床思維能力[5]提高診斷、鑒別診斷的能力及處理疾病的水平。我們通過多種途徑對實習生進行臨床思維能力的培養。

1)通過帶教教師在臨床工作當中實行疾病的規范化診療流程來進行臨床實習生的帶教工作。對某一種疾病采用規范化診療程序,以便使學生形成一個慣性思維,訓練培養學生特殊的急診思維方式。從急診醫學實際出發,針對急診患者個體差異大、疾病癥狀暴露不充分,臨床診斷時間緊、資料收集可能不完整的情況,運用綜合的邏輯思維和辯證思維能力,在較短的時間內,做出科學判斷。

2)專門安排小講課,對于臨床常見疾病和癥狀的診斷、鑒別診斷和治療方案對實習生進行講授,以培養實習生知識的全面性和對醫學理論知識的歸納性。

3)開展疑難危重病討論和典型病例討論制度,由副高職稱以上的教師指導,對此疾病的診斷、鑒別診斷及治療原則,先由實習生自己討論并提出診斷處理意見,后由教師進行臨床病例分析及點評,以糾正實習醫生討論中出現的錯誤概念和補充不全的知識點。

4)開展教學查房,針對某一典型病例或有較強鑒別意義的病例,由帶教老師充分準備后帶領實習生進行教學查房,同時規范實習生的臨床查體操作,培養實習生的對疾病的整體觀念。

5)強化學生的綜合運用和實際操作能力,特別注意對學生的診斷及治療預以總結,幫助分析把握不同病癥的根本區別。

6)進行道德意識和良好心理素質的示范和教育。讓學生了解掌握相關的法律知識,提高法律意識,就可以防止和減少醫療糾紛。

3模擬教學在急診教學中的應用

近年來,隨著診療安全知識的空前強調以及醫學倫理學的發展[6],模擬教學技術也開始應用于醫學臨床教學[7-8]。我院教育科引進了一批輔助模擬設備,為我們的模擬教學提供了極大的方便。急診最大的特點是“急”:病情急、時間急、患者與家屬的情緒容易急。因此急診醫學中任何工作失誤和差錯都會給患者造成嚴重的危害,甚至直接威脅生命,易產生醫療糾紛。因而模擬教學規避了包括患者由于所接受的操作不當而引發的傷害甚至死亡以及受訓者本身可能因操作缺陷受到的傷害。

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【關鍵詞】基于問題的學習；教育考核；問卷調查；教學方法；急診醫學

急診醫學是一門新興的跨學科醫學課程。其跨越了內、外、婦、兒科等22門醫學專業學科，其內容主要針對急診患者的各種復雜多變的病情評估與處理，因此該課程的學習與教學相對其他醫學課程難度更高。目前，國內急診醫學教學大多采用傳統的“灌輸式”教學方法，該教學模式由教師課堂授課，學生通過課堂上的學習，強記課堂內容，單向被動接受知識，而并非通過理解和運用來記憶所學的知識，傳統教學方法讓學生僅僅滿足于自己的常規課程，對新思想、新技術缺乏好奇心和學習動力，常常為了應付考試而學習[1]。隨著急診醫學的飛速發展，傳統的教學模式已難以適應教學發展的需要。為此，尋求一種新的適合急診醫學特點的教學模式成為當務之急。中南大學第三臨床學院自成立急診醫學教研室以來，不斷向國內外先進地區學習并探索新的教學模式。基于問題的學習（problem-basedlearning，PBL）教學法是以問題為基礎、學生為主體的討論式教學方法，其不同于基于課堂的學習（lecture-basedlearning，LBL）教學法是以授課為基礎、教師為主導的單向教學方法，本醫學院在急診醫學教學中嘗試了PBL結合LBL雙軌教學法，并對該方法的實施效果與傳統的LBL教學法進行了比較。

1資料與方法

1．1一般資料

選取中南大學湘雅醫學院2012級五年制臨床醫學專業100名學生作為研究對象，其中男生36名，女生64名；年齡20～23歲，平均21．3歲，將其隨機分成試驗組與對照組，每組50名。兩組學生的年齡、性別等一般資料比較，差異均無統計學意義（P＞0．05），具有可比性，

1．2方法

1．2．1教學方法

由具有豐富臨床經驗的副教授擔任急診醫學教師。兩組學生的授課教師相同，授課內容一致，包括急性胸痛、急性腹痛、中毒、心肺復蘇、急性創傷。試驗組采用PBL與LBL相結合的教學方法進行教學，具體為先采用LBL教學法進行理論教學，之后將病例布置給學生，學生通過互聯網查閱相關文獻，充分預習，授課教師則根據所選病例及教學大綱準備好針對性“問題”，包括病例特點、診斷及鑒別診斷、檢查與處理等。課堂上，學生以小組為單位對病例展開討論。結束后，各派1名學生代表匯報結果，最后由授課教師引導學生進行歸納總結，讓學生對各種急性疾病全面掌握，融會貫通，同時培養其獨立解決問題的能力。對照組則采取單純LBL教學法，由教師進行課堂講授。

1．2．2教學效果評價

課程結束后，所有學生同時接受相同試卷測試，對兩組學生考試成績進行比較分析，同時采用雙盲法完成兩種教學模式的問卷調查，問卷內容包括6個方面：提高學習興趣、培養團隊協作能力、提高臨床技能、培養臨床思維能力、知識信息量及教學法的喜愛。

1．2．3成績統計

100名學生在課程結束后均參加相同試卷測試，由4名急診醫學高年資講師統一閱卷，對成績進行統計學分析。

1．3統計學處理

采用SPSS13．0統計軟件進行數據分析，計量資料以x±s表示，兩組間比較采用t檢驗；計數資料以率或構成比表示，兩組間比較采用χ2檢驗。P＜0．05為差異有統計學意義。

2結果

2．1兩組學生測試成績比較試驗組平均得分[（84．28±5．13）分]明顯高于對照組[（76．31±6．01）分]，差異有統計學意義（P＜0．05）。2．2兩種教學模式有關調查指標比較試驗組學生的學習興趣、團隊協作能力、臨床思維能力、臨床技能、對教學模式的喜愛度均明顯高于對照組，差異有統計學意義（P＜0．05）；兩組所教授的知識信息量比較，差異無統計學意義（P＞0．05）。

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關鍵詞：急診醫學；精品網絡課程；教學改革

當前，急診醫學教學存在的問題和矛盾正日益凸顯[1]。首先，在理論教學階段，急診醫學課程作為選修課程，學生不同程度地存在著重必修課、輕選修課的想法。其次，在實習教學安排上，急診科實習時間為2周或3周，較為短暫，實習時間的安排未考慮急診隨機性較強、患者往往晚上較多的特點，造成醫學生急診實習時所見的疾病種類較少。急診醫學是一門實踐性非常強的學科，強調搶救的時效性，要求學生能熟練實施臨床急救操作。但是，急診醫學同時也是一門高風險的學科，導致醫學生獲得臨床實踐和鍛煉的機會大大減少。網絡課程具有資源共享性、多媒體性、交互性、開放性的獨特優勢，是一種值得大力提倡和發展的新型教學模式[2-3]。因此，如何根據急診醫學的特點進行教學，通過網絡資源，以解決醫學知識學習、臨床技能培訓等方面存在的問題，將成為急診醫學教學的關鍵[4]。廣州醫科大學附屬第二臨床學院急診教研室一直致力于急診醫學的教學改革[5-6]，構建了急診醫學精品網絡課程，現報道如下。

1網絡課程的制作

以廣州醫科大學五年制學生為主要學習者，網絡課程制作主要包括素材準備和網頁制作兩大部分[7]。素材準備包括文本類素材、圖形類素材、視頻類素材、動畫類素材，主要由廣州醫科大學急診醫學教研室人員完成。課程網頁的制作與主要由我校信息與現代教育技術中心的工作人員完成，采用導航結構組織和展示頁面，以保證美觀、簡單、良好的人機界面。

2急診醫學精品網絡課程的設置

急診醫學是臨床醫學專業的限定選修課，根據學科特點和學生學習的特征，急診醫學精品網絡課程設置了12個板塊：教學大綱、教學隊伍、課程負責人、課程描述、建設規劃、政策措施、課程網站、實踐指導、醫學資源、互動教學、參考文獻、成果獎勵，見圖1。其中，課程負責人、教學隊伍、課程描述、建設規劃、政策措施和成果獎勵主要著眼于介紹急診醫學教研室的發展歷史沿革、人員構成、承擔的教學任務與教學特色以及所取得的主要成績與政策支持，讓學生對急診醫學這門課程和急診醫學教研室有個總體的認識。而教學大綱、課程網站、實踐指導、醫學資源、互動教學、參考文獻則是網絡課程的重點建設內容。參照羅學宏主編的《急診醫學》確定教學大綱，將教學目標劃分為5個層次，即識記、理解、應用、分析、綜合。在課程網站板塊，設置了文本教材、授課課件、授課錄像和思考題4個部分，為學生提供各個章節的教學大綱、授課講義、PPT和授課視頻，以方便學生在線學習，通過課后思考題和作業習題幫助學生自測，有助于學生充分掌握急診醫學的理論知識。針對急診的臨床見習和實習，實踐指導板塊提供了詳細的見習和實習講義，同步提供了急危重患者的接診與觀察、醫患溝通、常見急危重癥處理等臨床模擬視頻，學生通過課前的在線點擊，了解見習和實習的內容要點，同時規范了帶教教師通過臨床仿真模擬訓練來強化學生處理急危重癥能力的臨床帶教思維。為了解決急診醫學實踐性強與醫學生獲得臨床實踐和鍛煉機會少的矛盾，醫學資源板塊設置了急診圖片庫、網絡課件、操作視頻和診治指南4個部分，對教學內容中操作性強的章節，如心肺復蘇、急救四大基本技術以及深靜脈置管等，以圖像、動畫、視頻等多媒體教學素材加以演示，學生通過在線點擊可反復觀摩練習。而在參考文獻板塊，鏈接有國內外相關資源的網站，定時上傳急診臨床病例分析，使學生可以了解相關的醫學動態和醫療診治實況。為了促進教學互動，學生對感興趣的問題或存在的疑惑可在互動教學板塊上進行網上提問和彼此交流。網站管理員定期瀏覽網頁，通知教師進行問題解答和組織討論，形成網絡互動學習。

3急診醫學網絡課程的更新與維護

急診教研室應密切關注學科發展動態，不斷充實課程網站的信息，更新實踐教學照片或錄像，及時將收集的最新文獻資料到網站上供學生點擊瀏覽。網站的維護則由我校信息與現代教育技術中心的專業技術工作人員完成。

4結語

我教研室構建的急診醫學精品網絡課程獲得了廣州市精品網絡課程的立項支持，目前在廣州醫科大學校園內部網絡上供師生試用。實踐證明[8]，急診醫學精品網絡課程的設計與制作符合學科的教學規律與特點，網絡課程的開放性、交互性、共享性能夠有效地調動學生的學習積極性和學習興趣，促進教學模式的改進。急診醫學精品網絡課程可以作為課堂教學和實驗教學等傳統教學模式的有益補充。

參考文獻：

[1]李旭，孟瑩，徐俊，等．優化急診醫學教學初探[J]．嶺南急診醫學雜志，2007，8（12）：305-306．

[2]SouthgateJ，RupareliaP，PhillipsS．TheAcuteMedicine-SpecialityInterface：Experienceinalargeteachinghospital[J]．AcuteMed，2011，10（2）：85-88.

[3]KongJ，LiX，WangY．Effectofdigitalproblem-basedlearningcasesonstudentlearningoutcomesinophthalmologycourses[J]．ArchOphthalmol，2009，12（9）：1211-1214.

[4]OneillPA.TheroleofbasicsciencesinaProblem-basedlearningclinicalcurriculum[J].MedEdueation，2000，34（8）：608-613.

[5]林珮儀，林紹鵬，江慧琳，等．社區急救醫學網絡課程的應用研究[J]．中國醫學教育技術，2011，25（3）：187-189．

[6]林紹鵬，高聰，林珮儀，等．多媒體結合PBL在神經病學急重癥授課中的應用[J]．醫學教育探索，2009，8（10）：1286-1288．

[7]高路，聶鋼．急診醫學多媒體網絡課件的研制及應用[J]．中國醫學教育技術，2004，18（3）：176-179．

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為了適應時代的發展要求，結合急診醫學的發展現狀，我們在傳統的醫學教育觀念、教育體制基礎上，進行變革和揚棄，用先進的教育思想和教育觀念來指導新的教育實踐。在教育管理體制、運行機制、人才培養模式和學科建設等方面，進行大膽探索和創新。①已正式招收急診醫學專業本科生、碩士研究生，目標是培養合格的急需的實用型急診醫學人才、高級人才;②成立了急診醫學教研室，聯系了全國有實力的多個醫院作為臨床培養基地，按照培養計劃、模式、標準，統一管理和考評;③于“120”聯合建立覆蓋范圍廣泛的急救網絡，開展院前急救;④在附屬醫院建立獨立的急救中心，包括內外婦兒手術麻醉重癥監護等，開展院內急救、危重病醫學、毒物學、災害醫學、急診醫療服務體系管理及急診醫學教學等;⑤建立綠色通道，大大提高急診危重病人搶救成功率，這樣，既擴大了醫院急診科的建設規模，建立了新的急診工作模式，規范了急診危重病的診療工作，適應了時代及急診醫學的發展，又解決了以往急診教學零碎混亂、難以系統全面教學的難題，建成了適應急診醫學發展的新的臨床教學體系。

2．加強基礎理論的復習，提高臨床教學效果

由于急診科涉及疾病種類多、要求高、專業性強、內容多、課時相對少，且與生理、生化、藥理等基礎學科聯系密切的特點，故在以往的教學中存在一種傾向，常認為基礎課已講過，在臨床教學中僅是一帶而過，加之內容較煩瑣、抽象，學生們聽過后如過眼煙云。實際上急診疾病的臨床表現與生理等基礎知識密切相關，若能熟練掌握，學習起來將會事半功倍，就能避免同學們對于臨床表現死記硬背，容易忘記，結合基礎知識，從生理、病理生理等方面理解，推理臨床表現的機理和疾病的診斷，避免了盲目，減少誤診、漏診率。改變了以往慣用灌輸式的教學方法，使用啟發性教學方法，使同學們在理解的基礎上記憶，知其然及其所以然。通過這種方式我們發現教學效果明顯提高，同學們既能對所學知識融會貫通，又能牢記重點，提高臨床診療水平。

3．重視三基三嚴的培養

臨床醫學是實踐醫學，只有通過日積月累的臨床實踐，才能形成一套科學/嚴謹的臨床思維方式，使已學過的理論知識得到充實和發揮。臨床醫生的成長，要經過一個理論知識應用于實踐，再從實踐中總結自己的經驗進一步指導實踐的過程。要求老師及同學重視三基(基本理論、基本操作、基本技能)、三嚴(嚴肅的態度、嚴格的要求、嚴謹的作風)的培養。要求同學們必須密切注意病人的變化，利用自己掌握的基本理論、基本操作、基本技能，以嚴肅的態度、嚴格的要求、嚴謹的作風，對病人做出正確的診斷和治療，并且及時總結經驗，形成一套正確的臨床思維方法，完善自己的理論－實踐循環過程。

4．深入病房，重視臨床實踐

我們要求急診醫學的實習同學一定要深入病房，親自管床，密切觀察病情的變化，解決實際問題。同時我們挑選責任心強基本功扎實的高年資住院醫師或主治醫師帶教，把好帶教師資關。啟發學生如何用臨床思維方式來理解各種臨床現象，讓學生學會用橫向聯系的方式融會貫通理論知識。指導學生實際操作，這樣通過實際操作后，帶著問題結合臨床再去讀書，不僅理論知識得到了強化，更重要的是讓他們在實踐中不斷地提高觀察問題、分析問題和解決問題的能力。我們還經常用提問的方式督促學生深入病房，促其勤奮學習，同時對大綱所要求的重點進行強化，直到熟練掌握。

5．組織病例討論，選擇正確的臨床思維方向

各種疾病過程均有其一般的特點和規律，但臨床思維所把握的是千差萬別的具體表現形式。我們建立了住院醫師———主治醫師———主任醫師查房相結合的三級教學查房制度，定期進行教學查房。通過教學查房，同學不僅認識了疾病，而且學到了科學的思維方法，從而提高了分析問題和解決問題的能力。有目的地選擇一些臨床病例，讓學生參與討論，提出自己的觀點，然后帶教老師加以概括和總結，拓寬學生的思路，強化各科疾病之間的聯系，學會運用相關學科的知識，并融會貫通，進行系統分析，在診斷思維中堅持如下原則:切不能是自己的判斷小于臨床資料，要注意反復檢查判斷診斷是否恰當地解釋全部的臨床資料。這樣常常可以避免遺漏或忽視了超出自己知識結構和臨床經驗以外的東西，少犯片面性錯誤，提高臨床診斷的準確率。

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作者單位：116000 遼寧省大連，大連醫科大學附屬第一醫院急診醫學科（高言國、張、任延波、李楠）、超聲科（張春爽）；大連市中心醫院重癥醫學科（高凱）；大連醫科大學衛生統計學教研室（劉啟貴）

通信作者：任延波，Email：

呼氣末二氧化碳被認為是監測早期或即刻確定氣管插管（ETT）過程的金標準，但主要局限在于無法區分ETT在氣管內還是主支氣管內，而且也容易受面罩通氣時間過長和呼吸停止等因素影響[1]，聽診、呼氣末流速波形等其他方法仍不能很好確認插管位置。ETT術后一般要常規進行胸片（CXR）檢查，但存在諸多缺點，而床旁氣管超聲具有方便實時快速、安全無輻射、易于實現的優點，研究表明超聲直接可視化顯示呼吸道解剖圖像[2]，對ETT顯示了很好的潛能。但氣管超聲檢查存在若干局限，比如超聲圖像采集過多依賴于超聲醫師的經驗而影響準確性，超聲醫師仍面臨著解釋空氣套囊圖像等困難和挑戰。利用超聲對液體和氣體成像特點的差別，筆者試探應用無菌生理鹽水注入氣管套囊起到類似超聲造影劑的作用，這是否可有助于克服這個難題，使充液套囊的可視化變得簡單，從而快速準確可視化地判斷ETT位置呢？

1 資料與方法

1.1 一般資料

前瞻性對照研究方法，選取2011年1月至2012年9月大連醫科大學附屬第一醫院急診醫學科急診門診和ICU病房需要緊急氣管插管以及插管后氣管插管移位的成年患者共計30例，其中，男性13例，女性17例；心肺復蘇6例，氣管插管上機后發生移位的4例，重癥肺炎5例，海水淹溺2例，急性呼吸窘迫綜合征4例，重度哮喘3例，慢性阻塞性肺病急性加重期4例，肺栓塞2例。

本次研究的超聲儀器掃查與常規流程聽診結合呼氣末二氧化碳分析來判斷氣管插管位置是獨立進行的，注入及抽出套囊里灌注的無菌生理鹽水到再次氣囊充氣時間小于10 s，不影響患者搶救，無需獲得家屬的知情同意。

1.2 研究方法

采用的氣管導管均是低壓高容氣囊；選用日本ALOKA Prosound 6系列超聲儀，探頭選用高頻線陣式，頻率5～12.0 MHz，日本島津床旁X線機一臺。假定插管成功后首先用10 mL注射器抽取無菌生理鹽水10 mL左右，勻速緩慢灌注未充氣的氣囊（壓力一般不超過30 cmH2O，1 cmH2O=0.098 kPa）。醫師反復通過聽診結合呼氣末二氧化碳分析確認ETT位置，同時由一名有經驗的副主任醫師床旁超聲掃查充液套囊和氣套囊，判斷在氣管或食管內，床旁超聲掃查后做CXR，并記錄各項檢查所需時間，并將CXR讀片結果作為金標準進行比較。確認檢測完畢后用注射器抽出氣囊內的生理鹽水再注入氣體并固定后行人工通氣，氣管插管移位的試驗方法同上。經鼻孔開始計算插管深度，女性26 cm，男性28 cm；經口開始計算插管深度，ETT尖端至上切牙的距離，女性21 cm，男性23 cm。經口經鼻ETT主要操作規范流程參照沈洪主編《急診醫學》[3]，超聲掃查部位是在環甲膜或胸骨上凹處，遇氣體明顯干擾時可適當用力加壓。

1.3 臨床觀察指標

超聲掃查時間以探測開始到超聲醫師向臨床醫師提供患者超聲圖像報告為結束；CXR時間是從放射科技師開始進行CXR到將讀片結果傳給臨床醫師的時間；聽診結合呼氣末二氧化碳分析時間為反復幾次所需的確定其位置的時間。記錄超聲探查氣管插管在食道內、探查不清楚以及氣管內例數；記錄聽診方法判斷食道內、右主支氣管以及氣管內例數；記錄CXR顯示在食道內、右主支氣管以及氣管內例數。

1.4 統計學方法

所有數據采用SPSS 17.0 統計軟件進行數據分析，數據以均數±標準差（x±s）表示，采用配對t檢驗比較超聲檢查液套囊法、聽診法分別與CXR檢查之間的差異，兩者間關聯采用Pearson相關分析，以P

2 結果

超聲掃查液套囊顯示第3、20、27病例在食道內，第8、19病例探查不清楚，氣管內25例；超聲掃查氣套囊顯示第20病例在食道內，第1、3、8、12、19、20、27病例探查不清楚，氣管內22例。CXR顯示第3、20、27病例在食道內，第8、19病例右主支氣管，氣管內25例。聽診方法判斷：①第3、20、8病例在食道內（而CXR證實在第3、20病例食道內、第8病例在右主支氣管內）；②第7、19、25病例在右主支氣管（而CXR證實第7、25病例在支氣管內、第19病例在右主支氣管）；③在氣管內的24例（而CXR證實第27病例在食道內、余23例氣管內）。

與作為金標準的CXR結果進行比較，從表1可見超聲掃查液套囊與CXR有相關性（P0.05）。超聲掃查液套囊方法的符合率（93.3%）高于聽診方法的符合率（86.7%），不一致率（6.7%）低于聽診方法的不一致率（10%）；超聲掃查氣套囊方法的符合率（76.7%）低于聽診方法的符合率（86.7%），不一致率（23.3%）高于聽診方法的不一致率（10%）。超聲掃查液套囊時間（13.91±5.85）s，超聲掃查氣套囊時間（17.32±4.61）s，聽診法時間（37.07±5.88）s，CXR時間（16.29±2.90）min。從表2分析顯示超聲掃查液套囊所需的時間少于聽診法和CXR法，差異具有統計學意義（P

3 討論

緊急氣管插管常有插管不成而貽誤時機，尤其是困難氣管內插管甚至反復試插和盲插，極易誤入食管，導致以后的氣管插管時間延長，甚至不可能，因此快速準確判斷ETT位置則顯得更重要了。

目前研究已證實氣管超聲檢查確認ETT位置的準確性[4-6]，在兒科患者中利用超聲確認早產兒緊急ETT的氣管內管放置[7]，并由超聲測量聲門下氣道直徑，這種方法能更好地預測最佳ETT直徑[8]。本研究表明超聲探查液套囊的方法與金標準指標CXR方法比較符合率高，與CXR方法有相關性，超聲掃查液套囊對判斷單獨在食道內或主支氣管內的符合率達100%，而通過聽診法符合率較低，與CXR方法無相關性，揭示這種方法能準確判斷ETT位置。Galicinao 等[9]證實超聲驗證氣管內管放置的操作過程更快僅需17 s，即使在肥胖的困難插管患者中超聲仍比聽診法速度快[10]，本研究結果表明與超聲探測氣套囊比較，通過超聲得到液套囊圖像更清晰、所需時間更短，超聲掃查液套囊比聽診法和CXR法在時間上也具有相當大的優勢，這些顯示了床旁超聲有實時準確，安全快速的優點。既往氣管超聲檢查存在一些局限，筆者采用這種方法克服了超聲圖像采集過多依賴于超聲師的經驗，以及解釋空氣套囊圖像困難等局限。

超聲還可應用于呼吸道疾病的診斷，能夠準確評估氣胸、肺實變、肺泡間質綜合征，減少暴露于X線輻射，降低檢查費用；在困難氣道管理前可識別環甲膜，改善經皮擴張氣管切開術；對于無法辨認頸前氣道解剖位置的患者，超聲儀被建議作為引導套管氣管切開術的一線急救技術；超聲對喉部形態、喉頭水腫以及通過聲帶氣流難易程度的評測，可作為一個可靠無創的檢查方法，從這些研究報告可以顯示超聲在這方面的優勢。

參考文獻

[1]路卡M，艾爾M. 麻省總醫院危重病醫學手冊[M] //杜斌 主譯. 北京：人民衛生出版社，2009.

[2] 急診超聲標準操作規范專家組.急診超聲標準操作規范[J].中華急診醫學雜志，2013， 22（7） ：700-711.

[3]沈洪.急診醫學[M].北京：人民衛生出版社，2008.

[4]Ma G， Davis DP， Schmitt J， et al. The sensitivity and specificity of transcricothyroid ultrasonography to confirm endotracheal tube placement in a cadaver model[J]. J Emerg Med， 2007， 32（4）：405-407.

[5]Raphael DT， Conard FU 3rd. Ultrasound confirmation of endotracheal tube placement[J].J Clin Ultrasound，1987，15（7）：459-462.

[6]Werner SL， Smith CE， Goldstein JR， et al.Pilot study to evaluate the accuracy of ultrasonography in confirming endotracheal tube placement[J].Ann Emerg Med，2007，49（1）：75-80.

[7]Oulego-Erroz I， Alonso-Quintela P， Rodríguez-Blanco S， et al.Verification of endotracheal tube placement using ultrasound during emergent intubation of a preterm infant[J]. Resuscitation， 2012， 83（6）：e143-144.

[8]Shibasaki M， Nakajima Y， Ishii S， et al.Prediction of pediatric endotracheal tube size by ultrasonograph[J]. Anesthesiology， 2010， 113（4）：819-824.

[9]Galicinao J， Bush AJ， Godambe SA.Use of bedside ultrasonography for endotracheal tube placement in pediatric patients： a feasibility study[J]. Pediatrics， 2007， 120（6）：1297-303.

[10]Pfeiffer P， Bache S， Isbye DL，et al.Verification of endotracheal intubation in obese patients-temporal comparison of ultrasound vs. auscultation and capnography[J]. Acta Anaesthesiol Scand， 2012， 56（5）：571-576.

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急診醫學（emergencymedicine）是應社會需要和醫學發展而產生的一門新興的、跨專業的、跨學科的邊緣學科，是研究和處理各種急性疾病、各種疾病的急危重階段的臨床醫學，它涵蓋了各臨床科室的急癥、危重病、危重癥監護、院外各種突發事件的緊急醫療救護、災害和災難醫學、創傷及中毒醫學、急診醫學管理等。急診醫學具有全科醫學的性質，涵蓋臨床各科的基本知識和基本技能，實踐技能要求較高，專長于急、危、重癥以及應急能力方面［2］。一個合格的急診醫生不但要有廣博的醫學知識和扎實的急救技能，還必須具備一定的社會關系學、心理學和法律知識。因此，急診醫學教育必須適應急診醫學的發展，突出急、危、全的特點，著重培養急救理念，同時兼顧人文、社會心理學和法律知識的培訓。急診醫學科不但要承擔繁重的臨床救治工作，還肩負著教學與科研的重要任務。教學的對象主要包括輪轉的臨床各專科醫師、急診住院醫師、進修醫師以及各級實習醫師。由于他們知識水平不一，臨床經驗及社會背景不同，以致在基礎理論和臨床技能方面均表現出參差不齊。剛進臨床的醫師求之欲望強，動手積極性高，但缺乏理論與實踐相結合的足夠訓練；而部分具有一定臨床經驗的醫師，則因知識更新滯后，陋習纏身，臨床工作往往力不從心。因此，要達到良好的教學效果，培養均齊化的急診臨床醫師，就必須設立專職的帶教老師因材施教，根據個體情況制定個性化培養方案。既往的教學常注重臨床技能與操作方面的教育，而忽略了人文關懷方面的引導。由于急診患者大多罹患病癥而表現出痛苦、焦慮、不安、恐懼甚至精神異常，家屬也有不同程度的焦躁甚至言行失控；此外，急診醫學科還常面對患者的“生、傷、死”，患者、家屬甚至部分醫護人員面對“生死抉擇”、“生離死別”時，往往情緒失控、茫然無助，在這樣特殊教學氛圍中，醫學人文教育就顯得很有必要。而作為醫學人文教育的一部分，常被忽略的生死觀教育顯得更加突出而重要。

2生死觀教育在急診醫學中的重要性

2．1生死觀教育可以提高醫護人員的醫學人文精神

醫學人文關懷是指在醫護過程中除了為患者提供必需的診療技術服務之外，還要為患者提供精神的、文化的、情感服務，以滿足患者的健康需求［3］。患者就診時，往往承受著病痛的折磨，對傷痛往往顧慮重重，在診療過程中，醫學人文關懷的重要性不亞于醫療技術的服務。但在實際工作中，部分醫務人員不重視與病患的溝通交流，甚至過分考慮經濟效益，醫學人文關懷往往被忽略。尤其是在當今醫療領域市場化導向非常嚴重的情況下，患者往往被醫院和醫務人員當做“肉體物質”或“機器”，出現“重病輕人、重利輕義、重親輕疏”的現象。在診治過程中，往往不注重溝通交流，甚至出現未看病人，僅憑檢查結果來判斷、治療的現象。醫生和患者之間只有經濟利益關系和權責明確的醫療關系，醫學人文關懷幾乎缺失。在這種關系下，醫院和醫生缺乏對患者醫療權利和生命、人格的尊重，“以患者為中心”就成為一句空話。因此，要切實培養醫護人員的醫學人文關懷精神，應當對醫護人員進行補課教育，尤其是通過生死觀教育，使他們將“生命價值論”、“生命神圣論”等觀念根植于心底；教育和引導醫護人員對生命的重視和理解，充分認識到患者首先是人，是有生命尊嚴和價值的人，而不僅僅看到疾病本身，從而真正踐行“以患者為中心”的工作作風。另一方面，醫護工作者尤其是急診醫學科的醫護工作者，要面對患者的“生、傷、死”，其中“死亡”是常有的事，如此頻繁和近距離的接近“死亡”是任何職業的工作者都無法相比的。可以說，醫務工作者既是人生開始的第一個見證者，也是人生結束的最后一個送別者；他們在治療和護理臨終患者中，一方面要自身樹立科學、健康的死亡觀，克服對死亡的恐懼；另一方面也要有意識的克服不利于臨終患者的不恰當態度和行為，同時還要給予臨終患者提供生理、心理、社會等全方位照護，并對家屬進行悲傷輔導。對醫護人員進行生死觀教育的目的，就是讓他們對死亡的本質有正確的認識，樹立健康、科學的生命觀和死亡觀，同時掌握調適處理死亡事件的知識和技能，成為臨終患者的照護者、指導者和教育者，擔當起人類生命的指引者、守護者。此外，對醫護人員進行生死觀教育，也有助于他們自我調適，尤其是在臨床實踐中接觸大量死亡病例后能自我緩解因此而造成的心理沖擊和挫敗感，減輕自身的心理壓力。

2．2生死觀教育可以讓患者正確認識生命的自然規律

生、老、病、死是人生的自然規律，人從一出生就開始走向死亡。但是，受傳統觀念影響，病人或家屬常忌諱談論死亡，面對即將到來或突然而至的“死亡”往往出現回避、忽視、冷漠或恐慌的態度［4］。隨著醫學技術的發展，在當代社會，死亡的觀念甚至被人們從頭腦中驅逐出“境”：只有臨終病人而沒有臨終者；只有逝去的病人，而沒有老死者；無疾而終、自然而死已經被社會認為是不正常的、不存在的。這意味著，醫學科技的發展已讓人類產生了“生死的狂妄”（把正常死亡驅逐出人類視野了）。這種“狂妄”一方面造成了人們意識不到生命的脆弱，不思考死亡也不知道死亡，從而在人生當中迷失了方向，無法形成正確的生活態度和為人處事的基本原則；另一方面，這種“狂妄”也導致了人們對死亡的無知，而一旦真正面對死亡時，往往會表現出痛苦萬分、驚慌失措，直至心有不甘、無法瞑目，更不用談“超越生死”獲得“不朽”與“永生”了。由于沒有正確的生死觀，臨終者往往無法釋懷，總糾結于諸如“當今醫學科技如此發達，為什么自己的病就治不好呢”這種問題，甚至認為自己在這樣一種狀態下死亡是不應該的，死亡的傷悲也就更大了；而臨終者家屬也往往覺得是自己沒有照護好死者，沒有及時發現親人的病痛，沒有讓親人接受最好的醫院、最好的醫師治療，于是不管患者得到多好的治療，只要沒達到患者及家屬的預期，患者不得不走向死途時，那絕對是心有不甘的，內心之愧疚和痛苦就更深；當患者死亡后，家屬也往往把怒火集中投向醫生、醫院，根本無法接受“不治身亡”這一事實，醫患關系也就空前地緊張起來。因此，一定要讓世人（包括醫生自己）明白醫生可以治“病”，但不能治“命”。“生、老、病、死”乃自然之規律，任何人都改變不了，所謂“永生、不死”是任何醫學科學都辦不到的。通過對患者進行生死觀教育，可使患者勇敢地正視死亡，加深對死亡的認識，使其意識到時間的有限，并逐漸接受死亡的現實，進而更加珍惜剩余的時光，采取積極的人生態度，使自己的余生過得更為健康和有意義，讓家人、朋友及社會放心、安心。同時通過生死觀教育，讓患者樹立健康、科學的生死觀，了解醫學的局限性，也有利于構建和諧的醫患關系。

2．3生死觀教育可以讓患者家屬以及社會正確對待生命，從而構建和諧醫患關系

人是社會之子，但首先是自然之子。人生最寶貴的財富是生命，生命的存在是智慧、力量和其他一切美好情感的基礎，什么名利、地位、權勢、金錢等，一旦生命逝去，將毫無意義。因此，要提高生命質量，維護生命的價值和尊嚴，體現生命的神圣。正如蘇格拉底所說：“不是生命，而是善的生命，才有價值。”對于個體而言，生命顯得如此弱小而單薄，極其容易受到傷害。因此，我們應該珍惜生命、珍愛生命、憐憫生命。但不可否認，生命終有一天會結束，只是人們在接受死亡這個問題上，是泰然處之，還是焦慮恐懼。人們接受這個問題的態度，很大程度上取決于人們對死亡的態度：是自然之死還是因疾而終。如果我們能夠把“走向死亡”看作是自然的一個過程時，對死亡的接受也就能默然處之，焦慮與恐懼也就大大減輕，因為一切都是“自然而然”之必然。但若無法正視死亡，視所有臨終皆因病所致，是因自己疏忽造成，是因醫學科技不發達所致，那就難以接受死亡，強烈的恐懼與痛苦就會如影隨形。因為無法接受死亡，也就視之為非自然，當然也就非必然，對此不必然的結局（尤其是死亡）不甘心、不安心，于是矛頭都指向“沒有盡心盡責”的醫院和醫生———這即是目前醫患關系緊張的深層根源。所以，解決緊張的醫患關系僅靠技術醫學是不行的，必須要從人文、宗教與哲學等角度來解決，要教育和引導患者及家屬樹立正確的生死觀。而醫師除了要有精湛的醫療技術之外，還應具備一流的人文醫學素養；醫院也不應僅是治病救人的地方，還應是生死觀教育的基地。只有這樣，才能讓患者知道生命之可逝，讓家屬或社會明白死乃生命之自然。只有通過樹立正確的生死觀，世人才會理解死者應優逝、醫療有局限，和諧的醫患關系才會真正建立。

2．4生死觀教育是新醫學模式的內在需求醫學是一門自然科學與人文科學交叉融合的綜合性學科。醫學的目的是預防疾病、控制疾病，保障人民群眾的健康。生物－心理－社會醫學模式的確立，使醫學集科學性、藝術性、道德性于一體的本來面目充分顯現［1］。傳統的醫學模式在診治過程中僅把病人當做一個生物體，而新醫學模式的建立不但要考慮病人的生物因素，還要重視病人的心理、社會因素，全面分析把握，做到身、心兼治，內、外兼顧，這就要求在醫學人才的培養中，必須教會醫務人員既要懂得分析患者的病理生理，也要懂得分析患者的心理、生活工作的因素。而生死觀教育是此項教育的重要內容之一。有了正確的生死觀，醫護人員更容易對患者產生共情，更加注重與患者溝通、交流、深入了解，真正的病因也就更容易找到。醫護人員在具體的醫療實踐中要時刻遵循“救死扶傷，治病救人”的醫療原則，既要運用自己精湛的醫療技術去解除患者的病痛，也要充分發揮人文關懷的精神去安慰、幫助患者，以盡量緩解、減輕患者的心理壓力。新醫學模式的轉變，要求醫務人員必須接受生死觀教育，也只有這樣醫務人員才會更尊重患者的生命，關注患者的心理，盡一切可能促進患者康復。由于醫務人員職業特性，每天都要面對病患的病痛甚至死亡，如果沒有良好的心理素質，沒有人文關懷的理念，沒有正確的死亡觀（尤其是優逝的意識），就會對臨終病人漠然置之而沒有共鳴（同情）溝通，或對臨危前的處置機械傲慢而缺乏人文關懷，使病人在無望、恐懼和痛苦中死去，無法真正做到尊重生命、尊重死亡。因此，對醫務工作者開展生死觀教育及醫學人文培養是新醫學模式的內在需求，必將深遠影響其醫護職業生涯。

3生死觀教育的教學方式

綜上所述，生死觀教育在醫療活動過程中有著深刻的意義，那么如何開展生死觀教育呢。首先我們要結合醫療工作明確教育的對象，要對醫護人員加強生死觀教育。由于醫護人員常面對“生、傷、死”，特別是經常近距離接觸死亡，對死亡具有良好的心理承受能力和正確的死亡觀，是開展醫療救護和臨終關懷的基礎；其次還要在全社會開展生死觀教育。生死觀教育，尤其是臨終關懷是一個全社會的系統工程，需要全社會的共同參與，僅局限于對醫護人員進行生死觀教育是遠遠不夠的，必須在全社會大力開展生死觀尤其是臨終關懷的知識普及、宣傳教育，使生死觀教育尤其是臨終關懷的觀念深入人心，讓全社會了解、支持臨終關懷事業［5］。結合急診醫學科的特點，生死觀教育可以采取如下形式：

（1）堅持理論教育和臨床實踐相結合的周期性教育。在理論學習階段，可以讓醫護人員學習、了解各種與死亡相關的文化與知識，包括死亡恐懼、類型、心理、禁忌等。而在臨床實踐階段則側重于教授臨終關懷服務等方面的知識與技巧，如病情告知技巧、與臨終病人溝通技巧、喪親心理調適、悲傷輔導、自殺干預、器官（遺體）捐獻及與死亡相關的習俗、儀式等。

（2）堅持多學科融合教育。生死觀的課題不僅涉及醫學，同時涉及哲學、宗教、社會學、心理學、文學、藝術、法學、倫理學等，這就要求在開展生死觀教育時，要廣博開放、多學科融合貫通。

（3）堅持生死觀教育的知行相長，在具體的情境中進行教育。如死亡人數較多的重大災難發生、死亡標準界定、安樂死討論、癌癥終末期治療的選擇、臨終關懷、瀕死（或死亡）病例都是進行死亡教育的良好時機，可取得事半功倍的效果。

篇10

1.研究對象。設第四軍醫大學2004級臨床醫學八年制學生22人為對照組,第四軍醫大學2005級臨床醫學八年制學生32人為實驗組。由相同教師授課。

2.研究方法。實驗組采用Seminar教學法,包括以下步驟:(1)分組并確定主題:學生分成5個小組,教員提供典型病例,擬定討論主題并發放資料,引導學生如何自學。(2)學生自學:學生在課余時間收集資料并小組內部討論,準備發言方式和內容。(3)課堂討論。教師先講解重點知識點,并引入主題討論。各組采用任何形式匯報自學成果并展開辯論。(4)總結評價。教師分析總結,再次強調關鍵知識點,評價各人課堂表現,提出更進一步的學習要求。課后以小組為單位上交學結。對照組按照傳統的LBL教學法教學。教學結束后,對各組學生進行相同試卷考核和填寫問卷調查。

3.統計方法:計量資料以均數±標準差(x±s)表示,組間比較采用方差分析,以P<0.05表示有差異顯著性統計學意義。

二、結果

1.試卷考核對比。實驗組考核平均成績為88.1±3.6分,明顯高于對照組的平均成績82.5±4.7分(P<0.05)。尤其對概念的理解深度、病例分析的廣度,實驗組表現突出。2.問卷調查分析。問卷調查采用無記名形式,發放53份,回收率100%,問卷共設十個項目,每項10分,滿分100分,見附表。實驗組中,除“概念掌握”一項外,其余各項分數均高于對照組,在總分上有顯著優勢(P<0.01)。

三、討論

Seminar的意思是“大學或暑期學校學生為研究某問題而與教師共同討論的班級或研習班”,歐美主要用于大學本科高年級和研究生教育階段,是高等教育現代化的重要標志之一。Seminar教學法改變了課堂教學結構,學生由被動學習變為主動學習,課程完成方式由“教師灌輸”變為“教師引導—師生討論—共同總結—深化主題”的雙向或多向互動模式,形成以學生為中心,以培養學生實用能力、探索創新能力為目標的教學理念,這與臨床醫療八年制教育的核心相一致[2-3]。八年制學生人數少、學習能力強、醫學理論基礎扎實、便于開展小班討論,這些為引入Seminar教學法提夠了很好的時機和條件。在教學實踐中我們獲得如下效果:

(1)激發學習興趣,改善課堂氣氛。急診醫學是實踐性很強的學科,傳統教學使學習內容抽象、記憶困難,學生不能真正體會到急診急救的驚心動魄和成功救治的歡欣鼓舞,課堂氣氛沉悶,學生學習興趣低。改用Seminar教學后,最直觀的感受是課堂氣氛活躍。在充足課前準備下,學生發言踴躍、討論熱烈,對知識點理解的深度和廣度明顯提高。

(2)互動性強。在LBL教學中,為提高教學質量,教師精修教案、添加案例、加強語言技巧,但事實是花費大量時間準備的精美幻燈、真實病例只能博得學生片刻的激情;尤其在互動設計上問題最大,要么太假、要么太難,往往是面對教師在講臺上充滿激情的提問,臺下一片靜默,教學收獲很少。這種現象在Seminar教學模式中得以改變。學生在上課之前,已明確課堂主題并做好充足準備,因此在課堂討論中不會出現冷場的尷尬現象并敢于提出質疑或辯論。另一方面,教員在備課時已基本了解學生的需求,將用于幻燈制作、互動設計等表面形式耗費的大量時間用于思考和充實教學內容,真正做到分析全面、重點突出、有的放矢。

(3)開闊視野、培養臨床思維。打破傳統教學中“疾病概念—病因與分類—病理—臨床表現—診斷與鑒別診斷—治療與預防”的順向思維模式,以臨床病例為起點,按照“臨床癥狀、體征—疾病病因分析歸類—診斷與鑒別診斷—治療與預防”的逆向思維模式組織教學,使學生由淺入深、由易到難、從局部到全身,并結合自學與討論,開闊視野,在逐步理解和領會知識點的同時,培養學生的綜合分析能力。