對循證醫學的理解范文

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循證醫學（EBM）近年在醫學領域中的迅速興起，為以個人經驗為主的臨床醫學注入了新的活力。循證醫學理論基礎上形成的循證檢驗醫學，是檢驗醫學發展過程中的一次飛躍，是21世紀檢驗醫學發展的必然趨勢。循證檢驗醫學的發展將改變檢驗醫學的現狀，面對循證醫學檢驗帶來的挑戰，檢驗人員應積極開展循證實驗室醫學的應用研究，探索循證檢驗醫學實踐的途徑，提供以患者為中心的最佳實驗醫學技術及實驗醫學服務。

循證醫學與循證檢驗醫學的基本概念

循證醫學于1992年由美國醫學會雜志首先提出，其定義為“應用最佳證據，通過謹慎、準確而明智的確認和評估，作出醫學決策的實踐活動”。循證醫學的本質就是將最新的研究成果應用到各自的專業領域中，認真明確與合理地應用現存的證據，決定對具體患者的診斷方法。也就是，任何臨床的診治決策，必須建立在當前最好的研究數據與臨床專業知識和患者的價值相結合的基礎上。

醫學檢驗是一門以試驗為基礎的學科，診斷試驗的設計是否科學、操作過程是否規范、結果判讀是否準確都將直接影響到檢測結果的可信度，而每一項檢測結果都是臨床診斷決策的直接證據來源，其可信度和等級的高低直接影響到臨床診斷決策和患者的健康。長期以來，檢驗人員只滿足于簡單的技術操作，對檢測結果的臨床價值、可信度及診斷試驗方法的科學性缺少合理的評估；對許多臨床上難以理解或解釋的檢測結果很少做出正面的回答，常常過多的依賴或相信權威和慣例，與臨床缺少有效的溝通。循證檢驗醫學的出現給檢驗人員帶來了新的挑戰。循證檢驗醫學就是按照循證醫學“以當前最好的證據為基礎”的原則，用臨床流行病學的方法學規范檢驗醫學的研究設計和文獻評價，用當前最好的檢測技術和質量控制體系對檢測結果進行嚴格的質量控制和評價，任務是向臨床醫師提供反映患者真實情況的證據。

循證檢驗醫學在醫學檢驗中的應用

循證檢驗醫學要求實驗室人員提高自身素質，更多地致力于診斷方法的評估、診斷試驗精確度及診斷結果對臨床健康結局的影響，要加強與臨床的聯系，這也是循證實驗室醫學要研究和解決的問題。循證檢驗醫學要求檢驗工作者更多地關注檢驗方法評估、檢驗與臨床的溝通以及檢驗結果對健康結局的影響。循證檢驗醫學要求檢驗人員在從業過程中要始終學習檢驗基礎理論，不斷更新知識和提高實驗操作技能，要用最先進、最可靠的檢驗結果（證據）為患者服務。對于醫學檢驗日常工作中的實驗項目，如果檢驗結果不能對臨床診斷起到決策性的影響作用或者兩者根本沒有相關性的話，即使試驗方法科學、檢驗操作過程簡單規范、結果準確也不能用于臨床診斷。比如：血清甲胎蛋白（AFP）在原發性肝癌診斷中的價值，測定116例晚期原發性肝癌患者AFP，發現升高104例（89.6%）；對照組是沒有肝癌的其他患者，他們多數AFP水平較低。因此血清AFP測定靈敏度高，特異性強，是一項篩選原發性肝癌的重要指標。

開展循證檢驗醫學的重要性

評價診斷試驗方法的科學性：隨著檢驗醫學的不斷發展，檢驗項目不斷增多。這么多的檢驗項目對臨床究竟能起到什么作用，其臨床價值如何，就需要檢驗醫學工作者依據循證醫學的方式，對各個檢驗項目作出客觀的評價。循證實驗室醫學通常從以下4個方面考察一個診斷試驗的科學性與否：試驗是否與金標準試驗進行了“盲法”比較；是否每個被檢者都經過金標準試驗檢查（金標準是指目前醫學界公認診斷某疾病的最佳方法，有金標準對照研究的試驗可以獲得諸如敏感性、特異性等方法學評價指標）；所研究患者的樣本是否包括臨床實踐中將使用診斷試驗的各種患者，即試驗中病例的納入和排除標準要充分考慮病例的代表性，否則樣本資料得出的結論不能適用于所研究的群體；診斷試驗的精確性和重復性，即在試驗條件完全相同的時候獲得相同結果的穩定程序。例如：通過大量的臨床實踐及統計資料顯示BT試驗和玻片法的CT試驗雖然操作簡單，但缺乏預測外科出血的診斷價值，不應使用，我國衛生部已經明文淘汰這2個檢測項目。

剔除不適當的實驗室檢查：有報道，現在的診斷技術有很大的浪費和濫用，通過對實驗室項目的系統評價發現，34%～95%的時候使用不當，甚至是不必要的，對于不適當的實驗檢查造成的經濟損失是明顯的。因此，優秀的實驗室服務除了提供快速、準確的結果外，還需保證提供的信息對臨床決策有用。該怎樣為臨床提供有用的信息，需要循證檢驗醫學的方法篩選診斷疾病的最佳決策。

評價新的檢測儀器、項目、指標的實用性，指導檢驗新技術、新方法的應用：醫學檢驗發展迅速，新的檢測儀器、項目、指標不斷涌現，檢驗人員必須了解和研究這些新項目、新儀器的優越性，以便向臨床醫生推薦和幫助醫生選擇，如血糖計的出現是否可取代傳統的實驗室血漿葡萄糖檢測；幽門螺旋桿菌的諸多病原學檢測方法中，孰優孰劣；谷胱甘肽S轉移酶（GST）檢測與常規肝功能檢測（ALT、AST、ALP）比較在反映肝細胞損害的敏感性和特異性如何等臨床常見問題都是循證實驗醫學的應用研究范疇，也是解決這些問題的必由之路。循證實驗醫學可以對這些指標進行系統回顧，通過隨機對照試驗（RCT）和薈萃分析對其進行分析。很多新技術通過循證后已廣泛應用于臨床，對臨床非常有價值。同時，如果沒有證據地拒絕某項新技術、新項目，也將阻礙新技術的推廣使用及檢驗醫學的發展。

檢驗人員如何應對循證檢驗帶來的挑戰

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循證醫學是21世紀醫學臨床發展的趨勢，已廣泛用于醫療衛生各個方面，社會對循證醫學信息的需求與日俱增。為了更充分、更合理地應用醫學信息資源，近年來醫學界提倡傳統向循證醫學的轉變，而隨著循證醫學的開展和廣泛應用，使臨床醫學的信息化成份比重逐步加大，在這種情況下，作為肩負臨床一線繁重診療工作的醫師，不愿花許多時間查閱浩如煙海的醫學文獻，也很難在知識更新和臨床知識信息化方面獨善其身，相當一部分醫師未能較好地掌握文獻檢索技巧，造成檢索結果總是不盡人意。因此，醫院圖書館的服務模式不能僅僅局限于提供文獻實物，圖書館員的工作不能只局限于為臨床醫師檢索文獻，而理應完成更多更大量的工作，隨循證醫學實踐需要完全參與信息加工，使醫院圖書館能發揮最大的效能。

2開展循證醫學信息服務的資源優勢和人員優勢

為了加強臨床醫師使用最佳的證據進行循證醫學實踐，醫院圖書館應利用有效的方法和手段為循證醫學的信息需求提供保障。對綜合性醫學文獻數據庫中臨床科學證據的類型、分布及其檢索方法與技巧進行深入細致的研究，以保證在缺少專題數據庫的情況下，盡可能準確地向臨床醫師提供急需的最佳科學證據。要廣泛適用各種高新技術加強現代化建設和管理，擴大循證醫學數據庫建設，優化信息資源并跟蹤學科前沿進展。

3循證醫學對醫院圖書館的要求

扎實的專業理論知識是每一個從事本專業管理人員必備的知識，只有具備扎實的專業理論知識，才能在實際工作中更好地為醫院的醫療、教學、科研、保健和職能管理提供優質、高效的信息服務，應具備解決實際問題和情報信息傳播的能力。醫院圖書館的工作性質、任務、特點與社會上其它各類圖書館有著共同的屬性和一般屬性。要求圖書館管理人員要有精湛的業務水平，把所學到和掌握的知識應用到實際的工作中去，做實用型人才。同時要具有強烈的情報意識和敏銳的觀察攝取能力。

4醫院圖書館員在循證醫學中的作用

①指導臨床醫師科學利用圖書館和網上信息資源:隨著現代醫學的發展，醫師無論是平時的臨床工作中還是在科研中，將會越來越多地利用最新的證據為病人提供正確的診斷和最佳治療。因此，需要圖書館員對醫師查找信息提供指導，并幫助他們提高應用圖書館信息資料的技能。

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現階段醫學教育模式實施過程中，講授醫學基礎理論時，需要導入臨床意識、臨床思維和實踐案例，在臨床與基礎理論教學之間貫通橋梁，循證醫學以解決臨床實際問題為出發點，提出一整套發現問題，尋找并評價證據，綜合分析并正確應用結果以指導疾病的診斷、治療和預后的理論和方法，使得臨床醫學的決策更加科學化．臨床科研方法，應用RCT證據，Meta-分析等多種臨床科研方法大量進入到臨床中，大量病例的研究發現，單純通過推理或病理、生理學基礎知識指導眼科的臨床實踐有時并不可靠，理論上認為有效的治療手段，在臨床實踐中的效果往往值得認真商榷．在現行的醫學教學模式下，臨床教學存在諸多弊端，培養方案、教學大綱和教學計劃的制定往往存在一定的滯后性，不能完全反映新診療技術和手段，對一些新發的病癥也不能做及時的跟蹤與講授，教材的編寫也必須突出知識和理論的系統性等要素，對一些尚無明確結論的、還處于研究階段的病癥和診療手段也不能大篇幅的闡述，因此利用循證醫學的基本手段，使學生在面對實際問題時檢索證據，并對證據進行評價等步驟，能夠跟蹤到最近的研究進展．同時應該看到，臨床教學涉及面廣、病種繁多、內容繁雜，而且課堂教學的學時有限，使得學生參與實踐的機會較少，師生互動少、往往出現重理論知識講授與學習，輕實踐能力與醫生職業素質培養，導致理論教學與實踐環節脫節．而通過EBM的教學過程，可以實現理論知識與臨床實踐充分結合的效果．

2改變傳統醫學教育模式，自我教育，終身教育，構建創新性醫學教育體系

目前傳統的醫學教育模式已經不能適應新形勢下對醫生的職業素質要求，在傳統醫學教育模式下，或是由于教育理念的影響，或是受制于實際環境和條件，往往存在重視課堂教學，實踐教學環節重視程度不夠的問題，同時，醫學生畢業后的繼續教育和繼續學習脫節的問題也比較突出，在當今社會，知識更新的速度遠遠超過以往任何一個歷史時期，特別是醫學這樣一個站在科學和社會發展金字塔頂層的學科，對醫生更新和完善知識體系，適應新病癥和新診療手段和技術的要求更加突出：（1）診療方法的局限性：病例數的局限，觀測周期的局限，臨床研究缺乏嚴格的科學設計；（2）診療中的決策依據通常是教科書、權威參考書，出版時間滯后，并不能完全反映診療的最新進展和研究成果．循證醫學的教育模式，由于是基于問題的一種學習模式，在教學過程中，對學生發現問題，并進行證據的搜尋和判斷，并應用獲取并經過評價的證據進行應用并自我評估結果等方面的能力進行了大量的訓練．學生一旦掌握了循證醫學的基本知識，并經過培訓掌握了循證醫學的基本能力，對于實現醫學生自我教育，終生教育，以及構建創新性醫學教育體系，均能起到十分很重要的作用.

3現代醫學模式的改變由傳統的生物醫學模式轉變為生物-心理-社會醫學模式，疾病譜由單因素疾病向多因素疾病轉變

循證醫學強調三方面的協調平衡，即最佳證據、醫生通過專業技能及臨床經驗進行判斷，以及患者的要求和價值取向．而傳統醫學經過長期的發展，盡管已經形成了相對完善的知識結構和體系，但通常局限于傳統的生物醫學模式．隨著時代的進步和社會的發展，現代醫學模式已經從單一的“生物醫學模式”轉變為“生物-心理-社會醫學模式”，臨床醫療終點發生了巨大的變化．同時，威脅健康的疾病譜也發生了變化，從單因素疾病向多因素疾病轉變．傳統的醫學模式和知識結構已經不能滿足實際需要．為適應新形式的發展，就要求醫學生更新和完善知識體系．而循證醫學的教育模式對于醫學生完善知識體系，適應現代醫學模式有著很好的指引作用．

4利用循證醫學手段，改變培養模式，造就創新人才

在建設創新型國家目標的引領下，培養具有創新意識和創新能力的人才，已經成為教育的重要目標之一．而研究生作為今后知識創新的主要力量之一，在教學和培養過程中更應該重視其創新能力的培養．但是目前我國研究生的教育和培養環節普遍存在學生研究興趣不濃、自主學習能力不強、發現問題能力欠缺、創新能力較低的癥結．這既有學生主觀上的因素如就業壓力大、職業選擇的趨利性、缺乏長期從事或者終身從事所學專業的動力等，也有客觀上條件的約束，如教育資源投入的不足，傳統教學手段的局限性等導致的對研究生創新能力培養不足等因素．解決這個問題是一個長期的工作，需要全社會的共同努力．而在研究生教育和培養過程中，應用循證醫學的手段和觀念，改革傳統教學模式、實施基于發現問題、提出問題、分析問題、解決問題能力培養的研究生教學手段，注重研究創新能力和研究成果展現能力的培養．通過把課堂教學轉變為研究中教學，把學習和研究的壓力實際傳遞到學生，同時創造出利于學生主動學習和研究的環境和條件．實現學生的主動學習和主動研究，教學中以實際課題研究或實際病例為導向，以提高發現問題、提出問題、分析問題和解決問題的能力為主要目標，教師負責進行業務指導并創造相關環境和條件，由學生分組進行自主學習和研究，同時積極開展師生間、學生學習小組間的討論交流，以及共性問題的共同討論，個性問題的個別指導等措施，樹立學生循證醫學基本理念、培養學生循證醫學基本思維、掌握循證醫學基本方法、從而提高研究能力，達到教學的目的．

5循證醫學實踐過程培養學生醫患溝通意識、強化自我學習能力，固化終身學習能力，強化職業素質和能力

醫學生在接受醫學教育過程中，應該完成基本醫學訓練、掌握基本臨床技能，并具備終身學習能力和良好職業素質．而教師在教學環節中，應該貫穿始終要注重培養學習的職業素質、溝通能力、學習能力和創新精神．在目前的社會背景下，患者及其家屬維權意識較強，同時對醫學生的醫療實踐活動的配合程度較差，客觀上對醫學生的實踐能力的提高造成了一定的障礙，影響了實踐教學環節的進行，長期來看對提高醫學生的培養質量是不利的，對提高醫療行業從業人員的整體素質也是不利的．解決這個問題的有效途徑之一，就是培養醫學生的醫患溝通意識、強化醫患溝通手段．通過有效溝通，讓患者及其家屬配合醫療過程，不排斥醫學生參與到醫療活動中．同時強化醫學生自我學習能力，提高職業素質和能力，讓患者及其家屬了解患者所患病癥現有的治療水平和治療手段，并理解一些目前采用的有效治療手段在治療過程及恢復期間的所產生的副作用，并愿意承擔這些副作用，在兼顧安全的前提下，采用有效的治療措施．循證醫學教學模式是培養醫患溝通意識，強化醫學生自我學習能力和提高職業素質和能力的有力手段．

6循證醫學教學將單一課程教學轉變為構建知識體系網絡

在傳統醫學教學模式下，教學的重點集中在課堂教學中，而學生的培養計劃和教學大綱的制定過程中，盡管已經考慮的構建全面的、適應性強的知識體系，但是學生在學習過程中往往不能充分理解課程設置的意義，而把大量精力投入到單門課程的學習和考試中，往往忽視了課程之間存在的相互依托、相互承接的銜接關系，這對培養學生全面和相對完善的知識體系是不利的．而在循證醫學的教學過程中，學生不再面對單一問題的求解過程，而是要對一個問題做出全面的判斷，而且判據也需要進行搜尋和評價，并最終應用到實際病例中．這就要求在解決問題的過程中，學生必須具備較為全面的知識體系．通過循證醫學教學模式的培養，利于將單一課程教學模式轉變為構建知識體系網絡．

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關鍵詞 骨科 臨床教學 循證醫學

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2010.01.062

骨科臨床教學相對于其他學科而言,具有一定的特殊性主要表現為與生物力學、材料學密切相關,影像學資料多而且復雜。臨床疾病季節性強,疾病治療周期長。目前缺少一種系統、有效的教學方法。循證醫學的興起給骨科教學帶來了機遇。

循證醫學(EBM)的含義為“慎重、準確和明智地應用當前所能獲得的最佳研究證據,同時結合醫生的個人專業技能和多年臨床經驗,考慮患者的價值和愿望,將三者完美地結合起來,制定出患者的治療方案”。它以解決臨床問題為出發點,提出一整套發現問題、尋找并評價證據綜合分析并正確應用結果以指導疾病的診斷、治療和預后的理論和方法,使得臨床醫療決策更加科學化[1]。

循證醫學的臨床實踐稱為循證醫療,它采用包涵、歸納、演繹、分析、綜合等方法,整個過程分為5步驟[2] :①提出問題;②查尋證據;③評價證據;④應用證據;⑤后效評價。其基本步驟如下:①首先對此病例的基本信息進行分析:病史如何采集、如何進行查體、患者可能的診斷、需要哪些補充檢查、患者的主要診斷是什么、最佳的治療方案、最好的康復治療措施是什么,然后對先前就相關基礎知識提出的問題進行繼續擴展學習。②根據提出的問題,查詢現有的、最好的臨床研究證據,這時需要向學生講解如何應用網絡技術查閱相關文獻,學生學習的熱情和積極性會被進一步調動起來。③評價研究證據的真實性和臨床重要性,利用學習過的統計學方法對文獻資料進行對比分析。④結合患者的具體情況和臨床專業知識,將現有的最好研究證據應用于患者的診斷、治療決策中,這既是理論與實踐的具體結合過程,也是培養學生醫德醫風的最佳時機。⑤評價實施上述程序的效果,以便在以后的臨床實施中加以改進,這是臨床評價過程,也是總結、分析過程,有利于培養學生分析、歸納、總結問題的能力。同時可教會學生如何進行患者出院后的隨訪及對隨訪資料進行整理。根據病例提出診斷或治療方面需要解決的具體問題,讓學生去查找和回顧問題的歷史記錄,綜合教科書和文獻得出結論,按照循證醫學的原則將結論進行分級,分析結論的可靠性和參考價值,采用最好的有循證醫學根據的結論來指導該病例的診斷和治療。這種教學過程不但加強了學生對基礎理論知識的理解,培養了學生的自學能力,也提高了學生思考問題和解決問題的能力。同時可使學生早期了解臨床疾病與基礎課程的關系,提高了學習興趣,并使學生的知識結構向縱、橫兩方面拓展。達到了將理性認識上升為感性認識的目的。

循證醫學不是對傳統醫學的徹底否定,而是對傳統醫學的進一步豐富與發展[3]。骨科學的臨床教學中應用循證醫學的方法,必將對骨科學教學的發展起到積極的促進作用,學生只有經過循證醫學思維模式的學習,才能在今后的臨床實踐、醫學科研中不斷地發現新問題,運用最有效的方法解決問題。在骨科臨床教學中融入循證醫學理念,必將提高其教學質量。更好地為臨床服務。

參考文獻

1 Vineis.P.Evidence-based medicine and ethics:a practical approach.Med Ethics.2004.30(2):126-130.

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【關鍵詞】

循證醫學;呼吸內科;臨床教學

長期以來,臨床教學尤其是實習帶教過程,是一種基于經驗的教學模式。醫師根據個人的經驗和技能指導實習學生,這種模式帶有濃厚的主觀的、個人判斷的傾向。由于醫學是實踐性很強的學科,每個患者都是一個有機整體,由教科書中的介紹到具體患者時,情況千差萬別,傳統的教學方法顯然已不能適應現代教學的要求。而近年來循證醫學的興起,循證理念的深入,為臨床教學提供了新的思路。

1 循證理念與臨床教學

循證醫學(Evidence-based Medicine, EBM)是在20世紀70年代由英國流行病學家、內科醫生Arehie Cochrane提出的[1],意為“遵循證據的醫學”。世界著名臨床流行病學家David Sackett教授將EBM定義為通過系統研究,自覺、明確和審慎地應用目前的最佳證據,結合各個臨床專家的可利用的最佳外部臨床證據,來確定患者的保健和治療措施[2]。因此,EBM的核心思想是:在疾病診治過程中,將個人的臨床經驗與現有的臨床科學證據結合起來進行綜合考慮,為每個患者做出最佳診治決策。

作為教學醫院,臨床醫務人員既是醫師又是兼職的臨床教師,肩負著培養合格醫務工作者的任務。而在傳統醫學教育的過程中,教育注重在灌輸課本知識這一理念層次。如果在臨床教學中引入并實施EBM,其目的重在能力培養,教會醫學生如何去學習,激發醫學生的內在學習興趣,培養他們科學、良好的學習觀念,即提出問題、分析問題、解決問題的能力。

2 目前EBM教育情況

國外EBM教育已開展多年,很多院校都是在課程學習階段或臨床實習期間開設EBM課程。我國則由四川大學率先開設EBM課程,在此之后一些院校才陸續將EBM納入本科生和研究生課程。

在循證醫學出現早期,有人曾在概念上存有誤解,把醫學的長期發展過程與循證醫學對立起來。其實不然,循證醫學是對傳統醫學的完美補充,并不是要取代臨床技能和經驗。循證醫學始于20世紀90年代,在我國起步較晚,而現今擔任臨床帶教的教師大多沒有系統學習過EBM,教師自身EBM知識欠缺,缺乏足夠的檢索、評估和利用證據的能力,對嚴格檢索和評價文獻這一技能的掌握和正確使用尚有一定困難。據報道,全世界每年大約有200多萬篇醫學在2萬多種醫學期刊上。為了使臨床醫生迅速地從中提取可靠信息,把各種臨床研究資料集中起來進行分析、提煉、評價,并得到可靠真實的科學結論,為臨床決策服務,這需熟悉掌握EBM的方法[3]。

3 呼吸內科教學中EBM的實施

循證臨床實踐具體方法為五個方面的內容[4]:一、針對具體的患者提出臨床實踐中需要解決的問題;二、提高效率尋求解決問題最佳科學依據;三、嚴格評價證據的真實性和可行性;四將評價結果用于臨床實踐;五、對進行的臨床實踐做出后效評價。

3.1 加強對臨床帶教醫師的培訓

帶教醫師自身的培訓是先決條件,要求帶教醫師首先應強化應用EBM必備的基本技能,醫師要不斷的通過加強自身的業務學習、參加相關的學習班、外出進修等方法實現知識體系的不斷完善和發展,獲取最新、論證強度最高的證據,將EBM的核心思想貫穿于整個臨床實習教學的過程。

3.2 循證醫學在呼吸內科帶教中運用

帶教醫師要使醫學生了解經驗醫學和EBM的區別,在平時帶教、查房的講解過程時要反復強調和鞏固,讓醫學生能夠從思想上認識經驗醫學的缺陷和應用EBM的必要性。帶教醫師在教學講解的過程中應以患者為中心,把疾病與患者有機地聯系起來,圍繞疾病的產生、演變、后果及診療方案的制定及其評價等進行講解,幫助醫學生深刻理解各種呼吸系統常見病、多發病的發病機制和病理生理學改變,起到知識的強化記憶和提高臨床綜合思維能力的作用。

3.3教學內容及時更新

醫學知識的更新是極快的,而傳統醫學教育則存在更新速度慢的特點,教科書常因編寫、印刷、出版和發行歷時太長不利于新信息的傳播。傳統教育下的醫學生畢業后適應不了快速的知識更新, 在課堂中學到的知識和技能逐漸陳舊而被淘汰,在探索未知和創新意識方面,存在思維不夠活躍,自學能力、研究能力和創造能力不足等弱點。指導醫學生利用現代信息技術手段和方法不斷進行知識的更新,有助于鍛煉醫學生的臨床思維能力,提高臨床操作能力,有助于綜合素質的提高。

3.4 教學方法的不斷改進

EBM提倡的批判性思維和科學的方法論,正是解決問題的有效途徑。這都要求帶教醫師指導醫學生使用EBM常用的資源如期刊、雜志、專著、圖書館、互聯網和專業的文獻數據庫等。帶教醫師要逐步教會醫學生如何應用主題詞、關鍵詞等方法使用網絡數據庫資源查閱文獻,并指導他們從檢索得到的文獻中提取所需的知識,以患者為中心,結合課本和文獻,找出高價值的證據,展開討論,解決問題。

因此,在呼吸內科臨床實習的教育過程中貫徹EBM的核心思想,讓醫學生從一開始接觸臨床即引起對EBM的重視。讓醫學生學會注重證據,能夠主動獲取最新的資料、信息和科學研究成果。使他們從被動的知識獲取者轉變為主動的、積極高效的終生自我教育者。只有引入循證醫學教育模式,才能促使醫學生樹立正確的學習觀念,把傳統的終結性教育轉變為終身教育,培養學生主動學習和解決問題的能力,從而推動醫學的發展。

參 考 文 獻

[1] 王家良.循證醫學.北京:人民衛生出版社,2005:192-205.

[2] Sackett DL, Ronenberg WMC, Gray JA, et al. Evidence-based Medicine : what it is and what it isn't.BMJ,1996,312(3):71.

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1.1調查對象

哈爾濱醫科大學2009級醫學影像專業的120名學生，全體學生都參加了涵蓋循證醫學知識的超聲實踐課程。

1.2調查方法

調查方法為問卷調查，全部實習課程結束后，向學生發放調查問卷，學生獨立填寫并當場收回，共計發放問卷120份，全部收回，有效率達100%。問卷內容包括:學生對循證醫學的熟知情況，循證醫學在超聲實踐教學中存在的問題，循證醫學聯合超聲實踐教學效果評價等。

1.3數據分析

調查問卷經編碼后錄入計算機，數據分析采用SPSS17.0，主要對數據進行描述性統計分析。

2討論

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1.經方方證研究中存在的問題

上述方證研究的書籍和文獻雖繁，然其研究模式一也，從古至今對方證的研究沒能走出“注解”之途，即方證研究始終處于從不同角度、不同層面，結合自己的經驗和理解闡釋經文的過程。因此，目前方證的“證”研究一方面缺乏病證結合的堅實證據，即隨機、雙盲、對照、多中心的臨床試驗證據；另一方面也缺乏該方治療該證的機制，缺乏說服人的依據。在方證的“方”研究方面，首先，經方運用極少用原方，如在411個桂枝湯證醫案中，平均每方用藥6.25味，但五味藥的出現次數分別是桂枝411次、芍藥407次、甘草405次、生姜376次、大棗366次[5]，說明多是加減化裁；其次，方中各藥的用量取決于辨證及醫者喜好，還以桂枝湯為例，桂枝最大量為250g、最小量為2g[5]，桂枝湯治太陽中風，乃兩和營衛之圣藥，今照原方加桂，便另立湯名，主治之病，迥然不同，可見桂枝用量不一已不是一方，此差之百倍余，更非同方；再者，病人所服之藥產地不一，煎煮方法各異，亦致方藥雖似，其實差之千里，從而導致不同報道之間的不可通約性，也難以對桂枝湯方證的報道進行薈萃分析或統計學處理。上述問題的存在使西醫學的同行有理由懷疑經方的療效、方證的可靠，遑論推廣至國際。

轉化醫學：解決方證研究問題的關鍵路徑經方方證來源于臨床實踐，幾千年的傳承與經驗似乎已經反復驗證了方證的有效性和安全性，然而對其有效性和安全性的疑問其實始終沒有停止過：一是方證的有效性可能是建立在中醫文獻歷來只記錄有效的病例，而無效的則被沉默了的基礎之上，怎么解釋？二是中醫的療效是否主要是安慰劑效應？三是經方經常會用到毒性藥物，而經方家也因為善用毒物，如附子、貝母、巴豆、甘遂等，所以常常可以治時醫之不能治，怎么能說經方就是天然藥物而安全有效呢？這樣一些問題，應用轉化醫學的方法，可能會有確切的回答。轉化醫學，或稱轉化研究，是一個泊來詞，原意為translationalmedicine，translationalresearch，或translationalmedicalscience，是隨著生命科學在基因組學、蛋白質組學、表觀遺傳組學等飛躍發展，基礎生物學和臨床醫學之間的距離逐漸加大而出現的。轉化醫學最基本的含義是從實驗臺到病床（frombenchtobedside，BtoB），現根據轉化階段的不同，分為兩個階段模式，即T1和T2，T1是指從實驗室研究到臨床研究，T2是指從臨床研究到臨床實踐。轉化醫學的原旨是一種單項轉化模式，即經驗發展出來的新治療策略能否經得起臨床研究的檢驗[7]。經方方證雖經幾千年的治療經驗而形成，但并未經過嚴格臨床研究檢驗，當然也就不能提供有說服力、符合現代醫學規范的證據。因此，經方方證的轉化醫學研究是一項必需的工作，就是要為方證的應用提供客觀的適應病證和療效評價，然后再回到臨床實踐。轉化醫學是一條雙車道，在駛往痊愈的路上還要追求對人類病證及其復雜程度的理解。因此轉化醫學的一個重要方面是帶著此前的臨床觀察從床邊回到實驗室，這樣的工作專注于科學思想，更具有建設性，并提供更多實用信息。由此可知，經方方證的轉化醫學研究一方面是驗證、評價療效，這種驗證與評價能為經方方證增加新的內涵，并理解其作用的機制，另一重要的方面是，方證的經驗對于我們理解當今的疾病也能從反證的角度提供一種新的觀照，這不但能解決方證研究目前存在的問題，也能夠回答對方證的質疑。那么方證的轉化醫學研究應如何開展才能達到上述目標呢？方證病證結合與方劑組學的轉化醫學研究經方方證的轉化研究要采取從臨床到基礎（frombedsidetobench）然后再從基礎回到臨床的路徑，即轉化醫學的雙向研究：第一個方向是通過大量的臨床觀察，提出臨床命題，根據經方的實踐經驗，開展基礎研究，了解疾病及方證的生物學機制，如本課題組在臨床發現，肝纖維化是慢性乙肝發展為肝硬化的關鍵步驟[8]，大黃蟲丸能夠通過調控炎癥網絡減輕肝纖維化，為下一步的臨床研究奠定基礎；第二個方向是對方證進行基于循證醫學的療效評價，因為循證醫學時代，要求我們提供給病人的治療措施應當具備循證醫學的證據，使經方方證從經驗醫學、實踐醫學向實證醫學發展[9]。

2.經方的方劑組學研究

此前，本課題組提出應該進行中醫方劑的方劑組學研究[10]，而在中醫方劑中首先應該進行的研究就是進行經方的方劑組學研究，因為經方是王叔和總結的“仲景舊論，脈證聲色，真方，有神效者”，藥少而精、配伍精當、法度森嚴，用之得當，常能愈大病，起沉疴[3]。經方方證的方劑組學以臨床命題為導向，如上述大黃蟲丸，然后以經方原方提取物質量控制為前提，以臨床療效為基礎建立提取工藝規范，確定其物質基礎、治療效果；選擇經方藥物的主要成分，去除或者添加該成分，分析其對方證的影響，闡明經方作用的物質基礎及配伍機制[11]。在此基礎上應用基因組學和蛋白質組學明確其作用靶點、研究其調控機制，是將經方從實驗室研究轉化為臨床研究的轉化醫學策略，屬于轉化醫學第一階段（T1），是進行下一階段病證與方證結合循證醫學研究的基礎。該研究將解決經方研究化裁不一、用量不同的問題，并加深了對經方作用物質基礎和作用機制的理解，有助于推動經方方證研究的規范化和國際化。

3.病證與方證結合的循證醫學證據

方藥中先生在《辨證論治研究七講》中提出，西醫的辨病論治是以病因學、病理學、病理生理學和解剖組織學為基礎，以實驗室檢查為依據的，因而西醫的辨病就比較細致、具體和深入，特異性好，針對性強；中醫的辨病論治則是建立在經驗的基礎上，幾乎完全以臨床表現為依據，而不同的疾病有相同的臨床表現又很多，因此中醫辨病就不可避免地顯得粗糙和籠統。然而中醫的辨證論治建立在中醫整體觀基礎上，綜合歸納分析患者發病、臨床表現及診療經過，強調因時、因地、因人治療，比西醫簡單、機械的對癥治療具有明顯的優越性。因此提出，西醫辨病與中醫辨證相結合是中西醫結合創新的一個好形式[12]。陳可冀等[13]也提出，西醫疾病診斷與中醫辨證相結合的病證結合充分體現了中西醫兩種醫學的優勢互補，是中西醫結合的最佳模式。因此，針對經方展開西醫辨病和中醫辨證結合的方證研究是重要方案之一。循證醫學（evidence-basedmedicine）是針對臨床醫學而提出的，即任何醫療行為都應當建立在研究證據的基礎之上，是臨床研究證據與臨床實踐之間的橋梁。循證醫學包括：①提出臨床相關的問題；②查找相關的臨床證據；③對獲取的證據進行真實性和臨床應用性的嚴格評價；④結合患者的具體情況謹慎、準確、明智地加以應用；⑤對應用證據后患者的診療效果進行評價。可見，循證醫學是轉化醫學的一個重要步驟，屬于轉化醫學的第二階段（T2）[9]。應用病證結合的方式針對不同疾病或疾病的不同階段，選用經方在循證醫學研究的基礎上提出規范的應用方案[14]，既遵循了轉化醫學的理念，又可以回答其有效性、安全性和安慰劑效應的質疑，還補上了始終缺乏的臨床試驗這一課。

4.結語

篇8

[關鍵詞] 循證醫學；臨床中藥學；研究生教育；教學方法；教學難點

[中圖分類號] R28 [文獻標識碼] C [文章編號] 1673-9701（2016）12-0123-03

The practice and discussion about evidence-based medicine teaching in the clinical Chinese pharmacy

XU Chang1 MA Zhijie1 ZHOU Li2 ZHONG Meng1 XIE Junda1 LI Jian3 ZHAO Kuijun1

1.TCM Pharmacy Department， Beijing Friendship Hospital， Capital Medical University， Beijing 100050， China； 2.Cardiology Department， Beijing Friendship Hospital， Capital Medical University， Beijing 100050， China； 3.School of Basic Medical Sciences， Beijing University of Chinese Medicine， Beijing 100029， China

[Abstract] In order to improve the teaching quality of clinical Chinese pharmacy in our hospital， we teach the graduate student evidence based medicine（EBM） knowledge. Teaching methods are as follows： classroom teaching and lecture combined to impart knowledge of EBM， using the network resources to enrich the knowledge of EBM， the idea of training EBM in the process of teachers' teaching， combination of problem based learning method（PBL） and EBM in teaching， encourage graduate students to write EBM papers. Although it has achieved a wealth of teaching results， but there are still the following teaching difficulties： the lack of high-quality randomized controlled trials（RCT） clinical data in China， graduate students' statistical ability is relatively weak， graduate students lack the ability to discover， analyze and solve problems. In general， evidence-based medicine is helpful to the discipline construction and personnel training of clinical Chinese pharmacy.

[Key words] Evidence-based medicine（EBM）； Clinical Chinese pharmacy； Postgraduate education； Teaching method； Teaching difficulties

循證醫學（evidence-based medicine，EBM），意為“遵循證據的醫學”，是指應用現有最為可靠的研究證據，結合醫師的臨床技能及既往經驗，在尊重患者的個人意愿的前提下，對患者做出的醫療決策與診治方案[1]。自1992年Gordon Guyatt于JAMA雜志首次提出此概念始，循證醫學迅速與臨床各學科的教學實踐相結合，在不斷豐富與完善自身體系的同時，更促進了傳統臨床教育模式的轉變[2]。

臨床中藥學是指在傳統中醫藥理論的指導下，以患者為主體，研究中藥或其制劑在人體內的作用及機制與臨床用藥的合理性、有效性、安全性評價及應用規律的綜合性學科[3]。作為一個新興學科，臨床中藥學的教學模式及內容尚處于摸索階段[4]。本單位于2015年成立臨床中藥學碩士招生點，且于當年成功招生，依托本科室課題背景及首都醫科大學教學資源，在研究生教學中，開展循證醫學培訓與鍛煉，且碩果頗豐。現將循證醫學應用于臨床中藥學教學的方法、成果及難點做一歸納總結，以供同仁參考引智。

1 循證醫學應用于臨床中藥學的教學方法

1.1 課堂教學與講座相結合系統傳授循證醫學知識

在臨床中藥學的常規教學中，帶教老師將循證醫學的概念、研究目的、研究方法與理念融入教學內容中，通過系統地傳授讓醫學生正確掌握循證醫學的基本知識，再依靠本院循證醫學中心及首都醫科大學豐富的教學資源，針對循證醫學的重點及難點定期開展專題講座，通過專家的講解及答疑使醫學生能夠深刻理解循證醫學的研究方法與研究手段。

1.2 利用網絡資源豐富循證醫學知識

在醫學教育中融入以多媒體技術及網絡技術為核心的信息技術，已成為新型醫學教育模式的發展趨勢[5]。帶教老師通過微信群、QQ群等流行社交軟件，將循證醫學相關課件、文獻、資料推送給研究生。這樣不僅可以將帶教過程中沒講到的、忽略的、重要的知識點在群組中詳細講解，還可以實時回答研究生在學習循證醫學過程中所產生的疑問與不解之處。另外，這種線上學習交流方式不僅可以避免學生“羞于問、不敢問”的常見教學難題，還增加了學生與學生、學生與老師之間的交流機會，拉近了雙方的距離，有助于塑造良好的教學與學習環境。

1.3 教師帶教過程中培養循證醫學理念

在傳統教育模式下，知識更新速度往往較慢，而醫學及藥學領域知識的更新速度卻是極快的，如在教材還未介紹他汀類降脂藥物在防治冠心病上的里程碑式突破時，在臨床診治冠心病的過程中就已形成強化降脂的理念[6]。所以，在帶教過程中，帶教老師需讓研究生親身感受到醫學、藥學知識不斷更新的現實性與必要性，再通過具體的循證醫學案例使其掌握獲取知識、辨別知識、應用知識的能力。

1.4 基于問題的學習方法方式（PBL）與循證醫學教學相結合

與傳統教育模式相比，基于問題的學習方式（PBL）將“以教師為中心，學生被動學習”模式轉化為“以學生為中心，學生主動學習”模式[7]。PBL教學模式不僅可以激發學生的學習興趣，增加獲取知識的機會，還可以提高學生自主分析解決問題的能力，培養良好的學習習慣及與他人的交流方式。

在臨床中藥學的教學中，將PBL教學與循證醫學教學相結合，即“向研究生提出問題，并告知問題的解決手段（循證醫學），讓其自行尋找答案、甄別答案”的過程。這種模式的核心內容旨在調動研究生的主觀能動性，培養其自主發現問題、解決問題的能力，提高自身的綜合能力及實戰能力。在此模式下訓練的研究生不僅擁有嚴謹的臨床思維，而且在查閱文獻、分析總結、語言表達及科研寫作等方面表現出較強的能力[8]。

1.5 鼓勵研究生撰寫循證醫學論文

在就業壓力日益加劇的今天，唯有不斷提高自身能力與含金量才能于萬千就業大軍中脫穎而出，而研究生在完成規定學習任務之余，無疑是增強自身競爭力的重要舉措之一[9]。因此，鼓勵研究生對臨床中的實際問題進行循證醫學研究，并撰寫相關論文，不僅有助于其對循證醫學知識、手段及理念的理解，更有助于豐富自身能力、提高自身含金量。

2 循證醫學應用于臨床中藥學的教學成果

自本專業研究生入學一年以來，循證醫學教學不僅激發了研究生獲取知識的積極性，變被動學習為主動探索知識；同時還提高了研究生自主發現問題、分析問題與解決問題的能力。更為可貴的是，一方面，循證醫學教學可使研究生養成縝密且靈活的臨床思維，促進其在今后的查房、醫囑審核、會診及科研等工作中做出正確、先進的用藥指導意見；另一方面，研究生通過循證醫學研究會親身感受到醫學、藥學知識海洋的廣闊與多變，促使其養成孜孜好學、不斷完善自身知識體系、終身學習的良好習慣，這對新一代醫藥人才的培養具有重要意義。

循證醫學教學的同時也增強了帶教老師的循證醫學理念，不僅促進其在臨床中藥學的工作中做出科學的用藥指導，還促進了循證醫學及流行病學科研的開展。在進行循證醫學教學的一年來，本教學點已于國家級中文核心期刊發表循證醫學論文2篇，分別為鹽酸小檗堿片治療非酒精性脂肪性肝病療效的Meta分析[10]及雷公藤多苷聯合甘草酸單銨治療銀屑病的臨床療效Meta分析[11]，不僅拓寬了鹽酸小檗堿片及雷公藤多苷的應用范圍，還為臨床治療非酒精性脂肪性肝病及銀屑病提供了新的思路與參考。

3 循證醫學應用于臨床中藥學的教學難點

3.1 國內缺乏優質的隨機對照試驗（RCT）臨床資料

循證醫學的研究基石是通過雙盲隨機對照試驗（randomized controlled trial，RCT）以評價某種藥物或療法對某種疾病的療效及毒副作用[12]。由此可見，循證醫學重視證據，不迷信權威。現行醫學各學科診療指南的證據主要來源于以美國為首的西方發達國家，但由于人種、飲食結構、環境等因素的不同，這些指南并不完全適用于我國患者。然而，正規的臨床試驗所需樣本量大、研究周期長，需要投入大量的人力與物力，還需避免商業利益對結果的影響。由于我國的循證醫學概念引入較晚，現有的嚴格、正規的隨機對照試驗臨床資料可謂鳳毛麟角，尤其有關中藥的臨床報道仍以觀察性研究為主，導致在進行中藥的循證醫學研究中，缺乏優質、具有代表性的臨床原始資料。

3.2 研究生的統計學功底普遍薄弱

循證醫學與統計學是緊密相連的，數據的篩選、方法的選擇均離不開統計學基本原理[13，14]。在循證醫學教學中，帶教老師必須在闡述相關統計學知識后，方可講授循證醫學知識[15-17]，表明現有的研究生《醫學統計學》課程與實際應用多有脫節，其所講授的知識過于陳舊、繁雜，且應試教學模式過于死板、老套，導致研究生難以把握統計學的重點與難點，無法掌握實際科研工作中所需的數理統計知識。故應加快《醫學統計學》課程改革，改變教學模式，更新教學內容，增強研究生對統計學的實際應用能力。

3.3 研究生缺乏自主發現、分析、解決問題的能力

限于傳統醫學教育模式，研究生的主動性普遍較差，帶教老師需向其布置具體的任務，交代具體的研究方法與軟件，甚至還需對結果進行分析思考[18，19]。研究生大多不具備自己發現問題、分析問題、解決問題的意識及能力，僅滿足于完成老師交給的任務，導致離開教師及學校，研究生無法獨立開展循證醫學工作。授人以魚不如授人以漁，帶教老師一方面要向研究生傳授具體的循證醫學理論與知識，另一方面也要著重培養研究生的獨立思考能力，提高研究生學習及科研的主動性與積極性，使其學以致用。

4 展望

將循證醫學應用于臨床中藥學乃至各科臨床教學中，對研究生的臨床診治、科學研究、人文關懷及個人發展均具有較強的促進作用。作為首都三甲教學醫院，我們肩負著向社會輸送高水平醫學、藥學人才的重任，而循證醫學無疑是現代醫學與藥學的發展方向與診療理念。因此，于本碩士點內開展循證醫學研究，貫徹循證醫學理念，推動循證醫學與臨床中藥學教育的融合是我們義不容辭的任務。在今后的教學中，我們將深化對循證醫學的教學，大膽嘗試新型培養模式，同時望能給業界同仁些許參考。

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篇9

【關鍵詞】循證醫學 見習 教學

中圖分類號：R-4文獻標識碼：B文章編號：1005-0515（2011）12-305-02

根據2008年國家教育部、衛生部聯合印發的《本科醫學教育標準―臨床醫學專業（試行）》（教高2008〔9〕號）的要求，臨床醫學本科專業教育的根本任務是為衛生保健機構培養完成醫學基本訓練，具有初步臨床能力、終身學習能力和良好職業素質的醫學畢業生，為學生畢業后繼續深造和在各類衛生保健系統執業奠定必要的基礎，必須能夠在日新月異的醫學進步環境中保持其醫學業務水平的持續更新。對于知識目標和技能目標都做出了具體的要求，強調醫學生的終身學習能力、思維能力和創新能力。為了實現這一目標，各高校紛紛加大教學改革力度，不斷在教學模式、教學內容和方法、考試方法上進行探討和革新，臨床見習環節作為臨床理論與臨床實踐的重要橋梁，成為了研究者的重心。

1 臨床見習教學的主要模式

臨床見習教學工作的重要性，世界各國醫學院校對此都進行了改革和探索，最有影響的是1969年美國的神經病學教授Barrows創立的PBL（基于問題的教學模式）。其核心是以學生為中心的啟發式教學方法，強調學生的主體作用，而教師的職能則由教轉化為導。其最大的作用就是有利于學生綜合能力的培養，比如學生提出問題、分析問題、解決問題的能力，理論知識和臨床實踐緊密結合的能力。目前，我國各大醫學院校也將這種教學方法大量應用到見習、實習等教學環節中，并成為了主流模式，也取得了可喜的成績。傳統的LBL（授課為基礎的教學方法）仍在使用，學生為被動學習，其主動性未得到發揮和調動。另外，國內各醫學院校結合實際對見習教學模式做出了具有自身特點的研究和改革，主要有：浙江大學醫學院的分段式臨床集中教學[1]，避免了臨床見習與臨床理論課完全分離，但時間橫跨兩個學期，易于遺忘；四川大學華西醫院的交叉輪轉教學[2]，緩解了學生多和教學資源少相矛盾的問題，學生訓練的機會增多，但老師的教學任務明顯增加，與臨床工作容易沖突；重慶醫科大學的重疊教學示教方法、廣西醫科大學的交流式教學法等，均各有利弊，未得到廣泛認同和推廣。

2 循證醫學的主要思想

循證醫學（Evidence-based medicine EBM）是臨床流行病學與臨床醫學相結合的產物，意為“遵循證據的醫學”，公認的定義為[3]：慎重、準確和明智地應用當前所能獲得的最好的研究依據，同時結合臨床醫生的個人專業技能和多年臨床經驗，考慮患者的價值和愿望，制定出適合患者的最佳治療措施。其核心思想是：任何醫療決策的確定均以基于客觀的臨床科學研究為依據，其實質是一個新式高效的終身學習的臨床醫學教育模式，與醫學的發展和技術知識更新的需要相適應。

3 將循證醫學思想有效的融入臨床見習教學

3.1 對老師的要求 首先帶教老師要充分理解循證醫學思想，轉變傳統的灌輸式帶教模式，主動改革教學方法，明確教學目標，引導學生發現問題，然后去解決問題的積極性，培養和強化學生的主體意識和主動學習的精神。同時，帶教老師需要擁有高度的激情和責任心，自身需要不斷學習，了解和掌握最新的專業技術知識，跟上時代的步伐，將自己作為典范和榜樣，才能時刻引導學生。

3.2 循證醫學思想在見習教學中的應用 通常典型的循證醫學教學模式包含4個步驟[4]：①根據臨床實際情況提出明確的問題；②檢索含有相關臨床資料的文獻；③評價證據的合理性和實用性；④將有用的成果應用于臨床實踐。其核心就是尋找最佳的證據，提出最佳的解決方案。根據見習病例學生會提出多個問題，這時需要老師指導學生作出最佳的選擇，選取少數幾個最為重要的問題作為目標，然后引導學生如何利用現代信息查閱文獻和專業資料，提出檢索途徑和方法。對于檢索出的大量證據，學生往往感到無所適從，老師要結合自己的專業知識水平和經驗引導學生如何鑒別和評價證據的真實性、可靠性和重要性，同時在陳述自己的觀點時要條理清楚，以理服人，化解他們的疑問，而不是盲目的憑借經驗和研究證據來解決醫療問題。通過這種積極主動的參與和討論，學生將逐漸學會發現問題、解決問題的方法和能力，學生在找到正確的答案后不僅自身有很大的成就感，也會進一步激發他們學習的興趣，養成良好的學習習慣，同時對見習疾病過程中的臨床實踐有一種較全面的感性認識，能將理論和實踐緊密結合起來，更深刻的認識疾病的本質和內在聯系，為醫學生過渡到臨床實踐工作打下良好的基礎。

4 循證醫學思想教學中應用的缺陷

雖然循證醫學思想應用于臨床醫學見習教學具有深遠的指導意義，但是也必須認識到它本身的不足之處。首先，循證醫學思想的教育在學生中沒有得到廣泛的推廣，對于循證醫學思想的實質和核心不能很好的理解，受傳統教學模式的影響，學生們很難快速的跟上這種教學模式的轉變；其次，這種教學過程比較費時，而現在學生的學習任務和臨床老師的臨床工作任務繁重，難以在時間上得到保障，許多學生檢索出的證據有時得不到指導和幫助，其連續性也得不到保障；另外，加上老師的水平和責任心參差不齊，也很難大范圍推廣。

總之，將循證醫學的思想、原則和方法應用到醫學生的臨床見習中來十分有利于學生綜合素質的培養，尤其是主動學習的能力、發現問題、解決問題的能力。這種學習方式直接避免了傳統的灌輸式教學方法，使學生的積極性和主觀能動性得到充分發揮，從而使醫學院校培養出與時俱進、適應未來醫學發展的優秀人才。

參考文獻

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篇10

21世紀醫學研究生教學模式正發生著一場深刻的變革，經驗醫學教育逐漸向循證醫學轉變，傳統的教育模式雖然能夠為醫學研究生奠定堅實的理論基礎，但隨著醫療科技水平大幅度的發展，傳統的教育模式在某種程度上已經無法完全適應醫學發展的需要。如何在影像醫學研究生臨床技能訓練中引入循證醫學的概念和方法，引導研究生主動處理影像醫學醫療實踐和研究中出現的各種未知事物，是研究生教學改革或教學模式的轉變面臨的突出問題。本研究將循證醫學應用到研究生的影像診斷學的教學中，為進一步提高醫學影像學教學質量，培養具有較高綜合素質和富有創新能力的復合型人才提供一種新的教學方法。

1研究對象和方法

1．1研究對象

選取泰山醫學院2007年9月－2011年7月影像醫學碩士研究生106名，根據隨機分配的原則，分為EBM組和對照組，分別為53人。使用醫學影像PACS系統進行臨床技能訓練。兩組學生性別、平均年齡、入學成績差異無統計學意義（P＞0．05）。教師均具有豐富的臨床影像診斷學實踐經驗，兩組教師的年齡、性別、學歷及職稱等無統計學意義（P＞0．05）。

1．2方法

EBM組53人，通過前期在校學習掌握循證醫學的相關知識，診斷性試驗的相關知識及相關的影像學知識及臨床知識［1］。然后教師根據臨床實踐大綱要求，采用循證醫學教學方法，以學生為中心，在具體臨床實踐中選擇有臨床病理追蹤結果的典型片和疑難片進行循證醫學思維模式的訓練，檢驗循證醫學引入影像學研究生教學模式的效果。讓學生在PACS系統上單獨閱片，然后閱片過程中，把有待解決的問題記錄下來，然后檢索現有的、回顧問題的歷史記錄，掌握某一領域的最新、最可靠的知識，并正確地應用在病例中將在臨床實踐研究中得到的最新、最佳的證據用于自己閱片診斷的各個具體的病例中，最后由教師總結驗證診斷的準確性（后效評價證據）。

對照組53人，采用傳統式教學方法，以教師為中心，以影像閱片實踐為主的教學。首先教師根據臨床實踐大綱要求講述閱片的重點內容及要點，然后教師帶領學生分析、講解本次課有臨床病理追蹤結果的典型片和疑難片；最后學生自己單獨閱片，有問題教師隨時解決。病例來源的選擇：兩組教學實踐中的病例均選取有臨床病理追蹤結果的典型片和疑難片。

2評估措施和結果

問卷調查。完成影像教學實踐任務后學生接受問卷調查，問卷內容包括：對授課教師的責任心的評價、教學方法認同度和對自身實踐水平是否獲得提高的評價等，選項分為4個等級（見表1）。考試。完成臨床技能訓練任務后采用病例閱片分析能力，包括對疾病基本病變認識的能力（15分），靈活掌握病變特點的能力（25分）、掌握知識牢固程度的能力（30分）和主動學習和創新能力（30分）四個方面進行效果評估。

3討論

循證醫學影像學（evidence－basedmedicalima－ging）是循證醫學在醫學影像學領域的具體實踐，即根據EBM的理念進行醫學影像學的診斷性、介入治療性試驗設計和文獻評估［2］，將現代科研成果迅速應用于影像學實踐，使科研與醫療同步，科研證據直接進入臨床實踐，解決醫療中存在的問題［3］。

3．1循證醫學教學效果分析

將循證影像診斷學引入研究生教學臨床技能訓練中，能培養學生從被動學習到發現問題并尋找最佳科學證據以解決問題的主動學習意識和能力，包括查閱文獻、閱片中發現問題和分析解決問題能力等。本研究顯示：對兩種不同臨床教學方法的效果，問卷調查結果顯示兩組間對授課教師的評價有顯著差異（P＜0．01），但EBM組大部分學生認為工作量較對照組大，部分學生起初對新的教學方法不理解，EBM組學生對新帶教方法認同度持非常滿意的只占37．8％，但最終他們中的大部分能夠嚴格按照要求盡最大努力去完成任務，最終對自身進步的滿意程度與傳統教法組比較有統計學意義（P＜0．01），說明循證影像教學法更有益于他們進步。教學的任務完成后考試成績顯示，EBM組病例閱片分析能力成績與傳統帶教組比較有統計學意義（P＜0．01），表現出較強的臨床病例閱片分析思辨能力，說明循證教學法組學生的基本理論知識掌握的牢固程度、靈活運用知識的能力和主動學習及創新能力較對照組明顯增強，與傳統醫學教育模式強調給學生以系統知識，強調教師的主導性相比，循證醫學教學方法更體現學生的主體性、積極性、創造性，能取得更好的教學效果。

3．2兩種模式在影像醫學研究生教學臨床技能訓練中的特點

傳統的影像醫學研究生臨床技能訓練的教學是一種以教材知識為主，影像閱片實踐為輔的教學，講解式的教和接受式的學占主導地位，強調以傳授知識、經驗和技能為目的。教師根據自己所掌握的影像醫學基礎理論知識、非系統的影像實踐經驗和有關文獻上零散的研究成果等得出的推理或分散的非系統研究成果來講授和指導學生，而對影像學方法的真實性、可靠性及科學性缺少合理的評估，對臨床上一些難以理解和解釋的影像學結果很少做出正面回答，往往更注重個人經驗和權威的意見，采用這種模式培養的學生對基礎理論知識和基本技能掌握得較好，對所學影像學知識被動地接受和死板的記憶，創新精神和創造能力不足，自我學習、更新知識的能力較差，學習缺乏積極性、主動性和創造性［4］。循證醫學影像學研究生教育目的樹立以證據為基礎的科學醫學觀，培養研究生在實踐中發現問題、分析問題和解決問題的創新能力，考察研究生對影像醫學和循證醫學基本原則、原理、基礎知識和基本技能的掌握，以及運用所學到的循證醫學知識，獨立解決學習或醫療工作及科研中碰到問題的能力，培養研究生的獨立學習精神，嚴謹科學態度。在整個臨床技能實踐活動中，教師的作用是指導研究生采用正確的檢索策略和檢索途徑、全面查詢研究證據，正確評價文獻的真實性和臨床價值，以及將文獻結果與具體病例的具體情況相結合來解決臨床實踐和科研問題。因此，研究生階段，是改變傳統教學模式，培養他們綜合能力的最佳時期。

3．3循證醫學在影像學研究生教學臨床技能訓練中的實施