醫療保險和醫療保障的區別范文

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城鄉分割，制度銜接困難。隨著我國社會經濟發展速度的提升，以及經濟發展模式的轉變，在現代社會城鄉之間、城市人口與農村人口之間的界限已經相當模糊，而城鄉居民醫療保障制度的二元化，明顯與現存的城鄉經濟發展現狀不符。這種醫療保障制度與社會發展現狀的不符帶來了一系列的社會問題，其中包括農民工異地醫療保險問題，城鄉醫療保險之間的轉化問題等。這些問題的存在不僅阻礙了城鄉居民醫療保障制度的水平提高，甚至已經開始展現出對社會經濟發展的負面作用。

二、統籌我國城鄉居民醫療保險的對策建議

1.加大政府財政投入，完善保障立法

城鄉醫療保險制度作為一種社會利制度，其本身的發展需要政府強力機構的介入，以社會財富的再分配形式，為城鄉居民醫療保險活動提供資金支持。所以政府加大投入是實現城鄉居民醫療保障制度發展的主要推動因素，是必然要完善、提高的，具體而言國家應該加大資金的補助力度，補齊城鄉醫療保障的資金缺口，同時應該合理分配城鄉之間的補助資金分配，保證城鄉醫療保險的公平。同時在城鄉醫療保險制度完善以后，為了保障醫療保險制度的有效貫徹實行，應該完善相應的法律體系，為醫療保障制度建立法律保障和執行標準。

2.統一管理機構，提高經辦能力

在當前我國城鄉經濟融合性逐漸提高的實際情況下，鑒于城鎮居民醫療保險與新農合在籌資、補償、定點醫療機構管理方向的相似性，應該將兩家醫療服務管理機構合并，在其基礎上形成統籌城鄉醫療保障制度統一管理體系。站在我國醫療保障制度的整體角度，實現醫療保障的統一籌款、統一補償、統一醫療服務，管理機構的統一不僅能夠極大降低醫療保障的成本，而且能夠最大限度地提升醫療保障機構的經辦能力，為城鄉居民提供更加優質、高效的醫療保障服務。

3.實現城鄉銜接，設置多層次醫療保障制度

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農民工醫療保險同工傷保險和養老補貼等其他社會保險險種捆綁推出，為農民工建立了包括醫療保險在內的含有多個社會保險項目的社會保障體系，例如2011年7月1日前的上海和2011年4月1日前的成都。第四類，城鎮模式。這類模式的城市并沒有單獨的農民工醫療保險制度，而是將農民工納入到城鎮職工基本醫療保險制度中，2011年7月1日以后的上海和2011年4月1日以后的成都即屬于這種模式。

模式分析

農村模式在農村模式的城市里，既不提供專項農民工醫療保障制度，城鎮職工基本醫療保險也不對農民工開放，農民工所能享受的基本醫療保險只能是其戶籍所在地的新型農村合作醫療（以下簡稱新農合）。這一制度是由我國農民自己創造的互助共濟的醫療保障制度，采取的是個人繳費、集體扶持和政府資助的籌集資金方式。新農合從2003年其在全國部分縣（市）試點，到2010年已逐步實現全國農村居民的基本覆蓋。這對于我國農村基本醫療保險制度的發展是一個不小的成就。但是對于在城市工作和生活的農民工而言，新農合無論在醫療保險參保、繳費以及報銷方面都不適宜。參保方式。參加新農合的居民必須到自己的戶口所在地辦理參保手續，要求整戶參保。而農民工醫療保險制度中另三種模式的參保都主要由用人單位按隸屬關系到市或區社保經辦機構集體辦理。繳費。新農合的繳費標準各地不同，由當地根據農民收入情況合理確定，原則上農民個人每年每人不低于10元，經濟發達地區可在農民自愿的基礎上，根據農民收入水平及實際需要相應提高繳費標準。另外，除了鼓勵有條件的鄉鎮企業、集體經濟組織對本地的新農合給予適當扶持，地方財政每年對參加新農合的農民提供不低于人均10元的資助。從2003年起，中央財政每年對中西部地區參加新農民的農民提供人均10元的補助金。而農民工醫療保障制度的其他模式的繳費水平即籌資水平相對新農合高很多，原因在于其繳費水平是參照城鎮醫療消費水平及農民工或者城鎮職工的平均收入水平而決定的。并且，繳費責任主要在用人單位，個人不繳或者繳費責任小，繳費方式為按月繳納。醫療費用報銷。新農合的主要服務對象是農村地區的農村居民，主要為農村居民在縣（市）、鄉（鎮）、村定點醫療機構的就醫提供保障。而農民工醫療保險制度其他模式，其服務對象主要是在城鎮工作生活的農民工，主要為農民工在城鎮定點醫療機構的就醫提供保障。差異模式屬于差異模式的農民工醫療保險制度，不同于新農合同時也區別于城鎮職工基本醫療保險，并且作為一個專項制度在城市中推出。北京和深圳的農民工醫療保險即是屬于這種模式，但是兩個城市也存在區別，其區別主要在于北京的城鎮職工基本醫療保險制度對于農民工不開放，而深圳的城鎮基本醫療保險制度對于農民工是開放的，農民工可在深圳市的基本醫療保險體系內做出選擇。下面簡單介紹北京和深圳兩地農民工醫療保險制度的特點和現狀。北京：保大病、保當期、統籌保險基金細分為二。北京從2004年開始實施《北京市外地農民工參加基本醫療保險暫行辦法》，呈現三大特點：一是保大病，“大病”的界定是統籌基金支付的住院費用以及門診的三種特殊病種。農民工在患大病方面和城鎮職工享受的待遇基本相同，但不享受一般門診費用報銷。二是保當期，指僅提供農民工在北京打工期間的醫療保障，一旦農民工離開北京或者與用人單位解除勞動關系以及退休之后均不納入管理范圍。三是將統籌保險基金分為基本醫療保險統籌基金和大額醫療互助資金兩部分。深圳：同時提供門診和住院醫療報銷、政策開放。2005年3月，深圳建立外來務工人員合作醫療制度。2008年3月1日，開始執行《深圳市社會醫療保險辦法》，農民工醫療保險得到進一步完善。深圳市實行的是多層次的社會醫療保險制度，政府建立基本醫療保險、地方補充醫療保險、生育醫療保險制度。其中，基本醫療保險包括綜合醫療保險、住院醫療保險、農民工醫療保險、少年兒童住院及大病門診醫療保險四項醫療保險形式。農民工參加基本醫療保險時可在前三項中做出選擇，即城鎮基本醫療保險制度對農民工是開放的。從內容上來說，深圳農民工醫療保險同時提供門診和住院醫療報銷，外來農民工到醫院看病時可以按照一定比例報銷門診或住院的醫療費用。這種制度安排可為農民工提供更加全面的醫療保障，并且便于與城鎮職工基本醫療保險制度接軌。值得一提的是，深圳農民工醫療保險辦法還對參保人因工外出或出差所發生的急診搶救住院費用以及因病情需要轉診到市內或市外醫院所發生的醫療費用提供報銷。此外，從2009年7月1日起，深圳市的農民工醫療保險參保人轉診到廣州定點醫院住院不用再自行墊付現金可實施刷卡記賬，這標志著深圳市農民工醫療保險向著切實解決農民工看病難的改革之路上又邁進一步。綜合模式綜合模式同差異模式一樣，在城市內部針對農民工也有專門的醫療保險；不同的是，綜合模式建立了包括醫療保險在內的含有多個社會保險項目的社會保障體系，其代表城市為2011年7月1日以前的上海。上海（2011年7月1日前）：率先建立外來從業人員綜合保險。2002年7月，上海市出臺了《上海市外來從業人員綜合保險暫行辦法》，正式將農民工住院醫療報銷和工傷保險、老年補貼三項社會保險項目捆綁推出。于2004年8月對該辦法進行修改，并于2005年4月起上海市為進一步完善外來從業人員綜合保險，推出了“日常醫藥費補貼”項目。可以說上海是最早提供農民工醫療保險的城市之一，并且是外來從業人員綜合保險的首推及經驗城市。2011年7月1日以前，參加綜合保險的外來農民工在上海享受住院醫療報銷、日常醫藥費補貼、工傷保險以及老年補貼四項待遇。用人單位投保后，一旦外來農民工發生工傷或因病住院時，就能得到相應的保險待遇；而日常醫藥費補貼項目，則保證了農民工可持藥費補貼卡在全市400多家藥房購藥。城鎮模式所謂城鎮模式即是說，在城市內部沒有專項農民工醫療保險制度，農民工直接參加當地的城鎮職工基本醫療保險。上海市曾經是農民工綜合保險的領軍城市，但是從今年7月1日起其外來從業人員綜合保險并軌入城鎮職工基本醫療保險，上海市農民工醫療保險轉變為城鎮模式。但是，作為城鎮模式的上海農民工醫療保險并不是簡單地等同于城鎮職工基本醫療保險，而是根據農民工的特點靈活地進行了安排。上海（2011年7月1日后）：綜合保險并軌城鎮職工基本醫療保險，五年過渡期。上海并不是生硬地直接把從前的綜合保險制度并軌入城鎮職工基本醫療保險，而是設定了一個五年過渡期（2011—2014年）。在這段過渡期內，盡管在同一個基本醫療保險制度內，但對農民工和城鎮在職職工的制度安排仍有區別，主要體現在繳費義務的安排上（表略）。而在醫療保險待遇方面則區別不大，參保農民工除了暫不不享受門診大病和家庭病床醫療待遇以外，同本地參保職工一樣，擁有門診專用的個人醫療賬戶，并享受相同的住院和急診觀察室醫療待遇。另外，為了保障農民工的參保公平，新辦法還規定，農民工經與用人單位協商一致，可以按上海城鎮職工繳費規定參保繳費（14%），并享受相應的醫保待遇。

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論文摘要：近幾年來，城鎮非就業人員“失保”成為我國實現“全民醫保”的瓶頸。為解決這一問題，我國在2007年啟動了城鎮居民基本醫療保險試點工作。在人口大規模流動的情況下，解決這一問題的關鍵是:當前任何社會保障制度的設計都不應受城鄉身份的限制，而應保持一種開放的體系，賦予社會保障主體自由選擇的權利，為早日實現“全民醫保”提供基礎條件。

一、城鎮非就業人員“失保”:實現“全民醫保”的瓶頸

    據統計，截至2006年年底，我國城鎮職工基本醫療保險參保人數近1.57億，而全部城鎮人口為5.77億;同時，新型農村合作醫療制度已覆蓋全部農村人口8億中的4.1億。可見，當前在基本醫療保障的覆蓋率上，農村已超過城鎮。其中的主要原因在于農村合作醫療完全按照地域標準展開，在試點地區幾乎覆蓋了所有的農村居民;而城鎮職工基本醫療保險則在地域的基礎上加人了職域的因素，即只為就業人員提供基本醫療保障，忽視了大量城鎮非就業人員的醫療保障，造成了城鎮醫療保障體系中的巨大空白。城鎮非就業人員包括職工老年遺屬、高齡無保障老人、中小學生和嬰幼兒、大學生、城鎮重殘人員及低保人員等;在城鄉人口流動的前提下，還應當包括未就業的進城務工人員家屬。這部分人沒有自主收人，但本身卻處于弱勢地位，健康風險較高，一旦發生重大疾病，將會給其家庭帶來沉重的經濟負擔，從而使城鎮職工基本醫療保障的目的落空。城/鎮非就業人員“失保”，已經成為我國醫療保障事業發展中的一個突出問題，成為實現“全民醫保”的瓶頸。

近幾年來，隨著城鎮職工基本醫療保險的完善和新型農村合作醫療的快速發展，城鎮非就業人員這個“醫保真空”的問題顯得更加突出;特別是在一些規模較大的城市，醫療費用高昂，城鎮居民“因病致貧、因病返貧”現象嚴重，很多城鎮居民的醫療保障已落后于農村居民。在這種情況下，由中央財政給予支持、自上而下地建立城鎮非就業人員的醫療保障制度，已是勢在必行。2007年的《政府工作報告》指出，要“著眼于建設覆蓋城鄉居民的基本衛生保健制度”，“啟動以大病統籌為主的城鎮居民基本醫療保險試點”。這就為解決這一問題提供了政策契機。

在這一精神的指導下，國家選擇了若干城市進行城鎮居民基本醫療保險試點，首批試點工作已于2007年3月開始啟動，同時成立的“國務院城鎮居民基本醫療保險部際聯席會議”在其第一次會議上出臺了《關于開展城鎮居民基本醫療保險試點的指導意見》(以下簡稱《指導意見》)。《指導意見》規定，城鎮居民基本醫療保險所針對的人群是不屬于城鎮職工基本醫療保險制度覆蓋范圍的中小學階段的學生(包括職業高中、中專、技校學生)、少年兒童和其他非從業城鎮居民;該制度堅持自愿參加的原則，以家庭繳費為主，政府給予適當補助，其基金重點用于參保居民的住院和門診大病醫療支出，有條件的地區可以逐步試行門診醫療費用統籌。《指導意見》要求充分考慮地方差異性，發揮地方主動性，根據當地的經濟發展水平以及成年人和未成年人等不同人群的基本醫療消費需求，并考慮當地居民家庭和財政的負擔能力，堅持低水平起步，合理確定籌資水平和保障標準。根據《指導意見》所確立的原則，各試點城市均出臺了居民基本醫療保險實施辦法，制定了適合地方實際情況的繳費標準、保險待遇及管理機制。

城鎮居民基本醫療保險的試點與逐步推廣標志著我國基本醫療保障制度正在向“全民醫保”的目標邁進，它與城鎮職工基本醫療保險、農民工獨立醫療保險和新型農村合作醫療制度共同構成了我國覆蓋城鄉全體居民的基本醫療保險制度的多元體系。這種多元體系要求各種制度能夠和諧共存、有效銜接、相互配合，共同提高國民醫療保障水平。在人口大規模流動的背景下，這些醫療保障制度可能會涉及到一些共同的保障對象，如流動人口的主力軍—農民工群體。當同一個主體有可能成為多種保障體系的保障對象時，如何進行制度設計，使各種保障體系不致發生矛盾，從而實現平衡過渡與銜接，這不僅會影響到該主體社會保障權益的充分實現，更對我國城鄉社會保障的對接及未來的一體化整合具有決定性的作用。

    二、突破身份限制:實現:“全民醫保”的基礎條件

    多元社會保障制度中的對接機制，首先要涉及到社會保障領域的一個十分重要的原則，即“合并原則”。“合并原則”是產生于歐盟社會保障立法的一項社會保障的受益原則，即受益主體只能從一個國家獲得保障。我國當前的多元社會保障與歐盟內部各國社會保障共存的情況非常近似，并且大多數的保障都有來自國家或社會(用人單位或集體經濟組織)的籌資，這決定了“合并原則”應該是多元保障制度對接中必須遵循的原則。在“合并原則”之下，任何一個主體原則上只能參加某一種醫療保障并從中受益，而不能同時參加多種保障。當然這一原則的適用也可以有例外，這點在我國的社會保障實踐中已有所表現，如上海市就允許一個主體同時參加小城鎮醫療保險與新型農村合作醫療。“合并原則”要求各種保障必須分工配合，并明確規定一個主體可以在各種不同保障之間進行自由選擇。在我國，城鎮職工基本醫療保險、農民工獨立醫療保險和新型農村合作醫療將共同為農民工就業人員提供基本醫療保障;而在非就業人員醫療保障的領域，城鎮居民基本醫療保險與新型農村合作醫療有可能存在如下過渡與銜接:

    第一，兩種制度在小城鎮居民醫療保險領域的對接。在城鎮居民基本醫療保險試點逐步推廣的前提下，過去幾年中各地自發的城鎮居民合作醫療以及城鎮居民就近參加新型農村合作醫療的保障方式應該有所改變。雙軌模式下獨立的城鎮居民合作醫療，實際上與當前試點推行的城鎮居民基本醫療保險在功能及目的上完全一致。不同之處在于，前者缺乏中央財政投人，只是地方性政策措施，不能形成全國性的醫療保險制度，因此應并人城鎮居民基本醫療保險中，不再獨立發展。而對于小城鎮非就業居民直接納人新型農村合作醫療的并軌模式來講，當前的情況則相對要復雜一些。城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療都有國家的財政投入，基于社會保障的“合并原則”，一個主體不能同時從這兩種保障模式中受益，因此這兩種制度不能同時為一個主體提供保障。但在這里值得探討的是，當一個主體面對多種醫療保障而只能參加其中之一時，他是被動地由相關法律、政策按照一定的標準(在我國目前主要是戶籍地的標準)固定在某一種保障之內，還是可以在兩種保障之間進行選擇。由于我國目前各種醫療保障均未達到全民統籌，而是地方統籌、分散建立，同一地區的城鎮居民基本醫療保險和農村合作醫療可能各有其優勢與弊端;同時在城鎮化進程中，小城鎮居民與農村居民的界限也將日益模糊，很難進行明確的劃分。基于這些原因，我們認為，應該賦予城鎮非就業居民在就近參加合作醫療與參加當地城鎮居民基本醫療保險之間進行選擇的權利，以實現其社會保障利益的最大化。

    第二，兩種制度在“農民工非就業人員，醫療保障領域的對接。近幾年來，城鄉人口流動中出現了以家庭為單位流動的新趨勢，這使得農民工這個群體更加復雜化。因此，對農民工群體應進行擴大理解，即不僅包括就業人員，同時也包括與就業農民工一同進城生活的非就業人員，如婦女、老人和兒童。在這種形勢下，針對城鎮非就業人員設置的城鎮居民基本醫療保險是否應將后一種人員包括在內，是個值得探討的問題。在農村流動人口中，主力軍是青壯年勞動力，這部分人員在城市的醫療保障由城鎮職工基本醫療保險和農民工獨立醫療保險分工承擔。

但在城市化進程中，城市規模不斷擴大，進城農民工就業越來越穩定，這些青壯年勞動力的家屬隨其進城生活的情況也越來越多。但其家屬沒有自主收人，生活水平普遍不高，大部分處于城市邊緣弱勢群體的地位，特別需要基本的醫療保障。雖然當前我國農村地區新型合作醫療的覆蓋率已經相當高，但以地域為中心的特點，使其在短時期內很難實現全國范圍的“便攜式”保障，異地就醫繁復的程序、較低的報銷比率以及定點醫療機構的稀少都使得新型農村合作醫療在農村中的進城非就業人員的醫療保障上顯得“鞭長莫及”。因此，我們認為，應將農村中的進城非就業人員納人城鎮居民基本醫療保險中進行保障，以真正實現“全民醫保”的目標。對于已經以家庭為單位遷人城市定居的農村戶籍人口，其與城市居民的區別僅存在于傳統的戶籍制度之中，理應將其納人城鎮居民基本醫療保險中，不再以新型農村合作醫療進行保障;對于那些游走于城鄉邊緣的農民群體，應賦予其選擇權，使其根據自身利益在兩種制度之間進行選擇。當然這需要建立相應的社會保障網絡管理制度來進行配合，以避免可能發生的重復保障。但這種技術性問題不能成為陳舊保障理念的借口，現實中很多地方依然在強調城鎮居民基本醫療保險的“身份性”，對這種頑固的城鄉二元思維定式，我們應該進行深刻的反思。

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一是“農民工”一詞最早是由社套學家張雨林教授1983年提出，是對在城鎮中工作和生活，具有農業戶口的外未勞動力的統稱，或者是指在城市就業的農村流動人口，尤其指正規就業者。隨著工業化、城鎮化進程的加快，我國農民工群體的構成成分越來越復雜，鄭功成指出農民工至少可以分成三大塊：一塊是已經市民化的農民工，在城市里面已經工作多年，也有穩定的職業和住所，他們的生活風險和工作風險實際上跟市民沒有太大的差別了，他們對社會保障的需求也沒有太大的區別。第二塊，即還是農民的農民工，就是農閑的時候出來打工，大部分時間在家從事農業生產，他雖然外出務工，但目的不是要變成市民而是迫切需要帶點現金回去，讓他們參加養老保險等的成本就非常大，會遭到他們的反對。第三塊是流動性質的農民工，可能今年在北京，明年在深圳，他們既沒有市民化又不是單純的農民，這類農民工人數特別多。

農民工醫療保險是對農民工弱勢群體實施的基本醫療保險，是以強制性和非營利性為主要性質的一項社會保障政策。

二是隨著城市化加快，農民工大量涌入城市務工。據統計，1994年中國農民工數量為6000萬人，1999年達8200萬人，2000年達8840萬人，2005年達1.4億人，而2008年已有2.25億人。截至2008年底全國有4249萬農民工參加城鎮基本醫療保險。

二、農民工醫療保險制度面臨的問題

(一)醫療保險覆蓋面窄，農民工參保率低

農民工參加城鎮醫療保險的參保率長期維持在不到20％的水平，下面從幾個方面來分析原因：

1、農民工參保意愿不強，維權意識差

大部分農民工由于知識文化程度低、衛生意識淡薄，再加上收入偏低，使他們參保意愿不強，主要有以下幾方面的認識誤區：第一，許多農民工想法單純、對眼前的物質利益比較看重、對市場經濟的風險認識不夠是農民工的參保繳費意識較弱的主要原因之一；第二，特別是絕大多大多數青壯年認為得病幾率小，沒有必要參加農民工醫療保險，除非有的迫切參加醫療保險是處于逆向選擇的考慮；第三，以家庭保障為主要形式的農民工群體，有的對城市沒有歸屬感，不信任城市的醫療保障政策。

2、政府與企業方面

特別是有的地方政府認為，國家財力不足，無力承擔農民工的社會醫療保障。同時認為，搞農民工社會醫療保險必然增加企業的人工成本，進而增加投資者開支，在各地社會保險全面征繳不平衡的情況下，擔心會影響本地區的投資環境，削弱本地招商引資的吸引力。因此，對農民工社會醫療保障普遍不重視，甚至阻止其建立。

其次的障礙來自企業。據專家側算，如果完全建立和城鎮職工一樣的社會醫療保險制度，企業由此每年要為每個工人多支付3000余元，在現有的成本基礎上增加30-40％，企業擔心成本增加會降低競爭能力。因此，用人單位不愿意為農民工繳納保費。

3、制度政策方面

由于二元經濟的存在，我國的社會保障體系呈現出明顯的二元特征，再加上城鄉戶籍制度是目前農村流動人口社會保障制度的最大障礙。很大一部分農民工因流動性強，制度政策銜接性不好，在異地生病得不到及時的回報，因此導致他們不愿參加醫療保障。

(二)與現行的城鎮醫療、農村新型合作醫療的水平銜接困難，且農民工醫療救助制度不完善

農民工是處于農村合作醫療與城鎮職工基本醫療保險保障范圍之間的特殊群體，要顧及到醫療保障系統的整體平衡，包括與農村新型合作醫療的水平銜接和城鎮職工基本醫療保險水平、城鎮居民基本醫療保險試點的銜接。然而由于制度的不完善以至于很多農民工被排除在社會醫療保險制度范圍外。

另外，農民工遠離家鄉，在城鎮缺乏生活基礎，處于農村和城市的中間地帶，處于醫療救助體系的邊緣。目前在全國范圍內，醫療救助尚在探索和起步的階段，主要是各級政府為城鄉低于生活最低保障線以下的困難人群提供醫療救助，沒有形成系統的農民工救助制度。

三、完善農民工醫療保險制度模式對策建議

(一)深化戶籍改革制度，建立農民工彈性醫保制度

2009年新醫改方案明確指出：簽訂勞動合同并與企業建立穩定勞動關系的農民工，要按照國家規定明確用人單位繳費責任，將其納入城鎮職工基本醫療保險制度；其他農民工根據實際情況，參加戶籍所在地新型農村合作醫療或務工所在地城鎮居民基本醫療保險。具體根據不同農民工實際情況選擇參加醫療保險。

季節性農民工。由于他們只有農閑時才外出打工，平時大部分時間待在農村，這類農民工勞動關系不明確、不穩定。針對這一情況，可以按照低水平、保大病、保當期、雇主繳費的辦法參加當地的農民工醫療保險，同時參加新型農村合作醫療制度，或者參加城鎮職工醫保或居民醫保。通過靈活應變的醫保制度使農民工都能享受到基本的醫療保障。

中長期務工農民工。他們在某一統籌地區連續工作不少于5年的，有長期穩定勞動關系，可以參加職工醫保。待他們離開其工作單位時除了帶走個人賬戶部分，統籌資金也可以按適當的比例給予補償。因為在一個地方工作5年或更長時間，其本人也對統籌資金做出了貢獻。應該得到相應的回報。當他們回到農村生活時，又可以加入新型農村合作醫療，個人賬戶和新型農村合作醫療相銜接。

已經成為城鎮居民一部分的農民工。他們有穩定的收入來源，完全有能力參加城鎮醫療保障。具體包括：有工作單位、個體戶、靈活就業者。他們根據自己的情況可以參加城鎮職工、城鎮居民基本醫療保險。

(二)政府加大投入力度。建立農民工應急救助機制

農民工醫療救助體系是保障農民工醫療保障的最后一道防線，是國家和各級政府的責任，也是實現“人人享有衛生保健”的承諾。

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一、我省城鎮居民醫療保障制度試點正穩步推進

2006年8月，省政府《關于推進城鎮居民醫療保障制度建設試點工作的意見》(浙政發[2006]45號文件)下發后，各地把此項工作作為改善民生的一大實事來抓，精心設計方案，認真組織實施。據初步統計，目前全省已有37個設區市本級和縣(市)開展了試點工作。其中，杭州、溫州、嘉興、紹興、臺州、麗水市各4個。寧波、金華、衢州市各3個，湖州、舟山市各2個。紹興、嘉興市還從市區到所轄縣(市)同步開展試點。從工作進度看，大多數試點地區都在進行調查研究、數據測算和方案擬定。進展較快的是湖州、杭州和紹興市，已進入實質性運作階段。湖州市參保人數已達2萬多人，有230多人已報銷醫藥費：杭州市區的老年居民參保工作從3月下旬開始。參保人數已達6萬人；紹興市區從4月初開始實施，參保人數已達3000多人。綜合各地試點情況，主要有四大特點：

一是參保對象，著眼于保障制度全覆蓋。各地建立的城鎮居民醫療保障(簡稱“城醫保”)制度，其參保目標人群是城鎮職工基本醫療保險制度覆蓋范圍以外的所有城鎮居民。主要是三方面人群：城鎮老年居民、未成年人和城鎮其他非從業人員。但杭州市區將城鎮勞動年齡段的人員都納入基本醫療保險的覆蓋范圍，因此僅包含前兩個群體。當然，不同試點地區的具體政策表述不同。比如，衢州市區將擬參保對象確定為老年人、未成年人和勞動年齡段內未參加城鎮職工基本醫療保險的人員。

二是保障模式，選擇有分有合的實現形式。各地基本上采取單獨建立城醫保制度的方式。其中，多數地區將城鎮幾類人群予以合并建制，同一基金運作；而一些參保目標人群數量較大的城市。如杭州、紹興市區，則采取老年居民和未成年人分別建制的辦法。值得關注的是，像嘉興市區、義烏市等，在建立新型農村合作醫療(簡稱“新農合”)制度時，就將未參加基本醫療保險的城鎮居民一并納入該制度，嘉興市區建立了城鄉居民合作醫療保險制度。義烏市建立了城鄉居民大病醫療保險制度。

三是籌資標準，兼顧居民與財政承受能力。各地都在測算近年來不同年齡段城鎮居民發病住院率、人均住院費用等數據的基礎上。按照區域經濟發展和地方財力狀況，盡可能考慮城鎮居民的實際負擔，以此確定不同人群的籌資水平，并采取個人出資為主、政府補助為輔的辦法。比如。杭州市區老年居民的籌資標準是每人每年450元，其中個人繳費300元、政府補貼150元：少年兒童的籌資標準是每人每年100元，其中個人繳費65元、政府補貼35元。湖州市區成年居民的籌資標準是每人每年300元，其中個人繳費200元；未成年人和18周歲以上的全日制在校學生的籌資標準是每人每年200元，其中個人繳費100元、政府補貼100元。

四是待遇水平，立足于低起步、保大病。鑒于城鎮參保人群構成的實際。各地按照以收定支、收支平衡的原則，設定的保障待遇水平都是低于城鎮職工基本醫療保險，高于新農合。(1)起付標準：杭州市區為三級醫療機構800元、二級醫療機構600元、一級及其他醫療機構300元：紹興市區分別為1000元、700元和500元；諸暨市分別為1200元、1000元和800元；湖州市區為市內醫院1500元、市外醫院200元：常山縣統一規定為500元。(2)報銷比例：紹興市規定城鎮成年居民起付線至1萬元為50％，1萬～5萬元為45％，5萬～8萬元為55％，最高支付限額8萬元；湖州市區規定起付線至1萬元為40％，1萬。3萬元為50％，3萬元以上為60％。最高支付限額3萬元：諸暨市規定起付線至3萬元為45％，3萬～5萬元為50％，5萬～7萬元為55％，最高支付限額7萬元。

從總體來看。我省城鎮居民醫療保障制度建設處于試點探路階段，并在穩步推進中取得積極的成效，得到了廣大人民群眾的歡迎。經過上下共同努力，年初省人代會確定的目標也是能夠順利實現的。

二、當前值得關注的若干問題

通過調研座談，我們感到這項試點工作在實踐中也遇到一些困難和問題。特別是從制度設計的角度，面臨四大問題：

1　從參保目標人群的規模看，與保險“大數法則”的要求尚有距離。由于城鎮居民中的就業人群已參加基本醫療保險，特別到縣市一級，城醫保的覆蓋人數并不大。像江山市、常山縣，符合參保條件的城鎮居民分別只有6萬和2.3萬人，云和縣更少，城鎮居民僅1.9萬人，無醫療保障的城鎮居民僅8300多人，而且通過就業扶持和基本醫保擴面，今后參加該保障的老年居民數也在萎縮。另一方面，老年人和學齡前兒童都是易患病的人群。因此，作為一個獨立保險體系的目標人群，城醫保相對于基本醫療保險和新農合制度，都存在著明顯的先天不足。

2　從居民參保意愿的差異性看，起步階段基金的赤字風險較大。雖然各地都按照以支定收、收支平衡的原則來確定籌資水平和享受待遇，但要實現基金收支平衡，前提是有預期的參保面。城鎮居民醫療保障強調自愿參保，可以想見，最有積極性、最先參加保險的，往往是最易患病、醫療開支較多的人員；而那些身體狀況較好的人員，其參保的積極性相對較低。這種逆向選擇必然會對基金平穩運行造成較大的壓力。特別是政策實施伊始，假如工作力度不到位，基金很可能收不抵支。

3　從與新農合比較看，城鎮居民的繳費與待遇之間相對“失衡”。城醫保的待遇定位要高于新農合，但由于該參保人群總量、結構的特點，待遇提高1個百分點。繳費相應要提高更多。比如，紹興市區新農合的個人繳費標準為35元，總體報銷比例為45％，最高支付限額為4.4萬元：而城醫保的老年人和其他成年人的個人繳費標準分別為200元和300元。總體報銷比例為50％，最高支付限額為8萬元。常山縣新農合的個人繳費標準為20元，分段報銷比例為30％～55％，最高支付限額為3萬元：而城醫保的成年人個人繳費標準為150元。分段報銷比例為35％～60％，最高支付限額為8萬元。同時，新農合還能享受一定比例的門診報銷以及兩年一次免

費體檢。由于老百姓參保一般有“賺回”心理，光從直覺看，繳錢比農民多了好幾倍，待遇僅僅提高5個百分點，似乎參加新農合更合算。

4　從中小學生的參保現狀看，商業保險對城醫保制度的制約不可低估。中小學生是城鎮居民中一個較大的群體，這部分人發病率低。對于改善城醫保的參保人員結構具有積極作用。但是，由于前些年各地中小學普遍已參加商業醫療保險，而且運作情況較好。比如，衢州市區已有80％的中小學生參加了平安保險。中小學生每人每年繳費70元，最高賠付金額達9.6萬元，其中意外醫療保險金額6000元，住院醫療保險金額8萬元，意外疾病死亡、意外殘疾保險金額1萬元：意外醫療報銷起付線50元，住院醫療報銷起付線100元，報銷比例85％左右。而各地在設計未成年人參加城醫保的政策時。考慮到基金總體平衡的需要(老年人發病率高、平均診療費用高)。繳費標準不可能降得太低。目前衢州市區初步設定的未成年人籌資標準為160元，其中個人80元、政府補貼80元，但待遇水平卻不如商業保險。

三、深化城鎮醫療保障制度建設的幾點建議

在調研中，各地對如何完善試點工作提出了意見和建議。經過綜合分析，我們感到有四方面問題亟需探討。

(一)關于制度模式。基于目前城鄉二元結構的客觀實際，要實行無差別化的城鄉居民醫療保障制度還缺乏基本條件。因此，就城醫保進行獨立的制度設計，仍然是比較現實的選擇。由于在醫療消費心理、就醫習慣、生活狀況等方面。城鎮居民與農村居民存在較大的不同，城醫保應有別于新農保。但我們必須充分考慮這一參保目標人群的具體情況。從各地實際出發。允許采取分層次、分類型的制度模式。

一是對人口規模較大的區域中心城市，城醫保應獨立建制，并根據成年人和未成年人的結構特點，可分設兩個基金運作。比如，杭州市區符合參保條件的老年居民約lO萬人，未成年人約34萬人。有條件分別建立各自的醫療保障制度。尤其是為未成年人“量身定做”醫保政策，有利于降低繳費標準，設計至少與中小學生商業保險待遇持平或略高于的制度。

二是對于中小城市和一般縣，城醫保可以獨立建制，成年人和未成年人繳費合并在同一基金運作。我省的中小城市和多數縣，未參加基本醫療保險的城鎮居民都有一定數量，但不具備將成年人和未成年人分別進行基金運作的人口基數。但對這兩個人群，應根據其發病率和平均診療費用的實際，設定不同的繳費和待遇政策。在分別設計政策的情況下合并基金運作。能相對符合“大數法則”的運作機理。有利于基金的收支平衡。

三是允許各地特別是欠發達縣，在新農合的制度平臺上設計城醫保體系，但城鎮居民繳費標準和待遇水平可適當有所區別，并允許在同一基金運行。目前。嘉興、義烏兩地采取的是這種模式。我們認為是具有探索價值的，主要基于以下考慮：(1)隨著城市化的不斷推進，城鄉發展相互融合，城鎮與農村的區域邊界、市民與農民的身份界線將越來越模糊；(2)欠發達地區城鎮居民數量相對較少，單純的城醫保目標人群規模有限；(3)在同一制度平臺上運作，有利于參保群體年齡結構的均衡性，促進基金穩健運行。

(二)關于覆蓋人群。各地設計的城醫保制度，都將基本醫療保險覆蓋范圍外的所有城鎮居民納入。但具體到一些特定群體，在操作中政策差異較大，需要進一步研究和明確。

一是被征地農民。此前大多已參加新農合，但考慮其實際具有的城鎮居民身份，而且也沒有承包地作依托，從政策設計看應納入城醫保。但由于新農合和城醫保在繳費與待遇的對應關系上互有所長，是否給予被征地農民制度選擇權。各地做法不一。比如紹興市規定，市區非農戶籍的被征地農民可自行選擇參加新農合或城醫保，已參加新農合的，可在補足繳費后參加城醫保，但不能同時參加。

二是縣城中小學農村戶籍學生以及外地學生。目前，農村戶籍學生都已參加新農合，是否允許其參加城醫保。這不是一個簡單的制度設計問題。而必須考慮有利于少年兒童成長的因素。同在一個班級念書，有的享受機關單位公費報銷。有的參加城醫保，有的參加新農合，這種多層次的醫保待遇對中小學生心理難免會造成影響。有的地方已注意到這一問題。因此，應允許縣城中小學農村戶籍學生參加城醫保：而對城市中小學中的外地學生，假如未參加戶籍所在地醫保制度的，也應允許其參加城醫保。

三是城鎮非正規就業人員。鑒于這部分人員就業崗位不穩定、收入普遍不高，而且無繳費單位作依托，參加職工基本醫療保險的繳費壓力較大，應允許其自愿參加城醫保。對已經參加職工基本醫療保險的，要鼓勵其續保。但不一定硬性限制其轉投保。事實上，非正規就業人員只有在繳費難以承受的情況下，才會由基本醫療保險轉向城醫保的。而城醫保作為城鎮居民享受醫療保障的最后一道防線，不應排斥無繳費單位的非正規就業人員。

四是本地戶籍的農婚知青。允許這部分人參保，既有利于社會和諧穩定，又不會在面上引發不平衡。比如諸暨市的試行辦法提出，允許本地戶籍的農婚知青自行選擇參加新農合或城醫保，已參加新農合的，可在補足繳費后參加城醫保。但不能同時參加。

五是居住一定年限以上的遷入居民。這里有兩種做法：一是不予納入，畢竟開這樣一道政策口子。有可能誘致外地人口的過度遷移，給基金平衡造成壓力；二是先設門檻，即必須居住滿若干年以上，因為這些人即使不再就業(就業即可參加基本醫療保險)，在客觀上已不能否認其本地居民的身份。杭州市規定，自2007年1月1日起戶籍關系從外地遷入的非農戶籍人員，在杭州居住滿10年后，可參加老年居民醫療保險。紹興市規定滿5年后。即可參加城醫保等。

此外。對大中專學生參加城醫保問題。還需要有關部門作專題研究。

(三)關于制度銜接。城鎮居民已參加的醫療保障種類較多，正規就業人員參加了職工基本醫療保險，部分未就業人員參加了新型農村合作醫療，中小學生參加了商業醫療保險。有的單位職工家屬還有相應的醫保福利。因此，做好有關制度銜接是當務之急。

一是與新農合的制度銜接。目前，城醫保與新農合的政策平衡，既體現在繳費與待遇的比例關系上。又體現在具體的報銷項目上。前者各地已盡可能考慮，但在參保人群結構固化的情況下調整余地較小：后者集中反映在免費體檢和門診報銷兩方面。鑒于參加新農合的人員和基本醫療保險的企業退休人員，都已享受兩年一次的免費體檢。建議適時開展參加城醫保人員兩年一次的免費體檢工作。有關經費問題另行

研究。對城醫保的門診報銷問題，在應在基金運行進入平穩期后，十分慎重地予以研究。

二是與學生商業保險的制度銜接。有部門的同志在座談中提出，既然中小學生已普遍參加平安等商業醫療保險，并且待遇水平不比擬出臺的城醫保制度低，不一定非得將中小學生納入。綜合進行分析，商業醫療保險尚不允許未就學的學齡兒童參保，而且一旦某一學生患大病。據反映往往在下一輪投保時予以拒收。從政策性保險和政府履行職責的角度，各地也必須將中小學生納入城醫保的覆蓋范圍。但在制訂政策時。應當充分考慮與商業保險制度在繳費和待遇上的平衡。人們從政策性保險中得到的實惠，原則上應高于商業保險，否則就可能引發對制度合理性的懷疑。另一方面，商業保險作為補充性的醫療保障項目，與城醫保也完全可以共存。但對雙重參保的人員，在診療費用的報銷順序上，應事先有明確的制度安排。

三是人員調整參保的制度銜接。隨著工業化、城市化的發展，也隨著未成年人年齡增長后走上工作崗位，部分參加城醫保的人員通過就業轉而參加職工基本醫療保險。這涉及到繳費年限的計算問題。紹興市的做法是。這部分人員在補足城醫保與基本醫療保險的繳費差額后，其參加城醫保的年限可視作基本醫療保險繳費年限。事實上，此類情況也發生在新農合參保人員轉而參加職工基本醫療保險，以及新農合與城醫保之間的調整參保上，對此有關部門在制度設計時應予以細化。

四是延遲或中斷參保的制度銜接。在推進城醫保試點過程中，各地都明確了幾個月的參保時段。但由于認識不一致等多種因素，部分城鎮居民可能在特定的時段內并未繳費參保。而事后又出于現實考慮要求參保。從政策設計來看，這種情況應予以許可，但在待遇享受的時間上可以作適當限制。比如，杭州市在試行辦法中明確，未在規定時間內繳費的老年居民。從再次繳費次月起的6個月后享受醫療保險待遇：對未在規定時間內辦理參保繳費手續的少年兒童，應當參加下一結算年度的少兒醫療保險，并從下一結算年度首月起的6個月后享受保險待遇。

(四)關于組織實施。城醫保制度的起步雖然遇到一些困難和問題，但這項工作的基本方向是明確而堅定的。我們調研感受到的問題。總體上都是實踐中可調控、可規避的，關鍵在于工作質量和水平。圍繞組織實施的層面，各地需要關注和落實以下問題：

一是經辦機構。目前。城鎮職工基本醫療保險和城醫保的經辦機構隸屬于勞動保障部門，新農合的經辦機構隸屬于衛生部門。這有利于調動多個部門的積極性，充分發揮各地社會保障工作平臺、鄉鎮社區醫療衛生網絡的作用。但不容回避，管理的條條分割，也不利于醫療保障制度的統籌平衡。考慮到宏觀體制和現實基礎。主管部門、經辦機構的總體格局可維持不變，但勞動保障、衛生、財政等部門必須切實加強溝通，特別是在制度設計時進一步注重銜接，避免政策失衡后的扣互攀比，造成保障待遇的片面疊加。而從更長遠來看。有條件的地方還可探索由商業保險機構承擔經辦事務的途徑。

二是工作載體。從各地試點情況看，城鎮成年居民和未入學入托的少年兒童，以社區勞動保障服務機構作為登記和繳費的工作載體較為合適，也無爭議。矛盾較突出的是中小學生，從工作效果看，應以所在學校組織為宜；但有關部門前階段明確規定中小學校一律取消代辦項目，所以地方在部署上遇到一些障礙。考慮到城醫保的性質，與一般代辦項目應有所區別，為此建議明確允許各類學校(含幼兒園)代辦城醫保登記和繳費事宜。

篇6

強有力的政策扶持1984年開始執行的Medicare制度很大程度上打擊了私人健康保險業的發展，因此，為了扶持私人健康保險以平衡Medicare和私人健康保險間的關系，澳大利亞政府自1996年開始分三階段推出極具針對性和有力的扶持政策(表1)。［5］第一階段扶持政策推出后，由于1996年《私人健康保險法案》中財政補貼力度較小，設置的條件和限定范圍較多，而《醫療稅修正法案》針對的高收入人群原本購買私人健康保險的比例就非常高，因此該階段法案并未對私人健康保險市場份額的擴大起到太大推動作用。所以，為了進一步推動私人健康保險業發展，第二階段的扶持政策增強了對健康保險的補貼力度，取消了對補貼人群的收入限制，增加了65歲以上人群的保費補貼比例，并起到初步推動作用，私人健康保險參保率也從1997年的29．7%上升到1999年的31．1%，但與政府預期目標仍有較大差距。2000年推出的第三階段終身醫療保險制度的扶持政策，則極大地推動了私人健康保險覆蓋率的增長，2001年的參保率高達45%。終身醫療保險制度鼓勵消費者盡早參保，以31歲為界限，31歲之前以較低的保費參加私人健康保險，享受較大優惠;31歲之后每延遲一年參保，則需額外支付2%的保費。此外，政府還推出了多項鼓勵政策，以豐富和完善私人健康保險產品結構，極大地帶動了整個行業的發展。

德國

德國醫療保障制度由社會醫療保險和商業健康保險組成，月工資收入超過法定界限(4000歐元/月)的居民可自愿選擇參加法定社會醫療保險或是商業健康保險。［3］德國的商業健康保險業走的是專業化經營道路，2007年德國商業健康保險覆蓋率達到27．97%，其中，基本型商業健康保險覆蓋率為10．4%，費用補充型商業健康保險覆蓋率為17．5%。專業化經營和管理專業化經營是指健康保險業在專屬經營和監管的環境下，創新健康保險管理技術、延長健康保險產業鏈、加強與醫療機構的合作，并積極參與政府醫療保障項目，為消費者提供綜合質優的健康管理服務和保險。在德國，保險業實行壽險、財產險、健康保險分業經營，即經營壽險和財產險的公司不得經營商業健康保險，反之亦然。由于商業健康保險的風險發生率與壽險有著明顯區別，前者是基于疾病發生率而后者是基于死亡率來計算，因此，專業化經營有利于商業健康保險建立本行業的精算原理、風險評估及控制技術、管理方法等，并有利于監管以保護消費者利益。在德國有48家專業經營商業健康保險的公司，建立起獨特的醫療健康網絡，在產品開發、核算定價、核保核賠、信息系統、數據統計和分析、經營流程、客戶服務和管理、醫院管理等方面積累了豐富經驗。［6］而在拓寬健康保險產業鏈方面，慕尼黑再保險公司旗下最大的健康險公司———德國健康保險公司(DeutscheKrankenversicherung，DKV)于2001年啟動了“ThinkHealthcare”(關注健康)的長期戰略，以不斷整合健康管理和醫療服務資源，其中DKV子公司Almeda通過遠距離遙控和監測技術提供專業化疾病管理服務。［7］此外，德國商業健康保險業非常重視精算人才培養，這有助于降低商業健康保險的各類經營風險的發生。目前，德國精算學會1710名會員中約有250名健康保險精算師及250～300名數學家，主要為40多家專業健康保險公司提供服務，包括健康保險新產品費率計算、理賠資料分析、費率調整、準備金計算等。多層次的產品結構德國商業健康保險公司非常重視產品的創新與開發，滿足不同群體需求以提升公司競爭力，其中，既包括針對不參加社會醫療保險的替代型產品，也有針對已參加社會醫療保險的補充型醫療保險產品和項目。［9］替代型保險主要包括綜合醫療費用保險業務(包含門診、住院、牙科治療等費用)、收入保證保險業務、自愿長期護理保險業務，這是目前德國商業健康保險的主營業務。補充型醫療保險主要包括附加住院費用保險、附加門診費用保險、附加住院津貼保險、附加收入保證保險、預防保健費用保險、健康服務提供，主要定位于中高收入人群，類似于高端商業健康保險。

美國

美國商業健康保險市場非常發達，其經營主體眾多、保險產品品種繁多，趨向于由專業健康保險公司經營，其2007年商業健康保險覆蓋率達到65．5%，其中，基本型商業健康保險覆蓋率為57．9%，費用補充型商業健康保險覆蓋率為7．6%。［3］管理式醫療保險模式雖然商業健康保險的運作效率高、產品品種豐富且多樣化，但是以商業健康保險為主體的醫療保障體系中存在的主要問題包括公平性較差、醫藥費用較高。因此，為了控制醫療費用上漲并降低風險，美國于20世紀70年代開始引入管理式醫療模式。由于醫療衛生費用不斷上漲，美國政府于1973年通過了健康維護組織法案，允許更多商業健康保險公司參與政府的醫療保障制度管理，開始了管理式醫療保險模式的探索。管理式醫療保險模式主要通過保險公司與醫院職能融合，保險公司不僅負責費用的收取和賠付，而且進一步介入醫療服務提供和監督過程。美國管理式醫療保險組織由HMO、優先醫療服務提供者組織(PreferredProviderOrganization，PPO)、排他性醫療服務提供者組織(ExclusiveProviderOrgani-zation，EPO)、服務點計劃(PointofService，POS)組成，其中以HMO為主體。［10］與傳統商業健康保險模式相比，管理式醫療保險模式能主動控制風險，有效降低醫療費用，提高服務效率及質量。由于在管理式醫療保險模式下，保險公司可以通過按人數預付費方式直接或間接介入醫療機構監督和管理，來控制醫療服務質量和費用，并可以執行對重大醫療方案的審查，因此，保險公司能積極主動地參與到醫療成本控制。納入健康管理理念美國商業健康保險公司在保險產品及服務中非常重視健康管理及疾病的預防，即通過組織和管理上的創新來更好地促進居民健康，達到控制醫療費用快速上漲、降低健康保險經營風險等目的。例如美國最大的健康險公司維朋，開發了一系列標準化的醫療服務方案，根據被保險人健康狀況提供分類保障計劃。而在服務提供過程中，通過家庭醫師轉診推薦制，對居民更好地進行健康管理，并遏制過度需求，控制費用增長。研究表明，納入健康管理理念的管理式醫療保險模式在費用控制方面取得了一定成績，HMO可以比傳統商業健康保險組織低14．7%的成本來提供相同保障范圍和醫療服務，而PPO則能以低6．1%的成本來提供。

篇7

【關鍵詞】管理型醫療保險;醫科院校;醫療保險;教學改革

管理型醫療保險(Managed Care)是一類把醫療服務的籌資和與提供結合起來的醫療保險系統。管理型醫療保險最有代表性的是美國的健康維持組織(HMOs),優先服務提供者組織(PPOs)和專有提供者組織(EPOs)等。在美國,即使這類保險組織的直接覆蓋人群尚為數不多,但管理型醫療保險在節省醫療費用和提高醫療質量方面的成效,其他的私人保險、政府保險計劃中都已大量采用其管理方式。而英國建立的國民健康體系(NHS),通過國民保險制度將管理型醫療推廣到全體國民。雖然在資金和效率方面也受到不少詬病,但不可否認其作為基本醫療保障的作用。

無論從節約資源的經濟效益還是從提升公眾健康的社會效益來看,管理型醫療保險都是的市場經濟發展到一定階段的必然要求。管理型醫療保險本身就是市場經濟較為發達的西方國家“醫改”的成果。隨著市場經濟的發展和體制改革的不斷深化,我國的醫療保障體系也處于變革中,相對落后的保障制度和相對超前的保障需求之間的矛盾日益激化。因此,我國未來的醫療保障制度,不會是其他國家醫保模式的模仿,但必定是管理型醫療保險的理念在中國實際情境下的發揮。

相應地,高校的醫療保險專業作為面向這一領域培養專業人才的機構,應充分預見并適應這個趨勢。

一、管理型醫療保險的理念、特點和優勢

管理型醫療保險,是一種預付費的醫療保障模式,與傳統的費用報銷、直接支付補貼或指定專人服務的醫療保障模式相區別。管理型醫療保險向人們提供更為開放和靈活的醫療保障服務,同時致力于通過健康教育、健康監測、健康管理來預防疾病,減少疾病的發生,進而減少醫藥費用支出。所以,它包含了兩重理念:首先,它要通過事先籌資以維持組織的存在,在醫生、患者和第三方支付之間形成相對穩定的合作關系;其次,合作不是一成不變的,而是在定期的重新選擇中延續下去,從而激勵整個組織采用多樣化的手段來控制服務成本、提高服務質量。

管理型醫療保險在運作中的特點,也成為它的優勢所在。

(1)管理型醫療保險充分地介入了保健和醫療服務的過程。傳統的報銷審核,是一種事后監督,保方不掌握全面信息容易被蒙蔽,而且就已經發生的費用也容易引起與醫、患方的矛盾。與報銷型的醫療保險相比,管理型醫療保險是在事前、事中就確定支付范圍和支付水平,整個服務過程都處于保方的管理和控制中。保方激勵醫患雙方采取合理的行為,能夠從源頭控制醫療成本,取得顯著降低醫療費用的效果。與支付型的醫療保險相比,管理型醫療保險更能在病種上承擔廣泛的醫療保障作用。

(2)管理型醫療保險提供的是開放而靈活的服務。傳統的提供服務的保障方式下,被保障的醫患雙方是固定不變的服務關系,不利于市場經濟條件下被保障人群的自由流動。而且供需關系一旦封閉,就容易造成供方的激勵不足和效率低下,進一步引起醫療資源的爭奪和不公平分配。管理型醫療保險在籌資環節或服務環節賦予被保障方選擇的權利,對保方或供方形成優化服務的壓力。

因此,管理型醫療保險與傳統的保障模式相比,需要更為專業的人員在醫療服務的供需之間承擔往來資金和信息溝通的橋梁。管理型醫療保險的優勢,要通過理解這一理念并具備相關知識和技能的專業人員來實現。

二、現有醫療保險專業在培養目標和課程設置上的差距

在我國醫療保障制度的改革、醫院產權制度的改革和高等教育改革的大背景下,很多醫科院校利用本校的醫學教育資源開設了公共事業管理專業,其中醫療保險是一個很重要的專業方向。作為醫學與保險學的交叉衍生專業,它的培養目標是具備醫療保險專業領域的相關自然科學和社會科學知識的復合型人才。而在課程設置上,都體現出醫學和保險學兩個學科的混合。但是,這些醫療保險專業設置,并不能滿足管理型醫療保險對人才的要求。以我院為例,主要存在兩個方面的差距:

1.培養目標含混不清

現有醫科院校所開設的醫療保險專業,主要是以培養醫療保險方向的管理人才為目標的,大多數學校和我院一樣,設立的是四年制本科專業,授予管理學學士學位(僅有安徽醫科大學設立的是五年制本科專業,授醫學學士學位)。這些專業對所培養畢業生的市場定位和職業角色并不明確。將要成為管理人才的學生,未來要管理的對象是不明確的,在校期間只是廣泛的涉獵醫學、經濟學、保險學等基礎理論及相關社會實踐。這樣的培養目標只能適應介入醫療過程不深的保障模式:學生經過這些知識的積累后可以擔任一定的事務性工作,在具體的商業保險機構或社會保障部門接受不同的崗位培訓。而對于管理型醫療保險所需要的人才,則需要非常明確的職業目標――是要參與一種特殊的醫療服務(“managed care”的核心詞匯是“care”而不是“managed”),就是能夠面向醫療機構對醫療過程實施控制,或者面向被保險人對其健康狀況實施干預。這方面的人才培養應該是醫科院校開設的醫療保險專業來,也是優勢所在。如果不能突出這個優勢就會混同于其它的保險或管理專業。而醫科教育耗時長、成本高,依托醫科院校的教育背景反而成為這些專業在管理人才培養上的劣勢。

2.課程設置缺乏重點

醫療保險專業的“復合性”體現在要將醫學和保險學兩個完全獨立課程體系的課程結合起來。在僅有的本科培養年限中,既要安排醫學專業課程,又要安排保險學課程,課程數量偏多,兩個專業的課程在課時上的矛盾頗多。特別是醫科院校的教學管理部門本身對保險學課程體系不熟悉,在引進課程時多有向綜合性院校的保險專業借鑒的部分,無法對課程進行精化和優化;而對醫學課程因為比較熟悉而容易進行壓縮與合并。以我院為例,為了精簡課程在2004年和2008年兩次對課程設置進行調整,保險學專業的課程比例始終較高,超過醫學課程和公共基礎課程占第一位。而醫學課程門數和學時數都有所下降,還取消了醫療機構集中實習的安排。經過這樣的調整,醫療保險專業的學生對醫療過程越來越不了解,而且也缺乏進一步學習積累的能力。管理型醫療保險對人才的要求,學生首先要了解和熟悉醫療過程中通行的做法。學生在校期間不可能完全具備這樣的要求,但是學校的課程設置必須使之具備到實踐中再學習的前提條件。一個完整的、與臨床醫學學生同等份量的課程體系,才能保證畢業生能夠擔任第一線的實踐任務,學生才有機會積累實踐經驗。而現有的混合式的課程設置不能為畢業生提供這樣的條件。

三、醫療保險專業教學改革的設想

為了更好地培養人才,也為了推動整個醫療保障事業的繁榮和學科的發展,醫療保險專業應適時地轉變,拉開與一般的保險專業的差異。

1.學制和培養目標的轉變

醫科院校的人文社科類的教學和科研力量通常是比較薄弱的,而且作為新的專業學生還缺乏高層次學歷深造的機會。再加上醫療保險專業經過十多年的發展,該專業人員奇缺的現象已經有所緩解。醫療保險專業的畢業生直接獲得高起點的管理崗位的可能性大大減少。因此,醫科院校的保險專業對人才的培養目標應該定位為在基層提供管理型醫療保障服務的人員。而在技術能力的培養方面正是醫科院校的長項。根據教育部《普通高等學校本科專業目錄》所載公共事業管理專業可授管理學、教育學、文學或醫學學士學位。因此培養具有醫學學士的五年制的醫療保險專業人才,從高校能力和國家政策兩方面來看都是可行的。

使醫療保險專業的學生掌握一定的醫療實踐技能,不僅使畢業生面向醫療市場的就業面更廣,能夠適應管理型醫療保險的發展現狀,而且經過實踐經驗的積累,其中的一部分人更容易成長為優秀的管理人才。

2.課程設置的轉變

因為要圍繞培養目標,為學生完整地設置一系列的醫學課程和見習實習安排,醫療保險專業的課程設置仍然是一個難題。醫學課程的主體地位要占用大部分的課時,在剩下有限的學時內體現醫療保險專業教學的特色,是不容易做到的。在國外,例如管理型醫療保險的發源地美國,這一點是不成問題的,因為醫科院校的學生本身就是接受雙重本科教育的,醫科學生都能具備很好的人文素養。在我國必須將兩者融為一體,那么就要對管理類和保險類課程進行合并以壓縮學時:在每一門課程都由原來的若干個相關的課程組合而成,向學生介紹這些課程中最基本的的理論知識和現況概貌。一方面讓學生接受社會科學理論的熏陶,有助于他們領會管理型醫療保險的理念;另一方面也作為學生的知識索引的儲備,有助于在需要時進一步學習。

在這些高度精品化的課程之外,還可以通過雙學位、第二學位等方式加強學生的交叉學科的知識背景。另外,還可以積極引進國外的相關證書培訓,例如美國健康保險協會(AHIP,前身為HIAA)的醫療保險論證考試。作為美國健康醫療保險最重要的行業組織,該協會規定人員培訓的核心課程,對中國培養相關領域的專業人員有著極大的借鑒意義。

總之,未來醫療保險的發展重點將不以風險轉移為要,而是以風險的管控為主,這是醫療保險專業培養人才所要緊扣的市場脈搏。

參考文獻

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[3]劉海蘭.論我國醫療保險人才培養存在的問題[J].科技資訊,2008,20:221.

篇8

一、阻礙新農合與城鎮居民醫保整合管理的因素 

（一）基于城鄉二元戶籍制度的醫保體制設計 

我國現行的醫療保障制度主要從戶籍屬性出發進行設計的，把農民、城鎮居民分別納入不同的保障模式，兩種模式的個人參保繳費標準、總籌資水平、報銷比例、報銷范圍都存在差別。這種分割管理的體制模式對于農村居民的保障水平范圍明顯低于城鎮居民，這事實上是對農村居民的一種不公平。這種按照城鄉二元化戶籍制度設計的制度，難以適應城鄉龐大的流動人口醫療保障需求，也難以適應市場經濟和城市化快速發展的趨勢。 

（二）管理體制分化增加銜接難度 

為我國廣大農民群眾提供醫療保障的農村合作醫療一直以來都是由各地的衛生部門負責管理的，城鎮居民醫療保險則則一直是由勞動保障部門負責管理。這就形成了同為我國的社會醫療保障工作，但是農村和城鎮的醫保工作卻分別歸屬于兩個部門管理的局面。這種城鄉分割的醫保制度缺乏緊密的內部聯系和統一的管理辦法，增加了管理人員崗位設置和各種管理成本。 

（三）地區經濟發展不平衡阻礙銜接進度 

由于自然條件、地方政策等原因，我國的經濟發展水平呈現出東高西低的不平衡性。從當前新農合與居民醫保的發展來看，財政實力較強的地區發展較好，而籌資問題仍舊是影響欠發達地區醫保工作開展的主要原因，其中的關鍵就是經濟發展水平較低地區當地政府承擔醫保資金能力有限。兩種制度整合以后，為了提高農村居民的醫保待遇可能需要各地政府支出更多地財政資金。因此，經濟發展的不平衡是建立城鄉一體化醫療保障制度的客觀障礙。 

二、新農合與城鎮居民醫保整合一體化的基本方式 

新農合與城鎮居民醫保的整合涉及到的人員眾多，各種社會群體的情況也千差萬別，因此這是一項非常復雜和繁巨的工作。需要區別不同群眾的具體情況采取適當的整合方式。 

（一）農村務農人員的整合 

對于原地務農人員，當地政府可以在現有新農合的基礎上，依據居民實際承包的耕地（林地）面積以及每個家庭實際人均收入對其進行分組，合理劃分出高檔、中檔和低檔。高檔組的農民，可直接納入當地居民醫保，個人繳費標準與居民醫保相一致；對于中檔者，可在原新農合繳費標準基礎上適當提高其個人繳費額，并視情況適當提高或保持新農合的國家補貼標準，也可以考慮使用集體扶持資金，使他們的總人均籌資水平與居民醫保保持一致；對于低檔組的農民，可以保持甚至降低其原有當地新農合個人繳費標準，各級政府要加大財政救助力度，將其納入居民醫保的保障，享有同參保居民同等的保障水平。 

（二）被征用土地農民的醫保銜接 

隨著我國和城市化的逐步推進，農村土地被當地政府大批征用，許多農民成為既無地又不同于城鎮市民的無地、無業、無保障人員。對于這一部分群體，首先是改革和完善農村征占土地的程序和方式，給予被征地農民合理補償。在此基礎上，多渠道籌集保障經費，按不同年齡段分類辦理：達到法定退休年齡者，征地補償費按照一定的折算方式按月發放，每年年初從征地補償費中扣除本年度居民醫保該年齡段個人繳費部分，政府的補貼資金參照居民醫保的規定；對于勞動年齡段的農民，可以按現行居民醫保該年齡段參保居民的個人繳費標準，從征地補償費中逐年劃入居民醫保統籌基金。 

（三）城鎮居民的醫保制度整合 

篇9

俗話說，人吃五谷雜糧，沒有不生病的。人們得了頭疼腦熱這樣的小病還好說，一旦得了心腦血管、癌癥等重大疾病，就會給病人和家庭帶來很大的經濟負擔。為了避免這樣的醫療風險，很多人都選擇購買商業醫療保險。

隨著國家醫療制度改革的不斷深化，商業醫療保險越來越受到人們的青睞。特別是“非典”以后，人們對健康日益重視，商業醫療保險已經成為保險公司的熱門險種。以上海市為例，2003年1-9月的商業醫療保險保費收入已達4.71億元，而2002年全年僅為2.6億元。調查顯示，有28.3%的城市居民把商業醫療保險作為投保的首選。

雖然人們看到了商業醫療保險的重要性，但面對市場上種類繁多、條款復雜的各類醫療保險產品，很多人不知該如何選擇。或受保險人的影響，選擇并不適合自己的險種；或和別人一樣投保了醫療險，獲得的保費卻相差很大。這就需要您弄清楚醫療保險中的許多門道，從而進行合理的選擇。

與社保的區別

很多人都享有社會醫療保險的保障，因而經常將商業醫療險和社會醫保做對比，認為上了社保就有足夠保障了。但是，一般社會醫療保險都有一個最低限額和最高限額，是無法支付高額醫療費用的。還有人上了大病統籌，但大病統籌和公費醫療負責的疾病一般不分病種，費用根據有關規定按比例報銷，沒有額外的賠付。商業醫療險則不同，它只對條款中列明的幾種嚴重疾病負責賠償，投保人一旦患上其中的疾病，保險公司就要根據診斷書進行賠付。

如果單位有醫療保障，又上了商業醫療保險，就意味你患了大病后，在醫療費報銷的同時，還可以額外得到賠償金。因為多數情況下，生病都會對生活造成影響，如工資的損失等。

商業健康險主要有三大保險方式：以疾病為給付保險金條件的疾病保險，以約定的醫療費用為給付保險金條件的醫療保險，以及以因意外傷害、疾病導致收入中斷或減少為給付保險金條件的收入保障保險。

選擇要點

各大保險公司的品種繁多，差別并不大，只是各有側重。而且保險本身并沒有好壞之分，關鍵在于是否對您適合。在選擇保險公司和投保品種時，可以從以下幾個方面分析。

保障的范圍。一般的醫療保險包括三種基本類型：重大疾病保險、醫療報銷型保險、醫療補貼型保險。其中，重大疾病保險側重于對重大疾病（如癌癥等）提供保障；醫療報銷型保險主要提供醫療費用的報銷；而醫療補貼型保險是為醫療過程中發生的一些住院床位費用、營養費用提供補償。

除此以外，有些險種還提供滿期給付、死亡給付、高殘給付等。您要結合自己的身體情況、社會醫療保障情況和個人的需要選擇。當然，在保費的負擔相當的情況下，保障的范圍越廣的險種越值得選擇。如果您不享受社會醫療保險保障，如從事自由職業等，應考慮投保一些包括門診、住院等在內的綜合醫療保險，另外再輔之以重大疾病、意外傷害醫療和津貼等保險。

年齡的限制。在選擇險種時，注意閱讀保險公司對投保年齡的限制。一般來說，最低投保年齡是出生后90天至年滿16周歲不等；最高投保年齡大致在60－65歲。投保年紀愈輕，保費愈便宜。因此買醫療保險應趁年輕，越早買越合算。

保費的負擔。不能讓醫療保險的保費開支成為您生活中的沉重負擔，如果各種醫療保險提供的保障相近，您應該選擇那些負擔較輕、繳費的方式靈活的險種。

特殊的條款。有些條款并不是每種醫療保險都有的。例如自動墊付保費、保單貸款、無賠付優待等等。在能夠承擔保費支出的情況下，您可以挑選那些附加服務較多的險種，為自己提供更加充足的保障。

注意事項

在確定了保險公司和險種以后，還要注意以下幾點：

要如實告知。在訂立保險合同時，要把自己目前的身體健康狀況及既往病史如實向保險公司陳述，以便讓保險公司判斷是否承保或以什么樣的條件承保。否則保險事故發生后，保險公司可以不承擔賠付責任。

要親自簽字。投保單、健康告知書等投保單證是保險合同的重要組成部分，投保人、被保險人應分別親自簽字，不能由他人代簽，即便是家庭成員之間也不要圖省事。當被保險人為民事行為能力人或限制民事行為能力人的，應由其監護人簽字，不得由他人代簽。

注意“觀察期”條款。商業健康保險一般都在條款中規定有3個月或半年的“觀察期”，“觀察期”是指保單生效后的一段時期，被保險人在此時期內因疾病所致的醫療費用，保險公司不承擔責任。

注意合同中的“猶豫期”。在這段時間內，您有權利向保險公司提出撤銷保險合同，如果您退保，保險公司應該無條件退還您所繳納的全部保費。

注意“免賠額”條款。商業健康保險經常在條款中規定有免賠額，保險公司只對被保險人支出的超過免賠額部分的醫療費用給付補償。如果你的醫療費用低于免賠額，則不能獲得賠償。

注意“名詞釋義”條款。重大疾病保險都會在“名詞釋義”條款中說明重大疾病所指的具體病種及判別標準，條款中沒列明的或沒達到其定義的重大疾病標準的，保險公司將不會給付保險金。

選兩家公司分別投保

很多人都認為，既然是買保險，當然是在同一家買全最方便。一旦出險，需要理賠時也比較方便，很少有人會主動選擇兩家保險公司分別投保。但選一家與選兩家的區別并不只表現在形式上，最大差別是在最終獲得的保費上，數額大的可能相差數千元，原因是什么呢？

篇10

日前，《人民日報》刊文稱全國80％的地方政府已經取消公費醫療，將公務員醫療費用納入醫保進行統籌管理。面對中央政府加速推進“公務員醫療保障制度(即公費醫療)改革”的壓力，包括天津、海南等城市在內的絕大部分地方政府，都選擇了財政出資補貼“公務員醫療保障”的“簡易方式”，盡管這種方式所帶來的成本可觀。

“北京方案”規避敏感區

北京市政府相關負責人在北京“兩會”上表示，2012年北京市屬公務員將統一納入城鎮職工醫保體系。同時，北京市社保局的相關負責人還表示，中央在京機關公務員醫療保障的改革工作也將陸續展開，其方向與北京改革的方向一致，即將公務員醫療保障納入城鎮職工醫療保險體系統籌管理。

記者了解到，北京市市屬機關公務員納入城鎮醫保體系以2012年1月1日作為節點，但截至記者發稿時止，北京市政府相關部門并未對外公布公務員“醫改”的具體實施政策和相關辦法，至于“與城鎮職工醫療保險統籌管理”之后，公務員所享受的醫保待遇是否與企事業單位職工完全相同，北京市政府也未有明確說法。“我只能告訴你北京市全部公務員從2012年1月1日起并入職工醫保體系，至于有沒有其他補貼、補貼由哪個部門支付我還要向具體業務部門咨詢，即便有細節和規章，是不是能現在公布還要領導決定。”當記者詢問北京市人力資源和社會保障局宣傳中心，公務員醫保轉軌是否有財政補貼問題時，該中心一位工作人員這樣回答。根據媒體日前的報道，2010年北京各區縣已經率先完成了公務員醫保制度的改革，45萬公務員被并入職工醫保。而從2012年1月1日起，北京市級22萬公務員的公費醫療也將全部納入職工醫保。

在此之前，中國內地公務員系統一直游離于“醫療保險”之外，各級政府公務員所享有的是公費醫療待遇。即公務員按照公費醫療相關政策、規定以及目錄所產生的醫療費用享受“報銷”待遇，所需資金由同級財政按照批準編制和相關標準撥付。在20世紀90年代全面啟動醫療改革后，企業單位率先完成改革，全員納入醫保，事業單位改革也隨之啟動，但公務員納入醫保由于牽涉多方復雜利益，被置于時間表的最后一位。

也正是由于這一原因，政府公務員所享受的醫療保障待遇一直區別于企事業單位職工所享有的醫療保障。自2010年開始，國務院總理在不同場合多次表示，要加速推進事業單位、公務員的醫療保障改革工作，逐步將事業單位和公務員醫療保障納入醫保統籌管理。在這樣的背景下，全國各地均啟動了相關的改革工作。據《人民日報》報道，至2011年年底，目前內地31個省市中，至少24個已經取消公費醫療，公務員全部加入醫療保險，而其他省份正在逐步取消公費醫療。

北京市雖然已經完成公務員醫保制度改革，但是北京還有33萬歸屬中央各級機關的公務人員，他們的醫保改革成為北京市公費醫療改革的最后戰役。據北京市人力資源和社會保障局副巡視員張大發表示，2013年將正式啟動中央各級機關公務員醫保改革。屆時，公務員醫保改革將面臨更為復雜的局面。

醫療補助代替公費醫療

“雖然公務員并入醫保，但是他們還享有醫療補助，補助的結果和享受公費醫療差不了多少，”一位專家表示，“這種補助在很多省份實行。”記者了解到，從2008年12月起，天津市實行《天津市國家公務員醫療補助辦法》，其中第九條規定，享受國家公務員醫療補助的人員，在一個年度內發生的住院醫療費用，在由城鎮職工基本醫療保險基金按照規定的待遇標準報銷后，其個人負擔的醫療費用由國家公務員醫療補助統籌基金予以補助，在職人員補助80％，退休人員補助90％，副司局級以上人員補助95％。

類似的情況也發生在海南，《海南省國家公務員醫療補助辦法》規定，公務員醫療補助的具體籌資標準為，一般為公務員工資總額的2％。而醫療補助標準則為：住院治療時，個人年度累計自負超過一定金額的部分(省直單位人員為1000元，市、縣的額度由當地政府確定)，補助90％，自負10％；少數適宜門診治療的特殊疾病，個人年度自負醫療費超過一定金額的部分(省直單位人員為2000元，市、縣的額度由當地政府確定)，補助90％，自負10％。同時還標明，上述規定全年自負醫療費超過5000元的，超過部分補助95％，自負5％。

社科院經濟研究所研究員朱恒鵬認為，在醫療保險上給予補助，是用人單位留住好職工、讓職工不在不正當途徑上動腦筋的一種手段，這種手段不僅政府機關可以采用，其他企業單位也可以采用，當做本單位的一種優惠。“關鍵是要制度化、要規范和透明。”

制度意義大于現實意義

“公務員醫保改革牽扯的費用能有多大?也就是五六百億吧，整個醫改涉及的是多大的盤子，要上萬億，公務員醫保改革被媒體炒得沸沸揚揚，但是這并未涉及現在困擾醫改的最主要問題。”北京大學政府管理學院教授顧昕這樣評價。

北京的公務員中，市屬公務員加上中央機關公務員有100萬人，那么中國有多少公務員呢?根據國務院發表的2009年白皮書，其中有一個數據顯示，截至2009年，全國共有290多萬少數民族干部，約占公務員總數的9，6％。據此推算，全國公務員人數達3020，83萬。