孤獨癥患兒的護理措施范文
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篇1
作者單位： 342300江西省于都人民醫院兒科孤獨癥患兒的護理應根據患兒的心理特點，采取合適的心理護理措施進行護理。在關心孤獨癥兒童的同時也應關注其家長，并讓家長認識到在孩子的訓練教育中家長起著主導作用。多與患兒溝通，盡量滿足患兒的愛好及生活習慣，盡快幫助患兒熟悉醫院環境，減輕患兒的心理壓力。加強對患兒家長的營養教育，增加患兒食物攝入的種類，達到平衡膳食的目的。根據患兒就醫主要疾病給予相關的對癥護理。
兒童孤獨癥又稱兒童自閉癥，是一種嬰幼兒期以交流障礙、語言障礙和/或刻板行為三聯征為主要臨床表現的廣泛發育障礙性疾病［1］，患病率為5/10000～10/10000，隨著臨床診斷標準、公眾意識的提高其患病比例呈上升趨勢，雖然目前尚未報道能治愈或改善孤獨癥的癥狀藥物，但在臨床護理中也越來越多的接觸到孤獨癥患兒因其他疾病到醫院就醫。為了更好的服務于這些患兒，提供更專業的幫助，現將護理體會報告如下。
1孤獨癥的臨床表現
11語言發育障礙語言發育遲緩與障礙是兒童孤獨癥的核心癥狀，典型的特征是語言發育遲緩，到了一定的年齡還不會講話，約50%的患兒根本無口語表達能力，甚至終生保持沉默，也是患兒就醫時的主要原因。部分患兒雖然說話不晚，但語言表達和理解能力存在著明顯異常，經常是答非所問、自言自語、缺乏肢體語言、缺乏主動與人交談的能力。不能正常應用人稱代詞，常將代詞混淆用錯。嚴重者表現有語音和語音節律方面的障礙，類似于聾啞兒童。
12社會交往障礙社會交往障礙是兒童孤獨癥最常見的癥狀，在嬰兒期表現為眼球接觸回避，在兒童期缺乏對父母的安全性依戀感，對父母的親近沒有愉，被陌生人擁抱時不會緊張害怕，在遇到不愉快的事情或受到傷害時不會尋找親人的安慰。缺乏主動與人交往，不愿建立個人間的友誼和不了解他人的感受和缺乏同情心，喜歡獨自活動，對集體活動無興趣，甚至主動回避。年長后表現為行為自封孤僻，對周圍的事情漠不關心。
13興趣狹窄行為刻板孤獨癥患兒與一般兒童的活動和興趣有明顯的差異，表現為行為、興趣及活動模式呈局限性、刻板性和重復性。對一般兒童喜歡的玩具和游戲不感興趣，但對個別物品或活動依戀，喜歡固定的節目或重復某一簡單的動作，某些患兒還有維持環境不變的愿望，不愿改變生活規律和環境中的細節，稍有改變便感到不安和煩躁。
14智力發育與感覺異常兒童孤獨癥在智力發育方面25%患兒智力正常， 25%輕度智力障礙(IQ50~70)， 50%存在中重度智力障礙(IQ≤50)。孤獨癥患兒多伴有不同程度的智力低下和社會適應能力明顯落后于同年人。但個別患兒智力發育呈“島狀”特殊現象，表現對音樂、繪畫、計算和機械記憶有超常的能力［2］。多數孤獨癥兒童存在著感覺異常，如對某些聲音特別喜好或恐懼、有些則表現為對某些視覺圖像的喜好或恐懼。患兒感覺遲鈍，不喜歡被人擁抱或親近。
15孤獨癥的治療兒童孤獨癥病因至今尚不明了，臨床治療以減輕癥狀、改善語言功能、矯正行為、提高自理能力為治療目的。多采用綜合療法，以家庭和社區為基礎，進行系統的、持續的、有針對性的心理干預、教育訓練和行為矯正，并以藥物作為輔助治療。
2護理措施
21心理護理
211患兒心理護理住院患兒常見的心理反應有：焦慮和恐懼(是住院患兒最常見的心理反應)；依戀性增強、缺乏安全感、出現退行、自卑等［3］。根據患兒的心理特點，采取合適的心理護理措施進行護理。多與患兒溝通，盡量滿足患兒的愛好及生活習慣，盡快幫助患兒熟悉醫院環境，減輕患兒的心理壓力。同時還應加強與家長溝通，要求家長對患兒退行不能訓斥，應耐心幫助患兒糾正，對患兒有益的主動行為加以贊揚，增強患兒的自信感等。同時盡量提供機會讓患兒表現自我，對患兒的良好表現(如打針不哭、自我照顧、對醫護人員有禮貌等)給予及時的表揚和鼓勵，以幫助他們樹立自信心，消除自卑感。
212患兒家長心理護理在關心孤獨癥兒童的同時也應關注其家長。孤獨癥兒童家長的心理反應多為緊張和焦慮，急于求成和期望過高，壓抑沉悶和缺乏信心，過于依賴和過分順從等［4］。護理人員要專心傾聽家長的談話和認真解答家長的提問。通過發放宣傳資料，向家長介紹有關疾病的基本知識；用通俗易懂的語言安慰家長。認真傾聽其訴說，與他們建立良好的信賴關系，并讓家長認識到在孩子的訓練教育中家長起著主導作用。對于過分順從兒童的家長，要鼓勵家長盡可能理解和寬容孤獨癥孩子。
22飲食護理孤獨癥兒童選取食物種類范圍狹窄、嚴重地偏食挑食，有許多患兒有偏食某類食物、抗拒某種味道或顏色的食物、不想吃飯或異食癖等飲食習慣。導致多數孤獨癥兒童多種維生素和礦物質的膳食攝入量普遍不足，特別是維生素A、維生素C、維生素B6、葉酸、鈣和鋅攝入量嚴重不足，這些營養素對患兒的腦發育和維持腦功能都是必不可少的物質［5］。加強對患兒家長的營養教育，協助制定飲食計劃；指導家長在游戲中或孩子感到饑餓但還沒有餓得很厲害時引進新食物，減少患兒對該食物的抗拒性，以增加患兒食物攝入的種類，達到平衡膳食的目的，這對孤獨癥患兒的康復會起到積極地作用。
23對癥護理根據患兒此次就醫主要疾病給予相關的對癥護理。對于不配合的孤獨癥患兒，應有家長陪護，多與家長溝通，與家長一起盡快找到能讓患兒接受的方式，完成治療。有些孤獨癥兒童只愿與特定的、長期在一起的人發生肢體接觸，盡量固定護士對患兒進行全面的、連續的護理，多關心、愛護患兒，使患兒得到親人般的關愛，鼓勵家長把患兒喜愛的玩具和物品帶到醫院，以解除寂寞，減輕分離性焦慮，使之盡快適應住院生活;在條件許可時可先教會陪護人，必要時與護理人員一起完成治療、護理。
3體會
兒童孤獨癥是一種廣泛性發育障礙性疾病，由于其嚴重的語言障礙和社會交往障礙及刻板重復的行為致使大部分兒童不能融入社會，嚴重影響了他們的身心健康及生活質量，也給家庭帶來了沉重負擔。我們應用通俗易懂的語言安慰家長，并告知家長孤獨癥并不是不治之癥，如早期積極采取治療是可以改善預后，同時開展早期的家庭訓練對促進兒童技能發展是十分有效的［6］，從而使家長放下心理包袱，坦然地接受現實。定期舉辦培訓班，內容包括孤獨癥的概論、評估、訓練方法和原則，使家長了解和掌握孤獨癥訓練方法和原則，提高家長對疾病知識的了解。家長對孤獨癥兒童應保持耐心和熱心，與其建立正常的親子感情，避免對孩子冷漠、打罵、責罰，合理運用科學的教育手段，有步驟地進行強化和鼓勵孤獨癥兒童行為改善。正常的孩子可能在很短的時間就可以掌握日常生活的操作，而且了解每一步的意義，但對于一個孤獨癥兒童來說可能要很長的時間，甚至要用數年時間來教導，因此家長在對孤獨癥兒童日常生活的操作訓練時要反復進行，對于他們自身的變化和進步要及時給予鼓勵。同時我們也要鼓勵家長克服困難，妥善處理孤獨癥兒童的教育訓練與生活工作的關系，并與醫生保持長期的咨詢合作關系，開展家庭訓練，在醫生的指導下，開展結構化訓練教育，改善孤獨癥兒童的預后。
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篇2
中圖分類號：G764、R749.94文獻標識碼：A文章編號：1000-6729(2007)05-00298-04
1 復原力的概念
隨著積極心理學思想的傳播，復原力（resilience）已成為學術界關注的新熱點。Anthony（1974）發現出生于父母患有精神疾病家庭的兒童，雖然長期處于困境中，但仍能夠健康適應的現象，提出適應良好兒童（psychologically invulnerable child）的概念，由此學術界開始關注個體良好適應、應對和抗壓力等復原力因素的探討[1]。美國心理學會（APA）將復原力定義為：“指個人面對逆境、創傷、悲劇、威脅或其他重大壓力的良好適應過程，也就是對困難經歷的'反彈能力”[2]。盡管學者們對復原力到底是能力，還是過程或結果還存在爭議，但復原力的提出開啟了應激相關研究的新視野。
近年來，由于孤獨癥兒童的父母面臨著特殊壓力情境，其心理健康與適應狀況、應對方式以及由此表現出來的復原力等問題已引起應激心理學研究者的關注，并開始從積極心理學的角度探討父母良好適應和復原力建構的過程。本文試圖通過回顧國外孤獨癥患兒父母復原力的相關研究，闡述患兒父母復原力的內涵、研究現狀及其對心理援助的臨床意義，并對未來進行展望，以期為國內相關臨床和理論研究提供參考。
2 孤獨癥患兒父母所遭遇的沖擊
孤獨癥是一種嚴重的兒童期障礙，DSM-IV-TR將其特征描述為社交功能損傷、溝通能力損傷以及存在刻板的行為、興趣和動作[3]。世界各國報道兒童孤獨癥的發病率為0.02%～0.20%[4]；我國在0.028%～0.10%之間，且呈現上升趨勢[5]。由于孤獨癥兒童表現出的行為困難、認知損傷、溝通能力缺乏、社交技能缺乏等問題，患兒的父母連續不斷地面臨各種持續性的應激[6]，影響著他們的心理和社會適應。因此，在某種意義上患兒父母自身也成為一種“隱形的病患”。
研究顯示，孤獨癥患兒父母所承受的壓力顯著高于非殘疾兒童父母[7]和其他殘疾兒童的父母[6，7]；他們比其他父母更易出現抑郁、婚姻問題、社會隔絕等引發的不良健康結果的表現[7]。患兒嚴重的行為障礙、父母沉重的照料負擔都令孤獨癥兒童父母經歷著“慢性悲痛”狀態，感情痛苦和對孩子需要特殊照顧的忠實責任交織在一起，成為撫養殘疾兒童的典型反應[8]。
有研究對侵襲孤獨癥患兒父母的危機因子進行了考察，主要探討了診斷、教養壓力、孩子的行為問題等因素對父母的影響。Hutton和Caron總結出孤獨癥患兒家庭通常遇到的困擾包括：沒時間娛樂或度假、事先計劃需求、婚姻壓力、父母沒有閑暇時間、孩子缺少朋友、母親工作受到影響、為安全而擔憂等[9]。Gray研究發現孤獨癥患兒父母面臨的主要壓力來源于孩子，隨著患兒照料需求的日益增長，父母的職業受到了嚴重的威脅，其中職業問題對于患兒母親的影響尤其突出[10]。患兒母親更多地承擔照料責任，也成為母親比父親所受影響更大的原因[6]。
然而，雖然孤獨癥患兒父母長期處于各種壓力事件中，但并不是所有的父母都在逆境面前一蹶不振。有些父母通過調整適應，發展出一系列積極的應對方式，使家庭走向正向目標、并使自己保持良好的適應狀態。同樣處在危機之中，為什么有些父母能維持良好的心理健康水平、積極應對各種挑戰、發揮較好的教養功能；有些父母卻適應不良，出現嚴重心理問題甚至無法承擔照料責任？其重要原因如同Higgins（1994）的觀點：在合適的內在環境或外在環境因素的支持下，個體本身會從逆境中顯露復原力去克服困境或壓力而恢復平衡[11]。復原力不僅意味著個體能夠在重大創傷和應激之后得以恢復，而且個體能在挫折后獲得成長和新生。
3 孤獨癥兒童父母復原力研究現狀
3.1 孤獨癥患兒父母復原力及其保護因子 國外研究者通過對孤獨癥家庭的個案追蹤和質化分析研究，發現父母具有的許多正向特質對緩和危機沖擊、調節壓力、健康適應具有積極作用。孤獨癥患兒父母表現出樂觀、幽默的個性有助于個體復原，把孩子當作英雄人物、“生活的老師”，將孤獨癥視為能夠且即將克服的挑戰，把撫養孩子看成再次評價自己生活、增強信仰的機會；在逆境中看到積極、看到孩子的進步、接受孩子的情況、滿意孩子的成就均具有積極作用[12]。Schuntermann等人發現，孩子的成績促進了父母個體內在的積極轉變；孩子表現出的目光接觸、功能性語言等社交互動令父母興奮不已；當孩子表現出理解他人時，父母看到了希望和期待的曙光[8]。
也有研究者闡明信念和目標的強大作用，他們認為雖然父母發展出來的應對策略如社會退縮或利用治療服務，對孤獨癥患兒的作用不大；但是他們有著堅定的信念，相信自己能夠面對孩子的不正常，過著成功且有回報、有價值的生活[9]；許多家庭為了積極適應孩子的發展需求，確立了成功應對孩子、維護家庭支持等重要目標[8]。孤獨癥患兒父母的積極應對方式包括洞察與接受、尋求支持、表達情感等[8]，父母積極應對各種挑戰，盡可能兼顧患兒特殊需求和自身個人興趣兩個方面，以期達到一種理想的平衡。
此外，愛與希望是支撐孤獨癥患兒父母的重要力量，研究發現絕大多數父母都對自己的孤獨癥孩子充滿愛和希望[9]；大部分父母在照料患兒的復雜歷程中產生快樂和滿足感[12]。
3.2 孤獨癥患兒父母復原力的外在資源 有些學者對孤獨癥患兒父母的外在資源進行了考察，證實家庭關系、社會支持、治療服務機構的幫助對于促進孤獨癥患兒父母的復原力具有積極作用。家庭的和睦、家人之間情感的連結、支持、溫暖和關懷等有助于個體復原。一些研究者發現，孤獨癥患兒父母的婚姻關系因患兒而有所加強，父母的離婚率比正常家庭更低[6]。家庭中其他孩子對孤獨癥的理解和支持，緩解了父母的壓力[10]。Gray發現患兒父母的雙親和兄弟姐妹、朋友和同事等組成了最重要的支持系統；雖然社會支持系統很少直接照顧患兒，但他們對孤獨癥的接受和對家庭的支持對父母幫助很大[10]。求助于治療服務機構是孤獨癥家庭主要的應對方式，各種治療服務機構和訓練有素的專業人員是父母最強大的支持[9]。經過調查，大多數孤獨癥家庭往往同時求助于不同的機構、接受不同的服務[9，12]；其中參加支持小組，加強了父母與其他成員的交流，有利于獲得更多有用信息[9]。許多父母還在因特網上講述自己家庭的故事，他們想以此來支持、幫助其他孤獨癥家庭克服困難，共同面對挑戰[12]。
4 孤獨癥患兒父母復原力的內涵
復原力是一種復雜的現象，研究者常常根據強調重點的不同而從不同角度探討復原力。孤獨癥患兒父母的復原力有下列三個方面：
4.1 孤獨癥患兒父母的復原力表現為一種能力、潛能或特質，這些能力、潛能或特質指的是個體認知的或情感的心理特質，包含人格特質和自我觀念等。研究發現孤獨癥患兒父母具有的良好性格、合理認知、內控歸因、信念、樂觀、幽默感、快樂與滿足感、感恩、、問題應對能力等特質[7-9，12]，構成了他們自身復原力的保護因子（protect factor）。這些保護因子協同作用，調節并減緩危機因子對個體的影響，使問題行為的發生率降低或成功適應增加[13]。例如，樂觀態度是復原力的重要認知因素。很多患兒父母樂觀地看待困難和孩子，并對生活賦予了新的意義[12]。一位父母在網上詩意地形容道：“與一個有特殊需要的孩子一起生活如同一次遠行，途中滿是高山和河谷、成功與失敗。這個旅程沒有終點，過程中伴隨著蜿蜒和轉彎、充滿生機、快樂……通常還有悲傷。”[12] 依照美國著名應激心理學家Larzarus所言，人的應激成效不取決于應激的大小，而取決于對應激的評估[14]，也就是說影響個體心理健康的不是壓力本身，而是對壓力的看法。所以嚴重孤獨癥的患兒家庭，可能在日常活動中經歷困難，但這些困難卻持有積極的意義。
4.2 孤獨癥患兒父母復原力的運作是一個調適修補的歷程[15] 當患兒父母面臨來自環境和自身的各種壓力或困境時，復原力通過個體與環境交互作用產生作用，個體透過自我解釋經驗去激發潛能，促使個體恢復能力來適應情境互動的需求，而不會造成崩潰[13]。每個人都具有主動適應和自我調整的本能[2]，都具有克服逆境的復原力特質，只不過只有當個體面臨創傷或挫折時復原力才展露出來。孤獨癥患兒父母在壓力的威脅下有可能出現各種不良應激狀況，例如維持社會支持的行動減少、自尊水平下降、心理穩定性降低、應對能力不足、無能感增加等[7]，但是父母自身具有的保護因子也被調動起來用以對抗各種危機[16]。所以，雖然孤獨癥患兒父母面臨著各種危險性因素，然而危險性因素未必導致個體出現消極的適應結果，它僅僅增加了適應不良出現的可能性而已。孤獨癥患兒父母復原力是一個動態的過程，能否達到復原力狀態，關鍵取決于危險和保護因子之間的抗衡[17]。
4.3 孤獨癥患兒父母復原的結果是朝向正向、積極追求幸福的目標 患兒父母在面對內外壓力困境時，激發內在的各種潛能，運用內外資源積極適應，與環境發生相互作用。這種相互作用的目的在于有利于個體生存，得到最大利益[2]。研究發現，在應對困境的適應過程中,孤獨癥患兒家庭朝向良性發展，表現出諸多積極的適應結果,其中積極的結果包括家庭和諧度提高、參與卷入度增強、家庭成員獲得個人成長[8]。隨著時間的變化，父母與孩子的溝通問題越來越小，對孩子理解能力的提高、期望值的降低，發展出了更多成功應對的方式[10]。
此外,孤獨癥患兒父母從環境中獲得的各種外在資源是復原力的外在保護因子。學者們在探討青少年個體復原力時，認為其外在保護因子是家庭、學校、社區或同伴等環境中具有的促進個體成功適應與復原并改善不良適應的因素[13]。但對于孤獨癥患兒父母這一特殊群體，促使其健康復原的重要因素除孩子的進步外，還有家庭和諧，親朋好友的支持，治療服務機構的幫助。這些外在資源與父母內在保護因子交互作用從而發揮復原的效果。因此，提高孤獨癥患兒父母復原力的關鍵在于把握個人品質、家庭支持和外部環境支持系統這三種資源的最佳匹配[2]。
5 孤獨癥患兒父母復原力與心理援助
孤獨癥患兒父母遭受著診斷所致的“急性痛苦”和照料負擔帶來的“慢性悲痛”[8]。他們為此痛哭、驚訝、大難臨頭，絕望、憤怒、懷疑，一些患兒父母甚至把接到診斷的那天譽為生活被永久改變的“生命的分界線”[12]。因而，對患兒父母實施心理援助、提高其適應能力，無論對父母自身的身心健康、還是對患兒的治療都有非常重要的意義。
我國研究者已經開始重視嚴重疾患兒童父母的心理健康問題和對策研究。然而，目前的研究往往只關注患兒父母的壓力和心理問題，而對父母積極心理成分和復原力的探討較少。針對患者及其親屬的心理援助計劃也已悄然啟動，不過，當前的心理援助工作大多是非心理學專業人士（醫生和護士）以非心理咨詢或治療的方式（講解疾病知識、勸解安慰）進行，其作用十分有限。所以專業人士的介入，對患者及其親屬實施正規的心理輔導緊急而且必要。不僅如此，心理援助工作還應重視和關注創傷者的積極成分、挖掘其自身的復原力要素。因為心理咨詢如果忽略一個人正向、積極的能力與特質以及增加個人與環境的互動動力過程所帶來的能量，似乎無助于個案行為困擾的改變[18]。
在積極心理學思潮影響下，國外研究者正經歷從原來只關注壓力、缺陷和疾病到挖掘個體自身的優點和潛能的轉變[19]。復原力研究領域也逐漸擴展到特殊教育、學校培訓、心理咨詢、疾病護理、公共衛生等領域[2]。復原力研究的終極目標是探索個體生存和成長的力量源泉，使逆境對個體的消極影響最小化，使個體的適應和成長最大化，復原力導向的心理治療能達到發展優勢潛能、預防行為障礙的目的[20]。美國有研究證明，對復原力知識的了解、自信和希望對艾滋病預防起了積極作用；很多家庭環境中充滿精神疾患、酗酒、虐待和犯罪的孩子長大之后非常具有復原力能力[18]。國際紅十字和紅新月會在提供緊急援助和人道扶持時也利用復原力干預法幫助人們抵抗挫折和災難；西方國家的一些社區組織在傳染病爆發、經濟蕭條等惡性事件后，也開始關注復原力在提高社區生活質量方面的作用[2]。可見，復原力的研究對于實施心理援助具有重大意義。
心理援助的目的絕非僅是消除癥狀，而應是積極地建立健康的個人保護機制即復原力。每個人都具有復原力潛質，心理援助只需去挖掘和提高個體的復原力，并試圖在更高層次上整合新的復原力。臺灣學者朱森楠認為：“促進復原力的介入計劃,主要在提供關鍵事件以促進個體內外保護因子的產生或發揮作用。關鍵事件是能引發個體重新知覺訊息、察覺訊息的新的意義，促使個體從另一個角度來認知，形成新的目標階層，引發新的行動力[13]。”復原力取向的治療，主要運用語言的作用從一個新的視角強調個案的正向的積極的能力和特質，常用的策略有發現和利用來訪者現在的力量和資源、盡可能給予贊揚和鼓勵等。這些方法，包括敘事療法（White & Epston,1990）和焦點解決療法（de Shazer,1988）。它們反對咨詢師依據DSM－IV的診斷標準來分析來訪者的病理與問題，倡導咨詢目標應該是協助個體增進保護機制、建構復原力，提升其自我效能[1]。例如焦點治療理論假設“任何個案自己都是問題解決的專家，任何解決問題的資源都存在于個案身上”，從而使用正向語言使個案產生正向情緒、正向經驗，以焦點解決導向的介入技術使個案對自己問題情境的知覺、看法、思考和感受都能有所改變[20]。焦點解決治療認為“創造新的生活方式比解決個人舊有的問題更能夠增加個人良好的生活適應力[20]。”
因此向孤獨癥患兒父母提供的心理援助措施，應讓個體的自我效能發揮功能，能促使其自我復原。這種復原力能促使患兒父母改變對困境的認知，激發自己的動機，創造更多的自尊、自信和自我效能來整合自己，形成較高的復原力量。
6 孤獨癥患兒父母復原力研究前景
復原力理論在受創家庭中的臨床應用研究，將成為家庭應激相關理論與研究的熱點。因此，孤獨癥患兒父母的復原力研究不僅對國內復原力的理論發展具有重大意義，而且對心理援助與危機干預也有重要的指導意義。一方面，孤獨癥患兒父母復原力的研究擴展了復原力研究的領域，并且推動了復原力研究和整個應激心理學的本土化進程，具有開拓意義。另一方面，孤獨癥患兒父母復原力的深入研究為心理危機干預與預防的研究和實踐開辟了新的道路。孤獨癥患兒父母復原力的研究對個體發展積極保護因子的關注能啟發心理咨詢師和危機干預者幫助危機中的個體聚焦其個人的力量，而不是僅僅指出其弱點和不足[18]。
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篇3
【關鍵詞】 準分子激光屈光性角膜切削術;準分子激光原位角膜磨鑲術;準分子激光上皮瓣下角膜磨鑲術;兒童屈光不正以及弱視
AbstractIn recent years， several studies of corneal refractive surgery——laser assisted surgery in children have shown some specific advantages. However， the indications， safety， efficacy， stability and predictability of laser assisted refractive surgery remain considerable controversies. This article reviewed current related literatures to summarize and discuss some challenges on the application of pediatric refractive surgery， make clear the application perspective so as to provide certain inspirations.
KEYWORDS: photorefractive keratectomy; laser in situ
keratomileusis;laserassisted subepithelial keratomileusis; pediatric refractive errors and amblyopia
0引言
屈光問題嚴重影響人們正常生活工作，如何有效解決一直是研究熱點。近年來準分子激光手術已得到廣大醫務人員和患者的認可，成為一種有效的矯治方法。但適宜人群年齡在18歲以上。然而兒童屈光問題日趨嚴重，傳統矯治方法并不能解決所有問題。因此，一些學者考慮準分子激光手術條件可否放寬，應用到兒童中解決一些難治性屈光疾病。我們概括分析近期發表的相關研究文獻，對兒童屈光手術的利弊進行探討。
1角膜屈光手術適應證與禁忌證
1.1適應證 許多小樣本研究探討了屈光手術在兒童中的應用。一般來說，近視屈光參差>2.00D，遠視屈光參差>1.00D，散光屈光參差>1.50D有可能發展為弱視[1，2]。法國學者提出眼球任何子午線上遠視>+3.50D，近視>3.00D，散光在90或180度上>1.50D，在斜軸上>1.00D，屈光參差>1.50D可能發展為弱視[3]。Yin等[4]研究的兒童LASIK手術，近視屈光度為4.50～17.50D，遠視為+3.50～+9.25D[4]。Leibole用PRK和LASEK治療近視患兒，范圍為3.25～24.25D[5]。Utine研究的屈光度為+5.17±1.65D[6]。雖然各自納入范圍不一致，但都是針對嚴重屈光參差、高度屈光不正兒童。在用傳統治療(眼鏡、隱形眼鏡、遮蓋療法)時，患兒因雙眼物像不等、復視等不耐受。隱形眼鏡炎癥風險及摘帶不便，亦不能取得較好效果。目前被認可的標準為不耐受、不配合傳統治療的屈光不正兒童，其中單眼高度近視是最適合類型。另有人認為此類手術可用于伴發神經行為障礙兒童如腦癱、孤獨癥、智障等。這些兒童傳統治療耐受性、依從性也很低，因而可考慮角膜屈光手術[7]。此相關研究較少，但展示了準分子激光手術在特殊兒童人群中的應用前景。
1.2手術禁忌 為了準確評估屈光狀態，納入合適兒童。除與成人相同的術前檢查外，特別要依據兒童屈光特點選增一些項目，如眼位、眼球運動、雙眼視覺、同時視、融合范圍、中心視野、眼軸、立體視覺等。對于不合作兒童，有學者觀察其視覺功能，社會行為進行評估。根據許多研究可以概括一些不宜手術的情況如眼部急性炎癥、感染，近期眼內手術，瞼裂過小，角膜瘢痕，圓錐角膜，眼后段病理性改變，眼壓>19mmHg。LASIK應排除角膜厚度
2手術安全性
目前認為術后最佳矯正視力(bestcorrected visual acuity， BCVA)有無丟失是衡量安全性主要指標[1]。Astle研究發現術后1a，41.2%兒童最佳矯正視力沒有改變，26.5%提高1行，29.4%提高2～8行。3眼BCVA下降。在另一研究中發現，89%兒童視力提高，5例患兒降低[12，16]。Paysse等[17]發現PRK術后31mo，27%患眼矯正視力沒有變化，64%提高1行，9%下降1～2行。Tychsen等[18]發現35例兒童術后34例(97%)視力改善， 13例(38%)提高1行，21例(62%)提高>1行， 9例(26%)明顯提高(≥3行)，1例不變。Yin等治療高度屈光參差兒童并隨訪3a ，發現平均BCVA顯著提高，沒有任何眼丟失BCVA[14，19]。Utine等[6]研究報道術后6眼BCVA提高≥4行，4眼提高2～3行，12眼提高1行，9眼沒改變，1眼因混濁下降1行。以上研究均顯示患兒術后BSVA提高，這可能與屈光參差對患眼視覺抑制作用解除，部分視功能恢復較快有關。證明了角膜屈光手術是比較安全的。研究也表明，最佳矯正視力明顯增加(≥3行)的比例較少。主要原因有術后角膜混濁，弱視復發，后續治療兒童配合欠佳。尚無直接因手術造成視力下降的報道。術后矯正視力與患兒弱視，雙眼屈光參差度，年齡，及依從性有關。從上述資料看出低年齡、輕度屈光不正兒童效果較好。
手術安全性的評估除最佳矯正視力外，還應考慮麻醉風險及各種并發癥。成人采用表面局部麻醉。兒童全身麻醉、局部麻醉都進行了嘗試。理論上，局部麻醉效果好，患者術中清醒，能夠固視，減少偏心切削可能。但好動、恐懼使兒童難以配合，偏心風險大。因而局部麻醉要求是較成熟，配合好的大齡兒童。對于幼齡兒童，往往選擇全身麻醉降低風險。但研究表明吸入性麻醉劑吸收激光能量，影響激光效能以致欠矯[20]。另外準分子激光治療中心通常缺乏專業麻醉人員，必要時輔以基礎麻醉，增加麻醉風險[9]。目前雖尚無麻醉反應的報道，但不排除發表偏倚。所以麻醉方式應以兒童自身狀況為依據，慎重選擇。手術是否安全還應考慮并發癥。準分子激光手術在成人中的并發癥均可能在兒童中出現。但與成人相比，兒童不成熟，好動，治療依從性低;又處于發育階段，屈光狀態不穩定，手術反應較成人強烈，因而角膜混濁，屈光回退，偏心并發癥要比成年人更為常見，具有特殊性。兒童角膜混濁幾率較大。Tychsen等[5]在PRK和LASEK研究中發現術后78%出現0～1級角膜混濁，14%為2級，8%為3～4級，認為混濁程度可能與屈光度和年齡有關。Astle等[12]也研究發現59.5%無混濁，10.8%為+0.5級混濁，13.5%為+1級，16.2% +2級。PRK易致角膜混濁，這與成人研究相一致。而在LASIK中，角膜混濁相對較少。Agarwal等[21]研究報道3眼為+2級混濁，可能與角膜炎癥和愈合反應有關。偏心也易發生，雖然報道較少，但兒童不配合，注視差或者無法固視，瞼裂小等，容易出現切削偏心。Paysse等[17]在兒童PRK中發現2例切削偏心超過1mm。Tychsen[22]也發現5例患兒平均切削偏心0.67mm，但不影響效果。如何有效預防與兒童配合程度，麻醉方式，激光設備有關。目前激光設備配有主動跟蹤系統，可以主動式瞳孔中心定位;飛秒激光可以提高切削精確度，尤其適合于注視較短患兒。而且兒童易揉眼睛，后續治療(眼球遮蓋等)依從性差，更易出現各種并發癥，因而術后悉心護理至關重要[18]。而成人易發的層間角膜炎在兒童中報道較少。
總之，與成人相比兒童不成熟，依從性差增加了手術風險及并發癥可能。因而兒童屈光手術安全性要從麻醉風險，手術難易程度，術后視覺效果，有無并發癥及程度進行綜合評估。
3手術效果預測和穩定性
3.1手術效果 成人手術效果已被證實。手術幫助患者摘除眼鏡，獲得滿意視力。但兒童手術效果預測及穩定性尚無定論。手術目的不同于成人，即消除屈光參差，改善兒童對傳統治療的依從性進而改善其視覺行為、社會能力。有研究認為兩眼矯正屈光參差度≤3.00D便可[16]，也有的以正視眼為矯正目標。術后裸眼視力以及屈光度是衡量手術有效性的重要指標。Astle等[23]發現PRK術后1a，矯正視力與預期目標相差在1.00D內的比例為40%，平均視力及屈光度顯著提高。Yin等[4]報道，LASIK術后1a近視組和遠視組患兒的平均裸眼視力，平均球、柱鏡度數均明顯改善。Autrata等[24]報道了PRK和LASEK研究，隨訪1a平均等效球鏡由8.30D明顯提高到1.60D。Utine等[6]在LASIK中也發現兒童術后視力明顯改善。上述研究表明患兒術后裸眼視力、屈光度均有明顯改善。而且輕度屈光不正，低年齡患兒，矯正效果更好。有的患兒術后裸眼視力甚至好于術前最佳矯正視力，這與術后解除了患眼視覺功能的抑制有關。但多為短、中期效果，缺乏遠期研究。
3.2穩定性和預測性 成人屈光手術日趨成熟，穩定性和預測性越來越好。然而尚無足夠資料評價手術在兒童中的預測性和穩定性。Assad在LASIK中發現，術后6mo 68%眼屈光度與預期目標相差在1.00D以內，術后2a比例下降至48%[25]。Paysse等[17]治療11眼，術后9mo 66.7%患眼屈光度與預期目標相差在1.50D以內。Astle等[12]在PRK，LASEK研究中發現術后屈光度與預測值相差在0.50或1.00D以內的比例隨隨訪延長而下降。另外某些高度近視患兒術后殘留屈光度甚至好于預測值，這與Lin等[26]，Tychsen[22]研究結果相似。術后隨訪極為重要，不同研究隨訪時間不同，可能會影響術后效果及穩定性。Yin等研究認為兒童在術后6～12mo內屈光狀態趨于穩定[1]，因而大都以術后6，12mo作為隨訪點與術前進行比較。但遠期研究少，僅個別研究隨訪長達3，4.5a[4，5]。因而完善隨訪措施，延長隨訪時間，才能更好評價手術效果。手術穩定性影響因素及其預防尚未明確。Assad研究顯示術后2a，平均屈光回退2.28±1.62D[25]。Tychsen等[18]認為兒童準分子激光手術最主要問題就是屈光回退，隨訪1a，近視組屈光度回退1.00D，遠視組為0.50D。胡春明等[27]、嚴宗輝等[28]在兒童LASIK術后隨訪期間，發現患兒均有一定程度的屈光回退。因而兒童術后屈光回退更為常見。有研究指出兒童術后1a內屈光回退屬正常現象，這可能由于眼睛發育，眼軸繼續增長，易向近視轉變，另一方面PRK，LASEK手術破壞了角膜前彈力層，術后愈合反應強烈從而促進回退發生[29]。因而為了減少屈光回退，Astle等[12]認為兒童可以存在輕度的欠矯或過矯，但如何有效的預防尚無定論。成人中氟米龍、維生素C能有效預防近視回退，一些學者在兒童中進行嘗試，取得一定的成效[30]。這只是個體研究，缺乏代表性，因而兒童應用皮質類固醇利弊需要大樣本長期研究進行評估。而角膜混濁也是影響兒童手術效果和穩定性的重要因素。成人研究表明絲裂霉素C能有效抑制角膜混濁，維持屈光穩定。因而有人建議兒童術后試用絲裂霉素C來預防混濁發生[31]。但是絲裂霉素C對兒童的影響，尤其是前期應用的副作用尚未明確。因而有效防治混濁的措施有待于證實。
4結論
綜上所述，目前的研究還存在的種種問題：(1)納入兒童的標準不一致，個體差異明顯，術式和年齡仍有較大爭議;(2)兒童的篩選受到當地客觀因素的限制;(3)研究樣本較小，沒有普遍性，研究結果不能有效反映群體;(4)目前回顧性研究居多，尚無隨機對照研究來更準確的反映手術有效性、安全性、穩定性和預測性;(5)對角膜屈光手術中術后可能的種種問題尚無明確的處理準則。這些問題還需要更多大規模長期隨機對照研究加以解決。但是研究也顯示出準分子激光手術在兒童中具有積極療效。某學者已明確了兒童屈光手術的適宜人群：傳統治療失敗的神經發育異常兒童;弱視高風險性神經發育正常兒童[29]。如今隨著兒童角膜屈光手術不斷開展，人們對準分子激光手術的理論和實踐水平也日趨完善，從而為準分子激光角膜屈光手術在兒童中的推廣奠定良好的條件。
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