麻醉學(xué)專業(yè)前景范文

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篇1

1 麻醉護(hù)士的歷史

麻醉護(hù)士被公認(rèn)為是最古老的高級(jí)護(hù)理專業(yè)，國(guó)際上麻醉專科護(hù)士早在1861年就開(kāi)始出現(xiàn)。這個(gè)職業(yè)的演變最初是為了響應(yīng)外科醫(yī)生對(duì)能夠安全管理麻醉的訓(xùn)練有素的麻醉師日益增長(zhǎng)的需要。19世紀(jì)40年代莫頓的醚發(fā)明之后，麻醉的管理就降級(jí)為以學(xué)習(xí)手術(shù)紀(jì)律為初始目標(biāo)的醫(yī)學(xué)生負(fù)責(zé)，然而，麻醉病死率迅速上升。外科醫(yī)生為尋求一種專業(yè)人員能夠?yàn)椴∪颂峁Ｒ坏年P(guān)注和照顧并且不受其他手術(shù)活動(dòng)的干擾，到19世紀(jì)80年代，麻醉護(hù)士成為護(hù)理專業(yè)一個(gè)被認(rèn)可的領(lǐng)域，因?yàn)樽o(hù)士特別擅長(zhǎng)于病情觀察、臨床癥狀的判斷以及在手術(shù)過(guò)程中對(duì)病人的護(hù)理。自1917年麻醉護(hù)士的做法已被法院作為護(hù)理實(shí)踐認(rèn)可。麻醉護(hù)理起源于美國(guó)，也繁榮于美國(guó)，作為麻醉護(hù)理發(fā)展最為成熟的國(guó)家之一，其早在1931年就成立了美國(guó)麻醉護(hù)士學(xué)會(huì)(American Association of Nurse Anesthetists，AANA)，并正式發(fā)行麻醉護(hù)士雜志(Nurse Anesthetists)[4，5]。1993年我國(guó)徐州醫(yī)學(xué)院麻醉學(xué)系和南京六合衛(wèi)校聯(lián)合在我國(guó)開(kāi)設(shè)了第一個(gè)三年制麻醉與急救護(hù)理專業(yè)(中專)，前者還與福建閩北衛(wèi)生學(xué)校合作于1997年由閩北衛(wèi)生學(xué)校開(kāi)辦了不同層次的麻醉護(hù)理專業(yè)(大專和本科)[6]。雖然麻醉護(hù)士起源很早，但他們經(jīng)過(guò)很長(zhǎng)時(shí)間的奮斗才獲得法律的認(rèn)可，才使麻醉護(hù)理成為一門(mén)受法律認(rèn)可的獨(dú)特專業(yè)。從1912年麻醉醫(yī)生組織形成的初期，麻醉護(hù)士的做法就是一個(gè)聚集點(diǎn)，激起麻醉醫(yī)生采取一致行動(dòng)反對(duì)這種做法。麻醉護(hù)士及其經(jīng)濟(jì)競(jìng)爭(zhēng)從來(lái)沒(méi)有離開(kāi)過(guò)麻醉醫(yī)生的頭腦[7]。麻醉醫(yī)生阻止麻醉護(hù)士立法的實(shí)踐，并限制他們的做法，使他們無(wú)法成為有效的可替代的麻醉提供者。第二次世界大戰(zhàn)后，麻醉護(hù)士的資格認(rèn)證考試被執(zhí)行，從此麻醉護(hù)士的能力與資格得到保證。美國(guó)麻醉委員會(huì)與麻醉護(hù)士學(xué)會(huì)之間就教育程序的認(rèn)證或認(rèn)可哪一個(gè)先行也有著明顯的分歧，同樣的分歧在麻醉護(hù)士學(xué)會(huì)內(nèi)部也有。NANA在1939年正式更名為AANA(由于NANA有“祖母”的含義，學(xué)會(huì)里的成員都不喜歡這個(gè)名字)。由于世界大戰(zhàn)的延誤，最終在1945年實(shí)施了麻醉護(hù)士的認(rèn)證程序，1952年實(shí)施了它的認(rèn)可程序[8]。至此，麻醉護(hù)理成為一個(gè)合法的、獨(dú)特的、有著正規(guī)認(rèn)證認(rèn)可程序的專業(yè)。麻醉護(hù)理屬于一個(gè)專業(yè)，這些年來(lái)若不是有高素質(zhì)的麻醉護(hù)士提供服務(wù)需要，麻醉醫(yī)生不可能在研究上做出那么多貢獻(xiàn)。事實(shí)上，麻醉護(hù)理已成為醫(yī)學(xué)發(fā)展必不可少的專業(yè)，麻醉護(hù)士也成為醫(yī)療服務(wù)活動(dòng)中不可替代的角色。

2 麻醉護(hù)士發(fā)展的現(xiàn)狀

2.1 麻醉護(hù)士的學(xué)歷與職稱偏低

麻醉護(hù)理在我國(guó)的發(fā)展尚未全面，麻醉護(hù)理人員的素質(zhì)還不能完全適應(yīng)麻醉學(xué)科的發(fā)展。麻醉護(hù)士學(xué)歷偏低，資歷偏淺。

2.2 師資缺乏

目前，麻醉護(hù)士的畢業(yè)后再教育大多數(shù)由麻醉醫(yī)生擔(dān)當(dāng)，醫(yī)生和護(hù)士由于工作職責(zé)之別，思維的角度和方式還是不同的，臨床老師的理論水平和教學(xué)技巧還需培養(yǎng)和加強(qiáng)。

3 我國(guó)麻醉護(hù)士使用中存在的問(wèn)題

麻醉護(hù)士缺乏、崗位與編制不足。我國(guó)《麻鮮專科護(hù)士職責(zé)與工作細(xì)則(草案)》建議：三甲醫(yī)院麻醉護(hù)士與手術(shù)臺(tái)數(shù)的比例為0．60—0.80：I，與麻醉室床位的比例為0.50：1，與ICU床位的比例為3：l，但大多數(shù)醫(yī)院都嚴(yán)重缺編、缺人。

4 發(fā)展出路

4.1 加強(qiáng)麻醉專科護(hù)士培訓(xùn)的對(duì)策

完善教育培訓(xùn)模式和內(nèi)容：在現(xiàn)階段可采取學(xué)校內(nèi)教育和畢業(yè)后專科護(hù)士培訓(xùn)兩種模式并存．以快速滿足臨床麻醉對(duì)麻醉護(hù)士的需求，但要避免盲目擴(kuò)張。

4.2 建立臨床師資培訓(xùn)

為大學(xué)培養(yǎng)該專業(yè)的教師，改變從事該專業(yè)教師的構(gòu)成，強(qiáng)化師資隊(duì)伍建設(shè)。師資隊(duì)伍的建設(shè)是麻醉護(hù)理特色專業(yè)建設(shè)的關(guān)鍵，在確定師資結(jié)構(gòu)和師資隊(duì)伍建設(shè)時(shí)，特別要優(yōu)先選取臨床和教學(xué)兼優(yōu)的教師。重視臨床培訓(xùn)。

4.3 建立麻醉專科護(hù)士資格考評(píng)認(rèn)定制度

逐步培養(yǎng)麻醉護(hù)理專家；積極籌備建立麻醉專科學(xué)會(huì)，我們應(yīng)盡快將麻醉護(hù)理人才培養(yǎng)與使用列入我國(guó)護(hù)理人才資源研究范疇，建立麻醉護(hù)理特殊崗位護(hù)士的準(zhǔn)人制度，使麻醉護(hù)理人才梯隊(duì)培養(yǎng)結(jié)構(gòu)符合麻醉學(xué)科的要求，與日新月異的國(guó)際發(fā)展趨勢(shì)相匹配。

參 考 文 獻(xiàn)

[1]王志萍，曾因明，季永，等.對(duì)我國(guó)麻醉護(hù)理學(xué)專業(yè)教學(xué)的思考與建議[J].中國(guó)高等醫(yī)學(xué)教育，2005(4):28-29．

[2]馬濤洪，劉保江，王肇云.麻醉護(hù)理教學(xué)與麻醉護(hù)理工作的探索和發(fā)展前景[J].護(hù)理研究，2006，20(12B):3281-3282．

篇2

【關(guān)鍵詞】異丙酚;麻醉鎮(zhèn)痛作用;人工流產(chǎn)

Observaion on the therapeutic effect of anesthesia and analgesia in the treatment of propofol

REN Gui-hua,KANG Xi-yuan,WANG Jiu-qin.Department of Pharmacology,Guangyuan Medical College,Guangyuan,628017,China

【Abstract】 Objective To observe the anesthetic and analgesic effect of propofol in artificial abortion.Methods 230 patients-to-be in artificial abortion were chosen with 110(observation team)injected with propofol and 120(comparison team)no measures for analgesia.Results Items to be observed:change of HR,BP,SPO2 and effects of analgesia and side effects before abortion and during abortion,there existed significant difference in therapeutic effect between the two groups(P

【Key words】Popofol;Aesthetic and analgesic effect;Atificial abortion

異丙酚作為新型的麻醉鎮(zhèn)痛藥物,具有安全,不良反應(yīng)小等特點(diǎn),是一種用藥后不蓄積,在誘導(dǎo)、麻醉以及蘇醒時(shí)不良

作者單位:628017廣元職工醫(yī)學(xué)院藥理教研室(任貴華 康喜元);

廣元市第一人民醫(yī)院(王久琴)

反應(yīng)較少的藥物,廣泛應(yīng)用于各種手術(shù)之中,是較為理想的麻醉鎮(zhèn)痛藥[1]。傳統(tǒng)的麻醉鎮(zhèn)痛方法不良反應(yīng)大,不良反應(yīng)較多,本文以人工流產(chǎn)手術(shù)為研究平臺(tái),觀察異丙酚的麻醉鎮(zhèn)痛效果,為臨床提供更廣闊的應(yīng)用前景。

1 資料和方法

1.1 研究對(duì)象 2008年4月至2009年6月間,把110例要求進(jìn)行無(wú)痛人工流產(chǎn)手術(shù)的婦女作為觀察組研究對(duì)象,年齡16~37歲,平均年齡23.7歲,體重41~73 kg,妊娠6~12周;并把在同一時(shí)間段內(nèi)130例要求進(jìn)行人工流產(chǎn)手術(shù)但不采取任何麻醉鎮(zhèn)痛方法的婦女作為對(duì)照組研究對(duì)象,年齡16~37歲,平均年齡26.1歲,體重在42~72 kg,妊娠6~12周,兩組的年齡、體重以及妊娠周數(shù)無(wú)顯著性差異。

1.2 方法 由專業(yè)麻醉師操作并協(xié)助記錄整個(gè)麻醉過(guò)程。麻醉方法:手術(shù)前6 h禁食,從手術(shù)消毒開(kāi)始用微量泵靜脈注入不稀釋的異丙酚9 mg/(g•h)待患者意識(shí)消失后開(kāi)始手術(shù);對(duì)照組則不采取任何鎮(zhèn)痛措施。監(jiān)測(cè)的指標(biāo)為:血壓、心率、呼吸、血氧飽和度、鎮(zhèn)痛效果、術(shù)中出血量以及不良反應(yīng)。鎮(zhèn)痛效果的測(cè)定采用VAS評(píng)分法:0分為無(wú)痛、1~3分為輕微疼痛、4~6分為中度疼痛、7分為劇烈疼痛。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 用SPSS 11.5統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析(表1、表2采用t檢驗(yàn),表3采用卡方檢驗(yàn),表4采用秩和檢驗(yàn))。

2 結(jié)果

2.1 患者在手術(shù)前與手術(shù)中收縮壓、舒張壓、心率和血氧飽和度的變化(見(jiàn)表1、表2)。

表1

手術(shù)前患者血壓、心率和血氧飽和度比較

組別患者數(shù)收縮壓(p/kPa)舒張壓(p/kPa)心率(bpm)血氧飽和度(%)

觀察組11015.01±1.78.*9.56±1.33.*89.88±11.72.*99.00±0.81.*

對(duì)照組12015.10±1.689.87±1.4988.75±9.8198.88±0.90

注:與對(duì)照組比較,.*P>0.05

表2

手術(shù)中患者血壓、心率和血氧飽和度比較

組別患者數(shù)收縮壓(p/kPa)舒張壓(p/kPa)心率(bpm)血氧飽和度(%)

觀察組11012.31±1.71.*8.37±1.60.*85.98±17.20.*98.98±0.94.*

對(duì)照組12011.67±1.557.24±1.6876.23±10.2497.65±0.84

注:與對(duì)照組比較,.*P

觀察組與對(duì)照組手術(shù)前各項(xiàng)指標(biāo)比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);觀察組與對(duì)照組手術(shù)中各項(xiàng)指標(biāo)比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P

2.2 患者的出血量和人工流產(chǎn)綜合征情況比較(見(jiàn)表3)。

表3

患者出血量、人工流產(chǎn)綜合征情況比較

組別患者數(shù)

出血量例數(shù)

30 ml

人工流產(chǎn)綜合征例數(shù)

觀察組11046.*58.*6.*0.*

對(duì)照組120526176

注:與對(duì)照組比較,.*P>0.05

2.3 患者在手術(shù)中、手術(shù)后不良反應(yīng)情況比較(見(jiàn)表4)。

表4

患者手術(shù)中、手術(shù)后不良反應(yīng)比較

組別患者數(shù)胸悶面色蒼白不自主抽搐惡心嘔吐

觀察組1100.*0.*6.*1.*1.*

對(duì)照組1205189855733

注:與對(duì)照組比較,.*P

3 討論

異丙酚化學(xué)名:2,6-二異苯基丙酚,其臨床藥理作用由Kay等在1977年提出,是一種新型快速短效的麻醉鎮(zhèn)痛藥[2]。其臨床特點(diǎn)是起效快,持續(xù)時(shí)間短,無(wú)明顯蓄積,蘇醒快而完全,不良反應(yīng)少。該藥輕度鎮(zhèn)靜所需的血漿濃度是0.5~1.0 mg/L,大于1.0~1.5 mg/L則具有明顯的鎮(zhèn)痛作用[3]。本研究中觀察組使用異丙酚后,完全無(wú)痛率為100%,人工流產(chǎn)綜合征發(fā)生率為0,而對(duì)照組痛感指數(shù)平均為6.24,人工流產(chǎn)綜合征發(fā)生率較高,證明異丙酚鎮(zhèn)痛效果良好。其作用機(jī)制與其具有高親脂性,對(duì)脂膜具有非特異性作用有關(guān);可增強(qiáng)中樞神經(jīng)系統(tǒng)GABA受體功能,產(chǎn)生中樞性麻醉、鎮(zhèn)痛作用;同時(shí)對(duì)多種離子通道也有不同程度的影響,可阻斷電壓依賴式鈉離子通道等[4]。異丙酚能抑制迷走神經(jīng)反射,減輕手術(shù)中的血流動(dòng)力學(xué)變化[5];除此之外還能抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng),起到抗惡心、嘔吐的作用[6]。

異丙酚在發(fā)揮麻醉鎮(zhèn)痛作用的同時(shí)對(duì)生命體征指標(biāo)的改變比對(duì)照組輕。可引起收縮壓、舒張壓輕微下降,主要由外周血管阻力降低所致,其程度取決于劑量和輸注速度,尚與年齡、ASA分級(jí)、過(guò)度肥胖等因素有關(guān)[7]。

本研究中兩組的出血量比較沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),證明異丙酚用于人工流產(chǎn)鎮(zhèn)痛是安全的,不會(huì)增加手術(shù)過(guò)程中的出血量[8]。需說(shuō)明的是雖然異丙酚具有抗惡心、嘔吐的作用,但觀察組仍有1人出現(xiàn)惡心、嘔吐現(xiàn)象,這可能造成處于無(wú)意識(shí)狀態(tài)的患者出現(xiàn)窒息,應(yīng)引起重視。

本研究表明異丙酚作為新型的麻醉鎮(zhèn)痛藥物,其鎮(zhèn)痛作用顯著,應(yīng)用安全,不良反應(yīng)小,可廣泛應(yīng)用于各種手術(shù)的鎮(zhèn)痛,有更廣闊的應(yīng)用前景。

參 考 文 獻(xiàn)

[1] 印春銘,王俊科.異丙酚和安氟醚對(duì)支氣管粘液纖毛運(yùn)輸功能的影響.中華麻醉學(xué)雜志,2003,23(7):485-487.

[2] Guiseppe Trapani,Cosimo Altomare,Enrico Sanna,et al.Propofol in Anesthesia,Mechanism of Action,Structure-Activity Relationships,and Drug DeliveryCurrent Medicinal Chemistry,2000,7(2):249-271.

[3] Thompson K,Wisenberg G,Sykes J,et al.Similar long-term cardiovascular effects of propofol or isoflurane anesthesia during ischemia reperfusion in dogsCan J,2002,49(9):978-985.

[4] 顏明,張勵(lì)才,裁體俊,等.異丙酚抑制炎性痛大鼠脊髓神經(jīng)元的表達(dá).生理學(xué)報(bào),2002,54(1):60-64.

[5] 涂生芬,陳萍.異丙酚在心血管系統(tǒng)的研究現(xiàn)狀.《國(guó)外醫(yī)學(xué)》麻醉學(xué)與復(fù)蘇分冊(cè),2002,23(4):201-203.

[6] Tramer M.Propofol anaesthesia and postoprative nausea and vomitting:quantiative systematie review of randommized controlled studies.Can J Anaesth,1997,44:247-225.

篇3

[關(guān)鍵詞] 可視喉鏡；直接喉鏡；全麻氣管插管；并發(fā)癥

[中圖分類號(hào)] R614.2 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2013）08（c）-0103-02

在全麻誘導(dǎo)下進(jìn)行手術(shù)的患者，由于是全身性的麻醉，所以患者的呼吸肌會(huì)出現(xiàn)一定程度的松弛，從而使自主呼吸減弱。為了使患者依然能夠攝入足夠的氧氣維持機(jī)體運(yùn)轉(zhuǎn)所需，手術(shù)醫(yī)師會(huì)給患者做氣管插管，以保證患者所需。在可視喉鏡出現(xiàn)之前，氣管插管均在直接喉鏡引導(dǎo)下進(jìn)行。隨著科技的不斷發(fā)展，可視喉鏡被越來(lái)越多地應(yīng)用于臨床。在可視喉鏡出現(xiàn)后，臨床醫(yī)師發(fā)現(xiàn)可視喉鏡對(duì)于人體的影響比直接喉鏡更小[1]。但是這僅僅限于臨床使用經(jīng)驗(yàn)，其相關(guān)報(bào)道見(jiàn)諸報(bào)端不多。近年來(lái)本院在全麻手術(shù)氣管插管中，使用可視喉鏡進(jìn)行引導(dǎo)，取得了令人滿意的效果。本研究就本院醫(yī)師在使用可視喉鏡進(jìn)行氣管插管方面的心得和體會(huì)，進(jìn)行相關(guān)探討，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2010年2～10月在本院住院的150例需要進(jìn)行全麻后手術(shù)的患者作為本次臨床觀察的研究對(duì)象，將其隨機(jī)分為觀察組（可視喉鏡組）和對(duì)照組（直接喉鏡組），每組75例，入選患者經(jīng)檢查確認(rèn)需要進(jìn)行全身麻醉后手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：對(duì)血常規(guī)檢查結(jié)果不正常者，不適合做全麻者，嚴(yán)重心功能不全者，嚴(yán)重腎功能不全者。觀察組中男30例，女45例；年齡37～54歲，平均（45.5±0.1）歲，平均體重（62.2±0.3） kg，平均身高（163.4±0.2） cm；對(duì)照組中男48例，女27例；年齡35～55歲，平均（43.3±0.4）歲，平均體重（61.7±0.1） kg，平均身高（163.2±0.1） cm。兩組患者在性別、年齡、體重、身高等方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法 術(shù)前半小時(shí)對(duì)所有的患者注射阿托品，進(jìn)入手術(shù)室15 min后使用芬太尼、異丙酚、維庫(kù)溴銨等藥物進(jìn)行靜脈注射麻醉，肌肉完全松弛后，采用靜脈-呼吸道復(fù)合麻醉方法進(jìn)行維持。

1.2.2 插管方法 所有患者均由同一名麻醉科醫(yī)師完成全麻后氣管插管操作。使用可視喉鏡的操作：在全身麻醉后，麻醉科醫(yī)師站在患者頭端，一手持可視喉鏡，一手固定患者的頭部，將可視喉鏡從患者的口角處送入，經(jīng)過(guò)舌側(cè)、舌腭弓和咽腭弓直達(dá)咽腔，當(dāng)可以通過(guò)目鏡觀察到聲門(mén)裂或氣管環(huán)時(shí)，順著管芯放入導(dǎo)管，確認(rèn)導(dǎo)管插好之后，拔出可視喉鏡，完成整個(gè)氣管插管的操作。使用直接喉鏡的操作：在全身麻醉后，麻醉科醫(yī)師站在患者頭端，一手持直接喉鏡，一手固定患者頭部，沿口腔中線將直接喉鏡放入患者的口腔，避免傷及牙齒，挑起會(huì)厭，暴露聲門(mén)后，順著管芯插入導(dǎo)管，確認(rèn)導(dǎo)管插好后，拔出直接喉鏡，完成整個(gè)插管的操作。

1.2.3 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 比較全麻前、插管時(shí)、插管后10 min時(shí)患者的血壓、平均動(dòng)脈壓、心率。記錄插管所用的時(shí)間、術(shù)后觀察插管的并發(fā)癥。

1.2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)均采用SPSS V19.0軟件進(jìn)行處理，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P

2 結(jié)果

插管前觀察組心率為（71.2±4.2） /min，對(duì)照組心率為（70.2±3.7） /min，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；插管即刻對(duì)照組心率為（90.4±5.1） /min，而觀察組[（74.1±3.1）/min]與插管前比較無(wú)明顯變化，對(duì)照組的心率明顯高于觀察組，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P

3 討論

給患者進(jìn)行氣管插管可引起嚴(yán)重的心血管反應(yīng)，臨床一般表現(xiàn)為血壓急劇升高和心率加快[2]。其可能的機(jī)制為在直接喉鏡引導(dǎo)下進(jìn)行氣管插管的過(guò)程中，需要抬高患者的會(huì)厭部，導(dǎo)致迷走神經(jīng)發(fā)生反射，從而發(fā)生一系列的心血管反應(yīng)。有報(bào)道稱，在顯露喉頭進(jìn)行氣管插管時(shí)，交感神經(jīng)傳出纖維的電活動(dòng)明顯增加，而血液中的兒茶酚胺含量水平也明顯增高[3]。

本組臨床觀察中，插管即刻觀察組和對(duì)照組的心率、平均動(dòng)脈壓差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明在全麻后進(jìn)行氣管插管時(shí)，采用可視喉鏡比直接喉鏡對(duì)心血管的影響更小[4]。究其原因，可能是可視喉鏡是經(jīng)過(guò)患者口角處進(jìn)入，而直接喉鏡是沿著口腔的中線進(jìn)入。兩者比較，經(jīng)過(guò)口角處進(jìn)入，對(duì)舌根和咽喉部的組織刺激更小，而且也不需要暴露聲門(mén)，可以避免暴露聲門(mén)帶來(lái)的心血管反應(yīng)[5]。

本研究結(jié)果顯示，使用可視喉鏡的并發(fā)癥發(fā)生率比使用直接喉鏡的低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。從咽部疼痛的發(fā)生率來(lái)看，可視喉鏡組的發(fā)生率明顯低于直接喉鏡組，這從側(cè)面說(shuō)明可視喉鏡可以減少直接喉鏡帶來(lái)的咽部組織牽拉和氣道的損傷[6]。可視喉鏡組黏膜的損傷率比直接喉鏡更低，說(shuō)明在保護(hù)咽喉部和氣道黏膜方面，可視喉鏡比直接喉鏡有優(yōu)勢(shì)[7]。

綜上所述，在全麻誘導(dǎo)下的氣管插管，使用可視喉鏡比直接喉鏡對(duì)患者的心血管影響更小，并發(fā)癥的發(fā)生率更低[8]，而且可視喉鏡的操作比較方便、快速，插管所用的時(shí)間比直接喉鏡更短，前景廣闊，值得臨床推廣應(yīng)用[9-10]。

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篇4

[關(guān)鍵詞] 腰硬聯(lián)合麻醉；鎮(zhèn)痛分娩；母嬰結(jié)局；影響因素

[中圖分類號(hào)] R714.3 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-7210（2014）10（b）-0043-04

Analgesic effects of spinal and epidural anesthesia delivery on maternal and neonatal outcomes

WANG Yi WU Yijun XIE Ni

Department of Obstetrics， Maternal and Child Health Hospital of Lishui City， Zhejiang Province， Lishui 323000， China

[Abstract] Objective To study the effects of using of epidural anesthesia and spinal anesthesia on mode of delivery ，neonatal complications and contractions in the birth process . Methods 400 cases of maternal from May 2012 to May 2013 in Maternal and Child Health Hospital Lishui City were selected as study objects， and they were divided into two groups， 216 patients in the observation group were given the epidural anesthesia and spinal anesthesia， 184 patients of the control group were not implemented analgesia. The maternal and neonatal conditions of two groups were compared， maternal labor time， mode of delivery， maternal and neonatal complications and birth process oxytocin usage of two groups were observed. Results Among 216 patients in the observation group， there were 44 cases of cesarean， accounting for 24.07%， among 184 patients in the control group， 76 cases of cesarean， accounting for 41.30%， the difference of two groups were statistically significant （P < 0.05）. There were 44 cases were forceps delivery in the observation group， accounting for 20.37%； and 12 cases in the control group， accounting for 6.52%； the difference of two groups were statistically significant （P < 0.05）. There were 120 cases of spontaneous vaginal delivery in the observation group， accounting for 55.56%； and 94 cases of the control group， accounting for 51.09%. 64 cases were given the oxytocin in the observation group， accounting for 29.63%， and 18 cases in the control group were given the oxytocin， accounting for 9.78%， the differences of two groups were statistically significant （P < 0.05 or P < 0.01）. The incidence of prolonged active phase， fetal distress and prolonged second stage the observation group were 3.70%， 32.41% and 6.48% respectively； and those in the control group were 1.09%， 28.26%， 3.26% respectively， the differences of two groups were statistically significant （P < 0.01）. The incidence of postpartum hemorrhage and neonatal asphyxia in the observation group were 4.63% and 29.63%， in the control group were 3.26% and 9.78%， the differences of two groups were statistically significant （P < 0.05）. Conclusion Waist joint anesthesia analgesia childbirth can effectively reduce the rate of cesarean section， but will cause forceps midwifery rate increases， labor analgesia and prolonged second stage， prolonged active phase， but not increase the risk of postpartum hemorrhage and neonatal asphyxia. Waist joint anesthesia analgesia for childbirth puerperal childbirth analgesia not on maternal and neonatal adverse reaction， can be at ease in clinical application.

[Key words] Epidural anesthesia； Analgesic delivery； Maternal outcomes； Influencing factors

鎮(zhèn)痛分娩是臨床產(chǎn)科中常用的學(xué)術(shù)詞匯，一般稱為無(wú)痛分娩。無(wú)痛分娩為非醫(yī)學(xué)人員的說(shuō)法，醫(yī)學(xué)上將其稱為鎮(zhèn)痛分娩或者分娩鎮(zhèn)痛[1]。現(xiàn)今國(guó)際上主要運(yùn)用硬膜外麻醉，這種操作與剖宮產(chǎn)麻醉的方式完全一致，需要麻醉師通過(guò)脊髓外層的硬膜向內(nèi)注射，同時(shí)可具體根據(jù)產(chǎn)程的進(jìn)展適當(dāng)調(diào)整用藥時(shí)間和用藥量，使得產(chǎn)婦放松骨盆腔肌肉，至少將產(chǎn)痛消除80%～90%，而且活動(dòng)自如，頭腦清醒，能夠在輕松的狀態(tài)下完成整個(gè)分娩過(guò)程[2]。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2012年5月～2013年5月于浙江省麗水市婦幼保健院分娩的400例產(chǎn)婦為研究對(duì)象，年齡20～34歲，平均（25.6±3.4）歲；孕齡37～42周，平均（38.6±2.4）周；新生兒體重2600～4200 g，平均（3500±120）g；將所有產(chǎn)婦分為兩組，觀察組的216例患者運(yùn)用硬膜外阻滯和蛛網(wǎng)膜下腔阻滯聯(lián)合麻醉，對(duì)照組的184例患者未實(shí)施分娩鎮(zhèn)痛，兩組產(chǎn)婦年齡、孕齡、新生兒體重等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。

1.2方法

觀察組所選的產(chǎn)婦均在知情同意下進(jìn)行研究，同時(shí)由醫(yī)生挑選出無(wú)產(chǎn)科禁忌證、硬膜外麻醉以及腰麻禁忌證的產(chǎn)婦，在實(shí)施分娩鎮(zhèn)痛前需要家屬簽字。當(dāng)產(chǎn)婦宮口開(kāi)大3 cm時(shí)，向L1、L2或L2～L3椎間隙穿刺，進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔后向其內(nèi)注入3～5 mL濃度為2%的利多卡因（南京森貝伽生物科技有限公司，生產(chǎn)批號(hào)：137-58-6），如無(wú)不良反應(yīng)，之后硬膜外腔頭向置管，用75 mL生理鹽水和75 mg的羅哌卡因（武漢欣欣佳麗生物科技有限公司）與0.1 mg芬太尼（武漢宏信康精細(xì)化工有限公司）混合液，將硬膜外鎮(zhèn)痛泵接上硬膜外導(dǎo)管，速度控制在每小時(shí)4～10 mL；對(duì)照組產(chǎn)婦產(chǎn)程中未實(shí)施任何鎮(zhèn)痛措施。胎兒窘迫分為慢性和急性兩種，慢性胎兒窘迫的診斷主要為[3]：①胎盤(pán)功能檢查。測(cè)定24 h尿E3值，并動(dòng)態(tài)連續(xù)觀察，若急聚減少30%～40%，或于妊娠末期連續(xù)多次測(cè)定24 h尿E3 160次/min，尤其是>180次/min，為胎兒缺氧的初期表現(xiàn)（孕婦心率不快的情況下）；b.胎心率

1.3觀察指標(biāo)

對(duì)兩組產(chǎn)婦的分娩方式、產(chǎn)程中宮縮素使用情況、產(chǎn)程時(shí)間以及產(chǎn)婦和新生兒合并癥方面進(jìn)行觀察，同時(shí)查看觀察組產(chǎn)婦及新生兒有無(wú)出現(xiàn)不良反應(yīng)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 14.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組產(chǎn)婦分娩方式以及縮宮素使用情況

通過(guò)對(duì)分娩方式進(jìn)行比較，觀察組的剖宮產(chǎn)率明顯低于對(duì)照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。觀察組患者產(chǎn)鉗助產(chǎn)率明顯高于對(duì)照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。觀察組的陰道順產(chǎn)及縮宮素使用率明顯高于對(duì)照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05或P < 0.01）。見(jiàn)表1。

表1 兩組產(chǎn)婦分娩方式及縮宮素使用情況比較[n（%）]

2.2 兩組胎兒及新生兒情況、產(chǎn)程情況比較

通過(guò)對(duì)產(chǎn)婦、新生兒合并癥進(jìn)行比較，觀察組活躍期延長(zhǎng)、胎兒窘迫以及第二產(chǎn)程延長(zhǎng)發(fā)生率均高于對(duì)照組，差異均有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.01）；觀察組產(chǎn)后出血以及新生兒窒息的發(fā)生率與對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組胎兒及新生兒情況、產(chǎn)程情況比較[n（%）]

3討論

產(chǎn)痛幾乎是女性一生中要經(jīng)歷的最嚴(yán)重的疼痛。在醫(yī)學(xué)疼痛指數(shù)上，產(chǎn)痛僅僅低于燒灼傷痛，位居第二。據(jù)調(diào)查，超過(guò)一半的產(chǎn)婦在待產(chǎn)過(guò)程中的幾小時(shí)內(nèi)會(huì)痛得生不如死，甚至喪失理智[6]。劇烈的疼痛會(huì)引起難產(chǎn)，因而無(wú)痛分娩會(huì)更加順利。中華醫(yī)學(xué)會(huì)的研究表明，對(duì)6400例沒(méi)有進(jìn)行任何鎮(zhèn)痛措施的產(chǎn)婦進(jìn)行調(diào)查，其中28%由于難產(chǎn)進(jìn)而轉(zhuǎn)為剖宮產(chǎn)，而實(shí)施無(wú)痛分娩的只有8%[7]。

鎮(zhèn)痛分娩是一項(xiàng)新興的技術(shù)，主要是通過(guò)硬膜外麻醉實(shí)施鎮(zhèn)痛，在整個(gè)分娩過(guò)程中均可應(yīng)用。本次研究中，麻醉師能夠?qū)β樽硇ЧM(jìn)行有效控制。硬膜外麻醉實(shí)施鎮(zhèn)痛為局部麻醉，產(chǎn)婦的思想意識(shí)清晰，整個(gè)產(chǎn)程在輕松無(wú)痛感中度過(guò)，增進(jìn)了產(chǎn)婦對(duì)寶寶的感情。用藥量較少，不會(huì)對(duì)胎兒產(chǎn)生影響[8-9]，而且具有鎮(zhèn)痛完全、起效快、感覺(jué)-運(yùn)動(dòng)阻滯分離、可控性強(qiáng)等諸多優(yōu)點(diǎn)，不會(huì)對(duì)宮縮產(chǎn)生影響，對(duì)胎兒及產(chǎn)婦的影響均較小，大多數(shù)產(chǎn)婦能夠接受，顯著降低剖宮產(chǎn)率以及縮短活躍期。產(chǎn)程中假如需要將分娩方式轉(zhuǎn)變，例如需剖宮產(chǎn)手術(shù)，仍可繼續(xù)應(yīng)用這種方法進(jìn)行麻醉，不需要再次穿刺，減少了患者的痛苦和操作步驟，為急診手術(shù)贏得寶貴時(shí)間[10]。

硬腰聯(lián)合麻醉具有原理易行、簡(jiǎn)便、安全、經(jīng)濟(jì)等諸多優(yōu)點(diǎn)，將產(chǎn)婦分娩過(guò)程中所受的痛苦減輕，降低過(guò)去自然分娩時(shí)產(chǎn)婦需要長(zhǎng)時(shí)間承受的痛苦，緩解了產(chǎn)前產(chǎn)時(shí)產(chǎn)婦的心理壓力，為產(chǎn)婦提供更加人性化的服務(wù)，充分體現(xiàn)出以人為本的理念，對(duì)構(gòu)建和諧社會(huì)具有更加廣闊的空間和發(fā)展前景，促進(jìn)了社會(huì)文明發(fā)展[11]。政府的要求不斷降低剖宮產(chǎn)的概率，倡導(dǎo)自然陰道分娩，因而這項(xiàng)技術(shù)亟需發(fā)展。而且隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，產(chǎn)婦在分娩過(guò)程中對(duì)降低疼痛感的要求也越來(lái)越明顯。據(jù)相關(guān)統(tǒng)計(jì)分析，最近幾年分娩產(chǎn)婦的數(shù)量越來(lái)越多，因而選擇鎮(zhèn)痛分娩的產(chǎn)婦數(shù)量也一定會(huì)增加，這樣能夠顯著降低剖宮產(chǎn)的概率。因而，運(yùn)用科學(xué)技術(shù)來(lái)降低產(chǎn)婦實(shí)施剖宮產(chǎn)的概率已經(jīng)成為醫(yī)學(xué)研究的重點(diǎn)問(wèn)題[12-13]。

本研究通過(guò)對(duì)分娩方式進(jìn)行比較，觀察組及對(duì)照組中，24.07%和41.30%患者實(shí)施了剖宮產(chǎn)手術(shù)，20.37%、6.52%患者實(shí)施產(chǎn)鉗助產(chǎn)，55.56%、51.09%患者進(jìn)行了陰道順產(chǎn)，29.63%、9.78%患者使用縮宮素。從以上數(shù)值可以看出，實(shí)施硬腰聯(lián)合麻醉的產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)率明顯低于對(duì)照組，產(chǎn)鉗助產(chǎn)、使用縮宮素及陰道順產(chǎn)率均明顯高于對(duì)照組（P < 0.05），表明硬腰麻醉能夠降低剖宮產(chǎn)率，提高陰道分娩的概率。通過(guò)對(duì)產(chǎn)婦、新生兒合并癥進(jìn)行比較，觀察組活躍期延長(zhǎng)、胎兒窘迫以及第二產(chǎn)程延長(zhǎng)發(fā)生率分別為3.70%、32.41%以及6.48%；對(duì)照組中分別為1.09%、28.26%、3.26%；觀察組產(chǎn)后出血以及新生兒窒息的發(fā)生率分別為4.63%、29.63%，對(duì)照組為3.26%、9.78%；各項(xiàng)數(shù)值觀察組均高于對(duì)照組（P < 0.05），說(shuō)明硬腰聯(lián)合麻醉鎮(zhèn)痛分娩的不良反應(yīng)略高于自然分娩，但是出現(xiàn)不良反應(yīng)的概率并不高，對(duì)鎮(zhèn)痛分娩中出現(xiàn)的不良反應(yīng)進(jìn)行分析，均為一過(guò)性不良反應(yīng)，稍加處理即可緩解[14-17]。

綜上所述，在產(chǎn)程中對(duì)產(chǎn)婦實(shí)施硬腰聯(lián)合麻醉鎮(zhèn)痛分娩，能夠有效降低剖宮產(chǎn)率，但是會(huì)引起產(chǎn)鉗助產(chǎn)率升高，分娩鎮(zhèn)痛與第二產(chǎn)程延長(zhǎng)、活躍期延長(zhǎng)有一定關(guān)系，但是不會(huì)使產(chǎn)后出血及新生兒窒息的概率增加。腰-硬聯(lián)合麻醉對(duì)分娩產(chǎn)婦實(shí)施分娩鎮(zhèn)痛不會(huì)對(duì)產(chǎn)婦及新生兒產(chǎn)生不良反應(yīng)，可以放心在臨床上應(yīng)用。

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篇5

【關(guān)鍵詞】CPCR；情景教學(xué)；項(xiàng)目教學(xué)

【中圖分類號(hào)】R54 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1004―7484（2013）10―0811―02

心跳、呼吸停止意味著臨床死亡的開(kāi)始，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，急性原因所致的臨床死亡在一定條件下可以逆轉(zhuǎn)，使心跳呼吸恢復(fù)的搶救措施稱為心肺復(fù)蘇（Cardiopulmonary Resuscitation， CPR），把逆轉(zhuǎn)臨床死亡的全過(guò)程稱為心肺腦復(fù)蘇（Cardiopulmonary Cerebral Resuscitation， CPCR）[1]。

時(shí)間，是能否成功進(jìn)行CPCR的關(guān)鍵，在緊急情況下，高焦慮度的環(huán)境中，醫(yī)護(hù)人員的判斷意識(shí)、 操作能力和操作熟練度將是成功進(jìn)行CPCR的關(guān)鍵中的關(guān)鍵。在急救教育教學(xué)過(guò)程中，多層次，多角度的進(jìn)行心肺腦復(fù)蘇模擬教學(xué)，將能在很大程度上降低學(xué)生在以后實(shí)踐中的焦慮水平，提高判斷能力和實(shí)際操作能力，增加操作熟練度，提升信心。

心肺復(fù)蘇的基本理論框架包括急救基礎(chǔ)知識(shí)、臨床技術(shù)、現(xiàn)代心肺復(fù)蘇三大部分，在講解這部分知識(shí)時(shí)，可以采用傳統(tǒng)的教學(xué)模式，借助多媒體技術(shù)，闡述心肺復(fù)蘇、電擊除顫、氣管插管、簡(jiǎn)易呼吸器使用、復(fù)蘇藥物應(yīng)用等相關(guān)理論知識(shí)；分解、示范徒手心肺復(fù)蘇、除顫、氣管插管、簡(jiǎn)易呼吸器操作步驟；組織學(xué)員觀看自制的操作視頻錄像：在老師指導(dǎo)下學(xué)員逐個(gè)進(jìn)行單項(xiàng)技能訓(xùn)練。

呼吸心跳驟停常常是突然的、意想不到的，且在救治現(xiàn)場(chǎng)醫(yī)學(xué)生不能進(jìn)行操作、演練、觀摩、實(shí)地講課、見(jiàn)習(xí)等，救治現(xiàn)場(chǎng)病人家屬是不會(huì)讓學(xué)生操作。這種理論和實(shí)踐脫離的困惑，我們可以通過(guò)情景教學(xué)方式，得以緩解和解決。

首先，作為情景教學(xué)的第一步，將所有心肺復(fù)蘇模擬人與急救物品及儀器對(duì)學(xué)生進(jìn)行詳細(xì)介紹，并進(jìn)行模擬演示，讓學(xué)生對(duì)復(fù)蘇模擬人系列、電腦心肺復(fù)蘇模擬人功能介紹、急救物品及儀器有初步的認(rèn)識(shí)后，然后由同學(xué)進(jìn)行模擬操作。讓同學(xué)在老師的演示模擬中對(duì)所學(xué)知識(shí)掌握得更深刻，以培養(yǎng)學(xué)生嚴(yán)謹(jǐn)?shù)目茖W(xué)態(tài)度和增強(qiáng)學(xué)生職業(yè)感，提高應(yīng)急能力。

第二步，將學(xué)員進(jìn)行分組，每組學(xué)員，心肺復(fù)蘇模擬人情景模擬教學(xué)。應(yīng)用心肺復(fù)蘇模擬人臨床教學(xué)在傳統(tǒng)培訓(xùn)的基礎(chǔ)上采用高級(jí)電腦心肺復(fù)蘇模擬人實(shí)施心肺復(fù)蘇程序化培訓(xùn)：包括心臟按壓、除顫、球囊面罩給氧、氣管插管、簡(jiǎn)易呼吸器使用、復(fù)蘇藥物的應(yīng)用等；編寫(xiě)心肺復(fù)蘇程序軟件；以采用情景模式模擬搶救現(xiàn)場(chǎng)：搶救車(chē)固定放置于患者床尾、除顫監(jiān)護(hù)儀放置于患者右側(cè)，氣管插管用物、呼吸機(jī)等放置患者左側(cè)；搶救人員定崗定位：指揮其他學(xué)生并下達(dá)醫(yī)囑，配合心臟按壓，位置在心肺復(fù)蘇模擬人右前；護(hù)士實(shí)施球囊面罩通氣、氣管插管、連接呼吸機(jī)等。位于模糊人頭側(cè)；循環(huán)護(hù)士負(fù)責(zé)心臟按壓、心電監(jiān)護(hù)和除顫，位于模擬人右側(cè)；給藥護(hù)士負(fù)責(zé)開(kāi)放靜脈通道、應(yīng)用復(fù)蘇藥物、搶救記錄，位于模擬人左側(cè)；帶教老師講解、示范與學(xué)員配合搶救要點(diǎn)；組員交換四種不同角色、交替訓(xùn)練。

第三步，點(diǎn)評(píng)交流。先進(jìn)行學(xué)生的自我評(píng)價(jià)和小組互評(píng)，指導(dǎo)教師再針對(duì)各個(gè)環(huán)節(jié)予以指正和點(diǎn)評(píng)，體會(huì)到學(xué)習(xí)的快樂(lè)，充分調(diào)動(dòng)了學(xué)生的主觀能動(dòng)性和學(xué)習(xí)興趣，提高了學(xué)生的綜合能力。在教學(xué)中，通過(guò)組建學(xué)習(xí)團(tuán)隊(duì)，將單獨(dú)學(xué)習(xí)轉(zhuǎn)變?yōu)楹献鲗W(xué)習(xí)，鞏固了所學(xué)知識(shí)，使其能盡快進(jìn)入醫(yī)生這一專業(yè)角色。

項(xiàng)目法，或者說(shuō)案例法在各種培訓(xùn)中的地位越來(lái)越重要。一個(gè)成功的心腦肺醫(yī)療案例，可以輻射和鍛煉學(xué)生全部醫(yī)學(xué)知識(shí)的綜合應(yīng)用。

指導(dǎo)教師可以選擇幾個(gè)個(gè)典型的自己處理過(guò)的真實(shí)案例，創(chuàng)設(shè)心臟驟停情景，根據(jù)崗位需求和教學(xué)目標(biāo)提出5項(xiàng)工作任務(wù)，分別是：判斷意識(shí)、呼救；開(kāi)放氣道和判斷呼吸；人工呼吸；胸外心臟按壓；判斷搶救效果。學(xué)生要同時(shí)處理不同病情的病人。再由老師進(jìn)行演示，最后由學(xué)生同時(shí)分別操作心肺復(fù)蘇的人。學(xué)生要根據(jù)病情景出的體征和臨床表現(xiàn)進(jìn)行及時(shí)分類，果斷救治，分清輕重緩急，明白什么需要先搶救，什么可以后護(hù)理。延誤時(shí)間可能導(dǎo)致病人病情惡化，甚至死亡。沒(méi)有同學(xué)商量，沒(méi)有老師指導(dǎo)，自己判斷，自己處理，充分體現(xiàn)“時(shí)間就是生命”，極大地調(diào)動(dòng)了學(xué)生的主動(dòng)性和積極性。心肺復(fù)蘇模擬人訓(xùn)練時(shí)學(xué)生能夠獨(dú)立承擔(dān)“搶救任務(wù)”，緊張、嚴(yán)謹(jǐn)，充分體現(xiàn)了護(hù)理人員的能力直接關(guān)系到病人的生命，刺激了學(xué)生的求知欲望，增強(qiáng)了學(xué)生的責(zé)任感和使命感，提高了學(xué)生急救意識(shí)，培養(yǎng)了學(xué)生的應(yīng)急能力

采用項(xiàng)目教學(xué)方法，將學(xué)生所要學(xué)習(xí)的知識(shí)和技能內(nèi)容融入在5項(xiàng)工作任務(wù)之中，學(xué)生通過(guò)對(duì)心肺復(fù)蘇模擬人操作技能任務(wù)的分析、討論，明確任務(wù)所涉及的知識(shí)范疇，在努力完成任務(wù)的過(guò)程中，根據(jù)任務(wù)需要進(jìn)行自主學(xué)習(xí)，并在教師的引導(dǎo)下應(yīng)用所掌握的知識(shí)和技能解決問(wèn)題。

隨著社會(huì)的飛速發(fā)展和科學(xué)技術(shù)的突飛猛進(jìn)，應(yīng)用電腦心肺復(fù)蘇模擬人系統(tǒng)教學(xué)及其他醫(yī)學(xué)教學(xué)模型與計(jì)算機(jī)控制的模擬場(chǎng)景相結(jié)合、高端仿真模擬訓(xùn)練技術(shù)等在CPCR教學(xué)應(yīng)用前景更加廣闊，這將是值得我們廣大教師認(rèn)真對(duì)待和研究的全新領(lǐng)域。

心肺腦復(fù)蘇是麻醉學(xué)的組成部分，也是急救醫(yī)學(xué)的重要內(nèi)容，更是每個(gè)醫(yī)學(xué)生必須掌握的基礎(chǔ)技能和臨床技術(shù)，如何提高學(xué)生對(duì)心肺復(fù)蘇全面、扎實(shí)、并運(yùn)用于臨床實(shí)踐中，我做了大量的教學(xué)教育實(shí)踐，但是還是不夠多，不夠細(xì)，希望同行能夠予以諒解和交流，共同推動(dòng)我國(guó)急救教育更快更好的發(fā)展。

篇6

21世紀(jì)將是外科學(xué)的“分水嶺”：外科學(xué)將從20世紀(jì)以解剖學(xué)、生理學(xué)、病理學(xué)、 麻醉學(xué)、無(wú)菌術(shù)、抗生素為支柱的最大侵襲性外科，發(fā)展成為以分子生物學(xué)、遺傳學(xué)、影像學(xué) 、光學(xué)、機(jī)器人以及計(jì)算機(jī)輔助為支撐的最少侵襲性的分子外科學(xué)。近年來(lái)，隨著科技進(jìn)步，微創(chuàng)技術(shù)蓬勃發(fā)展，應(yīng)用領(lǐng)域越來(lái)越廣，其前景是廣闊美好的。像所有新生事物一樣，微創(chuàng)技術(shù)在發(fā)展的具體過(guò)程中關(guān)于技術(shù)要點(diǎn)、難點(diǎn)、路徑以及發(fā)展方向等方面不斷涌現(xiàn)諸多問(wèn)題，值得探討與思考。為此，本刊專訪了第二軍醫(yī)大學(xué)附屬醫(yī)院胃腸外科主任蔡清萍教授，并就上述問(wèn)題進(jìn)行探討。

微創(chuàng)外科的“無(wú)中生有”階段

近 20年來(lái)，以腔鏡外科技術(shù)為龍頭的微創(chuàng)技術(shù)帶動(dòng)整個(gè)臨床外科醫(yī)學(xué)界并引發(fā)了一場(chǎng)微創(chuàng)醫(yī)學(xué)革命，微創(chuàng)外科與器官移植一起成為 21世紀(jì)臨床醫(yī)學(xué)領(lǐng)域兩道獨(dú)特而又亮麗的風(fēng)景線。所有在微創(chuàng)理念指導(dǎo)下的微創(chuàng)診療，不僅涉及胸腹部外科、婦科、泌尿外科、骨科，而且影響到消化科、心血管介入、腫瘤介入、甲狀腺乳腺外科、耳鼻喉科、神經(jīng)外科、眼科、呼吸科等許多領(lǐng)域。微創(chuàng)技術(shù)在多學(xué)科、大范圍的應(yīng)用和實(shí)踐，讓我們看到了微創(chuàng)外科的橫向拓展，同時(shí)微創(chuàng)外科在各個(gè)專業(yè)內(nèi)又在不斷向更精、更細(xì)、更強(qiáng)地縱向發(fā)展。近年來(lái)，經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡手術(shù) 、單孔腹腔鏡手術(shù)和機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)的誕生使已裝備精良的腔鏡微創(chuàng)外科醫(yī)師如虎添翼，也使微創(chuàng)外科醫(yī)生與病人有了更加多元化的選擇。

蔡清萍教授借用《孫子兵法》的“三十六計(jì)”，將微創(chuàng)外科的發(fā)展總結(jié)為三個(gè)階段：1）“空城計(jì)”階段（20世紀(jì)90年代以前），這個(gè)階段是現(xiàn)代微創(chuàng)技術(shù)的萌芽期，外科醫(yī)師在不能得到認(rèn)可的時(shí)代背景下開(kāi)始了極為困難和艱巨的探索，微創(chuàng)外科的發(fā)展基本處于空白期;2）“樹(shù)上開(kāi)花”階段（20世紀(jì)90年代至21世紀(jì)初），這段時(shí)間微創(chuàng)手術(shù)由相對(duì)簡(jiǎn)單的腔鏡膽囊切除迅速?gòu)V泛應(yīng)用到腹腔其他臟器（如胃、腸、肝、胰、脾等），腔鏡手術(shù)的優(yōu)越近期療效得到認(rèn)可并被應(yīng)用到腹腔以外的腔隙（如胸腔鏡、關(guān)節(jié)鏡、宮腔鏡等）;3）“無(wú)中生有”階段（21世紀(jì)初至今），在此之前微創(chuàng)手術(shù)大多以“腔鏡”手術(shù)為主，即在固有腔隙的環(huán)境下進(jìn)行手術(shù)，進(jìn)入“無(wú)中生有”階段后，外科醫(yī)師開(kāi)始嘗試在非固有腔隙的組織器官中建立微創(chuàng)操作空間并實(shí)施手術(shù)，比如乳腺、甲狀腺等沒(méi)有自然腔隙，腔鏡醫(yī)師通過(guò)溶脂術(shù)、帳篷搭建及隧道構(gòu)建等技術(shù)建立人工腔隙后實(shí)施微創(chuàng)手術(shù)。外科醫(yī)師在探索創(chuàng)新技術(shù)時(shí)除了要考慮技術(shù)的有效性可行性之外，還要確定技術(shù)的安全性，比如在非固有腔隙中灌注氣體建立操作空間時(shí)CO2更容易彌漫全身引發(fā)氣腫及高碳酸血癥等;溶脂術(shù)也有一定危險(xiǎn)，操作不好的話可能會(huì)出現(xiàn)脂肪栓塞等嚴(yán)重問(wèn)題。

微創(chuàng)時(shí)代的傳統(tǒng)手術(shù)

外科強(qiáng)調(diào)以手的操作來(lái)治療疾病 ，手術(shù)刀是外科學(xué)的標(biāo)志 。外科學(xué)的發(fā)展推動(dòng)了整個(gè) 醫(yī)學(xué)科技的進(jìn)步與發(fā)展，而科技的進(jìn)步與發(fā)展使得外科學(xué)更臻于成熟。外科的治療模式總是服從于不同時(shí)期的醫(yī)學(xué)觀念 ，外科學(xué)本身并無(wú)“巨創(chuàng)”和“微創(chuàng)”之分，傳統(tǒng)手術(shù)與微創(chuàng)手術(shù)也絕非勢(shì)不兩立，這完全取決于醫(yī)師對(duì)特定疾病治療的理解和當(dāng)時(shí)科學(xué)技術(shù)的發(fā)展。不同年代的醫(yī)生，站在自己的角度看待微創(chuàng)手術(shù)也會(huì)有不同觀點(diǎn)。

蔡清萍教授認(rèn)為科學(xué)技術(shù)的發(fā)展將趨于“四化”――智能化、數(shù)字化、信息化、遠(yuǎn)程化（遠(yuǎn)程化要借助智能化、數(shù)字化和信息化）。“四化”在微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展中得到最淋漓盡致的體現(xiàn)。同時(shí)如何通過(guò)減少對(duì)機(jī)體的侵襲性以及增加機(jī)體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定性從而促進(jìn)快速康復(fù)提高近遠(yuǎn)期療效是醫(yī)患雙方的永恒追求，因此微創(chuàng)技術(shù)是未來(lái)外科發(fā)展的重點(diǎn)和方向。微創(chuàng)手術(shù)的理論基礎(chǔ)和傳統(tǒng)手術(shù)一樣是建立在解剖學(xué)、病理生理學(xué)、腫瘤學(xué)及腫瘤分子生物學(xué)等理論體系上的;微創(chuàng)手術(shù)方式和原則依然遵循傳統(tǒng)手術(shù)的要求;微創(chuàng)技術(shù)得到了快速發(fā)展和提高，但依然存在缺乏觸覺(jué)導(dǎo)航、突發(fā)損傷難以控制及操作空間無(wú)法建立等不足，需要傳統(tǒng)手術(shù)的輔助，因此傳統(tǒng)手術(shù)是微創(chuàng)手術(shù)的基礎(chǔ)和保障。腔鏡外科醫(yī)師既要了解腔鏡手術(shù)的原理，又要熟悉器械的操作使用，適應(yīng)鏡下解剖的辨認(rèn)，配合好眼、手、腳的協(xié)調(diào)操作。腔鏡手術(shù)也是有利有弊：一方面在腔鏡下器官組織的成像被放大，解剖暴露更加清晰，操作更加精準(zhǔn)，對(duì)重要器官組織的保護(hù)效果更好;另一方面，“不識(shí)廬山真面目，只緣身在此山中”，由于醫(yī)生在腔鏡下沉浸于局部效果的放大，可能會(huì)丟失整體感，這就需要外科醫(yī)生要有很好的整體觀。當(dāng)然現(xiàn)在手術(shù)時(shí)腔內(nèi)都只有一個(gè)攝像頭，如果有一個(gè)整體攝像頭再加一個(gè)局部攝像頭，可能就會(huì)解決此類問(wèn)題。

微創(chuàng)技術(shù)發(fā)展于傳統(tǒng)手術(shù)，近期療效又高于傳統(tǒng)手術(shù)。技術(shù)上，微創(chuàng)手術(shù)可以完成絕大多數(shù)的傳統(tǒng)外科手術(shù)，已成為部分良性疾病手術(shù)的金標(biāo)準(zhǔn)，但是對(duì)于某些疾病如進(jìn)展期胃癌等微創(chuàng)手術(shù)未必對(duì)病人是最合適的。對(duì)于這些新手術(shù)、新技術(shù)，我們應(yīng)該采取科學(xué)的態(tài)度，根據(jù)循證醫(yī)學(xué)的原則，開(kāi)展基礎(chǔ)和臨床研究，將微創(chuàng)技術(shù)和傳統(tǒng)手術(shù)從手術(shù)的實(shí)用性、安全性及衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)等方面進(jìn)行前瞻性、隨機(jī)性大宗病例對(duì)比研究，為微創(chuàng)手術(shù)在臨床的推廣應(yīng)用積累第一手資料。

微創(chuàng)外科的深水區(qū)

醫(yī)療技術(shù)的快速發(fā)展在給醫(yī)師手術(shù)帶來(lái)方便的同時(shí)，也常常讓蔡清萍教授這樣的外科醫(yī)師感到如履薄冰。隨著微創(chuàng)技術(shù)的普及及其在診斷和治療上日漸突顯的優(yōu)越性，它已成為諸多年輕外科醫(yī)師爭(zhēng)相學(xué)習(xí)的目標(biāo) 。但是三四級(jí)以上腔鏡手術(shù)其難度與傳統(tǒng)手術(shù)不同，對(duì)主刀和團(tuán)隊(duì)提出很多新的挑戰(zhàn)。與此同時(shí)，在市場(chǎng)和經(jīng)濟(jì)利益的驅(qū)使下，不少基層醫(yī)院爭(zhēng)先引進(jìn)設(shè)備，有些在技術(shù)力量準(zhǔn)備不足的情況下就貿(mào)然開(kāi)展腹腔鏡外科手術(shù)業(yè)務(wù)，導(dǎo)致并發(fā)癥或器官損傷屢見(jiàn)不鮮。這些做法既損害病人的利益，也不利于醫(yī)學(xué)事業(yè)的健康發(fā)展。

蔡教授坦言，隨著外科醫(yī)師對(duì)手術(shù)技術(shù)的深入挖掘，微創(chuàng)技術(shù)不斷突破技術(shù)難度、盲點(diǎn)（如反穿刺技術(shù)、圓形和直線吻合技術(shù)等），微創(chuàng)外科技術(shù)的發(fā)展已進(jìn)入“深水區(qū)”。在此背景下如何確保微創(chuàng)技術(shù)健康發(fā)展值得重視。首先需要對(duì)醫(yī)院以及微創(chuàng)外科醫(yī)師的微創(chuàng)手術(shù)專業(yè)資格進(jìn)行認(rèn)定，而認(rèn)定的標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)在相關(guān)部門(mén)的管理下進(jìn)行系統(tǒng)、規(guī)范、合理的制定。其次微創(chuàng)外科醫(yī)師除了要接受全面完善的基礎(chǔ)課程教育外，還要進(jìn)行規(guī)范化操作培訓(xùn)，接受有關(guān)部門(mén)的評(píng)估，考核通過(guò)才可實(shí)施微創(chuàng)手術(shù)。第三是制定與醫(yī)師職稱能力級(jí)別相對(duì)應(yīng)的手術(shù)分級(jí)制度。總之可開(kāi)展微創(chuàng)手術(shù)的醫(yī)院應(yīng)該具備經(jīng)驗(yàn)豐富的人才、較強(qiáng)的多學(xué)科綜合實(shí)力、先進(jìn)的儀器、完善的教學(xué)課程及訓(xùn)練體系。這樣才能促進(jìn)微創(chuàng)外科醫(yī)生專業(yè)化、職業(yè)化進(jìn)程，保證我國(guó)微創(chuàng)外科的健康、穩(wěn)步發(fā)展 。

微創(chuàng)技術(shù)是現(xiàn)代外科醫(yī)師的有力武器，創(chuàng)新思維才是外科的靈魂。臨床外科學(xué)的最高境界應(yīng)是在千變?nèi)f幻的環(huán)境下的“外科決策”，在外科疾病的診治過(guò)程中（尤其是術(shù)中）隨著手術(shù)刀的移動(dòng)，外科醫(yī)生必須迅速地做出各種判斷，而正確的外科決策來(lái)源于理論與實(shí)踐的結(jié)合。現(xiàn)代外科醫(yī)師應(yīng)該做醫(yī)院里的“核心輪”，疾病的綜合治療模式以及大規(guī)模的外科“行動(dòng)”已超出了傳統(tǒng)的學(xué)科劃分范圍，要求多學(xué)科的聯(lián)合，要求有熟悉各學(xué)科的核心組織者，這個(gè)任務(wù)自然落在外科醫(yī)師身上。將來(lái)的外科醫(yī)生若只會(huì)使用手中的手術(shù)刀甚至微創(chuàng)技術(shù)還遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠，還要求具有駕馭多學(xué)科聯(lián)合攻關(guān)的能力，但對(duì)于從當(dāng)前的超細(xì)分科下培養(yǎng)出來(lái)的外科醫(yī)師，可能會(huì)感到力不從心。所以，外科技術(shù)與技巧的重要性雖然不會(huì)削弱，但是將來(lái)的外科醫(yī)師應(yīng)該更善于思考、更博學(xué)多才、更能融入于科學(xué)技術(shù)發(fā)展的大潮中去，這樣才能有所作為。

微創(chuàng)外科的藝術(shù)

與蔡清萍教授交流的過(guò)程讓筆者覺(jué)得很“享受”，從他口中我們不僅了解到微創(chuàng)外科技術(shù)發(fā)展的許多前沿知識(shí)，他對(duì)于學(xué)科發(fā)展建設(shè)的很多理念更讓我們覺(jué)得如沐春風(fēng)。2008年，他曾提出對(duì)微創(chuàng)外科手術(shù)的設(shè)想，并已成為醫(yī)院胃腸外科現(xiàn)在的科訓(xùn)――“穩(wěn)中求方、方后求快、快中帶美、臻于藝術(shù)”。“穩(wěn)中求方”，慢是穩(wěn)的起點(diǎn)，有了穩(wěn)才能求快，穩(wěn)是由慢到快的立足點(diǎn)，穩(wěn)是第一步，開(kāi)車(chē)要穩(wěn)，開(kāi)刀也要穩(wěn)，穩(wěn)就是要把病人的安全放到第一位。方，乃方略、方針，要遵循指南，要在循證醫(yī)學(xué)的引領(lǐng)下做到穩(wěn)，像小朋友寫(xiě)字一樣，每個(gè)字都寫(xiě)得工工整整、穩(wěn)穩(wěn)當(dāng)當(dāng)，接下來(lái)才可以寫(xiě)草書(shū)，手術(shù)亦是如此，只有練好基本功，掌握了手術(shù)之“方”，才可能追求快。而快不是盲目的，而是有原則、有方略的快。這就對(duì)外科醫(yī)生有更高的要求――手術(shù)臺(tái)風(fēng)的建設(shè)。怎樣形成自己的臺(tái)風(fēng)呢？這要下很多功夫，也是一位外科醫(yī)生畢生經(jīng)驗(yàn)的積累。自然科學(xué)之父是哲學(xué)，自然科學(xué)之母應(yīng)該是藝術(shù)，醫(yī)生在手術(shù)的時(shí)候只有傾注更多的人文關(guān)懷，才能讓治療臻于藝術(shù)，讓患者收獲更多滿意。