創傷的急救技術范文

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篇1

吉林省磐石市醫院急診科，吉林磐石 132300

[摘要] 目的 探討損傷控制外科技術在嚴重腹部創傷急救中的臨床應用效果。方法 選取我院收治的110例嚴重腹部創傷患者作為研究對象設為觀察組，在臨床急救中采取出血控制、污染控制、關閉腹腔等損傷控制外科技術，在ICU復蘇后，再行確定性手術，觀察本組患者的急救效果。結果 DCS組中，95例在ICU復蘇治療后實施確定性手術，均痊愈出院，治愈率86.4%，15例死亡，死亡率為13.6%。DCS組患者ICU復蘇后的Apache-Ⅱ單項評分（APS、YS、CPS）及總評分均較復蘇前顯著降低，P<0.05；DCS組ICU復蘇后的血氧飽和度、體溫、pH值均顯著高于復蘇前（P<0.05），PT值顯著低于復蘇前（P<0.05），差異均具有統計學意義；DCS組ICU復蘇后的血氧飽和度、體溫、pH值、PT值與對照組比較，差異均不具有統計學意義（P>0.05）。結論 在嚴重腹部創傷急救過程中采取損傷控制外科技術，有助于減輕創傷應激、節省手術時間、糾正創傷三聯征、減少術后并發癥的發生，對于提高臨床搶救成功率具有重大意義，值得推廣。

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關鍵詞 ] 損傷控制外科技術；腹部創傷；急救

[中圖分類號] R656　[文獻標識碼] A　[文章編號] 1672-5654（2014）08（a）-0124-02

DCS（損傷控制外科技術），是由Rotondo等于1993年提出的外科救治原則[1]。在臨床外科治療中，DCS是一種新型治療理念，是針對嚴重創傷病人提出的分階段治療策略，為的是減輕因嚴重酸中毒、凝血障礙、低溫等因素引起的不可逆性病理損害，最終達到救命、保肢、控制污染、防止生理潛能耗竭，為確定性手術爭取時間的目的[2]。最近幾年，國內外專家學者對損傷控制外科在嚴重軀體創傷急救中的應用引起了廣泛關注，我院在嚴重腹部創傷急救工作中，引入了損傷控制外科技術，并取得了較為滿意的效果，現報道如下。

1資料與方法

1.1 一般資料

選取我院在2013年3月—2014年3月收治的110例嚴重腹部創傷患者作為DCS組，所有患者均符合損傷控制外科技術納入標準：大量失血，輸血量預計>10單位；內臟腫脹嚴重，無法關閉腹腔；復蘇過程中，循環不穩定；有嚴重凝血障礙，PTT（促凝血酶原激酶時間）大于50 s，PT（凝血酶原時間）大于16 s；酸中毒，pH值低于7.3。其中男76例，女34例，年齡在16~72歲之間，平均（35.9±3.8）歲，32例為腹部開放傷，78例為腹部閉合傷。損傷部位數：2處者50例，3處者37例，≥4處者23例。39例合并腹部外創傷，包括四肢骨折、腦外傷及胸外傷，設為觀察組。另選取我院同期收治的80例一般腹部創傷患者作為對照組，男51例，女29例，年齡在17~70歲之間，平均（36.1±4.0）歲，21例為腹部開放傷，59例為腹部閉合傷，本組患者均不滿足DCS入組標準。兩組患者在性別、年齡方面，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

對照組在入院后，進行病情探查，明確病情后，即行確定性手術。觀察組患者均實施損傷控制外科手術，具體方法如下。

1.2.1迅速控制出血及腹腔感染 患者在發生嚴重腹部損傷后，會大量失血，迅速止血的損傷控制外科技術的首要環節。對于出血點明確者，予以結扎止血，若無法縫扎、結扎止血，則要采取臨時支架再通、血管介入栓塞、肝氣囊導管填塞、填塞止血等間接止血法。在出血得到有效控制后，需要清除糞便、消化液等異物，以免腹腔在糞便、消化液等的持續污染下引發感染。腹腔感染控制最為有效而快速的方法就是迅速將空腔器官破口關閉，這是因為腸管等器官長時間暴露在外，會造成黏膜干燥、體液及蛋白流失，從而引發多種并發癥。

1.2.2 臨時關閉腹腔 臨時關閉腹腔可有效避免腹膜回縮、減輕臟器粘連，為延遲性關腹奠定良好基礎。臨時關腹可選用VAFC（負壓輔助筋膜）技術，如果硬件條件不允許，則可采用連續縫合或使用多把巾鉗鉗夾關腹，在緊急情況下，還可剪開塑料輸液袋進行包扎、覆蓋。

1.2.3 重癥監護 在腹腔污染、出血均得到有效控制后，將病人送入ICU（重癥監護室），持續監護和復蘇。重點處理酸中毒、凝血功能障礙、低體溫（創傷三聯征），具體措施包括糾正代謝紊亂、保護胃腸功能、維持呼吸功能、維持體循環，阻斷三聯征級聯反應，等等。

1.2.4 實施確定性手術 進行ICU復蘇的目的是提高二次手術成功率。經復蘇治療，患者生命體征恢復穩定后，行確定性手術，以重建消化道、血管，清除填塞，并進行腹腔探查，避免發生損傷遺漏。針對腸管水腫、腹部缺損嚴重而無法關腹者，要持續進行暫時性關腹，待患者病情有所改善后，再采用植皮、二期縫合、拉攏腹壁切口等方法正常關腹。

1.3觀察指標

在進入重癥監護病房進行復蘇治療前后，監測患者的血氧飽和度、PT值、體溫、pH值變化，同時記錄血氣分析、血液生化、血常規、生命體征等指標，得出Apache-Ⅱ評分（急性生理與慢性健康評分）。

1.4 統計學方法

本次研究數據均采用統計學軟件spss 19.0進行處理，計量資料以表示，采用t檢驗進行數據比較，計數資料以%表示，采用χ2檢驗進行數據比較，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

采用損傷控制外科技術的110例患者，95例在ICU復蘇治療后，生命體征趨于穩定，在1~2 d內實施確定性手術，手術治療順利，術后經相應的護理治療，均痊愈出院，治愈率86.4%。另外15例死亡，死亡率為13.6%，其中嚴重肝破裂2例，重型腦挫裂傷并發腦疝10例，均在術后1 d發生急性多器官功能衰竭死亡；盆骨骨折、凝血障礙、重度休克1例，腹壁大面積缺損、結腸毀損傷2例，在術后3 d內因多器官功能衰竭和感染性休克死亡。

DCS組患者ICU復蘇后的Apache-Ⅱ單項評分（APS：急性生理學參數計分；YS：年齡計分；CPS：慢性疾病計分）及總評分均較復蘇前顯著降低，P<0.05，差異均具有統計學意義。詳見表1。

DCS組ICU復蘇后的血氧飽和度、體溫、pH值均顯著高于復蘇前（P<0.05），PT值顯著低于復蘇前（P<0.05），差異均具有統計學意義；DCS組ICU復蘇后的血氧飽和度、體溫、pH值、PT值與對照組比較，差異均不具有統計學意義（P>0.05）。詳見表2。

3 討論

大量臨床實踐顯示[3]，臨床救治腹部創傷患者，并非所有患者的首次手術都是實施確定性重建與修復的最佳時機，很大一部分嚴重腹部創傷病人死亡都是因為術后及創傷后的生理功能障礙、內環境紊亂而引起的創傷三聯征所致，而非傳統認為的手術失敗。DCS是在嚴重腹部創傷患者必須行手術治療的基礎上提出的，DCS摒棄了嚴重創傷病人必須首次行確定性手術的傳統理念，轉而將損傷控制重點放在了創傷后病理生理改變控制及生命救護上[4]。

DCS要求迅速止血、控制污染、預防損害加重，其急救要求明確，有助于加快病人復蘇，為后期治療創造有利條件。大部分的腹部創傷患者經首次確定性手術都可治愈，僅有小部分病人由于生理潛能已達到極限，所以才應用DCS進行處理。臨床急救實踐中，醫務人員要嚴格掌握DCS適應證，以提高急救成功率[5]。目前，關于DCS的適應證還沒有一個統一的標準，本次研究采用了國外學者MOORE EE等提出的損傷控制外科技術應用標準，對符合該標準的110例嚴重腹部創傷患者實施了DCS處理。

DCS共分為出血、污染控制及臨時關腹，重癥監護，確定性手術3個階段。迅速控制出血是損傷控制外科技術的首要任務，根據病情的具體出血情況，采取結扎止血、臨時支架、介入栓塞、氣囊導管填塞、填塞止血等方法進行止血[6]。為避免腹腔持續污染引發腹腔感染，需及時關閉空腸器官破損口。采用VAFC技術進行臨時關腹，能有效避免腹膜回縮、臟器粘連，為延遲性關腹創造有利條件。在實際操作過程中，應根據軟硬件條件，合理選用臨時關腹方法。在腹腔污染、出血得以控制后，及時送病人入ICU，進行復蘇治療，采取糾正代謝紊亂、保護胃腸功能、維持呼吸功能、維持體循環、保溫，阻斷三聯征級聯反應等措施。對于嚴重酸中毒和凝血功能障礙者，要盡早恢復體溫，在最開始施救到手術治療、重癥監護，都要做好保溫措施，以阻止凝血功能障礙加重[7]。

關于確定性手術的最佳時機，國外有學者認為[8]，在實施第1次DCS手術后的1~2 d，是實施確定性手術的最佳時機，此時患者的代謝紊亂逐漸改善，SIRS、MODS還未形成，所以此時行確定性手術，有助于降低術后病死率。本次研究中，DCS組患者在ICU復蘇治療后1~2 d內實施確定性手術，95例（86.4%）治愈出院，死亡15例（13.6%）。DCS組患者ICU復蘇后的Apache-Ⅱ評分均較復蘇前顯著降低，P<0.05；血氧飽和度、體溫、pH值、PT值均顯著優于復蘇前（P<0.05），且與對照組比較無顯著性差異（P>0.05）。這一結果與國內相關文獻報道結果相符[9]。由此可見，在嚴重腹部創傷急救過程中采取DCS，有助于減輕創傷應激、節省手術時間、糾正創傷三聯征、減少術后并發癥的發生，對于提高病人生存率具有重大意義。

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參考文獻]

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[8] 韋叔東.損傷控制外科理念在嚴重腹部創傷中的臨床觀察[J].現代診斷與治療,2013,24(6):1248-1249.

篇2

【關鍵詞】多發傷;手術室;急救;護理

【中圖分類號】R248.2【文獻標識碼】A【文章編號】1007-8517(2009)08-0161-01

1臨床資料

本組100名患者中男性70例，女性30例，年齡15～40歲，平均年齡25歲。腹部閉合傷35例，銳器傷65例。合并休克20例，術中心肺復蘇10例，死亡2例。術中輸血0～2400毫升。

2術前準備

2.1物品準備常規開胸開腹器械、電刀、吸引器、麻醉機、監護儀、除顫監護儀，準備好各種規格的氣管導管、麻醉面罩、牙墊、吸痰器，吸痰管、胃管、氣囊尿管等物品。各種儀器設備正確安裝、連接并保證功能良好，拿來就用。

2.2患者準備所有經綠色通道進入手術室的患者應立即給予氧氣吸入，迅速用20#靜脈留置針建立通暢的靜脈通路，保障液體和藥物的及時輸入。抽交叉合血及輸血前各項檢查標本，及時配血輸血。安置好監護儀及時了解患者全身狀況，配合醫生進行處置。合理擺放手術，上肢外展＜90°避免損傷神經。對受壓部位進行妥善處置，防止壓瘡發生，杜絕因此引起的醫療糾紛。常規安管，必要時放置胃管并妥善固定。配合麻醉師進行氣管插管，協助靜脈給藥，并嚴格三查七對，建立有效的呼吸支持。

3術中配合

3.1巡回護士配合這類創傷患者多來勢很急，巡回護士要準確迅速地準備好各項工作，使手術盡快開始，爭分奪秒搶救生命。手術開始前巡回護士應與器械護士一起認真唱點各類器械、縫針、紗布、紗墊數目妥善記錄，并于關閉體腔和縫合皮膚前兩次唱點復核器械、紗布、縫針等的數量。器械清點要仔細嚴謹，術前術畢要一致，杜絕器械遺留體腔。手術開始后，巡回護士要管理好各種管道，保持通暢。密切觀察患者生命體征、氧飽和度，出現異常情況及時報告麻醉師并配合麻醉師妥善處理。遇到患者呼吸心跳驟停應爭分奪秒配合麻醉師及早進行有效的CPR，具體是按壓次數為100/min，按壓和人工呼吸的比例為30：2，同時及早進行電除顫，CPR5次，除顫一次。努力提高搶救成功率，降低死亡率和致殘率。隨時關注手術進程，根據手術情況準備熱鹽水、明膠海綿、生物膠、胸腔閉式引流管和引流瓶、血漿管、可收線等配合術者，保證手術順利實施。認真填術護理記錄單，手術護理記錄單的填寫必須客觀全面真實記錄患者的情況，字跡清晰，嚴禁涂改。

3.2器械護士配合器械護士應對手術步驟充分了解，做到心中有數。迅速準備好手術所需物品，盡早上臺，整理好各類物品，和巡回護士一起仔細清點器械數目，配合手術醫生消毒鋪巾，保證手術盡早實施，搶救患者生命。手術進行中，隨時注意手術進度，及時主動傳遞器械，密切配合手術醫生順利實施手術。做好術中隔離，特別是空腔臟器破裂的手術要做好隔離，以免影響手術前切口愈合。管理好臺上器械、紗布、縫針、手術刀等物品，做到心中有數，定位放置，并于手術開始前、關閉體腔前和縫合皮膚前三次與巡回護士認真唱點所有手術物品數量，數目不對絕不允許關閉體腔，嚴防器械遺留體腔。對術中切除的組織器官應妥善放置，術畢交手術醫生妥善處理，嚴防手術標本遺失。

4護理體會

篇3

[中圖分類號] R473.6 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-0742（2015）07（a）-0155-03

手術室是醫院中最為重要的部門，該部門除了接受日常擇期手術的同時，還承擔著對急診病患的手術工作，對于創傷性休克的搶救，更是后續治療的關鍵步驟。該實驗隨機選取2011年8月―2013年8月該院收治的創傷性休克病患60例為研究對象，對其進行了有效搶救取得滿意效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該實驗隨機選取2011年8月―2013年8月該院收治的創傷性休克病患60例為研究對象，根據計算機隨機法則將其平均分成2組。觀察組30例患者中，男病患數量為17例，女病患為13例。病患年齡最大者52.6歲，最小者17.3歲，平均年齡為（31.8±4.9）歲。對照組30例患者中，男病患數量為16例，女病患為14例。病患年齡最大者53.8歲，最小者18.5歲，平均年齡為（34.7±4.2）歲。全部病患因創傷所導致休克類型主要有以下幾種：腹部創傷（肝臟受損，脾臟受損，結腸受損）顱外創傷，胸腔創傷，四肢創傷。病患的創傷原因主要有：車禍，高空墜落，與人發生糾紛導致的砍傷，擊傷等等，病患從受傷到醫院就診的平均時間在0.6～2.0 h之間，平均時間為（0.96±0.12）h，所有病患在該院接受診療的同時，無轉院情況發生。兩組患者的一般信息經統計學處理，差異無統計學意義（P>0.05），臨床存在突出可比性。

1.2 方法

對照組：30例患者采取常規護理干預。病患在送入到我科進行系統性救治之前，其高壓值均在90mm汞柱以下，病患每分鐘脈搏跳動次數均未達到正常標準，在臨床中符合休克條件，在院前急救措施包括：抗休克措施，呼吸機支持，并對所有病患均進行了基本止血，心臟起搏等基本急救措施。所有病患在入院接受治療之后， 我們相關醫護人員均對其進行了手術急救措施。

觀察組：30例患者采取急救護理干預。①手術室護理措施：病患在手術室接受手術之前，院內護士均在第一時間內為病患準備好了手術前相關醫療設施，在病患入手術室之后，進行了必要的臨床急救措施，如：使用呼吸機，為病患建立起靜脈通道，止血， 輸血等有效措施，具體如下：術前準備工作，所有病患急診手術，在接到通知之后，院方醫護人人員在第一時間內將急救所需器械準備完畢，所有器械均已經檢測完畢，確保能夠正常使用，在根本上為病患爭取到了搶救時間。②環境準備工作：當病患入院治療之后，相關工作人員要為其選擇一個較為寬敞的手術空間，并將室溫調節到理想溫度。③病情觀測：病患在能入院治療之后，相關工作人員要做好明確的分工，在搶救過程中做好相關配合工作，當核對病患的一般情況準確無誤之后，護士要利用多功能檢測設備為病患進行血氧飽和度檢查工作，并在此過程中，對其生命特征進行實時監控，在根本上杜絕低氧癥的發生。④保證呼吸暢通：當病患進手術室之后， 護理人員要在第一時間內，將病患口中分泌物，嘔吐物及時清理干凈，在做完該項工作的同時，要將病患的頭部轉向一側，并為病患補充足夠的氧氣，在一般情況下，氧氣的供給量應該在4～6 L/min[1]，對于頭部受創的病患，會要將其頭部適當做抬高處理，通過這種方式，能夠保證其自身靜脈血的回流，減緩其腦部靜脈出血的現象。對于腹部創傷者，相關醫護人員要對其采用頭低休克位。創傷性休克病患之所以出現休克現象，其根本原因在于，受到創傷后，大量失血導致缺氧，要想將這種現象加以改變，就必須為病患補充足夠的氧氣，保證病患的腦細胞恢復到正常水平，在對病患進行輸血補充氧的同時，護士要根據實際情況，對病患進行必要的導氣管插入工作，如發現病患的心跳停止，則要立刻使用心臟起搏器，人工呼吸等措施。并對其進行胸外按壓工作。⑤止血措施：對于開放性傷害的病患，出血量超過正常水平時，要利用有效方式對病患進行緊急止血。從目前情況來看，最為有效的止血方式是指壓法。護士在對病患進行緊急止血的時候，要適度用力壓住病患的出血部位，當無法辨認出血部位的時候。要在病患肢體近端血管進行按壓。并及時輔助加以包扎，必要的時候為病患使用止血帶。⑥為病患快速創建靜脈通道：在對創傷性休克病患進行手術急救的過程中，要對其建立起靜脈通道[2]。這樣做的根本目的在于，保證為病患補充足夠的血量。創傷性休克病患致死的重要原因之一就是，體內有效循環血液瞬間減少，令自身多個重要器官出現衰竭的現象，如果搶救不及時，會對病患的身體器官造成不可逆損傷，最終衰竭，導致死亡[3]。

因此，當創傷性休克病患入手術室后，護士要對其及時建立起靜脈通道，補充血容量，使病患自身的有效血液循環加以維持， 一般情況下，病患在入手術室之后，另一名護士要對其馬上建立起2～3條靜脈通道，以保證擴容治療和各類藥物的及時使用。在根本上對病患的血容量加以擴充，有條件的醫院，還要對病患建立起關于中心靜脈壓的檢測工作，利用這種方式，能夠在最短時間內，將病患的血容量補充到正常水平[4]，與此同時，還能夠清楚的了解到病患補充血容量的具體數量。進而在根本上將病患心功能情況進行全面掌握，當護士在對病患進行靜脈穿刺的時候，如果遇到了困難，就要在第一時間內切開其靜脈，為病患爭取時間，避免出現延誤病情的現象。值得注意的是，醫護人員在對病患選擇輸液部位的是時候，應該依照病患的實際情況來進行該項工作，創傷性休克病患在進行治療的過程中[5]，必須通過手術的方式進行具體治療。所以說，護士在選擇穿刺部位的時候，應該選擇血管粗，易進針，好固定的地方，另外，選取原則還應該要在根本上考慮到進行手術操作過程中的靜脈回流問題。

比如說：對顱內，胸腔受到創傷性休克的病患，應該選取病患的大隱靜脈來進行穿刺工作。病患如果創傷部位在盆腔，下肢等，應該選取其上肢的貴要，頭部，正中，以及頸部靜脈進行穿刺工作，當病患側臥的時候，盡量不要移動病患，要在病患未受到壓迫一側來進行穿刺工作，對于輸液速度，護士要嚴格控制，在通常情況下，對于創傷性休克病患，原則上是要利用等滲晶體對病患進行治療，如果供應血液方面無虞，要在為病患進行輸液治療的同時，為其進行輸血治療。這樣做的根本目的在于將病患的血漿滲透壓維持在正常水平內。當病患送到醫院之后，護士在今早的為病患進行輸液工作，當病患各項生命指標達到正常標準之后，護理人員調節輸液速度，避免病患出現體內血容量激增的現象。依照相關調查表明，如果病患的輸液速度過快，會增加其禍患急性肺水腫的概率，對于老年，婦女，兒童來講，更要注意。①麻醉配合：病患經過搶救后，生命特征穩定（高壓>90 mm汞柱）的時候，護士要配合麻醉師，做好誘導用藥工作，在麻醉方式選擇上，通常使用全麻插管麻醉，這種麻醉方式能夠令病患無痛楚接受手術治療。②清查制度的實施：在對病患進行手術過程中，巡回護士要積極配合器械護士的工作，對手術物品進行一一查對，該項工作完畢之后，做好相關記錄。在根本上杜絕手術器械在病患腹中殘留的情況發生。在進行手術過程中，護理人員應該在第一時間內為醫生們準備好醫療器械，避免術中區手術器械的情況發生。③強化術中配合工作：醫護人員在進行手術過程中，應該仔細觀察手術步驟，并在第一時間內向醫生遞交手術用品，幫助醫生對病患進行有效止血，同時要在手術過程中，注意無菌操作。④評估失血量：當創傷性病患入院之后，相關工作人員應該在第一時間內為病患輸入大量液體，及時將其血壓水平提升至理想范圍內，對于大出血病患，及時為其補充足夠的血液是治療的關鍵。⑤核對工作：護士要做好手術室的急救工作，病患在院內輸血的過程中，麻醉師要和巡回護士核對病患的身份，并將病患待輸入血袋上及時貼上標簽，檢查血液質量，該項步驟完成之后，醫生和護士要進行簽名，經過家屬同意之后，可以為其輸血。在對其進行輸血過程中，護士要觀察病患有無輸血不適之癥狀和尿液變化情況，在進行完該步驟之后，要將完整的記錄貼在病患的病歷上。⑥尿量的觀測：為了在根本上杜絕病患出現腎衰竭的癥狀，護士要在搶救過程中觀測病患的尿量，通過這種方式， 還能夠在最大程度上獲知病患身體內其它臟器受否出現了氣質型病變。⑦重視心理護理工作：當病患被送入到手術室之后，其心理狀況會受到不同程度的影響。病患對創傷存在很大的恐懼感再加上發生意外的時候，心情非常緊張。面對上述狀況，護理人員除了要做好對病患的術前準備工作之外，還要將自身的儀表加以全面端正。從根本上取得病患及其家屬的信任。與病患家屬進行溝通的時候。要盡量使用和藹的語言。以此為基礎樹立起良好的護患關系，從根本上將病患對創傷的恐懼心理全面消除。要積極鼓勵病患，為病患樹立起戰勝疾病的信心，讓病患在真正意義上主動配合手術。

1.3 療效標準

痊愈：病患在經過系統性的搶救之后，休克癥狀完全消失，一般醫學參數恢復到正常標準。

有效：病患在經過系統性的相救之后，其生命指標均有好轉的跡象，一般醫學參數接近正常標準。

無效：病患經過系統性搶救之后死亡視為無效。

1.4 統計方法

本實驗利用SPSS16.0專業統計學軟件進行分析；數據中的計數資料，利用χ2檢驗的方式進行計算。

2 結果

觀察組患者的總有效率約為93.33%（28/30）顯著高于對照組的76.67%（23/30），P=0.0377，χ2=4.3200，組間差異有統計學意義，詳見表1。

3 討論

創傷性休克是一種常見癥狀，在戰爭年代創傷性休克非常常見，該癥狀的發生受創部位，傷害程度，持續時間， 失血狀況有著非常密切的關系。病患自身情況和受傷后的處理方式也在一定程度上影響著創傷性病患的傷勢恢復。據相關調查表明， 創傷性休克如果不進行及時處理，其死亡率高達45%以上。一般情況下，創傷性休克一般表現為血容量變低，對于該癥狀的診斷，是比較容易的。為此，該院總結了手術室急救護理模式，以此更好的應對突發的創傷性休克搶救和治療。該研究結果顯示：觀察組患者的總有效率約為93.33%，而對照組僅為76.67%，觀察組顯著高于對照組，可見采用急救護理的觀察組治療效果明顯優于常規護理，證實了急救護理在創傷性休克搶救中的有效性。

創傷性休克主要是指，病患自身受到了外界暴力襲擊，導致其身體內重要器官受損，出現體內出血的現象，由于病患失血過多，令其自身血容量循迅速變少，影響了原血液循環情況，病患自身的微循環不夠充分。病患在受到外界暴力襲擊之后，會產生十分強烈的疼痛感，再加上恐懼等不良心理因素的影響， 會增加病患形成機體代償綜合征的機率，由此可以看出，和單純的失血性休克相比，創傷性休克的病理更為復雜。因而為了在根本上減少病患死亡率，當病患入院治療的時候，護士必須在第一時間內為病患做好搶救措施，在手術室中應該本著配合默契，分工明確，有條不紊的原則來進行搶救工作，身為手術室護士，必須要具有強大的責任感。

目前，我國醫院已經總結出手術室臨床急救護理的模式，并應用于臨床治療中，劉愛珍所作相關研究顯示，手術室臨床急救護理的治療效果顯著優于常規護理，與該研究結果基本相符，由此可知，在手術室實施臨床急救護理可以提高治療效果，應推廣使用。

早期診斷對于該病的后續治療非常重要，如果醫生在對其進行臨床診斷的時候， 待其血壓持續性下降的時候才下定論，會增加病患死亡的機率。當病患送入到醫院的時候，醫生如果發現病患精神較為振奮，且煩躁不安，盜汗，心率過速，尿量減少，可以判定病患為已有休克，當其出現面色蒼白，四肢冰冷，呼吸短促，脈搏微細，神志不清等可以判定為其進入了休克抑制期。通過總結該研究護理經驗，認為病患在入手術室之后，護士要注意觀測其各項生命指標，具體如下所示。

①血壓情況。當病患處于休克代償期時，其血管會產生強烈的收縮，此時病患的血壓接近正常水平，在此期間，護士要對病患的血液情況進行實時檢測，當病患的血壓持續性下降，收縮壓降到90 mm汞柱以下，脈壓變弱時，說明病情惡化，需要立即實施相關措施挽救病患的生命。經過救治后病患收縮壓上升到90 mm汞柱以上的時候，說明病患病情有所好轉。

②體溫情況。當病患發生創傷性休克時，會出現面色蒼白，盜汗，皮膚濕冷， 經過松壓后恢復紅潤較為緩慢。經過救治之后，病患體溫有上升之跡象，說明病情好轉。

③精神情況。病患血容量不足的時候，主要表現為神志淡漠，面色蒼白，臥位改為坐位時，發生暈厥。經過救治之后，病患精神意識明顯改善。

④脈率情況。病患的脈率指數在1.0～1.5的時候，說明已經進入休克狀態，當脈率指數在2.0以上的時候，說明病患嚴重休克。當經過救治之后，病患的，脈率指數下降到1.0以下的時候， 說明病情好轉。

篇4

[關鍵詞] 脫位牙；直絲弓矯治器；牙弓夾板

[中圖分類號] R781.9 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2015）06（b）-0110-03

近年來，隨著經濟的飛速發展，車禍的發生也隨之大幅上升，因車禍而致的牙外傷屢見不鮮。學齡前兒童活潑好動，對危險的判斷力差，常易發生碰撞、跌倒、意外事故等，造成牙齒外傷。傳統外傷脫位牙的治療主要包括牙弓夾板固定、軟硬墊、金屬聯合樹脂固定等方法[1-3]，相關研究顯示，采用正畸固定矯治器的方法對外傷脫位牙進行固定，臨床效果良好[4-5]。本研究選取本院的恒牙外傷患者作為研究對象，分別采用直絲弓技術和傳統技術對外傷脫位牙進行復位固定，比較兩種方法的有效率。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本科2009年3月～2014年6月收治的180例（198顆患牙）恒牙外傷患者作為研究對象，其中男性98例（109顆），女性82例（89顆）；年齡為8～50歲；部分脫位95顆，完全脫位103顆；上頜牙齒110顆，下頜牙齒88顆。所有外傷病例就診時間均在0.5～2 h之內，無牙折、頜骨骨折等并發癥。將入選患者隨機分為實驗組（92例100顆）和對照組（88例98顆）。兩組的年齡、性別、患牙情況等一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 材料

0.025 PIM標準型網底直絲弓托槽（杭州新亞齒科材料有限公司，2630171），非調拌型牙釉質粘合樹脂（杭州西湖生物材料有限公司，080704），0.018英寸×0.025英寸不銹鋼方絲（美國3M公司，08797），0.016英寸×0.022英寸鎳鈦方絲（北京有研億金公司，20080237）

1.3 方法

對照組采用牙弓夾板技術固定外傷牙，具體方法參照《口腔頜面外科學》（第6版）[1]，牙弓夾板固定6周。實驗組采用直絲弓技術固定外傷牙，常規檢查損傷程度、咬合關系、牙體、牙周及鄰牙情況，拍攝牙片及全口曲面斷層片，伴有軟組織損傷者，局部麻醉下及時清創，充分沖洗，搔刮牙槽窩，盡早手法復位患牙。取0.018英寸×0.025英寸不銹鋼方絲一段，長度跨過患牙近、遠、中3顆牙，按患者牙弓形狀個別彎制，末端回彎。按正畸要求隔濕牙面，酸蝕，涂布黏接劑，使用預先個別彎制的不銹鋼絲將托槽黏接在患牙近、遠、中2～3顆牙上，待黏接劑硬固后，調整方鋼絲，使其能夠順利進入每個托槽槽溝內而不產生任何矯治力。使用0.2 mm結扎絲結扎2周，2周后換0.016英寸×0.022英寸鎳鈦方絲，0.2 mm結扎絲結扎2周。調，使患牙降低咬合；如調效果不理想，可制作墊或磨牙墊。確保患牙無早接觸，并囑患者治療期間嚴禁使用患牙，完全制動；外傷牙固定后，全身使用抗生素5～7 d，在預防感染的同時能夠控制齦溝液中的細菌；常規口腔衛生宣教，飯后使用漱口液漱口。對于根尖發育完全的脫位牙，在術后3～4周做完善根管治療。

1.4 療效評定標準

成功：患牙為活髓，無叩痛，無松動，牙齦健康，X線片顯示牙周膜、硬骨板正常存在，根尖周未見明顯暗影，根尖未見明顯吸收。有效：患牙牙髓壞死，已完成根管治療或根尖成形術，患牙復位良好，無叩痛，無松動，牙齦健康，能行使正常功能，X線片顯示牙周膜、硬骨板正常存在，根尖周未見明顯暗影，根尖未見明顯吸收。失敗：患牙移位，Ⅲ度松動或動度消失，X線片顯示牙周膜間隙消失，牙根吸收，根尖區暗影；以上情況存在一項即視為失敗。總有效率=（成功+有效）例數/總例數×100%。

1.5 統計學處理

采用SPSS 19.0統計學軟件對數據進行分析，計量資料以x±s表示，采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，以P

2 結果

實驗組的總有效率為99.00%，顯著高于對照組的96.93%，差異有統計學意義（χ2=7.241，P

表1 兩組總有效率的比較[n（%）]

與對照組比較，*P

3 討論

前牙外傷后，牙齒易出現部分脫位，若處理不當不僅會影響患者的咀嚼和語音功能，還可能導致前牙缺失，影響美觀。前牙脫位需要對牙齒進行及時的松牙固定，而松動牙固定的基本原理是將一組松動牙固定為一整體，使之形成一個多根牙，從而分散咬合力，減少或消除咬合創傷，這有利于牙周組織的愈合和牙槽骨的新生[4]。在固定前需對患牙及其周圍組織進行妥善處理，保護牙附著結構，保留盡可能多的牙周韌帶細胞，使根面得到有效的再生和修復。徹底清理牙槽窩，清除異物、凝血塊、壞死軟組織等，以利于患牙完全復位[5]。

外傷性脫位牙常見于生長發育期兒童，多數正處于替牙階段，各牙齒長度參差不齊，且時有未萌牙。采用直絲弓矯治器固定替牙期外傷脫位牙，解決了替牙期可利用基牙少，固位差的難題[6]。這種固定方法還能使患牙在有一定生理動度的情況下愈合，對于生長活躍的兒童能更好地營造有利于牙周愈合的環境。本研究結果顯示，實驗組的總有效率為99.00%，顯著高于對照組的96.93%，差異有統計學意義。實驗組中有1例失敗，是由于患兒不配合，托槽脫落未及時復診，直至患牙脫落引起家長重視才來復診，最后拔除。對照組中有3例失敗是由于牙弓夾板松動二次結扎時患兒不配合，家長要求放棄治療。

相對于傳統牙弓夾板，直絲弓矯治器戴用舒適，異物感小，美觀度高，患者接受度高，便于清潔，易于護理，牙周創傷小，不損傷齦，有利于牙周組織的恢復。現更有成品陶瓷直絲弓托槽，適用于演員、主持人等公眾人物。直絲弓托槽直接黏接于牙面，力量集中準確，固位力好，即使出現了托槽脫落，也很容易進行重新黏接。直絲弓矯治器在同一牙弓內，可利用其他牙齒作為頜內支抗，能夠有效保持松動牙的位置，且由于使用了隨形弓，對已經手法復位的牙齒不產生任何額外力量，即使在松動牙偶爾受到外力的時候，外力也能迅速通過直絲弓將力分散在近遠中的正常牙上，這有效地保護了松動牙齒。至少有兩顆以上的臨牙與外傷牙一起固定，這可以提供足夠的支抗[7]，如果出現了咬合干擾，還可以通過調整弓絲的形態來調整前牙的咬合關系，避免了咬合干擾帶來的副作用。直絲弓矯治器操作性好，節省了大量椅旁時間，可在不拆除矯治器的情況下直接進行牙周檢查、治療以及牙體牙髓的各種治療；在主動治療后期，可以對個別牙的不齊進行簡單調整[8-9]。

在使用直絲弓固定外傷脫位牙的時候需要特別注意以下幾個方面：①臨床工作中常見合并各種損傷，而且血液、唾液及齦溝液常污染術區，直接影響黏接效果，因此在操作時必須嚴密隔濕，吹干，動作輕柔而敏捷，以減少患者的痛苦，節省椅旁時間。②托槽黏接和弓絲彎制必須準確無誤，不產生任何矯治力及矯形力，否則不僅沒有起到精確的固定作用，反而加重患牙的負擔，進一步造成牙周、牙體損傷[10-11]，因此固定前期采用粗硬弓絲能夠起到良好的固定作用，后期采用彈性較好的鎳鈦方絲，使牙齒有適當的生理動度。③對于未成年或更小的患兒，治療前應向患者家屬交待清楚，如有托槽及弓絲松動或脫落務必及時就診；要常規進行口腔衛生宣教；術前與家長充分交流，務必取得家長的信任與理解，并簽字同意[12-15]。

上前牙位于口腔前部最突出的部位，易受到外力而松動移位乃至脫落。在臨床工作中經常可以看到安氏Ⅱ類1分類患者更易發生牙外傷，這是因為此類患者上頜相對下頜更加前突，在倒地過程中更易損傷前牙，因此應對其進行健康宣教，同時也應該對其進行早期阻斷性矯治。采用Activitor或者FrankelⅡ等功能矯治器進行治療，可以促進下頜的生長。此外，上頜的唇弓也有助于抑制上頜的生長，進而減小上前牙的突度，降低牙外傷的概率。

綜上所述，將直絲弓矯治技術用于外傷脫位牙的固定，有利于牙弓形態的恢復，對牙周組織損傷小，不僅能很好地達到患牙穩定固位的要求，還能使患牙在一定生理動度的情況下愈合，進一步防止了醫源性損傷，值得臨床推廣應用。

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篇5

【關鍵詞】失血性休克；麻醉；急救；液體復蘇

文章編號：1009-5519（2008）05-0693-01 中圖分類號：R614 文獻標識碼：A

我院地處渝東，屬山區地貌，因交通欠發達、礦產資源開采等生產因素，創傷病人發病率有上升趨勢。本文總結2004～2006年間80例嚴重創傷、失血性休克病人急診手術期的麻醉及急救處理，報道如下。

1臨床資料

1.1一般資料：本組80例，男71例，女9例，年齡13～62歲，其中嚴重復合傷30例（合并顱腦損傷），肝脾破裂出血15例，多發性骨折21例，多發性肋骨骨折合并嚴重肺挫傷5例，腎挫傷合并后腹膜巨大血腫9例。傷后等待救治時間1/2～5小時不等，入室中重度休克52例，輕度休克28例。

1.2麻醉及急救處理：本組全部采用氣管插管全身麻醉。麻醉誘導：血漿靶控異丙酚2～3 μg/ml，待病人有淺睡狀態后依次靜脈推注咪唑安定0.04～0.1 mg/kg，舒芬太尼0.3～0.4 μg/kg，維庫溴胺0.1 mg/kg，給氧去氮，插入相應氣管導管；嚴重創傷者選擇環甲膜穿刺。2%利多卡因表面麻醉或加氯胺酮0.5 mg/kg靜脈注射，插入氣管導管。麻醉維持：血漿靶控異丙酚1～2 μg/ml，恒速泵注維庫溴胺4～6 mg/h，間斷追加舒芬太尼、吸入0.2～1%異氟醚，機械呼吸，VT8～10 ml/kg、f12～14次/分，I：E為1：1.5～1：2，常規監測無創血壓、心率、SpO2、心電、PetO2、嚴重創傷病人每小時監測1次血氣分析。所有病人入室后立即用12號留置針開放1～2條上肢靜脈輸血補液。20例復合傷入室時神志不清，脈博細弱，聽診心音低鈍，血壓60～0/20～0 mmHg，呼吸減慢或呈嘆息樣，全身濕冷，呈重度失血貌，瞳孔有不同程度的散大，緊急行頸內或鎖骨下靜脈穿刺，中心靜脈后（CVP）為0 cmH2O，快速補液、輸血、糾酸及適量使用升壓藥，如多巴胺10～20 μg/（min?kg）。2例嚴重復合傷合并腸系膜上動脈損傷，因手術時間長，術中廣泛滲血，凝血因子得不到補充，血源困難，長時間低血壓得不到糾正而死于DIC。

2討論

2.1創傷性休克的識別與急救：嚴重復合性創傷病人，失血量大，病情危重，多數病人受傷情況不明，又無充足時間做全面檢查，故盡可能了解出血量及必要的病史。臨床觀察病人的神志及表情、口唇、膚色、肢端溫度、頸外靜脈充盈情況、休克指數、尿量等多方面來判斷休克程度。積極處理休克原因，如及時止血、處理張力性氣胸、急性心包填塞、呼吸道梗阻等。

2.2液體復蘇：快速有效地恢復血容量，在救治休克中占有很重要的地位。本組中病人發病地點均遠離我院，由于路途運送、創面出血、滲血，長時間禁食、骨折移位、全身代謝紊亂，因此，入室盡快建立靜脈通道，糾正血容量不足，維護心血管穩定，是搶救治療休克的保證。液體成分主要是晶體液，輸入1000 ml，約800 ml可進入細胞外液，有利于增加血容量及缺血區組織灌注。我們常規選擇晶膠比2∶1，根據病情第一小時內液體總量達1 500～2 000 ml，大量輸液要注意組織的氧合狀況，血紅蛋白不低于60～80 g/L，Hct不低于25%。對嚴重出血、創傷性休克患者應盡快輸血，以滿足組織生理需氧水平，避免缺血性缺氧而導致重要的臟器功能損害。

2.3休克病人的術中管理要點：嚴重創傷、大量出血，常易發生心搏驟停，應積極預防和早期CPR。品的使用原則是：最小的干擾循環功能，對心臟抑制輕而且劑量要減小的藥物。氣管插管全身麻醉有利于保持呼吸道暢通和充分給氧。對嚴重休克、酒后、飽胃病人，為防止加重循環抑制、呼吸道梗阻、反流和誤吸發生，我們選擇環甲膜穿刺表面麻醉下插管。

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[關鍵詞] 近紅外光譜；創傷性腦水腫；微創監測；大鼠

[中圖分類號] R318；R-33［文獻標識碼］ A

［文章編號］ 1671-7562（2008）04-0221-04

Study on mininvasive monitoring of traumatic brain edema

in vivo by

near-infrared spectroscopy

HE Liang1, YOU Yang1, YANG Tian-ming1, QIAN Zhi-yu2, GUO Li-na2, MAO Wen-lan2,WU Qi1

（1. Department of Neurosurgery, Zhongda Hospital, Southeast University,Nanjing210009, China ；

2. Department of Biomedical Engineering, Nanjing University of Aeronautics and

Astronautics, Nanjing210016, China）

Abstract: Objective To explore a new method of mininvasive monitoring the development of traumatic brain edema in vivo. Methods Acute regional brain trauma was applied according to Feeney′s apparatus. The changes of brain edema were monitored by near-infrared spectroscopy (NIRS) technology and by measuring the brain water content. ResultsDistinct brain edema in injured areas was found at 1 hours after trauma, which reached a summit of severity at 24-72 hours after trauma, then gradually declining. Changes in the contralateral cerebral were the

same as injury areas, but far lighter. Both the organization optical parameters (μ′s), measured by NIRS, and the brain water content could monitor the development of brain edema. Conclusion μ′s is a good indicator for monitoring traumatic brain edema. NIRS could monitor the development of traumatic brain edema in vivo.

Key words: near-infrared spectrometer ; traumatic brain edema; noninvasive monitoring；rats

(Meodern Medical Journal,2008,36:221-224)

創傷性腦水腫繼發于顱腦損傷，其主要變化為腦實質內液體成分增加，引起腦體積增大，是創傷后繼發性腦損害的重要癥狀，如不能給予及時診治，會引發一系列并發癥,甚至導致腦疝形成、中樞性呼吸循環衰竭而死亡。

動物實驗中研究腦水腫的方法主要有干濕相對密度法、特殊相對密度法等［1-2］，但這些方法均不能用于臨床實時監測腦水腫的變化。臨床上目前監測腦水腫的手段有無創和有創兩種，前者包括CT、MRI，但價格昂貴，且不能實時連續監測，無法了解腦水腫的動態變化；后者主要是有創性顱內壓(ICP)監測，但為侵入性，有發生出血、顱內感染等嚴重并發癥的可能，且不能直接判斷腦水腫的發生發展情況，缺乏直觀性。本研究利用近紅外光譜技術（near-infrared spectroscopy，NIRS）監測生物組織光學參數在顱腦創傷前后的變化，對創傷性腦水腫進行在體研究。

1 材料與方法

1.1 實驗儀器和材料

一根特制Y型雙光纖微探頭［3-4］（兩根半徑0.1 mm單模光纖前端融合進一外徑為0.6 mm的鋼管，分別作為傳輸和接收光纖）；一個鹵素光源；一個光纖光譜儀；自動步進系統；江灣Ⅰ型立體定向儀；步進電機驅動器及控制器；計算機和相關軟件。實驗結構如圖1。

1.鹵素光源；2.Y型光纖探頭；3.SD大鼠頭部鉆孔處；4.USB光纖光譜儀；5.計算機及軟件；6.MID-7604步進電機驅動器；7.PCI-7344控制器及步進電機；8.光纖探頭截面圖1 近紅外光譜測量系統結構圖

1.2 實驗動物及分組

SD大鼠60只（購自東南大學醫學院實驗動物中心），體質量（250±20） g，雌雄各半。隨機分為對照組和創傷組，按傷后不同時間觀察又分為1、6、24、72、120 h組，每組6只。

1.3 動物模型的制作

大鼠以1%戊巴比妥鈉30 mg•kg-1腹腔注射麻醉，麻醉成功后，將大鼠俯臥位固定于實驗臺,頭部備皮、消毒，正中矢狀切開頭皮，暴露顱骨，用牙科磨鉆于中線旁開2 mm、前囟后3 mm，左右側各打一直徑為2 mm的孔，注意保持硬腦膜完整。采用Feeney′s［5］自由落體打擊裝置，用質量為30 g的撞錘下落20 cm撞擊預置在左頂部骨窗處硬膜外的撞桿，沖擊力600 g•cm-1，造成左頂局部腦挫裂傷，致傷后大鼠出現四肢抽搐,呼吸暫停數秒,說明致傷成功。骨水泥封閉骨窗，縫合頭皮，大鼠清醒后歸籠喂養。對照組僅切開頭皮開骨窗不致傷，檢測方法同創傷組。各組大鼠在傷后1、6、24、72、120 h進行近紅外光譜監測傷側和對側（對照組為同側和對側）各10 min后分批處死，取腦。

1.4 NIRS監測

大鼠麻醉后固定于江灣Ⅰ型立體定向儀上，切開頭皮，將已用20%原始懸乳液定標過的NIRS內置雙光纖微探頭安裝到立體定向儀上［6］，開啟自動步進及采集系統，從顱骨表面開始進針0.7 mm，即探頭剛剛抵于硬腦膜表面，進行在體組織光學參數的測量，頻率為2 Hz，監測時間傷側和對側各10 min，在計算機上讀出檢測到的光學參數值。

1.5 腦水含量測量

各時間點監測結束后，立刻將鼠斷頭取腦，以損傷灶為中心及對側相應部位各取1 mm3腦組織，用電子分析天平測得濕質量(WW)，再將標本放于100 ℃烘箱72 h，至恒重（兩次質量相差≤0.2 mg）后測得干質量(DW)。腦水含量按Elliott公式［(WW-DW)/WW］×100% 計算。

1.6 統計學處理

每只大鼠每側測定皮質優化散射系數(scattering coefficient，μ′s)共1 200次，取其均值為該時間段的測得值，組內數據以x-±s表示，用SPSS13.0軟件進行t檢驗，μ′s與腦水含量的關系用回歸分析法。

2 結果

2.1 顱腦創傷后腦水含量的變化

檢測結果見表1。

由表1可見，與對照組比較，創傷區腦水含量在傷后1 h 即開始升高，但差別無統計學意義（P>0.05）；傷后6 h傷側較對照組升高了1.76%，差異有統計學意義(P＜0.01)；傷后24～72 h水腫達高峰（82.10%～82.43%），與對照組（77.56%～77.39%）比較差異有統計學意義 (P

創傷組傷側與對側比較，傷側腦水含量在傷后6 h開始增高（1.15%），隨后差值進一步增大，于傷后24～72 h 達峰值（3.62%），并持續到120 h（1.5%）；傷側6、24、72、120 h水含量與對側比較差異均有統計學意義(P＜0.01)。

2.2 大鼠腦皮質局部優化散射系數的變化

見表2。

由表2可見，與對照組相比，創傷區μ′s在傷后1 h已經升高，但差異無統計學意義（P>0.05）；傷后6 h傷側較對照組升高了3.95 cm-1，差異有統計學意義(P＜0.01)；傷后72 h μ′s達峰值（18.12 cm-1 ）(P＜0.01)；傷后120 h，傷側水腫有所減輕，但仍明顯高于對照組(P＜0.01)。而創傷組對側皮質μ′s在傷后6 h升高 (P＜0.05)，并于傷后72 h達峰值（11.82 cm-1） (P＜0.01)，但升高的幅度遠小于同期傷側；傷后120 h基本恢復正常。

創傷組傷側與對側比較，創傷區μ′s在傷后6 h起升高，差異有統計學意義(P＜0.01)，隨后差值進一步增大，于傷后72 h達峰值（6.30 cm-1）。

2.3 μ′s與腦水含量相關性分析

將處死前大鼠腦皮質μ′s最后測量值與大鼠腦水含量進行直線回歸：μ′s =1.614 5×(腦水含量×100) -115.75。R2=0.929，F=326.21，P＜0.001，兩參數間存在線性關系。見圖2。

3 討論

本實驗結果表明，顱腦創傷后創傷區腦水含量在傷后1 h已開始升高，傷后24～72 h水腫達高峰，隨后逐漸下降。這一發展過程與以往文獻報道［7］基本一致。對側腦水含量在創傷后也有所增加，但僅在傷后24～72 h水腫高峰期增加明顯，隨后迅速下降，5 d后基本恢復正常。創傷組對側與傷側相比，腦水含量增高的幅度小、持續時間短，但變化規律與傷側一致，原因可能是對側水腫系傷側水腫液滲漏所致，且對側血腦屏障完整、腦脊液回流通暢，故水腫吸收較快，恢復正常較早。Chen等［8］研究表明顱腦創傷后對側腦水含量也有明顯增加，而王洪生等［9］未觀察到傷區對側腦水含量增加,考慮與損傷程度不同有關。本實驗中致傷壓力為600 g•cm-1，而Chen等 ［8］和王洪生等[9]分別以1 000 g•cm-1和750 g•cm-1致傷。

NIRS是近年發展起來的一種檢測組織結構性質和動態功能的新技術。人體組織可以看作是一種光學渾濁介質，對于近紅外區域的光(780～2 526 nm)具有相對透明性，利用近紅外波段光對組織的良好通透性及不同組織成分在該波段光學性質的差異，可以實現對組織的精確測量。近紅外光射入組織后，在介質的表面(如神經元細胞膜表面) 和組織中發生散射和吸收，表征這一作用的光學參數分別為μ′s和吸收系數(absorbtion coefficient，μa)，它表示散射或吸收事件發生的頻率，或者單位路徑內光子因散射或吸收而損失的光能量的比率。在高散射介質的生物組織中（如腦組織）μ′s遠大于μa，故μ′s更穩定，對變化更敏感，故本研究選取μ′s進行研究。μ′s與腦組織的物質組成和物種有關［10］，當腦組織中水分含量變化時，腦組織對光的散射特性也會出現變化，μ′s可反映出這種變化。

NIRS已用于多種病理生理狀況下腦組織的監測，但大多是監測腦組織血流動力學改變或腦氧代謝，用于監測腦水腫的研究較少。最近，李寬正等［11］利用NIRS對正常大鼠注射脫水劑后進行監測，發現注射甘露醇和7.5%氯化鈉的大鼠μ′s分別下降了(2.67±0.35)%和(5.62±0.46)%，與腦水含量變化有較好的相關性（r=0.826），提示鼠腦皮質局部μ′s可作為高滲藥物脫水作用的評估指標之一。

本實驗中，我們用特制的內置雙光纖微針管樣探頭［3-4］ 在位實時監測大鼠腦皮質μ′s。實驗結果表明，創傷組傷側μ′s在傷后1 h已升高，傷后72 h達峰值，隨后逐漸下降，傷后5 d仍明顯高于對照組。而對側皮質μ′s 傷后開始增高，亦于72h達峰值，但升高的幅度遠小于同期傷側；5 d 后基本回到正常水平。創傷組傷側與對側μ′s的差值在傷后6 h起有顯著性差異，并在傷后72 h達峰值。

比較腦水含量和μ′s可以看出，兩者隨水腫發生發展的變化規律相同，均在傷后1 h升高，說明創傷后很短時間內水腫即已發生，傷后24～72 h達峰值，隨后逐漸下降。兩者的達峰時間、持續時間一致，且峰值之間存在顯著的線性相關，但傷后6 h，對側μ′s與對照組的差異已有統計學意義，而此時腦水含量尚未反映出對側水腫；傷后72 h，傷側腦水含量與對照組相比升高了6.51%，而同期μ′s升高了96.96%，說明μ′s比腦水含量能更敏感、更早地反映腦組織水腫。同時，由于μ′s可以在體實時監測，重復采樣數量大，對大鼠生理狀態影響小，故μ′s是監測腦水腫的理想指標。

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篇7

江蘇省昆山市中醫醫院急診科，江蘇昆山215300

[摘要]目的探討超聲引導技術在急診搶救室床上患者氣胸中的應用價值。方法選取我院自2012年1月—2013年12月收治的202例急診搶救室患者作為研究對象，所有患者均接受胸部B超診斷，氣胸診斷以“慧尾”、“肺滑行”征；比較超聲診斷結果、平臥胸部X片、螺旋CT診斷結果。結果202例急診搶救患者CT診斷氣胸114例126側，超聲診斷102例108側，X線檢出氣胸24例24側，其中B超及CT檢出率比較無統計學意義（P>0.05），B超、CT診斷檢出率明顯大于X線檢出率（P<0.05）；超聲診斷相應陽性預測值、陰性預測值、敏感度、特異性分別為90.0%、98.4%、85.7%、98.9%。結論超聲引導技術在急診搶救室創傷中能夠保證較為敏感的檢出氣胸，有助于氣胸治療的更好進行，可在臨床推廣使用。

[

關鍵詞 ]超聲引導技術；急診搶救室；創傷；氣胸

[中圖分類號]R473.6　[文獻標識碼]A　[文章編號]1672-5654（2014）06（b）-0109-02

[作者簡介]劉煒（1983-），男，江蘇，主治醫師，研究方向：急診醫學。

急診搶救室創傷患者病情較為危重，而及時診斷及處理氣胸能夠有效避免不良后果的發生[1]。創傷性氣胸主要通過床邊胸部X線片診斷，然而受到自身技術特性及患者的限制，敏感度較低，因此常出現誤診漏診現象[2]。胸部CT在氣胸診斷中就有較高的價值，然而需要將患者搬至CT室檢查，同時耗時較長，因此在急診搶救患者的治療中具有較大的風險性。超聲是近年來急診搶救室創傷性氣胸患者常用的診斷方式，患者無需搬動，同時無射線、無創，操作方便，能夠快速診斷，在危重病的診斷中逐漸顯示出獨特價值。為對超聲引導技術在急診搶救室創傷患者氣胸中的使用價值進行觀察，筆者對我院近年來收治的202例急診搶救室患者進行研究分析，現將具體報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

我院自2012年2月—2013年2月收治的202例急診搶救室患者，男151例，女51例，年齡10~80歲，平均年齡（50.32±4.33）歲，基礎性疾病：多發性創傷153例，腦血管意外15例，嚴重肺部感染29例，急性CO中毒5例，所有患者均合并胸腔內出血現象。

1.2方法

所有患者超聲檢查均由我院超聲科受過專業培訓的臨床醫生進行，醫生均是在不了解患者病情的前提下進行檢查，使用超聲診斷儀器為日本Aloka株式會社生產的SSD-900型超聲儀，使用陣頭為7.5MHz線陣、3.5MHz凸陣。患者送往急診室內后均采用平臥，自鎖骨下至肋緣的前胸部進行詳細全面的探查，尤其對前肋膈角部位進行重點探查，之后對側胸部進行檢查，辨認雙側超聲征象。胸膜線：兩根肋骨陰影之間高回聲亮線；A線：自胸膜線能夠發現數條與胸膜線重復平行的回聲線，間距與皮膚到胸膜線距離基本相同；“肺滑行”：隨著呼吸運動，胸膜線上臟層胸膜相對于壁層胸膜滑動。B線：又叫“彗尾”征，胸膜線垂直發出的高回聲條，為激光束樣或窄條樣，回聲條至屏幕邊緣，若“彗尾”征、“肺滑行”均消失則診斷為氣胸。

X線檢測使用儀器為日本島津公司提供的AD125P-MUXH移動攝片機，德國愛克發公司生產的CR成像系統。胸部CT采用德國西門子公司生產的SiemensVolumeZoom多排螺旋

CT，層距7mm，層厚7mm，增強掃描部分區域。所有患者接受X線診斷、超聲診斷及CT診斷間隔時間均在3h以內，將患者診斷所得結果送至放射科，由放射科醫生對資料進行獨立診斷報告。對于氣胸可疑性較大患者，需要立即進行閉式引流及胸腔診斷性穿刺，根據CT診斷結果對超聲、X線片診斷結果進行觀察比較。

1.3統計學分析

本次研究所有患者的臨床資料均采用spss18.0統計學軟件處理，計量資料采用t檢驗，組間對比采用χ2檢驗，P<0.05為差異具有統計學意義。

2結果

①共202例患者接受B超、CT及X線檢測，所有患者各項檢測均在3min內完成，CT診斷顯示氣胸114例126側，超聲診斷102例108側，X線檢出氣胸24例24側，結果顯示，B超、CT檢出率比較無顯著差異（P>0.05），B超、CT診斷檢出率均明顯大于X線檢出率（P<0.05)。

②根據CT診斷結果對X線片、CT診斷氣胸結果進行比較分析，結果顯示二者敏感度、特異性比較存在顯著差異（P<0.05）。具體見表1。

表1CT為標準的超聲診斷、X線診斷結果比較分析（404側）

3討論

創傷性氣胸多由肋骨骨折折端刺破肺部、火氣、銳器傷傳統胸壁等引起，同時暴力作用導致的肺組織及支氣管挫裂傷亦可導致氣胸的出現[3]。患者表現為嚴重呼吸困難等，部分患者可出現休克、紫紺等，嚴重威脅患者生命安全，因此及時診斷及治療有著重要的臨床意義。氣胸診斷中常將X線作為主要的診斷標準，在床旁攝片能夠有效減少患者搬動，節省時間，同時減少了對患者機體的損傷，在急診的救治中有著顯著的使用價值[4]；然而創傷性氣胸患者病癥多比較危重，因此常采用半臥或平臥，氣胸患者前胸部具體大量氣體，肺組織受到氣體的壓迫，此時若氣胸量較小，則患者無法現直立位X片典型肺壓縮征[5]。X線片診斷氣胸具有較高的特異性，然而其敏感度極低；而多數氣胸患者同時伴隨滲出性改變、肺不張、胸腔積液等，診斷難度明顯增加[6]。國外有研究者在對225例嚴重創傷患者進行CT診斷時發現共52例患者出現65側氣胸，而其中63%左右氣胸患者行X線未被準確發現。

CT是氣胸診斷的“金標準”，能夠對極少量的氣胸進行診斷顯示，同時可精確定位包裹、局限的氣胸，因此在氣胸診斷中具有顯著的臨床價值。CT在診斷氣胸時同時能夠對肺部及胸腔內其他病變清晰顯示，因此對于重癥及急診患者病癥的診斷有著顯著作用[7]。然而操作必須在CT室進行，對于急診患者而言，浪費時間較長，極易耽擱患者的最佳治療時間，而患者來回搬動導致呼吸支持患者、血流動力學不穩定患者出現較大風險，因此在臨床診斷中受到一定的抑制[8]。

超聲作為無創性診斷方式，同時具有操作方便、無放射線、安全性高等優勢，近年來在創傷、心臟科、急診科及ICU患者病情的評估中實踐效果顯著，B超初步診斷有助于臨床處理及治療更好進行[9]。超聲波在空氣中可被阻隔，肺部作為氣體含量豐富器官，這就導致在胸部病變的診斷中，超聲較長時間被忽略，導致其多是在胸部病變、胸腔積液、肺部腫塊、胸腔腫塊等疾病的穿刺活檢中大量應用[9]。超聲波穿透力較強，不會受到胸壁組織（骨骼除外）的影響，因此當其遇到胸膜時，若組織內氣體含量較為豐富，則可出現反射現象，進而出現高回聲白線條，即醫學所言的“胸膜線”[10]。隨著人體呼吸周期的變化，臟層胸膜可隨著出現系列相對的壁層胸膜的運動，從而在B超上形成“肺滑行”征。自胸膜線開始對患者進行掃描能夠發現多條胸膜線重復、平行的高回聲線，即“水平偽影”，又叫“A線”，而“彗尾”征則為自胸膜線垂直發作的高回聲條，形狀為激光束樣、窄條狀，直至屏幕邊緣[11]。1987年有學者在對氣胸進行研究時，對CT及X線確診的43例氣胸患者進行診斷時，同時選擇68側胸腔正常者比較兩組B超診斷結果，顯示43側氣胸患者未出現“肺滑行”征，而68側胸腔正常者僅有6側“肺滑行”征消失，B超診斷中陽性預測值最低，為87%，其余均在90%以上；而在一組184側胸腔患者的檢測中，CT檢測結果顯示其中有41側胸腔的“彗尾”均消失，而未出現氣胸的143側中，“彗尾”消失者56側，其陰性預測值、敏感性及特異性分別為100%、100%、60%，由此可見，“彗尾”征及“肺滑行”征消失在氣胸的診斷中陰性預測值均比較高，即當檢測出“彗尾”征及“肺滑行”征中一項時可排除氣胸，而通過結合二者則可顯著提高診斷的準確性[12]。

當患者采用平臥時，前肋膈角在胸腔最高部位，此時有少量氣體在此處聚集，因此在探查時需要對此部位進行詳細探查[13]；由于不同患者的胸廓形狀不同，同時在診斷時，采取的亦存在一定的差異，因此在診斷時胸腔最高點位置出現改變，導致漏診現象的出現，因此在診斷時需要對整個前胸部進行全面探查，而在診斷中，采用頻率更高的探頭能夠準確檢測出少量氣胸。本次研究結果顯示，相較X線，超聲陽性預測值、陰性預測值、敏感度及特異性等均明顯高于X線片，與CT結果較為相近，同時有效避免了搬運中的風險，縮短診斷時間，因此在急診搶救室創傷性氣胸的診斷及治療中有著顯著的使用價值。

[

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篇8

關鍵詞：手部皮膚逆行撕脫傷；顯微；修復；

手外傷依據不同的標準可有很多分型[1]，其中手部皮膚逆行撕脫傷最為常見，也是最嚴重的一種。臨床對其的治療主要以修復手術為主，但因解剖結構的原因，修復術較為棘手。我們對32例患者采用顯微技術進行修復，有關情況如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 搜集2009年1月-2012年12月的60例手部皮膚逆行撕脫傷患者的病例資料，將其中應用顯微技術修復的32例作為研究組，另使用傳統方法進行修補的28例作為對照組。研究組中男17例，女15例，年齡19-53歲，平均（41.25±5.96）歲；受傷部位：腕橫紋至近側指關節平面皮膚撕脫14例，掌腱膜深層平面撕脫4例，腕橫紋至掌指關節平面皮膚撕脫10例，掌腱膜淺層平面撕脫4例。對照組中男15例，女13例，年齡20-54歲，平均（41.32±6.07）歲；受傷部位：腕橫紋至近側指關節平面皮膚撕脫12例，掌腱膜深層平面撕脫3例，腕橫紋至掌指關節平面皮膚撕脫8例，掌腱膜淺層平面撕脫5例。

1.2 方法 研究組為顯微技術修復：先對患者實施臂叢神經阻滯麻醉，后徹底清洗創面，去除污物，在10倍手術顯微鏡下仔細辨認血管、神經等重要組織，將壞死的部分去掉，常規修復皮瓣，11-0顯微縫合線對端吻合血管、神經，吻合的靜脈通常在4條以上，術后皮下放置引流條。對照組使用傳統方法進行修補：麻醉方式仍為臂叢神經阻滯麻醉，后清洗創面 ，去除污物，從近端開始逐步探查，了解血管、神經的損傷情況，對有損傷的患者行逐段式進行修復，并重建遠端指體血運，根根據情況繼續擰縫合，打包加壓包扎，并置引流條。兩組術后都行常規的抗感染治療。對比兩組存活率、存活面積，并對患者進行半年的隨訪，比較兩組皮膚的色澤、質地、外形、血供、排汗五指標的恢復情況。

1.3 療效判定 由主治醫師對患者進行觀察，結果以良好和較差進行區分。存活面積的計算：以手掌撕脫面積為100%，用無菌手套標記存活皮膚的范圍，后計算面積。

1.4 統計學處理 本研究里所有數據均由 SPSS13.0 數據分析軟件處理而得，計量資料用±s表示，差異性比較采用t檢驗，計數資料比較用χ2檢驗，以P

2 結果

2.1存活面積 研究組的存活面積大于對照組，見表1。

表1 兩組存活面積比較 （%）

2.2存活率及隨訪情況 研究組的存活率比對照組高，且半年后無指標恢復的良好率均高于對照組，見表2。

表2 兩組存活及隨訪情況比較 （例%）

1

3 討論

在解剖結構方面，手是一個特殊的部位，發生撕脫傷后皮膚組織還較完整，基床、深弓、淺弓等部位被連累的程度不嚴重[2]，動脈由于供血量大、血管較粗，故被損傷的程度往往較小。逆行撕脫傷是其中較常見的一種，主要是由于手掌側邊有筋膜相連，皮膚的移動性較小，伸縮性較強，當受到侵襲時，人會出于本能的將手回抽。手部靜脈循環由深靜脈向前靜脈開放，再由深靜脈向淺靜脈回流。撕脫傷后早期，皮動脈受暴力撕斷，而淺筋膜層內的淺靜脈及真皮下血管網仍是處于完整狀態，皮蒂仍有少量供血。若此時進行修復在原位上進行修復，可阻斷皮動脈的血供，使靜脈回流受阻，組織壓增高，皮蒂部供血減少，皮膚缺氧壞死。故手部皮膚逆行撕脫后應吻合近端靜脈，使血液循環建立，以提高皮膚的存活率。傳統的修復方法在肉眼下操作，不利于對血流、神經的保護。利用顯微技術進行修復，能觀察到直徑0.2mm以上的微小靜脈[3]，能更好的建立靜脈回流。本組資料內32例經顯微技術修復，另28例經傳統方式修補，經比較，利用顯微技術行修復的一組皮膚完全存活率大96.88%，存活面積達（94.07±9.65）%，都明顯高于行傳統方式的一組的78.57%和（83.97±9.92）%。經半年隨訪后，顯微修復的一組色澤、質地、外形、血供、排汗恢復的良好率都明顯高于行傳統方式修復的一組。因此，我們認為顯微技術更有利于對手部皮膚逆行撕脫傷的修復，對患者的治療和預后都具有積極的影響，值得在臨床的開展。

參考文獻：

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篇9

[文獻標識碼]A

[文章編號] 1673-5595（2015）03-0021-07

一、引言

20世紀80年代以來，隨著中國對外開放程度的不斷擴大，中國以優惠的外資政策、巨大的市場潛力以及日益改善的投資環境，特別是實施以“市場換技術”、“市場換管理”等引資戰略以后，吸引了大量外資的流入并且呈逐年快速增加的趨勢，FDI在外資中占有很大的比重，成為中國引進外資的主要來源。從1993年開始，中國FDI流入量就在發展中國家位居第一，2002年首次超過美國成為世界第一，截至2014年第三個季度，中國實際利用FDI額為87348億美元，處于世界領先地位。雖然FDI在中國經濟增長中發揮了巨大促進作用并得到了經濟學家們的廣泛認同，但是目前就有關FDI對中國技術創新的影響效應的研究，學者們還存在分歧。在當今充滿挑戰與機遇的經濟全球化背景下，FDI是否促進了中國技術創新水平的提高？還是僅僅促進了經濟的增長而沒有技術方面的進步？如果存在影響，那么影響技術創新的途徑和機理是什么？為了使FDI在中國更有效地發揮技術溢出效應，政府應該制定怎樣的政策？基于以上背景，本文希望通過對FDI與中國技術創新之間相互關系的研究，為上述問題提供理論和實踐的指導。

二、文獻綜述

自從1960年Macdougall分析外商直接投資的一般福利效應第一次明確提出FDI對東道國存在技術溢出效應之后[1]，許多學者對此進行了大量的理論和實證研究。從國外學者的研究結論來看，主要存在三種觀點：第一種觀點認為，FDI會促進東道國的技術創新。Blomstrm等認為FDI通過給東道國帶來先進的技術和管理經驗而產生正向的技術溢出效應[2]；Feinberg等通過實證研究發現，外商在印度制藥業的研發投資活動促進了其相關行業的技術創新水平的提高[3]；Gorg等認為東道國通過對外商企業研發創新活動的研究分析和模仿，能使其企業技術創新水平得到提高[4]；Lee通過計量研究發現從日本流入美國的FDI促進了美國本土的自主創新能力的提高。[5]第二種觀點認為FDI會抑制東道國的技術創新。Young通過對新加坡的研究后發現，FDI的流入使得該國人力資本從研發部門轉移到了最終產品部門，從而抑制了該國的技術創新水平的提高[6]；Koings選用波蘭1993―1997年的面板數據，研究發現FDI對當地企業的外溢效應為負[7]；Bevan等對歐洲處于經濟轉型時期的國家實證研究發現，FDI的流入量與國內的技術創新存在負相關關系[8]；Jonathan等選用英國1973―1992年的制造業面板數據進行分析后發現，由于外商的進入加劇了行業內的競爭，使得FDI溢出效應為負[9]。第三種觀點認為，FDI與東道國的技術創新之間的關系不明顯。Kathuria對印度的制造業企業進行研究后認為，FDI對其國內的技術進步效應并不明顯[10]；Damijan等選取8個處于經濟轉型時期的國家1994―1998年的制造業面板數據研究后發現，FDI對上述國家的溢出效應不明顯[11]；Harris等利用面板計量模型對英國制造業進行實證分析后發現，由于外資流入所導致的行業內溢出效應、集聚導致的溢出效應以及行業間的溢出效應均不顯著[12]。

近年來，國內外學者就FDI對中國技術創新的影響也進行了大量的研究，研究結論大致包括上述的三類：何潔選取中國28個省市的面板數據實證研究后發現，FDI對中國各省市工業部門存在明顯的正的技術溢出效應[13]；Hu等以廣東省大中型企業為對象，研究了FDI對制造業技術創新的影響，發現FDI對國內企業具有正的外溢效應[14]；王紅領等選取中國1998―2003年工業數據進行實證分析后認為，FDI對中國民族企業的技術創新具有顯著的促進作用[15]；謝光亞和李洋基于C-D生產函數理論模型，并選取中國工業部門的面板數據進行研究后發現，FDI有效地促進了中國工業部門的技術進步[16]；王濱選取中國1999―2007年的制造業面板數據進行計量研究后發現，FDI在中國存在顯著的正向外溢效應[17]。Fan等選取中國998個企業面板數據對FDI和內資企業技術創新的關系進行回歸分析，結果表明FDI在總體上抑制了中國內資企業的研發投入[18]；范成澤等選取世界銀行的相關調查數據并運用計量模型進行研究，發現FDI對中國國內的研發投入的效應為負[19]；蔣殿春等針對FDI在市場化改革過程中對中國內資企業技術創新的影響進行了微觀分析，結果表明FDI對內資企業的技術溢出效應是負的[20]；徐亞靜等選取中國1999―2008年30個省市的面板數據并通過引入制度因素研究FDI對中國技術創新的影響，結果表明FDI對中國西部地區存在明顯的負外溢效應[21]。黃靜波等對FDI與廣東技術進步之間的關系進行了實證分析，認為FDI對技術進步并沒有明顯的作用[22]；平新喬等選用中國第一次全國經濟普查數據檢驗FDI對中國制造業是否存在技術外溢效應，結果發現FDI投資額并沒有明顯地縮小中國企業與國際先進技術水平之間的差距[23]；王文治對中國1996―2005年制造業面板數據計量分析后發現FDI不存在顯著的技術溢出效應[24]；許和連等選用中國2001―2006年35個工業行業的面板數據計量研究發現FDI對中國內資企業技術創新能力的影響不顯著。[25]

通過對已有文獻的回顧可以發現，目前國內外就有關FDI與技術創新之間關系的研究極大地促進了相關理論的發展，但這些研究一方面缺乏對FDI與技術創新之間相關關系理論模型的研究，另一方面忽略了中國各區域之間的技術創新有可能存在空間相關性。本文在現有研究基礎上基于Romer提出的內生經濟增長模型[26]，對FDI與技術創新關系進行理論分析，并通過引入人力資本與FDI等交互變量，選取中國31個省、市、自治區2000―2012年的面板數據，運用空間面板計量模型實證研究FDI對中國技術創新的影響。

三、理論模型

類似于Romer提出的內生經濟增長模型，本文對由最終產品部門、中間產品部門和研發（R&D）部門組成的經濟系統進行了考察。假設只有一種最終產品，由最終產品部門提供；人力資本既可以投入到最終產品部門，也可以投入到研發部門從事技術研發活動，且總量保持不變。

（一）模型描述

1.最終產品生產部門

根據Romer提出的把不同類型的最終產品i看作一個連續變量的情況下，將其產出水平寫成如下擴展的D-S形式：

式中，Y為產出水平；HY、L分別為投入到該部門的人力資本與勞動投入量；x（i）表示最終產品部門生產產品i時對中間產品的使用量；A為中間產品的種類數，其衡量國內自有技術知識存量水平的高低。

2.中間產品生產部門

該部門通過購買設計方案，并利用物質資本進行生產。假設生產任何一單位的中間產品所需要的資本量為η，該部門的生產函數為：

3.研發部門

借鑒Romer的研究思路，研發部門發明新專利、設計新方案、產出水平等取決于該部門的人力資本投入量和具有的總知識存量。總知識存量由兩部分組成：國內已有的技術知識存量，通過對外資企業先進技術進行消化、吸收所獲得的技術知識。因此，該部門的生產函數可以表示為：

式中，為知識增量，是各種專利受理數量；δ、HR分別為該部門的生產率參數和人力資本的投入量；A為國內已有的技術知識存量；γ為技術外溢系數。由式（3）可以得出：首先，研發部門投入越多的人力資本，將會擁有越高的技術研發水平；其次，國內本身已有的技術知識存量越多，研發部門的研發人員將會具有越高的生產率，因此國內自身的自主創新對其技術創新水平的提高有著非常重要的作用；最后，國內的技術研發產出水平由于FDI的技術外溢作用而提高，其中，技術外溢系數γ的大小主要取決于FDI技術外溢程度以及國內企業對FDI技術外溢的吸收能力，國內企業要想有效地利用FDI技術外溢，必須要有較高水平的技術吸收能力。

（二）競爭性均衡分析

1.最終產品生產部門

最終產品生產部門中的生產企業通過選擇式（1）中的x（i）、HY和L來實現利潤最大化的目的。

根據式（21），在經濟對外開放的條件下，我們可以提出以下推論：

推論一：國內的技術創新水平取決于人力資本總量（H）、國內已有的技術知識存量（A）、FDI流入量、技術外溢系數γ以及其他參數（δ、α、β、η、r）等因素。

推論二：國內的技術創新水平與FDI技術外溢效應存在正相關關系。

推論三：國內的技術創新水平與人力資本存量存在正相關關系。

四、變量選取和數據說明

技術創新（patent）：已有的實證研究中通常將專利申請受理數量或者專利授權數量作為對技術創新水平的度量，但是本文考慮到專利授權受專利局認定等人為因素的影響以及存在較長的時間滯后，因此本文選取各地區的專利申請受理數量來表示其技術創新水平。

外商直接投資（FDI）：本文采用外商直接投資實際利用外資金額來對其進行度量，以檢驗其對中國各省域技術創新是否具有正向的影響。

科研活動人員數（l）：用研究與試驗發展（R&D）人員全時當量來對其進行度量。

科研投入經費（k）：用研究與試驗發展（R&D）經費內部支出來對各地區的技術創新投入經費進行衡量。

經濟發展水平（pgdp）：考慮到各地區的不同經濟發展水平可能會影響其技術創新水平，本文在模型中的經濟發展水平用各地區的人均實際國民生產總值表示。

人力資本（hc）：國內外學者普遍認為人力資本是影響FDI技術溢出效應的重要因素。本文借鑒李諧、齊紹洲的做法，用地區平均教育年限來衡量人力資本水平[27]。平均教育年限公式為：

人力資本與FDI的交叉項（lnhc×lnFDI）：參考馬章良的觀點[28]，本文認為FDI技術創新外溢作用的發揮需要與人力資本相結合，因此在實證模型中引入這兩者的交互作用。

此外，為了進一步分析中國在2001年加入WTO以及在2004年實施專利法后是否對FDI的技術外溢效應產生了影響，本文設置了虛擬變量WTO（是否加入WTO）和law（是否實施專利法），并將其定義為：

WTO=0，year≤20011，year≥2002， law=0，year≤20031，year≥2004

并分別構建了虛擬變量與FDI的乘積WTO×lnFDI和law×lnFDI。

本文選取的樣本為2000―2012年中國31個省市、自治區的面板數據，數據主要來源于國泰安數據庫、國家統計局網站和《中國科技統計年鑒》。為了消除價格因素對數據的影響，本文采用CPI指數對相關數據進行了平減處理。本文的實證研究主要借助于MATLAB 2012A軟件完成。

五、計量檢驗與結果分析

（一）空間相關性檢驗與計量模型選擇

由表1可見，MORANI值雖然在2000―2006年間介于005～01之間，但其基本上呈現上升的趨勢，2009年以后一直在02以上波動，各年份的MORANI值均通過了1%顯著水平的檢驗，這反映出中國鄰近省市自治區的技術創新存在正向的空間相關性。由此可知，運用空間計量模型對本文進行研究較之傳統計量方法更為適宜。

空間計量模型一般包含空間滯后模型（SAR）和空間誤差模型（SEM），本文通過拉格朗日乘數檢驗（LMLAG、LMERR）和穩健的拉格朗日乘數檢驗（R-LMLAG、R-LMERR）來判定SAR、SEM的適用性，檢驗結果見表2。

由表2可知，LMERR大于LELAG的檢驗統計量值，而且R-LMERR大于R-LMLAG的檢驗統計量值，這表明本文采用SEM模型更為合理。通過Hausman檢驗可知，其統計值為-253693，且在1%的顯著水平上拒絕“隨機效應有效”的原假設，接受“固定效應模型有效”的備擇假設，因此，我們選擇固定效應面板模型。綜上所述，下面采用空間誤差固定效應面板模型對本文進行實證分析。

（二）空間面板模型的估計結果與討論

為了比較空間計量模型與一般線性回歸的優劣，本文將分別采用普通固定效應模型（OLS）和空間誤差固定效應面板模型（同時包含地區固定、時間固定以及地區和時間雙固定三種形式）對本文所采用的樣本數據進行回歸和檢驗，并對其結果（見表3）進行比較。

根據空間相關性檢驗的結果以及表3中空間誤差回歸系數λ在1%的顯著性水平上為正的結果，可得到中國各地區的技術創新具有正的外部性，說明中國技術創新存在顯著的空間溢出效應，在以往研究中常常被忽略的區域間外部性也是決定技術創新的一個重要因素。因此，對中國技術創新進行研究時，不能忽略地理因素和空間效應的影響。

空間計量回歸模型中由于自變量存在內生性，因此若采用OLS對模型的系數進行估計會有偏差或無效，利用基于殘差平方和分解的擬合優度R2作為對模型優劣的判斷標準可能會得到不理想的結果，因此本文采用自然對數似然函數值（Log likelihood，Log-L）來判斷模型的擬合程度效果，其絕對值越大，則模型的擬合程度越好。由表3可知，SEM地區固定效應模型對應的Log-L絕對值最大，表明本文選擇SEM地區固定效應模型的估計結果進行分析是比較合理的。估計結果顯示：FDI強度在1%的顯著水平上對中國的技術創新具有顯著的正向作用，FDI的流入量每增加1%就會促進129%技術創新水平的提高，這不僅驗證了本文在理論模型中提出的推論2，也驗證了王濱、謝光亞、王紅領、Hu等人的觀點。科研投入經費、科技活動人員數和各地區經濟發展水平對技術創新都呈現顯著的促進作用，并且都通過了1%水平的顯著性檢驗，這說明，在中國當前階段，這三者仍是影響中國各地區技術創新水平的主要因素。人力資本對技術創新也具有顯著的促進作用（這驗證了本文在理論模型中提出的推論3），相對于其他因素而言，它對技術創新的作用最大，彈性系數為386。自2001年中國加入WTO以來，FDI對中國技術創新的外溢水平有了顯著提高，但2004年開始實施的專利法對FDI技術溢出的發揮效應帶來了一定程度的負面沖擊。這一結論與劉政等的研究結果相反，[29]這可能是劉政等的研究與本文的研究相比，沒有考慮技術創新的空間效應的原因所致。FDI與中國的人力資本相結合可以更好地發揮FDI的技術創新外溢作用，這一結論與馬章良得到的結果較為接近。

六、結論與政策建議

篇10

通訊作者：蔣磊

【摘要】 目的 探討微創經皮腎鏡取石術（MPCNL）治療上尿路結石的手術并發癥及其防治對策。方法 回顧性分析2008年4月～2010年6月本院應用MPCNL治療上尿路結石312例的臨床資料，對手術并發癥和防治措施進行分析和探討。結果 312例患者，共行341例次手術，術中、術后共發生并發癥71例次，其中胸膜損傷、氣胸2例次；術中大出血3例次；未能成功留置雙J管5例次；術后高熱、感染56例次；術后腎造漏管脫落3例次；術后遲發大出血1例次；尿外滲1例。經采取相應措施均治愈。無腹腔臟器損傷。結論 術中術后大出血、術后感染、氣胸、尿外滲等是MPCNL較嚴重而常見的并發癥，開展MPCNL時加強并發癥的防治至關重要。

【關鍵詞】 輸尿管結石； 腎結石； 經皮腎鏡碎石術； 并發癥

The reseach on the countermeasure and the treatment of upper urinary calculi by the way of minimally invasive percutaneous nephrolithotomy JIANG Lei,ZENG Chun-ming.Yongzhou People's Hospital,Yongzhou 425006,China

【Abstract】 Objective To explore the countermeasure and the treatment of upper urinary calculi by the way of minimally invasive percutaneous nephrolithotomy（MPCNL）.Methods Retrospective analysis of the clinical data of 312 patients who were treated the upper urinary calculi by the way of MPCNL from June 2008 to April 2010 was conducted as well as the complications of surgery and prevention measures.Results 312 patients were conducted 341 surgeries.71 cases of the intraoperative and postoperative complications occured, including pleural damage,2 cases of pneumothorax,and three cases of hemorrhea,fail encumbrance of jtube 5 times,56 cases of infection and hyperpyrexia,a heavy bleeding after a long time and urinous infiltration.Taking appropriate measures,all were healed without abdominal organs damage.Conclusion Intraoperative and postoperative bleeding, postoperative infection, pncumothorax and urious infiltration were serious and common complications when MPCNL was conducted,so it was vital to prevent the complications.

【Key words】 Ureteral calculus; Renal calculus; MPCNL; Complication

微創經皮腎鏡取石術（MPCNL）是治療上尿路結石的有效手段，因其損傷小，取石率高，可重復取石，并發癥發生率較傳統經皮腎鏡明顯降低而成為治療上尿路結石的首選方法之一［1,2］。但MPCNL也會不可避免地出現感染、出血、損傷鄰近組織器官等并發癥，對其并發癥的積極預防、早期發現及妥善處置十分重要。筆者所在醫院自2008年4月～2010年6月開展MPCNL治療上尿路結石341例次，發生并發癥71例次。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者312例，男188例，女124例，年齡26～73歲，平均51.8歲。其中輸尿管上段結石125例，單側80例，雙側45例，大小（2.2±0.8） cm；腎結石139例，單側腎結石81例，雙側58例，大小（7.5±1.6） cm；腎結石合并輸尿管結石48例。既往有開放手術取石23例，16例曾接受1～3次體外沖擊波碎石術治療，術前中段尿細菌培養陽性43例。

1.2 方法 采用全麻或持續硬膜外麻醉，膀胱截石位，患側逆行插輸尿管導管（5～6） F，逆行注水產生人工“腎積水”，留置氣囊導尿管；改俯臥位，于腹部下墊一枕頭使腰背部成低拱形。均采用B超穿刺定位，一般選腋后線第11肋間或12肋下建立經皮腎工作通道，穿刺進入集合系統，拔出穿刺針芯見有尿液流出，留置斑馬導絲。于穿刺鞘周作1 cm切口，退出穿刺鞘，在斑馬導絲下依次采用筋膜擴張器將通道擴張至16 F或18 F。經PCNL通道碎石，采用EMS氣壓彈道碎石機或結合超聲吸附碎石機。較大結石可用取石鉗取出。對術中或結石較大難以一次取完的行Ⅱ期手術。術畢常規留置6 F雙J管和16 F腎造瘺管。

2 結果

312例患者，共行341例次取石手術。一期取石299例次，二期42例次；手術時間58～192 min，平均86 min，平均住院時間9.2 d。282例結石完全取盡，總結石取盡率為90.4%；30例殘留結石行體外震波碎石術或口服排石藥。一次穿刺成功率100%。術中、術后共發生并發癥71例次，其中經皮腎穿刺損傷胸膜、氣胸2例次；術中大出血3例次；未能成功留置雙J管5例次；術后腎造漏管脫落3例次；術后遲發大出血1例次；尿外滲1例；術后發熱、感染43例次；無腹腔臟器損傷。56例術后發熱（38.5 ℃以上）患者，不同成分結石組發熱率差異用χ2檢驗進行統計學分析。發熱I、Ⅱ期術后無明顯差異，不同成分結石MPCNL術后發熱情況見表1。鳥糞石患者發熱的比例最高，其次為尿酸類結石者，差異有統計學意義（P＜0.05）。

3 討論

傳統PCNL擴張經皮腎通道達30 F，對腎臟創傷大且術中大出血、腎皮質撕裂的發生率高。MPCNL顯著降低了術中大出血、腎皮質撕裂發生率，具有損傷小、出血少、建立經皮腎通道成功率高且取石效果能夠與傳統PCNL相媲美的特點［3］。但MPCNL仍不可避免地出現感染、出血、損傷鄰近組織器官等嚴重并發癥，對其并發癥的積極預防、早期發現及妥善處置是十分重要的。

表1 不同成分結石MPCNL術后發熱比較（n，%）

3.1 大出血 MPCNL術中、術后大出血發生率低，但較兇險。術中大出血一般為腎臟皮質撕裂或腎臟盞頸撕裂所至。本組3例術中大出血均為腎臟皮質撕裂，手術過程中隨輸尿管鏡或腎鏡在工作通道中的擺動，特別是對穿刺通道以外腎盞內結石進行處理時，腎皮質菲薄部分會出現撕裂，從而引起失血。腎臟位置固定，腎周有黏連也是腎皮質撕裂的重要因素。其中1例曾行切開取石術，腎周黏連，無法跟隨術者動作相應擺動，因此而撕裂腎實質。3例大出血患者均行保留腎造瘺管，間斷夾閉及輸血，1周后Ⅱ期手術再次取石。作者經驗為：（1）術前CT泌尿系統三維重建清晰顯示結石與腎臟各盞的空間關系以及腎臟各腎盞梗阻、積水、擴張程度，確定穿刺的位置與深度，穿刺進入理想腎盞。穿刺通道以腎臟的剖面，正對腎盞垂直進針為佳，以避免斜行進針對腎臟的撕裂。處理結石時避免Peel-away鞘在腎盞中尋找結石及碎石時轉動角度過大，撕破腎盞，造成大出血［4］；（2）盞頸狹窄時不能粗暴擴張，應使用輸尿管鏡取好角度逐漸擴張；（3）術中穿刺或碎石大出血、視野模糊時，應終止手術，通過Peel-away鞘放置16 F腎盂造漏管并夾閉，應用止血藥物，密切觀察，如出血終止可固定腎盂造漏管二期碎石，如出血不止應立即行介入栓塞治療［5］。遲發性出血的原因主要系動-靜脈瘺、假性動脈瘤。本組發生遲發性出血1例。為術后第7天拔出腎造漏管時突然從造漏口流出大量不凝固血液，估計出血量700 ml，立即夾閉造瘺管，壓迫腎區，輸入血漿600 ml，行數字減影血管造影診斷為腎穿刺通道小動脈損傷（動脈瘤形成），予以選擇明膠海綿顆粒栓塞止血，效果確切［4］。原因與反復穿刺或經皮腎通道建立時筋膜擴張器切割損傷小血管有關，手術中Peel-away鞘壓迫創緣止血，術后活動導致血痂脫落出血。

3.2 胸膜損傷、液胸、氣胸或血胸 這與MPCNL經過肋間穿刺入路密切相關。本組2例胸膜損傷，1例經12肋緣上穿刺，誤經11肋緣上穿刺，提示高位穿刺有損傷胸膜的可能，應在術中、術后密切觀察；1例患者主要表現為胸悶、氣促及酸中毒，在拔除腎造瘺管后出現以上癥狀，確診需胸片。一般在保持引流通暢的情況下，少量氣胸或液胸可自行吸收，量大可行胸腔穿刺抽吸或閉式引流并密切觀察呼吸情況。

3.3 術后感染發熱 本組56例患者術后持續高熱（＞38.5 ℃，＞2 d），2例術后感染性休克，予以抗休克治療，采用細菌培養后應用敏感抗生素，保持腎造瘺管及雙J管引流通暢后治愈。發熱可能與液體吸收、尿外滲、菌血癥、結石成份、大量出血、引流不暢、周圍臟器損傷、術前合并尿路感染等有關。復雜性腎結石往往伴有嚴重梗阻和感染，而有些感染性結石內又常包裹大量膿苔，特別是鳥糞石患者，結石內細菌更多［6,7］。術中擊碎結石，釋放出的細菌、致熱源、內毒素隨沖洗液吸收進入血液引發菌血癥或膿毒血癥。術前有尿路感染者或術中腎穿刺時才發現腎積膿者，最好于腎造瘺后行二期取石術，以避免加重感染甚至敗血癥的發生。手術中水壓過高也易造成細菌吸收入血，腎實質返流的壓力極限為30 mm Hg，引起灌注液流出受阻因素均可引起腎盂內壓明顯增高。手術時間過長，腎盂內高壓狀態累積致使返流達到一定限度可能會引起菌血癥［8］。所以灌注水壓盡量控制在20～30 mm Hg，手術時間不超過4 h。發熱并不能提示敗血癥，多數僅持續1～2 d，不需特殊處理，而如果有腎周積血感染、結腸穿孔等情況，則持續時間較長。作者的經驗是經皮腎穿刺、擴張后如腎盂尿渾濁、碎石中見結石松軟、有膿苔樣物覆蓋結石，應開放所有出水通道以降低腎盂內壓力，并留取腎盂尿細菌培養，指導術后抗感染用藥。超聲負壓吸引系統可以讓腎盂維持無壓或低壓狀態，不但有利于術中清除結石及膿栓膿液且術后均未發生局部和全身感染。鹿角狀結石操作時間長、沖洗液灌注壓力高時，術后要加強抗感染，預防感染性休克發生［5］。

3.4 雙J管放置失敗 本組出現5例，主要為出血后視野模糊，未找到輸尿管口及逆行插入的輸尿管導管。固定腎造瘺管后，保留輸尿管導管3 d，無明顯出血后拔出輸尿管導管。

3.5 腎造漏管脫落 術后留置腎造漏管起到壓迫經皮腎穿刺通道止血、引流減小腎盂內壓力、對部分一期結石無法取盡可經原通道二期取石等作用，但術后腎造漏管脫落易引起出血，尿液從經皮腎通道溢出形成尿性囊腫。本組術后腎造漏管脫落3例，但未出現腎周尿性囊腫。

3.6 尿外滲 本組病例出現1例明顯的尿外滲。患者因多發性腎結石并較重的腎積水，皮質較薄，術后5 d拔出腎造瘺管后，出現腰部脹痛，后行B超檢查發現腎周積液，大約4 cm×3 cm×2 cm的液性暗區。在B超定位下予以穿刺抽液后治愈。筆者總結認為對于腎皮質較薄失去收縮功能，瘺口不易閉合容易出現尿外滲者應在術后10～12 d拔造瘺管。這樣可以明顯降低尿外滲的出現；小量的尿外滲留置雙J管后可不用處理均可自行吸收。

MPCNL是療效確切的治療上尿路結石的微創方法，其并發癥有不同于開放手術的一些特點，出血及發熱最常見，嚴重并發癥發生機率少但多種多樣。充分認識MPCNL并發癥的原因及其特點，并采取相應對策，可避免并發癥的出現或早期發現并發癥并減小其危害。

參 考 文 獻

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