創傷的急救技能范文

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【關鍵詞】搶救 規范 程序 效能

中圖分類號：R472 文獻標識碼：B 文章編號：1005-0515（2010）12-278-02

隨著醫學模式的轉變，護理模式的核心思想已轉變為以患者為中心的護理過程。WHO提出“護理管理是為了提高健康水平，系統地運用護士的潛在能力和有關其他人員和設備、環境及社會活動的過程。”加強急救護理管理的規范化與操作的程序化，能更好地做到搶救及時，用藥準確，科學地安排人力、物力，進行合理明確的分工，加強醫護人員之間的配合，縮短搶救時間，盡可能地挽救患者生命，這是提高急救護理工作質量的關鍵。搶救室的規范化管理與程序化操作是搶救，特別是創傷急救成功的重要保證，而患者及家屬由此更有安全感和信任感，反饋為與醫護人員的全力配合，以更好地達到搶救成功的目的。

1 搶救室的規范化

1.1 制度規范化

1.1.1 各科室的搶救工作由有臨床工作經驗和技術水平的醫師和護士承擔，各科室的搶救工作由科主任、護士長負責組織和指揮，遇重大搶救應立即報醫務科、護理部，并上報院領導，根據病情提出搶救方案，凡涉及法律糾紛要報告有關部門。

1.1.2 急救器材、藥品齊備完好，做好“四定”（定種類、定位放置、定量保管、定期消毒）、“三無”（無過期、無變質、無失效）、“二及時”（及時檢查、及時補充）、“一專”（專人管理）。搶救物品一般不外借，以保證應急使用。

1.1.3 各級人員必須熟練掌握相關搶救技術和搶救用藥，熟悉各種搶救儀器的性能及使用方法。

1.1.4 參加搶救人員應全力以赴、分工明確、緊密配合、聽從指揮，嚴格執行各項規章制度，及時、準確執行醫囑，用藥、處置正確無誤。

1.1.5 如遇病人病情發生變化，在通知醫生的同時，護理人員應根據病情及時測量生命體征，實施給氧、吸痰、建立靜脈通道、人工呼吸、胸外心臟按壓、配血、止血等措施。

1.1.6 對危重病人應就地搶救，待病情穩定后方可搬動，搶救過程中嚴密觀察病情變化，根據病情實施特別護理，及時評價護理計劃的完成情況。

1.1.7 對病情變化、搶救經過、用藥種類要進行詳細交接。執行口頭醫囑時必須復述核對無誤后方可執行，搶救結束后醫生應及時據實補寫醫囑。藥品空安瓶需經兩人核對無誤后方可棄去。

1.1.8 對病情變化、搶救經過、各種用藥等記錄應準確、及時、完整、規范，因搶救病人未能及時書寫記錄的，有關醫務人員應當在搶救結束后6小時內據實補記，并加以注明。

1.1.9 搶救工作進行的同時，要通知病人家屬并做好安撫工作，如家屬不在，應及時與病人家屬聯系或通知有關部門。

1.1.10 搶救完畢，及時清理用物，補充藥品、器材、進行終末消毒處理等。

1.1.11 病人經搶救后，據病情妥善處理。

1.1.12 搶救室除工作人員外，一切非工作人員未經許可禁止入內。

1.1.13 對已住院治療的搶救病人要定期追蹤隨訪，不斷總結搶救經驗。

1.2 布局規范化：

其一，布局的原則

1.2.1 搶救室內各種儀器及物品，依使用部位和無菌區及污染區來分放。如患者胸部以上使用的儀器，放在患者的頭側；四肢使用的物品，放在患者的足側；無菌物品放在患者的右側；污染物品放在患者的左側。

1.2.2 搶救室的任何儀器及物品的位置絕對固定，不得隨意改變，以免影響使用。

其二，搶救室各種用具擺放的位置

按照以上兩點原則并考慮搶救室的用具使用方便、及時、順手的因素，其具體擺放位置如下圖所示：

幾點說明：

(1)搶救室的搶救床需有萬向腳輪，可直接推病人去手術室或病房，以減少病人的搬動。

(2)無菌柜內各種物品，必須有明顯的標簽，擺放的位置必須固定，不許任意改變，而且必須是在有效使用期內。

(3)搶救室備有各種型號的電源插座與應急燈，并有一定數量的紫外線燈管、X光閱片燈。還應有通往其它科室及主任辦公室的聯絡系統。

(4)搶救室的任何儀器及物品均處在使用狀態中。如儀器的調節閥均在使用指數位置上，使之接通電源即可使用；各種醫療文書、書寫單據應放在固定位置，需復寫的單據放好復寫紙。

2 搶救室工作人員的明確分工

這是搶救室工作人員規范化中除經驗、技能、責任心、態度等方面外的關鍵一條。參加搶救的人員要相對固定，分成四個崗位，并有固定職責。這樣，防止人多手雜，顧此失彼的現象。

各崗位及其職責如下：

崗位甲：搶救室護士。患者進入搶救室后，根據病人的情況給予適當的位置。如在沒有醫囑的情況下，無心跳、呼吸病人，立即進行心肺復蘇；以失血為主的病人，首先建立靜脈通道；以呼吸困難為主的病人，先給氧氣吸入。然后，協助醫生做各種檢查，如胸穿、腹穿、B超、導尿、配血、X光拍片，以及復蘇的各種措施，并做好重癥記錄。

崗位乙：接診醫生。主管病人的各種治療及進行各種檢查；擬定治療方案及各種復蘇措施的實施，填寫各種單據，有疑難情況及時請示上級醫生。

崗位丙：護士長或主班護士。負責全局的搶救工作，并協助崗位甲完成各種治療、檢查，并全面負責搶救過程中發生的一切問題。如患者財物的保管，與患者單位及家屬的聯絡，需轉院或請會診的患者，及時與醫務科取得聯系等。

崗位丁：聯絡員。主要負責與血庫聯系，或協助與汽車班或其它科室的聯系。由專人負責，防止差錯發生。

3 V.I.P搶救程序

3.1 V――保持呼吸道的通暢

對于損傷不同的患者采用不同的處置方法。如對沒有頭、面部損傷的患者，吸氧可用鼻導管法并保持導管的通暢；對有頭、面部損傷的患者，首先要清理鼻腔及口腔的異物，再行鼻導管吸氧或面罩給氧；對嚴重呼吸衰竭者，行氣管插管，可加壓給氧或使用呼吸機，必要時行氣管切開術和遵照醫囑給呼吸興奮劑。在給氧的過程中要注意觀察效果，觀察是否糾正了缺氧的癥狀，改善了呼吸情況。

3.2 I――建立靜脈通道

創傷性休克病人一旦發生，血管床與血容量失去平衡狀態，血漿向第三間隙移動，有效循環血量減少。在治療創傷性休克時，要維持循環血量，保證重要臟器的血液供應，輸入的液體必須超過失血量的3~4倍，因此，要快速的、大量的補液。增加有效循環血量是搶救創傷性休克的重要措施之一。在搶救程序中，明確規定補液先“晶體”后“膠體”，給病人輸液的第一瓶液體為復方林格氏液，第二瓶為生理鹽水，第三瓶可以是血，也可以是低分子右旋糖酐(輸液中間可不需醫囑按程序補液)。同時還規定凡是進入搶救室的創傷性休克病人一律用18號靜脈留置針輸液，必要時可兩條靜脈同時輸。并盡量選擇上肢大靜脈，特殊情況下靜脈穿刺不成功時，盡快使用靜脈切開。根據病人情況可加壓輸液、輸血來增加補液的速度，爭取短時間內糾正休克。

3.3 P――監測血壓脈搏

隨時監測休克病人的血壓及脈搏的變化，是觀察病情變化的主要手段。要仔細觀察病人的脈壓、心率、心律的變化，并給予準確的記錄。特別是在做各種治療、檢查、輸血、輸液時，更要密切觀察。同時，我們應用觀察的血壓及脈搏，計算休克指數，來估計創傷性休克的失血量，用以指導補液治療(見表1、表2)。

表1 休克評分標準

表2休克指數與失血量關系

注：休克指數：心率／收縮壓(KPa)

通過應用休克指數指導補液，配合快速輸液法，使休克病人在短時間內補足液體。此方法對失血性休克病人來講是比較行之有效的措施。

V.I.P搶救程序，雖然每項單為一個內容，但三者需要互相穿行，相輔相成，才能奏效。這樣，使很多處于瀕死的病人得救，獲得了第二次生命。

例1，男性，28歲。由四樓墜落，傷后2小時來院。診斷為創傷性休克、脾破裂，左肺挫傷，左側肋骨骨折，血氣胸，腰椎壓縮骨折，腦震蕩。查Bpl0．7／6．67KPa，P120次／分，休克指數1.5，經1小時40分鐘輸液2000ml，BP12.0／8.0KPa，在搶救室進行了氧氣吸入、腹穿，B超、導尿、氣管插管后轉上級醫院治療。

例2，女性，25歲。車禍，傷后半小時來院。診斷為重型顱腦損傷、骨盆骨折、創傷性休克。病人在搶救室進行了補液、氧氣吸入、腹穿、氣管插管、B超及X線檢查后，病情穩定，轉外科繼續治療。

4 小結：效能

4.1 搶救室：制度的規范化和布局的規范化及嚴格的程序化管理操作為搶救成功提供了可靠的條件。

4.2 搶救人員的明確分工，使搶救工作有條不紊順利進行，是搶救成功的第一保障。

4.3 程序化管理及V.I.P搶救程序，應用于搶救創傷性休克病人，既挽回了一些患者的生命，又鍛煉了一批搶救人員。

4.4 規范化管理、程序化操作提高了搶救成功率。我院搶救成功率達到98.7%，比推行規范化管理、程序化操作前提高了14.7％。

參考資料

[1]《最新急診臨床護理與護理安全管理及應急預案實用手冊》

(主編：王克英，人民衛生出版社，2008年4月)

[2]《急救護理學》 (主編：周秀華，北京科技出版社，2000年11月)

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[關鍵詞]產業集群；自主創新能力；熵權；模糊綜合評判

[中圖分類號] F062.9 ［文獻標識碼］ A [文章編號] 1673-0461（2011）12-0071-06

一、引 言

產業集群（industrial cluster）是一種世界性的經濟現象。波特（1998）[1]認為產業集群的競爭優勢的核心在于其低成本和創新能力。隨著微利時代的到來，產業集群所處的環境發生了巨大變化，由機會驅動而創造財富的可能性越來越小，機會競爭正在朝著實力競爭轉變。要保持產業集群的持續競爭優勢，避免產業集群走向沒落，關鍵在于提升產業集群自主創新能力，促進產業集群的不斷升級，而產業集群自主創新能力的評價正是其中關鍵的一環。首先，弄清產業集群自主創新能力的影響因素不僅有利于從理論上加深對產業集群自主創新能力的概念和特點的認識，并且有利于在實踐中更好的掌握調控產業集群自主創新能力的關鍵因素，同時，科學、客觀地評價產業集群的自主創新能力，從中尋找提高，增強和培育集群自主創新能力的途徑和方法，是一項具有重要理論價值和現實指導意義的工作。

現在有關產業集群創新方面的研究成果很

多[2][3][4][5][6][7][8]，同時，區域創新能力評價也有諸多研究[9][10][11][12][13][14][15]；但是針對產業集群自主創新能力評價方面的研究成果還比不多。古家軍（2008）和徐道宣（2007）分別應用傳統的層次分析法（AHP）與灰色系統理論，結合具體實例，實現了對產業集群創新能力的評價[16][17]，而趙強（2006）則結合AHP和灰色系統理論，建立了產業集群創新環境的灰色層次綜合評判模型[18]。但是其研究中主要存在的問題在于對指標權重的處理過于主觀，完全依賴基于主觀的專家打分。胡蓓（2009）應用BP神經網絡理論，以實例驗證了其在產業集群創新能力評價中的有效性[19]，但是此評價模型是“黑箱”系統，評價的結果難以解釋。劉鳳朝（2005）運用集對分析法評價了我國經濟區的自主創新能力[10]。雖然此文中提到了權值應該反映主觀和客觀兩方面的情況，但是其仍然采取了聘請專家來構造權重。支軍（2007）重點圍繞企業創新能力，結合網絡創新能力和創新環境構建了自主創新能力測度指標體系，提出了企業創新能力是自主創新能力的核心內容的觀點，并體現在自主創新能力測度理論和評價指標體系中[20]。

縱觀已有研究，我們發現在產業集群自主創新能力評價中，目前主要存在兩類問題，一類是對于評價體系中的各個指標之間的權重的確定過于主觀，不夠科學合理，直接影響了評價的準確性，如文獻[16]、[17]、[18]等；一類是評價方法過于復雜，解釋性較差，難以推廣和擴展，如文獻[19]等。在實績評價過程中，應該力圖兼顧上述兩類問題。本文所要研究的基于熵權―模糊綜合評判的產業集群自主創新能力評價方法，就是立足于產業集群自主創新能力這個評價對象中的某些因素是模糊的這一實際情況，在確定模糊隸屬度的時候，考慮到了多種不同的情況，將主因素突出型、加權平均型和全面制約型三種隸屬度類型結合起來，構造了符合客觀實際的隸屬函數。同時，在評價指標權重的確定中，將專家調查與指標熵結合起來，使得其權重同時具有一定的主觀性和客觀性，能夠很好地反映不同產業集群的特點，進而使得評價的結果更加準確。

二、產業集群自主創新能力的內涵及指標體系構成

1. 產業集群自主創新能力的內涵

一般而言，自主創新是創新主體依靠自身力量實現科技突破，支撐和引領經濟社會發展，保障國家安全的活動，它是一個綜合性的概念，對應著不同實現主體，又有不同的內涵。針對產業集群這個層面，可將產業集群自主創新能力定義為：產業集群的主體―企業依賴自身的創造性力量，在充分利用產業集群網絡資源的基礎上，提高產業集群整體的科技原始性創新能力、集成創新能力和引進消化吸收能力的總和。這種能力致使產業集群擁有一批自主知識產權的科技成果，并最終完成科技成果的商品化等成就[21][22][23]。

從某種角度而言，產業集群自主創新能力可以視為產業集群技術能力的一個方面，產業集群自主創新能力的提升將有助于產業集群技術能力整體的提升。一方面，產業集群自主創新能力的微觀基礎是以產業集群中企業為主體的成員的自主創新能力；另一方面，考察產業集群自主創新能力必須結合產業集群作為一個有機系統和網絡的特征，在此系統中，對產業集群自主創新能力增長有影響的要素包含很多，總結起來主要有：技術創新、知識流動、創新環境、經濟績效、文化環境[16][19]。其中，技術創新是主要推動力，是自主創新能力增長的基礎，它決定了產業集群的技術發展軌道和水平。技術創新主要包括知識積累和合作關系；知識流動對于產業集群產業結構的優化與升級有著重要的推動作用；創新環境主要包括基礎設施、融資環境、政策環境等創新硬環境；經濟績效主要是產業集群自主創新與經濟增長之間的關系；文化環境是和創新環境相對應的，側重指產業集群所處地區的社會文化等軟環境，文化環境對于產業集群內企業獲取知識非常重要，是保持產業集群內企業持久創新優勢的根本。正是此五大要素綜合起來就構成了產業集群網絡資源。正是這些產業集群網絡資源的作用與限制，使得產業集群自主創新能力的增長表現出了一些顯著特征。

2. 產業集群自主創新能力的指標體系構成

本文在文獻[23]的基礎上，從三個層次來構建產業集群創新能力的評價指標體系，通過前面的分析可知，產業集群自主創新能力主要由其影響要素決定，具體而言，就是由技術創新能力、知識流動能力、創新環境、經濟績效、文化環境等要素構成，本文將其稱為一級指標。同時，這些一級指標又可以分為二級指標和三級指標。具體分解如表1。

（1）技術創新能力。在產業集群自主創新過程中，技術是主要推動力，技術能力對產業集群成員自主創新過程具有重大影響，是自主創新能力增長的基礎。在產業集群創新體系中，企業是真正的創新主體，是決定產業集群創新能力的主要因素。技術創新能力可以通過創新能力、R&D能力、科研機構和人員素質等二級指標來衡量。

（2）知識流動能力。知識流動水映了一個地區的企業對知識需求的程度、對創新的沖動水平和知識流動基礎設施的水平。技術能力的承載主體是大專院校、科研院所和中介機構。大專院校、科研院所是主要的知識生產機構。行業協會等中介機構作為產業集群組織協調部門，為成員創新傳送行業發展信息，指明發展方向。知識流動的水平可以通過技術合作、技術轉移和外國直接投資3個二級指標來衡量。

（3）創新環境。在一個給定的科技投入和制度體系下，環境是決定一個地區創新能力的關鍵。基礎設施環境、服務環境、政策支持環境、金融環境是一個地區進行創新活動的基礎。基礎設施和服務環境在產業集群成員中的共享，可以方便與其他成員的交流；政策支持環境為集群的創新行為提供法律依據和政策支持；良好的金融環境為產業集群成員自主創新帶來了資金保障。

（4）創新經濟績效。產業集群自主創新能力最終表現在于對經濟增長貢獻，同時，區域經濟的發展也有助于當地企業的二次創新，二者間存在明顯的正相關關系。對此，可以從宏觀經濟、產業市場競爭力和企業發展等方面來考察創新經濟績效。

（5）文化環境。文化代表一個群體中的共同思想。任何一個產業集群總是處于某個區域的，不可避免地會受到地方傳統文化和價值觀的影響。在一定區域，眾多產業集群企業在共同價值觀念基礎上連接起來，增強網絡內的信任，容易形成“集體規范和標準”。這不僅降低了交易費用，還有利于提高企業模仿和學習能力。創新文化是一種有利于展開自主創新活動的觀念和行為道德規范。對此可以從消費觀念、行為規范、道德準則、信任程度、風險偏好等方面來考察創新文化環境。

三、產業集群自主創新能力的熵權―模糊綜合評價模型的構建

本文在構建產業集群自主創新能力的熵權―模糊綜合評價模型的時候，通過將專家評判即主觀權值與熵權即客觀權值綜合起來，引入到模糊隸屬度函數中，構造出了熵權―模糊綜合評價模型。

1. 基于熵的評價指標權值的確定

權重的確定方法比較多，目前主要有主觀賦權法和客觀賦權法兩大類，常見的有專家調查法、層次分析法、因子分析法等。這些方法一般都是僅從專家經驗或客觀數據得到指標權重，存在一定的缺陷，本文在此將主觀賦權法和客觀賦權法結合起來，通過利用指標熵來確定指標的綜合權重，即熵權法。

熵（Entropy）是系統無規律程度的一個度量。申農定義了當系統處于幾種不同狀態，每種狀態出現的概率獨立時，該系統的熵的度量公式為：

E=-kpilog2（pi） （1）

其中，E表示概率集p1，p2，…，pn的熵，且

pi=1。E值是用二進制表示的系統信息與狀態的不確定程度。如果系統僅有一種狀態且其概率p=1，則系統的熵E=0，系統沒有不確定性。當pi，即各狀態等概率時，熵E取得最大值，且Emax=log2（n）。這樣，狀態就與熵產生了聯系。通過熵值、熵權的確定并將之映射到距離空間上，就可以對系統的不同狀態或者不同的子系統狀態進行排序。因而，在集群自主創新能力評價指標體系中，熵E能夠反映出評價指標體系中指標數據所蘊含的信息量，如果各個pi的值越接近相等，則表示專家對該指標的評價越接近實際情況，進而通過指標判斷出該集群自主創新的狀態。因此利用熵權法可以衡量專家對各指標所給評價的客觀程度。其具體操作步驟如下：

（1）構造評價矩陣。設由n個專家對產業集群自主創新能力的m個指標進行評估，第i個專家對第j個指標的評價屬性值為xij（i=1，2，…，m；j=1，2，…，n），于是得到評價矩陣X如下：

X=x11，x12，…，x1nx21，x22，…，x2n… … … …xm1，xm2，…，xmn （2）

（2）對屬性值規范化處理。在熵的計算公式中，pi為某個狀態的概率，滿足0≤pi≤1，故須對式（2）的矩陣（xij）m×n做歸一化處理，處理后的矩陣（pij）m×n為第j位專家對第i項指標所給評價在各位專家對該項指標所給評價中的概率。

通過權重大小反映出了不同指標影響程度的大小差異。

2. 模糊綜合評價模型的構建

模糊綜合評價的基本思想是以模糊數學為基礎，應用模糊關系合成原理，根據被評價對象本身的性態，將一些邊界不清，不易定量的因素定量化，從數量上對其所屬成分給予刻畫和描述，從而進行綜合評價的方法。產業集群自主創新能力評價中運用模糊綜合評判法，是以自主創新能力的各項指標性能作為其基本創新能力信息。同時，還考慮產業集群自主創新能力中的不足對自主創新能力的影響。所以考慮的情況更全面，利用的信息更充分，得出的結果更為客觀和公正。

模型綜合評價模型有多種，其中，加權平均型M（?，+）是依權重的大小對所有因素均衡兼顧，主因素突出型M（?，∨）是突出主因素的同時兼顧其他因素，全面制約性M（乘冪，∨）是次因素突出型的綜合評判。本文將運用這三種模型相結合的方法構建產業集群自主創新能力綜合評價模型。其具體步驟如下：

（1）評價指標集

U={U1，U2，…，Um}，U1，（i=1，2，…，m）表示被評價的產業集群自主創新能力的屬性指標。

（2）建立評價等級集為V={V1，V2，…，Vs}，Vk表示評價標準，k=1，2，…，s。

（3）構造產業集群自主創新能力等級評價矩陣，此矩陣可通過大量調查產業集群得到。

R=r11，r12，…，r1sr21，r22，…，r2s… … … …rm1，rm2，…，rms

rik表示第i指標被評價為等級k的實際票數。{i=1，2，…，m；k=1，2，…，s}

（4）構造隸屬度函數及模糊評價矩陣

其中，α，β，γ為三種評價結果的權重，這三者分別是針對具體的產業集群和評價目的來確定的。本文可令其值依次為1/2，1/3，1/6。按最大隸屬度原則，當y=max{c1，c2，…，cs}時，該產業集群自主創新能力就被評為Vk等級。

四、產業集群自主創新能力評價實例分析

為了驗證本文所研究評價模型的有效性，現在古家軍[16]、胡蓓[19]等人研究基礎上，以溫州皮革產業集群、上海張江高科技產業集群和景德鎮陶瓷產業集群為研究對象，應用上述綜合評價模型，結合數學軟件Matlab7編程計算，對其自主創新能力進行評價分析，驗證評價模型。如前所述，對產業集群自主創新能力評價主要通過以下六個因素評價：知識流動、技術創新、創新支持系統、創新經濟績效、核心企業創新和創新文化。此外，還將此產業集群自主創新能力分為五級：很強（V1）、較強（V2）、一般（V3）、較弱（V4）、很弱（V5），即：V={V1，V2，V3，V4，V5}。模型分析檢驗過程如下：

第一步：由10位專家對某產業集群自主創新能力的五個指標進行評價得到表2。

歸一化之后的指標權重系數如表3：

根據表2與表3，由式（1）至（6），計算得到各評價指標權重為W=（0.1761，0.1755，

0.1651，0.1448，0.1746，0.1640）。

第二步：參考文獻[3]和[5]，得到三個產業集群的自主創新能力綜合評價如表4。

根據表4，由式（7）至（9），計算得到：

C=0.67040.85050.3495+0.12880.15800.0790+.06370.11290.0361=0.38870.49670.2071

模型計算結果表明，基于熵權―模糊綜合評價法的產業集群自主創新能力評價能夠獲得滿意的結果。不僅可以避免指標權重的過于主觀，而且還可以很好的反映評價對象的具體情況。從實證的三個產業集群自主創新能力的評價結果來看，三者之間存在差別，其中，上海張江高科技產業集群的自主創新能力最佳（0.4967），溫州皮革產業集群次之（0.3887），而景德鎮陶瓷產業集群的自主創新能力三者中最弱（0.2071）。這一結果與文獻[16]和[19]中所做的行業創新的實際調查結果是相一致的，從而可知本文所建的綜合評價模型具有良好的有效性，可以應用于各類產業集群自主創新能力的評價。

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一、引言

由于匯率改革、利率市場化以及外資銀行進入等諸多因素導致銀行業市場競爭加劇，商業銀行亟需進一步提升市場競爭力和自身發展潛力。商業銀行大多停留在以會計利潤為核心的績效評價，一味注重市場份額和資產規模，對其資本成本和經營風險卻沒有足夠重視，致使其經營結果偏離了銀行股東的預期目標。要想提高我國商業銀行的價值，最大程度的挖掘銀行發展潛力，需要在借鑒國內外先進技術以及管理方法的同時實施全面風險管理，提高商業銀行應對風險的能力、加快經營機制轉化使其更加適應商業銀行發展、進一步提高資源配置效率等措施。

鑒于以會計利潤為核心的績效評價方法的局限性，本文采用EVA 的評價方法對商業銀行的價值創造能力進行研究。盡管EVA 業績評價方法已被我國部分銀行采用，但由于我國銀行經營環境的差異、風險管理水平、管理制度等方面的原因致使EVA 的應用存在許多不足以至于不能予以廣泛應用。目前，針對EVA 方法、價值創造能力的理論研究已經取得一定成效，對一般企業有很大的借鑒作用，但是采用EVA 方法對我國商業銀行的價值創造方面的研究尚不成熟。

二、國內外研究現狀

（一）基于價值創造的國內外研究現狀

國內外單純針對價值創造能力的文獻資料比較少見，主要基于以下三個方面：（1）早期的理論研究主要集中于定性描述基本的價值理論，核心就是從不同視角定義價值，挖掘價值的內在含義，邁克爾·波特對價值的定義為后來的價值理論研究奠定了基礎。另一個代表性觀點是Stewart 提出的經濟價值，它不僅僅考慮了債權人投入的資金成本還要考慮股東的資金成本，從經濟價值視角對企業價值創造能力進行評估，能夠更好的、更全面的反映現實的市場環境。（2）價值創造能力的驅動因素。不同學者對其驅動因素各持己見。（3）價值創造的模型和評估方法，有代表性的主要包括期權定價模型、現金流折現模型、紅利折現模型、其中很重要的就是基于EVA的價值創造能力的業績評價方法。

價值創造能力對商業銀行而言至關重要，只有提高了價值創造能力，說明銀行創造了高出所有投入資本的價值，也即銀行創造的真正價值。菲爾特（1984）認為企業的內部能力如企業的技術優勢、積累的經驗、擁有的資源等是價值創造能力的關鍵。Grant（1991）認為企業的價值創造能力源于企業的資源，只有提高了價值創造力才能從根本上贏取企業的競爭優勢。劉淑蓮（2004）認為價值創造能力來源于企業的投資活動和經營活動，并通過實證研究了這兩項活動對企業價值能力提高的戰略性意義。劉瑩（2011）認為企業整體能力的改善對企業價值創造能力的提高有重要意義。

（二）基于EVA的國內外研究現狀

EVA（Economic Value Added，即經濟增加值）是美國Stern Stewart公司創造并推出，是稅后凈利潤扣除資本成本后產生的的剩余價值，反映了在考慮資本成本后給股東帶來的價值，是一種新型的公司業績衡量指標。主要有以下兩個方面：（1）將EVA 指標應用于企業整體的業績評價（不包括部門業績），相對于傳統會計指標是否能夠更好的反映企業的財務狀況和財務業績；（2）將EVA 指標與傳統的財務評價指標相結合，二者是否能夠更有利于企業的價值管理水平的提高、為企業的未來發展道路提供建設性建議。

Grant、Lambert 和Uyemura 從理論角度論證了EVA相對于傳統業績評價指標具有更大的優越性，EVA 與會計利潤、凈經營資產凈流量、凈經營資產等傳統指標相比與企業價值有更好的相關性。Namba（2003）在對EVA 與MVA 關系論證中，指出EVA 評價方法不僅僅適用于企業，也同樣可以適用于商業銀行的業績評價，是商業銀行價值創造能力的關鍵指標。

在國內的研究中，一方面集中于對EVA 指標的理論性引薦，分析EVA 評價方法的優勢和劣勢以及應用環境；另一方面，在我國現行的會計制度框架下如何應用EVA 評價方法作為企業業績的衡量工具以及其可行性研究。譚德林（2003）首次指出將EVA 評價方法應用于商業銀行的績效評價中具有可行性。谷棋通過從價值理論淵源分析以及EVA 指標的調整計算兩個視角說明，EVA 作為一種業績評價和企業激勵政策的工具，對于提高企業的資金使用率，降低企業資本的機會成本有很好的現實意義。鄭鳴從影響商業銀行的EVA 指標的驅動因素入手，構建商業銀行的業績評價體系，通過實證論證了運用EVA 比采用傳統的業績衡量方法能夠更好的反映企業的價值。

（三）基于EVA 的商業銀行價值創造能力的研究現狀

國外的研究中，Ryan（2002）對國外銀行的實證研究證明銀行反映收益的指標ROC（Return on Capital）與反映價值創造的指標EVA 回報率高度相關。Fiordelisi和Molyneux（2004）選取歐洲商業銀行的數據，并在對EVA 指標進行調整和修正的基礎上，通過實證研究，發現EVA 提升對銀行股東價值具有積極的作用。RossLevine 從商業銀行的所有權結構方面研究了EVA 對商業銀行價值的影響，但是他傾向于研究銀行的市場監管能力對商業銀行價值管理的意義。

在國內研究多集中于商業銀行的績效評價，對商業銀行價值創造能力實證分析研究的不多。高莉和樊衛東( 2003)修正了EVA 評價指標，提出適合我國商業銀行的EVA 分析體系，綜合系統地分析中國銀行業的績效，但對資本成本的計算沒有充分依據。關新紅（2006）從宏觀、微觀兩個視角探討了影響商業銀行創值活動的諸多因素，結果表明EVA 與經濟發展、社會信用體系的完善程度等宏觀因素和經營管理水平、風險控制和治理結構的完善程度等微觀因素均存在著很大的相關性。林潘穎（2006）從實證角度論證了商業銀行價值最大化的實現依賴于資本結構和市場結構的優化和調整、股權體制改革、加強銀行業的市場監管能力。買建國（2006）和于愛芬（2010）實證表明EVA 能夠更好的反映銀行的價值創造能力。陶雄華（2010）和王一平（2011）對影響EVA 的驅動因素進行分析，認為資產管理和資本管理對EVA價值影響比較顯著。

三、結論

針對價值創造理論、EVA 理論以及基于EVA 的商業銀行價值創造能力的文獻綜述，理論界和實務界已經分別進行了研究，也得出了許多結論，盡管有些結論是截然相反的，但是仍然推動了EVA 理論在商業銀行價值創造能力中的應用。由于我國在這方面仍然處于起步階段，尚存在以下缺點：（1）缺乏對商業銀行價值創造進行全面評價的統一標準和方法；（2）沒有對影響商業銀行價值創造能力的驅動因素進行全面分析；（3）沒有將采用定量法比較EVA 與傳統指標的優勢應用于商業銀行價值創造能力的研究。這些方面都值得進行進一步的理論和實證探討。

參考文獻：

[1]邁克爾·波特著，陳小悅譯. 競爭優勢[M]. 北京：華夏出版社,1997:33－53.

[2]Stern, J.M, G.B.Stewart and K.H. Chew. The EVA financial management system[J].Journal of Applied Corporate Finance,.1995(10): 435-446.

[3]Grant.J.L . Foundations of EVA for investment managers[J]. Journal ofPortfolio Management , 1996(23): 41-48.

篇4

1.1教學評價

1.1.1急救知識的理論與技能考核每年在住院醫師規范化培訓學員的急救知識理論與技能培訓結束后進行外科急救知識理論考試和急救技能考核，以了解培訓學員對所學知識和臨床技能的掌握情況。

1.1.2問卷調查對所有參加外科急救知識和技能培訓的學員發放問卷調查表進行學習效果調查，主要內容是對新的教學模式滿意度、理論與實踐的課程安排合理性、創作急救模擬情景演練對臨床急救操作能力培養和外科急救綜合能力有無幫助等。

1.2統計學處理用SPSS13.0軟件進行統計分析，P＜0.05表示差異有統計學意義。

2結果

2.1理論考試與技能考核成績比較三基理論考試試卷均出自北京南瓊有限責任公司出版的《南瓊考試系統》，臨床急救技能考核標準均采用《醫院臨床技能考核細則》。研究組三基理論與技能考核成績高于對照組，差異具有統計學意義(P＜0.05)。

2.2問卷調查結果共發放外科急救理論與技能教學滿意度問卷調查表37份，回收37份，回收率100%。調查表明:學員充分肯定了外科急救模擬情景演練在急救技能培訓和外科急救綜合能力培訓方面的作用，認為利用外科急救模擬情景演練教學，能提高學員學習興趣，提高學習效果。94.56%學員認為創作急救模擬情景演練培訓對提高自身的急救技能操作、綜合判斷與處理能力以及團隊協作能力都有很大的幫助。

3討論

隨著高等醫學院校的增加和擴招，我國醫學生人數急劇增加。限于教學條件，醫學生的臨床基本技能教學與實踐水平有所下降;同時，國家的相關醫療法規更加完善，且更加人性化、倫理化，注重了患者權益的維護，使得在患者身上進行醫學實踐技能操作的困難愈加凸現。一個剛畢業的醫學生，其理論知識與實踐技能存在嚴重脫節。美國對住院醫師培訓已經實施了近90年，都十分重視醫學生畢業后的臨床技能和綜合判斷分析能力的培養，培訓效果得到醫學界廣泛的認可。在我國，因各地醫療衛生狀況發展不平衡，住院醫師培養方式和內容參差不齊，特別是象我院這樣的基層醫療單位都是以崗招人，住院醫師過早定崗就位，缺少系統的專業輪轉、理論培訓和臨床技能訓練。

新的住院醫師規范化培訓模式要求老師在臨床教學中，不僅要注重理論知識的灌輸和傳授，同時也要注重學員動手能力及運用知識解決實際問題能力的培養。為此，浙江省住院醫師規范化培訓制度要求各基地建設臨床實踐技能培訓中心，以提高住院醫師臨床技能的培訓質量。由于臨床技能培訓中心教學條件較差，為保證臨床技能培訓的實效，我們采取教學與演練、演練與比賽相結合的辦法，提高了學員的學習興趣，學員的主動思考、分析判斷的潛能得到了發揮，臨床技能培訓質量與以往相比有明顯提高。

篇5

【關鍵詞】創傷性休克；手術室；急救護理

【中圖分類號】R472 【文獻標識碼】B【文章編號】1004-4949（2014）02-0213-01

在創傷的救治中，休克往往伴隨著創傷的救治過程，科學的救治過程配合優質的急救護理在一定程度上可避免休克的發生，也可以再短時間內糾正休克的狀態[1]。在急救護理臨床價值越來越倍受關注的今天，我院結合以往經驗開展此次優質急救護理的臨床價值的研究，具體分析如下：

1 資料與方法

1.1 病例選擇

所有患者符合創傷性休克診斷標準[2]：1.較嚴重的外傷或出血史；2.臨床特點 “5P”征，即皮膚蒼白、冷汗、神志淡漠、脈動搏微弱以及呼吸急促；3.每小時尿量一般少于25ml。常規組20例中男性14例，女性6例，平均年齡（42.4±1.4）歲，交通傷10例，墜落傷4例，撞擊傷2例，其他4例；實驗組30例中男性20例，女性10例，平均年齡（43.5±1.6）歲，交通傷18例，墜落傷6例，撞擊傷4例，其他2例。所有患者無嚴重的心、肝、腎功能不全等疾病，患者在年齡、性別、致傷原因等上均具有可比性，P>0.05。

1.2急救與護理方法

患者入院后進行搶救保護呼吸道通暢，止住活動性的外出血；做好傷肢外固定和補充血容量預防嚴重傷引起的低血容量休克；早期液體復蘇；休克氧療、藥物治療[3]。此次研究中常規組患者在急救措施基礎上配合醫生實施手術室常規護理，主要為呼吸、心跳驟停搶救護理，術中觀察患者生命體征以及急救物品四固定和與醫生的配合等；實驗組30例患者實施的為優質急救護理，主要包括急救物品準備、術前病情評估、呼吸道管理、調節體溫以、建立靜脈通路與有效循環、止血和其他必備應變技能。

1.3療效評價療效標準

對比兩組患者搶救成功與死亡病例，統計兩組患者平均手術時間。

總救治率=成功病例/總病例×100%。

1.4統計方法

本實驗所有統計學計算采用SPSS16.0統計學軟件完成。各組間差異比較采用方差分析X2檢驗，定量資料選用（均數±標準差）分析t值，以P

2結果

回顧分析兩組病例的搶救過程，常規組與實驗組救治結果如下，實驗組成功率為96.7%，常規組為70%，其中死亡原因為臟器功能衰竭、肺部感染較常見，具體數據見表1。

3討論

重視創傷性休克救治的時效性，努力提高創傷性休克的搶救成功率一直是臨床中努力的方向。近年來對休克的研究已深入到細胞和亞細胞水平，現已知道休克時體內實質細胞和血細胞代謝發生變化，可產生一系列血管活性物質造成微循環紊亂[4]。

科學的救治過程配合優質的急救護理在一定程度上可避免休克的發生，也可以再短時間內糾正休克的狀態。目前手術室配合急救措施的急救護理主要為：絕對臥床休息，避免不必要的搬動，將病人頭和軀干抬高20～30度下肢抬高15～20度，注意保溫；盡快消除休克原因，如止血，包扎固定，鎮靜、鎮痛；保持靜脈輸液通暢，必要時可做靜脈切開；保持呼吸道通暢，及時吸痰，必要時用藥物霧化吸入；早期在擴容療法同時可酌情應用血管收縮藥，一般維持在80-100/60-70mmHg即可；密切觀察病情變化，及時報告醫生并準確記錄，最好進行多人專護的分配原則；合理補液：先輸入晶體液，后輸膠體液；嚴格執行無菌技術操作規程，遵醫囑全身應用有效抗生素預防感染；對于煩躁或神志不清的病人，應加床旁護欄，以防墜床。我院此次研究依據臨床經驗以及參考文獻[5-6]對研究的護理內容做出細致規劃，主要包括急救物品準備、術前病情評估、呼吸道管理、調節體溫以、建立靜脈通路與有效循環、止血和其他必備應變技能。

根據以上論述，我院開展的急救護理在創傷性休克患者手術搶救中價值的研究結果顯示：常規組與實驗組救治結果如下，實驗組成功率為96.7%，常規組為70%，其中死亡原因為臟器功能衰竭、肺部感染較常見；實驗組搶救成功病例的平均時間低于對照組，死亡病例的搶救時間較常規組長。

參考文獻

[1]何忠杰.創傷性休克救治的時效性與時效值[J].創傷外科雜志，2013，15（2）：97-99.

[2]牛麗麗.創傷性休克的院前急救與護理[J].醫學理論與實踐，2014，26（3）：366-367.

[3]吳雪贊.創傷性休克患者的急救護理[J].中國實用護理雜志，2011，27（3）：25-26.

[4]鄧碧君.創傷性休克病人在手術室的臨床急救護理[J].當代醫學，2011，17（22）：117-118.

篇6

1主要功能及操作方法

1.1心肺復蘇術

打開技能訓練內容菜單，調出復蘇界面進行操作。

1.1.1心肺復蘇的搶救步驟：A放開氣道；B正確的人工呼吸；C正確的心臟按壓。例如，單人操作的操作標準為2︰30，即人工吹氣 2次，胸外心臟按壓 30次。

1.1.2操作正確每次在顯示屏上均有記錄，吹氣、按壓不足、過度均有錯誤顯示。反復進行四個周期，如顯示“搶救失敗”，請重新操作。

1.1.3如操作完全正確則計算機按編程發出指令，啟動生命模擬系統中的各種模擬器，從而呈現搶救成功，病人“復活”的各種生命體征：散大的瞳孔變為正常；頸動脈搏動；模擬人出現自主呼吸；模擬血壓轉為基本正常；彩色多參數模擬監護儀的多種參數如心率、脈率、呼吸頻率、血壓值、心電圖、血氧飽和度等均恢復正常值；可聽到心音、呼吸音。

1.2心臟除顫

1.2.1電擊除顫：根據病情在模擬人除顫監護儀上設置電擊能量，本機可選擇設定和檢測到的電擊能量為 5～360J。例如，搶救心室顫動電擊能量應設置 200J，按下電擊手柄模擬或心臟除顫監護儀上的充電按鈕，2～3s內監護儀上指示由5迅速變為設定值 200J，同時蜂鳴器提示充電完畢。兩電擊手柄電極分別以一定壓力壓在模擬人胸前的胸骨右上部和心尖部位，按動手柄或心臟監護儀上電擊放電按鈕使之放電，同時蜂鳴器發出 1長 4短放電提示音。模擬人胸部背側安裝的人體觸電抽搐模擬器通電，其偽足伸出使“病人”上半身突然抬高，從而模擬電擊時病人軀干痙攣抽動的場景，十分逼真。

1.2.2搶救成功呈現生動形象的多種生命體征

1.3采用多種心電圖模擬儀模擬多種心電圖

在模擬人身上連好導聯線，用普通心電圖機可描繪出“真實”心電圖，供醫學生閱讀分析。

1.4模擬創傷

在模擬人頭頸部、軀干和四肢安裝有名種創傷的模塊，用以對學員進行創傷急救、包扎等模擬訓練。

2臨床意義

2.1突出危重病急救醫學的專業特點

危重病急救醫學專業的技巧性、操作性很強，在急救醫療服務中有許多臨床操作，需要操作諸多臨床設備（如體外除顫儀等），需要強化治療過程中的醫醫、醫護配合（如心肺復蘇術等），因此搞好實踐教學，加強臨床技能的訓練和培養尤為重要。

2.2激發了學員學習的積極性

多媒體教學系統利用其完善的教學內涵以及多媒體在視聽方面的獨特優勢將教學課件、圖片動畫、臨床視頻等全面而充分地展示給學員，做到圖文并茂、影音結合，使抽象的理論直觀性形象化，使得教學過程充滿知識性與趣味性，更好地激發了學員學習的積極性，有助于學員的思維靈活性和綜合素質的培養。

2.3成為傳統教學方式的有益補充

多媒體教學系統的應用，可以讓學員在傳統教學課前對教授內容有一個形象直觀的認識，對基本操作有第一人視角的感受，課后還可以通過教學系統復習鞏固上課時學到的理論知識與操作技能。從而提高了學員對理論知識的理解以及臨床動手能力。

危重病急救醫學多媒體教學系統的這些特點充分發揮了多媒體教學的優勢，符合教學改革的主流方向，是傳統教學模式的有益補充。相信隨著多媒體教學系統的進一步拓展和應用，它必將在實際教學中發揮更重要的作用。

參考文獻：

篇7

[關鍵詞] 創傷性休克；搶救；護理；體會

[中圖分類號] R473.6 [文獻標識碼] C [文章編號] 1674-4721（2011）11（c）-125-02

Experience of emergency nursing for traumatic shock

SHI Shengchun

Department of Emergency, Tumen People's Hospital, Jilin Province, Tumen 133100, China

[Abstract] Objective: To investigate the nursing techniques for rescuing patients with traumatic shock by studying the pathological features of traumatic shock patients. Methods: 56 patients with traumatic shock patients were treated with the emergency nursing, various rescue measures were integrated, and the nursing system was improved. Results: Of the 56 patients with traumatic shock, 48 cases were successfully rescued and 8 cases died. Conclusion: Traumatic shock is a common acute, critical and severe symptom in clinical emergency. Only by establishing and completing various rescue systems, emphasizing on the cooperation between doctors and nurses and mastering proficient nursing techniques for rescuing patients, can improve the rescue success rate of patients with traumatic shock.

[Key words] Traumatic shock; Rescue; Nursing; Experience

創傷性休克是急診臨床常見的急危重癥，是導致器官功能不全或衰竭的主要原因之一，其病情復雜、變化快，不及時處理可危及患者生命，因此，及時搶救、護理是提高患者生存率的重要保證，筆者就本院56例創傷性休克患者的搶救措施進行分析，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇本院急診科2008年1月～2010年12月收治的創傷性休克患者56例，其中，男36例，女20例，年齡16～70歲。其中顱腦損傷16例；腹部臟器破裂22例；胸腹部聯合傷7例，多根肋骨骨折合并血氣胸11例。

1.2 方法

1.2.1 評估診斷

對于急癥患者護士應先做好護理評估診斷，觀察患者意識是否淡漠或者障礙，皮膚是否濕冷，有無口渴感，面色蒼白，脈搏細數加快，血壓下降，少尿或無尿等情況，從而判斷是否為創傷性休克[1]。

1.2.2 保證呼吸道通暢

患者進入搶救室，護士應檢查氣道是否通暢，首先取出停留在口腔內的大塊異物，用吸引器吸出分泌物，用仰頭抬頜法保持呼吸道通暢，并立即給予氧氣吸入；如患者呼吸微弱或停止，則立即做人工呼吸或行氣管插管應用呼吸機保證足夠的氧氣供給。

1.2.3 建立輸液通道

急救狀態下，首選上肢粗大靜脈建立輸液通道快速加壓輸液，如患者血管塌陷，應迅速進行靜脈切開或者采用骨通道進行輸液。未能徹底止血的患者應首先選用高滲電解質液體，提升血壓，且能減少出血。擴容則多采用膠體溶液，如706代血漿、低分子右旋糖酐等。不能被動等待醫生把所有的醫囑全部吩咐完畢再執行，應該積極配合醫生爭取時間盡可能減少患者休克帶來的病理變化[2]。

1.2.4 緊急控制出血

傷處表面立即用敷料加壓包扎，并配合醫生清創、縫合、止血，骨折處用夾板固定。對有緊急手術指征者，及時做好采血、交叉配血、備皮、藥物試驗等術前準備工作，通知麻醉科做好相應準備。必要時做好各種管道的插入工作，如刀刺傷導致上消化道穿孔所致的休克時，應觀察胃液的顏色、量、及保證胃管的通暢這也是抗休克的另一重要措施。

1.2.5 嚴密觀察病情

休克患者在休克早中期的變化非常迅速，很多危重情況的發生都可能表現為一些細節上的變化，因此護士必須及時正確地記錄呼吸、脈搏、血壓等生命體征，除此之外，還應及時觀察患者神志、意識、瞳孔、皮膚顏色等細節上的變化，以期發現病情變化的征兆；按搶救順序準確記錄各種搶救措施，液體輸入量，藥物劑量，各種處置，同時注意觀察患者的反應，記錄尿量及患者的入水量，細致觀察尿量及尿色的變化往往能夠迅速判斷抗休克效果和腎功能變化[3]。如果發現異常立即通知醫生，配合搶救并準確記錄。

1.2.6 安全轉送

創傷性休克患者經密切的救護，病情穩定后盡快送病房及手術室處理。轉送前通知病房或手術室做好接受準備，由醫護人員護送，過程要輕穩，攜帶氧氣袋，嘔吐者頭側一邊，并保證輸液通暢，認真交接班。

1.3 工作準備

1.3.1 健全完善的搶救制度

本院制定了《危重患者搶救制度》等有關規定，從而提高了對搶救工作個認識，認識到搶救患者必須做到爭分奪秒。

1.3.2 緊抓護士的基本功訓練

護士操作基本功熟練程度直接影響到搶救的速度和效果。本院緊抓創傷急救的基本功訓練：如心肺復蘇的操作方法練習、考核、心電監護的觀察方法；靜脈輸液操作技術的考核以及理論考核，掌握了休克的判斷和早期休克癥狀的觀察，能快速的配合醫生有效的糾正休克，為繼續救治工作打下了良好的基礎。

1.3.3 同心協力，密切配合

要做到快速準確組織配合是很重要的。在搶救過程中，護士要有明確的分工，且要互相配合，在搶救危重患者時更應該竭盡全力，分工協作。一名護士負責管理呼吸道通暢、心電監護和搶救記錄，一名護士負責建立靜脈通路，管理液體治療、病情觀察、抽血、取血等，一名護士負責手術前準備、留置導尿等工作。搶救中要做到迅速且不慌亂。

1.3.4 物品的準備

急救中心或者急診室的設置以及日常管理應充分預見到可能出現的大批患者以及創傷帶來的危重患者，應該為此類患者準備充足的搶救物品，保證搶救設施的完好并處于備用狀態。

1.3.5 搶救設備

對于急救常用設備如除顫器、電動吸引器、呼吸機、心電圖機等，應設置專人定期檢查器材性能的完好性，建立健全的制度，責任到人，及時維修，始終堅持啟動的備用狀態。

1.3.5.1 搶救藥物 應派專人維護并定期對急診室內常用的搶救藥品如止血藥、血管活性藥物、利尿脫水藥、中樞興奮藥、強心藥、鎮痛藥、復蘇液體等進行檢查，防止藥品過期以及不合格藥物混入。

1.3.5.2 無菌敷料 如大小紗布、棉球、治療巾。

1.3.5.3 急救包 如腹腔穿刺包、氣管切開包、靜脈切開包等。在急救包的管理中必須做到標簽清楚，地點固定，專人定時檢查，按時交班，數量充足，絕對無菌，還應保證電源的完好性能。

2 結果

通過創傷性休克急救護理程序的應用，搶救成功48例，死亡8例。

3 討論

休克是導致器官功能不全或衰竭的主要原因，也是創傷患者致死的主要原因。創傷性休克具有傷情復雜、病情變化快的特點，搶救工作稍有延誤可危及患者生命。因此，急診科醫護人員在搶救創傷性休克過程中，必須有高度的搶救意識，快速的反應能力和病情鑒別觀察能力，有豐富的急救知識和嫻熟的護理技能，熟記搶救程序、流程，熟悉心電監護儀、呼吸機、深靜脈置管的應用，縮短受傷檢查時間，積極主動地實施相應的急救措施，為患者贏得搶救時間[4]。

創傷性休克患者多數合并多發性創傷，不及時搶救則有生命危險，除了平時應準備的以外，還應重點抓護理技術，快速準確的采取有效的護理措施。

通過了解創傷性休克患者的病情特點，對于搶救休克患者的措施和時間的重要性有了正確認識，強調搶救速度，強化訓練護士掌握急救技術，熟練各種操作技能，培養護理人員高度的責任心和救死扶傷的人道主義精神，強化超前護理意識和應急能力，以及嚴密的組織制度和齊全的物品，是保證搶救創傷性休克患者成功的基礎[5-6]。

[參考文獻]

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[3] 王克英.最新急診臨床護理與護理安全管理及應急預案實用手冊[M].北京:人民衛生出版社,2008:147-151,181-185.

[4] 牟靈英,冀玲,歷德鳳,等.創傷性失血性休克急救中相關問題調查分析[J].山東醫藥,2005,44(8):52.

[5] 史愛珍,姜梅,王芝.創傷性休克患者急救護理補液速度的探討[J].護士進修雜志,2003,18(4):302.

篇8

【摘要】創傷的發病因素和致傷原因很復雜，除傳統的意外事故和戰傷外，又增加了以爆炸和中毒為主要致傷原因的突發性損傷，其特點為傷情復雜，群體為主，復合傷多，傷勢急重，致命性強，死亡率高，因此現場實施快速?準確?有效的急救方法尤為重要，從而能提高患者的搶救成功率?

【關鍵詞】創傷現場急救 護理

近年來，隨著意外事故的不斷發生，創傷這一普遍存在的問題對人類提出愈來愈巨大的挑戰?創傷的發病因素和致傷原因很復雜，除傳統的意外事故和戰傷外，又增加了以爆炸和中毒為主要致傷原因的突發性損傷，其特點為傷情復雜，群體為主，復合傷多，傷勢急重，致命性強，死亡率高，因此現場實施快速?準確?有效的急救方法尤為重要，從而能提高患者的搶救成功率?我院急診科在2011年5月至2013年5月，對多例創傷患者在現場實施綜合護理措施，提高了患者的搶救成功率，現將護理體會介紹如下?

一?加強護士的規范化培訓

急診科出診會遇到受傷人員多?病情重而復雜?急救現場環境差等現象，這就對我們護士提出了更高的要求，急癥科護士不僅要具有扎實的急救專業技術水平，還要具有良好的應急處理能力?平時，我科加強護士的各項專業護理技能規范化培訓，如熟練掌握各類搶救儀器的使用，搶救藥品的運用?創傷現場救護四大技術等知識?并定期按計劃落實現場急救演練，不斷提高護士的急救意識和團隊協作意識?

二?院前急救

在接到出診任務后應第一時間快速到達急救現場，給予傷員緊急?簡要?準確?合理的救護?在搶救過程中要積極配合醫生實施簡單有效的現場急救處理，協助醫生迅速完成傷員的檢傷?止血?包扎?固定?建立靜脈通道等，迅速轉運傷員?

當創傷現場傷員數量大?傷情復雜?重危傷員多時，急救和后運常出現尖銳的四大矛盾：即急救技術力量不足與傷員需要搶救的矛盾；急救物資短缺與需要量的矛盾；重傷員與輕傷員都需要急救的矛盾；輕重傷員都需后運的矛盾?解決這些矛盾的辦法就是對傷病員進行分類[1]?因此，護理人員在現場應及時協助醫生對傷員進行分類，傷員經過分類后，即可將現場有限的人力?物力和時間，用在搶救有希望者的身上，提高傷病員存活率，降低病死率?傷情分類：1?Ⅰ類危重傷用紅色標志，表示需要立即運轉?2?Ⅱ類重傷用黃色標志，表示需要盡快轉運?3?Ⅲ類輕傷用綠色標志，表示病情一般可以暫緩轉運?4?0類致命傷用黑色標志，表示已死亡不用轉運[2]?

現場救治應具備：1?靈敏可靠的通訊網絡?2?安全的急救現場?3?性能完好的急救設備和器材?4?具有良好素質的醫護人員?5?必須的急救藥品?6?現場急救指揮人員?

急救人員到達現場后，在最短時間內對現場環境和病人傷情進行評估，盡量少搬動傷員，明確腦?胸?腹是否存在致命傷，應特別注意傷員的生命體征變化，迅速判斷有無威脅生命體征的征象，如：大出血?休克?呼吸困難等情況，進行有效的緊急救治后迅速轉運?堅持先救命，后治傷的原則，如出現心跳呼吸驟停，應就地立即進行胸外心臟按壓?人工呼吸?心臟電除顫?建立靜脈輸液通道等處理，根據情況可以在搶救的同時迅速轉運?

嚴重傷員存活與死亡的時間寬度很窄，稍有耽擱即失去搶救生命的時機?嚴重創傷死亡的時間大多數發生于傷后1小時內，主要取決于事故本身特性和院前急救狀況?因此，有效的運用院前急救措施，把握嚴重創傷“黃金1小時”是關鍵，對于降低嚴重創傷病人的致殘率和致死率尤為重要[3]?

三?體會

通過多年的急診科工作實踐，我們體會到采取及時?有效的院前急救措施，對于搶救危重傷員生命至關重要，良好的心理素質?精湛的專業技術加之醫生準確的判斷是搶救成功的關鍵?在急救現場，時間就是生命，我們要爭分奪秒為傷員贏得搶救的黃金時間?同時，由于創傷事故發生突然，傷員及家屬易產生焦慮?悲傷等情緒，我們護理人員在配合醫生處理傷情的同時要及時給予他們人文關懷，作好他們的思想工作，鼓勵他們戰勝疾病的信心?救死扶傷是我們醫務人員的天職，即使只有一線希望，我們也要盡最大的努力去挽救患者的生命?

參考文獻

[1] 周秀華；急救護理學.人民衛生出版社，2001年3月第1版：8

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目前絕大多數基層醫院的急診科仍由別的專科派人輪流從事急診工作，即依賴型運著模式，專業從事急診醫學的醫師很少，即使有，大多數人員也是來自其他不同專業的專科醫師，急救隊伍極不穩定，急診醫師的培養成為首要任務。現有許多醫學院校開設了急診醫學專業，但人員遠不能滿足，大部分急診醫師仍需自主培養。急診醫學的內容、對急診醫師的要求、急診科的運行模式等決定了急診醫師的發展方向，急診醫師的發展方向決定了培養方式和目標。

1 急診醫學的內容和對急診醫師的要求

急診醫學包括院前急救、復蘇學、危重病醫學、創傷學、中毒學、災難醫學、急診管理學等七個方面，同時還要應對各種突發公共衛生事件和災難醫學的緊急救援,內容涉及內、外、婦、兒等多種學科。它的主要任務是研究與處理急危重癥患者及傷員的現場急救、途中監護治療、院內治療，及其組織和管理等。它要求急診醫師必須具有全面扎實的醫學知識，準確的判斷能力，熟練掌握各種急救技能，以及熟練掌握、合理使用各種急救設備的能力。

2 急診科的運行模式

隨著急診醫學的發展及對急診模式的不斷探索，我國目前急診科的運著模式大致可分為依賴型模式、半自主型模式、自主型模式三種。依賴型模式只固定個別醫師和護士，主要依靠各專科醫師支援。半自主型模式有固定的醫師和護士，能完成大部分工作，還需各專科經常性的支援。自主型模式急診科有獨立完成任務的能力，與各專科只是會診和協作關系。

大型綜合性醫院多采用自主型模式，有的實際上將急診科建設成了院中院，住院部不缺患者，多余的患者就住在急診科，急診科也和住院部一樣，分成不同的內外科專業，所以把急診科變成了醫院里的又一小型醫院。有的把急診科變成了第二個某專科專業，具體取決于負責人原來的專業。

基層醫院急診科的模式應是院前急救-院內急診-急診ICU三位一體的自主型模式。該模式可以涵蓋、 貫穿急診醫學的所有內容。院前是危重疾病、創傷、各種突發事件的現場，院前急救體現了急診的突擊隊作用，為疾病的進一步治療贏取時間。院內急診是疾病治療搶救的重要場所，是院前院內的涵接點，決定了搶救治療是否順利進行。急診ICU是急診醫師搶救技能發揮的重要場所，是急診醫師搶救技能進一步得到提高的場所，同時也是急診醫師搶救技能傳、幫、帶的教學場所。因此，院前急救-院內急診-急診ICU的這一模式貫穿了生命的急救鏈,有利于急危重病的搶救。

3 急診醫師的發展方向

急診醫學的內容、對急診醫師的要求、急診科的運著模式等決定了急診醫師的發展方向是多能一專：即通過各專科培訓，在全面掌握急救知識和各種急救技能的基礎上，每個急診醫師根據科室需要及個人興趣發展的需要，向某一專科方面縱深發展，個人做到技術全面，各有專長，科室做到各專業全面發展，拋棄專科急診， 達到大急診的工作模式。

4 急診醫師的培養方式

要達到急診醫師多能一專的發展方向，作者認為基層醫院急診醫師的培養基本方式為：全面系統培養+重點專業培養+急診醫師的自身培養。具體分為以下幾個階段。

第一階段：全面系統培養階段。此階段在全院各專業系統輪轉，達到系統全面掌握醫學知識，使其得到各個方面的訓練，為臨床實踐奠定基礎。此階段為期2～3年。

第二階段：重點專業培養階段。此階段選擇在與急診急救聯系最為密切，對急診急救技能提高、對生命支持最有幫助的專業重點輪轉，如呼吸、心血管、創傷、麻醉、心電圖等專業。此階段為期1～2年。

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1 臨床資料

我市“120”急救中心自1999年1月至2003年12月共接診批量傷員21次，傷員共147人。其中最多一批17人次，最少一批5人次；其中女性35人，男性112人；年齡在3～71歲。顱腦損傷94人，胸部創傷47人，腹部傷25人，骨盆傷8人，四肢傷84人，多發傷102人，其它傷16人。

2 傷情評估

按DRABC程序檢查；D（danger）指危險，即存在的危險因素，如腸腔外溢，傷口繼續出血，呼吸道阻塞，頸椎骨折等，需立即采取措施；R（reaction）指反應，即檢查傷員對刺激的反應；A（airway）指呼吸道，即檢查呼吸道是否通暢，口腔、鼻腔有分泌物時，立即吸出，保持呼吸道通暢；B（breath）指呼吸，即觀察傷員的胸廓運動情況和感覺傷員的通氣情況；C（circulation）指循環，即觸及頸動脈或股動脈判斷循環情況。

3 急救護理措施

3.1 組織管理 在群體性傷員的急救現場，組織管理好傷員是使搶救工作順利進行的必要條件。護士應在第一時間判斷傷員的輕重程度，在搶救危重患者的同時，要注意安撫其他病情較輕的傷員。突發事件后，傷員不同程度受到精神上的打擊，待救護車到達時，輕傷員、能移動的傷員會迅速往救護車上擁擠并大聲喊叫。護士應盡可能將他們安置在旁，將有生命危險的傷員，經搶救后先安置在第一輛車上，送醫院急救。

3.2 呼吸支持 要保持呼吸道通暢。顱腦傷伴有顏面、口鼻腔出血或伴有嘔吐的傷員往往引起誤吸阻塞氣道，直接危脅生命，有文獻報告由此死亡者占71.4%［1］。群體傷員在檢傷分類后，在不影響急救處理的情況下，協助傷員平臥，頭偏一側，迅速清理口鼻腔內的分泌物或異物，保持呼吸道通暢，防止誤吸，必要時給予氧氣吸入或行氣管插管正壓給氧。

3.3 循環支持 對有活動性大出血、休克等危及生命的傷員，護士應選擇最佳靜脈，迅速建立靜脈通路，最好用留置針，必要時建立兩條靜脈通路，對于有明顯創傷出血者，應以最快的方法控制出血，以維持足夠的血容量和攜氧能力。快速液體復蘇必須在控制出血的情況下進行。

3.4 迅速護送 群體傷員經驗傷分類，現場急救后要迅速送回醫院。它可以疏散大批傷員，使其獲得及時有效的救治。首先護送病情嚴重而不能延誤的傷員，包括昏迷、休克、血氣胸發生呼吸困難者以及心肺復蘇成功者。對于各種骨折的患者應妥善固定，安置合適，還要注意搬動時的方法，避免加重機體創傷。在轉運途中，護士應嚴密觀察，不間斷治療。急救護士應具備在急救車內熟練搶救的技能，能快速準確地完成各種操作，轉運時傷員必須安全開放氣道，確保途中有足夠的氧氣輸入，合理的放置和肢體固定，及有效靜脈通路的建立。

3.5 保溫 嚴重創傷往往合并休克和腦外傷，休克和腦外傷均可抑制正常的熱調節反應，低血容量、低血流量狀態使代償性的周圍血管收縮反應喪失，很快引起機體低溫。有文獻報道［2］，輸注1000ml未加溫的靜脈液或1單位的冷藏血可降溫0.25℃。應用未加溫和未濕化的氣體輔助呼吸支持，也可引起低溫。因一般低溫病人中心體溫≤32.2℃時死亡率達23%，而創傷病人的中心體溫＜32℃時死亡率達100%，可見低溫對創傷病人的危害較一般病人嚴重，因此對嚴重創傷病人應給予及早保溫。

4 討

論

4.1 急救護士不能等同于一般護士，其工作性質決定了她們除必須具有一般護士的素質外，還應特別具備現場復蘇和在各種室外艱苦條件下，克服困難，展開救護的工作能力。發現群體傷員不是著重搶救一個危重傷員，而是應該正確評估所有傷員的情況，要特別注意無反應能力的傷員。護士在急救現場一定要保持鎮靜，在開展搶救工作的同時，做好輕傷者的安撫工作，維持好現場秩序。保證急救工作順利有效地進行。

4.2 在群體傷員的急救現場，不可能也不允許對所有傷員進行血壓檢測，在病情危重的傷員多時，只能進行血壓評估，如能觸及橈動脈、股動脈、頸內動脈搏動時收縮壓至少為10.7kPa、9.3kPa和8.0kPa。事故現場評估休克有三點很實用的方法［3］：一是監測脈博估計血壓評價心輸出量。輕度休克P：100～120次/分，估計收縮壓12～13.31kPa心輸出量降低。中度休克P＞120次/分，估計收縮壓8～12kPa，心輸出量明顯降低，重度休克脈博難觸及，估計收縮壓5.3～8kPa。二是毛細血管再充盈試驗，用手輕壓傷員指甲甲床末端，如果由紅轉白的時間在2秒內為正常，＞2秒為毛細血管再充盈速度遲緩，是組織灌注不足的最早指征之一。三是評估意識狀態。在無腦部外傷的情況下，意識水平是腦血流灌注不足的可靠指征。如有明顯意識水平改變，可考慮有嚴重組織灌注不足和低氧血癥。

4.3 在群體傷員的搶救現場，護士要有綜合分析與處理問題的能力，要有應變能力，重傷員多時，更要突出一個“快”字，院急救護既要快速，又要強調有效，一些頭部外傷意識不清的傷員常因誤吸血液或胃內容物造成氣道阻塞而窒息死亡，并非死于原發損傷。一些失血性休克傷員如能及時得到補液擴容，休克可逆轉。因此，救護人員對傷員要及時做出判斷，迅速有效地處理危及生命的緊急情況，這是降低群體傷員院前死亡率的關鍵。

4.4 院前急救小組成員必須掌握現場急救中的護理重點，提高駕馭急救過程的能力，熟練采取各種應變措施，提高急救效率，改變護理被動局面，提高搶救成功率。

參考文獻

［1］ 郭玉霞，姜杰.護士與急救術［J］.國外醫學護理學分冊，1995，14(5)：203.