吞咽障礙的康復訓練方法范文
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篇1
腦卒中后吞咽功能障礙也稱球麻痹，其發病率為30%～65%，主要由于雙側皮質腦干束受損或與吞咽有關的神經核或核下性周圍神經病變引起。主要臨床表現為吞咽困難、飲水嗆咳，重者滴水難進，常常被人們所忽視，不能進食者一律用鼻飼管來供給營養，給患者造成很大的痛苦，而且也影響呼吸，長期鼻飼可造成患者鼻咽部黏膜糜爛等其他不適。吞咽困難、飲水嗆咳，常因并發吸入性肺炎、營養失調而導致病情加重，處理不當，可危及生命。2006年7月至今本科開展吞咽功能障礙康復訓練以來，其中對40例分成兩組，經過15天～1個月的康復訓練觀察，收到了滿意的效果。
1臨床資料
選擇2006年7月—2010年12月有吞咽功能障礙的患者中40例為研究對象，隨機分成藥物治療加康復訓練組與單純藥物治療對照組。康復組20例，其中男13例，女7例;平均年齡62歲;腦梗死患者18例(其中包括腦干梗死6例)，腦出血2例。對照組20例，其中男11例，女9例;平均年齡60歲;腦梗死16例(其中包括腦干梗死4例)，腦出血4例。兩者差異均無顯著性。
2訓練方法[1]
2.1間接訓練
2.1.1口唇、面頰部肌訓練
讓病人做張口、微笑、反復發“八、八、拍、拍”聲、吹肥皂泡、鼓腮、閉唇、持唇的位置，持續5～10s，然后再恢復到原靜止狀態，每次訓練5～10次，每日3次。
2.1.2舌部運動訓練
舌做前伸、后縮、左右運動、上抬、抵后硬鄂、在口唇環繞，反復進行5～10次，每日3次。
2.1.3咽部訓練
咽部冷刺激和空吞咽。
2.1.4咳嗽訓練
有意識地進行咳嗽訓練。
2.1.5 呼吸訓練
(1)腹式呼吸;(2)縮口呼吸;(3)聲門閉鎖訓練。
2.1.6門德爾松法訓練
當病人吞咽時咽喉上提，讓病人在上提拉時停止吞咽動作，保留3～5s。
2.1.7構音障礙訓練
(1)下頜、舌、唇的訓練;(2)發音訓練;(3)減慢言語速度;(4)言辯訓練。
2.2直接訓練方法
通過調節食物形態、數量、進食、進食方法，來進行訓練。
2.3飲食的注意事項[2]
2.3.1進食的姿勢
通常采取半臥位(床頭抬高30°～50°角)，頸部前屈，頭偏向健側，病情許可的病人也可以坐位飲食，陪護人員在健側給患者進食。
2.3.2 食物的性狀
給有吞咽功能障礙的病人進食應首選：糊狀、蛋羹狀(如：芝麻糊、米粉、稠粥)、饅頭泡菜湯、蛋糕泡牛奶、豆腐腦等。病情好轉后，再逐漸過渡到正常飲食。禁忌給予干硬、難咀嚼或容易粘在黏膜上的食物和太滑溜的食物，有窒息的危險。
2.3.3食物的溫度
對有吞咽障礙的病人冷食比熱食好。
2.3.4進食量及速度
每次以3～5ml較為適宜，然后酌情增加。速度應由慢開始，不宜快，避免2次食物在口中重疊現象。
2.3.5進食后殘留食物的處理
吞咽后咳嗽、飲極小量的水(1～2ml)，這樣有利于刺激誘發吞咽反射，清潔口腔。
3 結果
兩組治療效果比較見表1。表1 兩組治療效果比較
4討論
綜上所述，腦卒中后所致的吞咽功能障礙，不論是真性球麻痹，還是假性球麻痹，均會引起吸入性肺炎、營養不良、窒息等，嚴重影響患者的生存質量，通過康復訓練，并且嚴格遵守飲食的注意事項，將大大降低患者的誤吸、窒息的危險，明顯改善了患者的吞咽功能，使絕大多數患者能自主進食，保證了患者的營養狀態，提高了患者的生存質量，使患者早日康復。
【參考文獻】
篇2
[關鍵詞] 腦卒中；吞咽障礙；鼻飼；吞咽功能訓練
[中圖分類號] R743.3 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2016）10（a）-0044-04
Observation on the curative effect of different training methods for stroke patients with dysphagia
LI Hong1i1 MIAO Shanzhi2 YANG Jian1 ZHANG Ying1 DING Shanshan1 WANG Meijun2
1.Department of Rehabilitation Medicine， Shanghai Xuhui Central Hospital， Shanghai 200031， China； 2.Shanghai Xuhui Federation of Disabled Persons， Shanghai 200030， China
[Abstract] Objective To explore the effect of different training methods for stroke patients with dysphagia. Methods Sixty stroke patients with dysphagia by nasal feeding admitted to Department of Rehabilitation Medicine， Shanghai Xuhui Central Hospital from January 2015 to June 2016 were selected. All cases were randomly divided into control group A， treatment group B and treatment group C， with 20 cases in each group. In control group A， the patients were treated with neuromuscular electrical stimulation， tongue muscle motor training， mandibular training and feeding direction； the patients in treatment group B were treated additionally with Mendelsohn method on basis of control group A； the patients in treatment group C were treated additionally with ice lemon stimulation on basis of control group A. Once a day， 30 min each time， 12 days was as a course. The changes of feeding-swallowing function scores before and after treatment， and the clinical efficacy of the three groups were observed. Results After treatment， the feeding-swallowing function score of treatment group B was （4.20±1.08） points， and the feeding-swallowing function score of treatment group C was （6.20±0.77） points， both groups had highly statistically significant differences compared with that of control group A [（2.67±0.82） points] （P < 0.01）. The effective rate of treatment group B was 80.00%， and the effective rate of treatment group C was 95.00%， both groups had statistically significant differences compared with that of control group A （45.00%） （P < 0.05）. Conclusion Neuromuscular electrical stimulation， tongue muscle training， mandibular movement training， feeding direction and lemon ice stimulation can improve the swallowing function of stroke patients with dysphagia， which is a practical and effective rehabilitation training method for the patients with dysphagia after stroke by nasal feeding.
[Key words] Stroke； Dysphagia； Nasal feeding； Swallowing function training
吞咽障礙是腦卒中患者的常見并發癥，已有研究證明，腦卒中后合并吞咽障礙的發生率為30%～78%[1]。腦卒中后重度吞咽障礙可嚴重影響飲食、引起誤吸誤咽，進而導致患者營養不良、電解質紊亂及吸入性肺炎等并發癥，延緩腦卒中疾病恢復。研究顯示，約有34%的腦卒中死亡患者是由吸入性肺炎所致[2-3]。臨床上此類并發癥一般采用插鼻飼管治療，并積極給予吞咽功能訓練。目前，對腦卒中伴吞咽障礙鼻飼患者吞咽功能訓練效果的研究較少。本研究旨在探討不同吞咽障礙訓練方法對腦卒中伴吞咽障礙鼻飼患者吞咽功能的影響。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選取2015年1月～2016年6月在上海市徐匯區中心醫院康復科住院的腦卒中伴吞咽障礙并鼻飼患者60例作為研究對象。經納入、排除標準篩查，確定受試者60例。將所有患者隨機分成對照組A、治療組B、治療組C，每組20例。三組一般資料比較差異無統計學意義（P > 0.05），具有可比性。
1.2 入選標準
①符合全國第4屆腦血管病學術會議制訂的腦卒中診斷標準，經顱腦CT或MRI檢查確診[4]；②意識清楚且病情穩定，能配合康復治療；③患者吞咽障礙并留置鼻飼管；④不忌電刺激；⑤攝食-吞咽功能評定標準評分為2分；⑥簽署知情同意書。
1.3 排除標準
①由肌病、周圍神經病或運動神經元病所致吞咽障礙；②認知功能嚴重障礙或聽理解能力嚴重低下不能配合治療者；③心、肝、肺、腎等重要臟器功能衰弱；④忌電刺激者。
1.4 退除標準
①突發二次卒中或其他重大疾病；②中途自動放棄者；③患者及家屬依從性差，不愿配合治療。
1.5 治療方法
對照組A患者接受神經肌肉電刺激治療、舌肌運動訓練、下頜運動訓練和進食指導。治療組B在對照組A的訓練方法上加Mendelsohn訓練法。治療組C在對照組A的訓練方法上加冰檸檬刺激。
1.5.1 神經肌肉電刺激治療 采用美國第一代Vitalstim吞咽電刺激儀。刺激參數波寬為700 ms、頻率范圍在30～80 Hz、刺激強度為5～10 mA的雙向波。根據患者吞咽障礙情況選擇放置電極的位置，并告知患者治療過程中可能出現的各種感覺，如被捏、推揉等感覺，根據患者的表現調整刺激強度，以能見到患者有吞咽動作為最佳[5]。每次電刺激治療時間為20 min，每天1次，連續12 d為1個療程。
1.5.2 舌肌運動訓練 若患者舌不能主動運動，用吸舌器的吸頭吸緊舌前部，輕輕地用力向各個方向牽拉舌頭。當舌運動功能有所改善時，治療師也可適當施加阻力，以促進其運動功能進一步正常化。每次治療時間為5 min，每天1次，連續12 d為1個療程。
1.5.3 下頜運動訓練 指導患者盡量張口至最大維持5～10 s，然后松弛，下頜向左右兩側運動。對于咬合關節較緊的患者，可對其顳頜關節處實施關節松動手法治療。每次治療時間為5 min，每天1次，連續12 d為1個療程。
1.5.4 進食指導 為照顧者提供進食指導，包括患者進食時的、一口量、食物的形狀及誤吸等。進食分為坐位和半坐位。坐位時身體坐直，稍向前傾斜30°，頸部稍向前彎曲。半坐位時協助患者取30°～60°臥位，頭部前屈，患側肩部以枕墊起。進食從少量開始再逐漸加大，盡快掌握最適合患者每次吞咽的進食量。剛開始嘗試經口進食時，一般選擇容易吞咽的食物（如雞蛋羹、酸奶等），然后再逐漸根據患者吞咽能力及飲食喜好選擇食物，食物的形狀從糊狀食物、嬰兒粥、半流質、消化軟食過渡到正常。每3天進食指導1次，共指導4次。
1.5.5 冰檸檬刺激 首先用預先自制的冰檸檬片和長棉棒刺激患者腭弓、軟腭、舌根、舌兩側及咽喉壁組織，然后讓患者用嘴唇抿檸檬片或擠少量檸檬汁滴到患者口中，以誘發患者吞咽動作，并囑患者反復做吞咽的動作。根據患者反應情況，逐漸增加冰檸檬酸刺激量。每次治療時間為5 min，每天1次，每次刺激3～5 s，間歇30 s，連續12 d為1個療程。
1.5.6 Mendelsohn訓練法 對于喉部可以上抬的患者，當吞咽唾液時，讓患者感覺有喉向上提時保持喉上抬位置數秒。對于上抬無力的患者，治療師用手上推其喉部來促進吞咽。只要喉部開始抬高，治療師即可用置于環狀軟骨下方的食指與拇指上推喉部并固定。每次治療時間為5 min，每天1次，連續12 d為1個療程。
1.6 評估方法
采用騰島一郎制訂的攝食-吞咽功能評定標準[6]。此量表分為3個階段：單純經口腔攝取、經口腔攝取和替代性營養法并用、單純替代性營養法。這3個階段又可根據食物形態、經口腔攝取與替代性營養比率、具體的替代性營養法等進一步細分。共10分，范圍從1分（吞咽困難或無法進行，不適合吞咽訓練）到10分（攝食-吞咽能力正常）。臨床療效評定標準[7]，基本痊愈：治療后評分達9～10分；明顯好轉：治療后評分達6～8分；好轉：治療后評分達3～5分；無效：治療前后無提高，仍是2分。基本痊愈、明顯好轉、好轉之和為有效。
1.7 統計學方法
采用SPSS 20.0統計軟件進行統計學分析。計量資料以均數±標準差（x±s）描述，通過重復測量方差分析對數據進行主效應分析；計數資料比較采用χ2檢驗，以P < 0.05為差異有統計學意義。
2 結果
2.1 三組治療前后攝食-吞咽功能評分比較
與治療前比較，治療組B和治療組C治療后攝食-吞咽功能評分均明顯提高，差異有高度統計學意義（P < 0.01）；對照組A攝食-吞咽功能評分存在小幅度增加，但差異無統計學意義（P > 0.05）。三組組間比較，治療組B和治療組C治療后攝食-吞咽功能評分顯著高于對照組A，差異有高度統計學意義（P < 0.01）。
2.2 三組臨床療效比較
治療后，治療組B、治療組C的有效率均顯著高于對照組A，差異均有統計學意義（P < 0.05）。
3 討論
在人類的日常生活中，進食和吞咽是人類個體生存的本能和味覺美感的享受。吞咽是人類不可缺少的基本生存功能，也是最典型的、復雜的反射活動之一[8]。吞咽障礙是指吞咽固體食物或液體時出現嗆咳或不能一次完成、進食緩慢等[9]。腦卒中后重度吞咽障礙不但影響水和營養物質的攝取，并且還可以導致吸入性肺炎、窒息等，所以必須插鼻飼管來改善營養狀況，提高生活質量[10]。但是長期滯留鼻飼管的患者也會出現諸多不良的影響，如賁門肌肉松弛、胃腸蠕動減緩、肺部感染的概率增加或吞咽反射更加減弱[11]。若得到及時有效的吞咽功能訓練，85%以上的患者可以恢復部分功能或癥狀減輕，提高生活質量，重返家庭，重返社會。否則，患者錯失了最佳康復時機，有可能終身經鼻飼進食，給患者造成一定的心理負擔，生活質量降低，所以及時給腦卒中伴吞咽障礙鼻飼患者進行吞咽功能訓練，對改善吞咽功能具有十分重要的意義[12]。
腦卒中后吞咽功能的康復，一方面依賴受損神經細胞功能的恢復，另一方面依賴中樞神經系統功能的重組代償。但這種神經功能的重組代償不會自然發生的，而是接受反復刺激、訓練、應用的成效[13-14]。吞咽功能訓練不僅可以改善肌肉的靈活性和協調性，而且也重建了中樞神經系統網絡及側支芽生，擴展了皮質感覺區。更重要的是，多種吞咽訓練方法相結合可以更好地預防吞咽肌群發生廢用性萎縮，逐漸提高吞咽意識，改善吞咽肌肉運動的協調性，使吞咽功能逐步恢復[15]。
美國第一代Vitalstim吞咽治療儀是唯一美國FDA認證的臨床治療儀，Vitalstim電刺激不僅首先加強了Ⅱ型肌纖維募集[16]，而且也增加了中樞神經系統感受器的傳入沖動，使受損的神經復蘇，促進大腦皮質功能重組[17]。它可以較快速地獲得進食功能的改善，即時效應明顯，長期堅持使用可以很大幅度提高或恢復患者吞咽功能[18]，因此也被作為綜合治療的重要組成部分。腦卒中伴吞咽障礙鼻飼患者主要表現在口腔期和咽期，口腔期主要表現之一是隨意性舌的運動與吞咽相關的肌肉運動協調性降低。舌沒有關節，產生力量時，通過協調運動變形，使速度和靈活性達到最佳狀態，所以加強舌運動訓練可以強化口腔運動，力量及協調的控制，促進感覺恢復，從而提高口腔控制食團及運送食團的能力，加快吞咽啟動，提高進食及吞咽能力。下頜運動訓練可以加強上下頜的運動控制、穩定性及協調性，從而提高進食咀嚼的能力，使食物形成食團。Mendelsohn訓練法是一種廣泛應用的吞咽技術，為了增大喉上抬的幅度，并借此增加環咽肌開放的時間與寬度，改善吞咽的協調性，進而起到代償和改善吞咽功能的作用。冰刺激可使感覺傳入增加，促進神經元軸突再生，樹突側支長芽及突觸閾值改變[19]，增強吞咽反射領域對食物的敏感性，提高對吞咽反射遲緩或消失患者進食的注意力。同時，冰刺激還激活處于儲備或休眠的神經功能，改善神經興奮性及吞咽肌肉的協調性，重造神經功能網絡[20]。另外，面神經、三叉神經、舌咽神經共同支配了舌的味覺和感覺。使用冰檸檬還可刺激舌體味覺及淺感覺，增強患者吞咽前感覺的輸入，恢復患者的味覺感知能力，減少口咽運動開始參與的閾值，縮短口咽反應的延誤時間，加快口咽運動的啟動。進食指導時，加強家屬有關誤吸的相關知識尤為重要，家屬嚴格按照治療師要求的操作，可以大大降低誤吸概率，患者可以盡早拔鼻飼管，徹底經口進食。神經肌肉電刺激、舌肌運動訓練、下頜運動訓練、進食指導結合冰檸檬刺激，是將間接訓練方法和直接訓練方法相結合，對腦卒中伴吞咽障礙鼻飼患者表現的吞咽障礙如咀嚼無力、吞咽啟動延遲、反復吞咽及誤吸等進行了針對性、系統性的訓練。本研究結果顯示，治療組C、治療組B的治療有效率高于對照組A，差異有統計學意義。
雖然本文中神經肌肉電刺激、舌肌運動訓練、下頜運動訓練、進食指導結合冰檸檬刺激，有效地改善了腦卒中伴吞咽障礙鼻飼患者的吞咽能力，早日經口進食、拔掉鼻飼管，減少肺炎的發生率，改變生活質量，但是對照組A由于病例數比較少，而且治療時間比較短，有效率僅有45.00%，所以在以后的訓練中可以繼續研究觀察。
神經肌肉電刺激、舌肌運動訓練、下頜運動訓練、進食指導結合冰檸檬刺激是一套實用性強、效果佳的腦卒中伴吞咽障礙鼻飼患者的康復訓練方法，其充分發揮了腦卒中伴吞咽障礙鼻飼患者的進食潛在能力，以利于其早期拔除鼻飼管，恢復正常經口進食，以達到均衡營養、預防并發癥、促進身體功能康復的目的。
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篇3
【摘要】： 腦卒中是一種突然起病的腦血液循環障礙性疾病，它不但發病率高、復發率高、致殘率也非常高，已成為危害人類健康和生命安全的難治性疾病之一。吞咽障礙是腦卒中患者最常見的并發癥之一。研究表明，它的發生在很大程度上增加了營養不良的可能性［1］，提升了肺炎的發病率［2］，也會引起嗆咳而導致窒息，甚至危及生命，還會增加患者的心理負擔以及經濟負擔，使其生活質量下降。因此，早期進行護理干預對于患者的身體以及心理康復有著非常重要的意義，近年來，國內外學者也對其進行了一系列的相關研究，現將其研究進展綜述如下。
【關鍵詞】：腦卒中； 吞咽障礙； 早期康復； 研究進展
1 吞咽障礙評價標準
吞咽障礙是指食物從口腔到胃、賁門運送過程中受阻而產生咽部、胸骨后或食管部位的梗阻停滯感覺。臨床上一般根據洼田式飲水實驗來評價其吞咽困難的程度。方法：患者取坐位，像平常一樣喝下30ml溫水。Ⅰ級：患者可以一次喝完30ml溫水，無噎嗆；Ⅱ級：分兩次喝完，無噎嗆；Ⅲ級：能一次喝完，有噎嗆；Ⅳ級：分兩次以上喝完，有噎嗆；Ⅴ級：常常嗆咳，難以全部喝完。該實驗方法操作簡單，分級明確清晰，但是患者的主觀感覺較為強烈，易產生誤差。孫偉平［3］對95例急性腦卒中患者進行FEES檢查，以食物滲漏、穿透、誤吸和潴留為主要觀察指標，根據檢查結果給予對應的治療措施后，所有的患者均未出現嚴重并發癥。FEES檢查對于急性腦卒中吞咽障礙的診斷和處理中是一個非常有價值的評估工具，它對于卒中后肺炎有較好的預測價值，且有較高的可行性、安全性和耐受性。
2 吞咽障礙康復治療的相關性研究
吞咽障礙作為腦卒中的并發癥之一，給患者及其家屬帶來了嚴重的心理困擾以及心理負擔，還時刻威脅著患者的生命安全。因此，吞咽障礙的早期康復治療是非常有意義的。
2.1 康復訓練方法
全莉娟［4］通過探討Vitalstim吞咽障礙理療儀治療腦卒中真性球麻痹（下運動神經元延髓麻痹）、假性球麻痹（上運動神經元延髓麻痹）的不同臨床效果及其機制，發現真性球麻痹對電刺激治療效果差，假性球治療效果優于真性球麻痹。Lim KB［5］通過研究發現神經肌肉電和熱的觸覺刺激的聯合療效優于單單的熱觸覺刺激。郭鋼花［6］采用電視透視吞咽檢查（VFSS）觀察患者的吞咽功能情況，并按照不同的病情采取不同的吞咽功能康復訓練，發現采用連續VFSS指導吞咽障礙康復訓練可進一步改善吞咽功能，療效好且治療針對性強。Khedr EM［7］提出，重復經顱刺激對于治療中風后吞咽困難有著較好的療效。顧瑩［8］將腦卒中患者60例隨機分為康復組和對照組各30例。康復組給予三級吞咽康復治療，對照組給予一般的吞咽康復治療，其它內科治療均為相同，分別在患者入院時、發病第二周末、一個月末、兩個月末采用才藤分級法進行吞咽功能分級，換算成相應的評分后進行比較，發現三級吞咽康復治療對于腦卒中患者吞咽功能的改善具有明顯的促進作用。
2.2 中醫治療方法
魏愛翔［9］將100例吞咽障礙患者隨機分為治療組50例，給予針刺治療外加吞咽功能訓練，對照組組50例，給予常規單純藥物治療。連續治療21天后，觀察兩組臨床綜合療效，發現針刺配合吞咽功能訓練治療中風后吞咽障礙效果顯著，可以明顯改善患者吞咽嗆咳、進食困難等癥狀。薛文雄［10］在常規輸液治療的基礎上選擇風池穴進行注射藥液（0.9%生理鹽水3.5ml加甲鈷胺0.5ml），每次注射2ml，每天1次，5次為一個療程。他認為普通針灸控制癥狀效用時間短，而穴位注射在一定程度上能延長穴位刺激的時間，刺激時間緩慢而持久，則針刺效果好。經過5次的治療，兩組患者治療后的癥狀和體征都有好轉，但明顯治療組優于對照組。
3 康復護理相關研究
3.1 心理護理
卒中患者吞咽困難，生活不能自理，極易產生焦慮、抑郁甚至于厭世等不良情緒反應，在做好康復訓練的同時，也必須保證患者的心理健康，是患者病情好轉的前提條件。
廖喜琳［11］在常規康復治療的基礎上，給予實驗組有針對性的心理護理，包括創造良好的護患關系；加強心理疏導及生活護理，減輕其心理負擔；加強社會支持系統的作用，讓家庭成員也參與其中，盡最大的努力幫助患者恢復；矯正認知偏差，提供矯正方法，糾正其不良應對方式。經康復治療四周后發現心理護理可以改善腦卒中后吞咽障礙病人的抑郁癥狀，促進吞咽功能的恢復。
3.2 康復護理
患者吞咽障礙進食時易發生嗆咳，食物和水進入肺部，引起感染。安全的喂食技巧能降低患者誤吸的幾率，降低肺部感染的發生率以及病死率。霍建珊［12］對69例病人實施喂食護理干預，經過2～4周的喂食技巧訓練，61例患者順利從鼻飼過度到經口安全進食，沒有一例發生肺部感染，且體重均增加1.0～2.5kg。馬月利［13］提出，當患者在進食時出現嗆咳，應立即將頭偏向一側，使頭前屈，根據嗆咳出現在吞咽前、吞咽時、吞咽后的不同時間采取相應的處理措施，并通知醫生進行搶救。
篇4
1 飲水試驗
1.1方法 先讓患者單次喝下2～3茶匙水，如無問題，再讓患者像平常一樣喝下30ml水，然后觀察觀察和記錄飲水時間、有無嗆咳、飲水狀況等。飲水狀況的觀察包括啜飲、含飲、水從嘴唇流出、邊飲邊嗆、小心翼翼地喝等表現，飲后聲音變化、患者反應、聽診情況等。
1.2分級 按5級分級進行評價記錄：Ⅰ級：可一次喝完，無嗆咳；Ⅱ級：分二次喝完，無嗆咳；Ⅲ級：能一次喝完，但有嗆咳；Ⅳ級：分二次以上喝完，且有嗆咳；Ⅴ級：常常嗆住，難以全部喝完。
1.3診斷標準[2] ①正常：在5s內喝完，分級在Ⅰ級；②可疑：飲水喝完時間超過5s以上，分級在Ⅰ～Ⅱ級；③異常：分級在Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ。用茶匙飲用，每次喝一茶匙，連續二次均嗆住屬異常。
2 護理
2.1康復護理
2.1.1唇運動訓練[2] ①唇在攝食吞咽中所起的作用保持食物在口腔，控制食團不從口腔流出，吞咽時保持口腔的壓力。若唇力量下降，將會影響食物在口腔的保持，不能很好的把食團控制在口中，將直接影響口腔的吞咽；唇力量下降也會導致流涎，因此唇肌力及口腔感覺訓練是吞咽障礙訓練中重要環節之一。②唇部練習目的：加強唇的運動控制、力量及協調，從而提高進食吞咽的功能。③增強唇力量的訓練方法：抿起嘴唇說“嗯”聲，維持5s，重復做5次。攏起嘴唇，說“烏”聲，維持5s，重復做5次。說“衣”聲，隨即說“烏”聲，然后放松，快速輪流重復5～10次。閉緊雙唇，壓著維持5s，放松，重復左邊5～10次。雙唇含著壓舌板，用力閉緊及拉出壓舌板，與嘴唇對抗力，做抗阻力訓練，維持5s放松，重復左邊5～10次。通過對患者唇力量的訓練，使得患者的食物在口腔中得到很好控制，增強吞咽及咀嚼的功能。
2.1.2舌、軟腭的力量及運動訓練[2] ①舌盡量伸出口外，維持5s，然后縮回，放松，重復做5～10次。②舌盡量貼近硬腭向縮回口腔內，維持5s，然后放松，重復做5～10次。③快速地伸縮舌運動，重復做5～10次。④張開口，舌尖抬起到門牙背面，維持5s，然后放松，重復做5～10次。⑤張開口，舌尖抬起到門牙背面，貼硬腭向后卷，即做卷舌運動。連續做5～10次。⑥發"ch"音，促進舌與軟腭中部的接觸，同樣，發"s、sh"音，訓練舌與軟腭的側面接觸，幫助舌體形成凹陷。⑦發"k、g"音，來促進舌向后運動軟腭的接觸。⑧重復說"da、ge、la"音，訓練舌與軟腭的協調性。患者通過上述舌伸縮及靈活性的訓練后，達到舌與軟腭的協調性。
2.1.3下頜、面部及頰部運動訓練[2] 目的是加強上下頜的運動控制、穩定性及協調、力量，從而提高進食咀嚼的功能。①把口張開至最大，維持5s，然后放松。②將下頜向左右兩邊移動，維持5s，然后放松，重復做10次。③把下頜移動至左/右邊，維持5s，然后放松，或夸張地做咀嚼動作，重復做10次。④張開口說"呀"，動作要夸張，然后迅速合上，重復做10次。⑤緊閉嘴唇，鼓腮，維持5s，放松，再作將空氣快捷地在左右面頰內轉移，猶如漱口動作，重復5～10次。
2.1.4運用壓力和溫度刺激，促進感覺訓練[2] ①將一冰凍勺放置于舌尖、舌體和舌根上，輕輕下壓，囑患者將勺抬起。②囑患者盡量用腭與舌面相接觸。③給患者以冷或酸的食物作舌味覺刺激。④用不同形狀、大小和質地而又容易被舌運送的食物訓練進食動作，通過訓練后能增強舌味覺敏感性從而提高患者的食欲。
2.1.5 Masake訓練法[2] Masake吞咽訓練法又稱為舌制動吞咽法。其方法：吞咽時，將舌尖稍后的小部分舌體固定于牙齒之間或治療師用手拉出一小部分舌體，然后讓患者作吞咽運動，使患者咽壁向前收縮。主要作用于咽后壁向前運動較弱的吞咽障礙患者，通過對舌的制動，使咽后壁向前突運動與舌根相貼近，增強咽的壓力，使食團推進加快。該訓練要與患者積極溝通，主動配合才能達到訓練目的。
2.1.6感覺促進綜合訓練和冷刺激訓練[2] 患者開始吞咽之前給予感覺刺激，使其能給快熟的啟動吞咽，稱感覺促進法（sensory facilition therapy）。增加感覺輸入方法既是代償方法，也是吞咽功能恢復的治療方法。①把食物送入口中時，增加湯勺下壓舌部的力量。②給予感覺較強的食物，例如，冰涼的食物，或有強烈味道的食團。③給予需要咀嚼的食團，借助咀嚼運動提供最初的口腔刺激。上述方法提高食塊知覺的敏感性，減少口腔過多的唾液分泌，通過刺激，給予腦皮質和腦干一個警戒性的感知刺激，從而提高對進食吞咽的注意力。
上述康復訓練要在治療師指導下，患者本人對著鏡子或家屬幫助下進行，4～5次/d，5～10min/次，持續3d～1個月。心理護理一定要貫穿康復訓練的全過程，護理人員要提前做好與患者及家屬溝通及解釋，認真細致講解訓練目的，告知患者只要堅持不懈，訓練方法得當，一定會取得良好的效果 。
2.2心理護理 腦卒中常伴有不同程度的肢體癱瘓或失語，且受嗆咳、誤吸影響容易產生焦慮、恐懼、緊張、悲觀甚至厭食的心理，在康復訓練中及早地進行心里護理，對于病情控制、功能恢復、并發癥的預防有重要的幫助。因此，積極主動與患者及其家屬進行疾病的溝通解釋以消除不良情緒，充分調動患者及家屬的積極因素，以提高其康復效果和生活質量。良好的護患關系有效的交流可使患者積極配合治療，在輕松、愉快、安靜的環境中，解除緊張情緒，讓患者通過治療及康復訓練后能基本進食。
2.3基礎護理 ①做好皮膚護理，保持患者身體干凈整潔，通過對患者全身按摩，促進血液循環，有利于軀體各個部位放松及功能恢復。②做好患者口腔的清潔和按摩，晨晚漱口，協助患者每日早晚用柔軟的小牙刷刷牙，動作輕柔，初期時可滴入少許冷開水于健側頰部，活動腮幫，把水小口吐出，嗆咳不明顯時可增加漱口水量，在保持患者口腔清潔同時也促進吞咽有關肌肉的訓練。③注重健側代償功能的訓練，以帶動患側功能的恢復。④加強飲食護理，減輕焦慮情緒，視吞咽障礙的程度給予高蛋白、高維生素、高熱量、低脂肪的軟食、半流質及流質。為患者創造潔凈的進餐環境，給予充足時間，并根據患者嗜好調整食物品種。對于生活不能自理的患者，護理人員要耐心喂食、喂水或鼻飼，同時向患者講清楚進食重要性，取得患者配合，減輕其焦慮情緒。
3 小結
吞咽障礙是腦卒中最常見的并發癥之一，吞咽障礙的康復訓練及護理其目的要維持患者的基本營養的攝入及預防吸入性肺炎的發生[1]。康復護理綜合考慮患者心理、文化等多方面的因素，針對患者的不同情況制定合理的康復計劃，并對患者及家屬進行耐心細致的講解其注意事項及要領，患者充分領悟。同時調動患者及家屬的積極因素，通過對患者感覺刺激、吞咽反射的調節、與吞咽有關的肌力訓練，通過改變食物性質、進食環境等一系列綜合有效的康復護理來改善吞咽障礙，提高吞咽功能，達到早日康復。
參考文獻：
篇5
關鍵詞 腦卒中 吞咽困難 康復
資料與方法
2004年9月～2008年1月收治腦卒中伴吞咽困難患者50例，均經頭顱CT檢查確診，神志清楚，生命體征穩定，無理解和聽覺障礙。分為兩組：①康復組25例：其中腦出血12例，腦梗死13例，平均年齡67±5歲；②對照組25例：其中腦出血13例，腦梗死12例，平均年齡56±3歲。
方法：均采用神經內科常規治療及護理，對照組不進行康復訓練，康復組于入院病情穩定后開始康復訓練，每日2次。康復訓練方法：①空吞咽或用棉簽蘸少量冷開水滴入口腔吞咽2～3次，吞咽后立即咳嗽，然后呼氣。②用冰過的棉簽或壓舌板刺激咽后壁、軟腭、腭弓、舌后1/3，每次10分鐘左右，冷刺激可提高吞咽敏感性，使吞咽功能得以強化。③唇舌部運動功能訓練：讓患者閉攏口唇，康復師從外部加以對抗，迫使口唇張開，增強肌力，吸氣鼓腮數秒，然后突然吹氣，然后兩側交替鼓腮；用舌推頂及按摩頰部，如舌肌運動差，康復師可戴上手套，用手指運動舌肌，用吸管吹氣泡，吹口哨，吹蠟燭，噘嘴，齜牙。④深呼吸運動訓練：深吸氣5秒后咳嗽，再呼氣。⑤進食：能坐起的患者取軀干垂直頭正中位，頸輕度前屈，使氣道得到最大保護，不能坐起的患者采用30°仰臥位頭部前屈。
評價方法及標準：參照洼田飲水試驗評價方法評價。洼田俊夫飲水試驗[1]：讓患者飲水30ml。Ⅰ級：能1次喝完30ml,無噎嗆；Ⅱ級：分2次以上喝完，無噎嗆；Ⅲ級：能1次喝完，但有噎嗆；Ⅳ級：分2次以上喝完，且有噎嗆；Ⅴ級：常常嗆住，難以全部喝完。治療4周后再進行療效評價。療效標準：吞咽障礙顯著改善，飲水試驗評定達到Ⅱ級或Ⅰ級為顯著；吞咽困難明顯改善，飲水試驗評定較治療前提高1個級別或1個級別以上為有效；飲水試驗評定無變化為無效。
統計學方法：用PEMS3.1統計軟件進行處理，采用秩和檢驗。
結 果
康復組總有效率96%，與對照組相比，較差異有統計學意義（P＜0.01）。
討 論
內科常規治療在一定程度上改善神經功能，但十分有限。吞咽障礙患者常因咽、喉、腭、舌肌廢用性萎縮，不利于功能重建，反復訓練可以使吞咽反射易于發生，吞咽有力，促進吞咽功能恢復，減少并發癥發生。康復組較常規組療效明顯提高，充分證明康復治療腦卒中后吞咽困難是有效的。研究表明，功能再訓練可使感受器接受的傳入沖動促進大腦皮層功能的可塑性發展，使喪失的功能重新恢復[2]。康復顯著改善患者的吞咽功能，是任何藥物無法替代的，康復介入越早則療效越好。
所謂早期康復是指發病后2周內開始康復[3]，目前認為在患者生命體征穩定、神經學癥狀不再發展后48小時即可開始。綜合康復治療對改善患者吞咽困難，提高患者的生存質量是行之有效的。
參考文獻
1 王擁軍,盧德宏,崔麗英,等.現代神經病學進展.北京:科學技術文獻出版社,2004:205-209.
篇6
1康復訓練方法
1.1吞咽功能訓練
根據吞咽障礙部位對吞咽功能各方面進行訓練,以增強其協調能力,為進食訓練打下基礎。
1.1.1發音訓練
由于吞咽障礙時咽喉反射是不隨意的,從發音和語言器官考慮皆和咽下有關,可用言語進行康復訓練。如囑患者張口發"a"音,并向兩側運動發"yi"音,然后再發"Wu"音。也可囑患者縮唇然后發"f"音,像吹蠟燭、吹哨動作。發音訓練一般在晨間護理后及午睡起床后進行,每次每音發3次,連續5～10次。通過張閉口動作,促進口唇肌肉運動。
1.1.2舌部運動
囑患者張口,將舌頭向前伸出,然后作左右運動擺向口角,再用舌尖舔下唇后轉舔上唇,按壓硬腭部,每隔五分鐘做一次以上運動,每天3次,分別于早、中、下午進行。若患者不能自動進行舌運動時,護士可用壓舌板或匙在舌部按摩或囑患者將舌頭伸出時,用紗布輕輕把持舌進行上下左右運動。
1.1.3臉、下頜及喉部運動
囑患者作微笑或皺眉,張口后閉上,然后鼓腮,使雙頰部充滿氣體后輕輕吐氣,如此反復進行,每天3次。也可幫助患者洗凈手后作吮手指動作以收縮頰部、口輪匝肌運動。通過主動或被動地活動患者的下頜,囑患者作咀嚼動作,每天反復練習3次。喉部吞咽訓練時,護士可將拇指和食指輕置于患者喉部適當位置,囑患者反復做吞咽動作練習。
1.2進食訓練
進食訓練包括進食時患者的正確、食物形態、用量及綜合訓練,目的是促進攝取足夠營養,使患者具備足夠的體力,逐步恢復自行進食的能力。
1.2.1進食時的最佳
進食前,應囑患者放松精神,保持輕松愉快的情緒15～30分鐘,然后讓患者坐直(坐不穩時,可以使用靠背架)或頭稍微前傾45°左右,這樣在進食時,食物由健側咽部進入食道或可將頭部輕輕轉向癱瘓側90°,使健側的咽部擴大,便于食物進入。
1.2.2食物選擇
根據患者飲食特點及吞咽障礙的程度,選擇易被患者接受的食物,尤其要注意南方人喜稻米,北方人愛面食的飲食習慣,再有營養食堂配以鮮牛奶、蔬菜汁和果汁等。將食物做成凍狀或糊狀以便進食。
1.2.3進食的協助
當患者開始進食時,護士可協助患者將食物放在口腔健側,一般食團攝入每次以一湯匙大小為宜,放入食團后,可將匙背輕壓舌部一下,以刺激患者吞咽。每次進入小食團后,囑患者反復吞咽數次,使食物全部通過咽部,每咽下一口,應清理口腔一次。在協助患者進食過程中,可適當給患者喝一口白開水。對因真性球麻痹而致口腔或咽部運動障礙,不能維持由口攝入足夠飲水量與熱量的患者,可用鼻飼的方法補充營養,待吞咽功能訓練 有效后,再進行進口飲食訓練。
2結果
經早期康復護理后情況:吞咽功能恢復至Ⅴ級者17例(68%);恢復至Ⅳ級者6例(24%);恢復至Ⅲ-Ⅱ級者2例(8%)。
3討論
篇7
1 資料本組
38例，男23例，年齡45~76歲；女15例，年齡42~73歲；平均年齡59歲。均符合1995年全國腦血管病會議診斷標準，經CT或MRI檢查確診；均無嚴重并發癥，無昏迷及語言理解障礙。對每例患者在生命體征穩定后參照洼田氏飲水試驗[1]判斷吞咽功能障礙的程度。輕度15例，在5秒內30ml溫水能一次咽下，但有嗆咳。中度17例，在5~10秒內30ml溫水分兩次以上咽下，有嗆咳。重度6例，屢屢嗆咳，30ml溫水咽下困難。
2 評估明確患者腦卒中的類型、病灶部位及卒中次數
患者心理狀態是否穩定，向患者解釋康復的目的及意義，取得患者的配合。了解飲食狀況，包括營養補給的方法；進食時是否有嗆咳、進食所需時間、進食量及種類、每日食量，以及患者既往飲食習慣。
3 心理護理
腦卒中多見于老年人,起病突然,且多合并肢體及語言功能障礙,不能正常生活和工作,加上對疾病的恐懼和擔心,普遍存在焦慮、煩躁等不良心理狀態。故護理人員應具有高度的責任心和同情心,啟發誘導患者正確認識疾病,尊重、體諒患者,耐心傾聽患者主訴,針對每個患者的不同心理狀態,多安慰、多鼓勵,幫助其樹立克服困難戰勝疾病的信心,鼓勵家人陪伴,使患者以最佳心理狀態進行吞咽功能訓練。
4 康復訓練
急性期應盡早開展康復訓練，即患者生命體征平穩，無并發癥發生，癥狀不再發展48小時后開始訓練。防止長期臥床造成的生理機能減退，促進患者爭取康復的欲望，為順利進行恢復期康復治療打下基礎。
4.1 口腔、顏面肌、頸部屈肌的肌力強化用促通技術進行皺眉、閉眼、鼓腮、微笑等表情動作訓練和雙側面部按摩，每日3~4次。改善有關諸肌的緊張性、促進主動收縮功能的恢復，尤其要注意咀嚼肌的肌力和肌張力。
4.2 舌做牽伸、后縮、側方按摩頰、清潔牙齒、卷動等主動活動同時用壓舌板在舌上進行壓、滑動等刺激或舌抵壓舌板練習抗阻運動可改善舌的運動；護士用紗布包住舌尖用手向各個方向運動舌，每日3次。可降低舌肌肌張力[2]。
4.3 做吞咽動作把棉棒浸在冷卻水中后，輕輕刺激患者軟腭、舌根、咽后壁，指導患者做吞咽動作。連續反復5~10次，每日2次，逐漸增加至每日3~4次。可很好地刺激咽反射，從而取得良好的引起咽反射的效果。成功的吞咽是口腔進食最基本的條件，沒有一致的、可靠的吞咽動作，病人是不能完成更復雜的進食技巧[3]。
4.4 頸部操取坐位, 面向前方,抬頭,低頭,左轉頭,右轉頭,反復進行,每日40次,鍛煉頸部肌肉。
4.5 階段性攝食訓練選擇以軀干后傾輕度頸屈曲位進食為好。在偏癱患者，健側在下的臥位，頸部稍前屈易引起咽反射，多可減少誤咽。先選擇較容易在口腔內移動又不易出現誤咽的是膠凍樣食物（如果凍）。一般先用膠凍樣、均質糊狀食物進行訓練。進食時使用5~8ml的金屬勺給患者喂食，每次進食量約1/2勺，將食物放在口腔健側后用勺背輕壓舌部，以刺激吞咽，囑患者注意力要集中于吞咽。每次進食吞咽后應反復做幾次空吞咽，使食塊全部咽下，然后再進食，也可每次進食吞咽后飲少量水1~2ml，既有利于刺激咽反射，又能達到除去咽部殘留食物的目的。咽部兩側的梨狀隱窩是最容易殘留食物的地方，讓患者下頜分別左、右轉，做側方吞咽，可除去隱窩內的殘留食物；會厭谷是另一處容易殘留食物的部位，當頸部后屈時會厭谷變得狹小，殘留食物可被擠出，繼之，頸部盡量前屈，形似點頭，同時做空吞咽動作，便可去除殘留食物。每日三餐進行進食訓練，進食量由少到多，逐漸過渡到普食。
4.6 嗆咳的處理嗆咳是吞咽困難的最基本特征。出現嗆咳時，病人應腰、頸彎曲，身體前傾，下頜低向前胸[4]。當咳嗽清潔氣道時，這種可防止殘渣再次侵入氣道。如果食物殘渣卡在喉部，危及呼吸，病人應再次彎腰低頭。治療師在肩胛骨之間快速連續拍擊，使殘渣移出。
4.7 鼻飼飲食護理 首先對腦卒中后吞咽障礙的患者進行評估,若發現飲水時有水泡聲、舌下神經損害、口唇不能完全閉合時應選用鼻飼飲食,以減少肺炎的發生率。灌注鼻飼飲食要注意食物的量、性狀、溫度及注入速度。在注入食物前先緩慢推注溫開水20ml,沖洗胃管,如患者不返嗆,再緩慢推注流質或勻漿飲食,量由每日5次、每次150~200ml,逐漸改為每日4次、每次300ml。食物溫度一般為40~50℃,推注速度以每餐15~20min為宜。每次注入食物前先回抽胃液,若發現有上次注入的食物時,則須暫停1次灌注或減少注入量。
5 結果
通過早期康復訓練，有19例患者能夠正常進食,14例能夠緩慢進食,5例嗆咳發生次數明顯減少。
6 討論
吞咽障礙的康復是神經康復中一個重要課題,它不但需要康復醫師和治療師的介入,也需要病區護士的參與。康復護理是康復治療在病房的延續,護士24小時負責制。為強化患者康復訓練,盡快恢復正常吞咽功能,攝取營養,改善生活質量提供了足夠的時間和空間。值得注意的是這項工作需要護理人員的耐心和患者的毅力,訓練中對患者哪怕有一點點進步也要給予鼓勵,以增強其信心。只要護患雙方密切合作,就能幫助大多數患者擺脫卒中后進食不便的困憂。
參考文獻
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篇8
腦卒中（Stroke）是腦中風的學名，是一種突然起病的腦血液循環障礙性疾病。又叫腦血管意外。是指在腦血管疾病的病人，因各種誘發因素引起腦內動脈狹窄，閉塞或破裂，而造成急性腦血液循環障礙，臨床上表現為一過性或永久性腦功能障礙的癥狀和體征。
腦卒中也是危害人類健康的常見病、多發病，是患病率、致殘率、死亡率很高的疾病之一，是造成患者生活質量下降的主要原因。腦卒中患者生活質量的高低取決于癱瘓肢體功能恢復的程度。為探討人文護理與康復訓練相結合對社區腦卒中患者的重要性及對其生活質量的影響情況，本研究對社區腦卒中患者126例實施了人文護理與康復訓練，并進行了對照研究，收到了滿意的康復效果，在一定程度上提高了患者的生活質量。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料。2008年3月至2012年3月選擇從醫院回到社區的252例腦卒中患者，腦卒中的診斷依據符合第四屆全國腦血管疾病學術會議有關腦卒中的診斷標準［1］，并經頭顱CT或MRI檢查確診為腦梗死或腦出血。隨機分為觀察組及對照組各126例，觀察組患者男71例，女55例，年齡47～82歲，平均（60.8±4.8）歲，其中腦出血67例，腦梗死59例；對照組患者男68例，女58例，年齡50～80歲，平均（61.7±5.1）歲。其中腦出血62例，腦梗死64例。兩組患者在年齡、性別、職業、文化程度、病程、病變性質、疾病恢復狀況、家庭經濟情況等方面比較差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。
1.2 方法。對照組患者實施常規的家庭護理方法；觀察組患者除常規的家庭護理外，實施人文護理與康復訓練。
1.3 統計學處理。所有數據輸入計算機，應用SPSS10.0軟件進行統計分析，計量資料比較用t檢驗，取P<0.05為差異有統計學意義。
2 康復訓練與人文護理
2.1 功能康復訓練。根據患者功能恢復的不同情況，采取不同的康復訓練方法，每日訓練的次數視病情而定，一般每日2～4次，每次30～40min。
2.2 吞咽障礙的康復訓練。指導患者吹氣、鼓腮、縮唇、微笑、吸吮等動作，訓練舌肌、唇肌等吞咽肌的功能；吞咽功能恢復較好者，進行攝食訓練，進食時半臥位或健側位，食物性質從流質、半流質，逐漸過渡到普通飲食，囑患者每次進食后反復做空吞咽的運動，促進吞咽力度，進行咽下訓練。
2.3 認知障礙的康復訓練。①視覺成形術：向患者講述系列圖片、讓其復述；②數字記憶：將較長一串數字先分段記憶，然后連續記憶，反復練習，逐漸增加內容；③貼字條：將室內各種物品貼上名稱，經常閱讀，幫助記憶；④拼圖、搭積木、繪畫練習；⑤健手越過中線做拿取忽視側物品練習。
2.4 語言障礙的康復訓練。①指導患者撅嘴、鼓眼、吡牙、卷舌、彈舌等動作，每個動作重復練習5～10次，練習舌和口腔的協調運動，以促進發音；②教患者學習發音（pa,ta,ma），先單個再連音重復，當患者能準確發音后，將三個音連在一起重復發音，發音訓練先從單音節，雙音節逐漸過渡到句子；③教患者逐字逐句練習，每天堅持跟隨錄音慢讀、學說字、詞、短語等。
2.5 肢體障礙的康復訓練。主要包括肢體功能位擺放、平衡訓練、日常生活能力訓練、控制能力訓練、坐位姿勢矯正、下肢的負重支撐訓練等。指導主要照顧者掌握按、摩、揉、捏4種方法，力量由弱到強，時間由短到長，順序由遠心到近心端，促進患肢功能恢復，防止肌肉攣縮：①肢體功能位的擺放：仰臥位時，患側肢體手臂保持外旋外展位，手腕伸展，防止下肢外旋，足部用小軟枕墊起，使足部與床面垂直，保持良好的關節功能位，預防肌肉攣縮；側臥位時避免患肢長期受壓，注意端正足的位置，不可外斜，以防足外翻、內翻、足下垂等；②平衡訓練：開始時患者坐在床上，雙腿下垂于床邊，再下地坐椅子，每次堅持10～15min；然后練習家屬輔助站立，扶杖站立，坐椅站立；最后步行訓練，強度，次數逐漸增加；③日常生活能力訓練：指導患者有意識地用患肢完成各種日常活動，如：用患手拿勺或筷子吃飯，穿衣，穿鞋，做家務等。
2.6 心理護理與人文關懷。①提供溫馨的休養環境：居室擺放美觀、溫馨的鮮花，地面、門窗、桌椅、床鋪干凈整潔；護士及家屬做到儀表整潔，態度和藹、舉止文雅，服務與照顧耐心周到，言談舉止適當，努力營造一種關心患者、尊重患者，以患者利益和需求為中心的人文休養環境，讓患者感到家庭的溫馨及親人的關愛。②適合的健康教育：護士向患者及主要照顧者講解腦卒中的相關知識，如病因、癥狀，影響康復效果的因素及預防復發的措施等。改變他們對腦卒中疾病知識的錯誤及片面認識，滿足他們的疾病知識需求；同時，適宜地給他們講解一些人文知識，改變他們對腦卒中的不良認知。教育、指導患者及家屬積極、主動地參與康復訓練，改變患者的不良生活習慣，使患者樹立健康向上的人生觀、價值觀、世界觀，樹立戰勝疾病的信心和決心。③親情支持與心理護理：指導家屬多與患者溝通交流，教給他們溝通交流技巧；教育家屬多關心、體貼患者，多給患者安慰、理解和同情等心理上的支持，予以溫暖、提供更多情感支持。要使患者認識到穩定的心態，積極向上的樂觀態度對疾病康復的重要性，消除不良情緒，減輕患者的孤獨、無助感，降低抑郁發生率，增加安全感與自信心，幫助患者建立一個全方位的支持系統。
2.7 生活護理與人文關懷。①居室播放輕柔的音樂，緩解患者的緊張情緒。②保持居室采光良好，溫濕度適宜，環境清潔、寬敞。③根據患者的需要隨時更換內衣褲及床單等，保持床單清潔、平整、美觀。④加強皮膚護理，給予患者舒適的臥位。長期臥床者2h翻身按摩一次，保持床鋪柔軟、干燥、避免褥瘡的發生。⑤對溝通有障礙的患者采用圖片、寫字板、手勢等進行溝通交流。⑥給予患者日常生活方面細致的照顧，鼓勵患者利用健肢做力所能及的事，如梳頭、洗臉、刷牙、進食、穿衣等。⑦保持大便通暢，避免發生便秘，排便困難等，防止顱內壓升高增加復發的危險。⑧合理飲食，避免暴飲暴食，以高維生素、低鹽、低糖、低脂為原則，多食水果、蔬菜、豆類、湯類、少食辛辣、刺激性食物，提倡葷素搭配，保證無機鹽、微量元素的攝入。
3 結果
3.1 兩組患者入組研究時生活質量評定 結果比較。兩組患者生活質量評分比較P>0.05，差異無統計學意義，說明入組研究時兩組患者的生活質量無明顯差別。
3.2 兩組患者進行對照研究后12個月生活質量評定結果比較。通過實施人文護理與康復訓練12個月后，觀察組患者的軀體功能維度，心理功能維度及社會功能維度均較入組研究時評分有明顯提高，與對照組三維度評分比較差異有顯著統計學意義（P<0.01）；但兩組患者的物質生活維度評分差異無統計學意義（P>0.05）。
4 討論
4.1 家庭功能康復訓練提高了社區腦卒中患者的生活質量。由于目前經濟及醫療條件的限制，大多數患者在渡過急性期后會重返家庭、社會，患者需要大量的維持性訓練，否則可能使已取得的療效衰退。腦卒中患者的康復是一個長期的過程，由于社會、家庭、經濟等各方面的原因，絕大多數患者康復期不可能在醫院內完成。
4.2 人文護理對社區腦卒中患者的康復具有促進作用。護理學被認為是具有人文精神傳統的學科，強調護士必須在掌握一定人文科學知識的基礎上，從心理社會和關懷行為兩個方面給予患者人性化的照顧。人文護理就是關注人、并心人，重視人的個性，滿足人的需求，尊重人的權利，使人文精神在護理工作中得以充分體現。人文護理的核心是尊重患者的生命價值，人格尊嚴和個人隱私。本研究通過對社區腦卒中患者提供溫馨的休養環境，實施親情支持與心理護理，提高了患者的心理舒適程度，使患者得到了家庭的重視，體驗到了家庭的溫暖與關愛，滿足了患者的心理需求，樹立了戰勝疾病的信心。
篇9
關鍵詞：電針；康復訓練；腦卒中；構音障礙
腦卒中，是指一組由各種不同病因使腦血管發生病變引起急性腦部疾病臨床上以起病急驟與出現局灶性神經功能缺失癥侯為特征，是臨床常見病、多發病[1]。運動性構音障礙是腦卒中常見的并發癥，既往研究顯示在所有運動性構音障礙中，痙攣性構音障礙最多，占87.8%[2-3]。主要臨床表現為：發音增強，說話費力，咬字不清，音量、音調變化，語速、節律異常和鼻音過重等言語聽覺特性的改變［4］。構音障礙治療的目的是促進患者發聲說話，是構音器官重新獲得運動功能[5]。本文運用針刺結合康復訓練對腦卒中后重度構音障礙患者進行康復治療，取得較好效果。
1資料與方法
1.1一般資料2012年4月～2013年10月住我院神經內科及康復科腦卒中構音障礙患者4O例均符合1995年全國第四屆腦血管病學術會議通過的診斷標準，并符合痙攣性構音障礙的診斷標準 ，均經頭顱CT或MRI證實，男26例，14例；年齡43～80歲，平均(58±10.2)歲；病程3d～18個月，平均(3.9±2.9)個月；腦出血21例，腦梗死19例。具體情況見下表：
1．2 方法采取頭針+項針+舌針的方法。取水溝、內關、通里、合谷、風池、頜下、啞門、上廉泉、金津、玉液等穴位，加舌三針穴。水溝穴向上斜刺0.3～0.5cm；內關、通里、合谷穴直刺1.5～2.0cm，運針后以針感向上臂傳導為佳，每10min運針1次，留針30min；頜下、啞門、上廉泉穴針刺方向是朝著咽喉方向平行斜刺；金津、玉液穴采用點刺，出血量0.2～0.3ml；舌三針針刺方向朝舌根方向；風池穴向鼻尖方向斜刺，深2.5～4.0cm，以針感向咽喉部放射為宜。治療1次/d，5次/w，共治療1個月。
1. 3 康復訓練方法
1.3.1 腹式呼吸訓練患者仰臥位，雙下肢屈曲，深呼吸放松后，治療師雙手平放于患者上腹部，囑患者平靜呼吸，在吸氣末時，讓患者發音元音、輔音，隨著患者的呼氣及發音平穩地施加壓力（力量不可過大）。
1.3.2 舌訓練 治療師可戴上指套或用壓舌板協助患者做以下運動： ①舌盡量向外伸出,然后縮回,向上向后卷起,重復幾次后休息,逐漸增加運動次數；②舌尖外伸盡量上抬,重復幾次后休息,逐漸增加練習次數； ③舌面抬高至硬腭；④舌尖伸向一側口角向另一側口角運動,可用壓舌板協助和抵抗舌的一側運動或增加兩側運動速度； ⑤舌尖沿上、下齒齦做環形“清掃”動作。
1.3.3唇的訓練通過手法介入可幫助患者做雙唇展開、縮攏、前突運動并進行吹氣球及羽毛的訓練。下頜的下垂或偏移的患者，治療師可把左手放在頜下，右手放在患者的頭部，幫助下頜上舉和下拉的運動，逐步糾正下頜的下垂或偏移使雙唇閉合。
1.3.4口面肌感覺刺激訓練①用一小塊冰由嘴角向外上沿顴肌肌腹向上劃，并可刺激笑肌，由下向嘴角劃去，時間3~5s，反復刺激；②用軟毛刷沿著上述部位輕輕的快速刷拂1min。
1.4療效評價治療前后采用Frenchay構音障礙評價法各進行一次評定，比較療效。
2結果
40例患者臨床癥狀明顯改善25例，占62.5%；改善8例，占20.0%；無效7例，占17.5%；有效率82.5%。
3討論
痙攣型構音障礙是由上運動神經元損傷后（假性球麻痹），構音肌群肌張力增高或肌力減退所致說話緩慢費力，字音不清，元音輔音扭曲，粗糙音、刺耳音，緊張窒息樣聲音，鼻音較重，缺乏音量控制，語音語調異常，舌交替運動減退，說話時舌、唇運動差，軟腭抬高減退。痙攣型構音障礙治療的關鍵是降低肌張力, 調整和促進發音肌的收縮[6]。雙側皮質腦干束損傷時，口部肌肉通常在運動范圍和速率上表現出嚴重的損傷, 舌只能伸到雙唇, 唇運動減慢, 范圍減小, 腭運動減低, 咀嚼、吞咽都受到影響[7]。
這40例患者在構音器官運動檢查中大部分不能完成, 由于參與構音的肺、聲帶、軟腭、舌、下頜等器官癱瘓, 使構音不良，僅能發聲。由于上述器官運動障礙, 使患者不能保持呼氣的穩定和聲帶的震動, 而呼氣相的短而弱，使聲門下和口腔壓力下降，導致口鼻呼吸不分離，呼吸肌運動不協調等情況；所以，呼吸的訓練應視為首要的訓練。痙攣型構音障礙的患者往往有咽喉肌緊張, 由于神經肌肉損傷致使聲門的開大和閉縮不協調, 聲門閉合差,使聲時縮短[8-9]。痙攣型構音障礙的患者，舌呈現為僵硬狀態，舌的訓練不僅可以增加舌肌的被動運動，協調拮抗肌活動，但是訓練要適當，避免過度訓練，否則會出現運動功能下降的現象；唇的運動對構音很重要，大部分患者都存在嚴重的唇運動障礙，唇的訓練不僅為患者發雙唇音做好準備，也可使流涎癥狀逐步減輕或消失。口面肌感覺刺激訓練使相關肌肉產生主動收縮，誘發神經沖動的產生，興奮運動神經核改善肌肉收縮功能。
祖國醫學認為腦卒中病因病機為本虛標實，肝腎 不足，氣血衰少為本；風火相煽、瘀血內停、痰濁阻絡為標。任脈于咽喉，上行繞唇，善治舌咽部疾患，廉泉為任脈之穴，《銅人腧之針灸圖經》“口噤，舌根急縮，下食難”為主治語言不清、吞咽困難之要穴；水《針灸甲乙經》提示啞門可治“舌緩，喑不能言”、合谷、內關為四關穴，能調達肝木，和胃降逆，促動氣機逆轉。金津、玉液及舌三針配合共奏通經活絡，調暢氣血，從而改善血液循環，有利于調節恢復各神經功能。風池，針刺為足少陽膽經于陽維脈的交會穴，針刺可醒神開竅，通咽利喉；水溝、通里、頜下等穴位為治療構音障礙之常用穴；上述各穴共奏通經調絡，使五臟六腑之精氣上榮于腦。
本研究表明治療1個月后，40例患者臨床癥狀明顯改善25例，占62.5%；改善8例，占20.0%；無效7例，占17.5%；有效率82.5%。因此，針刺結合康復訓練對腦卒中構音障礙安全有效，值得推廣。
參考文獻：
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[5] 丘衛紅. 構音障礙的評價及語言治療[J]. 中國臨床康復. 2004,28(9)：6155-6157.
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篇10
【關鍵詞】腦血管病;吞咽障礙;護理
腦血管病近年來發病率有上升趨勢,是嚴重威脅人類健康和生命的常見病、多發病,常伴有吞咽障礙。近年治療方面雖有很大進展,但仍缺乏有效的治療手段,其致殘率居高不下,給患者和家庭帶來很大痛苦。作者選擇104例腦血管病吞咽障礙患者進行綜合護理干預,取得較好的療效,現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料 選擇中山大學附屬第五醫院老年科2008年7月至2009年7月收治的腦血管病合并吞咽障礙患者104例,其中男80例,女24例,年齡32~79歲,平均63.7歲。并經頭部CT或MRI證實,全部符合臨床診斷標準。
參照洼田氏飲水試驗法。患者端坐,喝下30 ml溫開水,觀察所需時間和嗆咳情況。1級:能順利地1次將水咽下,無嗆咳、停頓; 2級:2次以上,無嗆咳、停頓;3級:1次,但有嗆咳;4級:2次或以上,但有嗆咳:5級:頻繁嗆咳,難以全部飲完。
1.2 護理干預效果判斷標準 完全恢復:吞咽障礙消失,飲水試驗1級;有效,吞咽障礙明顯改善,飲水試驗評定2級;無效:吞咽障礙改善不顯著,飲水試驗評定為3級以上。
1.3 方法
1.3.1 間接訓練 ①讓患者練習張口、閉唇、鼓腮、伸縮舌等,以改善口面肌肉運動,患者不能做到時可進行被動或輔助運動;②用長棉棒蘸冰水輕輕刺激患者軟腭、腭弓、舌根咽后壁等部位,提高敏感度,誘發吞咽反射;③囑患者做咳嗽、吞咽動作,強化吞咽功能,讓患者反復練習用力張口并盡可能延長時間,以強化聲門閉鎖,增強呼吸肌控制能力[1]。
1.3.2 直接訓練 調整攝食的,按癥狀輕重不同選擇不同的,最大限度地保護氣管,有利于吞咽動作形成可達到最大的氣道保護,防止誤咽、吸入氣管[2]。
1.3.3 攝食訓練 根據飲食特點、吞咽障礙的程度及患者平素飲食習慣,選擇能增加味覺、富有營養、柔軟的食物,盡量在安靜環境中進食,使患者集中精力。提倡少量多餐,開始一般宜少量流質飲食為宜,然后根據病情恢復情況逐漸增加。喂食時將匙背輕壓舌部一下,以刺激患者吞咽,協助患者將食物放在口腔健側,每次進食要反復做幾次空吞咽使食物全部咽下,吞咽后飲少許溫水,即有利于刺激誘發吞咽反射,達到除去咽部殘留物。對意識障礙的患者,采用非經口攝取營養的方法等待恢復[3]。
1.3.4 心理護理 由于本病發生突然,患者由正常的生活突然變為生活不能自理,基本生理需求得不到保障,治療后恢復又較緩慢,產生自卑感,失去戰勝疾病的信心和勇氣,甚至絕望而拒絕治療和護理。因此,心理護理是非常必要的,讓患者認識自己,關注自己,糾正患者歪曲認知,建立合理認知,充分調動家庭積極因素,從心理上減輕患者的抑郁情緒。在與患者接觸過程中充分運用多種交流技巧,針對每個患者的性格特點、文化程度和社會閱歷等,分別進行心理疏導和開展健康教育講座[1]。
2 結果
104例患者中,62例完全恢復,30例有效,總有效率88.5%,12例為無效。護理干預前3級及3級以上患者占90.4%(94/104),經過綜合的護理干預3級及3級以上患者大部分治愈及有效,只占9.6%(10/104),護理干預效果明顯。
3 討論
腦血管病吞咽功能障礙是急性腦血管病最常見的并發癥之一,是由于雙側皮質腦干束及腦干下部病變引起的軟腭、舌、咽喉、顏面表情肌及頦肌麻痹所致,因隨意性舌運動開始動作延遲與吞咽有關的肌肉運動協調功能低下,表現為患者主動運送液體和固體通過口到胃的能力降低,在飲食時出現嗆咳、食物滯留在口腔中或有誤吸等。若得不到及時有效的處理,容易發生營養不良、脫水、吸入性肺炎,嚴重者危及生命。以往解決腦血管病合并吞咽困難者均采用鼻飼方法,缺乏積極而又合理的吞咽康復訓練,但吞咽障礙患者常因咽、喉、腭、舌肌廢用性萎縮,不利于功能重建,因此,做好腦血管意外的護理工作尤為重要。進行吞咽功能訓練,可防止咽下肌群發生失用性萎縮,能不斷向腦細胞輸入刺激信息,恢復和重建腦功能,對改善患者的生活自理能力,并將對腦血管病的最終預后產生了積極影響,能最大限度地促使患者身心全面恢復,重返社會,提高生活質量[2]。
本研究中注意:①必須保證責任護士直接護理患者的時間,對患者每天的治療護理項目做好安排,保證一定的訓練時間,才能使護理計劃實施,獲得成效;②針對吞咽障礙的程度實施不同的訓練方法:對中、重度吞咽障礙者先進行基礎訓練,當產生一定吞咽能力時再進行進食訓練;輕度障礙者,以進食訓練為主,以提高實際的吞咽能力;③由護士定期評估患者的吞咽進食情況,對患者及家屬進行知識宣教;④實行層級分組責任制護理,責任到人、保證患者掌握正確的方法。
因此,對此類患者應及早制定一套有效的康復護理計劃,實施系統化的吞咽訓練,給予多方面的指導和配合,取得家屬的配合,可有效改善患者的吞咽功能,對提高整體護理效果有積極意義。
參 考 文 獻
[1] 朱靜,張元莉.顱腦損傷致吞咽障礙進食促進技巧.臨床和實驗醫學雜志,2006,5(6):850-851.