醫患溝通常用技巧范文

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篇1

【關鍵詞】藥師 咨詢 溝通 技巧

【中圖分類號】R9

【文獻標識碼】A

【文章編號】1814-8824(2009)-02-0068-02

藥師與咨詢人(患者)的溝通，就是藥師在工作過程中把自身的專業知識、專業素養、業務素質、自身能力等理念和認知綜合起來應用人類社會的信息傳遞信號，通過面談、電話、書信和網絡等交流方式，來分享藥師進行的正確用藥指導及合理化用藥建議。通過藥師與咨詢人(患者)之間的意見交換、觀點撮合和情感釋放等過程，使咨詢人能充分理解并接受藥師的用藥指導和合理化用藥建議。這是改善醫患關系的需要、也是藥學服務發展的需要，更是藥師提升自身形象、贏得社會尊重的需要［1］。

隨著社會發展與醫療服務水平的提高，以及生物―心理―社會醫學模式的深入，咨詢人對藥療的滿意度發生了很大變化［2］。為充分滿足咨詢人的需求，藥學服務溝通需要相當的藝術性及技巧性，可以說這是一種綜合性、個性化的溝通程序。藥師在實施咨詢過程中的溝通技巧主要為：一個核心、兩個方面、三個模式、四個特點、五個語言溝通方式、六個非語言溝通技巧和六個原則下進行。

1 藥師在實施咨詢過程中的一個核心

一個核心就是以咨詢人(患者)為本，對咨詢人(患者)實施合理化、個性化的用藥咨詢服務。

2 藥師與咨詢人溝通應注意兩個方面

融洽合作的咨詢關系是對咨詢人和被咨詢人的一種心理和社會支持。咨詢過程中對藥師的咨詢可能不僅僅只是單一的藥學咨詢，可能包含整個診療過程中包括檢查診斷、治療等，需要藥師、臨床醫師、護士、后勤工作人員及咨詢人的家屬等密切合作，為咨詢人提供合理化和個性化的醫療服務［3］。

良好的咨詢關系是重要前提 個客觀事實是，兩個專業知識和技能相仿的藥師在診治同類疾病患者時其療效果會有較大的差異。這是因為良好的咨詢關系具有積極的心理支持和社會支持的功效，即藥物治療和其他治療效果的取得與咨詢關系有著密切的聯系［4］。

3 藥師和咨詢人溝通時出現的三種模式

據醫學心理學和社會心理學的提示，在咨詢服務過程中經常

出現以下三個類型：即主動―被動型、指導―合作型，共同參與型［5］。

(1)主動―被動模式,此模式中咨詢藥師處于主動支配的地位，而咨詢人或被咨詢人則完全處于被動的地位。

(2)指導―合作模式,咨詢人在藥師的指導下積極配合并執行藥師的服務，咨詢人對藥師有充分的信任感。這是咨詢藥師在工作中最常見的咨詢關系模式。

(3)共同參與模式,咨詢人能在診療過程中體現出主動性和參與性，積極提供必要的信息，能通過自身努力和積極的主觀愿望來配合相關的藥療過程。以平等關系為基礎，相互積極配合，共同參與，促進咨詢過程的有效進展。這是需要重視和推廣的模式。

4 藥師與咨詢人溝通時應注意四個特點

（1）咨詢心切，咨詢人咨詢時都懷著迫切的愿望，希望藥師能用最好的藥療技術，在最短的時間內把疾病治愈，要求藥師給予最好的服務。

(2)以自我為中心，許多咨詢人會出現過分關注自己，希望藥師能對自己的疾病最重視，甚至出現對藥師提出過分要求和過分依賴的傾向。

(3)友好情感，在咨詢人的期望基本達成時，雙方之間出現的信任、尊重、友好、依從、配合和滿意的狀態。

(4)逆反性心理，主要因心理原因出現對藥師懷疑、懼怕、挑剔、逆反和不滿的逆反性情感。

藥師必須對咨詢人的情緒反應具有相應的敏感性，關注他們的情緒反應及情緒變化，調整好咨詢人的不良情緒。

5 溝通常用的五種語言方式

言語溝通是通過語言方式達到藥師同咨詢人之間的信息交流，實現相互間的溝通，這是咨詢過程中思想和情感交流的主要形式［6］。

(1)詢問技巧，應用直接或間接提問的方式來收集有關咨詢人的信息資料。

(2)傾聽技巧，積極有效的傾聽是溝通技巧的核心部分。一般在咨詢人講述病情或用藥情形時，不要隨便打斷咨詢人的講話，在傾聽過程中藥師應全神貫傾聽，以引起咨詢人的情感共鳴，進一步增加對藥師的信任，提高用藥依從性。

(3)開放式的談話技巧，用開放式的談話可以從咨詢人的回答中繼續交談以進行更多溝通。開放式的談話是指不能簡單的用“是”或“否”的答案簡單的來結束提問。

(4)咨詢過程中的沉默處理，咨詢人咨詢中出現沉默應據實際情況進行處理，如咨詢人在描述時可能會進入自然延伸的意境，此時要適時提問打破沉默。

(5)溝通和交往分析技巧，部分咨詢人由于對疾病或健康過分關注，顯著減少和縮小了其原有的興趣愛好和社交范圍，此時，咨詢藥師就要指導他們實時的改善自我的人際關系以增強咨詢效果［7］。

6 溝通時經常遇到的六個非語言情形

非言語溝通是通過表情、體態和形體動作等肢體語言來達到溝通的目的，這也是溝通的有效形式之一。主要包括面部表情、目光、舉止、儀表、手勢、撫摸、物理環境和空間效應等情形。

(1)面部表情，英國科學家斯提德說：“微笑無需成本，卻能創造許多價值”。因此面帶微笑接待咨詢人是進行溝通的首要條件。

(2)目光，眼睛是心靈的窗戶。與咨詢人溝通時應以真誠期待的目光，注視咨詢人的面部。要專注的看著咨詢人，給咨詢人以信任感和安全感。

(3)舉止和儀表，咨詢藥師應保持儀表端莊、穩重大方、著裝整潔，能使患者產生安全感、尊敬感，使患者愿意同你接近。

(4)手勢和觸摸，多用積極的手勢，使咨詢人感受到藥師在關心他，使咨詢人得到心靈的慰藉，增加戰勝疾病的信心。

(5)物理環境，咨詢室的設置應當安靜，溫濕度適宜，空氣清新無異味，光線柔和。

(6)空間效應，在詢問病史、用藥史或涉及到患者穩私時，一般宜采用50～80cm的距離為宜，實踐表明這是最佳溝通的空間距離。

7 藥師和咨詢人溝通時應遵循的六個原則

(1)合理化原則，即用藥的合理性，它是咨詢是否成功的核心。

(2)個性化原則，個性化的咨詢服務是溝通成敗的關鍵。

(3)導向原則，藥師應了解所面對的咨詢人群，有針對性地進行咨詢定位，做到有的放矢。

(4)平等原則，無論咨詢人的地位、收入、職業，也無論他有何種疾病，都應把他作為有獨立人格的人來平等對待。

(5)尊重原則，以十分尊重的態度來對待咨詢人，要有長幼之分，對長者尤其要尊重有加。

(6)保密原則，有時出于治療疾病的需要，當咨詢人不得不暴露某些個人隱私時，藥師必須保守咨詢人的隱私。治病救人是醫德，為咨詢人保密更是醫療道德的范疇［8］。

總之，交流與溝通的方式是我們以咨詢人(患者)為本，創造人民滿意醫院的必修課。開展咨詢服務需要藥師、醫師、護士及醫技人員密切配合共同來為咨詢人服務。在溝通實踐中要樹立以咨詢人(患者)為先的服務理念，不僅治病救人，還要滿足咨詢人的心理需求，為咨詢人提供優質的服務。

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篇2

圍手術期處理的提出已經有四十余年，其中包括術前、術中和術后的處理。就手術而言，可分為三類：急診手術、限期手術和擇期手術。急診手術為立即需要做的手術，例如外傷的出血，空腔臟器或實質性臟器的破裂，病理性的穿孔，某些急性的炎癥等等需急診手術。限期手術是指在限期內盡快要做的手術，如各種腫瘤的手術，應盡快手術治療，否則隨著時間推移，腫物可能累及重要的神經、血管及臟器，或者發生轉移而失去根治的機會，給醫患雙方造成終生的遺憾[1，2]。擇期手術為選擇適當時機的手術，有充分的準備時間，整形美容行業的絕大多數手術屬于此類。

1 術前準備

包括心理準備、體格檢查、輔診檢查、手術區域的準備、術前用藥、醫療文件的書寫及拍照。

1.1 心理準備 就整形美容手術而言，不同的時代，不同的國家，不同的民族，不同的年齡，不同的文化，不同地域及不同的人群，審美觀存在著極大的差異。由于對美的認識和要求不同，所以把握這些人群的心理狀態，體現每個人的個性外貌，才是整形美容工作者急需解決的問題。因此，術前較詳盡的溝通必不可少，既要了解這些人的要求和要達到的程度，又要考慮到這些人所處的環境中周圍人的審美觀，還要考慮到此次手術可以達到的程度及達不到的程度，手術后較容易出現的問題及預防措施等，這些一一講明后，在雙方認可的情況下再實施手術[2~5]。整形美容的手術，原則上是不允許失敗的，因為術前有充分的準備時間，這種只能成功不許失敗的手術就意味著不管被手術者的身體狀況如何，你只要決定手術就只能成功，所以術前的各種檢查，尤其是對那些血液病、心臟病、內分泌疾病等的檢查是必不可少的，如若發現問題，一部分經即刻處理即手術，一部分則需要處理穩妥后再行手術[6，7]。具體手術方式的確定，需要遵循下列原則：能用簡單手術解決的問題，不用復雜的術式;能用一種術式解決的問題，不用兩種手術去解決;能一次性解決的問題，不用二次手術去解決;能用微創手術解決的問題，不用常規手術;在麻醉上，能用單一麻醉解決的問題，不用復合麻醉;能用局部麻醉解決的問題，不用全身麻醉。當然，效益的問題也應該考慮。這樣病人會以最小的代價，取得了最大最佳的效果[8]。

1.2 體格檢查 隨著人們生活水平日益提高，一些富貴病也逐漸增加，例如糖尿病人的增加數量大的驚人，這類人在沒有控制的情況下，傷口往往愈合不佳，各種并發癥也多，嚴重的形成糖尿病酮癥酸中毒，或可危及生命。女同志例假期間，中老年人用丹參、阿司匹林期間盡量不手術。術前檢查如發現有高血壓病，一般要控制在140/90mmHg以下，且停藥3天后再行手術。如術前發現心臟有器質性的問題或肺部有活動性結核者，應推遲手術[1~3]。

1.3 輔診檢查 包括血、尿、便常規的檢查，出凝血時間或凝血系列，心臟、肝臟、腎臟功能的檢查及估價。B型超聲的檢查，對于一些腫物、假體、注射物是必要的。X線照片、CT及核磁共振的檢查，這些患者有時也是需要的。

1.4 手術區域的準備 整形美容外科手術區域的準備，很多的術式不可能像普通外科那樣準備到創口周邊30cm處，因為有它的局限性和特殊性，如鼻子手術除鼻腔消毒外，還要剪除鼻毛。另外眼、耳、口腔、會的手術也需做一些相應的處理[8]。

1.5 術前用藥 術前的用藥可以預防術中及術后的并發癥，例如術前應用阿托品0.5mg肌注，既可預防術中術后的喉頭痙攣，又可減少呼吸道的分泌物，這對于防止誤吸是事關重要的。應用鎮靜、安定劑，可以減少患者對手術的恐慌，使之情緒安定，以配合手術。如安定10mg肌注，或魯米那0.1g肌注。有些中老年人，本來心腦血管就有一定的供血不足，因疼痛又可加重心腦血管的供血不足的程度，加之應用止血藥、血管收縮藥更加重了以上的趨勢，所以止痛的問題不容忽視，止血藥、血管收縮劑的量也應適當掌握[1，9]。

1.6 術前醫療文件的書寫與拍照 醫療文件的書寫不但體現了一個大夫的文筆修養，更能體現到他的臨床價值和法律價值，當你的醫療文件起到法律效應時，年輕的大夫會恍然大悟。此外還有利于進一步地了解個人史、過去史及家族史，以及體格檢查的第一手資料，使你胸有成竹。術前的拍照是必須的，照片的個人資料盡量齊全并妥善保存，術前及術后各時期的照片對比，既體現了手術的效果、科研的價值，又具有一定的法律意義[9，11~13]。

1.7 術前預防應用抗生素的問題 這是一個具有很大爭議的問題，有必要提醒大家，手術時間越長，手術創面越大，越容易造成感染。一般的做法是，Ⅰ類手術(無菌手術)的小手術，術前術后均不用抗生素，大中手術視情況術后用抗生素。Ⅱ類手術(可污染手術)的中小手術術前不用抗生素，術后用抗生素。大手術術前1天用抗生素，術后一般用7天的抗生素。Ⅲ類手術(污染手術)術前一天及術后用足量抗生素，一般根據術前的細菌培養及估計的菌種適當用藥[1，4，7]。估計手術時間在3~4h以上，或是腰麻、鞍麻術后的患者，術前視情況下尿管。

1.8 根據以上情況做出判斷 一個有資格的醫生的最高榮譽，莫過于他能做出正確的臨床判斷[14]。(1)手術是否可以達到預期目的;(2)用什么樣的術式可以達到預期目的;(3)達到這些目的是否會引起其他的副損傷;(4)要選擇的麻醉方式;(5)機體可否承受住手術的打擊;(6)現有的醫務人員可否順利完成;(7)手術的器械和儀器是否完備;(8)術后處理有否困難(人員、器械、藥品等)。

1.9 麻醉的選擇 原則為既要達到手術目的，又要使病人的痛苦降低到最低程度，同時對患者的機體干擾越小越好，越安全越好。(1)局部麻醉：是將麻藥注射到手術部位的組織內，直接麻醉神經末梢，是一種較局限的、簡單可靠的麻醉方法，初學者注意一針技術(即只讓病人痛一個點)，另外還有特殊的局部麻醉——膨脹麻醉。在這項麻醉中，應注意麻藥的總量，例如做整個腹部及大腿周圍的吸脂，可先做某一部位的麻藥注入，吸完這一部位的脂后再注射下一部位，因這樣操作，機體吸收的藥液較各部位同時注入機體吸收的藥液量小的多。因麻藥中毒的并不少見。(2)神經阻滯麻醉：即將較濃的麻藥注射到神經干和神經叢處，從而起到阻滯的效果。這種麻醉簡單易行，但要求精確，注射阻滯藥物時，回吸針管有否血液，如果一旦注射到血管內，患者馬上就會出現藥物反應[4，12]。(3)蛛網膜下腔阻滯麻醉(腰麻)，是將麻藥注入椎管的蛛網膜下腔，使注射平面以下的部位麻醉，也稱之為截癱麻醉。一般用重比重麻藥，以利于麻醉平面的控制。此種麻醉效果好，但要注意術后的頭疼、尿潴留問題，以及術中的低血壓問題。(4)硬脊膜外腔阻滯麻醉，是將麻藥注射到椎管的硬脊膜外腔，黃韌帶的內側。麻藥直接浸泡這個腔隙的神經根使之麻醉。由于硬膜外腔有一定的結締組織，故浸泡的神經根為一段，產生的麻醉效果也是階段狀，所以又叫階段麻醉。此種麻醉安全可靠，有腰麻的優點但無腰麻的副作用[1，15]。(5)全身麻醉：可分為分離麻醉、基礎麻醉、強化麻醉及神經安定鎮痛麻醉。①分離麻醉：可選擇性的抑制丘腦——新皮質系統和大腦的聯系，故稱分離麻醉。一般用氯胺酮，肌注一般3~4min，靜脈注射一般25s左右即發揮作用，但作用時間較短，一般為20~30min的作用時間，如手術時間長，以后還需再追加給藥。此麻醉可使眼壓、血壓、顱壓升高，并可誘發喉頭痙攣，所以麻醉者應加以注意。②基礎麻醉：首先應用一種麻醉藥物作為基礎給藥，讓患者意識消失，安靜入睡，叫基礎麻醉。一般在基礎麻醉的前提下，再加入局部麻醉，使作用確切。一般應用2.5%的硫噴妥納，作用時間40min左右。此種麻醉也有誘發喉頭痙攣的報道。③強化麻醉：在一種麻醉的基礎上，另加用一種麻醉藥液，使之強化，叫做強化麻醉，例如用冬眠一號或四號的強化。④神經安定鎮痛麻醉：是用一些神經安定、鎮痛的藥物組合，使之麻醉的方法，通常用氟哌啶、芬太尼、γ羥基丁酸鈉等組合，麻醉者為了便于管理呼吸，一般加用氣管插管。此種麻醉安全、效果好、并發癥少，現在大手術多采用此種麻醉方法。

2 手術中的處理

2.1 術前應對手術區域的解剖有詳盡的認知，頭腦中應有一定的立體概念，在剝離粘連時，組織解剖可能異位，也可能使一些重要的血管神經及重要器官粘連，故操作時應加倍小心，嚴防副損傷的發生。

2.2 在處理某些有疑問的組織時，可先用手摸，無特殊情況再用解剖刀解剖分離。有疑問的組織或腫物，也可先用注射器穿刺抽吸，視情況再做進一步處理[16]。

2.3 手術中大面積的剝離，更應仔細止血，尤其是40歲以上的，有動脈硬化的，有糖尿病的，出凝血時間延長或凝血系列異常的病人，在麻醉中(手術中)可能血壓偏低，但術后因疼痛等原因的刺激，使病人煩躁，血壓繼之升高，術中沒有出血的部位，術后可能出血不止[17]。

2.4 術前沒有發現或沒有想到的意外情況，手術中突然發現，在不影響手術效果的同時，應該一并解決。一個整形美容大夫，做一個精典的術式并不難，難得是在術中發現新的問題，一并處理問題的能力，以及變換術式或附加其他術式的判斷和處理能力[18]。

2.5 手術中放置引流的問題，凡是術中自感止血不徹底，或是某種滲出不能徹底解決，或是某種吻合不十分牢靠時，均應放置引流。而引流物的大小、粗細、直徑(內徑)要根據滲出物的情況而定。以保證術后引流物通暢為度，又不影響傷口的愈合及手術的效果。另外，引流物是大夫的眼睛，通過引流液可以判斷創口內的情況。同時，也可通過引流物向創口內注射藥物，或取出物質。引流物接負壓裝置，可有效地吸除創口內的滲出物，同時使組織貼合，為最終的愈合創造了條件[19]。口腔內切口放置引流的問題，曾有些學者認為，口腔內切口放置引流，可能引起唾液逆流進入創口，尤其是當負壓引流時更明顯。筆者以為，如果口腔內切口需要放置引流，尤其是負壓引流時，切口與引流管處的縫合要緊密，既不能在負壓的情況下使創口進入唾液，又要在拔管后使創口自然閉合，不能進入東西為妥[14，20]。

2.6 聯合手術問題 幾種手術聯合實施為達到同一目的，這幾種手術應協同操作，例如下面部寬大，同時行下頜角截骨、部分咬肌切除或射頻咬肌消融術、頰脂墊摘除、下面部溶脂注射，這四項手術為同一目的——下面部寬大。要使面部變為鴨蛋形臉，同時又不過窄或嘬腮，就要在術中相互配合，達到默契，才能達到最佳的目標[6，20]。

2.7 整形美容手術尤其是頭面部的手術，術后遺留瘢痕越小越淺越好，這就需要手術當中仔細操作，使皮膚對位確切，沒有張力，一般講較堅韌的層次，如smas筋膜妥善縫合后皮膚可自然無張力的對合，如果實在沒有辦法達到此目的，可在皮膚用彈力帶減張，但不如上述情況愈合好，瘢痕小[21]。

3 手術后的處理

3.1 全麻后的病人首先要注意保持呼吸道通暢，尤其是氣管插管的病人，可能由于氣管插管，形成喉頭水腫而使呼吸道梗阻，可能有過多的分泌物阻塞喉頭造成誤吸，可能因舌后墜阻塞呼吸道，所以術后應該準備好吸引器、舌鉗、開口器，讓患者的頭部偏向一側，托起下頜，并經常呼喚病人，直到真正清醒。要注意生命體征是否平穩，有時也不能只靠監護儀，要綜合分析情況。如果心率每分鐘超過110次，且弱，血壓偏低、壓差小，應注意是否有出血，是否有心臟功能的問題，是否有內分泌系統的問題。找到問題的所在及時處理。

3.2 注意有無出血的跡象。引流管中的引流物的性質，引流的量，創口及手術區域的腫脹程度，以及全身的情況，如：血紅蛋白、紅細胞壓積、血壓、脈搏等情況。綜合判斷，如果確定有出血，且出血量不十分兇險，在紗布接近濕透的情況下(24h之內)，不要去更換已濕的敷料(除非有污染的)，可在原來敷料的基礎上，再壓上數塊敷料并固定之，待情況穩妥后，24h后再行換藥。如果是較兇險的出血，則應當機立斷，立即進行二次手術止血[1，4，22]。二次手術拆開縫線后，邊用吸引器吸出新鮮出血，邊清除原大量的血塊，力爭盡快找到出血點，在確保周圍沒有重要神經、血管及重要臟器的情況下，迅速鉗夾縫扎之，二次手術的病人要加大抗生素的用量和延長抗生素的應用時間，同時給病人加強營養，以促進傷口的愈合。

3.3 術后發熱。一般整形美容手術的患者不會發熱，如果剝離創面較大，可有吸收熱，但一般不超過38℃。如果超過38℃，應查血常規，如白細胞總數及分類高于正常值，則考慮為感染，應注意抗生素的應用。如果白細胞總數及分類正常或下降，且伴有鼻塞流涕的，可考慮為感冒，用一些抗病毒藥物及激素類藥物，一般1~2次用藥，體溫即可正常。如果患者伴有胸悶、咳嗽、咳痰，X線片可以提示肺炎的征象。伴有下肢腫脹、發熱的，可能為下肢靜脈炎或血栓形成[23]。

3.4 下肢手術后既要適當包扎，又不可過緊，如果術后疼痛劇烈，末端蒼白，應考慮血液循環障礙，重新包扎適當放松是必要的[24]。

3.5 術后止疼藥的應用。術后的疼痛可以影響患者的睡眠，加重煩躁的情緒，使高血壓的患者進一步升高，心腦血管疾患也進一步加重。所以大中手術后止痛泵的應用是必要的，較輕的患者可用強痛定肌注，較重的也可加用杜冷丁類藥物，但不可多用。

3.6 術后排尿的問題。術后不能自行排尿的，經誘導排尿失敗的，在確定膀胱確實充盈的情況下(可叩診確定)，行導尿術。筆者曾見某大醫院腦科手術后，因導尿不及時膀胱破裂，尿液性的腹膜炎處理起來是十分棘手的。

3.7 組織壞死的問題。縫合的組織張力過大，轉移的皮瓣比較緊張，或者轉移的皮瓣蒂部過窄或扭曲，或過薄，或組織下血腫，或外部壓迫過緊等，都容易造成壞死，而壞死更加重了水腫及感染的機會，互為因果[1，4，24]。

3.8 傷口裂開。傷口拆線時間過早，張力過大，活動過量，局部水腫、血腫、感染都可造成傷口的裂開。全身的因素如營養不良、肥胖、長時間用激素、尿毒癥、糖尿病、過度的電灼都是引起傷口裂開的原因。裂開后，較小的無張力的傷口可用蝶形膠布固定，較大的傷口或有張力的傷口應立即再次縫合，張力過大的應減張縫合，并延期拆線。所以較大傷口的拆線，要邊拆邊觀察或間斷拆線，數日后再全部拆除。

3.9 手術后頭痛。可以由局部傷口疼痛引起，也可以由于椎管麻醉術后引起頭痛，后者疼痛的原因為腦脊液外漏到硬脊膜外腔，造成顱壓降低，或麻醉劑的刺激引起頭痛。處理的方法是去枕平臥，嚴重的可在硬脊膜外腔注入等滲鹽水，頭痛則立即停止。對于麻醉劑刺激引起的頭痛，可對癥處理。另外，全身性疾病如高血壓、長期睡眠不足，或因血管神經性引起的頭痛，可行對癥處理[4，15]。隨著社會的發展，人們的生活水平也日益提高[25]，求美意識也不斷增加，各地的公辦、民辦整形美容機構應運而生。但是有些機構中對于圍手術期處理仍然重視不足，仍未認識到圍手術期處理是手術成敗的關鍵。因為處理得當，需要強大的理論基礎和豐富的臨床經驗，才能以最小的代價取得最佳的效果。如果只注重手術，而不注重術前術后的處理，手術的風險就會大大增加，而手術本身也就成了無源之水、無本之木。

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