創(chuàng)傷常用的急救技術范文

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篇1

關鍵詞：白砂糖；肛腸疾病；慢性難愈合傷口；換藥；濕性愈合

慢性傷口是指愈合時限延長、不能正常自愈而需要借助外力才能愈合的傷口[1]。臨床上常可見到一些肛瘺、肛周膿腫、肛裂甚至痔等肛腸疾病在手術后分泌物明顯減少的情況下，傷口愈合到一定程度后傷口愈合緩慢；或傷口不愈合，需用刮匙搔刮使肉芽新鮮以促進傷口生長愈合等情況。這類傷口多會給患者帶來一些心理和經(jīng)濟上的負擔，給醫(yī)生帶來很大的壓力。2015 年3月～9月，我們對60 例肛腸疾病術后慢性難愈合傷口患者應用白砂糖進行創(chuàng)面換藥，效果明顯，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 病例選擇 2015年 3月～9月在成都肛腸專科醫(yī)院行肛瘺、肛周膿腫、肛裂、痔手術后形成慢性傷口的住院病例，所有病例均無合并糖尿病、自身免疫性疾病等影響傷口愈合的疾病。其中肛瘺手術23例，肛周膿腫手術21例，肛裂手術14例，痔手術2例，不同手術后的患者根據(jù)手術創(chuàng)面的大小、切口數(shù)目細分成組，各組患者再隨機分為試驗組和對照組。試驗組30例，男17例，女13例；年齡18～67歲，平均41.3歲。對照組30例，男19例，女11例；年齡21～73歲，平均40.6歲。術后所有患者均常規(guī)使用左氧氟沙星0.6g，1次/d，連用3～5d預防感染。術后常規(guī)將創(chuàng)口充分暴露，便后生理鹽水沖洗，用 0.5%碘伏溶液清洗傷口，并清除分泌物及壞死組織，局部用雙氧水沖洗，再用黃連油紗條濕敷引流，傷口紅腫有分泌物流出者取細菌培養(yǎng)，根據(jù)細菌培養(yǎng)結果選擇適當?shù)目股乜刂聘腥尽τ谝陨蟼诰鶕Q藥至創(chuàng)面肉芽組織生長緩慢，呈粉紅色或淺紅色，無膿液，且分泌物少，觸之不易出血。

1.2方法

1.2.1試驗組 取優(yōu)質潔白透明的白砂糖少許，平鋪于無菌方盤內，在紫外線燈下照射消毒 30min，采用生理鹽水棉球擦去切口上的分泌物，用0.5%碘伏棉球消毒完畢后，將適量白砂糖均勻平鋪于切口創(chuàng)面上，外用無菌紗布覆蓋包扎。若發(fā)現(xiàn)壞死組織或不健康的肉芽，先予以清除。對于傷口較深，且無明顯分泌物者，用白砂糖填滿后敷蓋。每日便后換藥。

1.2.2對照組 除繼續(xù)用黃連油紗條代替白砂糖完全填滿傷口外，其余傷口處理同試驗組。每日便后換藥。

1.3統(tǒng)計方法 本研究數(shù)據(jù)使用 SPSS17.0統(tǒng)計學軟件進行統(tǒng)計學分析。肉芽生長時間、創(chuàng)面愈合時間采用 t 檢驗分析，計量資料用（x±s）表示。以P

1.4療效觀察 觀察指標：觀察兩組患者創(chuàng)面分泌物的減少和消除情況、創(chuàng)面色澤及是否出血、創(chuàng)面換藥次數(shù)、肉芽生長情況、創(chuàng)面愈合時間。

2 結果

試驗組肉芽生長優(yōu)于對照組，且創(chuàng)面愈合時間明顯也比對照組快，見表1。

3 討論

肛腸疾病術后大多為開放性創(chuàng)面，加之解剖位置和生理功能的特殊性，術后創(chuàng)面不易保持干燥、清潔，易致創(chuàng)面感染，創(chuàng)面換藥較難，愈合時間較長。肛腸疾病手術切口屬II類切口，以II期愈合的方式進行修復，修復過程分為三個階段：炎癥期、纖維增殖期、上皮覆蓋期，全程約11～30d。其中纖維增殖期對創(chuàng)面愈合有著重要作用，約需5～20d。因此，當切口從炎癥期進入纖維增殖期后，如果換藥處理不恰當，創(chuàng)口易感染，致肉芽組織老化，生長緩慢，創(chuàng)面愈合時間延長。

傳統(tǒng)醫(yī)學認為，白砂糖味甘、性平，歸脾、肺經(jīng)，有潤肺生津、止咳、和中益肺、舒緩肝氣、滋陰、調味、除口臭、療瘡去酒毒、解鹽鹵毒之功效。其作為藥物外敷治療瘡瘍，歷史悠久，首見于《唐本草》。明?李時珍《本草綱目?果部沙糖下》，稱 "以蔗汁過樟木槽，取而煎成…如霜者為糖霜。虎傷人瘡，水化沙塘一碗服，并涂之"[2]。清?王清任在《醫(yī)林改錯》中就有關于砂糖作為外用藥的方劑記載，該方名為"木耳散"，"治潰爛諸瘡，效不可言，不可輕視此方，木耳一兩（焙干研末），白砂糖一兩（和勻），以溫水浸如糊，敷之縛之"[3]。楊永良在《中醫(yī)食療學》中也記有白砂糖可用于水火燙傷、潰瘍不斂等，單用外敷即效[4]。慢性難愈性創(chuàng)面，病程遷延日久，正氣虧虛，生機不旺，肌肉難以復生。白砂糖性甘平歸脾，脾主肉，助生肌，用于潰瘍?yōu)檠a益之法，符合中醫(yī)扶正祛邪的治則，故能生效。

現(xiàn)代認為，白砂糖主要成分是蔗糖，蔗糖是由一個果糖分子和一個葡萄糖分子構成的雙糖。白砂糖具有良好的抗菌消炎效果，能明顯改善創(chuàng)面肉芽生長速度，加快創(chuàng)面愈合。本試驗組運用白砂糖于肛腸疾病術后慢性難愈合性傷口換藥的過程中，我們發(fā)現(xiàn)蔗糖在創(chuàng)面很快變軟，溶化形成糊狀糖漿，覆蓋于傷口表面，為傷口的愈合提供一個濕潤的環(huán)境，符合現(xiàn)代濕性愈合理論，其原理基于：①有利于壞死組織和纖維蛋白的溶解，達到自溶性清創(chuàng)效果；②維持傷口局部微環(huán)境的低氧狀態(tài)，相對低氧環(huán)境下，成纖維細胞生長速度最快，并刺激巨噬細胞釋放多種生長因子，使血管形成加速，從而加速肉芽組織的形成，使傷口愈合時間縮短；③濕潤的環(huán)境下能保持細胞和酶的活性，有助于傷口的愈合，同時，細胞在濕潤的環(huán)境下更能快速移行；④促進多種生長因子的釋放如血小板衍生生長因子、轉化生長因子、成纖維生成因子以及白介素-1等，這些生長因子對傷口愈合過程中起著重要的調節(jié)作用，它既能刺激成纖維細胞的增生，而且也是巨噬細胞、中性粒細胞和平滑肌細胞的化學趨化劑；⑤降低感染的機會。概括地說，白砂糖用于肛腸疾病術后慢性傷口的主要機理在于： ⑴粘連作用：滲出的液體有助于創(chuàng)面間粘連，進而消滅無效腔，有利創(chuàng)面肉芽的生長，且紅潤健康； 有利于上皮細胞的移行，傷口修復加快，病程明顯縮短，有效率極高；⑵抑菌、滅菌作用：白糖具有高滲性，細菌不能在高滲的環(huán)境中繁殖生長，在此環(huán)境中易發(fā)生脫水死亡，達到了抑菌和滅菌的作用，降低了局部肉芽組織的充血水腫；⑶營養(yǎng)作用：糖參與機體物質代謝，有利于細胞外基質中各成分的形成，可增強局部營養(yǎng)，改善局部血液循環(huán)，促進創(chuàng)面新生肉芽組織生長，成纖維細胞迅速合成，加快創(chuàng)面愈合。另外白砂糖不會黏附在傷口，換藥時可明顯減輕患者痛苦，加上取材容易且價廉，行之有效，值得臨床推廣。

參考文獻：

[1]胡愛玲，鄧云珍，等.慢性傷口護理的誤區(qū)[J].護士進修雜志，2003，18（2）：178-179.

[2]李時珍.本草綱目（第3冊）[M].北京： 人民衛(wèi)生出版社，1977： 1890-1891.

篇2

[關鍵詞]　重型顱腦損傷；亞低溫；急救治療

針對重型顱腦創(chuàng)傷的臨床與基礎研究創(chuàng)新不斷，亞低溫治療重型顱腦損傷的臨床應用大大降低了急性重型顱腦創(chuàng)傷患者的死亡率，臨床療效顯著。在我院開展顱腦創(chuàng)傷常規(guī)及亞低溫治療技術外，同時配合進行顱腦創(chuàng)傷患者的語言、軀體和認知功能及心理的康復訓練及預后評估，建立一套具有院前急救、入院搶救、手術及康復流程與規(guī)范化一體化的治療模式，為降低顱腦損傷死亡率和傷殘率，顯著提升患者治療效果成為最前沿、也是臨床推廣匯總所倡導的一種救治模式，當前亞低溫技術已經(jīng)成為國內許多醫(yī)院顱腦創(chuàng)傷典型的一種急救模式。

1　資料和方法

1.1資料

選取我院2008～2011年200例重型顱腦損傷患者，隨機分為藥物組和亞低溫治療組（以下簡稱：對照組）進行臨床效果的回顧性分析。藥物組43例，對照組147例。致傷因素：顱腦損傷是暴力直接或間接作用于頭部所引起。發(fā)生率約占全身各部位損傷的15%—20%，僅次于四肢損傷，但致殘率及致死率在創(chuàng)傷中卻居首位。傷及中樞神經(jīng)系統(tǒng)是創(chuàng)傷死亡和致殘的重要原因，早期診斷、及時合理的治療是降低顱腦損傷死亡率相致殘串的重要因素。

1.2方法

首先對我院200例重型顱腦損傷患者全部行頭顱CT掃描、EEG掃描，行腰穿測壓，觀察記錄意識、瞳孔、生命體征和肢體活動變化。

藥物組對43例患者分別用于腦水腫的藥物治療。根據(jù)近年來國內外的臨床和實驗室研究結果，將腦水腫的治療藥物分為提高血漿滲透壓藥、激素、鈣通道拮抗劑、自由基清除劑和神經(jīng)內分泌治療藥物。甘露醇用藥劑量每次用1g/Kg，白蛋白應用大劑量（1～2g/kg），對于治療腦外傷后難治性顱內高壓病人，7.5%的鹽水比20%的甘露醇更加有效。

對照組對157例患者通過亞低溫（32～35℃）進行治療。在腦損傷中的治療作用中，亞低溫治療具有顯著的腦保護作用，并能抑制某些損傷因子的生成與釋放，有利于防治繼發(fā)性腦損害，阻斷腦損傷后的惡性循環(huán)。

1.3療效判定

痊愈：臨床癥狀消失，顱內壓正常，EEG正常。好轉：臨床癥狀減輕，顱內壓正常或稍高，EEG輕度異常。無效：癥狀體征無變化，顱內壓高，EEG中重度異常。

2　結果

對照組157例，痊愈113例（71.9%），好轉38例（24.2%），無效6例（3.8%），總有效率96.1%。對照組患者平均昏迷11天，治愈患者平均住院天數(shù)32天。藥物組43例患者中，痊愈26例（60.4%），好轉10例（32.5%），無效7例（16.2%），總有效率83.7%。藥物組患者平均昏迷19天，治愈患者平均住院天數(shù)45天。臨床統(tǒng)計學處理，P

3　討論

3.1顱腦損傷治療的關鍵

控制腦水腫是治療顱腦損傷特別是重型顱腦損傷的中心環(huán)書，臨床證明，應盡早防治方能取得效果，常用方法如下：

對于顱腦損傷病人適當限制液體人員是必要的。傷后急性水腫期，應使兩人處于輕皮脫水狀態(tài)，成人每日液體人員控制在1500～2000m1，維持5d左右，當然應視尿量、環(huán)境觀度適當調整，但每口所需的軟應給夠。靜脈輸液速度應在24h內平均輸入，切不可在單位時間內集小輸入過多，以免加重腦水腫。

臨床常用甘露醇治療，因既能通過減少腦組織的含水量降低顱內壓，同時還可降低血液粘滯度。顱內壓降低，可使腦血管阻力減少，俯血流顯增加。采用甘露醇加入映塞米（速尿）聯(lián)合用藥，進行持續(xù)顱內壓監(jiān)護并與單純使用甘露醇在臨床上作比較，發(fā)現(xiàn)聯(lián)合用藥脫水，降顱內壓的效果更加顯著，且維持時間較長。

一旦脂質過氧化反應發(fā)生，腦結構受到破壞，激素將失去這種作用，因此，應用激素治療創(chuàng)傷件腦水腫應盡早使用。常用的激素多為地塞米松，常規(guī)的劑量首次20mg，豁脈注射，以后5mg，每5h1次，6h后減量。有入主張大劑量治療，首次劑量為2～3mg兒g休盈，每5h1次，持續(xù)用勁4～9d后減量。

亞低溫治療一般降溫至31℃～34℃為宜，不應降至30℃以下，以免引起心功能損告，甚至寶顫等嚴重并發(fā)癥。一般常規(guī)以4～5d為一療程。適應證：中樞性高熱忠者；嚴重腦挫裂傷腦水腫患者；腦干損傷；彌漫性軸索損傷；反復癲癇發(fā)作及去腦強直患者。但對高齡患者和血壓過低的衰竭患者，不宜行亞低溫治療。

3.2重型顱腦損傷急救原則

急性重型顱腦損傷后處理原則是要盡早預防并阻止異常變化對腦組織引起的額外損傷。盡早提供一個常規(guī)的內環(huán)境以利于那些受損傷但有可能恢復的腦細胞在最大程度上恢復。嚴重的腦損傷均可在原發(fā)性腦損傷的基礎上繼發(fā)腦水腫和顱內壓增高，最后形成腦汕而導致死亡。因此，在救治急性腦損傷中，防治腦水腫和顱內壓增高是治療中的關鏈。當然，傷后的一些嚴重并發(fā)癥，如癌癰、高熱、感染等也同樣可加重腦水腫和增高顱內壓。故在處理此類急重病人時應強調從現(xiàn)場搶救、運送等環(huán)節(jié)抓住重點，全面防治，及時診斷，處理恰當，才有可能提高搶救成功率和存話質量。

（1）現(xiàn)場搶救及運送

出于急性嚴重損傷的病人在傷后的早期就可能迅速出現(xiàn)繼發(fā)性重度全身性異常，如休克、低氧血癥等，這其中的任何一項都可以進一步損告已受傷的腦組織。因此，從受傷現(xiàn)場到入院這一段時間，最緊急需要的是給予病人足夠的氧氣吸人，因為腦損傷后有短暫的呼吸暫停，呼吸暫停越長，腦損傷也越大。如果能立即進行人工呼吸，充分給氧搶救成活率就可能提高。

（2）加強監(jiān)護和觀察

重顱腦損傷病人應送入重癥監(jiān)護病室（Icu），進行觀察和治療，在專科醫(yī)師、護士、麻醉醫(yī)師的密切合作下，對病人全面監(jiān)測，除觀察神志、臨孔外，還能連續(xù)觀察顱內壓、腦誘發(fā)電位、血氧飽和度、氧分壓、二氧化碳分壓等各項生理參數(shù)及血氧測定。實踐證明，在Icu病室觀察病人，能夠及時發(fā)現(xiàn)病情變化，能在大腦發(fā)生不可逆損傷前進行治療，是降低重型顱腦損傷死亡率，提高存活質量的重要措施。

參考文獻：

[1]祝志梅，毛秀英，俞英英，馬文囡.重型顱腦損傷患者的觀察及護理J.中國實用護理雜志，2011，（27）.

篇3

【關鍵詞】 護理配合； 手術室搶救； 創(chuàng)傷性休克

中圖分類號 R473.6 文獻標識碼 B 文章編號 1674-6805（2015）2-0154-02

doi：10.14033/ki.cfmr.2015.02.077

創(chuàng)傷性休克是由于機體遭受暴力作用后，發(fā)生的重要臟器損傷、嚴重出血等情況，使患者有效循環(huán)血量銳減，微循環(huán)灌注不足，以及創(chuàng)傷后的劇烈疼痛、恐懼等多種因素綜合形成的機體代償失調的綜合征，如未能及時有效救治，嚴重則危及患者的生命健康[1]。搶救關鍵即為創(chuàng)傷性失血性休克的復蘇[2]。有研究認為，創(chuàng)傷性休克患者進行手術室搶救護理配合，可顯著降低患者多臟器功能衰竭的發(fā)生率，促進患者身心迅速康復，臨床效果確切[3]。探析創(chuàng)傷性休克的最佳搶救及護理方案具有重要的臨床意義，故筆者所在醫(yī)院2013年1月-2014年1月對創(chuàng)傷性休克患者進行全程規(guī)范化手術室搶救護理配合，效果滿意，現(xiàn)報告如下。

1 資料于方法

1.1 一般資料

選取筆者所在醫(yī)院2013年1月-2014年1月收治的40例創(chuàng)傷性休克（HTS）患者，其中男25例，女15例。所有患者均符合中華醫(yī)學會急診醫(yī)學會制定的創(chuàng)傷性休克的診斷標準[4]；經(jīng)相關實驗室檢查、影像學檢查結合臨床癥狀確診為創(chuàng)傷性休克患者。致傷因素：交通意外15例，爆炸傷3例，擠壓傷5例，墜落傷14例，銳器傷3例。患者年齡20～71歲，平均（34.9±3.2）歲。損傷類型：心胸損傷10例，肝脾破裂7例，大血管損傷13例，顱腦外傷6例，單純骨折4例。按照隨機數(shù)字表法將所有患者分為觀察組和對照組，每組20例。兩組患者的性別、年齡、致傷因素、損傷部位、疾病嚴重程度等一般資料比較差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

所有患者均進行靜脈血容量的補充，對肝腎功能、動脈血氣、中心靜脈壓進行嚴密監(jiān)測等基礎搶救，5 min內完成。觀察組采取全程規(guī)范化搶救護理配合，包括（1）呼吸管理：予以患者常規(guī)鼻導管持續(xù)吸氧，保持呼吸道通暢，氧流量調節(jié)至4～8 L/min，觀察肢體末梢缺氧情況、呼吸頻率、呼吸音等情況，遵醫(yī)囑調整給氧方式，對呼吸道分泌物、口腔嘔吐物及時吸出并清除，避免誤吸導致窒息；（2）快速建立有效靜脈通路，建立有創(chuàng)動脈監(jiān)測：快速建立有創(chuàng)動脈監(jiān)測，常用為肱動脈及橈動脈徑路，同時建立超過3條靜脈通路，一條用于輸入各種急救用藥，一條用于間歇中心靜脈壓力監(jiān)測及快速輸液擴容，及麻醉醫(yī)師建立的深靜脈雙腔靜脈導管通路；如心胸、顱腦損傷則選取下肢大隱靜脈，下肢、骨盆、腹部損傷則選取頸靜脈、正中靜脈、貴要靜脈、頭靜脈；（3）手術室配合：①麻醉配合：患者病情穩(wěn)定，收縮壓維持在90 mm Hg左右，協(xié)助麻醉師予以氯胺酮、萬可松等物快速誘導氣管插管；②手術準備：齊備手術中應用的儀器敷料，嚴格遵循各項手術室規(guī)章制度，準確無誤清點物品，嚴格按照無菌操作技術規(guī)程進行無菌操作，保持無菌物品無菌狀態(tài)，確保手術安全；③監(jiān)測病情：嚴格進行病情及生命體征監(jiān)測，根據(jù)床旁血氣分析、有創(chuàng)動脈監(jiān)測、心電監(jiān)護儀等分析，判斷患者病情有無好轉，根據(jù)病情遵醫(yī)囑調節(jié)輸液速度，給患者加蓋毛毯保暖。對照組采取常規(guī)護理，監(jiān)測病情，足量、迅速、早期補液，收縮壓維持至90 mm Hg，觀察比較兩組搶救后的預后情況。

1.3 評估標準

評估標準具體如下：（1）嚴重創(chuàng)傷、休克、感染、復蘇延遲等誘發(fā)因素；（2）全身炎癥反應綜合征：體溫>38 ℃或90次/min；呼吸頻率>20次/min或動脈血PCO212×109/L或

1.4 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 18.0軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗，計數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗，以P

2 結果

觀察組的平均輸液量（2198±283）ml明顯少于對照組的（2959±542）ml，差異有統(tǒng)計學意義（t=5.57，P

表1 兩組搶救后預后情況的比較 例（%）

組別 多臟器功能衰竭 治愈情況 死亡情況 護理滿意

觀察組（n=20） 1（5.0） 18（90.0） 1（5.0） 18（90.0）

對照組（n=20） 7（35.0） 11（55.0） 8（40.0） 10（50.0）

字2值 3.906 6.144 5.161 7.619

P值 0.048 0.013 0.023 0.006

3 討論

創(chuàng)傷性休克臨床病情危急，致死率極高。創(chuàng)傷性休克是否完全迅速復蘇與患者出現(xiàn)臟器功能衰竭、致死率密切相關[6]。足量早期進行液體復蘇至關重要，補液量應達到失血量的2～3倍，有研究認為，電解質液的補充量與休克程度及休克時間呈正比[7]。創(chuàng)傷性休克與損傷部位、損傷程度和出血量密切相關，急診時必須根據(jù)傷情迅速得出初步判斷，注意觀察患者的面色、神志、呼吸情況、外出血、傷肢的姿態(tài)以及衣服撕裂和被血跡污染的程度等。對嚴重創(chuàng)傷的院前急救重點是保護呼吸道通暢，止住活動性的外出血，最大限度地限制患者活動，做好傷肢外固定和補充血容量預防嚴重傷引起的低血容量休克。治療創(chuàng)傷性休克的關鍵是解除微循環(huán)內因血管收縮所致的組織灌注不良，只有組織器官得到充分的血液供應其功能才能夠得到恢復[8]。創(chuàng)傷性休克患者應予以限制性液體復蘇，早期進行晶體液快速、大量輸注后雖部分恢復循環(huán)功能，但機體的呼吸功能進一步加重，并發(fā)大量出血。機體長期處于低灌注及低氧狀態(tài)時，引起炎性細胞因子及介質的釋放導致臟器功能衰竭，大量電解質液的輸注容易在肺損傷周圍形成廣泛肺水腫。目前創(chuàng)傷性休克的手術室搶救護理配合已成為國內外醫(yī)務工作者的重要研究課題[9-10]。

本研究對創(chuàng)傷性休克患者進行全程化手術室搶救護理配合，結果顯示，觀察組的平均輸液量（2198±283）ml明顯少于對照組的（2959±542）ml，差異有統(tǒng)計學意義（t=5.57，P

綜上所述，創(chuàng)傷性休克患者進行手術室搶救護理配合，可降低患者多臟器功能衰竭的發(fā)生率，促進患者身心迅速康復，提高護理滿意度，臨床效果確切，值得臨床推廣。

參考文獻

[1]劉洪h，張峰，任愛霞.創(chuàng)傷性休克患者的臨床急救護理觀察[J].中國傷殘醫(yī)學，2014，38（10）：232.

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[5]李俊榮.59例骨科患者創(chuàng)傷性休克急救與護理[J].中國醫(yī)藥科學，2013，3（2）：141-142.

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[9]張瑩瑩.創(chuàng)傷性休克患者的急救及護理[J].中國實用護理雜志，2011，27（32）：31-32.

[10]吳雪贊.創(chuàng)傷性休克患者的急救護理[J].中國實用護理雜志，2011，27（3）：25-26.

篇4

【關鍵詞】插管法，氣管內;困難氣道;風險評估;急診處理

【中圖分類號】R472.9【文獻標識碼】Adoi:10.3969/j.issn.1007－9572.2016.05.023

困難氣道處理不僅是臨床麻醉的難題，也是急診急救中的挑戰(zhàn)。急救插管不像常規(guī)麻醉插管有足夠的時間進行評估和準備，因此，未預料困難氣道的發(fā)生遠遠高于后者［1－3］。對于一位瀕危患者，如果不能迅速建立和控制氣道，即刻會導致死亡。因此，除心肺復蘇和急癥氣道外，醫(yī)生花費1～2min評估氣道，設計方案，準備器具，尋求幫助，對患者可能會有生與死兩個不同的結果。現(xiàn)有的困難氣道處理流程和指南在困難氣道管理和救治方面起了積極的作用［4－5］，然而，由于過于詳細，年輕醫(yī)生在急救中實施較為茫然。為了使其更具實戰(zhàn)性和可操作性，在充分參照國內外困難氣道處理流程基礎上，本研究設計了簡化氣道風險評估和處理流程———IABC對策(見圖1)。IABC對策精準，簡明扼要，容易記憶，即使緊急情況下，執(zhí)行時走向明確，步驟流暢。

1IABC流程設計和解釋

1.1氣道風險評估

鑒于急救的緊迫性，IABC對策選擇了最容易操作的適合急診急救的“OBESE”和“LEMON”兩種方法，前者評估困難通氣風險，后者評估困難插管風險。“OBESE”(見表1)和“LEMON”(見表2)均較簡便，不需任何設備，約1min就可完成。資料顯示，“OBESE”或“LEMON”≥2分，通常認為有困難通氣和/或困難插管［6－7］。當然，困難氣道病史也不應遺漏。“OBESE”和/或“LEMON”＜2分為無或低風險，直接進行初次常規(guī)插管。

1.2制定困難氣道處理方案

困難氣道有3種狀況，即通氣困難、插管困難和通氣插管雙重困難。因此，針對這3種情況，參照國內外資料，設計IABC方案。IABC方案由Initialintubation(初次常規(guī)氣管插管)、Alternativeapproachestointubation(備選器具或技術)、Breathingandventilation(自主通氣和呼吸)和Cricothyrotomy(建立有創(chuàng)氣道)組成。為便于記憶，可讀為“我要ABC”。IABC方案是困難氣道的處理計劃和原則，依據(jù)病情需要、患者的情況、現(xiàn)有設備及醫(yī)生習慣和技術水平全面考慮進行IABC，因此每個患者IABC對策均不一樣。當前方法失敗或不可行時，有備選方法供選擇，靈活應用，可不按照IABC順序。

1.3準備

主診醫(yī)生立即依據(jù)IABC方案準備器具，但急診場所應該常備氣道急救車，包括常用急救器具和急救藥品。準備還包括尋求幫助、醫(yī)護協(xié)調、會診討論(如果病情許可)以及搶救現(xiàn)場安排等。

2IABC方案實施

IABC方案流程圖呈菱形，簡練明了，在首字母實意方案的引導下，執(zhí)行時走向明確，對策精準，步驟流暢，容易記憶。2.1I方案迅速行初次常規(guī)氣管插管或實施快速誘導插管(rapidsequenceintubation，RSI)。本方案不成功病例，部分為已知困難氣道，應根據(jù)制定的IABC方案進行;部分為未預料困難氣道，這包括氣道風險評估陰性病例和未進行氣道評估直接插管的病例。應盡可能尋求幫助，盡可能在極短時間內進入ABC軌道。

2.2A方案

如果I方案不成功，氧合后，立即采用A方案，如更換鏡片、可視喉鏡或McCoy喉鏡插管，可以用管芯、光棒插管，可以經(jīng)鼻插管，也可以用喉罩通氣(LMA)、聲門上通氣道(SGA)通氣，如面罩、口咽或鼻咽通氣道、食管－氣道聯(lián)合通氣道、LMA等或在SGA下纖支鏡引導插管或逆行插管。注意嘗試插管間隙的通氣和氧合。插管完成后，用PetCO2或聽診等方法驗證。必要時采用C方案。

2.3B方案

恢復自主呼吸(清醒或保留呼吸下直接采用本方案)，立即雙人操作面罩通氣，采用SGA進行通氣，通氣充分者實施A方案，否則采用C方案。

2.4C方案

在“無法插管，無法通氣”(can'tintubate，can'tventilate，CICV)時，需立即采用有創(chuàng)方式建立氣道，如環(huán)甲膜穿刺、置管、氣切等。急診患者多需要后續(xù)治療，如手術、呼吸支持等，因此，通常不主張拔管。確需拔管者，需要重新準備插管用具。但插管同樣困難。

3討論

3.1困難氣道評估的意義

對未預料的困難氣道意味著操作者插管時在沒有任何物質和精神準備的情況下，突然遇到通氣和/或插管困難，應對措手不及，不能及時有效地建立呼吸道，導致患者嚴重缺氧、腦損傷或死亡。臨床麻醉有多種方法用來評估困難氣道風險，有些評估工具單獨或聯(lián)合應用有較好的特異度和靈敏度［8］。對急診患者來說，一則病情危急，如心跳呼吸驟停、呼吸窒息等，不能充分地進行測量、檢查、試驗等氣道風險評估;二則，由于頸面部創(chuàng)傷和燒傷、頸椎骨折或固定、反流誤吸、飽胃等使評估更加困難。因此，臨床麻醉常用的方法不太適用，所以選擇最容易操作的“OBESE”和“LEMON”方法評估急診患者呼吸道［6－7］。

3.2急診困難氣道處理中首選方法的確認

篇5

【摘要】 本文將當前國內外主要止血材料進行了分類，簡要概括這些材料性能及特點，并介紹了一些國內外常用的戰(zhàn)創(chuàng)傷止血敷料，分析當前止血敷料的研究現(xiàn)狀，并展望未來止血敷料的發(fā)展，為使用者了解應用止血敷料提供參考。

【關鍵詞】 創(chuàng)傷;戰(zhàn)傷;止血;敷料

Abstract: In the following article，the major haemostatic materials both at home and abroad are clearly classified，and the functions and features of these materials are briefly summarized.Moreover，it presents the introductions of some common haemostatic dressings for war injury，the analysis of the latest research results and the prospect of haemostatic dressing.This article provides reference to those who need to know about the application of the haemostatic dressing.

Key words:trauma;war injury;haemostasis;dressing

失血是戰(zhàn)傷傷員死亡最重要的原因之一，一般分為體內出血和體外出血，體內出血大部分是因為臟器破裂，體外出血基本是由于動靜脈損傷。如果能及時有效地止血，對挽救傷員生命，穩(wěn)定傷情，為后續(xù)治療創(chuàng)造條件十分重要[1]。而敷料作為止血材料，是指蓋在傷口上、有保護作用的覆蓋物，可以協(xié)助控制出血，防止感染并吸收分泌物，止血敷料對于及時止血有著重要的意義。本文就當前常用的止血敷料作簡要綜述。

1 止血材料的分類

1.1 傳統(tǒng)棉制品材料 一種簡單的脫脂棉、紗布，經(jīng)過滅菌后使用，加壓止血，其歷史最長，用量最大[2]，價格低廉，使用方便，但只對創(chuàng)面起物理保護作用，沒有凝血因子，且容易黏連創(chuàng)面。

1.2 生物醫(yī)用高分子材料 所謂高分子一般是指由許多重復單元共價連接而成、分子量很大的一類大分子，相關材料也稱為聚合物，往往具有黏彈性。醫(yī)用高分子材料屬于一種特殊的功能高分子材料，通常用于對生物體進行診斷、治療以及替換或修復、合成或再生損傷組織和器官，它分為天然生物材料和合成高分子材料。

1.2.1 天然生物材料 從自然界現(xiàn)有的動、植物體中提取的天然活性高分子，如甲殼類、昆蟲類動物體中提取甲殼質殼聚糖纖維，從海藻植物中提取的海藻酸鹽，蠶絲經(jīng)再生制得的絲素纖維與絲素膜等，這些纖維有很高的生物功能和生物適應性，在保護傷口、加速創(chuàng)面愈合方面有強大優(yōu)勢，無毒、無刺激性，有良好的血液、組織相容性[3]。其中海藻鈣敷料是由柔軟的海藻與酸鈣纖維制成，順應性好，與血液和傷口分泌物中的鈉鹽接觸時，即轉化為一種凝膠物質，對控制滲血非常有效[4]。

1.2.2 合成高分子材料 通過選用不同成分聚合物和添加劑，改變表面活性狀態(tài)等方法，進一步改善其抗血栓性和耐久性，從而獲得高度可靠和適當有機反應的生物合成高分子材料，包括聚酰胺、聚氧樹脂、聚乙烯、硅橡膠、硅凝膠等。其中凝膠材料有3層結構，內層類似高分子材料，中層為塑料薄膜，外裹一層膠合材料，含有止血因子，對滲血有良好控制作用[4]，局部刺激和疼痛相對較小。

1.3 人工纖維蛋白敷料 是一種人工合成的纖維蛋白敷料，纖維蛋白是一種高度不溶的蛋白質多聚體，是像細針一樣的晶狀物，而纖維蛋白原是發(fā)現(xiàn)最早的一種凝血因子，在肝臟中合成后進入血漿，以溶解形式存在，每100ml人血漿中含量約0.3g。纖維蛋白原轉變?yōu)槔w維蛋白是整個凝血過程最基本的變化，它經(jīng)歷三個環(huán)節(jié)：纖維蛋白原的水解;纖維蛋白單體的聚集;血凝塊形成。纖維蛋白止血敷料是比較簡單、實用的止血方法[5]，人工纖維蛋白含有凝血因子，能夠更好地起到止血的作用，避免從人體血漿中提取纖維蛋白原。

1.4 礦物質敷料 是一種從天然礦物或人工合成物質中提取的分子篩物質，如沸石、石墨、無機生物活性玻璃材料等[6]，它具有優(yōu)良的吸附性和引流性，無毒、無害、無過敏反應，能迅速止血，中和滲出液并有抗炎、抑菌、抗菌的作用，誘導上皮再生。

1.5 液體類敷料 液體敷料可采用噴涂、刷涂或其他方法薄薄地將其涂覆在皮膚上作為保護層或藥物載體，包括α氰基丙烯酸酯類、聚甲基丙烯酸烷氧基酯類、納米殼聚糖顆粒噴霧敷料等[6]，具有防水、透氣、成膜穩(wěn)定、不易污染等特點，使用時不受傷口面積、部位、形狀限制。

1.6 金屬類敷料 金屬類敷料主要有銀敷料、鋅敷料和鋁敷料。其做法有：金屬與纖維混織;用含有金屬離子的溶液處理纖維;真空蒸鍍法，在敷料表面鍍一層金屬膜;把金屬混合在黏合劑中。金屬材料與傷口濕潤環(huán)境接觸時，可不斷釋放金屬離子，形成一種有利于傷口愈合的生理環(huán)境，不黏創(chuàng)面。

2 國外幾種常用的止血敷料

2.1 Liquid FS止血敷料 即液態(tài)纖維蛋白密封劑，它是一種包含氫氧化物的干凍生物制劑[7]，使用時需要解凍，時間大約1分鐘，它不能控制大面積的靜脈出血和高壓力的動脈出血，因為大量的出血將稀釋沖掉藥品。

2.2 DFSD止血敷料 即固態(tài)纖維蛋白密封敷料，是為了彌補液態(tài)纖維蛋白密封劑的不足而設計的，更加柔軟且具有彈性，能貼附在任何形狀的傷口上，使其在2～3分鐘內形成纖維蛋白凝塊，達到止血目的[8]，在減少失血量、提高存活率方面比液態(tài)更具優(yōu)越性。

2.3 QuikClot敷料 是一種從沸石或沸石類似的天然或人工硅酸鹽中提取的分子篩物質[9]，是一種強力吸收劑，可選擇性吸收多種氣體和液體，也可吸收血液中的水分。其止血機制非常簡單，它就像一塊超級海綿，能短時間內吸收傷口流出血液中的水分，不吸收紅細胞、血小板和其他凝血因子，使凝血因子濃縮并立即發(fā)揮止血作用，吸收同時還釋放一定熱量，使傷口感覺微麻，不僅鎮(zhèn)痛而且還加強止血效果。在伊拉克戰(zhàn)場得到廣泛運用。美專家認為：QuikClot敷料的出現(xiàn)徹底改變了130多年來外傷止血效果不佳的局面。

2.4 HemCon止血敷料 它的主要成分是殼多糖(chitosan)，此種繃帶設計供軍隊戰(zhàn)斗使用，甚至在極其惡劣的天氣和地形亦可使用。它可使傷口形成結實的有黏附性血塊，而后轉運傷員，此繃帶制成適宜大小，以塑料膜為被襯層，撕去容易，數(shù)分鐘內可止住大出血。直至目前為止，HemCon已發(fā)運了超過13000條繃帶，在伊拉克和阿富汗被特種部隊首先使用。

2.5 Silverlon抗微生物敷料 是在尼龍纖維上利用合浸方式，使銀顆粒附著在纖維表面，是一種金屬類敷料。它的抗菌譜廣，能有效抑制對抗生素有抗藥性的耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)和頑固細菌，低過敏性，能減小疼痛和瘢痕，價格便宜。

2.6 Costasis噴霧劑 是一種內含牛結締組織膠原蛋白和凝血酶的敷料[10]，內含4個重要的血液凝血因子：膠原、凝血酶、患者自身的血小板和纖維蛋白原，噴于創(chuàng)面后形成一層膠膜，不僅可以促進凝血，還能被組織吸收，且不需包扎[11]。

2.7 Biohemostat止血敷料 是一種控制高壓出血的敷料[12]，成本低廉、柔軟、有良好的彈性和親水性，預期能取代止血帶治療槍彈傷和穿刺傷。Biohemostat貼附在傷口表面，其專有聚合物可在180秒內吸收超過它自身重量1000倍的分泌物，由于敷料的快速膨脹擴張，在出血部位造成反壓力，迅速止血。

3 國內幾種常用的止血敷料

3.1 聚乙烯海綿[2] 含有一種具有生物相溶性、吸水、吸油性的聚乙烯醇(PVA)，不含纖維，黏著力強、耐水、彈性好、有廣泛的吸收性，是一種好的密封材料。但容易黏連創(chuàng)面，引起二次損傷[13]。

3.2 泡沫塑料繃帶[2] 在聚氯乙烯、聚苯乙烯和酚醛樹脂等合成樹脂中，加入一種“發(fā)泡劑”并加熱塑制。它具有超強吸水能力，壓縮后吸水可膨脹，且不存在纖維脫落的缺點。硬泡沫塑料繃帶代替不舒服的石膏繃帶，非常方便。

3.3 真空鍍鋁聚酯薄膜[2] 是以聚酯薄膜為原料，經(jīng)真空鍍鋁精制而成。在創(chuàng)面封上一層薄膜，能降低感染，促進傷口痊愈，能較快止血。同時，對于皮膚的燒傷、創(chuàng)傷具有很好的療效。

3.4 幾丁質敷料 是一種以純天然生物甲殼質為原料，制成的幾丁質天然生物功能敷料，本品具有良好的生物相容性、無毒、無刺激、無致敏，具有促進炎癥消退、止血、鎮(zhèn)痛、引流、加速傷口愈合和抑制瘢痕生長的作用。廣泛用于所有外科手術的術后處理運用、產科的斷臍、急診包扎、結扎手術等。

3.5 超細纖維止血敷料 是一種生物可吸收性止血敷料，該敷料以明膠為主，采用特殊紡絲工藝紡制的混合料纖維。該敷料很柔軟，具有一定的強度及伸長性，對人體組織無毒、無刺激，不造成和其它組織黏連，具有促進皮膚傷口愈合，縮短傷愈合時間的作用，試驗證明，其止血和吸收效果優(yōu)于殼聚糖纖維敷料、明膠海綿、止血紗布等。

3.6 “血盾”速效止血粉 是軍事醫(yī)學科學院與深圳鴻華藥業(yè)公司共同研制的新一代緊急外傷止血產品。速效止血粉的特點是直接作用傷口時具有選擇性的吸收血液中的水分子，而不吸收血液中其他成分，導致血小板和血凝因子的濃縮，同時吸水后產生的熱量增強了血小板的凝聚速度和凝聚能力，從而達到快速止血。速效止血粉產品實現(xiàn)了30秒鐘內止住動、靜脈流血的功效。

4 幾種內出血止血敷料

4.1 FS foams 即纖維蛋白密封泡沫，它含有人工纖維蛋白原(1.9mg/ml)、人工凝血酶(36IU/ml)、氯化鈣，在鹽水中重新組成，經(jīng)化學反應轉變成泡沫[14]，直接噴在出血表面，可以控制腹部鈍性或穿透性損傷，在關閉結腸造口術中證明是一種有效的輔助密封劑。

4.2 Floseal 是一種結合明膠顆粒和特殊凝血酶的特別設計[7]，是一個高黏度的凝膠止血劑，可用于局部或擠壓受傷引起的大面積彌漫性出血，軟硬組織都可以，在2分鐘內控制出血，直接作用于傷口表面，但不能注入血管。

4.3 Hemadex 是一種新型內出血控制劑，運用了微孔聚合物顆粒技術[15]，加快血液的分子篩脫水和自然凝血過程，可達到傷口出血部位立即止血的效果。

5 止血敷料的展望

當前，世界上局部戰(zhàn)爭不斷，自然災害、恐怖襲擊等仍然威脅人類，流血在所難免，所以止血敷料的發(fā)展具有重要意義。傳統(tǒng)敷料雖有一定的吸濕和保護作用，但愈合過程中易黏連傷口，造成二次損傷，并且透氣性能較差，止血能力不足等。隨著時間的推移，無紡布、止血粉等的出現(xiàn)，一些新的敷料在透氣性能上、免傷口黏連、止血時間上已經(jīng)取得了很大的進步。未來敷料的發(fā)展將著重在于：加強內出血止血敷料的發(fā)展;止痛、促進創(chuàng)傷修復方面;儲存方面，要求能適應各種惡劣環(huán)境，如海水、低溫、高溫[2];中藥敷料的發(fā)展，如云南白藥，其成分中的三七和白芨[16]具有良好的止血涼血功能;還有智能敷料的發(fā)展，日本研制的一種含離子型活性藥物的敷料，它可以通過滲出液的多少對活性藥物中的離子交換程度進行制約，自動控制藥物的釋放速度。隨著社會環(huán)境的變化，人們對敷料的要求越來越高，我們要把平時創(chuàng)傷救治敷料與戰(zhàn)時急救敷料相互結合，為人類生命安全作好保障。

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篇6

災后綜合征

災難，尤其是突發(fā)事件發(fā)生后，會造成災后特定的心理后果，醫(yī)學上統(tǒng)一稱之為“災后綜合征”，也叫急性應激反應。應激反應是災害發(fā)生后會立即出現(xiàn)的心理反應，通常持續(xù)幾個小時到幾天，然后會迅速恢復。如果在一個月內還未恢復，就會轉變?yōu)閯?chuàng)傷性的應激障礙，這種障礙不是短期能治愈的，如果不及時治療，可能會伴隨一生。在經(jīng)歷了唐山大地震、四川開縣天然氣泄漏、汶川大地震、大連油庫著火事故等之后，有些人至今還沒有完全擺脫災難所造成的心理陰影，其中就有一部分參與救援的應急救援人員。

救援人員包括公安、武警、消防、軍隊、醫(yī)療衛(wèi)生、礦山、危化品、公共場所系統(tǒng)、新聞媒體傳播工作者、志愿者，以及精神性專業(yè)人員、心理學專業(yè)人員、救災工作各級指揮員等所有參與災難后緊急救援的人員，他們的工作性質決定了他們會最大程度地面對各種事故災難場面。因此，即使他們做好了充分的準備，也會感受到各種痛苦。當這種痛苦重復出現(xiàn)時，對實施救助的專業(yè)人員的身心打擊是巨大的，并會隨之產生心理應激反應。

心理應激反應具有突發(fā)性、易感性、多元性、時間性、結局性等特征，救援人員的心理反應常經(jīng)歷悲傷、憤恨、恐懼、挫折感、逃避心理等若干階段。

對救援人員的心理救援

承擔現(xiàn)代救援工作的專業(yè)人員，既要掌握物質性的救災技術，也要掌握一定的心理救助技術，這是現(xiàn)代社會物質救災與心理救災的雙重任務所決定的。面對巨大的心理壓力，救援人員不單需要使用自己掌握的心理救助技術進行自我調節(jié)，更需要心理學方面的專業(yè)人員對其進行心理危機干預，使心理危機創(chuàng)傷盡快得到撫慰，消除緊張氣氛，防止救援人員產生“災后綜合征”，影響救援效率。

對災害救援人員實施心理救助，與一般的精神心理治療有兩個顯著的差別：一是時效性強，心理救助是在災害發(fā)生的特殊環(huán)境下進行的，救助對象處境危險，一直處于緊張、焦慮的狀態(tài)，救助目的是盡快降低被救人員的心理應激水平，因此這不是一般的心理治療；二是心理救助的對象只是暫時出現(xiàn)心理危機，癥狀雖然明顯，但心理障礙程度相對較低，因此可根據(jù)救援人員的心理特征對其進行適時、適當?shù)男睦砭仍畲笙薅鹊販p少心理危機對其造成的傷害。

對救援人員的心理救援內容包括：完善救援隊伍的組織結構、人員配備、設備設施；合理分配任務；及時報告緊急事件，幫助救援人員順利開展工作；心理專家從全局的角度審視面臨的局勢，進行適當?shù)男睦砀深A；實行輪班倒制度，以便救援人員補充體力；在日常工作中增強技能、演練培訓，重視實戰(zhàn)模擬輔導，編制工作守則，編印《應急救援人員常見心理問答》等心理健康方面的手冊；對應急救援人員的家庭、朋友、工作團隊給予更多的關注，使其得到全社會的支持和重視等。

心理調節(jié)矯正心理平衡

當救援人員所面對的悲慘場面超過他的心理承受能力的時候，他的心理防衛(wèi)機制就會隨之啟動。心理防衛(wèi)機制也稱自我防衛(wèi)機制，是心理學的名詞，指自我的壓抑，這種壓抑是一種潛意識的自我防御功能，是人類為了避免精神上的痛苦、緊張、焦慮等心理，有意無意間使用的各種心理上的調整。這種防御機制具有自我欺騙的性質，以掩飾自身真正的動機，或否認對自身可能引起焦慮的原因或記憶的存在而起作用。救援人員的心理防衛(wèi)機制有時能幫助個體消除一些情感上的痛苦，但因其在某種程度上存在“欺騙自己”及“歪曲現(xiàn)實”等不良影響，不能真正有效地解決心理問題。因此，有必要讓救援人員學會自我心理調節(jié)，及時校正失衡心理，以免強烈的心理創(chuàng)傷導致心理障礙，引發(fā)精神、心理疾病和身體疾病。

篇7

[關鍵詞] 皮膚軟組織創(chuàng)傷；整形外科技術；局部皮瓣；皮瓣修復；處理

[中圖分類號] R622 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-0742（2013）07（c）-0071-02

Early Skin and Soft Tissue Trauma Orthopedic Treatment

WANG Yongzhong

Department of Emergency Surgery，the Central Hospital of Zhengzhou City，Henan Province，Zhengzhou 450000，China

[Abstract] Objective To use the principles and techniques of plastic surgery， methods and experience of emergency treatment of acute soft tissue injury. As far as possible to reduce the scar area. Methods Acute strictly clean surface of the skin and soft tissue trauma surface， then according to the specific circumstances of the wound surface using plastic surgical principles and techniques appropriate for its treatment. For without tissue defects by using ordinary laceration of Or thopaedic Surgery fine suture method to close the wound， the wound with tissue defects by tissue transplantation method to repair the wound， such as skin flap， flap transplantation and other commonly used plastic surgery technique. Results In this group， a total of 1800 patients were treated with I， 1687 cases healed， by 6 months to one year follow-up of patients， basically no obvious scar proliferation and function， basic does not require II repair， reduce scar cosmesis. Conclusion By using the basic principles and techniques of plastic surgery to deal with all kinds of acute skin injury， is able to achieve good cosmetic effect， which is worthy of clinical promotion and application.

[Key words] Skin and soft tissue trauma； Plastic surgery； Local flap； Flap； Treatment

該院于2002年設立了整形美容科，從設立之初便通過運用整形外科技術，為探討對急性皮膚軟組織損傷進行緊急處理的方法和經(jīng)驗，盡可能使瘢痕面積減少，對該院2010年1月―2012年12月收治的1 800例各種皮膚軟組織急性創(chuàng)傷進行了早期修復，修復效果非常令人滿意，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇該院就醫(yī)患者病例1 800例。其中男性患者971例，女性患者829例，其中患者年齡在l～7歲154例，7～l5歲251例，15～35歲927例，35歲以上468例。這些病例都是由于各種意外損傷導致的急性皮膚軟組織創(chuàng)傷。主要原因包括交通事故造成的意外傷、由銳器戳傷造成的皮膚破損、跌打損傷、動物咬傷及爆破損傷等。受傷部位以頭部和面部為主，達到1 321例；四肢損傷345例；軀干及其他部位損傷134例，其中不伴有組織器官缺損的單純性的皮膚創(chuàng)傷1 245例，伴有皮膚軟組織及器官聯(lián)合損傷者555例，主要是面部器官一些部位的損壞和缺失，例如頭皮撕脫、鼻、外耳和唇部等面部器官的缺損等。

1.2 手術方法

1.2.1 術前準備 在手術前醫(yī)生要對患者的受傷程度及具體情況進行仔細檢查，了解患者的病情，對其一般情況和生命體征進行細心探察，如果患者伴有失血性休克，要通過補液、止血、輸血等急救措施及時對患者進行搶救，等到患者生命體征恢復到平穩(wěn)的狀態(tài)，通過檢查確定患者不存在其他臟器合并傷時，再運用適當?shù)穆樽矸椒▽颊哌M行手術治療。

1.2.2 一般創(chuàng)傷處理 針對沒有較大組織缺損的患者，只是普通皮膚軟組織切割傷、裂傷、挫傷等情況，先徹底清潔傷口的創(chuàng)面，去除傷口里的異物和一失已經(jīng)失活的組織，再以較細的縫線縫合傷口。為避免創(chuàng)口內遺留死腔，采用可吸收縫線對皮下組織進行縫合；用5-0～7-0的縫線縫合表面皮膚；用7-0單絲尼龍線縫合面部的創(chuàng)傷，要盡量在無張力下縫合皮膚，并保證創(chuàng)緣外翻。通過清創(chuàng)后行“Z”成形術來修復眼內外眥、口角等部位的線狀傷口、與皮紋垂直或與身體表面自然皺褶線垂直的傷口。

1.2.3 特殊傷口處理 對于伴有皮膚軟組織或器官撕脫缺損的患者，先實行徹底清創(chuàng)處理，然后再通過組織移植等方法對傷口進行相應的處理。通常有以下幾種方法：①局部皮瓣法。這種方法主要是以周圍的正常組織來覆蓋小面積缺損傷口創(chuàng)面。②皮片移植法。它是通過中厚或全厚植皮術來修復伴有部分撕脫、且無法用皮瓣修復或修復效果不佳的損傷。③軸型皮瓣和島狀皮瓣常用于局部皮瓣不易修復者。④鄰位皮瓣法。這種方法是通過旋轉帶蒂皮瓣和鄰位皮下蒂皮瓣轉移的方式對創(chuàng)面進行修復。⑤遠位皮瓣法。這種方法是應用腹部皮瓣帶蒂轉移來修復手部撕脫傷，運用交腿皮瓣來修復小腿皮膚缺損。⑥顯微外科修復法在能夠找到可供吻合的血管的情況下，對于具有知名血管支配的大面積撕脫傷的修復，顯微外科修復是首選。對于同時伴有運動神經(jīng)損傷的患者還應及時吻合神經(jīng)。對于組織器官缺損面積大，在修復傷口同時需要進行器官再造的人，首先要關閉缺損的傷口和創(chuàng)面，以為II期的器官再造手術提前做好準備。

1.2.4 術后處理 根據(jù)患者的具體病情，為預防和控制感染要進行常規(guī)換藥，為有效預防瘢痕的增生要采用一些物理和藥物輔助治療。并且要及早進行拆線，讓患者及早期行恢復鍛煉。

2 結果

在1 800例患者中，傷口I期愈合的患者共1 721例，有79例患者愈合欠佳，出現(xiàn)了傷口局部感染、裂開等的情況。但通過及時換藥和二次手術后，應用的皮瓣全部成活。跟蹤隨訪400例患者6個月～1年，無明顯瘢痕增生現(xiàn)象發(fā)生，功能上也都基本實現(xiàn)無障礙，不需要做II期修復手術，達到了減輕瘢痕的美容效果。

3 討論

本研究組共1800例患者中，有1721例患者通過早期有效的治療，及時對錯位的組織進行解剖復位，從而減少了術后功能障礙，預防畸形發(fā)生。雖然79例患者會出現(xiàn)不太好的情況，但經(jīng)過再次治療都得到了有效的治愈。由于一些外科醫(yī)師缺乏整形外科醫(yī)師的精細，尤其對面部創(chuàng)傷，很少考慮到手術中需要做到損傷小、瘢痕小，不影響外觀和功能；而且在手術中應用的器械和縫線都不夠精細，所以造成手術中組織損傷大，術后容易產生瘢痕增生，進而繼發(fā)畸形，給患者容貌造成缺陷，影響美觀和功能，使患者陷入精神痛苦中，不得不進行Ⅱ期手術修復。本組共79例患者因愈合欠佳需要進行換藥和II期手術修復處理。在手術中要盡可能做到無創(chuàng)縫合，手術中使用器械要精巧、細小，剪刀、縫針必須銳利，縫合時要徹底止血，避免發(fā)生血腫和死腔。縫合時切口無張力，盡可能選用更細的可吸收縫合線，一般選用7-0單絲尼龍線縫合皮膚。可根據(jù)傷口部位、范圍、程度、形態(tài)等對手術方法進行設計以達到避免感染、快速愈合、減少瘢痕增生的目的。使用局部皮瓣法時要注意長寬比例不能超過1.5：1，一般是1：1；順應血管走向；采用逆行設計法；使皮瓣大于創(chuàng)面。應用整形外科原則和技術處理急性皮膚軟組織創(chuàng)傷時，醫(yī)生需要根據(jù)患者的具體情況，結合臨床經(jīng)驗，靈活選擇手術方式，使美容效果更好。

在急診外科中皮膚軟組織急性損傷是比較常見的，一般情況下外科處理原則是及時進行清創(chuàng)縫合術，對局部傷口特別是皮膚軟組織缺損的，應用局部皮瓣修復法，來縮短療程，實現(xiàn)外觀理想和功能改善。清創(chuàng)過程中應該仔細清潔傷口，使污染傷口變得相對清潔，達到預防感染的目的，使傷口盡可能達到I期愈合[3]。

[參考文獻]

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篇8

關鍵詞 急診醫(yī)學 教育培訓體系 建議

中圖分類號：G719.21 文獻標識碼：C 文章編號：1006-1533（2015）05-0062-04

Analysis of emergency medicine education and training system

between China and America

ZHOU Jia1， ZHANG Kan2

（1. Luwan Branch， Ruijin Hospital Affiliated to the Medical School， Shanghai Jiao Tong University， Shanghai 200020， China;

2. Shanghai Health and Family Planning Commission， Shanghai 200125， China）

ABSTRACT The process and project of training and the guarantee of funding in the emergency medicine education and training system between China and America were deeply analyzed and studied， and the effective proposal for the improvement of emergency medicine education and training system in China was also put forward.

KEY WORDS emergency medicine; education and training system; effective proposal

急診醫(yī)學是一門研究急性病、慢性病急性發(fā)作、急性傷害和急性中毒診治的學科，它是一門新興的邊緣學科或跨科的學科。從1979年被國際上公認為獨立的學科至今只有30余年的歷史。雖然急診醫(yī)學是一門新興學科，但目前國際上非常重視急診醫(yī)學的教育，設置專業(yè)的培訓體系，以培養(yǎng)合格的急診醫(yī)生。而在我國，1983年協(xié)和醫(yī)院成立第一個急診科，1987年中華醫(yī)學會急診醫(yī)學分會成立，1995年國家衛(wèi)生部聯(lián)合人事部正式批準急診醫(yī)學為一門獨立的臨床學科[1]。雖然我國的急診醫(yī)學起步較晚，發(fā)展尚不平衡，技術力量和設備還較落后，但隨著國家層面的重視，大型醫(yī)院急診科的建設，我們的急診、急救水平得到了大幅度的提高，同時，我國對于急診醫(yī)學培訓體系也投入了越來越多的關注。為了更好地借鑒和學習國外的成功經(jīng)驗，本文對中國和美國急診醫(yī)學教育培訓體系的異同進行分析研究，對中國急診醫(yī)學教育培訓體系的建立、完善提出建議。

美國急診醫(yī)學教育培訓體系

教育過程

美國的急診醫(yī)學教育主要有本科教育和畢業(yè)后教育兩個階段。醫(yī)學生經(jīng)過4年醫(yī)學院本科教育畢業(yè)后，才能進入住院醫(yī)生培養(yǎng)體系，這是由美國畢業(yè)后醫(yī)學教育委員會（Accreditation Council of Graduate Medical Education，ACGME）認證的[2]。而在此之前，必須要通過美國醫(yī)師執(zhí)照測驗（United States Medical Licensing Examination，USMLE）的第一步和第二步。急診醫(yī)學在美國是競爭非常激烈的學科，它是申請難度排名第三的專科。而整個住院醫(yī)師的培訓時間大致為3～4年。完成住院醫(yī)師培訓后，就能獲得專科執(zhí)業(yè)醫(yī)師協(xié)會認證，成為一名能獨立執(zhí)業(yè)的主治醫(yī)生，可以選擇教學醫(yī)院或者社區(qū)醫(yī)院進行執(zhí)業(yè)。而有一部分醫(yī)生則可以繼續(xù)選擇專科醫(yī)生的培訓。專科醫(yī)生的培訓是住院醫(yī)生培訓后的亞專科教育，一般為1年或2年，在此期間通常還能獲得額外的碩士學位[如公共衛(wèi)生碩士（MPH）]。

培訓項目

為了應對各種緊急情況，美國要求“所有的醫(yī)生都要上過急診醫(yī)療服務體系課程” [3]，同時還規(guī)定了“全職型的急診醫(yī)生不僅需要大量的急診知識， 還需掌握整個急診醫(yī)療服務體系的知識”。為此，美國急診醫(yī)學委員會（ABEM）、美國急診內科醫(yī)師學院（ACEP）、急診醫(yī)學住院醫(yī)師導師理事會（CORD）、急診醫(yī)學住院醫(yī)師聯(lián)合會（EMRA）、急診醫(yī)學住院醫(yī)師評議委員會（RRC-EM ）、學院急診醫(yī)學協(xié)會（SAEM） 聯(lián)合制訂了急診醫(yī)學臨床實踐模式。

急診住院醫(yī)生培訓計劃包括內科、外科、創(chuàng)傷、心血管病、骨科學和產科學，以及對藥物中毒和家庭暴力的識別和干預技能等，此外，還應該加強其他非專業(yè)技術的培訓，如計算機技術、客戶服務、商業(yè)管理、咨詢技巧等。美國每年有950名住院醫(yī)生通過這項培訓。美國急診醫(yī)學會還為住院醫(yī)生提供各職業(yè)階段的培訓，以確保各地的美國民眾都可以獲得同樣高水平的急診醫(yī)療服務。

全美急診專科醫(yī)生獲得批準的培訓項目共有467個。主要包括：醫(yī)院管理、臨床法醫(yī)學、臨床藥學、科研、重癥醫(yī)學、災難醫(yī)學、院前急救系統(tǒng)（EMS）、環(huán)境衛(wèi)生、老年急診醫(yī)學、全球急診醫(yī)學等。絕大多數(shù)急診醫(yī)學專科培訓項目屬于以下幾類：院前急救系統(tǒng)（EMS）、超聲、兒科急診醫(yī)學、全球急診醫(yī)學、科研、毒理學、重癥醫(yī)學、醫(yī)學模擬、醫(yī)院管理、醫(yī)學教育、災難醫(yī)學和運動醫(yī)學。

資金保障

專科醫(yī)生在急診培訓期間的工資大致與住院醫(yī)生相似，約為每年6萬美金。培訓項目基金一般不來源于聯(lián)邦政府，而是由接受培訓醫(yī)生所在的急診室工作盈利部分提供，另外，大多數(shù)受訓醫(yī)生都會參與科研工作，以獲取一部分的勞務報酬。

中國急診醫(yī)學教育培訓體系

雖然，我國的急診醫(yī)學起步較晚，但我們充分認識到急診醫(yī)學是一門涉及面廣、實踐性強的臨床醫(yī)學二級學科，是臨床各學科的基礎學科。近10多年來， 我國的急診醫(yī)學迅速發(fā)展，已形成了院前急救、醫(yī)院急診、危重病監(jiān)護三位一體的急診醫(yī)療服務體系（emergency medical service system，EMSS）和一支由臨床、科研、教學相結合的急診專業(yè)人員隊伍。但全國現(xiàn)有專職急診醫(yī)師僅約5 萬人，其中80%～90%為其他專科醫(yī)師[4]，且學歷層次參差不齊。因此，我們必須加強急診醫(yī)學教育，尤其要做好畢業(yè)后的教育工作。

教育過程

與美國不同，我國是從2010年才開始在上海先行試點住院醫(yī)師規(guī)范化培訓項目的。完成院校醫(yī)學教育的醫(yī)學生，將以社會人的身份參加住院醫(yī)師規(guī)范化培訓項目[5]。根據(jù)其學歷和培訓醫(yī)院的不同，開展2～3年的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓和急診科培訓。培訓結束將統(tǒng)一參加上海市住院醫(yī)師規(guī)范化培訓結業(yè)考試，結業(yè)綜合考核采用客觀結構式臨床考核（OSCE）的方式。考核合格者將獲得住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的合格證書，當然，在此之前必須先取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證書。同時有部分優(yōu)秀醫(yī)生還能獲得碩士學位。完成住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的醫(yī)師可以選擇繼續(xù)參加專科醫(yī)師規(guī)范化培訓。2014年上海專科醫(yī)師規(guī)范化培訓新增了急診專科培訓基地。通過2～3年的專科醫(yī)師規(guī)范化培訓，急診科醫(yī)生將獲得更專業(yè)的亞專科教育，同時，優(yōu)秀的還可通過自身努力獲得博士學位。

培訓項目

與美國眾多的培訓項目不同，我國專科規(guī)范化培訓主要包括：院外急救（包含災害緊急救援等）、院內急救（包含創(chuàng)傷、中毒等）和急危重病救治（ICU）這3大類[6]。通過培訓，應掌握急診患者的病情分級;掌握常見急癥的癥狀鑒別診斷，對常見急癥進行基本正確和獨立的急救診治;熟悉和初步掌握各種常用的急救技術和方法。另外，在科研方面，能閱讀有關急診醫(yī)學的外文書刊并了解臨床科研方法，結合實踐，寫出病案報道和綜述。值得一提的是，上海專科醫(yī)師培訓將有2個月的集中培訓，這是培訓的一大亮點與特色，主要包括：院前急救、基礎生命支持、高級心血管生命支持、高級創(chuàng)傷生命支持、急危重癥搶救技術（血液凈化、呼吸支持、有創(chuàng)血液動力學、急診B超、營養(yǎng)支持、監(jiān)測等）、災害醫(yī)學、急診溝通技巧等。

資金保障

與美國不同，我們建立的是政府投入、基地自籌、社會支持的多元投入機制，并加大對全科以及兒科、精神科等急需緊缺專業(yè)住院醫(yī)師培訓的財政補助力度。將住院醫(yī)師規(guī)范化培訓經(jīng)費納入政府財政預算，探索社保基金增加劃撥基地醫(yī)院經(jīng)費的長效投入機制。

另外，為保障上海市專科醫(yī)師規(guī)范化培訓工作的順利開展，在市領導的大力支持下，經(jīng)市衛(wèi)生計生委、市發(fā)展改革委、市財政局等多部委討論，擬由市財政撥付專科醫(yī)師規(guī)范化培訓專項經(jīng)費。按照專款專用，統(tǒng)籌管理，合理有效的原則，對委派醫(yī)院、培訓醫(yī)院和市衛(wèi)計委行政管理部門這3個主體進行專項經(jīng)費支持。

對急診醫(yī)學教育培訓體系的建議

加強政策導向

雖然我們的畢業(yè)后教育還處于起步階段，但這4年實踐下來，為各級醫(yī)療機構培養(yǎng)了具有良好的職業(yè)道德、扎實的醫(yī)學理論知識和臨床技能，能獨立、規(guī)范地承擔本專業(yè)常見多發(fā)疾病診療工作的急診臨床醫(yī)師。目前，急診醫(yī)學還屬于緊缺專業(yè)學科，據(jù)統(tǒng)計，上海市二、三級醫(yī)院急診和ICU醫(yī)護人員共有6 022人，醫(yī)生占29.5%，其中醫(yī)生碩博高學歷的僅占25.9%。上海市100所二、三級醫(yī)院急診年工作量達到914.27萬人，實際搶救和留觀均超負荷。工作強度高，人員配備不足，醫(yī)護高學歷人員所占比例偏低是目前的主要問題。所以更需要我們加強政策導向，加快政策扶持、加大畢業(yè)后教育培訓的力度與強度，培養(yǎng)出更多學歷高、醫(yī)術精、醫(yī)德高的優(yōu)秀急診醫(yī)生。雖然政策的推行與執(zhí)行過程中有些障礙，但我們會貫徹始終，為培養(yǎng)適應人民群眾日益增長的衛(wèi)生服務需求的醫(yī)生、為促進臨床醫(yī)師培訓和管理法制化與規(guī)范化，為衛(wèi)生事業(yè)改革發(fā)展和提高醫(yī)院核心競爭力而發(fā)揮積極的作用。

加強培訓監(jiān)督

雖然在不同的醫(yī)院進行規(guī)范化培訓，但我們希望結果是同質化的。所以，對于基地的標準、培訓的標準、考核的標準都做了統(tǒng)一的規(guī)范度量。如：對急診科相對獨立、合理的區(qū)域;科室設置與人員配置;醫(yī)療設備;醫(yī)療工作量;醫(yī)療質量以及師資條件都做了細致的規(guī)范。在培訓標準里對于相關科室輪轉計劃，要求達到的培訓目標都做了規(guī)范。在培訓結束后將統(tǒng)一參加上海市住院醫(yī)師規(guī)范化培訓結業(yè)考試，結業(yè)綜合考核采用客觀結構式臨床考核（OSCE）的方式。但好的培訓計劃還需要有力的監(jiān)督機制，以求達到從“進”到“出”都規(guī)范同質的結果。對基地的督導、對師資的培訓、對考試過程的全程錄音……都是我們加強培訓監(jiān)督的保障。為使急診醫(yī)學教育培訓體系越來越完善，我們一定會把監(jiān)督機制落到實處，絕不走過場。

加強急診醫(yī)學建設

上海作為國際性特大型城市，老齡化突出，交通、工傷事故，化學事故和中毒意外傷害，群體性突發(fā)事件，氣象災害等引起的急危重癥已成為威脅生命的重要因素。積極應對人民群眾對急診醫(yī)學發(fā)展需求、提高急診、急救的管理和綜合救治能力是政府加強公共衛(wèi)生事業(yè)建設的迫切任務。目前我們已經(jīng)完善了全市院前急救系統(tǒng)網(wǎng)絡規(guī)劃和標準化建設，另外經(jīng)兩輪公共衛(wèi)生體系建設，已建立了5個創(chuàng)傷急救中心、 2個燒傷急救中心、3個兒科急救中心、2個心臟急救中心、2個核化救治中心和1個腦外科急救中心。例如，上海市東方醫(yī)院形成了創(chuàng)傷急救院前、院內“一體化”的優(yōu)良模式。考慮到地域分布和傷病分類，結合5+3+1規(guī)劃實施，我們已經(jīng)實現(xiàn)優(yōu)質醫(yī)療資源全市覆蓋，醫(yī)療救護基本實現(xiàn)“就近急救”。下一步我們將積極探索開展分類救護模式、地理信息系統(tǒng)（GIS系統(tǒng)）的建立和應用，轉運服務可實行預約或排隊的服務制度以及加強救護車和急救裝備配置，按每萬服務人口不少于0.25輛的配置標準，確保救護車道路優(yōu)先權，完善應急聯(lián)動協(xié)作機制，確保急救專業(yè)隊伍的建設和院前院內的序貫救治。

加強人員保障

美國急診醫(yī)生學會認為，急診醫(yī)生的健康是他們能夠長期成功擔任急診工作的前提。他們的健康在很大程度上受到輪班制的影響，這種影響具有累加效應，而且這也是急診醫(yī)生放棄這個職業(yè)的最重要的原因。因此，該學會建議輪班制度的安排應盡可能符合人的生物節(jié)律，推薦在一個較長的時期內專職上夜班和三班制的排班方式;避免在連續(xù)數(shù)天內上班時間過長，每一班的工作時間應小于12h，并且在輪班的過程中應規(guī)律地安排24h休息;將夜班醫(yī)生的日間工作量降到最低;在排班的時候還應該考慮到急診科的工作量、患者病情的嚴重程度以及醫(yī)生的人數(shù)情況。這種人性化的處理模式值得我們學習，很大程度上顯示了對于一名醫(yī)生的尊重和理解。這是我們需要學習的地方，也是我們能留住人才、培養(yǎng)人才的關鍵。

總之，急診醫(yī)學是一門新興的、充滿活力與希望的學科，是一門拯救生命、對抗傷痛的學科，是一門速度與激情的學科。為了讓這門學科生機勃勃，我們一定要做好急診醫(yī)學的教育培訓，因為這是人才、科教、興國的重要使命。

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隨著交通工具的發(fā)展，高速、高能量的損傷日趨多見。骨盆骨折的發(fā)生率和嚴重性都明顯增加，既往骨盆骨折主要以保守治療為主，隨著保守治療引起晚期并發(fā)癥的增多，近年來，對骨盆骨折治療逐漸由保守趨向于手術治療。現(xiàn)綜述如下。骨盆解剖及骨折的分類 骨盆是由骶骨、尾骨、左右髖骨連接構成的骨架，上與腰椎相連，下借髖臼與下肢骨相連接。骶髂關節(jié)由骶骨和髂骨的耳狀面構成，關節(jié)間隙很窄，且關節(jié)面有很多隆起與凹陷部分密切相嵌，因此骶髂關節(jié)相對比較穩(wěn)定，脫位很少見[1]。骨盆可以看作是一個完整的環(huán)，由骶骨及兩側髖骨借堅強的韌帶及纖維軟組織組成。骨盆環(huán)還可分成兩個弓，后弓由骶骨上3節(jié)、骶髂關節(jié)及骶髂關節(jié)至髖臼的髂骨部分構成，前弓由髂骨至恥骨的部分構成，后弓是直立位或坐位負重部分，比較堅固，不易骨折，前弓比較脆弱，易發(fā)生骨折。正常人體負重力線由第5腰椎骶骨經(jīng)骶髂關節(jié)下傳，由坐骨大切跡前方達髖臼，直立時將體重傳至股骨頭，坐位時，則經(jīng)髖臼后下部至坐骨結節(jié)。骶髂復合結構是維持骨盆穩(wěn)定的重要結構，骶髂后韌帶可以防止骶骨向前翻轉和移位，在穩(wěn)定骨盆方面起到關鍵作用，即骶髂后韌帶的張力帶作用;骨盆環(huán)部結構是恥骨聯(lián)合和恥骨支，對骨盆環(huán)的穩(wěn)定作用約占40%，而后部結構占其穩(wěn)定作用的60%。骨盆骨折的分類方法很多，其目的都在于指導對病人的治療和對損傷預后的估計。Maruin Tile[2]根據(jù)對穩(wěn)定性的影響和損傷暴力的方向，將受傷機制和創(chuàng)傷病理特點綜合考慮進行分類，將骨盆骨折分為三個類型，并以嚴重性的程度分為A、B、C三型，再分成若干亞型，每一亞型可進一步再分類，其分類如下：A型即穩(wěn)定型骨盆損傷，輕度移位，分三個亞型：A1型為髂骨的撕脫性骨折;A2型為穩(wěn)定的髂骨翼骨折或穩(wěn)定輕度移位的骨盆環(huán)骨折;A3型為骶骨和尾骨的橫斷骨折。B型即部分穩(wěn)定骨折(旋轉不穩(wěn)定垂直穩(wěn)定)，分三亞型：B1型為開書型損傷;B2型為側方擠壓損傷，B3型為雙側B型損傷。C型即不穩(wěn)定型骨盆損傷(垂直剪切損傷)，分三亞型：C1型為單側損傷;C2型為雙側，即一側B型，一側C型;C3型為雙側C型損傷。上述分類方法目前使用比較普遍，現(xiàn)已被AO采納應用[3]。骨盆骨折的影像學診斷 骨盆骨折臨床上可分為低能量損傷和高能量損傷，低能量損傷一般為穩(wěn)定性骨折，治療上相對容易，高能量損傷則不同，除了骨盆穩(wěn)定性遭到破壞外，常合并有其他并發(fā)癥，病人一般情況重，只有完整的影像學檢查才能獲得骨折損傷的確切特征。常用的影像學診斷有三種：(1)X線檢查是診斷骨盆骨折的重要依據(jù)，也是最常用的影像檢查手段。Berg等[4]研究認為骨盆前后位片對骨盆環(huán)后側損傷漏診率約47%，故應多拍以下3個角度位X線片:①骨盆入口位片，此位片對骨盆環(huán)的前側、后側骨折移位比其他任何的X線片更加直觀，對觀察骶骨、髂骨后上部、雙側骶髂關節(jié)上方、恥骨聯(lián)合、雙側恥骨水平支上緣骨折具有重要價值;②骨盆出口位片，此位片會清楚地顯示出骶骨平片和各骶骨前裂孔的位置和外形;③骨盆斜位片，目的是通過傾斜旋轉骨盆，沿骶髂關節(jié)解剖間隙走行方向拍攝的骨盆X線片，以獲得骨盆環(huán)后側骶髂復合結構損傷后的骨折脫位征象。(2)CT技術的普及，CT掃描對骨盆損傷的診斷有效率得到了顯著提高，是檢查骨盆損傷的一種重要方法。而隨著CT技術的不斷發(fā)展，出現(xiàn)了多平面重建(MPR)、表面遮蓋顯示(SSD)及最大密度投影(MIP)等新技術而獲得多平面及三維重建圖像。練旭輝等[5]回顧分析50例骨盆骨折患者82處骨折的MPR、SSD及MIP圖像，表明螺旋CT的MPR、SSD及MIP是診斷骨盆骨折的有效方法。三維立體圖像使骨盆骨折變得直觀和立體，可更好地指導和制定治療方案。高艷等[6]認為骨盆骨折CT掃描的適應癥為:①復雜性或不穩(wěn)定性骨盆骨折。②平片不能確定或可疑損傷，如骶髂關節(jié)骨折脫位、骶骨骨折、髖臼骨折。③需手術治療的骨盆骨折。④骨盆骨折術后療效評價。(3)MRI技術可以顯示軟組織陰影，如骶髂關節(jié)后部的韌帶損傷、血腫、骨折周圍臟器和血管等，對進一步判斷骨盆環(huán)的穩(wěn)定性有幫助。骨盆骨折的急救及手術適應證 嚴重的骨盆骨折常有出血性休克或其他嚴重并發(fā)癥，早期急救與并發(fā)癥的處理原則是:救治危及生命的出血性休克及內臟損傷，無論是實質性臟器出血或空腔臟器破裂，均應在抗休克的基礎上早期治療，休克的原因除合并內臟損傷外，主要是創(chuàng)傷出血。對于骨盆骨折并發(fā)休克的病人應立即采取輸血補液、應用抗休克褲等措施進行搶救。外固定架或骨盆夾臨時固定穩(wěn)定骨盆是有效止血的措施之一，如無外固定架，可用床單加壓包裹骨盆。胥少汀等[7]認為如患者有以下指征:①24小時內輸入4個血(1600　ml)或更多;②48小時輸入2400　ml或更多血;③不穩(wěn)定低血壓，腹腔穿刺與灌洗為陰性;④有巨大腹腔后血腫(剖腹探查或CT所見)。則是行動脈血管造影與栓塞的適應證，動脈栓塞有助于止血與復蘇。介入治療骨盆骨折大出血也有所報道，張英澤等[8]利用介入治療骨盆骨折大出血取得滿意療效。由于骨盆骨折多為高能量暴力型骨折，損傷機制復雜，并發(fā)癥多，病人一般情況重，骨折類型復雜多變，目前沒有統(tǒng)一的絕對手術或非手術適應證，大體原則是:穩(wěn)定型骨折可采用保守治療，不穩(wěn)定性骨折則應在無手術禁忌證有設備條件和技術力量的條件下，考慮早期手術復位內固定治療。胥少汀等[8]認為切開復位內固定的指征有:骶髂關節(jié)脫位>1　cm;髂骨、骶骨骨折移位明顯;恥骨聯(lián)合分離>3 cm均應手術復位內固定，對恥骨支骨折，除巨大移位外，不應做內固定。周東生[9]等認為骨盆環(huán)骨折需要前后環(huán)均固定指征為:①恥骨聯(lián)合分離>2.5　cm，②骶髂關節(jié)脫位或骶骨骨折移位>1　cm，且雙下肢長度相差在1.5　cm以上者.如果患者恥骨聯(lián)合分離>2.5　cm，而骶骨骨折移位1　cm或恥骨聯(lián)合分離>2.5　cm者，若無手術禁忌均應考慮手術復位和內固定[11]。內固定對于不穩(wěn)定的骨盆骨折，前后環(huán)均有損傷者，應同時行骨盆前后環(huán)的固定，以達到恢復骨盆最大穩(wěn)定性。方法有:①骶骨棒或骶髂螺釘后路固定+鋼板前路固定;②骶骨棒后路固定或骶髂螺釘+外固定器前路固定。Matta[12]認為在前后骨盆聯(lián)合損傷時，后骨盆固定必不可少，后骨盆有牢固的內固定，則可以不固定前骨盆，但在恥骨聯(lián)合分離大于10　mm或恥骨支移位大于20　mm時需行前環(huán)固定。袁欣華等[13]認為由于前骨盆在骨盆負載中占1/3及患者對復位的要求愈來愈高，對垂直不穩(wěn)定型骨盆骨折應盡可能恢復骨盆環(huán)的完整性，只要有條件前骨盆盡量予以固定。近年來，逐漸興起的閉合復位經(jīng)皮內固定是一種有爭議的骨盆骨折治療方法， Keating[14]和Tonetti等[15]認為經(jīng)皮骶髂螺釘固定是一種治療垂直不穩(wěn)定型骨盆骨折有效方法，但為減少骨處畸形愈合，需同時先行前環(huán)固定。Routt等[16]認為經(jīng)皮骨盆固定是可能的，因為術中的透視成像和其他技術得以改進，前部或后部的骨盆損傷在閉合復位或切開復位后易于經(jīng)皮固定，穩(wěn)定、安全的固定僅在準確的復位后方可獲得。Rubel等[17]開展了在內鏡輔助下微創(chuàng)恥骨聯(lián)合分離鋼板固定和內鏡輔助下恥骨支骨折復位經(jīng)皮螺釘固定，效果良好。Zobrist等[18]利用內鏡輔助下將鋼板固定于整個一側骨盆前環(huán)，可固定更大范圍的骨折，具有軟組織損傷輕、恢復快的優(yōu)點。Rami等[19]報道了微創(chuàng)內固定治療恥骨上支骨折，利用直徑6.5 mm空心螺釘自恥骨結節(jié)逆行擰入骨折遠端，以釘為支撐進行撬撥，使骨折復位后再以導針穿過骨折線，退出撬撥釘，以長螺釘固定達髂骨外側皮質。Griffin等[20]認為經(jīng)皮骶髂關節(jié)螺釘技術在治療垂直不穩(wěn)定性骨盆骨折中是一種有用的技術，在對62例垂直型骶髂關節(jié)不穩(wěn)定病人行閉合復位經(jīng)皮骶髂關節(jié)螺釘固定，32例為脫位或骨折脫位，其余30例為骶骨的垂直骨折，骨折固定失敗與是否結合前路固定以及骶髂關節(jié)螺釘?shù)奈恢煤烷L度關系不明顯，但垂直型骶骨骨折的失敗率較高，對于不穩(wěn)定的后環(huán)損傷可用經(jīng)皮螺釘固定技術。CT引導下植入骶髂空心拉力螺釘，近年來報道較多，有國外學者認為在CT引導下螺釘固定更精確，并發(fā)癥更少[21]。C臂X光機透視雖然能夠滿足工作需要，但對于肥胖、腸腔積氣患者X線成象相對比較模糊。CT引導確實有不可比擬的優(yōu)越性，但是費用相對較高、無菌問題等都限制了它目前應用。無論如何，使用CT引導進行骨盆骨折的微創(chuàng)治療為我們提供了新的思路。

不穩(wěn)定骨盆骨折的手術復位內固定術是一種創(chuàng)傷大、技術水平要求高的治療手段，臨床能否實施，一方面與醫(yī)師認識、主張、技術能力和醫(yī)院的裝備有關，另一面與傷員全身情況、嚴重程度、傷前健康狀態(tài)、年齡以及家屬是否同意接受手術治療等各種因素有關。骨盆骨折的治療在許多方面仍有很多亟待解決的問題，如損傷機制、合理分類、提高解剖復位率、減少手術創(chuàng)傷及并發(fā)癥等，隨著醫(yī)療設備及器械的發(fā)展，特殊儀器輔助下的微創(chuàng)手術展現(xiàn)了它巨大的潛能和吸引力。

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[關鍵詞] 護理查房;急診;方法

[中圖分類號] R47[文獻標識碼]C [文章編號]1673-7210(2010)03(a)-072-02

護理查房包括基礎護理的落實情況、心理護理、專科疾病護理內容、技術操作、護理制度的落實等,是護理工作中的難點和疑點,也是檢查護理質量、落實規(guī)章制度、提高護理質量及考核護理人員業(yè)務水平的重要手段。為了提高和完善護理查房的質量,現(xiàn)將我院急診科護理查房的進行情況歸納總結介紹如下:

1護理查房的目的、意義

護理查房作為科室護理工作中的重要內容之一,其目的在于了解患者的病情、思想和生活情況,制訂合理的護理計劃,觀察護理效果并檢查護理工作的完成情況和質量,發(fā)現(xiàn)問題并及時調整[1]。護理查房的意義如下:①通過護理查房不斷發(fā)現(xiàn)問題,避免了訓練、考試與實踐脫節(jié)。②通過對危重患者的護理查房為護理工作質量提供了全方位的評價資料,同時積累了分析護理質量的實踐依據(jù),為提高護理程序技能起到了重要作用。③護士長能啟動預見性護理的開展,以確保危重患者的護理質量,避免產生差錯[2]。

2急診科護理查房的方法

2.1查房時間的安排

每周安排在早交班后1 h查房1次,保證交接班護士都可參加,由護士長承擔查房主持者,每次查房時間為30～40 min。

2.2查房前的準備

由責任護士和護士長查房前一天提前計劃,安排查房時間并通知查房人員參加,選定查房患者,一般選擇疑難、危重、護理問題復雜或特殊,以及護理措施不易制訂的患者。并向查房人員告知查房內容和要點以便其了解相關知識,進行相關護理病歷及住院病歷、書籍資料、相關文獻的查閱,能充分了解患者的一般情況。護士長和查房護士應及時掌握患者的一般病情及護理、治療情況,做到各班護士人人心中有數(shù),發(fā)現(xiàn)問題及時妥善解決以避免發(fā)生差錯事故。

2.3急診科護理查房形式、內容

2.3.1教學性查房教學性查房的目的是學習本專科的新理論和新進展,使相關知識及時更新和補充。邀請科室資深醫(yī)師主講,使每位護理人員熟練掌握常見疾病的病因、發(fā)病機制、臨床表現(xiàn)及搶救措施,為患者急診搶救時的默契護理配合打下良好的基礎。

2.3.2針對性查房對急診科當前所面臨的主要護理問題和各項護理工作規(guī)章制度進行查房,采取提問或討論的形式由護士長安排時間進行不定期抽查。為提高護理質量,我科對于規(guī)章制度不熟、工作不細致、對檢查項目標準不清楚、制度執(zhí)行不嚴格等情況進行了相應處理,如將9月定為規(guī)章制度學習月,查房以熟練掌握目標質量考評、如何執(zhí)行好規(guī)章制度為目的,明顯提高了護士認真執(zhí)行規(guī)章制度的自覺性和安全意識。

2.3.3回顧性查房對已完成急診搶救的典型病例和常見病例進行經(jīng)驗總結和規(guī)范搶救程序,為以后的護理工作提供臨床指導和方向,不斷提高救治水平[4]。查房內容包括急診護士的崗位與職責、各類搶救藥品的使用及搶救程序以及病情觀察要點等。由經(jīng)驗豐富的護士匯報急診搶救患者的病歷,包括患者的臨床表現(xiàn)、病情評估、急救措施、治療用藥及用藥后反應等,提出相關問題并共同討論,總結經(jīng)驗和不足。

2.3.4技術損傷性查房主要內容為急救護理技術,查房主要在專科護理操作技術及新儀器、設備的使用上現(xiàn)場進行,以提高護士的臨床操作水平。查房內容主要包括常用的急救急診護理技術,如套管針的使用,止血、包扎、固定、搬運外傷救護四項基本技術,以及呼吸機、除顫儀的使用和常見心電圖的識別等。另外,對新儀器、設備進行及時的操作培訓,使護理人員第一時間了解和掌握機器的工作原理、使用方法及其維護保養(yǎng)。查房時由經(jīng)驗豐富的護師采取理論與實際相結合的方法講解操作程序與注意要領,要求統(tǒng)一規(guī)范操作程序和方法,使低年資護理人員熟練掌握專科操作技術并當場考核,做到人人操作熟練、規(guī)范。

2.3.5模擬搶救查房模擬各種不同病例的搶救情景并設置急救護理流程,將氣管插管、除顫、呼吸機、心肺復蘇、動靜脈穿刺等急診搶救的各種操作技能融入到模擬訓練中,重復性練習搶救技能以培養(yǎng)護士的急救意識、工作協(xié)調性及應急能力。有針對性地模擬培訓,如心、腦血管疾病和嚴重創(chuàng)傷等重癥疾病的急救護理流程,結合具體患者談經(jīng)驗講體會并做模擬和演示。筆者模擬了高速路院前急救的車禍現(xiàn)場并進行急救演習查房,提高急診急救的速度以及對救護車物品和藥品的熟練使用程度,規(guī)范院前車禍傷急救護理程序,考核護士的應急能力及處理問題的能力。

3 討論

臨床護理查房是當前護理改革新形勢下的必然趨勢,也是護理工作必不可少的重要內容之一[5]。護理查房的開展既提高了護理質量,又促進了各層次護理人員業(yè)務知識的學習,同時有利于檢查和發(fā)現(xiàn)護理計劃進行中的各種問題。查房前做到目的明確,重點突出,根據(jù)查房所要達到的具體目的,選擇合適的查房形式從而達到提高護理查房質量的目的[2]。總之,護理查房促進了護理計劃的落實,提高了護理質量,對推進整體護理起到了至關重要的促進作用。

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