定點醫療機構管理制度范文

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第一條為加強新型農村合作醫療定點醫療機構管理，根據《省政府關于在全省建立新型農村合作醫療制度的實施意見》以及《*市二*年新型農村合作醫療管理暫行辦法》，制定本辦法。

第二條本辦法所稱的定點醫療機構，是指經市新型農村合作醫療管理委員會（以下簡稱“市合管委”）評審確定的，為新型農村合作醫療參保人員提供醫療保健服務的一級以上醫療衛生機構。

第三條市合管委負責對全市所有定點醫療機構的管理，日常管理工作由市新型農村合作醫療管理委員會辦公室（以下簡稱“市合管辦”）負責。

第二章權利和義務

第四條定點醫療機構的權利：

1、平等接收參保對象就診。

2、享受政府對定點醫療機構的優惠政策。

3、實行對合作醫療管理機構的監督。

第五條定點醫療機構的義務：

1、自覺接受合作醫療主管部門的領導。

2、嚴格執行*市新型農村合作醫療各相管理辦法。

3、努力為廣大參保對象提供優質、廉價、便捷的醫療保健服務。

第三章機構管理

第六條定點醫療機構要做好以下幾個方面的管理工作：

1、建立領導組織，明確專人負責新型農村合作醫療服務的日常管理工作。

2、制定并完善醫療機構各項管理制度，嚴格執行醫療服務技術操作規范，做到合理檢查、合理診斷、合理治療、合理用藥、合理收費。

3、改善服務條件，強化服務意識，優化服務流程，方便參保群眾。

4、對參?；颊邔嵭懈嬷贫?，合作醫療目錄規定以外的用藥和檢查等項目應事先向患者說明不予報銷的規定，并得到患者或其家屬簽字同意后方可使用。

5、對就診患者的補償標準實行公示制度，確保廣大患者得到合理補償。住院患者的報銷比例必須達到市管理暫行辦法的標準要求，達不到報銷比例要求的，其定點醫療機構負責補償到位。

6、定點醫療機構提供服務時必須出具有效真實的病歷、處方、票據等費用清單，票據費用分項要準確清楚，嚴禁開具假證明、假處方、假票據。

7、鎮級定點醫療機構要對當年參保對象未享受醫藥費用補償的進行一次免費健康體檢。

8、定點醫療機構要及時、完整地對轄區內參保農民建立健康檔案。

第四章考核與監督

第七條市合管辦定期與定點醫療機構簽訂承諾書，具體規定合作醫療的服務范圍、診療科目、用藥目錄、結算方法及管理要求。

第八條合管辦與相關監督部門不定期地對定點醫療機構的相關工作進行檢查和審計。

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    第二條  本市行政區域內基本醫療保險定點醫療機構管理適用本辦法。

    本辦法所稱基本醫療保險定點醫療機構（以下簡稱定點醫療機構），是指經市勞動和社會保障局認定，取得定點資格，由市和區、縣醫療保險事務經辦機構確定，并簽訂協議，為參加基本醫療保險的職工和退休人員（以下簡稱參保人員）提供醫療服務的醫療機構。

    第三條  市勞動和社會保障局負責全市定點醫療機構基本醫療保險工作的管理和監督檢查工作。區、縣勞動和社會保障局負責本轄區內定點醫療機構基本醫療保險工作的具體管理和監督檢查工作。

    市和區、縣醫療保險事務經辦機構在取得定點資格的醫療機構范圍內，根據參保人員的選擇意向統籌確定定點醫療機構，與定點醫療機構簽定醫療服務協議；審核、結算參保人員在定點醫療機構發生的醫療費用。區、縣社會保險基金管理機構按照規定負責支付參保人員的醫療費用。

    第四條  確定定點醫療機構，應方便參保人員就醫并便于管理；兼顧專科與綜合、中醫與西醫，注重發揮社區衛生服務機構的作用；促進醫療衛生資源的優化配置，提高醫療衛生資源的利用效率；提高醫療服務質量，合理控制醫療服務成本。

    第五條  本市行政區域內經市和區、縣衛生行政部門批準并取得《醫療機構執業許可證》的非營利性醫療機構，以及經總后衛生部批準有資格對社會開放的解放軍、武裝警察部隊所屬醫療機構，可以申請定點醫療機構資格。

    經衛生行政部門批準，為內部職工服務的醫療機構，可以申請定點醫療機構資格；取得定點資格的，可以作為定點醫療機構供本單位參保人員選擇。

    第六條  定點醫療機構應符合以下條件和要求：

    （一）符合本市區域醫療機構設置規劃。

    （二）符合醫療機構評審標準。

    （三）遵守國家及本市有關醫療服務管理的法律、法規、標準和規定；有藥品、醫用設備、醫用材料、醫療統計、病案、財務管理等醫療服務管理制度；有符合本市醫療質量管理標準的常見病診療常規。

    （四）嚴格執行國家及本市物價部門制定的醫療服務和藥品的價格政策、收費標準，經物價部門檢查合格。解放軍、武裝警察部隊所屬醫療機構還應取得《中國事業單位有償服務許可證》和《中國事業單位有償收費許可證》。

    （五）嚴格執行基本醫療保險的有關政策規定，建立了與基本醫療保險相適應的內部管理制度；有根據業務量配備的專（兼）職管理人員，醫院（含社區衛生服務中心）應成立由主管院長（主任）負責的醫療保險內部管理部門；有滿足醫療保險需要的計算機等辦公設備。

    第七條  愿意承擔基本醫療保險服務的醫療機構，向所在區、縣勞動和社會保障局提出書面申請，填寫《北京市基本醫療保險定點醫療機構申請書》并提交以下材料：

    （一）《醫療機構執業許可證》副本及復印件。解放軍、武裝警察部隊所屬醫療機構提供《中國事業單位有償服務許可證》和《中國事業單位有償收費許可證》。

    （二）醫療機構評審合格證書及復印件。

    （三）經藥品監督管理部門檢查合格的證明材料。

    （四）市物價管理部門單獨批準的醫療機構收費價格證明材料（列入市物價局、市衛生局現行的《北京市統一醫療服務收費標準》的除外）。

    （五）本單位基本醫療保險管理制度、內部管理制度目錄和常見病診療常規目錄。

    （六）上年度業務收支和門診、住院診療服務量（包括門診診療人次、平均每一診療人次醫療費、住院人數、出院者平均住院日，平均每一出院者住院醫療費、出院者平均每天住院醫療費等）、單病種等有關資料，以及可承擔基本醫療保險服務的能力。

    （七）單價收費在200元以上的大型醫療儀器設備清單。

    （八）國家和本市規定的其他有關材料。

    醫療機構注冊地以外的分支機構應單獨提出申請。

    第八條  區、縣勞動和社會保障局收到醫療機構的申請后，對材料齊全的，在30個工作日內進行審核，并書面征求區、縣衛生、財政部門的意見，報市勞動和社會保障局。

    第九條  市勞動和社會保障局收到區、縣勞動和社會保障局報送的審核意見和醫療機構申請材料后，30個工作日內進行審查，同時書面征求市衛生、財政部門的意見，并作出決定。如有特殊情況，可順延30個工作日。

    第十條  市勞動和社會保障局對經審查符合條件的，核發《北京市基本醫療保險定點醫療機構資格證書》（以下簡稱《資格證書》），并向社會公布，供參保人員選擇。

    《資格證書》實行年檢制度，有效期為三年，期滿后重新辦理資格認定手續。

    對已確定為定點醫療機構后轉為社區衛生服務機構的，其原定點資格繼續有效。

    第十一條  定點醫療機構合并，以及名稱、地址、所有制性質、法定代表人、醫療服務能力、醫院等級等發生變化，或轉變為營利性醫療機構的，應當自衛生行政部門批準之日起十五日內，持衛生行政部門批準的《醫療機構變更書》到所在區、縣勞動和社會保障局申請辦理變更手續。

    第十二條  市和區、縣醫療保險事務經辦機構在取得定點資格的醫療機構范圍內，根據參保人員的意愿統籌確定定點醫療機構，并與定點醫療機構簽訂醫療服務協議。

    第十三條  市和區、縣醫療保險事務經辦機構與定點醫療機構簽訂的醫療服務協議包括服務人群、服務范圍、服務內容、服務質量、醫療費用結算辦法、醫療費用支付標準以及醫療費用審核與控制等內容。協議有效期為一年。任何一方違反協議，另一方均有權解除協議，但須提前3個月通知對方和參保人員，并報市和區、縣勞動和社會保障局備案。

    第十四條  定點醫療機構要積極做好基本醫療保險的宣傳工作，配合基本醫療保險管理部門共同做好各項管理工作。

    第十五條  定點醫療機構要執行基本醫療保險各項規定，使用基本醫療保險專用處方、出院結算單和票據；執行基本醫療保險的醫療費用結算辦法，對參保人員的醫療費用單獨建賬，及時、準確提供參保人員醫療費用的有關資料和統計報表；參加基本醫療保險《北京市基本醫療保險藥品目錄》監測網；嚴格執行本市醫療服務收費標準。

    第十六條  市和區、縣醫療保險事務經辦機構應按照基本醫療保險的有關規定和與定點醫療機構簽訂的協議，按時足額與定點醫療機構結算醫療費用。

    第十七條  市和區、縣勞動和社會保障局與衛生、物價、財政等有關部門要加強對定點醫療機構醫療保險服務和管理情況的監督檢查，對違反規定的，責令其限期改正，或由衛生行政部門給予通報批評。對違反基本醫療保險規定的，由市和區、縣勞動和社會保障局根據《北京市基本醫療保險規定》進行處罰；情節嚴重的，取消其定點醫療機構資格。

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一、強化醫保管理機制，提高管理服務水平

（一）穩步推進我市職工、城鄉居民和普通門診統籌醫保三項制度實施。

落實城鎮職工醫療保險市級統籌和城鄉居民醫療保險一體化經辦管理工作的銜接，全面開展普通門診統籌實施工作，確保三項制度改革平穩有序進行。

（二）不斷完善醫療保險費用結算辦法。

從源頭上控制不合理的費用支出，要根據不同醫療機構和疾病發生的特點，細化和完善醫療費用結算辦法，目前我市普遍使用定額結算辦法。我們可積極探索實行總額預付、按病種付費、按人頭付費等鼓勵醫療機構主動降低成本的費用結算辦法。

（三）完善和深化定點醫療機構醫療服務協議的管理。

1、根據新社保年度的發展和要求，不斷完善協議內容，將醫保政策和醫保管理標準充實到協議條款中，提高協議內容的可操作性。

2、加強就醫管理。要積極探索與市級統籌適應的就醫管理辦法，建立完善對定點機構參保病人住院登記和探訪機制，處理好方便參保人員就醫與合理控制醫療費用的關系，防止醫療機構掛床住院、冒名住院、過度治療以及騙取醫保費用等違規行為發生。

（四）全面落實定點機構考評制度。

社保經辦機構要積極配合做好定點機構定點服務質量考評工作，建立對定點機構的服務態度、執行醫保規定情況和服務質量等進行綜合考核、考核結果與醫療費用結算經濟補償掛鉤的管理機制。

（五）做好醫保運行情況分析工作。

開展醫療保險運行情況分析，使之成為經辦機構基金結算決策、提高醫療保險經辦管理服務水平和成為經辦系統提高執行力的一個有力抓手。通過數據整理并進行分析，以數字化、定量化評估醫療保險運行效果，推動經辦管理優化。HTtP//:

（六）積極探索研究解決異地就醫實時結算難題。

我們必須加大力度，建立和完善定點醫療機構醫療費用實時結算管理制度，一是建立全市定點機構協議管理一體化，做到市、區定點醫療機構互通；二是研究探索建立定點機構實時結算系統，盡快實現參保人在異地看病醫療費用由統籌基金和個人帳戶資金實時結算。

二、完善工傷、生育、失業保險市級統籌

要全面貫徹落實《江門市失業、工傷、生育保險市級統籌實施方案》，為下一階段最終實現社會保障市級統籌打下了堅實的基礎。

（一）完善工傷、生育和失業保險基金統一調劑制度。解決地區內市、區之間基金統一調劑結算、數據資料資源共享、以及待遇發放統一流程的問題。

（二）建立和完善工傷保險服務協議管理制度。要完善工傷保險醫療服務協議管理。對未建立工傷保險醫療服務協議管理的市、區，應盡快簽定工傷保險醫療服務協議機構。通過協議管理進一步確保工傷職工救治的合理需要，以及工傷保險基金的合理使用，遏止浪費，規范工傷保險管理服務。

（三）積極探索建立醫療、工傷保險定期待遇的異地人員資格實時認證機制。實地對一次性繳納醫療保險費參保人和享受工傷保險待遇情況進行認證，防止冒領和騙?，F象發生，確保基金的安全。

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今天召開的市城鎮基本醫療保險城區兩定機構管理工作會議，是繼全市人社工作會議后,召開的又一次重要會議。這充分表明城鎮基本醫療保險工作在人社工作中的重要性和人社局黨組抓好這項工作的決心。

剛才，通報了2011年度城區兩定機構考核情況，表彰了先進單位和先進工作者，市醫院、和平醫院、朝陽街社區衛生服務站、華瑞藥店做了交流發言，市醫保中心與兩定機構簽訂了醫療服務協議，崆峒區人社局分管領導針對兩定機構管理工作中存在的問題，提了一些具體的要求。下面，我再講三個方面的意見。

一、近年來醫療保險服務管理工作成效顯著

2011年，我市城鎮基本醫療保險工作以全力推動城鎮職工和城鎮居民基本醫療保險兩個市級統籌為重點，大力開展網絡化建設，積極推進住院醫療費用即時結算，進一步加大對兩定機構的管理力度，通過建立健全一系列管理制度，不斷規范各定點單位的服務行為，有效緩解了參保職工看病難、看病貴問題，減輕了參保職工的醫療負擔，創造了優質、高效、便捷合理的優良就醫環境，讓他們在看病吃藥和治療中得到了切切實實的實惠。這些數據有力地說明我市參保人員的醫療保險待遇得到全面落實。這些成績的取得與兩定機構的大力支持和密切配合是分不開的，借此機會，我代表人社局黨組向各位參會代表和兩定機構全體工作人員表示衷心感謝！

年初，市、區聯合對城區兩定機構2011年度工作進行了考核，結合平時考核、抽查的情況，總體感覺，在過去一年里，城區絕大多數兩定機構醫保管理工作進一步加強，與2010年相比，工作有很大起色，具體表現在：一是管理機構進一步健全。各定點醫療機構對城鎮基本醫療保險工作普遍比較重視，基礎管理工作不斷加強，大多數都成立了專門的醫保機構，配備了專職工作人員。二是管理制度進一步完善。多數兩定機構制定了內部管理制度，能認真執行城鎮基本醫療保險政策，醫療服務協議的各項內容得到了有效落實?；A管理工作有辦法、有措施。能夠嚴格執行醫療保險管理的“三個目錄”、收費標準和結算辦法。特殊慢性病門診審批和轉外診治審批程序進一步規范。三是醫保政策宣傳力度進一步加大。多數兩定機構按照醫療服務協議要求都設置了城鎮基本醫療保險政策宣傳欄、服務窗口和投訴電話，將基本醫療保險的重要政策向參保人員進行宣傳，自覺接受廣大參保患者的監督。四是醫保服務質量明顯提高。各定點醫療機構努力提升醫療技術水平，大型設備檢查實行報批審核，檢查、用藥等方面操作規范，并對參保住院患者醫藥費用實行一日一清單制度，全方位提高了服務質量。各定點零售藥店都能誠信經營，做到了藥品質量合格，價格合理，審核處方量逐步規范，未發現出售假冒偽劣藥品的現象。五是信息化建設工作進展順利。在各兩定機構的大力配合下，目前市直已有34家定點零售藥店、31家定點醫療機構開通了醫保專網，參保人員可在這些定點藥店刷卡取藥，在定點醫療機構門診刷卡消費、持卡登記住院，基本實現了醫療費用網絡實時監控、即時結算。

二、認清形勢，明確責任，進一步增強為醫?；颊叻盏呢熑胃泻褪姑?/p>

城鎮基本醫療保險工作是醫改工作的重要組成部分，近年來，在市、縣（區）各部門、各定點單位的共同努力下，我市城鎮基本醫療保險工作取得了明顯成效，從制度層面上基本實現了全覆蓋，醫療經辦機構、各定點單位的服務能力明顯增強，廣大群眾就醫用藥負擔明顯減輕，為我市醫改工作的順利進展做出了積極貢獻。當前的醫改工作，承前啟后，十分關鍵。我們要繼續把“保基本、強基層、建機制”作為醫改工作的重點任務來抓，正確處理政府與市場、公平與效率、激勵與約束等關系，認真分析當前城鎮基本醫療保險工作中存在的困難和問題，全力推進城鎮職工和城鎮居民兩個市級統籌，使人民群眾真正得到醫改的實惠。目前，在城鎮基本醫療保險管理工作中，我們通過年度考核、平時抽查、接待來訪、受理投訴等多渠道、多形式、多層面的信息反饋，城區兩定機構在醫保服務中還存在一些不容忽視的突出問題。

定點醫療機構存在五個方面的突出問題：一是少數定點醫療機構對我市城鎮基本醫療保險政策宣傳不到位，有的甚至誤導病人。二是部分定點醫療機構的平均定額標準沒有得到嚴格執行，造成住院醫療費用超支。特別是個別定點醫療機構的醫生錯誤理解“定額結算”政策，違反醫保政策規定，推諉住院患者，以“定額結算”費用超支為由，在患者沒有痊愈的情況下，要求病人出院、15日內重復住院，或者分解住院、院內轉科住院，超范圍用藥，不合理檢查等，形成了新的“醫、保、患”三方矛盾；三是部分定點醫療機構沒有嚴格執行醫療服務協議。在平時抽查和醫療費審核過程中，我們發現，個別定點醫療機構出、入院標準把關不嚴，自費藥品病人沒有簽字。有的甚至更換藥品和診療項目名稱，將自費項目納入基本醫療保險報銷范圍。個別定點醫療機構甚至存在冒名頂替住院、掛床取藥等嚴重違規現象。還有的定點醫療機構在病人住院期間不將醫療費用及時上傳醫保專網，而是在病人出院時才一次性上傳，人為因素很大，在社會上造成了不良影響；四是部分定點醫療機構隨意提高醫療費用和藥品費用，大型儀器設備檢查陽性率偏低，這些不合理費用轉嫁到住院患者身上，直接導致醫保基金支出快速增長；五是少數定點醫療機構醫保網絡建設工作滯后，基礎管理手段落后，管理人員、辦公設備不到位，影響了工作進展。

定點零售藥店存在四個方面的突出問題：一是個別定點零售藥店管理不嚴，極少數定點零售藥店還存在出售生活用品、串換藥品、違規刷卡等違規行為；二是少數定點零售藥店開具大處方的問題仍然存在，對特殊慢性病人、離休干部購藥控制不嚴；三是部分定點零售藥店存在坐堂行醫的問題，診所不象診所，藥店不象藥店，社會反響較大；四是個別定點零售藥店營業地址變遷、店名更換、店長及醫保經辦人員變動、聯系電話更改時，未向市、區醫療經辦機構報告，影響工作上的聯系。

同時，我市各級醫療經辦機構普遍設備陳舊、人員不足、資金不到位，社會化服務水平有待進一步提高。大多數醫療服務機構管理手段落后，贏利傾向明顯，醫療費用增長過快。這些問題的存在，都嚴重影響了醫改工作的正常推進。

三、強化措施，狠抓落實，全心全意做好醫保服務管理工作

今年是實施“十二五”醫改規劃承前啟后的重要一年，是我市經濟轉型跨越發展的起步之年。我們要抓住機遇，進一步增強做好城鎮基本醫療保險工作的緊迫感和責任感，認真貫徹落實全市人力資源和社會保障工作會議精神，明確任務，強化措施，狠抓落實，加快推進醫療衛生體制改革和醫療保險制度改革。要緊緊圍繞“嚴格控制醫療費用不合理增長，保基本醫療、保待遇落實、?；鹗罩胶狻边@個中心，認真總結和推廣工作中的好經驗、好做法，深入分析和整改存在的問題，對存在的問題及時研究、及時解決，全心全意做好城鎮基本醫療保險服務管理工作。

（一）各定點醫療機構要強化四種意識，進一步提升服務質量：

一要強化責任意識，切實履行定點醫療機構工作職責。定點醫療機構是醫保體系的重要組成部分，是聯系醫、保、患三者的重要環節，是醫保政策的具體執行和實施者，是最直接的經濟受益者。定點醫療機構做好醫保服務工作，提升服務水平，正確處理“醫、保、患”三方關系，是做好城鎮基本醫療保險工作的關鍵因素之一。各定點醫療機構一定要站在大局的戰略高度，從維護群眾根本利益出發，將城鎮基本醫療保險工作作為醫療體制改革的一項重要內容，納入醫院工作的議事日程，列入醫院年度工作計劃，長抓不懈。在工作中，要承擔起基金安全運行的法律責任，服務群眾的社會責任，合理診治的道德責任，規范運營的誠信責任。

二要強化制度意識，用制度約束不規范醫療行為。各定點醫療機構要完善學習、管理制度，嚴格按章辦事。要組織全體醫務人員認真學習《市城鎮職工基本醫療保險市級統籌實施辦法》、《市城鎮居民基本醫療保險試點實施方案》、《市城鎮基本醫療保險定點醫療機構規范管理標準》等相關政策規定，提高全體醫務人員對我市城鎮基本醫療保險政策的知曉率，加強對政策的宣傳力度。要建立并完善參保病人住院登記制度，加強住院管理。要完善病程記錄，提高病歷質量，嚴禁出具假證明、假病歷、假處方、假清單。要加強臨床醫藥費用核算管理，在參保病人出院前進行仔細核對，嚴禁將自費項目改為報銷項目，或者擅自降低起付標準、提高報銷比例。要認真落實自費項目告知簽字工作，督促臨床醫師對參保住院病人采取的診療措施，盡量在基本藥品目錄和基本診療項目范圍內選擇。因病情需要超出基本藥品目錄或者診療項目的，要實施告知制度，并經病人本人或其家屬簽字同意。要采取實時監控手段，對正在住院的參保病人進行抽查，發現違規行為及時制止并予以通報。對群眾舉報或者在日常檢查中發現的嚴重違規行為，特別是利用職務之便編造假病歷、出具假票據，騙取或者套取城鎮基本醫療保險基金的，要嚴肅查處，絕不能姑息遷就。

三要強化費用控制意識，嚴格控制住院醫療費用過快增長。各定點醫療機構要監督臨床醫師嚴格執行城鎮基本醫療保險藥品目錄和基本診療項目，堅持因病施治，合理用藥，合理檢查，實行梯度用藥原則，嚴禁開大處方、開人情方、開搭車藥。要嚴格控制檢查治療費用，對參保病人，在確保診療效果的前提下，盡可能采用費用相對低廉的檢查和治療手段。要嚴格控制參保病人出院帶藥，按照我市城鎮基本醫療保險政策規定，一般急性疾病出院帶藥不得超過7天用量，慢性疾病不得超過15天用量。要嚴格執行定額標準，控制參保住院病人費用總額。從今年開始，醫療經辦機構將對定點醫院的參保住院病人費用實施全程監控，重點監控和公示的指標是人均住院費用、可報銷費用比例、藥品費用占住院費用比例、自費藥品比例等，并定期向社會公布結果。

四要強化服務意識，提高服務質量和水平。各定點醫療機構要在醒目位置公開懸掛由市人社局統一制作的“市城鎮基本醫療保險定點醫療機構”匾牌。在門診和住院部的醒目位置，用圖型標明“參保病人就診流程”，讓參保群眾一目了然，一看就知道怎么辦理入院手續。要設置城鎮基本醫療保險政策咨詢點和參保病人結算窗口，安排熟悉政策業務的工作人員隨時接受參保群眾的政策咨詢。在門診和病房的適當位置，通過適當的方式，公布我市城鎮基本醫療保險的基本政策、基本藥品目錄、基本診療項目及其收費標準，讓參保病人隨時能夠查詢，并嚴格執行衛生部規定的一日一清單制度。要建立公示制度，主動接受社會和參保群眾的監督。參保群眾從收治住院、治療環節到出院結算要嚴格執行“事前告知、過程公開、結果公示”的制度，對用藥目錄、藥品價格等進行公示，實行陽光作業，讓參保群眾明明白白的消費，保證群眾的參與、知情和監督權利。

（二）各定點零售藥店要嚴格履行服務協議，確保做到“五不”：即不得在店堂里擺放和銷售生活用品、滋補品等其他非藥商品；不得坐堂行醫；不得用贈送禮品、返還現金等形式進行藥品促銷；不得向參保人員銷售假藥、劣質藥和過期失效藥品；不得為特殊慢性病人、離休人員開具大處方。若被稽查或舉報，一經查實，不但要通報批評、限期整改，而且還要進行一定的處罰。在平時工作中還要加大對醫保政策宣傳力度，適時更新宣傳內容。遇到管理服務上的難題或對醫保經辦機構有意見和建議，要及時主動與醫保經辦機構進行溝通，共同提高為參保人員服務的水平與質量。對有分店、連鎖經營的定點零售藥店，要加強對分店的管理，總店必須設立醫保機構。

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關鍵詞：精細化管理；新型農村合作醫療；基金安全

中圖分類號：R197　文獻標志碼：A　文章編號：1672-4208(2011)20-0054-02

2003年青州市被山東省政府確定為首批新農合試點縣(市、區)之一，連續9年來，通過科學制定方案，實行精細化管理，建立健全各項規章制度，加強經辦機構建設，加大新農合定點醫療機構監管的力度，落實責任追究，各項工作取得顯著成效，確保了基金安全、高效運行。

1　管理機構設置細

健全的管理機構是保證基金安全運行的前提。試點伊始，青州市就成立了新型農村合作醫療辦公室，人員編制3人，2006年增編3人，2009年增加到12名，實際工作人員16人，根據工作需要分設了4個科，制定科室制度和崗位職責，并嚴格加以落實。

1.1分設科室　2006年，隨著新農合管理工作的進一步深入，青州市新型農村合作醫療辦公室下設了綜合管理科、督導檢查科、基金核算科和信息統計科。綜合管理科主要負責規章制度的草擬、公文處理、處理、轉診審批、檔案資料的保管等；督導檢查科主要負責定點醫療機構審批及督查，慢性病、住院分娩、急診急救管理等；基金核算科主要負責賬務處理、運行數據分析、補償憑證復核等；信息統計科主要負責新農合網站維護、新農合管理系統維護、信息外報等。此外，各科還負責補償憑證審核及定點醫療機構督查。

1.2落實職責　根據各科室情況，分別設立了相應的工作崗位，制訂了崗位職責，做到了以崗定人、競爭上崗，在崗人員嚴格履行崗位職責。青州市確定了市級定點醫療機柯35處，鎮級定點醫療機構21處，村定點醫療機構級629處。為加強對定點醫療機構的管理，全部實行了“包干管理”，將市：鎮、村三級定點醫療機構按的服務參合農民數和年出院人數等分解到市合管辦的每位工作人員，主要負責督查定點醫療機構新農合規定執行和為民服務情況，分析醫藥費用變化、收費標準執行和病人就診規律，發現問題及時處理，確保參合農民利益，維護了基金的安全。

1.3落實問責　衛生行政部門將新農合經辦機構和定點醫療機構工作人員作為問責對象，充分發揮衛生行政部門的管理職能，對在新農合管理過程中，由于故意或者過失、不正確履行崗位職責，以致影響服務質量，造成基金損失，損害參合農民合法權益的行為進行責任追究。對發生違規行為的單位負責人及直接責任人，按照《公務員法》、《執業醫師法》以及山東省《關于違反新型農村合作醫療制度行政處分規定(試行)》等法律法規，視情節輕重分別給予行政處分和刑事責任等不同層次的問責和經濟處罰，同時對全市定點醫療機構實行動態管理，實行末位淘汰制。對有嚴重違規行為的，立即取消定點資格，一并追究經辦機構管理人員的責任，直至調離工作崗位。

2　規章制度制定細

健全的規章制度是保證基金安全運行的基礎。從2003年試點開始，青州市就制訂了新農合實施方案、基金管理制度、財務管理制度、會計核算規定、就診及轉診規定等各項規章制度，在運行中不斷完善、’細化，本著“以人為本”的原則使各項規章制度更具有可操作性，為了保證參合農民享受到公開、公正、公平的報銷補償，將參合病人受益資格審核、費用公示及入戶隨訪形成制度化。

2.1資格審核制度　對因病需要住院治療的參合農民實行住院資格審核制度。參合人員在縣域內定點醫療機構住院后，首診醫師及主管護士為第一受益資格審核人，詳細審查病人的參合信息和確定病種是否屬于補償范圍，為病人出具《受益資格審核表》。同時，縣級定點醫療機構新農合工作人員將參合住院病人的信息輸入新農合管理系統，參合病人戶口所在地的鎮級合管辦收到信息后，安排參合病人所在村的衛生所進一步核實病人身份，避免冒名就醫現象發生。

2.2費用公示制度　為讓參合農民做到明白消費，增加基金支出的透明度，青州市實行了新農合基金支出的市、鎮、村及定點醫療機構公示制度，每季度公示1次。市級報銷支出在《青州通訊》刊登、電視臺播出，同時報管理委員會和監督委員會成員單位；鎮級報銷支出公示明細到村，按住院報銷、門診報支出銷分類，在鎮政府的政務公開欄和鎮合管辦張貼公布；村級報銷支出公示在村衛生所和村委的政務公開欄張貼公布；各級定點醫療機構每月1次公示在本單位住院的參合病人費用、報銷費用、目錄藥品使用率、每床日費用等情況，讓參合農民和社會各界參與監督。

2.3入戶調查制度　有針對性的入戶調查是發現基金漏洞的最直接途徑，也是杜絕醫療機構違規行為的必備措施。隨時對醫藥費用及報銷數據進行選擇性分析，對分析中發現的異常情況按人按病種及費用進行細化分析，對存在問題的，立即深入參合農戶進行實地調查，通過這種方式發現定點醫療機構虛開發票、偽造病歷等違規行為，及時按協議書規定對定點醫療機構追究責任，有效地杜絕了基金的跑冒滴漏，保證了基金的安全運行。

3　管理措施落實細

各項管理措施的認真落實是基金安全運行的保障。青州市通過對醫療機構的為民服務情況進行實時監控，認真細致地審核上報的每份補償憑證，督查每一份住院病歷。

3.1適時監控　全市共有13家市直定點醫療機構的35處報銷窗口、21處鎮級合管辦500余處村衛生所和2家濰坊市級醫療機構，通過互聯網與市合管辦的中心數據庫實現數據共享，每個醫療機構在院病人的適時治療、藥品使用、收費情況和每位門診病人報銷資料隨時上傳到市合管辦，市合管辦工作人員通過調閱資料，能夠對各醫療機構進行實時監控，發現超標準收費、目錄藥品使用率低等情況及時調度，確保了醫療機構為參合農民提供質優價廉的服務。

3.2憑證審核　審核每份報銷補償憑證和每份原始憑證是否真實合法是青州市合管辦每位工作人員的基本工作。對上報的所有市、鎮、村三級醫療機構報銷補償的憑證全部審核，每月審核憑證400余卷，原始單據近20萬份，做到審核每一份原始單據和每份補償憑證的真實合法性，確?；鹬С龅暮弦幒戏?。

3.3病歷督查　由于住院報銷標準逐年提高，參合農民的住院率也逐年提高，為防止冒名就醫、超范圍報銷等違規情況的發生，青州市合管辦每月對所有出院報銷病人的病歷逐一審核，全年審核病歷5萬多份。同時對病歷的醫囑、處方、微機報銷記錄全部核對。隨機抽查病歷的目錄內藥品使用情況、醫療收費及治療方案等，確保每位參合農民的治療方案合理，收費合理，目錄內藥品使用率高。

4　運行數據分析細

對新農合運行情況進行詳細的數據分析，有利于及時發現運行中存在的問題，有利于及時掌握基金運行規律，有利于調整基金支出結構，有利于發揮基金最大的效益。

4.1醫療費用分析　新農合制度的實施后，市、鎮定點醫療機構的住院人次增長幅度較大，這既有農民合理醫療需求的釋放，也或多或少的存在醫療機構誘導病人過度醫療消費。為此要時刻對參合農民人均住院費用、住院天數、日均費用、人均門診費用、住院率等進行綜合分析，發現增幅超過前3年平均增長比例以上的，將作為監控分析的重點，適時分析，及時警示。

4.2基金支出結構　按照山東省新農合規定，新農合門診統籌基金(含健康體檢費用等)占當年基金籌集總額的比例一般不高于35％，住院統籌基金和當年提取風險基金占當年基金籌集總額的比例一般不低于65％。連續幾年來，青州市新農合基金的門診支出和住院支出都控制在上述范圍內，這樣既能保證參合農民的“廣受益”又能解決“因病致貧”，又能促進了新農合制度和農村衛生事業的健康、可持續發展。

篇6

第一條為進一步完善新農合制度，發揮互助共濟的作用，擴大參合農民受益面，提高基金的使用率，根據《省衛生廳關于全省新農合運行方案調整的幾點意見》(陜衛農發[]3號)、《市新農合辦關于印發全市新農合門診統籌工作（試點）實施意見的通知》（咸合療辦發[23號]）和《市衛生局、市合療辦關于切實做好當前新型農村合作醫療工作的通知》（咸政衛發〔〕407號）等有關文件精神，結合我區實際，特制定本意見。

第二條指導思想：以黨的十七大精神和“三個代表”重要思想為指導，落實“公開、公平、服務、受益”的新農合工作要求，開展新農合門診統籌工作，引導農民有病早治，從小病入手，逐步達到參合農民“小病不出村，常見病不出鎮，大病才到區”的目標，不斷擴大參合農民受益面，提高參合農民受益水平，讓農民充分感受公共財政的惠民政策。

第二章基本原則

第三條基金獨立原則。根據《省衛生廳關于全省新農合運行方案調整的幾點意見》(陜衛農發[]3號)要求，我區新農合門診統籌基金每人每年按35元劃入。門診統籌基金只用于參合農民在區內新農合門診統籌定點醫療機構發生的普通門診費用的補償，與住院統籌基金分賬管理，互不擠占和調劑。

第四條供方準入原則。嚴格實行定點資格審批制度。區新農合經辦中心負責定點資格的審批和管理，并與各門診統籌定點醫療機構簽定服務協議，實行協議管理。鎮（辦）合療辦負責日常監管工作。資格的審批從嚴要求，成熟一個，發展一個。合格的私立醫療機構也可成為定點，不合格的公立醫療機構同樣不允許進入，形成競爭態勢，健全進入、退出機制。

第五條機構直補原則。門診統籌定點醫療機構只在鎮、村兩級醫療機構中確定，區級及區以上定點醫院暫不開展門診統籌業務。門診統籌補償采取“按比例補償，單次報銷設限，家庭年度封頂”的方式，實行報銷“直通車”制度。

第六條程序簡明原則。門診統籌補償采取整數直補的原則（四舍五入到元）。參合農民在區內所有開展門診統籌的鎮（辦）衛生院和村衛生室自由就診，接診醫療機構按照門診統籌補償規定直接減免門診費用。各接診單位不得拒絕。

第七條家庭封頂原則。門診統籌基金按照每人每年35元核算，以整戶參合人數乘以人均門診統籌額作為戶門診統籌封頂線（以后家庭補償封頂線隨基金總量變化作相應調整）。家庭成員可共同使用。當年出生的新生兒隨參合母親從出生至當年12月31日可直接享受門診統籌補償，新生兒的家庭封頂線相應增加一個人份。

第八條費用控制原則。對鎮、村定點醫療機構實行“總額預算、分期支付、績效考核”，對病人實行“按比例補償、單次報銷設限，家庭年度封頂”的方式，雙向控制門診費用的不合理增長，力求基金平衡。

第三章補償模式

第九條總額預算，按季預付。定點鎮衛生院和村衛生室門診統籌基金按上年年門診人次×次均費用×補償比例確定預算總額，區新農合經辦中心按季分次預撥基金，上一季度門診人次作為下一季度門診統籌預算基金撥付依據。門診統籌預算基金由定點醫療機構定額使用，年度末結余不超過15%時，基金結余歸定點醫療機構所有，結余超過15%時，超過部分扣歸基金。

第十條補償方案。參合農民患病在區內新農合門診統籌定點醫療機構就診實行報銷“直通車”制度。

1、全區統一印制新農合門診登記本、門診補償登記表、新農合門診專用雙聯處方和門診補償結算單。參合患者在區內門診統籌定點醫療機構就診發生的醫藥費、檢查費等費用，由接診定點醫療機構按補償標準直接補償，并由定點醫療機構經辦人員（村衛生室由鄉醫）在合療證上進行登記，同時填寫新農合門診統籌補償登記表，患者簽字認可。

2、由鎮（辦）衛生院負責對轄區內符合條件的定點村衛生室門診費用報銷憑據進行初審、匯總和上報，并分村建立門診費用補償臺賬。鎮（辦）衛生院應于每月10日前將本院和轄區內開展門診統籌的村級衛生室《區新型農村合作醫療門診補償登記匯總表》、門診費用清單或新農合專用處方和門診費用發票等審核簽章后上報區新農合經辦中心復審。區新農合經辦中心每季末將審核的資料匯總，并于下季度初依據審核金額預撥下一季度門診統籌基金至鎮（辦）定點醫療機構，鎮（辦）定點醫療機構要及時將補償款撥付至定點村衛生室。

第十一條補償標準。

1、單次門診費用補償比例：參合農民在門診就診發生的醫藥費、檢查費等單次門診費用補償比例分別為：鎮級40%，村級45%。

2、單次門診補償設限：參合農民每次發生的門診醫藥費、檢查費補償設限分別為：鎮級不超過14元，村級不超過10元。

3、門診統籌封頂線：按照每人每年35元核算，以整戶參合人數乘以人均門診統籌額作為戶門診統籌封頂線。

4、區外打工參合患者在務工所在地一級及以下醫療機構門診就診發生的醫藥費用于每年12月份，憑合療證、戶口本、打工證明、門診醫藥發票、門診處方，一次性在鎮（辦）新農合經辦機構按40%的比例補償，最高補償35元，過期不予辦理，并納入門診統籌封頂線。

第四章補償范圍

第十二條治療費：肌肉注射、靜脈注射、小兒頭皮靜脈注射、灌腸、導尿、外科換藥、小型清創縫合、針灸、拔罐；

第十三條檢查費(僅限于鎮級醫療機構)：B超，心電圖、X線、化驗等常規檢查費；

第十四條材料費；

第十五條藥品費。新農合門診統籌實行基本用藥目錄制（具體參照《省新型農村合作醫療鄉村基本用藥目錄(版)》）。不得使用目錄外藥品。門診帶藥急性病不得超過3天用量，慢性病不得超過7天用量。鎮級次均門診費用不超過35元，村級次均門診費用不超過22元。

第十六條不屬于門診統籌補償范圍：

1、超出《省新型農村合作醫療鄉村基本用藥目錄(版)》范圍的藥品費用；

2、經調查審核屬舞弊行為的醫療費用；

3、超過次均門診費用限額的醫療費用。

4、區外或本區內非門診統籌定點醫療機構所發生的門診醫療費用；

5、《區新型農村合作醫療實施辦法》中不予補償范圍的費用。

第五章組織管理

第十七條區新農合經辦中心要建立門診費用及補償情況定期統計分析制度，制定門診醫藥費用控制機制，與區財政、審計部門、聯合鎮（辦）合療辦定期對定點醫療機構次均門診費用和目錄外用藥情況、門診處方、補償登記本、補償臺帳及信息系統門診數據等進行抽查，并公示檢查結果，接受群眾監督。對鎮（辦）、村門診統籌管理實行監督和指導。

第十八條要將新農合門診補償項目及收費標準、門診基本藥物目錄及價格、補償程序、參合農民的權利和義務、每月本定點醫療機構補償人次、次均費用、補償金額等信息上墻公示，確保補償的公開、公平、公正。

第十九條鎮（辦）合療辦設專職管理員2名。專職管理員從鎮（辦）衛生院職工中擇優考核聘用，報區新農合經辦中心備案。

鎮（辦）合療辦主要職責：

1、貫徹和落實上級有關新農合制度和方針、政策，組織宣傳、實施新農合制度及其有關規定和措施。

2、負責轄區內定點醫療機構的資格審查、報批。

3、按照《區新農合門診統籌實施辦法》的規定對定點醫療機構的醫療服務行為和參合人員的就醫行為實施監督和管理。

第六章補償管理

第二十條實行專用處方管理制度。門診處方使用專用處方，內容規范，除符合衛生管理部門處方規范要求外，必須由患者保留一聯回執備查，另一回執作為核查憑證。處方上必須如實填寫以下內容：患者合療證號、門診總費用、減免費用、自付費用、患者簽名。嚴禁開“大處方”、“搭車藥”、做“套餐式”的檢查；開具西藥、中成藥，每張處方不得超過五種藥品和3日用量；抗生素聯合使用不得超過兩個品種。

第二十一條實行專用發票管理制度。鎮、村定點醫療機構在收取患者門診費用時必須使用區合療辦統一印制的門診統籌專用發票，檢查費、治療費、材料費、藥品費等分類填寫，費用合計準確，金額大小書寫齊全，并如實填寫患者自付金額及新農合補償金額，在發票第二、三聯上加蓋醫療機構收費專用章（村衛生室公章）。

第二十二條實行門診補償登記制度。鎮、村定點醫療機構須建立門診補償記錄，準確、規范填寫患者合療證號、診斷、門診總費用、補償費用、自付費用等內容，每月隨門診專用處方、發票第三聯一并報區新農合經辦中心審核。患者門診補償情況應于當日錄入計算機。

第二十三條參合農民憑《區新型農村合作醫療證》在本區范圍內自主選擇定點醫療機構就診。新農合定點醫療機構，在接診參合患者時，必須堅持“先驗證，后補償”的原則，認真核實補償人員身份，做到“人、證”一致后，方可予以補償。辦理補償手續時要在合療證相應欄目中填寫當日門診費用總額、補償金額和門診統籌剩余限額等內容，由經辦人、患者簽字確認。各級定點醫療機構必須按照醫療服務規范要求，為患者提供醫療服務。

第二十四條各定點醫療機構在補償過程中要嚴格做到合療證、身份證或戶口簿、門診日志、門診補償登記、新農合專用處方（結算聯）或電腦費用清單、門診發票六相符。

第二十五條鎮村兩級門診定點醫療機構接診參合患者，經門診治療三天仍不能明確診斷者，應轉上級醫院治療。當天門診治療期間，不享受第二次門診補償。

第二十六條鎮（辦）衛生院應建立門診醫療基金專用補償臺賬，實行計算機管理，嚴格審核轄區內開展門診統籌村衛生室的新農合門診醫療費用補償情況，做到“門診統籌補償登記表、合療證、處方、門診補償臺賬與信息系統自動產生的門診數據”五相符。

第二十七條各定點醫療機構應嚴格執行規定的醫療服務收費標準，不得超標準收費或另立收費項目、分解收費項目收費。門診醫療使用的藥品、藥械材料要嚴格遵守國家藥品、藥械管理的有關政策規定，執行統一藥品零售價格，并逐步實行藥品統一配送，切實減輕人民群眾醫療負擔，確保醫療安全。

第七章監督管理

第二十八條建立門診補償基本信息公示制度。各定點醫療機構要將門診收費標準、減免標準、常用藥品價格等在醒目位置張榜公布，接受患者監督。患者如對門診治療有意見，可將回執聯投入監督舉報箱內。

第二十九條建立門診統籌補償信息公示制度。各定點醫療機構每月要將本定點醫療機構補償人次、次均費用、補償金額等信息上墻公示。

第三十條建立門診統籌定點醫療機構進入、退出制度。符合條件的鎮（辦）醫療機構和達到標準化建設的村衛生室通過自愿申報、區新農合經辦中心考核評估、審批后確定定點資格。

1、申報門診定點醫療機構必須符合衛生部門制定的醫療機構設置規劃和相關標準，取得醫療機構執業許可證并具備相應的醫療服務能力，逐步建立醫院管理信息系統，與區新農合管理信息系統聯網。

2、申報門診定點的村衛生室必須實行鄉村衛生服務一體化管理，達到《醫療機構管理條例》和《省村衛生室建設標準》規定的基本標準，醫務人員必須具有相應的執業資格，并建立門診電腦收費管理系統。

3、各鎮（辦）合療辦要嚴格執行門診統籌定點醫療機構進入、退出條件。優先選擇服務質量高，群眾信任度高，管理規范，醫療文書符合標準和規范的村衛生室作為新農合門診統籌定點單位。區新農合經辦中心按照醫療單位申請、組織專家考察驗收、向社會公示、簽訂服務協議、納入管理范圍的工作程序，確定全區新農合門診統籌定點單位。對不嚴格執行門診統籌工作要求，績效考核指標不合格的門診統籌定點單位，第一次通報批評、限期整改，第二次取消定點資格。

第三十一條嚴格監督檢查。區新農合經辦中心將定期組織專家技術指導組成員抽查各定點醫療機構門診醫療及用藥的規范執行情況。發現問題及時處理，檢查結果同對醫療機構的考核相掛鉤。

第三十二條建立舉報投訴制度。區新農合經辦中心和各門診定點醫療機構要設立舉報箱，公布投訴電話。區新農合經辦中心對投訴事項要及時予以調查、處理和回復。

第八章獎懲

第三十三條對在新農合門診統籌工作中，認真履行職責和義務，積極工作并取得突出成績的有關單位和個人，區政府給予一定的表彰和獎勵。

第三十四條工作人員有下列行為之一者，由區合療辦責令其改正，并視其情節輕重，對直接責任人給予一定的行政處分和經濟處罰：

1、在補償工作中，因失職造成新農合基金損失的；

2、弄虛作假、，合伙套取新農合基金的；

3、擅自批準不屬于新農合報銷項目，造成新農合基金損失的；

4、其它違反新農合管理規定的。

第三十五條定點醫療機構及其工作人員有下列情形之一者，視情節輕重，對其進行通報批評，責令限期整改，拒不整改或整改無效的，取消其門診定點醫療機構資格，追回新農合補償款，給予定點醫療機構主要負責人和直接責任人黨紀政紀處分；情節嚴重構成犯罪的，移交司法部門依法處理：

1、將未參合人員的醫藥費列入參合人員報銷的；

2、肆意分解處方，進行分次報銷，虛開處方（冒名簽字）和利用假發票等手段騙取門診統籌資金的；

3、故意截留病人，不及時轉診導致不良后果的；

4、違反新農合管理規定，放寬補償政策標準的；

篇7

第二條本辦法所稱定點門診醫療機構，是指已取得衛生部門認定的醫療執業資質，經市勞動保障行政部門審查確定定點資格，與市醫療保險基金結算中心（以下簡稱醫保中心）簽訂醫療保險定點醫療服務協議，為本市參保人員和離休干部（以下統稱參保人員）提供門診醫療服務的定點社區衛生服務機構、門診部、診所和單位醫務室等門診醫療機構。

第三條定點門診醫療機構必須具備以下條件：

（一）遵守并執行國家和省、市相關行政部門有關醫療保險、醫療服務和藥品價格的政策、法規。

（二）獲得醫療執業資格并正式(搬遷)開業1年以上（社區衛生服務機構可適當放寬），且在受理定點前1年內未受過衛生、食品藥品監督、物價等管理部門的行政處罰。非自有房屋租期不少于3年（社區衛生服務機構可適當放寬）。

（三）持有《醫療機構執業許可證》，且申請定點的地址、診療科目等內容與所持證照相一致。

（四）對社會服務的定點門診醫療機構應持有《收費許可證》，執行政府藥品和醫用耗材集中招標采購中標的價格并采用就低原則。藥品及醫用耗材必須有“進、銷、存”臺帳，并按要求進行電腦管理。

（五）符合醫療保險定點醫療機構區域設置規劃和定點需要。

（六）建立完善的內部管理制度，配備必要的管理人員和計算機信息管理系統；會計賬簿及財務報表符合國家相關規定。

（七）從業醫務人員具有符合規定的執業或上崗資格，在職在崗。單位醫務室至少有1名執業醫師、1名注冊護士。

（八）參加社會保險，本單位職工應保盡保并按時足額繳納社會保險費。

第四條具備以上條件，愿意承擔為參保人員（單位醫務室服務對象為內部職工）提供醫療服務，可書面向市勞動保障行政部門提出定點申請，并提供以下材料：

（一）執業許可證副本及復印件。

（二）收費許可證副本及復印件。

（三）醫療儀器設備清單。

（四）醫務人員資格證書及執業證書。

（五）醫務人員有效期內的健康體檢證明；

（六）社會保險登記證復印件并附參保人員名單及個人編號。

（七）衛生行政部門和物價管理部門檢查合格的證明材料。

（八）醫療保險工作分管領導和專職管理人員名單。

（九）計算機及網絡設備清單，負責計算機硬、軟件維護的人員名單。

（十）本機構所處地理位置的方位圖。

第五條定點門診醫療機構如有以下情形之一的，市勞動保障行政部門不予受理其定點申請。

（一）不符合定點醫療機構區域設置規劃的。

（二）不符合申請定點資格必備條件的。

（三）未按要求時間和內容申報相關資料的。

第六條市勞動保障行政部門制定醫療保險定點規劃，定期或不定期集中受理本市范圍內門診醫療機構的定點申請。依據條件標準，按照合理布局、方便群眾、擇優選擇的原則進行篩選，并在此基礎上進行現場檢查。經征求市衛生等相關部門意見后確定初步定點名單，再經社會公示后認定定點資格。由市勞動保障行政部門發放定點醫療機構資格證書和全省統一制做的定點醫療機構標牌，并向社會公布；被取消定點資格的，證、牌應予以收回。

第七條醫療保險管理部門負責定點門診醫療機構醫保軟件的操作培訓、醫保軟件安裝、診療及藥品庫對照的驗收工作。市醫保中心對定點門診醫療機構實行協議管理，制定的社會醫療保險服務協議應明確雙方的責任、權利和義務，根據協議約定各自承擔違約責任。簽訂協議有效期一般為2年。協議到期定點單位應及時與市醫保中心續簽協議，逾期2個月仍未續簽的，將暫停定點單位結算服務。

第八條市經辦機構與定點門診醫療機構實行計算機實時聯網管理，取得定點資格的門診醫療機構必須按要求配備計算機和網絡系統，配備與社會醫療保險業務相適應的計算機管理人員和經培訓合格、持證上崗的計算機操作人員。定點門診醫療機構安裝規定的醫保軟件，為確保醫保網絡的安全，還必須安裝病毒防火墻，定時查毒、殺毒，與市經辦機構連接的服務器不能與互聯網（INTERNET）相連。服務器IP地址經市經辦機構設定后，不得擅自修改。按要求做好診療、藥品數據庫的對照工作。

第九條定點門診醫療機構應按要求保證醫療保險軟件的正常運行和網絡的暢通，保證參保人員的正常就醫，及時、準確地向市醫保中心提供參保人員醫療費用的發生情況等有關信息。市經辦機構發現定點單位有病毒侵入或惡意攻擊醫保網絡的行為時，應當立即切斷該定點單位的網絡連接，并可結合考核予以處罰。情況嚴重的應及時報警，由公安部門進行處理。

第十條定點門診醫療機構應健全內部醫療保險管理制度，配備專（兼）職醫療保險管理人員，加強醫療保險政策的學習和宣傳并設置宣傳欄。面向社區參保人員，堅持“以病人為中心”的服務準則，熱心為參保人員服務，在診療過程中嚴格執行首診負責制和因病施治的原則，合理檢查，合理用藥，合理治療，合理控制門診費用。公示定點醫療機構資格證書（正本）、常用藥品及收費項目價格及優質服務便民措施，為就醫人員提供清潔舒適的就醫環境。

第十一條定點門診醫療機構在為參保人員提供醫療服務和藥品配售時，應認真核驗就診人員的醫療保險（離休干部）病歷、勞動保障卡。為保證參保人員治療的連續性和用藥的安全性，接診醫師應查閱其前次就醫配藥記錄，對本次患者的檢查、治療或用藥等情況應在病歷上明確記錄。參保人員因行動不便委托他人代配藥的，應由被委托人在病歷上簽字，費用較大的還要記錄代配人身份號碼備查。

第十二條定點門診醫療機構必須使用規范的處方和收費票據，嚴格遵守藥品《處方管理辦法》的規定：同一通用名稱藥品的品種不得超過2種，處方組成類同的復方制劑1～2種。處方一般不得超過7日用量；急診處方一般不得超過3日用量；對于某些需長期服藥的慢性病(如結核病、高血壓病、糖尿病等)可延長到30天，但醫師應當注明理由。中藥煎劑不超過10劑。不得限制患者持醫保處方到定點零售藥店購藥。

市醫保中心責成定點門診醫療機構應當對出現超常處方3次以上且無正當理由的醫師提出警告，限制其處方權；限制處方權后，仍連續2次以上出現超常處方且無正當理由的，建議行政部門取消其處方權。

第十三條定點門診醫療機構應嚴格執行《*市基本醫療保險診療服務項目實施意見》、《*市社會醫療保險用藥范圍手冊》、《*市社會醫療保險醫療服務項目結付手冊》等醫療保險政策規定，尊重參保人員對就醫費用的知情權，在使用自費或部分自費的藥品、診療服務項目時，應事先書面征得本人或家屬的同意。

第十四條定點門診醫療機構應加強對藥品的管理，建立藥品效期警示制度，對藥品進銷存及效期實現計算機動態管理，健全藥品進銷存臺帳，加強對藥品質量的監控，確保參保人員的用藥安全。

第十五條定點門診醫療機構必須遵守職業道德，不得以醫療保險定點單位的名義進行任何媒體和店面的商業及醫療廣告宣傳；不得以現金、禮券及商品等進行醫療和藥品消費的促銷活動或收取商業賄賂。

第十六條市醫保中心對定點門診醫療機構的相關工作人員實行醫保誠信的備案制度，對醫保服務誠信工作實行跟蹤監控。對有嚴重違反醫療保險有關規定，超量配藥、冒名配藥、以藥易物等行為的定點門診醫療機構工作人員，將取消其為參保人員提供醫保服務的資格，并通報市勞動保障部門及衛生等管理部門。

第十七條市醫保中心負責對定點門診醫療機構醫療費用的日常監控和檢查工作，定點門診醫療機構應積極配合，對不符合規定的門診醫療費用，醫療保險基金不予結付。

第十八條市勞動保障行政部門對定點門診醫療機構的定點資格實行年度審核制度；定點門診醫療機構變更機構名稱、法定代表人、所有制形式、地址、診療科目等資格內容時，應在其行政主管部門審核同意并批復后，于10個工作日內報市勞動保障行政部門備案。其中自主變更機構名稱、法定代表人或地址等，必須按照規定的定點審批程序和時間重新進行申請辦理。定點單位變更事項事先未經行政主管部門審核同意和未辦理變更手續的，暫不核（換）發該定點單位資格證書，并暫停其定點服務資格。

第十九條定點門診醫療機構有下列行為之一的，其管理規定從《*市社會基本醫療保險管理辦法》第十章第六十一條。

（一）與參保人員串通，發生冒名就醫、配藥的。

（二）采取不正當手段將應當由參保人員個人負擔的費用列入醫療保險基金結付的。

（三）將非醫療保險基金結付范圍的醫療費用列入醫療保險基金結付的。

（四）超量配藥造成社會醫療保險基金浪費的。

（五）非法獲取和開具醫療保險專用處方，騙取醫療保險基金的。

（六）通過出售假冒、偽劣、過期藥品的手段，騙取醫療保險基金的。

（七）通過提供虛假疾病診斷證明、病歷、處方和醫療費票據等資料的手段，騙取醫療保險基金的。

（八）重復收費，分解收費，多收醫療費用，增加患者負擔或者造成醫療保險基金損失的。

（九）搭車配藥，收取商業賄賂，損害參保人員利益，增加醫療保險基金支出的。

（十）使用醫療保險就醫憑證配售自費藥品、非藥品，以藥易藥、以藥易物，套取醫療保險基金的。

（十一）進銷存賬物嚴重不符，提供虛假票據，以非法手段返利促銷，套取醫療保險基金的。

（十二）轉借醫療保險POS機（服務終端）給非定點單位使用或者代非定點單位使用醫療保險基金進行結算的。

（十三）其他違反醫療保險規定的欺詐行為。

第二十條實行定點單位誠信備案制度。

（一）定點門診醫療機構應將其法定代表人、出資人、管理負責人、醫護人員等相關人員的花名冊及變動情況及時報市勞動保障行政部門、市醫保中心備案。

（二）市醫保中心應及時將檢查中發現的定點門診醫療機構違規違紀違法的有關情況報市勞動保障行政部門備案。

（三）市勞動保障行政部門、市醫保中心及時將有關情況記載于相關備案單位及人員的名下，進行跟蹤管理。

（四）聘用被取消定點門診醫療機構資格或有過不良記錄的原法定代表人、出資人和醫藥護理人員參與經營管理的醫療機構，不列為新定點單位。

第二十一條市醫保中心要加強對定點門診醫療機構醫療保險業務工作的指導，并對醫療服務情況進行定期費用審核和日常檢查監督，必要時可采取明查暗訪、錄音、錄像等方法采集有關證據資料。門診定點醫療機構有義務提供與費用審核、檢查監督等有關的資料、財務帳目及藥品“進、銷、存”臺帳清單等，拒不配合調查者將按違規證據事實予以處理。

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一、指導思想

以黨的十七大精神和“三個代表”重要思想為指導，全面貫徹落實科學發展觀，通過實行新農合門診統籌補償，減輕參合農民門診看病負擔，使參合農民得到更多的實惠，推進我縣新型農村合作醫療工作持續健康發展。

二、基本原則

1、試點先行，全面推進。新農合門診統籌工作從年7月下旬起在橫渠鎮、齊鎮、馬家鎮三個鄉鎮進行試點，根據試點情況，逐步在全縣全面推行。

2、基金獨立，專帳運行。設立門診統籌補償基金，占總基金的15%，與大病統籌基金分賬運行管理。

3、嚴格準入，動態管理?？h內鄉（鎮）、村門診統籌定點醫療機構實行規范管理，嚴格準入，對鄉（鎮）、村門診統籌定點醫療機構按照標準嚴格審批，成熟一個，準入一個，并實行動態管理。

4、程序簡明，方便易行。參合農民在縣內門診統籌定點醫療機構就診，憑門診收費票據及相關證明由該機構直接用門診統籌補償基金沖抵患者的門診交費，實行直通車報銷制度。

三、運行模式

1、按照鄉（鎮）、村參合農民人數人均補償金額，結合門診費用調查數據，由縣合療辦核定門診統籌預算總額，實行定點機構包干使用，超支不補。

2、縣合療辦確定各定點機構門診統籌預算總額后，按季度預算撥付門診統籌基金，前季度的考核結果，作為下季度撥款依據。當年實際門診量作為下年度門診基數的依據。

3、所有定點醫療機構的門診統籌補償比例統一為門診總費用的30%，取整結算，當場減免。年門診統籌按照每人每年15元確定，以整戶參合人數乘15元作為戶門診統籌封頂線。年出生的新生兒可隨參合母親享受新農合門診補償。以后單人標準和整戶封頂線隨基金量變化可相應調整。

四、門診統籌補償范圍

1、治療費：肌肉注射、靜脈注射、小兒頭皮靜脈注射、灌腸、外科換藥、小型清創縫合、針灸、火罐；

2、醫技檢查費（僅限于鄉級醫療機構）：B超、心電圖、X線、化驗等常規檢查費；

3、材料費（一次性輸液器、注射器）；

4、藥品費（執行《省新型農村合作醫療基本用藥目錄（版）》標準）。實施門診統籌的鄉、村醫療衛生機構必須按照全省新農合基本用藥目錄（版）規定范圍使用藥物，不得使用超目錄藥品和自費藥品。村級單次門診總費用不超過15元，鄉級不超過30元，門診帶藥不少于3天的量。

5、門診統籌不予補償范圍：①、《省新型農村合作醫療基本用藥目錄（版）》之外的藥品費用；②、經調查審核屬舞弊行為的醫療費用；③、超過次均門診費用限額的醫療費用。

五、門診統籌補償程序

1、實行門診登記制度：印制參合農民門診統籌補償登記冊，記錄規范、清晰，反映內容增加患者合療證號、門診總費用、減免費用、患者負擔費用。

2、實行合療證消費填寫制度：門診費用報銷后及時填寫合療證，包括費用總額、補償金額和門診統籌結余額，由定點機構合療管理人員和患者簽名。

3、實行門診統籌報銷憑證填寫制度：印制參合農民門診統籌報銷憑證（一式三份，一份合療科下賬，一份患者存查投訴，一份粘貼處方上），由機構合療管理人員填寫，患者持報銷憑證在醫療機構直接減免部分門診費用。

4、實行門診統籌處方單獨裝訂制度：定點機構藥房要將參合農民門診統籌處方，當日單獨裝訂，以備存查考核。

5、建立門診統籌基金臺帳制度。各定點機構必須建立門診統籌補償基金專帳，對參合農民報銷的門診統籌費用當日下帳，并填寫好“新農合門診補償登記匯總表”，月底上報縣合療辦。

六、門診統籌監督管理

1、門診統籌常規監督管理制度：將門診統籌補償工作納入監管范圍，結合門診統籌考核辦法及眉合管辦發[]11號文件精神，堅持每月監管，季度考核，半年小結，年終總評，劃等得分，獎罰分明。

2、門診統籌基本信息公示制度：門診統籌定點醫療機構將門診收費標準、減免標準、常用藥品價格等在醒目位置張榜公示，接受監督?；颊呷鐚﹂T診治療有意見，可電話投訴，也可信函投訴。

3、門診統籌減免信息公示制度：縣合療辦和各定點醫療機構每月將門診統籌補償減免情況在鄉、村兩級實行公示，村級在村務公開欄公示。

4、門診統籌監督檢查抽查制度：縣、鄉合療經辦機構每季度定期監管，不定期抽查鄉、村實施門診統籌運行情況，對門診統籌基金使用情況、定點醫療機構門診治療及用藥情況進行抽查，防止分解處方、虛開處方（冒名簽字）、假發票等套取門診統籌基金等不良行為，將檢查結果和績效考核掛鉤。

5、門診統籌定點醫療機構準入、退出制度：嚴格門診統籌定點醫療機構準入、退出條件?？h合療辦按照醫療機構申請、考核驗收、社會公示、簽訂協議等工作程序確定本縣新農合門診統籌定點機構。對不嚴格執行門診統籌工作要求，考核不合格的門診統籌定點機構，給予通報批評、限期整改或取消定點資格。

七、門診統籌考核獎懲

1、診療符合規范，藥品費用不超標，公示制度嚴格執行。復診率不超過20%。村轉鄉轉診率不超過20%。

2、對次均門診費用和目錄外用藥比例明顯高于標準或克扣農民補償金的定點醫療機構，對執行政策不規范的門診統籌定點機構除核減補償額外，問題嚴重者取消其定點資格。

3、按照門診統籌專項監管考核結果，對定點醫療機構進行相應獎勵或處罰。

4、合作醫療經辦人員在補償工作中，因失職造成合療基金損失；弄虛作假、，合伙套取合作醫療基金；在監督、調查、走訪、核實過程中，敷衍塞責，造成合療基金損失；擅自批準不屬合療報銷項目，造成合療基金損失以及其它違反新農合管理規定者，視情節輕重，責令其整改，對直接責任人給予行政處分和經濟處罰，必要時予以解聘。

5、對定點醫療機構及其工作人員將未參合人員的醫療費用列入參合人員報銷的；肆意分解大處方，進行分次報銷的；故意截留病人，不及時轉診導致不良后果的；為非定點醫療機構提供方便，代報騙取合療基金的；違反合作醫療管理規定，放寬補償政策標準的；“參合農民門診統籌補償登記表”、“新農合門診補償登記匯總冊”和“處方”等文書不按規定填寫或書寫不規范，不按規定操作，造成核報困難的；其他違反新農合管理規定者，視情節輕重，分別給予通報批評、經濟處罰、取消其定點醫療機構資格。

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【關鍵詞】新農合 基金監管 新機制

1.新農合基金管理的現狀分析

2003年，國務院轉發衛生部、財政部、農業部的《關于建立新型農村合作醫療制度的意見》，建立以大病統籌為主的新型農村合作醫療制度，進一步確立了農民自愿參加，個人、集體和政府多方籌資的原則。2003年每年的人均籌資標準只有30元，中央財政、地方財政和參合農民個人各負擔10元，到2013年每年的人均籌資標準不低于340元，中央財政、地方財政補助不低于280元和參合農民個人負擔不低于60元。隨著籌資水平、報銷比例、受益面的不斷提高，參合農民的參合率也由當初的40%左右提高到了現在的近100%，實現了新農合的全覆蓋。新農合基金使用堅持按照“以收定支、收支平衡、略有結余”的原則，科學設計新農合基金補償方案，年度資金使用率應控制在當年新農合統籌基金總額的90%以上。基金結余可轉入下一年度統籌使用，透支部分由歷年結余彌補。新農合統籌基金當年結余率原則上控制在10%以內，累計結余不超過當年統籌基金的25%。通過對新農合基金實施有效的財務管理，一方面可以保證新農合基金的充足，另一方面可以保障新農合基金使用的高效，在保證農民合理醫療支出的同時，既防止基金超支又避免過多積累。

2.新農合基金管理中存在的風險

2.1新農合基金流失，許多農民很擔心自己的繳費供他人使用，所以想辦法“套”出新農合基金，采取向無法參合農民出租或出借新農合醫療卡（證）、幫他人購藥，甚至串通醫生將門診就醫偽造成住院治療，或將自費檢查項目、藥品偽造成可報銷項目、藥品等行為，影響了新農合基金的正常支付，增加了基金支付的可能。

2.2定點醫療機構醫療費用費用控制不力，使參合農民的醫藥費用存在不合理增長現象，影響了新農合制度的實際效果。有些醫療機構為了追求利益，違規操作以獲取新農合基金，或是采取開大處方、小病大治、延長住院時間等方法，誘導農民醫療消費，基金在使用過程中被不合理的占用，將導致基金的流失，低效使用，從而帶來基金的不安全。

2.3新農合經辦機構工作人員在審核報銷環節中，由于工作不認真致使審核不嚴，或工作人員為了自身或他人不當利益，甚至造假。

3.建立健全資金運行管理監督的制約機制

3.1嚴把基礎管理關，確?；鸾】颠\行。

（1）建立健全管理制度。制定一系列相關規章制度并加以落實，如《資金預決算制度》、《財務管理制度》、《定點醫療機構費用控制制度》、《新農合定期不定期檢查制度》、《住院參合患者身份審核制度》、《定點醫療機構管理和監督制度》、《出院帶藥制度》、《五查五核實制度》、《新農合獎懲制度》等多項規章制度。

（2）層層簽訂責任狀。與縣、鎮、村各級新農合經辦機構、定點醫療機構層層簽訂了《新型農村合作醫療管理責任狀》，嚴禁擠占、挪用、浪費或騙取合作醫療基金，對違反規定者，依法依紀嚴肅處理。

3.2嚴把報銷服務關，確?；鸢踩褂谩?/p>

（1）加強新農合的信息化建設。實現新型農村合作醫療財務軟件與新農合醫藥費用報銷操作系統軟件及定點醫療機構管理系統的數據共享，將信息化技術應用于新型農村合作醫療的報銷、審核、反饋、核算、分析、監督等進行綜合管理。

（2）嚴格執行藥品目錄和診療目錄，做到合理檢查，梯度用藥，合理配伍，不得濫用藥物、開大處方。實施醫療機構檢查結果互認制度，避免重復檢查，特殊情況必須使用目錄外藥品和診療項目時，要征求患者或其家屬的意見并在知情同意書上簽字。

（3）在報銷審核上下功夫。為杜絕冒名頂替、弄虛作假等不良現象的發生，報銷系統上錄入參合患者身份證信息及照片，將定點醫療機構的所有護士長和經治醫師發展成為“新農合監管員”。參合農民因病在各定點醫療機構住院治療的，入院三天內由所在病房護士長負責通知患者或家屬持合作醫療卡、戶口簿、身份證，到醫院新農合身份審核窗口打印《住院參合患者身份審核證明》，進行身份審核。再由新農合辦公室信息管理員到床頭審核確認，患者的身份證、戶口簿是否相符，患者本年度是否參合，同時護士長、接診大夫雙簽字，將審核情況以書面形式通知新農合報銷處，作為新農合報銷的第一資料。

3.3嚴把復核監督關，確?；鸷侠碇С?/p>

（1）嚴格復核，市新農合辦公室每月對各鎮、街道的報銷憑證進行網上和實地審核，并于每月3日召集各醫療機構新農合辦公室負責人召開例會，通報審核結果，將審核結果以反饋單的形式反饋到責任單位的主要負責人，并及時檢查單位的整改情況。為堵塞報銷中的漏洞，對單筆報銷金額超過5000元，實行大額報銷“雙層稽核制度”，即經所在報銷點的工作人員審核后再由市新農合辦公室2人以上進行審核，以確保報銷額的準確合理。

（2）制定新農合“五查五核實”制度，即查病人，核實有無冒名頂替住院；查病情，核實有無更換診斷；查處方，核實用藥、檢查是否規范；查病歷，核實醫囑與收費項目是否相符；查清單，核實費用是否合理，清單是否明細。要求各定點醫療機構成立“五查五核實”工作領導小組，每周一上報市新農合辦公室上周核查情況，發現問題，及時處理。

（3）不定期檢查督導。市合作醫療辦公室組織工作人員走訪慰問參合住院病人，對定點醫院進行定期、不定期檢查的方式，巡查醫療機構的科室、病房，核查病歷、處方等資料，同時，檢查有無冒名住院、“掛床”住院問題。鼓勵參合人員參與監督，在定點醫院設置舉報箱，公布投訴電話，投訴反映的問題立即進行調查核實，從速處理。

（4）加強基金監督審計，市級成立由市委、市人大、市政府、市政協，監察、財政、審計、農業、經管、衛生等部門，以及人大代表、政協委員、農民代表參加的全市新型農村合作醫療監督委員會，負責對新型農村合作醫療工作的全面監督。各鎮（街道）也要成立相應監督機構，履行監督職責。市審計局、市財政局、市農業局、市經管局、市衛生局組成聯合審計組，每年一次對新型農村合作醫療資金的籌集、管理、使用情況全面審計，并進行通報。

3.4加強新農合醫療服務費用控制，全面推行支付方式改革

（1）實行總額預付制。為防范基金收支增長不同步，充分發揮新農合制度的控費作用，在定點醫療機構實行總額預付制，總額預付制是對定點醫療機構費用控制的基礎措施，按照超支不補、結余留用（成）的原則，綜合考慮醫療機構能力、服務人口、地理條件、上年度費用總額、經濟發展水平及物價增長、基本藥物制度實施、一般診療費收取等影響因素，合理確定定點醫療機構年度預付總額，超出部分，由定點醫療機構負責支付，結余部分可按一定比例留歸醫療機構或結轉下年度。

（2）根據不同情況采取按病種、按床日、按診次和按人頭（病例）付費等綜合措施。對于白內障、子宮肌瘤、單純性闌尾炎等費用相對固定的疾病，執行按病種付費.主要對于精神病、理療康復等每床日費用差別不大的病種，實行按床日付費；對鎮、村定點醫療機構收取的一般診療費和試點的縣級公立醫院收取的門診診查費實行按診次付費，按服務人口、醫療技術和服務能力以及歷年門診診次和收費等情況確定各醫療機構年度付費總額。

3.5提高新農合經辦機構的工作效率和管理能力

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關鍵詞：新農村；合作醫療；對策。

一、引言新農村合作醫療（簡稱“新農合”），是指由政府組織、引導、支持，農民自愿參加，個人、集體和政府多方籌資，以大病統籌為主的農民醫療互助共濟制度。凡不享受城鎮職工基本醫療保險且具有該鎮常住農業戶口的農民，不論性別、年齡、職業都可以戶為單位自愿參加新農合，農業戶口的認定以戶口簿為準。自2003年實施新農村合作醫療制度以來，至2012年河南省先后6次調整和完善新農村合作醫療補償方案，補償封頂線由2011年的10萬元提高到15萬元，有效緩解了農民群眾的看病就醫困難，廣大農民病有所醫的愿望初步實現。但是新農村合作醫療制度在實施過程中也產生了很多問題，應該引起注意并解決。

二、新農村合作醫療制度實施過程中存在的問題。

新農村合作醫療制度自實施以來，雖然取得很大成績，使千萬農民的看病難問題得到一定程度上的解決，但還存在諸多問題，尤其是在補償方面，主要體現在以下幾個方面。

（一）農民實際補償偏低或不予補償。

雖然河南省對新農村合作醫療制度的投入很大，無論是在資金還是在人力物力等方面都給予強有力的支持，但卻遠遠不夠，農民實際享受的補償比例仍達不到預期。一般而言，農民看病花了上千元，真正拿到手中的補償卻太少，農民自己承擔的費用還是偏重。雖然有合理的報銷單，但由于賠付機構的原因，出現賠償金支付不及時、少賠甚至不予賠償等現象。河南省農村人口眾多，信息閉塞，許多農民法律意識缺失，因此很多農民實際賠償金少于應有水平時，尤其是由于青年和中年人外出務工而留下的老人兒童，利益更是很難得到保障。ll（二）操作違規現象普遍。

由于缺乏嚴格的監管機制，河南省新農村合作醫療制度在一些偏遠的鄉、縣級醫療單位等推行過程 出現不規范操作的現象，主要有以下幾方面。

1.部分定點醫院或醫生在對病人診治時，普遍存在開大藥方，過度消費醫療服務的現象，這一現象在鄉鎮級醫院較為普遍。

2.部分人員采用非正常手段獲得合作醫療補償。

3.個別政府l丁作人員為了個人利益，利用手中職權以權謀私，甚至無視農民遞交的合理的報銷單，私通非定點醫療機構榨取錢財，或是收受定點醫療機構的賄賂，在監管中不聞不問，無視農民利益。

（三）醫療賠付過程和手續繁瑣。

參加新型農村合作醫療登記程序和新農村合作醫療的補償程序都很繁瑣，這就為農民索賠造成很多不便，特別在一些交通不便或邊遠的農村地區，有的村莊離報帳中心和信用社很遠，來往車費和其他花銷給農民帶來很大負擔。在一些醫院就醫可以報銷的部分，甚至需要到距鄉政府幾里地的地方進行賠付。如果是外地就醫的，則更為麻煩，而在治療過程中轉院的，不但轉院需經層層環節，進行賠付時更需要專門的證明和手續，非常不便。

三、對新農村合作醫療制度實施的策略性建議。

基于新農村合作醫療制度在實施中存在的種種問題，在具體分析后，我們可以分別從政府、醫療機構和農民三方面采取一系列措施，有針對性地進行解決，以確保新農村合作醫療制度的發展，保障農民利益。

（一）政府方面。

1.制定使用與河南省實際情形相符合的地方性法規，從法律的高度上確立新農村合作醫療制度的地位，以確保該項制度的順利實施。同時，及時深入了解和分析各地區農民對新型農村合作醫療存在的疑慮和意見，吸收合理的要求和建議，根據各地實際，不斷補充和完善政策制度。[21必要時可采取一些措施，保護特殊人群，如制定專門政策，保障留守兒童和老人權益。 '

2.合理制定和調整農民醫療費用補償方案。各地要在分析、總結合作醫療制度和基金運行情況的基礎上，認真測算，著力解決醫療制度補償線過高、封頂線較低的問題，科學制定和調整農民醫療費用補償方案，力爭在不影響制度發展的情況下盡量維護農民權益。同時，補償方案要統籌兼顧，鄰縣之間差別不宜過大。

3.完善監督管理制度，實行定期監察和不定期抽查相結合的檢查制度，對不符合要求的醫療機構和個人進行內部批評甚至公開批評，嚴厲處置醫療機構的不規范服務。同時，針對監管難度大，農民人口多的現狀，可以建立特定的舉報渠道，專門接受農民的舉報和處理農民權益受損問題。必要時，可以實行一定的獎勵措施，鼓勵農民站出來說話。真正把管理制度落到實處，嚴厲處置違法違規操作，維護群眾利益。

4.加大宣傳力度，使用多種宣傳手段。針對信息閉塞、目前的宣傳效果不理想狀況，可以在農閑時流動下鄉宣傳，還可以采取一些特殊手段，如通過豫劇下鄉或地方戲表演，趁機宣傳；或是以政府名義牽頭，在鄉下舉辦一些文‘ 化娛樂節目，以知識競賽的方式鼓勵農民學習。另外，河南省雖然信息不暢，但手機的普及率較高，政府可以通過發送公益信息，進行新農村合作醫療制度的宣傳。這些措施可以使農民真正意識到合作醫療的好處，提高農民參與的積極性。同時，還可以使人們對醫療制度有一個透徹地認識，還能有效防止在賠償過程中侵害農民利益現象的發生，使這項制度更好地造福人民。

（二）醫療機構方面。

1.加強信息化建設。各級新農村合作醫療制度管理經辦機構和定點醫療機構要加強信息系統的日常管理與維護，不斷完善相關功能，確保相關數據和基本信息傳輸暢通。鄉鎮定點醫療機構要建 信息管理系統，并與本省縣市級新農合信息管理系統實時聯接；[31統一參合就診卡，實現全省“一卡通”，進一步方便參合人員就診和補償。

2.完善轉診辦法。方便農民就醫。建立新農村合作醫療制度信息管理系統后，南于省內信息相連，整個參合人員患病在本統籌地區內的定點醫療機構間轉診時不需辦理轉診手續；參合人員到本統籌地區外醫療機構住院的，按照相關規定辦理轉診和結算手續，對轉往即時結報定點醫療機構的參合人員盡量實行電子轉診，參合人員憑信息系統的轉診信息到轉入的定點醫療機構辦理入院手續，[41并根據這些信息進行賠付，簡化程序。

3.加強對醫務人員的培訓和管理，完善醫院的服務。特別是鄉鎮級的醫療機構要注重醫務人員的素質，以提高醫療機構的整體水平，完善醫務人員的獎懲制度，杜絕各種侵害農民利益的事件發生，維護農民利益。

（三）農民方面。

在參與新農村合作醫療的同時，廣大農民應提高認識水平，多多學習相關法律法規制度。特別是留守兒童和老人，更應明確自己的權利與義務，運用合法手段，維護自己的利益。農民在享受利益之外，應積極參與并監督政府和醫療機構行使權利，多提合理實用的建議，使合作醫療制度更好更長久地為農民服務。

參考文獻：

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【21 石美玲。論和諧新農村視角下的河南省農村醫療保障制度的建設IJ1.科技信 g-，2008（3）：10一l2.

【3】 羅 佳。商丘市朱關村新型農村合作醫療保險調查報告fJl_濮陽職業技術學院學報，2009（1）：6—22.