圍手術(shù)期醫(yī)療質(zhì)量管理范文

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篇1

[關(guān)鍵詞] 原發(fā)性肺癌；單病種；質(zhì)量管理；效果分析

[中圖分類號(hào)] R197.3 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] C [文章編號(hào)] 1673-9701（2016）10-0145-03

[Abstract] Objective To discuss the importance of performing the single disease quality management in the tumor hospital. Methods Taking the primary lung cancer as an example， we analyzed the changes of concerned indexes before and after the implementation of the single disease quality management with statistical methods. Results We found that indexes of medical quality and medical safety， such as preoperative ratio of TNM stages （90.2%）， ratio of rational applications of antibiotics（79.9%） and ratio of postoperative morbidity（5.1%）， had all been obviously improved， while the improvements of indexes reflecting work efficiency or patients’ burden， like average hospitalization time（22.52±6.98） d and average hospitalization cost（79 688.59±21 551.58） yuan， were not significant. Conclusion The single disease quality management canstandardize clinical diagnosis and treatment， control average hospitalization time and reduce unreasonable expense.

[Key words] Primary lung cancer； Single disease； Quality management； Effect analysis

2012年底原衛(wèi)生部首次將單病種質(zhì)量管理納入腫瘤專科醫(yī)院評(píng)審內(nèi)容，并在《三級(jí)腫瘤醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2011年版）實(shí)施細(xì)則》（以下簡稱實(shí)施細(xì)則）第七章第三節(jié)設(shè)置原發(fā)性肺癌、乳腺癌、胃癌、結(jié)直腸癌、宮頸癌、甲狀腺癌等6個(gè)單病種質(zhì)量指標(biāo)。根據(jù)《實(shí)施細(xì)則》內(nèi)容，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際，我院確定原發(fā)性肺癌、乳腺癌、胃癌、結(jié)直腸癌、宮頸癌、甲狀腺癌等6種疾病為第一批開展單病種質(zhì)量管理的病種。為做好單病種質(zhì)量管理工作，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)高度重視，成立相應(yīng)組織機(jī)構(gòu)，制定下發(fā)單病種質(zhì)量管理的實(shí)施方案，明確各級(jí)管理職責(zé)，逐項(xiàng)梳理6個(gè)病種的單病種質(zhì)量控制指標(biāo)，并建成以單病種依從性執(zhí)行率、術(shù)前TNM分期率、抗菌藥物使用合理率、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、健康教育、平均住院天數(shù)、平均住院費(fèi)用等為主要內(nèi)容的考核體系。此外，結(jié)合醫(yī)院信息化建設(shè)，分階段完成單病種質(zhì)量管理信息平臺(tái)建設(shè)，經(jīng)過兩年多探索與實(shí)踐，有效地監(jiān)督6個(gè)單病種執(zhí)行的情況，本文以原發(fā)性肺癌為例做進(jìn)一步闡述，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

通過醫(yī)院病案數(shù)字化綜合管理系統(tǒng)提取2013年原發(fā)性肺癌相關(guān)病例223例，另外，從單病種質(zhì)量管理信息化平臺(tái)提取2014年原發(fā)性肺癌相關(guān)病例254例，共提取477例病例，其中男290例（60.8%）、女187例（39.2%），平均年齡（6.84±9.04）歲。兩組病例在性別、年齡等一般資料方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

原發(fā)性肺癌單病種的入組標(biāo)準(zhǔn)[1]：第一診斷為原發(fā)性肺癌（ICD-10編碼為C34），并進(jìn)行肺葉切除術(shù)、袖式肺葉切除術(shù)、全肺切除術(shù)或肺段切除術(shù)等手術(shù)病例（ICD-9-CM-3編碼分別為32.401、32.402、32.501或32.302等）。另外入院后48 h內(nèi)死亡，或雖已確診，但未完成手術(shù)治療，如只做活檢就出院的病例則被排除在外。

1.2 研究方法

本研究將2014年符合原發(fā)性肺癌單病種條件并實(shí)施單病種質(zhì)量管理的病例作為調(diào)查組，2013年符合原發(fā)性肺癌單病種條件但未實(shí)施單病種質(zhì)量管理的病例作為對(duì)照組，以術(shù)前TNM分期率、抗菌藥物使用合理率、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、住院天數(shù)、住院費(fèi)用等作為評(píng)價(jià)指標(biāo)，依次對(duì)兩組的指標(biāo)進(jìn)行比較分析。其中術(shù)前TNM分期率=術(shù)前使用TNM分期的病例數(shù)/提取的總病例數(shù)×100%（即術(shù)前診斷是否使用TNM分期計(jì)算術(shù)前TNM分期率）；抗菌藥物使用合理率=抗菌藥物使用合理的病例數(shù)/提取的總病例數(shù)×100%（即圍手術(shù)期抗菌藥物使用是否合理計(jì)算抗菌藥物使用合理率）；術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率=術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的病例數(shù)/提取的總病例數(shù)×100%（即術(shù)后是否發(fā)生并發(fā)癥計(jì)算術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率）；藥占比=平均藥費(fèi)/平均住院費(fèi)用×100%。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，P

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)前TNM分期率、抗菌藥物使用合理率及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較

調(diào)查組的術(shù)前TNM分期率、抗菌藥物使用合理率均高于對(duì)照組，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P

2.2 兩組平均住院天數(shù)、平均住院費(fèi)用、平均藥費(fèi)、平均手術(shù)費(fèi)及藥占比比較

調(diào)查組的平均住院天數(shù)、平均藥費(fèi)、藥占比均略低于對(duì)照組，平均住院費(fèi)用略高于對(duì)照組，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。調(diào)查組的平均手術(shù)費(fèi)高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P

3 討論

3.1 實(shí)施單病種質(zhì)量管理保障醫(yī)療質(zhì)量與安全

單病種質(zhì)量管理是以病種為質(zhì)量單元的醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)方法[2]，實(shí)行單病種質(zhì)量管理是醫(yī)療質(zhì)量管理的方向，能規(guī)范各病種的診療過程[3]。為加強(qiáng)對(duì)原發(fā)性肺癌診療過程的監(jiān)控，我院制訂了配套檢查標(biāo)準(zhǔn)，包括所有圍手術(shù)期的原發(fā)性肺癌必須進(jìn)行術(shù)前TNM分期，按照TNM分期確定手術(shù)適應(yīng)證及手術(shù)方案；依據(jù)術(shù)后病理分型分期制定術(shù)后綜合治療方案等標(biāo)準(zhǔn)。依據(jù)標(biāo)準(zhǔn)有針對(duì)性對(duì)非計(jì)劃重返ICU、非計(jì)劃二次手術(shù)、術(shù)中輸血量≥400 mL、術(shù)后并發(fā)癥預(yù)防與處理等進(jìn)行重點(diǎn)干預(yù)。檢查中發(fā)現(xiàn)的問題及時(shí)反饋病區(qū)及主診組，并監(jiān)督相關(guān)人員進(jìn)行整改，同時(shí)對(duì)檢查發(fā)現(xiàn)的缺陷數(shù)、缺陷點(diǎn)的重復(fù)次數(shù)等進(jìn)行匯總，找出共性問題進(jìn)行追蹤檢查。此外，根據(jù)圍手術(shù)期病歷書寫存在缺陷有針對(duì)性地對(duì)重點(diǎn)人員，尤其是病歷書寫者進(jìn)行相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)與考核。經(jīng)過一年多的檢查整改，目前我院胸外科術(shù)前TNM分期由原來72.6%提升至90.2%。變事后控制為事前、事中控制，使圍手術(shù)期病歷書寫缺陷得以及時(shí)控制與糾正[4]，有效地提高醫(yī)療質(zhì)量，保證醫(yī)療安全。

3.2 實(shí)施單病種質(zhì)量管理促進(jìn)合理使用抗菌藥物

根據(jù)原衛(wèi)生部《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》相關(guān)規(guī)定，原發(fā)性肺癌手術(shù)病例做為清潔-污染手術(shù)是允許預(yù)防性使用抗菌藥物，但圍手術(shù)期抗菌藥物使用合理率低，主要在藥物的品種選擇、使用時(shí)機(jī)、用藥療程等方面存在不合理現(xiàn)象[5]。針對(duì)此現(xiàn)象，我院以單病種質(zhì)量管理為抓手，對(duì)圍手術(shù)期所有原發(fā)性肺癌使用抗菌藥物的病例進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，著重對(duì)使用藥物適應(yīng)證、使用時(shí)機(jī)、用法用量等進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，同時(shí)關(guān)注聯(lián)合用藥，將點(diǎn)評(píng)中發(fā)現(xiàn)抗菌藥物使用不合理的病例及時(shí)反饋給病區(qū)及主診組，要求整改，并與相關(guān)責(zé)任人的職稱晉升、評(píng)優(yōu)選先、績效考核等掛鉤。經(jīng)過一年多的檢查整改，目前我院胸外科圍手術(shù)期使用抗菌藥物合理率由原來的9.9%提升至79.9%，術(shù)后肺部感染發(fā)生率由原來的6.3%（14/223）下降至3.1%（8/254），術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率由原來的11.2%下降至5.1%。通過對(duì)抗菌藥物進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，使得我院胸外科圍手術(shù)期預(yù)防性用藥時(shí)間和選藥方案逐步規(guī)范，在減少醫(yī)院感染發(fā)生的同時(shí)也降低了治療費(fèi)用[6]。

3.3實(shí)施單病種質(zhì)量管理控制平均住院天數(shù)

平均住院天數(shù)是衡量醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)水平、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)院工作效率等的綜合性指標(biāo)[7]，平均住院天數(shù)影響因素主要包括入院情況、是否轉(zhuǎn)科、是否手術(shù)、治療療效等[8]。為進(jìn)一步縮短平均住院天數(shù)，2014年我院開展為期一年的“強(qiáng)化臨床路徑和單病種質(zhì)量管理，進(jìn)一步提升腫瘤多學(xué)科規(guī)范化綜合治療水平”專項(xiàng)主題活動(dòng)，通過加強(qiáng)內(nèi)部管理、優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)流程、加強(qiáng)培訓(xùn)提高個(gè)人技能、適當(dāng)增加手術(shù)臺(tái)數(shù)[9]等措施來縮短平均住院天數(shù)。目前我院胸外科原發(fā)性肺癌單病種病例的平均住院天數(shù)由（22.77±7.09）d降至（22.52±6.98）d，雖降低幅度不是很大，但在現(xiàn)有醫(yī)療資源不變的條件下，除去合并癥等特殊情況發(fā)生外[10]，還是有效控制了平均住院天數(shù)的增長。

3.4 實(shí)施單病種質(zhì)量管理降低不合理收費(fèi)

單病種管理研究根源于美國的疾病診斷相關(guān)分組（DRGS），DRGS能有效管理醫(yī)院“合理”的費(fèi)用償付，降低住院費(fèi)用[11]。實(shí)施單病種質(zhì)量管理后，我院原發(fā)性肺癌單病種病例的平均住院費(fèi)用由（78 025.01±21 794.75）元升至（79 688.59±21 551.58）元。針對(duì)此現(xiàn)象，筆者也對(duì)原發(fā)性肺癌單病種病例的平均藥費(fèi)、平均手術(shù)費(fèi)用做進(jìn)一步調(diào)查分析。①平均手術(shù)費(fèi)用由（21 502.69±6430.71）元升至（24 258.26±6390.91）元，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，究其原因隨著時(shí)代的發(fā)展、人民生活水平的提高以及醫(yī)療保障體系的健全，越來越多的患者選擇腔鏡手術(shù)、進(jìn)口材料及進(jìn)口藥品，而新技術(shù)、新材料的引用必然伴隨著住院費(fèi)用的上漲[12]。②平均藥費(fèi)由（29 778.58±12 190.54）元下降至（29 668.97±12 497.08）元、藥占比由38%下降至37%，究其原因我院遵照《省級(jí)醫(yī)療單位服務(wù)收費(fèi)項(xiàng)目及標(biāo)準(zhǔn)》實(shí)行收費(fèi)，嚴(yán)格控制用藥比例，醫(yī)院根據(jù)“藥品比例控制，結(jié)構(gòu)調(diào)整”原則，通過對(duì)藥品合理性檢查[13]，明確用藥指征，減少不合理費(fèi)用，從而降低不合理收費(fèi)。

4 小結(jié)

單病種質(zhì)量管理能夠?qū)膊≡\療進(jìn)行過程質(zhì)量控制，是評(píng)價(jià)醫(yī)務(wù)人員診療行為是否符合規(guī)范及合理性的依據(jù)[14]。通過開展單病種質(zhì)量管理，醫(yī)院相關(guān)病種診療規(guī)范性得到了提高，有效控制平均住院天數(shù)增長，減少不合理費(fèi)用。在取得成效同時(shí)，也存在不足，個(gè)別疾病診斷編碼與手術(shù)碼存在同一編碼現(xiàn)象，系統(tǒng)導(dǎo)出時(shí)無法識(shí)別，如食管胃交界處癌ICD編碼是胃癌編碼，而根據(jù)NCCN指南應(yīng)根據(jù)腫瘤位置分屬“食管癌”或“胃癌”，另外個(gè)別醫(yī)師有抵觸情緒[15]。下一階段，我院將繼續(xù)完善單病種管理過程，根據(jù)實(shí)際情況調(diào)整管理方式，做好單病種質(zhì)量管理。

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篇2

【摘要】目的分析非預(yù)期二次手術(shù)發(fā)生原因及影響，提出改進(jìn)措施。方法從醫(yī)院HIS系統(tǒng)中提取二次手術(shù)相關(guān)數(shù)據(jù)。結(jié)果2013年共計(jì)發(fā)生非預(yù)期二次手術(shù)114例，發(fā)生率為2.06‰。術(shù)后出血及血腫是非預(yù)期二次手術(shù)發(fā)生的主要原因。結(jié)論非預(yù)期二次手術(shù)延長了住院時(shí)間，增加了醫(yī)療費(fèi)用，且死亡率明顯增加。醫(yī)院為此設(shè)計(jì)開發(fā)了手術(shù)質(zhì)量監(jiān)測系統(tǒng)，加強(qiáng)了對(duì)重點(diǎn)科室、重點(diǎn)病種的監(jiān)控以及對(duì)手術(shù)并發(fā)癥的管理，并落實(shí)質(zhì)量考評(píng)。提升了手術(shù)質(zhì)量，降低了二次手術(shù)發(fā)生率。

關(guān)鍵詞 非預(yù)期二次手術(shù)；影響；改進(jìn)措施

Analysis on the Influence Factors of 114 Cases of Unplanned Re-Operation/LIU Yuehui，CAO Xiutang，WANG Hua.//Chinese Health Quality Management，2015，22(1)：54-55

AbstractObjectiveTo analyze the influence factors of 114 Cases of unplanned re-operation， to make targeted improvements.MethodThe psychological health status of 62 outpatient nurses was investigated with the Symptom Checklist 90 (SCL?90) and Coping Style Questionnaire (CSQ).ResultIn 2013， 114 unplanned re-operations were occurred with rate of 2.06%. Post-operation bleeding and hematoma were major risk factors for unplanned re-operation.ConclusionUnplanned re-operation promoted the medical expense， prolonged length of stay， increased mortality. By developing an operation quality monitoring platform， the major departments and major diseases were monitored， and the management on adverse events of the operations was strengthened with quality evaluation， which increased operation quality and reduced the incidence of the unplanned re-operation.

Key wordsRe-Operation；Influence；Quality Management

First?author’s addressHospital Management Institute of PLA General Hospital， Beijing，100853，China

手術(shù)質(zhì)量是醫(yī)療質(zhì)量的重要體現(xiàn)。加強(qiáng)手術(shù)質(zhì)量監(jiān)管，提高手術(shù)成功率，是保障醫(yī)療質(zhì)量、減少患者痛苦、減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的重要舉措。

1資料與方法

對(duì)某院2013年開展的55 383例手術(shù)（含介入手術(shù)）進(jìn)行篩查。二次手術(shù)界定：在一次住院期間，因第一次手術(shù)原因造成事前無預(yù)計(jì)的二次手術(shù)，以及在非預(yù)期內(nèi)因手術(shù)引起的出院后再次入院手術(shù)，不包括白內(nèi)障分期手術(shù)、急性壞死性胰腺炎多次開腹清創(chuàng)引流手術(shù)、腫瘤患者根據(jù)病理報(bào)告行擴(kuò)大手術(shù)等。從醫(yī)院HIS系統(tǒng)數(shù)據(jù)庫提取數(shù)據(jù)，根據(jù)界定范圍通過電子病歷確定二次手術(shù)數(shù)據(jù)。利用Excel進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理。

2結(jié)果與分析

共獲得符合條件病例114例，發(fā)生率為2.06‰，低于文獻(xiàn)［1］中3.89‰的水平。其中，發(fā)生3次以上手術(shù)6例，占5.26%；因并發(fā)癥重返住院行二次手術(shù)9例，占7.89%。

2.1發(fā)生原因

導(dǎo)致二次手術(shù)的因素主要是術(shù)后出血與血腫，58例，占50.88％；切口感染、延遲愈合排第2位，27例，占21.05％；腸瘺、胰瘺、吻合口瘺等各種瘺22例，占19.30%；腦脊液漏4例，占3.51%；腸粘連、腸梗阻3例，占2.63%；壓迫神經(jīng)2例，占1.75%，乳糜胸1例，占0.88%。

2.2數(shù)質(zhì)量影響分析

將平均住院日、平均醫(yī)療費(fèi)用和死亡率與手術(shù)科室同期值進(jìn)行比較發(fā)現(xiàn)，非預(yù)期二次手術(shù)病例數(shù)據(jù)3項(xiàng)指標(biāo)均高于一次手術(shù)病例指標(biāo)。

2.2.1 對(duì)住院時(shí)間的影響二次手術(shù)平均住院日32.6天，手術(shù)科室同期值僅9.93天。目前，大型醫(yī)院床位緊張，侯床病人多，二次手術(shù)的發(fā)生延長了住院時(shí)間，對(duì)患者滿意度及醫(yī)院聲譽(yù)都有不良影響。

2.2.2 對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的影響二次手術(shù)人均醫(yī)療費(fèi)用14.48萬元，手術(shù)科室同期值僅4.5萬元。二次手術(shù)明顯增加了醫(yī)療費(fèi)用，加重了病人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。據(jù)統(tǒng)計(jì)，非預(yù)期二次手術(shù)中有4人未結(jié)賬出院，共逃費(fèi)78萬元，給醫(yī)院帶來經(jīng)濟(jì)損失。

2.2.3 對(duì)治療效果的影響二次手術(shù)死亡率為3.33%，手術(shù)科室同期值僅0.16%。可見，二次手術(shù)影響了治療效果，降低了醫(yī)療質(zhì)量。

3改進(jìn)措施

3.1開發(fā)手術(shù)監(jiān)測系統(tǒng)

以HIS系統(tǒng)手術(shù)患者信息為數(shù)據(jù)源，與電子病歷系統(tǒng)、手術(shù)進(jìn)程管理信息系統(tǒng)、手術(shù)預(yù)約與登記系統(tǒng)、手術(shù)麻醉與復(fù)蘇系統(tǒng)、LIS系統(tǒng)、PACS系統(tǒng)等鏈接，基于《三級(jí)綜合醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理與控制指標(biāo)（2011版）》和相關(guān)病種常見并發(fā)癥，設(shè)定并發(fā)癥關(guān)鍵指標(biāo)，開發(fā)并實(shí)施信息化手術(shù)監(jiān)測系統(tǒng)。每日對(duì)二次手術(shù)數(shù)據(jù)進(jìn)行滾動(dòng)顯示，使質(zhì)控部門在第一時(shí)間了解手術(shù)動(dòng)態(tài)，督導(dǎo)主診組醫(yī)生查找原因，促使科室落實(shí)患者圍手術(shù)期管理制度，落實(shí)二次手術(shù)討論與醫(yī)患溝通工作，積極避免二次手術(shù)發(fā)生，防范醫(yī)療糾紛。

3.2加強(qiáng)重點(diǎn)科室、重點(diǎn)病種的監(jiān)控

對(duì)容易發(fā)生二次手術(shù)的科室和病種進(jìn)行重點(diǎn)監(jiān)控。嚴(yán)格落實(shí)醫(yī)療規(guī)章制度，規(guī)范臨床診療流程，術(shù)前認(rèn)真進(jìn)行體格檢查和檢查報(bào)告審核，慎重制定手術(shù)方案，細(xì)心觀察病人術(shù)后情況，加強(qiáng)手術(shù)病人術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后的環(huán)節(jié)質(zhì)控。質(zhì)控部門參加科室術(shù)前討論和術(shù)后查房，督導(dǎo)落實(shí)術(shù)前與患者談話制度。通過電子病歷系統(tǒng)監(jiān)控病程記錄，及時(shí)了解疾病治療進(jìn)展。

3.3加強(qiáng)手術(shù)并發(fā)癥管理

手術(shù)并發(fā)癥是導(dǎo)致非預(yù)期再次手術(shù)的主要原因［2］。做好手術(shù)并發(fā)癥的預(yù)防與監(jiān)管十分重要。將在院手術(shù)并發(fā)癥預(yù)警、出院并發(fā)癥監(jiān)測與非預(yù)期再次手術(shù)實(shí)時(shí)監(jiān)測相結(jié)合，及時(shí)糾正治療存在問題，及時(shí)調(diào)整診療方案，提高治愈效果。對(duì)手術(shù)并發(fā)癥及非預(yù)期再次手術(shù)進(jìn)行監(jiān)管，可發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥較高的手術(shù)、病種及科室， 通過改良手術(shù)、完善術(shù)前準(zhǔn)備及術(shù)后管理、開展專題講座等，降低手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)提高。

3.4做好質(zhì)量考評(píng)

手術(shù)質(zhì)量與考核掛鉤。按手術(shù)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)制定二次手術(shù)發(fā)生標(biāo)準(zhǔn)權(quán)重，對(duì)外科科室和醫(yī)生進(jìn)行質(zhì)量評(píng)比。對(duì)于全年二次手術(shù)及手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率低的科室和醫(yī)生進(jìn)行獎(jiǎng)勵(lì)，與評(píng)優(yōu)評(píng)先掛鉤。對(duì)于二次手術(shù)發(fā)生率高的醫(yī)生必要時(shí)開展針對(duì)性手術(shù)技能培訓(xùn)。

4小結(jié)

非預(yù)期二次手術(shù)發(fā)生率是監(jiān)測醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的有效指標(biāo)。二次手術(shù)不僅給病人帶來身體和精神上的痛苦，增加了病人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)［3］，而且會(huì)對(duì)醫(yī)院聲譽(yù)產(chǎn)生不利影響。胡蕾等的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，二次手術(shù)病人在軀體化、敵對(duì)性、抑郁方面顯著高于第一次手術(shù)，病人最擔(dān)心的問題偏重于家庭及經(jīng)濟(jì)問題［4］。同時(shí)，非預(yù)期二次手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)因素顯著增加，北京腫瘤醫(yī)院此類糾紛占醫(yī)療糾紛總量的25%［5］。為此，醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理，對(duì)圍手術(shù)期病例進(jìn)行專人、專項(xiàng)管理，并通過信息化監(jiān)管系統(tǒng)強(qiáng)化手術(shù)質(zhì)量動(dòng)態(tài)管理。

利用信息化專項(xiàng)管理手段，進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量過程管理，可促使手術(shù)質(zhì)量不斷改進(jìn)，更好地保障手術(shù)安全。醫(yī)院將國家評(píng)價(jià)手術(shù)質(zhì)量指標(biāo)監(jiān)測信息化，有效提高了醫(yī)院質(zhì)量管理數(shù)字化水平。同時(shí)，將手術(shù)質(zhì)量專項(xiàng)監(jiān)管納入管理者每日需獲取數(shù)據(jù)信息內(nèi)容，強(qiáng)化了對(duì)手術(shù)質(zhì)量的監(jiān)管，提高了手術(shù)質(zhì)量，進(jìn)一步確保了患者安全。

參考文獻(xiàn)

［1］顧建英，秦凈，施鵬，等.加強(qiáng)二次手術(shù)管理 提高醫(yī)療質(zhì)量［J］.中國醫(yī)院管理，2009，29（5）：12-14.

［2］劉月輝，姚遠(yuǎn)，張文一，等.基于醫(yī)院信息系統(tǒng)的手術(shù)并發(fā)癥監(jiān)測管理［J］.中國衛(wèi)生信息管理，2014，11（4）：126-129.

［3］周繼光，劉文平，林建聰.降低二次手術(shù)發(fā)生率 提高手術(shù)質(zhì)量［J］.現(xiàn)代醫(yī)院管理，2011，6（3）：37-39.

［4］胡蕾，唐茂芹.二次手術(shù)病人心理狀況研究［J］.健康心理學(xué)雜志，1998，6(1)：28-30.

［5］梁萬寧.降低非計(jì)劃再次手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)［J］.中國醫(yī)院院長，2009（24）：61-63.

通信作者：

劉月輝：解放軍總醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理科副主任

E-mail：liuyuehui301@sina.com

篇3

關(guān)鍵詞：PDCA循環(huán)；手術(shù)室；護(hù)理

【中圖分類號(hào)】R47【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B【文章編號(hào)】1672-3783（2012）11-0228-01

PDCA循環(huán)是由美國質(zhì)量管理專家戴明提出的一種全面質(zhì)量管理所應(yīng)遵循的科學(xué)程序，即計(jì)劃（plan）、實(shí)施（do）、檢查（check）、處理（action）幾部分[1]。它是質(zhì)量計(jì)劃的制訂和組織實(shí)現(xiàn)的過程，即全面質(zhì)量管理活動(dòng)的全部過程。這個(gè)過程按照PDCA周而復(fù)始不停頓循環(huán)運(yùn)轉(zhuǎn)。近年來， 隨著醫(yī)院改革的不斷深入，我院于2010年采取PDCA 循環(huán)法進(jìn)行手術(shù)室護(hù)理管理，促進(jìn)了手術(shù)室護(hù)理管理工作的進(jìn)步與發(fā)展，使護(hù)理質(zhì)量持續(xù)提高，以促進(jìn)手術(shù)室護(hù)理管理的規(guī)范化， 系統(tǒng)化。現(xiàn)將具體方法報(bào)道如下。

1計(jì)劃（plan）

1.1現(xiàn)狀分析：認(rèn)真收集資料，分析手術(shù)室護(hù)理管理中實(shí)施PDCA循環(huán)前護(hù)理質(zhì)量的具體情況、存在的問題、導(dǎo)致的原因、需要解決具體問題等，找出主要矛盾， 明確改進(jìn)目標(biāo)， 成立了整天護(hù)理質(zhì)量管理小組，形成由科護(hù)士長、護(hù)士長、組長逐漸監(jiān)控的三級(jí)質(zhì)量管理網(wǎng)絡(luò)。提出計(jì)劃對(duì)策和實(shí)施方案， 制定實(shí)施方案和管理的量化標(biāo)準(zhǔn)以及評(píng)價(jià)指標(biāo)。

1.2制定計(jì)劃：具體步驟如下。

1.2.1分組管理：現(xiàn)將手術(shù)室工作分為普外科組、婦產(chǎn)科組、骨外科組、胸心外科組、、耳鼻喉科組、口腔科組、泌尿外科組、神經(jīng)外科組等小組，所有護(hù)理人員均做到熟悉本組疾病，有扎實(shí)的醫(yī)學(xué)理論和嫻熟的手術(shù)配合技巧，對(duì)該科疾病心中有數(shù)。

1.2.2手術(shù)室接到手術(shù)通知單后，巡回護(hù)士了解患者年齡、性別、姓名、術(shù)式、麻醉方法等情況，對(duì)患者進(jìn)行訪視，了解患者病史、有無義齒、是否有月經(jīng)、心理家庭狀況等。以保證對(duì)患者情況做到心中有數(shù)，可避免和及時(shí)處理突發(fā)狀況。并針對(duì)不同患者、不同病情、不同手術(shù)方式做出具體的護(hù)理計(jì)劃。如術(shù)前準(zhǔn)備應(yīng)注意哪些事項(xiàng)，術(shù)中患者的手術(shù)、生命特征的監(jiān)測，術(shù)后患者的護(hù)理等。制定的護(hù)理計(jì)劃去執(zhí)行并做好PIO記錄。

2實(shí)施（do）

2.1手術(shù)室管理和器械管理：制定嚴(yán)格的手術(shù)室工作制度，手術(shù)室物品定位放置，特殊器械、精密儀器專人保管，定期對(duì)手術(shù)室空氣進(jìn)行消毒，并進(jìn)行檢測，保證細(xì)菌總數(shù)< 200cfu/m3，保證手術(shù)的安全。

2.2護(hù)理人員管理：對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行業(yè)務(wù)素質(zhì)培訓(xùn)，尤其要重視年輕護(hù)士的業(yè)務(wù)素質(zhì)培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容主要有護(hù)理知識(shí)、專科理論知識(shí)、專業(yè)護(hù)理技能、護(hù)理文件書寫、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、溝通技巧等，提高護(hù)士的主觀能動(dòng)性，提高護(hù)士的業(yè)務(wù)素質(zhì)，并定期對(duì)護(hù)士進(jìn)行量化考核。

2.3術(shù)中護(hù)理質(zhì)量管理：巡回護(hù)士在術(shù)前對(duì)患者進(jìn)行充分訪視，術(shù)中巡回護(hù)士、器械護(hù)士密切配合術(shù)者、麻醉師進(jìn)行手術(shù)，準(zhǔn)確無誤地傳遞各種器械、物品，使手術(shù)順利完成。在術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后清點(diǎn)核對(duì)手術(shù)用物數(shù)量，避免遺留在患者體腔內(nèi)，嚴(yán)格查對(duì)術(shù)中輸液、輸血、用藥。術(shù)后與病房護(hù)士及時(shí)交接，以保證護(hù)理的連續(xù)性，詳細(xì)說明患者所施手術(shù)、麻醉方法、術(shù)中用藥、患者術(shù)中基本情況、麻醉注意事項(xiàng)等，并正確書術(shù)記錄，做到無漏缺、錯(cuò)誤。及時(shí)預(yù)防術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥，對(duì)術(shù)后的疼痛給予一定指導(dǎo)。

2.4護(hù)理安全管理：增強(qiáng)護(hù)士責(zé)任感和安全意識(shí)，組織學(xué)習(xí)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育和法律知識(shí)，明確實(shí)際工作中存在的潛在的問題，早期防范[2]，并將已出現(xiàn)的差錯(cuò)事故記錄并及時(shí)上報(bào)。

3檢查（check）

檢查計(jì)劃實(shí)施情況和效果：手術(shù)室護(hù)士長應(yīng)及時(shí)隨訪，采用問卷調(diào)查的方法，定期了解手術(shù)室護(hù)理人員的護(hù)理操作技術(shù)、工作紀(jì)律、醫(yī)生滿意度、患者滿意度等，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和總結(jié)計(jì)劃實(shí)施過程中出現(xiàn)的問題，分析導(dǎo)致的原因，糾正出現(xiàn)的偏差，提高護(hù)理質(zhì)量。

4處理（action）

篇4

【關(guān)鍵詞】 急診科 醫(yī)療情況 管理質(zhì)量

【中圖分類號(hào)】 R197.4 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】 A 【文章編號(hào)】 1671-8801（2014）03-0349-01

近年來，各級(jí)急診醫(yī)療質(zhì)量控制中心的成立，體現(xiàn)了醫(yī)療衛(wèi)生行政部門對(duì)急診醫(yī)療質(zhì)量的重視。本文就急診科醫(yī)療誤診做一客觀實(shí)例分析，尋找問題原因，以求能完善和提高急診科醫(yī)療質(zhì)量管理。

1 急診科誤診實(shí)例分析

下面就我院急診科自2013年1月至2013年7月發(fā)生的誤診分析如下。

本組男63例，女48例，年齡23～85歲89例，平均年齡（56.47±13.56） 歲，10歲以下7例，院前誤診15例。本組病例主要以昏迷、頭痛、頭昏、抽搐、暈厥等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀體征及嘔吐、腹痛等急腹癥就診，也有突發(fā)呼吸、循環(huán)衰竭就診。均為急性起病或慢性病急性發(fā)作，涉及多系統(tǒng)并出現(xiàn)相應(yīng)癥狀，所有誤診患者均為急診、留觀或住院患者。

1.1 診斷方法

經(jīng)院前或我院急診科一線醫(yī)生首診并給以一定救治后病情無好轉(zhuǎn)或進(jìn)一步加重而請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師，根據(jù)病史及體格檢查并結(jié)合心電圖、血?dú)夥治觥⒋才匝恰?shí)驗(yàn)室以及影像學(xué)等檢查結(jié)果作出正確診斷。

1.2 結(jié)果

所有誤診患者最終確診情況如下： 急診科87例，各住院病房23例。在急診科確診患者為上級(jí)醫(yī)師查看并結(jié)合相應(yīng)輔助檢查明確，尤其雙側(cè)氣胸致呼吸、心臟驟停患者，蛛網(wǎng)膜下腔出血首診以腦供血不足收入急診科，1h后上級(jí)醫(yī)師結(jié)合病史特點(diǎn)行頭部CT檢查明確，出血熱患者首診以多個(gè)疾病收入急診科住院，次日查房根據(jù)病史特點(diǎn)、體征及檢查結(jié)果確診，其他誤診疾病均因?yàn)椴∈贰Ⅲw查、輔助檢查及臨床思維等多因素所致；病房確診患者則為完成一定輔助檢查后明確。

1.3 討論

急診患者病種廣泛、復(fù)雜，容易導(dǎo)致誤診，尤其老年患者，常合并多種疾病，且病情危重，很多患者病史不清，體征不明顯，或癥狀與體征不相符，輔助檢查結(jié)果與臨床表現(xiàn)不吻合等。部分病例根本沒有明確診斷的時(shí)間，必須立刻對(duì)癥處理，如心肺復(fù)蘇、氣管插管、控制抽搐、降溫、惡性心律失常處理及外傷止血固定等等，表明急診臨床工作的突發(fā)性及復(fù)雜性等特點(diǎn)。因此，救治過程中很難保證沒有誤診出現(xiàn)，關(guān)鍵在于如何降低誤診事件發(fā)生。急診誤診原因可能與下列因素有關(guān)。病史不清楚，急診患者均為急性發(fā)病，病情進(jìn)展快，患者及家屬或其他陪同人員對(duì)其病史情況常常敘述不清楚，尤其是急性中毒或意識(shí)障礙患者，給醫(yī)生診斷及決策造成極大困難，是導(dǎo)致急診誤診的主要原因之一。

常見于以下情況： ①有意隱瞞病史，本組1例經(jīng)腸道攜帶海洛因中毒患者，反復(fù)發(fā)生呼吸衰竭及意識(shí)障礙，應(yīng)用納洛酮等搶救后神志清楚，其拒絕告知攜帶，后發(fā)現(xiàn)腹部膨隆，腸鳴音消失，行影像檢查發(fā)現(xiàn)腸道節(jié)段性異物，術(shù)中清理出大量海洛因。②病史敘述不清楚，患者本人因?yàn)椴∏榛蜃陨肀磉_(dá)能力差不能清楚講述發(fā)病經(jīng)過，導(dǎo)致臨床醫(yī)生很難確定患者所患疾病，本組 1 例老年男性，因頭昏口服藥物后出現(xiàn)右側(cè)肢體無力，訴自己服錯(cuò)藥，急診科洗胃后發(fā)現(xiàn)右側(cè)肢體功能障礙，頭顱CT檢查明確為腦出血。③患者本人喪失告知能力，而他人不清楚發(fā)病情，如昏迷患者。

以上情況常可能造成誤診，甚至誤治。急診醫(yī)生遇到上述情況時(shí)，在救治患者同時(shí)應(yīng)盡可能詳細(xì)了解病史并仔細(xì)查體，通過全面或有針對(duì)性的體格檢查，常能及時(shí)發(fā)現(xiàn)病變部位，再結(jié)合輔助檢查來綜合分析便能作出診斷。查體不細(xì)或體征隱匿，急診患者病情嚴(yán)重，醫(yī)生可能首先不是體格檢查，而是緊急對(duì)癥處理，或是邊處理邊檢查，這是急診危重患者處理特點(diǎn)，實(shí)際工作中，常常遇到病情不允許、體征不典型或患者不配合，給診斷造成一定困難，亦有因?yàn)轶w格檢查不仔細(xì)而發(fā)生誤診或漏診現(xiàn)象，本組因?yàn)槲醋屑?xì)查體而將腹股溝嵌頓疝誤診為急性闌尾炎，相反，認(rèn)真查體對(duì)診斷及救治極為關(guān)鍵，本組2例突發(fā)呼吸心臟驟停的老年患者，確定氣管插管位置及深度時(shí)疑診雙側(cè)氣胸，穿刺證實(shí)后及時(shí)處理，患者獲救。故要求急診醫(yī)生必須認(rèn)真查體，通過體格檢查有時(shí)可直接作出診斷及決策。輔助檢查不完善，見于臨床表現(xiàn)不典型、病情危重不宜承受太多搬動(dòng)及檢查或不能開展相應(yīng)急診檢查，亦可能是臨床醫(yī)生思維主觀、片面，先入為主，忽略必要的檢查等，本組1例左下腹疼痛患者，首診醫(yī)生根據(jù)病史及體征先后行血、尿常規(guī)及腹部 B 超檢查后診斷仍不明確，上級(jí)醫(yī)師查看后行腹部CT檢查，提示腹主動(dòng)脈瘤破裂；另1例大汗淋漓的中年男性，末梢血糖正常，考慮中暑，后行心電圖檢查提示心肌梗死，急診介入治療后康復(fù)出院。上述情況表明，急診科需要具備相應(yīng)急診檢查實(shí)施，包括POCT開展，以便及時(shí)、有效開展急危重癥患者救治。因此，急診檢查的完善是減少誤診發(fā)生的重要因素，直接決定醫(yī)院急診患者救治能力，同時(shí)亦是降低各種醫(yī)療糾紛的重要因素。

2 加強(qiáng)監(jiān)測和評(píng)估是提高急診科質(zhì)量管理的有力保證

2.1 急診科醫(yī)療質(zhì)量管理組織需要定期對(duì)質(zhì)量管理體系的實(shí)施效果進(jìn)行數(shù)據(jù)收集和分析探討，掌握醫(yī)療質(zhì)量控制目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)情況，了解急診科各部門的工作配合情況，定期進(jìn)行小組會(huì)議，對(duì)發(fā)現(xiàn)的不足提出持續(xù)改進(jìn)的方案。

2.2 急診科醫(yī)療質(zhì)量管理組織需要全面實(shí)施質(zhì)量管理工作，全面收集急診科診療過程中的問題，及時(shí)進(jìn)行針對(duì)性分析，提出可行的整改措施，再對(duì)改進(jìn)后的醫(yī)療質(zhì)量控制效果進(jìn)行評(píng)價(jià)，提出持續(xù)改進(jìn)意見，形成良性循環(huán)。

2.3 在實(shí)施醫(yī)療質(zhì)量管理的過程中一定要嚴(yán)格遵照事先擬定的急診科各項(xiàng)規(guī)章制度規(guī)范化實(shí)施。另外，還要針對(duì)醫(yī)護(hù)人員的急診處方書寫、病歷書寫等進(jìn)行規(guī)范化管理，保證急診處方及病歷合格準(zhǔn)確。

2.4 在實(shí)施醫(yī)療質(zhì)量管理的過程中，注意急診科Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防用藥的控制，加強(qiáng)對(duì)患者圍手術(shù)期抗菌藥物的使用管理，嚴(yán)格依據(jù)急診科用藥管理?xiàng)l例控制用藥劑量。另外，還需重視手術(shù)安全管理，落實(shí)手術(shù)安全核查，有效控制手術(shù)室安全風(fēng)險(xiǎn)隱患。

2.5 加強(qiáng)急診科醫(yī)護(hù)人員的綜合素質(zhì)，開展定期業(yè)務(wù)培訓(xùn)教育工作也是降低急診科醫(yī)療質(zhì)量管理難度的重要手段。尤其是對(duì)于醫(yī)護(hù)人員的法律意識(shí)及安全風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)的培養(yǎng)，更是有效減少醫(yī)療事故發(fā)生的基礎(chǔ)措施。對(duì)新參加工作的醫(yī)護(hù)人員以及違反急診科規(guī)章制度的醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行強(qiáng)化教育，提高其法律意識(shí)和醫(yī)療質(zhì)量意識(shí)。

參考文獻(xiàn)

篇5

【關(guān)鍵詞】 品管圈； 食管胃吻合口瘺

中圖分類號(hào) R473.6 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 B 文章編號(hào) 1674-6805（2015）22-0154-02

食管胃吻合瘺是食管癌術(shù)后最常見、最嚴(yán)重的并發(fā)癥，造成患者極度痛苦和住院費(fèi)用、住院時(shí)間大幅度增加，甚至死亡。品管圈是由在相同、相近或有互補(bǔ)性質(zhì)工作場所的人們自動(dòng)自發(fā)組成數(shù)人一圈的活動(dòng)團(tuán)隊(duì)，通過全體合作、集思廣益，按照一定的活動(dòng)程序，活用科學(xué)統(tǒng)計(jì)工具及品管手法，來解決工作現(xiàn)場、管理、文化等方面所發(fā)生的問題及課題。醫(yī)療領(lǐng)域的品管圈管理的直接目標(biāo)是增強(qiáng)醫(yī)療人員發(fā)現(xiàn)和解決醫(yī)療問題的意識(shí)，提高員工工作士氣，改善醫(yī)療工作環(huán)境；其間接目標(biāo)是提升醫(yī)療質(zhì)量，降低醫(yī)療管理成本，提高醫(yī)療服務(wù)效率[1]。本研究對(duì)筆者所在醫(yī)院胸外科實(shí)施品管圈活動(dòng)前后的食管癌術(shù)后吻合口瘺發(fā)生情況進(jìn)行分析，探討吻合口瘺發(fā)生的主要原因并采取的相關(guān)措施，取得了良好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2013年1月-2014年6月在筆者所在醫(yī)院胸外科住院的食道癌手術(shù)患者為調(diào)查對(duì)象，其中活動(dòng)開展前9個(gè)月的患者為對(duì)照組（n=119），活動(dòng)開展后9個(gè)月的患者為品管圈組（n=125）。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 成立品管圈 遵循品管圈“自愿參加、上下結(jié)合”的原則[2]，成立了由胸外科醫(yī)護(hù)人員、院質(zhì)控科、院感科組成的共12個(gè)成員的品管圈小組，并確定以“降低食道癌術(shù)后吻合口瘺發(fā)生率”為圈活動(dòng)主題。由胸外科科主任圈長負(fù)責(zé)確定活動(dòng)主題、擬定活動(dòng)計(jì)劃；質(zhì)控科科長任輔導(dǎo)員，負(fù)責(zé)指導(dǎo)正確使用質(zhì)量管理工具，協(xié)調(diào)與其他部門間的協(xié)作；10名圈員積極參加圈活動(dòng)，完成圈長分配的工作，積極提出自己的建議和意見。

1.2.2 擬定活動(dòng)計(jì)劃 按照PDCA的循環(huán)原理，計(jì)算各活動(dòng)步驟的實(shí)施時(shí)間。P（plan）即計(jì)劃階段，擬占用1個(gè)月；D（do）即執(zhí)行階段，擬占用3個(gè)月；C（check）即確認(rèn)階段，擬占用3個(gè)月；A（action）即執(zhí)行階段，擬占用2個(gè)月。

1.2.3 現(xiàn)況分析 2013年1月-2014年9月筆者所在醫(yī)院食道癌術(shù)后吻合口瘺發(fā)生率為14.29%，從患者自身因素、吻合方法因素、醫(yī)師因素、術(shù)后管理因素、抗菌素應(yīng)用因素、環(huán)境因素這幾個(gè)方面尋找吻合口瘺發(fā)生的原因，根據(jù)柏拉圖80/20原理，確定患者自身因素、圍手術(shù)期管理作為本次品管圈活動(dòng)改善的重點(diǎn)。

1.2.4 目標(biāo)設(shè)定 根據(jù)品管圈活動(dòng)計(jì)算公式，計(jì)算品管圈活動(dòng)目標(biāo)=現(xiàn)況值-（現(xiàn)況值×改善重點(diǎn)×圈能力），結(jié)合專科國際指南吻合口瘺發(fā)生率的國際平均水平，確定本圈目標(biāo)值為7%。

1.2.5 對(duì)策制定和實(shí)施 （1）嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證，特別是高齡、基礎(chǔ)疾病多、合并嚴(yán)重并發(fā)癥的患者，術(shù)前認(rèn)真評(píng)估。（2）術(shù)前呼吸道準(zhǔn)備，戒煙1～2周；霧化、使用化痰/平喘藥物；爬樓梯、吹氣球等肺功能鍛煉；肺功能、動(dòng)脈血?dú)鈾z查；合并肺部感染者，根據(jù)藥敏結(jié)果行抗感染治療。（3）消化道準(zhǔn)備，術(shù)前應(yīng)用制酸劑1～3 d，合并消化道潰瘍等嚴(yán)重胃腸疾病患者需請(qǐng)專科協(xié)助會(huì)診；梗阻嚴(yán)重者加強(qiáng)腸外營養(yǎng)支持，并口服莫西沙星片劑3 d以上及食道沖洗（甲硝唑）。（4）其他準(zhǔn)備：使用激素、利血平、抗凝劑、非甾體類藥等特殊患者停藥1周以上；合并心腦、肝腎功能、血糖、凝血明顯異常者請(qǐng)相關(guān)專科會(huì)診處理；血常規(guī)HGB

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 20.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)。P

2 結(jié)果

品管圈活動(dòng)實(shí)施后食管胃吻合口瘺發(fā)生率為6.40%，活動(dòng)實(shí)施前為14.29%，兩組相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=4.122，P=0.042

3 討論

品管圈活動(dòng)是質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的一種運(yùn)作方式，目前已越來越多運(yùn)用到醫(yī)院的細(xì)節(jié)管理中。品管圈是一項(xiàng)具有挑戰(zhàn)性、科學(xué)性、持續(xù)性的活動(dòng)，品管圈小組又稱為質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)小組，品管圈工作方法即是通過PDCA循環(huán)去進(jìn)行選題，定期組織會(huì)議及其他活動(dòng)[3]。品管圈活動(dòng)不同于既往的通過行政方式推動(dòng)的自上而下的改進(jìn)，也不同于基于績效考核的質(zhì)量改進(jìn)。品管圈倡導(dǎo)以一線部門為中心，組成質(zhì)量改善圈，共同學(xué)習(xí)和運(yùn)用品管方法，討論、發(fā)現(xiàn)、解決工作中存在的問題，最終形成自動(dòng)自發(fā)、自下而上、卓有成效的質(zhì)量持續(xù)改善機(jī)制[4]。它能營造積極向上、團(tuán)結(jié)互助的團(tuán)隊(duì)氣氛，運(yùn)用科學(xué)的工作方法看，可使工作順利開展，獲得滿意效果，并在工作中愉悅自己、升華自己、提升自己[5]。

通過品管圈活動(dòng)，降低了筆者所在醫(yī)院食道癌術(shù)后的吻合口瘺發(fā)生率。活動(dòng)前筆者所在醫(yī)院食道癌術(shù)后吻合口瘺發(fā)生率為14.29%，活動(dòng)后為6.40%，說明品管圈活動(dòng)能應(yīng)用到食道癌手術(shù)患者的圍手術(shù)期醫(yī)療質(zhì)量控制中，通過品管圈的歸因理論，尋找食道癌手術(shù)后發(fā)生吻合口瘺的原因和對(duì)策，有效降低食道癌術(shù)后吻合口瘺發(fā)生率。

為確保醫(yī)療質(zhì)量能持續(xù)地改進(jìn)和提高，就需要利用科學(xué)的管理工具來實(shí)行有效的管理[6]。通過筆者所在醫(yī)院的品管圈活動(dòng)，表明品管圈是一種科學(xué)、高效的管理工具，它強(qiáng)調(diào)讓圈員自主自發(fā)地參與活動(dòng)，使自己享有更高的主動(dòng)權(quán)、參與權(quán)，發(fā)揮管理潛能。年輕的圈員不僅有機(jī)會(huì)接觸全新的品管知識(shí)及先進(jìn)管理模式，還有機(jī)會(huì)展示專業(yè)以外的技能，為其提供了今后全面發(fā)展、體現(xiàn)個(gè)人價(jià)值的平臺(tái)[7-8]。它使得每一位參加圈活動(dòng)的醫(yī)護(hù)人員、醫(yī)院管理人員成為活動(dòng)的責(zé)任者，對(duì)提高醫(yī)療質(zhì)量有積極的作用。經(jīng)過本次品管圈活動(dòng)，胸外科對(duì)食道癌手術(shù)患者的圍手術(shù)期處理形成了標(biāo)準(zhǔn)化作業(yè)流程。

參考文獻(xiàn)

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篇6

【關(guān)鍵詞】優(yōu)質(zhì)護(hù)理；不良事件；手術(shù)；患者；滿意度

【中圖分類號(hào)】R47 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B 【文章編號(hào)】1671-8801（2016）05-0059-02

一、引言

隨著現(xiàn)代人們對(duì)醫(yī)療資源需求量的不斷增加，人們對(duì)其醫(yī)療質(zhì)量的要求也越來越高，手術(shù)作為醫(yī)療救治的重要方式，成為解除患者病痛的主要方式。然而由于現(xiàn)代醫(yī)院手術(shù)數(shù)量急劇增多，患者心理壓力過大，手術(shù)期間配合度降低等原因，出現(xiàn)了手術(shù)室中護(hù)理不良事件，這直接影響了整個(gè)手術(shù)質(zhì)量，對(duì)患者的傷害是直接的[1]。本院開展了優(yōu)質(zhì)護(hù)理試點(diǎn)，進(jìn)一步規(guī)范手術(shù)室護(hù)理工作，建立優(yōu)質(zhì)的手術(shù)護(hù)理服務(wù)，降低不良事件發(fā)生幾率。本研究針對(duì)這一護(hù)理凡是進(jìn)行探討，報(bào)道如下：

二、資料和方法

（一）一般資料

本研究選擇在2015年6月至2016年5月期間，在本院接受手術(shù)治療的患者100例，其中男性患者56例，女性患者44例，年齡跨度在17歲至69歲之間，平均年齡在46.5歲，其中耳鼻喉科手術(shù)患者25例，消化外科手術(shù)患者34例，骨外科手術(shù)36例，其他科室手術(shù)患者5例。患者的文化程度分布為：大學(xué)及以上程度的患者為23例，高中程度的患者為59例，初中及以下程度的患者為18例。由于本院開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理試點(diǎn)工作，在征求患者同意的情況下，因?yàn)檎髑蠡颊咭庖姷臅r(shí)候都是隨機(jī)進(jìn)行的，在性別、年齡、科室、文化程度等個(gè)人信息等方面具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可以進(jìn)行下一步有效統(tǒng)計(jì)分析。其中最終在手術(shù)圍期選擇優(yōu)質(zhì)護(hù)理的患者有56例，將其設(shè)置為試驗(yàn)組，另外還有44例患者沒有參與到手術(shù)圍期的優(yōu)質(zhì)護(hù)理試點(diǎn)之中，將其設(shè)置為對(duì)照組。

（二）方法

第一，護(hù)理方法。對(duì)照組實(shí)施的最為常規(guī)的護(hù)理方式，對(duì)患者進(jìn)行手術(shù)前的注意事項(xiàng)進(jìn)行介紹，進(jìn)行每天一次的查房，針對(duì)患者的不同變化及時(shí)與醫(yī)生溝通，叮囑醫(yī)囑。試驗(yàn)組在護(hù)理過程中融入更多優(yōu)質(zhì)服務(wù)。具體來說，首先，規(guī)范手術(shù)圍期患者的護(hù)理制度。因?yàn)橹贫仁潜Ｕ蟽?yōu)質(zhì)護(hù)理的基礎(chǔ)和前提，需要從護(hù)理制度的執(zhí)行上下功夫，例如護(hù)理人員交班患者情況交接的需要有文字記錄，在管理過程中，護(hù)理人員需要嚴(yán)格執(zhí)行病房的消毒、藥品分發(fā)、護(hù)理操作等制度。其次，需要多與患者溝通[2]。在手術(shù)圍期內(nèi)，患者的心理壓力很大，存在著焦慮、不安等不良情緒，這種不良情緒將直接影響其家屬，使得他們?cè)谑中g(shù)前存在很多方面的擔(dān)心，這種不良情緒將可能直接影響手術(shù)過程中患者的配合程度，一旦出現(xiàn)配合不到位，可能直接影響手術(shù)醫(yī)師的操作，最終影響手術(shù)治療，甚至可能出現(xiàn)手術(shù)失敗的情況，因此需要進(jìn)一步加強(qiáng)護(hù)理人員在手術(shù)前與患者及家屬之間的溝通，了解他們對(duì)手術(shù)的擔(dān)心，從醫(yī)學(xué)的角度進(jìn)一步化解他們?cè)谑中g(shù)過程中的擔(dān)心和不安，手術(shù)都是經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生操刀，同時(shí)有更多的醫(yī)療設(shè)備保障，在手術(shù)的成功幾率上還是比較有把握的，需要將這種擔(dān)心和焦慮收起來，相信醫(yī)生、相信護(hù)士，也需要相信自己，這樣才能在手術(shù)過程中達(dá)到最佳的配合度，提高手術(shù)質(zhì)量。再次，多與醫(yī)生、麻醉師溝通。手術(shù)畢竟存在一定的風(fēng)險(xiǎn)，需要進(jìn)一步拓展護(hù)理人員在手術(shù)過程中的操作規(guī)范和注意事項(xiàng)，這些依據(jù)在于對(duì)于整個(gè)手術(shù)的認(rèn)識(shí)和了解，這就需要進(jìn)一步與主刀醫(yī)生和麻醉師進(jìn)行溝通，多了解其中需要注意的問題，進(jìn)一步規(guī)范自己的護(hù)理操作。最后，嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)室護(hù)理制度。對(duì)使用的醫(yī)療器械進(jìn)行嚴(yán)格檢查、登記，在手術(shù)結(jié)束之后，需要嚴(yán)格檢查手術(shù)器械的數(shù)量。

第二，評(píng)價(jià)方式。在試驗(yàn)組和對(duì)照組手術(shù)的不良事件統(tǒng)計(jì)，在手術(shù)結(jié)束之后，統(tǒng)計(jì)手術(shù)完成的質(zhì)量、患者投訴等情況，對(duì)相關(guān)的護(hù)理工作有無意見和建議，將患者對(duì)手術(shù)圍期的護(hù)理滿意度分成非常滿意、滿意、不滿意三個(gè)等級(jí)，征求患者意見。

第三，本研究選擇的SPSS15.0統(tǒng)計(jì)軟件。對(duì)最終的統(tǒng)計(jì)信息和數(shù)據(jù)進(jìn)行軟件統(tǒng)計(jì)，另外樣本選取和分組采用的隨機(jī)方式進(jìn)行，在相關(guān)信息上不存在明顯差異性，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可以實(shí)施統(tǒng)計(jì)分析。

三、結(jié)果

在對(duì)試驗(yàn)組、對(duì)照組進(jìn)行滿意度調(diào)查之后，本研究將兩組患者的護(hù)理滿意度進(jìn)行有效的統(tǒng)計(jì)分析，得出如下表的結(jié)果：試驗(yàn)組在非常滿意和最終的滿意度（55.4%，100%）方面明顯高于對(duì)照組護(hù)理人員（41%，95.5%）。同時(shí)對(duì)照組實(shí)施的手術(shù)過程中出現(xiàn)了2次小型的不良事件，試驗(yàn)組沒有出現(xiàn)不良事件。對(duì)照組出現(xiàn)的不滿意案例主要還是由于這兩起小型的不良事件引發(fā)的。

四、討論

優(yōu)質(zhì)護(hù)理是提升手術(shù)室護(hù)理質(zhì)量的有效措施，進(jìn)一步降低了手術(shù)圍期的不良事件，在患者滿意度上有著積極的作用，可以有效降低患者的心理壓力，提升手術(shù)治療效果[3]。因此，在手術(shù)圍期內(nèi)實(shí)施優(yōu)質(zhì)護(hù)理是一種值得推廣的護(hù)理方式。

參考文獻(xiàn)：

[1]孫麗娟，暴繼敏，孟大為，等.手術(shù)室應(yīng)用非懲罰性護(hù)理不良事件報(bào)告制度對(duì)護(hù)理質(zhì)量管理的影響[J].中國臨床研究，2016，18（06）：125-126.

篇7

【關(guān)鍵詞】 急性闌尾炎；手術(shù)患者；臨床路徑；護(hù)理

DOI：10.14163/ki.11-5547/r.2015.06.159

本文旨在探討分析急性闌尾炎手術(shù)患者實(shí)施臨床路徑的護(hù)理體會(huì)， 以期為臨床提供參考， 具體報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取本院2013年1～12月收治的80例急性闌尾炎手術(shù)患者， 隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組， 各40例。觀察組中男19例， 女21例。年齡18～60歲， 平均年齡（40.0±8.5）歲。對(duì)照組中男18例， 女22例。年齡19～59歲， 平均年齡（41.0±8.2）歲。兩組均無穿孔性闌尾炎， 合并其他疾病患者。兩組患者性別、年齡、病情等一般資料方面比較， 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）， 具有可比性。

1. 2 方法

1. 2. 1 觀察組給予臨床路徑護(hù)理 由護(hù)士長、責(zé)任護(hù)士組建臨床路徑小組， 在護(hù)理部的指導(dǎo)下開展工作， 根據(jù)循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)、指南， 參照《臨床路徑應(yīng)用指南》[1]， 經(jīng)集體討論后制定護(hù)理項(xiàng)目明確具體的《急性闌尾炎手術(shù)臨床路徑護(hù)理》與臨床路徑護(hù)理表單， 分別有醫(yī)師版、護(hù)理版、患者版。臨床路徑護(hù)理管理方法：患者入院床位安排后， 護(hù)理人員對(duì)患者進(jìn)行全面評(píng)估， 檢查患者的病歷， 收集輔助檢查結(jié)果， 如符合準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)， 則開始給予進(jìn)入臨床路徑護(hù)理。對(duì)入院后的患者給予二級(jí)護(hù)理， 在術(shù)前準(zhǔn)備以健康教育宣教的臨床路徑作為實(shí)施辦法， 以得到患者的配合。術(shù)前對(duì)患者講解各項(xiàng)注意事項(xiàng)， 包括手術(shù)室環(huán)境、手術(shù)制定、主治醫(yī)生、責(zé)任護(hù)士等， 給患者發(fā)放臨床路徑護(hù)理單， 告知術(shù)前相應(yīng)的檢查項(xiàng)目及各種檢查的必要性和重要性， 協(xié)助及時(shí)完成后進(jìn)行打鉤。在臨床路徑護(hù)理單中注明注意事項(xiàng)等。告知患者術(shù)前禁食水， 指導(dǎo)術(shù)中術(shù)后配合要點(diǎn)及注意事項(xiàng)， 放松心態(tài)， 與患者進(jìn)行溝通交流， 行心理疏導(dǎo)。術(shù)前收回臨床路徑護(hù)理單， 以了解完成情況。患者入院后急查血型、血、尿常規(guī)、凝血功能、肝腎功能。在當(dāng)天于硬膜外麻醉下進(jìn)行闌尾切除術(shù)， 在術(shù)后對(duì)患者生命體征進(jìn)行6 h監(jiān)測， 觀察傷口敷料情況。醫(yī)師根據(jù)傷口的情況選擇相應(yīng)的抗生素， 遵醫(yī)囑在術(shù)后1～3 d給予患者抗感染治療。指導(dǎo)早期下床活動(dòng)以利腸功能恢復(fù)。第2天進(jìn)行傷口換藥， 術(shù)后第5～7天對(duì)于一般情況較好、排泄正常、無腹脹、進(jìn)食正常、無腹痛、無發(fā)熱、切口愈合好、無感染征象（紅腫、硬結(jié)、滲液）、未有需要住院治療的合并癥、明確出院注意事項(xiàng)和傷口觀察、門診隨訪的符合出院標(biāo)準(zhǔn)的患者， 可以給予出院， 做好出院健康宣教。在臨床路徑護(hù)理實(shí)施的過程中， 應(yīng)定期組織討論分析， 以制定適合患者的護(hù)理方案， 在制定護(hù)理方案的過程中， 應(yīng)讓醫(yī)生進(jìn)行指導(dǎo)[2]。

1. 2. 2 對(duì)照組給予常規(guī)醫(yī)療護(hù)理。

1. 3 觀察指標(biāo) 觀察比較兩組的醫(yī)護(hù)質(zhì)量滿意率、住院時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率。

1. 4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)結(jié)果采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析處理。計(jì)量資料以均數(shù)± 標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗(yàn)。P

2 結(jié)果

兩組觀察項(xiàng)目比較， 觀察組醫(yī)護(hù)質(zhì)量滿意率、住院時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率明顯優(yōu)于對(duì)照組， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P

3 討論

臨床路徑指的是針對(duì)某種疾病制定的一種標(biāo)準(zhǔn)化治療模式和治療程序， 屬于一種臨床治療綜合模式， 是根據(jù)循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)、指南對(duì)治療組織、疾病管理的一種方法， 最終發(fā)揮規(guī)范醫(yī)療行為， 提高質(zhì)量， 降低成本， 減少變異的作用。其內(nèi)容簡潔、易讀， 適合多學(xué)科、多部門操作， 注重實(shí)施過程中的協(xié)同性、結(jié)果性、時(shí)間性。臨床路徑實(shí)施以護(hù)理人員為核心， 是護(hù)理人員護(hù)理患者的具體工作指引， 經(jīng)過不斷的改進(jìn)和創(chuàng)新， 臨床路徑成為了多部位協(xié)作， 包含患者住院的一切醫(yī)療需求。國外應(yīng)用臨床路徑較早， 應(yīng)用范圍較廣， 國內(nèi)引入臨床路徑較晚， 應(yīng)用范圍較小， 但作為一種單病種的質(zhì)量管理手段， 臨床應(yīng)用效果顯著， 現(xiàn)已經(jīng)在本科多種疾病中運(yùn)用。臨床路徑在實(shí)施的過程中， 需要參與人員進(jìn)行充分的溝通、協(xié)調(diào)、配合， 進(jìn)行全面管理， 控制重點(diǎn)環(huán)節(jié)。以安全至上， 質(zhì)量第一的原則， 以患者為作為中心， 加強(qiáng)醫(yī)生、護(hù)理人員、患者間的溝通合作， 規(guī)范醫(yī)療、護(hù)理行為， 提高醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量， 提高醫(yī)護(hù)質(zhì)量滿意率， 提高醫(yī)護(hù)質(zhì)量及競爭力[3]。本研究顯示， 給予臨床路徑護(hù)理的觀察組醫(yī)護(hù)質(zhì)量滿意率、住院時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率明顯優(yōu)于給予常規(guī)醫(yī)療護(hù)理的對(duì)照組。

綜上所述， 對(duì)急性闌尾炎手術(shù)患者實(shí)施臨床路徑護(hù)理， 可提高醫(yī)護(hù)質(zhì)量， 縮短住院時(shí)間， 減少并發(fā)癥， 提高滿意率， 值得臨床推廣應(yīng)用。

參考文獻(xiàn)

[1] 馬集云， 吳燕子， 蔡艷， 等.臨床路徑在單病種管理中的應(yīng)用.中國病案， 2008， 9（2）：22-25.

[2] 張逸芹.急性闌尾炎的圍手術(shù)期舒適護(hù)理研究.中國中醫(yī)藥咨訊， 2011， 12（5）：77.

篇8

手術(shù)室是涵蓋婦科、產(chǎn)科以及五官科、外科為一體者，屬于醫(yī)院內(nèi)的核心，而控制感染更是各科的重點(diǎn)。手術(shù)室護(hù)理質(zhì)量高低將決定手術(shù)的成功率，故手術(shù)室需創(chuàng)立合理的護(hù)理質(zhì)量控制體系，確保病患的安全。PDCA循環(huán)法[1]又稱之為質(zhì)量管理工作循環(huán)法，其于20世紀(jì)50年代而問世，分為4個(gè)階段，即P（計(jì)劃）、D（執(zhí)行、）C（檢查）、A（總結(jié)）等階段，該管理模式更適用于手術(shù)室護(hù)理質(zhì)量管理中。本院自2013年將PDCA循環(huán)法使用在護(hù)理質(zhì)量控制管理中，取得顯效效果，現(xiàn)將內(nèi)容闡述如下。

1.PDCA循環(huán)法

1.1 計(jì)劃階段內(nèi)容（P）

（1）收集全面臨床資料：待手術(shù)室接到手術(shù)通知單后，由相應(yīng)的巡回護(hù)士應(yīng)全面了解手術(shù)病患的年齡、床號(hào)、性別以及手術(shù)時(shí)間、術(shù)式、麻醉方法等，做好術(shù)準(zhǔn)備工作；后與病房護(hù)士交接，經(jīng)病房護(hù)士同意后可對(duì)病患探訪，了解病患的病情、是否有運(yùn)動(dòng)障礙、有無義齒和隱形眼鏡，女性有無例假；而病史主要包含既往病史、現(xiàn)病況以及以往手術(shù)史；同時(shí)掌握病患的生活方式、心理變化、經(jīng)濟(jì)狀況等。（2）依據(jù)資料，擬定護(hù)理計(jì)劃：參照病患的收集資料制定詳細(xì)的護(hù)理計(jì)劃，用以護(hù)理干預(yù)指導(dǎo)。圍手期護(hù)理應(yīng)詳細(xì)分為術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后等干預(yù)計(jì)劃。由巡回護(hù)理人員將整理的臨床資料和本次手術(shù)的器械護(hù)理人員以及護(hù)理小組共同商討、分析，依據(jù)不同病患的病情以及術(shù)式的差異性制定對(duì)應(yīng)的護(hù)理方案。護(hù)理干預(yù)計(jì)劃可涉及到術(shù)前的心理干預(yù)，對(duì)其胃腸道、口腔以及膀胱等準(zhǔn)備工作；術(shù)中病患的心理變化、手術(shù)、生命體征觀察；術(shù)后呼吸道、傷口疼痛干預(yù)等方面。

1.2 實(shí)施階段（D）

1.2.1 術(shù)前干預(yù) 全部病患均會(huì)產(chǎn)生不同程度的負(fù)面心理，隨著臨床護(hù)理理念的轉(zhuǎn)變，為滿足患者的臨床需求；故手術(shù)護(hù)理模式應(yīng)體現(xiàn)人文化，以病患為中心。在對(duì)病患做相應(yīng)的護(hù)理干預(yù)同時(shí)，向其講解術(shù)前常規(guī)檢查必要性、準(zhǔn)備工作、注意事項(xiàng)以及留置管道的重要性等，消除病患心理的顧慮和疑問。如術(shù)前應(yīng)囑咐病患禁食，主要為避免麻醉和術(shù)后出現(xiàn)嘔吐和反流現(xiàn)象；留置導(dǎo)尿管可避免出現(xiàn)尿潴留。針對(duì)術(shù)前的特殊措施，需由護(hù)理人員向患者講解原因；像腹腔鏡術(shù)前的飲食告知，囑咐病患術(shù)前3d要食用低脂食品，防止食用全脂類奶粉、煎雞蛋等能刺激膽囊收縮的物品，禁忌飽食。因而，每臺(tái)手術(shù)護(hù)理人員都應(yīng)根據(jù)護(hù)理計(jì)劃行PIO記錄。在與患者交流時(shí)，需做自我介紹、對(duì)病患行心理疏導(dǎo)等工作，提高患者的依從性。

1.2.2 順利完成手術(shù) 病患進(jìn)入手術(shù)室內(nèi)，因陌生的環(huán)境以及手術(shù)器械的撞擊聲、檢測儀器的聲音均能使其產(chǎn)生不安感；對(duì)此，護(hù)士需利用通俗易懂的語言介紹手術(shù)的方法；介紹麻醉師以及手術(shù)師的資歷。同時(shí)多給予患者鼓勵(lì)，多與其溝通，回答其問題。如在更換時(shí)，需了解患者的舒服度，避免并發(fā)癥出現(xiàn)。翻身動(dòng)作需輕慢，禁止實(shí)施超過患者忍受限度的；麻醉中的頭暈、嗜睡、疼痛和牽拉痛需向其解說。在獲得病患信任后，可與其聊家常，使其生理、心理均處于最佳的狀態(tài)中，有利于提高手術(shù)成功率。巡回護(hù)士需有序協(xié)助術(shù)者、手術(shù)師手術(shù)的開展，快速正確提供器械和藥品，觀察患者的生命體征和心理變化保證手術(shù)順利開展。

1.2.3 術(shù)后無縫護(hù)理干預(yù) 完成手術(shù)需由巡回護(hù)士和麻醉師送病人回到病房，向病房護(hù)士交代手術(shù)方法、麻醉方式、術(shù)中用藥情況和術(shù)中病患麻醉的情況，麻醉后的注意事項(xiàng)。及時(shí)通知患者和家屬手術(shù)完成；對(duì)于術(shù)后疼痛者給予合理干預(yù)，指導(dǎo)病患盡早下床運(yùn)動(dòng)；預(yù)防潛在的并發(fā)癥，促進(jìn)患者快速恢復(fù)。

1.3 檢查環(huán)節(jié)（C） 術(shù)后重在檢查計(jì)劃和落實(shí)情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)存在的弊端，并總結(jié)護(hù)理經(jīng)驗(yàn)。故手術(shù)室護(hù)士長應(yīng)隨即開展隨訪工作，采用問卷調(diào)查法或者和科護(hù)士長共同查房；同時(shí)對(duì)巡回護(hù)理人員的工作情況合理評(píng)價(jià)，總結(jié)本臺(tái)手術(shù)的不足。在實(shí)施質(zhì)控管理中應(yīng)根據(jù)本院護(hù)理綜合量化管理標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)工作人員手術(shù)規(guī)章制度落實(shí)、核心制度實(shí)施、輸血流程以及管道標(biāo)識(shí)落實(shí)、手術(shù)訪視等工作予以量化考核；最終參照評(píng)分結(jié)果給予合理的績效獎(jiǎng)勵(lì)，提高護(hù)理人員工作的積極性。

1.4 處理階段（A） 在手術(shù)結(jié)束后，手術(shù)室護(hù)士長需根據(jù)檢查結(jié)果及時(shí)開展相關(guān)的討論，總結(jié)護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，重新審視規(guī)定；對(duì)于復(fù)雜型手術(shù)像開顱、開胸等之類術(shù)式要求護(hù)士定期查房，并實(shí)施相關(guān)的專題報(bào)道。

2.結(jié)果

PDCA循環(huán)法在手術(shù)室護(hù)理質(zhì)量控制中，可將護(hù)理職責(zé)、人員合理分配、獎(jiǎng)懲制度等合理化，使制度更加的人性化，管理更加科學(xué)化和系統(tǒng)化；同時(shí)還能提高護(hù)理人員的責(zé)任感，增加護(hù)理人員的凝聚力，使手術(shù)任務(wù)有序開展，提高手術(shù)的成功率，更有助于建設(shè)良好的醫(yī)患關(guān)系。

3.體會(huì)

手術(shù)室象征著醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)的水平，是救治病人的核心場所，具有舉足輕重的作用。因而每位手術(shù)室護(hù)士必須要有過硬的心理素質(zhì)和護(hù)理能力，是干預(yù)行為更加可續(xù)化。而PDCA循環(huán)法更能保證醫(yī)院的護(hù)理質(zhì)量，其主要圍繞4個(gè)環(huán)節(jié)[2]緊密展開，其以質(zhì)量目標(biāo)為核心；于每次循環(huán)護(hù)理質(zhì)量管理中，都會(huì)使護(hù)理水準(zhǔn)有所提高，在持續(xù)不斷地的循環(huán)中將護(hù)理質(zhì)量管理的內(nèi)容不斷豐富化。

參考文獻(xiàn)

篇9

【中圖分類號(hào)】R714.7 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1005-0515(2010)2-021-04

圍手術(shù)期合并癥是指與手術(shù)診療疾病同時(shí)存在又相互獨(dú)立的疾病。隨著手術(shù)、麻醉理論與技術(shù)的拓展，手術(shù)范圍及病人年齡的擴(kuò)大，當(dāng)今手術(shù)已經(jīng)涉及全身任何組織、臟器，病人年齡也從胎兒到百余歲的老人，圍手術(shù)期合并癥的比率顯著增加。因我國麻醉學(xué)科特殊發(fā)展史與目前管理體制，使目前在崗的部分麻醉科醫(yī)師，尤其是縣及縣以下醫(yī)院(簡稱基層醫(yī)院)麻醉科醫(yī)師缺乏系統(tǒng)的臨床醫(yī)學(xué)理論與技術(shù)學(xué)習(xí)培訓(xùn)。對(duì)圍手術(shù)期合并癥缺乏應(yīng)有的重視，甚至缺乏對(duì)其識(shí)別與治療的技能，使其成為當(dāng)今臨床麻醉醫(yī)療安全最大的風(fēng)險(xiǎn)因素。2006年1月至2009年2月間作者有記錄的會(huì)診處理的“麻醉意外”病例63例中46例與圍手術(shù)期合并癥未能識(shí)別或充分治療有關(guān)。對(duì)此，本文結(jié)合相關(guān)的病例資料，就圍手術(shù)期合并癥識(shí)別不到位、治療不充分導(dǎo)致“麻醉意外”的因素進(jìn)行分析并提出改進(jìn)措施，以引起麻醉科醫(yī)師的重視。

1 圍手術(shù)期合并癥導(dǎo)致“麻醉意外”因素分析：

“麻醉意外”是手術(shù)麻醉期間發(fā)生的未能有效預(yù)測或預(yù)防性處理的可危及手術(shù)病人生命安全的嚴(yán)重麻醉并發(fā)癥。任何事物的演變有其內(nèi)在的規(guī)律，物不但對(duì)神經(jīng)功能發(fā)揮作用，同樣對(duì)神經(jīng)支配的組織、器官產(chǎn)生作用，因而。麻醉期間生理功能監(jiān)控成為當(dāng)代臨床麻醉管理的核心。因手術(shù)病人圍手術(shù)期合并癥使機(jī)體生理功能變化復(fù)雜化，增加了麻醉科醫(yī)師麻醉期間生理功能調(diào)控、維護(hù)生命安全的難度，若對(duì)合并癥不能適時(shí)有效地識(shí)別或有效地處理，尤其是麻醉期間忽視這些合并癥對(duì)病人生理功能的影響，麻醉期間發(fā)生“意外”風(fēng)險(xiǎn)就會(huì)顯著增加。分析相關(guān)病例資料，認(rèn)為圍手術(shù)期合并癥導(dǎo)致“麻醉意外”的主要因素有：

1.1　缺乏圍手術(shù)期診療的理念：存在合并癥46例患者發(fā)生“麻醉意外”均有術(shù)前識(shí)別缺失、治療不當(dāng)?shù)龋{(diào)研其原因均存在“沒有意識(shí)到……”的說詞。顯示其部分麻醉醫(yī)師缺乏應(yīng)有的圍手術(shù)期診療理念。正確的理念是質(zhì)量的保證。臨床麻醉學(xué)在國外又稱為“圍手術(shù)期治療學(xué)”，即麻醉科醫(yī)師臨床麻醉的技能不是單純地以“無痛、肌松、鎮(zhèn)靜、無知曉”為管理目標(biāo)，而是整體分析手術(shù)病人機(jī)體生理功能特點(diǎn)，適時(shí)、有效地監(jiān)控手術(shù)、麻醉狀態(tài)下機(jī)體功能的變化，給予有效地營養(yǎng)支持，最大限度地降低相關(guān)并發(fā)癥，維護(hù)其生命安全。因而，整體分析、監(jiān)控圍手術(shù)期病人機(jī)體生理功能變化是麻醉科醫(yī)師最基本的工作理念。“麻醉意外”案例分析顯示，相關(guān)麻醉科醫(yī)師專業(yè)技能相當(dāng)?shù)貗故欤蛉狈中g(shù)期診療的基本理念，不能有效地整體分析、監(jiān)控手術(shù)病人的生理功能，麻醉前不能有效地識(shí)別并充分治療合并癥，麻醉期間出現(xiàn)“難以解釋的生理功能變化"SL不能適時(shí)有效地治療而導(dǎo)致“麻醉意外”。如女性、42歲，擬腰硬聯(lián)合神經(jīng)阻滯下行子宮肌瘤剔除術(shù)。快速擴(kuò)容同時(shí)L1-2間隙硬膜外置管，L3-4間隙布比卡因15mg重比重液腰麻，恢復(fù)平臥位后5分鐘麻醉平面滿意準(zhǔn)備手術(shù)時(shí)病人出現(xiàn)顯著地低血壓、心率快伴重度低氧血癥，行緊閉面罩吸氧時(shí)病人咳大量泡沫痰，聽診雙肺濕羅音。意識(shí)到發(fā)生了急性心衰。當(dāng)場醫(yī)師不能解釋并不能有效處理而急會(huì)診。電話指導(dǎo)治療同時(shí)迅速到場，檢查全導(dǎo)心電圖、結(jié)合術(shù)前胸片并詳細(xì)詢問病史，考慮為病毒性心肌炎致肥厚性心肌病。術(shù)后進(jìn)一步檢查超聲并經(jīng)心臟內(nèi)科專家會(huì)診確診肥厚性心肌病。

1.2　缺乏學(xué)術(shù)溝通致相關(guān)專業(yè)醫(yī)師“共同缺位”：46例存在圍手術(shù)期合并癥手術(shù)病人中31例手術(shù)主管醫(yī)師和麻醉醫(yī)師都未能適時(shí)有效識(shí)別并充分治療，且基本是高血壓病、冠心病、糖尿病、肺部感染等常見內(nèi)科疾病。隨著新衛(wèi)生體制改革的深入，許多醫(yī)院手術(shù)病人成倍增加，醫(yī)護(hù)人員高負(fù)荷工作狀態(tài)下不能適時(shí)有效地知識(shí)更新及學(xué)術(shù)溝通，尤其是相當(dāng)部分醫(yī)護(hù)人員專業(yè)技能快速提高，但整體分析與處理能力不足。如小兒手術(shù)病人人院后發(fā)生肺部感染，兒科治療“痊愈”一周內(nèi)手術(shù)，麻醉科醫(yī)師應(yīng)用氯胺酮麻醉，術(shù)中出現(xiàn)急性肺水腫、低氧血癥或支氣管痙攣等“意外”。調(diào)查發(fā)現(xiàn)相關(guān)手術(shù)醫(yī)師對(duì)物的副作用不知曉，麻醉科醫(yī)師未詳細(xì)詢問病史或?qū)π汉粑到y(tǒng)感染“痊愈”后病理生理變化與物的相互關(guān)系認(rèn)識(shí)不足。作者對(duì)此種現(xiàn)象稱為圍手術(shù)期診療的“共同缺位”。這種“共同缺位”的現(xiàn)象在基層醫(yī)院并不少見。尤其是麻醉科體制未到位的醫(yī)院，麻醉科醫(yī)師思維觀念停留于“麻醉術(shù)”狀態(tài)，而手術(shù)醫(yī)師對(duì)麻醉學(xué)科理論與技能發(fā)展知之甚少。加之工作量增大同時(shí)，醫(yī)護(hù)人員缺乏知識(shí)更新機(jī)制與愿望，管理者追求經(jīng)濟(jì)效益而對(duì)醫(yī)療質(zhì)量內(nèi)含建設(shè)缺乏相應(yīng)的措施而出現(xiàn)“共同缺位”現(xiàn)象。

1.3　圍手術(shù)期合并癥處理與麻醉操作時(shí)機(jī)把握不當(dāng)：46例患者中13例“麻醉意外”為合并不同程度的高血壓病擬行下肢、下腹部手術(shù)者，術(shù)前血壓調(diào)控“正常”。人手術(shù)室血壓≥180／110mmHg。麻醉科醫(yī)師主觀上認(rèn)為椎管內(nèi)麻醉后生理變化使血壓自然降低而先實(shí)施麻醉操作。而患者不能耐受麻醉刺激或椎管內(nèi)神經(jīng)阻滯生理變化導(dǎo)致血壓劇烈波動(dòng)。誘發(fā)高血壓病危象、一過性腦缺血、急性心衰肺水腫、心絞痛發(fā)作等“麻醉意外”的發(fā)生。尚有1例合并高血壓病的脛腓骨開放骨折老年患者急診人手術(shù)室。監(jiān)測血壓240／130mmHg，病人訴頭痛、視力模糊。麻醉科醫(yī)師囑病人舌下含化硝苯地平片同時(shí)給予咪達(dá)唑侖5mg肌注。觀察30分鐘血壓降至140／90mmHg后實(shí)施椎管內(nèi)麻醉操作，手術(shù)開始時(shí)手術(shù)醫(yī)師發(fā)現(xiàn)患者下肢加壓結(jié)扎帶未定時(shí)松解至小腿、足部缺血壞死，最終實(shí)施截肢而形成醫(yī)療事故。這些案例表明術(shù)前合并心腦血管疾病者，若術(shù)前未能適時(shí)診斷，手術(shù)日心理緊張、恐懼或術(shù)前治療不充分等。病人接人手術(shù)室后病情可出現(xiàn)反復(fù)或加重，若麻醉科醫(yī)師對(duì)其風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)識(shí)不足，盲目地麻醉操作，進(jìn)一步加重患者生理與心理傷害刺激則可誘發(fā)嚴(yán)重內(nèi)科并發(fā)癥的發(fā)生。因而，麻醉科醫(yī)師須具備基本的常見內(nèi)科急癥處理技能，有效地識(shí)別高血壓病、心腦血管疾病、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病等風(fēng)險(xiǎn)因素，學(xué)習(xí)積累圍麻醉期處理經(jīng)驗(yàn)，尤其是把握高風(fēng)險(xiǎn)合并癥處理時(shí)機(jī)及麻醉操作與管理對(duì)這些高風(fēng)險(xiǎn)因素的影響。丁香園麻醉疼痛版中有學(xué)者強(qiáng)調(diào)麻醉科醫(yī)師須有“9811”風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，即98％的手術(shù)病人常規(guī)處理沒有問題，但1％的麻醉病人可能存在對(duì)物的高敏或發(fā)生麻醉操作意外：1％病人因術(shù)前存在合并癥危及麻醉的安全。麻醉科醫(yī)師重點(diǎn)管理對(duì)象是兩個(gè)1％，而非98％。同時(shí)，這些案例提示麻醉科醫(yī)師須掌握常見圍手術(shù)期合并癥應(yīng)急處理技能，樹立整體分析、病情評(píng)估理念，動(dòng)態(tài)地評(píng)估手術(shù)病人整體生理功能變化及與手術(shù)、麻醉的相互影響。適時(shí)調(diào)控生理功能指標(biāo)，切忌孤立地評(píng)估、處理合并癥或盲目地麻醉操作與

管理。

1.4　麻醉監(jiān)測不到位致圍手術(shù)期合并癥識(shí)別與治療失誤：會(huì)診處理的63例“麻醉意外”案例不同程度地存在麻醉監(jiān)測不到位現(xiàn)象。其中21例術(shù)前確診為合并糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、營養(yǎng)不良患者，麻醉期間僅常規(guī)監(jiān)測Bp、SpO2、ECG和RR等指標(biāo)，缺乏血糖、血?dú)饣蚝裟┒趸挤謮骸㈦娊赓|(zhì)監(jiān)測意識(shí)與風(fēng)險(xiǎn)判斷技能，其中因高血糖癥11例、高碳酸血癥6例、低鈉血癥4例等因素導(dǎo)致麻醉蘇醒延遲。更有1例術(shù)前合并支氣管哮喘的急診剖宮產(chǎn)孕婦，入室先行椎管內(nèi)神經(jīng)阻滯麻醉操作，5分鐘完成操作后發(fā)現(xiàn)病人重度紫紺，意識(shí)不清，連接監(jiān)測發(fā)現(xiàn)SpO242％、心率28次，分鐘，緊急準(zhǔn)備復(fù)蘇搶救藥物、設(shè)備時(shí)發(fā)生呼吸、心跳停止。雖孕婦心肺復(fù)蘇后快速剖宮產(chǎn)取出新生兒經(jīng)搶救保全其健康，但產(chǎn)婦最終成為植物人。當(dāng)今。多功能監(jiān)測儀普及到所有開展手術(shù)麻醉的醫(yī)院。監(jiān)護(hù)設(shè)備的使用極大地提高麻醉科醫(yī)師麻醉管理質(zhì)量。但圍手術(shù)期如何有效地規(guī)范應(yīng)用監(jiān)測儀器?如何針對(duì)個(gè)體病人病理生理特點(diǎn)確定適宜的監(jiān)測方案?值得麻醉科醫(yī)師認(rèn)真地思考!這些教訓(xùn)提示麻醉科醫(yī)師不能滿足于麻醉手術(shù)病人的常規(guī)監(jiān)測，須依據(jù)病人個(gè)體生理功能及病理生理變化特點(diǎn)，確定適宜的圍麻醉期監(jiān)測指標(biāo)。動(dòng)脈血?dú)夥治觥⒛┥已潜O(jiān)測、快速電解質(zhì)檢測、適時(shí)血常規(guī)檢測等輔助檢查目前均可達(dá)到適時(shí)監(jiān)測的要求。作者單位2007年以來，麻醉期間常規(guī)監(jiān)測末梢血糖，不但適時(shí)調(diào)控合并糖尿病手術(shù)病人麻醉期間血糖值，尚能適時(shí)處理危重手術(shù)病人應(yīng)激性高血糖癥。此外，當(dāng)今循證醫(yī)學(xué)時(shí)代，證據(jù)化臨床診療應(yīng)當(dāng)是臨床醫(yī)護(hù)人員提高醫(yī)療質(zhì)量。確保醫(yī)療安全的基本理念。麻醉科醫(yī)師圍手術(shù)期診療證據(jù)就是個(gè)體化的生理功能監(jiān)測數(shù)據(jù)，因而，數(shù)據(jù)化麻醉管理應(yīng)當(dāng)是當(dāng)代麻醉管理的基本特點(diǎn)。

2　圍手術(shù)期合并癥的有效識(shí)別與充分治療：

綜合上述，圍手術(shù)期合并癥的有效識(shí)別與充分治療應(yīng)建立于規(guī)范的術(shù)前檢查與評(píng)估之上。隨著各級(jí)各類醫(yī)院管理規(guī)范及各專業(yè)診療指南的實(shí)施，常見圍手術(shù)期合并癥的識(shí)別應(yīng)當(dāng)是能夠做到的。而對(duì)其充分治療尚存在不少的爭議。實(shí)際臨床麻醉中尚有許多問題需要提高或理順，對(duì)此，提出下述圍手術(shù)期合并癥有效識(shí)別及充分治療的措施與各位同道討論：

2.1　提升圍手術(shù)期診療理念，強(qiáng)化在崗麻醉科醫(yī)師臨床診療技能的培訓(xùn)：人類任何理念的形成需要知識(shí)獲取、社會(huì)支持與干預(yù)措施等三要素。麻醉科醫(yī)師圍手術(shù)期臨床診療理念的培養(yǎng)同樣需要不斷地圍手術(shù)期診療知識(shí)的學(xué)習(xí)培訓(xùn)、獲得相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)與其他專業(yè)醫(yī)師的支持條件下的學(xué)科管理體制的完善、臨床技能考核措施的落實(shí)以提高麻醉科醫(yī)師學(xué)習(xí)與應(yīng)用的動(dòng)力。為此，中華醫(yī)學(xué)會(huì)麻醉學(xué)分會(huì)、中國醫(yī)師協(xié)會(huì)麻醉科醫(yī)師分會(huì)等學(xué)術(shù)組織提請(qǐng)衛(wèi)生部實(shí)施的專科醫(yī)師培訓(xùn)、住院醫(yī)師培訓(xùn)計(jì)劃均是以圍手術(shù)期診療為基礎(chǔ)，強(qiáng)調(diào)圍手術(shù)期診療在麻醉學(xué)科專業(yè)技能中的重要性。但現(xiàn)實(shí)問題是對(duì)當(dāng)今在職麻醉科醫(yī)師，尤其各級(jí)各類醫(yī)院麻醉學(xué)科帶頭人或骨干(中高職稱麻醉科醫(yī)師)圍手術(shù)期診療理念與技能培訓(xùn)。大量事實(shí)證明，只有目前在崗骨干麻醉科醫(yī)師具備圍手術(shù)期診療理念及相應(yīng)的技能，方能逐步帶動(dòng)全體麻醉科醫(yī)師圍手術(shù)期診療水平的提高，進(jìn)而降低圍手術(shù)期合并癥導(dǎo)致的“麻醉意外”發(fā)生比率。如今，衛(wèi)生部及各級(jí)衛(wèi)生行政部門已經(jīng)開展基層醫(yī)院內(nèi)科、外科、兒科等專業(yè)醫(yī)師的培訓(xùn)，麻醉學(xué)專業(yè)預(yù)計(jì)不久的將來也會(huì)開展。關(guān)鍵是麻醉科醫(yī)師培訓(xùn)的內(nèi)容仍是傳統(tǒng)“麻醉術(shù)”還是圍手術(shù)期診療，是實(shí)施三級(jí)學(xué)科培訓(xùn)還是二級(jí)學(xué)科教育，值得麻醉學(xué)界關(guān)注。

2.2　完善、提高麻醉前病情評(píng)估質(zhì)量，明晰手術(shù)、麻醉適應(yīng)證：因術(shù)前合并癥導(dǎo)致“麻醉意外”關(guān)鍵原因是麻醉科醫(yī)師或／和手術(shù)醫(yī)師術(shù)前對(duì)合并癥未能有效地識(shí)別并充分治療。嚴(yán)格依據(jù)麻醉前病情評(píng)估流程，全面詢問既往病史、手術(shù)麻醉史基礎(chǔ)上，細(xì)致地對(duì)基本生命體征、重要臟器進(jìn)行系統(tǒng)檢查，結(jié)合必要的輔助檢查等進(jìn)行整體評(píng)估手術(shù)病人的病情，適時(shí)發(fā)現(xiàn)合并癥，并評(píng)估術(shù)前治療效果。然而，因目前醫(yī)療市場競爭；新衛(wèi)生體制下政府與醫(yī)療保險(xiǎn)部門對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的控制；民眾對(duì)慢性疾病知曉、診斷與治療的依從性低；少數(shù)病人或親屬對(duì)既往病史或手術(shù)麻醉史有意或無意的隱瞞；醫(yī)院輔助檢查設(shè)備不足等因素均可能導(dǎo)致術(shù)前手術(shù)病人重要疾病信息采集不全或遺漏，術(shù)前病情評(píng)估缺陷，甚至遺漏重要的合并癥，增加手術(shù)麻醉的風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)此認(rèn)為，圍手術(shù)期臨床醫(yī)療服務(wù)中有必要引入健康管理的理念與措施，從手術(shù)病人健康維護(hù)的角度，全面、詳細(xì)地采集病人個(gè)體健康風(fēng)險(xiǎn)數(shù)據(jù)，評(píng)估手術(shù)、麻醉風(fēng)險(xiǎn)同時(shí)有效地評(píng)估手術(shù)病人存在的健康風(fēng)險(xiǎn)因素及對(duì)麻醉醫(yī)療安全的影響，從健康管理的角度評(píng)價(jià)手術(shù)、麻醉的適應(yīng)證，制訂適宜維護(hù)手術(shù)病人健康安全的手術(shù)、麻醉計(jì)劃。健康管理理念與技能不但可完善術(shù)前準(zhǔn)備與手術(shù)病人生理功能的調(diào)控措施，尚可改變傳統(tǒng)生物學(xué)模式下醫(yī)護(hù)人員單純的疾病診療理念，增加手術(shù)病人心理、社會(huì)、環(huán)境等健康風(fēng)險(xiǎn)因素分析、評(píng)估與調(diào)控，尤其是麻醉前病情評(píng)估中關(guān)注手術(shù)病人心理狀態(tài)、親屬支持狀況與手術(shù)麻醉對(duì)未來健康環(huán)境的影響等。有助于對(duì)手術(shù)、麻醉適應(yīng)證與時(shí)機(jī)的全面評(píng)價(jià)，拓展圍手術(shù)期臨床診療思維空間，重新審視手術(shù)、麻醉適應(yīng)證。

2.3　提高麻醉前合并癥治療質(zhì)量。提高相關(guān)病人手術(shù)麻醉的耐受力：雖然當(dāng)今大多麻醉科醫(yī)師臨床技能在麻醉期間可以有效地調(diào)控手術(shù)病人術(shù)前合并癥的病情。但術(shù)前合并癥對(duì)機(jī)體生理、病理功能的影響因個(gè)體差異而千差萬別，加之，手術(shù)病人心理承受能力的差異與麻醉科醫(yī)師技能不同，術(shù)前合并癥對(duì)麻醉期間生理功能調(diào)控的影響同樣是參差不齊。所以，除危及生命的急診手術(shù)外。原則上所有術(shù)前合并癥從理論、麻醉醫(yī)療安全角度考慮均應(yīng)當(dāng)進(jìn)行充分治療，盡可能地使手術(shù)病人麻醉前健康狀態(tài)調(diào)控于“最佳”狀態(tài)。如高血壓病患者麻醉前血壓應(yīng)當(dāng)調(diào)控到≤130／80mmHg；糖尿病患者麻醉前應(yīng)當(dāng)調(diào)控至GIu8.6mmol幾以下；室性心律失常者應(yīng)當(dāng)調(diào)控至室性早搏≤8次／分鐘等。而對(duì)目前圍手術(shù)期合并癥治療中爭議較大的麻醉前降壓藥物的調(diào)整、術(shù)前肺部感染者手術(shù)時(shí)機(jī)的把握、月經(jīng)期能否手術(shù)、阻塞性肺功能障礙者手術(shù)指標(biāo)的確定等，尤其是術(shù)前合并二種及以上合并癥危重手術(shù)者手術(shù)時(shí)機(jī)的把握建議以現(xiàn)有臨床診療指南為基礎(chǔ)，結(jié)合各自醫(yī)院設(shè)備、技術(shù)條件，尤其是主麻醫(yī)師的技能水平個(gè)性化地評(píng)估與把握。多學(xué)科會(huì)診或病理討論是危重手術(shù)病人術(shù)前處理的基本原則之一，麻醉科醫(yī)師應(yīng)當(dāng)充分認(rèn)識(shí)多學(xué)科會(huì)診的重要性，主動(dòng)參與、申請(qǐng)與主持危重手術(shù)麻醉病人多學(xué)科病理討論，有效地評(píng)估麻醉前合并癥治療效果及對(duì)麻醉醫(yī)療安全的影響，不斷提升自身圍手術(shù)期診療質(zhì)量。“先做學(xué)生，后做老師”是當(dāng)今麻醉科醫(yī)師拓展臨床診療技能應(yīng)當(dāng)遵循的基本途徑。此外，各級(jí)各類醫(yī)院的學(xué)術(shù)委員會(huì)以自身醫(yī)院設(shè)備、環(huán)境與醫(yī)護(hù)人員素質(zhì)為基礎(chǔ)，依據(jù)相關(guān)臨床診

療指南與醫(yī)院管理制度，制訂適宜本院臨床需求的圍手術(shù)期診療規(guī)范或臨床路徑，并實(shí)施動(dòng)態(tài)地醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量管理，為當(dāng)今醫(yī)院管理的重要內(nèi)容，麻醉科管理者及所有麻醉科醫(yī)師應(yīng)當(dāng)積極主動(dòng)地參與其中，在實(shí)踐中提高自身理論與技能。

篇10

青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬青島市海慈醫(yī)療集團(tuán)，山東青島 266033

[摘要] 目的 探討四維滿意度調(diào)查對(duì)提高手術(shù)室護(hù)理工作質(zhì)量的影響。方法2013年9月—2014年8月期間設(shè)計(jì)并發(fā)放外科醫(yī)生、麻醉師、外科護(hù)士、患者四個(gè)維度的滿意度調(diào)查問卷，根據(jù)調(diào)查結(jié)果對(duì)手術(shù)室護(hù)理工作進(jìn)行相應(yīng)的干預(yù)。結(jié)果 比較實(shí)施四維滿意度調(diào)查前后的護(hù)理質(zhì)控成績，護(hù)理安全由原來的（88.9±7.2）分增長到（93.5±5.8）分，消毒隔離由（90.3±8.9）分增長到（96.7±7.5）分，急救藥械由（89.6±8.4）分增長到（95.4±6.7）分，護(hù)理文書由（84.4±9.8）分增長到（92.7±8.9）分，教育培訓(xùn)由（86.4±7.6）分增長到（91.8±9.4）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.005），實(shí)施四維滿意度調(diào)查前后，外科醫(yī)生對(duì)手術(shù)室護(hù)理工作的滿意度由（85.5±10.7）分增長到（97.4±9.2）分，麻醉師對(duì)手術(shù)室護(hù)理工作的滿意度由（88.5±12.3）分增長到（98.4±13.2）分，外科護(hù)士對(duì)手術(shù)室護(hù)理工作的滿意度由（86.5±15.1）分增長到（97.9±10.5）分，患者對(duì)手術(shù)室護(hù)理工作的滿意度由（85.9±11.2）分增長到（98.1±10.6）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）。結(jié)論 四維滿意度調(diào)查有助于提高手術(shù)室護(hù)理工作質(zhì)量。

[

關(guān)鍵詞 ] 四維滿意度調(diào)查；手術(shù)室；護(hù)理質(zhì)量

[中圖分類號(hào)]R47　[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A　[文章編號(hào)] 1672-5654（2015）01（b）-0088-02

手術(shù)室是醫(yī)院全體手術(shù)科室的運(yùn)轉(zhuǎn)樞紐，工作風(fēng)險(xiǎn)大、涉及環(huán)節(jié)多、技術(shù)要求高，手術(shù)室工作質(zhì)量的高低直接影響到手術(shù)的好壞乃至成敗，而護(hù)理工作也是其中非常重要的組成部分，細(xì)微的差錯(cuò)就可能會(huì)給患者造成巨大傷害，甚至危及生命。目前，患者滿意度評(píng)價(jià)在國內(nèi)逐步成為全面衡量護(hù)理質(zhì)量中非常重要的指標(biāo)，以是否能夠滿足病人的要求作為評(píng)價(jià)的依據(jù)，也有文獻(xiàn)通過對(duì)手術(shù)醫(yī)生的滿意度調(diào)查評(píng)價(jià)手術(shù)室護(hù)理質(zhì)量[1]，來分析手術(shù)室護(hù)理工作中的缺陷，但若僅適用一種形式的滿意度來衡量手術(shù)室護(hù)理質(zhì)量，評(píng)價(jià)的準(zhǔn)確性和全面性不足，對(duì)手術(shù)護(hù)理工作的指導(dǎo)作用也缺乏有說服力的依據(jù)。在 2013年9月—2014年8月期間，該院高度重視滿意度調(diào)查工作，創(chuàng)新滿意度調(diào)查方式，調(diào)研外科醫(yī)生、麻醉師、外科護(hù)士、患者對(duì)手術(shù)室護(hù)理工作的評(píng)價(jià)，通過問題的整改落實(shí)，健全相關(guān)制度，完善服務(wù)措施，最大限度地滿足臨床科室及患者需求，取得了一定成效。現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1 一般資料

選取該院手術(shù)量大、與手術(shù)室聯(lián)系密切的手術(shù)科室的外科醫(yī)生、外科護(hù)士，手術(shù)室麻醉師，隨機(jī)選取部分患者或家屬各30名為調(diào)查對(duì)象。調(diào)查對(duì)象醫(yī)務(wù)人員中男性52名，女性38名，高級(jí)職稱6名，中級(jí)職稱58名，初級(jí)職稱26名，涉及專業(yè)包括普外科、骨科、神經(jīng)外科、泌尿外科、婦產(chǎn)科、口腔科、眼科、心胸外科等。

1.2方法

1.2.1滿意度調(diào)查表的設(shè)計(jì)根據(jù)手術(shù)室護(hù)理工作的性質(zhì)，經(jīng)過查閱相關(guān)文獻(xiàn)[2-3]，咨詢業(yè)內(nèi)護(hù)理專家，設(shè)計(jì)4種調(diào)查問卷，包括外科醫(yī)生版、外科護(hù)士版、麻醉醫(yī)師版、患者版，每種調(diào)查問卷側(cè)重點(diǎn)不同，外科醫(yī)生版主要圍繞手術(shù)安排、器械準(zhǔn)備、三方核查、手術(shù)配合、應(yīng)急處理等內(nèi)容，外科護(hù)士版主要包括手術(shù)交接（包括患、藥品、管路等）、手術(shù)期間護(hù)理文書規(guī)范、術(shù)前術(shù)后訪視等內(nèi)容，麻醉醫(yī)師版主要包括麻醉前準(zhǔn)備、三方核查、術(shù)中配合、術(shù)后蘇醒管理等內(nèi)容，患者版主要包括術(shù)前術(shù)后訪視、術(shù)前準(zhǔn)備、隱私保護(hù)、護(hù)患溝通、人文關(guān)懷等內(nèi)容，給出非常滿意、滿意、一般、不滿意、非常不滿意5個(gè)等級(jí)，各賦分值：5、4、3、2、1。每種調(diào)查表附有調(diào)查對(duì)象最滿意的手術(shù)室護(hù)士及對(duì)手術(shù)室護(hù)理工作的建議。

1.2．2調(diào)查方法手術(shù)室滿意度調(diào)查每季度進(jìn)行1次，護(hù)理部成立手術(shù)室護(hù)理工作滿意度調(diào)查小組，由專門經(jīng)過培訓(xùn)的調(diào)查人員負(fù)責(zé)到麻醉科、各病區(qū)發(fā)放調(diào)查問卷，解釋表格填寫方法。調(diào)查表不記名，填完后當(dāng)場收回，盡量避免干擾因素。表格收回后進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，統(tǒng)計(jì)結(jié)果在手術(shù)室護(hù)理專題會(huì)上組織討論，必要時(shí)召開手術(shù)室臨床科室聯(lián)席會(huì)，對(duì)存在的問題進(jìn)行探討，找出手術(shù)室護(hù)理工作存在的隱患或缺陷，提出相應(yīng)的改進(jìn)措施，進(jìn)行針對(duì)性的制度完善、流程優(yōu)化及業(yè)務(wù)培訓(xùn)，將整改情況列為下一季度滿意度調(diào)查的追蹤內(nèi)容，直至整改落實(shí)到位。此外，將滿意度調(diào)查結(jié)果與科室護(hù)理績效考核相結(jié)合，給予“最滿意護(hù)士”一定程度的獎(jiǎng)勵(lì)。

1.3統(tǒng)計(jì)方法

應(yīng)用spss13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)。

2結(jié)果

通過滿意度調(diào)查，護(hù)理部組織召開手術(shù)室護(hù)理工作專題會(huì)6次，手術(shù)室臨床科室協(xié)調(diào)會(huì)2次，共完善手術(shù)室護(hù)理工作制度、流程10余項(xiàng)，推出優(yōu)質(zhì)護(hù)理舉措3項(xiàng)。

建立圍手術(shù)期護(hù)理安全與優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)專項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)，關(guān)注病人交接轉(zhuǎn)運(yùn)與安全查對(duì)，加強(qiáng)細(xì)節(jié)服務(wù)，通過病房與手術(shù)室床邊交接雙人核對(duì)、護(hù)送轉(zhuǎn)運(yùn)途中親情交流，術(shù)前等候時(shí)專人溝通與心理護(hù)理等舉措，緩解患者術(shù)前恐懼感。

修訂手術(shù)交接單，確保手術(shù)病人術(shù)前術(shù)后用藥、皮膚、切口、管道等交接準(zhǔn)確性；建立手術(shù)結(jié)束主動(dòng)溝通制度，保證病房醫(yī)護(hù)專人、及時(shí)、做好充分準(zhǔn)備迎接術(shù)后病人。

加強(qiáng)對(duì)手術(shù)安全核查、術(shù)前術(shù)后訪視、術(shù)前術(shù)后規(guī)范交接專項(xiàng)督查，全年手術(shù)安全核查落實(shí)率100%，術(shù)前術(shù)后規(guī)范交接執(zhí)行率100%。

經(jīng)過一年的系統(tǒng)分析調(diào)查后，手術(shù)室各項(xiàng)護(hù)理工作質(zhì)量逐步上升，外科醫(yī)生、外科護(hù)士、麻醉醫(yī)師、患者對(duì)手術(shù)室護(hù)理工作滿意度也逐步提高，圍術(shù)期護(hù)理工作和諧程度逐漸達(dá)到理想狀態(tài)，結(jié)果見表1、表2。

3討論

3.1四維滿意度調(diào)查可多層次、全方位的評(píng)價(jià)手術(shù)室護(hù)理工作質(zhì)量，為持續(xù)提高手術(shù)室護(hù)理工作質(zhì)量提供依據(jù)

手術(shù)室工作環(huán)節(jié)多而復(fù)雜，護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)無處不在，且后果嚴(yán)重，任何一個(gè)環(huán)節(jié)稍有不慎，都有可能使?jié)撛诘淖o(hù)理安全隱患轉(zhuǎn)變成實(shí)際差錯(cuò)事故，給患者造成難以彌補(bǔ)的損失[4]。劉紅通過醫(yī)生滿意度測評(píng)改善手術(shù)室護(hù)理工作，羅丹陽應(yīng)用患者滿意度調(diào)查發(fā)現(xiàn)工作中存在的問題，分析原因并提出整改措施，提高整體業(yè)務(wù)能力，逐步提高護(hù)理質(zhì)量，但都存在調(diào)查對(duì)象單一，信息收集不全面的問題。該院創(chuàng)新使用外科醫(yī)生、外科護(hù)士、麻醉醫(yī)師、患者四個(gè)維度的滿意度調(diào)查，改變了單一形式滿意度調(diào)查導(dǎo)致的信息收集不及時(shí)、不全面、不準(zhǔn)確的現(xiàn)象，從多個(gè)角度進(jìn)行評(píng)價(jià)，可以真實(shí)地反映手術(shù)室護(hù)理工作的真實(shí)情況，有利于及時(shí)了解、分析護(hù)理管理、業(yè)務(wù)上存在的不足和缺陷，為制定有效的持續(xù)整改措施提供依據(jù)，使科室護(hù)理質(zhì)量得以提升，是護(hù)理質(zhì)控體系不可或缺的環(huán)節(jié)。

從表1可以看出，實(shí)施四維滿意度調(diào)查后，手術(shù)室護(hù)理質(zhì)量得到明顯提升，各項(xiàng)護(hù)理質(zhì)控成績顯著提高，護(hù)理安全由原來的（88.9±7.2）分增長到（93.5±5.8）分，消毒隔離由（90.3±8.9）分增長到（96.7±7.5）分，急救藥械由（89.6±8.4）分增長到（95.4±6.7）分，護(hù)理文書由（84.4±9.8）分增長到92.7±8.9分，教育培訓(xùn)由（86.4±7.6）分增長到（91.8±9.4）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.005），實(shí)施四維滿意度調(diào)查前后，外科醫(yī)生對(duì)手術(shù)室護(hù)理工作的滿意度由（85.5±10.7）分增長到（97.4±9.2）分，麻醉師對(duì)手術(shù)室護(hù)理工作的滿意度由（88.5±12.3）分增長到（98.4±13.2）分，外科護(hù)士對(duì)手術(shù)室護(hù)理工作的滿意度由（86.5±15.1）分增長到（97.9±10.5）分，患者對(duì)手術(shù)室護(hù)理工作的滿意度由（85.9±11.2）分增長到（98.1±10.6）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）。

3.2四維滿意度調(diào)查方法將競爭機(jī)制引入手術(shù)室管理，為鼓勵(lì)醫(yī)護(hù)人員良性競爭創(chuàng)造了條件，有利于增強(qiáng)每位護(hù)士的進(jìn)取心和積極性

在四維滿意度調(diào)查過程中，手術(shù)室護(hù)理人員接受所有合作人員和患者的監(jiān)督，有利于增強(qiáng)護(hù)士的進(jìn)取心和積極性，滿意度調(diào)查結(jié)果與績效考核掛鉤的做法也讓護(hù)理人員充分感受到多勞多得、優(yōu)勞優(yōu)酬的實(shí)惠，從而形成良性循環(huán)，在手術(shù)室護(hù)理團(tuán)隊(duì)出現(xiàn)了“勤奮學(xué)習(xí)、努力工作、爭先創(chuàng)優(yōu)”的良性局面。科室借此契機(jī)，完善手術(shù)室護(hù)理教育培訓(xùn)體系，根據(jù)護(hù)士層級(jí)制定具有針對(duì)性的培訓(xùn)計(jì)劃和重點(diǎn)，對(duì)新入科護(hù)士實(shí)施路徑化培訓(xùn)，切實(shí)提高了全科護(hù)理人員的業(yè)務(wù)水平和工作積極性。

3.3四維滿意度調(diào)查使手術(shù)室醫(yī)護(hù)關(guān)系、護(hù)患關(guān)系、臨床科室手術(shù)室醫(yī)護(hù)、護(hù)護(hù)關(guān)系更加融洽

手術(shù)室護(hù)理工作的特殊性使得手術(shù)室護(hù)士與跨科室的外科醫(yī)生、護(hù)士以及麻醉師、患者之間均有不同程度的工作交接，相比其他科室而言，工作環(huán)節(jié)顯得更加復(fù)雜，卻并未建立適當(dāng)?shù)臏贤ㄍ緩健Ｊ中g(shù)醫(yī)護(hù)協(xié)作不默契不僅影響整體的團(tuán)結(jié)，而且因矛盾印發(fā)言語沖突時(shí)，影響工作情緒及患者對(duì)手術(shù)的信心，成為誘發(fā)醫(yī)療糾紛的隱患，嚴(yán)重時(shí)關(guān)系到手術(shù)成敗，影響患者的生命安全，導(dǎo)致醫(yī)療事故[3]。通過四維滿意度調(diào)查，及時(shí)將各方面的意見與建議反饋給手術(shù)室護(hù)理人員，并通過專題會(huì)、聯(lián)席會(huì)的形式迅速解決了溝通協(xié)作中存在的隱患，及時(shí)消除了負(fù)面情緒，使得圍術(shù)期各環(huán)節(jié)銜接更加順暢，配合更加默契，關(guān)系更加融洽。

綜上所述，手術(shù)室護(hù)理工作四維滿意度調(diào)查結(jié)果是護(hù)理質(zhì)量管理的重要環(huán)節(jié)，滿意度的高低可以直接反映手術(shù)室護(hù)理業(yè)務(wù)水平的高低，是對(duì)手術(shù)室護(hù)理工作客觀公正的評(píng)價(jià)。它是完善手術(shù)室護(hù)理管理，加強(qiáng)手術(shù)室護(hù)士培訓(xùn)，優(yōu)化圍術(shù)期護(hù)理流程，提升圍術(shù)期護(hù)理服務(wù)的重要依據(jù)，使手術(shù)室護(hù)理管理工作有的放矢，最終目的就是培養(yǎng)高素質(zhì)的手術(shù)室護(hù)理團(tuán)隊(duì)，提高手術(shù)效率和質(zhì)量[6]。四維滿意度調(diào)查只是手術(shù)室護(hù)理質(zhì)量管理的一項(xiàng)輔助手段，護(hù)理人員對(duì)圍術(shù)期護(hù)理技能的掌握、護(hù)理工作流程的優(yōu)化、科學(xué)規(guī)范的管理才是提高手術(shù)室護(hù)理質(zhì)量的關(guān)鍵。在日常管理中，充分發(fā)揮護(hù)理人員的主管能動(dòng)性，及時(shí)強(qiáng)化護(hù)理工作中的薄弱環(huán)節(jié)，合理運(yùn)用現(xiàn)代管理工具，對(duì)出現(xiàn)的問題持續(xù)整改追蹤，確保實(shí)施效果。

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