醫(yī)保基金預(yù)算管理范文

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（哈爾濱愛(ài)爾眼科醫(yī)院有限公司，黑龍江哈爾濱150076）

摘　要：醫(yī)保基金是國(guó)家統(tǒng)籌建立的用于提供醫(yī)療服務(wù)保障的公益性基金，其管理效率和效益直接關(guān)系參保人群的切身利益。對(duì)醫(yī)保基金進(jìn)行預(yù)算控制，能夠有效解決當(dāng)前醫(yī)保基金管理的某些問(wèn)題，增強(qiáng)醫(yī)保基金使用效率。本文將就醫(yī)保基金的預(yù)算管控問(wèn)題進(jìn)行研究，并提出相關(guān)措施建議。

關(guān)鍵詞 ：預(yù)算控制；醫(yī)保基金；稽查；信息化

中圖分類號(hào)：F275文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A文章編號(hào)：1000-8772（2015）25-0181-02

一、預(yù)算控制模式對(duì)醫(yī)保基金監(jiān)管的重要意義

早在2010年，國(guó)務(wù)院就頒發(fā)了《關(guān)于試行社會(huì)保險(xiǎn)基金預(yù)算的意見》（國(guó)發(fā)〔2010〕2號(hào)），推動(dòng)將醫(yī)保基金納入預(yù)算管控體系。2012年，人社部、財(cái)政部和衛(wèi)生部聯(lián)合下發(fā)了《關(guān)于開展基本醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)總額控制的意見》（人社部發(fā)[2012]70號(hào)），推進(jìn)和深化醫(yī)保基金預(yù)算管理。對(duì)于醫(yī)保基金而言，實(shí)施預(yù)算管理是對(duì)公共資源管理和使用的回歸。醫(yī)保基金作為一種公共和公益資源，政府不僅需要承擔(dān)管理職能，而且必須相應(yīng)地接受監(jiān)督，這樣才能夠達(dá)到權(quán)責(zé)的統(tǒng)一，形成管理的閉環(huán)。之前許多地方政府將醫(yī)保基金放入銀行代管，這無(wú)疑使得醫(yī)保基金逃離監(jiān)管范圍之外，給不法分子予以可乘之機(jī)。同時(shí)，實(shí)施預(yù)算管理能夠?qū)︶t(yī)保基金進(jìn)行合理的管控、協(xié)調(diào)和分配，最大限度發(fā)揮醫(yī)保基金的效用，避免醫(yī)保資源的浪費(fèi)，促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)制度化、規(guī)范化和合理化發(fā)展，保障醫(yī)療公平。

二、預(yù)算控制模式在醫(yī)保基金監(jiān)管中發(fā)揮的作用

（一）管理收束作用

預(yù)算是一種資源分配計(jì)劃，它能夠科學(xué)合理的統(tǒng)籌調(diào)度資源，并使之發(fā)揮出最大效用。在醫(yī)保基金的管理使用上，要通過(guò)預(yù)算編制對(duì)醫(yī)保基金的支出構(gòu)成進(jìn)行科學(xué)合理的測(cè)算，既保證參保人員的合法權(quán)益，又要避免醫(yī)保基金的無(wú)端浪費(fèi)。借助預(yù)算控制能夠遏制醫(yī)院隨意支出使用醫(yī)保基金增加收入的沖動(dòng)，促進(jìn)醫(yī)保基金支出合理化、規(guī)范化。人社部、財(cái)政部、衛(wèi)生部2012年啟動(dòng)實(shí)施的醫(yī)保付費(fèi)總額控制管理模式，就旨在規(guī)避醫(yī)保基金濫用、浪費(fèi)的風(fēng)險(xiǎn)，通過(guò)指標(biāo)分解、超支分擔(dān)等方式，增強(qiáng)醫(yī)院在醫(yī)保基金使用中的主體責(zé)任，對(duì)醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)行為起到約束和監(jiān)督的作用。

（二）財(cái)務(wù)監(jiān)督作用

預(yù)算控制的一項(xiàng)重要職能就是財(cái)務(wù)監(jiān)督。發(fā)揮好預(yù)算控制的這個(gè)職能，就能夠有效促進(jìn)和推動(dòng)醫(yī)保基金管理使用合法、健康、陽(yáng)光、透明。預(yù)算監(jiān)督主要體現(xiàn)在三個(gè)方面：醫(yī)保基金預(yù)算的編制，醫(yī)保基金預(yù)算的執(zhí)行和醫(yī)保基金制度、財(cái)經(jīng)紀(jì)律的執(zhí)行情況。而且，預(yù)算監(jiān)督涉及多個(gè)部門，人大、財(cái)政、審計(jì)、紀(jì)檢監(jiān)察等部門被賦予各自相應(yīng)的預(yù)算監(jiān)督職能，這就從主體上擴(kuò)大了監(jiān)督范圍。預(yù)算控制的這種財(cái)務(wù)監(jiān)督職能，如同懸在醫(yī)保基金管理單位和管理者頭上的利劍，讓心懷不軌的不法分子有所顧忌，不敢越雷池半步、胡作非為。如有的醫(yī)生在診療過(guò)程中通過(guò)開高價(jià)藥、大處方、全檢查的方式，增加醫(yī)院收入，虧蝕醫(yī)保基金。這些就有必要通過(guò)預(yù)算結(jié)算審計(jì)等方式進(jìn)行監(jiān)督和問(wèn)責(zé)。

（三）政策導(dǎo)向作用

預(yù)算體現(xiàn)的是一種計(jì)劃性，是前瞻性的將統(tǒng)籌資源進(jìn)行合理分配、調(diào)撥、管理和支出使用的一種規(guī)劃。在部門預(yù)算中，預(yù)算的這種計(jì)劃性由于政府自身的特殊性更多地被賦予政策導(dǎo)向職能。當(dāng)醫(yī)保基金納入預(yù)算管理控制模式之下，預(yù)算的這種政策導(dǎo)向功能將更加凸顯出來(lái)。就醫(yī)保基金而言，其本身的公共性和公益性就決定了政府在資源統(tǒng)籌和分配過(guò)程中的地位和作用，由于醫(yī)療資源的稀缺性和普通民眾偏弱的抗疾病經(jīng)濟(jì)能力，使得政府必須通過(guò)合理的政策調(diào)控來(lái)最大限度發(fā)揮資源的效用。預(yù)算控制恰好就能夠體現(xiàn)出政府的這種政策控制和導(dǎo)向能力，如政府在大病醫(yī)保、住院診療、基本藥物目錄上的預(yù)算投入等，就體現(xiàn)出政策對(duì)于貧困群體的關(guān)懷和傾向性。

（四）統(tǒng)籌協(xié)調(diào)作用

醫(yī)保基金是社會(huì)統(tǒng)籌資源，將醫(yī)保基金納入預(yù)算管理控制之中，有助于統(tǒng)籌協(xié)調(diào)和調(diào)配醫(yī)療資源。如當(dāng)前存在的大醫(yī)院和中小醫(yī)院資源分配不均的問(wèn)題，由于大醫(yī)院基礎(chǔ)設(shè)施完善、診療設(shè)備齊全先進(jìn)、醫(yī)務(wù)人員業(yè)務(wù)素質(zhì)精湛等，使得病患在初診選擇時(shí)，會(huì)盡量選擇醫(yī)療服務(wù)能力和接待能力更為突出的大醫(yī)院，這就使得本來(lái)因?yàn)榫驮\患者不多的中小醫(yī)院更加捉襟見肘。但中小醫(yī)院尤其是社區(qū)醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生所（站）在醫(yī)療體系中又是不可或缺的重要組成部分，因此有必要通過(guò)預(yù)算這種控制管理模式來(lái)統(tǒng)籌協(xié)調(diào)醫(yī)療資源，以促進(jìn)醫(yī)療資源使用優(yōu)化。如當(dāng)前對(duì)社區(qū)醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生所的醫(yī)保預(yù)算投入和報(bào)銷政策比例都體現(xiàn)了預(yù)算的這種統(tǒng)籌協(xié)調(diào)功能。

三、完善預(yù)算控制模式對(duì)醫(yī)保基金監(jiān)管的對(duì)策建議

（一）科學(xué)提高醫(yī)保預(yù)算編制水平

預(yù)算編制是預(yù)算管理的基礎(chǔ)和關(guān)鍵，預(yù)算編制是為醫(yī)保基金管理和使用規(guī)劃和確定科學(xué)的方向。就醫(yī)保基金而言，要本著“以收定支，總額控制”的原則科學(xué)編制年度醫(yī)保預(yù)算。預(yù)算的編制要結(jié)合本地區(qū)的醫(yī)療資源、群體規(guī)模、參保人數(shù)、物價(jià)水平、離退休人員規(guī)模、地方政策、疾病譜等情況，并研判近幾年醫(yī)保實(shí)際總額支出及支出構(gòu)成，全面綜合各類因素后科學(xué)合理編制。預(yù)算編制過(guò)程中要注重溝通與協(xié)商，各級(jí)政府、醫(yī)保部門要充分動(dòng)員與溝通，增強(qiáng)上下之間的溝通與互動(dòng)，提高預(yù)算編制的準(zhǔn)確性。同時(shí)，要廣泛征求定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、參保人員、相關(guān)行業(yè)專家等的意見建議，夯實(shí)醫(yī)保預(yù)算的群眾基礎(chǔ)。

（二）加強(qiáng)基金監(jiān)管和財(cái)務(wù)稽查

預(yù)算執(zhí)行和績(jī)效管理也是預(yù)算管理中的重要內(nèi)容。醫(yī)保基金監(jiān)管主要是做好幾個(gè)方面的工作：一是做好醫(yī)保報(bào)銷審核工作。醫(yī)保報(bào)銷支出是醫(yī)保基金支出的主要構(gòu)成部分，要結(jié)合預(yù)算指標(biāo)和政策要求，對(duì)報(bào)銷賬目進(jìn)行仔細(xì)審核，糾正和控制不合理的預(yù)算支出。二是要加強(qiáng)各類稽查工作。如加強(qiáng)住院稽查、跨區(qū)域轉(zhuǎn)院等工作，看住院、轉(zhuǎn)院等是否符合要求、手續(xù)是否齊全，是否存在小病大治、大病不治、過(guò)度醫(yī)療等問(wèn)題。三是要合理控制藥費(fèi)支出。藥費(fèi)是診療費(fèi)用中的一項(xiàng)重要支出，要關(guān)注是否存在開高價(jià)藥、濫開藥等問(wèn)題。同時(shí)，要加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督和管理。此外，要注重醫(yī)保基金預(yù)算管理的制度建設(shè)，看制度是否符合政策規(guī)范、要求，是否齊全，通過(guò)制度來(lái)保障預(yù)算管理的實(shí)施效果。

（三）構(gòu)筑信息化的預(yù)算控制管理模式

諸多領(lǐng)域的實(shí)踐證明，信息化能夠激發(fā)和創(chuàng)造出新的活力，是一種新型的創(chuàng)造力和生產(chǎn)力。在預(yù)算管理領(lǐng)域，尤其是在企業(yè)預(yù)算管理方面，關(guān)于信息化控制和管理的應(yīng)用已經(jīng)非常普遍。在部門預(yù)算中，不少行政事業(yè)單位也開始部署和推進(jìn)預(yù)算管理信息化建設(shè)。對(duì)于醫(yī)保預(yù)算而言，由于涉及眾多醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)、醫(yī)保管理部門等，管理單位、管理人群、管理資金和管理信息的規(guī)模都非常龐大。構(gòu)筑信息化的預(yù)算管理系統(tǒng)，并實(shí)現(xiàn)醫(yī)保管理部門、醫(yī)保單位之間信息的互聯(lián)互通，有助于加強(qiáng)對(duì)醫(yī)保基金管理和使用的監(jiān)管，同時(shí)也能夠通過(guò)數(shù)據(jù)平臺(tái)進(jìn)行挖掘和分析，便于醫(yī)療資源的統(tǒng)籌調(diào)度和使用。預(yù)算管理系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)同其他財(cái)務(wù)系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)功能對(duì)接，便于資源共享和服務(wù)擴(kuò)充。

（四）抓好人員素質(zhì)教育和政策培訓(xùn)

以往在醫(yī)保基金的監(jiān)管過(guò)程中僅僅關(guān)注執(zhí)行人員的能力和素質(zhì)教育是有失偏頗的，在醫(yī)保基金的預(yù)算管理過(guò)程中，預(yù)算編制和預(yù)算監(jiān)督人員的能力和素質(zhì)對(duì)預(yù)算管理水平也有著非常重要的影響。要充分重視對(duì)預(yù)算編制人員、執(zhí)行人員和稽查人員的能力和素質(zhì)教育，加大培訓(xùn)力度、加強(qiáng)資源投入，培育出一批素質(zhì)高、業(yè)務(wù)強(qiáng)、品德優(yōu)、能吃苦的預(yù)算管理隊(duì)伍，用堅(jiān)實(shí)、優(yōu)秀的人才隊(duì)伍來(lái)夯實(shí)醫(yī)保基金預(yù)算監(jiān)管的基礎(chǔ)。醫(yī)療保險(xiǎn)是一項(xiàng)政策性很強(qiáng)的福利工具，在醫(yī)保基金的運(yùn)用和管理中要時(shí)刻關(guān)注政策的走向和變化，及時(shí)在預(yù)算管理中貫徹和執(zhí)行政策。為此，應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)保人員的政策培訓(xùn)，并做好信息公開和宣傳工作。

四、結(jié)論

運(yùn)用預(yù)算管理控制模式對(duì)醫(yī)保基金加強(qiáng)監(jiān)管，有助于科學(xué)合理使用醫(yī)保基金，提高基金利用效率，保護(hù)參保對(duì)象的切身利益，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范、健康管理，更好促進(jìn)我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)穩(wěn)步發(fā)展。

參考文獻(xiàn)：

[1]張文英.醫(yī)保基金預(yù)算存在的問(wèn)題及對(duì)策[J].財(cái)經(jīng)界（學(xué)術(shù)

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關(guān)鍵詞：優(yōu)化 醫(yī)保財(cái)務(wù) 管理

衡水市醫(yī)療保險(xiǎn)自2002年1月1日啟動(dòng)實(shí)施以來(lái)，已有近十二個(gè)年頭，各項(xiàng)工作取得了飛速發(fā)展，一個(gè)覆蓋城鎮(zhèn)職工與城鎮(zhèn)居民，由基本醫(yī)療保險(xiǎn)為基礎(chǔ)、大額、補(bǔ)充、意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)、公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助為輔助的多層次醫(yī)療保障體系已經(jīng)構(gòu)建完成。而醫(yī)保基金財(cái)務(wù)，作為醫(yī)保管理的核心，涉及征繳、審核報(bào)銷、信息管理等醫(yī)保工作的方方面面，也取得了很大的進(jìn)步。

從過(guò)去的三個(gè)人，一人身兼數(shù)職，會(huì)計(jì)崗位分工無(wú)法明確，到現(xiàn)在的八個(gè)人，分工明確，相互制約，相互監(jiān)督；從過(guò)去的手工編制憑證、記賬、對(duì)賬，工作量大且容易出錯(cuò)，到現(xiàn)在的會(huì)計(jì)電算化成熟運(yùn)行，網(wǎng)絡(luò)版賬務(wù)處理系統(tǒng)操作簡(jiǎn)單，不易出錯(cuò)；從過(guò)去的手工填制報(bào)表，過(guò)程繁瑣，出錯(cuò)率高，到現(xiàn)在的直接通過(guò)報(bào)表管理系統(tǒng)設(shè)置公式從賬務(wù)取數(shù)，節(jié)省時(shí)間，數(shù)據(jù)準(zhǔn)確無(wú)誤；從過(guò)去的對(duì)單位支票報(bào)銷，參保單位來(lái)回往返，結(jié)算時(shí)間長(zhǎng)，到現(xiàn)在的銀行網(wǎng)上轉(zhuǎn)賬支付，直接進(jìn)入個(gè)人銀行存折，報(bào)銷時(shí)間大大縮短；從過(guò)去的參保單位去銀行交現(xiàn)金，拿現(xiàn)金銀行進(jìn)賬單回來(lái)開收據(jù)，來(lái)回往返，費(fèi)時(shí)費(fèi)力，到現(xiàn)在的直接拿銀行卡刷POS機(jī)，方便快捷，省時(shí)省力。

醫(yī)保財(cái)務(wù)科始終堅(jiān)持以人為本，從參保單位、參保患者的角度考慮，在日常工作中不斷改進(jìn)創(chuàng)新，提高服務(wù)質(zhì)量和辦事效率，極大地方便了辦事人員。始終嚴(yán)格遵守《社會(huì)保險(xiǎn)基金財(cái)務(wù)制度》、《社會(huì)保險(xiǎn)基金會(huì)計(jì)制度》的有關(guān)規(guī)定，醫(yī)療保險(xiǎn)基金及時(shí)上繳財(cái)政專戶，實(shí)行“收支兩條線”管理，專款專用，任何部門、單位和個(gè)人均不得擠占挪用。工作中充分發(fā)揮財(cái)務(wù)人員的積極性，始終把增強(qiáng)服務(wù)意識(shí)作為一切工作的基礎(chǔ)，堅(jiān)持嚴(yán)謹(jǐn)、細(xì)致、扎實(shí)、求實(shí)的工作作風(fēng)，從學(xué)習(xí)中找到差距，從改變中找到創(chuàng)新，逐步建立健全以會(huì)計(jì)核算為基礎(chǔ)，以財(cái)務(wù)管理為重點(diǎn)的財(cái)務(wù)管理組織形式，在抓好會(huì)計(jì)核算工作的同時(shí)加大財(cái)務(wù)管理力度，充分發(fā)揮基金財(cái)務(wù)管理的職能和核心作用。

一、優(yōu)化業(yè)務(wù)流程，提升服務(wù)質(zhì)量

我們要克服人少事多的困難，在所有工作當(dāng)中始終貫穿"醫(yī)保就是服務(wù)"的理念，創(chuàng)新和改進(jìn)工作方法，簡(jiǎn)化和優(yōu)化業(yè)務(wù)流程，既考量業(yè)務(wù)環(huán)節(jié)的必要性，又合理地簡(jiǎn)化相關(guān)手續(xù)，方便參保對(duì)象。同時(shí)，全體工作人員嚴(yán)格遵守《衡水市醫(yī)保中心窗口服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)》，從服務(wù)水平、服務(wù)態(tài)度、服務(wù)用語(yǔ)、服務(wù)紀(jì)律等方面嚴(yán)格要求自己，并自覺(jué)接受社會(huì)各界對(duì)窗口服務(wù)工作的監(jiān)督與評(píng)判。

二、加強(qiáng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，提高財(cái)務(wù)人員綜合素質(zhì)

醫(yī)保各項(xiàng)事業(yè)的快速發(fā)展對(duì)財(cái)務(wù)人員的素質(zhì)和業(yè)務(wù)能力提出了新的、更高的要求，原有的財(cái)務(wù)知識(shí)及管理方法已不能適應(yīng)新的財(cái)務(wù)管理的需要。財(cái)務(wù)人員通過(guò)業(yè)務(wù)培訓(xùn)，不斷學(xué)習(xí)、提高和充實(shí)專業(yè)知識(shí)，優(yōu)化知識(shí)結(jié)構(gòu)，是改進(jìn)醫(yī)保財(cái)務(wù)管理、提高效率的必然要求。為此，我們要采取靈活多樣的學(xué)習(xí)方法：一是崗位自學(xué)。就是將自身分管工作中的工作流程、具體規(guī)定和要求以及所依據(jù)的文件等進(jìn)行自學(xué)。二是專題學(xué)習(xí)。就是對(duì)在財(cái)務(wù)工作中遇到的特殊的問(wèn)題進(jìn)行重點(diǎn)專題學(xué)習(xí)。三是全面學(xué)習(xí)。就是對(duì)整體財(cái)務(wù)工作的流程、工作事項(xiàng)、處理方法以及財(cái)務(wù)管理知識(shí)的全面自學(xué)。通過(guò)以上學(xué)習(xí)，使每一名財(cái)務(wù)人員都能做到一專多能，全面提高財(cái)務(wù)人員的業(yè)務(wù)水平。

三、完善內(nèi)部控制制度，確保基金安全

強(qiáng)化內(nèi)部控制，完善單位內(nèi)部會(huì)計(jì)控制制度，真正做到不相容職務(wù)相互分離、相互制約、相互監(jiān)督，是提高醫(yī)保財(cái)務(wù)管理的有效措施。為此，我們要進(jìn)一步完善《會(huì)計(jì)人員崗位責(zé)任制》、《基金結(jié)算辦法》、《基金票據(jù)管理制度》、《會(huì)計(jì)電算化信息管理制度》等一系列內(nèi)部會(huì)計(jì)控制制度，制約行政權(quán)力運(yùn)用，為基金安全高效運(yùn)營(yíng)提供制度保障。

四、優(yōu)化財(cái)務(wù)分析功能，做好醫(yī)保財(cái)務(wù)顧問(wèn)

醫(yī)保財(cái)務(wù)管理工作不應(yīng)只是收繳、審核、報(bào)銷、記賬、報(bào)表等各項(xiàng)日常工作，同時(shí)也要拿出必要的人力和精力，研究會(huì)計(jì)報(bào)表和日常核算資料，開展基金運(yùn)行分析，多提供一些有數(shù)據(jù)、有分析、有預(yù)測(cè)、有建議的財(cái)務(wù)分析報(bào)告，為醫(yī)保基金的健康發(fā)展提供優(yōu)質(zhì)的財(cái)務(wù)顧問(wèn)服務(wù)。一是既要分析“量”，又要分析“質(zhì)”。 即不僅分析今年收入多少，收入預(yù)算完成多少，支出多少，支出組成中各部分所占的比重是多少等，還要對(duì)影響醫(yī)保收入變化的主要影響因素、支出結(jié)構(gòu)是否合理、配置是否科學(xué)等進(jìn)行分析；二是既要分析“內(nèi)部”，又要分析“外部”。即不僅運(yùn)用內(nèi)部的會(huì)計(jì)報(bào)表、預(yù)算方案及相關(guān)資料對(duì)本地醫(yī)保的收支基本情況、預(yù)算執(zhí)行情況等進(jìn)行分析，還要考慮金融政策、市場(chǎng)狀況、國(guó)家財(cái)經(jīng)法規(guī)及財(cái)務(wù)管理體制等外部因素，與同行業(yè)其他地區(qū)醫(yī)保的相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行比較分析，了解自己在同行業(yè)中所處的位置；三是既要分析“事后”，又要分析“事前”。即不僅運(yùn)用已有會(huì)計(jì)報(bào)表和相關(guān)核算資料，進(jìn)行事后分析總結(jié)，還要通過(guò)預(yù)測(cè)為醫(yī)保的發(fā)展預(yù)先提供高質(zhì)量的指標(biāo)信息，以適應(yīng)醫(yī)保體制改革的逐漸深化。

五、強(qiáng)化預(yù)算管理，完善基金監(jiān)督

篇3

作為全國(guó)醫(yī)保改革試點(diǎn)城市和公立醫(yī)院改革國(guó)家聯(lián)系試點(diǎn)城市，江蘇省鎮(zhèn)江市醫(yī)保歷經(jīng)18年四種管理體制模式變革，最終形成了由人力資源和社會(huì)保障局(下稱“人社局”)、財(cái)政局和衛(wèi)生局三方共同參與的管理架構(gòu)。

其中，人社局主要負(fù)責(zé)醫(yī)保行政管理和“金保工程”管理。其下設(shè)的社保基金征繳中心承擔(dān)了醫(yī)保基金的征繳和參保人員的登記與個(gè)人賬戶管理等工作；衛(wèi)生局的職責(zé)則多體現(xiàn)在新農(nóng)合的綜合管理上。而對(duì)于醫(yī)保基金的支付結(jié)算和醫(yī)保費(fèi)用的支付方式研究，以及定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督管理和醫(yī)保政策執(zhí)行中的協(xié)調(diào)工作，則統(tǒng)一由其下設(shè)的醫(yī)保結(jié)算中心全權(quán)負(fù)責(zé)。

與此同時(shí)，財(cái)政局擔(dān)負(fù)起了醫(yī)保基金的監(jiān)管和預(yù)算管理工作。值得一提的是，人社局、財(cái)政局和衛(wèi)生局三方均參與醫(yī)保政策的制定，并在此基礎(chǔ)上，由鎮(zhèn)江市醫(yī)改辦負(fù)責(zé)全方位協(xié)調(diào)。

因此，鎮(zhèn)江市醫(yī)保在多部門協(xié)調(diào)的醫(yī)療保險(xiǎn)管理體制下，有效控制了醫(yī)療費(fèi)用的增長(zhǎng)，最大限度地發(fā)揮了醫(yī)保支付的杠桿作用。

管理體制沿革

1995年，鎮(zhèn)江市經(jīng)國(guó)務(wù)院批準(zhǔn)成為醫(yī)改試點(diǎn)城市。為了配合改革試點(diǎn)工作，鎮(zhèn)江市成立了醫(yī)療制度改革領(lǐng)導(dǎo)小組，由分管衛(wèi)生、醫(yī)保的副市長(zhǎng)擔(dān)任小組組長(zhǎng)，并下設(shè)醫(yī)改辦公室。同時(shí)，社保局負(fù)責(zé)醫(yī)保工作的具體運(yùn)行。

此模式運(yùn)轉(zhuǎn)兩年后，出現(xiàn)諸多問(wèn)題。其一，一些單位拖欠醫(yī)保基金，致使基金征繳不到位，導(dǎo)致對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的結(jié)算不及時(shí)；其二，醫(yī)療機(jī)構(gòu)分解處方、重復(fù)掛號(hào)頻現(xiàn)，加速了醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)，致使醫(yī)保統(tǒng)籌基金超支；其三，社保局對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)干預(yù)過(guò)度，影響正常醫(yī)療秩序，從而使醫(yī)療機(jī)構(gòu)與患者間、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)和患者間、社保局與衛(wèi)生局間的矛盾日益凸顯。

為此，鎮(zhèn)江市委市政府決定，由市人大、政協(xié)、社保、財(cái)政、衛(wèi)生、物價(jià)、發(fā)改委、市政府研究室、醫(yī)療機(jī)構(gòu)等多部門組成調(diào)研小組，針對(duì)醫(yī)保改革試點(diǎn)初期產(chǎn)生的問(wèn)題，進(jìn)行全面調(diào)研。最終提出醫(yī)保基金管理模式的調(diào)整建議，即成立由衛(wèi)生局代為管理的醫(yī)療保險(xiǎn)管理局，其職能是負(fù)責(zé)基金的結(jié)算和對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管。

其中，基金管理實(shí)行“收支兩條線”，即社保局負(fù)責(zé)基金的征繳，并將其上交至財(cái)政局醫(yī)保基金財(cái)政專戶。同時(shí)，財(cái)政局根據(jù)時(shí)間進(jìn)度，再將基金劃撥給醫(yī)療保險(xiǎn)管理局，由其進(jìn)行基金的支付和結(jié)算。

直至2001年全國(guó)行政機(jī)構(gòu)改革時(shí)期，鎮(zhèn)江醫(yī)保基金管理模式進(jìn)行了大幅度調(diào)整。首先，將原社保局改為隸屬勞動(dòng)和社會(huì)保障局管轄的醫(yī)保局，并賦予其醫(yī)保行政管理職能。其下設(shè)的鎮(zhèn)江市醫(yī)保基金管理中心，則承擔(dān)醫(yī)保基金的籌集和個(gè)人賬戶的管理等日常工作。

其次，將原醫(yī)療保險(xiǎn)管理局更名為鎮(zhèn)江市醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算中心，并為衛(wèi)生局下設(shè)機(jī)構(gòu)，負(fù)責(zé)醫(yī)保基金的結(jié)算和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督管理，同時(shí)，參與醫(yī)保政策的貫徹執(zhí)行與完善。

2009年，全國(guó)新一輪地方政府機(jī)構(gòu)改革實(shí)施期間，鎮(zhèn)江市人事局與勞動(dòng)保障局合并成立人力資源和社會(huì)保障局，由于內(nèi)設(shè)機(jī)構(gòu)的調(diào)整，撤銷了醫(yī)保局。因此，自2010年起，鎮(zhèn)江市醫(yī)保參保擴(kuò)面、基金征繳以及賬戶管理工作，均交由社保基金中心管理。

現(xiàn)行體制之便

事實(shí)上，2001年以來(lái)，鎮(zhèn)江市醫(yī)保就已建立了多部門參與的分工協(xié)作機(jī)制。所有醫(yī)保政策、預(yù)算方案、決算方案、基金管理，都要經(jīng)人社、財(cái)政、衛(wèi)生三方共同討論，并由醫(yī)改辦協(xié)調(diào)一致后，方可上報(bào)市政府審批。三方相互制衡的關(guān)系，不僅確保了醫(yī)保政策、制度、基金支付、結(jié)算管理代表社會(huì)各方利益，而且能使其管理更加公平、公正。

同時(shí)，在基金的籌集分配支付方面，鎮(zhèn)江市同樣采取多部門參與模式。即由人社局負(fù)責(zé)基金的籌集，并上繳到財(cái)政局的醫(yī)保基金財(cái)政專戶，由財(cái)政局根據(jù)市政府下達(dá)的醫(yī)保基金支出總額預(yù)算指標(biāo)分序時(shí)進(jìn)度，下?lián)芙o結(jié)算中心的支出賬戶，最后由結(jié)算中心支付結(jié)算。

如此一來(lái)，人社部門擬定基金一級(jí)預(yù)算，醫(yī)保結(jié)算中心擬定基金二級(jí)預(yù)算。兩級(jí)預(yù)算都需經(jīng)三部門討論一致后下發(fā)執(zhí)行，保證了基金使用的公開透明。

篇4

一、科學(xué)梳理了會(huì)計(jì)要素，權(quán)責(zé)發(fā)生制應(yīng)用程度大大提升

新制度中規(guī)定醫(yī)院會(huì)計(jì)采用權(quán)責(zé)發(fā)生制基礎(chǔ)，并明確醫(yī)院會(huì)計(jì)要素包括資產(chǎn)、負(fù)債、凈資產(chǎn)、收入和費(fèi)用，而不再要求醫(yī)院的會(huì)計(jì)核算除采用權(quán)責(zé)發(fā)生制外，均按照《事業(yè)單位會(huì)計(jì)準(zhǔn)則》規(guī)定的一般原則和本制度的規(guī)定進(jìn)行。醫(yī)院同一般的事業(yè)單位不一樣，它需要通過(guò)成本核算來(lái)提高資金的使用效率。雖然現(xiàn)行的醫(yī)院會(huì)計(jì)制度要求部分采用權(quán)責(zé)發(fā)生制，但是由于處在事業(yè)單位會(huì)計(jì)制度這個(gè)框架下，醫(yī)院執(zhí)行權(quán)責(zé)發(fā)生制不是很到位，待攤費(fèi)用等并沒(méi)有完全使用，資本化支出和權(quán)益性支出也劃分不準(zhǔn)確。這種情況導(dǎo)致的結(jié)果是會(huì)計(jì)信息不能滿足成本核算精細(xì)化的要求。

二、一個(gè)會(huì)計(jì)系統(tǒng)同時(shí)體現(xiàn)預(yù)算和財(cái)務(wù)兩種信息

新制度明確規(guī)定對(duì)醫(yī)院實(shí)行“核定收支、定項(xiàng)補(bǔ)助、超支不補(bǔ)、結(jié)余按規(guī)定使用”的預(yù)算管理辦法。將醫(yī)院所有收支全部納入預(yù)算管理，維護(hù)預(yù)算的完整性、嚴(yán)肅性，杜絕隨意調(diào)整項(xiàng)目支出等問(wèn)題，促進(jìn)醫(yī)院規(guī)范運(yùn)營(yíng)。在一個(gè)會(huì)計(jì)系統(tǒng)中同時(shí)容納了預(yù)算信息和財(cái)務(wù)信息，這也就確立了兼顧財(cái)務(wù)管理和預(yù)算管理雙目標(biāo)、雙基礎(chǔ)的會(huì)計(jì)模式。強(qiáng)調(diào)醫(yī)院的公益性是一個(gè)熱點(diǎn)話題，因?yàn)獒t(yī)院服務(wù)的對(duì)象是廣大普通民眾。今后國(guó)家將增加對(duì)醫(yī)院的財(cái)政補(bǔ)助以提高其公益性，這樣一來(lái)就涉及到預(yù)算管理的問(wèn)題。在明確醫(yī)院預(yù)算管理總體辦法的基礎(chǔ)上，與財(cái)政預(yù)算管理體制改革相銜接，新制度對(duì)醫(yī)院預(yù)算的編制、執(zhí)行、決算等各個(gè)環(huán)節(jié)所遵循的方法、原則、程序等做出了詳細(xì)規(guī)定，并明確了主管部門（或舉辦單位）、財(cái)政部門以及醫(yī)院等主體在預(yù)算管理各環(huán)節(jié)中的職責(zé)。

三、夯實(shí)資產(chǎn)負(fù)債信息，加強(qiáng)資產(chǎn)管理與財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)防范

新制度規(guī)定醫(yī)院要完整核算所擁有的資產(chǎn)和負(fù)債，全面披露資產(chǎn)負(fù)債信息，客觀反映資產(chǎn)的使用消耗和實(shí)際價(jià)值。創(chuàng)造性地提出了采用“待沖基金”這一會(huì)計(jì)科目，以此來(lái)解決財(cái)政補(bǔ)助資金形成的固定資產(chǎn)折舊問(wèn)題，兼顧滿足預(yù)算管理需要。以前，用財(cái)政性資金購(gòu)買資產(chǎn)時(shí)形成支出，它反映的是預(yù)算支出的發(fā)生，沒(méi)有辦法計(jì)提折舊。而現(xiàn)在同時(shí)對(duì)這部分資產(chǎn)計(jì)提折舊，預(yù)存到“待沖基金”里。等到資產(chǎn)要被攤銷或者存貨被領(lǐng)用的時(shí)候，不再反映為成本費(fèi)用，而是沖銷待沖基金。這樣的話，醫(yī)院就可以把財(cái)政資金和非財(cái)政資金形成的資產(chǎn)區(qū)分開來(lái)，通過(guò)“待沖基金”對(duì)財(cái)政資金形成的資產(chǎn)進(jìn)行過(guò)程性管理。

新制度取消了修購(gòu)基金，對(duì)固定資產(chǎn)計(jì)提折舊，讓資產(chǎn)負(fù)債更加清晰。

四、收支更全，會(huì)計(jì)科目更具實(shí)用性，充實(shí)了各科目的確認(rèn)、計(jì)量等核算內(nèi)容，使醫(yī)院的日常核算依據(jù)更為明確

新制度根據(jù)收入按來(lái)源、支出按用途劃分的原則，合理調(diào)整醫(yī)院收支分類。配合推進(jìn)醫(yī)藥分開改革進(jìn)程，弱化藥品加成對(duì)醫(yī)院的補(bǔ)償作用，將藥品收支納入醫(yī)療收支統(tǒng)一核算。根據(jù)業(yè)務(wù)活動(dòng)需要，收支分類中單獨(dú)核算科研、教學(xué)項(xiàng)目收支。新制度在規(guī)范會(huì)計(jì)核算的同時(shí)，也滿足了實(shí)務(wù)工作的需要。醫(yī)院是一個(gè)醫(yī)、教、研三位一體的整體，在現(xiàn)行的醫(yī)院會(huì)計(jì)制度中，科教資金不納入收支管理，而作為專用基金管理，或掛在往來(lái)款中，這就導(dǎo)致醫(yī)院整體收入數(shù)據(jù)不全，也就無(wú)法真實(shí)反映醫(yī)院的收支情況。

新醫(yī)院會(huì)計(jì)制度將醫(yī)療、藥品放在一起進(jìn)行會(huì)計(jì)核算。藥品管理是大醫(yī)療行為的一部分，不應(yīng)該將醫(yī)療和藥品分開核算，而且人為分?jǐn)偣芾碣M(fèi)用的方式容易造成醫(yī)院收支結(jié)余不準(zhǔn)，為避免因數(shù)據(jù)處理不當(dāng)造成誤解，新醫(yī)院會(huì)計(jì)制度的規(guī)定就顯得更加合理一些，也更符合國(guó)際慣例。

五、硬化成本核算，強(qiáng)化成本控制

新制度要求加強(qiáng)公立醫(yī)院成本核算與控制，定期開展醫(yī)療服務(wù)成本測(cè)算，科學(xué)考評(píng)醫(yī)療服務(wù)效率。重點(diǎn)強(qiáng)化了對(duì)成本管理的要求，對(duì)成本管理的目標(biāo)、成本核算的對(duì)象、成本分?jǐn)偟牧鞒獭⒊杀痉秶⒊杀痉治龊统杀究刂频茸鞒隽嗣鞔_規(guī)定，這些規(guī)定，對(duì)于醫(yī)院加強(qiáng)自身的運(yùn)行管理、全面提升成本核算與控制水平提供了有力的數(shù)據(jù)支持，細(xì)化了醫(yī)療成本歸集核算體系，為醫(yī)療成本的分?jǐn)偱c核算提供口徑一致、可供驗(yàn)證的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)，并為今后管理部門制定合理的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格提供了參考依據(jù)。

篇5

【關(guān)鍵詞】醫(yī)療保險(xiǎn) 內(nèi)部控制 保險(xiǎn)基金

一、醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)內(nèi)部控制的運(yùn)行特點(diǎn)

醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的職能是向參保單位征收醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，然后對(duì)征繳來(lái)的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)進(jìn)行歸集，繼而對(duì)參保人員發(fā)生的購(gòu)藥、就醫(yī)費(fèi)用進(jìn)行待遇審核支付，由此醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將與參保單位（或個(gè)人）、定點(diǎn)藥店和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生業(yè)務(wù)往來(lái)；由此醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)內(nèi)部控制建設(shè)的目標(biāo)是建立一個(gè)運(yùn)作規(guī)范、管理科學(xué)、監(jiān)控有效、考評(píng)嚴(yán)格、糾錯(cuò)有力的內(nèi)部控制體系，對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)各項(xiàng)業(yè)務(wù)、各環(huán)節(jié)、各崗位進(jìn)行全過(guò)程的監(jiān)督，提高醫(yī)療保險(xiǎn)政策法規(guī)和各項(xiàng)規(guī)章的執(zhí)行力，保證醫(yī)療保險(xiǎn)基金的安全完整，維護(hù)參保者的合法權(quán)益。

二、醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)內(nèi)部控制存在的薄弱環(huán)節(jié)

（1）組織架構(gòu)設(shè)計(jì)與運(yùn)行中的主要風(fēng)險(xiǎn)。內(nèi)部機(jī)構(gòu)設(shè)計(jì)不科學(xué)，權(quán)責(zé)分配不合理，導(dǎo)致工作重疊、職能交叉或缺失、推諉扯皮、運(yùn)行效率低下、效能問(wèn)責(zé)。聘用臨時(shí)工作人員，未進(jìn)行崗前培訓(xùn)。

（2）業(yè)務(wù)運(yùn)行控制現(xiàn)狀。目前存在的主要問(wèn)題是：有的參保單位繳費(fèi)基數(shù)未及時(shí)足額上報(bào)，致使保費(fèi)未能應(yīng)收盡收；對(duì)全省聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療費(fèi)用的待遇支付審核力度不夠；對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)管不力，協(xié)議流于形式；業(yè)務(wù)統(tǒng)計(jì)臺(tái)帳不全，影響數(shù)據(jù)分析、決策；各業(yè)務(wù)環(huán)節(jié)銜接不暢，業(yè)務(wù)單據(jù)、數(shù)據(jù)未能及時(shí)傳遞財(cái)務(wù)部門。

（3）基金財(cái)務(wù)預(yù)算現(xiàn)狀。預(yù)算不健全，導(dǎo)致缺乏約束；預(yù)算目標(biāo)不合理、編制不科學(xué)，導(dǎo)致資源浪費(fèi)或發(fā)展戰(zhàn)略難以實(shí)現(xiàn)；預(yù)算缺乏剛性、執(zhí)行不力、考核不嚴(yán)，導(dǎo)致預(yù)算管理流于形式；缺乏科學(xué)決策、良性運(yùn)行機(jī)制和執(zhí)行力，難以實(shí)現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展；未能結(jié)合內(nèi)外部環(huán)境變化作出適時(shí)調(diào)整。

（4）信息系統(tǒng)控制現(xiàn)狀。信息系統(tǒng)，是指利用計(jì)算機(jī)和通信技術(shù)，對(duì)內(nèi)部控制進(jìn)行集成、轉(zhuǎn)化和提升所形成的信息化管理平臺(tái)。目前，醫(yī)院信息系統(tǒng)和醫(yī)保信息系統(tǒng)分設(shè)，各用獨(dú)立模式 ，結(jié)算時(shí)將醫(yī)院信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)導(dǎo)入醫(yī)保信息系統(tǒng)。雙方結(jié)算時(shí)兩個(gè)系統(tǒng)數(shù)據(jù)對(duì)接、轉(zhuǎn)換時(shí)常出差錯(cuò)。如：臚內(nèi)支架系統(tǒng)是醫(yī)保項(xiàng)目卻對(duì)應(yīng)成非醫(yī)保項(xiàng)目，心電監(jiān)護(hù)每小時(shí)5元，一天24小時(shí)對(duì)應(yīng)成一天240小時(shí)。這樣，不是流失醫(yī)保基金就是損害參保患者利益。

（5）內(nèi)部稽核控制現(xiàn)狀。稽核控制既包括對(duì)本單位內(nèi)部各職能科室、各業(yè)務(wù)流程的稽核，也包括對(duì)參保單位和定點(diǎn)藥店、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的稽核。目前對(duì)參保單位繳費(fèi)基數(shù)的稽核力度不夠，每年只抽取少數(shù)單位例行抽查。對(duì)定點(diǎn)藥店和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的刷卡購(gòu)藥、就醫(yī)費(fèi)用的稽核更是控制不到位，特別是全省聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療費(fèi)用這塊，全權(quán)委托省醫(yī)保中心審核，而省醫(yī)保中心人力有限，對(duì)其本身所屬的定點(diǎn)藥店、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的費(fèi)用稽核都自顧不暇，放在異地委托的業(yè)務(wù)上的精力更是有限。

三、加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)內(nèi)部控制需要關(guān)注的幾個(gè)問(wèn)題

（一）組織機(jī)構(gòu)控制

應(yīng)當(dāng)按照科學(xué)、精簡(jiǎn)、高效、透明、制衡的原則，綜合考慮單位性質(zhì)、發(fā)展戰(zhàn)略、文化理念和管理要求等因素，合理設(shè)置內(nèi)部職能機(jī)構(gòu)，明確各機(jī)構(gòu)的職責(zé)權(quán)限，避免職能交叉、缺失或權(quán)責(zé)過(guò)于集中，形成各司其職、各負(fù)其責(zé)、相互制約、相互協(xié)調(diào)的工作機(jī)制。參保征收、待遇核發(fā)、基金財(cái)務(wù)、稽核內(nèi)審、信息技術(shù)等工作責(zé)權(quán)應(yīng)分設(shè)在不同部門。按照不相容職務(wù)相互分離的要求，對(duì)各機(jī)構(gòu)的職能進(jìn)行科學(xué)合理的分解，確定具體崗位的名稱、職責(zé)和工作要求等，明確各個(gè)崗位的權(quán)限和相互關(guān)系。從組織機(jī)構(gòu)的設(shè)置上確保各部門和崗位權(quán)責(zé)分明、相互制約，通過(guò)有效的相互制衡措施消除內(nèi)部控制中的盲點(diǎn)和弱點(diǎn)。內(nèi)部控制保持持續(xù)性，不因機(jī)構(gòu)調(diào)整、人員更換而出紕漏。在崗位、部門和單位三級(jí)內(nèi)控管理模式的基礎(chǔ)上，形成科學(xué)合理的內(nèi)部控制決策機(jī)制、執(zhí)行機(jī)制和監(jiān)督機(jī)制。建立合理的內(nèi)控程序，保障內(nèi)控管理的有效執(zhí)行。醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)對(duì)內(nèi)部機(jī)構(gòu)、崗位設(shè)置、決策程序、法人授權(quán)、會(huì)議紀(jì)要、審批歸檔等方面作出具體、明確的規(guī)定。在共同遵守的單位人事管理制度外，應(yīng)對(duì)崗位設(shè)置與職責(zé)、人員配備與使用、學(xué)習(xí)與培訓(xùn)、考核與獎(jiǎng)懲作出規(guī)定。根據(jù)工作需要和人員狀況，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)各職能崗位應(yīng)當(dāng)進(jìn)行崗前培訓(xùn)并適時(shí)輪崗。

（二）業(yè)務(wù)運(yùn)行控制

醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)各項(xiàng)業(yè)務(wù)管理行為都應(yīng)有相應(yīng)的制度規(guī)定和監(jiān)督制約。所有部門、崗位和人員，所有業(yè)務(wù)項(xiàng)目和操作環(huán)節(jié)都在內(nèi)部控制的范圍內(nèi)。各項(xiàng)業(yè)務(wù)辦理環(huán)節(jié)中的辦理手續(xù)是否完備，相關(guān)憑證是否真實(shí)有效，數(shù)據(jù)錄入是否完整準(zhǔn)確，相關(guān)崗位之間的制約是否落實(shí)都要進(jìn)行監(jiān)控，以確保各業(yè)務(wù)環(huán)節(jié)環(huán)環(huán)相扣又相互制衡。

（三）基金預(yù)算控制

要對(duì)基金收支進(jìn)行平衡預(yù)算，以收定支。預(yù)算支出還要進(jìn)行分解，分解到各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。嚴(yán)格執(zhí)行預(yù)算，進(jìn)行事前、事中、事后監(jiān)控。沒(méi)有嚴(yán)格的預(yù)算控制，基金支出很容易失控，導(dǎo)致支付風(fēng)險(xiǎn)，影響可持續(xù)發(fā)展。

（四）信息系統(tǒng)控制

充分利用計(jì)算機(jī)技術(shù)手段規(guī)范業(yè)務(wù)操作程序，減少操作過(guò)程的人為因素，最大限度地實(shí)現(xiàn)內(nèi)部控制的自動(dòng)化。要利用現(xiàn)有管理系統(tǒng)進(jìn)行整合、完善和優(yōu)化。整合模式是指將多個(gè)與內(nèi)部控制密切相關(guān)的管理系統(tǒng)、業(yè)務(wù)系統(tǒng)同內(nèi)部控制信息系統(tǒng)進(jìn)行集成，形成單位整體的管控體系。在整合模式下，內(nèi)部控制將完全融入單位的管理決策和日常經(jīng)營(yíng)活動(dòng)之中。信息系統(tǒng)對(duì)有關(guān)聯(lián)的業(yè)務(wù)必須建立聯(lián)動(dòng)和牽制關(guān)系，并設(shè)置防止錯(cuò)誤操作的警示和制約功能。

篇6

關(guān)鍵詞：公立醫(yī)院；基本醫(yī)療保險(xiǎn)；總額控制

中圖分類號(hào)：R197.3 文獻(xiàn)識(shí)別碼：A 文章編號(hào)：1001-828X（2015）018-000-01

一、優(yōu)化總額控制目標(biāo)設(shè)定

目前我院實(shí)行的醫(yī)保付費(fèi)總額控制，在將額度下分到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)時(shí)，實(shí)際只是一個(gè)總的額度，一個(gè)數(shù)值，沒(méi)有具體的分項(xiàng)。建議下一步可以探索在總控指標(biāo)管理的框架下，建立多維度的分類預(yù)算，如藥品、診療項(xiàng)目以及醫(yī)用耗材費(fèi)用分類預(yù)算，進(jìn)一步細(xì)化預(yù)算管理，防止醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理者簡(jiǎn)單將總額指標(biāo)分解到科室、醫(yī)生，避免出現(xiàn)推諉病人、限制醫(yī)療服務(wù)、轉(zhuǎn)嫁醫(yī)療費(fèi)用等現(xiàn)象。

其次，現(xiàn)行文件中明確了總額控制的費(fèi)用范圍是基金實(shí)際支付的醫(yī)療費(fèi)用，這也是部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)為“節(jié)約”總控額度，優(yōu)先選擇使用非基金支付藥品原因之一，這會(huì)導(dǎo)致參保患者自費(fèi)費(fèi)用快速增加，最終損害參保患者的利益。建議下一步可探索在對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的考核中加入“使用自費(fèi)藥品比例”這一因素，在控制醫(yī)保支出的同時(shí)確保參保人的利益。

再次，醫(yī)保付費(fèi)總額控制工作的開展，是一個(gè)循序漸進(jìn)的過(guò)程，不管是對(duì)制度的設(shè)計(jì)，還是醫(yī)療機(jī)構(gòu)和患者對(duì)政策的接受，都有一個(gè)完善、適應(yīng)的過(guò)程。建議在政策執(zhí)行的前期，適當(dāng)加大總額控制的彈性，待政策執(zhí)行上軌道后，再逐步加大控制力度，使醫(yī)療機(jī)構(gòu)和參保患者更容易接受該政策，也為政策的逐步完善預(yù)留時(shí)間。

二、健全總額控制協(xié)商機(jī)制

我院目前在制定總額控制目標(biāo)的三個(gè)層次中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以參與的只有第三個(gè)層次，經(jīng)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)充分協(xié)商談判確定后，將指標(biāo)納入?yún)f(xié)議管理。這樣的制度設(shè)計(jì)容易產(chǎn)生以下兩大問(wèn)題：第一，將總控總指標(biāo)細(xì)分到各科室時(shí)，主要依據(jù)各科室上年醫(yī)療支出占全市醫(yī)療支出的比重。以此為分配依據(jù)的前提是全院的發(fā)展?fàn)顩r都與上年保持一致，容易忽略個(gè)別醫(yī)院發(fā)展的特殊狀況。第二，醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)總額控制指標(biāo)的認(rèn)可度較低。

針對(duì)這個(gè)問(wèn)題，建議借鑒上海市的“三輪協(xié)商”機(jī)制，在總控指標(biāo)制定的每一步都加強(qiáng)同醫(yī)療機(jī)構(gòu)的協(xié)商機(jī)制，充分了解各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的實(shí)際發(fā)展?fàn)顩r，盡量合理的制定總額控制的指標(biāo)。

在加強(qiáng)同醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)商的同時(shí)，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)生的培訓(xùn)和管理也可提高總額控制的效果。在德國(guó)，“德國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)”既是醫(yī)師利益集團(tuán)的代表，同時(shí)也負(fù)責(zé)對(duì)醫(yī)師監(jiān)督管理，規(guī)范其醫(yī)療服務(wù)行為。在我國(guó)，是由當(dāng)?shù)氐男l(wèi)生局來(lái)負(fù)責(zé)對(duì)醫(yī)師的監(jiān)督管理，但這只是衛(wèi)生局眾多職責(zé)中的很小一點(diǎn)，大部分時(shí)候?qū)︶t(yī)生的監(jiān)督管理，都是由醫(yī)院自身來(lái)執(zhí)行。建議可以借鑒德國(guó)經(jīng)驗(yàn)，探索建立醫(yī)師行業(yè)協(xié)會(huì)，獨(dú)立于醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在，充分發(fā)揮行業(yè)協(xié)會(huì)作用，既對(duì)醫(yī)師行為進(jìn)行規(guī)范和監(jiān)督，也可促進(jìn)醫(yī)師行業(yè)整體有序健康的發(fā)展。

三、探索新的醫(yī)保付費(fèi)方式

總額控制嚴(yán)格說(shuō)來(lái)只是控制醫(yī)保支出的階段性目標(biāo)，我院現(xiàn)有的政策設(shè)定，實(shí)際是圍繞著如何制定這個(gè)目標(biāo)和如何考核這個(gè)目標(biāo)，而并沒(méi)有提出如何達(dá)到這個(gè)目標(biāo)的具體做法。國(guó)家在制定《關(guān)于開展基本醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)總額控制的意見》時(shí)，已經(jīng)提出了下一步的工作方向：“結(jié)合門診統(tǒng)籌的開展探索按人頭付費(fèi)，結(jié)合住院、門診大病的保障探索按病種付費(fèi)”。

在按項(xiàng)目付費(fèi)為主導(dǎo)的醫(yī)保付費(fèi)方式下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)所有合理的醫(yī)療支出，醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)都該全額給予報(bào)銷，而實(shí)行總額控制其實(shí)是對(duì)按項(xiàng)目付費(fèi)下應(yīng)該報(bào)銷的醫(yī)保支出打了個(gè)折扣，并不是完整的按項(xiàng)目付費(fèi)的支付方式。這也是在對(duì)暫扣款的分擔(dān)協(xié)商中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)爭(zhēng)議最大的部分。由此可見，只有探索新的醫(yī)保支付方式，讓醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)保支出有了明確的分擔(dān)意識(shí)，才能確保醫(yī)保支付總額控制長(zhǎng)期穩(wěn)定的開展。

鑒于現(xiàn)有的醫(yī)保付費(fèi)方式各有利弊，建議在下一步探索新的醫(yī)保付費(fèi)方式時(shí)，不用單一的形式，而是根據(jù)具體情況具體實(shí)施，充分利用各種醫(yī)保付費(fèi)方式的優(yōu)點(diǎn)，建立有層次的綜合性醫(yī)保付費(fèi)方式體系。如對(duì)門診醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行更高質(zhì)量的門診統(tǒng)籌，并探索實(shí)行按人頭付費(fèi)；對(duì)住院醫(yī)療費(fèi)用根據(jù)醫(yī)院的等級(jí)和規(guī)模探索實(shí)行按人頭付費(fèi)和按服務(wù)單元付費(fèi)；對(duì)區(qū)域內(nèi)醫(yī)療水平和管理水平較高的醫(yī)院，試點(diǎn)開展按病種付費(fèi)。

四、加強(qiáng)對(duì)醫(yī)保基金的管理

實(shí)行醫(yī)保付費(fèi)總額控制的目標(biāo)是為了確保醫(yī)保基金“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”，以達(dá)到保障參保人員醫(yī)療需求，促進(jìn)醫(yī)療資源合理利用，控制醫(yī)保支出過(guò)快增長(zhǎng)的目的。在實(shí)施醫(yī)保付費(fèi)總額控制的同時(shí)，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)保基金的管理也是必不可少的。對(duì)此提出幾點(diǎn)建議：

一是研究開征社會(huì)保障稅。在國(guó)際上一些發(fā)達(dá)國(guó)家，已經(jīng)采用了征收社會(huì)保障稅。仍以德國(guó)為例，德國(guó)的社會(huì)保障籌資實(shí)行社會(huì)保障專用稅制，法定醫(yī)療保險(xiǎn)是五個(gè)獨(dú)立專用稅中的一部分。以專用稅制方式籌資強(qiáng)化了企業(yè)和個(gè)人參保的意識(shí)，實(shí)現(xiàn)了廣覆蓋的目標(biāo)，提高了保險(xiǎn)的公平性，保證了資金籌集的到位，降低了籌集成本。以稅代費(fèi)加大了保險(xiǎn)基金籌資的強(qiáng)制性，可以緩解我國(guó)目前保險(xiǎn)基金籌資的問(wèn)題，建議可以借鑒德國(guó)的方式，逐步實(shí)現(xiàn)以稅代費(fèi)。

二是適當(dāng)提高征收水平。我院目前實(shí)行的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的繳費(fèi)費(fèi)率為上一年市職工平均工資的7.6%，而德國(guó)在進(jìn)行醫(yī)療保險(xiǎn)改革后，醫(yī)療保險(xiǎn)稅率已從30年前的8%增長(zhǎng)到現(xiàn)在的14%-15%。雖然這個(gè)兩個(gè)數(shù)據(jù)不能直接進(jìn)行對(duì)比，但是可以看出，在醫(yī)保費(fèi)用支出連年上漲的情況下，適當(dāng)?shù)奶岣哒鞫愃接欣卺t(yī)保基金的平衡發(fā)展。

三是探索行政手段主導(dǎo)下的商業(yè)保險(xiǎn)輔助作用。德國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)體系以法定社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)為主題，覆蓋了85%的人群，以私人商業(yè)保險(xiǎn)等為補(bǔ)充，覆蓋有特殊保險(xiǎn)需求的特殊人群。我院目前已實(shí)現(xiàn)了以城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)為主體的全民醫(yī)保體系，在政策上已實(shí)現(xiàn)了“全覆蓋，保基本”的要求，下一步就要逐步探索特殊人群的特殊醫(yī)療保險(xiǎn)需求。城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)由商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦，將對(duì)我院探索行政手段主導(dǎo)下的商業(yè)保險(xiǎn)輔助作用起到試點(diǎn)作用。

參考文獻(xiàn)：

[1]傅鴻翔.總額控制之下的醫(yī)保付費(fèi)方式改革[J].中國(guó)社會(huì)保障， 2012（05）.

篇7

我受區(qū)政府的委托，向大會(huì)報(bào)告我區(qū)2009年財(cái)政預(yù)算執(zhí)行情況和2012年本級(jí)財(cái)政總預(yù)算草案，請(qǐng)予以審議。

一、2009年財(cái)政預(yù)算執(zhí)行情況

2009年在工委（區(qū)委）的正確領(lǐng)導(dǎo)下，面對(duì)國(guó)際金融危機(jī)給經(jīng)濟(jì)運(yùn)行帶來(lái)的持續(xù)沖擊，全區(qū)上下齊心協(xié)力、克難求進(jìn)，認(rèn)真貫徹落實(shí)中央和省、

市為應(yīng)對(duì)危機(jī)出臺(tái)的一系列“保增長(zhǎng)、促發(fā)展”重大舉措，努力化解金融危機(jī)對(duì)實(shí)體經(jīng)濟(jì)帶來(lái)的不利影響，全區(qū)經(jīng)濟(jì)繼續(xù)保持了平穩(wěn)較快發(fā)展的態(tài)勢(shì)。在嚴(yán)峻的形勢(shì)下，區(qū)財(cái)稅工作緊緊圍繞全區(qū)的總體工作思路和要求，深入貫徹落實(shí)科學(xué)發(fā)展觀和積極的財(cái)政政策，依法加強(qiáng)收入監(jiān)管，不斷優(yōu)化支出結(jié)構(gòu)，繼續(xù)深化公共財(cái)政體制改革，較好地完成區(qū)九屆人大二次會(huì)議通過(guò)的財(cái)政預(yù)算目標(biāo)，財(cái)政預(yù)算執(zhí)行情況總體良好。

（一）全區(qū)財(cái)政預(yù)算執(zhí)行情況 按現(xiàn)行財(cái)政體制結(jié)算，完成上述地方一般預(yù)算收入后，預(yù)計(jì)全區(qū)一般預(yù)算財(cái)力為347963萬(wàn)元（含上年結(jié)轉(zhuǎn)結(jié)余16503萬(wàn)元及上級(jí)指標(biāo)補(bǔ)助25231萬(wàn)元等）。另財(cái)政部發(fā)行的2009年地方政府債券，經(jīng)市政府批準(zhǔn)我區(qū)的額度為5000萬(wàn)元，相應(yīng)增加2009年的可用財(cái)力，以及調(diào)入資金1738萬(wàn)元（主要是預(yù)算單位歸還以前年度專項(xiàng)結(jié)余），全區(qū)一般預(yù)算財(cái)力為354701萬(wàn)元。基金預(yù)算財(cái)力291874萬(wàn)元（含上年結(jié)轉(zhuǎn)7611萬(wàn)元及上級(jí)指標(biāo)補(bǔ)助5448萬(wàn)元）。 （二）區(qū)本級(jí)財(cái)政預(yù)算執(zhí)行情況 區(qū)九屆人大二次會(huì)議確定的2009年區(qū)本級(jí)財(cái)政一般支出預(yù)算160000萬(wàn)元，區(qū)九屆人大常委會(huì)第十五次會(huì)議調(diào)整后區(qū)本級(jí)財(cái)政一般支出預(yù)算168000萬(wàn)元，加上年結(jié)轉(zhuǎn)結(jié)余及上級(jí)指標(biāo)補(bǔ)助等區(qū)本級(jí)一般支出預(yù)算為204650萬(wàn)元。調(diào)整后基金支出預(yù)算148454萬(wàn)元，加上年結(jié)轉(zhuǎn)結(jié)余和上級(jí)指標(biāo)補(bǔ)助等，調(diào)整后區(qū)本級(jí)基金支出預(yù)算為188296萬(wàn)元。執(zhí)行結(jié)果，區(qū)本級(jí)一般預(yù)算支出196592萬(wàn)元（含補(bǔ)助下級(jí)支出），完成年度預(yù)算的96.1%，同比增5.8%。基金支出為174300萬(wàn)元，完成年度預(yù)算的92.6%，同比增長(zhǎng)31.7%。

區(qū)本級(jí)財(cái)政支出的主要項(xiàng)目為：城鄉(xiāng)社區(qū)事務(wù)支出52710萬(wàn)元（其中含地方債支出3994萬(wàn)元），完成年度預(yù)算的98.1%，增長(zhǎng)78.2%；農(nóng)林水事務(wù)支出8419萬(wàn)元，完成年度預(yù)算的98%，下降36.2%，主要是由于08年有市補(bǔ)助環(huán)太湖生態(tài)林建設(shè)專項(xiàng)資金1120萬(wàn)，09年無(wú)此項(xiàng)目；交通運(yùn)輸支出1268萬(wàn)元，完成年度預(yù)算的100%，增長(zhǎng)14.4%；采掘電力信息等事務(wù)支出7538萬(wàn)元，完成年度預(yù)算的81.6%，下降64.7%，主要是09年財(cái)政貼息列支渠道改變，減少了該科目的支出；糧油物資儲(chǔ)備及金融監(jiān)管等事務(wù)支出2974萬(wàn)元，完成年度預(yù)算的90%，增長(zhǎng)248.6%；其他支出3532萬(wàn)元，完成年度預(yù)算的100%，下降31.5%。

（三）區(qū)本級(jí)財(cái)力平衡情況 基金預(yù)算財(cái)力188296萬(wàn)元，支出174300萬(wàn)元，結(jié)余13996萬(wàn)元為未完工項(xiàng)目結(jié)轉(zhuǎn)。 收入多為一次性收入，不確定性大，缺乏可持續(xù)增長(zhǎng)的穩(wěn)定性。四是鎮(zhèn)（街道）、滸墅關(guān)開發(fā)區(qū)、科技城財(cái)政收入總量、占比穩(wěn)步提高。完成財(cái)政收入總量已超29億元，占比達(dá)58%，全面完成工委管委會(huì)下達(dá)的目標(biāo)任務(wù)，并以較高的增幅有力地拉動(dòng)了全區(qū)財(cái)政收入的增長(zhǎng)。五是在財(cái)政增收面臨巨大困難的同時(shí)，一方面繼續(xù)貫徹落實(shí)從中央到地方厲行節(jié)約的各項(xiàng)規(guī)定，另一方面千方百計(jì)籌措資金，落實(shí)各項(xiàng)企業(yè)扶持政策，加大財(cái)政在調(diào)結(jié)構(gòu)、抓創(chuàng)新方面的扶持力度，切實(shí)保障民生支出。

二、2012年本級(jí)財(cái)政總預(yù)算草案

2012年是實(shí)施“十一五”規(guī)劃的最后一年，也是我區(qū)加快推進(jìn)轉(zhuǎn)型升級(jí)在更高平臺(tái)上謀求新跨越的關(guān)鍵之年，加快發(fā)展、轉(zhuǎn)型升級(jí)和爭(zhēng)先進(jìn)位對(duì)財(cái)政工作提出了新要求。一方面我們要看到經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展的有利因素。國(guó)家將保持宏觀經(jīng)濟(jì)政策的連續(xù)性和穩(wěn)定性，繼續(xù)實(shí)施積極的財(cái)政政策和適度寬松的貨幣政策，工委（區(qū)委）提出推進(jìn)經(jīng)濟(jì)結(jié)構(gòu)轉(zhuǎn)型升級(jí)創(chuàng)造了新的機(jī)遇，對(duì)全區(qū)經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展將產(chǎn)生積極的影響，也為財(cái)政持續(xù)增收拓展了空間。另一方面財(cái)政收支矛盾依然存在。如區(qū)域經(jīng)濟(jì)雖然呈現(xiàn)企穩(wěn)回升的態(tài)勢(shì)，但是經(jīng)濟(jì)回升基礎(chǔ)還不牢固，財(cái)政增收壓力較大；增值稅轉(zhuǎn)型、房地產(chǎn)業(yè)發(fā)展中政策調(diào)整等因素也會(huì)對(duì)一般預(yù)算收入的增收帶來(lái)不利影響；落實(shí)積極的財(cái)政政策，轉(zhuǎn)型升級(jí)、拉動(dòng)內(nèi)需、促進(jìn)就業(yè)、改善民生、生態(tài)環(huán)保、收入分配制度改革等都需要政府的剛性投入，支出結(jié)構(gòu)調(diào)整的空間越來(lái)越小。 2012年財(cái)政預(yù)算編制原則。保障重點(diǎn)原則。在保證機(jī)構(gòu)運(yùn)轉(zhuǎn)必要支出的基礎(chǔ)上，按項(xiàng)目輕重緩急，有保有壓、有進(jìn)有退，優(yōu)先確保重點(diǎn)工程、實(shí)事項(xiàng)目的資金需要，從嚴(yán)控制一般性項(xiàng)目支出和行政開支、公用經(jīng)費(fèi)，將更多的資源向招商、科技、開發(fā)建設(shè)一線傾斜。優(yōu)化支出原則。按照公共財(cái)政和市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)要求，嚴(yán)格財(cái)政支出范圍，加強(qiáng)自主創(chuàng)新、加快產(chǎn)業(yè)轉(zhuǎn)型升級(jí)，加大城鄉(xiāng)一體化、社會(huì)保障、公共事業(yè)的投入，支持各項(xiàng)改革和和諧社會(huì)建設(shè)。綜合預(yù)算原則。綜合安排預(yù)算內(nèi)外資金，對(duì)政府稅收收入和非稅收入實(shí)行統(tǒng)一編制預(yù)算、統(tǒng)一管理、統(tǒng)籌安排，統(tǒng)籌用好上級(jí)各類補(bǔ)助資金和部門預(yù)算結(jié)余資金。收支平衡原則。預(yù)算編制要與經(jīng)濟(jì)發(fā)展和社會(huì)水平相適應(yīng)，做到量入為出、量財(cái)辦事，既要考慮實(shí)際需要，又要考慮財(cái)力可能，確保預(yù)算收支平衡。注重績(jī)效原則。完善預(yù)算制度，提高科學(xué)聚財(cái)、理財(cái)水平，財(cái)政預(yù)算管理與財(cái)政各項(xiàng)改革相銜接，對(duì)項(xiàng)目執(zhí)行過(guò)程和完成情況實(shí)行跟蹤問(wèn)效。

（一）全區(qū)財(cái)政收支預(yù)算草案 （二）區(qū)本級(jí)財(cái)政預(yù)算收支草案

1、區(qū)本級(jí)財(cái)政收入預(yù)算草案 本級(jí)地方一般預(yù)算收入的主要項(xiàng)目：

增值稅（25%）部分70900萬(wàn)元，增長(zhǎng)12%；

各類所得稅（40%部分）68000萬(wàn)元，增長(zhǎng)22%；

其他地方稅收57700萬(wàn)元，增長(zhǎng)9%；

財(cái)政性收入43900萬(wàn)元，下降2%（主要是2009年收入中有一次性入庫(kù)因素）。 本級(jí)基金收入的主要項(xiàng)目：

地方教育附加收入2100萬(wàn)元，下降17%；

城鎮(zhèn)公用事業(yè)附加收入3000萬(wàn)元，下降3%； 2、區(qū)本級(jí)財(cái)政支出預(yù)算草案 本級(jí)財(cái)政一般支出預(yù)算的主要項(xiàng)目：

一般公共服務(wù)支出29728萬(wàn)元，下降0.9%；

國(guó)防支出294萬(wàn)元，增長(zhǎng)1.4%；

公共安全支出8561萬(wàn)元，增長(zhǎng)10.9%； 科學(xué)技術(shù)支出16827萬(wàn)元，增長(zhǎng)16.2%；

文化體育與傳媒支出697萬(wàn)元，增長(zhǎng)47%；

社會(huì)保障和就業(yè)支出28030萬(wàn)元，增長(zhǎng)6.7%；

醫(yī)療衛(wèi)生支出7436萬(wàn)元，增長(zhǎng)33.6%；

環(huán)境保護(hù)支出2245萬(wàn)元，增長(zhǎng)57.4%；

城鄉(xiāng)社區(qū)事務(wù)支出21041萬(wàn)元，下降47%；

農(nóng)林水事務(wù)支出8927萬(wàn)元，增長(zhǎng)3.8%； 資源勘探電力信息等事務(wù)支出7902萬(wàn)元，增長(zhǎng)167.9%；

商業(yè)服務(wù)業(yè)等事務(wù)支出3280萬(wàn)元（今年新增科目）；

國(guó)土資源氣象等事務(wù)支出1509萬(wàn)元，增長(zhǎng)58.8%； 糧油物資儲(chǔ)備管理事務(wù)支出50萬(wàn)元，下降28.6%；

其他支出1273萬(wàn)元，下降9%；

預(yù)備費(fèi)7500萬(wàn)元，增長(zhǎng)50%。 本級(jí)基金支出預(yù)算的主要項(xiàng)目：

教育基金支出1850萬(wàn)元，下降39.7%；

城鄉(xiāng)社區(qū)事務(wù)基金支出110600萬(wàn)元，增長(zhǎng)156%，主要是國(guó)有土地使用權(quán)出讓金支出。

3、區(qū)本級(jí)財(cái)政收支平衡預(yù)算草案

按現(xiàn)行財(cái)政體制本級(jí)財(cái)政實(shí)現(xiàn)預(yù)算后，當(dāng)年可用一般預(yù)算財(cái)力為167000萬(wàn)元，本級(jí)財(cái)政一般預(yù)算支出167000萬(wàn)元，當(dāng)年實(shí)現(xiàn)收支平衡。 （三）完成2012年度財(cái)政預(yù)算的主要措施：

篇8

關(guān)鍵詞：總額預(yù)付制；影響分析

中圖分類號(hào)：F230 文獻(xiàn)識(shí)別碼：A 文章編號(hào)：1001-828X（2016）009-000-02

一、國(guó)外總額預(yù)付制研究概況

總額預(yù)付制是保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)與醫(yī)院協(xié)商提前確定好年度預(yù)算總額，繼而根據(jù)這種額度進(jìn)行支付的支付方式。這種支付方式有很多優(yōu)點(diǎn)，比如：醫(yī)院既提供醫(yī)療服務(wù)又必須控制醫(yī)療費(fèi)用，因此會(huì)努力在總額預(yù)算內(nèi)利用最低成本提供相應(yīng)的醫(yī)療服務(wù)，以實(shí)現(xiàn)一定的利潤(rùn)，結(jié)算簡(jiǎn)單導(dǎo)致監(jiān)管簡(jiǎn)單，有利于保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)降低管理成本，從而減少費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)。缺點(diǎn)方面是最重要的是很難準(zhǔn)確制定預(yù)算標(biāo)準(zhǔn)，預(yù)算過(guò)高和過(guò)低都會(huì)導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)提供者或被保險(xiǎn)人的經(jīng)濟(jì)利益受損。

在國(guó)際范圍內(nèi)，很多國(guó)家的醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式都經(jīng)歷了從后付制向預(yù)付制的發(fā)展的階段[1]。我國(guó)人力資源和社會(huì)保障部醫(yī)療保險(xiǎn)司司長(zhǎng)姚宏曾指出，在我國(guó)總額預(yù)算管理的強(qiáng)化發(fā)展是將來(lái)醫(yī)保付費(fèi)方式的大勢(shì)所趨，住院上向按病種分組（DRGs）付費(fèi)發(fā)展，門診上向按人頭付費(fèi)發(fā)展[2]。DRGs 在德國(guó)實(shí)行了很多年，但未能達(dá)到 100%的覆蓋，因?yàn)镈RGs 對(duì)管理體系和管理基礎(chǔ)的要求高，需要較高的管理成本[3]，建立完善的臨床診療標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范難度大，按照目前我國(guó)現(xiàn)狀來(lái)說(shuō)，恐怕無(wú)法取得較好的于控費(fèi)效果。但總額預(yù)付制則相對(duì)而言在管理上具有效率高、成本低和效果好的優(yōu)點(diǎn)，符合我國(guó)醫(yī)保支付方式發(fā)展的大趨勢(shì)。

國(guó)際上，法國(guó)通過(guò)“總量控制，層層承包”的總額預(yù)付制方式對(duì)其醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行控制[4]。作為另一個(gè)實(shí)行總額預(yù)付制的典型國(guó)家，德國(guó)也將總額預(yù)付制作為主要控制醫(yī)療費(fèi)用的方式。德國(guó)將門急診與住院醫(yī)療服務(wù)相互獨(dú)立進(jìn)行支付，在醫(yī)療保險(xiǎn)基金的管理方面采用現(xiàn)收現(xiàn)付方式，進(jìn)行總額預(yù)付制支付方式。1993年的德國(guó)通過(guò)了其“衛(wèi)生保健法案”，規(guī)定門診服務(wù)需要實(shí)行總額預(yù)付制下的按項(xiàng)目付費(fèi)，醫(yī)療保險(xiǎn)基金不負(fù)責(zé)總額預(yù)算以外的部分；住院服務(wù)部分進(jìn)行總額預(yù)付制下的按平均床日付費(fèi)，一旦超過(guò)預(yù)算，超支部分由醫(yī)療保險(xiǎn)基金負(fù)擔(dān) 75%，其余部分由醫(yī)院負(fù)擔(dān)，這項(xiàng)法案的實(shí)施從總體上控制了補(bǔ)償費(fèi)用，不但加強(qiáng)了醫(yī)生之間的競(jìng)爭(zhēng)，而且費(fèi)用控制取得了明顯成效，卻在一定程度上降低了服務(wù)質(zhì)量[5]。

二、國(guó)內(nèi)總額預(yù)付制實(shí)施的影響分析

（一）對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的影響

在田婧對(duì)旬邑縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療住院費(fèi)用總額預(yù)付制實(shí)施效果的研究中，旬邑縣統(tǒng)計(jì)的次均費(fèi)用和住院費(fèi)用等指標(biāo)略有上升，但均在新農(nóng)合基金安全使用范圍內(nèi)，并且總額預(yù)付后縣、鄉(xiāng)兩級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院總費(fèi)用的增長(zhǎng)率控制在穩(wěn)定水平，其中2010年縣級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院總費(fèi)用的增長(zhǎng)率下降了近10個(gè)百分點(diǎn)；在不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，已經(jīng)進(jìn)行了總額預(yù)付制改革的縣、鄉(xiāng)兩級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在次均費(fèi)用的漲幅上明顯低于尚未實(shí)施總額預(yù)付制改革的省、市級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)[6]。在楊玉婷對(duì)醫(yī)保總額預(yù)付制對(duì)醫(yī)院費(fèi)用的影響研究中，總額預(yù)付制實(shí)施以前，各類三級(jí)醫(yī)院住院醫(yī)療費(fèi)用增幅均在 20%以上，從2010年到2012 年，總額預(yù)付制試點(diǎn)實(shí)施后，綜合性醫(yī)院、中醫(yī)類醫(yī)院以及專科類醫(yī)院的住院醫(yī)療費(fèi)用同比增幅出現(xiàn)了明顯下降[7]。馮蕾和張文燕研究發(fā)現(xiàn)，在臺(tái)灣實(shí)施總額預(yù)付制后，臺(tái)灣醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)率被控制在了5% [8]。在劉憶對(duì)北京實(shí)施醫(yī)保總額預(yù)付制對(duì)三級(jí)醫(yī)院的影像研究中，在對(duì)4家醫(yī)院總額預(yù)付實(shí)施前后對(duì)照情況來(lái)看，在總額預(yù)付之后住院次均費(fèi)用都有所下降，表明總額預(yù)付確實(shí)發(fā)揮出了較好的控費(fèi)作用[9]。在趙紅等對(duì)醫(yī)保患者住院費(fèi)用實(shí)行總額預(yù)付制前后相關(guān)指標(biāo)的比較研究中，實(shí)行總額預(yù)付制后的次均住院費(fèi)用、平均住院日藥占比和自費(fèi)比均比之前有所下降[10]。在陸興華對(duì)新農(nóng)合醫(yī)療住院費(fèi)用補(bǔ)助實(shí)施總額預(yù)付的成效研究中，自從實(shí)施新農(nóng)合參合患者住院費(fèi)用補(bǔ)助總額預(yù)付以來(lái)，一年中住院人次增幅由前兩年的28%降為13%，參合患者住院總費(fèi)用增幅也由前兩年的26%降為22%，基本實(shí)現(xiàn)的政策預(yù)期效果。上述事實(shí)均證明了在總額預(yù)付制下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)提高了對(duì)本單位費(fèi)用總額的自控水平，醫(yī)療費(fèi)用控制效果顯著[11]。

（二）對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的影響

1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)自身發(fā)展的變化

實(shí)施總額預(yù)付制在控制醫(yī)療費(fèi)用方面出現(xiàn)了明顯的成效，醫(yī)療機(jī)構(gòu)增強(qiáng)了主動(dòng)控費(fèi)和合理控費(fèi)的意識(shí)，在減輕參保人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)方面起到較好效果，同時(shí)促進(jìn)了醫(yī)保基金的合理使用，確實(shí)能夠起到很好的控制醫(yī)保支出費(fèi)用過(guò)快上漲的作用[12]。

作為醫(yī)療機(jī)構(gòu)，總額預(yù)付制付費(fèi)方式對(duì)其服務(wù)量具有很高的控制權(quán)，實(shí)施了總額預(yù)付制付費(fèi)方式后，醫(yī)院如何解決在固定費(fèi)用的前提下保證醫(yī)療質(zhì)量，確定診療標(biāo)注就成為醫(yī)院需要解決的重要問(wèn)題。也就是說(shuō)，當(dāng)出現(xiàn)虧損時(shí)，醫(yī)院如何通過(guò)自身的力量而不是通過(guò)醫(yī)保基金部門去彌補(bǔ)收支虧損是醫(yī)院應(yīng)該考慮的重要問(wèn)題，醫(yī)院需要根據(jù)實(shí)際情況制定合理的調(diào)整方案和措施，否則其經(jīng)濟(jì)情況肯定會(huì)每況愈下，同樣，對(duì)于醫(yī)保基金部門也有了更高的要求，醫(yī)保部門同時(shí)要兼顧控制醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)以及保證醫(yī)院的正常發(fā)展的雙重任務(wù)[13]。

2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)自我約束機(jī)制的建立

在進(jìn)行了總額預(yù)付制改革后，鑒于資金總額的預(yù)定性，醫(yī)院為了控制成本，會(huì)盡可能的減少各種不規(guī)范行為，比如很多縣鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院也隨之改變了自身對(duì)醫(yī)生的內(nèi)部分配規(guī)則。

尚娥等人認(rèn)為，總額預(yù)付制可以更大程度的促使醫(yī)院去降低服務(wù)成本，進(jìn)而促進(jìn)衛(wèi)生資源的合理配置，如減少過(guò)度的及無(wú)效的檢查，減少高價(jià)和不必要的藥物等成本消耗[14]。張笑天等認(rèn)為總額預(yù)付制會(huì)使得以往成本過(guò)高、效益較低的粗放經(jīng)營(yíng)方式向追求效益、提高質(zhì)量、控制成本的精細(xì)化管理方式轉(zhuǎn)變，以往無(wú)序的過(guò)度服務(wù)、高價(jià)多收等醫(yī)療行為將進(jìn)一步受到監(jiān)管[15]”。邱曉禹認(rèn)為自從天津市總額預(yù)付制改革實(shí)施后，醫(yī)院的自律性有了很大提高，為了在總額預(yù)算范圍內(nèi)收益最大化，醫(yī)院開始主動(dòng)進(jìn)行控制管理，通過(guò)采用定期召開醫(yī)保專題例會(huì)、進(jìn)行醫(yī)護(hù)人員的醫(yī)保政策培訓(xùn)以及加強(qiáng)政策學(xué)習(xí)等方式進(jìn)行費(fèi)用控制 [16]。同時(shí)，有些醫(yī)院通過(guò)成立藥事管理委員會(huì)，建立抗生素審批使用機(jī)制，定期公布藥品使用情況，嚴(yán)格限制違規(guī)藥品使用等去進(jìn)行費(fèi)用控制，同時(shí)還提高了資金周轉(zhuǎn)率[17]。

（三）對(duì)醫(yī)護(hù)人員行為的影響

1.醫(yī)務(wù)人員工作積極性的變化

在總額預(yù)付制下，超過(guò)預(yù)算費(fèi)用后收治病人產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用將全部或大部分由醫(yī)院承擔(dān)，因此出現(xiàn)收治醫(yī)保病人越多虧損增多的現(xiàn)象，嚴(yán)重挫傷了醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員的工作積極性，如果醫(yī)院拒收醫(yī)保病人，將更加激化目前的醫(yī)患矛盾[18]。

2.醫(yī)生處方行為變化

在實(shí)施總額預(yù)付制之前，藥品收入勢(shì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的主要利潤(rùn)來(lái)源，鑒于此，為了提高收入水平，藥品收入便在各縣、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院計(jì)入了科室分配范圍。這樣，一些醫(yī)生在利潤(rùn)的驅(qū)使下，利用醫(yī)療市場(chǎng)中的信息不對(duì)稱，運(yùn)用其絕對(duì)優(yōu)勢(shì)，最大限度的多開藥、開貴藥。在姬小榮等對(duì)云南省祿豐縣新農(nóng)合醫(yī)療門診總額預(yù)付制制度研究中，此地于2006年在專家的指導(dǎo)下進(jìn)行了門診總額預(yù)付制度的探索，通過(guò)抽查2005-2009年共8683張?zhí)幏椒治鲟l(xiāng)村兩級(jí)醫(yī)生處方行為的變化，結(jié)果表明平均處方用藥及用藥種類均出現(xiàn)了下降，并且激素濫用的現(xiàn)象得到了明顯遏制[19]。另外一些研究結(jié)果顯示，在醫(yī)療服務(wù)行業(yè)中，醫(yī)患雙方存在信息不對(duì)稱，醫(yī)院為了控制醫(yī)保門診均次費(fèi)用，易導(dǎo)致醫(yī)生利用職業(yè)優(yōu)勢(shì)分解門診處方，增加醫(yī)保患者的門診就診次數(shù)，造成醫(yī)保門診復(fù)診率高，勢(shì)必會(huì)增加醫(yī)保患者負(fù)擔(dān)，不利于醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的提高[20]。

目前，政府在制定預(yù)算總額時(shí)，主要是按照歷史情況并給予定加成來(lái)計(jì)算的，沒(méi)有充分考慮每家醫(yī)院的實(shí)際貢獻(xiàn)。正是由于醫(yī)院的預(yù)算額度確定后，醫(yī)院收入狀況就沒(méi)辦法隨著醫(yī)療服務(wù)量的增加而增加，使得預(yù)算總額與實(shí)際需要之間生了很大的背離。如果醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度費(fèi)用小于預(yù)算總額，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)會(huì)按實(shí)撥付，但如果醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度費(fèi)用總額超出了預(yù)算總額，鑒于超支費(fèi)用必須由醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行消化，而醫(yī)療機(jī)構(gòu)為了規(guī)避利益受到損害，往往會(huì)為了壓縮預(yù)算開支，在預(yù)算總額內(nèi)精打細(xì)算，從而控制過(guò)度的醫(yī)療服務(wù)[21]。曾耀瑩（2013）指出：總額預(yù)付制控費(fèi)在管理上簡(jiǎn)單易行，但由于醫(yī)療機(jī)構(gòu)無(wú)法預(yù)測(cè)患者數(shù)量，這種支付方式無(wú)形中給醫(yī)療機(jī)構(gòu)造成了自身預(yù)算壓力，因此，為完善這種支付方式，還需進(jìn)一步進(jìn)行相關(guān)頂層設(shè)計(jì)[22]。

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篇9

關(guān)健詞:基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金 會(huì)計(jì)核算基礎(chǔ) 收付實(shí)現(xiàn)制 權(quán)責(zé)發(fā)生制

為了規(guī)范和加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的會(huì)計(jì)核算，維護(hù)保險(xiǎn)對(duì)象的合法權(quán)益 ，財(cái)政部于1999年制定了《社會(huì)保險(xiǎn)基金會(huì)計(jì)制度》，本制度第一章總則第四條規(guī)定:社會(huì)保險(xiǎn)基金的會(huì)計(jì)核算采用收付實(shí)現(xiàn)制，會(huì)計(jì)記賬采用借貸記賬法。醫(yī)療保險(xiǎn)基金會(huì)計(jì)核算之所以采用收付實(shí)現(xiàn)制，主要是考慮到將醫(yī)療保險(xiǎn)基金納入國(guó)家社會(huì)保障預(yù)算，以實(shí)際收到或?qū)嶋H支出的款項(xiàng)為確認(rèn)標(biāo)準(zhǔn)，能如實(shí)反映國(guó)家社會(huì)保障預(yù)算的收入、支出和結(jié)存情況，防止社會(huì)保障預(yù)算虛收、虛支現(xiàn)象的發(fā)生。以收付實(shí)現(xiàn)制為記賬基礎(chǔ)的會(huì)計(jì)核算，基本上能滿足管理的需要。但隨著我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的不斷完善，醫(yī)療保險(xiǎn)基金會(huì)計(jì)核算已不單純是基金的收入、支出和結(jié)余，還包括基金的監(jiān)督和管理、保值和增值等情況，參保人、監(jiān)督機(jī)構(gòu)、管理機(jī)構(gòu)也都希望獲得更全面、真實(shí)的財(cái)務(wù)信息，以收付實(shí)現(xiàn)制為基礎(chǔ)的醫(yī)療保險(xiǎn)基金會(huì)計(jì)核算，逐漸顯露出某些方面的局限性，面臨著改革的需要。本文以基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金為例展開論述。

對(duì)一個(gè)會(huì)計(jì)期間的收入與費(fèi)用的會(huì)計(jì)核算有兩種方法:收付實(shí)現(xiàn)制和權(quán)責(zé)發(fā)生制。收付實(shí)現(xiàn)制又稱實(shí)收實(shí)付制或現(xiàn)金制，是以收到或者付出現(xiàn)金的時(shí)間作為標(biāo)準(zhǔn)確認(rèn)收入或費(fèi)用。所有收到的現(xiàn)金都作為本期收入，所有支出的現(xiàn)金都作為本期費(fèi)用。《企業(yè)會(huì)計(jì)準(zhǔn)則》規(guī)定企業(yè)不予采用，它主要應(yīng)用于行政事業(yè)單位和個(gè)體戶等。權(quán)責(zé)發(fā)生制，也稱應(yīng)計(jì)制，是以權(quán)利或責(zé)任是否發(fā)生的時(shí)間作為標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行確認(rèn)資產(chǎn)、負(fù)債、收入和費(fèi)用等會(huì)計(jì)要素。即把屬于本期已實(shí)現(xiàn)的收入或者已承擔(dān)的費(fèi)用以及屬于本期的資產(chǎn)或負(fù)債，不論款項(xiàng)是否收付都作為本期的收入或費(fèi)用以及資產(chǎn)或費(fèi)用處理;反之亦然。不同的會(huì)計(jì)確認(rèn)基礎(chǔ)，具有不同的特點(diǎn)和適用范圍，能滿足不同的決策管理的需要。選擇不同的會(huì)計(jì)確認(rèn)基礎(chǔ)，會(huì)直接影響到會(huì)計(jì)核算與會(huì)計(jì)報(bào)告的質(zhì)量，影響到會(huì)計(jì)信息的相關(guān)性、必然性、可靠性和及時(shí)性。

一、基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金采用收付實(shí)現(xiàn)制存在的局限性

1.不能完整、及時(shí)、真實(shí)、準(zhǔn)確地反映當(dāng)期的醫(yī)療保險(xiǎn)基金的收入情況，無(wú)法為領(lǐng)導(dǎo)部門決策提供科學(xué)的財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)。

隨著醫(yī)療保險(xiǎn)參保覆蓋面的不斷擴(kuò)大，醫(yī)療保險(xiǎn)政策體系的不斷完善，計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)技術(shù)廣泛深入地應(yīng)用到醫(yī)療保險(xiǎn)管理當(dāng)中，采用以收付實(shí)現(xiàn)制為基礎(chǔ)的會(huì)計(jì)核算，只能反映醫(yī)保基金收入中以現(xiàn)金實(shí)際收入的部分，無(wú)法反映出當(dāng)期醫(yī)療保險(xiǎn)基金收入的真實(shí)情況。例如:基金結(jié)余投資的國(guó)債增值收入，按收付實(shí)現(xiàn)制只能待該投資到期變現(xiàn)后才能確認(rèn)為當(dāng)期收入，無(wú)法反映出各會(huì)計(jì)期間醫(yī)療保險(xiǎn)基金的增值收入情況。再如:正常的基金征繳收入，如參保單位違反規(guī)定不及時(shí)繳納醫(yī)療保險(xiǎn)基金，按收付實(shí)現(xiàn)制來(lái)進(jìn)行收入核算，就無(wú)法準(zhǔn)確、及時(shí)地反映出參保單位的欠繳數(shù)額、欠繳時(shí)間，從而無(wú)法實(shí)現(xiàn)應(yīng)收盡收，形成資金管理缺位。再比如:破產(chǎn)改制單位的一次性征繳收入，按現(xiàn)行收付實(shí)現(xiàn)制全部體現(xiàn)為當(dāng)期的收入，此舉無(wú)疑是虛增了當(dāng)期的基金收入，不符合收入與費(fèi)用配比原則。無(wú)法準(zhǔn)確地反映出每個(gè)會(huì)計(jì)年度基金結(jié)余的真實(shí)情況，無(wú)法為決策部門及時(shí)調(diào)整征繳政策提供科學(xué)的決策數(shù)據(jù)。

2. 不能真實(shí)反映出醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出的情況，容易造成信息誤導(dǎo)，不利于防范基金風(fēng)險(xiǎn)。

醫(yī)療保險(xiǎn)基金的支出可分為:定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店的醫(yī)療費(fèi)記賬支出，參保職工個(gè)人報(bào)銷的支出以及轉(zhuǎn)移支出等。其中定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的記賬醫(yī)療費(fèi)支出占醫(yī)療保險(xiǎn)基金總支出四分之三以上，是醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出管理的重點(diǎn)。在收付實(shí)現(xiàn)制下會(huì)計(jì)核算無(wú)法真實(shí)反映出定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療費(fèi)的發(fā)生情況。如:各級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用基本上是采取“預(yù)付制”或“后付制”結(jié)算方式進(jìn)行支付。醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的結(jié)算方式無(wú)論是采取“預(yù)付制”還是“后付制”結(jié)算，收付實(shí)現(xiàn)制無(wú)法準(zhǔn)確、及時(shí)、完整地反映當(dāng)期醫(yī)療費(fèi)實(shí)際支出的總體情況，這部分費(fèi)用只有在實(shí)際收到或支付時(shí)才能體現(xiàn)，無(wú)法反映當(dāng)期損益的全貌，造成基金會(huì)計(jì)賬務(wù)和報(bào)表一定程度上的“失真”，不利于報(bào)表使用者準(zhǔn)確認(rèn)識(shí)基金收支狀況，以防范基金風(fēng)險(xiǎn)，形成管理漏洞。

3. 不能為編制醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支預(yù)算提供詳實(shí)的基礎(chǔ)會(huì)計(jì)數(shù)據(jù)和會(huì)計(jì)信息。

醫(yī)療保險(xiǎn)基金收付實(shí)現(xiàn)制無(wú)法在現(xiàn)行情況下對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支進(jìn)行科學(xué)、準(zhǔn)確的會(huì)計(jì)核算，那么就無(wú)法提供完整、詳實(shí)的財(cái)務(wù)報(bào)告。不僅制約了準(zhǔn)確地編制年度醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支預(yù)算，也影響了決策部門的數(shù)據(jù)需要，同時(shí)也給及時(shí)、足額征繳醫(yī)療保險(xiǎn)基金，應(yīng)收盡收醫(yī)療保險(xiǎn)基金埋下隱患，進(jìn)一步影響到醫(yī)療保險(xiǎn)基金安全運(yùn)行。

4. 不能適應(yīng)計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)技術(shù)管理和財(cái)會(huì)電算化的要求。

隨著計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)技術(shù)的廣泛應(yīng)用，醫(yī)療保險(xiǎn)基金的管理工作已經(jīng)從手工操作逐漸轉(zhuǎn)變成電腦操作。收付實(shí)現(xiàn)制無(wú)法實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支數(shù)據(jù)自動(dòng)化。

5. 不能適應(yīng)醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)省、地市、縣區(qū)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)四級(jí)聯(lián)網(wǎng)而發(fā)生的大量的縱向、橫向醫(yī)療保險(xiǎn)基金往來(lái)結(jié)算的要求。

實(shí)現(xiàn)市級(jí)統(tǒng)籌后，各級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的會(huì)計(jì)人員為了盡量提供較為科學(xué)的數(shù)據(jù)，不得不設(shè)置大量的醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支、往來(lái)輔助賬，以及利用詳細(xì)的醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支數(shù)據(jù)說(shuō)明，以彌補(bǔ)采用收付實(shí)現(xiàn)制的不足，不但浪費(fèi)了大量的人力、財(cái)力，又由于缺乏連續(xù)性與科學(xué)的計(jì)量性，使得財(cái)務(wù)報(bào)告無(wú)法反映醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展的歷史狀況。

二、完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金會(huì)計(jì)核算基礎(chǔ)改革的建議

醫(yī)療保險(xiǎn)基金會(huì)計(jì)核算采用什么樣的會(huì)計(jì)核算基礎(chǔ)，不應(yīng)由社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)性質(zhì)決定，而應(yīng)與社會(huì)保險(xiǎn)基金的性質(zhì)或業(yè)務(wù)相適應(yīng)，針對(duì)不同險(xiǎn)種基金運(yùn)行特點(diǎn)，采用以收付實(shí)現(xiàn)制和權(quán)責(zé)發(fā)生制相結(jié)合的方式。在實(shí)行收付實(shí)現(xiàn)制的基礎(chǔ)上，根據(jù)基金核算和管理的需要，部分地采用一些權(quán)責(zé)發(fā)生制為核算基礎(chǔ)來(lái)彌補(bǔ)收付實(shí)現(xiàn)制的局限性，使基金管理更加合理化、全面化。

1. 采用“收付實(shí)現(xiàn)制與權(quán)責(zé)發(fā)生制”相結(jié)合的核算基礎(chǔ)，可以真實(shí)、準(zhǔn)確記錄醫(yī)療保險(xiǎn)基金的收入狀況和全面掌握參保單位的繳費(fèi)情況。

基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金執(zhí)行收付實(shí)現(xiàn)制和權(quán)責(zé)發(fā)生制相結(jié)合的會(huì)計(jì)核算基礎(chǔ)是可行的，它既可解決現(xiàn)行收付實(shí)現(xiàn)制核算基礎(chǔ)存在的缺陷，滿足政府對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)行宏觀管理的需要，又能提高醫(yī)療保險(xiǎn)基金財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)的透明度和真實(shí)性。如在醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的征繳方面，對(duì)于可以正常收到的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，可以按照收付實(shí)現(xiàn)制的原則，在款項(xiàng)實(shí)際收到時(shí)記入收入;對(duì)參保單位違反規(guī)定不按時(shí)繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，補(bǔ)繳或預(yù)繳醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)及應(yīng)計(jì)利息的計(jì)提等，應(yīng)采用權(quán)責(zé)發(fā)生制。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)設(shè)置“應(yīng)收醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)”科目，待實(shí)際收到醫(yī)保費(fèi)時(shí)再?zèng)_減“應(yīng)收醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)”科目。“應(yīng)收醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)”的借方余額即為應(yīng)收未收的欠繳基金，欠繳基金根據(jù)單位設(shè)立明細(xì)賬，并在會(huì)計(jì)報(bào)表附注中加以披露。只有這樣才能反映當(dāng)期醫(yī)療保險(xiǎn)基金收入的情況，確保醫(yī)療保險(xiǎn)基金征收的準(zhǔn)確性，為決策部門及時(shí)調(diào)整征繳政策提供科學(xué)的決策數(shù)據(jù)。

2. 采用“收付實(shí)現(xiàn)制和權(quán)責(zé)發(fā)生制相結(jié)合”的核算基礎(chǔ)，有利于全面反映醫(yī)療保險(xiǎn)基金的運(yùn)行情況和財(cái)務(wù)成果。

醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出管理是基金管理的重點(diǎn)，在醫(yī)療保險(xiǎn)基金會(huì)計(jì)核算過(guò)程中，對(duì)已發(fā)生的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)藥店的記賬醫(yī)療費(fèi)，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可以設(shè)置“應(yīng)付醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)”科目，待實(shí)際支付醫(yī)保費(fèi)時(shí)再?zèng)_減“應(yīng)付醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)”科目。只有這樣，才能準(zhǔn)確、完整地反映當(dāng)期醫(yī)療費(fèi)實(shí)際支出的總體情況，進(jìn)而真實(shí)反映出每個(gè)會(huì)計(jì)年度基金結(jié)余的情況，同時(shí)又能有效地將醫(yī)療保險(xiǎn)基金的運(yùn)行績(jī)效與醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的責(zé)任聯(lián)系起來(lái)。

3. 采用“收付實(shí)現(xiàn)制和權(quán)責(zé)發(fā)生制相結(jié)合”的核算基礎(chǔ)，為科學(xué)、詳實(shí)的編制醫(yī)療保險(xiǎn)基金預(yù)算提供了有力依據(jù)。

隨著醫(yī)保基金會(huì)計(jì)基礎(chǔ)的轉(zhuǎn)換，要滿足財(cái)政管理的要求，預(yù)算管理不僅要根據(jù)以前年度的現(xiàn)金實(shí)際收入數(shù)和現(xiàn)金實(shí)際支出數(shù)，也要參考那些當(dāng)取得的收入或承擔(dān)的支出而實(shí)際尚未收到或無(wú)力承擔(dān)的債權(quán)或者債務(wù)，對(duì)醫(yī)保基金預(yù)算采用權(quán)責(zé)發(fā)生制也是一種可行的方法。

4. 采用“收付實(shí)現(xiàn)制和權(quán)責(zé)發(fā)生制相結(jié)合”的核算基礎(chǔ)，是促進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)財(cái)務(wù)管理科學(xué)化、網(wǎng)絡(luò)化的需要。

隨著計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)技術(shù)廣泛應(yīng)用，單一的收付實(shí)現(xiàn)制已無(wú)法對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的收支在醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)應(yīng)用軟件與財(cái)會(huì)電算化應(yīng)用軟件系統(tǒng)同步、同數(shù)額進(jìn)行核算。采用收付實(shí)現(xiàn)制與權(quán)責(zé)發(fā)生制相結(jié)合的會(huì)計(jì)核算基礎(chǔ)，才能使財(cái)會(huì)電算化軟件與醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)應(yīng)用軟件實(shí)現(xiàn)接口成為可能，從而促進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)財(cái)務(wù)管理的科學(xué)化、網(wǎng)絡(luò)化的需要。同時(shí)，也適應(yīng)將來(lái)實(shí)現(xiàn)市級(jí)統(tǒng)籌后發(fā)生的大量的縱向、橫向醫(yī)療保險(xiǎn)基金往來(lái)結(jié)算的要求。

參考文獻(xiàn)

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篇10

分級(jí)診療格局下健全基層醫(yī)保支付

分級(jí)診療是我國(guó)當(dāng)前醫(yī)改的重要內(nèi)容，2015年9月，國(guó)務(wù)院辦公廳下發(fā)《關(guān)于推進(jìn)分級(jí)診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見》，標(biāo)志我國(guó)醫(yī)改進(jìn)入新階段。在服務(wù)模式轉(zhuǎn)型的情況下，我國(guó)的社區(qū)衛(wèi)生組織醫(yī)保支付應(yīng)該如何運(yùn)作？對(duì)此，中國(guó)人民大學(xué)醫(yī)改研究中心主任王虎峰給出解答。

據(jù)悉，我國(guó)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)起步于20世紀(jì)90年代，隨后發(fā)展迅速，截至2012年底，我國(guó)設(shè)立社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心8182個(gè)，服務(wù)站25 380個(gè)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院37 707個(gè)。而國(guó)際上社區(qū)衛(wèi)生組織支付方式主要有以英國(guó)為代表的按績(jī)效支付為主的復(fù)合式支付，以德國(guó)為代表的總額預(yù)算下的按點(diǎn)數(shù)付費(fèi)，以美國(guó)為代表的商業(yè)保險(xiǎn)靈活支付，新加坡為代表的按市場(chǎng)價(jià)格全額自付等。

面對(duì)國(guó)際上對(duì)全科醫(yī)生及基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保支付的經(jīng)驗(yàn)，王虎峰指出，國(guó)外社區(qū)衛(wèi)生組織門診支付相對(duì)獨(dú)立，醫(yī)保支付方式更加注重對(duì)全科醫(yī)生的激勵(lì)，積極探索后付制向預(yù)付制發(fā)展，更為聚焦總額控制下多種支付方式相結(jié)合的支付模式。

對(duì)于我國(guó)來(lái)講，未來(lái)社區(qū)衛(wèi)生組織醫(yī)保支付改革路在何方？王虎峰給出了四大“處方”。

首先，強(qiáng)化醫(yī)保基金總額預(yù)算，建立復(fù)合式支付方式。

目前，社區(qū)衛(wèi)生組織的醫(yī)保支付方式多種形式并存，按項(xiàng)目付費(fèi)、總額預(yù)付，按病種、人頭付費(fèi)等形式紛紛在各地開展，而未來(lái)要在強(qiáng)化醫(yī)保基金總額預(yù)算的基礎(chǔ)上根據(jù)社區(qū)醫(yī)療服務(wù)的變化，特別是分級(jí)診療后就診需求的變化，對(duì)社區(qū)衛(wèi)生組織建立以按病種付費(fèi)為主，按人頭付費(fèi)、按服務(wù)單元付費(fèi)等復(fù)合式支付方式。

“長(zhǎng)期來(lái)看，隨著健康信息系統(tǒng)的完善及社會(huì)辦社區(qū)衛(wèi)生組織的健全，支付方式應(yīng)逐步向基于患病率的按病種加權(quán)的人頭費(fèi)方式轉(zhuǎn)變，同時(shí)附加部分按項(xiàng)目付費(fèi)的方式。”王虎峰表示。

其次，鼓勵(lì)社區(qū)衛(wèi)生組織通過(guò)簽約服務(wù)將慢性病納入管理。基層簽約服務(wù)制度的建立是落實(shí)社區(qū)衛(wèi)生組織職能的具體措施，以老年人、慢性病和嚴(yán)重精神障礙患者、孕產(chǎn)婦、兒童、殘疾人等為重點(diǎn)人群的簽約服務(wù)，需要規(guī)范簽約服務(wù)收費(fèi)，完善簽約服務(wù)激勵(lì)約束機(jī)制。

再者，從醫(yī)保實(shí)際出發(fā)開展門診統(tǒng)籌。即立足參保人員基本醫(yī)療需求推行門診統(tǒng)籌，合理確定門診統(tǒng)籌支付比例、起付額和最高支付限額，并隨著基金承受能力的增強(qiáng)逐步提高，通過(guò)差異化的償付比例提高醫(yī)療保障制度的可持續(xù)性，最大限度吸引患者到基層就診。

最后，需要完善人事薪酬等相關(guān)配套措施。“全科醫(yī)生是海、陸、空部隊(duì)的軍總，應(yīng)該是和大醫(yī)生并列的，具有相同報(bào)酬體系。”面對(duì)當(dāng)下基層“守門人”全科醫(yī)生待遇低下的問(wèn)題，王虎峰表示，在創(chuàng)新醫(yī)保支付方式的同時(shí)，應(yīng)切實(shí)完善基層人員編制管理，深化人事分配制度改革，建立科學(xué)合理的績(jī)效管理體系，強(qiáng)化全科醫(yī)生團(tuán)隊(duì)建設(shè)，完善績(jī)效激勵(lì)措施。與此同時(shí)，要通過(guò)組建醫(yī)療聯(lián)合體、對(duì)口支援、醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)等方式提高社區(qū)衛(wèi)生組織服務(wù)能力，有條件的地方可根據(jù)實(shí)際狀況積極拓展服務(wù)項(xiàng)目。

醫(yī)院需在“總額預(yù)付時(shí)代”做好內(nèi)控

2012年《關(guān)于開展基本醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)總額控制的意見》出臺(tái)，各地紛紛探索其可實(shí)施路徑。北京地區(qū)于2013年在二、三級(jí)醫(yī)院實(shí)施城鎮(zhèn)職工醫(yī)保費(fèi)用總額預(yù)付，核心內(nèi)容為以收定支、科學(xué)分配、公開透明、激勵(lì)約束，強(qiáng)化管理。

對(duì)此，作為北京地區(qū)的三甲醫(yī)院――航天中心醫(yī)院進(jìn)行了一系列的探索。院長(zhǎng)杜繼臣結(jié)合醫(yī)院實(shí)際與參會(huì)者分享了在總額預(yù)付制度下醫(yī)院的控費(fèi)心得。

航天中心醫(yī)院于1958年建院，現(xiàn)為北京市大型三級(jí)綜合醫(yī)院、北京大學(xué)航天臨床醫(yī)學(xué)院，擁有介入診療、微創(chuàng)外科、再生醫(yī)學(xué)、急危重癥救治等四大技術(shù)優(yōu)勢(shì)。

杜繼臣表示，付費(fèi)方式改革能夠在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)條件下，發(fā)揮醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)醫(yī)療服務(wù)行為的規(guī)范和引導(dǎo)作用；能夠調(diào)動(dòng)醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員參與醫(yī)療費(fèi)用管理的積極性，將醫(yī)療行為主動(dòng)權(quán)還給醫(yī)生；能夠提高醫(yī)療保險(xiǎn)基金使用效率，把有限的資金使用好。然而，隨著參保范圍的逐步擴(kuò)大，醫(yī)保基金成為醫(yī)院收入的主要來(lái)源，實(shí)行總額預(yù)付以后醫(yī)院發(fā)展面臨巨大挑戰(zhàn)。因此，醫(yī)院提出以提升內(nèi)涵發(fā)展為抓手應(yīng)對(duì)醫(yī)保付費(fèi)方式的變革。

對(duì)此，醫(yī)院以精細(xì)化管理為抓手，制定可行的指標(biāo)管理體系，并將體系于績(jī)效管理掛鉤，約束到人。

為了降低各項(xiàng)成本支出、增加醫(yī)院收益，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際情況，醫(yī)院推出管理“組合拳”：將門診藥占比、住院藥品加耗材比、門診住院次均費(fèi)用、平均住院日等指標(biāo)納入科室績(jī)效考核；定期對(duì)門診住院藥品進(jìn)行排名，定期進(jìn)行處方和醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)；對(duì)違規(guī)、超量用藥的醫(yī)生加大處罰力度；將高值耗材進(jìn)行條碼管理杜絕以領(lǐng)代耗；針對(duì)低值收費(fèi)耗材，對(duì)科室請(qǐng)領(lǐng)進(jìn)行動(dòng)態(tài)趨勢(shì)分析，與工作量對(duì)標(biāo)，控制異常請(qǐng)領(lǐng)。

“醫(yī)療費(fèi)用中30%？40%都是藥品，因此要把合理用藥作為長(zhǎng)期的管理制度。”杜繼臣強(qiáng)調(diào)：“我們始終堅(jiān)持不將醫(yī)保基金簡(jiǎn)單地分解到科室，以免造成科室推諉患者、危重患者得不到就醫(yī)的情況，給醫(yī)院帶來(lái)了良好的社會(huì)聲譽(yù)。”

通過(guò)近年來(lái)醫(yī)保總額預(yù)付的實(shí)施，杜繼臣感受到醫(yī)院管理有了很大轉(zhuǎn)變：從“賣藥品、耗材”變?yōu)椤百u服務(wù)”，更加注重規(guī)范醫(yī)療行為；更加注重對(duì)市場(chǎng)需求的研究，擴(kuò)大醫(yī)院輻射面，努力拓展非醫(yī)保市場(chǎng)；從眼中有“病”到“心”中有患者，更加注重患者感受；促進(jìn)醫(yī)療安全和質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)，更加注重醫(yī)療內(nèi)涵的提升；更加注重醫(yī)療費(fèi)用的構(gòu)成，降低醫(yī)院成本，減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)；更加注重醫(yī)院內(nèi)部人、財(cái)、物有限資源的合理分配，提高了資源利用效率。

DRGs引導(dǎo)醫(yī)院精細(xì)化管理

2011年，北京市人社局、市衛(wèi)生局、市財(cái)政局、市發(fā)展改革委四部門聯(lián)合了《關(guān)于開展按病種分組（DRGs）付費(fèi)試點(diǎn)工作的通知》。北京大學(xué)第三醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“北醫(yī)三院”）成為第一個(gè)吃螃蟹的人。

DRGs（Diagnosis Related Groups），即根據(jù)疾病診斷、治療過(guò)程、病情 （合并癥）等因素，將資源消耗近似、病情近似的病例分類組合為若干診斷組。目前，多數(shù)發(fā)達(dá)國(guó)家以此為手段進(jìn)行醫(yī)保支付。

北醫(yī)三院醫(yī)保辦主任胡牧介紹，試點(diǎn)以來(lái)，醫(yī)院住院服務(wù)績(jī)效在綜合產(chǎn)能、效率、安全三個(gè)維度的指標(biāo)值一直保持較好狀態(tài)。“外部補(bǔ)償依靠制度設(shè)計(jì)，內(nèi)部挖潛依靠醫(yī)院的精細(xì)化管理。”他指出，成績(jī)的取得與醫(yī)院開展精細(xì)化管理有著巨大關(guān)系，醫(yī)院不僅開展了預(yù)算管理、成本核算、內(nèi)部管控，同時(shí)設(shè)定科學(xué)考核指標(biāo)、加強(qiáng)臨床路徑使用。

談及科學(xué)設(shè)定考核指標(biāo)時(shí)，胡牧指出，應(yīng)該將“平均住院日”與“病例綜合指數(shù)”指標(biāo)進(jìn)行更好地利用。其中，平均住院日可以作為管理的核心指標(biāo)，以全市、全國(guó)、國(guó)際最好水平為目標(biāo)，將提高績(jī)效作為長(zhǎng)期戰(zhàn)略；病例綜合指數(shù)（CMI）反映醫(yī)院收治患者的病情復(fù)雜程度，用它作為控制指標(biāo)，保證了重病患者及時(shí)收住院。

對(duì)于北醫(yī)三院來(lái)講，醫(yī)院采取標(biāo)桿法，選取了澳大利亞2003年的平均住院日和北京市2004年的平均住院日為參考值進(jìn)行對(duì)比，設(shè)定自身的目標(biāo)值。與此同時(shí)，醫(yī)院將平均住院日的縱向值與橫向值進(jìn)行比較，反映學(xué)科服務(wù)效率的改變；對(duì)于各科室來(lái)講，醫(yī)院還將每一個(gè)DRGs組的每年改變情況進(jìn)行分析，并找出與同行中最好學(xué)科的差距。以此類推，醫(yī)院還運(yùn)用DRGs對(duì)學(xué)科收治患者的疑難程度、中低風(fēng)險(xiǎn)死亡率等質(zhì)量指標(biāo)進(jìn)行比較，對(duì)學(xué)科進(jìn)行精確指導(dǎo)。

談及臨床路徑時(shí)，胡牧分享道，根據(jù)北京市實(shí)施的DRGs付費(fèi)108組，醫(yī)院按照醫(yī)療服務(wù)流程近似的原則，設(shè)計(jì)研發(fā)出能夠照顧多個(gè)疾病診斷和手術(shù)操作的病組臨床路徑共計(jì)275個(gè)，從而使52%的病例能夠入組并完成，提高效率、保證安全的同時(shí)使管理部門能夠有效監(jiān)管。

在分享經(jīng)驗(yàn)的過(guò)程中，他也指出了需要注意的問(wèn)題。面對(duì)資源結(jié)構(gòu)嚴(yán)重扭曲的挑戰(zhàn)，若將醫(yī)務(wù)人員的獎(jiǎng)勵(lì)與直接利益指標(biāo)掛鉤，容易出現(xiàn)改診斷、高編碼假象，可以采用加臺(tái)階式方法來(lái)激勵(lì)醫(yī)生創(chuàng)新，采用時(shí)間度量方法確保護(hù)服務(wù)質(zhì)量，采用時(shí)間節(jié)點(diǎn)法提高服務(wù)滿意度。

“再好的績(jī)效激勵(lì)方法都不如建立一個(gè)能夠調(diào)動(dòng)員工積極性的組織文化氛圍。”胡牧強(qiáng)調(diào)，競(jìng)爭(zhēng)價(jià)值構(gòu)架（CVF）在幫助管理和解釋各種組織現(xiàn)象時(shí)非常有效，目前已廣泛應(yīng)用于組織文化的診斷和變革中。

競(jìng)爭(zhēng)價(jià)值構(gòu)架把組織文化的指標(biāo)按照內(nèi)部外部導(dǎo)向和控制授權(quán)兩個(gè)維度進(jìn)行分類，形成四個(gè)基本的價(jià)值模式―四種文化類型：合作式文化、創(chuàng)新式文化、市場(chǎng)式文化和等級(jí)式文化。對(duì)此，胡牧表示，中庸之道使我國(guó)文化的結(jié)晶，如何將其更好運(yùn)用是管理者的責(zé)任。

醫(yī)保管理需“四分合一”

作為醫(yī)保試點(diǎn)改革的樣板，青島市社會(huì)保險(xiǎn)事業(yè)局醫(yī)保處處長(zhǎng)劉軍帥分享了青島市醫(yī)保支付改革“從疾病費(fèi)用財(cái)務(wù)技術(shù)管理到健康服務(wù)保障管理”的創(chuàng)新實(shí)踐。

他表示，在以往的觀念中，醫(yī)保的關(guān)鍵與核心在于支付，基金支付的本質(zhì)是財(cái)務(wù)管理，其主要做法是基于醫(yī)療機(jī)構(gòu)的支付，注重基金支付的空飛價(jià)值，即收入與支出的平衡。在劉軍帥看來(lái)，醫(yī)保支付本質(zhì)上是醫(yī)保資源配置的一種方式，未來(lái)醫(yī)保支付將會(huì)更加關(guān)注基于支付的質(zhì)量?jī)r(jià)值。

近年來(lái)，青島醫(yī)保在支付改革方面不斷探索，實(shí)現(xiàn)了從簡(jiǎn)單支付到支付與共付并舉，從關(guān)注基金支付到強(qiáng)化資源配置，從舊常態(tài)轉(zhuǎn)型結(jié)合慢性病管理、長(zhǎng)期護(hù)理、社商合作的新常態(tài)，從局部創(chuàng)新到全面改革基礎(chǔ)上的創(chuàng)新，從疾病費(fèi)用財(cái)務(wù)技術(shù)管理到健康服務(wù)保障管理的轉(zhuǎn)型。

在醫(yī)療機(jī)構(gòu)端，政府對(duì)住院費(fèi)用采取總量控制與復(fù)合式付費(fèi)相結(jié)合的方式；在門診，主要以按人頭付費(fèi)的方式，門診大病采取按項(xiàng)目限額付費(fèi)，慢性病管理采取按人頭付費(fèi)與服務(wù)包付費(fèi)相結(jié)合的方式；長(zhǎng)期護(hù)理保按項(xiàng)目限額付費(fèi)。

“任何一種支付方式的作用都是有限的，尤其是在總量控制的情況下。”“基礎(chǔ)條件及配套措施是否具備對(duì)支付方式改革的實(shí)踐效果影響巨大。”劉軍帥強(qiáng)調(diào)，支付改革牽一發(fā)動(dòng)全身，其深層內(nèi)涵是實(shí)現(xiàn)資源配置前提下的有價(jià)值購(gòu)買，重要任務(wù)在于選擇的支付方式是否合適。

面對(duì)目前狀況下支付方式改革單兵突擊的局面，他指出，總量控制本質(zhì)上只是一種管理手段，可能間接影響患者福利，也會(huì)對(duì)醫(yī)院發(fā)展以及醫(yī)療、醫(yī)藥技術(shù)發(fā)展產(chǎn)生一定的負(fù)面影響。

支付方式的改革“出路”在何方？

劉軍帥強(qiáng)調(diào)醫(yī)保到了做資源的時(shí)代，而不是做基金的時(shí)代，需要開源、節(jié)流、系統(tǒng)改革。他指出，應(yīng)當(dāng)開展“以選擇性適應(yīng)為基本、技術(shù)性創(chuàng)新為導(dǎo)向的支付方式系統(tǒng)改革，并且將定價(jià)體系、共付模式、風(fēng)控機(jī)制、業(yè)務(wù)拓展等配套推進(jìn)。”

“功夫還在詩(shī)外。”劉軍帥表示，改革的首要問(wèn)題是轉(zhuǎn)變觀念，同時(shí)要清醒地意識(shí)到改革的最終癥結(jié)在于政府與醫(yī)院，改革的關(guān)鍵在于體制機(jī)制的創(chuàng)新。

談及如何定義改革成功，劉軍帥給出了“四分一合”對(duì)策，醫(yī)療分流、醫(yī)生分解、醫(yī)藥分開、管辦分離與三醫(yī)聯(lián)動(dòng)。

“僅僅憑借支付方式改革就能做出一片嶄新的天地，我認(rèn)為做不出來(lái)。它的價(jià)值更多需要通過(guò)外在事物體現(xiàn)，所以我說(shuō)它是‘功夫在詩(shī)外’。沒(méi)有這些改革，支付方式改革不可能成功，你再要求醫(yī)保通過(guò)支付方式改革、控費(fèi)，那也只能暫時(shí)的，不可持續(xù)的。”劉軍帥強(qiáng)調(diào)。

醫(yī)保管理應(yīng)“整合資源”

“最優(yōu)秀的醫(yī)保制，或者最先進(jìn)的醫(yī)保支付制度不等于是最好的支付制度，這點(diǎn)各方要有共鳴，很關(guān)鍵的一點(diǎn)是干活的人是不是適合這種方式。”鎮(zhèn)江市衛(wèi)生計(jì)生委主任林楓如是認(rèn)為。

鎮(zhèn)江，作為我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生改革的先行軍，始終在改革中勇于探索、大膽實(shí)踐。至于收獲如何，林楓給出了這樣一個(gè)概念――管理型醫(yī)療。他強(qiáng)調(diào)要通過(guò)醫(yī)療費(fèi)用支付的方式，激勵(lì)和引導(dǎo)供方能動(dòng)整合資源，轉(zhuǎn)變醫(yī)療模式，刪除不必要的醫(yī)療行為，降低醫(yī)療成本，提高效率和效益，從而取得保方、需方、供方共贏的局面。

“管理型醫(yī)療并不是醫(yī)保機(jī)構(gòu)深入到醫(yī)院心臟內(nèi)部手把手地教。”林楓指出，在美國(guó)，醫(yī)療管理機(jī)構(gòu)更多地介入醫(yī)療管理，其主要原因在于自身在辦醫(yī)院，但是在中國(guó)，此種方法行不通。

“在我國(guó)，我們要用支付制度改革推動(dòng)公立醫(yī)院能動(dòng)性地改變自己的行為。”對(duì)此，林楓強(qiáng)調(diào)醫(yī)療資源的整合。

“第一，需要整合醫(yī)院與基層。”林楓指出，在進(jìn)行醫(yī)保支付改革前，首先要進(jìn)行體系的調(diào)整，建立醫(yī)院與基層融為一體的健康服務(wù)聯(lián)合體。與此同時(shí)，也要整合全科與專科，整合預(yù)防與治療，整合康復(fù)與醫(yī)養(yǎng)，整合醫(yī)療與藥品，整合線上與線下，整合醫(yī)保與公衛(wèi)，整合醫(yī)保與醫(yī)療。

在談及醫(yī)保與公共衛(wèi)生整合時(shí)，他表示，需要進(jìn)行資金的整合。“長(zhǎng)期以來(lái)應(yīng)該叫做全面健康保險(xiǎn)，應(yīng)該是公共衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)與醫(yī)保經(jīng)費(fèi)能夠整合使用，從而發(fā)揮健保作用。”林楓舉例表示，一件事情應(yīng)該交由一個(gè)人做，如果一定要兩個(gè)人做，兩個(gè)人一定要系統(tǒng)地完成。

在醫(yī)保與醫(yī)療整合過(guò)程中，林楓強(qiáng)調(diào)打包服務(wù)與打包支付，尤其醫(yī)保支付方式改革需要整合資源，建立連續(xù)全程的健康管理服務(wù)，并且需要整合資金，開展總額預(yù)算人頭點(diǎn)數(shù)法付費(fèi)。他對(duì)“資金跟著人走肯定是對(duì)的，全世界最好的辦法是總額預(yù)算人頭點(diǎn)數(shù)法”深信不疑。