加大醫保基金監管力度范文

導語：如何才能寫好一篇加大醫保基金監管力度，這就需要搜集整理更多的資料和文獻，歡迎閱讀由公務員之家整理的十篇范文，供你借鑒。

篇1

關鍵詞：醫療保險基金；監管；管理效率

實現醫保基金安全高效的運營和保值增值，必須建立一個完善的監管體系，消除監管過程中存在的各種隱患。針對醫保基金監管方面存在的各種問題，可以從以下幾個方面進行改進完善：

一、完善立法，使整個監管體系有法可依

只有健全的法律體系得以建立，有明確的法律條文治理違法亂紀現象，規范醫療行為，才能從源頭上使監管有法可依，違法必究。這是加強監管力度和提高監管效率的根本保證。首先是要加快醫療保障立法進程，明確規范醫保患三方的責任和行為，尤其是對醫療服務行為的規范，這樣一來可以有效減少違法亂紀現象的出現；其次是與《社會保險法》的相關法律法規的出臺結合，加快基金監管條例制定的步伐，為有效監管基金提供強有力的法律保障。最后研究制定反欺詐辦法，主要針保險待遇享受，對在發放領取保險金過程中出現的各種欺詐、騙取醫保金的行為進行明確定性，加大懲處力度，嚴懲不法分子。例如浙江省委在地方立法項目中增加“醫療保險欺詐違規”的懲罰依據，出臺省級層面的、具有可操作性的反醫保欺詐規定和辦法，在全省范圍內探索建立以總額預算結算管理辦法為宏觀調控手段，按單病種付費制、按服務單元付費、按人頭付費等多種付費方式相結合的醫療保險支付方式。

二、明確監管主體的職責，加強各主體之間的協調聯系

過多的監管主體導致監管交叉重疊，職責混亂的監管造成缺位空白，一直都是困_醫療保險基金監管機構的一個難題。明確監管主體的職責，實施有效監管，可以從以下幾個方面著手：一是對監管主體的工作權限劃分要明確合理，由醫療經辦機構負責醫保業務的事前和事中監督；審計部門負責事后審查；而財政部門貫穿于事前事中事后的全程工作中，從始至終整體監管。二是要加強各監管主體部門之間的溝通合作，協調監管，通過文件材料的傳閱、聽取專題報告等形式，構建完善溝通協調機制。作為一項有著很強綜合性的工作，醫保基金的監管需要綜合掌握運用醫療、財務、審計等各方面的知識，經辦機構人員不僅僅要有工作責任感，更要具備豐富的從業知識與經驗，熟練的操作技能。

三、提高基金的統籌層次，設立專門的管理機構

決定醫保基金監管機構監管能力的關鍵在于對醫保基金監管機構的科學準確合理界定，精準定位。具有專業性和規范性的監管機構，是醫保制度得以健康持續平穩發展的基本條件。我國的醫療保險體制建設起步較晚，制度不健全，因而相應的管理部門也并不完善。隨著時代的發展，醫保基金的規模不斷擴張，發展趨勢不斷上升，未來醫保基金的專業化拓展也會層層遞進，為了醫保基金有更好的發展空間，應該提升它在社會保險中的地位。行政級別的上升，專門管理機構的設立，不僅顯示了政府對醫保事業的重視，可以分配更多的資源，還有效促進了醫保管理機構自身的協調發展，提高工作效率。一直以來，醫療保險都受到世界普遍關注。由于其動態指標的復雜性，需要動態監控與靜態分析的有效結合，完善預警機制，實行量化管理，有效地維護基金安全運行。通過建立數學模型來實時時監控基金的運行情況，并根據數據的變化及時實施管理改善措施，將單一的“事后處理”轉變為“事前事中監督”，確保基金的安全運行，使得醫療保險基金的監管提升到一個新高度。

四、建立嚴格的信息披露制度，構建醫療保險信息網絡

通過信息技術的合理運用，達到管理優化的目的，強化管理手段的同時又要避免僵化管理，懂得靈活變通，努力實現醫療保險網絡安全規范性和連續穩定性的質量要求。首先是要對醫療保險管理機構與兩個定點之間的信息系統建設進行完善，確保醫療服務使用信息的準確，優化參保醫療服務處理系統，使得參保人員醫療費用的使用有理有據，公開透明，遏制因管理的不嚴謹而造成不合理用藥、不必要檢驗和檢查的現象；其次要保證醫保管理部門與定點醫療機構雙向互動，實時監督，確保網絡信息傳遞的及時安全有效，使得轉院、轉診、異地就醫等能夠通過互聯網直接報審，無需再層層遞交書面材料上報審核，這樣既節省時間，提高了工作效率，也滿足了當前醫療保險費用審查的要求；再次是要對醫療保險管理統計指標進行完善，確保能夠全面、及時、準確地反映醫療保險基本信息和相關數據[5]；最后是要為每位參保人員建立一份電子檔案，當其有醫療需求時，能夠有針對性地提供醫療保險服務，并對其進行監督管理，確保服務的合理性。

五、完善基金運營管理，提升管理效率

基金的管理運營包括基金的籌集、給付、結算等環節。在籌集方面出現的問題可以從通過加大醫保制度宣傳，強化對醫療保險基金的籌資法制建設，建立完善的法律體系，做好基金的征集催繳工作。例如鎮江市為做好基金籌集工作，統一基金的征繳基數，盡快從目前醫保基金的“雙基數”征繳過渡為“單基數”征繳；改變征收方式，建立基金統一征收的體制。對于結算上存在的漏洞，可以采取合理結算辦法，例如在結算時可以采用項目和病種相結合的結算方式，實現定額管理、總量控制、質量掛鉤。同時大力推進聯網結算，簡化結算流程，及時結算。在給付方面，引用外部監督，提高治理效能，建立基金不合理支付風險評估辦法，減少不合理支付行為的發生；加強醫生職業道德建設，樹立良好文化環境，培養誠信參保；強化政務信息建設，實現信息公開透明化。

六、加大對監管人員的培養，提升素質與技能

監管人員專業水平的高低和職業素質的優劣對于基金的監管效率有很大的影響。因此，要加大對基金監管工作人員隊伍的建設，要根據業務的職責性質來選擇符合要求的人才，擇優錄取；要根據工作流程、工作特點和發展趨勢，加大對人才的培養力度和拓展空間。監管工作涉及面廣、紛繁復雜，往往需要工作人員同時具備醫學、審計、法律等綜合性知識。因此，在已經掌握了基本工作技能的基礎上，還需要加強其他專項技能的培訓，提高工作人員的綜合素質。組織工作人員定期學習基礎知識、實行一對一技能培訓，加強實踐操作訓練，促使醫保基金管理人員在掌握豐富專業只是、法律知識、醫學知識等的同時，能夠熟練地將理論運用于實踐，提升醫保基金管理者的業務能力。要積極創造學習條件，互相交流借鑒，對于外國先進的監管方法，立足國情合理引用，提升監管效率，降低監管成本，實現醫保基金的保值增值。

參考文獻：

[1]薄云霓.醫療保險基金管理相關問題的探討[J].公共管理，2014，（09）

[2]何黎花.分析社保基金監管的現狀、問題與建議[J].經營管理者，2014，（05）

[3]于慧萍.如何合理進行醫療保險基金管理[J].中國藥物經濟學，2014，（05）

篇2

一是確保貧困人口“應保盡保”。將全縣建檔立卡貧困人口13178人全部納入基本醫保、大病保險和醫療救助范圍，并做好動態調整和監測。2020年城鄉居民基本醫療保險集中繳費延期至2020年3月31日，并不設待遇等待期。

責任領導：、責任單位:經辦中心。

二是穩定貧困人口待遇保障水平。落實新增財政補助和個人繳費標準同步提高的要求，繼續做好對貧困人口的各項醫保待遇傾斜支付。完善醫療救助制度，將大病兜底第四道防線歸并到醫療救助第三道防線內，住院報銷90%，門診慢病報銷80%。

責任領導：、責任單位：待遇保障科。

三是實現貧困人口在縣域內定點醫療機構“一站式服務、一窗口辦理、一單制結算”。

責任領導：、責任單位:經辦中心。

四是加大宣傳力度，提高醫保政策知曉率。印刷醫療政策宣傳手冊和省醫療保障局APP卡片，通過鄉鎮、駐村工作隊和定點醫療機構進行宣傳，提高醫保政策知曉率。

責任領導：、責任單位：綜合科，待遇保障科，藥品價格管理科。

五是保持基金監管高壓態勢，嚴厲打擊醫保扶貧領域欺詐騙保行為。由于醫保基金赤字，今年被省局定為醫保基金監管重點縣，省局將不定期到縣對定點醫療機構進行監督檢查，將重點配合好省局醫保基金監管工作，重點整

治不按臨床路徑診療方案診治患者和轉診率居高不下的過度醫療問題，維護基本安全，堅決打贏脫貧攻堅戰。

責任領導：，責任單位：基金監管科。

篇3

一是確保貧困人口“應保盡保”。將全縣建檔立卡貧困人口13178人全部納入基本醫保、大病保險和醫療救助范圍，并做好動態調整和監測。2020年城鄉居民基本醫療保險集中繳費延期至2020年3月31日，并不設待遇等待期。

二是穩定貧困人口待遇保障水平。落實新增財政補助和個人繳費標準同步提高的要求，繼續做好對貧困人口的各項醫保待遇傾斜支付。完善醫療救助制度，將大病兜底第四道防線歸并到醫療救助第三道防線內，住院報銷90%，門診慢病報銷80%。

三是實現貧困人口在縣域內定點醫療機構“一站式服務、一窗口辦理、一單制結算”。

四是加大宣傳力度，提高醫保政策知曉率。印刷醫療政策宣傳手冊和省醫療保障局APP卡片，通過鄉鎮、駐村工作隊和定點醫療機構進行宣傳，提高醫保政策知曉率。

篇4

一是還有多數居民沒有參加城市居民基本醫療保險。人們對參保的必要性和重要性還認識不足。很多人認為身體現在還健康，因此不參保，打算在患病時再參保。這樣，一方面使醫保基金積累不足，難以體現醫保的互濟性、公平性，難以達到對參保者的資助需求。另一方面，患病一般是事先難以預料的，未參保者在出現疾病時難以得到醫療資金保障。

二是城市居民基本醫療保險具有“保基本，廣覆蓋”的特點，難以滿足患大病、重病者的需求。

三是醫療保險基金出現了較多的結余。2001年至2004年，吉林省基本醫療保險基金總收入為33.59億元，總支出為21.13億元，結余12.46億元。應該看到，這種結余資金所體現的是片面的成績，是在大量應保未保情況下的結余，是在個人醫療負擔比預計明顯增高前題下的結余，表明我們的醫療保險制度的設計和實施還欠完善。一方面是參保者醫療費用明顯不足，另一方面是醫保基金大量沉淀。這是一種不合理現象。

四是醫療保險基金是參保者的“保命錢”，但對其監管尚缺乏強有力的法律保證，難以保證基金的安全。

五是缺乏應對突發公共衛生事件的資金保障，應與醫療保險統籌考慮。

為了解決目前城市居民基本醫療保險工作存在的問題，進一步完善城市居民基本醫療保險制度，我省今后應在以下幾個方面開展工作：

――加強對城市居民基本醫療保險參保的立法，使之具有法律保障。

――加大宣傳力度，使全體市民對城市居民基本醫療保險的有關規定、條款及參保的必要性和重要性充分知曉，使之主動自覺地參保。

――醫療保險基金是根據國家有關的法律、法規和政策規定，為實施社會保障而建立起來的專項專用基金，是全體參保者的“保命錢”，是社會保障基金的重要組成部分。而目前對醫療保險基金管理的相關立法不健全、滯后，對危及醫保基金安全的行為，相關法規針對性不強，處罰力度不夠，不能有效地達到懲戒目的。因此，基金管理應規范化、科學化、制度化，加大管理力度，通過立法，加以有效監管。

――保證基金收支平衡。基金收入平衡是醫療保險體系有效運行的關鍵，也是醫療保險制度可持續發展的前提。基金收支不平衡，社會統籌基金保障程度低，個人賬戶支付能力弱，無法滿足參保人的基本醫療消費需求。因此，應建立有效的社會監督機制，使之達到收支平衡，略有結余。

――建立多層次的醫療保險制度。在建立基本醫療保險制度的基礎上，應積極建立多層次醫療保險制度，以滿足不同人群的醫療需求。應該逐步建立大病保險、重病保險、大額保險等多層次的醫療保險，同時以商業醫療保險作為必要補充。

篇5

關鍵詞：社會保險；醫療保險

中圖分類號：R197.3 文獻標識碼：A 文章編號：1001-828X（2012）05-00-01

一、醫療保險支付機制改革與總額預付制度

新型農村合作醫療制度、城鎮居民醫療保險制度、城鎮職工醫療保險制度三項制度的建立，形成了以社會醫療保險為主、醫療救助、商業醫保為輔獨具中國特色的醫療保障制度。

由于醫療保險第三方支付機制固有的道德風險及醫療行為的復雜性必然會引發醫保基金超支風險，因此時刻防范醫療保險基金超支風險是一個長期任務。修訂三個目錄、加強醫患雙方醫療行為監管、改革支付方式、打擊違法行為都是防范醫療保險基金超支風險的具體手段。其中改革支付方式又是醫療保險改革的牛鼻子，能起到總攬全局的作用。傳統的醫療保險支付方式是按項目付費屬于后付制，在具體實踐中表現出一些弊端：凡是符合三個目錄的藥品或醫療檢查、服務項目均應支付，誘導醫療服務供方出現重復檢查、分解收費、大處方、高檔醫療或過度醫療等行為，對醫療行為的監管也是重數量輕質量，對醫療效果幾乎不監管。醫療服務性價比嚴重失衡，最終即損害參保者利益又大大增加醫保基金負擔，埋下超支風險隱患；既惡化醫患關系又加劇醫保機構與參保者矛盾，因為醫保基金管理機構作為服務購買者具有政策的壟斷性對購買的服務質量必須負責，從現行政策制度看參保者只能在醫保基金管理機構選擇的定點醫療機構就醫。法律既規定“雇主必須為員工購買醫療保險”又規定“必須按照屬地原則購買我的”，醫保基金管理機構之間沒有競爭性，與“必須買，買誰的我不管”的競爭機制截然不同。針對上述存在的問題，近幾年大力探索推行包括單病種付費、總額預付制度等醫療保險支付機制改革，由過程控制轉向結果控制。所謂總額預付制度就是依據各定點醫療機構醫療保險基金實際支付金額，綜合考慮自然增長率等因素確定下一年度各定點醫療機構支付預算，結余適當獎勵性留成，超支雙方按約定比例分擔，各地在制定總額預付制度政策時基本執行上述原則。從理論上講，總額預付制度具有強烈的內在約束力，加大對醫療機構的制約力量，對降低醫療保險基金支出增幅和抑制超支風險有實際作用；從各地實踐效果看也的確如此，也達到了初步的預期效果，但其簡單粗放管理的負面效應也不可忽視。

二、總額預付制度環境下的各方行為博弈預期

總額預付制度作為約束力量必然對醫院的經營管理行為和醫生的診療行為產生影響，同時也影響醫保基金管理機構自身的管理行為，利弊皆有，這也是總額預付制度的必然效應。主要表現為醫療機構與醫保基金機構之間的矛盾和雙方自身行為的矛盾。具體表現形式有：

1.醫院會自覺加大費用控制力度防止總額預算超支，大量結余可能會有少部分獎勵性留成，但同時將影響下年度總額預算；大量超支會增加下年度總額預算額度但也增加醫院懲罰性支出。主動節約或貿然超支行為完全取決于醫院的凈收益，醫療機構與醫保基金管理機構之間因矛盾而加大博弈力度，并且會調整市場戰略，開發非醫保業務，減少總額預付制度對醫院經營的影響，極端情況下會使總額預付制度因失去靶向而失效。

2.醫院的費用控制行為必然通過內部核算機制和分配機制的傳導對醫生的診療行為產生影響，一方面醫生會自覺控制費用防止超支處罰；另一方面為增加收益而增加自費項目(盡管新農合有自費比例限制)，向病人轉嫁費用。

3.與按項目付費條件下的自由診療行為相比，費用控制條件下必然誘導產生有限診療行為，而有限診療行為與病人醫療需求會產生一定的矛盾，引發醫療糾紛風險。

4.大量結余或超支都不符合醫療保險基金管理初衷或基本原則，盡管有歷史數據和統計規律指導醫保基金管理機構做出較科學的預算，由于醫療行為內在高度隨機性導致宏觀上的所謂合理預算未必能滿足微觀個體的合理需求，因而參保者與醫保基金管理機構之間產生矛盾。

上述各方矛盾必然導致各方按照自利原則進行博弈，通過科學、理性的博弈過程達到一種利益均衡多贏狀態：各定點醫療機構展開競爭，通過提高技術質量和服務效率爭取超額醫療保險基金補助，通過爭取更多的超額醫療保險基金補助換取更多的業務量，擴大市場份額，提升醫院服務品牌，走上良性發展道路。但由于有限理性、道德不完善、信息不對稱、醫療技術復雜性等因素，實際情況并非如此，不是利益均衡而是有可能利益均害。從各地實踐探索情況看的確由此傾向符合上述分析預測。醫保基金管理機構、參保者、醫療機構三方相互推諉責任同時也增加自身風險，持續發展將最終損害社會醫療保險事業。

篇6

【關鍵詞】 醫療保險基金 保值增值 監管力度 預算管理 基礎管理

一、引言

隨著我國醫療保險參加人數的增加，我國醫療保險基金的規模也逐漸擴大。醫療保險基金的管理作為我國基本醫療保障體系正常運轉的核心內容，對于完善我國公民基本醫療、促進社會穩定發展有著相當重要的作用。2015年3月10日，人力資源和社會保障部副部長胡曉義表示：我國全民醫保體系基本建成。雖然我國醫療保障體系改革在不斷深化的過程中取得了驕人的成績，但是我國醫療保險基金的管理在保值增值、監管力度、預算管理以及一些基礎管理工作上還存在著一些問題亟待我們思考和解決。

二、醫療保險基金管理面臨的困境

1、醫療保險基金保值增值措施有待多元化

負債經營一直都是基本醫療保險基金經營的特點之一。隨著我國經濟的迅速發展，醫療保險基金面臨著巨大的經濟壓力。目前，我國一些醫療保險基金管理單位的保值增值意識不強，在執行相關法律法規政策時積極性不高。根據社保基金管理的相關規定：社保基金實行收支兩條線管理，其每天收納的保險基金必須全部上繳財政專戶儲存賬戶。然而，在目前的醫療保險基金管理中，專戶儲存賬戶活期資金較多，定期資金較少。我國社保基金財務制度還規定：存儲在財政專戶的社保基金除了預留相當于兩個月的周轉金外，應全部購買國家債券和存入定期。在實際執行中，醫療保險基金購買國債的較少，多數轉存為定期，這種單一化的保值增值方式嚴重影響了醫療保險基金的使用效率。此外，政府給與醫療保險基金許多優惠的利率政策，但是這些優惠政策的具體落實情況并不樂觀。

2、醫療保險基金的監管力度有待提高

2014年末，蘇州某公司收購五家醫保定點藥店，通過雇傭群眾演員空刷醫保卡的方式，利用五個月的時間騙取醫療保險基金近20萬元。這類現象在現實生活中屢見不鮮，也反映出我國在醫療保險基金監管上存在的漏洞。定點醫療單位作為醫療保險的載體，受到利益的驅使，通過各種不正當的手段（如虛假延長住院時間、醫保定點藥店偷賣各種不符合報銷規定的生活用品等）來謀得自身的經濟效益。相關單位在這些問題的處理和監管上缺乏強有力的措施，沒有起到一定的威懾作用。此外，從醫療保險基金內部管理來說，欠缺有效的內部控制體系。一份近期的調查報告顯示，65.7%的基層醫療保險基金管理單位的內部控制流于形式。比如，有些單位存在著一人多崗的現象，有些單位則沒有具體的量化考核措施等。從對醫療保險基金的外部監管來看，目前對于醫療保險基金的監管呈現出“輕外部監督以及社會監督”的現象，醫療保險基金運作的透明度問題正是這一現象的具體體現。

3、醫療保險基金預算管理有待進一步實施

至2010年，我國基本醫療保險制度取得了階段性的成果，基金管理也逐漸向綜合性管理發展，預算管理的重要性也就凸現出來。在整體管理過程中，醫療保險單位的預算管理缺乏明確、詳細的管理細則，使得預算管理的具體工作缺乏方向性。在具體工作中，預算編制往往缺乏一定的政策性和預見性，對于我國公民收入分配等各方面數據的考慮較少，因此呈現出粗放式的編制思路。在執行過程中，隨意性較大。有的單位隨意變更預算科目或者資金用途；有的管理單位違反財會相關規定，延緩收入或支出的確認等。由于不重視醫療保險基金預算管理的考核與激勵機制，其管理效果更是大打折扣。

4、醫療保險基金基礎性管理工作有待完善

醫療保險基金的基礎性管理工作主要從兩個方面來講：一個是內在的員工專業素養的提升，一個是外在的管理制度的完善。醫療保險制度以及基金運作的不斷改革都需要參與基金日常管理的員工能夠及時接受新的思想以及操作知識。但是，由于醫療保險基金管理單位的工作性質較為穩定，一些員工忽視了自身專業素質的提高，一些單位也缺乏對相關方面素質的針對性培養，無法為基金管理提供全面的人才。在日常管理中，一些基層單位缺乏嚴格的管理制度，無法為日常基金管理信息公開、來訪人員咨詢、辦理報銷手續等各項工作提供良好的社會服務，導致一些社會人員對醫療保險基金的管理制度產生誤解，同時也降低了基金管理工作的效率。

三、加強醫療保險基金管理的思考

1、組合醫療保險基金保值增值渠道，充分利用國家優惠政策

醫療保險基金保值增值對于提高基金本身的抗風險能力以及保證醫保體系的正常運作有著重要的作用。醫療保險基金管理單位應當在解讀國家相關政策的基礎上，不斷探索穩妥的保值增值渠道。首先，遵循安全性，進行多元化的投資。根據現資組合的相關理論來看，多元化的投資組合可以達到“既定收益水平下承擔風險最小”的狀態。醫療保險基金的投資要大膽實現低風險低收益（國債、銀行存款等）以及高風險高收益（股票、證券投資基金、企業債、金融債等）的投資方式的組合。同時，不斷拓展基金投資渠道。有的單位提出可將基金投資于地方基礎設施建設或者購買地方政府發行的基建債券等。其次，遵循流動性，合理控制各投資方式之間的比例。以某基層醫療保險基金管理單位為例，該單位以居民消費價格指數增長率、城鎮居民人均可支配收入增長率、國內生產總值增長率等各種數據為基數，通過方差模型等經濟分析方式來計算出各種投資之間的比例。結合單位的具體運轉需求，合理分配投資比例，以獲取股息、利息為收入，而不是以買賣差價為投機收入。最后，要充分利用國家對于醫療保險基金各種投資方式的優惠利率計息政策，在計算收益或者進行投資組合時，不能忽略該因素在其中的影響。

2、從定點醫療單位、單位內部監督及外部監督三個方面加強醫療保險基金的監管

首先，要加強對定點醫療單位的監督。政府應當加大社會保險法律法規的宣傳力度，完善對違規操作行為的處理程序，并加大處罰力度，不能僅僅停留在經濟處罰上。此外，還要加強日常的監督管理。以河南省某縣級市為例，為了治理醫保定點藥店違規刷卡的行為，構建“大眾監督員監督管理體系”，不定期對其工作場所進行突擊檢查，并通過暗訪買藥人員了解藥店是否存在違規刷卡現象。在近一年的檢查過程中，發現11.5%的藥店違規操作，對其進行了嚴厲的處罰。為了調查醫療單位收費情況，組建了“專家審核監督管理體系”，定期審核病人病例以及相應費用，并將結果在醫療單位之間進行公示，起到相互監督的作用。其次，醫療保險基金管理單位要不斷完善基金監管制度，規范醫療保險基金支付以及使用的制度化、規范化。通過嚴格構建支付、使用等程序的內部控制制度（如嚴格行政審批、合理進行崗位安排等）來做好單位內部的基金監管活動，并就可能發生違規現象的工作環節設置風險評估環節，將違規支付、使用或者挪用基金的行為扼殺在行為開始之前。最后，實行醫療保險基金使用情況信息公開制度。歐美一些國家在醫療保險基金使用情況的公開方面做的相當完善，它們有完善的信息化管理系統，也有完善的信息公開平臺。我國可以借鑒這些國家的信息公開體系，從信息系統、公開平臺、舉報反饋等方面構建醫療保險基金信息公開體系，保證社會監督的威懾性。

3、規范化、精細化的開展醫療保險基金預算管理工作

健全的醫療保險基金預算管理可以合理的反映出一定時期基本醫療保險基金計劃的規模，也是控制醫療保險基金收支以及考核基金日常運營業績的具體依據。從規范化的角度來看，醫療保險基金的預算管理涉及的部門較多、程序復雜，管理部門應當將預算管理的具體執行程序進行規范化，通過文件形式來呈現，給員工的具體工作形成指引，避免出現執行過于隨意的現象。從精細化的角度來看，醫療保險基金的預算管理應當涉及到每一個基金管理環節。有的基層單位在具體開展預算管理工作中，按照單位內部各管理部門的工作來劃分，針對每個部門不同的工作來設置預算編制、監督和控制預算執行、制定預算考核與激勵機制，并進行事后的預算差異分析，逐漸自成體系，形成良性循環。值得注意的是，醫療保險基金的預算管理涉及到國民的基本醫療質量，因此精細化工作開展的前提是要有科學、準確的預算數據。單位要充分收集和細化指標數據，進行多角度的數據統計（如可以以不同的分析指標作為角度；也可以從宏觀經濟發展、社會發展、參保結構以及微觀預算編制科目的需求、費用組合等作為統計角度），為預算管理后期精細化工作開展奠定科學的基礎。

4、加強基礎性管理工作，為醫療保險基金管理提供堅實的保障

醫療保險基金管理單位應當重視員工專業素養的提升，為員工知識更新和技術更新提供良好的氛圍，為單位管理提供全面發展的人才。某市為了提高醫療保險基金管理單位的工作效率，全面開展員工培訓工作，使員工對基金籌集、使用、支付等各個流程有一個綜合的把握，并對醫療保險基金的預算管理、投資分析、內部控制制度建設等配套管理制度進行相應的剖析，旨在使得員工打破工作的局限性，對整體工作進行綜合把握，提高管理工作效率。一些基層管理單位則通過與專家、學者進行溝通來解決管理過程中遇到的疑難問題，構建管理人才庫。在單位的日常管理工作中，應當秉著“提供優質”服務的理念進行嚴格管理，對一些常見的咨詢問題或者新的政策法規要及時進行整理和公示，將服務反饋以及投訴工作切實付諸實施，使其真正發揮作用。

四、結論

醫療保險基金的管理不僅關系著我國醫療保障體系改革的進程，更關系著國民的基本醫療水平以及基本生活質量。醫療保險基金管理單位應當重視管理過程中的問題，在做好基礎性管理工作的基礎上，通過合理組合投資渠道、加強基金監管以及完善預算管理等各種措施來不斷提高管理水平，助推醫療保障體系建設。

【參考文獻】

篇7

（一）擴面情況。

截止目前，我縣參保人數已達76898

人，其中：城鎮職工 22093人，完成目標任務100%；城鎮居民54805

人，同比新增5012人，完成目標任務109%。

（二）基金運行情況。

1.城鎮職工基本醫療保險。截止目前, 基金收入3652萬元，預計到12月底基金收入4255萬元，完成目標任務103%。基金支出5102萬元，當期基金赤字847萬元，基金累計結余1160.7萬元。

2.城鎮居民基本醫療保險。截止目前,基金收入2499.2萬元，（其中：中央補助1230萬元，省級補助373.2萬元，縣級

317.5萬元），完成目標任務109.8%。支出2868.3萬元，當期赤字369.1萬元，基金累計結余186.7萬。

（一）努力實現全民醫保。始終堅持"政府主導、醫保主抓、部門協作、基層操作、群眾參與"的工作思路，全面開展擴面工作。一是繼續扎實推進職工醫保工作。積極深入到各私人企業、非公有制企業，動員企業參加職工醫療保險，截止目前，參加職工醫保22093人。二是繼續強力推進居民醫保工作。第一強化領導。積極主動向縣委、縣政府匯報居民醫保工作，得到領導重視。年初，居民醫保工作列入縣委、縣政府的民生工程進行目標管理，并將任務分解到各鄉鎮，年底進行目標考核，有序推進居民醫保工作；第二強化宣傳。積極組織工作人員上街入戶發放居民醫保宣傳單，并在縣移動公司開通短信信息平臺，向每位居民發送參保短信，同時在定點醫療機構、定點藥店、局內設置宣傳專欄，進一步提高城鎮居民的政策知曉率，激發他們的參保積極性。對低收入家庭、"三無"人員、低保對象、無工作優撫對象、完全喪失勞動能力的重度殘疾人主動與民政或相關部門聯系，創造條件幫助他們參保。截止目前，參加居民醫保54805人，新增5012人。

（二）確保醫保基金應收盡收。今年來，縣醫保局將醫保統籌基金不足支付的問題作為工作重中之重，加強基金征收。一是增強繳費意識。積極主動向各參保單位宣傳《社會保險費征繳暫行條例》，增強各參保單位的繳費主動性，確保按時足額繳納基本醫療保險費；二是規范繳費基數。財政預算單位，嚴格按照工資加津貼的60%為標準預算基本醫療保險費。財政預算外單位和各企事業單位，按全市社會平均工資為基數繳納基本醫療保險費；三是主動積極征收。今年11月，縣醫保局電話通知各單位進行核算繳費基數，通過發放征收單、電話催繳、財政代扣等有效措施，11月縣醫保局用一個月的時間征收基本醫療保險費3052余萬元，預計到年底將征收4255余萬元；四是加強實地稽核。為確保醫保基金應收盡收，縣醫保局著重加強了城鎮職工醫療保險參保基金稽核工作，以"五查五看"注重了稽核工作的質量和實效。第一查參保單位職工花名冊、工資收入情況、財務報表、統計報表，看其繳費人數是否存在少報、瞞報、漏報等問題；第二查參保單位職工工資基數，看其是否足額繳納了醫保費；第三查繳費年限，看退休職工是否達到規定的繳費年限；第四查參保職工登記信息，看電子文檔與實際紙質材料是否相符；第五查基金到位情況，看基金征收，醫保信息系統數據是否一致。通過"五查五看"促使各單位醫療保險費應收盡收，同時也確保了參保單位人員應保盡保，對查出少報、瞞報、漏報繳費基數的參保單位，依法予以征收。2015年實地稽核參保單位15家，發現少報、瞞報、漏報繳費基數的參保單位11家，依法補繳醫保基金210余萬元。

（三）有效防止醫保基金流失。定點醫院是醫保基金支出的源頭，為監管好源頭，我縣采取了以下措施：一是嚴格把關。年初，縣醫保局與各定點醫療機構簽訂醫保定點服務協議，進行協議管理。同時，始終堅持把好"三關"。第一，把好住院關，杜絕冒名住院。及時到定點醫療機構抽查住院病歷、門診處方、發票、明細單等，加強對掛床住院、過度檢查、不合理治療和違規用藥等現象的監管力度。第二，把好治療關，防止基金流失。嚴格要求定點醫院嚴格按住院指針把好初審關，該門診治療的決不住院治療，加強住院的管理力度，杜絕小病大醫，確保基金使用得當不流失。第三，把好"三個目錄"執行關，嚴防基金浪費。對定點醫院"三個目錄"的執行情況，采取定期或不定期的形式進行重點稽查，從源頭上防止基金流失；二是建章立制。開展集中學習教育。定期不定期的組織醫務人員學習醫保法律法規，采取面對面的方式授課。2015年，到縣醫院、中醫院等10家醫療機構開展學習教育2次，發放醫保政策宣傳手冊2000余份，進一步增強了醫務人員的法律意思，防范于未然；三是加強監督。2015年以來，我縣通過到縣級各醫療

機構定期不定期的監督檢查，查處醫療機構違規行為40余起，其中：虛開發票2張、冒名頂替1人次、住院違規帶藥1人次、過度檢查、過度醫療、不合理收費、串換藥品等違規現象，查處違規金額超過153萬元（其中收取醫院違約金4萬元，追回醫保基金已支付的藥費12萬余元，基金拒絕支付137萬元.），對違規醫療機構進行了暫停醫保服務協議、通報批評等處理，對規范醫療機構醫療行為減少基金流失起到了良好作用。（四）全面做好"金保"上線工作。一是扎實推進"金保"工程上線工作。第一做好新老數據切換。從2015年6月12日起將醫療保險老系統停機，停機后縣醫保局要求原系統開發商提取數據，并對數據進行全面清理效驗，于6月18日由"金保工程"地緯工作人員進行數據導入"金保"系統，確保了6月23日我縣醫療保險"金保工程"全面運行；第二全面做好切網工作。要求縣電信局對全縣定點醫院、藥店的網絡切換到全市"金保"網，保證網絡通暢。同時對醫保工作經辦人員和定點醫院、藥店進行集中新系統業務培訓。截止目前我縣定點藥店刷卡購藥全面運行，定點醫療機構全部開展開展即時，內部系統運行基本平穩；二是有序開展"五險合一"數據清理工作。按照全市數據清理工作方案要求，縣醫保局從8月初開始導出參保數據，下發到各參保單位。采取先由各參保單位自身核對后，再由縣醫保局與社保數據進行比對的方式進行清理。截止目前各參保單位的數據已清理完畢，對改制企業人員采取建立長效清理機制，利用前來辦理相關業務的時候對其基本信息進行核實，同時加大數據清理工作的宣傳力度，讓參保單位及參保人員積極配合，確保數據準確。三是積極開展全省異地就醫結算工作。首先確定了縣人民醫院為首家全省異地就醫結算定點醫療機構。積極組織縣人民醫院業務人員到全市進行業務培訓和交流，目前，縣人民醫院已做好基礎性工作，正在積極測試。四是積極采集社會保障卡資料。截止10月底，我縣已有21478名參保人員填寫了社會保障卡申請表，縣醫保局已將資料報送市人社局進行辦理社會保障卡。

（五）全面做好醫改工作。一是加強領導。將局內涉及醫藥衛生體制改革方面的工作進行分工，始終做到把醫改工作作為密切聯系群眾的一項重要工作來抓，形成一級抓一級，相互配合，形成合力，有序推動醫改工作。二是加強建設。不斷完善"金保"信息系統，建立高效、簡便的門診統籌方式，積極與縣、中兩院商討按人頭付費、按病種付費、總額預付，減輕參保人員醫療費用。

（六）全面加強內部監管力度。按照"守紀律、講規矩、惠民生、促發展"黨風廉政建設主題實踐活動要求，加強內部管理。一是完善內控制度。堅持崗位輪換，定期組織開展內部控制檢查工作，實現各業務、各環節的全程監控，陽光運行。在基金支出上，做到嚴格把關，轉變以往事后監督為事中或事前監督，保證基金的合理使用。二是提升服務質量。堅持"三優文明窗口"的建設標準嚴格要求職工，做到文明辦事、禮貌待人、熱情服務。"五個一"（即一張笑臉相迎、一把椅子請坐、一杯開水暖心、一片真誠服務、一句祝福相送）提升服務質量，打造"陽光醫保、親情服務"的辦事環境，讓廣大老百姓真真切切感受到黨和政府的溫暖。

（一）城鎮職工醫療保險基金赤字嚴重。截止目前基本醫療保險統籌基金收支結余赤字847萬元，赤字統籌基金系違規挪用個人賬戶基金予以墊付，一旦個人賬戶基金墊付完，基金將無法運轉，參保人員的醫療待遇無法保障。

（二）少數機關事業單位和企業參保意思淡薄。經統計，截止目前，仍有部分鄉鎮醫院、大型煤炭企業及其它規模以上企業等10多家單位未參保基本醫療保險，嚴重違反了《勞動法》和《社會保險法》的有關規定，侵犯了職工合法權益。

篇8

一、基本情況

（一）社會保險基金實現保值增值有限

《社會保險法》第六十九條規定，社會保險基金在保證安全的前提下，按照國務院規定投資運營實現保值增值。《全國社會保障基金投資管理暫行辦法》中明確規定了社保基金投資的范圍限于銀行存款、買賣國債和其他具有良好流動性的金融工具，包括上市流通的證券投資基金、股票、信用等級在投資級以上的企業債、金融債等有價證券。理事會直接運作的社保基金的投資范圍限于銀行存款、在一級市場購買國債，其他投資需委托社保基金投資管理人進行管理和運作并委托社保基金托管人托管。

目前，有關部門及受委托單位已按照國家有關規定進行了社保基金的投資運營，也取得了一些成效。但這只是部分的、局部的、有限的。包括涉及社保基金量小，沒有包括五個險種的累計結余基金等。投資運營的實體僅限于全國社保基金理事會，其他省、自治區、直轄市人民政府尚未被授權進行運營，投資的收益及增值效應極其有限，遠不能滿足參保人員日益增長的醫療消費的需要，遠遠沒有達到保值增值的目標。

（二）醫療服務市場高度壟斷，醫保基金管理、醫保付費方式仍停留在計劃經濟時代，沒有積極應對市場化的需要

市場經濟是通過市場機制來配置資源。在醫保市場，醫療服務供給方高度市場化且高度壟斷，而作為醫療服務需求方――醫保制度、醫保基金管理及其付費方式仍停留在計劃經濟時代，沒有充分發揮醫保基金資源在市場中的杠桿作用，使醫療服務需求方在市場經濟中處處被動。在市場經濟活動中，醫療機構為追逐利潤和謀求自身發展，加上醫學科技的進步，醫療服務高度市場化，而且是高度壟斷的市場，壟斷助推了“以藥養醫”的利益機制。在醫療服務市場上，醫生握有消費決定權和供給決定權“二權合一”的絕對主動權，使得參保人員、醫保經辦機構在醫療消費過程中只能處于被動地位。此外，醫藥價格不合理甚至失控，醫療保障對醫療服務的監管制約作用遠沒有得到發揮。于是，便有了老百姓“看病貴、看病難”的問題。

（三）醫保基金面臨著嚴峻的形勢

《社會保險法》的頒布實施和全民醫保的啟動運行，標志著我國已基本解決了全民醫保從無到有的問題。如何實現從有到好，需要解決的難題還很多。如醫保費的征繳、統籌基金管理和運營等仍不完善、不規范，面臨的形勢依然很嚴峻。

1．維持醫療保險基金收支平衡的任務艱巨。醫療保險在平衡公平訴求中的福利化趨勢；基金收入的能力趕不上基金支出的需求；醫療服務市場化、醫療費用增速與保障能力的差距拉大；醫保付費方式改革推進不盡如人意、醫保基金保值增值沒有取得實質性進展。

2．醫保基金不僅承擔支付參保人員醫藥費用的功能，同時還承擔解決一些歷史問題的責任。老企業、困難企業退休人員參保、企業改制中退休人員作為改制企業一部分整體參保，而這部分企業由于歷史原因，在職人員經改制分流，人員大幅度減少，為解決企業退休人員和接近退休人員的醫療保險問題，雖然尚能一次性收取一定的保費，但遠不能平衡基金的需要。

3．醫保基金的使用績效低，醫保付費方式不符合形勢發展的需要。以往的醫保支付方式以“按服務項目付費”為主，這是造成醫保基金浪費的主要原因之一。這種付費方式不僅不能對醫療服務提供方實施有效監督制約，促進其進行合理有效治療，而且對過度治療、過度檢查等濫用醫療資源的行為在一定程度上起著推波助瀾的作用。其結果是，既損害了基金的使用績效，也損害了參保人員的保障權益。

4．醫保基金監管力度還不夠，造成基金流失。由于醫保經辦機構受人力、物力、財力等因素限制，有關部門對醫保基金監管力度不夠，造成一些掛名住院（包括參保和非參保的），尤其是掛退休人員名住院或異地就醫的現象，導致基金嚴重流失。

5．醫保信息管理系統建設滯后。一些統籌地區由于醫保信息管理系統建設滯后或是系統規模較小、功能不完善、運行速度慢、資源數據庫容量有限、兼容性能差等，未能建立起完整有效的監控過度醫療、反欺詐的預警系統，對合理控制基本醫療費用增長、減少基金浪費缺乏有力的技術支持。

6．人員構成老齡化。參保人員結構失衡，加大了基金運行風險。自醫療保險制度改革以來，參保人員已基本覆蓋至廣大企業職工和社會靈活從業人員、農村戶籍人口以及城鎮居民，基金運行亦基本實現了“收支平衡、略有節余”的目標。但從實際情況來看，我國人口老齡化形勢嚴峻。據資料統計，2000年，我國大于65歲老年人約占總人口的7%，到2008年，我國65歲以上老年人占總人口的8.3%。參保人員老齡化的速度明顯高于擴面和基金增長的速度，基金運行風險凸顯。從廣西職工醫保參保人員構成看，2010年，退休人員占總參保人數的比例高達29.74%，比例嚴重失衡。

二、按市場規律的要求運作

所謂醫保基金市場化運營就是通過國家立法，授權國家有關專業委員會及各省（自治區、直轄市）人民政府在保證安全、注重效益的投資原則下，通過對醫保基金規范、穩健、專業化、市場化運作，以實現醫保基金收益穩定增長、充分發揮基金績效為目標的一種管理模式。

按市場規律管理醫保基金，實現三方共贏。用人單位及其參保人員將醫療保險費繳納給醫保經辦機構，是希望醫保經辦機構成為自己的經紀人，作為需求方利益的代表與醫療服務機構（包括醫院和藥店）進行團購談判，購買醫藥服務。醫療保險經辦機構以集體的力量，成為醫療服務市場上具有強大談判能力的購買者，從而有能力運用各種手段來限制醫療服務機構的行為，約束醫療費用飛速上漲，確保醫療服務的質量與價格相匹配。各類醫療機構則通過展開充分的競爭，爭取更多來自醫保基金的支付，從而提高工作人員的待遇水平，并實現自身的發展壯大。

醫保基金市場化就是回歸其資源的屬性，建立以醫保基金為主導的衛生資源配置機制，使有限的資源發揮最大的績效，使參保人員不再“看病貴、看病難”，醫療機構隨著改革的深入而發展，醫務工作者因改革而使自身技術和價值得以充分體現。基金市場化是實現這一目的的必要手段和途徑。

因此，為發揮醫保基金在資源配置中的基礎作用，國家有必要立法，將基金在確保安全、有效監管前提下納入市場化運營，使醫保基金健康、安全、可持續、科學發展，以最大限度滿足參保人員日益增長的醫療消費的需要。

三、醫保基金實現可持續發展的建議

目前，我國社會保障基金市場化運營已經在限量、局部進行，取得了一些收益，但還遠遠不夠，仍需要配合國家深化醫改規劃，作更深層次的改革和更大規模的運作。

（一）在政府宏觀指導及有效監管下進行市場化運營

國家通過立法授權各省（自治區、直轄市），遵循安全性、收益性、流動性原則，按照循序漸進方式進行專營或委托經營權。

1．按《全國社會保障基金投資管理暫行辦法》進行投資，使基金保值增值或使基金發揮最大績效。基金投資銀行存款、買賣國債和其他具有良好流動性的金融工具，包括上市流通的證券投資基金、股票、信用等級在投資級以上的企業債、金融債等有價證券。

2．進行醫保支付制度改革，通過團購的力量提高基金的績效。要把醫保基金團購按市場規律進行運營，醫保經辦機構在與醫療機構談判醫保總額預付、按病種付費或按人頭付費標準等凡涉及醫保基金付費時，都可以進行協商談判。通過團購談判達到“醫、患、保”三方共贏。要借鑒國際上的做法，凡進入醫保目錄的藥品、耗材，由醫保經辦機構與藥商談判，在談判中形成一個既能反映價值又能反映供求較為合理的價格。

（二）建立獎勵機制

1．參保人員參保期間，在一定期限內沒有發生住院醫療費用（包括門診）支出的，可給予一定比例的基金劃入其個人賬戶的獎勵。

2．連續累計繳費達到一定年限的，給予增加一定數額的統籌基金報銷比例。

3．體檢。參保人員連續參保達到一定期限后，可由醫保統籌基金支付體檢服務費用。

（三）向有利于控制和減少疾病的領域投資

國務院副總理提出：“要認真貫徹預防為主的方針，實施好重大公共衛生項目，擴大覆蓋人群，充實服務內容，提高服務質量，大力開展健康教育，切實提高防病能力，努力使群眾不生病、少生病。”

國家或地方通過立法，允許專營機構或委托運營機構每年從基金結余中按一定比例提取經費用于有益于參保人員身心健康的疾病預防與控制、全民健身活動以及宣傳醫學常識，將健康管理前移，將醫療保險工作前移，以達到增進健康、減少疾病發生，實現“努力使群眾不生病、少生病”的目標，同時，也減少基金支出。

1．配合有關部門，提供一定經費開展全民健身運動，提高全民身體素質。

2．普及宣傳科普知識。通過網絡媒體宣傳普及醫學常識、疾病預防與控制知識等。如怎樣合理膳食、養成良好的衛生習慣等醫療保健知識。

3．開展疾病預防與控制、健康體檢，給參保婦女提供定期專項檢查如婦科病、宮頸癌、乳腺癌等普查，還可以進行高血壓、糖尿病等的普查，做到早發現早診斷早治療，在很大程度上減少基金的支出。此外，還可以以鄉鎮衛生院為主體，有計劃、有步驟地開展預防保健，將預防保健納入醫保基金的支付范圍，從而大大提高基金的使用績效。

篇9

為貫徹落實國家醫保局、國家衛健委、公安部、國家藥監局《關于開展打擊欺詐騙取醫療保障基金專項行動的通知》和市、縣相關工作精神，在9月15日舉行的全院職工大會上，范厚杰院長專門傳達了關于《鎮雄縣醫療 保障局打擊欺詐騙保專項行動月 工作方案》工作會議精神。

為了加強欺詐騙保行為的打擊力度，尖山鄉衛生院嚴格規范醫療行為，杜絕私自檢查、亂收費、亂延長住院天數、收治不符合住院病人、制造假病例等亂像，保證治療過程中做到合理檢查、合理用藥、合理治療。

醫保科張鳳琴同志對醫院今后打擊欺詐騙取醫保基金的工作做了培訓和詳細解讀，并為大家列舉了冒名頂替 、掛床住院、虛假病例、弄虛作假、分解住院、串換藥品、套取基金、過度診療、推諉病人、財務掛賬等十余種醫療機構常見的騙保行為。

張鳳琴還強調，醫療保障是民生工程，醫保基金是人民群眾的救命錢。 以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取醫療、生育等社會保險金或者醫療救助、城鄉居民大病保險等其他社會醫療保障待遇的行為都將受到嚴厲的處罰。作為醫療機構，我們一定要依法執業，醫保科要對全院醫護人員進行醫保業務培訓和指導，通過定期、不定期督查，解讀醫療保障基金監管法律法規及政策規定，強化全院醫護人員的法制意識，全面開展自查自糾，進一步提高規范管理和服務水平；宣傳科要通過多種渠道、多種方式加大宣傳力度，提高全院職工和就診病患對欺詐騙保行為的認識。發現問題及時整改，并建立長效防控機制。

范厚杰院長又帶領全體職工學習《昭通市基本醫療保險協議定點醫藥機構服務協議》，要求所有衛生院職工嚴格按照協議內容操作，嚴禁私自檢查和亂收費的行為出現，特別是門診和收費室職工必須做到合理合規的診療和收費

“規范診療服務行為，共同維護醫保基金安全是我們義不容辭的責任。無論是醫務人員，還是參保人員本身，都不能僭越法律紅線，良好的醫保環境需要大家共同維護！”范院長在做總結發言時再次強調。

篇10

作者：吳承明

建立查處工作快速反應機制，對違規行為比較嚴重的個人停止醫保卡結算,以及對過度開藥醫師停止醫保服務資格，只需20分鐘即可完成操作,實現了違規問題當天發現，當天處理。三個環節是分級監管環節、監控延伸環節、違規約談環節。一是分級監管環節。天津社保中心研發了“紅綠燈”監控模塊，通過對數據的篩查分析，將疑似違規問題按程度分為三個級別，分別用紅色、黃色、綠色表示，實現了對參保人員違規行為的分級監管。進入紅色模塊范圍的，是通過計算機對多組數據進行邏輯比對計算，依據確鑿可立即停卡的人員；進入黃色模塊范圍的，是需要經工作人員進一步核實分析后再做出是否違規判斷的人員；進入綠色模塊范圍的，是計算機提示預警信息，且需要繼續跟蹤了解的人員。二是監控延伸環節。在篩查違規人員的同時，關聯定點機構，根據實時監控系統獲取的信息，先后對1735家次定點單位進行了檢查，對發現存在違規欺詐行為的醫保服務單位和醫師，有針對性地進行幫助教育，督促整改，對情節嚴重的絕不姑息遷就，停止其醫保結算或醫保服務資格。三是違規約談環節。通過建立違規約談制度，就監控發現的違規人員，第一時間通知其與稽核部門聯系，約定約談時間。堅持“有理、有據、有力、有節”的原則，進一步核實相關人員違規情況，幫助其認清自身錯誤，改正違規行為，退回違規基金，簽署誠信就醫保證。

2011年，天津社保中心依規對5028名違規參保人員進行了停卡處理。醫保實時監控的啟動，在提高廣大職工群眾對加強醫保基金監管的認識，維護醫保基金安全方面取得了較好的效果。一是教育了違規人員。通過約談教育，90%以上的停卡人員主動承認違規問題，80%以上能夠接受停卡處理并決心改正。部分違規人員主動退回了發生的違規醫保費用。二是加強了醫院管理。暫停醫師服務資格促使各家醫院加強了管理，正確對待處理決定，認真組織全面自查，并提交整改報告。同時，部分三級醫院召開了全院會議，組織院內先行自查整改，規范醫師行為，教育醫師加強自律，規范診療行為。三是維護了基金安全。根據對2011年天津醫療保險基金運行分析，全年門診特殊病刷卡量下降趨勢顯著，同比僅增長1.8%，非常接近2010年底的水平；特別是從全年來看，12月水平大大低于年度中期的平均水平，打破了門診特殊病年底消費屢創新高的規律。四是增強了社會公信。通過加強醫保實時監控工作，定點醫院扎堆看病的現象日趨減少，患者就醫時間大幅縮短，醫療秩序得到明顯改善；舉報騙保行為電話接聽率成倍增長，舉報線索明確，舉證翔實，群眾監督意識明顯增強。

在實施稽核監督工作中，天津社保中心積極調動社會各方面的力量，開展協調聯動，加大宣傳力度，注重標本兼治，努力營造社會監督氛圍。一是聯動司法機關，打擊騙保行為。天津社保中心先后與公安、司法部門建立聯動機制，助力醫保監管。通過與相關部門的聯手，先后破獲了孫某某、劉某等9起團伙騙保、冒領養老金等案件，涉案人員受到了應有的法律制裁。特別是2011年人社部社保中心與公安部簽署“聯合開展社會保險反欺詐合作備忘錄”之后，天津社保中心根據《社會保險法》及相關行政法規，本著“控制在先，打防結合，依法辦案，分工協作”的原則，與天津市公安局聯合制定了“開展社會保險反欺詐合作的工作意見”，就建立溝通協商機制、建立聯合防控和打擊機制、開展案例分析和警示教育及信息保密四個方面進行了明報》天津電視臺、廣播電臺、北方網等媒體刊登《天津啟用醫保實時監控》、《564名違規者醫保卡被叫停》等稿件137篇次。印制醫保警示牌、宣傳畫、宣傳手冊等，分別發放到參保人員、經辦機構、定點醫院和居民小區，在社會上引起了強烈反響，使更多的人能夠通過這些宣傳，感受到醫保“電子眼”的銳利，使動機不良者在就醫診療過程中知道有“人”在盯著他，從而加強自我約束，自覺誠信。三是注重標本兼治，建立誠信機制。在醫保實時監控工作中，天津社保中心本著“標本兼治，重在預防”的思路，與天津市大多數區縣衛生管理部門建立了醫保誠信監督機制，訂立醫保誠信監督協議，與部分醫保基礎工作扎實的醫院簽訂誠信監督承諾書，使醫保監管工作由醫保部門一家實施，轉變為多方管理，共同建設和諧醫保環境。各定點醫療機構通過參與醫保誠信管理監督，變他律為自律，嚴格履行醫療服務協議，進一步做好醫保管理工作，在保障參保人員基本醫療的前提下，努力控制不合理費用支出，切實為參保人員提供誠信、優質、滿意的醫保服務，讓醫保基金的每一分錢都用在明處,使在“刀刃”上。2011年，人社部尹蔚民部長在對天津市醫保實時監控工作進行視察和指導中指出：“天津利用高科技手段進行醫保實時監控，取得了較好的效果，希望你們認真總結、不斷完善，為全國醫保系統都能夠建立這樣的體系制度，與大家共享你們的經驗。”這是對天津的醫保實時監控工作給予的充分肯定。