醫保制度管理范文

導語：如何才能寫好一篇醫保制度管理，這就需要搜集整理更多的資料和文獻，歡迎閱讀由公務員之家整理的十篇范文，供你借鑒。

篇1

【關鍵詞】醫保制度；病案管理

【中圖分類號】R722.12 【文獻標識碼】B【文章編號】1004-4949（2014）08-0440-01

病案作為醫院的重要核心資源，對內是在醫療、科研以及教學中發揮著不可替代的重要作用，現時也是醫療質量、醫療技術水平、醫療管理水平的綜合評價依據。對外擔負公安部門、司法部門做公傷事故鑒定、醫療糾紛處理的重要依據。近幾年來，隨著城鎮職工醫療保障制度（簡稱醫保）在我國的全面實施，病案的對外功能大大增加。為了保證病人、醫院和醫保機構三方的利益，醫保機構制定了詳細的醫保實施細則，并定期或不定期對醫院進行檢查、考核，檢查醫院是否按照醫保協議執行。由此病案是其中檢查的主要內容之一。所以病案內容是否真實、可靠、全面地反映醫療過程既是醫保工作順利進行的保障，也有效促進病案質量工作的方法途徑，彼此間有互補互助關系。因此，為適應醫保制度改革，確保三方利益，有針對性地加強病案管理勢在必行。現就為適應醫保制度改革，談談我院在病案質量管理和病案信息管理運用過程中的做法和體會。

1病案質量管理方面

1.1首先要保證紙質病案的規范化

1.1.1真實、完整、準確、規范填寫病人的基本信息：參保人員住院必須憑身份證，醫保證及住院證明辦理入院手續。因此，主管醫生在填寫病人的基本信息時應認真核對病人醫保證、身份證，準確填寫病人的基本信息，如姓名、性別、出生日期、年齡、身份證號、工作單位等，特別是身份證號不能空項或者編造，出生日期與身份證不符，因填寫不清或錯誤常導致不必要的糾紛。

1.1.2正確選擇主要診斷：在病案管理中，臨床醫師對病案首頁主要診斷的選擇直接影響到醫療質量的整體水平，決定著統計指標的準確性、科學性和可信度。在醫保制度的實施初期，為DRGs付費方式改革提供準確診斷，多數城市的醫保機構以及住院人次平均定額支付醫保住院病人的費用，隨著醫保制度的科學化、規范化、精細化、信息化，按病種即以病案首頁上的主要診斷支付費用將會成為醫保住院病人費用的主要支付方式。由于主要診斷選擇所致的單病種醫療費用之間的差別是十分明顯的。因此，正確選擇主要診斷尤其重要。主要診斷選擇對健康危害最大、花費醫療精力最多、住院時間最長的疾病。主要診斷選擇錯誤會導致統計數據失實，醫院可能要支付病人實際住院費用與醫保機構定額支付費用的差額；造成醫院的經濟損失。另一方面，隨著病案透明度增加，病人的法律維權意識增強，主要診斷選擇錯誤也可能導致醫療糾紛。主要診斷選擇錯誤的主要原因是由于臨床醫生不熟悉國際疾病分類主要診斷的選擇原則，或個別醫生為了追求治療效果的達標，有意將治療效果好的非主要疾病選為主要診斷。因此，將“國際疾病分類”列入醫學專業的基礎教育課程，通過講座等形式，使臨床醫生了解主要診斷選擇的意義和原則；重視醫師崗前培訓并對醫師加強培訓。其次，要加強病案編碼人員工作的責任心，多參加專業知識學習和培訓，對有疑問的診斷，要認真仔細查翻閱病案與臨床醫生交流意見，正確選擇主要診斷并正確編碼，以確保病案信息的準確性。

1.2病程記錄詳細記述有內涵

1.2.1醫保的實施細則規定：醫保人員住院必須符合入院的條件。因此，醫保病人的首次病程記錄應記錄病人本次住院的原因，并符合醫保人員入院的條件。

1.2.2醫保機構支付醫保病人的治療、檢查費用分為全部支付、部分支付和不予支付。在使用部分支付和不予支付診療項目，必須征得病人或家人同意，要在病程記錄中記述其使用原因，簽署使用同意書，以避免醫療糾紛的發生和醫院不必要的經濟損失。

1.2.3對于某些特殊診療項目因病情需要作二次或多次檢查時，應記錄其原因及醫保機構的審批意見。

1.2.4醫保的實施細則規定：醫保病人根據病情應當出院，經定點醫療機構通知，無正當理由拒絕出院的，自定點醫療機構通知之日起的一切費用由個人自負；應當出院而定點醫療機構未通知的，從應當出院之日起所增加的醫療費用由該定點醫療機構負擔。因此，凡符合出院條件的醫保病人，主管醫生應記錄病人的出院條件及應出院時間，如病人不愿意出院，應將其可能需要承擔的醫療費用告之病人，并簽名以示負責。對因病情需要轉送上級醫院進一步診治的，應記錄轉診原因及醫保機構的審批意見。

1.2.4醫囑信息管理：醫囑除按規范書寫外，根據醫保的實施細則要求應標明屬于自費、或部分自費的診療項目，出院帶藥符合醫保要求。

2病案信息管理

2.1需增設醫保病案信息：在原有病案首頁資料計算機管理的基礎上，有針對性增設醫保相關信息的錄入、檢索，如術前住院日、醫保費用的比例和構成，自付費用的構成等，為醫保住院病人的信息分析做好準備工作。

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關鍵詞： 醫療保險制度；醫院管理體系 

隨著計劃經濟向市場經濟的轉變、《勞動法》的普遍實施、國務院關于醫療保險制度改革的不斷深入，對醫院的經營管理提出了嚴峻的挑戰。病人選擇醫院、醫藥分開、全新的醫保政策，都將醫院推入了市場競爭。目前城鎮醫院的就醫患者仍以公費醫療為主，且私立醫院的不斷擴張，已使醫療市場面臨供大于求的局面。能否適應醫療市場的變化，加強醫院管理，提高醫護質量和服務質量，降低醫療成本，將決定醫院的生死存亡，每位醫院管理者都應有清醒的認識。 

1 當前醫院管理與醫療保險之間的關系 

舊的公費醫療制度已不能適應市場發展的規律，以前是賣方市場，醫療費用由國家承擔，醫院可以通過擴大規模來滿足自身的發展要求。患者與醫院間的關系是“求醫”與“被求”的關系，醫院始終有種衣食無憂的感覺。隨著國務院出臺了一系列新的醫保政策，并且新的《社會保險法》亦在制定之中，隨著法制的完善，醫患間的關系亦隨之改變，患者作為消費者有了很大的選擇空間，并且中間多了醫療保險經辦機構的監督，對醫院的限制也越來越嚴格，這就要求醫院必須轉變立場，重新定論，加強自身管理以適應市場。加強醫院管理，主要在于管理好人才、服務質量、降低管理成本3個方面，培養和吸引高級人才是醫院在市場競爭中獲勝的前提，也是決定醫院能否提供優質的醫療服務的保障，而物美價廉則是吸引客戶的不敗策略。絕大多數的醫院提供的是普通醫療服務，同樣是闌尾炎，很難區分出不同醫院的醫療質量，而在此時價格則成為病人的首選。在降低成本方面，以前醫院做的遠不如企業，這也是由行業特性決定的，而隨著醫改的普遍推行就迫使醫院進行改革，以適應市場，醫院應當在通過提供優質服務吸引病人的基礎上，還應該提供不同層次的醫療保障服務。根據國務院的精神，各省紛紛出臺了不同的醫保政策和實施細則。在城市享受醫保政策的職工人數在不斷地增加，這就成了一塊巨大的奶油蛋糕，誰能把這塊大蛋糕的主體弄到手，誰在醫療市場上就占有了主導地位。于是醫保定點就診醫院的確定及適宜于醫保政策的管理模式就成了各醫院的競爭與改革的方向。 

2 醫療保險對醫院管理體系 

提出了新的要求醫保對醫院的信息系統（his）建設提出了很高的要求，醫保實施中，給付和匯總核查工作需要醫院的配合，做大量的工作。對于門診病人來說，各地就診基本都采用了ic卡，這就要求醫院門診起碼要擁有ic卡讀寫設備。比較理想的方案應該包括醫院給醫保部門上報就診病人的費用細目，以供審查和匯總分析使用。這樣，醫院就需要建設功能比較完整的門診收費系統和培養一批熟練使用計算機收費的操作人員。目前，全國很多省市建設了醫院與醫保中心實時聯網的收費系統，起到了實時反饋參保患者費用的作用。因為脫機處理不能及時了解患者保險費交納情況、就診資格、費用超支情況，可能還有假冒用戶就診。但是，我國城市通訊公網的質量、服務、價格普遍不能令人滿意，價格高、速度慢、服務質量差，安全和可靠性不高，在此基礎上建設大型實時網絡風險度極高，尤其是大型城市。ic卡付費系統與醫院門診收費系統互聯有一個十分突出的技術問題，就是ic卡寫卡權利是否可以向醫院計算機部門開放。如果不開放，醫院很難將門診收費系統和ic卡讀卡機互連，造成門診收費雙重操作；如果開放，眾多人員擁有寫卡權利，很難保證密碼不被泄露，不能保證系統安全。如果由醫保部門統一配備門診系統，很難滿足不同醫院的不同需求，與門診和醫院信息系統其他模塊互連又成為難題。因此，需要很好地研究解決的方法。對于住院病人，醫院需要分別計算自費部分和醫保費用，向醫保部門上報病人費用細目。病人在住院處建立計算機病案首頁，病房護士每天將病人的全部醫囑輸入計算機，由計算機系統自動劃價收費，病人出院時由計算機結算并打印費用細目。患者持費用清單到相應的醫保管理部門報審。這種模式的優點是費用計算準確及時，同時強化了住院病人費用管理，堵塞了大量因管理不善造成的藥品丟失和浪費、檢驗檢查的漏費和搭車開藥等問題。這種模式可以很容易地與醫保部門連機，通過網絡直接報審，滿足當前醫保細目審查的要求。 

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關鍵詞：醫療保險制度；醫院管理體系

隨著計劃經濟向市場經濟的轉變、《勞動法》的普遍實施、國務院關于醫療保險制度改革的不斷深入，對醫院的經營管理提出了嚴峻的挑戰。病人選擇醫院、醫藥分開、全新的醫保政策，都將醫院推入了市場競爭。目前城鎮醫院的就醫患者仍以公費醫療為主，且私立醫院的不斷擴張，已使醫療市場面臨供大于求的局面。能否適應醫療市場的變化，加強醫院管理，提高醫護質量和服務質量，降低醫療成本，將決定醫院的生死存亡，每位醫院管理者都應有清醒的認識。

1當前醫院管理與醫療保險之間的關系

舊的公費醫療制度已不能適應市場發展的規律，以前是賣方市場，醫療費用由國家承擔，醫院可以通過擴大規模來滿足自身的發展要求。患者與醫院間的關系是“求醫”與“被求”的關系，醫院始終有種衣食無憂的感覺。隨著國務院出臺了一系列新的醫保政策，并且新的《社會保險法》亦在制定之中，隨著法制的完善，醫患間的關系亦隨之改變，患者作為消費者有了很大的選擇空間，并且中間多了醫療保險經辦機構的監督，對醫院的限制也越來越嚴格，這就要求醫院必須轉變立場，重新定論，加強自身管理以適應市場。加強醫院管理，主要在于管理好人才、服務質量、降低管理成本3個方面，培養和吸引高級人才是醫院在市場競爭中獲勝的前提，也是決定醫院能否提供優質的醫療服務的保障，而物美價廉則是吸引客戶的不敗策略。絕大多數的醫院提供的是普通醫療服務，同樣是闌尾炎，很難區分出不同醫院的醫療質量，而在此時價格則成為病人的首選。在降低成本方面，以前醫院做的遠不如企業，這也是由行業特性決定的，而隨著醫改的普遍推行就迫使醫院進行改革，以適應市場，醫院應當在通過提供優質服務吸引病人的基礎上，還應該提供不同層次的醫療保障服務。根據國務院的精神，各省紛紛出臺了不同的醫保政策和實施細則。在城市享受醫保政策的職工人數在不斷地增加，這就成了一塊巨大的奶油蛋糕，誰能把這塊大蛋糕的主體弄到手，誰在醫療市場上就占有了主導地位。于是醫保定點就診醫院的確定及適宜于醫保政策的管理模式就成了各醫院的競爭與改革的方向。

2醫療保險對醫院管理體系

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第一條為加強對地質遺跡的管理，使其得到有效的保護及合理利用，根據《中華人民共和國環境保護法》、《中華人民共和國礦產資源法》及《中華人民共和國自然保護區條例》，制定本規定。

第二條本規定適用于中華人民共和國領域和其他管轄海域的各類地質遺跡管理。

第三條本規定中所稱地質遺跡，是指在地球深化的漫長地質歷史時期，由于各種內外動力地質作用，形成、發展并遺留下來的珍貴的、不可再生的地質自然遺產。

第四條被保護的地質遺跡是國家的寶貴財富，任何單位和個人不得破壞、挖掘、買賣或以其他形式轉讓。

第五條地質遺跡的保護是環境保護的一部分，應實行“積極保護、合理開發”的原則。

第六條國務院地質礦產行政主管部門在國務院環境保護行政主管部門協助下，對全國地質遺跡保護實施監督管理。縣級以上人民政府地質礦產行政主管部門在同級環境保護行政主管部門協助下，對本轄區內的地質遺跡保護實施監督管理。

第二章地質遺跡的保護內容

第七條下列地質遺跡應當予以保護：

一、對追溯地質歷史具有重大科學研究價值的典型層型剖面（含副層型剖面）、生物化石組合帶地層剖面、巖性巖相建造剖面及典型地質構造剖面和構造形跡；

二、對地球演化和生物進化具有重要科學文化價值的古人類與古脊椎動物、無脊椎動物、微體古生物、古植物等化石與產地以及重要古生物活動遺跡；

三、具有重大科學研究和觀賞價值的巖溶、丹霞、黃土、雅丹、花崗巖奇峰、石英砂巖峰林、火山、冰川、隕石、鳴沙、海岸等奇特地質景觀；

四、具有特殊學科研究和觀賞價值的巖石、礦物、寶玉石及其典型產地；

五、有獨特醫療、保健作用或科學研究價值的溫泉、礦泉、礦泥、地下水活動痕跡以及有特殊地質意義的瀑布、湖泊、奇泉；

六、具有科學研究意義的典型地震、地裂、塌陷、沉降、崩塌、滑坡、泥石流等地質災害遺跡；

七、需要保護的其他地質遺跡。

第三章地質遺跡保護區的建設

第八條對具有國際、國內和區域性典型意義的地質遺跡，可建立國家級、省級、縣級地質遺跡保護區、地質遺跡保護段、地質遺跡保護點或地質公園，以下統稱地質遺跡保護區。

第九條地質遺跡保護區的分級標準：

國家級：

一、能為一個大區域甚至全球演化過程中，某一重大地質歷史事件或演化階段提供重要地質證據的地質遺跡；

二、具有國際或國內大區域地層（構造）對比意義的典型剖面、化石及產地；

三、具有國際或國內典型地學意義的地質景觀或現象。

省級：

一、能為區域地質歷史演化階段提供重要地質證據的地質遺跡；

二、有區域地層（構造）對比意義的典型剖面、化石及產地；

三、在地學分區及分類上，具有代表性或較高歷史、文化、旅游價值的地質景觀。

縣級：

一、在本縣（市）的范圍內具有科學研究價值的典型剖面、化石及產地；

二、在小區域內具有特色的地質景觀或地質現象。

第十條地質遺跡保護區的申報和審批：

國家級地質遺跡保護區的建立，由國務院地質礦產行政主管部門或地質遺跡所在地的省、自治區、直轄市人民政府提出申請，經國家級自然保護區評審委員會評審后，由國務院環境保護行政主管部門審查并簽署意見，報國務院批準、公布。

對擬列入世界自然遺產名冊的國家級地質遺跡保護區，由國務院地質礦產行政主管部門向國務院有關行政主管部門申報。

省級地質遺跡保護區的建立，由地質遺跡所在地的市（地）、縣（市）人民政府或同級地質礦產行政主管部門提出申請，經省級自然保護區評審委員會評審后，由省、自治區、直轄市人民政府環境保護行政主管部門審查并簽署意見，報省、自治區、直轄市人民政府批準、公布。

縣級地質遺跡保護區的建立，由地質遺跡所在地的縣級人民政府地質礦產行政主管部門提出申請，經縣級自然保護區評審委員會評審后，由縣（市）人民政府環境保護行政主管部門審查并簽署意見，報縣（市）級人民政府批準、公布。

跨兩個以上行政區域的地質遺跡保護區的建立，由有關行政區域的人民政府或同級地質礦產行政主管部門協商一致后提出申請，按照前三款規定的程序審批。

第十一條保護程度的劃分

對保護區內的地質遺跡可分別實施一級保護、二級保護和三級保護。

一級保護：對國際或國內具有極為罕見和重要科學價值的地質遺跡實施一級保護，非經批準不得入內。經設立該級地質遺跡保護區的人民政府地質礦產行政主管部門批準，可組織進行參觀、科研或國際間交往。

二級保護：對大區域范圍內具有重要科學價值的地質遺跡實施二級保護。經設立該級地質遺跡保護區的人民政府地質礦產行政主管部門批準，可有組織地進行科研、教學、學術交流及適當的旅游活動。

三級保護：對具有一定價值的地質遺跡實施三級保護。經設立該級地質遺跡保護區的人民政府地質礦產行政主管部門批準，可組織開展旅游活動。

第四章地質遺跡保護區的管理

第十二條國務院地質礦產行政主管部門擬訂國家地質遺跡保護區發展規劃，經國務院環境保護行政主管部門審查簽署意見，由國務院計劃部門綜合平衡后報國務院批準實施。

縣級以上人民政府地質礦產行政主管部門擬訂本轄區內地質遺跡保護區發展規劃，經同級環境保護行政主管部門審查簽署意見，由同級計劃部門綜合平衡后報同級人民政府批準實施。

第十三條建立地質遺跡保護區應當兼顧保護對象的完整性及當地經濟建設和群眾生產、生活需要。

第十四條地質遺跡保護區的范圍和界限由批準建立該保護區的人民政府確定、埋設固定標志并公告。未經原審批機關批準，任何單位和個人不得擅自移動、變更碑石、界標。l

第十五條地質遺跡保護區的管理可采取以下形式：

對于獨立存在的地質遺跡保護區，保護區所在人民政府地質礦產行政主管部門應對其進行管理；

對于分布在其他類型自然保護區內的地質遺跡保護區，保護區所在地的地質礦產行政主管部門，應根據地質遺跡保護區審批機關提出的保護要求，在原自然保護區管理機構的協助下，對地質遺跡保護區實施管理。

第十六條地質遺跡保護區管理機構的主要職責：

一、貫徹執行國家有關地質遺跡保護的方針、政策和法律、法規；

二、制定管理制度，管理在保護區內從事的各項活動，包括開展有關科研、教學、旅游等活動；

三、對保護的內容進行監測、維護，防止遺跡被破壞和污染；

四、開展地質遺跡保護的宣傳、教育活動。

第十七條任何單位和個人不得在保護區內及可能對地質遺跡造成影響的一定范圍內進行采石、取土、開礦、放牧、砍伐以及其他對保護對象有損害的活動。未經管理機構批準，不得在保護區范圍內采集標本和化石。

第十八條不得在保護區內修建與地質遺跡保護無關的廠房或其他建筑設施；對已建成并可能對地質遺跡造成污染或破壞的設施，應限期治理或停業外遷。

第十九條管理機構可根據地質遺跡的保護程度，批準單位或個人在保護區范圍內從事科研、教學及旅游活動。所取得的科研成果應向地質遺跡保護管理機構提交副本存檔。

第五章法律責任

第二十條有下列行為之一者，地質遺跡保護區管理機構可根據《中華人民共和國自然保護區條例》的有關規定，視不同情節，分別給予警告、罰款、沒收非法所得，并責令賠償損失：

一、違反本規定第十四條，擅自移動和破壞碑石、界標的；

二、違反本規定第十七條，進行采石、取土、開礦、放牧、砍伐以及采集標本、化石的；

三、違反本規定第十八條，對地質遺跡造成污染和破壞的；

四、違反本規定第十九條，不服從保護區管理機構管理以及從事科研活動未向管理單位提交研究成果副本的。

第二十一條對管理人員、監守自盜、破壞遺跡者，上級行政主管部門應給予行政處分，構成犯罪的依法追究刑事責任。

第二十二條當事人對行政處罰決定不服的，可以提起行政復議和行政訴訟。

第六章附則

第二十三條本規定由地質礦產部負責解釋。

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關鍵詞：醫療保障，支出分配，互齊，大病

一、醫療保障與養老保障的性質差異

醫療保險和養老保險、失業保險是社會保險的三個最主要的組成部分，也是建立我國完善的社會保險體系所必須首先解決的三個基本問題。像養老保險一樣，過去幾十年間，我國對醫療保險采取了“統包統攬”和“實報實銷”的辦法，就業與醫療保險高度重合，“現收現付”、“成本列支”，為廣大在職人員特別是國企職工提供了十分完善的國家醫療福利制度。隨著經濟體制轉軌，企業成為獨立的經濟實體，成本核算制要求企業從社會責任中解脫出來，同時也使企業擺脫苦樂不均的實際狀況，醫療保險逐步走向社會化。

我國在醫療保險改革中，借鑒養老保險改革的成功經驗，以“兩江”等地試點為基礎，逐步推出了社會統籌與個人賬戶相結合、國家與企業和個人三者負擔相結合的醫療保險制度。這樣—個醫療保險制度，比之原有的國家統包統攬，有利于企業與社會責任分開。但現行的醫療保險制度仍然沒有解決醫保的核心問題，主要表現在醫藥費用的控制機制尚未形成和醫療保險的保障作用不充分兩個方面。這兩個問題不從根本上得到解決，醫療保險制度的建設就不能實現其應有的功能。

需要強調指出的是，壓療保險制度的性質完全不同于養老保險。

首先，疾病難以預測。雖然，疾病發生概率一般與年齡成正比，但個人疾病的實際發生特B提大病發生，具有難以預測的特定規律。無論是老年人還是年輕人甚至是少年兒童，一旦重病大病纏身，其費用劇增，不以個人收入多少、有無收入相聯系。所以，如果說養老是人人在法定年齡都必然享受的“待遇”，具有個體可預測性，醫療和疾病則對每個人的“概率”相差很大，這決定了醫療保險的目的在于防止“意外”。疾病及其醫療保險的這個特性決定了醫療保險不宜實行個人賬戶制。因為：第一，將一部分資金存人個人賬戶的直接目的是保證個人的未來使用，是將收入作時間再分配，但醫療保險賬戶基本上是一部分人不使用或很少使用，而另一部分人不夠使用。第二，個人賬戶中無余額面發生疾病時，不可能不就醫，醫院不可以不接受病人。病人沒錢也要就醫，醫院也得給予診治，其結果是個人賬戶形同虛設。當然，現實中少數醫院拒絕接受無錢病人，切實起到了“約束”就醫的作用，但這恰恰是極不合理的事實，有悖于醫療保障的初衷。第三，個人賬戶余額如何處理。家人或親屬繼承實際上是一種就醫權的繼承，也是一種更好醫療保障條件的繼承，顯然不是一種財產繼承，作為就醫權的繼承不符合社會公平分配的基本準則，造成公民權力的不平等。

其次，醫療保險作為針對防病治病的措施，屬于支出范疇，相比之下，養老保險則是一種收入再分配。養老保險作為收入再分配建立個人賬戶，是基于個人收入的時間再分配，或者說是一種社會強制“儲蓄”。儲蓄存款的所有權當然歸存款人，其財產權也自然可以繼承。醫療保險的核心在于防止意外，而這種意外的防范對個人來講，如果一旦發生，有時即便是在有正常收入期間也是無法承受的。所以，醫療保險的重點在于以“眾人”力量化解個人“風險”，并不存在收入儲蓄的概念，而是在計算疾病發生概率的基礎上，“眾人繳稅”用于保障“眾人”，不應當是一種個人返還。如果存在返還的概念，也僅僅是一種總體返還。對個人講，能夠不返還應當是一種幸運。現實采取個人賬戶的做法，看似一種管理方法，而且似乎有利于個人看到既得利益，但由于其在性質上仍然是一種個人在不同時期的自我保障，其性質和保障程度顯然有違于醫療保障的本意。

最后，某些疾病如職業病、工傷、傳染病及其防治具有特殊性。職業病和工傷都是因工作而遭受的傷害，性質上屬于“因公”，其保障可在社會保險中單列，也可在疾病或醫療保險中單列。無論采取何種單列方法，對職業病和工傷都應全額提供保障，不存在繳費和自費比例問題，企業或單位應當對職業病和工傷醫療承擔全部費用責任。傳染病雖然沒有“因公”問題，但傳染病的“外部非經濟性”十分明顯，屬于社會強制治療和隔離治療范疇，個人無權選擇是否接受治療。所以，對傳染病也不存在個人賬戶是否“有錢”的問題。換言之，對傳染病患者而言，接受治療既是義務也是對社會的支持；對傳染病而言，其治療是社會的責任，屬于公共品范疇，資金應當由政府全額提供。

簡言之，醫療保險制度的建設不應參照養老保險制度，而應在“支出分配”的基礎上，以互濟為思路、以統籌為方法、以大病為重點，人人參與，國家、企業、個人三者分擔費用，取消個人賬戶，建立醫療保障基金。

二、醫療保障的基本原則和模式

世界上大約有129個國家建立了醫療保障制度，其中，93個國家(約占72%)采取社會保險方式，30個國家(約占23%)采取企業負擔的方法，僅6個國家(約占5%)采取社會救助或其他保障制度。不同形式、不同內容、不同程度的醫療保障制度在各國為其人民的疾病和就醫提供了安全和便利，使人民免去后顧之憂。

醫療保障關系到全體人民的健康水平，是世界各國社會保障制度的重要組成部分。醫療保障以人民健康為目標，努力創造一個人人“病有所醫”、“互助互濟”，國家集體個人費用分擔，醫療費用控制機制良好的疾病就醫保障制度。顯然，要在幾十年實報實銷、沒有積累的基礎上，建立這樣一種較為完善的醫療保障制度，不僅需要一個過程而且確實不是一件容易之事。我國醫療保障制度事實上難以在一個不太短的時間內實現國家福利提供制度。所以，建立我國醫療保障制度必須遵循以下三個原則。

其一，醫療保險的原則。醫療保障的提供可以通過國家福利，也可以通過社會保險的方式進行，從我國經濟發展的實際水平看，即便在城鎮也不可能提供國家福利醫療，同時，國家福利醫療還存在“大鍋飯”和浪費伺題。所以，醫療保險只能是我國能夠考慮和選擇的惟一模式。醫療保險的最大優點在于強化社會、企業和參保個人的共同責任，強調參保人權利和義務的對等關系；能夠調動大多數人的積極性，化解風險，從而達到提高醫療保障程度的目的。

其二，社會統籌、互助互濟的原則。醫療保險在運行中應堅持社會統籌，依法統籌，如果沒有統籌，而由各個企業或行業分散管理各自運行，其結果只能是此保彼不保，一企業或行業得到正常甚至較高水平的保障，另一企業則可能根本無法實施正常的醫療保障。疾病特別是大病發生的特點表明，社會統籌的范圍越大，基金相互調劑的余地也越大，就越是能夠發揮醫療社會保險的特定功能。從醫療保險具有的互助互濟的特有屬性看，堅持統籌，保證統籌范圍達到相當的規模，有利于醫療保險制度在實踐中更好地貫徹，參保人得到更好的保障。

其三，大病保障為主的原則。醫療保險不一定面面俱到，從參保人的動機、風險和要求看，大病顯然是風險最大和最需要得到保障的標的。但現有實踐中往往出現相反的狀況，小病保險的問題不大，大病卻常常得不到保障，表面上看似乎是由于資金問題，因為小病費用少，支付壓力輕，易于得到解決。大病卻正好相反。實際上，這既是指導思想問題，也是統籌范圍過小的必然結果；指導思想上以資金總量作為解決保障程度的衡量標準，雖然有資金問題，但分散的小額資金匯集起來就是大額資金。本來可以解決的多個小病保險就可以用于解決一個或兩個大病保險。盡管從“宏觀”上看，解決的資金量是相同的，但解決的問題性質是截然不同的。小病小額資金的風險易于被多數人消化，大病大額資金的風險雖然集中在少數人身上，似乎“以少數人利益犧牲了大多數人利益’’，但這種由少數人承擔的風險是這些少數人所無法依靠自身力量化解的。依靠大多數的幫助解決少數人的大困難，這正是醫療保險的原則和實質所在。所以，一定要“把資金投向少數大病患者”，而不是人人都具有一定數額的小病醫療費報銷權。

三、城鎮醫療保障方案的實施

1.基金籌集

資金是醫療保障得以有效實施的基本保證。我國現行的城鎮醫療保險金按在職職工工資總額的一定百分比籌集，實行個人賬戶管理。剔除個人賬戶上述已討論外，資金籌集的基本辦法是合理的，但需補充考慮以下三個問題。

其一是職工家屬如何在享受醫療保障的同時承擔繳費義務。長期來，我國醫療保障制度中對職工家屬一直實行“職工掛靠制”，即在企業實行勞保、在單位團體和機關實行公費醫療的情況下，家屬按職工醫療享受比例的半數同等享有。形象地講，家屬是企業和單位的“半個職工”。顯然，家屬與企業和單位相聯系的做法與市場經濟的要求是完全相背的。由于歷史的原因，職工家屬醫療的現行辦法仍然無法解除與企業和單位的聯系。在這種情況下，其解決的辦法是采取逐步走向社會化。具體講，近期內可考慮將家屬醫療的權利和責任結合起來，即在職工繳費的同時，凡是申報家屬醫療的，應同時交納家屬醫療保險金，其費率標準可有A、B兩種選擇。其中，A類與職工相同，其繳費自然也相同。B類為職工半數享受，其繳費也為職工繳費的半數，可由繳費人自行選擇繳費和享受標準。建立職工家屬醫療保險繳費制度后，一方面將職工家屬繳費和享受的權利與義務掛鉤，另一方面也為今后建立獨立與勞動保險居民醫療保險制度提供了條件。

其二是各級政府在醫療保障方面責任的明晰化。從許多國家醫療保障實踐看，個人交納的醫療保險基金常常不能完全滿足醫療費用的需求，這必然要求各級政府在醫療費用分擔方面承擔一定的責任，具體講是要求政府通過預算每年向醫療保障領域提供資金。如1996～1997年英國政府用于健康和社會服務的預算支出占整個政府支出的17%。而用于疾病和健康照顧的開支占社會保障支出的比例1996年歐洲國家平均達到27%左右。我國對醫療保障開支長期未能“顯化”，夾雜在企業成本和行政事業單位的綜合預算撥款中，隨著政府預算制度改革和部門預算的編制，這種情況會得到改觀。政府撥款應主要用于疾病預防如各種預防針藥、兒童體檢、傳染病治療、鰥寡孤獨和無業人員疾病治療、先天無勞動能力者和特殊成員如聾盲啞等殘疾人疾病治療，對社會保險基金的定額補助以及當社會保險基金出現赤字時給予的專項補助等。

其三是現行基金籌集比例能否滿足需要。分析近幾年醫療開支和醫療保險籌資情況，從理論模式看，醫療開支需要=資金籌集量=個人繳費企業單位繳費政府專項和定額補助基金調劑額。從實踐中看，醫療保障基金雖然也存在越多越好的問題，但現有保障基金存量并不算少，關鍵在于個人賬戶對基金起到了分散的作用。2003年基本醫療保險基金收入890億元，支出654億元，年末個人賬戶基金滾存結余積累291億元，統籌基金滾存結余379億元。

2.費用分擔

醫療保險基金籌集的目的在于當醫療保險繳費人發生疾病、需要治療時，為其提供必要的醫療費用支付。但同時應當指出兩點：第一，繳費人由于按工資收入水平的一定百分比繳費，因而每個人交納的醫療保險金絕對額存在數量上的差異，但只要繳費人確實履行了繳費義務，則其在享受醫療保險給付時就不應再有任何差異。第二，繳費人由于生病和未生病，生大病和生小病的不同，則在享受醫療保險給付時應當具有差別對待。這兩個問題，前者是權利與義務的統一，雖然每個人的能力有大小，但比例繳費制表明繳費人盡到了義務，所以不應有享受權利的差異。后者是生病給付需要的差異，所以因不同的疾病應當具有享受比例的差異。

此外，為促進醫療費用的節約使用，防止“無病”、“小病大養”的問題，繳費人在享受醫療保險給付的同時應當自行承擔一部分醫療費用。繳費人在就醫時承擔一部分醫療費用也是“繳費”的繼續和另一種表現形式。之所以要將繳費分成“事前”和“事后”兩個部分，既是由于疾病和醫療保障表現在每個人身上的“概率”相差太大，“事前”繳費與“事后”繳費相結合有利于合理分擔費用，體現權利與義務的一致，也是為了在控制醫療費用方面設立適當的控制機制，促進節約使用醫療資源。

關于在職人員應承擔的費用。在職人員是醫療保險繳費的主體。目前職工醫療保險自負率約為10%，即全部醫療費用開支的90%有社會醫療保險基金承擔，個人僅負擔10%。這樣一個比例由于職工個人承擔比例過低，實際上并未起到制約醫療費用開支規模的作用，或者說約束機制并不明顯。同時，由于一部分地區尚未完全實行統籌包括未對退休工人實行統籌，因而一方面小病的費用約束機制作用不明顯。另一方面當出現大病時其保障作用有經常受到沖擊，許多藥物無法報銷、沒有資金拖欠報銷、缺乏資金報銷比例過低等情況時有發生。很顯然，小病約束不明顯，醫療費用降不下來。大病出現時醫療保險基金的支付能力也必然受到影響。所以，糾正這一情況兩一個必要措施是在適度提高小病個人承擔比例的同時，通過節約醫療費用達到提高大病保障能力。例如，職工小病自行承擔比例提高為25%-30%，大病則自行承擔5%-10%。

關于職工家屬應承擔的費用。計劃體制下，國家通過企業對社會保險包括醫療保險實行統包統攬，職工家屬跟隨職工本人按一定百分比同時享受勞保醫療或公費醫療。其結果是將職工與家屬連接在一起，將就業與保障連接在一起，未就業者反而缺乏保障，嚴重背離了社會保障的初衷。在社會保障社會化的大趨勢下，職工家屬的醫療保障顯然應當與職工的醫療保險分開。職工家屬作為非就業人員的醫療保障當然應當納入社會保障范疇，其資金應當來源于政府財政。而職工本人的醫療保障則屬于勞動保險或社會保險的一部分，與就業相聯系，其資金來源于職工本人的繳費和企業或單位等用人部門的繳費。

問題在于，從過去職工家屬從屬于職工本人的醫療報銷制度，向職工本人與家屬分開的醫療保障制度過渡，事實上需要一個過渡期。因此，可考慮分兩個階段逐步實現。

第一階段，以5年左右的時間，仍然將職工家屬的醫療保障放在職工醫療保險一起，同時調整資金來源和報銷比例。資金來源方面，過去是個人承擔了50%，企業承擔另50%，現應當逐步調整和減輕企業承擔部分如企業改為承擔25%，另25%由政府承擔。報銷比例方面可考慮增加職工選擇因素，即給予職工家屬的醫療保障以繳費和不繳費，相應地事受不同報銷比例的選擇。如果職工選擇為家屬保持原有狀況，則仍按原辦法執行，不再繳費同時報銷比例為職工的50%。若按上述職工小病自費25%～30%，大病自費5%-10%計算，家屬則按小病自費50%-60%，大病自費10%-20%報銷。職工也可以選擇為家屬繳費的辦法，即按現行職工繳費辦法(包括企業為職工的繳費)為家屬按月繳費，則該職工家屬可享受與職工相同的醫療報銷比例。這樣做的優點在于，一方面沒有增加職工負擔，另一方面又為今后對家屬醫療社會保障的改革提供基礎和適應性。

第二階段，過渡期完成后，將職工家屬醫療保障從職工醫療保險中獨立出來，建立獨立運行的城鎮居民醫療保障制度。費用選擇可根據經濟發展水平和城鎮居民收入水平制訂若干個繳費和報銷比例等級，非個人承擔部分NU全部由政府承擔。管理上則實行社會化，由指定的公共部門負責資金籌集和資金賬戶劃轉，同時該部門還應會同醫療單位(如醫療管理委員會)確定可報銷藥品的范圍，小病和大病的界限，以及一些特殊情況的處理和接受申述等等。

關于退休人員應承擔的費用。現有的退休人員是一個特殊的群體，他們為社會已經做出子自己的貢獻。但由于我國醫療保障的特殊歷史形成了沒有積累的歷史事實，而且，老年人患病幾率提高，又由于與我國歷史上的財政“大鍋飯”相適應，常年實行低工資制度，使得他們的退休工資也相對處于低水平狀態。所以，對退休工人的醫療保障應采取保護政策，盡量減少他們的個人負擔。其解決辦法是：第一，在“老人老辦法”的指導思想下，對現有退休人員仍然由國家包下來，基本實報實銷。第二，考慮到職工本人承擔一部分醫療費的事實和減輕國家負擔的需要，也可考慮由退休人員承擔一小部分的醫療費用。建議的自費比例是小病10%，大病免費。第三，對一部分經濟效益十分差，甚至有些已經破產的企業退休職工，其醫療費用資金來源除地方政府每年拿出；部分基金外，一可考慮破產企業的清算資金中必須有一部分用于醫療保險基金，二可在國有資產部分變現為養老基金的同時，拿出一部分用于醫療保險基金。

3.不同類型疾病的差別政策

疾病分為長期疾病和短期疾病兩種，一般來講，在相對意義上短期疾病是指“小病”，患者出現身體不適，在確診未有嚴重疾病的情況下經過治療短期內恢復健康。無論對社會還是對個人都不能忽視對“小病”的治療，“小病’：在得到良好治療的情況下有利于患者的長期健康，反之，“小病”的長期積累將不利于身體健康，甚至轉換成“大病”。

從醫療保障看，疾病的長期患者與短期患者則具有質的差異。長期患者健康水平差，身體狀況難以適應許多工作的要求，有時甚至根本不能工作，因而長期疾病患者的收入水平受到很大的影響。同時在收入降低或無法保證的情況下反而增加藥費、診療費、護理費、交通費和營養費等方面的支出，以至于家庭基本生活常常得不到保證。事實上，長期疾病患者也往往是“大病”患者。必須強調，“大病”患者和長期疾病患者及其家庭負擔沉重的現象時有發生，所以，理所當然地應成為醫療保障的重點。

對長期疾病的醫療保障應由醫療、醫療照顧和營養補貼三部分組成。長期疾病患者精神和身體都經受極大的痛苦，財政開支巨大，存在較大的生命危險，經常還要給家庭帶來連帶負擔。大病醫療保障應分為醫療、醫療照顧和營養補貼三個層次。醫療保障首先針對醫療費用，原則上醫療保障基金應承擔絕大部分大病醫療費用。對特殊社會成員包括鰥寡孤獨、盲聾啞、殘疾人、失業人員、退休人員、收入水平低于最低生活保障線家庭成員、烈軍屬等社會優撫人員、為社會做出巨大貢獻的勞模等則應由社會承擔全部大病醫療費用，以減輕患者負擔。醫療保障還應十分重視醫療照顧問題。長期疾病患者經常出現生活不能自理的情況。除家庭和親屬護理外，隨著小家庭比例增多和社會工作的繁重，可能出現缺乏家庭和親屬護理的現象。在這種情況下，以護理為重點的醫療照顧有可能成為10年或20年后重要的社會性課題。醫療保障制度必須從現在起就給予醫療照顧足夠的關注。醫療保障制度也有必要研究和考慮長期疾病患者的營養問題。雖然在醫療保障資金十分有限的情況下有難以顧及的可能，但對家庭具有特殊困難者和上述提及的特殊社會成員的長期疾病所需營養，也有必要適當照顧。

四、關于農村醫療保障問題

我國農村醫療保障是一個比城鎮更加復雜的問題，其原因一方面是我國農村人口眾多，長期缺醫少藥，沒有一個比較完整的醫療體系作為醫療保障的基礎，另一方面是我國農村經濟相對城市更不發達，人均收人水平很低，為推行全面的醫療保障帶來極大的困難。但從我國公民權利和醫療保障長期發展要求看，在討論和設計國家醫療保障制度體系時，不能不認真研究和分析農村醫療保障制度的建設問題。

1.農村互助合作醫療應繼續成為我國農村醫療制度建設的基礎

農村互助合作醫療被我國幾十年實踐證明是符合我國農村經濟發展水平且十分有效的醫療保障制度，但與我國改革開放以來飛速發展的經濟相比較，農村合作醫療制度發展跟不上經濟發展和人民生活改善的需要。其主要表現有三：一是以鄉甚至村為單位的合作醫療，其保障范圍過于狹小，與保障社會化的要求相距甚遠。合作范圍小，籌集資金少，可能提供的保障程度必然低，特別是在農民和家屬發生重大疾病和長期疾病時往往難以實現真正的保障。二是隨著全國農村經濟的發展和壯大，一部分地區經濟得到較快成長，也有一部分地區經濟仍然處于十分落后狀態，而落后地區的農村合作醫療也往往難以真正落實。三是鄉村醫療設施落后、醫務人員嚴重不足。從實際情況看，鄉村一級嚴重缺乏必要的醫療設施和醫務人員，實際上只能承擔小毛小病的就診。

現有的農村合作醫療制度需要從以下四個方面進行適當改進或強化。第一，強化按人頭繳費制度。現有的合作醫療制度在各地有不同的執行方式。然各地因地制宜是必要的，但從醫療保障特別是合作醫療看，盡管各地經濟發展水平具有較大差異，但按人頭繳費則是一種必需的制度。經濟發展水平不同，人均收入不同，可以有不同的繳費率。但堅持繳費不僅是一種觀念，更重要的是權利與義務的體現，也是農村合作醫療資金的重要來源之一。第二，重點在集體增加投入。改革開放以來，我國CDP增長很快，農村人均收入也有較大幅度增長。在農檸經濟實力大幅度增長的前提下，鄉村集體經濟多投入一部分資金不僅是完全必要的，同時也是鄉村廣大群眾的共同利益所在。第三，鄉縣財政分級投入，在農村合作醫療繼續發展的情況下，鄉縣政府必須將其納入制度化建設的重要內容，財政應當安排預算項目作為本地區合作醫療總基金，主要用于添置醫療設施，培訓醫務人員，預防流行性疾病和傳染病，以及重大疾病患者的醫療補充。第四，省級財政作為最后防線，建立農村醫療保障基金用于全省范圍的統籌調劑。同時，省級財政還要擔負本省范圍內的流行性疾病防治、傳染病和地區性疾病專項防治、省域內醫療體系建設和醫務人員培養引進等方面的資金供應。

2.農村醫療保障也應以大病保障為重點

從現狀看，不可否認的是我國農村醫療保障總體水平低于城市醫療保障，而且這種狀況將會持續相當長一段時間。我國城鎮醫療保障制度尚要以大病保障為重點，個人在小病保障方面將承擔較多的責任，農村保障更要堅持以大病為重點，保證了大病治療實際上就基本解決了群眾醫療問題。小病方面可由各地區如地縣為單位自行確定個人承擔比例，或反過來確定合作醫療基金每次可承擔的比例或金額。大病保障不僅解決了患者負擔過重的問題，而且解除了群眾的后顧之憂，同時可通過省級醫療管理部門統一定期公布大病目錄，也便于對大病的統一管理和確認，有利于整個醫療水平和人民健康水平的提高。

3.建立以縣一市為中心的醫療保障體系

農村合作醫療和大病為重點的疾病保障制度離不開醫療體系建設，沒有強大和健全的醫療體系作保證，疾病保障無從談起。作為疾病保障和醫療體系的統一，醫療保障體系必須解決范圍問題，我國是一個地域廣大、人口眾多的國家，即便是以省級為單位，在目前情況下，要實現省級醫療保障體系也十分困難，有些省級地域在上百萬或近百萬平方公里，有些省級單位人口在7000或8000萬人，顯然，要在這樣一個規模上實現完整的醫療保障體系將不現實。所以，應當先在一個適度的范圍內逐步實現醫療保障體系，如先在縣、然后在市的規模上通過10年左右的努力再過渡到以省為單位的農村醫療保障體系。

五、進一步健全醫療照顧和社會服務體系

疾病保障和醫療體系分別從資金和治療兩個基本方面為人民健康提供必要的物質基礎，但僅有這些物質基礎仍然是不夠的。高質量的醫療保障制度除為患者提供治療費用外，還應為病人和其他具有特殊需要的人員提供完善的服務。我們把這種服務稱之為醫療照顧和社會服務體系。

篇6

[摘要]對因醫療意外引起的醫療糾紛，法院依據法律關于公平責任原則的規定判決由醫患雙方分擔責任。這種風險分配模式存在不足之處，無法達到良好的經濟及社會效果。為此，應當建立醫療意外保險制度，其理由是：醫療意外可以納入保險制度所指稱的危險范疇；針對醫療意外設立保險制度符合一般保險制度對危險事故所致損失進行補償的目的；設立醫療意外保險制度可以有效應對風險分擔模式所未能解決的問題。具體構建醫療意外保險制度可以從三個方面著手，即：促使全社會形成關于醫療意外的風險意識；借鑒在交通運輸行業實行旅客意外傷害保險的成功經驗；設立醫療意外風險保障基金。

一、案情簡介

1999年4月13日凌晨6點，患者時某來到青湖衛生院求醫。經當班醫生診斷為普通感冒。因為是急診時間，醫生按規定沒給她打青霉素，而給她開了丁胺卡那霉素進行點滴治療。但一瓶丁胺卡那霉素還未掛完，時某就臉色青紫，呼吸急促。經醫生及時搶救無效后死亡。尸體解剖結果表明，時某是特異體質致藥物過敏死亡。患者家屬于2002年5月訴至縣法院要求賠償。訴訟中經連云港市醫療事故鑒定委員會鑒定此為非醫療事故。法庭審理后認為，雖然被告在對受害人時某的診療搶救過程中沒有過錯，但由于時某的死亡與衛生院的診療行為之間具有一定的因果關系，因此雙方應按照公平原則各自承擔50％的責任。一審判決衛生院賠償原告209460元。衛生院不服，提起上訴。二審予以駁回，維持原判。

二、法院判決的依據

本案是一起典型的醫療意外引發的醫療糾紛。醫療意外與醫療事故不同。醫療事故是醫療機構及其醫務人員在醫療活動中，違反醫療衛生管理法律、行政法規、部門規章和診療護理規范、常規，過失造成患者人身損害的事故。由于存在醫方的過失，依照侵權行為法的過錯責任原則，當然應由其承擔責任。而在醫療意外中，醫療機構及其醫務人員的醫療活動雖然在客觀上造成了患者出現不良后果的損害事實，但這不是出于醫務人員的故意或過失，而是由于不能預見或不可抗拒的原因所引起。由于醫方沒有主觀上的過錯，因此不能依據過錯責任原則要求其承擔責任。對患方（即患者及其親屬）來說，也不存在他們在醫療意外中的主觀過錯問題，因而也不可能要求他們承擔過錯責任。由于醫患雙方均無過錯，根據《民法通則》第132條的規定：“當事人對造成損害都沒有過錯的，可以根據實際情況，由當事人分擔民事責任。”法院就此適用公平責任原則判決由本案醫患雙方當事人對損害后果分擔責任。

三、雙方分擔醫療意外風險模式之不足

法院適用公平責任原則判決醫患雙方共同對醫療意外造成的患者人身損害負責，實際上即是將醫療意外的風險分配由醫患雙方共同承擔。這種風險（責任）分配模式在法律上有一定的根據，但就其在實際應用中的經濟和社會效果而言，尚有一定的不足之處。

從經濟效果來看，其一，對患方來說，患方自行承擔一部分損害后果，意味著他將承受起一定的經濟負擔。這種經濟上的負擔非屬于家庭計劃之中，是一種額外的負擔，會對患方正常的生活造成沖擊。對某些患者及其家庭來說，更會使其生活難以為繼。而醫療意外是直接作用于人的身體造成危害，一旦發生，損害后果通常會比較嚴重。對此問題，風險分擔模式并沒有加以考慮。其二，對醫方來說，醫療意外是醫療活動中客觀存在的現象，無法根本克服。如每一次醫療意外都要醫方承擔一定的責任，作出一定的經濟開支，累計起來將是一筆沉重的經濟負擔。據江蘇省對醫療糾紛所作的一次調查顯示，只有25％左右的醫療糾紛的真正起因是醫療事故。因此，依據公平責任原則要求醫方就醫療意外分擔部分責任，盡管不是全部責任，累計起來也將使醫院難以承受。如何面對這種狀況，風險分擔模式也沒有觸及。

從社會效果來看，其一，對患方來說，如個人及家庭難以消解這種經濟負擔，影響了個人和家庭生活安定，則會增加社會救助的負擔。其二，對醫方來說，負擔難以承受的累計而至的巨大經濟開支，必然會影響醫療單位的生存和發展；而且會使醫務人員因怕擔風險，不敢大膽實施正常的醫療手段，不敢采用醫療新技術，只得采取自衛性醫療措施。這顯然不利于醫療技術水平的提高，將阻礙整個國家醫療衛生事業的發展，對患方群體及整個社會都不利。其三，風險分擔模式對醫患雙方所關注的經濟負擔問題未加考慮，雙方間的糾紛并未從根本上消除，增加了社會不穩定因素。

四、建立醫療意外保險制度的思考

法院依據公平責任原則判決由醫患雙方分擔責任，只是在醫患雙方間對醫療意外風險的承擔作出了劃分，尚留有諸多不足亟待完善。必須設計其他解決方案與之配合應用，以期能更好地應對風險，從根本上解決醫患雙方間的糾紛。為此，應當建立醫療意外保險制度。理由如下：

第一，醫療意外可以納入保險制度所指稱的危險范疇。“無危險則無保險”，危險的存在是構成保險的第一要素。它具有如下四個特征：危險發生存在可能、危險發生時間不能確定、危險所導致的后果不能確定、危險的發生并非故意造成的。醫療意外是醫方無法預料和防范的意外事件，在正常的醫療過程中存在著發生的可能；人們并不能確定醫療意外發生的具體時間；醫療意外造成了病人人身損害，但造成多大損害人們事先也無法預料，損害后果不確定；醫療意外也不是患方或醫方故意造成的危險。由此可見，醫療意外，作為一種危險，符合保險危險的四個特征，屬于保險危險的范疇，可以作為保險制度適用的對象。

第二，針對醫療意外設立保險制度符合一般保險制度對危險事故所致損失進行補償的目的。“無損失，無保險”，一般保險的機能在于進行損失補償，保障社會生活的安定。在醫療意外所致的人身傷害事故中，其后果不僅是一個生命的結束或健康受到損害，而且由此還必然給本人或他人帶來直接的經濟損失。醫療意外保險制度雖然不能填補前者，卻可以填補后者，由此而減輕或消除醫患雙方的經濟負擔，維護雙方正常的工作、生活秩序，這符合一般保險制度的目的。

第三，設立醫療意外保險制度可以有效地應對風險分擔模式所未能解決的問題。保險基本理論認為，任何社會成員都面臨著因自然災害或者意外事故遭受損失的危險，單個人對付自然力量或者外界力量所造成損失的能力，十分有限，只有集合眾人的力量，才能消除單個人抵御自然或者社會風險所存在的不足。在這一保險理念之上建立起來的醫療意外保險制度將醫療意外的風險分散于患方群體乃至整個社會中，比單純的醫患雙方分擔風險的模式，自然有更強大的能力來消化醫療意外造成的損失、消除醫患雙方所承受的沉重經濟負擔。最終，可以起到化解雙方間的糾紛，保障患方個人及家庭生活安定，保障醫方正常的生存、發展，促進醫療衛生事業發展等良好的社會效果。

第四，還需指出的一點是，醫療意外從某種程度上來說還是促進醫學科學進步、醫療衛生事業發展的動因之一。通過正確面對醫療意外，認真總結分析，推動了醫學科學的進步、醫療衛生事業的發展，而這些又能使后來的患者和整個社會獲益匪淺。因此，充分利用各方和全社會的力量建立醫療意外保險制度，不僅僅是消極化解式地應對風險，它還體現了人類社會共同應對意外災害、保障自身安全、促進自身發展的積極意義。

五、醫療意外保險制度的構建

構建醫療意外保險制度，可以從以下三個方面著手：

首先，促使全社會形成關于醫療意外的風險意識。這是建立醫療意外保險制度的重要基礎。現代醫學的發展越來越有利于人類健康，人們對醫學的信心和期望、對醫者的依賴和要求越來越高，再加上媒體中的一些片面報道，使得人們的思想上有一個誤區，即認為醫學已經無所不能。事實上，現代醫學仍處于不斷發展之中，所面臨的難題依然很多。它并不能根本杜絕醫療意外，因此，有必要糾正人們認識上的偏差，使人們對現代醫學的現狀有清醒認識，形成“治病存在風險”的普遍觀念，為構建醫療意外保險制度奠定堅實的基礎。

篇7

近幾年來，黨和政府對我國日趨嚴重的老齡化問題給予了高度的重視，加大了對這方面資金的投入和政策扶持，有力地促進了我國養老服務和保障事業的發展。

然而，在當前養老保障方面也同時存在著老年護理保障機制不夠完善、護理保險嚴重缺失等問題。

根據目前實現的《社會保險法》，我國的社會保險為養老、醫療、工傷、生育、失業五項。毫無疑問，這五項保險消除了在職員工的后顧之憂，為他們的人身提供了有力的保障。但是，對年老退休領取養老金安度晚年的時候，他們中的很多人由于身體日益衰老，疾病纏身而極需要得到穩固的護理。可是，我們國家卻缺少這方面的剛性法律法規和有關的政策規定。這對我國年老體衰病體纏身的老人獲得必要的護理造成了缺失。

就目前老年服務機構的設置上，老年的專業機構比較少。醫療機構往往側重于疾病治療，不能完全替代護理機構的功能。醫療機構的收治床位也十分有限，但有些老年病人必須要長期入住，由醫務人員來為他們診斷加護理，故擠占了有限的醫療資源。然而，本著救死扶傷實行革命的人道主義精神出發，卻必須要住院接受診斷護理。這就在現實中產生了難度。

因此，為了更好地為需要長期醫療護理和需要長期生活照護者提供機制上的保障，特向中央人民政府提出以下建議。

建議中央人民政府可以參照部分發達國家和發達地區的先進做法，加快建立具體針對老年人的社會護理保險制度。

一.中央人民政府要盡快制定出與此想配套且可操作性強的法規，并自上而下地建立其相應的組織機構，或明確現有的某個組織，確定好具體開展工作的人員，以確保這一機構的依法運行，確保工作的展開。

篇8

1.現如今高校學籍管理過程中存在的問題

（1）教育觀念的落后

新教育制度的規定不僅對高校正常教育的教學秩序提供了有效的保護，而且還提高了學生的全面發展，但是，伴隨著高校學生的不斷增加，學源結構的復雜化以及高校辦學的多元化，使得高校的學籍相對復雜，同時，由于學校教學觀念的落后，在對學籍進行管理的過程中，依舊采用傳統的管理模式對高校的學籍進行管理，從而導致工作人員在對高校學籍管理的過程中出現許多的問題，并無法滿足新形勢下社會對學籍管理的要求。

（2）高校學籍管理制度的不完善

在高校學籍管理的過程中，它不僅具有一致性的特性，而且還具備公平性的優點，因此，在進行學籍管理的過程中，每個學生在學籍管理制度的面前都是相互平等的。但，在如今許多的高校中，學校的管理制度任然存在著許多的問題，同時由于我國的相關法律法規以及學籍的管理制度并沒有對學籍的管理進行明確的指出，使得管理人員在管理學籍時沒有可靠的依據，只是通過自身的經驗以及了解對學生的學籍進行管理，從而導致學籍管理難度的增加。

2.高校學籍管理制度中提高學生權益保障的有效措施

（1）樹立依法治校的觀念

在高校學籍管理的過程中，對大學生的合法權益進行有效的維護，不僅能夠實現依法治教的目標，而且能夠提高高校的穩定發展。因此，在高校學籍管理的過程中，就必須要從以下2各方面著手：①樹立依法治校的觀念。在高校學籍管理中，樹立依法治校的觀念不僅能夠推進教育部門職能的轉變，而且還有利于學生素質教育的全面發展，并為學生的各項權利和義務進行有效的保證，從而對管理過程中出現的問題進行及時的處理。②確立以人為本的目標，樹立以生為本的學籍管理意識。所謂的以生為本就是要求在高校學籍管理的過程中，要講學生作為管理的核心，并根據社會的發展規律以及學生自身的情況，采取科學、合理、有效的管理方法，對學生的學籍進行有效的管理，從而在一定程度上對學生學習的主動性以及創造性進行挖掘，是的學生得到全面的發展[2]。

（2）對學籍的管理制度進行完善

在高校學籍管理的過程中，要相對學籍的管理制度進行有效的完善，就必須要從以下兩個方面入手。首先，要對一般性與個性化，繼承、創新與合法規范，教育者與受教育者的三個關系進行處理，使得學籍制度在制定的過程中，能夠摒棄落后的管理制度，根據教育制度的改革，對學籍的管理制度進行不斷的改進和完善，從而提高高校學籍管理的效果。其次，在高校學籍管理制度建設的過程中，必須要對以下7個原則進行遵循：①優先原則；②保留原則；③合理性原則；④非確定性有限原則；⑤合法性原則；⑥比例原則；⑦正當程序的原則。通過以上7個原則的建設，高校學籍管理制度的建設，不僅能夠提高學籍的管理水平，而且還能夠對學生的合法權利提供一定的保障。

（3）加強高校學籍管理隊伍的建設

管理工作人員在高校學籍管理的工作中，不僅是學籍管理的執行者，而且管理人員專業素質的高低，對高校學籍的質量起著決定性的作用[3]。因此在高校學籍管理的過程中，首先，學籍的管理人員要對學籍的管理工作進行充分的開展，對黨的教育方針以及相關的法律法規進行全面的貫徹，從而提高高校教育的質量。其次，學籍管理人員在工作的過程中必須要樹立服務于學生的意識，將以學生為主體的觀念徹底的貫穿到學籍管理的各個環節中，了解學生的需求、根據學生的自身情況對其遇到的問題進行有效地解決，從而為學生提供全面的服務，建立良好的關系。最后，提高學籍管理人員的業務素質和管理能力，要想提高管理人員的業務素質以及責任心，就必須要對管理人員的計算機應用能力進行提高，通過計算的基本技能對學生的學籍進行管理，同時，管理人員還必須要詳細的了解和掌握學籍管理制度的相關規定和政策，采用該效率的學籍管理手段，從而推動高校的教育改革以及提高高校的學籍管理水平。

3.結語

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[關鍵詞]醫療責任保險，強制醫療責任保險，損害賠償

一、發展強制醫療責任保險的現實需求與意義

醫療責任保險對于分散醫院或醫生的賠償風險，預防和減少醫療糾紛，維護患者利益等都具有重要的作用。但該險種自2000年全面推出以來并沒有受到醫院的青睞，相反醫院普遍對其反應冷淡，投保的積極性不高，從而使醫療責任保險面臨發展乏力的困境。究其原因，醫療責任保險所存在的自身不足是制約其發展的重要因素。在當前醫療責任保險的發展中存在醫療機構投保的積極性不高，逆向選擇嚴重等問題。例如北京市擁有各級各類醫院(含中央直屬和部隊醫院)共計551家。2003年投保醫療責任險的醫院不足20家，其中部分醫療機構具有很高的賠付率。即使在我國保險市場最發達地區之一的深圳，在1999年—2003年的四年間，醫療責任保險累計保費收入僅200多萬元，投保醫療機構比例不足5%，這與深圳保險市場接近20%的年保費增長率是極不協調的。

醫療責任保險發展滯后不僅使社會化的風險分擔機制難以在醫療行業內普遍建立，也使得患者的損害得不到充分彌補，從而不利于維護患者的合法利益。而當前醫療責任保險的運行所存在的問題證明：完全采取自愿投保的方式難以適應形式發展的需要。在這種情況下，應建立一種新的醫療損害賠償給付機制和保險制度，即強制醫療責任保險制度，是指國家通過立法建立一種保險制度，確立醫療機構和醫生的強制投保義務，以分散醫療損害賠償的風險，并使受害人的損失及時得以補償。強制投保醫療責任保險符合醫療責任保險的發展趨勢，并具有很強的現實意義。

(一)強制投保醫療責任保險是發揮醫療責任保險維護和保障患者利益的需要

盡管醫療責任保險在維護和實現患者利益方面具有無可比擬的優勢，但醫療責任保險卻面臨極為尷尬的境地。一方面，醫療機構賠償能力不足已嚴重影響到受害人損害賠償請求權的實現，這就需要通過一定的保險制度予以解決。事實表明，現階段我國絕大多數醫院的規模偏小，經濟效益不高，自我積累不足，有的甚至長期處于虧損狀態。在發生醫療事故后這部分醫院可能由于無力承擔賠償責任，而使受害人得不到充分的救濟。通過責任保險制度來實現醫療損害的賠償已成為社會的共識。另一方面，盡管醫療責任保險已推行多年，但在自愿投保的情況下，醫療機構普遍存在機會主義選擇而拒絕投保，從而導致醫療責任保險無法在醫療行業內普遍建立，患者在發生醫療損害后仍面臨索賠艱難、損害難以得到彌補的困境。

基于醫療損害賠償風險的普遍存在和患者損害賠償無法兌現的現狀，有必要通過立法確立醫療機構投保的法定義務，建立強制醫療責任保險制度，以充分發揮醫療責任保險在保障患者合法權益、防范醫療糾紛方面的作用。

(二)發展強制醫療責任保險是分散醫院賠償風險、降低賠償壓力的需要

由于缺乏有效的風險分散機制，現行醫療損害賠償模式的另外一個突出弊端是：醫療機構的賠償風險高度集中，從而承受較大的賠償壓力和經營風險。尤其是隨著醫療侵權訴訟舉證責任倒置、損害賠償范圍的擴大與賠償標準的提高，醫療機構的賠償風險和壓力將進一步加劇。為此，應建立醫療責任保險制度，通過保險實現損害賠償的轉移，即把集中于一個醫院的侵權賠償責任分散于社會，做到損害賠償社會化，以降低醫院的賠償壓力。

盡管如此，不少醫院和醫生對醫療責任保險缺乏認識和了解。有的甚至根本就不知道醫療責任保險的存在；有的醫院盡管對醫療責任保險比較感興趣，但仍持觀望態度，或者因缺乏風險防范意識而對醫療賠償風險抱僥幸的態度，或者是基于短期內的成本效益分析而拒絕投保。在自愿投保不積極的情況下，通過強制手段推進醫療責任保險的發展，有利于建立和健全醫院的風險防范機制，實現醫療損害賠償的社會化，從而保障醫療衛生事業的持續健康發展。

(三)強制投保是解決當前醫療責任保險市場需求不足的有效手段

當前醫療機構投保的積極性不高，逆向選擇嚴重，從而導致醫療責任保險市場需求不足。原因是多方面的，其中固然與醫療責任保險自身不足有關系，但是醫療機構自身的原因也不可忽視。首先，不少醫院缺乏風險防范意識，認為自身的醫療技術水平過硬，不太可能發生醫療糾紛，因而也就缺乏通過保險機制分散風險的內在動力。其次，在醫患雙方地位的不平等、醫療訴訟敗訴概率小、賠償金額低的情況下，醫院普遍對于醫療損害賠償存在僥幸心理，從而缺乏購買醫療責任保險的內在動力。最后，醫療機構對醫療責任保險需求的錯位也抑制了對責任保險的市場需求。很多醫院不僅希望通過醫療責任保險轉嫁醫療活動中產生的一切損害賠償，而且希望實現醫療糾紛的轉移，使自身從醫療糾紛的困擾中解脫出來。很明顯，醫院對醫療責任保險的期望存在錯位，實際上超出了醫療責任保險所具有的功能。

對于醫療責任保險市場需求不足的問題，固然可以通過培育市場、完善市場競爭、更新產品逐步予以解決，但這種模式完全依賴市場的自我演進，故發展緩慢而缺乏效率。在體制轉軌和經濟轉型時代，市場需求的培育、競爭機制的完善都離不開國家的適當干預。因此，醫療責任保險市場的發育和完善，國家運用經濟和法律手段進行適當干預是不可或缺的。通過立法將醫療責任保險規定為法定保險，強制醫療機構投保，能夠從根本上解決自愿投保模式下所存在的市場需求不足的問題，從而迅速推動醫療責任保險的發展。

(四)強制醫療責任保險適應了現代侵權行為法歸責原則客觀化、損害賠償分擔社會化的發展趨勢

現代侵權法已由損害分散的思想逐漸成為侵權行為法的思考方式，認為損害可先加以內部化，由創造危險活動的企業負擔，再經由商品或服務的價格功能，或保險(尤其是責任保險)加以分散。可見，現代侵權法在追求損害彌補的同時，更加關注損害賠償風險的分散，即如何實現將集中在侵害人身上的風險通過一定的途徑由多數人承擔。對于高度風險的行業和職業而言，具備一定的風險分散機制是至關重要的。如果仍然將醫療過程中產生的賠償風險全部由醫院和醫生承擔，無疑會提高醫院的經營風險和醫生的職業風險，對于醫療機構及醫療事業的健康發展都是不利的。在這種背景下，建立以醫療責任保險為主體的風險分散機制是實現醫療損害賠償社會化的必然要求。

(五)發展強制醫療責任保險是適應醫療衛生體制改革與發展的需要

當前，我國政府已將推進醫療衛生體制改革作為社會主義市場經濟體制改革和全面推動社會發展的重要組成部分。而醫療損害賠償給付和醫療賠償風險的社會化分但是衛生體制改革的重要組成部分，這與醫療保險制度改革、藥品流通體制改革、醫療價格體制改革緊密相連。僅僅通過價格機制轉移醫療賠償風險，不僅會直接導致醫療服務價格的上漲，從而損害醫療服務的可及性和公平性，更會導致醫患關系的惡化和矛盾的尖銳。在這種情況下，建立一定的風險分擔機制，實現醫療機構賠償風險的社會化分擔，關系到醫療衛生事業的持續健康發展和衛生體制改革的穩步推進。

二、發展強制醫療責任保險的具體構想

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【關鍵詞】醫療保險基金；支出管理；對策

從整體性分析，基本醫療保險基金是我國社會保險制度有效運行的主要基礎內容，其中醫療保險基金的應用涉及到了醫療保險資源配置的有效性，關系到廣大群眾基本醫療保障需求，在當前的發展趨勢下，不斷提高基本醫療保險基金保障能力，強化醫療保險基金管理機制，提高醫療保險基金使用效率已經成為了現階段最為主要的任務與內容。

一、目前基本醫療保險基金支出管理制度存在的缺陷

1.醫療保險支付存在不平衡現象

眾所周知，現階段我國醫療保險基金絕大部分均是由國家或者職業所支付，其中在社會的不斷發展下，職工醫療費用呈現出快速增長的發展趨勢，根據不完全統計分析，在2015年全國職工醫療費用接近800億元，比改革初期費用增加了30倍。由此可以清楚了解到目前醫療保險基金速度不斷增長，藥品的價格也得到上漲，這種發展情況會導致諸多企業與單位難以承受。

2.缺乏對醫療保險基金的管理

因為受到諸多因素的影響，目前我國醫療保險基金不僅使用不規范，并且還缺乏有效的監督與管理模式，且這種現象主要體現在醫療機構與職工個人身上。有諸多小型醫療機構會肆意抬高藥品的價格，或者亂開藥物，導致醫療費用呈現出大幅度上升的趨勢。還有諸多職工對醫療保險基金過分使用，形成濫用現象，甚至還出現一人生病，全家用藥的不合理現象。根據筆者的調查與分析，因醫療費用支出不合理而導致職工醫療費用增多呈現出日益上升趨勢。

3.醫療保險基金覆蓋面比較狹窄

嚴格來說，不同地區以及不同崗位人員所享受到的醫療待遇是不同的，并且有非常多的人員并沒有得到最基本的醫療保險保障。其中，在一些比較發達的城市地區醫療保險得到普遍覆蓋，但是對于農村或者西部等經濟欠缺的地區，醫療保險基金并沒有得到全面覆蓋，很多醫療保險勞資糾紛現象層出不窮。

通過這一系列問題的分析，可以得知當前我國勞保醫療制度沒有遵循時展的要求，沒有嚴格按照社會主義市場經濟發展趨勢運行，如果不加以分析與研究，那么則會導致醫療保險制度作用無法得到全面發揮。

二、新時期醫療保險基金管理的發展對策

1.構建彈性預算制度

通常情況下，對于參保人的需要不能一味的進行滿足，要從最基本的要求出發，這要將醫療保險基金支出管理制度建立在科學與合理的發展趨勢之上，還要遵循中國的發展情況，根據群體制定有效的支出模式。因我國老人群體日益龐大，老齡化現象嚴重，所以筆者認為需要對這一群體有所側重，還要針對性的制定科學有效的預算制度，能夠從客觀角度出發，尤其在基金預算支出之前需要做好各項調查工作，要對人群需求進行分析，盡可能滿足參保人的醫療需求。當然，只有真正滿足參保人的要求，才能滿足基本醫療基金的作用，才能真正實現健康的目的。

2.創新醫療系統內部環境

在新形勢下需要從全局出發，積極實現對醫療系統內部的調整以及控制，從基本屬性分析，醫療基金所涉及的內容較多，是整個醫療服務體系以及治療體系中十分重要的內容，具有復雜性，所以需要實現醫療系統部門之間的有效協調，還需要保證每一個部門能夠在日常運作中樹立維護基金安全、減少基金浪費的宗旨。其中在創新醫療系統內部環境時還需要對專業人員加強培養，積極提高這部分人員的費用意識，保證醫療保險基金支出具有合理性。還需要制定有效的監督管理機制，加強更新與調整，利用規章制度對醫療機構行為進行規范，如此才能真正減少醫療基金浪費現象，才能真正實現對醫療保險機構的監督與管理。

3.構建醫療保險信息系統

很多情況下醫療保障基金支出往往需要依賴醫療信息的公開與透明，如果醫療信息公開程度越來越大，那么基金的盲目性以及流失程度才會得到降低。其中醫療保險辦理機構在對參保人進行業務辦理的時候，需要對辦理人的基本信息有所了解，還需要根據辦理人的實際情況對醫療保險基金的支出與預算加以調整，這樣才能真正避免醫療保險基金出現流失現象。從另外一個角度分析，在新時期還需要加強對計算機的應用，要將參保人員的信息錄入檔案之中，強化醫療保險的經辦機構，構建定點醫療機構、定點零售藥店信息系統，真正實現醫療保險人員信息的共享，如此才能實現對醫療保險審核人員的監督，才能真正杜絕醫療服務機構，減少醫療保險基金的過渡使用。

4.制定醫療保險風險防控模式

當前參保人與醫療服務機構聯手尋租現象十分嚴重，這種情況會導致醫療保險基金流失，對于這種情況需要堅決進行制止。除此之外，對于社會醫療保險的補充形式，需要進一步將商業醫療保險風險控制引入其中，要制定一批既懂醫療保險基金管理，還具有醫學常識的人員，真正打造專業型團隊；制定有效的支付條款以及支付條件；做好定點醫療服務機構的審核，制定信譽評價體系，對于違規的醫療保險服務機構要進行懲處，或者采取有效的法律手段，對騙保人以及相關機構進行責任追究。

總而言之，醫療保險基金是人民群眾生活保障的基礎，對于其中所存在的問題，則需要加強分析，采取監督與管理的方式形成有效的支出管理制度，實現醫療信息的公開化，保證醫療基金的全面性。

參考文獻：