總結病例討論的基本步驟范文

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ZHANG Jing

（LuoHe medical college，HeNan LuoHe 462000）

Abstract： PBL teaching is the best present education reform. Apply PBL teaching to the hematology teaching， Boring hematology class turned into the diversified classroom with combination of theory and practice.

Keyword：problem based learning； education reform ； hematology

中圖分類號：G424.1 文獻標識碼：A 文章編號：1003-9082（2016）10-0237-01

一、引言

PBL醫學教育是我國醫學教育改革探索的新方向，由于其跨學科的學習方式，可促使學生不斷思考，提高其檢索、歸納等技能，有利于培養學生自主學習；改變了“我講你聽，我做你看”的教學方法，突出了“學生是主體，教師是關鍵”的教學理念，順應了時展要求[1]。以PBL教學法為基礎，結合內科學教材及病例，重新定義了血液內科學的教學環節。

二、PBL教學法的基礎理論

PBL（problem-based learning）是指以問題為導向的教學方法，是一種以學生為中心的教育方法。PBL于20世紀60年代中后期產生于加拿大麥克馬斯特大學醫學院，目前已成為國際上流行的教學方法。近幾年，PBL醫學教育成為醫學教育改革探索的新方向，并取得了良好效果[2]。PBL教學法的主線是“提出問題-分析問題-解決問題”，包括識別問題、澄清問題、自我學習、新知識評價、思考與反饋等基本步驟[3]。

三、PBL醫學教學法在血液內科教學中的實施

PBL教學法在血液內科教學中的實施，包括以下幾個步驟：

第一步：組建學習小組。學習小組以8-12人為宜；建議將優等生與差生相結合；老師從知識的傳授者，變為了引導者，和學生共同探討，共同學習，創建一個具有凝聚力的學習小組。

第二步：確定病例以及問題。病例的選擇是PBL教學成敗的關鍵。在來源上可采用國內外高校的教學病例，也可由多學科老師查閱資料、文獻后協同編寫。在此，要求參編老師必須對相關學科知識做到熟練掌握，并具有靈活運用知識的能力以及嚴密的邏輯思維。另外，關于問題，老師可在病例中直接提出，也可在分析總結過程中引導學生自己提出。所選病例及問題需遵循以下原則：科學性、可行性、趣味性、典型性、實用性、發散思維性等。老師提前一周左右時間將病例發給小組成員，供其查閱資料、學習。

第三步：學生課前學習 ：結合所提供病例中的信息及問題，通過各種途徑如教材、圖書、網絡等，獲得相關知識，小組成員相互分工協作，共同完成對學習資料的獲取，并在組之間進行交流、學習、討論。并將學習成果以PPT的格式呈現出來。在此，鍛煉了學生的信息檢索、歸納總結、課件制作、社會交往等能力，還能夠激發其學習的主動性，從被動的學習者轉變為學習的主人。

第四步：課堂討論、總結：以組為單位進行學習結果的匯報。其他小組如有不同意見，可進行交流、討論、相互答辯。在此，學生的邏輯發散思維、口才、表達能力等也可以得到鍛煉。老師在討論過程中引導學生發現問題、解決問題，并進行最終總結，突出重點、解答學生的問題。

第五步：評估、反思：包括以下幾個方面：1.對老師的評估，包括學生對老師的評估以及老師的自我評估；2.對學生的評估：包括老師對學生的評估以及學生之間相互評估。3.對教學方法的評估。必要時可建立檔案，記錄各種數據、改良方法、反思日記等內容。

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1.1一般資料

選取2017年6月—2018年6月在中國醫科大學附屬盛京醫院消化內科臨床見習的50名中國醫科大學本科生作為研究對象，隨機分為CBL組及對照組，各25名，CBL組男生12名，女生13名，年齡22～24歲，平均年齡（22.92±0.76）歲；對照組采用傳統帶教方法，男生13名，女生12名，年齡21～24歲，平均年齡（22.76±1.01）歲。兩組實習學生在性別、年齡等基本資料上比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.2方法

1.2.1對照組。采用傳統帶教方法，即每名老師帶1～2名學生共同參與日常臨床工作。1.2.2CBL組。采用CBL教學法，帶教方法如下：根據內科學教學大綱內容，選擇消化系統疾病的重點及典型病例進行教學，由教學組長負責理論知識的講授；每個教學組長下設5個帶教老師，5個見習學生為一組，每個帶教老師負責小組學生的帶教任務。教學實施采用以下步驟：1）事先預習病例：將病例以及問題事先發送給學生。讓小組學生通過教材了解基本知識，并可利用圖書館、網絡等資源進行文獻的檢索與閱讀，對疾病具有基本的感性認識。2）疾病的講授：將5組學生進行大班授課，教學組長通過多媒體教學等方式將疾病的理論知識講解給學生，鞏固學生對這一疾病的理性認識。3）病房見習：帶教老師選擇典型病例，帶領學生到病房中對患者進行問診、查體，并在問診中加深學生與患者的溝通能力，提高患者的臨床思維。4）分組討論：將問題拋出讓學生討論，問題主要包括病例的典型表現、輔助檢查的選擇、鑒別診斷、治療方案。5）帶教老師進行總結：帶教老師對這一病例的特點進行總結，對討論中的問題進行合理的解答，補充不足，并強調臨床思維的重要性。

1.3教學效果評價

帶教結束后，通過理論考試、技能考核以及調查問卷形式評估兩組學生在理論知識、病案分析、臨床技能、文獻檢索以及醫患溝通方面的教學效果。

1.4統計學方法

數據使用SPSS18.0統計學軟件進行分析，計量資料以（x-±s）表示，采用t檢驗，以P＜0.05表示差異具有統計學意義。

2結果

帶教結束后對CBL組及對照組的教學效果進行統計分析，可以看出，CBL組在理論知識、病案分析、臨床技能、文獻檢索以及醫患溝通方面要優于對照組（P＜0.05）。

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doi:10.3969/j.issn.1674-4985.2012.09.050

最近公布的我國居民第三次死因調查結果顯示，腦血管病已成為中國居民第一位的死因。腦血管病為神經病學中常見疾病之一，神經病學的臨床見習、實習已成為醫療系、麻醉系、護理系的必修課。神經病學具有特殊的定位定性診斷，神經網絡交錯復雜，需掌握的內容較多，且多抽象難理解，而大多數院校的神經病學教學時間安排較短，更增加了教學的難度。因此要想取得較好的教學效果，就必需調整課時設置、合理安排教學內容，不斷改進教學方法。貫穿探究式教學方法，通過與神經解剖教學、臨床病例教學法、影像教學、詢問病史及查體教學法的緊密結合，分專題授課的模式可以達到事半功倍的效果。根據臨床醫學本科神經病學教學大綱的要求，將教學內容論劃分為8個專題:基本理論、腦血管病、脊髓疾病、發作性疾病、感染性疾病、脫髓鞘性疾病、神經變性病、肌肉疾病、神經系統遺傳疾病等。其中基本理論教學包括神經病系統解剖、神經系統癥狀學及神經系統疾病的診斷與治療原則。神經病學是一門既復雜又抽象的學科，在學習過程中有許多枯燥、難以理解及記憶的概念，需要有極強的歸納、分析和邏輯推理能力，學生們普遍反映很難。通過探究式教學，即在教師的啟發引導下以學生獨立自主學習與討論為前提，讓學生將自己所學知識應用于解決實際問題，提升教學質量，增加學生的學習興趣，有助于培養學生的創新性思維。

1 與神經解剖教學相結合

在進行神經病學教學前，先用最短的時間復習神經解剖，從而為學好神經病學打下堅實的基礎。學習神經解剖的方法有傳統的(如口授、板書、掛圖等)和現代的(如投影、幻燈、錄像等)，兩種教學方法有機結合可以使我們在短時間內抓住神經解剖的精髓。

1.1 多媒體教學法 具有綜合處理文字、圖像、聲音、動畫的能力，是傳統教學手段和現代電教媒體結合的產物，提高了學習的積極性，使教學簡捷高效、生動有趣、內容豐富，減輕了教師的負擔也加強了學生的主觀能動性，普遍受到了教師和學生的歡迎。但多媒體也有一些缺點，比如講課時畫面滯留時間短，不利于課堂筆記和課后復習；節奏太快，某些學生跟不上；尚處于發展初期，幻燈片較簡單，需要高水平的制作技術等。這就需要結合傳統教學法共同來完成教學任務[1]。

1.2 傳統教學法 有利于引導學生的思路，也有利于課后整理筆記，還可根據需要將解剖實物標本、教學模型等加入到教學過程中，有助于學生對知識的理解與掌握，如背誦歌訣、實物、模型等。但缺點是短時間內傳達的信息量有限，跟不上時代。如果在多媒體教學過程中穿插板書、掛圖等手段，則可以解決這些問題。

2 與臨床病案教學法相結合

采用病例教學法，主要是以問題為基礎，以病案為單位，按預習、精講、討論步驟進行的教學方法。它提高了學生分析和解決問題的能力，培養了學生實際工作的能力。在教學過程中應注意確定以學生為中心的新型教育理念，強調自主學習，切忌隨意選擇病例或組織無目的的討論，以免浪費時間，影響教學質量。具體實施過程如下[2]。

2.1 選擇病例 首先要選擇合適的病例，以不脫離學生的水平為標準；其次要能通過病例的整體性把所學過的醫學知識串起來，起到復習以前學過知識的作用；再次就是力爭做到通俗易懂，不能把病例討論變成學術討論。

2.2 組織討論 學生應做到課前預習，每人發一份病例提綱，然后將學生分成若干小組進行預討論，上課時選派代表發言，屆時教師應隨時解答學生代表提出的問題。

2.3 重點講授 在課程的后半段，由教師進行重點講授，著重講授所討論疾病與其他疾病的鑒別診斷，分析需嚴謹周密，注意與臨床緊密結合。

2.4 進行評價 教師總結討論的優缺點并進行講解，使學生逐漸掌握討論病例的方法、步驟和技巧，教會學生們勇于創新，不依賴權威，要有新的見解，避免固定思維、籠統思維，對疾病要有個體化認識。

3 與影像學教學相結合

作為一名臨床醫生要看好影像片，除了有扎實的解剖學及影像學基礎，還要大量的閱片，才能對疾病得出基本正確的影像診斷。教學中重要的是要讓學生們辨別正常的與異常的影像學資料的表現，并分別分析它們在診斷中的意義[3]。

3.1 復習影像學基礎 利用較短的時間復習影像成像原理，有助于學生對影像學資料的理解。

3.2 制作幻燈片 同時比較講解正常與異常的影像片，以CT、MRI為主。要提前搜集大量典型病例的資料，某些疾病的資料可以達到看一次記一生的效果，同學們在接觸到許多諸如CT、MRI資料后，對疾病的診斷認識可以達到新的高度。

4 與正確的病史詢問和系統的體格檢查教學相結合

學生們尚未步入臨床實踐，未養成在查體中分析病情的習慣，從而不能把握所查到體征的意義。故而培養良好的詢問病史及查體習慣是教學中不可缺少的一項工作。

4.1 詢問病史實踐演練 學生間建立互動關系，一方扮演醫生，一方扮演患者，事先要有設計好的病案，要使詢問病史變成真正受學生自己操控的過程。

4.2 針對性的查體教學 以往的經驗表明，學生對于神經系統查體，通常是知其然不知其所以然，教師在幻燈、錄像等的配合下，詳細講述每個體征所代表的意義極為重要[4]?？傊?，神經內科教學十分不易，歷來是教學工作中的難點，與神經解剖教學、病例教學法、影像教學、詢問病史及查體教學法結合以后，可以提高學生學習的積極性和有效性，達到化繁為簡、化難為易、化抽象為具體的要求，使神經病學的教學變得容易起來。

當然在臨床教學過程中常碰到的困難也不少，神經內科臨床教師基本為非脫產教學，承擔的臨床工作任務較重，花在教學時間自然就少了，甚至認為帶教工作可做可不做。而臨床教學中實習生水平參差不齊，臨床學習的時間長短不一，見得少、看的少、聽得少、動手少的情況較為突出，考研和就業也占據了學生的很多時間和精力，一些學生認為只要出科考試及格就行，在臨床實習過程中缺乏積極、認真、主動的態度，極大地影響了學習效果。

總之，神經病學涉及的基礎知識多，理論深奧，抽象立體思維強，教學難度大。需增強教師的責任感和使命感同時，增強學生的學習興趣，才能使教與學成為一體，從而提高教學效果。

參考文獻

[1] 劉賓娜.多媒體在診斷教學中的應用[J].牡丹江醫學院學報，2005，26(4):81-82.

[2] 羅麗娜.內科教學中多種教學方法的運用和研究[J].衛生職業教育，2005，23(10):70-72.

[3] 胡兵.醫學影像診斷學教學方法探討[J].現代醫用影像學，2003，12(6):281-283.

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論文

【關鍵詞】口腔修復科；進修醫師；教育質量

口腔修復學是研究用符合生理的方法，通過人工修復體來修復口腔及頜面部各種缺損的一門學科，它是口腔醫學的重要組成部分，是醫學與現代科學技術相結合而產生的，屬于生物醫學工程范疇?？谇恍迯蛯W是以醫學、口腔醫學、口腔臨床醫學及應用材料、工藝、材料力學、生物力學、工程技術學以及美學等為基礎的專門學科。

近年來，隨著經濟的發展、人民生活水平的提高，人們對口腔健康越來越重視，對口腔醫療單位以及口腔醫療工作者的診療水平也提出了更高的要求。為此，各基層醫院紛紛派送各層次人員來我院進修學習。這一方面是基層醫院醫師進一步深造、提高自己的重要途徑，另一方面也是醫學繼續教育的重要組成部分。進修醫師的培養不僅是醫院教學的重要組成部分，而且進修醫師業務能力的提高也能反映醫院的綜合水平。本文將近年來我院口腔修復科進修醫師培養中實行的教學管理方法進行總結。

在進修醫師教育中我們實行“三段式”教學方法，即將進修醫師學習時間不均勻地分為3個階段。

（1）第一階段：基本訓練階段。這一階段的教學重點是通過講解、示教及手把手示范，使進修醫師掌握修復基本理論及一些基本操作。

作為教學醫院的口腔修復科，我科每年都承擔來自部隊和地方大量進修醫師的教育工作。為了保證科室進修醫師的整體水平和保護患者的利益，我們對申請進修的醫師的學歷、職稱、所在醫院、專業、工作經歷以及是否取得口腔醫師資格證進行嚴格審查，杜絕一些非口腔醫學專業、未從事過口腔修復臨床工作、未取得口腔醫師資格證的醫師進入臨床，接診患者。但由于進修醫師大部分來自基層，其原有的教育程度、工作時間不同，原單位所擔負的醫療任務也有所區別，因此，進修醫師在知識背景、工作能力、年齡層次等方面差異很大。

根據這種情況，在進修醫師進入科室后，我們幫助他們盡快適應新的工作、學習環境，針對個人制訂進修計劃。口腔修復科臨床操作多而精細，同樣的牙體、牙列缺損，可以進行不同修復設計，需要應用多種修復材料。在臨床操作中大多需要醫師對患者口腔內的牙齒進行磨改，這屬于創傷性治療，存在潛在的醫療風險，一旦發生醫療差錯，很難更正和彌補。因此，這一階段教學要求帶教教師不放眼也不放手，更多地采用多媒體教學、椅旁示教教學、手把手示范、仿真樹脂牙操作訓練等教學方法，重點在于基本技能的培訓和基礎知識的鞏固。治療典型修復病例時帶教教師要系統講解理論知識，組織并鼓勵進修醫師進行病例討論，在強化其基礎知識的同時培養臨床思維能力閉。在疾病的診斷和治療過程中將臨床專業知識與臨床科學研究證據結合起來綜合考慮，為每個患者制訂最佳口腔修復方案。重視進修醫師的發展與創新，通過指導模擬病例書寫，使他們的臨床經驗得到進一步積累，為下一步的學習、工作打下基礎。

（2）第二階段：綜合提高階段。這一階段的教學重點在于培養進修醫師的分析、判斷、綜合處理能力，要求帶教教師放手不放眼，使進修醫師在理論上得到提高、臨床工作能力上過關，實現“匠一師”的轉變。

在教學中，建立“提問―討論一實踐”學習模式，充分調動進修醫師的主觀能動性。鼓勵進修醫師提出問題，在處理典型口腔修復病例時對進修醫師多提問，對重點問題多示教、多講解。然后組織進修醫師對問題進行討論，將討論的結果與臨床相結合，運用于實踐中，既提高了進修醫師的臨床技能，又充實了他們的理論知識。我們除將有關基礎理論知識、臨床技能、經驗傳授給進修醫師外，還教授他們如何獲得知識、總結經驗，使進修醫師實現“牙匠一牙科醫師”的轉變。引導進修醫師學會如何實踐循證醫學、查詢和應用他人從事循證醫學的結果、采用他人指定的循證醫學的方法，使進修醫師的臨床知識和技能及時得到提高和更新翻。針對進修醫師多數具有一定的臨床經驗、技能，臨床操作敢于動手，但操作流程多不規范、臨床思維比較單一的特點，將學習目標定為對缺牙設計的宏觀掌握和臨床實際操作的標準化。為了學進度、集中示教、把關，我們采用由高年資本院醫師脫產帶教進修醫師的方法。前期，帶教教師選擇典型病例進行標準化示教、講解，進修醫師將接診患者的檢查情況、診斷以及初步治療方案報告給帶教教師，經確認后由進修醫師進行臨床操作，在這一過程中強調臨床操作步驟的規范性，避免進修醫師盲目追求治療患者的數量，忽略臨床操作的標準化。后期，安排進修醫師觀摩科室中有業務特長的專家、教授的診治操作，細心揣摩，對照提高。

（3）第三階段：飛躍提高階段。這一階段的教學重點在于提高進修醫師的綜合理論水平和臨床疑難問題處理能力。要求帶教教師根據進修醫師前2個階段存在的問題，有針對性地進行訓練，做到放眼、放手，不放心。

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《病理學》是研究疾病發生發展規律的形態學科，也是探討疾病本質的一門學科，屬于重要的醫學基礎課，同時又是臨床的主要診斷科室。它作為聯系基礎和臨床的橋梁[1]，既要以人體解剖學、組織學等學科為基礎，又要為其他臨床學科的學習打下堅實的理論基礎，而且還要突出高職高?！皯眯汀比瞬排囵B目標的要求。以書、幻燈片等為主的傳統教學方法無法生動、立體地表達教學內容。而多媒體網絡課程可將學生帶入文、圖、聲、像的學習環境，尤其是疾病的發生發展過程和發病機制等教學難點，可用動畫、視頻生動的演示，這些多媒體手段能提高學生對教學內容的接受效率及理解深度[2]。

1網絡課程設計思路

本系統以blackboard為網絡服務器平臺，利用計算機網絡編程技術、計算機數據庫技術等為設計工具進行開發?；驹O計思路，見圖1。

2網絡課程素材模塊建設

病理學多媒體素材的選擇與收集制作是網絡課件中工作量最大、最煩瑣、也是最重要的環節，所以必須依靠本學科教師豐富的教學經驗和對教材的良好把握才能實現。本網絡課程以教學大綱為指導、以人民衛生出版社出版的衛生部規劃教材《病理學》（第5版）為藍本，進行網絡課件素材模塊的建設，分為理論教學、實驗教學、第二課堂、病理尸檢、病理資源庫、知識鏈接與拓展、互動與交流、相關鏈接等模塊。

2.1理論教學包含教學大綱、學習指導、PPT課件、隨堂測試題、理論考試等二級欄目，通過教學大綱明確教學目的、要求及教學內容。重點、難點在PPT課件課件中通過熱點字以圖片和動畫的形式幫助學生理解。教學內容以章節為主線，導航主頁面提供每一章節的代表圖標，點擊進入就可以開始學習。并且可以通過每章節后的隨堂測試（做完題后自動生成成績，并給出正確答案），自測學習效果，教師也可了解學生掌握知識的程度。通過模擬題和答案，了解期末考試題型及問題解答。

2.2實驗教學包含實驗教學大綱、實習指導、實驗PPT課件以及病理學網絡實驗考試與練習系統。通過實驗大綱明確實驗教學的目的要求、安排實驗教學內容。實習指導即可作為學生預習、復習的參考書，也可通過學習指導中的圖示很快找到病變，了解病變特點。實驗課件與理論教學和實驗指導相互呼應，是學生自學和教師帶教實習的主要依據。病理學網絡實驗考試與練習系統主要適用于學生總復習時的練習及測驗，其題庫按照知識點分成若干組，每組試題從不同角度考查一個知識點，學生考試時計算機從每組試題中隨機抽取一題組成自己的試卷，每張試卷覆蓋所有知識點，體現了考試的公正性。隨機生成試卷，從根本上避免了學生可能存在的抄襲。無紙化考試，計算機自動判分也有效減輕了教師的出卷和閱卷負擔。此課件全天開放，學生可以隨時上網練習（配有正確答案），鞏固所學知識。

2.3第二課堂第二課堂是理論與實驗教學內容的補充與延伸，本教研室開展了5年“臨床病理診斷技術”的第二課堂活動，在這一模塊中，介紹了第二課堂的目的要求、方法步驟、基本原理和操作的注意事項，并且以圖片和視頻的形式展示了病例標本的采集、固定、取材，以及石蠟切片制作和病理診斷報告填寫的基本過程，使病理教學與臨床病理診斷技術工作緊密地聯系在一起。

2.4病理尸檢病理尸檢是病理學的基本研究方法之一，在發現和認識新病種，加深對已知疾病病因和病變過程的理解，探討疾病在個體之間的差異，驗證臨床診斷，總結臨床經驗，積累病理資料，評價醫療質量等多方面具有現實而且重要的意義[3]。目前本院的尸檢率很低，尸檢病例極其有限，嚴重地影響了尸檢教學工作的開展。為了彌補不足，在這一模塊中介紹了尸體解剖的概念與意義，尸體解剖檢查方法及步驟，標本處理、尸檢后修復及病理尸檢報告的書寫。并配有相關的尸檢圖片及男、女各1例尸檢錄像。

2.5病理資源庫包含病例素材庫、圖片資料庫、題庫和動畫集錦等二級欄目。病例素材庫圖文并茂，病例簡單、典型、常見，適合高職高專教學要求，不僅有病史和各種檢查結果，還插入了圖片以及病例討論題和答案。通過對典型病例進行分析、推理和診斷，將病理學知識與基礎學科和臨床各學科知識有機緊密的聯系起來。在80個病例素材中已有一半病例已用于各環節教學中，如綜合實驗病例分析、課程導入、課堂舉例、教學內容總結、實驗課病例分析、教材編寫等。圖片資料庫的圖片利用Photoshop處理，加箭頭指出病變部位，注意正常與異常之間以及易混病變之間的比較，附有簡單的文字說明，使學生一看就清楚病變的特點，學習起來更輕松。題庫按章節分類，題型與期末考試題型相同，題量大約2000道題，都配有標準答案。動畫集錦的動畫可以表現病變的動態發展過程，并加入了同步的中文解釋及背景音樂，使學生的學習達到最佳效果。

2.6知識鏈接與拓展知識鏈接是教材內容的必要補充，介紹學生應當掌握的常識性知識或有利于幫助理解和掌握課堂內容的知識。如在病理教學中容易混淆的概念中，收集了40組91個在教學中容易混淆的名詞進行了對比、解釋，以便學生學習、記憶。知識拓展主要是為了適當增補有關進展類知識，讓學生了解與職業有關的理論、技術的發展前沿。如在病理科醫生常見問題解答中，通過聲音和簡單的動畫介紹臨床病理診斷中的一些基本常識、注意事項、鑒別診斷以及病理診斷與預后的關系等問題，具有很強的實用性。

2.7互動與交流在網絡課程的設計中，在隨堂測試、實習考試與練習系統等多個方面有人機交互，同時還建立了教師與學生、學生與學生的在線雙向互動討論模塊，使學生能及時就學習過程中遇到的問題向教師咨詢和廣泛交流。

2.8相關鏈接精心選擇一些相關網站推薦給學生，如中國病理網、病理之家、華夏病理、便于學生隨時獲取先進的學習信息，檢索本專業的最新進展，并與臨床病理密切接軌。

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摘 要：骨外科的實習教學一直是外科臨床教學中比較重要的部分，對每一名臨床醫學的學生來說，這個過程是在進入臨床工作中一個非常重要的學習階段，它將平時在外科課堂上所學到的知識結合于實踐中，目的在于培養學生的實踐能力，要求學生可以根據臨床的癥狀和表現來對此進行診斷及治療；培養學生遇到問題，冷靜思考分析并解決問題的能力。

關鍵詞：骨外科學；實習教程；設計

收稿日期：2011-06-12

作者簡介：曹麗梅，牡丹江醫學院紅旗醫院臨床醫學院，學歷本科，主管護師，從事臨床教學研究工作。（黑龍江省牡丹江市/157011）

實習對于每一名臨床醫學的學生來說，都是在完成學業時必走的一個階段，也是一個非常重要的學習實踐的階段。在老師帶教的過程中，結合自身的理論，不斷的總結積累經驗，培養學生獨自根據臨床癥狀來診斷及治療，為日后進入工作中打好牢固的基礎，將理論結合實際，培養自身分析、解決問題的能力。骨外科學是一門內容繁多的學科，在臨床的教學中遇到的情況也比較復雜，涉及合并的情況比較多，對于專業性要求非常高，由于新的理論和技術、方法不斷的更新，對于自身學習要求得提高?，F將臨床骨科學實習安排的教程及效果進行分析。

實習教程設計

骨科是臨床學科中急癥突況較多的可是，對于突入提來的情況，醫護人員必須冷靜觀察、沉著應對，仔細檢查，稍有不慎就會導致嚴重后果，要求實習的學生要從基本的無菌概念開始，培養一種臨床物理檢查能力和臨床思維辨別能力，學會在儀器檢測的基礎上判斷和定性，最終對疾病確診。

1、權利和義務

向實習生說明院方的對于實習生的規定和科室內的教學制度，應指派優秀的臨床專業醫師進行帶教，采取有效的保護措施使臨床教學可以順利的開展，指導開展臨床教學實踐，保證醫學臨床教育過程中的安全和醫療質量，應把安全放在首位；確定骨科醫學臨床教育活動的具體內容，確立教學意識，積極講解指導。

2、理論結合實際

2.1 培養能力

培養學生臨床思維辨別能力的最好辦法就是結合實際的病例來講解，在老師的指導下，先進行局部解剖的考核，讓學生接觸觀察患者、檢查體征、詢問病史、分析討論病情、書寫病歷、填寫檢查單和醫囑。詳細收集整理病例，詳細全面的檢查、結合經驗辯證分析病情、確定結論，具體實施治療。外科非常注重實踐和操作，需要更多的參與和體會理解，臨床實習從練習基礎技能開始，比如換藥、縫合、拆線等。帶教老師通過自己的言傳身教指導學生循序漸進、扎扎實實的開展技能訓練，規范化培養。

效果分析：培養并強化學生對基本知識和技能的掌握的熟練程度，要有計劃、有目的的在實踐中訓練學生的基本操作技能?？梢赃m當的安排學生參與一些門診和急診的小手術和常規操作中，需由帶教老師進行示教手術，規范準確操作，再詳細講解解剖結構，老師要做到每個動作和步驟都讓學生清楚為什么這樣做都，讓每一位學生都能熟練的掌握外科的基本操作技術[1]。

2.2 提高查房質量

臨床上的查房與必須由帶教老師帶領查房，有意識地指導學生根據患者的不同情況，詢問病史、檢查體征從而了解癥狀，帶教老師可以根據各個學生情況、掌握知識的熟練度和處理能力來不同安排，必要的放手，可以開闊學生的思路、鍛煉學生獨立思考問題的能力，動手能力和表達能力的培養。

老師可以根據學生已掌握的知識，及時幫助他們由表及里、由此及彼的分析判斷病情，更準確的把課本中所要傳遞的東西生動的展示給學生，讓知識同實際結合起來，也能加深對疾病的認識和理解。學生觀察老師是怎么從具體患者的表現，來結合實際的情況作出診斷的，從而對癥制定出治療方案。

效果分析：可以將教學查房作為必要的教學工作，使之科學化、多樣化，從而提高骨科臨床實習的效果，為學生以后步入工作崗位理清道路。 2.3 組織病例討論

帶教老師可以組織讓學生旁聽參與到病例分析、手術方案討論中，可以活躍學生的思維，培養學生縱向思維和橫向聯系的能力。讓學生認真準備，創新思維，踴躍發言，通過病案討論，不僅可以使學生加深了對疾病的發病機制、病理變化、臨床表現及治療方法的認識，而且從深層次上了解了疾病從發生到發展、治愈的全過程。為了進一步的提高實習醫師的臨床知識經驗和思維能力，可以邀請專家、教授專門對一些疾病的診斷及思維方法進行病情討論，可以讓學生從老專家、教授身上學到許多寶貴的臨床經驗和思維方法。讓學生參與病例討論不僅開闊了學生的眼界，而且提高了學生分析、理解問題的能力。

效果分析：學生專業理論即使再豐富，畢竟缺少經驗，對于臨床實踐中遇到的問題缺乏其縱向聯系，所以組織討論病理很好的彌補了一點，在參與討論疾病的診治過程中，詳細的接觸了癥狀和患者的描述，學生要系統的進行分析，從可能引發癥狀的疾病中確診出一種，這就聯系了學生橫向聯系方式和思維方法[2]。經常有選擇性的安排專家專題講座，不僅有助于實習生、學生與專家之間溝通知識和經驗，而且有助于學生將書本知識地轉化為解決實際問題的能力。

2.4 PBL教學法和多媒體課件的應用

PBL是以答辯、問答的學習方法，在老師的輔導參與下以小組相互講座方式，圍繞著某一具體問題或特診情況進行討論，學生對問題進行思考，可以查找翻閱資料，分析臨床特點，最后提出診斷及治療意見，討論結束，由教師進行總結、歸納[3]；多媒體教學是采用圖文的方式播放手術及治療的相關信息，有很強的直觀性和交互性，資料便于保存，用于學生的查閱。也可以通過手術室攝錄設備連接到課室，讓學生能夠全過程的觀察手術的操作。

效果分析：PBL教學法在討論問題及學習過程，有老師的指導，不僅調動學生的積極性而且讓學生可以主動思考；多媒體課件方便老師結合一些手術中操作情況進行講解，圖文并茂，突出重點，在提高教學質量的同時，開闊了學生的視野。[4]。

3、總結

設計性實驗的不僅有助于培養學生獨立獲取理解知識的能力，而且開拓了學生創新意識和思維能力，鍛煉了學生發現問題、分析問題、解決問題的能力，也激發學生對學習的積極性。

參考文獻：

[1]李輝，鄒昌旭，李慶云．解剖學教學中創新能力的培養[J]．山西醫科大學學報(基礎醫學教育版)，2005，7(4):353—354．

[2]劉磊，田衛東，李聲偉，等．在醫學教學中注重培養學生的臨床思維能力[J]．西北醫學教育，2004，12(2):161—162．

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【關鍵詞】多媒體輔助教學口腔正畸進修生

【中圖分類號】R78 【文獻標識碼】A 【文章編號】2095-3089（2014）05-0213-01

隨著社會發展，經濟水平的提高，人們對美的要求也越來越高。大家渴望通過形象上的某些改變來獲得更多的自信和機會?？谇徽@一行業也因此得到蓬勃發展。但現實中，口腔正畸學是一門實踐性很強的學科，屬于畢業后教育。目前，正畸專業碩士及博士研究生數量有限，特別是廣大基層醫院缺少專業醫師。因而，口腔正畸進修醫師的培養就成為解決這一矛盾的重要途徑。

進修生不同于研究生，一般來自于基層醫院，有一定的工作經驗，來進修學習的目的性很強，但學歷、基礎理論水平和操作能力參差不齊。進修時間一般為一年，而正畸患者的療程大約為二年左右。目前在沒有一套專門針對進修生教學的教材情況下，如何在短短的一年時間內讓進修生既掌握臨床操作基本技能又有較強的診斷設計分析能力，其教學方法是關鍵，而通過增加教學中的互動方式又能起到事半功倍的效果。因此，我們探討利用多媒體計算機輔助教學聯合病例教學法對口腔正畸進修生進行培訓，取得了良好的效果。

一、多媒體計算機輔助教學聯合病例教學法的特點

多媒體計算機輔助教學是通過數字技術和網絡通訊技術將文本、圖形、圖像、語言、視頻、音頻等信息融為一體，進行加工、編輯、創新、傳授給學生。其主要包含三部分：硬件、軟件和多媒體課件，其輔助教學的功能主要由多媒體課件決定。多媒體計算機輔助教學在教育領域的運用，為我們提供了現代的教學手段。使得用傳統教學手段難講解清楚的、抽象的或難以進行教學操作的教學內容，能形象、直觀、生動地展現。

病例教學法是通過臨床病例的介入來引導學習，即以病例作引導，學生根據教師提供病例的相關問題，主動查閱教材和文獻資料，通過病例討論，發現問題，解決問題，進而獲取知識，是“授之以漁而非授之魚”的教學方法。教師通過案例逐步引導學生探索、發現和解決問題，需要師生共同分擔責任。病例教學法讓學生靈活運用理論知識聯系實際，學會處理、解決臨床常見的問題，利于提高學生分析、解決實際問題的綜合能力，提高其整體素質。

二、口腔正畸理論教學中的應用

正畸學的理論授課往往存在這樣的問題，有些知識點是不容易只靠講解和畫圖能解釋清楚的，如x線投影測量分析、牙齒移動的生物機械原理等，這時通過遴選合適的病例，并使用多媒體計算機輔助技術，就可將抽象的理論轉換為活生生的病例，同時對一些關鍵的步驟進行圖片、動畫的解釋，形象又直觀，就可以從視覺、聽覺等各個方面刺激學生的感官，使進修醫師易于理解和加深記憶，克服了傳統教學中枯燥乏味的死記硬背，提高了教學效率。

口腔正畸基本理論知識的重要性不言而喻，但其內容多，涵蓋面廣且抽象，對于初學者來說，在未接觸實際臨床工作的情況下會感到枯燥乏味，即使閱讀了大量專業書籍，但仍然不知所云，抓不住重點，與臨床密切相關真正有用的知識也沒記住多少。此時，我們采取了病例教學法，將理論與實踐緊密結合。我們在教學前會選擇一個病例，在制定矯治計劃時應由帶教老師和學生分別提出自己的觀點擇優選擇。在這個過程中，其實我們自然而然就通過查閱書籍、文獻資料學習了有關顱面部生長發育，解剖生理學，生物力學，材料學等諸多基礎理論知識，把抽象的概念具體化。這種在教學過程中強調共同參與，淡化老師與學生之間的主次地位，能起到充分調動學習積極性和主觀能動性的作用。

臨床上很少有病因機制和矯治設計單一的病例，同一個患者可能會有不同的矯治方案。這并不由老師選擇其中一種我們僅僅照著執行就了事，而是大家一起來思維大碰撞，各自提出自己的觀點、依據，權衡各自方案的優缺點，根據患者的實際情況來抉擇。在這過程中，能夠了解到其他人的思維方向和關注點，又能發現自己思維的局限性，這樣能快速提升進修生綜合分析思維能力，杜絕靠經驗來決定矯治思路，為今后的臨床工作打下堅實的基礎。帶教老師同樣也可以調整教學思路，因人施教。

三、正畸基本技能與臨床實踐的應用

口腔正畸學是一門操作性很強的學科，進修生的培養中往往涵蓋了臨床操作技能的培訓。對于大多數進修生而言，上臨床實際操作的心情是急迫的，但在上臨床之前，必須要有一個基本技能的訓練、考核。例如弓絲彎制，模型、頭影的測量，托槽的粘結等。傳統教學過程中的示教操作中，學生通常采用圍圈觀摩的方式進行觀看，有利的觀摩位置有限，許多進修生無法真正領會操作的奧妙。我們采取數碼即時視頻技術將教師規范的操作步驟同步播放，同時通過調整焦距鏡頭將某一局部圖像放大，觀察操作過程中的細微處、關鍵點，進修醫師大多有臨床的經驗，只要將操作更直觀、更清楚的表現出來，往往能獲得很好的效果。

四、階段總結與病例討論

在利用多媒體計算機輔助教學聯合病例教學法對口腔正畸進修生進行培訓期間，進修生進行自我階段總結，同時科室對進修生進行定期階段考核。進修生通過自我分析現階段取得了什么樣的收獲，自己做的不好之處；而帶教老師也通過平時的觀察、交流、互動和考核，對其指出尚需改進的地方。只有不斷的自我剖析才能發現問題，解決問題，提升自己。帶教老師也能通過定期的總結來發現教學過程中的薄弱之處，從而不斷完善教學方法。

最后，科室通過多媒體等多種方式定期組織典型、疑難甚至失敗病例討論。由老師和學生分別提出各自遇到的問題、疑惑，共同討論分析，各抒己見。“眾人拾柴火焰高”，這樣既能解疑答惑，擴大思維，又能補充老師自己可能未曾想到的地方，進修生也能在此彌補進修時間短，不能完整跟蹤整個病程的遺憾，對矯治的全過程有了充分的認識。

總之，采用多媒體計算機輔助教學聯合病例教學法對正畸進修生進行培訓，既提高了進修生主觀能動性，激發學習的積極性，又有利于教學相長，促進帶教老師不斷學習專業及相關知識，改進教學方法。這對于口腔正畸進修生的培養是有著積極的意義。

參考文獻：

[1]張棟梁,房宇,李夢華.PBL復合CBS方法以及互聯網在口腔正畸進修生教育中的應用[J].口腔醫學研究,2010,26(3):432-433.

[2]何飛,譚穎徽,裘松波等.互動教學法在口腔科學教學中的應用[J].現代醫藥衛生,2006,22(22):3546-3547.

[3]溫秀杰,溫得升,劉魯川.PBL在口腔正畸進修生臨床教學中的初步應用[J].西北醫學教育,2006,14(5):628-630.

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1當前醫療環境復雜,傳統的臨床教學模式影響教學效果

由于臨床醫學專業學位研究生多數為應屆畢業生,尚未參加職業醫師資格考試,沒有處方權,無法單獨管床、值班和進行操作性診治,因而他們在臨床工作中技能訓練機會大為減少,使研究生的臨床能力培養受到嚴重影響[3]。近年來,我國正進行醫療衛生體制改革,由于醫療工作的實際情況,醫患關系還不夠和諧。在當前的醫療環境下,為規避醫療風險,減少醫療糾紛,同時由于臨床典型病例較少,臨床教師往往采用單一的以教師為中心的填鴨式帶教模式,影響了臨床教學效果,造成研究生培養質量下滑,使傳統的以患者為對象的臨床實踐教學模式面臨著嚴峻考驗[4]。

2在內科學臨床教學中應用案例教學法的必要性

由于內科學是臨床各學科的基礎,涉及到多系統、多臟器疾病,患者的病情往往比較復雜,疑難重癥較多。隨著人口老齡化,內科中各學科老年不典型病例增多,需要同時運用多學科醫學知識。如何在短時間完成研究生的臨床教學任務,達到培養具有較強的臨床分析和思維能力的高級臨床醫師,以滿足社會對臨床醫學高層次人才的需求,是內科學臨床教師經常要思考的問題。臨床醫學專業學位研究生有一定的醫學理論基礎,在臨床各科室輪轉過程中,帶教老師如何幫助研究生運用、鞏固已學過的理論知識,建立知識的橫向聯系,學會對臨床復雜病例進行分析思考,促進臨床思維模式形成,顯得尤為重要。借鑒國內外臨床例行的病案討論和疑難危重病例討論的經驗,在臨床醫學專業學位研究生的臨床教學中采用案例式教學法,可以使他們盡早進入臨床實戰狀態,將所學的理論知識與臨床實踐相結合,同時也使研究生學會對真實病例進行分析,促進臨床思維模式的形成,為畢業后成為一個具有較強的臨床思維能力的高級臨床醫師做好準備[5]。

3案例式教學法的實施

3.1組建帶教教師團隊,收集教學案例

教師團隊為有多年臨床工作經驗和教學經驗的臨床醫師,主要為主治醫生以上職稱,進行短期培訓。根據各自學科常見病、多發病的臨床表現、診治特點、鑒別診斷,系統的、有規劃的收集教學案例,并有1～2個涉及多科室疾病的疑難復雜病例。案例來源于既往診治的病例、專業期刊、著作或醫學網站,并進行整理、設計,或教師結合專業實際自行設計編寫的模擬病例。

3.2制訂詳細的教學培訓計劃,確定案例教學選題

臨床教師對來本科室輪轉的專業學位研究生的基本理論、基本技能情況進行摸底考核,根據每組學生的基礎情況選擇合適的案例。遵照教學大綱的要求,有計劃、有步驟地安排每周要學習的病例,所討論的病例由簡單至復雜,隨著教學過程的進展,選擇一些臨床誤診的病例,或出現并發癥的案例,從多層面、多角度培養學生的臨床思維能力。教學案例的最終確定由主任醫師審核。3.3案例教學過程在案例討論前1周將案例交給學生,交代需要掌握的學習要點,布置問題,要求學生查閱資料,復習相關知識,提前熟悉相關病例的病史特點、檢查結果等。在教師引導下,組織案例討論。學生自己總結病例特點,并就診斷、鑒別診斷展開討論,提出診斷依據及診治計劃。通過集體討論、共同探討的教學方式活躍學生的思維。案例討論后,帶教老師對案例歸納總結,包括對討論情況及案例本身的總結等,并對研究生案例分析思路是否正確、方法是否恰當加以點評,還要結合病例介紹相關診治經驗及新進展。

3.4教學效果評價

對臨床醫學專業學位研究生的臨床能力考核分為兩部分:出科技能考核(住院病歷考核和基本技能考核)和中期理論知識考核,由臨床科室負責,技能考核小組成員(5人)由各科副高職以上人員組成,參加并評定成績。理論考試由各科主任醫師出題,包括理論知識和病例分析。同時對案例教學效果進行主觀評價:隨時聽取學生反饋意見,在研究生出科之前進行不記名問卷調查。我們的案例教學實施兩年來,學生的出科技能考核優秀率90%以上;病歷書寫90%以上為優秀;中期理論考試平均成績在85分以上。問卷調查結果表明,95%的學生喜歡案例式教學方法。

4案例教學法有利于提高臨床醫學專業學位

研究生的臨床實踐能力我們的臨床教學實踐表明,在研究生的內科各學科臨床教學中,通過典型或特殊案例,引導研究生運用掌握的理論知識,分析病例的臨床表現、輔助檢查結果,提出診斷和進一步診療措施,提高了對病情的綜合分析及判斷能力,培養了他們的臨床思維能力。教學案例來源于教師的臨床實踐中,具有知識性、趣味性、典型性和實踐性等特點,可以彌補傳統教材的局限性以及臨床典型病例的不足,充分調動研究生學習的積極性、主動性。同時案例式教學法能夠培養他們的臨床工作素質,鍛煉心理素質及口頭表達能力,達到獨立處理常見病、多發病的培養要求[5]。改革臨床教學模式,針對專業學位研究生的特點,進行綜合思維能力培訓,讓他們學會診治疾病的臨床思維方法,以應對在臨床工作中面臨的許多新問題,對他們臨床實踐能力的提高具有重要意義。建立符合臨床專業學位研究生特點的內科學案例式教學,靈活地運用于研究生的臨床實踐中,利用實際案例引導學生逐步建立起基于專業知識和專家經驗的臨床思維模式,在培養實用型人才的教學中,案例教學法在臨床實踐教學過程中將發揮較為重要的作用。

5案例式教學法存在的問題及對策

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Seminar-案例教學法 教學改革 教學模型

一、多媒體Seminar-案例教學法的構建

案例教學法是一種情景式教學方法，是一種運用典型案例，將真實臨床現場引課堂學習之中。其操作流程為“以例激趣――以例說理――以例導行”；案例教學需要實際的、可操作性的典型案例來加強運用，案例教學法是一種培養學習者初步具備職業技能的教學模式和教學方法，是溝通理論與實踐、能夠把認知性和感受性學習方式很好地融合起來的一種教學方法。案例教學法突破傳統教學誤區、尋找創新型教學手段與方法，是灌輸式學習向啟發式學習的轉變，是應試教育向素質教育的轉變。

這兩種方式與多媒體的結合形成的多媒體“Seminar-案例教學法”區別于傳統講授式教學單向式、垂直式和機械式的教學方法。它是以教師和學生為共同的教學主體，是學生為探究某一新問題而和教師共同討論的一種交互式教學路徑。在案例教學中，學生是關注的中心，在論題選擇和討論方式上教師與學生共享控制權，而且教師經常作為輔助人員或者資源提供者居于次要的地位。教師比學生知道得多，但教師的知識并不是權威性的。學生被期望著對自己的學識負責。知識和思想在教師與學生之間雙向流動。通過這種方式學習者已然由消極被動狀態轉變為積極主動狀態，學習熱情被激發，求知欲望也變得越來越強烈；第三，激勵性和興趣性。能有效地激發學生的求知欲望和認識到寬廣知識視域的必要性，幫助學生充分理解和吸收知識。同時，還能激發學生的創造動機和創造性思維；第四，教學學術性。Seminar-案例教學法是一種生動活潑、富有啟發式的教學方法，它可以充分挖掘教師和學生兩方面的潛能，促使他們對教學內容進行學理探究，使教師的“教”和教師的“研”找到最佳的契合點。

二、課堂教學模型：多媒體Seminar-案例教學法在高職綜合實訓中綜合應用的實踐個案

綜合實訓是一門實用性很強的實踐課程，是對所學的各門專業課程知識的綜合應用，也是檢驗學生的綜合應用能力的一門臨床專業課程。筆者采用多媒體Seminar-案例教學法，把整個實訓課程分成若干個題目，學生以5～8人為一個小組，題目隨機分配，然后每組的學生對題目進行討論，對試驗進行詳細分工，對試驗內容可能遇到的問題進行準備。整個實訓以學生為主體進行。

1.具體的策略與措施

（1）選擇多媒體Seminar-案例教學法修課的學生

為了對比與傳統教學方法的效果，根據學生自愿的原則，對課程提供兩種授課方式：一種是傳統的授課方法，另一種采用多媒體Seminar-案例教學法授課，并且平行進行。學生自愿選擇授課方式，結果全年6個班級158人有86選擇多媒體Seminar-案例教學法授課。

（2）題目分配

根據培養目標和教學大綱安排教學內容，把教學內容分為4個題目，每個小組一個題目，隨機抽取。

（3）準備題目與內容

每個小組對所抽到的題目后，小組成員結合所學知識、教材、有關文獻和網絡資源分工合作準備試驗內容，討論試驗步驟，確定試驗方案。每組指派一人講解，小組其他成員可補充。

（4）試驗方案的實施

教師負責提供臨床病例，再現生產情景，及提供病例基本信息，學生按照小組制定的試驗步驟進行解剖、檢驗、實驗室診斷，小組成員對試驗結果進行討論，最后確診得出結論及對病例的處理意見。并把整個試驗內容形成多媒體課件，做總結匯報。

（5）組間討論

不同小組間可互相交換多媒體課件，使學生之間互相學習。對試驗內容的結論有不同意見的可以進行組間討論，各自陳述理由。

（6）教師引導討論

對試驗程序的制定和試驗結果的確定是多媒體Seminar-案例教學法的重要步驟，聽報告的學生和老師應對報告人進行提問，以解除報告中的疑點，并通過老師的提問和總結突出重點。對小組間的交換討論及組間的討論，可以使學生擴大知識面，開闊視野，更好的掌握專業知識。

（7）課程考核

多媒體Seminar-案例教學的學生考核可分為四部分：課前準備占15%，試驗的操作、診斷及防治措施制定占60%，課件的制作和小組討論占15%，組間討論占10%。

2.結果與分析

經過一個學期的教學實踐，參與多媒體Seminar-案例教學的學生普遍感到自己的理論知識水平和實踐技能得到明顯的提高。

（1）多媒體Seminar-案例教學能強化學生技能訓練

多媒體Seminar-案例教學能培養學生的團隊精神，也提高自學動手能力、表達能力和分析問題解決問題的能力。學生對試驗題目的準備過程中，充分的體現了已不是傳統的填鴨式教學方式，而是一種主動式的教學，學生根據自己的需要的知識通過查找教材、文獻的方法加以認識和理解，通過分工協作，通過小組討論的方式整理各自的思路，使之系統化，邏輯化。通過實踐病例來再現臨床情景，通過實踐操作來檢驗小組的試驗設計，通過試驗結果的分析及防治措施的制定來培養學生的分析問題解決問題的能力。通過小組對結果的討論，促使學生理論知識和臨床實踐相結合，通過組間討論擴大知識面。

（2）使學生近一步掌握計算機基礎知識的學習與應用

課件需要用Power point來展示，而課件質量既包括課件的內容，課件的布局結構和應用效果。在授課之前，參加修課的學生中大部分學生只會上網和聊天。通過多媒體Seminar-案例教學，學生不僅已經能熟練制作與使用Power point軟件，而且學會了如何利用浩瀚的網絡資源，尋找和選擇有用的資料。

（3）多媒體Seminar-案例教學促進打造優秀的教學團隊

多媒體Seminar-案例教學需要任課教師不僅有扎實的理論知識，還需要有豐富的臨床實踐經驗，不僅掌握本學科的前沿知識，而且還要了解、熟悉相關學科的的知識。因此，通過本教學方法的在實踐教學的實施，可以促進打造優秀的教學團隊。

參考文獻：

[1]李丹.Seminar教學法在高校教學中應用的誤區與對策，教法研究，2009.

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關鍵詞：臨床醫學；醫學生；實習；醫生

Abstract：The clinical medicine is a practical extremely strong discipline. According to our country present education system， the University undergraduate course （bachelor's degree） of technical colleges and University is 4 years， but the medical college is 5 years. It is because that the medical students will assume the responsibility of life-saving mission once graduating， and they still need clinical practice session to built the foundation for future work. The quality of the clinical practice has a direct effect on students whether they qualified to the future clinical job. In the present practical process some questions are worth discussing， this article will carry on the current situation， and according to the individual clinical teaching experience put forward the proposal to the medical students in order to improve the medical clinical practice quality.

Key words：Clinical medicine；Medical students；Medical practice；Doctors

隨著社會的發展，人類的進步，人們對身體健康的要求越來越高、更希望能健康長壽，這就要求培養出一代又一代的高素質的醫學人才，探索疾病的病因、發病機制，同時也需要培養具有高水平的臨床醫生，要能擔負起救死扶傷的重任，為人類的健康、醫療事業貢獻，因此對醫學生的培養是非常重要的工作。近幾年，高等院校、醫院和帶教老師普遍反映臨床實習質量不斷下降，實習醫生也覺得沒有獲得真正的訓練機會[1]。我們認為目前的實際教學中的確存在一些問題，本文結合自己的臨床工作、帶教經驗，總結分析醫學生實習現狀并提出相應的建議。

1臨床實習現狀

高等醫學教育中關于醫學生臨床教學的研究一直是備受關注而又存在諸多矛盾的問題，臨床教學是醫學生由一名學生向醫生轉變的關鍵環節[2]。經過四年的基礎及臨床理論課學習，學生就進入了臨床實習階段，這是一個將理論知識學習向臨床實踐過度的階段，在剛剛進入臨床的幾個月內，可能是有一種好奇、新鮮的感覺，還是較認真的進行臨床實習，但在對臨床工作程序有所了解的后期實習階段，由于新鮮感的消失，工作熱情、耐心有所減退，加之五年制的本科學生存在著就業壓力等各方面的原因，95%的學生在該階段要復習準備考研，此時的臨床工作基本處于敷衍了事的狀態，實習生的值班制度也形同虛設，其結果是既沒有獲得應該掌握的臨床知識和技能，也沒有達到理想的復習效果（因管理嚴的科室要點名考勤），因此這種實習狀態亟待盡快改善。

2對醫學生實習階段的建議

2.1養成隨筆記錄的好習慣 在臨床實習期間，大量的學習是靠高年資上級醫師的言傳身教，他們有非常豐富的臨床經驗，在早查房時的床旁教學[3]中，老師們特別是那些老教授、老專家們會結合每一位患者的病情進行詳細的分析，根據臨床表現、相關的檢查以及自己的經驗提出問題、診斷及鑒別診斷，以及下一步的診療計劃，即使有些患者的病情復雜，還不能做出確定的診斷，老師們的分析及思維方式，也是值得學習的寶貴經驗。這些凝聚著老師們豐富經驗的知識，是單靠書本無法獲得的，而這卻常常被很多學生所忽略，大部分學生都不做床旁筆記，盡管他們很年輕，記憶力好，但這僅僅是短期記憶，可能過不了多久，大部分內容將會因輪轉入另外一個科室實習而被遺忘。如同“猴子掰包谷”，如若能隨時記上筆記，隨后與所復習的理論知識融會貫通，則記憶深刻，學習效果倍增。另外對每一個專業的專題講座，也應該認真記錄筆記，因為臨床實習期間的講座不同于單純的理論課講授，各臨床亞科的專業知識和具體的實施方案，是普通教科書上無法學到的。比如腎病綜合征的治療過程中，糖皮質激素經誘導期治療效果不佳時如何加用其他免疫抑制劑，老年人、中年人以及青少年在加用免疫抑制劑時各應該注意什么？劑量如何掌握？什么時候糖皮質激素該減量？怎么減？等等，這些問題的解決都是大量循證醫學和臨床經驗的積累。

2.2學會掌握資源共享 因在每個專業的學習時間是有限的，在某一個專業實習期間，醫學生親自負責病例數也有限，所以不一定能將該專業的常見病都見到，建議同學全面了解本科室所有患者的情況，對自己未負責的常見病病例、典型病例或特殊病例，都進行了解和學習，對該患者的臨床表現、實驗室檢查進行關注和學習分析，甚至需要查閱相關文獻深入學習。對某些罕見病的一次接觸和深入了解，將終生不忘，裨益今后的醫學事業。比如，我們收治的一位68歲女性患者，經過老師和學生們詳細詢問病情、仔細查體，共同查閱大量文獻、進行資料分析后，診斷為巨唇-面癱-舌裂綜合征，該病為臨床罕見疾病，但在本科室實習的學生卻印象深刻、收獲良多，他們表示如果以后遇到類似情況，他們一定會想到這個患者的診療經過，也會按照這樣的診療程序和思路去解決臨床問題。又如既往在本科實習醫生聽說我院內分泌科收治一位年輕女性患者，診斷為較為罕見的“進行性脂肪營養不良（上半身）”，在帶教老師的帶領下前往內分泌科查看患者后表示，這一學習過程對其影響很大，有學生說，僅從提供的臨床資料而不去查看患者，根本想不到她會有那樣的表現（即外貌體征），我會終生記住的，以后有類似的患者，我覺得會想到該種疾病。

2.3積極參加科室的醫療活動 科室組織的疑難病例科內或院內討論旨在對患者的診斷、治療過程中存在的難以解決的問題進行多方面的分析和討論，是一個綜合多專業知識、集思廣益的過程，醫學生在此過程中應積極參與，提早復習病例、查閱書籍和文獻資料，聽取專家們的分析意見，提出自己的問題和見解，借此難得學習機會增長自己分析和解決臨床問題的能力。科室對每個死亡病例的討論，就是總結經驗、尋找有無診斷及處理不當之處的過程，以便為以后的患者更好的服務，因此從討論中能學習到很多的知識，包括教授們分析、思考的問題的方式等各個方面。

2.4重視教學查房 在臨床實習階段，每個專業都安排有教學查房，與床旁教學及專題講座不同，教學查房的模式，是學生為主體，一般由教師選擇好病例或學生提出病例，由主管患者的學生準備病例資料和PPT制作，并將要討論的病例提前告知所有參加討論的同學。討論中要求主管該患者的學生首先對該患者的病情進行全面詳細分析，提出存在的問題及討論的目的，其他學生根據自己掌握的知識和相關文獻查閱，充分發表自己的意見，這一學習過程需要相關知識的橫向聯系，該教學模式對臨床工作能力、臨床思維的培養非常重要，就現實工作中遇到的真真切切的病例進行學習分析，整個過程可充分調動學生的積極性，激發學習的興趣及熱情，教師僅僅是起到引導和穿針引線的作用。這種教學模式，是提高醫學生臨床思維能力的很好學習方式，對實習醫生尤為重要[4]。

2.5主動參與各種操作 在實習期間，有些診斷性或治療操作，實習醫生是不能親自實施的，但可作為助手，如果反復觀摩、主動配合，一定會掌握這項操作的基本步驟、基本方法、基本要求及禁忌證。對于實綱要求的基本操作，如沒有合適的病例，則需要通過模擬人教學工具進行反復練習，直至手法靈巧、規范，掌握各種操作的適應證及禁忌證[5]。

2.6做到手、腿、腦“三勤”

2.6.1手勤 如果有可動手操作的機會，一定主動提早將規范的操作程序默記于心，然后按照操作規程在帶教老師的指導下大膽細心地完成。積極練習書寫各種醫療文件包括病例書寫、病程記錄、操作記錄和會診記錄等書寫，為以后的工作打下堅實的基礎。將完成的各項醫療文件書寫主動與帶教老師交流，聽取其修改意見，如此可發現不足之處并在以后多次的病例書寫中加以改進。

2.6.2腿勤 腿腳勤快的實習醫生為醫護帶教老師和患者所欣賞和接納，對病區患者的多次訪視，不但可體現作為醫生對患者的人文關懷，學習醫患溝通，更可通過與患者就疾病發生的交談，發現診斷疾病的“蛛絲馬跡”，陪同患者前往院內其他科室（如B超室、影像科和血液凈化科等）進行相關的檢查或治療，可學習到實習計劃安排之外的知識并學會相關疾病診療的細節處理。

2.6.3腦勤 要善于思考問題、善于提問題、善于問為什么？很多疾病都有它的診療指南，但實際工作中一定應結合每個患者的具體情況制定治療方案，如果有個患者的治療方案不是完全按照指南治療的，一定要知道是為什么？如果不知道，就應及時問老師，及時解決問題。比如原發性腎病綜合征需用腎上腺糖皮質激素（強的松1mg/kg?d）， 如果老師給體重60kg的患者用強的松30mg/d，那你一定要知道為什么？有可能是該患者存在著感染沒有完全控制或血糖高等一些具體的原因。總之，應該多動腦筋，多想為什么？對你以后的工作肯定是受益匪淺的。

2.7養成良好的工作作風 在整個的臨床實習過程中，除了學習臨床醫學知識，掌握基本技能及基本操作，學習與帶教老師交流、與患者溝通的技巧外，更重要的是學會做人，做一個有職業道德的人，一個有責任擔當的人，學習老教授、老專家的敬業精神，和全心全意為患者服務的精神，培養自己為醫學事業甘于奉獻的精神和品質。

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