醫療事故的處理方式范文

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整容醫療事故的處理方法，當事人可以到衛生行政部門申請醫療事故技術鑒定，衛生行政部門接到醫療機構關于重大醫療過失行為的報告或者醫療事故爭議當事人要求處理醫療事故爭議的申請后，對需要進行醫療事故技術鑒定的，應當交由負責醫療事故技術鑒定工作的醫學會組織鑒定;醫患雙方協商解決醫療事故爭議，需要進行醫療事故技術鑒定的，由雙方當事人共同委托負責醫療事故技術鑒定工作的醫學會組織鑒定。

【法律依據】

《醫療事故處理條例》第四十六條規定，發生醫療事故的賠償等民事責任爭議，醫患雙方可以協商解決；不愿意協商或者協商不成的，當事人可以向衛生行政部門提出調解申請，也可以直接向人民法院提起民事訴訟。

（來源：文章屋網 ）

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【關鍵詞】醫療事故罪；構成要件；立法缺陷；完善

一、醫療事故罪的概念及構成要件

根據我國《刑法》第335條的規定，醫療事故罪是指醫務人員由于嚴重不負責任造成就診人死亡或者嚴重損害就診人身體健康的行為。醫療事故罪的構成要件主要包括：主體、主觀方面、客體以及客觀方面。

（一）犯罪的主體

犯罪主體包括自然人和單位，而單位構成犯罪的必須是由我國刑法明文規定的。對于醫療事故罪來說，我國刑法只將主體的范圍界定為“醫務人員”，由此可見，醫療事故罪的主體只能是自然人，且是一般主體，即年滿16周歲，能夠辨認和控制自己行為的自然人。根據我國相關法律的規定，醫務人員包括：藥劑人員、醫療防疫人員、護理人員以及醫療科學技術人員[1]。然而，在醫療機構中從事醫療活動的人并非只有上述醫務人員，在醫療機構中從事管理工作、后勤工作的人是否能成為醫療事故罪的主體，我國法律并沒有明文規定，筆者認為，應當根據具體的情況來分析。在一般情況下，從事管理、后勤工作的人員不能成為醫療事故罪的主體，然而，醫療活動也是需要他們的積極配合才可以有效的實施，因此，他們負有配合醫療活動順利進行的義務，假如他們能夠履行該義務卻沒有履行，就能構成醫療事故罪的主體。例如，某市接到一個急救電話，電話中說，一個男孩在家不慎摔倒撞到頭部，導致頭部大出血，要求醫院立刻安排醫務人員急救出診，而接到該任務的醫務人員和司機見正在下雨，便私下商量等雨停了再去，雨停后，司機和醫務人員趕到時，小孩因錯過最佳搶救時間而死亡。在這個案例中，毫無疑問，醫務人員應當成為醫療事故罪的主體，而對于司機來說，司機負有及時出車救助該小孩的義務卻沒有履行，司機的行為已經與小孩的死有了直接的聯系，因此，司機也應當是醫療事故罪的犯罪主體。

（二）犯罪的主觀方面

醫療事故罪的主觀方面表現為過失，從意志因素上來說，行為人對于危害結果的發生是持反對態度。假如行為人是希望結果的發展，即控制結果朝著自己預期的方向發展的，則不能認定為醫療事故罪，而是故意傷害罪或者故意殺人罪。根據我國刑法的規定，行為人要達到“嚴重不負責任”程度才構成醫療事故罪，然而，如何才算是嚴重不負責任，并不能一概而論，在不同的地區，醫療水平、醫療設施都不盡相同，在司法實踐中，應當根據各個地區的不同情況來具體分析。

（三）犯罪的客體

對于醫療事故罪的犯罪客體，理論界并沒有達成一致，有的認為醫療事故罪的犯罪客體是簡單客體，即就診人的生命健康權，有的認為是復雜客體，即醫療機構正常的工作秩序和就診人的生命健康權[2]。筆者認為，采用后一種觀點更為恰當。醫療事故罪屬于我國刑法分則第六章“妨害社會管理秩序罪”中的“危害公共安全罪”，由此可見，醫療機構正常的工作秩序為該罪的主要客體，主要客體界定了該罪的性質及其在刑法中的歸屬，既然醫療事故罪劃分在妨害社會管理秩序罪一章當中，必然侵犯了社會管理秩序中的醫療機構的正常秩序。雖然從認定罪名歸屬的角度上來說，醫療機構的正常秩序為主要客體，但從實踐上來說，就診人的生命健康權，才是醫療事故罪中被行為人所侵害的最為重要的、最直接的客體。

（四）犯罪的客觀方面

犯罪的客觀方面的構成要素主要有：危害行為、危害后果，以及時間、地點、手段等要素。危害行為是一切犯罪所必需具備的要件，無行為則無犯罪，而危害后果等要素并非所有犯罪所必需具備的要件。對于醫療事故罪來說，必需具備的構成要件是危害行為、危害后果。時間、地點、手段并不影響該罪名的成立，但在某些情況下可以作為量刑的依據。醫療事故罪中的危害行為是指醫務人員違反規章制度和診療護理常規，嚴重不負責任的行為。危害行為既可以表現為作為的方式，也可以表現為不作為的方式。危害后果也是構成醫療事故罪的的必備要件，醫療人員的行為必須造成就診人死亡或者嚴重損害就診人身體健康的危害后果，才能認定該罪名成立。此外，危害行為與危害結果之間必須存在因果關系，即就診人死亡或者身體健康遭受嚴重損害的后果必須是由醫療人員的行為直接造成的。

二、醫療事故罪的認定

在某些情況下，雖然醫務人員的行為給就診人帶來了一定的后果，但不能認定為醫療事故罪，如醫療差錯和醫療意外事故。醫療差錯是指由于醫務人員的疏忽給就診人帶來了一定的損害，但并未達到一定的度，即并未造成就診人死亡或者嚴重損害就診人身體健康的程度，就診人只需為自己的醫療差錯賠禮道歉或者給予就診人一定的賠償，該行為并未達到觸犯刑法中的醫療事故罪的程度。例如，護士因為工作疏忽，誤把白開水當成藥水而屬于患者體內，但并未造成任何后果。雖然這是由護士的工作疏忽所造成的差錯，當該行為并未造成嚴重的后果，不應當認定為醫療事故罪[3]。由此可見，區分醫療事故罪和醫療差錯的關鍵在于是否造成就診人死亡或者嚴重損害就診人身體健康。醫療意外事故是指醫務人員在就診過程中，由于不能預見或者不可抗拒的事由的出現，從而導致就診人死亡或者身體健康遭受嚴重損害的事故。醫務人員對于就診人可能出現的危害結果負有一定的注意義務，因此在就診過程中需要履行該注意義務，防止結果朝著不利方向的發展。醫療事故罪的主觀方面表現為過失，由過失構成的犯罪，主要在于追究行為人的注意義務，由于應當預見而沒有預見，或者親信能夠避免從而導致危害結果發生的，都是沒有履行注意義務的表現。假如事故的出現已經超出了醫療人員的注意義務，則不能追究醫療人員的責任，由此可見，醫療意外事故屬于無罪過事件，醫療人員無需承擔責任。

三、醫療事故罪的立法缺陷及完善

我國刑法中設立醫療事故罪，體現了保障和尊重人權的價值理念，每一個個體的生命都是無價的，醫務人員作為一種特殊的職業，在保障就診人的生命健康安全方面負有重大的責任和義務，若醫務人員未履行該義務從而造成重大損害的，將會受到法律的制裁。因此，醫療事故罪的設立在懲罰醫療事故責任人、預防醫療事故的發生方面起到了積極的作用。然而，刑法中對于事故罪的規定存在著一定的缺陷，這嚴重阻礙了司法實踐中對醫療事故罪的認定。根據我國法律的規定，醫療事故罪的法定刑為三年以下有期徒刑或者拘役。筆者認為，該法定刑的配置存在著一定的缺陷。如果醫療人員的行為造成了患者死亡，卻只能被判處三年以下有期徒刑或者拘役，相反，如果醫療人員只造成了患者的人身損害，但認罪態度良好，人身危險性小，卻仍舊被投之于監獄服刑，無論從情理上還是法律上都是說不通的。我國刑法中的一個重要的原則是罪責刑相適應原則，即犯罪分子所犯罪行應當與其所承擔的責任以及刑罰相適應，而如此僵化的法定刑又如何體現罪責刑相適應原則？此外，醫療事故行為的情況也是復雜多樣的，如此僵化的法定刑又如何應對醫療事故行為中所出現的新的情況？

由此可見，醫療事故罪的法定刑過于僵化和刻板，在一定程度上影響了刑罰功能的發揮。對此，筆者認為定當增設罰金刑，并且調整法定刑的幅度，根據情節的輕重來規定基本量刑幅度：情節較輕的，處以三年以下有期徒刑或者拘役，情節較重的，處以三年以上七年以下有期徒刑[4]。這樣一來，既考慮到了犯罪人的主觀惡性的大小，又考慮到了犯罪行為的社會危害性的大小，體現了寬嚴相濟的理念，在具體的醫療事故行為中，能更好的發揮刑罰的作用。

參考文獻：

[1]楊婧.醫療事故罪主體問題探析[J].理論研究，2012（9）：88.

[2]張羽.淺析醫療事故罪的幾個爭議點和處理方式[J].法制與社會，2012（3）：251.

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一、醫學生法制教育面臨的形勢和存在的問題

1.醫療糾紛的范圍和處理方式發生了深刻變化，凸顯醫學生法制教育的緊迫性。在以往的法律實踐中，醫療糾紛和醫療事故主要是指醫務人員的責任事故或者技術差錯，而近年的糾紛的范圍已經全面延伸到醫務人員服務不到位、醫院管理缺陷以及實習、帶教存在漏洞等領域。對于醫療事故的具體處理方式，也產生了相當大的變化。由于醫療賠償金額較以前大大提高(動輒十幾萬到幾十萬元，甚至上百萬元)，醫療事故所牽扯的經濟利益糾紛更加明顯，所涉及的責任認定也更趨復雜。因此，醫療事故和糾紛處理程序已由過去雙方“協商和行政調解”為主發展到法院。同時，在醫療訴訟中，醫院方面必須提供免責證據，否則難免將會承擔高額的醫療賠償。醫療糾紛數量的增多(據調查，全國范圍內每年以10%的速度增長)、范圍的擴展、處理方式的變化、醫療賠償額度的增加和醫療訴訟中的舉證責任，都提示我們必須加強學生在校醫學教育期間的醫療法制教育，使他們跟上急速發展變化的醫療糾紛處理形勢。

2.醫學生相關法律知識嚴重匱乏，醫療法制意識較為淡薄。近年來，隨著國家對醫療衛生事業的高度重視和其自身的不斷發展，醫學院校對醫學生專業知識的培養水平有了快速的進步和提高，但目前我國醫學院校對醫學生相關法律知識的教育卻明顯滯后于法制社會建設和醫學專業知識教育。筆者在所在學校隨機抽取200名學生進行了調查問卷，問卷顯示:有176人(比重為88%)對醫生執業過程中涉及的法律問題感興趣，但幾乎沒有學生了解其中具體所涉及的法律問題;有148人(比重為74%)不知道臨床見實習階段所面對的法律問題。由此可見，當前醫學生相關執業法律知識嚴重匱乏，法制意識較為淡薄，還無法適應復雜的實踐環境，很容易引發和陷入醫療糾紛。例如，2004年5月，徐州市一年輕女子在醫院做人流手術時，被一群男實習生的圍觀，憤而提出抗議，并通過法律程序;2007年11月14日的《廣州日報》刊登了題為《實習醫生代主治醫生開藥，開錯藥致4齡童死的文章》，對廣州市某醫院沒有行醫執照和處方權的實習醫生代替主治醫生開藥，并擅自換錯藥，導致4歲患兒死亡的情況進行了報道。

3.醫學生法制教育體制嚴重滯后，其重要性和專業性被嚴重忽視。一方面，多數醫學院校忽視了法制教育的重要性，認為僅僅加強醫學生專業技能學習及道德教育便可培養出合格的醫學專業人才，因此，將各種醫學專業課程、醫學心理學、醫學倫理學、從醫職業道德等課程設置為必修課，而將《法律基礎》等課程開設為選修課，更沒有專門開設與“醫療事故防范”等有關的專門性衛生法律法規課程。這些教育內容大都旨在提高醫學生醫療服務水平，牢記醫務人員的工作職責、內容，對待病人要有愛心、耐心等。不可否認，專業技能培養及道德教育對醫學生將來從事工作、樹立自身從業觀、加強自律意識是十分有幫助的，但僅僅依靠專業培訓和德育教育還是無法培養出適應當前法制社會要求和復雜醫患關系的合格的醫學人才。另一方面，一些醫學院校雖然認識到醫學生法制教育的重要性，但由于教育觀念落后，出現了教育內容不夠深入、方法不到位、方式太單一、重理論輕實踐等問題，使法制教育僅僅停留在課堂上，停留在書本中，從而使醫學生在當前法治社會中無法從容面對復雜的行醫環境和醫患關系，不能切身樹立“病人至上”的服務理念，導致了種種損害醫患關系事件的發生。如某些醫療單位機構中病人病史記錄不準確、不真實;臨床操作責任性差，誤診率高;對病人的痛苦、、請求冷漠甚至無動于衷等，這些行為無疑會嚴重損害病人的合法權益，破壞了醫生與病人之間應有的信任感，損害了醫生在社會、在人民心中的良好形象。

二、醫學生法制教育的必要性

1.法制教育是保障醫學生健康成長的需要。作為尚處于青春期和后青春期階段的大中專醫學生，在心理和生理上都沒有完全成熟，與社會接觸少、處事經驗不夠豐富，辨別是非曲直的能力不強，同時還具有依賴性強、自控力差等特點。他們在高中階段由于學習任務繁重，接受的法律知識教育相對匱乏，個人法律意識普遍較為淡薄，在進入大學學習階段如果沒能及時接受有效的法律知識教育，就很容易受到社會不良風氣的影響。據調查，大專校園違法、犯罪現象時有發生，不僅破壞了校園的和諧穩定，更嚴重地損害了大學生身心的健康成長。而良好的法制教育不僅可以使大學生形成自覺守法的意識，還可以使他們樹立正確的人生觀、價值觀和世界觀，才有可能成為有理想、有道德、有文化、有紀律的醫學專業人才。

2.法制教育是培養專業醫學人才的需要。醫學是一門十分復雜嚴謹的學科，涉及的法律問題較多，同時還在不斷地發展、更新;疾病本身存在著一定的不確定性，病患也存在著較大的個體差異，只有具備扎實醫療技能和豐富實踐經驗的專業醫生才能做好分析、診斷工作，同時還必須具備較強的法律意識，嚴格遵守各項規章制度和操作規程進行治療。只有加強醫學生的法制教育，全面提高他們的法律意識，才能為他們日后走向醫生崗位打下堅實的基礎，提供良好的法律保障。

3.法制教育是醫療發展的需要。當前，我國的衛生事業已經成為社會保障體系中至關重要的一環，已全面走上法制化、規范化的軌道，各類醫療衛生機構，醫務人員的行醫行為乃至病人的求醫行為都逐步納入了法制化管理。因此，醫學生只有努力學習專業相關法律知識，明確自己在醫患關系中所具有的權利和義務，才能有效避免醫療糾紛的發生，推動我國醫療事業的健康發展。

三、醫學生法制教育的實踐路徑

為使我國高等醫學教育更好地適應未來社會的發展需要，適應人類對健康權利的日益關注，造就高素質的醫學人才，通過對國內外醫學生法制教育研究對比分析，筆者認為，有必要對目前醫學生法制教育的認識和定位進行變革。

1.提高醫學院校對法制教育的認識。醫學生在法制方面出現的各類問題，首先歸咎于醫學院校對學生法制教育實施的疏忽。為了規范我國醫療市場的健全，維護醫療市場的穩定，我國先后頒布了《執業醫師法》《藥品管理法》《醫療機構管理條例》《醫療事故處理條例》《傳染病防治法》等法律法規，這些法規詳細規定了醫生和病人所具有的權利和應履行的義務，醫學生只有深入了解相關法律法規，才能培養出良好的法律意識，規范診療行為。因此，醫學院校應當將國家頒布的各種法律法規納入日常教學，將其設置必修課、選修課。同時還應積極組織開展各類學生喜聞樂見的普法活動，如法律知識講座、辯論賽、征文比賽、專題晚會、參觀監獄、旁聽大會等，應用靈活多樣的形式從知識上豐富在校醫學生，真正做到依法治校，這樣才能增強醫學生法制教育的引導性、互動性和趣味性，讓在校醫學生知法，懂法，更好地規范和約束自己的行為，在日后遇到的醫療糾紛中明白自己的權利和義務，為維護良好的醫患關系作出應有的努力。

2.利用教學途徑加強法制教育。課堂是醫學生吸取知識的主要場所，法制教育要充分利用好課堂，發揮課堂教育的優勢，使學生在課堂上能夠充分接觸吸取法律知識，并學會用法律解決實際問題。因此，教師應積極探索，加強研究，讓枯燥的法制教育生動起來。一方面，組織在校醫學生親身參與實踐教學，鼓勵醫學生在學習法律法規條文的同時親身參與各種實踐活動或臨床案例，來加強其法律意識和對法律制度的認識;另一方面，醫學院校可以舉辦各種講座活動，聘請長期從事在醫療工作第一線的資深醫生為學生做報告，以醫生自身的經驗教訓作為同學們學習的內容，同時還可以采取各種渠道加強醫學生與資深老醫生之間的溝通和交流，利用老醫生依法行醫的行為準則潛移默化地影響在校學生，幫助他們樹立良好的職業道德。

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只要存在合同關系,就有可能產生違約責任與侵權責任競合的現象,具體情形如下:

第一,合同當事人的違約同時侵犯法律規定的強行性義務。如保護、照顧、通知、忠誠等附隨義務或其他不作為義務。而在某些情況下,一方當事人違反法定義務的同時又違反了合同擔保義務,如在買賣合同中,出賣人因故意或過失出賣存有瑕疵的標的物于買受人并致其受到損害的,出賣人依合同法規定應負違約責任,依侵權法應負致買受人的人身、其他財產損害的侵權賠償責任,從而發生責任競合現象。又如,在租賃合同中,因出租人提供的租賃物瑕疵侵害承租人的身體健康或造成財產損失或者因承租人的過失行為致租賃物毀損、滅失時,均可產生違約責任與侵權責任的競合。

第二,在某些情況下,侵權行為直接構成違約的原因,即所謂侵權性違約行為。如保管人以保管合同占有對方財產并非法使用,造成財產毀滅損失,這是一個方面;另一方面違約行為也可能造成侵權后果,即所謂的違約權行為。如客運合同或貨運合同中,經常出現違約責任與侵權責任競合問題。我國《合同法》第302條規定:“承運人應當對運輸過程中旅客的傷亡承擔損害賠償責任,但傷亡是旅客自身健康原因造成或者承運人證明傷亡是旅客故意,重大過失造成的除外?！钡?11條規定:“承運人對運輸過程中貨物的毀損、滅失承擔損害賠償責任,但承運人證明貨物的毀損,滅失是因不可抗力,貨物本身的自然性質或者合理損耗以及托運人,收貨人的過錯造成的,不承擔損害賠償責任”。對于上述承運人違反運輸合同義務的行為,如因其過失而發生,也同時構成侵權行為。

第三,不法行為人實施故意或重大過失侵犯他人權利并造成他人損害的侵權行為時,如果加害人和受害人之間事先存在合同關系的,那么加害人對受害人的損害行為,不僅可以作為侵權行為,還可以作為違反了事先約定的合同義務的違約行為對待。如對醫療事故,依醫療合同規定,醫院或醫務人員應負違約責任,因提供醫療服務的一方有義務注意不因其過錯發生醫療事故,否則即違反合同義務;而依侵權法規定,應負醫療事故的侵權責任,因過錯發生的醫療事故侵犯了他人的人身權。

第四,一種違法行為雖然只符合一種責任要件,但是法律從保護受害人的利益出發要求合同當事人根據侵權行為制度提出請求和提訟,或將侵權行為責任納入合同責任的適用范圍。如保管合同中,保管人因過錯行為致保管物損害,依保管合同應負違約責任,因為保管人違反了妥善保管的義務;依侵權法規定,保管人因過錯毀損他人財產,應負侵權損害賠償責任。

二、責任競合的產生原因

違約責任和侵權責任競合產生的根本原因是兩種責任的對立與同一。責任競合現象是伴隨合同法與侵權法的獨立而產生的,它的存在體現了違法行為的復雜性和多重性,又反映了合同法和侵權法相互獨立又相互滲透的狀況。作為兩種基本的民事責任,違約責任和侵權責任最初是不區分的,違反契約和侵犯他人權利同為不法行為,應受到處罰。

兩種責任的同一性主要表現在:侵權責任為違反權利不可侵害義務所生責任,違約責任則是違反合同義務所生責任,兩者均為損害賠償責任,原則上均以故意或過失為發生責任之要件;違約行為究其本質屬侵害債權,與侵權行為無實質差別。正是由于兩種責任的同一性,在現實生活中一種違法行為常具有兩種性質,同時符合違約責任和侵權責任的構成要件。

雖然違約責任和侵權責任具有同一性,但這種同一性具有很大的相對性,這也正是兩種責任相互對立的基礎。如果說違約責任和侵權責任的同一性導致了一種違法行為并存兩種責任的可能性,那么違約行為和侵權行為的對立和差異則進一步造成兩種責任的沖突。

三、違約責任與侵權責任競合的處理方式

目前,從世界各國的立法和判例來看,在處理違約責任和侵權責任的競合方面,主要有三種處理方式:一是以法國為代表的禁止競合制度。在這種制度下,合同當事人不得將對方的違約行為視為侵權行為,只有在沒有合同關系存在時才產生侵權責任,因此不存在競合問題;二是以德國為代表的允許競合和選擇請求權制度。在這種制度下,合同法與侵權法不僅適用于典型的違約行為與侵權行為,而且共同適用于雙重違法行為。受害人基于雙重違法行為而產生兩個請求權,受害人可以提起合同之訴,也可以提起侵權之訴。如果一項請求權因時效屆滿而被駁回還可以行使另一項請求權。但是,受害人的雙重請求權因其中一項請求權的實現而消滅,無論如何不能使兩項請求權均實現;三是以英國為代表的有限制的選擇訴訟制度。在這種制度下,受害人可以選擇提出一個請求,如果敗訴后不得以另一個請求再訴。

(一)當事人可以隨意選擇一般處理方式。我國《合同法》第122條確認了責任競合制度,充分尊重了當事人的處分權,并在絕大多數情況下,因受害人會選擇對其最為有利的方式提訟,從而能夠使損失得到充分的補救。根據我國《合同法》第122條的規定,在違約責任與侵權責任競合時,若受損害方選擇了違約責任,就必須放棄侵權責任,反之亦然。那么,這就有可能導致當受損害方選擇違約責任后,人身損害得不到充分的賠償,比如被撫養人生活費、殘疾賠償金、死亡補償金、精神損害賠償等,在違約訴訟中無法得到支持,因為違約只賠償經濟損失;相反,若受害方選擇了侵權責任后,違約責任可能得不到充分的支持,比如違約金、繼續履行等請求在侵權之訴中無法得到支持。這就說明,合同法雖賦予當事人以選擇權,但有時無論如何選擇,當事人的合法權益都不能得到充分的保護。

(二)當事人不能隨意選擇特殊處理方式

1、因不法行為造成他人人身傷亡和精神損害的,當事人之間即使存在著合同關系,也應按侵權責任處理。因為合同責任并不能對受害人所造成的人身傷亡、精神損害提供補救。

2、如果雙方當事人事先存在著合同關系,但一方當事人與第三人惡意通謀,侵害合同另一方當事人的利益,則由于惡意串通的一方當事人與第三人的行為構成共同侵權,第三人與受害人間又無合同關系存在,應按侵權責任處理,使惡意串通的行為人向受害人負侵權責任。

3、在責任競合的情況下,如果當事人事先通過合同特別約定,雙方僅承擔合同責任而不承擔侵權責任,則原則上應依照當事人的約定處理,一方不得行使侵權之訴的請求權。但若合同關系成立后,一方基于故意和重大過失,使另一方遭受人身傷害或死亡,則仍應承擔侵權責任。

4、如果法律特別規定在特殊情況下應減輕當事人的注意義務和責任時,則應依法律規定合理地確定責任。如在無償保管合同中,如因保管物丟失的,則不宜讓保管人承擔侵權責任。

5、如果合同中存在免責條款且這些免責條款依法有效,則不能因當事人免除了違約責任而要求其承擔侵權責任。

四、違約責任與侵權責任競合的法律完善

我國合同法規定的責任競合制度只允許受害人就違約責任和侵權責任擇一提出請求,而不能就兩種責任同時提出請求,一旦發生了并用的情況,就否定了競合的存在。為彌補責任競合制度的缺陷,應將產生違約責任和侵權責任的情形進行具體化,并針對不同情況采取不同的處理措施:

一是應當嚴格依據責任的性質而決定處理方式。如因不法行為造成受害人的人身傷亡和精神損害的,盡管當事人之間存著合同關系,也應按侵權責任而不能按合同責任處理。因為合同責任并不能對受害人所造成的人身傷亡、精神損害提供補救,而只能通過侵權損害賠償對受害人提供補救。

二是依據有無合同關系而決定處理方式。如果當事人之間事先并不存在合同關系,雖然不法行為人并未給受害人造成人身傷亡和精神損害,也不能按違約責任而只能按侵權責任處理。如果雙方當事人事先存在合同關系,但一方當事人與第三人惡意通謀,損害合同另一方當事人的利益,則由于惡意串通的一方當事人與第三人的行為構成共同侵權,第三人與受害人之間又無合同關系存在,因此應按侵權責任處理,使惡意串通的行為人向受害人負侵權責任。

三是要本著充分保護受害人的合法權益而定處理方式。如原告提起侵權之訴,就不能提出違約之訴,為補救受害人的損失,人民法院可以在受害人提起的基于某種責任(違約責任或侵權責任)作出賠償時,行使自由裁量權予以適當增加賠償的數額,使受害人的損失得到最大限度的補償。

主要參考文獻:

[1]陳小君.合同法學.中國政法大學出版社,2003.

[2]王利明.違約責任論.中國政法大學出版社,2001.

[3]張新寶.侵權責任構成要件研究.法律出版社,2006.

[4]嵇景巖.論違約責任與侵權責任的競合處理.東北農業大學學報,2004.1.

[5]黃紅萍.違約責任與侵權責任競合.湖南科技學院學報,2005.8.

摘要：在現實社會活動中,由于民事關系的復雜性、民事違法行為性質的多重性,使得違約責任與侵權責任經常發生競合。合理分析和處理違約責任和侵權責任競合的不同情形,對最大限度地維護當事人的合法權益會起到積極的作用。因此,準確區分違約責任與侵權責任,對于充分保護當事人的合法權益,正確處理民事糾紛具有重要意義。

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現代化社會背景下，醫患矛盾逐漸成為社會的重要矛盾之一。不斷攀升的惡性事件在很大程度上激化了社會矛盾，導致醫患關系越來越緊張，成為和諧社會建設過程中面臨的重大問題。要構建和諧社會，解決醫患矛盾糾紛是基礎。本文基于醫院管理視角下，分析醫患矛盾糾紛的應對與防范措施。

關鍵詞：

醫院管理視角；醫患矛盾糾紛；應對與防范措施

隨著社會生活水平的提高，人們對于醫療服務的需求也越來越高，醫患關系也越來越緊張。近些年來，大大小小的糾紛及暴力沖突事件不斷攀升，媒體報道的極度惡性襲醫事件更是將我國醫患關系緊張的局面推向了高峰［1］。這一現象出現的主要原因在于我國醫療改革的機制和體制不完善，醫療生產力得不到發展。與此同時，人們將醫患關系單純地歸結為消費關系，相互之間缺乏基本的信賴，醫生與患者都存在不滿。但是在醫療活動中，醫生與患者是非常重要的主體，改善兩者之間的關系是促進醫療水平提高的基礎。在這樣的環境下，醫院作為承載醫患關系的平臺，必須要加強科學管理、構建人性化與合理的管理體系、樹立醫患關系和諧發展的理念，從而構建和諧的醫患關系。

一、我國醫患矛盾糾紛的現狀

在我國《第四次國家衛生服務調查主要結果》中提到，城鄉居民對醫療衛生服務的滿意度有所提高，醫患關系逐步好轉。但還是有一定比例的患者對醫療服務不太滿意，其中：22％患者認為醫療費用過高、10％患者認為醫療條件和就醫環境差。調查醫務人員發現，37％的醫務人員認為責任太重、執業環境差，26％醫務人員曾經遭受過患者的語言侮辱或軀體暴力；88％的醫務人員認為工作中有必要防范患者對醫療行為提出質疑和追究［2］。通過對調查結果的分析，可將醫患矛盾糾紛的表現概括為以下幾個方面。

（一）醫患沖突頻發

隨著改革開放的進程不斷加快，社會出現了巨大的變化。醫療的社會化極大地改變了正常的醫患關系，原本承擔救死扶傷責任的醫生在很多人心中成為通過醫療手段獲取最大利益的角色，進一步惡化了醫患之間的關系［3］。尤其是在發生沖突之后，很多醫院選擇采用經濟賠償的手段掩蓋過錯或醫療事故，進而引發患者的不滿。根據相關資料報道，門診患者與住院患者對于醫療服務的滿意度不超過70％，雖然城鄉之間存在輕微的差異，但是這一情況基本相同。

（二）醫患之間缺乏基本的信任

隨著社會誠信缺失，醫患之間的信用度明顯淡化。醫患之間的信任感越來越差，很多患者甚至對醫生的技術水平持懷疑的態度。產生這一現象的原因在于醫生群體中有少數害群之馬濫開處方、索要紅包等行為，甚至出現侮辱患者的現象；而患者中也有少部分人有逃避醫療費用、聚眾鬧事等行為。醫患雙方的不良行為傷害了醫患之間的感情，導致其他的醫生及患者對于醫療行為的各個環節產生懷疑，甚至有的醫生為了避免指責而不敢大膽治療。很多醫院實施術前公證政策，希望能夠通過法律手段獲得對手術過程的監督與保護，這就是醫患關系缺乏信任的重要表現。

（三）醫患糾紛的解決機制缺乏

在就醫過程中，遇到醫患糾紛后應當如何應對，是每位醫生和患者都非常關心的問題，只有有效的糾紛解決機制，才能夠保證醫患雙方的權益。目前，我國并沒有有效的醫療糾紛解決機制，社會大眾對于醫療事故發生后的處理程序也不清楚。有研究調查顯示，不知道醫療事故處理程序的民眾數量占18％左右，而超過80％的人認為協商是解決醫患糾紛的重要方式［4］，并不愿意通過訴訟或者行政方式解決。有部分患者和家屬在處理醫療糾紛的過程中會故意激化矛盾，尤其是不愿意承擔醫療費用的患者及家屬往往會糾結人群鬧事，這一現象出現的根本原因在于缺乏醫患糾紛的解決機制。我國現行的《醫療事故處理條例》規定，發生糾紛之后患者需要到專業的機構進行醫療事故鑒定，而醫療事故鑒定的主體機構是醫學會，衛生行政部門依據醫療事故鑒定意見進行處理。而這一過程需要耗費大量的時間、金錢與精力成本，其中很多人對于醫學會、衛生行政部門缺乏信任，認為這種事故鑒定處理方式無法及時得到公平、公正的解決，因而選擇了最為快速的、極端的“醫鬧”方式來解決。

二、影響到醫患矛盾糾紛的醫院管理因素

（一）醫院的服務理念偏差

盡管社會經濟水平得到了巨大的提高，但是我國仍然處于初級發展階段。由于國家對醫院的經濟補償較少，發展水平總是落后于人民群眾對于醫療服務的實際需求。在這樣的情況下，醫院為了更好地滿足人們的實際需求以及促進醫院本身的生存與發展，不得不變成市場化運作的模式。受到市場經濟的干擾，醫院的服務理念也逐漸發生變化，很大程度上偏離了原本“以患者為中心”的理念，并忽視了其應該承擔的社會責任。甚至有的醫院在實際運營過程中將“以效益為中心”作為服務理念，單純追求效益最大化，忽視了社會民眾及個人的承受能力和意愿，進而引發大眾不滿。這樣的服務理念支配著醫生的想法，進而忽視了患者的感受和體驗。就診的程序復雜、儀器檢查過程中缺乏人性化服務，甚至在部分儀器治療過程中將患者“物化”，患者感受不到基本的尊重，這些都是容易引發糾紛的根源所在。

（二）醫院的管理制度不健全

患者到醫院就醫，希望能夠得到良好的治療和服務，而管理制度是促進醫療與服務水平提高的基礎手段。就我國目前的情況來看，還有很多醫院沒有按照現代化的管理要求制定切實可行的管理制度對醫療服務進行規范，或者是相關制度形同虛設，僅憑經驗進行管理，甚至出現醫務工作者憑良心工作的現象，完全不能夠適應市場經濟環境下人們的需要。同時，管理制度對于醫務工作者缺乏有效的約束力，其行為無法得到有力的監督，患者的切身利益和健康也得不到保障。

（三）醫療費用偏高

受到市場經濟環境和醫療改革等因素的影響，藥物的價格出現較大的波動。除此之外，醫院過度地重視經濟效益從而在很大程度上提高了醫療費用。這樣單純追求經濟利益的導向加劇了民眾“看病貴”和“看病難”的問題，也極大地影響了醫療服務行業在人民群眾心中的地位。不斷增長的醫療費用給人民群眾造成了沉重的負擔，在就醫過程中可能出現較多不滿，進而引發糾紛。（四）醫護工作者診療水平及醫德下滑由于醫院管理不善，沒有給醫護工作者提供良好的學習環境，很多醫生本身的診療技術水平參差不起，可能出現誤診和漏診，進而引發醫療糾紛。還有少數工作人員缺乏基本的法制觀念和職業道德，在診治過程中對患者缺乏耐心，以及不當的溝通方式和技巧等也是引發醫患糾紛的原因。

三、醫院管理視角下醫患矛盾糾紛的應對及防范措施

（一）提高醫院的服務管理能力

首先醫方需要改善醫療服務理念，即增強服務意識、端正服務理念。結合醫院的管理現狀，逐步落實管理各類醫務人員的規章制度，重點加強對醫療質量與醫療安全方面的制度建設。例如：完善患者入院之后再檢查制度、護士的查房制度、急救室的搶救制度等，并采取有效的機制確保相關制度的落實，最大限度地減少不合理診治及用藥行為的出現。

（二）強化醫院科室的內部管理和醫院基礎建設

良好的醫療硬件設備能夠為患者提供舒適的診療環境。醫院應當加強基礎設施建設，加強科室內部管理診療規范，督查醫院各項工作的落實情況，規范藥品采購部門的行為，嚴格實行招投標制度，確保醫療工作忙碌但有序進行。就醫的環境要求明亮、安靜、無人圍觀，最大限度的保障患者的隱私，促進護患之間的交流。引進優質的設備與器材，減少誤診和漏診的發生，進一步提高患者的滿意度。通過加強基礎建設能夠改善醫院的就醫條件，讓患者感受到良好的服務。

（三）提高醫務工作人員的法律意識

在培養和提高醫務工作人員技能水平以及道德素質的同時，還應當組織全院開展法制教育活動。讓每一位醫務工作者都知法、懂法和守法，并能夠在遇到醫療糾紛之后使用法律武器保護自身的合法權益。綜上所述，我國的醫療關系現在仍然處于較易激化的狀態，這樣的情況對醫院的發展及人民健康水平的提高均會產生很大的阻礙。要構建和諧的醫患關系，醫院作為醫療活動開展的基礎平臺，就必須注重加強自身管理，端正服務理念、完善規章制度、改善服務環境，努力提高服務質量，力求減少或杜絕醫療糾紛的發生。

參考文獻：

［1］張麗芬．醫療機構避免和應對醫療糾紛的方法探討［J］．中國實用護理雜志，2012，28（z1）：171．

［2］李琦，趙順．從加強醫院管理的角度談應對醫患矛盾糾紛之策［J］．黑龍江醫藥科學，2013，36（3）：83－84．

［3］張愷，張東．當前醫患糾紛事件的特點、成因及對策分析———對保定市醫患糾紛事件的調查［J］．人民論壇，2013（8）：112－113．

篇6

一、社會弱勢群體的界定

社會弱勢群體作為一個集體名詞，不屬于嚴格意義上的法學范疇，而更多地屬于社會學領域的概念。“弱勢”是相對于“強勢”而言的，因此社會弱勢群體就是一個相對性的概念，是對社會人群根據一定標準進行比較的結果。從社會學角度來講，社會弱勢群體在社會性資源分配上的共同差別表現為經濟利益、生活質量和承受力三個方面的共同特征即同一性，這種同一性表現在：貧困性;低層次性;脆弱性。主要涉及貧困者群體、殘疾人群體、精神病患者群體、失業者群體等。法學上的人是由種種權利和義務構成的抽象綜合體，法學上的弱勢群體不同于社會學意義上的弱勢群體，并不是從社會現實生活中描述出來，而是人們依據自己的價值觀念和社會現實情況而主觀設置的標準，主要是指在日常交易或締約中處于相對弱勢地位、且在糾紛處理中訴訟能力較差、以致不易實現自己基本權利的特定法律主體。筆者以為，從法律的發展來看，隨著人類向工業社會的發展，企業的雇傭規模越來越大，企業的經濟實力不斷增強，各類工業事故也在不斷增加，處于相對弱勢地位的勞動者、消費者、事故受害人成為現代社會最典型和數量最為龐大的弱勢群體。

上述法律主體成為社會弱勢群體，在法律關系的形成過程中，主要有以下幾個基本特征：

1、隸屬關系的存在。在現實生活中，不僅身份關系產生隸屬關系，一些合同關系同樣可以產生隸屬關系。勞動關系的特征即是勞動者與用人單位形成隸屬關系，勞動者在合同關系存續過程中對用人單位處于經濟上的依附關系。

2、信息的不對稱。雖然在一些法律關系中，當事人并不存在隸屬關系，但由于雙方對信息掌握程度相差較大，造成雙方市場交易地位的實際不平等。如消費者與經營者特別是處于壟斷地位的經營者雖然在合同關系中是平等主體，但由于消費者相對于經營者，在銷售信息、技術知識方面的獲取能力是非常有限的，導致雙方的交易地位實際上并不平等。在醫療事故法律關系中，相對于掌握專業技術及醫療信息的醫療機構，事故受害人在信息上明顯處于劣勢地位。

3、經濟力量的差距。在現代社會，隨著經濟組織的實力不斷增大，自然人與經濟實體間的資源占有能力更顯懸殊，導致兩者在法律關系中的權利實現能力不平等。

4、生理原因的脆弱性。隨著交通事故、醫療事故、工傷事故及觸電事故的不斷增多，事故受害者形成一個數量眾多的群體。因自身生理及精神上的脆弱性，導致事故受害人對自身權益的維護面臨諸多困境。

5、制度的不利影響。就弱勢群體的訴訟能力和訴訟承受力而言，需要的是及時、高效、簡便的糾紛處理機制，但現行勞動爭議處理制度及民事訴訟制度的訴訟成本過大，不利于弱勢群體有效維護自己的合法權益。

二、我省涉及弱勢群體訴訟的現狀及存在的主要問題

(一)勞動爭議案件

1、勞動爭議案件的主要特點。從審判的情況看，我省法院審理的勞動爭議案件有以下特點：

一是案件數量持續上升。近年來，隨著我省經濟的快速發展，起訴到法院的勞動爭議案件呈大幅增長態勢。1995年至20xx年，全省受理一審勞動爭議案件年平均增幅達38.67%，其中，20xx年全省法院共新收一審案件××*件，比20xx年增長××*%，比1995年增長××*%。

二是案件類型和分布相對集中。勞動爭議糾紛案件多發生在工資支付、保險、賠償等主要方面。案件分布主要集中在經濟較發達的珠江三角洲地區，其他欠發達地區相對較少。其中勞動者與非公有企業或經營困難的國有企業間發生的勞動爭議較多。前者多表現為拖欠工資、加班費產生的糾紛，約占一半左右;后者表現為勞動合同解除后產生的經濟補償金、社會保險金的支付等問題。此外，勞動爭議案件多發生在勞動密集型企業。其中發生在加工制造業、建筑業、服務業等領域的勞動爭議案件居首位。

三是案件處理難度大。受經濟發展和社會環境關系影響，我省法院受理的勞 動爭議案件在審理和執行過程中具有“多、新、難”的顯著特點。一是案件類型日益增多。除傳統類型的案件外，近年來出現了勞動合同續訂爭議、住房公積金爭議、患病或非因工負傷醫療補助費爭議、工齡爭議、勞動者檔案爭議等新類型案件，向傳統的勞動爭議審判工作提出了挑戰。二是案件調查取證難。由于多數用人單位和外來工法制意識淡薄，致使無書面勞動合同的事實勞動關系糾紛居多，訴訟雙方取證困難。三是案件適用法律難。勞動爭議案件涉及法律、法規、規章等多層次的法律規定，則往往相互之間存在沖突，在適用上存在不同法律法規之間的銜接和協調問題，法律適用難于把握。四是審結案件執行難。許多案件因雇主逃逸或轉移、隱匿財產等原因而得不到執行，勞動者合法權益難于保障。

2、處理勞動爭議案件存在的主要問題

首先，勞動仲裁程序前置但不具有終局性的制度設計成為勞動者及時尋求法律保護的最大障礙。按照我國《勞動法》第79條規定，勞動爭議必須先經過勞動爭議仲裁委員會的仲裁，對裁決不服的才可向人民法院提起訴訟，且仲裁裁決一般在當事人起訴后自然失效。但是，勞動仲裁前置原則給司法工作帶來了一系列問題：(1)由于仲裁前置，形成了事實上的“三審終審”。一起勞動爭議案件經過一裁兩審，在正常情況下結案也需要一年以上的時間，與普通民事案件“二審終審”的體制相比，增加了勞動者的訟累。一旦當事人提起訴訟，法院的審理工作必須重新開始，原有的仲裁裁決實際上成為一紙空文。對勞動爭議案件重復處理，對有限的司法資源造成巨大浪費。對于那些在勞動爭議中需救濟的勞動者，特別是外來打工者，更無法承受這種處理方式造成的訴訟拖延，而一些用人單位也利用這一制度，轉移、隱匿財產以逃避法律責任。(2)仲裁程序和訴訟程序存在脫節現象。在仲裁前置階段，因為勞動爭議仲裁委員會沒有查封、扣押和先予執行財產的權力，勞動者也無法律依據向法院申請財產保全，給一些企業老板逃匿與轉移財產提供了時間。一些勞動爭議案件進入執行程序時，企業出資人早已不知去向，企業的財產亦已轉移完畢，勞動者最終得到的無異于一紙空文。(3)造成法律適用上的混亂。勞動仲裁時，勞動仲裁委傾向適用勞動與社會保障部制定的行政規章和其他規范性文件，而法院審理勞動爭議案件時，依法只能適用有關法律和司法解釋，且由于兩個部門對法律的理解往往存在不一致之處，造成勞動爭議案件處理中的法律適用混亂。

其次，過短的申請仲裁期間成為勞動者討薪的“死穴”。根據《勞動法》第82條規定，勞動者應自勞動爭議發生之日起60日內申請仲裁，而原勞動部的相關意見將“爭議發生之日”解釋為知道或應當知道權利受侵害之日。因此，有相當一部分勞動爭議仲裁委員會和法院的同志認為，工資依法應按月發給勞動者，勞動者在用人單位未支付或未足額支付工資的當月就知道或應當知道該事實,故而一般只支持勞動者申請仲裁之日前60天的工資請求。在拖欠加班費較普遍的地區，一些地方政府也以被拖欠工資的勞動者人數眾多、拖欠工資總額較大為由，片面強調保護投資商的利益。這種做法極大地損害了勞動者權益，使用人單位工資拖欠得越多越對其有利，助長了欠薪之風，忽視了勞動者在勞動關系存續期間處于弱勢地位的事實。

(二)涉及消費者的糾紛

1、我省涉及消費者糾紛的現狀

一是涉及消費者糾紛呈逐年上升趨勢，且總數較大。據統計，廣東省各級消委會受理消費者的投訴呈逐年遞增態勢，20xx年受理投訴××××件，比20xx年增加71.2%。

二是消費糾紛的熱點集中于住房、醫療、公用事業社會服務領域。隨著我國經濟的發展和國民生活水平的提高，特別是在住房制度、醫療制度及公用事業社會服務制度進行市場化改革后，普通生活日需品消費只占消費者消費價值的極少部分，住房、醫療等成為普通居民的主要消費渠道，而消費者在這些領域的弱勢地位遠比普通生活消費為甚。

三是消費糾紛的非訟解決率低、起訴率低。經與我省部分消委會座談了解到，由于社會誠信約束機制的缺乏，一方面消費糾紛通過協商調解機制解決通常較為困難，另一方面，由于訴訟成本過大和訴訟周期過長且消費者取證困難，消費者往往畏于訴訟而經營者則不懼消費者向法院起訴。

2、涉及消費者訴訟存在的主要問題：

首先，消費者訴訟的成本偏高。與商事糾紛相比，消費糾紛涉及的訴訟標的額較小，因此消費者的訴訟承受力也相對較低，更需要一個簡便、高效、低廉的訴訟機制來解決問題。但是現行民事訴訟法規定的簡易程序，只是普通程序在送達、庭審方面的相對簡化，由于立案、審理、執行在法院機構與程序上的分離，以及一審、二審、執行的一般案件處理流程，涉及消費者訴訟的周期和成本仍然較高，而且這種成本與預期收益相比有時是得不償失的，這導致消費者實際上較難通過訴訟途徑實現其基本權利。

其次，消費者的舉證較為困難。在科技進步、促銷手段不斷變化的情況下，消費者不可能對科技時代生產出的商品結構、性能、品質等諸多方面有明確和深刻的了解，因而信息不對稱使消費者難以就經營者的過錯進行有效舉證。最高法院《關于民事訴訟證據的若干規定》對舉證責任倒置規定了八種情況，其中涉及消費者權益問題的只有產品質量和醫療事故，其他方面都需要消費者舉證，這顯然不足以保護處于弱者地位的消費者。

其三，糾紛的解決方式單一。《消費者權益保護法》第34條規定發生消費者權益爭議的，可以通過下列途徑解決：(一)與經營者協商和解;(二)請求消費者協會調解;(三)向有關行政部門申訴;(四)根據仲裁協議仲裁;(四)向人民法院提起訴訟。這一規定看似提供了許多解決方式，實際上解決糾紛的終極手段仍是訴訟。目前，由于生產與經營的社會化、專業化，常常使消費者難以靠自身力量尋找和追究侵害消費者權利的責任者，在缺乏有效行業自律和處理消費投訴的行政執法效能較低的情況下，消費者要想真正維護自己的權益不得不選擇成本最高的訴訟途徑。

其四，法律規定的不完善影響了消費者權益的法律保護?！断M者權益保護法》頒布至今已近十年，其對保護消費者合法權益所發揮的作用勿庸置疑，但其不足之處也顯而易見。如對于“消費者”的界定，《消費者權益保護法》第2條規定為“為生活消費需要購買、使用商品或者接受服務”的主體，但對于“知假買假者”是否構成消費者，并無可操作性規定。又如《消費者權益保護法》對該法的適用范圍是否包括房地產、交通運輸、醫療服務等領域，亦沒有作出明確的規定，導致各地處理標準不統一。其他的法律法規也存在類似的問題。如在商品房預售合同糾紛中，由于商品房驗收存在規劃驗收、工程質量驗收、電梯驗收、消防驗收、環保驗收等多項標準，在取消綜合驗收后，有關法律法規或規章對商品房交付給小業主的標準無明確的可操作性規定，導致購房者在收樓問題上搖擺不定，客觀上難以維護自身權益。

(三)涉及道路交通事故、醫療事故及工傷事故的糾紛

1、道路交通事故、醫療事故及工傷事故訴訟的主要特點：

一是訴訟總量增長明顯。廣東省各級法院在20xx年受理上述一審案件共計××××件，比20xx年增長××××%。

二是各類事故訴訟的數量增長不平衡。其中，由于工傷保險制度的全面推行，工傷事故訴訟數量增長不多，而交通事故數量近年增長迅速，成為所占比例最高的事故訴訟。我省20xx年受理一審交通事故損害賠償案件××××件，比20xx年增加××××%。

三是案件審理難度大。由于事故賠償款對遭受事故的受害人的日后生活影響很大，賠償項目又名目繁多、復雜交錯，所以勞動者對訴訟的期望值很高，上訪、投訴、纏訟乃至采取過激行為等事件時有發生。

2、事故損害賠償請求權人尋求法律保護遭遇的難題：

首先，工傷事故外理程序過于冗長。對于工傷事故賠償案件的處理，《勞動法》及《工傷保險條例》規定了不同于一般民事案件的處理程序。先是要進行工傷認定(30日內提出申請，60日內作出認定)，對工傷認定不服的可以申請復議(60日內提出申請，60日內作出復議決定)，對復議不服的還可以提起行政訴訟(15日內提起，3個月內審結)，行政訴訟實行二審終審制(15日內上訴，2個月內審結);然后進行傷殘等級鑒定和勞動能力鑒定(30日內提出申請，60日內作出鑒定結論)，對鑒定結論不服的可以申請復查(15日內提出申請，復查期限無規定，以60日計)，對復查結果不服的還可以向上一級鑒定委員會申請重新鑒定(15日內提出申請，重新鑒定期限無規定，以60日計);接著是仲裁階段(60日內提起，60日內作出裁決);對仲裁裁決不服的可以提起民事訴訟(15日內提起，3個月或6個月內審結)，民事訴訟也實行二審終審制(15日內提起，3個月內審結)。如果以上程序都走一遍，即使都在審限內結案，最長要花費1050天，接近3年，扣除提出申請的時間也還要兩年多。

其次，醫療事故鑒定難。目前，雖然醫療事故鑒定委員會的主管機構已由衛生行政部門變為醫學會，但是其鑒定體制仍未發生根本的變化，不可避免地存在行業保護的傾向。最高法院《關于民事訴訟證據的若干規定》雖然明確醫療事故的過錯及因果關系證明實行舉證倒置即由醫療機構舉證，但最終仍要落實到事故責任的鑒定，只是醫療機構更多成為申請事故鑒定的主體。處于極度弱勢的醫療事故損害賠償請求權人要想得到一份對自己有利的醫療事故鑒定，往往困難重重。

其三，道路交通事故配套法規不完善?！兜缆方煌ò踩ā穼嵤┖螅缆方煌ㄊ鹿实奶幚眢w制發生了重大變革，但是該法所規定的一些配套法規仍未出臺，嚴重影響了事故損害賠償請求權人的利益。由于規范機動車第三者責任強制保險的條例遲遲沒有出臺，道路交通事故中保險人的責任性質及責任范圍不明確，導致各地的司法標準各異。而且，由于《道路交通安全法》所規定的社會救助基金至今尚未成立，對不能及時或不能獲得民事賠償的受害人來講，法律規定的其可得到救助基金機構救助的權利不能得到實現。

其四，事故損害賠償請求權人不易得到充分的賠償。在司法實務中，囿于現行法律的不合理規定及一些法官過于保守的司法理念，事故損害賠償請求權人往往得不到充分的賠償。一是我國醫療事故賠償和工傷事故賠償標準適用特別的規定，其賠償標準遠遠低于普通人身損害賠償的標準。實踐中構成醫療事故的案件與未構成醫療事故僅構成醫療過失的案件相比，由于后者適用人身損害賠償的司法解釋而前者適用《醫療事故處理條例》，往往后者反而比前者賠得更多。二是在后續治療費和精神損害賠償的裁判上，一些法官未能充分考慮事故賠償請求權人的弱勢地位，過分限制其賠償要求。如一些法院為案件的簡便處理，不考慮支持當事人提出的合理且可預見的后續治療費，給當事人造成訟累。

三、進一步加強社會弱勢群體法律保護的建議

同情弱者，扶助貧者，是人類的天性，也是人類文明的標志。經濟的發展、社會的進步要求我們必須對弱勢群體的利益進行特別的保護。同時，社會弱勢群體的法律保護是一項系統的社會工程，顯然不能僅僅停留在靜態的立法層面，還必須在法律的運行、促進權利實現方面尋求切實可行的法律措施，方能實現全方位的保護。

(一)樹立實質公平的理念，確立注重保護社會弱勢群體合法權益的原則

現代社會之所以愈來愈關注社會弱勢群體的現狀及其保護，是文明社會道德水平及法律進化的產物。法律保護社會弱勢群體體現了法律正義，是消除個體痛苦的人道主義與消減社會痛苦的功利主義的雙重要求。現代法律的一個重要趨勢就是在追求平等保護的前提下，對社會弱者進行傾斜保護，勞動法脫離私法而獨立發展就是一個明證。一個良好的法律必須是正義的法律，正義的法律必須是關愛和保護弱者的法律。而我國現行的各項程序法和實體法，大多只確立了平等、公正保護各方當事人合法權益的原則，導致在處理當事人現實地位極不平等的各類法律糾紛中，只注重對有關各方平等對待，而不能保證弱勢一方得到“特別保護”。因此，我們在司法實務中必須確立注重保護社會弱勢群體合法權益的原則。保護與救濟社會弱勢群體，一方面可以體現社會對弱者的人文關懷，改變弱者的不利境況，確保其生存，促進其發展;另一方面可以整合社會矛盾，和諧社會關系，為經濟健康發展、政治穩定和社會進步創造條件。

(二)建立高效的勞動爭議處理體制

現階段強制仲裁程序的存在，使一些案件經由勞動爭議仲裁委員會以調解或裁決方式予以消化，一定程度上使法院緩解了案件數量過度增長的壓力。但另一方面，相對于勞動爭議案件案情簡單和標的較小的特征，相對于勞動者對過高訴訟成本、過長訴訟期間難以承受的事實，勞動爭議處理體制確有進行修改、完善的必要。要建立公正、高效的勞動爭議處理體制，還必須從立法上對現有制度進行變革。對于處理模式的選擇，宜建立“或裁或審，各自終局”，即當勞動爭議發生后，任由當事人向有管轄權的仲裁機構或法院申請仲裁或提起訴訟，且二者只能選擇其一作為解決勞動爭議的方式，以充分尊重當事人的意思表示并有效分流案件的壓力。但在目前的這種現實狀況下，這種設想存在以下問題：首先，體制改革不僅要實現高效還要保證公正，而由于以下原因，現有勞動仲裁機構并不完全具備這一要求：一是現有的勞動仲裁機構實際依附于勞動行政部門，具有行政性，很難體現裁判的中立性;二是現有的勞動爭議仲裁員主要是勞動行政部門內部委任的，大多是勞動行政部門的工作人員，法律素養不足，加之又無公開和嚴謹的仲裁程序，權威性不夠;三是勞動爭議案件不同于普通的民事案件，體現了國家對弱勢群體的特別保護和勞動關系的強有力干預，應由法院進行終局裁判，不宜直接由勞動爭議仲裁委員會作出終局性裁決。其次，該種設想不可能有效地實現案件分流。由于勞動爭議仲裁委員會的中立性、權威性均不足，所預收的仲裁費用又遠遠高于法院的訴訟費，加之勞動者法律意識較淡薄，大多不可能與用人單位事先約定仲裁，最終絕大多數案件反而會涌向法院。因此，在實施該種改革之前，有必要對勞動爭議仲裁委員會進行必要的改造，使之成為更為獨立的仲裁機構，并確立較全面和嚴謹的仲裁程序。同時可借鑒人民法院對商事仲裁進行司法審查的有關規定，建立人民法院對勞動仲裁裁決的司法審查制度。

(三)切實降低社會弱勢群體的訴訟成本——建立高效低廉的小額訴訟制度，真正實現小額民事案件的快速裁決

由于社會弱勢群體的訴訟承受力較低，其能接受的司法救濟必須是高效和低廉的，而現有的訴訟程序即便是簡易程序的訴訟成本和訴訟周期也是他們無法承受的。同時，據統計，我省基層法院從20xx年到20xx年適用簡易程序的比率均達到70%左右，說明基層法院受理的絕大部分案件是法律關系簡單、事實清楚的案件，如進一步建立小額債務案件的速裁機制，真正實現案件處理的繁簡分流，也有利于根本上解決我省珠三角地區案多人少的困境。

由于涉及社會弱勢群體的案件大多標的較小、事實簡單且當事人強烈要求快速處理，我國迫切需要在民事訴訟簡易程序中設立一種新型的小額訴訟程序，創設比現行簡易程序更快捷、成本更低、周期更短的訴訟制度。根據各發達國家的經驗，結合我國的實際情況，小額訴訟程序應體現以下幾個基本特征：一是禁止律師，以減輕訴訟成本;二是應以一次期日審結、當庭宣判為原則，保證質證與認證的靈活，判決書的制作力求簡潔;三是對不服判決的司法救濟盡量簡單，即采取一審終審，以保證小額權利的快速實現。

(四)在實體法律適用上，對法律作有利于社會弱勢群體的理解

要真正保護社會弱勢群體的合法權益，不僅要在訴訟程序上保障其權利，在實體法的適用上更應充分保證其權利的實現，以實現案件處理的實質公正。如在舉證責任的分配上，對法律、司法解釋雖無明確規定舉證倒置的，而舉證責任由弱勢一方當事人承擔可能造成不公平后果的，可依據民法的誠信原則將舉證責任分配給強勢的當事人承擔。又如在勞動爭議申請仲裁期間的理解上，由于獲得工資、加班工資是勞動者的重要權利，該項權利的實現關系到勞動者的生存權。從工資拖欠之日起六十日不申請仲裁即不予保護，這對處于弱勢的勞動者群體是苛刻的，也會助長不良企業更加變本加厲地拖欠工人工資，弊端太大，難以得到社會的理解和支持。關于拖欠工資的追索時效，按照《勞動法》的規定，是從勞動爭議發生之日起算，可以理解為從糾紛發生了才起算。但原勞動部《關于執行〈勞動法〉的意見》則解釋為從知道或應當知道權利受侵害之日起算，這與法律的立法精神不相符，作為行政規章，法院可以不予適用。

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[關鍵詞] 醫療糾紛；仲裁；鑒定啟動；鑒定制度

[中圖分類號] R-05 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2016）11（b）-0166-04

[Abstract] Medical dispute has been a difficult and hot issues of society. In recent years， arbitration to solve medical disputes has unique advantages and worth promoting and improving. Because of the specialism and professionalism in medical field， no matter what the way to resolve the dispute， a expert conclusion is crucial， so the identification system plays an important role. Medical dispute arbitration and appraisement of medical damage are two major focus problems in the current study， however， most of the scholars discuss identification problem for identification of litigation， and give little thought to identification of arbitration. First of its kind， this text to make the serious analysis and study to the legal problems include whether medical dispute arbitration need to start the identification， and it need take what kind of appraisal system if started， in order to attract the attention and discussion of scholars， thus providing ideas for further research.

[Key words] Medical dispute； Arbitration； Identification startup； Identification system

近年恚隨著醫療技術水平的提高和患者維權意識增強，醫療糾紛逐漸成為困惑世界各國的難題。而正處在醫療事業改革轉型期的我國，已成為當今世界上醫療糾紛最多的國家之一[1]。在醫療糾紛日益激烈的背景下，尋求一種高效可行的糾紛處理方式，進而防止矛盾激化、緩和醫患關系、維護雙方的合法權益刻不容緩。然而，在處理醫療糾紛的各種方式中，傳統的協商、行政調解、訴訟各有弊端，醫學的專業性和特殊性迫切需要尋求一種更合理的解決機制。在處理醫療糾紛的各種方式中，仲裁作為非訴訟糾紛解決方式ADR（alternative dispute resolution）的一種形式，因其具有科學性、自愿性、便捷性、保密性、一裁終局性等優勢而值得推廣和完善。此外，醫療損害鑒定在仲裁活動中作為證據，對明辨是非、確立賠償有著重要的意義。本文立足長遠目標，借鑒國外經驗，就如何完善醫療糾紛仲裁中的關鍵因子――“鑒定問題”進行思考，并對鑒定制度如何設計提出意見。

1 醫療糾紛仲裁及其優越性、合法性

醫療糾紛仲裁是指醫患雙方當事人就在診療過程中發生的民事爭議內容提請專業的仲裁機構做出審理和裁決[2]。仲裁制度被社會公認為最公正、最中立的非訴訟糾紛解決途徑，而統計表明，“患者對醫療損害鑒定結論不信任”是多數醫療糾紛發生的重要原因[3]。仲裁解決醫療糾紛因其特有的優勢同時有利于醫患雙方，也逐漸被法學領域、醫學領域所重用，例如法官們認為要解決醫療專業技術問題可以在案件審理前有一個前置程序，類似勞動仲裁[4]。近年來，仲裁處理醫療糾紛得到一些國家和地區的廣泛支持。美國是ADR最積極的推動者，1997年，美國仲裁協會、美國醫學會以及美國律師協會作為聯合發起機構，成立了大大推進仲裁解決醫療糾紛頻率的醫療糾紛解決委員會[5]。據統計，美國采用調解或仲裁途徑解決的醫療糾紛案件有85%[6]。此外，我國臺灣地區也秉持優先利用非訴訟程序、抑制訴訟的重要原則，成立了專業的醫療仲裁委員會，將仲裁作為解決醫療糾紛的重要途徑，從而緩和醫患矛盾，優化社會環境[7]。

根據我國《仲裁法》第2條規定，“平等主體的公民、法人和其他經濟組織之間發生的合同糾紛和其他財產權益糾紛，可以仲裁[8]?！笔紫?，醫患之間雖然由于掌握醫療專業知識的差別存在不對等，但不代表當事人法律地位的不平等性，實踐中患方出錢、醫方提供診療服務，雙方的交易建立在完全平等的基礎之上，在實現治愈疾病這一共同目標上的法律地位絕對平等，因此醫療糾紛是屬于平等的民事主體醫生和患者之間發生的糾紛。其次，患者自主選擇醫療機構要求診療行為相當于向醫療機構發出要約，而醫院接受患者并進行診治服務的過程可看成是一種承諾，符合《合同法》對契約的界定，因此醫患之間實質上是一種醫療服務合同約束關系，發生的糾紛可看作合同糾紛。此外，據調查，我國73.90%的患者在醫療糾紛發生后要求經濟賠償[9]，說明糾紛發生后，患者期待的補償大多具有財產性內容。我國《仲裁法》沒有具體限定“其他財產權益糾紛”的范圍，因此認為涉及財產賠償的醫療侵權糾紛是可以通過仲裁的方式予以解決的，我國《民法通則》第134條說明，“賠償損失是承擔民事責任的核心方式[10]”，醫療糾紛在實踐中也主要是按民事賠償糾紛案件來解決，因此將其納入可仲裁范圍內并沒有法律適用上的阻礙，基于此，醫療糾紛仲裁具有合法性。

2 醫療糾紛仲裁中的鑒定制度完善構想

2.1 是否啟動鑒定

醫療損害鑒定的公正性長期被社會各界質疑，并戲稱為“老子為兒子鑒定”，這也導致了患者寧可選擇醫鬧而不信任醫療鑒定機構。眾所周知，訴訟中法官受醫學專業知識所限，對糾紛中的醫療損害問題很難作出事實認定，幾乎都需啟動鑒定，甚至完全依賴鑒定結果而具有“鑒定意見依賴癥”，法官判決主要依據專家鑒定結論，這就導致由醫療糾紛的特殊性引起的法官審判權的實質性轉移。雖然在處理醫療糾紛案件時，仲裁裁決往往也離不開醫療損害鑒定的結果，但不同于訴訟的是，訴訟的法官構成相對固定，而受理的案件種類繁多，采取“以不變應萬變”的形式，而仲裁的專業性則體現在仲裁員是按照專業劃分的，醫療糾紛仲裁中仲裁員是由醫學、法學和法醫學等領域共同組成的，對糾紛涉及的醫療損害問題有準確的J知能力，并在此基礎上運用適當之法做出公正的仲裁裁決。因此在醫療糾紛仲裁中，對于一些簡單的案件，可由仲裁庭自行對相關醫療爭議做出鑒定判斷，再做出裁決，無需另行啟動鑒定程序，將鑒定納入仲裁程序中，節省資源，提高效率；而對于一些重大醫療損害，鑒定的難度超出仲裁員能力水平時，仲裁機構再啟動鑒定程序，或委托仲裁機構外的鑒定機構進行鑒定。醫患雙方當事人共同選定鑒定機構，若不能形成一致意見，則以仲裁委員會指定或抽簽的方式決定。此外，當事人可以選擇本地鑒定，也可以選擇國內其他城市的醫學鑒定機構進行異地鑒定，不同于訴訟中法院對地域管轄權的限制，仲裁不受地域的約束，因此可發揮這一優勢，采取異地鑒定來提高鑒定的公平性。

2.2 鑒定機構的設立

一些國家對于仲裁解決醫療糾紛在理論上做了較為深入的探討并積累了豐富的實踐經驗，形成了獨具特色的仲裁模式，其中的鑒定機構設置，以韓國和德國為例，是在仲裁機構內自行設立鑒定機構或設立獨立的、與仲裁機構配套并行的鑒定機構，對我國醫療糾紛仲裁中的鑒定機構選擇問題有重要借鑒意義：在韓國，醫療糾紛也是個社會難題，長期以來采取訴訟方式解決醫療糾紛，案件費時費力、久拖不決。2012年4月8日，韓國醫療糾紛調解仲裁院（簡稱“醫療仲裁院”）正式運行[11]，該仲裁院以特殊法人的方式成立，依據《醫療事故被害救助和醫療紛爭調解相關法律》，下設鑒定委員會與調解委員會，具備準司法機構的鑒定和調解功能。一旦發生醫療糾紛，該仲裁院先啟動仲裁調解程序，隨后由醫生、律師、醫療機構從業人員、醫事法學專家、法官等人員共同組成的醫療事故鑒定團體進行鑒定，采用查看患者病例資料和對當事人進行審查等方式，判斷案件有無過失和其中的因果關系，并多次討論做出鑒定結論。最后醫療仲裁院依據鑒定結論對案件進行客觀審理，從而確定賠償事項并下達調解決定和仲裁判定[12]。在德國，當事人大多采用庭外解決的方式處理醫療糾紛[13]。20世紀70年代，德國各州醫師協會創設了4個仲裁所（調停所）和5個專家鑒定委員會[14]。仲裁所可聘請外部專家或選任醫師會的專家進行醫療鑒定，根據鑒定結論判定醫師是否存在醫療過錯，也可由專家鑒定委員會進行鑒定。專家鑒定委員會實行異地鑒定，且僅判定醫生的診療行為是否存在過錯。鑒定包括首次鑒定和最終判定，當事人對初次鑒定不服的，可以在1個月內提出異議申請，由鑒定委員會達成一致意見并作出最終判定[15]。仲裁所（調停所）和專家鑒定委員會的結論不存在法律強制約束力，僅具有勸告的功能。但由于鑒定專家與醫師協會保持人事上的獨立關系，并且實行回避制度，具備免費性和任意性，其中立性、公正性也得到了肯定[16-17]。

借鑒這兩國的經驗，可以改變我國醫療糾紛仲裁機構委托外部鑒定機構鑒定的模式，脫離當前不完善的醫學會鑒定或司法鑒定，在仲裁機構中下設鑒定委員會，制訂配套的仲裁規則，吸取醫學和法學專家參加，使之獨立于衛生行政部門，隸屬于仲裁機構。關于此鑒定部門的資質問題，筆者認為，仲裁本身是一種民間糾紛解決機制，是社會私權主體的糾紛解決，其靈魂即在于當事人雙方意思自治。一旦雙方當事人同意，便形成約束，在法律允許的范圍內具有私力效力。因此鑒定委員會只要不與現行法律相抵觸，不損害社會利益，是可以設立仲裁規則使其成立的，事前只要雙方當事人表示認可服從此鑒定部門的鑒定結果，便具有效力，這樣就大大簡化了啟動鑒定的流程，實現鑒定與仲裁的一體化，發揮仲裁獨立公正專業快捷的優勢，這樣就避開了長期以來困擾無數學者的醫療損害鑒定在訴訟中普遍存在的二元化劣勢。

2.3 鑒定人員的組成與責任

完善鑒定人員儲備制度。仲裁機構需建立醫學、法學和法醫學專家庫，醫學專家應擔任相關專業高級技術職務并受聘于醫療服務機構或者醫學教學、科研機構3年以上[18]、法學專家應具備法律職業從業資格、法醫學專家具備高級技術任職資格，共同組成醫療損害鑒定團體。此“專家庫”來源于民間，沒有官方色彩，不受行政部門的約束，可以排除當事人對鑒定人身份的“刻板懷疑”。鑒定人必須與案件無利害關系，能客觀、公正地進行鑒定。此外，仲裁機構應建立一套科學的考評制度來完成對其鑒定部門和鑒定人員資格的審核與監管，定期對鑒定部門的運行機制、管理體制、內部設施，對鑒定人員的資質、技術水平、培養單位、職業道德等進行嚴格考核與評估，施以相應的獎懲措施，從而提高鑒定專家的積極性。完善鑒定人回避制度，以保證鑒定活動的公正性。

優化鑒定人員組成。引入仲裁制度中的一些“因子”，效仿仲裁制度中的機制，雙方當事人都可以選擇自己的鑒定專家，來增加當事人的內心信任度，選擇的鑒定人員數量一致，包括臨床醫學專家、法醫或法學專家，首席鑒定專家由鑒定機構選定或由雙方當事人共同推舉。這就不同于訴訟中鑒定人員統一由鑒定機構指定，而是充分體現當事人意思自治原則，賦予當事人選擇權，使之全程參與鑒定過程，避免“暗箱操作”，同時對鑒定結果進行監督，提高鑒定的公信力。雙方鑒定人建立起溝通的橋梁，幫助當事人對鑒定結果進行監督，提高鑒定質量。由于鑒定專家受當事人委托往往代表當事人的利益，公平起見，可以考慮建立一種新的辯論制的啟動模式，即雙方當事人選擇的鑒定專家，在鑒定結果形成階段進行辯論和協商，提高鑒定結論的科學性，思想的碰撞最終會產生正義的火花。

另外，鑒定人也應承擔相應的責任。其一，仲裁機構的醫療損害鑒定要不同于醫學會的團體負責制度，除了鑒定部門加蓋公章，所有的鑒定人必須在鑒定書上簽名，并由鑒定小組組長對鑒定結果負責，責任落實到個人，若發現在鑒定過程中弄虛作假，或是過失做出非科學鑒定結論的行為，則由鑒定組組長承擔責任，形成監督機制。其二，鑒定人在享有權利的同時，也應承擔鑒定錯誤的法律責任，對因其失職造成的不良后果負責；對于違背倫理道德、不遵守鑒定流程規定的專家，應撤銷其參與醫療損害鑒定的資格。

2.4 鑒定人出庭質證制度

我國《仲裁法》第四十四條指出：“對于需要鑒定的專業性問題，可以由仲裁庭指定的鑒定部門鑒定，也可以交由當事人約定的鑒定部門鑒定。鑒定部門應當根據仲裁庭的要求或者當事人的請求派鑒定人員參加開庭。當事人可經仲裁庭許可向鑒定人提問”。為防止盲目采信鑒定結論，鑒定人應當出席開庭會議，接受仲裁庭或者當事人的質詢?；诖?，鑒定人有配合仲裁庭對鑒定結論進行審查的法定義務。而鑒定人出庭質證在醫療糾紛仲裁中相對于訴訟也有其優勢：在訴訟司法實踐中對t學會或司法鑒定機構的鑒定結論進行質證時，鑒定人員往往出庭率低、難以真正落實。原因在于，我國現行醫學會和司法鑒定中心的鑒定實行的是鑒定團體負責制，以此為基礎，參與鑒定的全體成員都出席法庭并不現實可行，這種負責制度也會造成鑒定人的責任轉移，導致沒有人真正擔起出庭接受當事人質詢的重任。對于鑒定專家拒絕出庭法官也力不從心，當事人一旦對鑒定結論存疑，法官通常要求當事人申請重新鑒定而不是通過對鑒定結論進行詢問、交叉詢問形成心證，以此來平息鑒定結論之爭。這樣，重新鑒定的鑒定專家成為實質上解決鑒定結論的質證異議的裁判人，對鑒定結論的質證異議的解釋義務就變相地移交到了重新鑒定的鑒定專家[19]。從成本、效率的角度看，對鑒定結論進行質詢遠比不斷的重復鑒定高效，也更加有證明力[20]。而醫療糾紛仲裁可在自行設立鑒定部門的基礎上實行個人鑒定負責制，由對鑒定結論負責的鑒定小組組長出庭質證，這就大大提高了質證的可行性。此外由于鑒定人員來自于仲裁機構中的鑒定部門，隸屬于仲裁機構，便于參與仲裁庭的開庭，縮小了質證的成本。同屬于一個機構，對仲裁庭的開庭流程也更加熟悉，對于質證中涉及的法律解答問題更加清晰，從而提高質證的作用效力。

為落實鑒定人出庭質證制度，有以下兩點對策：其一，引入聽證程序，可以參考德國的做法，仲裁庭應當允許雙方當事人當庭對鑒定結論及相關問題發表意見，雙方當事人也可以對鑒定專家進行提問，專家必須做出詳細解答，針對提問進行合理的解釋說明；仲裁庭也可以在質證過程中，向鑒定人詢問鑒定有關問題，同時通過庭審質證對鑒定結論進行審查；此外根據《證據規定》第37條第2款所述，如果案件過于復雜，涉及證據較多，仲裁庭可以召集雙方當事人和鑒定人進行庭前證據交換，在證據交換過程中對鑒定結論進行質證，如果在質證過程中發現鑒定結論存在問題，鑒定結論不予采信，以提高鑒定結論的科學性和仲裁機構的辦案質量。其二，規定鑒定人出庭質證制度，使其成為強制性要求，鑒定專家必須出庭接受質詢，鑒定文書在仲裁庭上出示，經鑒定專家質證確認后才具有證據效力；考慮到鑒定專家可能具有醫療機構執業的雙重身份，在搶救患者的緊急時刻，存在時間沖突的情況，可采取規定鑒定專家輪流出庭和替補出庭的措施，并給以一定的經濟補助。

3 小結

仲裁作為一種相對高效率、低成本的糾紛解決方式有其優越性而值得推廣，探索用仲裁方式解決醫療糾紛的可行性很有必要，而醫療糾紛仲裁作為一種新型的糾紛解決方式本身在我國相關立法及實踐并不完善，其中的鑒定問題在理論上學界對此更是關注甚少，實踐中由于法律的適用二元化問題造成鑒定制度并不明確，長期以來呈現混亂狀態，嚴重影響醫療損害鑒定在社會的公信力。因此本文在吸收總結訴訟中處理醫療糾紛的相關經驗教訓基礎上，充分借鑒不同國家的優勢典范，對我國醫療糾紛仲裁中有關鑒定的法律問題做了簡要探討，提出如下完善構想：醫療糾紛仲裁中的鑒定啟動應采取二級制，即當鑒定內容的復雜程度在仲裁員的認知水平范圍內時，無需啟動鑒定，只有超出仲裁員的能力范圍才啟動鑒定，啟動時才可采取異地鑒定，提高鑒定的中立性；鑒定機構可由仲裁機構內部自行設立并制訂相應的仲裁規則；完善鑒定人員的組成，雙方當事人有權利選擇鑒定人，全程參與鑒定過程；為落實鑒定人出庭質證制度，鑒定實行個人負責制是基礎，引入聽證程序和設立強制性要求是輔助。完善醫療糾紛仲裁中的鑒定制度從而使醫療事故的應對與處理更加快捷、有效，以期為醫患和諧道路建設添磚加瓦。

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【關鍵詞】：醫療糾紛；醫患關系；原因；處理方式

隨著我國社會的不斷發展進步，醫療衛生事業的不斷改革前行，患者的保護意識和對醫療服務質量的要求也體檢提高[1]。當前，我國醫患關系問題日漸凸顯，醫療糾紛發生率處于不斷上升態勢，甚至不少性質惡劣時間常見于報端，倍受社會各界關注。本文選取云南省某醫院2010年12月至2013年12月醫療糾紛分布、發生原因及處理情況，對結果進行探討研究，以期我國為政府相關部門及醫療機構制定科學的干預舉措提供理論依據，現將具體情況報道如下：

1. 資料與方法

1.1 一般資料

數據來源：云南省某醫院醫療糾紛辦2010年12月至2013年12月存檔醫療糾紛材料。其中，2010年~2013年醫療糾紛共455起，發生頻次依次為：88起、103起、121起、143起。醫患糾紛科室分布情況為：普外科183起、骨外科87起、婦產科64、心血管內科53起，其他68起。糾紛處理情況為：醫患雙方協商解決415起，第三方調解解決21起，法律訴訟17起。各數據均經該院醫療糾紛協調辦公室相關人員證實，就有統計學意義。

1.2 研究方法

回顧統計分析法：對全455份醫療糾紛材料信息進行一下方面分析。一，對糾紛年限發生頻次進行統計分析；二，對糾紛科室分布情況進行統計分析；三，對糾紛處理方式進行統計分析。

1.3 統計學分析

研究中所得到的相關數據采用SPSS 12.0統計學數據處理軟件進行處理分析，采用t和x2 檢驗，以P

2.結果

2.1 全455起醫療糾紛的年際分布

醫療糾紛事件年際存在上升波動，糾紛發生頻次整體呈逐年遞增態勢發展，從2010年的88起增長到2013年的143起，4年間糾紛頻次增長62.5%。具體情況如下表1：

表1:2010年~2013年某醫院醫療糾紛發生情況

年份 例數 比例（%） 累計比例（%）

2010

2011

2012

2013

總計 88

103

121

143

455 19.34

22.64

26.59

31.43

100 19.34

41.98

68.57

100

100

2.2 全455起醫療糾紛的科室分布情況統計

醫療糾紛情況各科室均有發生，但分布存在明顯不均情況。發生醫療糾紛的科室有30多個。其中，排前4位的科室依次為：普外科、骨外科、婦產科和心血管科，占總發生數的85.05%。 詳細情況如下表2：

表2：醫療糾紛的科室分布情況統計

科室 糾紛次數 糾紛比例（%）

普外科 183 40.22

骨外科 87 19.12

婦產科 64 14.06

心血管科 53 11.65

其他 68 14.95

總計 455 100

2.3 全455起醫療糾紛的原因分布

在醫療糾紛發生的原因中，第一原因為醫護技術原因，約占44.62%；醫護人員違規約占16.04% ；患者單方認為醫療方過錯和無理取鬧占14.96%，醫護溝通問題占總比例10.11%，醫療費用問題僅占9.45%，詳情如下表3。

表3：醫療糾紛發生原因分布情況

糾紛因素 糾紛次數 糾紛比例（%）

醫護技術問題 203 44.62

醫療費用問題 43 9.45

醫護人員違規 73 16.04

醫護溝通問題 46 10.11

患者無理取鬧 68 14.96

其他因素 22 4.84

總計 455 100

2.4 全455起醫療糾紛處理情況為

全455起醫療糾紛解決方式為：醫患雙方協商解決415起，第三方調解解決21起，法律訴訟17起，不了了之2起。

表4：醫療糾紛處理情況為情況

糾紛處理方式 處理起數 比例（%）

醫患雙方協調解決 415 91.21

第三方解決 21 4.62

法律訴訟 17 3.74

不了了之 2 0.44

總計 455 100

3.討論

在調查中發現該院醫務處遇到投訴事件時，首先是把投訴者安排回科室或門診辦公室進行消化處理，占總數的91.21%。當醫患內部協商得不到解決時才訴諸法律，備案進行調查鑒定。也就是說目前采取的是單純的醫療事故糾紛處理管理模式，以緩解醫患矛盾。但是，這種醫療糾紛處理方式重點還在糾紛的雙方，通常缺少有效的中間程序接入，且此種醫療糾紛處理處于自由狀態，雖然是常用的糾紛解決方式，但疏于本質的規范。

目前，我國不少地區已經開始探索醫患糾紛的第三方調處模式。即以解決醫療糾紛、疏通醫患關系為目的成立人民調解委員會，又叫做醫療糾紛調解委員會。人民調解委員會最具社會和諧性和人文關懷傳統，有利于營造和諧穩定的社會環境和維持和諧的醫患關系。研究中的全455例醫療糾紛中，約有21例通過第三方溝通達成協議，約占4.62左右，該模式尚在尚在探索和完善之中。如果醫患雙方對以上糾紛處理存在較大異議，雙方可以盡快訴諸法律途徑，通過提供有效的醫療損害鑒定，清晰各自責任劃分。在雙方對糾紛中某些問題存在巨大利益沖突，抑或認知差異矛盾激烈是，尋求行政、法律處理，因為法律的科學性和公平性，法律解決途徑具有較強的公信力。

面對當前緊張的醫患關系和愈演愈烈的醫療糾紛，我們應正確對待醫療糾紛，建立科學和完善的體制機制，公平有效的化解醫療糾紛[3]。切實維護好病患及其家屬、醫院及其醫務人員的合法權益，確保沖突得到合理解決，患者早日展開正常生活，醫療機構的醫療活動早日正常進行。

【參考文獻】：

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護理學屬于一門具有較強實踐能力的學科，在實際護理過程中，護理人員可能會遇到各種各樣的問題。因此，在臨床帶教過程中，帶教老師要著重對學生的評判性思維能力進行培養，促使學生能夠對問題進行敏銳發現，并且采用各種各樣的方式來將問題有效解決。同時需要相關人員深入研究，以提出臨床護理的帶教質量提高方式。

1.臨床護理的帶教質量影響因素

（1）帶教的模式 在臨床護生帶教時，一般安排一些年長的護理人員進行帶教，這類帶教老師主要特點是帶教的方式比較陳舊、學歷的層次相對較低以及創新能力不強[1]。并且這些教師不了解教學計劃，加之，病房中的護理人員不足，很多護士都是出于超負荷的工作狀態下，常常出現一人多崗的情況，缺少時間備課，導致帶教效果受到影響。

（2）焦慮的情緒 其一，當護生進入模式環境中進行工作時，如果帶教老師存在負性情緒，經常會影響到護生學習積極性，護生還會花大量時間來思考怎么樣避免老師批評，導致護生不思考如何發生潛力與應用知識[2]。其二，帶教老師自身焦慮情緒：近幾年，伴隨法律社會健全，各類規章制度明確規定了醫療的行業中各項工作，例如：在護生實習過程中，如果發生醫療事故與護理糾紛，關鍵責任是帶教的老師。所以帶教老師不會輕易讓護生操作，導致護生動手操作機會減少。其三，護生的自身條件影響：近幾年，自費中專的護校學生逐漸增加，而這些護校中專護校學生自身文化的基礎知識比較差，加之，受到學校的教學條件限制，使得護生護理操作的技能與扎實理論知識比較缺乏。其四，社會的因素：過去，醫學界存在重醫療與輕護理的傳統觀念，這種觀念導致護生對護理工作認識存在偏差，導致護生學習主動性與積極性受到影響。

2.提高護理帶教效果、質量的策略

2.1 對教學管理的體系進行落實 各個科室應設置帶教的計劃，尤其在護生進入醫院以后，需要對醫院環境進行熟悉，看老師如何操作，逐漸自己動手。每一個星期需要讓帶教老師實施專項技能的指導，必要時可以輪流的講課，在護生出科的前一天，要進行技能與理論知識的考核，護士長要總結與分析?？剖也欢ㄆ诮M織護理教學查房及業務查房，針對特殊病例組織業務學習，使護生能理論聯系實踐[3]。

2.2 加強師生法律意識、自信心與安全意識 通過強化師生法律意識、自信心與安全意識，可以確保患者的安全性，同時可以避免發生醫療過失。經過分析臨床上的部分醫療糾紛可以得出，大多是因為護理人員法律意識淺薄所致，因此，需要加強師生法律意識。并且在實習生進入到新病區時，由帶教老師把病區環境介紹給護生，將護生陌生感消除。在教學的過程中，表現較好的護生，帶教老師需要通過微笑、表揚與點頭等方式予以肯定，提高護生的自信心。

2.3 帶教的方法 帶教老師可以應用案例來引導護生進行學習與分析，將案例臨床表現以及病因告知護生，同時指導學生觀察病例與記錄病例，告知學生一些問題的處理方式以及注意事項，這樣不僅可以提高護生問題解決的能力，而且能夠提高實習生的學習興趣，同時有效調動實習生學習的主觀能動性。

篇10

【關鍵詞】 消毒供應室；分散式處理；集中式管理；效果分析

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2013.09.672 文章編號：1004-7484（2013）-09-5338-02

在過去，醫院的可重復使用的醫療器械，特別是小的針管等，一直由科室內部自行進行消毒管理，存在很大的安全隱患；隨著醫學科學技術的不斷發展，醫院可重復使用的診療器械、器具，由過去的分散式處理，即由使用科室自行清洗、消毒，由供應室負責滅菌的處理方式，向現代的集中化管理，即由供應室負責清洗、消毒、滅菌的管理方式轉變勢在必行[1]。其轉化過程中必然面臨各種難點問題。

1 常見的問題

1.1 設備儀器管理與使用不當 設備使用時不嚴格按操作規程操作或操作不當，設備保養過程中如滅菌器儀表不準、墊圈密封不嚴、壓力表、安全閥、減壓閥等等不定期監測；儀表小故障不及時維修故障，維修，養護記錄不全等；將直接導致滅菌失敗而存在風險隱患。

1.2 責任心不強，工作不認真 如在包裝過程中包裝材料選擇不適，包布陳舊有破洞，裝放容器不配套，無標簽或者標簽與物品名稱不等；寫錯日期、發錯無菌包或者發錯科室等均存在風險隱患，在監測過程中，各種監測手段使用不當，監測記錄不全，缺乏質量合格的有效證據而存在風險隱患。

1.3 職業安全防范意識缺乏 職業安全防范意識淡薄，未認真做好自我防護，就有感染疾病的可能。消毒液的配制和使用也同樣存在著對人體的傷害。有時一次性醫療用品用后不及時補充儲備，可影響臨床醫療護理操作，甚至延誤搶救時機而引發風險。

1.4 舊思想占據了主導地位 醫院消毒供應室延續多年的消毒滅菌理念，已經在人們的頭腦中占據了主導地位。在由分散式處理向集中式管理轉變中是最難解決的難點問題。原本運行得好好的工作程序為什么要改變呢？這其中不僅面臨惰性問題還存在對新理念的接受程度差異。無論是院主管領導、科室負責人及基層群眾都面臨著思想觀念的轉變。

1.5 人力資源的配置現狀 消毒供應室成員大多數為年齡老化、身體偏差、不能從事臨床護理工作等的護理人群，或在臨床科室不能值夜班轉到供應室臨時過渡，造成老少比例嚴重失調。實行集中式管理后，手術器械的處理大幅增加了消毒供應室的工作量，并且根據需要延長科室工作時間，增加班次，加大了供應室人力資源的消耗，成為轉變過程中的難點問題。

2 采取對策

2.1 因人而異，實行個性化管理，以身作則，情感激勵 供應室的人員結構以老護士居多，存在知識的老化、生理的退行性改變、心理的失落感等問題。因此，護士長要重視非權力因素的影響，尊重理解護士，有效溝通交流，加強自律和道德修養，以身作則，事事起表率，堅持原則，無私奉獻，以自己的職業素養影響護士，以自己的愛心感化護士，肯定他們年輕時奉獻的功績及現在的閃光點。進行愉悅式關懷式管理，運用情感激勵的方法，使大家保持良好的心態，認識到在供應室工作，只是崗位不同，實際上都是“以患者為中心”的護理服務模式[2]。

2.2 重新制定工作程序完善規章制度 重復使用器械處理的標準化和技術操作要求，包括十個程序即：回收分類清洗消毒干燥檢查保養包裝滅菌儲存無菌發放應遵循由污到凈的單向操作流程，包括過期物品處理流程，工作程序中要有符合標準的監測，做到滅菌物品各環節可追溯。按要求建立健全崗位職責與管理制度，包括崗位職責、操作規程、消毒隔離、質量管理、監測、設備管理、器械管理（包括外來醫療器械）及職業安全防護等管理制度和突發事件的應急預案，以保證工作有序完成。

2.3 集中式管理供應室的布局要求 按照國家規定，集中管理的消毒供應室參考面積與床位比為1-1.5：1。布局應符合物流方向單向強制通過，不交叉，不逆行，實現由污到潔，再到無菌的工作流程。工作區域應包括去污區、檢查包裝及滅菌區（含獨立的輔料制備或包裝間）和無菌物品存放區。輔助區域應包括辦公室、工作人員更衣室、值班室、休息室、洗澡間、洗手間等。

2.4 建立健全規章制度和有效的風險管理管理體制 建立健全各項規章制度，使每個環節都有章可循，有標準可依，避免工作中的隨意性。

在護理部和感控科的領導下，成立院、科二級風險管理小組，分層落實各級風險管理人員的職責。形成院、科二級風險管理體制，將不定期和隨機抽查相結合，及時發現和有效處理各類風險，減少差錯事故的發生。保障醫療護理安全；對供應室的相關風險事件進行分析，探討風險防范措施。對供應室管理工作提出建議和要求；定期召開風險管理例會，每月進行工作小結。及時將結果反饋到相關科室，把不安全隱患消滅在萌芽狀態。

2.5 加強培訓，提高安全防范意識 組織全科工作人員學習《醫院感染管理規范》，《消毒技術規范》，《醫療事故處理條例》以及相關的風險管理理論及技術操作；使其明確供應室在預防院內感染中的作用，明確器械物品的處理程序及要求，增強風險管理的意識；重視風險管理的防范，增強其責任感，提高其防范風險的意識和能力，杜絕人為因素造成的消毒滅菌不合格等因素，有效地控制醫院感染的發生。

2.6 規范無菌物品的貯存和運送 滅菌后的物品要檢查包裝的完整性，若有破損，濕包或有明顯水漬則不能使用。無菌物品存放在潔凈室內并規范分類按順序擺放，標志明顯。每天核對清點無菌物品。發放無菌物品時要查對名稱、滅菌日期、有效期等，按順序發放。運送滅菌物品時必須用密閉專用車，防止差錯事故和醫院感染的發生。

總之，要解決消毒供應室實施集中式管理的難點問題，必須首先爭取醫院領導的重視和支持，才能使人力、物力資源投入獲得保障。

參考文獻