甲狀腺疾病預防控制措施范文

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篇1

作為強制性要求的外科手術前“倒計時”行動要求也適用于FGI程序。只要有可能，就應在患者躺到介入診療床上之前，預先核查透視系統的配置及是否有足夠的影像存儲空間。應根據程序要求和患者因素初步配置和確認透視系統的工作條件，以提供與程序所需影像質量要求相稱的最低劑量率。透視設備通常可提供針對不同程序類型和患者身材(尤其是兒童)的不同操作模式配置。作為安全文化的一部分，操作者應使用安全核查表，在術前倒計時過程中確認已為該患者合理地選擇了與其身材相稱的配置［3］。

2術中患者劑量管理與控制

2．1術中患者劑量監測與通知

術中應全程監測患者的輻射劑量，事先指定的專人(技師、護士或其他符合要求的人員)應密切觀察和記錄輻射劑量監測儀表的累積讀數，在達到表1所列數值的情況下，應立即通知介入醫師。mGy，后續每增加500mGy。②設備顯示Ka，r:首次達到3000mGy，后續每增加1000mGy(對應的PSD值分別約為1800mGy和500mGy)。③設備顯示PKA，與患者體表照射野的大小有關。對于100cm2照射野:首次達到300Gy•cm2，后續每增加100Gy•cm2(對應的PSD值分別為1800mGy和500mGy);應當按照程序中的實際照射野面積等比例地調整PKA值，例如，當實際射野面積為50cm2或25cm2時，應通知的PKA值應分別調整為表中所列數值的1/2或1/4。④設備只能顯示透視時間:首次達到30min，后續每增加15min。當程序中大量使用攝影功能(包括DSA和電影血管造影)時，通知時間間隔應縮短，由于透視時間與其他劑量參數的相關性很差，用于監控患者輻射照射時應慎用透視時間，尤其是潛在高輻射劑量程序中不得將透視時間作為惟一的劑量指標。⑤對于雙平板系統，如果照射野不重疊，每個平板照射野的劑量應單獨考慮;如果照射野重疊，重疊部分照射野的劑量應相加。⑥在程序前后60天內進行的輻射照射，應視其為已受照劑量的疊加［2－3，5］。

2．2術中輻射水平信息的應用

輻射劑量的臨床管理理念實際上與碘化對比劑的臨床管理理念類似。介入醫師需要在術中全程持續監控對比劑的用量，同時也需要持續監控輻射劑量。如果已經使用了較多的輻射量，則應嘗試作出努力，確保進一步的輻射劑量與臨床需要相稱且盡可能合理地低(對比劑的使用也與其相似)。與對比劑類似，某些患者對給定劑量輻射的敏感性高于一般人群，對于這些患者，應當更為細致地控制其受照劑量。如果控制手段不可行，則應在考慮這一附加風險的前提下重新評估程序的利益/風險比。臨床報告中應記錄術中對比劑和其他藥物使用詳情，同樣，患者累積輻射劑量也應作為常規及時記錄在臨床報告中［3］。隨著患者輻射劑量的增加，介入醫師在接到相應輻射水平的通知時，應分析患者已受到的輻射劑量，綜合考慮為完成手術還應接受的附加輻射劑量，以及其他因素(包括對比劑用量、患者或病變的解剖特征、患者的耐受性和合作能力、臨床情況的變化、與導絲、導管和支架操作相關的技術因素等)，作出進一步的利益－風險評價。一個FGI程序極端不可能因為僅僅是出于對輻射劑量的關切而終止，因為成功實施程序的臨床利益幾乎總是遠遠超過對患者的任何輻射危害。而且，如果在達成臨床目的之前終止程序，則患者已經遭受的輻射風險不會換來相應的臨床利益［2－3，5］。介入醫師可以通過限制電影序列的數量和長度、降低電影或透視的劑量率、使用準直或微調機架角度等方法來減少進一步應用的輻射量和控制皮膚劑量［2］。當患者劑量已超過表1所列顯著輻射劑量水平(SRDL)數值時，介入醫師應負責按上述原則仔細權衡繼續或終止程序的利益－風險。SRDL是一類合適選擇的參考值，用于在介入程序中啟動附加的劑量管理行動，或用作確定是否需要對患者進行術后隨訪的劑量閾值(該輻射水平可能在一般患者中導致臨床相關損傷);但既不意味著輻射水平超過SRDL將必然導致損傷，也不意味著低于SRDL就絕對安全［2－3，5］。個人劑量限值不適用于接受介入診療的患者［6－7］。

2．3術中患者劑量控制措施

FGI程序中影響患者劑量的因素有多種，可分為操作相關因素及設備相關因素兩方面。一些劑量控制措施是專為介入放射學而設計的，而程序性的劑量控制措施則與如何施行介入操作有關。影響患者劑量的一些因素如表2所示。在實踐上可行的情況下，操作者應盡可能增加X射線球管與患者之間的距離，盡可能減少患者身體與影像探測器之間的距離［1－3，8－9］。盡可能限制透視時間已被證明是降低患者和工作人員劑量最有效的方法之一，但非惟一方法。劑量也取決于患者成像部位的厚度、視野尺寸、透視設備的脈沖頻率和劑量率、投照角度、電影采集的幀數和次數等復雜的因素。可通過選擇使用下列方法實現透視時間最小化:間歇透視;終末圖像存留;虛擬準直(如有)。應當僅在需要實時成像體內引導裝置和觀察運動現象時進行透視。除非介入醫師正在觀察監視器，不應進行透視。在介入醫師并未觀察監視器的時間進行透視的情況是一個不可忽視的問題，估計占到總透視時間的10%以上。術中審閱時可利用終末存留圖像或透視循環回放替代透視或電影采集，則在審閱期間患者不會受到額外的輻射照射［1－3］。應盡量通過保持較高的管電壓以降低管電流，以便在影像質量和患者劑量之間達到適當的平衡。在可能的情況下，應全程使用臨床上可接受的最低劑量率透視模式，僅在必要時使用高劑量率模式。與連續透視相比，脈沖透視可通過使用短脈沖輻射而降低患者和工作人員的劑量。在能夠獲取可接受影像質量的情況下，應使用最低采集幀率和最低脈沖頻率的脈沖透視模式［1－3，8－9］。許多設備在介入透視操作中的劑量率不斷變化。透視時間只是估計是否會出現輻射損傷的一個大概指標。當某項操作總的透視時間不變時，病人體重以及相關操作等因素如投照位置、角度，正常或較高的輻射劑量率，病人與管球間的距離以及影像采集片數等因素，都可以使得病人皮膚最大劑量數以十倍地增加［1］。電影采集時劑量率可達常規透視劑量率的10～60倍，絕對不應當用電影采集代替透視。僅在需要獲取更高質量影像供審閱的情況下，方可使用影像采集，在臨床可接受水平下應盡可能減少電影序列數量、每個電影序列的采集幀數和幀頻，使用與所需影像質量相稱的最低劑量模式。應盡可能隨時使用終末存留圖像或透視循環回放技術，而不用電影采集圖像［3，8］。應使用準直器，將X射線束對準到感興趣區，患者體表實際照射野不應大于關注區域的10%。有條件時可用虛擬準直。一些透視系統在使用放大模式時，皮膚劑量率會有增大，視野面積減少一半會使劑量率增加至4倍，因此，只有在臨床上確有必要時才使用影像放大模式，放大倍數應限制在可接受的最低水平［2－3，5，8］。除非上肢是作為程序中計劃成像任務的一部分，患者雙上肢應處于輻射野之外［3］。需要注意，體型較大患者或較厚的身體部位可引起入射體表劑量的顯著增加，斜位或側位透視也可引起入射體表劑量增加。應設法避免過分傾斜角度的投照(尤其是顱左前斜位)。當需要多次不同的投照或介入操作時間非延長不可時，在不影響程序進行的前提下，應使機架的角度盡量多樣化，盡可能想辦法變換患者、通過旋轉X射線球管圍繞患者運動改變入射點或者使用其他措施以改變X射線投照角度，以便避免患者體表同一部位持續受照［2－3，5，8］。對于兒童患者，尤應仔細考慮采取最優化的防護措施:盡可能保護甲狀腺、乳腺、眼晶狀體和性腺等敏感器官;采用較低的采集幀率，在可能情況下使每秒脈沖數從7．5降低到3;對于體重低于20kg的兒童盡可能移去濾線柵，改用氣隙技術;縮短成像時間;在重復采集時減少射野重疊;使用更加嚴格的準直;盡量少用放大技術;適當應用終末影像回放［10］。CT引導介入手術過程中，通常對興趣區進行兩次或更多次“通過”(穿過身體同一部位的CT采集的數目)或掃描采集。在CT透視過程中，掃描機架區域對患者和術者的輻射劑量應當引起關注。對于在CT引導下的介入手術，完成定位像掃描后，可以通過限制掃描容積、降低局部掃描的mAs、增加螺距、使用楔形濾板等方法降低患者劑量;對于CT透視，宜用“快速檢查”模式以減少透視時間，少用“實時檢查”模式［2，5，11］。努力的目標是，必須減少CT透視檢查中對患者和臨床醫師的輻射劑量［11］。

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