補充醫療保險規定范文

導語：如何才能寫好一篇補充醫療保險規定，這就需要搜集整理更多的資料和文獻，歡迎閱讀由公務員之家整理的十篇范文，供你借鑒。

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第二條本辦法適用于本市基本醫療保險統籌區域內已參加城鎮職工基本醫療保險或住院和特殊門診醫療保險（以下統稱基本醫療保險）的單位及人員（不含享受公務員醫療補助的人員，下同）。

第三條補充醫療保險制度與基本醫療保險制度相銜接。用人單位、個體經濟組織或靈活就業人員在參加基本醫療保險的基礎上，可以以自愿為原則參加補充醫療保險。

第四條用人單位或個體經濟組織（以下統稱參保單位）參加補充醫療保險，應當以全體在職人員為整體參保；靈活就業人員可以個人身份參加補充醫療保險。參保單位或靈活就業人員應當按月足額繳納補充醫療保險費。補充醫療保險費的繳費標準，以上年度本市單位職工月平均工資為基數，每人每月繳納0.5%。參保單位或靈活就業人員按照參加社會保險的規定辦理補充醫療保險的參保、停保和人員變更手續。

第五條參保單位的補充醫療保險費可以由單位負擔，也可以經參保單位與本單位職工簽訂集體合同，約定單位和個人共同分擔比例；補充醫療保險費由參保單位統一繳交，屬于個人負擔的部分，由參保單位代收代繳。靈活就業人員的補充醫療保險費由個人繳交。

第六條足額繳納補充醫療保險費的參保人員，在享受基本醫療保險住院和門診特定項目待遇的基礎上享受補充醫療保險待遇。

在一個社會保險年度內，參保人員按以下規定享受補充醫療保險待遇：

（一）參保人員從繳費的次月開始因病住院或進行門診特定項目治療發生的基本醫療費用中（不含“三個目錄”規定應由個人先自付部分費用），屬于基本醫療保險統籌基金最高支付限額以下所對應的個人自付醫療費用，累計2000元以上部分由補充醫療保險金支付70%。

（二）參保人員停止繳納補充醫療保險費的，從次月起停止享受補充醫療保險待遇；補繳欠費后，補付基本醫療保險待遇的，可同時補付相應的補充醫療保險待遇。

第七條從本辦法實施之日起，已參加本市城鎮職工基本醫療保險并符合享受基本醫療保險待遇條件的退休人員（不含享受公務員醫療補助的人員），可按本辦法第六條的規定享受補充醫療保險待遇，所需費用從本市重大疾病醫療補助金中列支。按月繳納過渡性基本醫療保險金的退休人員，因欠費停止基本醫療保險待遇的，同時停止補充醫療保險待遇；補繳欠費后，補付基本醫療保險待遇的，可同時補付相應的補充醫療保險待遇。

第八條補充醫療保險金支付參保人員的醫療費用，應當符合基本醫療保險用藥范圍、診療項目范圍、醫療服務設施范圍和支付標準及基本醫療保險的其他規定。

第九條補充醫療保險費的結算、支付辦法及就醫管理按**市基本醫療保險的有關規定執行。

第十條補充醫療保險繳費及待遇標準的調整，由市勞動保障行政部門會同財政部門根據補充醫療保險資金收支節余情況確定，報市人民政府批準后執行。

第十一條用人單位可以根據經濟承受能力建立門診醫療補助制度，以減輕本單位在職人員及退休人員的門診醫療費用負擔。用人單位的門診醫療補助辦法應當報市勞動和社會保障局及上級主管部門備案。

第十二條單位和個人繳納的補充醫療保險費由地稅部門負責征收，及時繳入社會保障基金財政專戶。補充醫療保險費一經繳納，不予退還。

第十三條補充醫療保險金納入財政專戶，與重大疾病醫療補助金統籌使用，統一管理。實行收支兩條線管理，任何單位和個人不得挪用。

企業或自收自支事業單位繳納的補充醫療保險費和建立門診醫療補助的費用（以下統稱“補充醫療保險經費”），在本單位上年度工資總額4%以內的部分，從應付福利費中列支，應付福利費不足部分作為勞動保險費直接列入成本；財政核補事業單位的補充醫療保險經費，由單位自籌解決，在本單位上年度工資總額4%以內部分，從事業支出或經營支出的社會保障費中列支，如財務處理與稅收規定不一致的，按稅法規定在計算企業所得稅時作納稅調整處理。

其他用人單位補充醫療保險經費的列支渠道參照執行。

第十四條市勞動保障行政部門負責本辦法的組織實施。市、區社會保險經辦機構負責具體辦理補充醫療保險事務。

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    為了保障破產企業實行社會化管理退休人員的基本醫療，根據《北京市基本醫療保險規定》（2001年2月20日北京市人民政府第68號令），結合我市實際情況，現就其參加基本醫療保險有關問題通知如下：

    一、破產企業實行社會化管理的退休人員，應當按照基本醫療保險有關規定參加基本醫療保險和大額醫療互助，享受相應的醫療保險待遇。

    二、破產企業退休人員，累計繳費年限男不滿25年、女不滿20年的，應當按照基本醫療保險規定由個人一次性補足應繳費用后方可享受相應的醫療保險待遇。

    因企業破產而提前退休的人員，累計繳費年限男不滿25年、女不滿20年的，補繳費用時提前退休年限對應的企業繳費部分，由破產企業補繳。

    三、為了減輕破產企業實行社會化管理退休人員參加基本醫療保險后個人醫療費用負擔，按以下辦法為其建立補充醫療保險制度：

    （一）預提補充醫療保險資金。以企業破產上一年本市職工平均工資的6%為基數，按破產企業實有退休人員數以及全部退休人員實際年齡距本市居民平均期望壽命的年限進行預提。企業預提的補充醫療保險資金應當一次性足額繳納到所在區、縣的社會保險基金管理中心，區縣按照規定時間上繳到市社會保險基金管理中心，并納入市社保財政專戶管理。

    補充醫療保險資金從企業破產財產變現收入或土地使用權轉讓所得中預提。國有破產企業，預提資金不足部分由同級財政補足。

    （二）補充醫療保險資金的使用。基本醫療保險統籌基金支付范圍內（不含起付標準以下的部分）由個人負擔的醫療費用，補充醫療保險資金支付50%；大額醫療互助資金支付范圍內（不含門診1500元以下的部分）由個人負擔的醫療費用，補充醫療保險資金支付60%.四、破產企業退休人員，在移交社會化管理前由單位辦理參加基本醫療保險手續，移交后由戶口所在街道社會保障事務所負責日常管理工作，如匯總退休人員醫療費用并到區縣醫療保險經辦機構辦理審核結算手續等。

    五、外商投資企業中方退休人員參加基本醫療保險后，除享受基本醫療保險和大額醫療互助待遇外，享受本企業的補充醫療保險待遇。

    外商投資企業也可參照破產企業實行社會化管理退休人員補充醫療保險的標準預提費用并一次性足額繳納到所在區、縣社會保險基金管理中心后，對其退休人員的補充醫療保險實行社會化管理。

    六、已經實行社會化管理的退休人員，應按市里的統一部署，在規定時間內到街道社會保障事務所辦理參加基本醫療保險的有關手續，并從次月開始享受基本醫療保險、大額醫療互助和補充醫療保險的相關待遇。

    七、本文件自2002年5月1日起執行，以往與本文件規定不一致的，以本文件規定為準。

                                                                  北京市勞動和社會保障局

                                                                        北京市財政局

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關鍵詞：社會保險；補充醫療保險；醫療保障體系；保險機構

社會的進步、生產的發展必然離不開醫療保險，醫療保險制度的建立和完善是促進社會的進步和生產發展重要保證。醫療保險的存在免去了勞動者的后顧之憂，能夠使其安心工作生活，進而提高勞動生產效率，促進生產的發展；同時也保證了勞動者的身體、心理健康，使勞動力正常再生產得到保證。同樣，補充醫療保險在日常工作生活中也發揮著舉足輕重的作用。目前，我國醫療保險結構不太完善，醫療保險發展困難重重，大力推進發展補充醫療保險，具有重要的現實意義。

一、補充醫療保險的概念及其種類

（一）補充醫療保險的概念

我國建立的城鎮職工基本醫療保險只能滿足較低水平的基本醫療需求，且覆蓋面很窄，農村人口尚在覆蓋范圍之外。在建立基本醫療保險制度的同時，同步發展補充醫療保險，補充醫療保險是相對于基本醫療保險而言的一個概念，基本醫療保險只能滿足參保人的基本醫療需求，超過基本醫療保險范圍之外的醫療需求可以其他形式的醫療保障予以補充。顯然，補充醫療保險是基本醫療保險的一種補充形式，它是我國建立多層次醫療保障的重要組成部分。

（二）補充醫療保險的種類

補充醫療保險有以下幾種方式：（1）企業補充醫療保險。（2）大額醫療費救助。（3）個人賬戶過渡性補助。（4）公務員醫療補助。（5）商業醫療保險。

與基本醫療保險相比，補充醫療保險不經過國家立法強制實施，而是由用人單位和個人來自愿參加的。基本醫療保險與補充醫療保險并不重疊沖突，而是互為補充，不可相互替代，其最終目的都是為了給職工提供醫療保障服務，進而起到穩定社會、促進發展的作用。

二、補充醫療保險在我國社會保險體系中的發展狀況

第一，補充醫療保障體系框架架構實現基本構成，補充醫療保險在中心大城市發展較快，基本框架基本覆蓋二線城市，企業和個人投保積極性很高。但是，在農村的醫療保障水平偏低，加上我國的補充醫療保險發展比較落后，農村在補充醫療保險方面存在著主要問題，補充醫療保險保障的發展水平慢慢要適應社會發展的水平，實現社會主義特色補充醫療保險體系。

第二，補充醫療保險成效初步顯現。相比之下，新農合融資不到八百億，支出不到四百億，受益人大概是4億左右，新農合的參保人大概是8.5億左右，平均以后就會發現，新農合人均一年受益是100多塊錢，靠國家舉辦的醫療保險去治療大病、特種病是不現實的，況且也不符合保險中的關于報銷的相關規定，那么靠的是補充保險這條途徑，自補充醫療保險發展以來，無論是融資還是支出受益還是在大病、特種病醫療報銷上都取得了顯著成效。

第三，補充醫療保險社會化管理服務體系的逐步建立，伴隨著基本醫療保險改革的推進，各個省市地區也都相應建立了補充醫療保險經辦機構，充實了經辦人員管理隊伍，并且大部分地區建立了補充醫療保險信息系統，從而實現信息共享和聯網結算。補充醫療保險的發展在一定程度上得到了國家和地方政府的有力支持。北京市基本醫療保險規定68號令“第四十一條 參加基本醫療保險的企業和事業單位可以建立補充醫療保險。企業補充醫療保險費在本企業職工工資總額4%以內的部分，列入成本。”另外財稅〔2009〕27號，“自2008年1月1日起，企業根據國家有關政策規定，為在本企業任職或者受雇的全體員工支付的補充養老保險費、補充醫療保險費，分別在不超過職工工資總額5%標準內的部分，在計算應納稅所得額時準予扣除；超過的部分，不予扣除。”

三、補充醫療保險在我國發展過程中存在的問題

第一，社會弱勢群體得不到更好的保障。由于經濟發展產生收入差異，我們國家在補充醫療保險的城鎮方面，尤其是中心城市，像上海、北京、深圳等發達的城市做得比較好，其他城市做得也不太好。在農村可以說補充保險基本是零，農村現在雖然有一些少量的商業醫療保險，但是可供選擇的也是非常少的。我們國家的保險密度是人均1.5個保單，農村幾乎是零，甚至是可以忽略不計的。補充醫療保險畢竟是商業保險，農民要買商業保險的經濟能力、消費能力還存在一定的差距，國外解決這個問題的辦法和目前我們國內一些大中城市解決的辦法就是建立補充醫療保險，補充醫療保險急需大力發展，農村“大病致貧”、“大病返貧”得不到有效解決。

第二，對于控制醫療費用來說對全球都是個棘手的問題，對各國保險公司而言都是一個挑戰。補充醫療保險與補充養老保險相比，醫療保險費用控制做起來比較難，利潤率比較低，商業保險機構的積極性不大，導致補充醫療保險的第二支柱難以發展起來。

第三，道德風險難以控制服務水平參差不齊保險操作規范不完善。

四、補充醫療保險發展過程中存在問題的對策

第一，通過建立多層次的醫療保障體系，在滿足基本醫療保障基礎上提高補充醫療保障水平。開發適應不同需要的多種補充醫療產品，滿足不同個人和企業多層次醫療保障需求，利用先進的健康管理技術，提高參加保險人員的就醫服務水平，改善參保人員健康狀況。

第二，要完善支付結算方式，確保補充醫療保險基金的安全、有效運行。有關方面，給予商業保險機構在做醫療補充保險的時候一些優惠政策，鼓勵他們更多地去舉辦生產、設計，補充醫療保險產品，適應社會的需求這也是商業保險機構的一個新的增長點，既有利于商業保險的發展，又有利于社會的需求，有利于滿足農村的醫療補充保險的需求。

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六險一金意思 六險一金比五險一金多一個補充醫療保險。五險一金是指養老保險、醫療保險、工傷保險、失業保險、生育保險和住房公積金，六險一金是指養老保險、醫療保險、工傷保險、失業保險、生育保險、補充醫療保險和住房公積金。

六險一金是指哪六險

1、養老保險：全稱社會基本養老保險，是國家和社會根據一定的法律和法規，為解決勞動者在達到國家規定的解除勞動義務的勞動年齡界限，或因年老喪失勞動能力退出勞動崗位后的基本生活而建立的一種社會保險制度；

2、醫療保險：一般指基本醫療保險，是為了補償勞動者因疾病風險造成的經濟損失而建立的一項社會保險制度。通過用人單位與個人繳費，建立醫療保險基金，參保人員患病就診發生醫療費用后，由醫療保險機構對其給予一定的經濟補償；

3、失業保險：是指國家通過立法強制實行的，由用人單位、職工個人繳費及國家財政補貼等渠道籌集資金建立失業保險基金，對因失業而暫時中斷生活來源的勞動者提供物質幫助以保障其基本生活，并通過專業訓練、職業介紹等手段為其再就業創造條件的制度；

4、補充醫療保險：是相對于基本醫療保險而言的，包括企業補充醫療保險、商業醫療保險、社會互助和社區醫療保險等多種形式，是基本醫療保險的有力補充，也是多層次醫療保障體系的重要組成部分；

5、生育保險：生育保險是國家通過立法，在懷孕和分娩的婦女勞動者暫時中斷勞動時，由國家和社會提供醫療服務、生育津貼和產假的一種社會保險制度，國家或社會對生育的職工給予必要的經濟補償和醫療保健的社會保險制度；

6、工傷保險：是指勞動者在工作中或在規定的特殊情況下，遭受意外傷害或患職業病導致暫時或永久喪失勞動能力以及死亡時，勞動者或其遺屬從國家和社會獲得物質幫助的一種社會保險制度。

六險一金扣除怎么算

1、首先創建一個六險一金計算表

2、按規定填寫相關數據，其中補充醫療保險為額外保險，個人可按意愿參保，公司比例暫定為4%，公積金范圍為5%-12%，這里暫定12%；

3、對公司和個人所有的繳納比例進行求和；

4、總繳費金額=繳費比例*基本工資；

5、點一下回車鍵就可以獲得每個月企業與本人交納的額度了。

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北京市補充醫療保險的發展狀況

2001年，北京市政府頒布了《北京市基本醫療保險規定》（北京市人民政府第68號令），標志著北京市基本醫療保險的正式實施，并允許各單位將繳費基數的4%列入成本為職工建立補充醫療保險。回顧北京市補充醫療保險經營過程，可以劃分為三個階段：

第一階段：2002年，市場拓荒階段

北京市政府頒布了《北京市基本醫療保險規定》，為補充醫療保險的經營產生了巨大的市場空間。各大保險公司面臨這一新市場，怦然心動，迅速介入該市場。同時，由于《北京市基本醫療保險規定》剛頒布，各單位對補充醫療保險了解不多，通過北京社保局和保險公司的大力宣傳，少數效益好的單位開始投保補充醫療保險，各家保險公司在2002年補充醫療保險業務經營效益一般都較好，這主要有以下幾個原因：

1、2002年開始開辦此業務，各保險公司主要與北京市各城區社保局進行合作，對客戶的爭取主要是通過城區社保局完成，而較少直接爭奪，在一定程度上避免價格戰。

2、在這一階段，由于大客戶決策時間較長，承保較少，承保客戶多以中小客戶為主，承保價格較高。

3、由于從以前的公費醫療體制向社會化管理的方向改革，某些人員出于對未來政策的不明朗而產生囤積藥品現象，在一定程度上降低2002年補充醫療保險賠付率。

4、由于醫療保險在起步階段有一段“朦朧期”。在這一階段，被保險人處于懵懵懂懂的狀態，普遍對補充醫療保險缺乏了解，因此可能出現“患病不就醫”、不正當就醫行為較少，甚至“就醫而不申請理賠”的現象，表面上賠付率低，但此時賠付率是“虛低”。

5，由于理賠滯后，北京市基本醫療保險從每年的1月1日至12月31日，保險年度和會計年度吻合，大量未決賠款發生在第二年度，導致保險公司在2001年終結算時，賬面賠付率較低。

第二階段：2003年-2005年，搶占市場階段

各保險公司被2002年補充醫療保險良好發展勢頭所麻痹，大力搶占市場，在這一階段，主要有以下幾個特征：

1、各大保險公司由于2002年經營狀況良好（并未意識到賠付率“虛低”和人量的未決賠款），紛紛加大對補充醫療保險市場的開拓，市場競爭明顯激烈。2002年各公司承保方案保障范圍較小，一般只承保起付線以上責任。但到了2003年和2004年，承保方案保障范圍擴大，特別是增加了小額門診部分的責任，使風險大大增加。

2、一些大企業逐漸加入補充保險。大企業由于自身人數多，公司每年醫療費支出較為穩定，其投保補充醫療保險時多采取竟標形式且對以往醫療費用情況較為了解，而保險公司一方面麻痹于自己的“成功經驗”，一方面迫于競爭的需要“血拼價格”，為此付出沉重代價。各大保險公司皆有虧損數百萬元的大客戶。

3、各大公司由于經營補充醫療保險經驗不足，定價欠科學，特別是平均年齡較大的群體，定價明顯偏低，造成較大的虧損。

4、由于補充醫療保險大面積開展，被保險人對保險責任和理賠流程逐漸熟悉，出現廠集中就醫和不止當行為增多的現象。

5、各大公司為了搶奪市場，紛紛出臺對補充醫療保險有利的費用政策，側重于對、IL務量的考核，而對賠付率考核較少。各公司為了完成任務指標低價承保，結果是保費越多，虧損越大，完成任務卻巨額虧損。

第三階段：從2006年開始，總體回歸理性階段

經過前兩個階段的實踐，經營補充醫療保險多年業務的公司進人了一個調整時期，發展理性化，不再唯規模導向，摒棄劣質客戶，更加正確看待規模與效益的關系。但由于補充醫療保險賠付的滯后性，消化補充醫療保險的包袱將至少需要…—至兩年時間。但問進，新加入的一些市場主體，又在采用“價格戰”形式奪取市場。

北京補充醫療保險市場經歷三階段，保險公司缺乏經營補充醫療保險的經驗，摸索著前進，外部環境也不理想，為此付出沉重代價。其中的經驗教訓值得認真思考。

北京市補充醫療保險大面積虧損的原因

一、外部因素

1、社保因素

（1）作為與基本醫療保險完全對接的補充醫療保險，將直接受到基本醫療保險的醫療管理規定變化而導致的政策性風險，基本醫療保險所規定的藥品范圍、診療項目、服務設施和支付標準變化都對補充醫療保險賠付情況產生影響。近年來，北京市勞動和社會保障局不斷增加新的藥品、擴大診療項目，雖然也提高社保的支付標準，但從整體而言，補充醫療保險的風險逐年加大。

（2）由于北京市的基本醫療保險對于住院發生的醫療費用實行出院社保分割，而對門診費用則由參保人自己累積，超過起付線（在職2000元、退休1300元）通過單位到社保局進行報銷，這導致有大批量的門診起付線以下的費用和社保分割后的住院、門診費用到下一年度才到保險公司進行報銷，在下一年度發生的賠款占總賠款的比例一般高于30%.在補充醫療保險業務開辦初期，由于保險公司對未決賠款估計不足，導致續保保費往往偏低，甚至出現最終賠付率高于100%而在續保時降價的事情。

（3）由于補充醫療保險與社保完全對接，對于既往癥、先天性疾病和慢性病等保前疾病都給予報銷，所以對于平均年齡較大和退休占比高的群體，保前疾病占總賠款比重較大。

（4）社保局與各家醫院間沒有直接的利益關系，雖然前者有監督管理后者的權利，但無論是監管手段還是監管力度都非常有限，無法從根本上遏制某些醫院為追求經濟效益而濫開藥、濫收費的現象。由于補充醫療保險與社保完全對接，且作為第三方，無法對醫院進行強有力的監督和管理，對社保的分割單只能照單賠付，加大了經營風險。

2、醫院因素

（1）我國醫療機構實行的是“醫藥合業制度”，醫院既擁有處方權，又擁有藥品專賣權，醫藥合營強化了醫院藥房的壟斷地位，在醫療機構補償機制不到位的情況下，易產生“以藥養醫”的現象，賣藥已經成為某些醫院獲利的重要途徑。在藥品流通體制不規范的情況下，又易產生藥品“虛高定價”和“回扣促銷”等尋租行為，這反過來又推動了“以藥養醫”之風的盛行。近年來，由于國家對藥品價格高度關注并對藥品高價進行打壓，“以藥養醫”現象有所緩解，但“以檢查費養醫”和“以診療費養醫”現象卻大行其道。

（2）由于醫療機構處于信息優勢地位，存在著誘導服務的內在沖動。在目前的經營模式下，保險公司沒有與醫療服務提供者形成“風險共擔、利益分享”的機制。醫院為了實現自身利益最大化，往往給病人多開藥、開好藥，盡量延長病人的住院時間，給病人作不必要的檢查或治療，致使醫療費用支出大大超過實際需要，而這些費用一部分轉嫁給保險公司承擔。而保險公司作為商業性的金融機構，既沒有對醫院進行行政監管的權利，自然成為最直接的受害者。

3、參保企業因素

一些客戶，特別是一些大客戶，往往在承保首年以低于其經驗醫療費用找到承保公司，然后通過隱瞞理賠數據等方式，在續保時公開招標，利用市場激烈競爭的情況，以低價格作為其投保的最主要條件。由于保險公司自身經營補充醫療保險經驗不足，再加上客戶的“道德風險”因素，保險公司為此付出巨大代價。在北京市，每家保險公司都有虧損數百萬的大客戶。

4、被保險人因素

（1）中國醫改以前盛行的職工醫療保障制度，是在20世紀50年代逐步建立起來的，它是計劃經濟時代的產物。在這種傳統的公費、勞保醫療制度下，養成了職工醫療“大鍋飯”的思想，職工費用節約意識的淡薄，直接助長了醫療開支的上漲。

（2）由于外在約束機制較少，對被保險人而言，“一個看病，全家吃藥”的情況時有發生，尤其是那些以前一直享受公費醫療的被保險人，有事沒事看病吃藥更是成為一種習慣，由于補充醫療保險與基本醫療保險的高度關聯性，因而來自基本醫療保險的風險又會轉嫁給補充醫療保險，這對補充醫療保險業務的經營是頗為不利的。

二、自身因素

1、倉促上馬，各方面準備不足

2001年，北京市政府頒布了《北京市基本醫療保險規定》，標志著北京市基本醫療保險的正式實施，并制定了補充醫療保險辦法。各大保險公司面臨這一新的市場，為迅速搶占市場，倉促上馬，各方面準備不足，比如，信息系統。在國外，專業健康險公司都有一套完善的專業系統平臺，能在該系統上實現核保、核賠、數據分析等諸多強大功能。而在系統設備上，國內保險公司直到目前，健康險業務還主要依靠壽險業務系統進行管理，相關數據也按照壽險業務的標準進行記錄和管理，導致無法實現補充醫療保險業務的專業核保理賠功能，也無法記錄統計補充醫療保險業務迫切需要的各項醫療資料。可以說，沒有健康保險的專業電腦系統平臺，健康保險的專業化經營無從談起。

2、保險公司尚未掌握補充醫療保險的賠付規律，費率厘定不夠科學合理

與其它大多數險種不同，企業補充醫療保險的費率取決于諸多因素，主要包括投保人群、職業類別、性別系數、平均年齡、員工年齡分布、退休在職比例、免賠額、賠付范圍、賠付比例等，具有很大的靈活性和不確定性；而參保企業歷年的醫療費用支出狀況，以及不同性質企業的醫療保險賠付規律也是重要的參考依據。保險公司由于經營補充醫療保險的時間短，普遍缺少必要的經驗數據，很難厘定出科學合理而又廣泛適用的費率，而同時，對定價影響因子中年齡影響估計不足。在諸多影響定價因素中，年齡是一個非常重要的影響因素，從人均醫療費用支出來看，老年人口的支出遠遠超過中青年人，根據對北京某單位的一個分析，可以看出，年齡對索賠金額影響非常大，平均年齡在70歲-80歲的人群每個理賠金額是平均年齡在30歲以下人群的近10倍。保險公司由于經驗數據不足，往往低估年齡對定價的影響，導致平均年齡大和退休年齡占比高的群體收費較低，造成各保險公司的重大虧損。

3、“大客戶戰略”的失誤

承保企業補充醫療保險是很好的提高保費規模、拓展客戶群體、繼續挖掘其他險種的途徑。特別是一些大中型企業，除了補充醫療保險外，往往還有巨額的意外傷害保險和補充養老保險需求，更是成為各家壽險公司競相追逐的目標。為了爭奪或者留住寶貴的客戶資源，保險公司不惜一再降低保費，導致惡性競爭。而補充醫療保險市場是一個嚴重信息不對稱市場，大客戶對其既往賠付情況相當了解，且其本身議價能力強，保險公司往往處于劣勢局面。以某客戶為例，在2004年以前，其實行“自保”，每年公司為醫療費支付金額達400多萬元，2004年該公司通過競標投保補充醫療保險，并暗示保險公司只要承保補充醫療保險，其后該公司將選擇同一保險公司承保員工補充養老保險，該客戶最后承保的價格為300多萬元，而該客戶2004年度理賠金額達到500多萬元，賠付率接近200%，而其暗示的員工補充養老保險至今未有眉目。

4、對補充醫療保險的規律認識不足

由于保險公司經營補充醫療保險時間較短，對其內在規律掌握不足。舉例說明：由于2002年補充醫療保險賠付情況相當好，各保險公司沒有意識到經營補充醫療保險的潛在巨大風險，為了以更好和更靈活的政策應對市場競爭，一些保險公司將一定的定價權限下放到各營業部，營業部門為了完成業務指標，紛紛用足價格下降空間，雖然使業務發展得到促進，但也為隨之帶來的高賠付率付出沉重代價。

5、保險公司的政策對補充醫療保險業務的影響

（1）考核政策的影響。這幾年，各公司的補充醫療保險考核政策多有較大調整，從規模導向向利潤導向轉變。在規模導向時，業務費用是根據業務規模進行比例提取，而對利潤考核較少，一些公司為了完成任務指標，不惜實行價格戰，結果分公司完成任務也賺取費用，卻給總公司留下巨大包袱。而在利潤導向時，這一情況有了很大改善。

（2）業務指標的影響。我國保險業總體還處于“規模沖動期”，各公司往往給分公司下達健康險的業務指標，各公司為了完成任務指標，往往降低核保核賠和定價標準，結果是保費越多，虧損越大，完成任務卻大額虧損。

外部環境是一種系統風險。從近期看，保險公司應加強內功修煉。

（一）樹立科學發展觀

發展補充醫療保險必須要樹立科學正確的發展觀，要謀求有效益的發展。一方面，要克服以保費論英雄、貪大求快、不顧風險的盲目發展觀，旨目上規模，不考慮經濟效益；另一方面，也要摒棄過度擔心風險，一虧俱停，不問青紅皂白、主觀臆斷的“一刀切”發展觀，使業務出現大起大落。考慮到目前中國經營補充醫療保險的外部市場環境不理想，保險公司應以謹慎、穩妥、循序漸進的方式發展補充醫療保險，而不宜采取激進的發展戰略，同時，總公司不給分公司過高的業務壓力。

（二）加強對基礎數據的分析

補充醫療保險的經營需要大量的基礎數據、嚴密的精算分析支持。經營補充醫療保險有一段時間的公司應加緊對歷史數據的分析，為定價和續保提供支持；而對于新公司，應加強對自己數據的整理和分析，并注意收集同業公司的價格信息，而不能靠“拍腦袋”經營補充醫療保險。

（三）加強風險管控

補充醫療保險的風險管控應融入銷售、承保、保全、理賠、日常管理等環節之中，通過全方面的風險管控，降低賠付率，提高經營效益。但最重要應加強承保和理賠的風險管控。

l、對于承保環節，保險公司應實行集中報價，逐單審核，嚴把人口關，堅決不參與市場惡性競爭。

2、對于理賠環節，保險公司應實行集中理賠，加強對理賠人員的培訓，嚴格執行保險條款及特別約定中對理賠事項的相關規定。

（四）對客戶的選擇

1、通過對客戶資源進行分析，可以將投保補充醫療保險客戶分為理性客戶，從眾客戶和不受歡迎客戶。理性客戶堅持雙方互惠互利，本著公平合作，長期雙贏的理念來投保補充醫療保險。此類企業要求醫療服務的外包、員工的滿意，人力資源管理的便捷和服務的附加值，對價格敏感度差，對服務品質要求高。從眾客戶通過近幾年的保險獲得了保障，基本接受補充醫療保險的理念，談判比較容易接受。但是，由于目前市場競爭激烈，他們將保險公司的賠付率90%左右視為其心理價格，如果保險公司賠付率較低，他們會交涉降價問題，使價格降為其期望區間才可以承保。不受歡迎客戶利用了目前市場激烈競爭和保險公司經營不足的現狀，四處詢價，經常隱瞞其真實歷史理賠情況，以低價格作為其投保的最重要條件，較少考慮服務質量。保險公司應盡量選擇理性客戶，根據客戶綜合效益適當選擇從眾客戶，遠離不受歡迎客戶。

2、鑒于目前不利的外部環境和市場競爭情況，保險公司經營補充醫療保險應以平均年齡較小、規模適中的中小客戶為主，此類客戶議價能力較弱，客戶關系維系較容易，容易以較為理想的價格承保。而對大客戶、特別是平均年齡較大的企業，由于其議價能力強，多以競標方式投保，承保價格一般較低，經營風險較大，應謹慎承保。

3、從人均醫療費用支出來看，老年人口的支出遠遠超過中青年人，而且老年群體重大疾病和慢性病患病率大于高于年青群體，現存風險和潛在風險都較大，對于平均年齡較大群體，建議謹慎投保。

（五）建立與賠付率掛鉤的銷售政策

為鼓勵業務員從源頭控制投保單位業務質量，積極參與客戶的醫務管理，保持和提高客戶續保價格，充分發揮業務員控制風險的主觀能動作用，建議對業務員的風險管控工作給予獎勵。對于經過公司審核同意的價格和條件進行承保的補充醫療保險業務，承保后，給予業務員的傭金為該筆業務保費的一定百分比，對于保險年度理賠結束后，賠付率控制在一定范圍內的業務，給予業務員一定的獎勵。

（六）從承保方案上控制風險

在現行的醫療衛生體制下，容易誘發被保險人發生道德風險，保險公司可以從承保方案設計上控制風險，保險公司應根據客戶需求、風險點、年齡分布、行業類別等方面為客戶設計保險方案，而不僅僅是根據客戶的需求進行報價，如對于平均年齡較大的群體，盡量設置較高的門診和住院起付線，賠付比例應盡量不高于85%.

（七）加大服務投入，提供優質服務

保險公司應為高端客戶提供個性化的重點服務，為大眾客戶提供標準化的優質服務。保險公司應針對高端客戶對價格不太敏感，但對服務品質要求很高的特點，加大服務投入，為高端客戶提供更多附加值服務，比如為其安排年度體檢、疫苗注射、協助建立醫療室、提供小藥箱等，以進一步提高客戶忠誠度，盡量避免價格戰。

（八）實行第三方管理模式

第三方管理模式有利于保險公司積累經驗數據、培養專業人才等，且保險公司本身不承擔經營風險，在目前補充醫療保險風險高、經驗數據少的情況下是保險公司、特別是新公司經營補充醫療保險業務比較好的選擇。

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關鍵詞 企業補充醫療保險 保障水平 集約化管理

中圖分類號：F272 文獻標識碼：A

企業補充醫療保險是我國多層次醫療保險體系的重要組成部分，其主要形式有：（1）商業醫療保險機構舉辦；（2）社會醫療保險機構經辦；（3）大集團、大企業自辦。下面就一些企業自辦的補充醫療保險在運行中存在的問題進行分析。

一、企業補充醫療保險的制度建設

根據國發〔1998〕44號文件精神，企業出臺了《建立企業補充醫療保險的指導意見》，各基層單位根據指導意見，建立本單位企業補充醫療保險實施細則。主要內容包括補充醫療保險實施對象、基金籌集及管理、補充醫療保險支付項目、補充醫療保險待遇、報銷流程等。由于各單位的歷史情況、人員結構、經濟效益、屬地政策等因素不同，其實施細則各有不同。

二、企業補充醫療保險運行中的主要問題

（一）醫療保障水平、支出結構不均衡，統籌能力不強。

基金的籌集以各單位上年度職工工資總額為標準提取，使用范圍涵蓋本單位在職和退休、退職人員。隨著社會進入老齡化，醫療消費水平也日漸提高，尤其是退休職工人數較多的基層單位，補充醫療保險待遇多向老職工傾斜，用于退休職工的醫療費用報銷資金占總支出的70%以上，影響了在職職工的醫療消費需求，各單位的支出結構存在不均衡，進而影響保障水平。

（二）補充醫療保險保障標準不統一，影響員工穩定和人力資源的合理配置。

由于各基層單位的歷史情況、人員結構、經濟效益、屬地經濟發展水平等因素，造成員工的補充醫療保障標準不統一，保障水平高低不一，在企業內部形成員工之間的攀比，在一定程度上影響職工隊伍的和諧穩定，也影響企業人力資源的優化配置與有序流動。

（三）企業制定的補充醫療保險指導意見的醫療保障水平略顯不足。

從各基層單位按照企業總部的補充醫療保險指導意見制定的實施細則實際運作來看，參保職工住院醫療費自付部份的報銷比例不高，例如“發生的超過基本醫療保險住院起付線以上，最高支付限額以下的醫療費用，扣除按基本醫療保險及各種附加保險的規定報銷部分，其自付部份在職職工由企業補充醫療保險金報銷5O%-70%”，個人會負擔自付部份的30%以上。同時，指導意見中缺乏單獨針對癌癥等重大疾病的保障項目。由此，企業補充醫療保險不能完全彌補基本醫療保險從企業自建自管到屬地化管理帶來的醫療保障水平降低的需要，出現了基金支出不足與醫療保障不到位的矛盾。

（四）補充醫療保險基金逐年累計結余掛帳風險。

各基層單位為確保補充醫療保險基金合理使用，以保障職工重大疾病時的支付能力，每年補充醫療保險基金計提數的使用上均有結余，有的單位累計結余多達幾百萬，這部分結余逐年累計進入下一年基金，在財務掛帳。對于一個大型企業集團而言，企業補充醫療保險基金余額可達幾千萬元。隨著財務管理的進一步規范，長期掛在帳上且逐年累計增加的這部分基金存在一定的風險。

（五）工作人員不專業，管理水平不足，服務質效不高。

由于全部在職、退休職工都可以享受門診醫療費用報銷，各基層單位即使一年一次或一年兩次集中報銷門診費用，工作量也相當大。同時，企業補充醫療保險支付的項目必須符合基本醫療用藥目錄、診療項目和醫療服務設施項目內發生的醫療費用，一般來說，企業的保險工作人員不具備相應的專業知識，對職工的相關問題不能有效解答，對票據的審核可能不到位，也就不能更好的服務員工，補充醫療保險管理職工審核中難免會出現不符合規定的報銷項目。這些都將給企業帶來一定的風險。

三、企業補充醫療保險管理對策思考

（一）企業補充醫療保險制度辦法標準化。

在企業內制定和執行統一的制度和辦法，突出補充醫療保險的保障功能定位，做到各基層單位職工享受的醫療保障水平基本平衡，弱化職工的攀比心理，營造企業和諧穩定氛圍，一定程度上也利于職工的合理流動，統一的政策和標準也有利于企業總部管理規范和各單位執行高效、服務到位。

（二）企業補充醫療保險基金管理集約化。

加強企業補充醫療保險隊伍建設，引進和建立集中統一的信息處理平臺，做到企業集中管理和統籌使用補充醫療保險基金。各基層單位定期計提和上繳資金企業總部，總部根據統一政策集中審核撥付大額醫療保險費用，通過對資金集中管控、信息集中處理，切實增強企業全局范圍內統籌調劑能力和在線監控能力，降低財務和政策風險，形成補充醫療保險的基金集約化管理模式。

（三）企業補充醫療保險報銷業務專業化。

引進專業機構，搭建補充醫療保險小額醫療費用報銷支付的集中審核報銷專業化平臺，讓員工享受規范、高效的專業服務。企業總部社保機構集中力量抓制度、抓管理、管資金，降低管理成本，規避財務風險。

（作者單位：四川省電力公司技術技能培訓中心，四川電力職業技術學院）

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第二條城鎮職工基本醫療保險基金的管理，按“以收定支、收支平衡、略有節余”的原則，專款專用，任何單位和個人不得擠占、挪用。

第三條城鎮職工基本醫療保險基金以州直統籌為單位，州直執行統一政策，基金統一征收、支付、調劑和管理使用。

第四條按照《社會保險費征繳暫行條例》（國務院〔1999〕259號令）規定，機關、事業單位、社會團體、各類企業、民辦非企業單位及其職工、城鎮個體靈活就業人員的醫療保險費，由用人單位或個人按月或其它規定方式足額向社會保險經辦機構繳納。

第五條用人單位應在統籌年度內向職工公布醫療保險費繳納情況，接受職代會、工會的監督，確保職工基本醫療保險權利不受侵犯。

第六條城鎮職工基本醫療保險基金實行州直統籌，州直屬各縣市不再設立基本醫療保險費財政專戶，由各縣市社會保險管理局于每月26日前將收入戶資金上解州社會保險管理局基本醫療保險收入戶。對縣市支付醫療費用所需資金，由縣市社會保險管理局審核后報至州社會保險管理局核撥，州社會保險管理局可先撥1個月周轉金，從次月起按上月實際發生數核撥。實行醫療保險費的統一征收、統一調劑使用，同時醫療保險基金中個人帳戶仍由縣市管理。各縣市仍按原規定按時向州社會保險管理局報送會計、統計報表，但不得向外界提供縣市收支和結余方面的任何數據。

第七條各縣市社會保險管理局要加大醫療保險基金的征繳力度，確保應保盡保，應收盡收，在支付醫療保險基金時，應在當期基本醫療保險費征繳率達到96%的前提下，向州社會保險管理局申報核撥。

第八條自本辦法執行之日起，各縣市根據歷年欠費情況制定還款計劃，并與社會保險管理局簽訂還款協議，原則上3年內完成基本醫療保險費的清欠工作。未按計劃與協議執行的縣市，將不予核撥基本醫療保險金，并暫停門診特殊慢性病醫療費支付工作。各縣市財政專戶資金全額上解至州基本醫療保險基金財政專戶。

第九條統一實施門診特殊慢性病病種管理，全面推行大額醫療補助金制度，逐步實施公務員醫療補助、企業補充醫療保險等基本醫療保險的補充性基本醫療保險政策，以建立多層次的醫療保險體系。

第十條公務員醫療補助仍由縣市管理。

第十一條基本醫療保險基金納入財政專戶，由當地社會保險管理局負責管理，并依法接受勞動保障、財政、審計等有關部門的監督檢查。

第十二條社會保險管理局要加強對基本醫療保險工作的管理工作，并及時向當地勞動保障行政部門報送醫療保險運行和基金收支情況。

第十三條對不按時足額繳費的單位，除于次月起停止其職工的醫療保險待遇外，依照《社會保險費征繳暫行條例》由勞動保障行政部門責令限期繳納，逾期仍不繳納，除補繳欠繳數額外，從欠費之日起，按日加收2‰的滯納金，滯納金納入醫療保險基金。

第十四條勞動保障行政部門及社會保險管理局工作人員，在管理基本醫療保險基金中違反法律、法規規定的，給予責任人員相應的行政處罰；構成犯罪的，依法追究刑事責任。

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一、參保對象。在本縣行政區域內參加基本養老保險的，已改制、破產、終止等企業人員（含退休、退職人員，下同），可以以其個人身份參加城鎮職工基本醫療保險。

二、繳費標準及享受待遇。繳費比例標準按9%或5%由參保對象自愿選擇。按9%比例繳納基本醫療保險費的，享受城鎮職工基本醫療保險住院和個人帳戶門診待遇；按5%比例繳納基本醫療保險費的，不建立個人帳戶，享受城鎮職工住院基本醫療保險待遇。自參保之年起連續繳納大額醫療補充保險的，享受同等大額醫療補充保險待遇。

改制、破產、終止等企業人員其城鎮職工基本醫療保險繳費基數、起付線、報銷比例、用藥范圍、診療項目和醫療服務設施標準等均按《縣城鎮職工基本醫療保險暫行辦法》（政〔2000〕139號）、《關于縣城鎮職工基本醫療保險有關政策調整意見的通知》（政〔2002〕25號）、《關于城鎮職工基本醫療保險有關政策調整的意見》（政〔2004〕115號）相關規定及今后出臺的城鎮職工基本醫療保險調整政策執行。

三、參保中斷處理。改制、破產、終止等企業人員參加城鎮基本醫療保險，在連續繳納基本醫療保險費滿6個月后，方可享受基本醫療保險待遇。中斷繳費滿6個月的，視為中斷參保。此后重新參保的，繳費年限從重新參保之月算起。

四、最低繳費年限和補繳辦法。改制、破產、終止等企業人員基本醫療保險的繳費年限，男不低于30年，女不低于25年。到達法定退休年齡時，其基本醫療保險達到規定最低繳費年限的，退休后不再繳納基本醫療保險費，享受退休人員同等待遇；退休時達不到規定的最低繳費年限的，應按退休當年繳費標準，以每年遞增8%的幅度，一次性補足基本醫療保險費，方可享受退休人員同等待遇。

五、視同繳費年限優惠政策。改制、破產、終止等企業人員在本通知下發之日起6個月內參加城鎮職工基本醫療保險，并補繳我縣建立城鎮職工基本醫療保險制度以來的基本醫療保險費，且連續實際繳費年限滿15年的（不滿15年，應按當年繳費基數比例標準，以每年遞增8%的幅度，一次性補足基本醫療保險費），在實際繳費年限達到15年之月起，其實施基本醫療保險制度前符合國家和省有關規定的工作年限，可與基本醫療保險制度實施后的實際繳費年限合并計算為基本醫療保險繳費年限。

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一、公務員醫療補助的原則

（一）公務員醫療補助是在實施城鎮職工基本醫療保險基礎上對國家公務員的補充醫療保障，必須在參加基本醫療保險的前提下進行。

（二）醫療補助的水平要與本地經濟發展水平和財政負擔能力相適應。

（三）保證國家公務員原有醫療待遇水平不降低，并隨經濟發展有所提高。

（四）醫療補助辦法要與城鎮職工基本醫療保險制度相銜接。

二、公務員醫療補助范圍

（一）符合《中華人民共和國公務員法》規定的機關工作人員及退休人員；

（二）經批準依照國家公務員制度管理的事業單位的工作人員和退休人員；

（三）由國家財政負擔工資福利的事業單位工作人員和退休人員，經市人民政府批準后，可參照國家公務員補助辦法和標準，實行醫療補助。

三、公務員醫療補助經費籌集

（一）國家公務員醫療補助金按現行財政管理體制執行，實行國家公務員制度管理的行政事業單位，由同級財政劃撥；享受公費醫療經費補助的事業單位所需醫療補助資金，由同級財政在核定事業單位收支綜合預算時給予安排。

（二）國家公務員醫療補助金的標準按上年度在職工作人員月平均工資總額和退休人員月平均退休金總額的4%籌集，其中3%作為國家公務員門診醫療補助，劃入公務員醫療保險個人帳戶，1%留作統籌使用，主要用于公務員住院醫療補助。

四、公務員醫療補助金的使用范圍及標準

（一）個人賬戶（3%部分），主要用于門診就醫、零星購藥及住院自費部分的醫療費用補助。

（二）統籌金（1%部分），主要用于符合享受公務員醫療補助的參保人，在醫療保險統籌年度內因病住院發生的符合基本醫療保險規定的醫療費，由公務員醫療補助統籌金給予適當補助，具體標準為：

1.在基本醫療保險起付標準以上，基本醫療保險、大病補充醫療統籌最高支付限額以內發生的由個人自付的符合基本醫療保險規定的醫療費（不含全自費藥品、特殊材料和人工器官的個人先自負部分），用公務員醫療補助統籌金按在職職工90％，退休人員92％的比例給予補助。

2.超過大病補充醫療統籌基金最高支付限額以上，符合基本醫療保險規定的醫療費（不含全自費藥品、特殊材料和人工器官的個人先自負部分），用公務員醫療補助統籌金按在職職工95％，退休人員97％的比例給予補助。

3.按上述辦法補助后，個人全年住院醫療費用自付部分（含全自費藥品、特殊材料和人工器官的個人先自負部分）超過5000元（不含5000元）以上部分，公務員醫療補助統籌基金再補助70%。

4.門診搶救醫療費及城鎮職工基本醫療保險規定的特殊病病種的門診醫療費的補助按住院補助標準執行。

五、公務員醫療補助金的管理和監督

（一）國家公務員醫療補助經費的籌集和管理按《州城鎮職工基本醫療保險實施辦法》的規定執行，但要與基本醫療保險基金分開核算，單獨建帳，專款專用。

（二）醫療保險經辦機構要嚴格執行專項經費的財務和會計管理制度，有關部門要加強對公務員醫療補助經費的監督管理。

六、其他

（一）本實施辦法與《州城鎮職工基本醫療保險實施辦法》、《州城鎮職工大病補充醫療保險暫行辦法》配套施行。

（二）享受醫療照顧的人員和離休干部按照有關規定執行。

（三）本辦法根據我市經濟發展水平及公務員醫療補助經費運行結余情況適時進行調整，若遇今后國家、省、州有新的規定，按國家、省、州的規定執行。

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關鍵詞：必要性；條件；形式；方案

一、企業建立補充醫療保險的必要性

企業在按規定參加基本醫療保險統籌的情況下，可以建立補充醫療保險。企業建立補充醫療保險也是非常必要的，主要體現在以下幾個方面：

1、基本醫療保險的保障水平和職工實際醫療消費需求之間存在差距，特別是對超過統籌基金最高支付限額即封頂線以上的醫療費用，必須通過建立多層次醫療保障體系解決。

2、基本醫療保險定位在“廣覆蓋、低保障”，將所有用人單位和職工都納入基本醫療保險范圍并實行統一的政策，難以充分體現不同人群的現實差別，并且降低一部分人的醫療保障水平，影響了基本醫療的穩步推進。因此，實行補充醫療保險制度，是實現效率、公平原則，確保基本醫療保險制度順利推進的基礎。

3、有利于職工隊伍穩定。國家公務員在參加基本醫療保險統籌的同時享受特殊的醫療補助，企業職工必須有相對應的措施作為基本醫療保險制度的補充，以保證廣大職工隊伍的穩定。

4、實行補充醫療保險制度還為商業醫療保險的發展提供了空間，同時也有利于強化醫患的制約機制，有利于控制不合理醫療費用支出。

二、企業建立補充保險的條件和形式

1、企業建立補充醫療保險的條件：

首先，必須參加基本醫療保險，并按時足額繳納保險費用。其次，具有一定的經濟承受能力。即具有持續的稅后利潤，并按時繳納其他社會保險費用，保證足額發放職工工資。第三，已經形成的醫療保障待遇高于基本醫療保險待遇，且有能力主辦或參加補充醫療保險。

2、企業建立補充醫療保險的形式：

其一，建在企業內部。如有實力大集團、大企業可以自辦補充醫療保險，但應建立相應的經辦和管理機構，并使補充保險資金與企業經營性資金分離，確保保險資金的安全。

其二，與商業保險機構合作。企業可以通過購買商業保險公司的產品與商業保險機構合作，也可以保險公司的某一相關產品為基礎，根據實際情況設計補充醫療保險方案，由商業保險機構根據訂制的方案確定費用。

其三，企業補充醫療保險可以實行企業和參保人員共同繳費，也可以實行企業單獨繳費，具體根據實際情況確定。但實行企業和參保人員共同繳費，有利于提高參保人員的保障意識，體現合理分擔的原則。

三、企業補充醫療保險方案的設計

1．企業補充醫保險方案的設計原則：

（一）是合法性原則。企業在制訂補充醫療保險方案時一定要依法從事，切不可認為補充醫療保險是企業自己的事而自行其是。

（二）是合理負擔原則。企業補充醫療保險方案在設計過程中應體現合理負擔的原則，這樣既有利于規避道德風險，抑制不合理費用支出，同時，也有利于提高參保人員的保障意識。如有的單位補充醫療保險方案門診和住院費用都不設起付線（免賠額），就不符合這一原則。

（三）是針對性原則。企業建立補充醫療保險，目的是解決基本醫療保險以外個人負擔的醫療費用，主要是解決患重大疾病（如惡性腫瘤、血液透析、器官、骨髓、血管移植及服用抗排異藥等）人員醫療費用負擔過重的問題。因此，醫療費用支出的絕對數額越大，個人負擔的比例應該越低。補充醫療保險方案的設計要有針對性，體現“雪中送炭”的原則。

（三）是與基本醫療保險制度相銜接的原則。企業在設計補充醫療保險方案時，應與當地基本醫療保險制度相銜接。從操作上講，這樣也有利于報銷單據的收集和范圍的認定。

2.建立職工補充醫療保險的設想

（一）“超大病”補充醫療保險

職工基本醫療保險保的是基本醫療，但是超過最高支付限額的病例又是客觀存在的，盡管這一部分職工所占比重較小，但費用很大，致使單位和職工個人均難以承受。對于這些“超大病”的醫療問題，基本醫療既不可能完全包下來，也不可能一推了之，更不應該把這個包袱再推給用人單位，因此應該為職工尋求一個最佳解決辦法，即面向統籌地區建立職工“超大病”補充醫療保險，減輕重病職工負擔，保障其基本生活。

其具體做法，可以由統籌地區職工基本醫療保險機構根據患“超大病”的職工比例和職工總數等數據資料，合理進行資金籌集數額和承保水平測算，制定出在年人均幾十元錢的條件下，保證“超大病”醫療費用支付的辦法，至于資金的來源，可通過個人為主，單位為輔的方式實現。實際上，只要是費用低，即便是完全由職工個人負擔，單位代扣代繳也是可以實現的，更何況還有統籌地區職工醫療保險管理機構可以發揮相應的作用。

這一方案的實施，是本著規模出效益的原則承辦的，因此對于在統籌范圍內的職工應當通過廣泛宣傳，動員其參加，集合大多數職工的力量為少數需要的職工提供幫助。

這樣做的好處，一是由于承保費用較低，便于推廣實施；二是可以減少單位的醫療費用支出和行政管理事務，若發生超限額醫療費用，可由參保職工直接向保險公司索賠。三是可以沿用和執行職工基本醫療保險的支付范圍及有關規定，易于實施和管理。

另一方案是，企業如果效益好，可直接撥付一部分款項支付自負段。

（二）“大病”補充醫療保險

基本醫療保險采用統帳結合方式實施，其中社會統籌基金要確定起付標準和最高支付限額，起付標準以上和最高支付限額以下的醫療費用，以統籌基金支付為主，但個人同樣要負擔相應比重。盡管相對統籌支付而言個人負擔比例較小，但由于醫療費用相對較大，對于因病不能參加工作、工資收入明顯下降的職工本人和家庭來說，還是困難重重。為減輕重病職工負擔，保障其基本生活，職工所在單位在有條件的情況下，有必要建立職工大病專用基金，在企業內部實行統籌使用，所需資金可按企業、職工共同分擔的原則進行籌集。如企業可以在新增效益工資的稅前福利基金中提取一部分，職工在包干藥費或工資收入中提取小部分。基金的使用，要按職工工齡長短、貢獻大小有所區別。

四、結論 

補充醫療保險不同于基本醫療保險，其方案不求一致，只要能彌補基本醫療保險的不足，滿足人們多元化的醫療需求，同時使有限的醫療資源得到更為合理和有效的利用就可以。

建立補充醫療保險需要對職工基本醫療的保障程度、醫療需求的多樣性和實施的可能性進行調查和分析，有針對性地建立相應的補充醫療保險方案。

補充醫療保險的實施方案，需要根據保險目的，以及可能提供資金和管理情況的不同，進行具體的規劃。重點研究針對不同保險目的的資金來源和給付、管理方式等各要素，目的是提供設計水平不一又可供選擇的實施方案。

補充醫療保險由單位承辦時應有一定的限制，即單位經濟效益要好，具有一定承受能力。同時，補充醫療保險的范圍只能是職工本人（不含家屬）。補充醫療保險的水平不能與物價掛鉤，還必須體現一定的差別；在保險項目上要根據各行各業的特點有所側重。

【參考文獻】

[1]陳智明．醫療保險學概論〔M〕．深圳：海天出版社，1995．

[2]郭士征，葛壽昌．中國社會保險的改革與探索〔M〕．上海：上海財經大學出版社，1998．