補充醫療政策范文
時間：2024-04-29 17:55:51
導語：如何才能寫好一篇補充醫療政策，這就需要搜集整理更多的資料和文獻，歡迎閱讀由公務員之家整理的十篇范文，供你借鑒。
篇1
1 企業職工看病貴、看病難問題突出
自2004年烏鐵局實行基本醫療保險制度改革以來，職工不斷反映看病貴、看病難的問題，我們通過對2004—2006年烏鐵局醫療保險數據庫提供的數據分析可以看出：
2005年、2006年就診人次較2004年增幅分別為20.6%、22.7%；但是個人賬戶支出增幅卻分別達到125%和185%，說明職工個人就醫負擔在急劇增加。醫療保險統籌基金支出雖然也在增加，但增幅遠小于個人賬戶支出增幅。2006年個人賬戶支出金額幾乎是2004年的兩倍。證明職工反映看病貴、看病難問題是真是和客觀存在的。
2 適時調整企業補充醫療保險政策
企業職工補充醫療保險是建立對層次醫療保障體系的一個重要方面，是在城鎮職工基本醫療保險基礎上建立的一種補充醫療保障形式。通過對2004—2006年烏鐵局醫療保險數據的統計分析，我們于2007年和2008年對企業補充政策進行了兩次重大調整，主要是“一個降低”和“三個擴大”。“一個降低”，即減低進入企業補充醫療保險門檻。規定在一個自然年度內，參保職工在定點醫療機構就醫（門診和住院），符合基本醫療的自負部分累計超過1000元以上者，給予企業職工補充醫療保險補助。“三個擴大”：一是擴大自付統計范圍。將職工全年普通問診、慢性病門診和住院所產生的符合基本醫療保險的自負費用。包括普通門診金額、慢性病的先行自付、慢性病統籌自付、職工住院先行自付、住院統籌自付和住院起付錢先后納入企業補充醫療保險補助范圍。二是擴大補助金額。將符合基本醫療保險的自付費用最高補助由3萬元提高到5萬元。并對當年統籌累計超過136000元者給予超大額企補，按90%比例最高不超過5萬元。三是擴大補助比例。將原來的分段補助比例分別調整到自付醫療費累計在1001-10000元，補助80%；自付醫療費累計在10001-30000元，補助85%；自付醫療費累計在30000元以上，補助90%。
通過對企補助政策的不斷修改，敞寬進口，降低門檻，提高補助比例，使享受企業補充醫療保險的人數和補助金額呈現跨越式地增長，職工得到企業醫療補助的實惠。
3 調整企業補充醫療保險政策
后的效果
3.1 享受企補人數、金額大幅度增加
2007年和2008年烏鐵局對企補政策進行了兩次重大調整，使享受企補的人數和金額呈現大幅度地增長。在單位職工總人數不變的前提下，享受企補人數由2004年的979人猛增到2008年的18118人；享受比例由1.23%增至25.39；享受金額由200年的178萬猛增到3053萬元，增長幅度達到224.37%。
3.2 減輕職工就醫負擔，解決職工看病貴、看病難問題
醫藥衛生體制的市場化運作使得需求方（患者）、供給方（醫院和藥商）進行利益角逐，最終導致醫療市場混亂、醫療費用過度增長，導致衛生資源的極大浪費。2004年-2008年烏鐵局利用企補政策減輕了職工的就醫負擔，基本解決了職工看病貴、看病難問題。對職工全年普通門診、慢性病門診和住院全部總的自付費用與享受企補后實際自付的費用經過統計學處理，呈現正相關，且二者相關性（r=0.950）具有統計學意義（p=0.012）。
3.3 提高基本醫療保險統籌基金使用效率
基本醫療保險統籌基金實行以收定支、收支平衡的原則。根據屬地管理原則，烏鐵局及其職工執行自治區區級單位職工基本醫療保險政策。由于鐵路行業特點，烏鐵局統籌基金征繳水平比較高，受到自治區醫保政策限制，統籌基金使用效率不高，統籌緊急出現結余。可觀存在著一方面職工看不起病，；另一方面統籌基金沉淀結余的突出矛盾。通過調整企補政策，惠及就醫職工，拉動統籌基金的支出，提高基金的使用效率，造福參保職工的福祉得到充分的體現。歷年統籌支出與企補享受金額呈正相關。隨著享受企補金額的逐年增加，統籌支出也呈上升趨勢，且二者相關性（r=0.913）具有統計學意義（p=0.030）。
3.4 轉變了職工就醫理念
有了好的企補政策，職工就醫理念發生了根本性轉變。過去由家人或親朋好友扶持著去“治病”，現在職工自己去“看大夫，并向益壽延年、健康咨詢、健康體檢等方面縱深發展。經過統計學處理，歷年就醫人次與企補享受金額呈正相關。隨著享受企補金額的逐年增加，就醫人次也呈上升趨勢，且二者相關性（r=0.921）具有統計學意義（p=0.025）。
綜上所述，在有效利用衛生資源，充分體現平等，社會公正的前提下，積極用好企業補充醫療保險政策解決職工面臨的困難，利用企業補充醫療保險政策有效地拉動基本醫療保險費用的支出，合理使用基本醫療保險統籌基金，發揮其最大效能，變不利因素為促進企業職工健康的有效抓手，讓企業補充醫療保險真正成為職工就醫看病消費的堅強后盾，消除職工看病貴的思想顧慮，切實維護起職工看病就醫的權利，使健康促進與企業補充醫療保險相輔相成，相得益彰，切實解決突出問題。通過對企補政策的不斷修改，敞寬進口，降低標準，提高補助比例，使享受企補的人數和補助金額呈現跨越式地增長，讓我們的廣大職工放心的看病，看得起病，享受到最好的醫療服務和更高的醫療包廂保障水平。
參考文獻
篇2
關鍵詞：福利需要；企業補充醫保；TOPSIS方法
中圖分類號：F840 文獻標志碼：A 文章編號：1673-291X（2017）03-0057-04
一、理論支持：社會福利需要理論
如果從需要的最本質、可以進行操作性研究的角度來看，社會福利中的需要是社會中生活的人在其生命過程中的一種缺乏的狀態。人們為了自身生理、心理、社會的綜合發展，需要一定的基本資源，因而形成了共同需要。Whitaker和 Federico認為，共同需要是指那些被全人類所共有的、對他們的生存和發展來說最為基礎的需要[1]。需要滿足的重要條件是社會福利，一個社會的社會福利制度目標就是使社會成員的需要得到滿足。彭華民提出，社會福利制度可以通過以下三個途徑來發揮需要滿足的作用：其一，社會福利制度提供了人類需要的資源，特別是為那些急需幫助的弱勢群體提供的資源。其二，通過能力建設社會政策和行動項目，增強社會成員克服困難的能力，更好地滿足需要。其三，減少社會生活的障礙，使社會成員的權利得到實現，社會制度安排能夠滿足他們的社會需要[2]。
企業補充醫療保險主要是在基本醫療保險不能滿足醫療保險需要時發揮作用。員工對補充醫療保險的需要來源于對健康的需要：一是物質的需要，在生病時，能獲得醫療救治，并得到經濟補償；二是精神的需要，一定程度上消除了疾病風險，從心理上感到安全；三是發展的需要，通過醫療保險提供的康復和發展保障，減少了社會生活的障礙，為更好地適應社會和提高自身素質打下了基礎。
二、政策基礎：國家補充醫保制度
1998年國務院頒布了《國務院關于建立城鎮職工基本醫療保險的決定》，要求：“為了不降低一些特定行業職工現有的醫療消費水平，在參加基本醫療保險的基礎上，作為過渡措施，允許建立企業補充醫療保險。”為發展和建立多層次的醫療保障體系，為補充醫療保險制度的建立，提供了堅實的政策基礎。2002年財政部和勞動保障部又聯合下發了《關于企業補充醫療保險有關問題的通知》，對企業補充醫療保險的用途、費用提取比例和列支渠道以及資金使用和管理做了進一步的規定。財政部、國家稅務總局于2009年出臺了《關于補充養老保險費補充醫療保險費有關企業所得稅政策問題的通知》，該通知規定，補充醫療保險費在不超過職工工資總額5%標準內的部分，在計算應納稅所得額時準予扣除。
三、X集團補充醫療保險情況
（一）X集團情況
X集團是我國主要的綜合性金融服務提供商之一，致力于建設多功能協同的現代金融服務集團。憑借全面的業務組合、龐大的分銷網絡和領先的技術平臺，向廣大客戶提供各種公司銀行和零售銀行產品和服務，同時開展金融市場業務及資產管理業務，業務范圍還涵蓋投資銀行、基金管理、金融租賃、人壽保險等領域。截至2015年末，集團共有境內外分支機構共超過23 000余個，總資產接近18萬億元，全年實現凈利潤超過1 800億元。
（二）X集團補充醫療保險的規定
為加強全集團補充醫療保險管理，提高員工醫療保障水平，根據國家有關政策，并結合集團實際，集團總部制定了《X集團補充醫療保險管理辦法》（以下簡稱《辦法》）。主要內容如下：
1.覆蓋范圍。與集團簽訂勞動合同且參加了屬地基本醫療保險的合同制員工、內退員工及退休人員均參加所在C構補充醫療保險。
2.管理架構。各級機構成立補充醫療保險管理辦公室，成員由人事、財務等相關部門人員組成，主要負責補充醫療保險管理實施細則的制定、資金的管理、日常醫療費用的審核報銷以及相關重大事項的審議決策等。
3.資金籌集。補充醫療保險費可根據實際情況，實行按季計提或據實列支，年籌集資金總額不超過本單位上一年工資總額的4%，當年未使用完的資金可留作以后年度繼續使用。
4.資金使用。補充醫療保險資金支付原則上要符合當地基本醫療保險規定的藥品目錄、診療項目目錄和醫療服務設施范圍。按規定比例主要支付下列醫療費用：在本人定點醫療機構門診、急診和住院治療的醫療費用；在非本人定點醫療機構急診的醫療費用；員工因公外出、探親期間，在屬地行政區域外當地縣級以上定點醫療機構急診發生的醫療費用等。
5.資金管理。補充醫療保險資金不得劃入基本醫療保險個人賬戶，也不得另行建立個人賬戶或變相用于職工其他方面的開支。重點解決資金分散問題，加強資金管理。為充分發揮補充醫療保險大數法則作用，解決資金分散、使用效率低下，欠缺公平性等問題，《辦法》規定各分支機構應提高補充醫療保險統籌層次。
四、X集團補充醫療保險政策執行情況TOPSIS分析
（一）問題提出
為了檢驗集團內部各分支機構補充醫療保險政策執行情況，保證集團補充醫療保險政策充分落地實施，對集團分支機構補充醫療保險執行情況進行了抽樣調查。本研究隨機挑選集團內10家單位補充醫療保險方案和執行情況作為研究對象（按照字母A-J表示），較好地代表了集團補充醫療保險政策和執行情況。
（二）TOPSIS分析法
本研究選用TOPSIS法對補充醫療保險政策進行評價。TOPSIS法的基本原理是通過對原始數據進行歸一化處理，然后運用余弦法找出最優的方案和最劣的方案，其中最優方案的各項指標值都是各評價指標中最好的，最劣方案的各項指標都是各評價指標中最差的。具體方法如下：
一是建立數據矩陣，設有n個評價單元，每一評價單元有m個評價指標，則可建立矩陣X：
X=■n×m
二是對數據矩陣進行同趨勢性和歸一化處理，具體為：
X=■n×mZ=■n×m
其中，元素Zij=■，i=1，2，…，n；j=1，2，…，m。
三是確定指標最優值和最劣值，分別構成最優值向量Z+和最劣值向量Z-。Z+=（Z1+，Z2+，...，Zm+），Z-=（Z1-，Z2-，...，Zm-），Z+j=max{Z1j，Z2j，…，Znj}，Z-j=min{Z1j，Z2j，…，Znj}，j=1，2，…，m。
四是計算各評價單元指標值分別與最優值和最劣值的距離。D+i=∑（Zij-Z+i）2；D-i=∑（Zij-Z-i）2，其中i=1，2，…，n；j=1，2，…，m。
五是計算各評價單元指標值與最優值的相對接近程度，Ci=D-i/（D+i+D-i） i=1，2，…，n。其中，按接近程度大小對各評價單元優劣進行排序，C值越大，表明越接近最優水平。
（三）模型構建
參考褚福靈《中國社會保障發展指數報告（2012）》[3]中對醫療保險評價指標的四個維度，對X集團補充醫保政策的執行情況從覆蓋面指標、保障度指標、持續性指標和高效性指標四個維度進行評價，權重分別為25%。具體定義如下：覆蓋面指標為參保人員范圍，按照《辦法》要求，能有效覆蓋在職、退休、內退員工的為1，覆蓋離休和家屬的，分別扣減0.05；保障度指標為資金的有效使用率，有效使用率為補充醫療保險支出占補充醫療保險基金收入的比例；高效性指標為補充醫保覆蓋項目，按照《辦法》要求和需求輕緩程度，能覆蓋門診、住院、重大疾病保障、其他項目的分別賦值0.2、0.3、0.3和0.2；持續性指標為統籌層次和資金計提情況，統籌層次越高，資金就越集中，資金積累就越多，風險保障性和持續性越好，資金在省級、市區級和縣級統籌的分別賦值0.5、0.4和0.3，按在職工資和內退生活費分別計提4%的分布賦值0.25，未計提的該項為0，具體指標（見表1）：
1. 根據上述指標，按照TOPSIS模型，建立數據矩陣，歸一化后的數據矩陣記為Z：
Z=■
2.確定指標最優值和最劣值分別構成最優值向量和最劣值向量，具體最優和最劣向量分別如下：
Z+=（0.085648589，0.085761906，0.14014331，0.094423697）
Z-=（0.068518871，0.064321429，0.01529351，0.056654218）
3.計算各評價單元指標值分別于最優值和最劣值的距離。按接近程度大小對各評價單元優劣進行排序，C值越大，表明越接近最優水平，具體情況（見表2）。
從上述數據可以看出，Ci最大值為C方案，該方案四個維度的指標相對均衡，因而在方案的設計上是最合理的，也是最值得推廣的方案。
（四）福利需要理論下的補充醫療保險數據分析
1.關于覆蓋面指標的福利需要和福利滿足分析。《辦法》規定，補充醫保參保人員為與勞動合同制員工、內退人員，以及退休人員。全部分支機構都將在職人員、內退人員和退休人員納入了補充醫保的參保人員范圍。因此，覆蓋面指標的福利需要得到了較好的滿足。同時，分別還有6家和2家分支機構將離休人員和家屬人員也納入了補充醫保范圍。經分析，將離休人員納入補充醫保參保范圍，主要是由于統籌外醫療費不足以支付離休人員的相關醫療費用；而職工家屬是否能納入補充醫療保險參保范圍，國家相關法律法規尚未明確。因此，將家屬人員納入補充醫保參保范圍是否合法合規存在爭議。將離休人員和家屬納入補充醫保范圍，在工資趨緊的情況下，補充醫療保險資金也會日益緊張，政策長期開展，必將影響現有員工的福利需要滿足情況。
2.關于保障度指標的福利需要和福利滿足分析。通過數據分析發現，只有2家分支機構的補充醫療保險資金得到了充分利用，最大限度地滿足了員工補充醫療保險需要，部分機構商業保險理賠率大于100%。但同時也發現，大多數機構資金利用率較低，普遍低于50%。分析原因，一方面主要是新員工較為年輕，身體較好，醫藥費較少；另一方面是在保障項目設置的合理性上有所欠缺，導致節余情況較多。因此，員工補充醫療保險的保障度指標福利需要滿足狀況較好。
3.關于高效性指標的福利需要和福利滿足分析。通過數據分析發現，大多數機構高效性指標較好，能涵蓋門診、住院和重大疾病保障等項目，分別有1家分支機構未設置門診報銷項目和重大疾病保障項目，沒有兼顧補充醫保的“以人為本”和“針對性”原則，使得年輕員工和重大疾病患者救助不足，甚至出現“因病致貧，因病返貧”的情況。因此，員工a充醫療保險的高效性指標福利需要滿足狀況較好。
4.關于持續性指標的福利需要和福利滿足分析。通過數據分析發現，共有9家分支機構都能做到省級機構統籌，只有1家分支機構在地市級統籌，統籌調劑使用的程度直接決定了補充醫保的保障能力和風險分散范圍，統籌層次越高，越有利于分散風險，越能增強資金的保障能力，促進補充醫保各項功能的發揮，對降低制度管理的成本也有積極作用。同時，分析發現，所有機構都按要求對在職員工進行了補充醫療保險的計提，有2家機構由于政策把握不準確，未計提內退人員補充醫療保險。因此，員工補充醫療保險的持續性指標福利需要滿足狀況較好。
五、補充醫療保險福利需要滿足的政策建議
篇3
一、企業實行補充醫療保險的基本情況
鐵三院集團有限公司是鐵道部駐津勘察設計企業，2001年11月1日起，天津市出臺城鎮職工基本醫療保險規定后，單位高度重視補充醫療保險工作，明確了由企業的社保部門負責此項工作，社保中心在認真學習補充醫療保險政策文件規定的同時，通過走訪調研多家企業和商業保險公司，研究制定了鐵三院補充醫療保險的暫行辦法，選擇委托商業保險公司辦理補充醫療保險補助業務的方式。針對職工和退休人員的由原鐵路企業的醫療保險到向參加天津市的基本醫療保險辦法過渡，然后再辦理補充醫療保險補助，在政策規定上急需學習和理解，思想認識上急需統一，我們及時編制了補充醫療保險宣傳冊，還組織了業務經辦的培訓，讓職工及時了解和熟悉這項鐵路企業補充醫療保險補助規定、補助比例和經辦流程，實現了鐵路企業職工和退休人員的醫療保險就醫的平穩過渡，保障了鐵路企業職工和退休人員的醫療保障水平。2009年結合鐵路企業改革發展的實際，企業及時修訂了補充醫療保險的暫行辦法，自2008年開始補助比例由原50%提高到80%，由委托原商業保險公司辦理補助到委托原職工醫院辦理。職工和退休人員的補充醫療保險補助工作歷經多次改進，取得了顯著的成效，減輕了職工和退休人員的基本醫療保險醫療費的個人負擔，解決了鐵路企業職工和退休人員就醫的后顧之憂，有力地保障了患病的職工和退休人員的康復冶療，為企業勘察設計生產任務的完成、鐵路勘察設計企業的做強做大和鐵路的穩定和諧發展做出了很大貢獻。目前補充醫療保險補助比例為：符合門（急）診基本醫療保險醫療費起付線（650元至800元不等）以下400元部分，補助60%，最多可補助240元；符合基本醫療保險的門（急）診起付線以上至最高支付限額（5500元）以下的自負部分補助80%，最高可補助1700元，門（急）診醫療費起付線以上由基本醫療保險支付比例和補充醫療保險補助比例合計高達90%至99%；符合基本醫療保險住院醫療費（含門診特殊病）起付線以上至最高大額救助支付限額（30萬元）以下的自負部分補助80%，最高可補助3.5萬元，住院醫療費起付線以上由基本醫療保險支付比例和補充醫療保險補助比例合計高達97%至99%。
二、企業補充醫療保險當前存在的主要問題
1、因企業補充醫療保險是在地方基本醫療保險支付比例后的自負部分的再次補助，所以職代會審議的補充醫保險暫行辦法要受地方人民政府基本醫療保險政策調整的制約，隨之適時修改。
2、補充醫療保險是對基本醫療保險支付后自負部分的補助，基本醫療保險補助數據的依據是基本醫療保險支付后的自負部分明細，基本醫療保險本市的門（急）診的全額墊付醫藥費后，由單位向地方社保部門申報審核支付，現已實現職工和退休攜帶社會保障卡直接到地方聯網定點醫院直接就醫聯網結算的支付方式，部分職工和退休人員由于保存門（急）診聯網已結算的醫藥費票據不當，丟失比較嚴重，導致補充醫療保險補助無法辦理。
3、由于委托辦理補充醫療保險業務的商業保險公司和醫療機構，辦理補助業務的經辦時間是有嚴格的有效時間界限，但目前異地職工的和部分本市的全額墊付的基本醫療保險醫藥費用，仍需通過單位在下一年底度的1月份向地方社保經辦部門辦理申報，地方社保部門需在下年度的5月前才能全部完成審核報銷并提供支付明細，所以補充醫療保險補助工作的啟動時間也隨之后延下一年度的下半年才開始，職工和退休人員發生的基本醫療藥用不能及時辦理補助。
4、最近2年，地方社會保障部門按基本醫療保險參保人員在商業保險公司辦理了意外傷害的保險，在商業保險公司解決意外傷害險的醫療費用，因不在基本醫療保險范圍之內，無法納入補充醫療保險補助范圍內，造成了職工和退休人員由于意外傷害而負擔過重的醫療費用。
5、目前職工大病和門診特殊病住院的醫療費用中，不在基本醫療保險目錄內的自費醫療費用較大，目前按照補充醫療保險的政策規定，不在補助之內，使患大病職工和退休人員的醫藥費用負擔過重，造成了大病職工和退休人員的家庭生活困難。
三、做好企業補充醫療保險工作的建議
1、領導高度重視是做好企業補充醫療保險工作的前提。企業領導應及時全面了解和掌握國家和鐵道部、地方人民政府關于社會保險和補充醫療保險方面的方針政策和規定，準確把握，結合企業實際，認真及時貫徹落實鐵路企業補充醫療保險方面的政策、規定，想職工之所想，急職工之所急，積極努力推動補充醫療保險制度的改革發展，把好事辦好。
2、提高企業社保工作的透明度。補充醫療保險暫行辦法應職代會審議，每年在企業職代會上應公布企業補充醫療保險補助實施補助情況，接受工會組織和職工代表的審查和監督，對職工代表的建議和意見要及時研究改進工作，在日常工作中能夠接受職工和退休人員的的查詢和復核，發現問題要及時調查復核和糾正。
3、鐵路企業應結合地方基本醫療保險的實施情況，結合企業自身的實際，設置專職的企業補充醫療保險經辦機構和人員，保障能及時辦理職工和退休人員發生的補充醫療保險補助，減輕職工和退休人員的醫療負擔。
4、開發鐵路企業補充醫療保險補助軟件，主動與地方人民政府醫療保險結算部門溝通協商，能實現與基本醫療保險支付結算數據對接，做到能及時辦理鐵路企業職工和退休人員的補充醫療保險補助，極大地提高補充醫療保險補助效率和質量。
5、積極向國家和地方人民政府反映職工和退休人員因大病造成個人負擔自費項目的醫療費用較大的實際困難，呼吁出臺按一定比例納入基本醫療保險和補充醫療保險支付范圍的政策規定。減輕大病職工和退休人員的醫療困難。
篇4
目前我國實行的大病醫療保險并不是單一的制度，而是新農合大病醫療保障、城鄉居民大病醫療保險以及商業大病補充醫療保險的統稱。新農合大病醫療保障是在新農合制度框架內，衛生部、民政部和財政部等有關部門針對特定重特大疾病，通過實行按病種付費和提高報銷水平等措施，為參合者建立的醫療保障機制。2010年首先啟動了提高農村兒童先天性心臟病和急性白血病的醫療保障試點工作，2011年以省為單位全面實行農村兒童兩病保障，并在全國范圍內推廣終末期腎病、婦女乳腺癌、宮頸癌、重性精神疾病、艾滋病機會性感染、耐多藥肺結核6類重大疾病醫療保障工作。2012年又將肺癌、食道癌、胃癌、結腸癌、直腸癌、慢性粒細胞白血病、急性心肌梗塞、腦梗死、血友病、I型糖尿病、甲亢、唇腭裂12類疾病納入重大疾病保障試點范圍。2012年，國家發展改革委、衛生部、財政部、人力資源和社會保障部、民政部、保監會聯合下發的《關于開展城鄉居民大病保險工作的指導意見》(發改社會〔2012〕2605號)，則是城鄉居民大病醫療保險實施的起點。城鄉居民大病醫療保險是針對城鎮職工醫保、城鎮居民醫保和新農合參保(合)者發生的大額醫療費用等情況，利用部分新農合基金、城鎮居民醫保基金，向商業保險機構購買大病保險，在參(保)合群眾患大病發生高額醫療費用的情況下，對新農合、城鎮居民醫保補償后需個人負擔的合規醫療費用給予保障。［2］商業大病醫療保險是在基本醫療保險之外，完全依靠單位和個人意愿自愿參加的一種保險。商業大病醫療保險通常依照個人患病的風險情況繳納保費，遇重大疾病時可以從保險公司獲得一定數額的醫療費用。目前商業醫療保險機構中已經普遍開展了商業大病醫療保險。此外，城鎮職工醫療保險中也有相應的補充保險形式。國務院在1998年《關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》(國發〔1998〕44號)中指出，為了不降低一些特定行業職工現有的醫療消費水平，在參加基本醫療保險的基礎上，作為過渡措施，允許建立企業補充醫療保險。超過最高支付限額的醫療費用，可以通過商業醫療保險等途徑解決。
2大病醫療保險的屬性
針對大病醫療保險的屬性，目前有兩種觀點:一是認為大病醫療保險是一種在基本醫療保險制度之上的補充保險。［3］補充醫療保險是泛指對某一主體醫療保險的各種補充形式。［4］對城鄉居民而言，無論參與城鎮職工、城鎮居民和新農合等社會保險，都可視為其主體保險，在此基礎之上自愿參與的其他補償形式，都可被納入補充醫療保險范疇。它既可以是非營利性的醫療保險組織形式，如社會性醫療保險、企業(行業)互助醫療保險;也可以是營利性的商業醫療保險。補充醫療保險不僅是滿足城鎮職工對不同層次醫療服務需求的重要籌資機制，而且也是提高醫療費用風險共擔與控制道德損害的平衡機制。主體醫療保險著重于關注衛生服務的公平性，而補充醫療保險強調衛生服務的效率。補充醫療保險應該體現自愿性與選擇性原則，更多地依賴于市場機制，通過需方選擇與市場競爭，達到其最有效率地提高衛生服務可及性的目標。因此，城鎮職工的補充醫療保險和商業大病保險更符合補充醫療保險的性質。另一種觀點認為，近年來實行的大病醫療保險是基本醫療保險的延伸。［5］在新農合制度和城鎮居民醫保制度下開展的大病保險，從性質來看，由政府部門制定大病保險的籌資標準、報銷范圍、最低補償比例以及就醫、結算管理等基本政策要求，并通過政府招標選定承辦大病保險的商業保險機構。從建立基礎看，從基本醫療保險基金中劃出一定比例或額度作為大病保險資金，而不是參保者自愿投保，以合同契約形式形成保險基金。從參保對象看，參加基本醫療保險的人都必須辦理大病保險，而不是參保者自愿投保并愿意履行合同條款即可。從資金來源看，大病補充保險的資金大部分來自國家基本醫療保險，而不同于一般補充保險的個人或單位。從上述特點看，在新農合制度和城鎮居民醫保制度下開展的大病保險應屬于國家基本醫療保險的重要組成部分。
3不同模式大病保險的政策要點
不同類型大病保險在實施主體、對大病的判斷標準以及具體操作等方面均不相同(表1)。具體表現在:一是保障的主體范圍不同。城鄉居民大病保險覆蓋全體城鄉居民，而新農合大病保障僅限于參合的農村居民，商業大病保險針對是自愿選擇該險種的參保人;二是對大病的判斷標準不同，新農合大病保障是以病種作為切入點，從流行病學、臨床醫學的專業角度出發，選擇患病率高、費用高的疾病，通過實行按病種付費和提高報銷比例的方式實現費用控制，而城鄉居民大病保險和商業保險均以發生大額醫療費用為基礎;三是報銷的具體比例和實施時機不同。新農合大病保障先判斷患者病癥是否符合大病條件，如符合直接進入新農合大病保障政策，按照定額或限額支付，報銷比例不低于70%，剩余部分患者自付;城鄉居民大病保險需要參保人先按照所參加的基本醫療保險險種的各項政策進行補償，超過補償標準的部分，再由大病保險按照不低于50%的比例給予補償。不同大病保險間的聯系主要表現在不同制度的銜接上。如在已開展大病保險試點的地區，優先將20種重大疾病納入大病保險范圍，對自付部分超過城鄉居民大病保險標準的部分，再按照政策規定給予不低于50%的補償，有效實現對大病風險的分擔。
4大病醫療保險的管理經辦
我國現有的大病醫療保險，尤其是具有社會醫療保險屬性的大病保險主要有兩種經辦模式:一是由基本醫療保險經辦機構直接經辦大病醫療保險;另一種是由商業保險公司承辦大病醫療保險。政府基本醫療保險經辦機構可確保基金安全，也有利于基本醫療保險政策的有效延續。而商業保險機構擁有專業化的組織機構，在精算定價、服務網絡方面具有專業優勢，可建立單獨財務核算體系，提供業務、財務、信息技術等支持。而從國際經驗看，不同類型經辦機構均可以承辦補充醫療保險。有的是政府直接舉辦，如新加坡的健保雙全計劃和增值健保雙全計劃，由中央公積金局承辦［6］;有的是非營利機構舉辦，如澳大利亞、法國等國家均有大量非營利的社會合作團體、互助會以及互濟基金會等非營利性的醫療保險機構，提供全民醫療保障制度未覆蓋的醫療服務項目［7］;還有很多國家的補充保險直接由商業保險公司舉辦，如英國、德國均有商業醫療機構經辦補充醫療保險［8］。值得注意的是，大病醫療保險的經辦選擇與對大病醫療保險性質和未來發展走向的認定有緊密聯系。如果認為大病醫療保險是基本醫療保障制度的延伸，其籌資與支付方式與社會基本醫療保險并無實質性區別，從確保基本醫療保險基金安全的角度出發，更傾向于選擇政府的基本醫療保險經辦機構。但也有觀點認為，目前的大病醫療保險并沒有體現補充醫療保險的自愿性與選擇性，如果附加醫療保險基金不能與基本醫療保險基金獨立核算，補充醫療保險基金的風險控制能力將會降低，從而難以保證基本醫療保險基金的收支平衡，因此建議由商業機構獨立經營管理。無論是由哪個機構進行經辦管理，實際保費都要取決于社會保障部門與經辦機構對保險標的、費用風險、增長趨勢等技術指標的具體界定商討。為控制管理成本、提高保障效率，目前許多地方仍選擇由政府的基本醫療保險經辦機構直接管理大病醫療保險基金。
5完善大病醫療保險制度的建議
篇5
一、貧困人口健康脫貧綜合醫保政策實施成效
（一）政府參保資助，貧困人口全部納入醫療保障制度范圍，實現城鄉居民基本醫療保險、大病保險、醫療救助制度全覆蓋。
（二）實施貧困人口 “三保障一兜底一補充” 綜合醫保政策，貧困人口就醫可享受：基本醫療保險、大病保險、醫療救助、財政兜底351、慢性病補充醫保180等補償政策待遇。
2019年，貧困人口發生補償10.3萬人次，發生醫藥總費用2.14億元，總補償1.87億元。
其中住院補償2.5萬人次，醫藥總費用1.8億元，綜合補償1.54億元，綜合補償比85.5%。
其中慢性病補償7.8人次，醫藥總費用3349.8萬元，綜合補償3237萬元，綜合補償比96.6%。
健康脫貧兜底“351”累計保障5260人次，累計保障資金575.2萬元；慢性病費用補充醫療保障“180”累計保障7.8萬人次，累計 “180”補償費用812.7萬元。
（三）2019年大病保險繼續加大政策傾斜力度，建檔立卡貧困人口大病保險起付線由2萬元降至5000元；整體提高貧困人口大病保險報銷比例，分段補償比例由50%-80%提高至60%-90%。2019年，建檔立卡貧困人口大病保險補償 3.1萬人次，補償資金2973.6萬元。
（四）城鄉居民醫療救助納入醫保“一站式”結算系統，進一步增強醫療救助托底保障能力。2019年，建檔立卡貧困人口醫療救助補償 6.1萬人次，救助補償資金2018.2萬元。
（五）完善醫保資金支付方式改革，嚴格執行《2019年度市城鄉居民基本醫療保險按病種付費實施方案》、省《健康脫貧綜合醫療保障負面清單》和基本醫療保險藥品目錄、醫療服務項目目錄，嚴格控制定點醫療機構醫療費用不合理增長，減輕個人醫療費用負擔。
（六）全面落實貧困人口綜合醫保“一站式”結算要求，規范貧困人口醫藥費用結算程序，加強部門間協調配合，強化綜合醫保資金保障，實現貧困人口基本醫療保險、大病保險、醫療救助、財政兜底、慢性病補充醫保“一站式”結算，為參保患病群眾提供優質、便捷、高效的醫保經辦服務。
二、脫貧攻堅期后健康脫貧綜合醫保政策接續工作建議
篇6
【關鍵詞】 傳統醫學；世界；立法；現狀
2006年6月12－14日，世界衛生組織(WHO)在瑞士日內瓦召開了“傳統醫學納入國家醫療保健體系工作組會議”。會議回顧分析了傳統醫學或補充與替代醫學融入國家醫療保健體系的現狀，分享了各國在這方面的經驗和信息，討論將傳統醫學或補充與替代醫學納入國家醫療保健體系的定義和標準，以及需要采取的關鍵步驟。共匯集此次會議幻燈片資料19份、調查問卷16份，涉及日本、韓國、泰國、越南、不丹、中國香港特別行政區、阿拉伯聯合酋長國、伊朗、沙特阿拉伯、美國、加拿大、巴西、智利、澳大利亞、英國、挪威、瑞典、加納、馬里及非洲地區等18個國家和地區，全面翻譯和梳理后，筆者對這些國家和地區的傳統醫學/補充與替代醫學資料進行了匯總分析。
1 立法現狀
1.1 醫療立法 1.1.1 草藥療法
10個國家/地區有草藥相關立法或制定了管理條例，分別為：加拿大、阿拉伯聯合酋長國、澳大利亞、瑞典、泰國、馬里、日本、韓國、巴西、中國香港特別行政區。加拿大聯邦政府2004年公布了有關天然健康產品的聯邦法規，傳統醫學/補充與替代醫學醫療保健的法規由各省制訂。美國食品藥品管理局(FDA)制定了草藥產品法規。馬里1994年制定了《傳統醫學法規》，1995年制定了關于傳統醫學機構團體及其功能的規定，2002年成立了馬里傳統醫學治療師及草藥醫師聯盟，并據此做出相關規定。韓國1951年制定了《醫療服務條例》，傳統韓醫師享有執業資格。
1.1.2 針灸療法
7個國家/地區有針灸相關立法，分別為：泰國、阿拉伯聯合酋長國、澳大利亞、沙特阿拉伯、日本、韓國、中國香港特別行政區。泰國1999年制定了《治療的技術實踐法案》，中醫是唯一被泰國衛生部認可的補充與替代醫學，而針灸是其中一項。另外，美國FDA制定了針具(設備)法規；加拿大針灸在3個省是合法的；加納雖然沒有針灸立法，但采用WHO相關指南。
1.1.3 順勢療法
阿拉伯聯合酋長國和澳大利亞有順勢療法相關立法； 美國FDA制定了順勢醫學法規；巴西2006年衛生部公布了有關結合與補充醫學的政策，順勢療法、針灸均作為專科發展，并制定了有關管理條例。
1.1.4 整脊療法
8個國家/地區有整脊療法相關立法，分別為：美國、加拿大、阿拉伯聯合酋長國、澳大利亞、瑞典、沙特阿拉伯、日本、中國香港特別行政區。美國主要通過整脊師執業資格制度管理。加拿大整脊療法在所有省均獲得了合法的地位，每個省都有相關法規。加納采用WHO相關指南。
另外，智利2005年6月制定了《實施替代醫學技術條例》。美國由宗教團體組織對精神心靈療法做出相關的管理。巴西將順勢療法、針灸列為專科，衛生部明確表示準備成立國家級的傳統或補充與替代醫學專家委員會進行管理。挪威2003年12月頒布了《替代療法營銷條例》。
1.2 植物藥立法
15個國家/地區對植物藥實行國家/地區立法或制定了管理條例，分別為：阿拉伯聯合酋長國、加納、澳大利亞、瑞典、美國、泰國、不丹、馬里、加拿大、伊朗、日本、韓國、巴西、中國香港特別行政區、沙特阿拉伯。加納1992年制定了《食品藥品法》，其中包括有植物藥的管理規定。澳大利亞1989年制定了《醫療用品法案》，1990年制定了《醫療用品管理條例》，不同州及地區均對藥品及毒藥立法嚴格管理植物藥。瑞典1993年制定了有關管理條例。美國FDA根據其權利要求分別制定藥品管理條例或膳食補充劑管理條例。泰國1967年制定了《藥物法案》。不丹1996年制定了《傳統醫藥使用指南》，傳統藥物尤指植物、礦物及動物藥。馬里1920年出版第1部《藥用處方集(Dominique Traoré)》，1981年成立了馬里藥業辦公室。日本1960年制定了《藥事法》，分處方藥、非處方藥、準藥物對藥物進行管理，處方藥中包含了傳統藥物。韓國1953年制定了《藥事條例》，1994年建立了韓藥劑師許可體系。沙特阿拉伯1991年制定了對于草藥、健康食品產品的管理條例。加拿大聯邦政府2004年1月公布了有關天然健康產品的聯邦法規。伊朗1988年以來，國家法律直接提及傳統醫學，建立健康與醫療教育部負責傳統醫學的研究、教育和醫療，相繼啟動了若干項目開發草藥與植物藥制劑，1981年開展了草藥及植物藥制劑的生產加工，1996年伊朗健康與醫療教育部成立了藥用植物與其產品的專業委員會，制定了伊朗國家的相關產品政策，引導、發展藥用植物與草藥，1996年由國家專業委員會制定了關于草藥產品注冊管理政策的文件。
1.3 國家/地區政策
9個國家/地區制定了有關傳統醫學/補充與替代醫學的國家/地區政策，分別為：馬里、中國香港特別行政區、巴西、越南、韓國、加納、澳大利亞、不丹、泰國。加納1992年制定了《食品藥品法》，2004年8月修訂了《國家藥品政策》，制定了《國家生物安全管理條例》，強調傳統醫學的研究和發展以及合理使用。澳大利亞醫療用品管理局2001年8月制定《澳大利亞補充醫學管理指南》，2005年《澳大利亞政府對補充醫學專家委員會建議的響應》。不丹2002年制定了有關國家/地區政策，旨在促進并保持國家/地區特有的“gso-ba- rig-pa”衛生體系。泰國政府在第四次國家/地區經濟和社會發展計劃(1977－1981年)開始實施關于促進藥用植物和草藥在初級衛生保健中應用的政策，1993年了《泰國傳統醫學國家/地區政策和規劃》，正式在醫療服務部中建立泰國傳統醫學研究所，2002年將該研究所歸入泰國傳統與替代醫學發展部(DTAM)，同年，國家/地區補充與替代醫學政策，并在DTAM中建立了補充與替代醫學部門。馬里2005年制定了國家傳統醫學政策。另外，中國香港特別行政區(1997年)、巴西(2006年)分別制定了傳統醫學發展政策，越南制定了《2003－2010年傳統醫學發展戰略》，總目標是“繼承、保護和發揚傳統醫學，使之與現代醫學結合，營造一個現代的、科學的、國際的和大眾的越南醫藥學”。
1.4 管理部門
12個國家/地區的衛生部中設有傳統醫學/補充與替代醫學管理部門，這些國家和地區分別為：阿拉伯聯合酋長國、加納、澳大利亞、泰國、不丹、馬里、加拿大、日本、韓國、越南、中國香港特別行政區、沙特阿拉伯。加納1991年建立了傳統替代醫學理事會。澳大利亞1999年建立了“澳大利亞政府衛生保健部-醫療用品管理局-補充醫學辦公室”。泰國2002年10月依照《體制改革法案(第43條)》成立了傳統與替代醫學發展部，下設泰國傳統醫學研究所、補充與替代醫學部、東南亞泰-中傳統醫學研究所、本土醫學研究組和秘書處。不丹1967年在衛生部醫療服務部下設傳統醫學服務研究所。韓國1993年成立了傳統醫藥政策辦公室。馬里1986年在馬里邦賈加拉成立傳統醫學地區中心，1973年成立了國家藥典及傳統醫學研究所。阿拉伯聯合酋長國2001年、加拿大1999年、日本1995年、中國香港特別行政區1997年、沙特阿拉伯1995年在各自衛生管理部門中設立了傳統醫學/補充與替代醫學部門。
轉貼于
1.5 有關傳統醫學/補充與替代醫學人員管理的立法或管理條例
1.5.1 草藥相關人員
7個國家/地區制定有相關立法或管理條例，分別為：阿拉伯聯合酋長國、加納、泰國、馬里、日本、韓國、中國香港特別行政區。美國很少有州對草藥師發放執業資格證書，目前正在申報《醫療過失條例》。澳大利亞的維多利亞州有關中草藥人員管理法律法規，新南威爾士州及西澳州提議立法。
1.5.2 針灸相關人員
8個國家/地區制定了相關立法或管理條例，分別為：泰國、阿拉伯聯合酋長國、加納、沙特阿拉伯、日本、韓國、巴西、中國香港特別行政區。泰國只有通過正式針灸課程培訓的有執照的中醫醫生或西醫醫生才能從業。澳大利亞維多利亞州制定了有關針灸師的法律法規；新南威爾士州及西澳州提議立法。美國大多數州制定了有關執業針灸師的法規，并正在申報《醫療過失條例》。加拿大個別省制定有執業針灸師相關法規。
1.5.3 順勢療法相關人員
阿拉伯聯合酋長國、加納、巴西3個國家制定了有關法規，美國有幾個州制定了順勢療法醫師執業管理法規，并正在申報《醫療過失條例》。
1.5.4 整脊療法相關人員
7個國家/地區制定了有關法規，分別為：加拿大、澳大利亞、阿拉伯聯合酋長國、加納、沙特阿拉伯、日本、中國香港特別行政區。加拿大每個省、澳大利亞所有各州都有相關法規。美國各州均已對整脊師制定了執業法規，并正在申報相關的《醫療過失條例》。
1.5.5 精神心靈療法相關人員
加納的《新精神衛生法》有相關條例。美國精神心靈療法通常由宗教團體組織進行一定的管理。挪威2003年6月頒布了《補充與替代醫學新法規》，與替代醫學療法有關，2003年12月頒布了《有關從業人員自愿登記注冊機制的條例》。不丹由藥品管理部門和醫療衛生委員會負責醫藥及不同療法的相關法律及法規，制定有各種療法指南，以保證在醫療實踐中的統一性。
1.6 發展計劃
8個國家/地區有傳統醫學/補充與替代醫學的計劃，分別為：馬里、加納、巴西、澳大利亞、韓國、伊朗、泰國、不丹。加納制定有2007－2011年國家衛生政策，以“健康創造財富：加納發展新模式”為主題，重點為衛生、營養、安全水源供應；促進傳統醫學在保健中的作用；加強突發事件醫療服務及專家醫療服務；制定國家衛生保險制度，提高國家食品及教育缺乏地區的基本醫療保健水平；研究并開發本土藥品，與民間組織合作，發展合作伙伴。韓國制定有《韓醫藥全面發展綜合計劃(2006－2010)》。不丹1998年制定的國家計劃包括：提供傳統醫學服務、發展人力資源、開發傳統醫藥產品。馬里2005年、巴西2006年、泰國1993年各自制定有有關傳統醫學/補充與替代醫學的計劃。
2 討論
近幾十年來，傳統醫學迅速傳播，并在發展中國家得到廣泛應用，傳統醫學或補充與替代醫學正在逐步或已經被納入各國國家醫療保健體系。在這一進程中，各國在立法、醫療管理、教育培訓、科研及產品生產和管理方面面臨著各種具有共性或特性的問題，同時也正在采取相應的對策。雖然越來越多的國家逐步加強了對于傳統醫學的規范化與法制化管理，但缺乏相應的法制管理仍是目前傳統醫學發展所面臨的重要挑戰，世界范圍內的傳統醫學管理工作仍有待加強，使傳統醫學能夠為保障人類健康更好地發揮作用。加強與各國就傳統醫學立法和管理進行交流，可以了解和掌握各國對傳統醫學的管理規定，從而在我國與之交流時能夠采取主動，其他國家在傳統醫學立法管理方面的經驗教訓也可引為借鑒，促進我國中醫藥工作的發展。如泰國政府將傳統保健按摩、草藥蒸汽浴等保健方法作為向民眾普遍提供的醫療衛生服務項目進行管理，較之多數國家醫療衛生服務管理限于傳統藥物療法、針灸療法等內容，對傳統醫藥醫療衛生服務模式、管理范疇等提出了新的議題。
篇7
醫療保險制度改革是經濟體制改革的重要組成部分。從當前我國醫療保險制度改革實踐來看，形成了“直通型”、“分工型”、“存儲型”、“大統籌型”等“統帳結合”模式。這些模式雖然都有其合理性，但卻都在實踐中暴露出基金收繳困難、醫療服務和支出管理機制失靈等一些深層次的矛盾和問題，難以形成一種模式。根據《國務院關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》界定的“低水平、廣覆蓋、雙方負擔、統帳結合”的基本原則，借鑒國內外醫療保險制度改革的正反經驗，筆者認為，我國醫療保險制度改革模式應當是多元協調混合型模式，這種模式的關鍵在于建立一種保障方式多層次、保障資金多渠道、支付方式科學、管理辦法有效的醫保運行機制。
一、建立多層次的醫療保險體系
根據實際情況，我國的多層次的醫療保險體系應包括以下三個層次：
1．基本醫療保險。這是多層次的醫療保險體系的基礎，也是國家醫療政策的重要組成部分，屬于法定性質的政府行為，以強制性實施為主，財源主要來自強制籌集的保險費。基本醫療保險堅持“低水平，廣覆蓋”的原則，強調“公平優先、兼顧效率”，只承擔基本醫療的保障職責，即限于提供適應絕大多數參保職工必要醫療需求的、醫療服務機構采用成熟的和適宜技術所能提供的、醫療保險基金有能力支付費用的醫療服務。
2．補充醫療保險。這是完整的醫療保險體系的不可缺少的組成部分，是在基本醫療保險的基礎上，在經濟效益許可的條件下，由企業(行業)為職工、職工為個人自愿出資組成補充醫療保險基金，為彌補基本醫療保險的水平不足以支付巨額醫療費而建立的補充性醫療保險形式。在我國現階段，應抓緊建立的補充醫療保險形式有：一是“超大病”補充醫療保險。基本醫療保險保的是基本醫療，但是超過最高支付限額的病例又是客觀存在的，盡管其發生的概率較低，但費用很大，致使單位和個人均難以承受。對于這些“超大病”的醫療問題，既不能一推了之，更不應該把這個包袱再推給用人單位，最佳的解決辦法應是面向統籌地區建立“超大病”補充醫療保險，主要用于解決基本醫療保險封頂線以上的醫療費用，減輕重病職工負擔，保障其基本生活；二是“大病”補充醫療保險。基本醫療保險采用統帳結合方式實施，其中社會統籌基金要確定起付標準和最高支付限額，起付標準以上和最高支付限額以下的醫療費用，以統籌基金支付為主，但個人同樣要負擔相應比重。盡管相對統籌支付而言個人負擔比例較小，但由于醫療費用相對較大，對于因病不能參加工作、工資收入明顯下降的職工本人和家庭來說，還是困難重重。為了減輕重病職工負擔，保障其基本生活，企業(行業)在有條件的情況下，有必要建立職工大病專項金，實行統籌使用，對困難者予以資助。
3．商業醫療保險。這是多層次的醫療保險體系中較為規范、起補缺和提高作用的層次，是被保險人在投保后，在保險期內因疾病、生育或身體受到傷害時，由保險人給付保險金的一種保險。在這一領域由人們自由選擇，堅持“效率優先、兼顧公平”的原則。隨著基本醫療保險制度的建立，當前應重點突出主要的險種有：(1)特種疾病保險。針對一些風險容易預測、發生率較低，但疾病費用較大的疾病而設計的險種，主要目的是為了在發生災難性病癥時保障投保者的治療，以免由于經濟原因使治療受到影響。比如腫瘤、心腦血管意外病癥。(2)康復保健醫療保險。主要為滿足一些高收入人群或團體超出基本醫療需求以上的高水平的和特殊保健的醫療需求而設計的險種。如有些病房的設施將比較豪華，相應的收費標準也高，基本醫療保險不可能承擔這部分費用，部分高收入人群就可通過參加康復保健醫療保險得到相應的待遇。
二、建立合理的醫療保險費用籌措機制
基本醫療保險必須堅持“以收定支、收支平衡、略有節余”的原則，考慮在社會主義初級階段，職工的收入水平并不高，財政收入極為有限，企業效益大多數處于較低水平的現狀，本著“最基本的籌資水平、最基本的醫療服務”的理念，由用人單位和職工雙方按工資的一定比例共同負擔。基本醫療保險實行社會統籌和個人帳戶相結合，基本醫療保險金由統籌基金和個人帳戶構成。職工個人繳納的醫療保險費，全部計入個人帳戶。用人單位繳納的基本醫療保險費分為兩部分，一部分用于建立統籌基金，一部分劃入個人帳戶，具體劃入比例根據個人帳戶支付范圍和職工年齡因素確定。
補充醫療保險和商業醫療保險由國家給予政策，鼓勵用人單位和個人積累，資金組合方式可以靈活多樣，可個人參保，可由用人單位與個人各付一部分保險金，有條件的單位也可全部由用人單位為職工投保，并以此作為穩定職工、吸引人才的有力措施。在此，除了為保證國家公務管理的正常運行，由財政為國家公務員提供一定的醫療補助外，國家不為其他任何社會成員支付保險費，但可通過有關政策鼓勵用人單位和個人參與保險。其鼓勵政策至少有兩條：個人用于補充醫療保險和商業醫療保險的收入免交個人所得稅；用人單位用于補充醫療保險和商業醫療保險的費用，可在稅前列支。
三、建立科學的醫療費用支付方式
醫療保險難搞，難就難在醫療費用的支出控制。醫療消費具有即時性、難預測性、道德風險大的特點。一些試點城市的社會統籌基金大量超支，都與缺乏有效的醫療費用制約有很大關系。實踐證明，建立科學的醫療費用支付方式是醫療保險健康發展的重要環節。
1．制定基本醫療保險的用藥、診療和醫療服務設施的標準。現代的醫療科學技術發展很快，幾乎天天都有新藥、新的診療手段出現。基本醫療保險只能根據保證基本醫療需求和與醫療保險基金籌措水平相適應來確定用藥、診療和醫療服務設施的范圍和給付標準。
在選擇基本醫療保險藥品和診療項目的具體方法上，國際最近流行用經濟學的評價方法，綜合考慮和比較藥品或治療技術的成本效果。比如，甲藥單價很貴，但很快就能見效，病人不久就能康復、上班；乙藥單價很便宜，卻在較長時間的服用后有效，自己工作受影響。如果僅僅看單價成本，乙藥看起來屬于“基本醫療”，但在對甲、乙兩種藥物的成本效果進行認真、細致的比較之后，甲藥就可能進入基本醫療保險的報銷范圍。所以，基本醫療保險的界定是醫療技術問題，但更是經濟學上的問題，可以預計，成本效果的評價方法和思想理念將影響未來基本醫療的界定和選擇。
2．實行基本醫療保險“板塊式”的統帳結合方式。即個人帳戶和統籌基金之間割斷關系，實行獨立分別運作，分別核算，風險各自負責。個人帳戶管小病，主要用于門診醫療服務和統籌基金起付標準以下的住院醫療服務，個人帳戶用完后，全部自負。統籌基金管大病，主要用于起付標準與最高支付限額之間的住院和門急診大病醫療服務，個人也要負擔一定比例。“板塊式”帳戶運作方式首先在小病上設立個人帳戶，加強了個人對小病的自我保障責任；其次，由于次數頻、難控制的小病費用進不了統籌基金，減少了統籌基金透支的可能性，統籌基金集中解決大病，加強了抵抗大病風險的能力；再次，大病的醫療服務、藥品消費具有較強的“資產
專用性”，醫療保險管理機構把管理的重點放在費用高又較易監控的大病部分，集中力量抓主要問題，有利于提高統籌基金的管理效果。
對于超過最高支付限額的醫療費用，已不再屬于基本醫療保險的范疇，應通過補充醫療保險、商業醫療保險或社會醫療救助等途徑解決。基本醫療保險的封頂額應是“超大病”補充醫療保險的起付額，即超過基本醫療保險的封頂額后才進入“超大病”補充醫療保險。
3．選擇按病種付費的結算辦法。目前國內普遍采用的醫療服務機構與醫療保險機構之間“按服務收費”的償付方式，在客觀上促使醫療機構以過度使用醫療資源的方式，而不是以最有效的方式提供服務。“按病種付費”是根據每一種疾病或病程所需全部服務進行事先定價后，按此標準支付給醫療服務提供者。美國的預付制和德國的按點數付費，在本質上都屬于“按病種付費”方式。隨著醫療技術的發展，對同一疾病的治療有了越來越多的治療方案，其費用的差別也越來越大。醫療實踐的發展迫切需要通過技術經濟分析科學測算每一病種的標準化診斷、標準化治療、標準化藥品的費用，在眾多的治療方案中，選擇適當的治療方案，并作為醫保機構費用償付的依據。“按病種付費”方式，可有效地限制醫生在決策中的“獨斷專行”，避免提供過度服務。
四、建立政事分開的醫療保險管理體制
政府行政主管部門負責統一制定醫療保險法規和政策，建立基本醫療保險的運作框架，規范和監督醫療保險經辦機構、用人單位、個人、醫院、制藥、金融等相關利益群體的行為，確定補充醫療保險和商業醫療保險的有關照顧扶持政策。這里需要特別提出的是，基本醫療保險劃歸衛生部主管比歸屬勞動和社會保障部管理更為合理。由于醫療資源的使用效益和需求總量的控制與醫療服務的供方(醫院和醫生)密切相關，這就要求醫療服務部門和基金管理部門在同一個部門的領導下，相配合而不結合。因此，社會醫療保險劃歸衛生部管理是比較合理的；將有利于衛生部門實行行業管理、統籌規劃、充分利用有限的衛生資源，有利于逐步形成政府衛生部門指導下的醫療保險方和醫療服務提供方雙方買賣的格局，促進現代醫療市場的發育和完善，有利于擴大醫療服務范圍，將預防、保健與治療以及社區服務、醫院服務有機結合，為最終實現全社會醫療保險和人人平等享受醫療服務奠定組織基礎和管理基礎。國際社會醫療保險制度管理體制也朝著衛生部主管的模式發展，并被越來越多的國家采用，尤其是新建社會醫療保險制度的國家。
篇8
俾斯麥混合型模式:這一模式主要是社會醫療保險和商業保險共同存在。在很多國家，社會醫療保險設定一定的起付線、自付比例和封頂線，需要居民自付一定的費用，商業健康保險通過銷售補充醫療保險產品，保障客戶的自付費用。這種模式的代表國家是法國、德國、澳大利亞和日本等。在補充健康保險中，往往采取對封頂線以上補償給予繼續保險支付辦法，此類保險有多種形式，有商業保險形式，也有通過總工會大病保險形式等。另外，在商業保險中，往往有對社會醫療保險的除外項目或者不保障的項目提供全部或部分保障，例如，視力矯正、牙醫、整形、長期看護、康復保健、豪華住院服務等。補償水平因國家不同而不同，也因不同保險福利包不同而不同。可以看出，私人保險模式為廣大居民提供基本健康保障，是美國的主流醫療保障制度;貝弗里奇公眾模式主要是國家衛生服務模式;而俾斯麥混合模式結合了社會醫療保險和商業保險。補充健康保險為居民提供在公共保險基礎上的補充保險，減輕了看病費用負擔;商業健康保險則在封頂線以上部分支付和社保覆蓋以外項目、補貼住院費用等方面滿足本國居民多樣化的醫療保障需求中發揮了積極作用。
國內社會醫療保險和商業醫療保險現狀分析
社會醫療保險一般分為社會醫療救助、國家衛生服務保障、社會醫療保險、市場醫療保險、儲蓄醫療保障制度等五種模式。我國現行的醫療保障體系呈現出多層次的特征。其中，社會醫療保險起基本保障作用，由城鎮職工基本醫療保險、新型農村合作醫療、城鎮居民基本醫療保險三部分組成。由于我國目前還處在社會主義初級階段，受經濟條件的制約基本醫療保險只能做到“低水平、廣覆蓋”。作為社會醫療保險的補充，商業健康保險的目的是為了滿足居民多層次醫療保障的需求，主要是對基本醫療保險覆蓋范圍之外的補充保障，是人們提高醫療保障的重要途徑。我國商業保險的發展正處于初級階段，存在不少問題:相關法律、法規不完善;政策扶持力度不夠;市場競爭激烈;風險管理的能力、風險管控的手段等都相對較低［3］;專業化管理水平低;“供求矛盾”與“市場潛力與市場風險矛盾”的存在。一方面健康險的發展市場空間巨大，而保險公司相關業務卻發展緩慢;另一方面社會公眾需求迫切，難以得到滿足。這些均使得目前的商業醫療保險不能滿足各階層人士不斷提高的醫療保障需求。
上海市醫療服務提供者、患者、支付者三方分析
醫療服務支付方(保險機構)、醫療服務提供方(醫療機構)和被保險方(患者)構成了醫療服務的三方，其中保險公司為患者提供保險產品及理賠服務，醫療機構為患者提供醫療或健康服務，而保險公司和醫療機構相互合作，保障了患者的健康并解決了支付問題。
上海市有近100家中外保險和服務公司，較知名的約有30家，包括國際保險公司、國內健康保險公司、第三方服務公司(TPA)［4］和保險援救公司。它們的服務及運作各有特色:國際保險公司商業運作經驗豐富、產品齊全、海外購買人數多，但受政策影響未能大舉進入中國市場;國內健康保險公司發展迅速、網絡齊全，但產品單一、有些受醫保用藥等多重限制;TPA公司在國際國內保險公司發展均受限的情況下在保險公司與醫療機構之間架起了很好的橋梁。其服務周到、理賠便捷、24h熱線、醫療護送、簽證協助等，但公司規模偏小、業務種類不多;國際救援公司以緊急援救為特色，擁有專業的航空和旅行專家，能夠安排相關醫療的地面或空中轉運，但費用昂貴。
上海市可提供高端醫療或特需服務的醫療機構約有80家，但能夠與商業醫療保險公司合作提供免現金直接理賠服務并為境內外人士提供高端醫療服務的醫療機構約為30家，包括中外合資合作醫療機構及一部分綜合性醫院特需醫療服務，如華山國際醫療、市一、和睦家醫院和百匯醫療集團等。其布局由市場因素決定，基本滿足上海市場的涉外高端醫療需求。但目前公立三甲醫院國際醫療服務發展還存在一定的困境，受到國內醫改政策影響，未來發展前景不明朗;醫務人員個人發展受限如職稱晉升等，后備人才不足，醫療服務、文化背景有差異;與國際保險公司建立直付困難，尤其是公立醫院沒有保險專業團隊，資金結算存在風險。
高端商業保險購買方主要由長期居住上海的境外雇員及家屬，短期商務人士及游客和境內高端人群所組成。不同的文化背景導致其對醫院的選擇也存在一定的差異。如:外籍患者傾向于外資診所;華裔及港澳臺患者傾向于去綜合性醫院;重癥及疑難病例選擇三甲醫院等。購買的保險也主要是患者在本國購買或中國境內購買。對于醫療機構的信息來源主要通過保險公司、領館、公司和親友推薦，廣告等，但仍存在信息渠道不暢通、對購買高端商業保險認識不足或有疑慮等問題。由于上述原因，上海的商業健康保險仍處于一個相對滯后的狀態。
高端醫療服務和商業健康保險合作案例分析
華山醫院國際醫療中心是滬上最早提供涉外醫療服務的機構之一，集門急診、住院、出診、疫苗接種、健康體檢、災難救援、醫療保障、國際轉運、教育培訓和科研為一體的多元化醫療服務體。至今已為來自世界100多個國家和地區累計40余萬人次提供不同需求的醫療服務，境外人士達75%。自上世紀90年代初率先與商業健康險公司建立合作，開展直接理賠結算業務，現已與歐美、日本和國內20余家保險公司建立合作關系，保險收入占醫療總收入從最初僅為5%，以后逐年增多，截至2010年已達到35．9%。中心舉辦了四屆“高端醫療服務與建設”國際研討會，發起籌建上海市醫學會涉外醫療研究會，為整合上海涉外醫療資源、推動上海現代醫療服務業的發展作出積極貢獻。是美國、英國、德國等10國領事館、國際國內商業保險公司和跨國企業的指定醫療單位。
加強上海醫療保障體系，促進商業健康保險發展相關政策建議
根據國際商業健康保險不同模式分析并結合上海實際，提出建立上海商業健康保險新模式，即按醫療服務的不同需求，采用多種類型保險制度互補結合，既保障基本醫療，同時盡可能滿足不同層次人群對醫療服務的需求(圖1)。在滿足基本醫療的同時大力發展高端特需醫療服務。醫療服務按大的框架分為基本醫療服務和高端醫療服務兩部分。基本醫療服務由公立醫院及部分私立醫院提供;高端醫療服務目前主要由部分公立醫院的涉外和特需醫療部門、中外合資醫院和診所等提供。建立多種類型醫療保險制度互補結合，保證醫療保障體系的可持續發展。基本醫療保險:即現有的城保、鎮保和新農合等。由政府承擔，通過多種形式籌措資金，強調全覆蓋，體現公平性。基本醫療保險+補充保險相結合:對封頂線以上部分，宜引入補充保險，可以由政府推動或結合商業等各種形式的補充醫療保險產品。以享受基本醫療服務的人群作為受益方，提高該人群的支付能力。補充保險可以由個人或結合集體共同出資購買，其費用低、受益面廣，解決了部分“看病貴”的問題，是對廣大人民群眾基本醫療保險的一種補充保障;另外，作為購買基本醫療服務的資金擴充，大大增加了商業保險公司基本醫療保險產品市場的基數，降低了其健康險的運營風險，亦有利于商業健康險公司的發展。基本醫療保險+高端商業醫療保險相結合:采用分類支付的辦法，對于有高端醫療服務需求的人群首先就其基本醫療服務范疇由基本醫療保險負擔，而超出基本醫療服務的特殊服務需求，由商業保險公司根據市場需求和政策導向設計多層次、個性化的健康保險產品作為高端醫療保險產品來提供，包括市場上存在的涉外高端醫療、特需醫療和高端體檢等。可由個人或單位集體共同購買，從而使基本醫療保險和商業醫療保險順利接軌，滿足多層次人群的醫療服務需求。
針對商業保險需求，政府應制定和完善相應的商業醫療保險法律法規，給予稅收優惠和政策傾斜，大力開發和開放商業健康保險市場，降低準入門檻，積極鼓勵國內知名保險公司及各種中小保險公司加入到健康保險的經營和管理中;有序引入管理經驗豐富的海外健康保險公司和TPA公司;解決醫院參與醫療保險經營管理和保險公司開辦醫院或收購醫院的合法性［5］;適時建設商業醫療保險統一結算平臺。
篇9
【關鍵詞】醫療保障體系 社會醫療保險 商業醫療保險
在構建我國醫療保障體系過程中，國家在政策上鼓勵企業（或單位）和個人在參加基本醫療保險的基礎上投保商業醫療險。十七大報告指出：“要以社會保險、社會救助、社會福利為基礎，以基本養老、基本醫療、最低生活保障制度為重點，以慈善事業、商業保險為補充，加快完善社會保障體系”。《國務院關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決議》中也提出“……超出最高支付限額的醫療費用，可以通過商業醫療保險等途徑解決”。可見，由政府主管的基本社會保險制度為商業保險留下了發揮作用的空間，商業保險確實可成為社會保險的有力補充。
一、多層次醫療保障體系中商業醫療險存在的問題
社會醫療險是基礎，提供法定的“基本醫療保險”，商業醫療險是重要組成部分，提供補充配套服務，兩者優勢互補，缺一不可，但應該看到我國商業醫療保險發展仍然存在許多問題。
1、覆蓋面比較窄、覆蓋人數不夠廣
商業醫療保險還不能滿足多數人的需要，不能滿足最需要保險的人或患者購買保險。現行的商業醫療保險范圍較小，一般只對指定范圍內的幾種疾病或一種疾病的住院費用給予一定金額的補償，要求參保人必須未患有界定范圍內的疾病，否則不接受參保。并且，對參保所能享受醫療保險待遇的時間間隔有嚴格的限制。雖然商業醫療保險覆蓋率有所提高，但是，相對于廣大的醫療保險市場的需求來說，還非常不夠。
2、社會對商業醫療保險的需求量大，而市場上的險種少，針對性差 ，保障功能不足
現階段，對商業醫療保險的需求主要體現在：社保規定范圍之外的特殊檢查、病種、治療及用藥的醫療保險；高收入者享受更高檔次治療及服務的醫療保險。而當前，社會對商業醫療保險急需的是純粹的醫療保險、老年護理保險等，而市場上沒有老年護理保險，而這些險種只是附加險，隨主險開展且以統保形式承保，難以滿足人們的需求。醫療保險公司在開發產品的策略上，為了追求贏利目的，存在一定程度的短期行為。
3、財稅政策對商業醫療保險的支持力度不夠
財稅問題是制約商業醫療保險發展的一個主要因素。長期以來，商業醫療保險僅僅作為一種商業活動來看待，缺乏相應的政策支持。財政部為鼓勵發展補充醫療保險給予4%的優惠政策。但是，該稅前列支比例過低而弱化了現有的政策作用，這不利于鼓勵團體為員工購買醫療保險，也不利于鼓勵個人為自己的健康投資。無疑會挫傷投保人購買商業醫療保險的積極性，減少對商業醫療保險產品的消費。
4、賠付率局高不下，管理難度較大，經營管理方法不先進
各保險公司開辦的醫療保險都處于收賠相抵，甚至收不足賠的狀況，個別地方的賠付率甚至高達300%，這使醫療保險公司的利潤微乎其微；保險公司與醫療機構的合作關系難以建立，加上醫療制度的不完善，透明度不高，保險公司難以對醫療費用進行控制。保戶中存在著不少逆選擇投保的，而且一些道德風險和索賠欺詐風險大量存在，使保險公司難以拓展市場。另外，在美國普遍使用的風險管理技術，如復雜的費率厘定、承保選擇、次優要求、大案管理、非比率再保險保護等，在我國還鮮為人知。
5、專業人員少，專業知識缺乏
經營醫療保險所面臨的風險是很大的，要求從業人員具有核保、理賠、精算、條款設計、費率厘定、業務監督等方面的專業知識，這就需要一批這樣的專業人員。但就目前的情況來看，保險公司在這方面專業人才仍是欠缺的。不能有效地面對市場的需求并制定出適合不同階層的需求。同時由于專業技術人才的缺乏，導致保險公司精算落后，核賠力量薄弱，反欺詐能力差，直接影響到商業醫療險的發展。
二、多層次醫療保障體系中商業醫療險的定位
1、醫療保障體系應以社會醫療險為基礎、商業醫療險為補充
十七大報告明確指出：“要以社會保險、社會救助、社會福利為基礎，以基本養老、基本醫療、最低生活保障制度為重點，以慈善事業、商業保險為補充，加快完善社會保障體系”。從世界醫療保障的方式來看，社會醫療險和商業醫療險，是世界各國實施醫療保障最重要的兩種模式，社會醫療險側重于體現政府追求“公平”的行為目標，而商業醫療險側重于體現政府追求“效率”的行為目標。由于我國仍處于社會主義發展的初級階段，總體社會生產力發展水平不高，個人收入水平低，加之原有福利醫療保障制度的慣性作用，個人自我保障的意識不強，個人醫療保險資金的投入很低，因此，社會醫療保險在很長時間內仍將是我國醫療保障體系的基礎，但隨著社會經濟的發展，以及對自我保障意識的加強，商業醫療保險將成為在更高層次上提高健康保障水平的有益補充形式。
2、商業醫療險在我國醫療保障體系中起著不可缺失的作用
商業醫療保險得到了政府和領導的高度重視。2002年，總理曾經連續兩次對商業醫療保險做出重要批示，明確指出“逐步發展商業醫療保險，并把商業醫療保險和社會醫療保險結合起來，不僅有利于滿足廣大群眾的醫療需求，而且有利于發展經濟，穩定社會”。從目前我國的現實需要來看，由于開展社會醫療保險時間短，資金積累有限，個人需要支付的費用多，特別是一些大病和特殊疾病的醫療費用遠遠超過了基本醫療保險的最高支付限額，使患者個人背上沉重的經濟負擔，醫藥費用的持續上漲強化了人們的保險意識。而只有通過購買商業醫療險才能減少潛在的風險。商業醫療險對社會醫療險的補充可分為“范圍上”的補充和“程度上”的補充兩個大的方面。其中，前者是從廣度上進行補充，后者是從深度上進行補充。社會醫療保險堅持“低水平，廣覆蓋”的原則，保障職工基本醫療需求，從某種意義上說，它更注重全體國民的普遍享受，但不能兼顧到個人對醫療服務需求的具體差異。商業醫療險可以針對社會醫療險的不保項目，如核磁共振、特殊病種等提供服務。總之，商業醫療保險可以提供更高的醫療保障，以滿足人們日益增長的醫療需求。可見，商業醫療險在某些方面是可以彌補社會醫療險的不足，進而更加完善我國的醫療保障體系。
三、構建多層次醫療保障體系下加快發展商業醫療險建議
1、要注重開發專業化、個性化的險種，完善產品開發規劃
我國由于地區經濟水平的發展不平衡導致保險市場發展存在明顯的地域性和個體需求上的差異，從廣度上看，保險公司應按我國不同地區、不同層次、不同年齡的人群，考慮對醫療保險產品的需求狀況等幾個方面。借鑒港澳臺和東南亞的醫療保險數據，根據我國發展情況加上安全系數，設計出滿足不同醫療服務保障水平的險種。同時，保險公司也應該在保險產品開發的深度上下工夫，保險公司應實現一種觀念上的轉變，即商業醫療保險產品不僅僅是提供發病后的治療費用，還應該提供發病前的保健預防功能。與其在得病后治療，不如在事前加強保健、預防，可以創辦健康保健雜志，免費贈予被保險人，向他們介紹自我保健知識，或者開通24小時醫療保健咨詢熱線，并定期請著名醫學家通過熱線解答被保險人的問題，同時為保額達到一定數量的被保險人進行免費體檢，并對那些積極為員工提供預防保健、體育鍛煉的參保企業在費率方面給予優惠，這些做法肯定受到被保險人的歡迎，從而更愿意投保該公司產品。事前預防，保健費用一般來說小于發病后的治療費用，僅從保險公司的支出比較，便可看出其優勢，何況對于被保險人來說，這更是一件求之不得的好事，所以保險公司在產品廣度上下工夫的同時，更應該注意充分挖掘保險產品的深度，加強配套服務措施的建設。
2、加強商業醫療保險的風險防范工作
我國開辦商業醫療保險的時間雖然不長，但在短短幾年內發生了許多醫療保險欺詐案件，這就要求我們必須采取切實有效的措施防范醫療保險中的欺詐行為。承保防線：在投保人尚未正式投保前，組織參加多種法制學習和教育，通過學習法規和規則，使之明確所享有的保險期限、免賠疾病和免賠額度等，進行風險選擇，并靈活運用體檢，增強保費等手段，做好核保工作。期間防線：保險公司應該主動調整工作重心，運用微機管理建立投保檔案，掌握底情，及時分析，便于給付和續保；與醫院達成協議，保險公司派人員對定點醫院的病歷、處方等進行必要監督、檢查。理賠防線：加強對醫療保險索賠單證的審核和對被保險人醫療情況的調查，提高對醫療保險欺詐行為的識別能力，主動、迅速、準確、合理地做好理賠工作。
3、健全法律，增強財稅政策的支持
完善的醫療保障體系必須有發達、健康的商業醫療險作支撐。政府應給予商業醫療保險應有的地位，并以相關法律、法規等形式確定下來，主要是制定有利于商業醫療險發展的財稅政策，完善相關的法律法規，明確界定社會醫療險和商業醫療險的業務范圍，為商業醫療保險發展營造良好的外部環境。加大政府稅收政策支持，不僅能鼓勵保險公司積極開展業務，引導更多有條件的個人和企業購買商業醫療保險，迅速推動商業醫療保險的發展，而且通過商業醫療保險更廣泛有效地減輕社會醫療保險的壓力，從而減輕政府的財政壓力，最終實現多贏的發展格局。
4、加大人才的培養力度，滿足競爭需要
一支高水平的專業技術隊伍是商業醫療保險制度發展與完善的重要保證。醫療是高度專業化的行為，因此從事醫療保險業務的團隊應具備比其他保險業務更多的專業知識，例如應具有一定的醫療知識或臨床經驗，只有這樣才能有針對性的開發專業性的險種，才能加強對保險合同和醫療行為的理解和把握。商業醫療保險公司要充分利用各種渠道，加快培養既懂得醫學又懂得經濟、保險知識的復合型人才，有計劃、有目的地引進、充實和配備一批醫療保險專業人員。
5、增強群眾對商業醫療險的參保意識，加強宣傳
保險公司要抓好宣傳工作，擴大輿論影響，充分展示商業醫療保險的特點及其對社會醫療保險的補充作用，增強人們參與商業醫療保險的意識，使個人在力所能及的情況下，積極參加商業醫療保險，提高自我保障水平。保險公司的積極宣傳既是國家社會保障制度改革的需要，也是商業保險發展壯大的基礎。對個人，購買商業醫療保險可以避免因疾病或意外而無力支付醫療費或因病導致貧困的悲劇，可以提高家庭成員的安全感，使自己享有更高層次的醫療服務待遇；對單位，職工參加商業醫療保險，可以控制醫療費用支出，減輕企業在經濟和管理上的負擔和壓力。但是在我國部分群眾已經習慣了以政府承擔責任為主的公費醫療和勞保醫療制度，人們在觀念上還不能一下子接受商業醫療險的新觀念。這就要求媒體、輿論的介入，并加以宣傳，使之群眾有意識地、自覺地參保。
總之，由于國家基本醫療保險覆蓋面不足，保障程度不高，城鎮職工主要依靠社會醫療保險，這就為商業醫療保險公司留下了巨大的發展空間。所以，建立完善我國的醫療保障體系是當務之急，從目前來看，利用商業醫療保險建立一個沒有漏洞的多層次的醫療保障體系是一個合理的選擇。
【參考文獻】
[1] 梁鴻、趙德余：中國基本醫療保險制度改革解析[J].社會保險制度，2007（5）.
[2] 楊宇霆：醫療保險：中國現狀、國際潮流及改革之路[J].金融與保險， 2007（10）.
[3] 朱銘來、丁繼紅：我國醫療保障制度再構建的經濟學分析[J].社會保障制度，2007（2）.
[4] 曹曉蘭：現階段我國商業醫療保險的困境及對策分析[J].金融與保險，2007（10）.
篇10
摘 要 煤炭企業醫療保險已具規模，煤炭企業職工的醫療保險已得到充分保障。但現階段煤炭企業職工醫療保險管理工作存在一些問題，針對問題提出應加強相關管理工作的建議，以提高煤炭企業職工醫療保險管理水平。
關鍵詞 煤炭企業 醫療保險管理 提高
經過多年的醫療改革和發展，煤炭企業初步形成了以基本醫療保險為主，多種補充醫療保險為輔的醫療保障體系，使職工醫療保險工作走向了規范化、程序化。但由于煤炭企業自身特點，醫療保險管理工作存在一些問題，使得有效性的發揮受到了一定限制，所以針對這些問題應加強企業醫療保險相關管理工作，從而提高煤炭企業職工醫療保險管理水平。
一、煤炭企業職工醫療保險管理工作的重要性
雖然醫療保險工作不是煤炭企業的重點工作，但醫療保險工作與廣大職工切身利益息息相關，如果做不好，影響到職工的切身利益，職工就沒有好的工作情緒投入到工作中去，就會影響到重點工作。而煤炭行業又是高危行業之一， 相對于其他行業，煤炭行業風險性極高，加上粉塵度高導致礦工發病率高。此外，風濕、腰肌勞損、塵肺病等職業疾病也普遍存在，這就需要在保證安全生產，改善煤炭企業工作環境的同時更應注重企業醫療保險的有效管理，通過加強職工醫療保險管理工作，完善企業職工醫療保險制度，才能保障職工的身體健康，使職工更好地享受生活，解決職工的后顧之憂，而且完善的企業醫療保險制度和有效的管理工作能夠獲得職工的信任，使職工發揮潛力，安全生產、用心工作，給企業帶來更高的收益，保證了企業、職工利益的統一，更好地實現了企業可持續發展。
二、煤炭企業職工醫療保險管理工作存在的問題
（一）負擔重，壓力大
我國具有豐富的煤炭資源，但煤炭是不可再生能源，煤炭的開采利用必定要經歷開發、興盛、衰竭、報廢、關閉的過程。對于開發興盛期，煤炭企業的經濟效益正處于鼎盛階段，退休人員少，相對的支出少，企業醫療保險負擔也不重；而到了報廢階段，隨著開采資源的不斷減少，成本也隨之增大，退休人員也越來越多，這就加劇了企業醫療保險的負擔。在這種背景下煤炭企業醫療保險工作負擔較重，增加了企業醫療保險管理工作的壓力。
（二）不易管理，難度大
有的煤炭企業規模大，人數多，下屬礦區多且分散，并且隨著煤炭企業退休職工的增多，退休職工返回故鄉或投靠子女，分布全國各地，致使醫療保險工作不易管理，增加了醫療保險管理工作的難度，不利于企業醫療保險工作的順利開展。
（三）認識不足，重視不夠
有些煤炭企業負責人把生產經營、安全生產看作頭等大事，對醫療保險管理工作認識不足、重視程度不夠，認為企業只要生產效益指標完成好了，就算完成任務。因此，對醫療保險管理工作重視不夠，對醫保管理人員關心不夠，造成管理人員工作熱情不高，流動性大，在一定程度上影響了企業醫療保險管理工作的整體水平。
（四）工作量大，影響質量
大部分煤炭企業只配備一名醫保管理人員，往往一個人要負責全企業職工的醫療保險管理工作。加上煤炭企業用工制度多樣化，職工文化水平差異大，且大部分職工文化素質較低，不能較好地理解企業相關醫保政策和信息，所以咨詢量大，醫保管理人員在完成日常工作的同時還要耐心解答職工所詢問的大量問題，大負荷工作不僅造成醫保管理人員的工作壓力，還影響了工作質量。
（五）補充報銷，效率低下
在不斷完善企業職工基本醫療保險的基礎之上，一些經濟效益比較好的煤炭企業，積極開展了企業補充醫療保險。這些企業在職、退休職工每年都能享受企業補充醫療保險的補充報銷，報銷時間一般在次年中進行集中報銷，從收集、計算、審核到發放，大量的醫療費用報銷工作增加了醫保管理人員的工作負荷。并且，企業的補充醫療保險費用報銷大多無專業化的報銷平臺或軟件，采用人工計算，計算繁雜，效率低下。
三、加強煤炭企業職工醫療保險管理工作
針對煤炭企業職工醫療保險管理工作中存在的問題，應從以下幾方面加強企業醫療保險管理工作：
（一）煤炭企業負責人要加強注重，配好人員，提高醫療保險管理工作整體水平。負責人在抓好企業生產經營工作的同時，在思想上、管理上要高度重視企業職工的醫療保險管理工作，充分認識醫療保險管理工作的內容、性質和重要性。關心幫助醫保管理人員解決存在的問題，合理安排人員、人數，配備懂業務、素質高、有一定計算機操作技能的管理干部從事醫保工作，把基層單位的經辦人員收歸到社保中心集中管理，以協助醫保管理人員做好基層管理工作，減輕工作負擔，提高工作效率，從根本上穩定醫保人員隊伍。
（二）煤炭企業醫保管理人員要加強培訓和服務意識，進而提高工作和服務質量。針對醫保政策的復雜性和多變性的特點，醫保管理人員要時常掌握醫保新動向，并與相關醫保部門進行業務交流，解讀醫保政策。企業也應加大對醫保人員的教育培訓力度，通過培訓學習，解決日常工作中的問題。在工作中要牢固樹立服務意識，要本著對企業負責、對職工負責的態度，在服務中實施管理，在管理中體現服務。
（三）煤炭企業要運用多種渠道加強醫保政策宣傳，以利于醫保管理工作順利開展。針對煤炭企業職工分散的特殊性，企業可以通過局域網、宣傳欄、班組會、對異地職工郵寄宣傳冊等多種形式，把醫保的政策法規、操作流程等對職工進行宣傳，使職工知曉醫保政策，了解自己的權利，同時宣傳醫療保健和常見病防治知識，減少職業病發生率，提高自身健康和自我保健水平，把職工的健康狀況提高到一個新的水平，減輕企業的負擔，促進企業健康發展。
（四）煤炭企業要制定合理的補充醫療保險報銷方案，提高工作效率。煤炭企業要充分考慮實際經營狀況，在自身可以接受的范圍內，根據職工以及企業自身的實際情況確定適當的分擔比例，簡化計算程序，制定合理的企業補充醫療保險報銷方案。并應建立專業化的企業內部職工的補充醫療保險費用的報銷平臺或軟件，通過平臺導出職工醫保信息，計算報銷費用，縮短報銷時間，不僅提高了報銷業務的工作效率和準確程度，而且有效發揮了企業補充醫療保險的作用，進一步提高了企業補充醫療保險的保障性能。
（五）煤炭企業要做好維護廣大職工群眾的具體利益工作。煤炭企業踐行科學發展觀、堅持企業全面發展之路，在工作中應該落實好以人為本的發展理念，把廣大職工群體的具體利益擺在一切工作的首位。煤炭企業在采取各種措施進一步提高廣大職工整體收入水平、整體生活水平之余，還應該繼續廣開渠道，采取各種措施進一步地加強廣大職工養老社會保障體系建設，確實解決好廣大職工群眾看病就醫方面的問題，從而解決好廣大群眾職工的后顧之憂，使他們能夠安心地做好煤炭企業的各項工作。在具體的落實工作中，煤炭企業各級領導，只要條件允許都應該積極地密切關注并認真解決好與廣大職工群眾具體利益密切相關的困難與問題，從而為廣大職工群眾的安居樂業創造好良好生活工作條件。
參考文獻：
[1] 匡國紅.企業補充醫療保險現狀分析[J].科學與財富，014（05）.
