病案管理條例范文

導語：如何才能寫好一篇病案管理條例，這就需要搜集整理更多的資料和文獻，歡迎閱讀由公務員之家整理的十篇范文，供你借鑒。

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關鍵詞:病案管理 挑戰 趨勢

1992年5月,“中華病案管理學會”加入了“國際病案管理聯合會”,說明我國的病案管理工作已得到世界衛生組織的承認和重視。隨著我國經濟的高速發展,衛生體制改革不斷深入,給病案管理帶來巨大的壓力、機遇和挑戰。

1 病案管理面臨的挑戰

1.1 醫療改革和醫療保險市場的發展對醫院的病案管理提出了更高的要求

由于歷史的原因,過去人們對病案的利用存在著偏差,強調為醫務人員服務而忽略對病人本身及社會的效益,就病案管理本身而言,也存在“重管輕用”的傾向。我國的醫療改革,特別是《醫療事故處理條例》的頒布實施,無疑推進了我國醫療事業的進步,提高了病案信息使用的社會效益。我國醫療保險市場迅速發展,投保人員住院期間的醫療記錄文件,是投保人健康狀況的有力證明,也是保險機構對投保人是否承保、理賠的主要依據。病案已不僅為院內服務,而是越來越廣泛地被社會重視、利用。病案的使用社會化已是大勢所趨,這也對病案管理提出了更高的服務要求。

1.2 醫學模式的轉變要求病案管理改善服務職能

隨著醫學事業的發展,醫學模式從單一的生物模式向生物-社會心理多元化模式轉變,人們對健康觀念也發生了質的改變,自我保護意識增強,患者有權知道自己的健康狀態,有權詳細了解相關的病案內容。為此病案管理服務職能也應有相應的改變,從單純的病情記錄變成包括生理和心理健康的綜合記錄,從單一的為院內管理提供信息資源,轉變為更多地作為全社會共享的健康信息資源。

1.3 醫院的現代化管理進程要求病案管理適應社會信息化的發展

今天的醫院管理已經從過去的經驗管理逐步過渡到科學的現代化管理,醫院管理層的決策必須依賴于大量的信息數據以保證其決策的正確性和有效性。而病案作為醫院最基礎原始的數據信息,其重要性顯得越來越突出。重視信息、利用信息是一個領導者管理水平的體現。例如:病種費用的分析可以了解哪些病種是醫院技術力量較強、治愈率較高,可以多投入科研費用到治療這些病種的相關科室,哪些病種消耗成本較大,找出原因加以改進。不懂得利用病案信息的醫院管理者將不是一個合格的管理者。傳統的病案管理方式簡單機械,局限于病案的收集、裝訂、編目、登記和保管,忽視了病案質量的優劣,以及病案利用率的高低,病案的價值沒有得到充分的體現。同時,儲存空間不夠以及病案存放環境差,使得很多有價值的病案資料流失,病案的信息價值得不到充分的挖掘。因此,為適應醫院發展,病案管理應順應社會信息化的進程。

2 病案管理未來發展趨勢

2.1 未來病案信息管理為醫、教、研、特別是醫院管理提供服務

病案管理學是一門與醫院臨床、教學、科研有著廣泛聯系的一門綜合學科,能為臨床、教學、科研提供大量的原始資料數據,又是醫學歷史經驗和總體水平的體現。在醫療、教學、科研方面有著不可代替的特殊作用。作為醫院管理者,今后將更多依賴于病案信息進行醫院管理,醫院診療、護理、技術等醫療指標的信息80%來源于病案;近幾年來全國普遍推行的醫院分級管理,通過抓基礎質量、環節醫療質量和進行回顧性的病歷終末質量檢查,對病案內在質量制定了嚴格的管理制度,同時用病案內在質量衡量醫院的管理已成為常規性的工作,這是確保醫院管理的有效措施。病案還蘊含著豐富的組織協調、人力資源、經濟效益等醫院管理的重要信息,是醫院管理中最集中、最重要的信息源,直接反映出醫院管理的水平。病案數據庫是醫院發展最主要的數據源,病案資料信息既可以準確統計分析各科在一定時間全院就診人次的情況,也可以統計分析各科室就診情況;病案資料還能準確地統計分析出各類疾病的發生和治療的轉歸情況、醫院總體經濟效益和各科室的收費以及各單病種的收費情況等等。隨著社會主義市場經濟的日趨成熟,醫療衛生機構的改革在不斷的嘗試中,醫院成本在逐年遞增,醫療費用的增長成為全社會關注的焦點,控制醫療費用的過度增長和獲得合理利潤已成為醫院管理層亟待解決的新課題。病案信息資料為醫院合理提高醫療收入和控制醫療費用過度增長提供科學依據。病案信息管理在醫院行政管理中最為關鍵的作用,是為醫院管理提供全院人力資源動態分析研究的依據。通過對病案數據的分析研究,可以了解醫院醫療的總體水平,可以了解各科室的醫療水平,甚至可以了解各科對疾病的治療水平,因而為醫院的現有人力資源素質、結構的評估和未來人力資源規劃提供依據。通過病案數據的分析研究,可以了解各科室以及醫務人員的工作情況以及基本的工作量,為醫院管理評估各科室和各醫務人員的工作績效提供依據。

2.2 完善病案管理教育,納入醫學院校正規教育

提高病案管理水平的關鍵是培養病案管理人才,這已形成國際病案管理的共識。病案管理學是一門綜合性的邊緣學科,它涉及到醫學、統計學、計算機科學、管理學、信息學及社會科學等學科,因此對從事病案管理工作的各級人員的素質要求是很高的。西方國家一方面重視病案管理的高等教育(高校畢業生從事病案管理工作前必須進行上崗培訓,取得合格證),另一方面更加重視在職人員的繼續教育,形成了一支具有嚴謹的科學態度、較高的學術水平、嚴肅認真的工作作風及能適應時展需要的病案管理隊伍。我國在這方面與先進國家的差距較大,目前還沒有病案管理的高等教育,病案管理人員的素質與水平普遍不高。可喜的是這種情況正在改觀,病案管理大專教育正在籌劃之中,各類在職培訓如雨后春筍般涌現。

2.3 病案的計算機化

社會的發展和進步從來就是和科學技術的發展息息相關的,病案管理學的發展同樣也滿足這一規律。高技術特別是計算機技術在病案管理上的應用主要體現在如下幾個方面。

(1)病案首頁的計算機管理

病案首頁是病人基本情況和診療過程的概括和總結,是病案的精華部分,具有非常大的檢索和統計價值。病案首頁的計算機管理是病案管理應用計算機技術最早的項目,在我國也有十多年的歷史,是我國計算機在醫院管理應用中最成功的項目之一,為醫學科研及醫院統計工作的開展起了巨大的作用。目前病案管理軟件仍在不斷改進之中,以適應時展的需要。

(2)病案全過程的計算機管理

病案管理的全過程包括:病案回收登記、整理裝訂、編碼分類、質控檢查、歸檔上架、借閱供應、隨訪、統計分析等,除個別環節只能用手工外,其余均可借助于計算機。病案全過程的計算機管理系統的開發運用是當今病案管理研究的重要課題并取得了重大進展。

(3)計算機化病案示蹤系統

門診病案的管理已經提到當今病案管理最重要的位置上來,在高水平的大型綜合性醫院和專科醫院尤其如此,如北醫大附院、中日友好醫院已有較長時間的門診病案管理經驗。隨著醫療技術的不斷發展,人們醫療需求的不斷增加,病案數量成倍增加,傳統的手工管理模式已經滿足不了病案供應的要求。因此,計算機化病案示蹤系統便應運而生。此系統應用了先進的條型碼技術,在國外得到了廣泛的應用。我國如北醫大附院已開始使用這種技術。

(4)病案存儲

病案的重要價值之一是它的時間效應,歷史越久的病案也許使用的價值越高。因此,病案的存儲和使用是當今病案管理的兩大主題。傳統的紙張病案存儲既占地方使用又不方便,不少大醫院均為病案的存儲空間發愁。隨著計算機技術特別是光盤技術多媒體技術的發展,整份病案的計算機存儲正成為一種潮流。其具體操作方式是:將整份病案用掃描儀通過計算機系統壓縮存儲在光盤上,使用時再從光盤塔中通過計算機系統還原于計算機屏幕上以滿足各類檢索查詢要求。電子病案存儲有如下優點:節省費用、節省存儲空間;光盤保存時間長,數據資料不會丟失;使用方便靈活,通過網絡、使用多媒體技術,醫生可直接在病房終端查閱病案。不足的是法律目前還沒有規定光盤資料具有法律效力,因此病案原件尚須保存。另一種存儲方式是縮微技術的應用,即通過影像技術,把需要保存的病案拍攝上較小的膠片上,以便保存。其優勢是根據我國的《檔案法》,縮微片及其復印件與原件具有同等的法律效力。

(5)計算機化病案

計算機化病案與電子病案存儲并非完全一樣的概念。前者指的是將原始病案通過掃描進入計算機,而后者是取消傳統紙張病案建立完整的計算機病案(即無紙化病案),它是病案管理的最高發展階段。隨著計算機技術的不斷發展,可以預料未來的世紀將實現這一目標。要實現這一目標,還有一段艱難的路程,還有許多問題要解決,如:標準化問題,醫生和護士操作計算機的能力,病人的合作,法律問題等等。

2.4 開發利用病案信息資源是病案管理的最終目的

隨著社會的發展進步,人們生活水平的日益提高,人們對只自身的價值越來越關注。病人對自身的病案越來越重視,病案的利用范圍也不斷擴大,使用對象不再單純的是醫院的醫護人員,而是擴大到醫療保險、商業保險、公檢法等各個部門。由于病案在法律程序中起到的舉足輕重的作用,同時也是醫療事故鑒定和責任認定的有力依據,病案已被各行各業更多的人們關注和利用,它所擁有的巨大價值使其自身的發展趨勢和前景將是無限美好的,所以說開發利用病案信息資源是病案管理的最終目的。

參考文獻

[1] 王茜.醫院病案管理的發展趨勢,《湘潭師范學院學報(自然科學版)》,2007(3):171-172.

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【關鍵詞】療養；病案管理；措施；方法

隨著衛生保健體系及醫療保健制度的改革[1]，醫療市場的格局發生了巨大變化，醫患關系成為一種極為復雜又棘手的關系，如何在新形勢下做好病案管理工作已成為病案工作者的一個新的研究課題。療養院的醫療模式在市場經濟下已發生較大變化，因此對療養病案管理也提出了更高的要求。

1了解療養病案的特殊性，認識加強管理的現實意義

療養院的病案管理與其他普通醫療機構的病案管理相比，既有其共性，又有其特殊性。其共性表現在：療養病案同是醫院醫療技術管理質量的信息之源，是質量證據，是醫院服務過程與結果的記錄，是理賠、訴訟的法律依據。其特殊性是：一方面療養院病人大多為慢性病康復期病員，療養院不同于綜合醫院，它分科不細，病種繁多，療養員入出院周轉快，一般情況下療養結束后療養員回到外地，病案查閱不是太多或者很少，在院療養期間急診與搶救的次數發生較少，平時顯不出病案管理的重要性，這種情況下往往疏忽其重要性；而另一方面，因為來院療養的療養員身份均為相當級別的離退休老干部和在職重要人物，一旦發生問題，其病案的關鍵性作用又十分突顯，使療養院的病案管理處于十分矛盾的狀態，即平時看不出重要，但重要起來比綜合治療醫院還重要。1999年一位廳級老干部在院療養期間突發急癥，雖然院組織各方面力量搶救，但最終沒有保住性命，其間的多方面矛盾曾令醫院十分被動，幸好找到多年前原始病案，與現時搶救病案作為依據，使醫院避免了一次巨大的損失。此后，療養院醫療管理層清楚地認識到醫療糾紛給療養院帶來的社會、經濟、技術等效益的負面影響不亞于綜合醫院。療養員在院療養期間院方責任重大，容不得半點疏忽，深感抓病案管理不只是眼前大事，還是長遠大計，抓病案管理，也就是抓效益，病案室作為抓質量的重要環節不可忽視。筆者為病案管理人員，以此事作為契機，加緊呼吁，多次努力，終使病案管理工作被提上議事日程，病案管理質量得到大力推進，按照《加強病案管理的實施方案》，病案管理的系統化、規范化工作得到了進一步加強，筆者在制訂策略與具體管理中深切認識到療養院不僅不能淡化病案管理，反倒應該格外加強，哪怕是具體到每個字都不能隨便掉以輕心。

2納入院綜合檔案管理，可有效促進病案管理

一般而言，大多數人對療養院的病案信息資源的價值認識明顯不足，缺乏強化病案管理的動力和緊迫感，認為一般情況下，病案作用無非就是備忘、備查、醫生寫論文時借用，因而病案管理一向不被人關注，往往是多數情況束之高閣，無人問津，隨便堆放，一旦查找，措手不及。2000年之前，我院病案一直存放在醫務科，病案由護理人員兼管，2000年以后，院成立綜合檔案室，及時將病案納入檔案綜合管理，按照檔案法要求去管理病案，使病案管理完成了第一步，列入院專門檔案管理系統，每年3月份之前由醫務科收集裝訂完畢后移交檔案室，強化了病案作為檔案是歷史查考與法律效用的憑據意識，確立了病案作為療養院專項檔案的首要地位，每年將檔案年檢與升級作為考核病案最重要的業務接受檢查考核，這無疑大大促進了病案管理工作。

3制訂院病案管理條例，落實各項管理制度

通過院綜合檔案室管理人員與醫務科病案管理人員的配合協作，為更好地做好院病案管理工作，共同制訂了院《病案管理條例》，院開展達標升級等活動時，將病案工作納入其中，在學習檔案法的同時，組織全院醫務工作者一起學習院病案管理條例，強化學習病案管理的基本知識，結合療養院的現實狀況，對涉及病案管理的各環節人員重點強化檔案意識，從法律高度來認識加強病案管理的意義。強調病案質量的好壞直接影響到醫院的醫療質量，也涉及到醫院的整體檔案質量，更是涉及處理醫患糾紛，影響療養院效益的大事。

在院病案管理條例條款下，需制訂具體的病歷制度[2]，如借閱制度、復印制度、病歷書寫制度，人手一冊等，利于檢查、對照，有章可循，保證全院的病案正常運行。同時健全各種病案管理的具體臺帳，如姓名索引、出入院登記、病歷書寫甲級率、日報表制度等，各項制度保證落實。

4建立病案管理組織，實施四級質量監控

在醫務科設立專人或兼管負責，按照上級要求正規管理病案，收集、整理、裝訂、按序歸檔病案，完成基礎臺帳，檢查病歷質量，同時成立病案委員會[2]，成員應由分管醫療院長、醫療科室負責人、醫務科負責人及病案管理人員、綜合檔案室管理人員共同組成。其職責是：在院長的領導下，負責全院的病案管理工作，組織各種形式的病歷檢查，并與獎懲掛鉤，做到獎罰分明，定期舉辦培訓班，組織規范化培訓，不斷提高病歷書寫質量，通報病歷質量情況，并及時向臨床醫生反饋，分析存在問題及時整改。在此需強調為什么要有綜合檔案室管理人員參加，是因為大多數醫院的病案工作人員都是護理人員兼職，未經過檔案方面的專門訓練，不懂檔案的規范與標準。有綜合檔案室人員參加，可發揮指導、監督作用。

四級監控網絡包括四級管理。一級管理：由病房的主治醫師、主任醫師、護士長和科室負責人完成，按照“江蘇省病歷書寫規范”的要求，檢查運行中的現病歷質量，做到層層把關。二級管理：由病案室（沒有病案室的是醫務科），把好終末病歷的質量關，并將檢查情況及時反饋到科室和具體操作的醫生，使他們能夠在允許的時間內進行糾正和修補。三級管理：由病案委員會完成，定期抽查全院病案，包括運行中的現病歷和終末病歷，按“省規范”評定，甲級率應>85%。四級管理：是綜合檔案室的接收檢查，主要是頭一年的病歷，按照檔案管理要求，不符合檔案管理要求的可退回醫務科（或病案室），如不耐久字跡、裝訂不規范、使用電腦書寫病歷的核心項目不完整等。

5依據療養情況不同，抓好收集與整理的關鍵環節

病案資料的收集必須著眼于全院各醫療科室形成的全部資料，療養院的病歷主要分為疾病康復類和短期療養類，其保管期限分別為30年和10年。病案管理人員應主動了解醫療科室工作內容與形成病案的種類，根據病案資料形成的不同特點，在收集上采取不同的辦法，對短期療養的病歷（往往都是健康療養），可在一個月后由病案室集中收集，但并不因保管期限短而馬虎處理；對疾病康復病歷則嚴格由病區護士長收集，他人不得隨意亂翻，24 h后收集完畢，即送往病案室（或醫務科）。在整理上按保管期限分別整理排序，及時做好病案資料內容的核對，病案資料的分類，編制病案資料的頁號與目錄等。病案委員會應對病案資料的整理裝訂情況每月進行一次檢查，保證病案資料整理質量。

6加強病案的開發利用，發揮病案的技術效用與社會效益

病案室必須牢固樹立為臨床醫學、科研工作發展需要服務的思想。盡管療養病歷在急救方面檢索的機率不高，但隨著現代醫學的發展，需要利用病案深入研究病癥的發生、演變和轉化，療養與保健同樣需要利用病案作為各種診療技術的機理和實際效果的研究。加強病案利用工作，不僅對醫療、科技、管理水平等具有反饋和推動作用，而且能夠為療養單位的改革、發展和領導決策提供各種參考和依據。因此病案工作者要主動開發病案的利用[3]，積極面向臨床一線，轉變傳統利用觀念，改革傳統利用方式，變被動服務為主動服務。如偏癱康復技術的研究與高血壓病癥的預防等研究，都是療養醫學極為重要的研究課題，病案的利用率相當高。

綜上所述，療養醫療機構的病案管理不僅不能忽視，更應適應市場需要。突出新時期特點的重要工作內容，不僅是療養院質量信息之源，更是反映療養服務過程與結果的見證記錄，特別是涉及重要人物的救治情況。療養病案對療養醫學的發展研究有著極其重要的作用，因此療養病案管理尤需重視，并應根據療養實際情況不斷加強并完善。

參考文獻

1徐澤吟.新形勢下加強病案的管理工作.中國療養醫學，2006，15(3)：191

2張文軍.開發病案信息資源的思考.檔案與建設，2004，21(2)：57

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[中圖分類號]R19[文獻標識碼]C[文章編號]1673-7210（2007）05（b）-158-02

病案是指醫務人員在醫療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門診、住院兩部分。病案來源于醫院各個臨床科室的日常醫療、護理工作，經過病案室人員的收集、整理、匯總、統計后就可以通過這些數據了解全院的工作動態，從而對醫療工作做出正確決策。它真實的記錄了診療過程中病患的癥狀、體征與各項檢查結果以及病情的演變和發展，是醫務人員診療護理的重要依據。病案凝聚了醫療實踐中的經驗與方法，對提高醫務人員業務素質與研究水平，促進醫院建設起了重要作用。病案與法律關系是法律督促病案的科學化、規范化，同時病案也為法律提供了真實有效的依據，它們是醫療活動中保障病患與醫務人員利益的要素，怎樣充分利用法律的手段保護醫務人員的利益同時也不損害病患利益是當前病案管理人員要探索和研究的課題。

1 病案在法律中的作用

病案不僅僅是保存患者診治經過的真實資料，它還為醫院管理層提供有關的決策依據；為醫療保險、病退、勞保等支付醫療費用提供了重要依據，在預防保健、環境保護方面、職業病的防治方面都起著重要作用；更重要的是在涉及醫療糾紛時，病案是幫助判定法律責任的重要依據。

1.1 法律監督與保障

隨著社會的不斷發展進步，各種法律、法規也得到不斷的完善、健全，人們的法律意識也在不斷增強，而病案作為一種醫療文書檔案，也與法律有著千絲萬縷的聯系。病案是有關病患健康情況的文件資料，是法定的醫學文件、具有法定效力的材料，是各項法律訴訟中的書證。醫務人員出具的病案資料、診斷證明，經常成為偵察、審判最直接、最有價值的證據。病案客觀的反映了醫療工作的合理程度與診療措施是否正確。一旦發生醫療事故、醫療糾紛，病案可作為評議、處理或判明責任的重要依據。發生醫患矛盾時，雙方都要維護自己的權利，如醫療權、獲得醫療信息的權利、知情同意權、要求保守秘密的權利、對醫務人員監督權力等。因此，病案的管理尤為重要。病案缺損、丟失及查閱病案不按規定可能會引起重大的醫療糾紛。現行的醫療事故處理條例，明確規定實行“舉證倒置”。意味發生醫療糾紛后，院方負責提供所有的舉證責任［1］。

1.2 醫療糾紛裁定

作為法律文件，病案是醫務人員執行醫療行為的記錄，同時它能客觀反映患者患病的全部經過：病情輕重、傷殘程度、健康恢復情況、思維能力以及喪失勞動能力的程度。病案也是醫務人員以證明自己醫療行為正確、合法的依據，并且也能對醫務工作者的醫療質量、服務態度進行評判。在訴訟過程中，收集與整理證據就是直接影響訴訟成敗的關鍵一環。醫療單位負責提供的病案原件或病案復印件，對于案件的認定與處理具有決定性的意義。病案具有如下法律效力：①決定公民民事權力的的證據。②一些病案是判斷患者其具有行為能力的一個重要證據，如是否有承擔自己的民事責任的能力，是否是精神病，有無家族遺傳史、既往史等。③為處理意外傷害類事件，鑒定傷者受傷程度及身體恢復情況，為民事糾紛提供不可缺少的依據。④病歷記錄是司法鑒定、勞動力鑒定、保險公司賠償等重要的依據。《最高人民法院關于民事訴訟證據的若干規定》中明確規定了患者只需對醫療糾紛中受損害的事實進行舉證，而不必對是否由醫院造成進行舉證。該規定第七十條指出，有其他證據佐證，并以合法手段得到的，無疑點的視聽資料或者與視聽資料核對無誤的復印件，人民法院應當確認其證明力。同時規定，醫院必須對院方的醫療行為無過錯和醫療行為與損害后果之間無因果關系進行舉證，如無證據證明與己無關，將會被判敗訴。

2 法律對病案的影響

法律是為約束人們行為而制定的條文。病案在法律中有著重要地位，同樣法律也會對病案起制約作用。它會通過其強制性特點使病案規范化、合理化，使病案只有適應法律，依法行事，才能體現它在法律中的重要性。

2.1 強調病歷記錄客觀、及時與準確性

《病歷書寫規范》中要求入院記錄由住院醫師于入院后24 h內完成；首次病程記錄必須由住院醫師在病人住院4 h內完成，急診入院者需要即刻完成；急診術后入院需術后即刻完成手術記錄及急診術后病程記錄；轉科記錄于轉科前完成，轉入記錄在轉入后24 h內完成等。《醫療事故處理條例》第八條規定醫療機構應按照國務院衛生行政部門規定的要求，書寫并妥善保管病歷資料。因搶救危急患者，未能及時書寫病歷的，有關醫務人員應當在搶救結束6 h內據實補記，并加以注明。醫務人員在患者進院時應認真詢問病史，按查體的有關要求系統、準確的進行描述，避免遺漏。入院時查體至關重要，要客觀全面記錄查體內容。在病程記錄部分，已做的醫療工作一定要準確記錄在案。對病人所作的各種檢查結果都要有報告單并完整的收集。這些法律條文都要求病歷書寫必須及時。《醫療事故處理條例》第九條規定嚴禁涂改、偽造、隱匿、銷毀或搶奪病歷資料。第十條規定患者有權復印或者復制其門診病歷、住院病案的客觀部分以及國務院衛生行政部門規定的其他病歷資料。第十六條規定發生醫療事故時，住院病案的主觀部分應當在醫患雙方在場的情況下封存和啟封。這些法律條文都要求每位醫務人員必須嚴肅認真看待病案，做到內容真實完整，表述準確無誤，分析科學有序，記錄及時清楚，還要做好三級質控管理，層層把關，所記錄的原始資料在法律面前，一字一句都是法律部門進行技術鑒定、司法鑒定、判斷是非、分清責任的重要法律依據之一［2，3］。

2.2 不斷強化醫務人員法律觀念與意識

醫務人員只有按章行事，才能使法律成為保護自己的武器。《執業醫師法》第二十二條規定醫師在執業活動中要關心、愛護、尊重患者，保護患者的隱私權。第二十六條規定醫師應當如何向患者或者家屬介紹病情，但應注意避免對患者產生不利后果。《醫療機構管理條例》第三十三條規定醫療機構施行手術、特殊檢查或者特殊治療時，必須征得患者同意，并應當取得家屬或者關系人同意并簽字；無法取得患者意見時，應當取得患者家屬或者關系人同意并簽字；無法取得患者意見又無家屬或者關系人在場，或者遇到特殊情況時，經治醫師應當提出醫療處置方案，在取得醫療機構負責人或者被受權負責人的批準后實施。第三十二條規定未經醫師親自診查病人，醫療機構不得出具疾病診斷證明書、健康證明書或者死亡證明書等證明材料。未經醫師、助產人員親自接產，醫療機構不得出具出生證明或者死產報告書。《執業醫師法》第二十三條規定醫師不得出具與自己執業范圍無關或執業類別不相符的醫學證明文件。這些均強調了醫師在出具各種證明時應按法律行事，尊重事實，否則就是觸犯法律的行為。《醫療事故處理條例》第十七條規定疑似輸液、輸血、注射、藥物等引起不良后果的，醫患雙方應當共同對現場實物進行封存和啟封，封存的現場實物由醫療機構保管；需要檢驗的應由雙方共同指定的、依法具有檢驗資格的檢驗機構進行檢驗；雙方無法共同指定時，由衛生行政部門指定。綜上所述，醫務人員必須按綱實施，在這些法律的指導下執行醫療活動，并將所執行的醫療活動詳細記載于病案中，一旦發生醫療糾紛，一份詳細、完整的高質量病案將可為院方在鑒定是否為醫療事故、是否應理賠等方面提供有力的原始證據。

[參考文獻]

[1]周玲，鄧平，湯濟松，等.病案管理與有關法律法規的探討[J].實用醫技雜志，2006，13：2082-2084.

[2]李菲虹.病案管理與醫療糾紛的防范[J].中國病案，2004，5：29.

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關鍵詞：病案信息管理現狀；思考；建議

病案信息管理專業在醫院管理這個領域來說，是一個極其重要的醫院醫療信息管理部門，病案反映著一個醫療部門的管理水平和醫療水平的高低。由于多年來，病案管理只著重于病案的裝訂整理、歸檔和借閱管理，而忽視了病案信息其實質內容的管理。病案管理的目的重在利用，現在各醫院已經在病案管理的信息化建設上得到了重視，如計算機的應用，各類報表的要求不斷提高，對人員素質要求的不斷提高等，使病案信息管理工作有了很大程度的提高，但在實施具體的工作中還是存在一些問題。

1 報表格式陳舊、死板，反映的數據準確度不夠

多年來，隨著醫院的發展，醫院報表也由于以簡單的疾病分類報表和工作報表以外增加了醫療質量控制報表、病種質控報表、醫保患者報表、合作醫療患者報表等許多報表，但由于報表的格式設計比較死板，個別數據反映出來的問題比較主觀，有時容易誤導管理者，所以作為一名病案信息管理人員就應該做出正確分析，提示管理者，比如：腦栓血患者，做手術的和不做手術的費用相差近一半，但在做單病種報表時，手術和非手術的腦血栓患者要全部做統計，平均費用、轉歸情況、住院時間等數據相對來說就不夠準確。所以，作為病案信息管理人員，有必要提醒管理者，對該項單病種規定病種費用及住院時間，要全面考慮，才能使“醫院治病不虧損，患者花錢不冤枉”。2006年上半年度136例腦出血患者情況分析見表1。

表1  2006年上半年度136例腦出血患者情況分析

2 病案編制人員不夠，在操作過程中的存在誤差

2.1  病案編制人員不夠：病案信息管理工作人員受專業水平和知識技能的限制，在編碼及錄入時容易產生錯誤。據筆者調查所知，各醫院病案室的普遍存在編制人員不夠、業務水平參差不齊現象。就據筆者所掌握的各縣的二級醫院中，床位在300張左右的病案室（病案和統計）工作人員均為2～3人，床位在100張左右的，病案和統計工作均有1人承擔，按照衛生部門對病案室的編制規定，應該是100張床的醫院病案室工作人員2～3人，每增加100張床，就增加一名工作人員，這其中還不算統計人員。但是由于各種原因，所以各醫院病案人員編制普遍不夠。

2.2  編碼操作過程中的誤差：眾所周知，病案管理工作整天與病歷打交道，是個耗費時間，工作繁瑣細致，在工作過程中，工作量大時使人容易產生視覺疲勞，思想麻痹而發生錯誤。另外就是在編碼時由于受專業水平限制，容易出錯，這就要求編碼人員在工作中遇到問題要查閱資料，或與同事或同行交流，才能較為準確地編碼，但如果在工作量大情況下，我們就容易為了圖省事而不愿意花費大量的時間去查閱資料或詢問，因而造成編碼的不確切性。

3 醫院管理者對病案信息的重視程度不夠

3.1  病案科室在醫院中的配角地位：病案部門對醫院來說一直是個輔助科室，也就是個配角，與醫院其他部門相比，發揮作用不是太重要。以往病案室主要工作是對病案進行“回收、裝訂、編號、歸檔、提供”等工作，病案室工作人員大多也是在臨床上干不了的老弱病殘人員，但在現在這個時代，醫學的科室化、規范化管理，要以病案統計提供的大量數據為依據，各醫院病案統計室大多配備了計算機，因為計算機的使用才得以讓病案信息工作人員得以年輕化和病案事業的壯大發展。

3.2  病案信息工作人員專業水平參差不齊：老一代的病案工作人員注重對病歷檔案的管理，而新一代病案工作者多辦對計算機依賴性較強，對病案信息管理的實質內涵缺乏較深、較系統的學習和研究，而滿足于每天、每個月、每年的各項報表能按時、準確的報出。這就造成了病案專業在醫院中如同“雞肋”的地位，“食之無味，棄之可惜”，再就是病案信息管理人員自身不懂得利用發掘病案信息來發現問題和反映問題，給管理者提供多渠道多方面的信息，給醫院科學化管理提供有效依據，而造成醫院管理者對病案信息管理的重視程度不夠。

4 完善病案的法制化管理

自國家衛生部2002年9月頒布了的《醫院醫療事故管理條例》規定，患者有權復印自己的病歷后，給我們病案室的工作也帶來了一系列的問題。①要盡快對病案管理機構和人員，資料管理的檢查監督法律責任等制定出相應法規。對常規質控中發現的疏漏及書寫能力所致的質量問題，應容許在規定范圍、期限內修改，而對于為某一需要有意掩蓋發生的醫療事故或違背醫療操作規程的行為和涉及司法病案被查實為有篡改行為的則應追究其法律責任，對丟失或部分丟失有重要科研及法律價值的病案，應視情節輕重，定出相應法規；②加大宣傳、教育、管理力度，落實醫療保護的有關規定，增強醫務人員及病案管理人員的法律意識和保密意識，避免患者因得不到保護性醫療而流入社會成為社會問題[1-2]。

在當今社會，對病案信息管理專業也是個新舊交替的時代，從最基本的檔案式管理過渡到一個病案信息化管理。病案信息化管理這個專業是通過理論研究和工作實踐，不斷總結出一套行之有效的技術、方法和標準，指導實際工作，使病案資料的收集、整理、分類、存儲、信息加工等更加有效地為醫院的醫療工作服務。

5 參考文獻

[1] 董凡秀,張曉琳,高  紅.新形勢下探討病案管理流程的建設[J].吉林醫學,2010,31(11):1582.

篇5

一、病案的作用

首先，從循證醫學角度來看，病案對臨床診療活動的作用是毋庸置疑的。

其次，綜合性醫院一般都是集醫療、科研、教學的醫院，病案的多樣性使病案被譽為活的教材。病案作為教材的優點在于它的實踐性，它記錄了人們對疾病的認識、辨析和治療的成敗過程。

再次，從醫院管理和可持續發展戰略角度出發，病案可以了解醫療水平、管理水平，從而提高醫院的效率管理和醫療質量管理水平。門診量的增減，住院病種的變化，住院天數變化，醫療費用多少，醫療質量高低都是醫院管理者感興趣的內容。統計、分析這些變化的原因，對醫院制定管理目標、評價管理質量有極其重要的意義。

第四，對“舉證倒置”的作用。病案記錄本身也是具有法律意義的文件，它記錄了醫務人員的診治過程，還有社會服務效能，諸如新型農村合作醫療、醫療保險以及各種商業保險等都要求提供完善的病案資料。

二、病案管理信息化時代需求與過程質控

新時期病案管理的特點不再是終末質量控制，返修病案已不再是提高病案質量的法寶。因為病案內容對患者已由封閉轉向公開，任何修改都可能影響到整份病案的法律意義。醫院管理者應注重病案管理，并通過及時反饋病案形成過程中的質量信息來實現。因此要加強病案形成過程中的環節質量檢查，及時發現問題，把病案質量與醫療質量結合起來，通過檢查病案書寫質量來反饋醫療質量。

三、 重視病案管理信息化人力資源，強化醫院病案信息管理工作

加強病案管理與研究是做好病案管理信息化的基礎。 一是制定嚴格的規章制度，增強責任心；二是要認真做好病案的回收工作；三是對病案的整理、裝訂、登記、編碼、歸檔工作的分工要明確；四是堅決落實病案借閱制度；五是切實保證病案信息的準確性、安全性，充分發揮病案的作用；六是做好病案質量評價統計。 加強管理是提高病案管理信息化效率的基本途徑 ，其目的就是要以此來適應信息時代對現代化醫院管理工作的要求，提高病案信息服務的質量和效率。

四、加強病案基礎內涵建設與管理，為醫院信息化和可持續發展打造夯實平臺。

1、加強病案基礎內涵建設與管理，為醫院信息化和可持續發展打造夯實平臺

（1）做好病案基礎內涵建設與管理是病案管理信息化的基礎。是否建有門診病歷檔案，根據床位編制人員是否落實，病案管理人員的職稱、專業水平及是否經過培訓等，根據年出院人數及庫存病案多少，病案室的建筑結構，使用面積（包括有無閱覽室），是否潮濕，有無通風設備，病案的丟失，發霉情況以及有無計算機及計算機的使用情況進行考評打分，是否建立健全各項規章制度，如病案室工作制度，病案管理制度、病案審查制度、病案借閱制度及閱覽室規則等

（2）做好病案基礎工作是病案管理與可持續發展的基礎。病案管理一般按照衛生部頒發的《醫療機構管理條例》、《醫療機構病歷管理規定》《醫療衛生檔案管理暫行辦法》來執行。具體的工作有：歸檔、查對、日、保管、分類編碼裝訂、保存等。綜合性醫院需要歸檔的病案有門診病案和住院病案二種。準時完整歸檔的病案應包含醫生診療記錄、醫技科室檢查記錄、護理記錄等。病案的查對主要是查歸檔病案是否齊全、病案的項目是否填寫完整、病案書寫質量是否符合要求等。要建立病人姓名索引、疾病索引、手術與操作索引、病案總登記、死亡登記，還應建立與病案管理質量評價指標相應的各種登記，如出院病案超三日回收登記、整理和裝訂病案不合格項目登記、保管病案不完好情況登記、閱覽病案登記、借用病案登記及病案交接登記。

五、病案的保存管理

篇6

一、目的意義

按照《醫療機構管理條例》、《執業醫師法》、《傳染病防治法》、《母嬰保健法》、《獻血法》、《護士條例》、《醫療廢物管理條例》、《品和管理條例》、《性病防治管理辦法》、《處方管理辦法》、《消毒管理辦法》、《醫院感染管理辦法》、《放射診療管理規定》、《醫療機構臨床實驗管理辦法》等法律法規的有關要求，通過集中開展專項整治行動，增強我縣醫療機構依法執業意識，規范依法執業行為，消除監管盲點，規范完善農村三級醫療衛生服務體系和以社區衛生服務為基礎的新型城市醫療衛生服務體系，切實維護人民群眾的基本醫療安全。

二、檢查范圍

依據“屬地化管理”的原則，對縣轄區內的醫療機構進行監督檢查。此次檢查范圍包括：縣境內所有一級醫療機構、二級醫療機構、民營醫療機構、疾病預防控制機構、母嬰保健機構、皮膚病防治機構。

三、檢查內容

重點從以下方面進行檢查：

（一）依法執業情況：檢查醫療機構各種執業許可證的有效情況和執業范圍；檢查衛生技術人員的資質情況（執業人員按相關法律法規取得相應資質）；檢查科室管理情況（科室管理規范，制度健全，不得出租承包科室）；醫療廣告情況（醫療廣告必須取得《醫療廣告審查證明》，廣告內容應符合規定）。

（二）病歷管理：檢查是否建立病歷管理制度，設置專門科室或者配備專（兼）職人員，具體負責本機構病歷和病案保存管理工作；檢查病歷書寫是否規范等。

（三）處方管理：檢查處方書寫及開具是否符合基本要求；處方調劑是否規范；檢查處方的封存及銷毀是否按照規定要求執行。

（四）麻醉和管理：檢查是否按照要求對麻醉和進行管理（設施、人員、記錄）、采購和儲存、使用及安全管理；處方管理。

（五）母嬰保健技術：檢查機構及人員資質、依法執業情況、科普宣傳、婚前醫學檢查、孕產期保健、產前診斷、嬰兒保健、衛生保健指導以及報告制度執行情況。

（六）性病診療：檢查機構及人員資質，從事性病診療的專業技術人員（包括醫療、檢驗人員）是否經過專業培訓并取得《省性病診療專業技術人員培訓合格證》；單位是否有2名以上從事性病診療專業工作五年以上的醫師；檢查科室設置及依法執業情況。

（七）傳染病防治管理：檢查工作制度以及疫情報告執行情況；檢查診療程序及科室設置是否合理等。

（八）醫院感染管理：檢查預防控制措施落實情況以及人員培訓是否到位。

（九）醫療廢物管理：重點檢查醫療廢物管理（是否按規定分類收集、包裝醫療廢物、職業安全防護是否符合相關要求、是否按要求對醫療廢物進行登記、運輸、按要求對醫療廢物進行暫存，醫療廢物暫存處選址合理，設施、設備應達到相關要求，警示標識明顯）；檢查污水處理情況。

（十）放射工作情況：檢查機構資質；執業管理（是否具有質量控制與安全防護專（兼）職管理人員和管理制度，并配備必要的防護用品和檢測儀器，從事放射治療、核醫學、介入放射學、X射線影像診斷的人員是否符合《放射診療管理規定》的要求；檢查放射診療人員是否進行個人劑量監測、職業健康檢查，是否參加專業級防護知識培訓，并建立個人劑量、職業健康、教育培訓檔案）；檢查工作場所防護措施落實情況。

（十一）臨床用血管理：重點檢查是否設立獨立的輸血科（二級以下醫院設立血庫），并符合《省醫院輸血科（血庫）基本標準》要求；是否建立健全各類規章制度、操作規程和人員崗位責任制；檢查血液的使用管理情況；檢查血液儲存及消毒監測等情況。

（十二）臨床實驗室管理：檢查機構和人員資質（實驗室是否由專（兼）職人員負責臨床檢驗質量和臨床實驗室安全管理，二級以上醫療機構實驗室負責人是否經過省級培訓、實驗室專業技術人員具有相應的專業學歷，并取得相應專業技術職務任職資格）；檢查科室設置情況以及執業管理。

四、檢查方式

采取暗訪與現場檢查相結合的方式，查閱病歷、處方等相關資料，詢問醫務人員，對每一家醫療機構利用半天至1天時間進行全面監督檢查。

五、工作步驟

（一）宣傳發動階段（8月27日至8月28日）縣衛生局組織各醫療衛生單位召開專項整治工作會議，下發有關標準和實施方案。

（二）自查整改階段（8月29日至9月3日）。各醫療機構按照本方案確定的檢查內容，結合本醫療機構實際開展自查，詳細掌握各醫療機構基本情況，對檢查中發現的問題，認真組織整改。8月30日前將自查報告和醫療機構基本信息加蓋單位公章后，上報至縣衛生監督執法局醫療衛生監督科。

（三）執法檢查階段（9月4日至9月27日）。縣衛生監督執法局組織專家對照檢查標準和內容對各醫療機構進行檢查，對檢查中發現的違法違規行為做出相應處理。

（四）匯總階段（9月28日至9月30日）。檢查完畢后，將檢查情況匯總，將檢查結果和檢查中發現的嚴重違法問題上報縣衛生局辦公會研究，依法對存在嚴重違法行為的醫療機構給予行政處罰。

（五）復查提高階段（10月1日至10月10日）。針對存在的問題改進情況，縣衛生監督執法局要組織復查，并將復查結果在全縣通報，對整改迅速、措施到位的單位給予表揚；對改進緩慢或未改進的給予通報批評，并根據復查情況從重給予相應行政處罰。

六、工作要求

（一）切實加強領導，認真組織實施。此次醫療機構專項整治是規范基層醫療市場秩序，凈化就醫環境，維護群眾健康權益的一項重要舉措。各醫療機構要高度重視，認真自查，落實工作責任，務求實效。

（二）加大執法力度，落實執法責任制。各醫療機構要認真查找自身執業過程中的薄弱環節，集中力量，突出重點，杜絕非法行醫行為，杜絕無證行醫，杜絕本單位醫療衛生服務領域的違法執業行為。

篇7

[關鍵詞]高校職工醫院；醫療事故；防范

高校職工醫院在承擔全校師生員工的健康教育、衛生防疫、心理咨詢、傳染病及常見病預防等工作的同時，也承擔著多發病、常見病的一般性治療，工作任務繁忙。高校職工醫院醫療事故的調解和處理工作具有工作繁瑣、影響面大的特點，如果處理不當會對學校造成很大的負面影響，對醫患雙方也會造成很大的傷害。因此，高校職工醫院如何改善醫患關系，避免醫療事故的發生，是當今高校職工醫院所面臨的重要課題。

1高校職工醫院醫患關系的特點

1.1高校職工醫院的特點

高校職工醫院作為一種特殊的醫療機構，是高校負責師生員工及所在社區人員的醫療、預防、保健、計生等工作的一個職能部門，在行政上受高校黨政組織的直接領導，經濟依靠高校經費的直接投入，無獨立法人資格；在業務上受地方衛生行政部門的直接管理，基本上沒有人、財、物的獨立支配權，它對外的民事責任由開辦高校承擔。

1.2高校職工醫院醫務人員的特點

高校職工醫院醫務人員的來源比較復雜，包括醫學院校畢業生分配、解決教職工配偶問題調動、干轉業、學校為醫院招聘；高校職工醫院門診量大，病種復雜，疑、難、重癥及搶救病人的處理相對較少；雖然醫務人員的執業資格、執業范圍大都經過國家衛生行政部門的認證，但由于高校職工醫院醫務人員人數相對較少，大多數都要參加24小時值班，許多高級職稱醫務人員仍需在臨床一線工作，醫師注冊執業范圍與實際從事的工作范圍難以完全符合醫療衛生管理法律、行政法規、部門規章和診療護理規范、常規的具體要求。

1.3高校職工醫院患者的特點

到高校職工醫院就診的患者絕大部分是本校師生員工。他們具有較高的文化素養和較強的自我法律保護意識，目前部分學生還享受公費醫療，其他學生享受城鎮醫保。患者的病情相對較輕，病種復雜，要求服務水平高，就診時間比較集中，醫患雙方接觸時間短，病情較重的病人大多轉到社會醫療機構醫治。

1.4高校職工醫院醫患關系的特點

高校職工醫院醫患雙方在社會上的流動性不大，相互之間比較熟悉，患者在就診、治療或轉診、報銷時經常與醫務人員接觸，有一定的心理相容性和理解性；醫生接診的時間比較短，醫院的輔助檢查項目不及社會綜合醫院的項目多。醫生對患者病情的了解有一定的客觀局限性；醫務人員受條件限制，進修學習機會較少，處理常見病和多發病患者較多，處理疑、難，重、危患者的機會較少，臨床技術水平與社會上綜合醫院之間難免存在差距，導致患者對高校職工醫院醫務人員處理疑難雜癥的信任度不高。患者在疾病診治、轉院、醫療費報銷等方面受高校職工醫院及其醫務人員的管理，這些因素對患者有一定的制約性。

2醫療事故產生的主要原因

根據《醫療事故處理條例》第2條的規定，醫療事故，是指醫療機構及其醫務人員在醫療活動中，違反醫療衛生管理法律、行政法規、部門規章和診療護理規范、常規，過失造成患者人身損害的事故。筆者認為，高校職工醫院醫療事故產生的主要原因有：

2.1醫院管理不規范

高校職工醫院作為一個為學校提供醫療服務的醫療保健機構，服務對象相對固定。長期以來，傳統的觀念與管理模式常把其職能定位于常見病的一般性診治和日常預防保健工作，缺乏完整的高校職工醫院管理監督機構，管理制度不健全、不規范，對醫務人員缺乏制約監督機制，造成少部分醫務人員在醫療行為中敷衍、拖拉、漠不關心；其次高校職工醫院人員工資由學校承擔，干多干少、干好干壞都一樣，大大制約了管理者的能動性和自主性，易使醫務人員缺乏業務進取心和工作主動性。

2.2醫生缺少足夠的臨床經驗

高校職工醫院面臨的群體多為年輕學生，病種主要是呼吸道感染、急性胃腸炎等常見病，很少會遇見危急病癥和疑難雜癥。由于校醫院醫療體制的制約，醫療設備和搶救設備等硬件資源都不足，所以發現學生患有重病，通常是馬上轉院，這樣往往會使高校職工醫院醫生產生業務學習的懶惰情緒，處理患者時缺乏積極主動性，導致臨床經驗不足和處理疑難急病能力下降。

2.3違反規章制度和操作常規

一些醫務人員不認真執行醫療規章制度，對醫療技術操作常規不熟悉，工作中不細心、不嚴謹、不虛心、不請示，導致診療和護理中出現差錯。有的醫務人員對診療過程中可能存在的風險估計不足、準備不充分，過失導致了醫療事故的發生。

3防范醫療事故的對策與建議

為切實有效地防范高校職工醫院醫療事故的發生，筆者提出以下幾條對策與建議：

3.1強化法律意識，樹立法制觀念

醫院管理者和醫務人員要加強法律、法規的學習，特別是涉及醫療事故、醫療安全的《醫療事故處理條例》、《執業醫師法》、《護士法》、《病歷書寫規定》、《學校衛生工作管理條例》以及相關民事、刑事法律、法規的學習，不斷增強侵權損害賠償意識，增強自我保護意識，從而提高預防差錯、事故的警覺性和責任感。明確醫患之間的關系是一種法律關系，只有學法、懂法，才能自覺守法，使其懂得如何依法行醫，如何學會用法律武器保護自己，更重要的是促使醫護人員養成自覺依法行醫的習慣，維護自身的正當權益，以有效避免醫療事故的發生。

3.2重視對病案資料及相關資料的收集和管理

醫務人員在診療過程中的記載及相關資料，包括病歷、處方、各種檢查單、通知單、醫療證明、出院證等，不僅是醫護水平的反映和臨床醫學研究的基本素材，是對醫療質量、技術水平、管理水平進行綜合評價的主要依據，而且也是司法解決醫療事故的重要證據。因此，要重視各種病案資料的管理工作，教育病案室的工作人員管好病案資料，出院病人的病歷要及時歸檔，做好借閱記錄，禁止病案外傳，時刻要有證據意識，保障向患者提供或復制客觀性病歷資料，對一些風險較大的擇期手術病人的病案資料必要時可以公證。對使用的各種一次性物品、尤其是搶救物品，要注意記載，廢棄物要注意保存。酌情延期銷毀。

3.3轉變觀念，完善管理

3.3.1加強醫療管理，強化業務培訓

醫療質量是醫院的生命線，校職工醫院只有重視醫療水平的提高，才能更好地服務于師生。要建立和諧的醫患關系，取得師生的信任，醫務人員必須具有精湛的醫療技術和嫻熟的專業理論知識。應定期進行三基“理論考試”和“技術訓練考試”，并通過各種形式的學習，提高醫務人員的綜合素質，營造一個主動學習業務、積極鉆研專業、認真討論病例、細心積累經驗的學習型氛圍；因地制宜、量力而行，配備急救設施，提高搶救的硬件能力；加強醫療質量監督管理，定期進行醫療技術質量的動態分析、評估和跟蹤調查，從嚴把好質量關，使醫療技術操作達到規范化、制度化、科學化的標準。

3.3.2樹立“以患者為中心”的服務理念，構建和諧服務環境

主動適應新形勢，增強創新意識，轉變傳統的服務理念，強化服務意識，改善服務態度，牢固樹立“以患者為中心”的服務理念；規范自己的言行舉止，尊重患者的權利，誠信服務，構建和諧的醫患關系；開展“假如我是患者”的角色換位活動，設立意見箱、網上交流、投訴電話、滿意度調查，使醫務人員的行為置于患者的監督之下。

3.3.3加強細節管理，妥善處理醫患關系

細節管理也是醫院管理工作中不可缺少的重要部分，校職工醫院在關注宏觀管理的同時不能忽視細節管理。加強與患者交流和溝通，隨時了解他們的需要，想患者之所想，提供優質服務，規范醫務人員的職業行為，懂得在細微之外充分尊重患者、體貼患者。校醫院醫護人員對患者提出的問題要給予耐心解答，要以和藹親切的語言、友好體貼的態度、良好的精神面貌為患者服務，消除他們心中的疑惑，幫助他們樹立戰勝疾病的信心，促進醫患關系的和諧統一。

3.4修訂制度、規范管理，堅持預防為主

根據醫療衛生管理法律、行政法規、部門規章和診療護理規范、常規，修訂和完善高校職工醫院自己的各項規章制度，設置醫療質量監控組織網絡或配備專（兼）職人員，并依據法律法規，制定防范醫療事故的預案，重點落實首診負責制度、交接班制度、三級查房制度和病案書寫制度等，用制度規范醫院的管理工作和醫務人員的執業行為，嚴格按規章制度辦事，職責明確，獎懲嚴明，從而避免醫療過失、醫療差錯的出現，保證醫療安全。

3.5狠抓醫療技術水平的提高，確保醫療安全

按照衛生行政管理部門的規定，加強業務人員的繼續醫學教育，重視專業技術隊伍的培養和建議，狠抓”三基”訓練，提高各種醫療文書書寫質量，積極、穩妥地開展臨床醫療新業務、新技術，不斷提高醫療服務質量，確保醫療安全。

3.6尊重患者權利，加強醫患溝通，增強服務意識與責任意識

要防止醫療事故，高校職工醫院的每一位醫務人員必須不斷增強服務意識與責任意識，要明確認識到自己所從事的醫務工作其實就是服務工作，治病救人是自己的天職，在醫務工作中，不能有絲毫的懈怠，更不能不負責任，。此外，注意加強醫患雙方的溝通，充分尊重患者的知情權、隱私權和選擇權，在醫療活動中切實履行告知義務，嚴格履行各種重要或侵襲性檢查、治療、手術操作等的簽字手續，事先獲得病人或家屬的諒解與同意。當患者不同意治療，要求檢查或轉院，醫療機構及其醫務人員應告知其不良后果，在病歷上予以祥細記載，并請患者家屬簽字確認。

參考文獻：

[1]楊淑民.論高校醫院的職能與管理[J].武漢理工大學學報（信息與管理工程版），2007，29（1）

[2]李建麗.淺談高校醫院規范管理對構建和諧校園的作用[J].保健醫學研究與實踐，2009，6（3）[3]宋兵芳，解曉虎.論高校醫院門診藥學服務的重點[J].中國醫藥導報，2008，5（36）

篇8

2012年是實現世界衛生組織提出的結核病控制目標關鍵年，為保證世行貸款/美國贈款中國結核病控制項目在我鎮順利實施，按照《2011年區結核病控制項目實施計劃》的通知和要求，結合我鎮實際，特制定陳大鎮2012年結核病控制項目實施計劃，請認真貫徹執行。

目標任務

1、全鎮DOTS覆蓋率達100%。以村為單位肺結核可疑癥狀者就診覆蓋率>90%。

2、全鎮新發現涂陽肺結核3例，復治涂陽1例，涂陰病人3例。

3、涂陽病人平均治愈率達85%以上。

工作指標

1、可疑肺結核癥狀者就診率3‰，轉診到位率85%。

2、村醫生結防技術培訓率80%。

3、全鎮結核病防治知識知曉率達60%。

4、肺結核病人督導治療覆蓋率85%。

主要措施

1、建立健全結核病防治網絡。按照人口數。陳大衛生院、村衛生所配備有一名專（兼）職結防督導員，共同構筑結核病防治網絡。

2、開展宣傳培訓。村醫生結防技術培訓率80%以上，重點提高病人發現水平和提高對病人直接觀察下的督導化療和管理水平，肺結核病人督導治療覆蓋率達85%。

3、強化政府責任意識。健全“多部門合作，全社會參與”的防治工作機制，明確結核病控制是政府的責任，把結核病控制工作列入鎮政府為民辦好事、辦實事的具體任務，作為一項民心工程、德政工程的工作來抓，并把它列入政府的任期目標。

陳大衛生院負責結核病控制項目的實施，落實結核病歸口管理。教育部門應承擔學校結核病控制工作職責，把結核病防治列入學校衛生保健知識教學的內容。民政部門要做好貧困結核病的救濟工作。制定貧困人員辦理救濟的程序，實施救濟措施。公安部門要為衛生部門開展結核病的查找、訪視工作提供必要的支持。

4、加強社會動員和IEC（信息、教育、傳播）。

（1）張貼政府項目實施布告，鎮本點設立防治宣傳廣告。

（2）印發宣傳單，開展“3—24世界結核病防治日”宣傳活動。

（3）加強學校、鄉村醫生的防治知識培訓。

（4）開展知識知曉率調查。

監測、督導

1、常規監測

要求全面使用省結核病信息管理系統軟件，對項目的三種登記本、病案記錄、報表等有關資料進行信息化管理，要求對病人的有關資料及時錄入、匯總，以便對項目實施工作進行有效的監督、反饋和改進。

2、督導活動主要包括以下內容：

（1）進一步規范肺結核病人的發現，轉診及追蹤程序，以提高病人發現率。

（2）加強對結核病控制專項經費支出的管理，檢查配套經費是否到位，是否用于結核病控制工作。

（3）落實醫院的崗位責任，并與經濟掛鉤。強化結核病歸口管理工作。

（4）陳大衛生院對每例涂陽病人及其所在衛生所（診所），在全治療過程中隨訪達4次，對其它衛生所（診所）進行不定期督導。

獎懲

1、在項目實施中，對工作積極努力，做出顯著成效者給予表彰和獎勵。

2、對工作敷衍塞責、推諉扯皮、效能低下、貽誤工作，給項目工作造成不良后果者，按照《中華人民共和國傳染病防治法》、《醫療機構管理條例》、《執業醫師法》等有關規定追究其責任。

篇9

進行分析，發現骨科醫療事故爭議高發的原因主要是手術適應證、手術方式、操作方法不當、術后觀察處理不當，固

定材料質量問題，用藥不當及藥物不良反應。同時作者也提出防范骨科醫療事故的對策。

【關鍵詞】醫療事故；技術鑒定；事故防范

【中圖分類號】d913

【文獻標識碼】b

【文章編號】1007—9297(20__)o1—0012—04

本文對我市醫學會自20__年9月1日至20__

年8月期間受理的醫療事故鑒定中的骨科案例進行

分析，分析骨科醫療事故爭議發生的原因，有針對性

的采取防范措施。對減少醫療糾紛、降低醫療事故發

生率具有特別重要的意義。

一

、受理鑒定的基本情況

(一)一般情況

20__年9月1日至20__年8月共受理醫療事

故爭議220例，鑒定157例，定為事故59例。其中骨

科受理52例，占受理總數的23．6％ ，由于各種原因

撤回7例，中止(終止)鑒定9例，實際鑒定39例，占

鑒定數的24．8％ 。事故20例，占事故數的34％，鑒

定為事故的比例高于各科平均數(37．6％)。其受理

數、鑒定數及事故數均居各科首位。ll1

(二-．)病種分布情況

發生醫療事故爭議的病種分布情況見表1，其中

股骨頸骨折、股骨頭壞死為8例，脛腓骨骨折7例，椎

間盤突出、椎管狹窄5例；頸、椎、腰椎骨折5例。

(三)骨科醫療事故爭議機構分布

52例骨科醫療事故爭議在各級醫療機構的分

布情況見表2。

52例中發生在一級醫院26例，通過鑒定的19

例，定為故事的13例，占事故總數的65％ ；其次為

二級醫院占25％ ：三級醫療機構占l0％。

(四)骨科醫療事故等級情況

骨科發生醫療事故造成的損害結果主要表現為

功能障礙，引起死亡及殘廢的較少，其事故主要是三

級事故共17例，占85％；四級3例占15％ ，沒有一、

二級事故。見表3。

[作者簡介]余小濱，男，漢，江蘇如皋人，大學本科， 主治醫師，江蘇省南通市醫療事故技術鑒定工作辦公室副主任。

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法律與醫學雜志20__年第l4卷(第1期)

表1 醫療事故爭議病種分布

二、發生醫療事故爭議的原因分析

(一)骨科病人的特殊性

1．骨科病人絕大部分為創傷所致，治療后往往

都留有不同程度的功能障礙，患者對治療的期望值

較高，一般很難達到，容易引發醫療事故爭議。

2．骨科病人診斷治療專業性強，未經過專科系

統培訓并具有一定臨床經驗的醫生很難適應，在診

治過程中容易發生偏差。

3．骨科病人在診治前后都有影像資料可查，對

存在問題容易發現。

4．骨科病人中急診病人多，對急診病人的處理

容易發生疏漏。

5．基層衛生機構不按手術分級管理規定，為了

多收病人，增加收入，往往不按手術分級管理規定，

超范圍手術容易發生診治不當。

(二)漏診、誤診，延誤治療

在鑒定的39例醫療事故中，因臨床檢查不仔

細、x線攝片質量不合格或讀片水平限制造成誤診、

漏診的共11例，占鑒定數28．2％ ；鑒定為事故9例，

占事故數45％。在鑒定的病例中，股骨頸骨折、漏

診、誤診共8例，說明在臨床上股骨頸骨折最容易造

成漏診、誤診。如：患者花某因右下肢外傷致右側脛

腓骨骨折住院，經行開放復位內固定術后住院2o

天．出院4個月后發現雙下肢不等長，攝片證實為右

側股骨頸骨折而行髖關節置換術，引發醫療事故爭

議。其原因是：(1)股髖關節、股骨頸比較深在，骨折

早期功能障礙不明顯，如果伴有股骨或脛腓骨骨折，

在檢查時更容易被忽視；(2)股骨頸骨折早期沒有移

位，僅攝正位片往往不能發現；(3)基層醫療機構x

線攝片條件較差，影像科醫生讀片水平不能適應。

以上原因造成股骨頸骨折、漏診、誤診的比例高，

· 13 ·

表2 52例骨科醫療事故在各級醫療機構的分布情況

引發的醫療事故爭議多。踝關節、腕關節脫位伴有骨

折，也常有漏診發生。胭窩部、鎖骨下腫塊(神經鞘腫

瘤)診斷不明，手術過程中損傷神經引發事故2例。

(三)手術適應證、手術方式、手術操作不當引發

的爭議

此種情況共23例，占鑒定數59％ ；鑒定為事故

9例，占事故數的45％。發生率最高的為脊柱手術。

椎問盤突出、脊椎骨折等，術前病人往往有不同程度

的下肢麻木等癥狀，手術后癥狀加重，甚至出現截

癱。如患者陳某，術前右下肢麻木，診斷腰椎間盤突

出癥，在某鄉衛生院行椎核摘除術，術后即出現截

癱。由于該院不具備手術資格，屬超范圍手術，術前

又未認真履行告知義務。經鑒定認為，該院不具備手

術資格，操作中損傷脊髓，定為事故。再如患者沙某，

在某醫院診斷“頸椎間盤突出、椎管狹窄”行 “膠原

酶溶解術”，術后發生高位截癱，鑒定認為，患者頸椎

間盤突出伴有椎管狹窄，同時合并重癥肺結核，一側

肺損，醫療機構對該例的手術適應證掌握不當，鑒定

為事故。患者任某股骨頸骨折，在某醫院行閉合復位

內固定手術，由于內固定不當，股骨頭移位，二次手

術行髖關節置換，鑒定認為固定位置不當導致移位，

定為事故。

(四)鋼板、螺釘斷裂

由于固定物的質量或固定方法不當，術后固定物

斷裂引起的事故爭議也時有發生。如患者曹某外傷致

腰椎椎體骨折，行開放復位內固定術。術后內固定棒

及螺釘斷裂，二次手術又未能完全取出內固定螺釘造

成胸腰椎畸形及功能障礙，引發醫療事故爭議。

(五)術后觀察不仔細，并發癥處理不當

患者朱某，因右小腿外傷致脛骨平臺骨折。術后

發生胭動脈栓塞，右足壞死、截肢。鑒定認為對患者

觀察不仔細，對胴動脈栓塞未及時發現，處理不及

· 14 ·

時 另有兩側脛腓骨骨折，閉合復位外固定，發生骨

筋膜室 綜合征，未能及時發現和處理，導致截肢。本

例定為事故。

(六)用藥不當

骨科因用藥不當引發的醫療糾紛并不多，但也

時有發生。如患者梅某因踝關節酸痛至某村醫處診

治．疑“風濕性關節炎”給予強的松片兩次約200余

片口服。半年后發生雙側股骨頭壞死，鑒定認為風濕

性關節炎診斷不明確，激素使用不當，排除患者引起

股骨頭壞死的其他原因，頸骨頭壞死與使用激素有

因果關系，定為事故。另有兩例腰痛病人，行骶管藥

物注射引起下肢功能障礙，有一例分析為馬尾綜合

征。鑒定為三級丁等醫療事故，醫方承擔次要責任。

一例背部惡性纖維組織細胞肉瘤脊椎骨轉移，采用

氯化鍶注射治療引起“截癱”，鑒定認為藥物使用的

適應證掌握不當。

三、防范對策

(一)加強骨科醫師的培訓，提高業務素質

骨科的專業性強，一般外科醫生不能勝任。從事

骨科手術的醫師必須經過專科系統培訓和臨床實

踐．經過考核，取得專業資格證書方能上崗。建議醫

師注冊管理中應改變目前醫師注冊專業過于籠統的

做法，在執業范圍中明確專科。

(二)嚴格執行手術分級管理規定，嚴禁超范圍

手術[21

江蘇省衛生廳于20__年制定下發了《江蘇省醫

院手術分級管理規范》，該文件根據手術的復雜程度

及技術難度將手術分為5個等級。確定了不同等級

醫院及不同職稱醫師從事手術的范圍，這對提高手

術質量、確保手術安全起到了積極作用。但部分醫療

機構及其醫務人員為了多收病人，多做手術，特別是

少數改制后的民營醫院，為增加經濟收人，往往不按

規定執行，截留病人，私自擴大手術范圍，由于不具

備手術條件，往往釀成醫療事故。為此市級衛生行政

部門結合開展醫院管理年活動，召開專門會議，要求

各縣(市)衛生局加強各醫療機構手術范圍的審批管

理。要求市醫療事故技術鑒定辦公室對因超范圍手

術釀成事故的及時通報各縣(市)衛生行政部門，嚴

格進行查處；市衛生局將研究制定一級醫院管理評

價辦法；舉辦一級醫院院長培訓班，提高管理水平。

(三)認真進行病史詢問及體格檢查，不能過分

依賴影像檢查

骨科外傷急診病人較多，有的臨床醫師往往忽

視必要的病史調查及體格檢查，過分依賴x線片，

法律與醫學雜志20__年第14卷(第1期)

特別是對復合傷病人，如不全面體檢，容易造成漏

診、誤診。

股骨頸骨折及踝關節外傷最容易漏診，因此對

外傷病人要特別注意認真檢查，在作影像檢查時要

注意方位，攝片效果不滿意的要重新攝片，對陽性體

征不明顯的要囑經治醫師結合臨床考慮并適時進行

復查．以防漏診．延誤治療。

(四)手術病人嚴格把好術前、術中、術后3關[31

術前關，要求做到：(1)對重癥疑難病人，堅持術

前討論制度；(2)嚴格手術審批制度，診治醫師要認

真寫好術前小結，填好手術審批表，審批者對手術適

應證、禁忌證、術前相關檢查、手術方式、麻醉方法、

術前告知及協議書等逐項進行審查方可簽字，切忌

術前準備不充分，倉促進行手術。

術中關，要求做到：嚴格執行操作規程，發現新

情況要及時請示，改變手術方式，要向患者(家屬)交

待，并簽字。

術后關，要求做到：嚴密觀察全身情況，密切注

意血壓變化，有無出血、感染等，對于骨科要特別注

意觀察肢體感覺、溫度及血供情況，及時發現其并發

癥．及時正確處理。

(五)認真履行告知義務

《醫療事故處理條例》第11條規定，“在醫療活

動中醫療機構及其醫務人員應當將患者的病情、醫

療措施、醫療風險等如實告知患者，??”。《醫療機

構管理條例實施細則》第62條規定，“在實行手術、

特殊檢查、特殊治療時，應向患者作必要的解釋”。按

規定有的需簽字，有的要有書面記錄。這些規定對骨

科尤為重要。骨刨傷治療后往都留有不同程度的功

能障礙．影響脊髓的創傷治療，無論是手術或藥物注

射都有引起癥狀加重的風險，治療前一定要向患方

交待清楚，并在協議上簽字。

因此．對脊柱疾病，無論是手術或藥物注射治

療，由于治療效果不佳或引起癥狀加重，甚至癱瘓，

往往造成醫療糾紛(事故)。對脊柱方面的疾病要嚴

格掌握手術適應證，嚴格執行操作規范、常規。對于

規范無規定的治療方法要經過審批，并向患者充分

交待．簽定協議方能進行。

(六)規范病案文書記錄，收集管理治療物證

病案記錄及影像資料是最重要的證據。《醫療事

故處理條例》第9條規定，“嚴禁涂改、偽造、隱匿、銷

毀或者搶奪病史資料”。對骨科而言影像資料特別重

要，如果丟失或不符合影像資料的收集、保存規定，

往往因無法鑒定而導致敗訴。[41

法律與醫學雜志20__年第l4卷(第1期)

參考文獻

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【4] 潘文波．醫療事故技術鑒定與舉證責任倒置【j]．中華醫院管理雜

篇10

隨著醫學模式的改變，《醫療事故處理條例》的頒布實施，人們法律意識的不斷提高，護患關系發生了很大的轉變，護患糾紛呈逐年上升趨勢。正確認識其發生原因，有效地預防或減少護患糾紛，尤其是杜絕惡性糾紛事件的發生，是一項意義重大而深遠的理論與實踐問題，現分析如下：

1 原因

1.1 給藥差錯引發糾紛

給藥是一項非常獨立的治療性護理操作，是護士最重要的護理職責之一。護士承擔著臨床用藥和藥物不良反應（ADR）監測的責任，保證用藥安全直接關系到病人的生命安危。臨床上由于護士責任心不強，未嚴格執行“三查七對”制度和“無菌技術操作原則”，出現轉抄醫囑遺漏、延誤、抄寫錯誤、用藥不透明（特別是貴重藥品）、發錯藥物、藥物不良反應未及時發現，給患者治療造成不利影響，甚至危及生命。

1.2 職業道德修養低下引發糾紛

良好的職業道德是護士從事護理工作的基本條件，由于個別護士不注意自己素質的培養，工作中服務態度差，沖撞病人，缺乏語言溝通技巧，造成護患雙方關系緊張，溝通障礙，不能保障各項護理活動的順利進行。直接給患者的治療和心理造成不利影響。

1.3 急危重病人搶救不當引發糾紛

危重病人隨時都可發生生命危險，對其搶救有著嚴格的搶救常規和程序。護士如果對搶救技術不熟練，不能熟練掌握急救藥品和急救器械的運用方法，或者要求護理人員予以特別的觀察，及時的搶救與精心的護理。搶救與配合是護理危重病人的關鍵，心肺功能復蘇，缺O2、窒息病人的氣道吸引，服毒病人的洗胃等都對病人的預后及轉歸起著決定性作用。組織與管理是護理危重病人的必要保證。配備技術熟練、責任心強的護士以及必須的急救藥品器械，制定搶救常規和搶救程序等，可保證搶救工作及時、準確、有效地進行。臨床上，護士責任不強，不能急病人所急，對急救藥品、器械不熟練、搶救時不能正確及時使用，儀器未進行檢查維修、補充，不能應急而延誤搶救造成生命威脅，甚至死亡。

1.4 管理者法律知識淡漠

護理管理者缺乏法律責任感，護士對護理行為的法律性缺乏足夠認識，各種護理記錄不完善、不及時、潦草、涂改、健康教育不全面、護理計劃制定缺乏患者的參與，護理文書管理不妥，不認真履行崗位職責，對患者的潛在不安全因素缺乏預見性。

1.5 專科護理知識匱乏

隨著醫學模式的改變，護理范圍越來越大，護理內容越來越豐富，新科室，新醫療設備的引進，均需護理參與，醫院為了追求經濟效益，對護士重使用輕培養，導致護理水平與臨床不平衡，不能為患者提供最好的護理技術而發生糾紛。

1.6 護理人員編制緊縮

新技術新業務的開展，病人住院天數和床位使用率的加快，護士長時期超負荷工作，精神高度緊張，身心疲憊。高年資護士慣性思維定勢工作，臨床護理知識掌握不牢固，技術不熟練，臨床經驗不足，慎獨修養，應急能力差，注意力不集中，易受外界影響等，出現差錯糾紛。

1.7 護理差錯易發生的時間

易發生在節假日，夜班及交接班時段，此時段值班人員少，思想松懈，交接班草率，未嚴格執行交接班制度，未能及時發現病人病情變化并作出正確處理而出現糾紛。

2 對策

2.1 加強用藥過程

護士不但是藥物治療方案的執行者，而且是患者對藥物治療效應的反饋者，作為患者用藥的直接實施者，護士在給藥過程中，應嚴格執行“三查七對”制度和無菌技術操作原則，加強藥物知識的培訓和考核，多學習藥品相關知識，新藥知識培訓，收集說明書，將藥品知識培訓納入業務考核內容，使每位護士都能掌握藥物名稱，作用、用法、用量、不良反應等，以高度的責任心和警惕性，觀察患者用藥后反應，以便及時正確處理，確保其用藥安全。

2.2 加強職業道德教育

職業道德教育是醫院建設的頭等要務，事關醫院發展和醫院形象。護士應注意儀容儀表，重視語言修養，加強自身修養，提高與患者的溝通能力和技巧，樹立以人為本的觀念，充分體現人性關懷，用熱情、周到的服務贏得病人的信任，滿足患者的心理需求，創建一個和諧、愉悅的治療環境和良好的心理狀態。

2.3 搶救危重病人

搶救危重病人是醫療、護理工作中一項緊急的任務，必須爭分奪秒，為此我院成立了搶救小組，由責任心強、技術嫻熟、經驗豐富的醫生、護士組成，護士直接參與搶救方案及搶救護理計劃的制訂，各種搶救藥品、搶救器械合理放置，經常維護充實，確保應急狀態。嚴格執行“五定”制度，每位護士都能熟練掌握和運用各種急救操作技術，并能及時準確作好各種護理記錄，確保患者安全，杜絕了因急救不力而引發的糾紛。

2.4 加強法律知識教育

認真學習護士管理條例，護理差錯分級、醫療事故分級、醫療事故處理條例，將病歷書寫基本規范納入目標管理內容，定期考核，從而提高護理對護理文書重要性認識，重視護理質量監控和整體護理落實，及時準確地做好護理記錄，使病歷書寫標準化、規范化，力求達到準確、及時、客觀、完整，提高護理病案書寫質量，妥善保管各種記錄，以便舉證倒置的法律依據。

2.5 加強業務學習，提高業務技術水平

新科室的開展、新設備的引進，需要護理人員不斷充實和更新知識，增加思維的深度和廣度，提高敏銳的觀察力和應急能力。因此，我院制訂的各級護理人員專業素質，業務能力培訓計劃，并定期實施。除“三基”理論、技能操作培訓外，對每個新科室開展，新設備的引進均派出理論扎實，責任心強的醫生、護士，共同到省級三甲醫院進修學習，回來后再對科內每位護士培訓指導。要求人人掌握并達到熟練操作。院內鼓勵大家參加本科、大專自學考試和撰寫護理論文，對稿費予以100％報銷，從而激勵大家學習的積極性，使護理理論、技能操作水平快速提高。

2.6 充分調動護士的積極性、主動性

針對護理人員緊缺，護理部對全院護士開展敬業精神培訓，參觀學習外院護理工作取得的成就典范，注意發現每位護士的閃光點，并予以及時肯定與表揚。醫院為護士特設“委屈獎”，充分調動護士的工作積極性和主動性。合理安排休息時間，空閑時參加各項文體活動，有效處理生活與工作問題，保持樂觀心態，在事故易發生時段，提高警惕性，嚴格執行各項制度，實行了單性值班，保證監床工作的應急，杜絕差錯的發生。