補充醫療保險總結范文

導語：如何才能寫好一篇補充醫療保險總結，這就需要搜集整理更多的資料和文獻，歡迎閱讀由公務員之家整理的十篇范文，供你借鑒。

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隨著國家城鎮職工基本醫療保險和居民醫療保險制度相繼建立以及人們的生活水平不斷提高，廣大職工、家屬生活質量和健康需求日益增長,基本醫療保險已無法滿足企業職工及其家屬，特別是大病人員醫療保障需求，尤其是國有大型企業，職工較多，人員復雜，迫切需要企業社會保險管理部門，在新形勢、新環境下，研究建立保障多層次、管理科學、運行高效的補充醫療保障制度，以適應國有大型企業發展，增強企業醫療保障能力，進一步減輕職工醫療費個人負擔，為企業發展提供和諧穩定環境創造條件。從2004年我公司建立補充醫療保險起，在充分研究地方基本醫療保險制度，不斷總結企業補充醫療保險的成功經驗與教訓的情況下，對國有大型企業補充醫療保險管理進行認真的研究與探索，通過多年的實踐與應用，取得了較好的效果。

二、企業建立補充醫療保險的關鍵點

一是企業補充醫療保險保障水平問題。企業建立補充醫療保險，確定保障水平是關鍵，必須考慮企業經濟承受能力、各類人員醫療需求以及企業歷史醫療保障水平。二是與基本醫療保險有效銜接的問題。重點就是要充分發揮基本醫療保險與補充醫療保險各自優勢，相互補充。在保障原則、支付內容、票據利用、信息共享等方面實現有效銜接，保證補充醫療保險業務順利運行。三是企業不同群體平衡問題。重點分析企業各類人員的醫療需求，確定不同群體醫療保障水平，確保新舊制度平穩銜接和過渡。四是補充保險基金監管問題。保障基金安全，防止基金流失、浪費，是補充醫療保險管理的一項重要內容，因此在補充醫療保險制度設計中必須充分考慮內控管理。五是高效運行問題。補充醫療保險涉及企業人事、財務、社保等部門，涉及職工醫療待遇計算、費用報銷與結算，在管理方式、運行機制和管理手段等方面要科學、便捷。

三、企業補充醫療保險管理技術

一是充分考慮各類群體需求。職工、退休人員和家屬（子女）分別按照當地城鎮職工基本醫療保險和城鎮居民醫療保險制度，同步建立企業補充醫療保險，保持公司新舊醫療保險制度平穩過渡。二是多層次提供醫療保障。對于基本醫療保險不予負擔的部分，通過門診和住院費用分別補貼辦法，解決基本養老保險門診額度低、住院報銷比例不高的問題；通過投保商業保險，解決基本醫療保險最高支付限額以上醫療費用報銷問題以及重大疾病人員醫療費個人負擔過重問題。三是一般疾病與特殊疾病分開管理。按照“保基本、向大病傾斜”的原則，對于需要門診長期治療、費用較高的門診特殊疾病患者，通過提高門診報銷額度和比例，減輕慢性疾病患者門診醫療費用個人負擔。四是應用現代信息管理手段。研究開發信息管理軟件，應用計算機信息技術，支持IC卡技術應用，實現企業社保部門與定點醫院、基層單位的數據信息共享與業務處理。五是完善制度，規范工作流程。重點在補充醫療保險的保費籌集、費用審核、就醫流程、費用結算以及管理職能等方面建立各項規章制度，統一業務流程，確保業務規范運作。

四、管理技術主要創新點和效果

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【關鍵詞】商業保險；城鄉大病補充醫療保險；委托管理模式；保險合同模式

隨著社會保障體系的日益完善，我國構建的以城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險、新型農村合作醫療保險為主體的醫療保障體系已初具規模，全民醫保體系已初步建立。由于我國的基本醫療保障制度，特別是城鎮居民醫保、新農合的保障水平還比較低，人民群眾對大病醫療費用負擔沉重，因病致貧、因病返貧的現象突出。為了進一步完善城鄉居民醫療保障制度，建立健全多層次醫療保障體系，有效提高重特大疾病保障水平，國務院于2012年8月下發《關于開展城鄉居民大病保險工作的指導意見》（以下簡稱《意見》），提出支持商業保險機構承辦大病保險，發揮市場機制作用，提高大病保險的運行效率、服務水平和質量。這為商業保險參與城鄉居民大病補充醫療保險提供了重要的政策支持。

一、商業保險參與城鄉居民大病醫療保險的主要模式及其代表

（一）委托管理模式——新鄉模式

2003年，新鄉作為全國新農合首批試點，便采用政府組織引導、財政部門管理資金，衛生部門負責具體醫療補助金支付的管理模式進行新農合試點工作，但這種“政府自己辦、自己管”的模式存在很多隱患。隨后，新鄉市衛生局便和中國人壽新鄉分公司展開合作，確立了“政府組織引導，職能部門監督管理，中國人壽承辦業務，定點醫療機構提供服務”的運行機制。由此，誕生了“管辦分離”的“新鄉模式”。

截止到2012年上半年，中國人壽新鄉分公司參與新農合經辦業務8年多來，累計為2620.31萬人次的參合農民提供了醫療報銷支付服務，累計支付新農合基金達25.6億元。其中2011年，新鄉市在13個縣（區）開展了新農合經辦業務，覆蓋人群438.6萬人，累計新增基金6.4億元，補助支付704.7萬人次，補助金額達617億元。其中大額補助5.05億元，補助35.4萬人次，小額補助127億元，補助669.3萬人次。

（二）保險合同模式——湛江模式

2009年1月，湛江市新農合與城鎮居民醫療保險并軌運行，實現了醫療保險制度城鄉一體化。此外，湛江市政府還決定從個人繳費中拿出15%，投保中國人保健康湛江中心支公司城鄉居民大額補充醫療保險，將城鄉居民個人最高報銷限額（包含基本醫療和大額補充醫療兩部分）從1.5萬元分別提高到5萬元和8萬元，當時參保人數約為563萬人。這便是彼時引起轟動的“湛江模式”。隨著“湛江模式”不斷成熟，報銷限額逐年提高。2012年，湛江市城鄉居民參保人數為637萬人，醫保覆蓋率達到98.7%。經調整，城鄉居民個人最高報銷限額也分別提高到16萬（一檔繳費30元）和18萬（二檔繳費60元）

人保健康以“管理+經營”思路全面參與湛江市居民社會醫療保障體系建設，逐步形成了湛江模式，即免費管理湛江市“城鄉居民基本醫療保險”與“城鎮職工基本醫療保險”，以保險合同的形式經營城鄉居民大額補助保險、公務員補充醫療保險和城鎮職工大病救助保險。

二、委托管理模式和保險合同模式的比較分析

委托管理模式是一種第三方管理模式，是政府服務外包的一種方式。保險公司只提供經辦管理服務，但并不承擔任何風險。將商業保險引入城鄉大病補充醫療保險，一方面能夠充分發揮商業保險機構的專業特點，加大對醫療機構和醫療費用的制約。同時借助商業保險機構在全國范圍內統籌核算的經營特點，間接提高大病保險的統籌層次，增強抗風險能力，提高服務水平，放大保障效應。另一方面，可以降低道德風險，規范醫療行為，改善醫療環境。保險公司經過多年理論研究和實踐摸索已經形成了比較成熟的減少道德風險損失發生的技術，因此，保險公司在處理醫療領域道德風險問題上具有較大優勢。保險公司可以通過動態預警、實時監控、秘密巡查、診療干預等專業技術手段，降低道德風險，規范過度的醫療行為。

保險合同模式是保險公司基本按照商業保險模式運作，商業保險公司承受全部的經營風險，面臨著醫療保險市場逆向選擇和道德風險的困擾。以保險合同模式交給保險公司經辦后，虧損由其墊付，能夠大大減輕由此造成的財政壓力，可以確保保險政策的持續性。在這種方式下，保險公司在支付合同約定的醫保待遇后，結余部分將成為保險公司的利潤收入。但是對于基本醫療保險而言，釆用保險合同模式經辦不符合國家社會保險基金管理的規定，因為社會保險基金必須要遵循專款專用原則，基金只能用于給付支付，不得挪作其他用途。因此，如果基本醫療保險釆用保險合同模式委托給保險公司后，可能會造成基金流失。同時，自負盈虧的保險合同模式也會給保險公司帶來一定的風險，因為保險公司的根本目的就是盈利，如果長期無利可圖甚至虧損，勢必影響保險公司的積極性，因此，應該在稅收政策等方面給予商業保險公司適當的優惠以作激勵。

綜上所述，從本質上講，委托管理模式只要求保險公司提供專業技術，而不承擔任何風險；而保險合同模式則是由保險公司經營政府保障計劃型保險產品，自負盈虧。因此，筆者認為，大病醫療保險需因地制宜，委托管理和保險合同兩種模式各有千秋，選擇哪種模式經辦醫療保險關鍵要看險種、資金運營情況以及各地放政府的經濟發展水平等因素。

三、結語

商業保險公司參與城鄉大病補充醫療保險是我國醫療保險制度改革的必然趨勢，也是我國惠及民生的重要內容。商業保險參與城鄉大病補充醫療保險不僅有利于健全多層次醫療保障體系，推進全民醫保制度建設，還可以更好地發揮市場競爭在提升效率和優化資源配置方面的作用，從而提高基本醫療保障的水平和質量。在總結地方經驗和反復研究論證的基礎上，城鄉居民大病保險采取的政府主導、商業保險機構承辦的方式，這是在中國特色社會主義基本理論指導下，結合我國當前國情，對公共服務管理和運行模式所作的大膽探索與創新。

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論文摘要商業醫療保險已經被百姓所接受,它彌補了社會基本醫療保險的不足,但隨之而產生的理賠糾紛與醫患糾紛也日漸增多。本文將臨床工作中易產生上述矛盾的有關問題作一總結,分析原因并提出解決辦法,以達到維護患者合法權益、減少醫患糾紛的目的。

在臨床工作中,經常收治一些商業醫療保險投保患者,發現被保人在理賠過程中處于弱勢地位,有時合法權益得不到維護,進而遷怒于醫院。作為臨床工作人員,有必要在工作中提醒患者維權,減少醫患糾紛。

商業醫療保險指由商業保險公司承保的人身醫療保險,是與社會基本醫療保險相對而言的,是基本醫療保險的有利補充。各保險公司醫療險種不同,大體可分為:重大疾病、意外傷害、住院醫療、住院安心附加險等。多數附加險種,只能在已購買了主險的基礎上購買,保費不返還。一旦被保人發生疾病,則按約定保額賠付。

由于我國現階段保險公司的后續服務不到位,保險條文過于專業化、晦澀難懂,被保人往往不甚了解自己的合法權益。同時,因為保險公司并不像基本醫療保險中心那樣與醫院簽訂合作協議,并對基本醫療保險被保人的就診、住院等做出詳細的規定,致使醫務人員對商業保險缺乏相應的了解,不能及時地提醒患者規避一些理賠誤區,造成患者理賠困難,合法利益得不到有效維護。這些情況有時會影響醫患關系,嚴重者甚至引發醫療糾紛。現把工作中經常遇見的一些有關商業保險的問題總結如下,供廣大同仁商榷。

1姓名、年齡、出生日期等一般項目準確無誤

投保人在購買保險時,保險公司都要求以被保人的身份證或戶口簿為準填寫一般項目。在理賠時這是最基本項目,為避免錯誤賠付,保險公司要求被保患者病歷的一般項目與保單及身份證一致,如出現一項不符合,都會拒絕賠付。所以在病歷書寫時要求絕對準確。姓名錯誤多是由于書寫時使用別字,常于入院時發生。如姓名由別人,而患者本人由于病痛很少去核對,住院治療期間如仍未發現,出院后病案歸檔就無法更改。因此建議在掛號時盡量由患者自己書寫姓名,入院后醫務人員在得知其商業保險被保人身份后,再次提醒患者核實;年齡錯誤通常因為虛歲的原故。書寫病歷時要求詳細詢問,填寫實足年齡;與年齡相比,出生日期更為重要,但很多患者,尤其老年人,有時不能提供準確出生日期,而由醫務人員隨手填寫,造成與身份證不一致。避免上述問題的最好辦法是要求患者在住院期間提供身份證或戶口簿。

2提醒患者及時報案

保險公司規定被保人在因病住院后的三天內要及時通知保險公司理賠部門,稱為報案。理賠部門在收到報案后核實情況,并告知被保人注意事項。這樣在患者出院后才能及時得到賠付。所以醫務人員有必要在患者住院時提醒其及時與保險公司聯系,以保證將來能夠順利理賠。

3要求患者提供準確病史

商業保險一般規定自投保之日起三個月后生效,這樣就有效地避免了被保人在已獲知病情后的臨時投保,減少保險公司的損失。有個別投保患者為了獲得賠付,在醫務人員詢問病史時,部分隱瞞病史、作虛假陳述,故意提前或推遲發病時間,這就會誤導醫生臨床思維,導致錯誤的診治結果,給醫療工作帶來安全隱患。因此在實際工作中,醫務人員在得知其保險背景后,更要仔細詢問病史,并告知患者隱瞞或虛假陳述病史可能會嚴重影響疾病的診治,給自己造成不良后果。避免由此可能產生的不必要的醫患糾紛或保險糾紛。

4注意合理用藥

在臨床工作中,對商業醫療保險投保患者,一般都按照自費處理。其實在治療用藥方面,保險公司也是有規定的。通常規定在基本醫療保險用藥范圍內賠付。患者在出院后辦理理賠時,都被要求復印醫囑單,保險公司一旦發現有基本醫療保險規定的自費類藥品,一概不予賠付。

5進口材料使用告知

外科病人在治療中可能使用一些進口材料,很多保險公司規定,有國產材料的情況下,如患者選用進口材料,保險公司不予賠付。因此患者住院期間如需用進口材料,醫生應提醒患者就此征詢保險公司意見,減少理賠糾紛。

6住院時間合理

如果被保人投保了住院安心附加險,保險公司會在其住院期間按住院天數每天給予金額不等的補助。因此患者在住院時會要求延長住院時間,醫院往往也樂意這樣做。但是對于明顯違反醫療常規的住院,保險公司往往也不予賠付。因此,醫生一定要根據患者治療的實際情況,嚴格按照疾病的診斷和治療常規控制患者的住院時間,而不能一味遷就病人。

7及時提供病歷

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摘要：醫療保險管理工作水平高低直接影響著醫療保險制度實施的效果，因而對醫療保險管理工作進行優化研究具有重要和現實意義。本文通過對油田業醫療保險管理的優化，達到提高職工滿意度，提高保險管理工作的效率，降低醫療保險管理的成本，進而提高職工的生產積極性，促進企業的長久發展和利潤的增長。

關鍵詞：醫療保險管理；業務流程優化；信息化管理；道德風險

醫療社會保險是勞動者因患病暫時喪失勞動能力時從中獲得的必要的物質幫助，解決勞動者因患病而造成的經濟困難，使其能維持基本生活，并達到促進康復的保險制度[1]。這個制度在某種意義上關系到一個國家和民族成敗興衰，保證社會生產順利進行的問題。

社會醫療保險（以下簡稱醫療保險）制度是社會保障體系的重要組成部分，在促進社會生產、調節收入差別和體現社會公平以及維護社會安定等方面發揮著重要作用，是社會文明和進步的標志[2]。醫療保險制度改革是完善社會保障制度的一項重要工作，改革的成效直接關系到廣大人民群眾的切身利益和社會穩定。本文通過對我國油田企業內部調查，發現在企業職工對醫療保險管理普遍不滿，滿意度較低，甚至出現了消極怠工，醫療社會保障部的績效考核成績明顯下降，醫療保險管理成本顯著上升，職工利用油田醫療卡兌現的情況普遍發生。

本文通過采用個體訪談、工作觀察以及翻閱相關資料的方法對我國油田業的醫療保險管理進行了調查。筆者對油田員工進行了醫療保險管理滿意度調查，本次共發放問卷150份，回收146份，有效問卷為137份，經過對問卷的匯總統計分析，可以看出有將近75.91%的職工對醫療保險政策不了解甚至是完全不了解，對于辦事程序是否方便方面也僅有2.92%的職工認為非常方便。在問卷中涉及到的關于工作人員的熱情友好程度、解釋清晰程度及按規章辦事的程度職工的滿意度都很高分別達到了58.4%、73.73%、89.06%。在問卷中也可以得到職工對醫療社會保障部的辦事效率僅有10.22%的職工非常滿意，但是工作人員對政策流程的解釋對職工十分有幫助，其幫助率高達85.41%。問卷中對于醫療保障部地辦事指南是否明確這一問題，職工存在著不同的看法，認為指南明確的54.75%僅比認為不明確的高出9.5%。然而在關于補充醫療保險是否公平這一項中85.4%職工的認為不公平。

通過上述分析，筆者認為存在以下幾點原因：①信息不對稱，職工對醫療保險管理的滿意度偏低原因之一是其對新的醫療保險管理辦法的實施存在過多的疑問。職工對于原有的醫療保險制度及管理辦法本就不熟悉，新的醫療保險管理辦法出臺后，產生了嚴重的信息不對稱問題，往往只是醫療社會保障部下發通知，而職工去盲目的執行，并不明白其中的原因，職工失去對醫療保險管理的監督權力，引起了職工的普遍不滿。②有失公平，我國油田業補充醫療保險建立的目的是為了提高職工的福利，解決職工家屬看病難的局面。它采用內部醫療卡的形式，公司在年初會向卡里存入一定金額的補充醫療保險金，職工在定點醫院可以采用內部醫療卡直接進行刷卡消費，超出部分則由個人支付。但是，這也出現了問題，各公司、作業區、機關處室對于補充醫療保險金的計算方式各不相同，同級別的不同單位的員工存在著差異，這中情況使員工產生了不良情緒，違反了員工福利的內部相對公平性的原則。③管理過程繁瑣，職工醫療保險報銷要經過七個步驟方可完成，其過程太過繁瑣，不僅增加了直接上級領導的工作量而且延長了報銷的時間，其中形成了嚴重的內耗。④ 醫療保險信息化管理薄弱，醫療社會保障部地日常業務主要包括：參保人員管理、參保人員的賬戶建立及結轉、參保人員賬戶的轉移及結算、參保人員的賬戶使用、參保人員的賬戶余額年終記息和參保人員賬戶決算。⑤存在道德風險。道德風險一般指一種無形的人為損害或危險。主要體現在兩個方面。一方面是，定點醫療機構受利益驅動，亂開大處方、人情方，甚至亂檢查；另一方面是，職工利用補充醫療保險金套現。

針對于上述出現的問題，再次提出幾點可行性的建議：①注重信息的交流，職工的滿意度下降原因之一是對新的醫療保險管理辦法不了解，所以筆者的觀點是在控制成本的前提下，積極主動的向廣大職工宣傳講解新的管理辦法實施規定。②統一標準，注重內部公平，根據級別的不同計算補充醫療保險金。這樣既減輕了補充醫療保險金計算時的繁瑣和不便統一管理的麻煩，又可以建立一個相對公平的福利環境，減輕職工消極怠工的情緒。③理順業務流程。本文根據流程優化的4A模型[3]圖所示，對我國油田業醫療保險報銷的流程進行分析，進行業務流程優化。

流程評估：該流程使醫療保險報銷業務的完成效率大打折扣，不僅增加了直接上司的工作量，降低了其投放到其他重要工作中的精力，而且報銷的時間延長增加了時間成本，也很可能形成業務堆積。

流程分析：形成該種情況主要是由于醫療費用的報銷要通過直接上司審核簽字這一環節引起的，屬于設計流程過程上的冗余，可以將其去除。

流程改進：根據流程評估和分析的結果，筆者將原有的業務流程作了修改，如下圖所示。

我國油田醫療保險報銷流程優化示意圖

流程實施預期效果：如此優化醫療保險報銷流程的目的一是減輕職工直接領導的工作負擔，提高其工作效率，二是縮短醫療保險報銷的時間，同時預防業務堆積現象的出現，降低管理成本。④抓主要矛盾，完善信息化管理。醫療保險信息化管理薄弱形成的主要原因是員工對計算機操作應用知識的嚴重缺乏，這也就是我們要抓的主要矛盾。⑤加強監督管理。目前，我國油田業的醫療保險管理同全社會醫療保險管理一樣也存在著道德風險的問題，這也是造成醫療保險管理成本上升的重要因素之一。目前以我國的國情來看，想要完全消除道德風險是不可能的，我們只能通過采取有效的措施來盡量減小道德風險進而達到降低管理成本的目的。如建立有效地監督機制等。

加強醫療保險管理，只有“醫、患、保”三方形成協商共管，良性互動的“雙贏”監督管理運行機制，才能使冀東油田醫療保險工作真正步入良性循環的軌道，才能不斷提高醫療保險管理服務能力和水平，促進冀東油田醫療保險工作健康快速持續發展。

本文當中提到的完善企業醫療保險信息化管理的有關問題，僅限于企業內部的信息化管理系統的應用與完善，并沒有實現與地區信息系統的對接，這是其目前仍然存在的問題。醫療保險管理是一個公認的世界性難題，各國都在為能尋找出一條出路而奮斗。本文針對我國油田醫療保險管理的實施情況進行分析探討，是本人通過所學理論及思考總結出來的一點體會。由于能力和水平的有限，以及自身所處位置的關系，難免不夠全面，分析也不夠深入。筆者今后將繼續學習，為醫療保險的管理事業做出貢獻。（作者單位：陜西師范大學國際商學院）

參考文獻

[1]鄭功成.社會保障[M]. 北京：高等教育出版社，2007.

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關鍵詞：醫療保險；過快增長；原因；對策

目前，我國醫療保險改革逐步走向成熟，基本實現全覆蓋。在農村，主要有新型農村合作醫療制度和農村醫療救助制度。在城鎮則建立了以城鎮職工基本醫療保險制度為主，大額醫療費用補助、公務員醫療補助和企業補充醫療保險等為輔的多層次醫療保險體系。隨著醫療保險制度保障范圍的擴大和待遇政策不斷調整，特別是城鄉居民醫保全面推開后，參保人員的保障水平有了顯著提高，對醫療服務需求和利用程度得到快速釋放，導致醫療保險基金支出過快增長的趨勢難以遏制，成為亟待解決的一大難題。

一、醫療保險基金支出過快增長的主要原因

1.醫療保險制度不夠完善。醫療保障制度建立后,實行了醫療費用分擔機制，對于促進參保人員的就醫觀念和就醫方式，增加費用意識，保證基本醫療需求，減輕醫療負擔具有重要的意義，但由于基本醫療保險還處于“低水平、廣覆蓋”的初級階段，在實施過程中還存在一些不足,主要表現是：特慢病人門診醫療保障度不夠，住院病人定額支付標準較低，個人賬戶的作用不如預期，醫療結算方式不夠完善等。2.醫療衛生體制改革尚未到位。在過去的20多年里，醫療衛生體制經歷了多次改革，但都不甚理想。1992年9月，在建立社會主義市場經濟體制的改革目標的大背景下，國務院下發《關于深化衛生改革的幾點意見》，衛生部根據這個文件按“建設靠國家，吃飯靠自己”的精神，要求醫院在“以工助醫、以副補主”等方面取得新成績。這些政策刺激了醫院創收，彌補了醫院收入不足等問題，但同時也出現點名手術、特殊護理、“藥方開出了電飯煲”等現象，在給患者提供了更多選擇、更好治療的同時，也嚴重影響了醫療機構公益性的發揮，許多醫療機構從此走上了“重視效益而忽視公益”的道路，出現醫療服務社會公平性差，醫療責任事故頻發，醫患關系緊張，“看病貴”“看病難”等問題。3.醫療消費水平逐年提高。隨著社會物質生活水平的逐年提高，人們的健康意識也逐步增強，壽命也逐漸增長。通常老人健康狀況較差，患病風險較高，對醫療衛生服務的需求也就較大。隨著我國老齡化程度的提高，醫療費用相應增長。醫療新技術、新設備、新藥品的推出，原來價格低廉的檢查、藥品逐漸退出市場；醫療檢查結果“互認”推行難，重復檢查情況嚴重，換家醫院就要重做一套檢查等現象還很普遍；部分醫院還做一些針對性不強的檢查，不分青紅皂白給病人開高檔次藥品、治療，甚至誘導病人門診大量開藥和出院大量帶藥，導致醫療消費水平逐年提高。4.醫療保險基金存在流失與浪費。由于參保人員保險意識商未完全形成，出現冒名頂替診療，利用虛假發票報銷等行為；有些醫院為了創收，出現“小病大治，大病久治”等現象。這些行為和現象其實質是在“騙保”，直接侵犯了醫療保險制度和其他參保人的利益，增大了基金的不合理支出，降低整個基金的承受能力，使原本應該按照有關規定享受待遇的人得不到應有待遇。再加上一些醫院亂收費、藥品虛高定價、亂收費、亂檢查，醫生開大處方、多用高新儀器檢查等現象，進一步加大了醫保基金的流失與浪費。

二、控制醫療保險基金支出過快增長的對策

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為方便參保人員及時掌握本人的醫療保險有關信息，2013年7月起，福建省人社廳12333公共服務網開通了省本級醫療保險在線查詢服務功能，省本級醫保參保人員只要登錄網站（網站地址：http：///）并實名注冊后，足不出戶就可以查詢到本人的醫療保險個人基本信息、賬戶信息、繳費基數、醫療費用記錄等內容。該在線查詢模塊由省醫療保險管理中心提供數據支持，數據每日更新，信息及時準確，便于參保人及時了解醫療保險有關信息和賬戶情況。

下一階段，12333公共服務網還將陸續推出省本級醫保參保人員個人權益數據、省本級和全省聯網定點服務機構目錄、醫保藥品目錄、特殊病種用藥目錄等信息的查詢服務，為參保人員提供更為全面、便捷的查詢服務。

（福建省醫保中心）

福建省醫保中心扎實做好黨的群眾路線教育

實踐活動前期工作

黨的十明確提出，圍繞保持黨的先進性和純潔性，在全黨深入開展以為民務實清廉為主要內容的黨的群眾路線教育實踐活動。開展黨的群眾路線教育實踐活動，對宣傳黨的方針政策、幫助群眾解決困難，切實改進工作作風，具有十分重大而深遠的意義。省醫保中心深入貫徹上級部署，積極籌備、扎實做好前期各項工作，確保活動有效開展。

一是組織學習，夯實思想基礎。中央《關于在全黨深入開展黨的群眾路線教育實踐活動的實施意見》于今年5月下發以來，中心黨支部多次召開支委會及黨小組學習會，從抓學習入手，在黨員干部中統一思想認識。學習活動中，重點抓好群眾觀點和黨的群眾路線專題學習討論，先后組織學習了在黨的群眾路線教育實踐活動工作會議上的重要講話及《論群眾路線——重要論述摘編》《厲行節約 反對浪費——重要論述摘編》等學習材料。

二是深入調研，掌握全面情況。根據省委書記尤權同志在深入開展全省黨的群眾路線教育實踐活動動員大會上強調提出的“活動期間，每個單位都要研究提出一些能立即改進、解決問題的措施辦法，立說立行，盡快見效”要求，省醫保中心認真研究，就如何服務好參保單位、服務好參保人員工作多方聽取意見建議，收集情況，認真查找“”方面存在的問題，為更好地開展教育實踐活動做好準備。同時中心結合日常工作實際，對群眾反映的各類問題進行歸納總結，查找問題的解決方法，研究制定切實有效的便民利民措施。中心已在參保人員信息查詢、保障靈活就業人員權益、提高社保保障卡制發效率、推進全省聯網高效運轉等方面進行改善，著手建立服務群眾的長效機制，為活動的開展“預熱”。

三是召開專題會議，部署籌備工作。在省廳群眾路線教育實踐活動動員大會召開的第二天，省醫保中心立即組織召開了專題會議，傳達學習廳黨組鐘維平書記的重要講話，部署省醫保中心開展黨的群眾路線教育實踐活動前期籌備事宜。成立了福建省醫療保險管理中心黨支部深入開展黨的群眾路線教育實踐活動領導小組及辦公室，負責對教育實踐活動的組織實施，分環節制定活動計劃并推動落實。同時結合中心工作實際，制定了《福建省醫療保險管理中心黨的群眾路線教育實踐活動方案》，明確和細化了教育實踐活動工作日程安排。

四是加強宣傳，營造活動氛圍。中心加大宣傳力度，通過網站、宣傳欄等形式，公布教育活動各項安排和進展，使干部群眾及時掌握活動開展動態，提前營造開展教育實踐活動的濃厚氛圍，切實激發廣大黨員干部關心活動、參與活動的積極性和主動性。

（福建省醫保中心）

《福州市基本醫療保險違法行為查處辦法》8月1日起施行

福州市人民政府2013年第十四次常務會議審議通過的《福州市基本醫療保險違法行為查處辦法》（以下簡稱《辦法》）于2013年8月1日起正式施行。

《辦法》共21條，分別對定點醫療機構、定點零售藥店及參保單位、參保人員的違法違規行為進行了清晰界定，規定了相應的處罰辦法，明確了基本醫療保險主管部門、經辦機構及其工作人員的法律責任。一是進一步規范基本醫療保險主管部門及經辦機構的行政行為。《辦法》明確了基本醫療保險經辦機構或其工作人員的法律責任及違法本辦法規定的處罰辦法，有利于推動經辦機構依法行政，確保查處相關違規行為有法可依、有章可循。二是進一步明確用人單位的責任和義務。《辦法》規定用人單位應當根據《中華人民共和國社會保險法》等法律法規，及時為職工辦理基本醫療保險，并足額繳納基本醫療保險費，進一步明確了用人單位的責任和義務，有利于維護職工的合法權益。三是進一步規范參保人員持卡就醫行為。《辦法》規定參保人員不得將本人社會保障卡出（轉）借他人使用；不得偽造社會保障卡就醫或持他人社會保障卡冒名就醫；不得偽造、變造檔案等證明材料，逃避基本醫療保險費繳費義務；不得變賣由基本醫療保險費用結算的藥品、醫療器械、醫用材料或者診療項目；不得與基本醫療保險定點服務機構串通，串換醫保項目、空刷社會保障卡等行為。參保人員違反規定的，基本醫療保險經辦機構依照《辦法》可以改變其基本醫療保險費用結算方式，并處以相應經濟處罰，情節嚴重的將移交司法機關追究刑事責任。四是進一步規范“兩定”單位的服務行為。《辦法》對定點醫療機構和定點零售藥店的服務行為做出了明確規定，違反規定的，將視情節輕重做出相應的處罰，有利于進一步規范“兩定”單位的服務行為，為參保人員就醫購藥營造良好的環境。

《辦法》的出臺和實施有利于加大對各類違反基本醫療保險制度規定行為的查處力度，規范相關違規行為的查處工作，從而維護醫療保險基金的運行安全，推動醫療保險事業可持續發展。為了確保宣傳到位，福州市醫保中心加大宣傳力度，共印制《辦法》宣傳冊2萬冊，并將其分發給參保單位、參保人員、定點醫療機構及定點零售藥店，推動相關單位和個人學法、知法、守法，自覺遵守基本醫療保險制度規定。

（福州市醫保中心）

福建省人大代表蒞臨龍巖市醫保中心調研指導

2013年8月6日下午，福建省社科院黨組書記、副院長方彥富，省人大辦公廳副主任林蔚芬，龍巖市政協副主任李新春等二十五名省大人代表在龍巖市人大常委會呂慶昌副主任陪同下，蒞臨龍巖市醫保中心調研指導。調研組一行參觀了龍巖市醫保中心服務大廳，認真聽取了龍巖市醫保中心郭迪主任關于醫保工作情況的匯報，深入了解城鎮基本醫療保險有關政策以及醫保工作中存在的困難和問題，并對下一階段的工作提出意見和建議。

（龍巖市醫保中心）

漳州醫保推動參保人員個人權益記錄單發放工作

為了更好地服務廣大參保對象，讓參保人員能更清楚地了解自己的參保情況，漳州市醫保中心將以推送信息與信函郵寄方式，免費為參保人員發放個人權益記錄單。為了做好這項工作，漳州市醫保中心認真開展了相關信息的采集和核對工作，7月23日，漳州市醫保中心下發通知，要求各參保單位、靈活就業人員于7月31日前上報個人聯系電話號碼及常住通信地址等信息。

為方便各參保單位申報，漳州市醫保中心對網上申報軟件（E點通）進行了升級改進，使網上申報軟件具備通訊信息采集功能。并將參保單位網上申報使用辦法在E點通上的《通訊信息采集功能說明》。非網上申報單位和靈活就業人員自行到當地醫保中心辦事窗口辦理申報。單位或個人在前期參保時所填報電話號碼和地址真實且沒有變動的，不必再申報，但可以進行再確認，有變動的必須申報。

（漳州市醫保中心）

寧德市醫保中心組織召開市直定點零售藥店座談會

為進一步規范定點零售藥店醫保服務行為，提高定點服務質量，為廣大參保人員創造良好的購藥環境，8月7日下午，寧德市醫保中心組織召開市直定點零售藥店座談會，39家定點零售藥店的法人代表及負責人參加了此次會議。會議組織學習了《寧德市醫保定點零售藥店違規記分考核管理辦法》和新修訂的《寧德市城鎮職工基本醫療保險定點零售藥店服務協議》，并通報對定點零售藥店明察暗訪的情況。會上，寧德市醫保中心張鴻主任對定點零售藥店服務工作提出三點要求：一是要認真領會新修訂的《服務協議》，進一步提高自律意識，自覺杜絕違規行為；二是要不斷提高管理服務水平，保障群眾的購藥需求；三是要積極主動與醫保經辦機構進行溝通，確保工作有效開展。同時，張主任也主動聽取定點零售藥店參會的意見和建議，要求參會代表大膽“揭短”、“挑刺”，以利于中心及時發現工作中存在的問題和不足并加以整改，從而不斷提高醫保經辦服務水平。

（寧德市醫保中心）

漳平醫保中心開展“敬老文明號”活動

尊老敬老是我們中華民族的傳統美德，為進一步增強敬老意識，弘揚尊老美德，根據上級部門精神，漳平醫保中心深入開展為老服務，為老年人辦一些看得見，摸得著的好事和實事。在硬件上，設立“老年人休息室”并配有飲水機、老花鏡等設施；在軟件上，制定“老年人辦事優先”等規定。漳平醫保中心始終圍繞“老有所醫”為工作目標，做好老年工作，讓老年人感受到醫保中心為老服務的熱情。

（漳平市勞動和社會保障局 盧陽源）

尤溪縣及時調整大額醫療費用補充保險待遇

根據《關于做好城鎮職工基本醫療保險大額醫療費補充保險有關工作的通知》精神，從2013年1月1日起，我縣調整了城鎮職工基本醫療保險大額醫療費用補充保險起付線：職工基本醫療保險最高支付限額由原來5萬元調整到8萬元，保額由原15萬元調整到22萬元。超過最高限額的合規醫療費用在扣除個人先行支付的合規醫療費用6000元后由承保商業保險公司分兩段賠付，第一段賠付比例由原來80%調整到85%，實際賠付由原來8萬元調整到12萬元；第二段賠付比例由原來85%調整到90%，實際賠付由原來7萬元調整到10萬元。

篇7

隨著國家社會基本保險的進一步完善，尤其是醫療保險，養老保險等方面的改革，似乎“社保”的覆蓋面越來越全面了，那么，社保與商業保險的比重應該如何調整?兩者如何才能達到相得益彰的效果?

概念解釋

首先，讓我們來了解保險的兩大類別：商業保險和社會保險的概念。

社會保險[是指國家通過立法強制實行的，由勞動者、企業或社區、以及國家三方共同籌資，建立保險基金，對勞動者因年老、工傷、疾病、生育、殘廢、失業、死亡等原因喪失勞動能力或暫時失去工作時，給予勞動者本人或供養直系親屬物質幫助的一種社會保障制度。]

社會保險作用就在于：老有所養、病有所醫、生有所保、傷有所療、失有所得。也就是讓你在勞動喪失的時候，能獲得一定費用的補償和救濟。社會保險具有強制性、低水平、廣覆蓋的特點，保險金給付原則及標準強調“社會公平”原則，即權利義務不對等，不強調交費相等，但強調給付相同給付標準原則上是統一的。滿足社會成員生、老、病、死方面較低層次的需要，即生存需要。

商業保險[是以營利為目的，自愿締結的合同關系，被保險人死亡、傷殘、疾病或達到約定的年齡、期限時承擔給付保險金責任。強調根據自己的情況，各取所需，加強各自的保險程度，保障不同的生活水平，滿足更高的發展和享受的需求。]

養老和醫療

如果說社保是解決基礎的溫飽問題，那么商業保險就是是社會保險的補充和加強。有商業保險就可以保持更高的生活水準。讓我們重點看下養老保險和醫療保險兩大方面的異同點：

社會養老保險[是根據當年人均工資，按個人與企業繳納的一定比例，在將來進入基休年齡時享有一定的養老金。它保障了基本生活需求，所以通過用商業養老做補充，避免退休時收入出現很大落差。]

社會醫療保險[是在一定額度中提供基本的醫療保障。對老百姓來說，社保提供的醫療保障只能算是最基本的，選擇合適的商業保險作為補充就顯得尤其重要了。]

案例　1　生育保險(妊娠，流產，預前檢查費用)

有位在上海張江高科上班的關小姐在6月12號剛生了女寶寶，還有個可愛的乳名“童童”。初為人母的她就搬來一大堆保險合同，向我來請教哪些保險可以報銷生產過程的住院費，前期的檢查費，以及后期的4個月產假期間的收入損失等等。

專家點評

因為產前檢查和住院生育費用均納入了上海醫保的報銷范圍(當然是局限于常規檢查，而不包括孕婦特地要求的檢查以及特需病房費用)

所以，早孕檢查與建冊、產前檢查、產后訪視等按門診待遇結算，住院分娩按住院待遇結算。上述門診和住院費用持醫保卡在醫院結算即可享受相應的醫保待遇。無需事后報銷。生產后，可以到醫保局領取3000元的生育補貼。

同時，關小姐的單位所購買的團體醫療保險，可以對整個懷孕生產過程給予7000元之內的費用報銷。

接下來，筆者通過關小姐的案例而給想做人母的女士們，介紹一下而目前市場上的和生育有關的商業保險。

目前的相關生育保險有這么幾大類：

壽險類，保障對象是難產，生產過程中發生死亡的狀況。

2、嬰兒發生先天性疾病，或者需要進行先天性手術的費用報銷，由于目前高齡產婦增加，女性工作壓力大增和環境等因素的影響。新生兒出現先天性疾病也比以往多一些。有的公司出一些短期的，保障母嬰健康的保險，通常要求懷孕4-5個月以內投保，只是負責母親的生產期間的生命安全和嬰兒是否畸形、存活的保障。為被迫中止妊娠、新生兒死亡等風險和為新生兒先天性疾病救治提供一定的保障。

3、年金類產品：極為少數的幾個年金產品或者女性大病保險，可以提供順產后的母嬰祝賀金。

4、住院和手術費用，一般不屬于商業保險報銷和補償的范圍。普通壽險、意外險和重疾險都明確地將懷孕引起的各種事故和疾病列為責任之外。所有的商業保險條款都列明，生產是女性的正常生理行為，不屬于疾病范疇，不能夠給與報銷。

商業保險公司現在都沒有專門負責報銷懷孕生產過程中的醫療費用的產品，這類產品只有社會醫療保險中的生育保險才具有。

案例　2　和用社保和商保的特性進行相互補充

王媽媽是我同學的姑媽，她已經退休10年了，現在65周歲。自從知道筆者是保險的銷售員之后，一直盯著我問，有沒有什么好的適合她購買的保險品種，特別是醫療保險。但是我總是無語。因為目前市場上，特意針對老年人設計的保險產品是少之又少，即使有也是附加條件一大堆，

專家點評

社保是國家的一項福利保障事業，是以全國的老百姓為對象的，保障范圍廣，覆蓋人口多，追求人人享有平等的就醫條件，我國目前的國情決定了社會醫保有很多限制的。對于高收入人群，其受益面不一定很大。但是醫保能夠很好的照顧到一些明顯的弱勢群體，比如退休人員(大多數均在55歲以上，甚至是70歲以上)，18歲以內的非納稅人員(兒童，學生，)，自由職業者(家庭婦女，非工作的社會人員)，低收入人群(失業人員，低保戶，外來務工的農民工等)雖然保險的額度是有限度的，但是均有良好的照顧。

上述的弱勢人群往往是不能夠購買商業保險，自己沒有想過買商業保險，也有些沒有購買能力，還有些是保險公司不喜歡。因為商業保險是以公司化運作，以盈利為目的的。商業公司往往喜歡選擇年輕、體健、有高收入生活保障，無不良生活習慣，無家族遺傳病者投保，而不愿承保老、弱、病、殘者，以及低收入者。

所以，商業保險的主要客戶往往是社會中的骨干人員，特別是25歲到45歲的白骨精(白領、骨干、精英)以及金領和各種各樣的老板們。給他們的保險品種多，可選擇的公司多，保障額度可以很高，價格可以有所優惠，當然也在所難免。

案例　3　特別注意社保中的“絕對免賠”條款

家住城東的張大姐參加工作23年了，一直服務于某大型國營企業任生產管理工作。雖然薪水不多，但是福利不少，單位不僅給辦理了五險一金，而且還給辦理了補充醫療保險，補充養老保險，去年又參加了某中資保險公司的一項團體醫療保險。

近日，張大姐不幸遭受一個小小的交通意外事故，誘發了前年的一個疾病去醫院治療，在家附近的區中心醫院住院63天，花費了總共9萬2千元的費用(包括手術費，住院費，床位費，化驗費以及其他的七七八八的費用，其中交通意外的治療費用是9500元)，

專家點評

一個工作上勤勤懇懇，為人老老

實實的張大姐，參加工作以來任勞任怨，身體難免的患上了一些慢性疾病甚至是職業病，在突發狀況的誘導下，張大姐在醫院住院治療了63天之久，是非常不幸的。無論是肉體的痛苦，還是精神的折磨，都是不幸的。不過對于張大姐來說，不幸中的萬幸是雖然花費了9.2萬元的費用，但是，這些開銷完全沒有讓她背上任何經濟上的負擔。不僅如此，而且還有了9450元的額外收入呢。這到底是為什么呢?讓我們來仔細的分析一下這個看似非常特殊，但很有可能發生在我們周圍的案例。

首先，我們知道張大姐的八院治療的原因有兩個，一是交通意外事故的傷害，其次是誘發的疾病治療。從商業保險和社會醫療保險兩個角度來說，第二個原因不在“拒賠”和“不負責”的范圍，所以均在兩者的理賠范疇之內。

但是我們不難發現，由于交通事故而產生的醫療費用在社保里面是得不到報銷的。同時由于交通事故的肇事者已經逃逸，只能夠由張大姐自己承擔。所以9500元的治療費用，無法在張大姐的醫保卡中進行報銷。

而在保險公司運營的各項商業保險產品中，幾乎100％的醫療保險和綜合意外傷害保險都能夠承擔起意外傷害的醫療費的“報銷重任”，盡管每個具體的細節項目會有一個最高額度(也就是保險公司常講的封頂保險金額)。在這次的醫療費用當中，某保險公司的團體醫療保險就報銷了8550元，自負了950元。(相對免賠額5％，絕對免賠額500元。)在張大姐剩余的82500元醫療費當中，大多數由社會醫療保險進行報銷。首先需要張大姐自負的是1542元，然后剩余的80958元,再行按照接近85％的比例進行報銷。

因為張大姐參加的某團體保險中有一個住院每日補貼150元的利益，故而在住院的63天里面，每日的補貼額度就達到了9450元(63×150)。

總結　咱們普通百姓的觀念中。似乎是以為社保中醫保可以報銷一些，可以包干所有的費用的。其實。社保是一個覆蓋全社會的低水平的平均式的國家福利制度。采取的是保而不包的形式。所以，在社保的報銷制度里面，存在著很多的絕對免陪的形式，比如掛號費、病歷工本費，磁卡工本費。護工護理費，膳食費用等服務類費用，以及某些藥品(目錄外藥，進口藥品，自費藥、新藥、貴藥)，自費檢查費(含特殊拍片費用)，進口器材，自費材料(進口鋼釘、鋼板等等)是不能使用醫保賬戶資金的，絕對免賠率是100％。

而部分較先進的檢查費可以報銷90％左右，絕對免賠率為10％。醫保藥品目錄內的乙類藥可報銷80％到90％，絕對免賠率為的10％到20％。

只有一些基礎的常用的檢查(如心電圖、胸片，血常規檢查等)以及基礎常用藥(如醫保目錄內甲類藥)才可以由醫保全報銷。

篇8

關鍵詞：醫療保險 改革 新醫療制度

一、醫療保險制度的現狀

1.公費醫療改革。公費醫療改革始于1984年衛生部、財政部聯合下發的《進一步加強公費醫療管理的通知》。改革的主要內容是將原來完全由國家財政承擔醫療費用改為以國家財政為主,國家、單位和個人三方分擔醫療費用。在具體操作上各地形式不一,實踐表明比較好的做法是,患者負擔一定比例的門診和住院費用,年負擔的比例為單位職工年平均工資的5%或者患者本人1個月的工資額,超支部分由單位負擔。但是,這種做法一方面沒有全面推開,許多地方仍在沿用實報實銷的制度;另一方面,一些單位由于政府撥款不足而使公費醫療出現赤字時,還需自己籌措資金予以彌補,但是這種責任分擔是極其有限的,它沒有從根本上改變財政預算撥款是公費醫療唯一的籌資渠道的特征。此外,公費醫療的管理制度和經費管理辦法也相應進行了改革。公費醫療管理制度改革主要是對公費醫療享受范圍、經費開支、機構職責、監督檢查等作了明確規定。公費醫療經費管理改革主要是將原來由公費醫療管理部門統一管理經費改為多種管理形式并存,從全國來看,多數選擇由醫院管理的辦法。

2.勞保醫療改革。勞保醫療改革始于1990年11月勞動部召開的全國部分省市勞保醫療制度改革會議。會議確定的改革方向是:實行國家、集體和個人合理負擔,逐步建立多種形式的醫療保險制度。大病統籌雖然只在企業進行,沒有涉及國家機關和事業單位,但是它為我國醫療保險實行社會統籌積累了經驗。

3.現行的醫療保險制度。1994年4月,經國務院批準,國家體改委、財政部、勞動部、衛生部印發了《關于職工醫療制度改革試點意見》,并在九江和鎮江進行試點,之后不斷擴大試點城市,到1998年已有50多個城市進行了醫療改革試點。在多年試點、總結經驗的基礎上,1998年12月國務院《關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》,“決定”將我國醫療保險制度改革的目標定為建立“低水平、廣覆蓋、共同負擔、統帳結合、多層次”的職工基本醫療保險制度,決定頒布之后,全國范圍的城鎮職工醫療保險制度改革進入了全面推進的新階段。

二、新醫療保險制度中現實存在的問題

1.會帶來醫療風險

新制度僅提供基本的醫療保險,并不是覆蓋所有的醫療費用,所以,享受了幾十年免費醫療的老百姓明顯地流露出對過去醫療制度的留戀。以個人賬戶為例。規定要求個人交納月平均收入的2%,單位總共承擔墊,其中的30%以內劃入個人賬產,也就是總數的1.8%,折算一下是個人月收入的38%以內。北京市員工平均年收入是一萬多元。因此中等水平的職工個人賬戶只有不到300元。這就是他一年的門診醫療費用。社會統籌還好,可是,要是得一場大病個人帳戶的資金就很捉襟見肘了。

另外,新制度中沒有把小孩包括進去,而以往的勞保醫療和公費醫療孩子的醫藥費用基本是父母所在單位共同承擔的。

新醫療制度對預防問題準備也是不足的。以前的醫療重視預防,單位有定期的體驗,有固定的醫務室、還有兒童防疫站。這些在新醫療保險中屬于門診的范疇。也就是說要從個人賬戶中花錢。這樣很可能導致:本來應該看的病沒看,本來是小病結果耽擱成大病。

2.醫院可能拖醫保改革的后腿

醫療保險改革是所有社會保障項目中最復雜的,它牽涉到社會保險機構、醫院、個人、企業和醫療行業。錯綜復雜的關系再加上過去醫院醫藥不分,就變得更復雜。醫療保險改革難,不是難在本身,而是難在醫保之外。醫院體制的改革和醫藥體制的改革很可能會拉醫療保險改革的后腿。

醫療資源結構不合理是另一個突出問題。拋開城鄉之間的巨大差別,就城市醫院的結構來說,就相當不科學。90%的人生的是一股的小病,沒必要去綜合性的大醫院看。而現在恰恰是大醫院過多,服務于社區的小醫院少。大醫院多,建設成本高,收回成本的愿望就更強烈。沒有發達的社區醫院醫療網絡,個人疾病醫療的代價更高,醫療保險的代價也會更高。

3.新制度規定中本身的漏洞

依據新的醫保制度,當事人只要付相當少的一部分費用,便可在不超過統籌基金最高支付額內隨意使用醫藥費。一些醫院和醫生為了將更多的醫保資金劃進自己醫院的賬戶上,也不限制開出藥品的數量和金額。這樣,持卡人就有可能與醫院或某些醫生聯手將國家醫保資金騙入私囊或小團體的賬戶中。

我國現在處于社會轉型時期,處于道德失范的混亂階段,新規矩和老規矩并存,原有的社會道德規范和道德底線受到侵蝕和破壞在所難免。

三、針對問題初步探討進一步深化改革的方案

1.優化醫療資源的配置,提高使用效率。要對定點醫療機構建立實施真正的競爭準入機制和“退出”機制。對高檔醫療設備,國家應該統一配置和管理。而針對大型醫院相對過剩社區醫療服務相對不足的情況,應該倒入真正的競爭機制,按照市場法則優勝劣汰,政府則不宜保護過度!

2.要保證基本醫療保險基金的使用效率,減少患者不必要的費用支出和負擔。應充分利用現代信息技術成果,大力推進醫療保險化進程:在中心城市建立數據庫,通過網絡掃描等方式對各統籌地區基本醫療保險基金的使用進行監控和預測:對政策執行情況進行評估。建立醫藥價格數據庫,瞬時向所有計算機聯網的醫療單位發送價格信息,并公布國家收費標準。這對于降低醫保費用無疑是大有好處的!

3.還應探索建立多層次醫療保障體系,妥善解決有關人員的醫療待遇;積極探索社會醫療救助途徑和辦法,妥善解決特困人群有關醫療問題。醫療保險制度應該是多層次的醫療保障系統。除了政府保障的基本醫療水平之外,還應該有補充醫療保險,商業性醫療保險,醫療救助系統。兒童、失業者、社會貧窮階層應該被納入醫療救助系統。

參考文獻:

[1]陳佳貴.中國社會保障發展報告(1997-2001).社會科學文獻出版社,2001.77.

[2]宋曉梧.中國社會保障制度改革.清華大學出版社,2000.111.

[3]陳佳貴.中國社會保障發展報告(1997-2001).社會科學文獻出版社,2001.101.

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關鍵詞：城鎮醫療保險；社區衛生服務；對接

【中圖分類號】R197.61 【文獻標識碼】A 【文章編號】1672-3783(2012)06-0057-01

目前，醫療保險問題是世界各國都普遍研究的一個重要問題。一方面，這關系到全民族的健康，另一方面，城鎮醫療保險有利于實現社會群體與國家經濟目標的平衡。但是城鎮醫療保險與社區衛生服務存在著一軍事援助問題。

1 城鎮醫療保險工作中存在問題

1.1 缺乏合理的制度設計:在城鎮醫療保險工作中，由于其制度設計上的不合理，使其無法滿足對醫療保障的多層次需求。目前，我國現行的城鎮醫療保障制度形式過于單一，設計單調，再加經濟水平的差異性以及醫療參保人員結構上的差異，造成了醫療消費的極大差距，因此，傳統形式上的醫療保障制度是無法滿足現代人們多層的需求的。與此同時，醫療保健與醫療保險相脫節，相關部門也沒有有效的結合機制，一方面，造成了醫療資金上的壓力，增加了病患人數，另一方面，制約了人民生活水平的的提高。

1.2 醫保政策變形:當前，我國的定點醫療機構在執行醫保政策時，發生了嚴重的變形，一些醫療機構只注重對經濟利益的追求，采取不正當的手段，弄虛作假，嚴重違反了行為規范準則，同時，對參保人員的住院指征的相關情況不了解。

1.3 醫療保障缺乏社會公平性:從總體上來看，我國的醫療保障水平及其保障制度支付水平都相對較低，雖然我國近年來，也采取了一些有效措施，開展一些新的活動，但是醫療保障的社會公平性仍舊存在著很大的問題，根據相關資料表明，當前，我國一些失業人員、孤寡老人、下崗工人等，仍舊沒有受到基本醫療保障制度所帶來的惠利。

2 社區衛生服務工作的現狀及其問題

2.1 缺乏對社區衛生服務的重視和投入:在進行社區衛生服務的工作當中，政府缺乏對其足夠的重視，主要表現在以下方面：首先，缺乏配套的相關政策。目前，我國的一些地區，對醫療機構和工作人員的標準機制缺乏規范性，即便是其建立了相應的機制，但是其仍舊沒有進行科學地規范，進而忽略對社區衛生服務的監督和約束。其次，缺乏健全的補償機制。對于社區衛生服務工作，部分地區的政府并沒有進行專項的投入，造成了社區衛生服務進行缺乏資金，進而影響其工作的展開進行。然后，一些地區，并沒有將社區衛生服務列入城鎮職工基本醫療保險的當中。我國的定點醫療機構大多為一些大型醫院，一些普通的企業職工在患病后，只能到這些定點醫院進行檢查，這樣，一方面既不方便，而且也無法控制醫療費用。

2.2 社區衛生服務機構的職能與資源不協調:目前，我國大部分的社區衛生服務其所承擔的社會職能與其配制的資源存在著很大的反差。社區衛生服務，其作為我國的基層衛生機構，政府希望其可以承擔起一些社會的職能，比如：對衛生資源的合理配置、對基層群眾醫療問題的解決、對社區衛生服務狀況的改進、對城市基層衛生服務體系的建立和完善等等，但是，社區衛生服務部分嚴重缺乏相關的資源，所以，根本無法承擔起其政府怕要求的社會職能。

2.3 缺乏對醫療保管的加強和完善:當前，我國大部分地區的社區衛生服務管理不到位，造成一些工作人員的工作態度的散慢性，甚至于一些醫療保險的政策根本不了解，而且還出現一些嚴重的塊規現象，進而影響了社區衛生服務部分的形象。

3 城鎮醫療保險與社區衛生服務的政策對接的相關策略

3.1 加大資金投入，明確責任:我國政府部分要加大對城鎮醫療保險與社區衛生服務的投資力度，使其各項醫療設施能夠不斷地完善和齊全，不斷地適應和滿足現代的醫療需求。我國人口的老齡化和疾病率在不斷地上升，其醫療的費用也在不斷的上升，為我國的醫療保險制度帶來了巨大的挑戰，也是當前面臨的主要難題。因此，政府部門必須加大投入，改變傳統制度的單一性，拓展渠道，借鑒一些國外成功的案例，合理配 置醫療資源，細化醫療機構，有效地分解病人的流向。

3.2 加強法律意識，強化法律職能:我國城鎮醫療保險與社區衛生服務不僅存在制度上的不完善，而且最為重要的是其沒有使得其兩者之間的關系得到確立。因此，政府部門要確立城鎮醫療保險與社區衛生服務的法律地位，強化對二者的法律控制作用，建立相關的法律制度，完善城鎮醫療保險與社區衛生服務的政策對接，明確各自法律責任，保障公民醫療權利，健全城鎮醫療保險與社區衛生服務對接的政策體系，對其做到有效的監督和管理。

3.3 形成城鎮醫療保險與社區衛生服務的相互補充:政府部門要采取有效的對策，促進城鎮醫療保險與社區衛生服務的良性循環，保證二者之間互補優勢的充分發揮。具體可以從以下方面進行：首先，要統一結算社區衛生服務的總收入，形成管理上的一體化，確定城鎮醫療保險的主要來源，保證社區衛生服務的經濟動作。其次，要減輕參保人員的支付負擔，強化社區衛生服務活動的展開進行，促進醫療保險制度的平穩動作，建立社區衛生服務平臺，實現醫療費用的最低化，使得我國人民的健康水平得到提高。

3.4 加強社區衛生服務管理，擴大醫療保險范圍:相關部門要把重點精力投入到社區衛生服務的管理工作當中，保證其社會總供給與總需求的平穩，對社區衛生服務管理不斷嚴格控制化，規范從業人員的技術和素質，使得社區衛生服務布局不斷合理化，保證社區衛生服務機構的規范化。與此同時，還要相應地擴大城鎮醫療保險的范圍，積極吸納更多的參保人員。

4 總結

縱觀以上， 我國的城鎮醫療保險還存在一定的問題，而且社區衛生服務也有待于完善，因此，我們要不斷地加強研究和探討，完善城鎮醫療保險與社區衛生服務的政策的對接，使我國的醫療水平不斷地提升。

參考文獻

[1] 鄭潔.發展城市社區衛生服務中存在的問題與對策.[J]中國醫學研究，2011（11）

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國外的醫保體系中最具代表性的有三種：全民醫療保險、社會醫療保險和商業醫療保險制度，每一種制度都有其典型特征，而相應的代表國家實際醫保現狀也存在不同問題。如加拿大的全民醫療保險制度，是以公費醫療為主，由政府出資，政府管理，私人醫院或醫生提供醫療服務，其特點是以社會公平民主、公民享有平等自由的權利為核心，建立一個病有所醫、急有所救、人人共享的醫保體系。同時，還有商業醫療保險作為補充性醫療福利，以此支付公費醫療保險項目之外的醫療服務費用，根據各省的法律，這些福利只能涵蓋政府保險計劃規定的公費醫療項目以外的費用[1]。美國是唯一沒有建立全民醫療保障制度的發達國家，全美56.7%的公民（約1.7億）購買商業醫療保險，43.5%的公民（約1.2億）享受社會醫療保險或醫療救助項目，另有近15%的公民（約4700萬）沒有任何醫療保障[2]。美國的醫保模式由私人商業醫療保險占大份額，使公立和私立醫院公平競爭，政府作為第三方督促市場有序運行，并承擔窮人和老人的醫保費用。德國是社會保障制度的發源地，1883年《工人疾病法》為其社會醫療保險制度確定了基本框架，到1975年，90％以上的人口進行了社會醫療保險登記[3]。德國的社會醫療保險不同于商業保險，是一種通過法律手段促使企業單位和個人共同繳納社保基金，并以互助共濟為宗旨，由政府計劃組織并監管的保險模式。與這三個國家不同，我國并不屬于典型醫保制度中的任何一種模式。構成我國現今醫保制度的主要有以下三種：新型農村合作醫療制度、城鎮職工基本醫療保險制度和城鎮居民基本醫療保險制度。我國始終堅持以“讓人人享有基本醫療服務，建立覆蓋全國城鄉的醫療保障體系”為目標建立醫保制度，但由于各地區和單位等多種客觀因素的差異，公民享有的醫保待遇標準也各不相同。

二、國外醫保制度存在的問題

世界上沒有完美無缺的醫療保險制度，各國運行的制度中都存在些許不足。以加拿大這個看似全民都能享受免費醫療的國家為例，它與中國傳統的掛號就醫模式不同，在加拿大的醫院里沒有掛號處，也沒有門診部而只有急診室。這取決于加拿大運行的層級醫療體系，將家庭醫生設為“看門人”，沒有家庭醫生的推薦就無法去醫院就診。因而，在享受免費醫療前最大的難題即是：你是否有家庭醫生？據統計，加拿大全國僅3000多萬人口，卻有超過500萬人口沒有家庭醫生。再說說美國醫保制度，丹尼爾斯在他的著作《醫療公正論》中描述了美國人的一個普遍共識:“比起其他許多工業資本主義國家或社會主義國家，美國人很少主張平等醫療保健體系，但仍有一個信念就是：醫療保健資源應比其他社會商品更公平的分配。[4]”由此可知，美國人追求的是機會均等，而非結果平等，這就導致了保險公司通過提高保費以達到排斥高發病概率人群的目的，使那些本身處于弱勢的群體在獲得醫療服務時也處于不利地位，醫療衛生公平性問題十分突出。眾所周知，世界上所有實行社保制度的國家長期都面臨著同一個難題：醫保費用支出膨脹。據統計，德國是世界上醫療費用支出最高的國家之一，2003年德國醫療衛生費用占GDP的11.1%，在OECD國家中位列第三，僅次于美國(15%)和瑞士(11.5%)，2007年該國醫療保險的基金赤字高達70億歐元，致使醫療衛生費用危機成為該國社會經濟發展的突出問題[5]。加拿大2006年的醫療健保支出達1420億加元，占國民生產總值（GDP）的10.4%，創下歷史新高。美國雖然是世界上最富裕的國家之一，但因其醫療服務的濫用導致自20世紀80年代以來美國醫療費支出一直以平均11.6%的速度遞增，高出同期平均消費價格指數2.9%左右；2002年美國人均醫療費用更是達到5000美元，成為世界第一[6]。

三、中國醫保制度存在的問題

近年來，隨著我國社保覆蓋率的不斷提高，其費用的支出也呈現不合理的快速增長，醫療保險費用支出從1999年的16.5億元增長到2007年的1541億元；人均社會醫療保險費用支出從1999年的237.8元增長到2007年的698.8元，增長了近3倍[7]。而不合理的費用增長勢必加劇不公平的社會現象。在世界衛生組織發表的《2000年世界衛生報告》中，在醫療費用負擔的公平性方面，美國和中國分別排在第54位和第188位，中國排名倒數第四[8]。除上述兩方面外，我國醫療保險制度亟待解決的問題還包括以下幾點：第一，醫藥市場缺乏管理機制。醫療資源中最為普遍的是藥品，其地位不亞于醫療服務的重要性，藥品的生產、銷售、管理關系到整個醫療保險體系的運行和發展。我國醫藥市場可謂龍蛇混雜，全國目前單是藥廠就有6000余家，批發企業則是超過1萬家。藥品收入不僅與醫院效益掛鉤，也決定了醫生的業績，導致醫生通過亂開藥、開貴藥等手段提高個人收益，醫藥不分家的體制造成了當前復雜混亂的大環境。第二，醫療服務效率低，醫療資源配置不合理。我國的醫療現狀是盲目追求名醫、名院，往往舍近求遠，長途跋涉去就診，致使醫療需求過度集中在少數大醫院，這不僅使部分醫生工作量超額，影響就醫的質量和效率，也造成部分醫院的醫療資源相對地被閑置浪費，醫生福利減少的同時工作態度逐漸消極，如此形成惡性循環。第三，醫療衛生資源配置不當、供求失衡。中國社會受城鄉二元經濟結構影響，城鄉之間差距相當明顯，不僅導致城鄉經濟社會發展不協調、城鄉居民收入和待遇的不公平，也反應在醫療資源及服務水平的不平等、不均衡。大中型城市及經濟較發達的地區醫療資源較為集中且豐富，而農村等落后地區的基本醫療設施和資源極度匱乏，使之呈現明顯的“倒三角”形式，據第三次國家衛生服務調查，我國城市地區沒有任何醫療保險的人口占44.8%，農村地區沒有任何醫療保險的居民占79%[9]。第四，醫保機構職責分工不明確，缺乏統籌管理制度。在我國，城鎮職工醫保和城鎮居民醫保歸人力資源和社會保障部管理，新型農村合作醫療由衛生部管理，城鄉醫療救助由民政部管理。同時，各管理機構之間信息不對稱、醫保政策各不相同、核算方法互不統一、管理項目重疊等現狀必然會增加管理成本的浪費，從而加重管理機構的負擔和政府的財政壓力，也使參保人員在申請和享受醫保福利時困難重重。

四、國外醫保制度經驗的借鑒與啟示

無論是國外已相對完善的典型醫保制度，還是我國尚未成熟的醫保制度都不可避免地存在一定缺陷，但我國仍可參考國外醫保制度中有借鑒價值的部分，以防止我們重蹈覆轍，也為我國醫保制度的改革之路開拓新的思考路徑。據調查，在加拿大及北美等國“醫”和“藥”是分開的，“醫”是全保，而“藥”是大部分都不保的，加拿大的醫院也不賣藥，買藥只能拿著處方去藥店買，徹底杜絕醫院為了盈利亂開藥、開貴藥的機會。值得一提的是，加拿大的處方藥也非整瓶出售，而是嚴格按照醫生處方，開幾片才能買幾片，有效避免了藥品過期等浪費現象。按照加拿大憲法，醫療保險制度的監管和實施工作由省、地區政府承擔。各省、地區主要負責管理本省或地區的各項醫保工作，省衛生部門控制著絕大部分醫療衛生資源以及醫療服務的數量與質量，支配衛生資金的使用，制定醫療服務的價格，確定資產支出水平，控制醫療費用的增長速度，是醫療保健的關鍵最后責任主體[10]。再說德國的藥品市場，據統計德國目前僅保留了10個大的藥品批發商，且其中最大的三家占了近70%的市場份額，而德國84%的藥品都通過藥店進行銷售，幾乎不需通過醫院出售，從而避免了醫院以藥品營利的可能性。此外，德國的醫療衛生服務體系大致分為兩大部分：以傳染病監控為主的公共衛生體系和一般醫療服務體系[11]。前者是由聯邦、州和縣三級政府的衛生行政部門主管，各級政府財政信息流通由下至上、權利共享責任共擔的有序管理機制；后者則是私人醫生、醫院以及各種康復和護理機構，這一體系奠定了德國醫保制度的夯實基礎，構建了一個健康有序、和諧發展的運行體制。最后不得不說到美國，美國的藥品銷售額占據了世界藥品市場份額的40%以上，是當之無愧的醫藥巨頭，然而其藥品批發商總共只有70家。由于藥品市場的集中度相當高，政府能有效地對本國的藥品市場進行合理調節和控制監管，大大降低了醫藥資源浪費的風險和監管成本。另外，美國的商業醫療保險公司大多都有自己管轄的醫院，有助于維持保險市場的公平競爭，保險公司能集中管理并控制醫療服務和醫療成本，在一定程度上也使得保險公司與醫院之間的利益相掛鉤，以此約束醫院的道德風險，進而實現醫療資源的最優配置和各方利益的最佳平衡。通過借鑒加拿大等國的經驗，可總結其對我國醫療保險制度改革的幾點啟示：第一，實行醫藥分家。由上述分析可發現加、美、德三國藥品生產量雖然龐大，但醫藥市場始終保持井然有序，層級分明。參考它們在控制醫藥市場方面的各種手段，我國可以借鑒以下幾種方式：如減少私有藥品生產廠家和零散批發商；集中監督管理藥品從生產出廠到市場流通的循環鏈。此外，還需保證醫生的待遇福利水平，維護其基本權利，可在一定程度上避免醫生為了創收鋌而走險。第二，大力推進多層次的醫療保險體系。國外成熟的醫保制度結構都較為繁復且面面俱到，能滿足有不同醫保需求的公民。事實上，無論是多小的國家，僅憑政府的單一力量都不可能實現全民醫保需求，更無法在短時間內達成我國“廣覆蓋”的醫保制度目標。因而我們應積極提倡發展商業健康保險，并不斷鼓勵企業和個人參加商業保險等多種形式的補充醫療保險，以緩解政府的財政壓力，同時滿足公民在基本醫療保障之外的其它需求。第三，進一步擴大基層醫療服務體系建設。發達國家的醫保制度通常是以基層為主力，如加拿大的醫療體系由家庭醫生為中心，形成“看門人”制度，以此減少醫療資源被浪費的可能性。具體措施如建立社區衛生事業，小病、常見病在以全科醫生為主體的社區醫院就診，大病、重病在較大醫藥就醫；公平分配醫療資源，縮小城鄉差距，為困難地區的衛生服務機構提供必要的房屋和設備，幫助其搞好基礎設施建設和人才建設；加強醫生隊伍的培養和改造，不僅要提高醫療技能等專業技術，更應著重培養其職業道德和增強個人素質。第四，建立醫保統籌管理制度。縱觀加、美、德三國的醫保管理經驗，可以發現其共同特點是：管理機構分工明確、各司其職、有條不紊、信息通暢，且相關法律制度較為完善。我國可以通過以下幾方面來改善制度上的缺陷：首先，將各層級的醫保機構承擔的責任義務制定成法律條款，以增強其規范性和透明度；其次，制定統一的醫療保險待遇標準，不搞特殊化，如目前企事業單位之間的醫保報銷比例參差不齊，更遑論城鄉之間醫保水平的顯著差距；最后，各地只能建立一個最高統籌管理機構，負責監督管理其下屬地區的醫保機構，嚴格按照國家出臺的統一醫保政策，由下至上、分級管理醫保事項。

五、結論