醫(yī)療保險辦法范文

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篇1

深圳市社會醫(yī)療保險辦法最新版第一章 總則

第一條 為建立健全深圳市社會醫(yī)療保險體系，保障參保人的基本醫(yī)療需求，根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》及有關(guān)規(guī)定，結(jié)合本市實際，制定本辦法。

第二條 本市實行多層次、多形式的社會醫(yī)療保險制度。

政府建立基本醫(yī)療保險和地方補充醫(yī)療保險。

基本醫(yī)療保險根據(jù)繳費及對應(yīng)待遇分設(shè)一檔、二檔、三檔三種形式。

第三條 本市所有用人單位、職工及其他人員應(yīng)當按照本辦法的規(guī)定參加社會醫(yī)療保險。

第四條 本市社會醫(yī)療保險制度應(yīng)遵循廣覆蓋、保基本、可持續(xù)、公平與效率相結(jié)合、權(quán)利與義務(wù)相對應(yīng)、保障水平與社會生產(chǎn)力發(fā)展水平相適應(yīng)的原則。

第五條 市社會保險行政部門主管本市社會醫(yī)療保險工作，市社會保險經(jīng)辦機構(gòu)(以下簡稱市社會保險機構(gòu))具體承辦社會醫(yī)療保險工作。

市政府有關(guān)部門在各自職責(zé)范圍內(nèi)，負責(zé)有關(guān)社會醫(yī)療保險工作。

第六條 市政府可根據(jù)社會醫(yī)療保險基金收支情況，對繳費標準、統(tǒng)籌基金和個人賬戶的分配比例、待遇支付標準等做相應(yīng)調(diào)整。

第二章 參保及繳費

第七條 用人單位和職工應(yīng)當共同繳納社會醫(yī)療保險費。用人單位應(yīng)當為其本市戶籍職工參加基本醫(yī)療保險一檔，為其非本市戶籍職工在基本醫(yī)療保險一檔、二檔、三檔中選擇一種形式參加。

第八條 非在職人員按下列規(guī)定參加基本醫(yī)療保險：

(一)本市戶籍未滿18周歲的非從業(yè)居民、本市中小學(xué)校和托幼機構(gòu)在冊且其父母一方正在參加本市社會保險并滿1年以上的非本市戶籍少年兒童、在本市各類全日制普通高等學(xué)校(含民辦學(xué)校)或科研院所中接受普通高等學(xué)歷教育的全日制學(xué)生參加基本醫(yī)療保險二檔;

(二)達到法定退休年齡前具有本市戶籍且年滿18周歲的非從業(yè)居民，可參加基本醫(yī)療保險一檔或二檔;

(三)達到法定退休年齡后隨遷入戶本市且沒有按月領(lǐng)取職工養(yǎng)老保險待遇或退休金的人員，可申請參加基本醫(yī)療保險一檔;

(四)享受最低生活保障待遇的本市戶籍非從業(yè)居民參加基本醫(yī)療保險一檔;

(五)本市戶籍一至四級殘疾居民參加基本醫(yī)療保險一檔;

(六)領(lǐng)取失業(yè)保險金期間的失業(yè)人員參加基本醫(yī)療保險二檔;

(七)在本市按月領(lǐng)取職工養(yǎng)老保險待遇或退休金的人員按本辦法第十四、十五條的規(guī)定，參加基本醫(yī)療保險一檔或二檔;

(八)達到法定退休年齡并在本市繼續(xù)繳納養(yǎng)老保險費的人員，可選擇參加基本醫(yī)療保險一檔或二檔。

第九條 職工參加基本醫(yī)療保險一檔的，以本人月工資總額8%的標準按月繳費，其中用人單位繳交6%，個人繳交2%。本人月工資總額超過本市上年度在崗職工月平均工資300%的，按本市上年度在崗職工月平均工資的300%繳費;月工資總額低于本市上年度在崗職工月平均工資60%的，按本市上年度在崗職工月平均工資的60%繳費。

職工參加基本醫(yī)療保險二檔的，以本市上年度在崗職工月平均工資的0.7%按月繳費，其中用人單位繳交0.5%，個人繳交0.2%。

職工參加基本醫(yī)療保險三檔的，以本市上年度在崗職工月平均工資的0.5%按月繳費，其中用人單位繳交0.4%，個人繳交0.1%。

職工個人繳交部分由用人單位代扣代繳。

第十條 本辦法第八條第(一)項規(guī)定的人員，由其本人或家庭以本市上年度在崗職工月平均工資的0.7%按月繳費。其中學(xué)生、幼兒由所在學(xué)校、科研院所或托幼機構(gòu)于每年9月向市社會保險機構(gòu)統(tǒng)一辦理參保手續(xù)，一次性繳納當年9月至次年8月的基本醫(yī)療保險費。未滿18周歲的本市戶籍非從業(yè)居民，向戶籍所在地的街道辦事處申請辦理參保手續(xù)。

第十一條 本辦法第八條第(二)項規(guī)定的人員，由其本人按下列規(guī)定按月繳費：

(一)參加基本醫(yī)療保險一檔的，在本市上年度在崗職工月平均工資的40%至300%之間選擇繳費基數(shù)，其中男性未滿60周歲、女性未滿50周歲的，按繳費基數(shù)的8%繳費;男性滿60周歲、女性滿50周歲的，按繳費基數(shù)的11.5%繳費;

(二)參加基本醫(yī)療保險二檔的，以本市上年度在崗職工月平均工資的0.7%繳費。

本辦法第八條第(三)項規(guī)定的人員，申請參加基本醫(yī)療保險一檔的，由其本人以本市上年度在崗職工月平均工資的11.5%按月繳費。

本辦法第八條第(二)、(三)項規(guī)定的人員由本人向戶籍所在地的社會保險機構(gòu)申請辦理個人參保手續(xù)。

第十二條 本辦法第八條第(四)、(五)項規(guī)定的人員，分別由民政部門、殘聯(lián)部門統(tǒng)一辦理參保手續(xù)并為其繳納醫(yī)療保險費，具體辦法由市政府另行制定。

第十三條 本辦法第八條第(六)項規(guī)定的人員，由市社會保險機構(gòu)以本市上年度在崗職工月平均工資的0.7%為其按月繳費，費用從失業(yè)保險基金列支。

第十四條 本辦法第八條第(七)項規(guī)定的人員，其基本醫(yī)療保險累計繳費年限和本市實際繳費年限達到以下規(guī)定的，可停止繳費并繼續(xù)享受基本醫(yī)療保險待遇：

(一)20xx年辦理按月領(lǐng)取養(yǎng)老保險待遇手續(xù)的人員，累計繳費年限滿20xx年，其中本市實際繳費年限滿20xx年;

(二)20xx年辦理按月領(lǐng)取養(yǎng)老保險待遇手續(xù)的人員，累計繳費年限滿20xx年，其中本市實際繳費年限滿20xx年;

(三)20xx年辦理按月領(lǐng)取養(yǎng)老保險待遇手續(xù)的人員，累計繳費年限滿20xx年，其中本市實際繳費年限滿20xx年;

(四)20xx年辦理按月領(lǐng)取養(yǎng)老保險待遇手續(xù)的人員，累計繳費年限滿20xx年，其中本市實際繳費年限滿20xx年;

(五)20xx年辦理按月領(lǐng)取養(yǎng)老保險待遇手續(xù)的人員，累計繳費年限滿20xx年，其中本市實際繳費年限滿20xx年;

(六)20xx年辦理按月領(lǐng)取養(yǎng)老保險待遇手續(xù)的人員，累計繳費年限滿20xx年，其中本市實際繳費年限滿20xx年;

(七)20xx年辦理按月領(lǐng)取養(yǎng)老保險待遇手續(xù)的人員，累計繳費年限滿20xx年，其中本市實際繳費年限滿20xx年;

(八)20xx年辦理按月領(lǐng)取養(yǎng)老保險待遇手續(xù)的人員，累計繳費年限滿20xx年，其中本市實際繳費年限滿20xx年;

(九)20xx年辦理按月領(lǐng)取養(yǎng)老保險待遇手續(xù)的人員，累計繳費年限滿20xx年，其中本市實際繳費年限滿20xx年;

(十)20xx年辦理按月領(lǐng)取養(yǎng)老保險待遇手續(xù)的人員，累計繳費年限滿20xx年，其中本市實際繳費年限滿20xx年;

(十一)20xx年及以后辦理按月領(lǐng)取養(yǎng)老保險待遇手續(xù)的人員，累計繳費年限滿20xx年，其中本市實際繳費年限滿20xx年。

本辦法第八條第(七)項規(guī)定的人員，不滿前款規(guī)定繳費年限的，可由其本人繼續(xù)繳費至規(guī)定年限后，停止繳費并繼續(xù)享受基本醫(yī)療保險待遇。選擇參加基本醫(yī)療保險一檔的，按其基本養(yǎng)老金或退休金的11.5%按月繳費;選擇參加基本醫(yī)療保險二檔的，按本市上年度在崗職工月平均工資的0.7%按月繳費。

本辦法第八條第(一)項規(guī)定人員參加醫(yī)療保險年限不納入本條的實際繳費和累計繳費年限的計算;按國家規(guī)定的醫(yī)療保險關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)辦法辦理轉(zhuǎn)移的市外醫(yī)療保險繳費年限納入本條的累計繳費年限計算。

第十五條 本辦法第十四條規(guī)定停止繳費并繼續(xù)享受基本醫(yī)療保險待遇的人員，參加基本醫(yī)療保險一檔滿20xx年的享受基本醫(yī)療保險一檔待遇，不滿20xx年的享受基本醫(yī)療保險二檔待遇。

前款人員參加基本醫(yī)療保險一檔不滿20xx年的，可申請由其本人繼續(xù)參加基本醫(yī)療保險一檔至20xx年后享受基本醫(yī)療保險一檔待遇。經(jīng)市社會保險機構(gòu)核準后，其醫(yī)療保險形式不再變更。繼續(xù)繳費人員中斷繳費期間，不享受醫(yī)療保險待遇。

第十六條 本辦法第八條第(八)項規(guī)定的人員，按在職人員有關(guān)規(guī)定繳費并享受待遇。其中參加基本醫(yī)療保險一檔的繳費基數(shù)按其養(yǎng)老保險繳費基數(shù)確定;繳費基數(shù)低于本市上年度在崗職工月平均工資60%的，以本市上年度在崗職工月平均工資的60%為繳費基數(shù)。

第十七條 參加基本醫(yī)療保險的人員同時參加地方補充醫(yī)療保險。參加基本醫(yī)療保險一檔的人員按其繳費基數(shù)的0.2%按月繳費;參加基本醫(yī)療保險二檔的人員按其繳費基數(shù)的0.1%按月繳費;參加基本醫(yī)療保險三檔的人員按其繳費基數(shù)的0.05%按月繳費。

在職人員的地方補充醫(yī)療保險費由用人單位按月繳納，其他人員按其基本醫(yī)療保險費的繳費渠道和繳費方式執(zhí)行。

第十八條 按照國家規(guī)定在其他地區(qū)參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險或新型農(nóng)村合作醫(yī)療的，不得同時參加本市社會醫(yī)療保險，不得重復(fù)享受社會醫(yī)療保險待遇。

第十九條　用人單位和個人繳費人員應(yīng)當依照社會保險登記等有關(guān)規(guī)定辦理登記、年審、變更、注銷等手續(xù)。

市市場監(jiān)督管理、民政部門和市機構(gòu)編制管理機關(guān)應(yīng)當及時向市社會保險機構(gòu)通報用人單位成立、變更、終止情況;市公安部門應(yīng)當及時向市社會保險機構(gòu)通報參保人的戶口登記、遷移、注銷等情況。

第二十條 社會醫(yī)療保險費由參保單位或參保人的開戶銀行按月托收后，轉(zhuǎn)入市社會保險機構(gòu)在銀行開設(shè)的社會保險基金賬戶。

第二十一條 參保單位依本辦法為職工選擇參加的基本醫(yī)療保險形式，在醫(yī)療保險年度內(nèi)不得變更。

基本醫(yī)療保險不同形式的參保年限合并計算。

原綜合醫(yī)療保險的參保年限視同為基本醫(yī)療保險一檔的參保年限;原住院醫(yī)療保險的參保年限視同為基本醫(yī)療保險二檔的參保年限;原農(nóng)民工醫(yī)療保險的參保年限視同為基本醫(yī)療保險三檔的參保年限。

第三章 基金管理

第二十二條 參保單位和參保人繳交的基本醫(yī)療保險費進入基本醫(yī)療保險基金。

基本醫(yī)療保險基金由統(tǒng)籌基金和個人賬戶組成，統(tǒng)籌基金由大病統(tǒng)籌基金、社區(qū)門診統(tǒng)籌基金和調(diào)劑金組成。

參保單位和參保人繳交的地方補充醫(yī)療保險費進入地方補充醫(yī)療保險基金。地方補充醫(yī)療保險基金不設(shè)個人賬戶。

第二十三條 參保人發(fā)生的醫(yī)療費用中屬于基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標準范圍內(nèi)的(以下簡稱基本醫(yī)療費用)由基本醫(yī)療保險基金按本辦法規(guī)定支付;屬于地方補充醫(yī)療保險支付范圍的(以下簡稱地方補充醫(yī)療費用)由地方補充醫(yī)療保險基金按本辦法規(guī)定支付。

第二十四條 醫(yī)療保險基金實行收支兩條線管理，納入醫(yī)療保險基金財政專戶，分賬核算，專款專用，不得相互擠占和調(diào)劑。

第二十五條 醫(yī)療保險基金收支管理實行以支定收、收支平衡、略有結(jié)余的原則。

醫(yī)療保險基金因疾病暴發(fā)流行、嚴重自然災(zāi)害等特殊情況不敷使用或因其他原因出現(xiàn)支付不足時，由財政給予補貼。財政對本市符合條件的少年兒童、學(xué)生和本市戶籍非從業(yè)居民參加醫(yī)療保險給予適當補貼。

第二十六條 醫(yī)療保險基金來源為：

(一)醫(yī)療保險費及其利息;

(二)醫(yī)療保險費滯納金;

(三)醫(yī)療保險基金合法運營收益;

(四)政府補貼;

(五)其他收入。

第二十七條 用人單位和個人繳交的醫(yī)療保險費依法在稅前列支。

第二十八條 參保人個人賬戶上的結(jié)余按國家有關(guān)規(guī)定計算利息并計入個人賬戶。

第二十九條 市社會保險機構(gòu)為基本醫(yī)療保險一檔參保人建立個人賬戶，主要用于支付門診醫(yī)療費用，具體比例如下：

(一)參保人按8%繳交基本醫(yī)療保險費的，按繳費基數(shù)的5%按月計入個人賬戶;其中年滿45周歲的，按繳費基數(shù)的5.6%按月計入個人賬戶;

(二)參保人按11.5%繳交基本醫(yī)療保險費的，按繳費基數(shù)的8.05%計入個人賬戶;其中一次性繳交醫(yī)療保險費的，其應(yīng)劃入個人賬戶的金額按月計入個人賬戶;

(三)參保人停止繳費并繼續(xù)享受基本醫(yī)療保險一檔待遇的，以本市上年度在崗職工月平均工資的60%為劃入基數(shù)，按劃入基數(shù)的8.05%按月計入個人賬戶，費用由大病統(tǒng)籌基金支付。

基本醫(yī)療保險一檔繳費的其余部分進入大病統(tǒng)籌基金，用于支付本辦法規(guī)定的醫(yī)療費用。

第三十條 市社會保險機構(gòu)征收的基本醫(yī)療保險二檔和三檔的醫(yī)療保險費，應(yīng)當按本市上年度在崗職工月平均工資的0.2%計入社區(qū)門診統(tǒng)籌基金，1元計入調(diào)劑金，其余部分計入大病統(tǒng)籌基金。參保人停止繳費并繼續(xù)享受基本醫(yī)療保險二檔待遇的，劃入社區(qū)門診統(tǒng)籌基金和調(diào)劑金的費用，由大病統(tǒng)籌基金支付。

社區(qū)門診統(tǒng)籌基金用于支付基本醫(yī)療保險二檔和三檔參保人在選定社康中心發(fā)生的門診基本醫(yī)療費用;調(diào)劑金用于選定社康中心結(jié)算醫(yī)院之間的基本醫(yī)療費用調(diào)劑;大病統(tǒng)籌基金用于本辦法規(guī)定的基本醫(yī)療費用等支出。

第三十一條 除本辦法規(guī)定可在本市繼續(xù)參保的人員外，參保人達到法定退休年齡時養(yǎng)老保險待遇或退休金領(lǐng)取地不在本市的，應(yīng)將其基本醫(yī)療保險關(guān)系轉(zhuǎn)移至養(yǎng)老保險關(guān)系或退休關(guān)系所在地，終結(jié)本市的醫(yī)療保險關(guān)系。

參保人跨省、自治區(qū)、直轄市流動就業(yè)的，其基本醫(yī)療保險關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)依照國家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

參保人在廣東省內(nèi)跨地區(qū)流動就業(yè)的，其基本醫(yī)療保險關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)依照廣東省有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

參保人個人賬戶無法轉(zhuǎn)移的，提供轉(zhuǎn)入地社會保險機構(gòu)相關(guān)證明，可申請一次性領(lǐng)取個人賬戶余額。

參保人出境定居或喪失國籍的，可申請一次性領(lǐng)取個人賬戶余額，并終結(jié)在本市的醫(yī)療保險關(guān)系。

參保人死亡的，個人賬戶余額由其繼承人申請一次性領(lǐng)取，并終結(jié)醫(yī)療保險關(guān)系;一次性繳交醫(yī)療保險費中尚未劃入個人賬戶的部分轉(zhuǎn)入基本醫(yī)療保險大病統(tǒng)籌基金。

第四章 就醫(yī)與轉(zhuǎn)診

第三十二條　基本醫(yī)療保險參保人按以下規(guī)定就醫(yī)的，享受醫(yī)療保險待遇：

(一)基本醫(yī)療保險一檔參保人在市內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī);

(二)基本醫(yī)療保險二檔參保人門診在選定社康中心就醫(yī)，經(jīng)結(jié)算醫(yī)院同意，可以在與選定社康中心同屬于一家結(jié)算醫(yī)院下設(shè)的其他定點社康中心門診就醫(yī);住院及門診大病在市內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī);

(三)基本醫(yī)療保險三檔參保人門診在選定社康中心就醫(yī)，經(jīng)結(jié)算醫(yī)院同意，可以在與選定社康中心同屬于一家結(jié)算醫(yī)院下設(shè)的其他定點社康中心門診就醫(yī);門診大病在市內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī);住院在選定社康中心的結(jié)算醫(yī)院就醫(yī);

(四)符合本辦法規(guī)定的其他就醫(yī)情形。

第三十三條 基本醫(yī)療保險二檔、三檔參保人，應(yīng)當選定本市一家社康中心作為門診就醫(yī)的定點醫(yī)療機構(gòu)。有用人單位的，由其用人單位選定;無用人單位的，由其本人選定。

14周歲以下的基本醫(yī)療保險二檔參保人，可選擇一家社康中心或一家市內(nèi)二級以下醫(yī)院作為門診就醫(yī)的定點醫(yī)療機構(gòu)。

參保人可變更所選定的社康中心或其他定點醫(yī)療機構(gòu)，自變更生效次月起在變更后的社康中心或定點醫(yī)療機構(gòu)門診就醫(yī)。

第三十四條 基本醫(yī)療保險二檔參保人門診就醫(yī)轉(zhuǎn)診、基本醫(yī)療保險三檔參保人門診和住院就醫(yī)轉(zhuǎn)診的，應(yīng)經(jīng)原結(jié)算醫(yī)院同意。轉(zhuǎn)診應(yīng)逐級轉(zhuǎn)診或轉(zhuǎn)診到市內(nèi)同級有專科特長的醫(yī)療機構(gòu)，轉(zhuǎn)出醫(yī)院應(yīng)向接受轉(zhuǎn)診的醫(yī)院出具轉(zhuǎn)診證明。

第三十五條 參保人在本市市內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)時，有下列情形之一的，可轉(zhuǎn)往市外醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)：

(一)所患病種屬于市社會保險行政部門公布的轉(zhuǎn)診疾病種類;

(二)經(jīng)本市市屬三級醫(yī)院或市級專科醫(yī)院檢查會診仍未能確診的疑難病癥;

(三)屬于本市市屬三級醫(yī)院或市級專科醫(yī)院目前無設(shè)備或技術(shù)診治的危重病人。

接受轉(zhuǎn)診的醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當是轉(zhuǎn)出醫(yī)療機構(gòu)同級或以上的當?shù)蒯t(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)。

第三十六條 符合本辦法第三十五條規(guī)定情形的參保人轉(zhuǎn)往市外醫(yī)療機構(gòu)就診的，按照以下程序辦理：

(一)填寫市外轉(zhuǎn)診申請表;

(二)收診醫(yī)院主診醫(yī)生或科主任出具意見;

(三)醫(yī)院的醫(yī)療保險工作機構(gòu)審核并加蓋醫(yī)院公章。

轉(zhuǎn)出的定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)同時將轉(zhuǎn)診信息報市社會保險機構(gòu)備案。

參保人轉(zhuǎn)往本市定點的市外醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的，可憑轉(zhuǎn)診申請表辦理記賬;轉(zhuǎn)往市外其他醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費用由其本人先行支付后，向市社會保險機構(gòu)申請審核報銷。

第三十七條 參保人轉(zhuǎn)往市外就診后，需要再轉(zhuǎn)診的，應(yīng)當由就診的市外醫(yī)療機構(gòu)出具再轉(zhuǎn)診證明。

第三十八條　本市戶籍參保人及達到法定退休年齡的參保人在市外長期居住的，可在其長期居住地選定三家當?shù)蒯t(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)作為其就醫(yī)的醫(yī)療機構(gòu)，并向市社會保險機構(gòu)備案。

本市直通車企業(yè)參保人長期派駐在市外工作的，可在工作所在地選定三家當?shù)蒯t(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)作為其就醫(yī)的醫(yī)療機構(gòu)，并向市社會保險機構(gòu)備案。

本條規(guī)定的人員屬于基本醫(yī)療保險一檔參保人的，在備案定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費用，由其本人先行支付后，向市社會保險機構(gòu)申請審核報銷;屬于基本醫(yī)療保險二檔、三檔參保人的，在備案定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的住院醫(yī)療費用，由其本人先行支付后，向市社會保險機構(gòu)申請審核報銷。

辦理了備案手續(xù)的參保人在備案的定點醫(yī)療機構(gòu)就診后需要轉(zhuǎn)診的，應(yīng)當由該醫(yī)療機構(gòu)出具轉(zhuǎn)診證明，發(fā)生的醫(yī)療費用按本條第三款規(guī)定申請審核報銷。

第三十九條 基本醫(yī)療保險基金、地方補充醫(yī)療保險基金按以下方式支付醫(yī)療保險待遇：

(一)參保人醫(yī)療費用中應(yīng)當由基本醫(yī)療保險基金和地方補充醫(yī)療保險基金支付的部分，由市社會保險機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)或定點零售藥店按協(xié)議約定結(jié)算;

(二)參保人醫(yī)療費用屬于個人賬戶支付范圍的，由本市定點醫(yī)療機構(gòu)或定點零售藥店從參保人的個人賬戶中劃扣;個人賬戶不足支付的，應(yīng)當由參保人現(xiàn)金支付;

(三)參保人醫(yī)療費用使用家庭成員個人賬戶支付的，由本市定點醫(yī)療機構(gòu)從其提供的家庭成員個人賬戶中劃扣;

(四)在非本市定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費用，由參保人先行支付后向市社會保險機構(gòu)申請報銷，市社會保險機構(gòu)按本辦法的規(guī)定予以審核，符合條件的予以支付。

第四十條　基本醫(yī)療保險二檔、三檔參保人就醫(yī)發(fā)生的門診醫(yī)療費用有下列情形的，由本人先行支付后憑有關(guān)單據(jù)和資料到結(jié)算醫(yī)院或指定的醫(yī)療機構(gòu)申請審核報銷：

(一)經(jīng)結(jié)算醫(yī)院同意轉(zhuǎn)診到非結(jié)算醫(yī)院發(fā)生的門診醫(yī)療費用;

(二)因工外出或出差在非結(jié)算醫(yī)院急診搶救發(fā)生的門診醫(yī)療費用;

(三)因就診的定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生電腦故障、社會保障卡損壞或補辦期間不能記賬的。

第四十一條 參保人發(fā)生的住院醫(yī)療費用或基本醫(yī)療保險一檔參保人發(fā)生的門診醫(yī)療費用，有下列情形的，由本人先行支付后憑有關(guān)單據(jù)和資料到就診的醫(yī)療機構(gòu)申請審核報銷：

(一)經(jīng)醫(yī)院同意，住院時憑醫(yī)生處方在院外購買基本醫(yī)療保險或地方補充醫(yī)療保險目錄范圍內(nèi)的藥品;

(二)經(jīng)醫(yī)院同意，住院時在院外進行基本醫(yī)療保險或地方補充醫(yī)療保險目錄范圍內(nèi)的診療項目;

(三)因就診的定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生電腦故障或因社會保障卡損壞或補辦期間不能記賬的。

第四十二條　參保人除本辦法第四十條、四十一條規(guī)定情形外由本人先行支付的醫(yī)療費用，符合本辦法規(guī)定的，可憑有關(guān)單據(jù)和資料向市社會保險機構(gòu)申請審核報銷。

第四十三條 參保人先行支付醫(yī)療費用的，應(yīng)在費用發(fā)生或出院之日起十二個月內(nèi)申請報銷，逾期不予報銷。

第四十四條 參保人在定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)時應(yīng)出示本人的社會保障卡。定點醫(yī)療機構(gòu)在接受參保人就醫(yī)時，應(yīng)查驗參保人社會保障卡并可要求參保人提供身份證明。

定點醫(yī)療機構(gòu)確定參保人所持社會保障卡為其本人的，應(yīng)對其發(fā)生的醫(yī)療費用按規(guī)定予以記賬;無法確定參保人所持社會保障卡為其本人的，可拒絕為其提供醫(yī)療保險服務(wù)。

參保人就醫(yī)時不按規(guī)定出示社會保障卡或不表明參保人身份，要求享受醫(yī)療保險待遇和服務(wù)的，定點醫(yī)療機構(gòu)和市社會保險機構(gòu)不予受理。

第五章 醫(yī)療保險待遇

第四十五條 參保人自辦理參保手續(xù)、繳交醫(yī)療保險費次月1日起享受本辦法規(guī)定的醫(yī)療保險待遇。每月20日前申報參保的，按當月參保處理;每月20日后申報參保的按次月參保處理。

參保單位、參保人中斷繳交醫(yī)療保險費的，自中斷繳交的次月1日起，停止享受醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療保險待遇，但其個人賬戶余額可繼續(xù)使用。

為本市戶籍的嬰幼兒辦理參保手續(xù)的，從申請當月開始繳費，并從繳費的次月起享受醫(yī)療保險待遇;在入戶之日起30天以內(nèi)憑嬰幼兒出生證明和母親身份證復(fù)印件辦理參保手續(xù)的，可從其出生之月起繳費，并自出生之日起按本辦法有關(guān)規(guī)定享受醫(yī)療保險待遇。

本辦法第十條規(guī)定由所在學(xué)校、科研院所或托幼機構(gòu)統(tǒng)一辦理參保手續(xù)的學(xué)生、幼兒，自當年9月至次年8月享受醫(yī)療保險待遇。

第四十六條 基本醫(yī)療保險藥品、診療項目、服務(wù)設(shè)施標準的目錄按照國家及廣東省公布的目錄執(zhí)行。

地方補充醫(yī)療保險藥品目錄和診療項目范圍、大型醫(yī)療設(shè)備檢查和治療項目范圍按市社會保險行政部門會同市衛(wèi)生部門制定公布的目錄執(zhí)行。

特殊醫(yī)用材料、人工器官、單價在1000元以上的一次性醫(yī)用材料的范圍及其列入基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金記賬范圍的最高支付限額，按市社會保險行政部門公布的范圍和最高支付限額執(zhí)行。

第四十七條 基本醫(yī)療保險一檔參保人個人賬戶用于支付參保人門診基本醫(yī)療費用、地方補充醫(yī)療費用、在定點零售藥店憑本市市內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)生開具的處方購買醫(yī)療保險目錄范圍內(nèi)藥品的費用，個人賬戶不足支付部分由個人自付。

基本醫(yī)療保險一檔參保人連續(xù)參保滿一年，在同一醫(yī)療保險年度內(nèi)個人自付的門診基本醫(yī)療費用和地方補充醫(yī)療費用超過本市上年度在崗職工平均工資5%的，超過部分由基本醫(yī)療保險大病統(tǒng)籌基金或地方補充醫(yī)療保險基金按規(guī)定支付70%，參保人年滿70周歲以上的支付80%。

享受前款規(guī)定待遇的參保人不享受第四十九條規(guī)定的待遇。

享受本辦法第五十條、第五十一條、第五十二條、第五十三條規(guī)定待遇的，不享受本條第二款規(guī)定的待遇。

第四十八條 基本醫(yī)療保險一檔參保人個人賬戶積累額超過本市上年度在崗職工平均工資5%的，超過部分可用于支付以下費用：

(一)本人在定點零售藥店購買基本醫(yī)療保險和地方補充醫(yī)療保險藥品目錄范圍內(nèi)的非處方藥品費用;

(二)本人及其已參加本市基本醫(yī)療保險的配偶和直系親屬在定點醫(yī)療機構(gòu)就診時自付的基本醫(yī)療費用、地方補充醫(yī)療費用;

(三)本人及其已參加本市基本醫(yī)療保險的配偶和直系親屬的健康體檢、預(yù)防接種費用;

(四)國家、廣東省及本市規(guī)定的其他醫(yī)療費用。

第四十九條 基本醫(yī)療保險一檔參保人在本市定點社康中心發(fā)生的基本醫(yī)療費用和地方補充醫(yī)療費用，70%由其個人賬戶支付，30%由基本醫(yī)療保險大病統(tǒng)籌基金、地方補充醫(yī)療保險基金按規(guī)定支付，但以下項目費用除外：

(一)口腔科治療費用;

(二)康復(fù)理療費用;

(三)大型醫(yī)療設(shè)備檢查治療費用;

(四)市政府規(guī)定的其他項目費用。

第五十條 基本醫(yī)療保險一檔參保人在本市定點醫(yī)療機構(gòu)門診做大型醫(yī)療設(shè)備檢查和治療所發(fā)生的基本醫(yī)療費用、地方補充醫(yī)療費用，80%由基本醫(yī)療保險大病統(tǒng)籌基金、地方補充醫(yī)療保險基金按規(guī)定支付。

第五十一條 參保人有下列情形之一的，享受門診大病待遇：

(一)慢性腎功能衰竭門診透析;

(二)列入醫(yī)療保險支付范圍的器官移植后門診用抗排斥藥;

(三)惡性腫瘤門診化療、介入治療、放療或核素治療;

(四)血友病專科門診治療;

(五)再生障礙性貧血專科門診治療;

(六)地中海貧血專科門診治療;

(七)顱內(nèi)良性腫瘤專科門診治療;

(八)市政府批準的其他情形。

第五十二條 參保人申請享受門診大病待遇的，應(yīng)向市社會保險機構(gòu)委托的醫(yī)療機構(gòu)申請認定，經(jīng)市社會保險機構(gòu)核準后，憑大病診斷證明和大病門診病歷在定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)。

參保人連續(xù)參保時間滿36個月的，自其申請之日起享受大病門診待遇;連續(xù)參保時間未滿36個月的，自市社會保險機構(gòu)核準之日起享受大病門診待遇。享受大病門診待遇的參保人發(fā)生的基本醫(yī)療費用、地方補充醫(yī)療費用，分別由基本醫(yī)療保險大病統(tǒng)籌基金、地方補充醫(yī)療保險基金按以下比例支付：

(一)連續(xù)參保時間未滿12個月的，支付比例為60%;

(二)連續(xù)參保時間滿12個月未滿36個月的，支付比例為75%;

(三)連續(xù)參保時間滿36個月的，支付比例為90%。

第五十三條 參保人因病情需要發(fā)生的普通門診輸血費，基本醫(yī)療保險一檔參保人由基本醫(yī)療保險大病統(tǒng)籌基金支付90%，基本醫(yī)療保險二檔和三檔參保人由基本醫(yī)療保險大病統(tǒng)籌基金支付70%。

第五十四條 基本醫(yī)療保險二檔、三檔參保人在本市選定社康中心發(fā)生的門診醫(yī)療費用按以下規(guī)定處理：

(一)屬于基本醫(yī)療保險藥品目錄中甲類藥品和乙類藥品的，分別由社區(qū)門診統(tǒng)籌基金按80%和60%的比例支付;

(二)屬于基本醫(yī)療保險目錄內(nèi)單項診療項目或醫(yī)用材料的，由社區(qū)門診統(tǒng)籌基金支付90%，但最高支付金額不超過120元。

參保人因病情需要經(jīng)結(jié)算醫(yī)院同意轉(zhuǎn)診到其他醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的門診醫(yī)療費用，或因工外出、出差在非結(jié)算醫(yī)院發(fā)生的急診搶救門診醫(yī)療費用，由社區(qū)門診統(tǒng)籌基金按前款規(guī)定支付標準的90%報銷;其他情形在非結(jié)算醫(yī)院發(fā)生的門診醫(yī)療費用社區(qū)門診統(tǒng)籌基金不予報銷。

社區(qū)門診統(tǒng)籌基金在一個醫(yī)療保險年度內(nèi)支付給每位基本醫(yī)療保險二檔、三檔參保人的門診醫(yī)療費用，總額最高不得超過1000元。

第五十五條　參保人住院發(fā)生的基本醫(yī)療費用和地方補充醫(yī)療費用，未超過起付線的由參保人支付;超過起付線的部分，分別由基本醫(yī)療保險大病統(tǒng)籌基金和地方補充醫(yī)療保險基金按規(guī)定支付。

起付線按照醫(yī)院級別設(shè)定，市內(nèi)一級以下醫(yī)院為100元，二級醫(yī)院為200元，三級醫(yī)院為300元;市外醫(yī)療機構(gòu)已按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診或備案的為400元，未按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診或備案的為1000元。參保人轉(zhuǎn)診到不同醫(yī)院住院治療的，分別計算起付線。

第五十六條 參保人住院發(fā)生的基本醫(yī)療費用和地方補充醫(yī)療費用起付線以上部分，按以下規(guī)定支付：

(一)參保人已在本市按月領(lǐng)取職工養(yǎng)老保險待遇及按11.5%繳交基本醫(yī)療保險費的，支付比例為95%;

(二)基本醫(yī)療保險一檔參保人按8%繳交基本醫(yī)療保險費的及基本醫(yī)療保險二檔參保人未在本市按月領(lǐng)取職工養(yǎng)老保險待遇的，支付比例為90%;

(三)基本醫(yī)療保險三檔參保人按規(guī)定在市內(nèi)一級醫(yī)院、二級醫(yī)院、三級醫(yī)院、市外醫(yī)院住院就醫(yī)的，支付比例分別為85%、80%、75%、70%。因工外出、出差在非結(jié)算醫(yī)院因急診搶救發(fā)生的住院醫(yī)療費用，按就診醫(yī)院的住院支付標準的90%支付。

第五十七條 參保人住院使用基本醫(yī)療保險診療項目范圍內(nèi)的特殊醫(yī)用材料及單價在1000元以上的一次性醫(yī)用材料、安裝或置換人工器官，由基本醫(yī)療保險大病統(tǒng)籌基金按下列規(guī)定支付，但最高支付金額不超過市社會保險行政部門公布的普及型價格：

(一)屬于國產(chǎn)材料的，按實際價格的90%支付;

(二)屬于進口材料的，按實際價格的60%支付。

第五十八條 參保人住院床位費由基本醫(yī)療保險大病統(tǒng)籌基金按實際住院床位費支付，但不得超過下列規(guī)定標準：

(一)基本醫(yī)療保險一檔、二檔參保人，最高支付金額為市價格管理部門確定的非營利性醫(yī)療機構(gòu)普通病房A級房間雙人房床位費政府指導(dǎo)價格的第一檔;

(二)基本醫(yī)療保險三檔參保人，最高支付金額為市價格管理部門確定的非營利性醫(yī)療機構(gòu)普通病房B級房間三人房床位費政府指導(dǎo)價格的第一檔。

第五十九條 在本市按月領(lǐng)取職工養(yǎng)老保險待遇或退休金并繼續(xù)享受基本醫(yī)療保險一檔待遇的參保人，在領(lǐng)取養(yǎng)老保險待遇或退休金的次月，由地方補充醫(yī)療保險基金一次性支付500元體檢補貼并按下列標準按月支付體檢補助，劃入個人賬戶：

(一)未滿70周歲的，每月20元;

(二)滿70周歲的，每月40元。

第六十條 基本醫(yī)療保險基金和地方補充醫(yī)療保險基金設(shè)定支付限額。基本醫(yī)療保險基金按本辦法規(guī)定支付的基本醫(yī)療費用超過其支付限額的部分，由地方補充醫(yī)療保險基金在其支付限額內(nèi)支付。

參保人在本市定點醫(yī)療機構(gòu)住院發(fā)生的基本醫(yī)療費用和地方補充醫(yī)療費用超出地方補充醫(yī)療保險基金支付限額的部分，由地方補充醫(yī)療保險基金支付50%。

第六十一條 每個醫(yī)療保險年度基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付限額，根據(jù)參保人連續(xù)參加基本醫(yī)療保險的時間按下列標準執(zhí)行：

(一)連續(xù)參保時間不滿6個月的，為本市上年度在崗職工平均工資的1倍;

(二)連續(xù)參保時間滿6個月不滿12個月的，為本市上年度在崗職工平均工資的2倍;

(三)連續(xù)參保時間滿12個月不滿24個月的，為本市上年度在崗職工平均工資的3倍;

(四)連續(xù)參保時間滿24個月不滿36個月的，為本市上年度在崗職工平均工資的4倍;

(五)連續(xù)參保時間滿36個月不滿72個月的，為本市上年度在崗職工平均工資的5倍;

(六)連續(xù)參保時間滿72個月以上的，為本市上年度在崗職工平均工資的6倍。

第六十二條 每個醫(yī)療保險年度地方補充醫(yī)療保險基金的支付限額，根據(jù)參保人連續(xù)參加地方補充醫(yī)療保險的時間按下列標準執(zhí)行：

(一)連續(xù)參保時間不滿6個月的，為1萬元;

(二)連續(xù)參保時間滿6個月不滿12個月的，為5萬元;

(三)連續(xù)參保時間滿12個月不滿24個月的，為10萬元;

(四)連續(xù)參保時間滿24個月不滿36個月的，為15萬元;

(五)連續(xù)參保時間滿36個月不滿72個月的，為20萬元;

(六)連續(xù)參保時間滿72個月以上的，為100萬元。

第六十三條 參保人按第五十二條、六十一條、六十二條計算的連續(xù)參保時間是指參保人在本市實際繳納醫(yī)療保險費的連續(xù)時間。參保人在醫(yī)療保險年度內(nèi)累計中斷參保不超過3個月的，重新繳費后其中斷前后的連續(xù)參保時間合并計算;超過3個月的，重新計算。

參保人一次性繳交醫(yī)療保險費的，自其繳交月的次月1日起逐月計算其連續(xù)參保時間。

用人單位按本辦法規(guī)定參加并補繳應(yīng)當繳納的社會醫(yī)療保險費、滯納金后，補繳前后的參保時間合并計算為連續(xù)參保時間。

第六十四條 參保人按本辦法規(guī)定轉(zhuǎn)診在市外醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的基本醫(yī)療費用和地方補充醫(yī)療費用，經(jīng)參保人申請，由市社會保險機構(gòu)對實際發(fā)生的醫(yī)療費用進行審核，按不高于本市醫(yī)療收費標準予以報銷，其中屬于個人賬戶支付的門診醫(yī)療費用，從其個人賬戶扣減。

第六十五條 按本辦法規(guī)定辦理備案的一檔參保人在市外醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費用以及二檔、三檔參保人在市外醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的住院醫(yī)療費用，經(jīng)參保人申請，由市社會保險機構(gòu)對實際發(fā)生的醫(yī)療費用進行審核，按不高于本市醫(yī)療收費標準予以報銷，其中屬于個人賬戶支付的門診醫(yī)療費用，從其個人賬戶扣減。

第六十六條 參保人未按本辦法規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診、備案在本市市外定點醫(yī)療機構(gòu)、市外非本市定點醫(yī)療機構(gòu)住院發(fā)生的基本醫(yī)療費用和地方補充醫(yī)療費用，分別按本辦法規(guī)定支付標準的90%、70%支付。

參保人未按本辦法規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診、備案，在非本市定點醫(yī)療機構(gòu)門診發(fā)生的醫(yī)療費用，醫(yī)療保險基金不予支付，但屬于個人賬戶支付范圍的，在個人賬戶余額中扣減。

第六十七條 基本醫(yī)療保險三檔參保人未按本辦法規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)到結(jié)算醫(yī)院外的本市市內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的住院醫(yī)療費用，由醫(yī)療保險基金按本辦法規(guī)定應(yīng)支付標準的90%支付。

第六十八條　參保人住院期間變更醫(yī)療保險形式的，其住院醫(yī)療費用按入院時醫(yī)療保險形式的待遇標準執(zhí)行。

參保人符合出院標準、應(yīng)當出院而不出院的，自其應(yīng)當出院之日起發(fā)生的住院醫(yī)療費用由其本人負擔(dān)，醫(yī)療保險基金不予支付。

第六十九條 參保人因下列情形之一發(fā)生的醫(yī)療費用，醫(yī)療保險基金不予支付：

(一)除本辦法第四十七條、四十八條規(guī)定情形外自購藥品的;

(二)應(yīng)當從工傷保險基金、生育保險基金中支付的;

(三)應(yīng)當由第三人負擔(dān)的;

(四)應(yīng)當由公共衛(wèi)生負擔(dān)的;

(五)到國外、港、澳、臺就醫(yī)的;

(六)國家、廣東省及本市規(guī)定的基金不予支付的情形。

醫(yī)療費用依法應(yīng)當由第三人負擔(dān)，第三人不支付或者無法確定第三人的，參保人可按國家有關(guān)規(guī)定向市社會保險機構(gòu)申請先行支付。

第七十條 參保人應(yīng)當憑醫(yī)療費用的原始憑證申請報銷，市社會保險機構(gòu)對已報銷的憑證不予審核報銷。

第六章 定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店

第七十一條 市社會保險機構(gòu)根據(jù)統(tǒng)一規(guī)劃、合理布局、方便就醫(yī)、兼顧需要、總量控制、鼓勵競爭，以及與管理能力、信息系統(tǒng)容量相適應(yīng)的原則，通過綜合考評、談判、招標的方式，從優(yōu)選擇醫(yī)療保險定點服務(wù)機構(gòu)和定點服務(wù)項目。

市社會保險機構(gòu)應(yīng)當優(yōu)先選擇非營利性醫(yī)療機構(gòu)作為定點醫(yī)療機構(gòu);非營利性醫(yī)療機構(gòu)不能滿足醫(yī)療保險服務(wù)需要的，由市社會保險機構(gòu)擇優(yōu)選擇營利性醫(yī)療機構(gòu)作為定點醫(yī)療機構(gòu)。

定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店的遴選條件和程序應(yīng)向公眾公開。

第七十二條 醫(yī)院、門診部、社康中心申請成為定點醫(yī)療機構(gòu)的，應(yīng)當具備以下條件：

(一)具有與醫(yī)療機構(gòu)等級相應(yīng)的醫(yī)療技術(shù)設(shè)備和醫(yī)護人員;

(二)遵守國家、廣東省、本市有關(guān)醫(yī)療服務(wù)管理的法律、法規(guī)、規(guī)章和其他規(guī)定;

(三)嚴格執(zhí)行國家、廣東省、本市關(guān)于非營利性醫(yī)療收費和藥品零售價格的各項規(guī)定，收費標準實行公示制度;

(四)承諾嚴格遵守本市社會醫(yī)療保險制度的有關(guān)政策規(guī)定，建立與醫(yī)療保險管理相適應(yīng)的內(nèi)部管理制度，具有健全的醫(yī)療保險管理組織，配備滿足社會醫(yī)療保險需要的軟硬件設(shè)備。

企事業(yè)單位內(nèi)部醫(yī)療機構(gòu)符合前款所列條件，且所在單位的在職員工人數(shù)在1000人以上的，也可以申請成為定點醫(yī)療機構(gòu)，為本單位的參保人提供醫(yī)療服務(wù)。

第七十三條 零售藥店申請成為定點零售藥店的，應(yīng)當具備以下條件：

(一)具備藥品經(jīng)營許可資格;

(二)遵守國家、廣東省、本市有關(guān)醫(yī)藥服務(wù)管理的法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)定;

(三)嚴格執(zhí)行國家、廣東省、本市規(guī)定的藥品價格政策;

(四)能及時供應(yīng)醫(yī)療保險用藥;

(五)在零售藥店營業(yè)時間內(nèi)，在崗服務(wù)的藥學(xué)技術(shù)人員符合藥監(jiān)部門的要求和規(guī)定;

(六)承諾嚴格執(zhí)行本市社會醫(yī)療保險制度有關(guān)政策規(guī)定，有規(guī)范的內(nèi)部管理制度，配備滿足社會醫(yī)療保險需要的軟硬件設(shè)備。

第七十四條 市社會保險機構(gòu)選定定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店應(yīng)制定并公布計劃。醫(yī)療機構(gòu)和零售藥店申請定點資格的，應(yīng)在市社會保險機構(gòu)公布計劃的規(guī)定時間內(nèi)向市社會保險機構(gòu)提出申請;市社會保險機構(gòu)應(yīng)當在60日內(nèi)對其進行綜合評估，并公布評估結(jié)果，綜合評定排名靠前的醫(yī)療機構(gòu)和零售藥店選定為定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店。

在同等條件下，規(guī)模較大、技術(shù)力量較強、等級較高、誠信較好的醫(yī)療機構(gòu)可優(yōu)先選擇確定為定點醫(yī)療機構(gòu)。

在同等條件下，藥品零售連鎖企業(yè)直營藥店、可24小時提供服務(wù)的藥店、不經(jīng)營藥品和醫(yī)療器械以外商品的誠信較好的零售藥店，可優(yōu)先選擇確定為定點零售藥店。

第七十五條 市社會保險機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店簽訂協(xié)議，并按協(xié)議進行管理。

市社會保險機構(gòu)根據(jù)定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店履行協(xié)議的情況，每兩年進行一次信用等級評定并公布評定結(jié)果。

市社會保險機構(gòu)依據(jù)評定結(jié)果對定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店及相關(guān)工作人員給予獎勵，獎勵經(jīng)費列入市社會保險機構(gòu)部門預(yù)算。

第七十六條 定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店應(yīng)當堅持因病施治、合理檢查、合理用藥、合理治療、按規(guī)定收費的原則，按照本辦法的規(guī)定和協(xié)議約定向參保人提供服務(wù)。

第七十七條 定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當建立醫(yī)藥分開核算、分別管理的制度，規(guī)范醫(yī)療行為，嚴格禁止以營利為目的的各種開單提成行為，降低參保人自付費用占醫(yī)療總費用的比例，減輕參保人的經(jīng)濟負擔(dān)。

第七十八條 定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店應(yīng)當建立與醫(yī)療保險制度相適應(yīng)的內(nèi)部管理制度和醫(yī)療保險工作機構(gòu)，實行自我管理、自我約束。

第七十九條 定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店應(yīng)嚴格執(zhí)行政府有關(guān)醫(yī)療收費標準和藥品價格的規(guī)定，并予以公布。

定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)向參保人提供門診收費明細清單或住院每日收費明細清單等單據(jù)。

第八十條 定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)單獨留存參保人的處方、大型醫(yī)療設(shè)備檢查治療審批單及報告單、檢查治療單、醫(yī)藥費用清單等單據(jù)，留存時間不得少于兩年。

定點零售藥店應(yīng)單獨留存參保人購買藥品的處方及明細清單，留存時間不得少于兩年。

第八十一條 定點醫(yī)療機構(gòu)提供醫(yī)療服務(wù)時應(yīng)當執(zhí)行基本醫(yī)療保險及地方補充醫(yī)療保險的藥品目錄、診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標準的有關(guān)管理規(guī)定。

定點醫(yī)療機構(gòu)為參保人使用前款規(guī)定以外的藥品、診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施，應(yīng)事先告知參保人并征得其同意。

定點醫(yī)療機構(gòu)與其他單位、個人合作或承包的診療項目不得納入醫(yī)療保險記賬范圍。

第八十二條 定點醫(yī)療機構(gòu)中具有執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)師可按協(xié)議規(guī)定為參保人提供醫(yī)療保險服務(wù)。

醫(yī)師違反醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定造成醫(yī)療保險基金損失的，市社會保險機構(gòu)可拒絕其提供醫(yī)療保險服務(wù)，將處理結(jié)果向社會公布，通報其所在的定點醫(yī)療機構(gòu)并向市衛(wèi)生行政主管部門提出依法處理的建議。

第八十三條 參保人使用醫(yī)療保險個人賬戶向定點零售藥店購藥的，定點零售藥店應(yīng)當按照下列規(guī)定進行核查：

(一)購買處方藥的，核查本市市內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)出具的有效處方，且處方記載的就診人姓名與社會保障卡一致;

(二)購買非處方藥的，應(yīng)持本人社會保障卡，并核查本市市內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)出具的有效處方，或其個人賬戶積累額達到本市上年度在崗職工平均工資的5%。

第八十四條 定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店為參保人提供醫(yī)療服務(wù)實際發(fā)生的醫(yī)療費用，按本辦法規(guī)定和協(xié)議約定與市社會保險機構(gòu)結(jié)算。

市社會保險機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店簽訂的協(xié)議應(yīng)約定結(jié)算方式和償付標準。

醫(yī)療保險費用結(jié)算采取總額控制下的復(fù)合式支付制度。

第八十五條 參保人按照本辦法規(guī)定轉(zhuǎn)往市外醫(yī)療機構(gòu)就診，屬于本辦法第三十五條第(二)項、第(三)項情形的，發(fā)生的住院醫(yī)療費用由市社會保險機構(gòu)按不高于本市醫(yī)療收費標準予以報銷后，再與本市轉(zhuǎn)出醫(yī)院按協(xié)議約定的辦法結(jié)算。

第八十六條 市社會保險機構(gòu)應(yīng)與定點醫(yī)療機構(gòu)約定償付標準，并按協(xié)議規(guī)定對定點醫(yī)療機構(gòu)實際醫(yī)療費用低于約定償付標準的部分進行獎勵，費用從醫(yī)療保險大病統(tǒng)籌基金中列支。

社區(qū)門診統(tǒng)籌基金有結(jié)余的，結(jié)余部分按比例獎勵給結(jié)算醫(yī)院后，其余部分結(jié)轉(zhuǎn)下一年使用。

第七章 監(jiān)督檢查

第八十七條 市社會保險機構(gòu)應(yīng)當建立健全醫(yī)療保險基金財務(wù)制度，并將醫(yī)療保險基金收支情況向社會公布。

第八十八條 社會醫(yī)療保險基金收支、管理、使用等情況，應(yīng)納入市社會保險基金監(jiān)督委員會的監(jiān)督范圍。市財政、審計部門依法對醫(yī)療保險基金收支、結(jié)轉(zhuǎn)和管理情況進行定期審計，并將審計結(jié)果向市社會保險基金監(jiān)督委員會通報。

第八十九條　各級衛(wèi)生行政主管部門、公立醫(yī)院管理機構(gòu)應(yīng)對定點醫(yī)療機構(gòu)實行監(jiān)督管理，將定點醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)行醫(yī)療保險規(guī)定的情況納入醫(yī)療機構(gòu)綜合目標管理的考核內(nèi)容，并納入其負責(zé)人任期目標責(zé)任制。

第九十條 市價格管理部門應(yīng)對定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店執(zhí)行國家、廣東省、本市醫(yī)療服務(wù)和藥品價格政策實行監(jiān)督。

市藥品監(jiān)督管理部門應(yīng)對定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店藥品質(zhì)量等實行監(jiān)督。

第九十一條 市社會保險機構(gòu)組織設(shè)立社會保險醫(yī)療專家咨詢委員會。社會保險醫(yī)療專家咨詢委員會負責(zé)開展下列工作：

(一)為市社會保險行政部門依據(jù)本辦法制訂有關(guān)政策提供醫(yī)療保險方面的專業(yè)意見;

(二)為市社會保險機構(gòu)進行醫(yī)療保險監(jiān)督檢查提供技術(shù)指導(dǎo)，對監(jiān)督檢查中發(fā)生的醫(yī)療疑難問題提供專家意見;

(三)為市社會保險機構(gòu)設(shè)立醫(yī)療保險門診大病病種等提供專家意見;

(四)對參保人醫(yī)療保險門診大病確認提供專家意見;

(五)對參保人與定點醫(yī)療機構(gòu)因出入院發(fā)生的爭議提供專家意見，對異常醫(yī)療費用進行評估;

(六)市社會保險機構(gòu)委托的其他醫(yī)療保險工作。

社會保險醫(yī)療專家咨詢委員會的工作經(jīng)費列入市社會保險機構(gòu)部門預(yù)算。

第九十二條 市社會保險機構(gòu)應(yīng)將參保人醫(yī)療保險參保情況和待遇享受情況以社會保險個人權(quán)益記錄方式定期免費寄送參保人。

參保人與市社會保險機構(gòu)約定，以登錄社會保險個人服務(wù)網(wǎng)頁、傳真、電子郵件、手機短信等形式獲取個人權(quán)益記錄的，市社會保險機構(gòu)不再另行寄送。

第九十三條 任何單位和個人有權(quán)檢舉、控告定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店、參保單位、參保人和市社會保險機構(gòu)工作人員的違法、違規(guī)行為。

舉報內(nèi)容核實后，市社會保險機構(gòu)從獎勵經(jīng)費中對署名檢舉人予以獎勵，獎勵經(jīng)費納入市社會保險機構(gòu)的部門預(yù)算。

市社會保險機構(gòu)對舉報的單位和個人信息予以保密。

第九十四條 市社會保險機構(gòu)應(yīng)對定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店、參保單位、參保人的醫(yī)療保險行為實行監(jiān)督檢查，并可聘請機構(gòu)或醫(yī)療保險監(jiān)督員參與監(jiān)督。

定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店未按規(guī)定提供醫(yī)療保險有關(guān)資料的，市社會保險機構(gòu)可拒付相應(yīng)的費用。

市社會保險機構(gòu)進行檢查時，可要求被檢查單位提供與繳納醫(yī)療保險費有關(guān)的用人情況、工資表、財務(wù)報表等資料，可采取記錄、錄音、錄像、照相和復(fù)制等方式收集有關(guān)資料。

第九十五條 參保人遺失社會保障卡的，應(yīng)及時向市社會保險機構(gòu)掛失;參保人申辦新卡期間發(fā)生的醫(yī)療費用由其本人先行支付，在領(lǐng)取新卡后持新卡及病歷等相關(guān)資料按本辦法的相關(guān)規(guī)定申請報銷、補記賬或從其個人賬戶中扣減。

第九十六條 參保人的社會保障卡遺失造成醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金損失的，市社會保險機構(gòu)可向醫(yī)療機構(gòu)或冒用人追償。參保人社會保障卡遺失而未掛失導(dǎo)致其社會保障卡被冒用的，造成的個人賬戶損失由其本人承擔(dān)。

第九十七條 參保人對定點醫(yī)療機構(gòu)界定的出院日期有異議的，可向市社會保險機構(gòu)申請裁定，市社會保險機構(gòu)應(yīng)安排社會保險醫(yī)療專家咨詢委員會提出專家意見，自受理之日起10個工作日內(nèi)確定應(yīng)出院日期。

第九十八條 市社會保險機構(gòu)發(fā)現(xiàn)社會保障卡使用異常的，為避免醫(yī)療保險基金和參保人遭受損失，可暫停該社會保障卡的記賬功能，并通知參保人說明情況。社會保障卡暫停記賬期間發(fā)生的醫(yī)療費用由參保人支付，經(jīng)核查沒有違規(guī)情形的，市社會保險機構(gòu)應(yīng)當恢復(fù)該社會保障卡記賬功能并按本辦法規(guī)定報銷暫停期間發(fā)生的醫(yī)療費用。

第八章 法律責(zé)任

第九十九條 用人單位不辦理社會保險登記的，由市社會保險行政部門責(zé)令限期改正;逾期不改正的，對用人單位處應(yīng)繳社會保險費數(shù)額三倍的罰款，對其直接負責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員分別處以三千元罰款。

第一百條 用人單位未按本辦法規(guī)定繳納社會醫(yī)療保險費的，職工應(yīng)當在知道或者應(yīng)當知道之日起兩年內(nèi)向市社會保險機構(gòu)投訴、舉報。

用人單位未按本辦法規(guī)定繳納社會醫(yī)療保險費的，由市社會保險行政部門責(zé)令限期改正并補繳應(yīng)當繳納的社會醫(yī)療保險費;逾期未履行的，處以與欠繳數(shù)額等額的罰款。

用人單位未按本辦法規(guī)定繳納社會醫(yī)療保險費超過兩年未被發(fā)現(xiàn)和投訴舉報的，市社會保險行政部門不再查處。

第一百零一條 用人單位補繳社會醫(yī)療保險費的，自欠繳之日起按日加收萬分之五的滯納金。

用人單位申請補繳兩年以外醫(yī)療保險費或個人繳費人員申請補繳醫(yī)療保險費的，市社會保險機構(gòu)不予受理。

第一百零二條 用人單位應(yīng)當參加社會醫(yī)療保險而未參加的，其職工發(fā)生的醫(yī)療費用，由用人單位按照本辦法規(guī)定的待遇標準支付。

用人單位參加社會醫(yī)療保險并補繳應(yīng)當繳納的社會醫(yī)療保險費、滯納金后，參保人新發(fā)生的醫(yī)療費用由醫(yī)療保險基金按照本辦法的規(guī)定支付。

第一百零三條 定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店違反與市社會保險機構(gòu)所簽訂協(xié)議約定的，按協(xié)議規(guī)定處理。

定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店的違約金計入基本醫(yī)療保險基金。

第一百零四條 參保人有違反醫(yī)療保險規(guī)定下列情形之一的，市社會保險機構(gòu)可暫停其社會保障卡記賬功能3個月;造成醫(yī)療保險基金損失的，暫停記賬功能12個月。社會保障卡暫停記賬期間，參保人發(fā)生的醫(yī)療費用符合醫(yī)療保險基金支付范圍的，可申請報銷，但醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付的待遇減半支付。

(一)轉(zhuǎn)借社會保障卡供他人使用的;

(二)通過以藥易藥、以藥易物或倒賣藥品套取基本醫(yī)療保險基金的;

(三)采用多次就醫(yī)方式獲取統(tǒng)籌基金支付的藥品超出正常劑量的。

第一百零五條 醫(yī)療機構(gòu)、藥品經(jīng)營單位等醫(yī)療保險服務(wù)機構(gòu)以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取醫(yī)療保險基金的，由市社會保險行政部門責(zé)令退回，并處騙取金額五倍的罰款;屬于醫(yī)療保險服務(wù)機構(gòu)的，解除服務(wù)協(xié)議;直接負責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員有執(zhí)業(yè)資格的，依法吊銷其執(zhí)業(yè)資格;涉嫌犯罪的，移送司法機關(guān)依法處理。

第一百零六條 以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取社會醫(yī)療保險待遇的，由市社會保險行政部門按第一百零四條規(guī)定處理，責(zé)令退回，并處騙取金額五倍的罰款;涉嫌犯罪的，移送司法機關(guān)依法處理。

第一百零七條 單位或個人違反本辦法規(guī)定的不誠信行為納入本市信用評價體系。

第一百零八條 市社會保險行政部門、市社會保險機構(gòu)及其工作人員在社會醫(yī)療保險管理、監(jiān)督工作中不履行職責(zé)或不正確履行職責(zé)的，依法追究行政責(zé)任;涉嫌犯罪的，移送司法機關(guān)依法處理。

第一百零九條 醫(yī)療保險關(guān)系行政相對人對市社會保險行政部門、市社會保險機構(gòu)作出的具體行政行為不服的，可依法申請行政復(fù)議或提起行政訴訟。

第九章 附則

第一百一十條 企業(yè)可按不超過職工工資總額的4%提取企業(yè)補充醫(yī)療保險費，用于支付企業(yè)補充醫(yī)療保險待遇，從職工福利費中列支。

第一百一十一條 離休人員和一至六級殘廢軍人(原二等乙級以上革命傷殘軍人)的醫(yī)療保障辦法由市政府另行制定。

第一百一十二條 本市城市化人員以股份合作有限公司作為用人單位參加醫(yī)療保險并繳費。

第一百一十三條 參加原養(yǎng)老保險行業(yè)統(tǒng)籌的駐深單位中由廣東省、北京市社會保險機構(gòu)按月支付養(yǎng)老保險待遇的退休人員，在退休前已參加本市社會醫(yī)療保險的，其基本醫(yī)療保險按在本市按月領(lǐng)取養(yǎng)老保險待遇人員的規(guī)定辦理;需要繼續(xù)繳納基本醫(yī)療保險費和地方補充醫(yī)療保險費的，分別按月以本市上年度在崗職工月平均工資的11.5%和0.2%繳納，由原用人單位按應(yīng)繳的年限一次性繳足應(yīng)繳的醫(yī)療保險費。

第一百一十四條 達到法定退休年齡、未在本市領(lǐng)取養(yǎng)老保險待遇的參保人，應(yīng)按市社會保險機構(gòu)規(guī)定的指紋采集方式提供其本人的指紋，并在以后每年的相應(yīng)月份內(nèi)向市社會保險機構(gòu)提供一次指紋;未按時提供的，市社會保險機構(gòu)自次月起停止支付醫(yī)療保險待遇;補充提供指紋后，市社會保險機構(gòu)自提供次月起繼續(xù)支付醫(yī)療保險待遇。停止支付期間，參保人發(fā)生的醫(yī)療費用由其先行支付，補充提供指紋后按有關(guān)規(guī)定申請報銷。

市社會保險機構(gòu)應(yīng)妥善保存參保人的指紋資料，不得用于其他用途。

參保人無法提供指紋的，應(yīng)按市社會保險機構(gòu)的要求每年提供有效的生存證明材料。

第一百一十五條 家庭病床和老年疾病護理醫(yī)療、取消醫(yī)療保險藥品加成后新增診查費等費用支出項目，納入社會醫(yī)療保險基金支付范圍的，按本市有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

第一百一十六條 市社會保險行政部門可依據(jù)本辦法制訂醫(yī)療保險配套管理辦法。

第一百一十七條　市上年度在崗職工月平均工資以市統(tǒng)計部門公布的數(shù)據(jù)為準。本辦法中所指市上年度在崗職工月平均工資，上半年按上兩年度本市在崗職工月平均工資計算，下半年按上年度本市在崗職工月平均工資計算。

第一百一十八條 本辦法所稱用人單位，是指本市行政區(qū)域內(nèi)機關(guān)、事業(yè)單位、社會團體、企業(yè)、民辦非企業(yè)單位、個體經(jīng)濟組織。

本辦法所稱參保單位，是指已參加社會醫(yī)療保險的用人單位。

本辦法所稱參保人，是指已參加社會醫(yī)療保險的人員。

本辦法所稱本市戶籍非從業(yè)居民，是指滿18周歲未達到法定退休年齡、未在學(xué)校就讀且未在用人單位就業(yè)的本市戶籍人員，達到法定退休年齡但沒有按月領(lǐng)取養(yǎng)老保險待遇的本市戶籍人員和在本市領(lǐng)取居民養(yǎng)老保險待遇的人員。

第一百一十九條 轉(zhuǎn)業(yè)或退伍安置在本市的參保人，其在部隊服役期間的軍齡或在軍隊參加醫(yī)療保險的年限視為本市基本醫(yī)療保險的實際繳費年限。

第一百二十條 本辦法所指醫(yī)療保險年度為當年7月1日至次年6月30日。

第一百二十一條 在本辦法實施前由我市養(yǎng)老保險基金支付醫(yī)療保險費的退休人員和一次性繳納醫(yī)療保險費的人員，其資金渠道仍按原規(guī)定執(zhí)行。

在本辦法實施前已享受按月支付體檢補助的人員，由地方補充醫(yī)療保險基金繼續(xù)支付。

參保人在本辦法實施前經(jīng)市社會保險機構(gòu)核準認定為門診大病的，其發(fā)生的基本醫(yī)療費用和地方補充醫(yī)療費用的記賬比例仍分別為90%和80%。

第一百二十二條 本市生育保險制度實施之前，年滿18周歲且未達法定退休年齡的基本醫(yī)療保險一檔、二檔參保人按下列規(guī)定同時參加生育醫(yī)療保險：

(一)基本醫(yī)療保險一檔參保人，按其基本醫(yī)療保險繳費基數(shù)的0.5%按月繳交生育醫(yī)療保險費;

(二)基本醫(yī)療保險二檔參保人，按其基本醫(yī)療保險繳費基數(shù)的0.2%按月繳交生育醫(yī)療保險費。

在職人員的生育醫(yī)療保險費由用人單位繳交，其他人員的繳費渠道和繳費方式分別按其繳交基本醫(yī)療保險費的繳費渠道和繳費方式執(zhí)行。

生育醫(yī)療保險參保人符合計劃生育政策的，其產(chǎn)前檢查、分娩住院、產(chǎn)后訪視、計劃生育手術(shù)的基本醫(yī)療費用(不含嬰兒費用)仍按原標準由生育醫(yī)療保險基金支付，其中產(chǎn)前檢查的基本醫(yī)療費用自提供計劃生育證明之日起由生育醫(yī)療保險基金支付。

第一百二十三條 失業(yè)人員領(lǐng)取失業(yè)保險金期間，因辦理領(lǐng)取失業(yè)保險金手續(xù)中斷參保不超過30日的，視同參保人仍參加原醫(yī)療保險形式并享受相應(yīng)待遇。

第一百二十四條　本辦法自20xx年1月1日起施行，20xx年1月30日制定的《深圳市社會醫(yī)療保險辦法》(深圳市人民政府令第180號)以及《關(guān)于印發(fā)深圳市非從業(yè)居民參加社會醫(yī)療保險補充規(guī)定的通知》(深府〔20xx〕210號)、《關(guān)于將深圳市少年兒童及大學(xué)生醫(yī)療保險納入住院醫(yī)療保險的通知》(深府〔20xx〕126號)自本辦法施行之日起廢止。

社會醫(yī)療保險的作用一、是有利于提高勞動生產(chǎn)率，促進生產(chǎn)的發(fā)展。醫(yī)療保險是社會進步、生產(chǎn)發(fā)展的必然結(jié)果。反過來，醫(yī)療保險制度的建立和完善又會進一步促進社會的進步和生產(chǎn)的發(fā)展。一方面醫(yī)療保險解除了勞動者的后顧之憂，使其安心工作，從而可以提高勞動生產(chǎn)率，促進生產(chǎn)的發(fā)展;另一方面也保證了勞動者的身心健康，保證了勞動力正常再生產(chǎn)。

二、是調(diào)節(jié)收入差別，體現(xiàn)社會公平性。醫(yī)療保險通過征收醫(yī)療保險費和償付醫(yī)療保險服務(wù)費用來調(diào)節(jié)收入差別，是政府一種重要的收入再分配的手段。

三、是維護社會安定的重要保障。醫(yī)療保險對患病的勞動者給予經(jīng)濟上的幫助，有助于消除因疾病帶來的社會不安定因素，是調(diào)整社會關(guān)系和社會矛盾的重要社會機制。

篇2

第一條為建立多層次醫(yī)療保障體系，保障城鎮(zhèn)居民的基本醫(yī)療需求，根據(jù)國務(wù)院《關(guān)于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點的指導(dǎo)意見》、省人民政府《關(guān)于建立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度的意見》等規(guī)定，結(jié)合本市實際，制定本辦法。

第二條本市行政區(qū)域內(nèi)的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險（以下簡稱居民醫(yī)療保險），適用本辦法。

第三條本市行政區(qū)域內(nèi)不屬于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度覆蓋范圍的中小學(xué)階段學(xué)生（包括職業(yè)高中、中專、技校學(xué)生）、少年兒童和其他非從業(yè)城鎮(zhèn)居民，均可自愿參加居民醫(yī)療保險。

在城鎮(zhèn)學(xué)校就讀的農(nóng)村戶籍學(xué)生、城市規(guī)劃區(qū)內(nèi)的被征地農(nóng)民可以參加居民醫(yī)療保險。參加居民醫(yī)療保險的不再參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療。

與長期進城務(wù)工農(nóng)民工隨住的非從業(yè)家屬逐步納入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險。

在校大學(xué)生醫(yī)療保險按國家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

第四條本市居民醫(yī)療保險應(yīng)當遵循下列原則：

（一）堅持低水平起步，籌資標準和保障水平與本市經(jīng)濟社會發(fā)展水平以及各方面的承受能力相適應(yīng)，重點保障城鎮(zhèn)非從業(yè)居民的大病醫(yī)療需求，逐步提高保障水平；

（二）堅持自愿參保，充分尊重群眾意愿；

（三）堅持以收定支，收支平衡，略有結(jié)余；

（四）堅持與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療和社會醫(yī)療救助相互銜接、協(xié)調(diào)發(fā)展。

第五條全市居民醫(yī)療保險參保率**年達到50%；**年達到80%；**年基本實現(xiàn)全覆蓋。

第六條本市居民醫(yī)療保險實行市、縣兩級統(tǒng)籌。西陵區(qū)、伍家崗區(qū)、點軍區(qū)、猇亭區(qū)、宜昌開發(fā)區(qū)為市級統(tǒng)籌地區(qū)，各縣市、**區(qū)為各縣級統(tǒng)籌地區(qū)。市、縣兩級統(tǒng)籌地區(qū)實行統(tǒng)一政策，屬地管理，分別運行。

第七條本市及各縣市區(qū)人民政府應(yīng)加強對居民醫(yī)療保險工作的組織領(lǐng)導(dǎo)，建立人員、經(jīng)費保障機制，加強信息網(wǎng)絡(luò)建設(shè)。根據(jù)居民醫(yī)療保險參保人數(shù)、工作量的一定比例，配備經(jīng)辦機構(gòu)工作人員；按照以錢養(yǎng)事方式建立居民醫(yī)療保險管理服務(wù)體系；將居民醫(yī)療保險信息網(wǎng)絡(luò)納入金保工程建設(shè)整體規(guī)劃、優(yōu)先實施。

居民醫(yī)療保險所需人員工資、工作經(jīng)費、信息網(wǎng)絡(luò)建設(shè)和運行維護費用納入同級財政預(yù)算。

第八條本市及各縣級統(tǒng)籌地區(qū)的勞動保障部門負責(zé)居民醫(yī)療保險的組織實施和監(jiān)督管理工作。其所屬社會保險經(jīng)辦機構(gòu)負責(zé)居民醫(yī)療保險的參保審核、待遇支付、監(jiān)督管理等具體工作。

第九條本市及各縣市區(qū)人民政府有關(guān)部門和單位，應(yīng)當履行下列職責(zé)：

（一）發(fā)展改革、衛(wèi)生、食品藥品監(jiān)督管理等部門負責(zé)深化醫(yī)療衛(wèi)生和藥品生產(chǎn)流通體制改革，加強醫(yī)療服務(wù)和藥品、醫(yī)療器械質(zhì)量的監(jiān)督管理。

（二）財政部門負責(zé)編制居民醫(yī)療保險補助資金和工作經(jīng)費預(yù)算方案，加強基金管理和監(jiān)督。

（三）地稅部門負責(zé)及時、足額征繳醫(yī)療保險費。

（四）民政部門負責(zé)困難對象認定和城鎮(zhèn)困難居民的醫(yī)療救助工作。

（五）公安部門負責(zé)提供城鎮(zhèn)居民戶籍相關(guān)基礎(chǔ)數(shù)據(jù)資料，協(xié)助做好城鎮(zhèn)居民戶籍認定工作。

（六）教育部門負責(zé)學(xué)生參保的組織、宣傳、登記等工作。

（七）物價部門負責(zé)加強醫(yī)療服務(wù)價格、藥品價格管理和監(jiān)督。

（八）殘聯(lián)組織負責(zé)重度殘疾人的身份確認工作。

第二章醫(yī)療保險基金籌集

第十條居民醫(yī)療保險基金主要由家庭（個人）繳費、政府補助資金、基金利息收入和其他收入構(gòu)成。

政府補助資金包括中央、省、本市及各縣市區(qū)財政補助資金。本市及各縣市區(qū)政府補助資金列入同級財政預(yù)算。市級統(tǒng)籌政府補助資金由市、區(qū)財政各負擔(dān)50%。峽口風(fēng)景區(qū)的補助資金由市財政負擔(dān)。

第十一條參加居民醫(yī)療保險的居民（以下簡稱參保居民）應(yīng)當繳納醫(yī)療保險費。在校學(xué)生和其他未滿18周歲的非在校少年兒童（以下簡稱未成年人）每人每年按120元繳納醫(yī)療保險費；成年人每人每年按270元繳納醫(yī)療保險費。

五峰、長陽、秭歸等扶貧工作重點縣，籌資標準可適當降低。未成年人每人每年按110元繳納醫(yī)療保險費，成年人每人每年按220元繳納醫(yī)療保險費。

第十二條參保居民應(yīng)繳納的醫(yī)療保險費由政府給予適當補助。補助標準由本市人民政府按照有關(guān)規(guī)定確定并予以公布。

**年的補助標準為：

（一）對低保對象、喪失勞動能力的重度殘疾人給予全額補助，其中：民政部門從社會醫(yī)療救助資金中補助10元。

（二）對低收入家庭60周歲以上老人（以下簡稱困難老人）籌資標準為270元的地區(qū)給予220元補助，籌資標準為220元的地區(qū)給予180元補助。

（三）對其他參保居民給予90元補助。

第十三條居民醫(yī)療保險基金，90%左右用于支付參保居民符合規(guī)定的住院和部分大病門診醫(yī)療費用，10%左右用于參保居民門診費用統(tǒng)籌。門診費用統(tǒng)籌具體辦法由勞動保障部門另行制定。

第十四條鼓勵有條件的用人單位對職工家屬參保給予補貼，并按國家規(guī)定享受有關(guān)稅費優(yōu)惠政策。

第十五條財政部門應(yīng)在每年第一季度按上年實際參保人數(shù)結(jié)算上年補助資金，按當年預(yù)計參保人數(shù)預(yù)撥本級財政當年補助資金。

市級統(tǒng)籌地區(qū)由區(qū)財政部門將應(yīng)承擔(dān)的補助費用上解到市財政部門，市財政部門再按前款規(guī)定辦理。

第十六條醫(yī)療保險基金納入財政專戶管理，單獨建賬，專款專用。

社會保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)嚴格執(zhí)行社會保險基金財務(wù)會計制度，建立健全內(nèi)部審計制度，并接受財政、審計、監(jiān)察部門的監(jiān)督檢查。

第三章參保登記繳費

第十七條參保居民的保險年度從當年1月1日起至12月31日止，在校學(xué)生從當年10月1日起至次年9月30日止。

每個保險年度開始之前兩個月為居民參保登記、繳費期。新生兒可在完成戶籍登記后辦理登記、繳費手續(xù)。

**年，一般參保居民從6月1日起開始辦理登記、繳費手續(xù)，按規(guī)定的繳費標準繳納7個月的醫(yī)療保險費；在校學(xué)生在9月份辦理登記、繳費手續(xù)，并應(yīng)按規(guī)定的繳費標準繳納一個保險年度的醫(yī)療保險費；新生兒可在完成戶籍登記后辦理登記、繳費手續(xù)，并應(yīng)按規(guī)定的繳費標準繳納7個月的醫(yī)療保險費。

第十八條參保居民應(yīng)當按照規(guī)定一次性繳納一個保險年度個人應(yīng)繳納的醫(yī)療保險費（扣除政府補助的部分）；因特殊原因不能按規(guī)定時間繳費的，參保時仍應(yīng)按一個保險年度計算繳費。

第十九條成年人和不在校的未成年人參保應(yīng)以家庭為單位，到戶籍所在地社區(qū)居委會或鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府辦理登記手續(xù)；在校學(xué)生參保由所在學(xué)校統(tǒng)一辦理登記手續(xù)。

負責(zé)參保登記工作的社區(qū)居委會或鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府、學(xué)校，應(yīng)當在規(guī)定的時間內(nèi)將參保登記資料報社會保險經(jīng)辦機構(gòu)審核后辦理繳費手續(xù)。

參保居民辦理參保登記、繳費手續(xù)時，應(yīng)當提供戶口簿、居民身份證及其復(fù)印件等資料，低保對象、重度殘疾人員和困難老人參保還須提供相關(guān)證明。

第二十條各統(tǒng)籌地區(qū)勞動保障部門通過社區(qū)居委會或鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府、學(xué)校，向每個參保居民發(fā)放社會保險證或者社會保險卡等證卡。

參保居民個人登記信息發(fā)生變化、社會保險證或者社會保險卡遺失的，應(yīng)及時辦理信息變更和補發(fā)手續(xù)。

第二十一條居民醫(yī)療保險費由勞動保障部門核定，地稅部門負責(zé)征收。

第四章醫(yī)療保險待遇

第二十二條參保居民從辦理參保手續(xù)并繳費的次月起開始享受醫(yī)療保險待遇，但新生兒參保繳費后即可享受居民醫(yī)療保險待遇；中斷參保后續(xù)保的，從辦理續(xù)保手續(xù)并繳費滿3個月后開始享受醫(yī)療保險待遇。未按規(guī)定時間繳費期間所發(fā)生的醫(yī)療費用，居民醫(yī)療保險基金不予支付。

第二十三條參保居民的住院醫(yī)療費用符合居民醫(yī)療保險規(guī)定的部分，先由個人承擔(dān)起付標準的費用。起付標準以上的部分，按下列規(guī)定由居民醫(yī)療保險基金支付：

（一）在當?shù)鼗菝襻t(yī)院（含惠民窗口，下同）、一級醫(yī)療機構(gòu)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)就醫(yī)，同一保險年度內(nèi)每次住院起付標準均為100元，起付標準以上的甲類藥品、一般診療項目、一般服務(wù)項目、一般設(shè)施費用由醫(yī)療保險基金支付70%，起付標準以上的乙類藥品、特殊診療項目、特殊服務(wù)項目、特殊設(shè)施費用由醫(yī)療保險基金支付60%。其中，無生活來源、無勞動能力、無法定贍養(yǎng)撫養(yǎng)人的參保居民在上述醫(yī)療機構(gòu)住院，不設(shè)起付標準；低保對象在惠民醫(yī)院發(fā)生的住院醫(yī)療費用，先享受惠民醫(yī)院減免優(yōu)惠后，醫(yī)療保險基金再按上述規(guī)定的比例支付，減免和報銷之和不得低于80%。

（二）在當?shù)囟壖跋鄳?yīng)醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，同一保險年度內(nèi)第一次住院起付標準為300元，第二次及以上住院起付標準為150元，起付標準以上的甲類藥品、一般診療項目、一般服務(wù)項目、一般設(shè)施費用由醫(yī)療保險基金支付60%，起付標準以上的乙類藥品、特殊診療項目、特殊服務(wù)項目、特殊設(shè)施費用由醫(yī)療保險基金支付45%。

（三）在當?shù)厝壖跋鄳?yīng)醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，同一保險年度內(nèi)第一次住院起付標準為500元，第二次及以上住院起付標準為250元，起付標準以上的甲類藥品、一般診療項目、一般服務(wù)項目、一般設(shè)施費用由醫(yī)療保險基金支付50%，起付標準以上的乙類藥品、特殊診療項目、特殊服務(wù)項目、特殊設(shè)施費用由醫(yī)療保險基金支付40%。

第二十四條參保居民因危、急、重癥等情況在門診實施緊急搶救后住院的，其緊急搶救費用并入住院醫(yī)療費用。

第二十五條居民醫(yī)療保險的藥品目錄、診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標準及疾病質(zhì)量控制標準，參照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

第二十六條參保居民患惡性腫瘤、帕金森氏綜合癥、嚴重精神病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、再生障礙性貧血、血友病及處于器官移植后抗排斥治療期、慢性腎功能尿毒癥期在門診治療，其醫(yī)療費用由居民醫(yī)療保險基金按規(guī)定支付，并實行大病門診費用定額管理。具體辦法由勞動保障部門另行制定。

第二十七條參保居民因病需轉(zhuǎn)診，原則上限于本統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)；若確需轉(zhuǎn)統(tǒng)籌地區(qū)以外住院，應(yīng)經(jīng)本統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)有轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院資格的定點醫(yī)療機構(gòu)檢查會診，并在當?shù)厣鐣ｋU經(jīng)辦機構(gòu)辦理轉(zhuǎn)外住院醫(yī)療審批手續(xù)。轉(zhuǎn)診期間發(fā)生的醫(yī)療費用先由個人現(xiàn)金支付，出院后憑《居民醫(yī)療保險轉(zhuǎn)診審批表》、住院病歷、出院小結(jié)、費用明細和費用收據(jù)原件申請當?shù)厣鐣ｋU經(jīng)辦機構(gòu)審核。

經(jīng)審核合格的，其住院費用先由本人負擔(dān)10%，剩余部分再按本《辦法》第二十三條第三項規(guī)定辦理。

未經(jīng)批準轉(zhuǎn)統(tǒng)籌地區(qū)以外住院或雖然批準轉(zhuǎn)統(tǒng)籌地區(qū)以外住院，但其發(fā)生的醫(yī)療費用違反醫(yī)療保險規(guī)定的，醫(yī)療保險基金不予支付。

第二十八條參保居民外出期間發(fā)生急診，需要就地住院治療的，應(yīng)在當?shù)囟c醫(yī)療機構(gòu)住院，并在入院的7日內(nèi)向參保地社會保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理外診登記手續(xù)。其異地住院醫(yī)療費先由個人墊付，出院后憑住院病歷、出院小結(jié)、費用明細和費用收據(jù)原件申請當?shù)厣鐣ｋU經(jīng)辦機構(gòu)審核，并按本《辦法》第二十三條第三項規(guī)定辦理。

第二十九條參保居民在每一個保險年度內(nèi)發(fā)生的醫(yī)療費用，居民醫(yī)療保險基金累計支付的最高限額為30000元。

市、縣級統(tǒng)籌地區(qū)應(yīng)適時建立居民大額醫(yī)療保險。具體辦法由勞動保障部門另行制定。

參保居民負擔(dān)醫(yī)療費用確有困難且符合城鄉(xiāng)貧困群眾醫(yī)療救助條件的，可以按規(guī)定向民政部門申請給予貧困群眾醫(yī)療救助，并獲得社會幫扶。

第三十條參保居民因下列情形之一發(fā)生的醫(yī)療費用，醫(yī)療保險基金不予支付：

（一）在國外或港、澳、臺地區(qū)治療的；

（二）自殺、自殘的（三級以上智力殘疾和精神病除外）；

（三）實施斗毆、酗酒、吸毒等違法犯罪行為導(dǎo)致傷病的；

（四）交通事故、意外傷害、醫(yī)療事故等按有關(guān)規(guī)定由責(zé)任方承擔(dān)的；

（五）生育；

（六）按有關(guān)規(guī)定不予支付的其它費用。

第三十一條參保居民不得重復(fù)享受社會醫(yī)療保險待遇和政府給予補助的醫(yī)療待遇。

已參保居民就業(yè)后，應(yīng)當按照規(guī)定參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險（含靈活就業(yè)人員醫(yī)療保險），并享受相應(yīng)待遇。

第五章監(jiān)督管理

第三十二條居民醫(yī)療保險實行定點醫(yī)療制度。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)同時確定為居民醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)。

第三十三條定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)按照“合理施治、合理檢查、合理用藥”的原則為參保居民提供醫(yī)療服務(wù)，不得違規(guī)加重參保患者及基金負擔(dān)，不得違規(guī)降低參保居民的醫(yī)療保險待遇水平。

第三十四條定點醫(yī)療機構(gòu)違反居民醫(yī)療保險有關(guān)管理規(guī)定和醫(yī)療服務(wù)協(xié)議，造成醫(yī)療保險基金不合理支出和增加居民負擔(dān)的，相應(yīng)扣減其結(jié)算費用；情節(jié)嚴重的，取消定點資格；違法違紀的，由主管部門依法依紀追究相應(yīng)責(zé)任；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。

篇3

12月26日，記者從蘭州市衛(wèi)生和計劃生育委員會了解到，為保障全市城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療，探索建立全市統(tǒng)一、城鄉(xiāng)一體的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度，市醫(yī)改辦會同市人社局、市衛(wèi)計委和財政局等部門制定了《蘭州市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險實施辦法（試行）》（以下簡稱《實施辦法》），并于2018年1月1日起正式實施。

1【參保人員】

1.農(nóng)村居民；

2.城鎮(zhèn)非從業(yè)居民（含中小學(xué)生、學(xué)齡前兒童）；

3.各類全日制普通高等學(xué)校、科研院所中接受普通高等學(xué)歷教育的全日制本專科生、全日制研究生以及職業(yè)高中、中專、技校學(xué)生（統(tǒng)稱“大中專學(xué)生”）；

4.靈活就業(yè)人員中參加職工基本醫(yī)療保險有困難的人員；

5.戶籍在蘭州市行政區(qū)域外，在蘭州市辦理了《居住證》，同時沒有參加其他醫(yī)療保險的流動人員及其子女。

2【如何參保】

在校大中專學(xué)生以學(xué)校為參保單位，按照屬地化管理的原則，統(tǒng)一到學(xué)校所在地縣區(qū)辦理參保登記手續(xù)；

其他參保人員，攜帶參保人員的身份證、戶口簿、《居住證》等相關(guān)證件，到就近的鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）、村委會（社區(qū)）基層社保服務(wù)平臺辦理參保登記手續(xù)；蘭州市戶籍的參保人員不受戶籍地限制，可由居民自愿選擇在戶籍地或居住地參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保；

新生兒父母一方的戶籍地在蘭州市，或父母一方在蘭州市參加了職工醫(yī)療保險或城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險的，可辦理城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保手續(xù)。新生兒自出生之日起六個月之內(nèi)辦理參保登記并繳納出生當年和次年個人醫(yī)保費用，可從出生之日起享受城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險待遇；超過六個月的按學(xué)齡前兒童規(guī)定辦理參保手續(xù)。

3【如何繳費】

1.城鄉(xiāng)居民（包括中小學(xué)生學(xué)齡前兒童），首次在基層社會保障平臺核對參保信息后，每年8月1日至12月20日，自愿選擇到就近的銀行柜臺營業(yè)網(wǎng)點、基層社保服務(wù)平臺的pos機、金融便民服務(wù)代辦點、銀行自助繳費系統(tǒng)、手機銀行等多種方式行繳費。

2.參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的新生兒，在出生之日起六個月之內(nèi)，到基層社會服務(wù)平臺進行參保登記后，在每年1月10日至12月20日，憑《蘭州市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療繳費核定單》到就近的銀行柜臺或代辦點繳費。

3.大中專學(xué)生個人繳費由學(xué)校統(tǒng)一代收、經(jīng)縣（區(qū)）社（醫(yī)）保局審核后，每年9月1日至11月30日到指定的銀行繳費，銀行出具繳費憑證。

4.城鄉(xiāng)最低生活保障對象、特困供養(yǎng)人員必須參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保或職工醫(yī)療保險，在貧困人員認定申報的村委會（社區(qū)）辦理參保手續(xù)。每年10月1日至12月20日進行貧困人員標識確認，個人繳費實行政府資助，政府對低保一、二類人員、特困人員等實行全額資助，個人不再繳費；對低保對象三、四類等貧困人員個人繳費政府給予定額資助，個人承擔(dān)定額資助外的部分繳費。享受定額資助的貧困人員，憑《蘭州市城鄉(xiāng)居民繳費核定單》到就近的銀行營業(yè)網(wǎng)點或代辦點繳費。個人繳費時間同一般城鄉(xiāng)居民。

4【特別提醒】

這些行為發(fā)生的醫(yī)療費用城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金不予支付

1.未參加本統(tǒng)籌區(qū)域城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的人員產(chǎn)生的醫(yī)藥費；虛掛床位或冒名頂替住院產(chǎn)生的醫(yī)藥費；

2.非定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)（急診急救的情況除外）以及非定點零售藥店購藥的；出國出境就醫(yī)的（含港澳臺）；

3.婦幼保健機構(gòu)的醫(yī)療保健費，選擇性妊娠手術(shù)的醫(yī)藥費，計劃生育手術(shù)及其并發(fā)癥的治療費，不孕不育癥的治療費用及輔助生育技術(shù)費等；各種預(yù)防、保健、美容、健美、醫(yī)療鑒定、不育（孕）癥、性功能障礙等治療的費用；

4.非診斷所需產(chǎn)生的不合理檢查費用；使用目錄外藥品的費用、分解收費、自立項目收費以及違反政策規(guī)定等造成的不合理費用；超過物價部門規(guī)定醫(yī)療收費標準的費用；

5.自殺、自殘的（精神病除外），斗毆、酗酒、吸毒等行為所致傷病的，工傷、因交通肇事、醫(yī)療事故或者其他責(zé)任事故造成傷害的；突發(fā)性疾病流行和自然災(zāi)害等不可抗因素所造成的大范圍急、危、重病人的搶救；

6.國家和省、市醫(yī)療保險政策規(guī)定的其他不予支付費用的情形。

5【報銷比例】

參保城鄉(xiāng)居民在不同類別的定點醫(yī)療機構(gòu)住院，發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費用，在統(tǒng)籌基金起付標準以上、最高支付限額以下的部分，按不同比例報銷，一級醫(yī)療機構(gòu)起付線200元，報銷比例85%；二級醫(yī)療機構(gòu)起付線400元，報銷比例80%；三級乙等醫(yī)療機構(gòu)起付線1000元，報銷比例70%；三級甲等醫(yī)療機構(gòu)起付線2400元，報銷比例60%。

篇4

第二條  凡在大連市中山區(qū)、西崗區(qū)、沙河口區(qū)、甘井子區(qū)內(nèi)實行職工醫(yī)療保險的單位、個人，以及醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)、約定醫(yī)療機構(gòu)，均應(yīng)遵守本辦法。

第三條  大連市職工醫(yī)療制度改革領(lǐng)導(dǎo)小組（以下簡稱市醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組），統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)全市職工醫(yī)療制度改革工作。市醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室（以下簡稱市醫(yī)改辦），具體負責(zé)職工醫(yī)療保險監(jiān)督檢查工作的組織、指導(dǎo)和協(xié)調(diào)。

市衛(wèi)生局、勞動局、財政局，是實施職工醫(yī)療保險監(jiān)督檢查的主管部門（以下簡稱監(jiān)督檢查主管部門），應(yīng)按照各自職責(zé)分工，對職工醫(yī)療保險工作實施日常監(jiān)督檢查。

第四條  設(shè)立大連市職工醫(yī)療保險監(jiān)督委員會（以下簡稱市監(jiān)委會），負責(zé)對職工醫(yī)療保險的社會監(jiān)督。市監(jiān)委會在市醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組領(lǐng)導(dǎo)下，由政府有關(guān)部門、工會派員組成，并吸收參保單位代表、職工代表、專家代表參加。其日常工作由市監(jiān)委會辦公室（與市醫(yī)改辦合署辦公）負責(zé)。

市監(jiān)委會可以定期要求市醫(yī)改辦、監(jiān)督檢查主管部門、醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)、約定醫(yī)療機構(gòu)和與職工醫(yī)療保險相關(guān)的單位報告職工醫(yī)療保險工作情況，針對存在的問題提出整改意見，也可以向有關(guān)部門、社會通報或公布其監(jiān)督結(jié)果。

第五條  任何單位和個人均有權(quán)向市醫(yī)改辦、市監(jiān)委會、監(jiān)督檢查主管部門舉報或投訴違反職工醫(yī)療保險法律、法規(guī)、規(guī)章的違法行為。市醫(yī)改辦、市監(jiān)委會、監(jiān)督檢查主管部門應(yīng)分別設(shè)立接待窗口和投訴電話，并為舉報、投訴者保密。

第六條  市醫(yī)改辦、市監(jiān)委會和監(jiān)督檢查主管部門，應(yīng)按職責(zé)分工定期或不定期地對醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)的基金收繳、支付及運營情況和對約定醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)情況進行監(jiān)督檢查。

第七條  監(jiān)督檢查人員實施職工醫(yī)療保險監(jiān)督檢查時，可以行使下列職權(quán)：

（一）進入被檢查者的業(yè)務(wù)場所；

（二）查閱、調(diào)閱或者復(fù)制被檢查者的有關(guān)資料；

（三）對被檢查者、證人及有關(guān)單位和個人進行調(diào)查；

（四）在必要時，可向被檢查者下達《職工醫(yī)療保險檢查通知書》，并要求被檢查者在收到通知書之日起十日內(nèi)作出書面答復(fù)。

第八條  監(jiān)督檢查人員實施職工醫(yī)療保險監(jiān)督檢查，必須有兩人以上，出示本部門行政執(zhí)法證件或有效證明。被檢查單位應(yīng)當如實提供有關(guān)資料，不得借故拒絕檢查。

第九條  醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)、約定醫(yī)療機構(gòu)，應(yīng)按照職工醫(yī)療保險有關(guān)管理規(guī)定建立、健全內(nèi)部監(jiān)督檢查制度，自覺接受市醫(yī)改辦、市監(jiān)委會和監(jiān)督檢查主管部門的監(jiān)督檢查。

醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)受主管部門的委托，對參加職工醫(yī)療保險的單位、人員醫(yī)療保險費的收繳和約定醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)情況進行監(jiān)督檢查。

約定醫(yī)療機構(gòu)在醫(yī)療服務(wù)過程中，有權(quán)核查醫(yī)療保險參保人的醫(yī)療保險證件，并有義務(wù)嚴格按照醫(yī)學(xué)要求和職工醫(yī)療保險的有關(guān)規(guī)定，為醫(yī)療保險參保人提供必要、合理的醫(yī)療服務(wù)。

第十條  醫(yī)療保險參保人就醫(yī)時，應(yīng)嚴格遵守醫(yī)療保險的有關(guān)規(guī)定，正確使用VP卡，自覺接受約定醫(yī)療機構(gòu)的查驗。不得無理取鬧和辱罵、毆打醫(yī)務(wù)人員。

《醫(yī)療保險證》和VP卡不得互相轉(zhuǎn)借。

第十一條  對認真執(zhí)行職工醫(yī)療保險法律、法規(guī)、規(guī)章，在職工醫(yī)療保險工作中做出顯著成績，以及舉報、投訴違反職工醫(yī)療保險管理規(guī)定的違法行為有貢獻的單位和個人，由市醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組給予表彰獎勵。

表彰獎勵辦法由市醫(yī)改辦會同市財政局另行制定，報市醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組審定后執(zhí)行。

第十二條  下列行為屬于違反職工醫(yī)療保險管理規(guī)定的違法行為：

（一）約定醫(yī)療機構(gòu)

1、醫(yī)療服務(wù)過程中不查驗醫(yī)療保險有關(guān)證件，或?qū)Τ炙酸t(yī)療保險證件就醫(yī)不予制止的；

2、不執(zhí)行《大連市職工醫(yī)療保險費用支付和不予支付范圍》的；

3、不合理用藥、檢查、治療、收費的；

4、向醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)虛報、重報、多報醫(yī)療費用的；

5、為醫(yī)療保險參保人出具虛假疾病診斷證明，造成約定醫(yī)療保險基金損失的。

（二）醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)

1、占用、挪用醫(yī)療保險基金的；

2、不按規(guī)定向約定醫(yī)療機構(gòu)支付醫(yī)療費用，造成約定醫(yī)療機構(gòu)經(jīng)濟損失或影響醫(yī)療保險業(yè)務(wù)正常進行的；

3、以權(quán)謀私或工作失職造成醫(yī)療保險基金損失的。

（三）投保單位

未按規(guī)定為職工辦理醫(yī)療保險手續(xù)，瞞報工資總額或拖欠、拒不繳納醫(yī)療保險費的。

（四）參保人

1、互相轉(zhuǎn)借《醫(yī)療保險證》和VP卡就醫(yī)的；

2、私自改寫VP卡或涂改處方、費用單據(jù)多報冒領(lǐng)的。

（五）約定醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)、投保單位和參保人違反職工醫(yī)療保險管理規(guī)定的其他行為。

第十三條  在職工醫(yī)療保險監(jiān)督檢查工作中發(fā)現(xiàn)有本辦法第十二條所列行為，《大連市職工醫(yī)療保險暫行規(guī)定》有處罰規(guī)定的，按規(guī)定給予處罰；沒有處罰規(guī)定的，由監(jiān)督檢查主管部門給予警告，并對個人處以50元以下罰款，對單位處以1000元以下罰款。

第十四條  違反本辦法第十條規(guī)定，醫(yī)療保險參保人就醫(yī)時無理取鬧，辱罵毆打醫(yī)務(wù)人員的，由公安機關(guān)依照《中華人民共和國治安管理處罰條例》予以處罰。

第十五條  有關(guān)主管部門要嚴格按照《中華人民共和國行政處罰法》的規(guī)定實施行政處罰。

第十六條  旅順口區(qū)、金州區(qū)和縣（市）以及大連經(jīng)濟技術(shù)開發(fā)區(qū)、大連保稅區(qū)、大連金石灘國家旅游度假區(qū)，可依照本辦法制定本地區(qū)職工醫(yī)療保險監(jiān)督檢查管理辦法。

篇5

汕府〔2003〕122號

各區(qū)縣（市）人民政府（籌備組），市府直屬有關(guān)單位：

《汕頭市企業(yè)補充醫(yī)療保險實施辦法》業(yè)經(jīng)市人民政府同意，現(xiàn)印發(fā)給你們，請認真貫徹執(zhí)行。

汕頭市人民政府

二三年七月三日

汕頭市企業(yè)補充醫(yī)療保險實施辦法

第一條、為進一步完善企業(yè)醫(yī)療保障體系，根據(jù)《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》和《汕頭經(jīng)濟特區(qū)職工基本醫(yī)療保險暫行規(guī)定》等有關(guān)規(guī)定，結(jié)合汕頭市實際，制定本辦法。

第二條、本辦法適用于汕頭市行政區(qū)域內(nèi)已參加基本醫(yī)療保險的企業(yè)、個體經(jīng)濟組織、企業(yè)化管理的事業(yè)單位和社會團體（以下統(tǒng)稱企業(yè)）及其所屬全體職工。

第三條、企業(yè)按規(guī)定參加各項社會保險并按時足額繳納社會保險費的，可以自主決定是否建立補充醫(yī)療保險。企業(yè)建立的補充醫(yī)療保險，用于對城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度支付以外由職工個人負擔(dān)的醫(yī)藥費用進行適當補助，減輕參保職工的醫(yī)藥費負擔(dān)。

企業(yè)補充醫(yī)療保險辦法應(yīng)當與當?shù)鼗踞t(yī)療保險制度相銜接。

第四條、企業(yè)補充醫(yī)療保險費在工資總額4%以內(nèi)的部分，企業(yè)可直接從成本中列支，不再經(jīng)同級財政部門審批。

第五條、企業(yè)補充醫(yī)療保險資金由企業(yè)或行業(yè)集中使用和管理，單獨建帳，單獨管理，用于本企業(yè)個人負擔(dān)較重職工和退休人員的醫(yī)藥費補助，不得劃入基本醫(yī)療保險個人帳戶，不得另行建立個人帳戶或變相用于職工其他方面的開支。

第六條、建立企業(yè)補充醫(yī)療保險的企業(yè)，應(yīng)當建立健全補充醫(yī)療保險資金的管理和使用制度，并定期將資金的管理和使用情況向本企業(yè)職工公開，接受職工的監(jiān)督。

財政、勞動和社會保障部門應(yīng)當加強對企業(yè)補充醫(yī)療保險資金管理的監(jiān)督和財務(wù)監(jiān)管。

篇6

    第二條  參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)門診就醫(yī)或持定點醫(yī)療機構(gòu)門診外配處方到定點零售藥店購藥、在定點醫(yī)療機構(gòu)住院治療應(yīng)由個人負擔(dān)的費用，由本人與醫(yī)療機構(gòu)、零售藥店結(jié)算。使用個人賬戶資金時用IC卡結(jié)算，不足部分由本人現(xiàn)金支付。

    第三條  參保人員使用個人賬戶資金憑IC卡結(jié)算的費用，定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店按月匯總，于下月15日前報自治區(qū)醫(yī)保中心，經(jīng)審查合格后，先支付費用的90％。

    計算機管理網(wǎng)絡(luò)投入運行前，個人帳戶暫由參保單位代管、按期填報有關(guān)情況表。

    第四條  參保人員住院發(fā)生的由統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費用按“總量控制，定額管理”的辦法結(jié)算。

    自治區(qū)醫(yī)保中心區(qū)別不同級別的定點醫(yī)療機構(gòu)，參照以前年度或季度每人次住院發(fā)生的平均醫(yī)療費用，剔除不合理因素，合理制定總量指標和每人次住院平均定額管理標準。定額標準隨基本醫(yī)療保險基金籌集比例的變化作相應(yīng)調(diào)整。

    第五條  定點醫(yī)療機構(gòu)住院醫(yī)療費用定額標準可上下浮動10％，定點醫(yī)療機構(gòu)實際發(fā)生的費用，超過定額標準10％－15％之間的，定點醫(yī)療機構(gòu)和自治區(qū)醫(yī)保中心各自承擔(dān)超標部分的50％；超過定額標準15％以上的部分，全部由定點醫(yī)療機構(gòu)承擔(dān)。

    定點醫(yī)療機構(gòu)實際發(fā)生的費用低于定額標準10％－15％之間的結(jié)余費用，將其結(jié)余部分的50％獎給定點醫(yī)療機構(gòu)；實際發(fā)生的費用低于定額標準15％以下的，自治區(qū)醫(yī)保中心按實際發(fā)生的醫(yī)療費用結(jié)算。

    定點醫(yī)療機構(gòu)每月將參保患者的出院結(jié)算單、住院病歷資料等匯總上報自治區(qū)醫(yī)保中心，審查合格后，自治區(qū)醫(yī)保中心先支付其費用的90％。

    第六條  參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)住院期間，使用外配處方在零售藥店購藥時，定點零售藥店根據(jù)處方劃價、計賬、開具購藥明細單，其費用由定點醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)定點零售藥店開出的購藥明細單，與定點零售藥店結(jié)算，購藥費用一并計入住院醫(yī)療費用。

    第七條  參保人員住院期間，按醫(yī)囑使用基本醫(yī)療保險支付部分費用的診療項目，須經(jīng)自治區(qū)醫(yī)保中心批準；按醫(yī)囑使用《基本醫(yī)療保險藥品目錄》所列乙類藥品，其費用均先由本人支付20％，其余80％由統(tǒng)籌基金和個人按規(guī)定比例支付。

    第八條  參保人員門診就醫(yī)因病需做特殊檢查特殊治療者，須經(jīng)自治區(qū)醫(yī)保中心批準，其費用個人支付30％。

    第九條  急危重癥參保人員在急救、搶救期間按醫(yī)囑使用血液制品、蛋白類制品的，可先使用，并在5日內(nèi)到自治區(qū)醫(yī)保中心補辦審批手續(xù)，其費用先由參保單位或本人墊付，急救結(jié)束后，參保單位或參保人員憑醫(yī)療機構(gòu)診斷證明、復(fù)式處方、醫(yī)療費收據(jù)等有效憑證，到自治區(qū)醫(yī)保中心審核后，按有關(guān)規(guī)定支付，其費用先由本人支付30％，其余70％由統(tǒng)籌基金和個人按規(guī)定比例支付。

    第十條  參保人員住院床位費單項計算，普通正規(guī)床和門（急）診留觀床位費，按自治區(qū)物價部門規(guī)定的普通住院病房床位費標準確定，統(tǒng)籌基金支付70％；需隔離以及危重病人的住院床位費，先由個人支付20％，其余部分按規(guī)定比例支付。

    第十一條  參保人員因公出差或探親期間發(fā)生的符合《暫行辦法》有關(guān)規(guī)定的門診、住院或緊急搶救的醫(yī)療費用，先由參保單位或個人墊付，診治結(jié)束后，憑所在單位出具的因公出差證明、就診醫(yī)療機構(gòu)的病歷資料或復(fù)印件、診斷證明、復(fù)式處方、醫(yī)療費收據(jù)、IC卡等有效憑證，到自治區(qū)醫(yī)保中心辦理支付手續(xù)。其中：門診費用從個人賬戶中支付，個人賬戶資金不足支付時，由本人支付；住院或緊急搶救發(fā)生的醫(yī)療費用，按《暫行辦法》第二十四規(guī)定執(zhí)行。

    第十二條  經(jīng)自治區(qū)醫(yī)保中心審核批準轉(zhuǎn)往外地公立醫(yī)院診治人員發(fā)生的醫(yī)療費用，先由參保單位或本人墊付。診治結(jié)束后由所在單位或本人憑轉(zhuǎn)院審批手續(xù)、病歷資料或復(fù)印件、醫(yī)療費收據(jù)、IC卡等有效憑證到自治區(qū)醫(yī)保中心審核后按《暫行辦法》的有關(guān)規(guī)定支付。

    第十三條  異地安置退休人員和因工作需要駐外工作一年以上的參保人員，在當?shù)囟c醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店發(fā)生的符合《暫行辦法》有關(guān)規(guī)定的門診、住院或緊急搶救的醫(yī)療費用，由本人或家屬持所住定點醫(yī)療機構(gòu)的病歷資料或復(fù)印件、診斷證明、復(fù)式處方、醫(yī)療費結(jié)算單等有關(guān)憑證到自治區(qū)醫(yī)保中心辦理支付手續(xù)，門診醫(yī)療費從個人賬戶中支付。

    第十四條  對欠繳基本醫(yī)療費的單位或個人，在欠費期間發(fā)生的醫(yī)療費用分別由單位和個人暫付，待參保單位和個人補繳所欠全部費用后，由單位或個人持有效憑證到自治區(qū)醫(yī)保中心辦理支付手續(xù)。

    第十五條  在呼和浩特市內(nèi)轉(zhuǎn)院發(fā)生的費用按一次住院結(jié)算，由低一級轉(zhuǎn)入高一級醫(yī)院的參保人員要補交起付線標準的差額部分。

    第十六條  自治區(qū)醫(yī)保中心對統(tǒng)籌基金和個人賬戶基金要分別管理，嚴格按照各自的支付范圍結(jié)算，不得相互擠占。

    第十七條  自治區(qū)醫(yī)保中心每年對定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店進行履行基本醫(yī)療保險服務(wù)合同情況的評價。達到合同約定要求的，自治區(qū)醫(yī)保中心給付剩余部分；未達到的，按協(xié)議予以扣減。

篇7

第二條、本辦法所稱的定點醫(yī)療機構(gòu)，是指經(jīng)統(tǒng)籌地區(qū)勞動保障行政部門審查，并經(jīng)社會保險經(jīng)辦機構(gòu)確定的，為城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保人員提供醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)療機構(gòu)。

第三條、定點醫(yī)療機構(gòu)審查和確定的原則是：方便參保人員就醫(yī)并便于管理；兼顧專科與綜合、中醫(yī)與西醫(yī)，注重發(fā)揮社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的作用；促進醫(yī)療衛(wèi)生資源的優(yōu)化配置，提高醫(yī)療衛(wèi)生資源的利用效率，合理控制醫(yī)療服務(wù)成本和提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。

第四條、以下類別的經(jīng)衛(wèi)生行政部門批準并取得《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的醫(yī)療機構(gòu)，以及經(jīng)軍隊主管部門批準有資格開展對外服務(wù)的軍隊醫(yī)療機構(gòu)，可以申請定點資格：

（一）綜合醫(yī)院、中醫(yī)醫(yī)院、中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院、民族醫(yī)醫(yī)院、專科醫(yī)院；

（二）中心衛(wèi)生院、鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院、街道衛(wèi)生院、婦幼保健院（所）；

（三）綜合門診部、專科門診部、中醫(yī)門診部、中西醫(yī)結(jié)合門診部、民族醫(yī)門診部；

（四）診所、中醫(yī)診所、民族醫(yī)診所、衛(wèi)生所、醫(yī)務(wù)室；

（五）專科疾病防治院（所、站）；

（六）經(jīng)地級以上衛(wèi)生行政部門批準設(shè)置的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)。

第五條、定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)具備以下條件：

（一）符合區(qū)域醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置規(guī)劃；

（二）符合醫(yī)療機構(gòu)評審標準；

（三）遵守國家有關(guān)醫(yī)療服務(wù)管理的法律、法規(guī)和標準，有健全和完善的醫(yī)療服務(wù)管理制度；

（四）嚴格執(zhí)行國家、省（自治區(qū)、直轄市）物價部門規(guī)定的醫(yī)療服務(wù)和藥品的價格政策，經(jīng)物價部門監(jiān)督檢查合格；

（五）嚴格執(zhí)行城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的有關(guān)政策規(guī)定，建立了與基本醫(yī)療保險管理相適應(yīng)的內(nèi)部管理制度，配備了必要的管理人員和設(shè)備。

第六條、愿意承擔(dān)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點服務(wù)的醫(yī)療機構(gòu)，應(yīng)向統(tǒng)籌地區(qū)勞動保障行政部門提出書面申請，并提供以下各項材料：

（一）執(zhí)業(yè)許可證副本；

（二）大型醫(yī)療儀器設(shè)備清單；

（三）上一年度業(yè)務(wù)收支情況和門診、住院診療服務(wù)量（包括門診診療人次、平均每一診療人次醫(yī)療費、住院人數(shù)、出院者平均住院日、平均每一出院者住院醫(yī)療費、出院者平均每天住院醫(yī)療費等），以及可承擔(dān)醫(yī)療保險服務(wù)的能力；

（四）符合醫(yī)療機構(gòu)評審標準的證明材料；

（五）藥品監(jiān)督管理和物價部門監(jiān)督檢查合格的證明材料；

（六）由勞動保障行政部門規(guī)定的其他材料。

第七條、勞動保障行政部門根據(jù)醫(yī)療機構(gòu)的申請及提供的各項材料對醫(yī)療機構(gòu)進行審查。審查合格的發(fā)給定點醫(yī)療機構(gòu)資格證書，并向社會公布，供參保人員選擇。

第八條、參保人員在獲得定點資格的醫(yī)療機構(gòu)范圍內(nèi)，提出個人就醫(yī)的定點醫(yī)療機構(gòu)選擇意向，由所在單位匯總后，統(tǒng)一報送統(tǒng)籌地區(qū)社會保險經(jīng)辦機構(gòu)。社會保險經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)參保人的選擇意向統(tǒng)籌確定定點醫(yī)療機構(gòu)。

第九條、獲得定點資格的專科醫(yī)療機構(gòu)和中醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)（含中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)療機構(gòu)和民族醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)），可作為統(tǒng)籌地區(qū)全體參保人員的定點醫(yī)療機構(gòu)。

除獲得定點資格的專科醫(yī)療機構(gòu)和中醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)外，參保人員一般可再選擇3至5家不同層次的醫(yī)療機構(gòu)，其中至少應(yīng)包括1至2家基層醫(yī)療機構(gòu)（包括一級醫(yī)院以及各類衛(wèi)生院、門診部、診所、衛(wèi)生所、醫(yī)務(wù)室和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)）。有管理能力的地區(qū)可擴大參保人員選擇定點醫(yī)療機構(gòu)的數(shù)量。

第十條、參保人員對選定的定點醫(yī)療機構(gòu)，可在1年后提出更改要求，由統(tǒng)籌地區(qū)社會保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理變更手續(xù)。

第十一條、社會保險經(jīng)辦機構(gòu)要與定點醫(yī)療機構(gòu)簽訂包括服務(wù)人群、服務(wù)范圍、服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)療費用結(jié)算辦法、醫(yī)療費用支付標準以及醫(yī)療費用審核與控制等內(nèi)容的協(xié)議，明確雙方的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)。協(xié)議有效期一般為1年。任何一方違反協(xié)議，對方均有權(quán)解除協(xié)議，但須提前3個月通知對方和有關(guān)參保人，并報統(tǒng)籌地區(qū)勞動保障行政部門備案。

第十二條、參保人員應(yīng)在選定的定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，并可自主決定在定點醫(yī)療機構(gòu)購藥或持處方到定點零售藥店購藥。

除急診和急救外，參保人員在非選定的定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的費用，不得由基本醫(yī)療保險基金支付。

第十三條、參保人員在不同等級的定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，個人負擔(dān)醫(yī)療費用的比例可有所差別，以鼓勵參保人員到基層定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)。

參保人員在不同等級定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)時個人負擔(dān)醫(yī)療費用的具體比例和參保人員轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院管理辦法，由統(tǒng)籌地區(qū)勞動保障行政部門制定。

第十四條、定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)配備專（兼）職管理人員，與社會保險經(jīng)辦機構(gòu)共同做好定點醫(yī)療服務(wù)管理工作。對基本醫(yī)療保險參保人員的醫(yī)療費用要單獨建帳，并按要求及時、準確地向社會保險經(jīng)辦機構(gòu)提供參保人員醫(yī)療費用的發(fā)生情況等有關(guān)信息。

第十五條、社會保險經(jīng)辦機構(gòu)要加強對定點醫(yī)療機構(gòu)參保人員醫(yī)療費用的檢查和審核。定點醫(yī)療機構(gòu)有義務(wù)提供審核醫(yī)療費用所需的全部診治資料及帳目清單。

第十六條、社會保險經(jīng)辦機構(gòu)要按照基本醫(yī)療保險的有關(guān)政策規(guī)定和與定點醫(yī)療機構(gòu)簽訂的協(xié)議，按時足額與定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算醫(yī)療費用。對不符合規(guī)定的醫(yī)療費用，社會保險經(jīng)辦機構(gòu)不予支付。

第十七條、勞動保障行政部門要組織衛(wèi)生、物價等有關(guān)部門加強對定點醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)和管理情況的監(jiān)督檢查。對違反規(guī)定的定點醫(yī)療機構(gòu)，勞動保障行政部門可視不同情況，責(zé)令其限期改正，或通報衛(wèi)生行政部門給予批評，或取消定點資格。

第十八條、定點醫(yī)療機構(gòu)申請書和定點醫(yī)療機構(gòu)資格證書樣式由勞動保障部制定。

篇8

    第二條  南昌市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保人個人帳戶實行IC卡管理。IC卡統(tǒng)一由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)制發(fā)。IC卡制作的工本費由用人單位或參保人個人負擔(dān)。

    第三條  IC卡用于記錄參保人的基本情況和個人帳戶資金的收支情況。

    第四條  個人帳戶資金的構(gòu)成：

    （一）參保人個人繳納2％的基本醫(yī)療保險費全部劃入個人帳戶。

    （二）用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費，將其中的30％按在職參保人和退休參保人的不同年齡段劃入個人帳戶：

    1、35歲以下的，按其繳費工資的0.7％劃入；

    2、35歲以上至45歲的，按其繳費工資的0.8％劃入；

    3、45歲以上至退休年齡的，按其繳費工資的0.9％劃入；

    4、退休人員按其基本養(yǎng)老金的3.2％劃入。

    （三）從單位繳納的公務(wù)員醫(yī)療補助資金和企業(yè)補充醫(yī)療保險費中按一定比例劃入的部分。

    （四）個人帳戶積累金在銀行的利息。

    第五條  個人帳戶資金的錄入：

    （一）醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)為參保人建立個人繳費臺帳及個人帳戶資金劃轉(zhuǎn)記錄臺帳。

    （二）醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)逐月審定參保人個人帳戶劃轉(zhuǎn)記錄情況，并按時足額劃入個人帳戶。

    （三）個人帳戶由用人單位和醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)定期核對。

    第六條  參保人個人帳戶的使用范圍：

    （一）在定點醫(yī)療機構(gòu)門診的基本醫(yī)療費用（不含應(yīng)由統(tǒng)籌基金支付特殊病種門診的醫(yī)療費用）；

    （二）定點零售藥店購藥的費用；

    （三）其它應(yīng)由個人負擔(dān)的基本醫(yī)療費用。

    第七條  用人單位和參保人未按規(guī)定繳足基本醫(yī)療保險費的，不劃入個人帳戶，并且不享受基本醫(yī)療保險的待遇。

    第八條  醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)為參保人設(shè)置個人帳戶，發(fā)放IC卡，并建立個人帳戶微機管理系統(tǒng)。用人單位負責(zé)本單位參保人IC卡的領(lǐng)取和發(fā)放。定點醫(yī)療機構(gòu)定點零售藥店配備刷卡機，并負責(zé)個人帳戶的結(jié)算和記錄。

    第九條  參保人到定點醫(yī)療機構(gòu)就診和定點零售藥店購藥，必須憑IC卡進行結(jié)算。

    第十條  醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)對個人帳戶實行統(tǒng)一管理，并定期或不定期檢查個人帳戶的有關(guān)情況。用人單位、參保人、定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店應(yīng)予以配合。

    第十一條  參保人個人帳戶的資金，按城鄉(xiāng)居民同期存款利率計息，經(jīng)核定后劃入個人帳戶。個人帳戶的本金和利息歸個人所有，節(jié)余資金可結(jié)轉(zhuǎn)使用，不得提取現(xiàn)金，不得透支。

    第十二條  參保人到法定退休年齡經(jīng)批準退休的，用人單位應(yīng)及時到醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理參保人身份變更手續(xù)，并為其一次性繳納風(fēng)險儲備金。從參保人身份變更的下月起，參保人不再繳納基本醫(yī)療保險費，并可繼續(xù)享受基本醫(yī)療保險待遇。

    第十三條  常駐外地的工作人員和異地安置的退休人員不發(fā)放IC卡，其個人帳戶的資金按月發(fā)放給本人。

    第十四條  參保人在本市范圍內(nèi)的工作異動，若調(diào)入單位已參保的，必須辦理異動手續(xù)，其IC卡和個人帳戶繼續(xù)使用；若調(diào)入單位沒有參保的，個人帳戶使用至無余額為止，IC卡停止使用，并由本人保管，待重新參保后繼續(xù)使用。參保人在本市范圍外的工作異動，若調(diào)入單位已參保的，其個人帳戶資金按規(guī)定轉(zhuǎn)往調(diào)入地區(qū)的醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)，并由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)收回IC卡；若調(diào)入單位沒有參保的，其個人帳戶資金余額一次性發(fā)放給本人，并由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)收回IC卡。

    第十五條  參保人與參保單位因解除或終止勞動關(guān)系等原因，暫時中斷繳納基本醫(yī)療保險費的，由原參保單位辦理異動手續(xù)，其個人帳戶使用至無余額止，IC卡暫停使用，并由本人保管，待重新參保后繼續(xù)使用。

    第十六條  參保人死亡后，個人帳戶資金余額依據(jù)《中華人民共和國繼承法》的規(guī)定，由其生前指定的受益人或合法繼承人依法繼承。若指定的受益人或合法繼承人已參加基本醫(yī)療保險的，個人帳戶資金余額轉(zhuǎn)入指定受益人或合法繼承人的個人帳戶，并由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)收回死亡人員的IC卡；若指定的受益人或合法繼承人未參加基本醫(yī)療保險的，個人帳戶資金余額一次性發(fā)給指定受益人或合法繼承人，由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)收回死亡人員的IC卡。

    第十七條  參保人的IC卡應(yīng)妥善保管，如有遺失應(yīng)及時報告本單位，由用人單位向醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)申請掛失，并辦理補發(fā)手續(xù)。在遺失期間造成個人帳戶資金的損失，由參保人本人負責(zé)。

    第十八條  參保人有權(quán)查詢本人個人帳戶的資金情況，對個人帳戶資金籌集、使用和管理實施監(jiān)督。醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)和用人單位對參保人個人帳戶資金余額一年核對一次，并由用單位向參保人公布。

    第十九條  IC卡的記錄權(quán)屬本市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)。用人單位或參保人涂改、偽造、盜用IC卡的，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)立即沒收。對由此造成基本醫(yī)療保險基金嚴重損失的，移交司法機關(guān)處理，并依法追究其法律責(zé)任。

    第二十條  參保人的年齡確定，以上年12月31日為計算年度，每年的年初進行一次性核定。當年內(nèi)其個人帳戶劃入比例不作變動，在下年度核定時統(tǒng)一調(diào)整。

    第二十一條  定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店依據(jù)參保人的IC卡作為其就醫(yī)和購藥的憑證，并以此進行費用結(jié)算，核減個人帳戶基金,在每月5日前報送上月醫(yī)療費用、購藥費用憑證到醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)審核后辦理撥付手續(xù)。

    第二十二條  定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店每年應(yīng)向用人單位和醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)提供個人帳戶資金使用情況匯總表，以及時掌握個人帳戶資金情況。

篇9

黔府辦發(fā)[2002]0111號

貴州省人民政府辦公廳

2002年12月31日

第一章、總則

第一條、根據(jù)《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》（國發(fā)〔1998〕44號）、和有關(guān)法律、法規(guī)，結(jié)合我省實際，制定本辦法。

第二條、本辦法適用于貴陽市行政區(qū)域內(nèi)的下列單位（以下稱用人單位）、及其職工和退休人員（以下稱參保人員）、：

（一）、省級國家行政機關(guān)；

（二）、列入?yún)⒄赵囆袊夜珓?wù)員管理制度的省級黨群機關(guān)，省人大、省政協(xié)機關(guān)，省級各派和工商聯(lián)機關(guān)，以及參照和依照試行國家公務(wù)員管理制度的其他省級單位；

（三）、省高級人民法院、省人民檢察院；

（四）、各類別實施公務(wù)員管理制度、參照和依照試行國家公務(wù)員管理制度的中央在黔單位；

（五）、中央和省級其他事業(yè)單位。

在貴陽市行政區(qū)域外的上述單位及其參保人員，按屬地原則參加當?shù)氐幕踞t(yī)療保險。

第三條、用人單位職工基本醫(yī)療保險水平應(yīng)與財政和參保人員個人的承受能力相適應(yīng)，并隨經(jīng)濟發(fā)展作相應(yīng)調(diào)整。

第四條、基本醫(yī)療保險基金由基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金（以下稱統(tǒng)籌基金）、和個人帳戶組成，并按照以收定支、收支平衡的原則，分別核算。

第五條、省勞動和社會保障、財政、衛(wèi)生、藥品監(jiān)督、物價、審計等行政部門按照各自職責(zé)，協(xié)同組織本辦法的實施工作。

省社會保險經(jīng)辦機構(gòu)具體承辦用人單位職工基本醫(yī)療保險業(yè)務(wù)。

第六條、在實行基本醫(yī)療保險的基礎(chǔ)上，實施公務(wù)員醫(yī)療補助，建立大額醫(yī)療救助制度，逐步建立和完善多層次的醫(yī)療保障體系。

第二章、基本醫(yī)療保險基金的籌集和征繳

第七條、基本醫(yī)療保險基金的來源：用人單位和職工繳納的基本醫(yī)療保險費、基本醫(yī)療保險基金的利息及滯納金、其他應(yīng)納入基本醫(yī)療保險基金的資金。

第八條、基本醫(yī)療保險費由用人單位和職工共同繳納：

（一）、用人單位以本單位職工上月工資總額為繳費基數(shù)，按7 5%的比例逐月繳納；

（二）、職工以本人上月工資為繳費基數(shù)，按2%的比例逐月繳納。職工個人繳費基數(shù)不低于上年度貴陽市職工月平均工資的60%，不高于上年度貴陽市職工月平均工資的300%.“工資”和“工資總額”按照國家統(tǒng)計部門規(guī)定的統(tǒng)一口徑計算。

第九條、新成立單位以省編制、人事、財政部門核定的工資總額為繳費基數(shù)，新錄用人員以人事部門核定的本人工資為繳費基數(shù)。

第十條、用人單位中的停薪留職人員，其基本醫(yī)療保險費，以單位繳費基數(shù)人均額作為繳費基數(shù)，單位繳納部分和個人繳納部分，由本人全額逐月繳納，單位代收代繳。

第十一條、用人單位基本醫(yī)療保險繳費來源及列支：

（一）、省級國家行政機關(guān)、參照試行國家公務(wù)員管理制度的單位和省高級人民法院、省人民檢察院，其基本醫(yī)療保險費由省財政在預(yù)算中足額安排，并將費用撥給省社會保險經(jīng)辦機構(gòu)。基本醫(yī)療保險費在“行政事業(yè)單位醫(yī)療經(jīng)費”中的“社會保障費”科目中列支；

（二）、由財政全額撥款的事業(yè)單位，其醫(yī)療保險費由省財政在有關(guān)事業(yè)費預(yù)算中予以安排，并將費用撥給用人單位，用人單位向省社會保險經(jīng)辦機構(gòu)繳納。基本醫(yī)療保險費在“事業(yè)支出”中的“社會保障費”科目中列支；

（三）、原由財政差額撥款并享受公費醫(yī)療的事業(yè)單位，其基本醫(yī)療保險費由省財政在預(yù)算中安排適當補助，并將費用撥給用人單位，用人單位向省社會保險經(jīng)辦機構(gòu)繳納。基本醫(yī)療保險費在“事業(yè)支出”中的“社會保障費”科目中列支；

（四）、原未享受公費醫(yī)療的差額撥款及自收自支的事業(yè)單位，其基本醫(yī)療保險費由用人單位向省社會保險經(jīng)辦機構(gòu)繳納。基本醫(yī)療保險費在“事業(yè)支出”中的“社會保障費”科目中列支；

（五）、在貴陽市行政區(qū)域內(nèi)的中央行政事業(yè)單位，其基本醫(yī)療保險費按原渠道列支；

第十二條、用人單位應(yīng)按照國務(wù)院頒發(fā)的《社會保險費征繳暫行條例》規(guī)定，持相關(guān)資料到省社會保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理醫(yī)療保險登記和繳費申報手續(xù)，核定繳費基數(shù)和繳費額。用人單位的繳費基數(shù)一般每年核定一次。參保人員醫(yī)療保險登記事項發(fā)生變更時，同時調(diào)整繳費基數(shù)和繳費額，自調(diào)整次月起執(zhí)行。

第十三條、用人單位提供的資料符合規(guī)定的，省社會保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)在10個工作日內(nèi)完成登記及繳費申報審核手續(xù)。

第十四條、新成立單位和單位新錄用人員，應(yīng)在單位成立、人員錄用之日起30日內(nèi)，到省社會保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理醫(yī)療保險登記和繳費申報手續(xù)。

第十五條、用人單位醫(yī)療保險登記事項在發(fā)生變更或用人單位依法終止的，應(yīng)當自變更或終止之日起30日內(nèi)，到省社會保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理變更、注銷社會保險登記手續(xù)。在辦理注銷登記前，欠繳的基本醫(yī)療保險費、利息、滯納金及其他相關(guān)費用應(yīng)當結(jié)清。

第十六條、用人單位分立、合并、轉(zhuǎn)制等，欠繳的基本醫(yī)療保險費、利息、滯納金及其他相關(guān)費用應(yīng)當結(jié)清。

第十七條、每月20日前，由用人單位到省社會保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理繳費手續(xù)。職工個人應(yīng)繳納的基本醫(yī)療保險費，由所在單位或有關(guān)機構(gòu)按月從本人工資中代扣代繳。基本醫(yī)療保險費不得減免。

第三章、統(tǒng)籌基金和個人帳戶

第十八條、用人單位和職工繳納的基本醫(yī)療保險費，由省社會保險經(jīng)辦機構(gòu)分別建立統(tǒng)籌基金和個人帳戶。統(tǒng)籌基金和個人帳戶分別核算，不得相互擠占。

第十九條、個人帳戶資金，由職工個人繳納的基本醫(yī)療保險費，用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費中劃入個人帳戶部分，個人帳戶資金的利息和其他應(yīng)納入個人帳戶的資金構(gòu)成。

第二十條、統(tǒng)籌基金，由用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費劃入個人帳戶后的剩余部分，統(tǒng)籌基金的利息、滯納金，財政補助和應(yīng)納入統(tǒng)籌基金的其他費用構(gòu)成。

第二十一條、用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費，其30%左右劃入?yún)⒈Ｈ藛T個人帳戶。具體劃入比例為：不滿45周歲的按本人月繳費基數(shù)的1 5%劃入；45周歲以上按本人月繳費基數(shù)的18%劃入；退休人員按貴陽市上年度職工月平均工資的4%劃入。

第二十二條、個人帳戶資金的所有權(quán)歸個人，可以結(jié)轉(zhuǎn)和依法繼承。

第二十三條、參保人員工作單位變動，基本醫(yī)療保險關(guān)系及其個人帳戶結(jié)余資金隨同轉(zhuǎn)移。

第二十四條、基本醫(yī)療保險基金當年籌集部分，按銀行活期存款利率計息；上年結(jié)轉(zhuǎn)的基金本息，按3個月期整存整取銀行存款利率計息；存入社會保障基金財政專戶的沉淀資金，比照3年期零存整取儲蓄存款利率計息，并不低于該檔次利率水平。

第四章、基本醫(yī)療保險待遇

第二十五條、個人帳戶支付范圍是：符合基本醫(yī)療保險基金支付規(guī)定的門（急）、診醫(yī)療費用、到定點零售藥店購藥的費用。

符合基本醫(yī)療保險基金支付規(guī)定的統(tǒng)籌基金起付標準（以下簡稱“起付標準”）、以下的住院醫(yī)療費用和進入統(tǒng)籌基金支付范圍后的個人負擔(dān)部分，可由個人帳戶上年結(jié)轉(zhuǎn)資金支付。

第二十六條、統(tǒng)籌基金支付范圍是：符合統(tǒng)籌基金支付規(guī)定，超過起付標準、并在統(tǒng)籌基金最高支付限額（含最高支付限額）、以內(nèi)的住院醫(yī)療費用和規(guī)定病種的門診醫(yī)療費用。

第二十七條、參保人員發(fā)生的診療費用中，屬于基本醫(yī)療保險基金支付費用項目的，由基本醫(yī)療保險基金按規(guī)定支付；屬于基本醫(yī)療保險基金支付部分費用項目的，先由個人負擔(dān)20%，余額由基本醫(yī)療保險基金按規(guī)定支付；屬于基本醫(yī)療保險基金不予支付費用項目的，基本醫(yī)療保險基金不予支付。

第二十八條、參保人員使用《貴州省基本醫(yī)療保險藥品目錄（甲類）、》的藥品，其費用由基本醫(yī)療保險基金按規(guī)定支付；使用《貴州省基本醫(yī)療保險藥品目錄（乙類）、》的藥品，其費用先由個人負擔(dān)20%，余額由基本醫(yī)療保險基金按規(guī)定支付；使用屬于《貴州省基本醫(yī)療保險藥品目錄》之外的藥品，其費用，基本醫(yī)療保險基金不予支付。

第二十九條、參保人員門診醫(yī)療費用或購藥費用，符合基本醫(yī)療保險基金支付規(guī)定的，由個人帳戶支付；個人帳戶不足以支付的，由本人自行負擔(dān)。

第三十條、參保人員住院在起付標準以下的費用，由個人帳戶上年結(jié)轉(zhuǎn)資金支付或由個人自負。起付標準依據(jù)醫(yī)院不同級別定為：三級醫(yī)院900元、二級醫(yī)院700元、其他醫(yī)療機構(gòu)500元。退休人員的起付標準按前款標準分別降低200元。

第三十一條、每一保險年度，屬于統(tǒng)籌基金支付范圍內(nèi)的參保人員個人累計醫(yī)療費，最高支付限額（以下簡稱封頂線）、為貴陽市上年度社會平均工資的四倍。每一保險年度的封頂線，由省勞動和社會保障行政部門會同省財政部門確定后公布。

第三十二條、每一保險年度，參保人員住院醫(yī)療費用超過起付標準至封頂線的部分，個人負擔(dān)分段累加計算，由個人自負或由個人帳戶上年結(jié)轉(zhuǎn)資金先予支付，其余由統(tǒng)籌基金支付。

各費用段個人負擔(dān)比例為：起付標準以上5000元以下部分，個人負擔(dān)20%；5000元以上10000元以下部分，個人負擔(dān)15%；10000元以上15000元以下部分，個人負擔(dān)10%；15000元以上封頂線以下部分，個人負擔(dān)5%.退休人員按前款各段個人自負比例的70%負擔(dān)。

第三十三條、每一保險年度，規(guī)定病種的門診醫(yī)療費，先由個人帳戶支付。個人帳戶不足以支付的，700元以下由個人負擔(dān)，700元以上5000元以下部分，個人負擔(dān)20%；5000元以上10000元以下部分，個人負擔(dān)15%；10000元以上15000元以下部分，個人負擔(dān)10%；15000元以上封頂線以下部分，個人負擔(dān)5%.退休人員按前款各段個人自負比例的70%負擔(dān)。

規(guī)定病種暫定為各類惡性腫瘤、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、血友病、再生障礙性貧血、慢性腎功能衰竭透析治療和列入診療項目的器官移植后抗排異治療。

第五章、醫(yī)療服務(wù)管理

第三十四條、基本醫(yī)療保險實行定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店管理制度。定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店的審查和資格確定，由省勞動和社會保障行政部門會同衛(wèi)生、藥品監(jiān)督部門審定。

省社會保險經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店簽訂服務(wù)協(xié)議，明確雙方的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)，建立結(jié)算關(guān)系，向社會公布，接受群眾監(jiān)督。

第三十五條、參保人員可在省社會保險經(jīng)辦機構(gòu)確定的定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店，自主選擇醫(yī)療機構(gòu)就診或零售藥店購藥，但購買處方藥須持有定點醫(yī)療機構(gòu)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師處方。

第三十六條、定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店要嚴格執(zhí)行國家和省制定的基本醫(yī)療保險的政策和規(guī)定，建立與基本醫(yī)療保險管理要求相適應(yīng)的內(nèi)部管理制度。定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店應(yīng)將主要醫(yī)療服務(wù)價格、部分常用藥品價格在醒目位置公布，接受社會監(jiān)督。

第三十七條、省勞動和社會保障、財政、衛(wèi)生、物價、藥品監(jiān)督等部門，依法對定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店進行監(jiān)督管理。

第六章、基本醫(yī)療保險費用結(jié)算

第三十八條、省社會保險經(jīng)辦機構(gòu)對參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店發(fā)生的費用，符合基本醫(yī)療保險基金支付規(guī)定的，納入基本醫(yī)療保險結(jié)算范圍按月結(jié)算；不符合基本醫(yī)療保險基金支付規(guī)定的費用，不予支付。

第三十九條、參保人員到定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店就醫(yī)、購藥，須出示本人醫(yī)療保險證卡。

參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店發(fā)生的費用，屬基本醫(yī)療保險基金支付部分，由省社會保險經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店結(jié)算；其余部分，由定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店與參保人結(jié)算。

第四十條、參保人員出差期間突發(fā)疾病，或因病情需要并按有關(guān)規(guī)定辦理了異地轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)的，其醫(yī)療費用由個人或單位墊付。治療期終結(jié)后，由省社會保險經(jīng)辦機構(gòu)按規(guī)定審核報銷。

第四十一條、異地定居的退休人員，因病發(fā)生的醫(yī)療費用，由個人或單位墊付。治療期終結(jié)后，由省社會保險經(jīng)辦機構(gòu)按規(guī)定審核報銷。

第七章、醫(yī)療保險基金的管理

第四十二條、基本醫(yī)療保險基金必須在省財政部門和省勞動和社會保障行政部門共同認定的國有商業(yè)銀行建立專戶，實行收支兩條線管理。基本醫(yī)療保險基金專款專用，不得擠占和挪用。

第四十三條、基本醫(yī)療保險基金執(zhí)行統(tǒng)一的社會保險基金財務(wù)會計制度、預(yù)決算制度和內(nèi)部審計制度。統(tǒng)籌基金不足以支付時，由省財政給予補助。

第四十四條、醫(yī)療補助經(jīng)費、大額醫(yī)療救助基金分別單獨建帳管理，專款專用，不得相互擠占和挪用。

第四十五條、省社會保險經(jīng)辦機構(gòu)負責(zé)基本醫(yī)療保險基金的征繳、管理和支付；省勞動和社會保障行政部門負責(zé)對基本醫(yī)療保險基金的征繳、支付情況進行監(jiān)督檢查；省財政部門負責(zé)基本醫(yī)療保險基金的財政專戶管理和監(jiān)督；省審計部門對基本醫(yī)療保險基金收支情況進行審計監(jiān)督。

第四十六條、省勞動和社會保障、財政部門對統(tǒng)籌基金的收支情況進行監(jiān)控和預(yù)測分析，對出現(xiàn)的問題及時研究解決，重大情況及時報告省人民政府。

第八章、基本醫(yī)療保險相關(guān)責(zé)任

第四十七條、用人單位未按規(guī)定辦理醫(yī)療保險登記或未按照規(guī)定申報、繳納和代扣代繳基本醫(yī)療保險費的，由省勞動和社會保障行政部門按照國務(wù)院頒發(fā)的《社會保險費征繳暫行條例》進行處罰。

第四十八條、用人單位及其職工不按時足額繳納基本醫(yī)療保險費的，暫停該單位人員的基本醫(yī)療保險待遇，個人帳戶結(jié)余的資金可繼續(xù)使用。

第四十九條、參保人員應(yīng)自覺遵守、嚴格執(zhí)行基本醫(yī)療保險的有關(guān)規(guī)定。對違反規(guī)定所發(fā)生的醫(yī)療費用，由用人單位如數(shù)追回，并按有關(guān)規(guī)定進行處理。

第五十條、定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店應(yīng)按照基本醫(yī)療保險規(guī)定，向參保人員提供優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)。對違反規(guī)定的定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店，依據(jù)有關(guān)規(guī)定進行處理；情節(jié)嚴重的，取消定點資格。

第五十一條、省社會保險經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店或用人單位、參保人員發(fā)生爭議，按照國家和省的有關(guān)規(guī)定處理。

第五十二條、省社會保險經(jīng)辦機構(gòu)及其工作人員違反有關(guān)規(guī)定，造成基本醫(yī)療保險基金損失的，須如數(shù)追回，并按照法律、法規(guī)及有關(guān)規(guī)定處理

第九章、附則

第五十三條、按照《國務(wù)院關(guān)于頒發(fā)〈國務(wù)院關(guān)于安置老弱病殘干部的暫行辦法〉和〈國務(wù)院關(guān)于工人退休、退職的暫行辦法〉的通知》（國發(fā)〔1978〕104號）、文件辦理退職手續(xù)的人員，比照退休人員適用本辦法。

第五十四條、老、離休人員、二等乙級以上革命傷殘軍人、在校大學(xué)生不納入基本醫(yī)療保險范圍，按有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

第五十五條、基本醫(yī)療保險服務(wù)設(shè)施范圍和支付標準、診療項目、用藥目錄、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院、定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店管理，按照省勞動和社會保障行政部門會同相關(guān)部門制定的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

第五十六條、本辦法所稱“以上”包括本數(shù)；所稱“以下”不包括本數(shù)。

第五十七條、省勞動和社會保障、財政、衛(wèi)生、物價、藥品監(jiān)督等部門根據(jù)本辦法制定實施細則。

篇10

第二條本辦法適用于本市基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)已參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險或住院和特殊門診醫(yī)療保險（以下統(tǒng)稱基本醫(yī)療保險）的單位及人員（不含享受公務(wù)員醫(yī)療補助的人員，下同）。

第三條補充醫(yī)療保險制度與基本醫(yī)療保險制度相銜接。用人單位、個體經(jīng)濟組織或靈活就業(yè)人員在參加基本醫(yī)療保險的基礎(chǔ)上，可以以自愿為原則參加補充醫(yī)療保險。

第四條用人單位或個體經(jīng)濟組織（以下統(tǒng)稱參保單位）參加補充醫(yī)療保險，應(yīng)當以全體在職人員為整體參保；靈活就業(yè)人員可以個人身份參加補充醫(yī)療保險。參保單位或靈活就業(yè)人員應(yīng)當按月足額繳納補充醫(yī)療保險費。補充醫(yī)療保險費的繳費標準，以上年度本市單位職工月平均工資為基數(shù)，每人每月繳納0.5%。參保單位或靈活就業(yè)人員按照參加社會保險的規(guī)定辦理補充醫(yī)療保險的參保、停保和人員變更手續(xù)。

第五條參保單位的補充醫(yī)療保險費可以由單位負擔(dān)，也可以經(jīng)參保單位與本單位職工簽訂集體合同，約定單位和個人共同分擔(dān)比例；補充醫(yī)療保險費由參保單位統(tǒng)一繳交，屬于個人負擔(dān)的部分，由參保單位代收代繳。靈活就業(yè)人員的補充醫(yī)療保險費由個人繳交。

第六條足額繳納補充醫(yī)療保險費的參保人員，在享受基本醫(yī)療保險住院和門診特定項目待遇的基礎(chǔ)上享受補充醫(yī)療保險待遇。

在一個社會保險年度內(nèi)，參保人員按以下規(guī)定享受補充醫(yī)療保險待遇：

（一）參保人員從繳費的次月開始因病住院或進行門診特定項目治療發(fā)生的基本醫(yī)療費用中（不含“三個目錄”規(guī)定應(yīng)由個人先自付部分費用），屬于基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付限額以下所對應(yīng)的個人自付醫(yī)療費用，累計2000元以上部分由補充醫(yī)療保險金支付70%。

（二）參保人員停止繳納補充醫(yī)療保險費的，從次月起停止享受補充醫(yī)療保險待遇；補繳欠費后，補付基本醫(yī)療保險待遇的，可同時補付相應(yīng)的補充醫(yī)療保險待遇。

第七條從本辦法實施之日起，已參加本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險并符合享受基本醫(yī)療保險待遇條件的退休人員（不含享受公務(wù)員醫(yī)療補助的人員），可按本辦法第六條的規(guī)定享受補充醫(yī)療保險待遇，所需費用從本市重大疾病醫(yī)療補助金中列支。按月繳納過渡性基本醫(yī)療保險金的退休人員，因欠費停止基本醫(yī)療保險待遇的，同時停止補充醫(yī)療保險待遇；補繳欠費后，補付基本醫(yī)療保險待遇的，可同時補付相應(yīng)的補充醫(yī)療保險待遇。

第八條補充醫(yī)療保險金支付參保人員的醫(yī)療費用，應(yīng)當符合基本醫(yī)療保險用藥范圍、診療項目范圍、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標準及基本醫(yī)療保險的其他規(guī)定。

第九條補充醫(yī)療保險費的結(jié)算、支付辦法及就醫(yī)管理按**市基本醫(yī)療保險的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

第十條補充醫(yī)療保險繳費及待遇標準的調(diào)整，由市勞動保障行政部門會同財政部門根據(jù)補充醫(yī)療保險資金收支節(jié)余情況確定，報市人民政府批準后執(zhí)行。

第十一條用人單位可以根據(jù)經(jīng)濟承受能力建立門診醫(yī)療補助制度，以減輕本單位在職人員及退休人員的門診醫(yī)療費用負擔(dān)。用人單位的門診醫(yī)療補助辦法應(yīng)當報市勞動和社會保障局及上級主管部門備案。

第十二條單位和個人繳納的補充醫(yī)療保險費由地稅部門負責(zé)征收，及時繳入社會保障基金財政專戶。補充醫(yī)療保險費一經(jīng)繳納，不予退還。

第十三條補充醫(yī)療保險金納入財政專戶，與重大疾病醫(yī)療補助金統(tǒng)籌使用，統(tǒng)一管理。實行收支兩條線管理，任何單位和個人不得挪用。

企業(yè)或自收自支事業(yè)單位繳納的補充醫(yī)療保險費和建立門診醫(yī)療補助的費用（以下統(tǒng)稱“補充醫(yī)療保險經(jīng)費”），在本單位上年度工資總額4%以內(nèi)的部分，從應(yīng)付福利費中列支，應(yīng)付福利費不足部分作為勞動保險費直接列入成本；財政核補事業(yè)單位的補充醫(yī)療保險經(jīng)費，由單位自籌解決，在本單位上年度工資總額4%以內(nèi)部分，從事業(yè)支出或經(jīng)營支出的社會保障費中列支，如財務(wù)處理與稅收規(guī)定不一致的，按稅法規(guī)定在計算企業(yè)所得稅時作納稅調(diào)整處理。

其他用人單位補充醫(yī)療保險經(jīng)費的列支渠道參照執(zhí)行。

第十四條市勞動保障行政部門負責(zé)本辦法的組織實施。市、區(qū)社會保險經(jīng)辦機構(gòu)負責(zé)具體辦理補充醫(yī)療保險事務(wù)。