社會醫療保險管理范文

導語：如何才能寫好一篇社會醫療保險管理，這就需要搜集整理更多的資料和文獻，歡迎閱讀由公務員之家整理的十篇范文，供你借鑒。

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關鍵詞：商業保險；社會醫療保險；運行機制

商業保險機構參與社會醫療保險管理是社會保障制度健全發展的科學安排，在兩者合作過程中應堅持政府主導，明確權責，分工合理，保障醫保業務規范運作，確保各項醫保工作持續健康發展。并在實踐中不斷完善服務質量，提高醫保工作效率，加大醫療服務及醫保經費的使用監管工作，促進參保者醫療待遇得到全面提升并得以及時的補償，確保參保者的醫療保障權益的實現。遼寧省2014年1月起實施大病醫療保險業務，全面開啟了商業保險公司參與社會醫療保險工作的新局面?；谶|寧省醫保工作現狀及未來醫保發展的趨勢，商業保險公司參與社會醫療保險管理應在保證基金安全運行和有效監管的前提下，運用合理高效的運行機制，確保兩者的和諧健康發展，本文就從商業保險公司參與社會醫療保險管理的業務工作展開，分析商業保險機構管理社會醫保的運行機制。

1商業保險公司參與社會醫療保險機構的權責分工

保險公司與社會醫療保險機構合作過程中，政府與保險公司應明確各自的責任與分工，在醫保體制管理中政府其主導作用，政府的主要職能是醫保制度的建立與規劃，在政策，法律法規層面上總體規劃社會醫保的總體要求及制度安排，并制定商業保險公司經辦社會醫療保險的準入標準，在政策上扶持管理社會醫保的商業保險公司發展，在業務上協助商業保險公司完善醫療保險管理工作并監督其實施效果，引導醫療保險工作的持續健康發展。保險公司在參與社會醫療保險管理中應本著保本微利的原則經營社會醫保。實務中負責醫保的具體業務操作。制定業務操作流程及實施細則，負責建立參保人檔案，保費的收取及醫保待遇的支付，負責根據每年醫保收支狀況反饋醫保基金的使用情況，以使政府部門及時調控醫保資金的籌資標準，負責監督醫療服務機構使用醫保經費的合理性，提高醫?；鸬挠行Ю寐省?/p>

2完善招標準入標準，規范招標工作

根據《關于開展城鄉居民大病保險工作的指導意見》遼寧省各市積極利用市場機制和保險公司的專業優勢通過招標方式向保險公司購買大病保險和委托經辦基本醫療保險業務，為確保專業能力強的保險公司參與社會醫療保險的管理與經營，在招標選擇保險公司的過程中，政府作為主導力量應積極作為，向有意參選保險公司提供參保人數，籌資水平，風險發生率，賠付率等真實的數據資料，以利于保險公司在費率厘定，起付標準，賠付限額和風險的分擔等方面有客觀的數理基礎為參考。確保保險公司經營社會醫療保險的風險在可控制范圍。其次招標工作全程清晰透明，應堅持使公民的醫保權益最大化原則，以民生為導向，嚴格制定招標標準，加強對招標中介機構的監管，確保專業實力強，資源優勢明顯的保險公司經營社會醫療保險。作為競標一方的保險公司應積極與政府部門溝通信息，掌握標的的風險狀況，獲得真實可靠的數據資料，科學預測擔負的風險責任。其次可與政府部門談判爭取擴大經營保險業務的范圍，比如可將職工的生育險與工傷險的服務項目同大病醫療險業務打包招標，這樣既有利于保險公司規模效益的實現，又有利于保險公司為創新產品積累經驗并可以拓展保險公司的客戶資源，促進公司相關業務開展，多方共進與社會醫療保險業務共擔風險。

3保險公司經辦社會醫療保險管理流程的優化

3.1業務操作

保險公司經營社會醫療保險業務應與社保機構聯網共享數據信息，形式上可采取合署辦公共同完成公民的醫保管理工作，但應確保信息的封閉性，以保護參保人的個人隱私。同時保險公司還應建立相關的數據服務平臺及計算機管理軟件的開發保障信息的銜接與即時轉換，可與定點醫療機構建立一站式的網上即時結算服務系統，建立異地結算平臺，方便參保人及時得到醫療保險報銷。

3.2風險的管控

風險管控是保險公司能否持續性經辦社會醫療保險的重要保障技術，保險公司應建立對醫療機構的監督管理制度及可行性措施，嚴格控制不合理醫療費用支出，在所經辦的社會醫療保險基金方面應與社會醫療保險機構協商建立風險的比例分攤機制與費率聯動調整機制，確保保險公司在可控制風險范圍內經辦社會醫保業務。

3.3研發相關延伸與補充產品

由于社會醫療保險建立的特點是廣覆蓋，低水平，醫療保險的繳費標準較低，因此商業保險公司經營社會醫療保險獲得的利潤較低，保險公司除了與政府部門協商獲得更大范圍的保險業務管理和政策支持外，還應該積極運用經營管理社會醫保時積累的豐富經驗，掌握疾病的風險狀況，熟悉社保的保障范圍，保障程度及參保者與醫療服務供給者的相關信息，保險公司通過這些數據資料能更準確的測算健康險及重疾險的費率，研發基本醫療保險的銜接或補充產品，創新公司的健康險及重疾險產品，如住院補償醫療保險，門診保險，住院津貼保險，護理保險及重大疾病保險。充分開發多樣性的產品，在險種，保障范圍，保障額度等方面滿足客戶對醫療保險的多層次需求。

3.4保險公司參與社會醫療保險管理的績效評估指標建立

保險公司參與經辦社會醫療保險業務管理的效果影響社會醫療保險的發展前景，為使保險公司在參與社會醫療保險的競爭機制中穩定運行，應通過建立科學合理的績效評估指標予以考核，評估指標的建立應與社會醫療保險體系保持統一的參照口徑，同時評估指標應具有易操作性，便于計算，并有參考價值?；谝陨弦螅覀儼驯ｋU公司管理社會醫療保險的效率提升、醫療保險的風險管控與服務質量的提高作為三類一級指標。

（1）效率的提升指標下設子項目考核指標包括居民的醫療保險費用增長速度，速度下降說明效率提升；醫療保險報銷比例，報銷比例提高說明效率提升；醫療保險的人均管理費用，通過投入與產出的比值進行考核。

（2）風險管控指標下可分別從患者的同類病人均住院費用變動以及保險公司支付保額/保險費的比值趨向均衡來衡量，若比值趨于1則說明支付總保額與收入總保費基本平衡，符合商業保險公司經營社會醫療保險的保本微利原則。

（3）服務質量指標的考核主要通過調查參保人員的滿意度評價來進行。對于考核分值高應予以基金或政策獎勵，以激勵商業保險公司更好完成社會醫療保險管理工作。

參考文獻

[1]陸琪.商業保險公司受托經辦社會醫療保險的運行機制研究[D].成都：西南財經大學.

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所謂的把脈準確，就是我們要能夠準確地自我剖析出在社會醫療保險檔案管理工作中存在的具體問題都有哪些。那么，到底我們在實踐中存下什么問題呢，本文筆者梳理出了三個方面的問題。首先，是理念先進性不夠。一個工種如果參與工作的人，在其理念上陳舊或者不具有一定的先進性，那么其工作的效果也將不會好到哪里去。我們常常看到，一些社會醫療保險檔案管理員在上表現出了理念淡薄，對自己所從事的工作表現出了消極情緒。這一切都不利于社會醫療保險檔案工作管理的有效性提高。其此，管理機制不完善。檔案管理不是一件簡單的事情，其存在較強的復雜性，尤其是現在社會化大發展的背景。缺乏檔案管理機制的完善性就會直接導致工作人員輕視崗位以及所分配的工作任務。故而，也就出現了社會醫療保險檔案管理人員的閑置與浪費，挫傷了部分工作人員的積極性；最后，管理人員的過度流失。我們知道，檔案管理工作具有工作時間長、工作強度大的特性，其管理者在晉級、獎懲、評估等方面又存在一定的影響。因此，僅僅通過自律與奉獻精神是無法提高檔案管理人員的積極性。

二、對癥下藥

上述所剖析出的問題，如何加以解決，這是我們所要認真思考的問題。本文認為，要對其逐一深入剖析，提出有針對性的藥方。如，工作理念不先進問題。我們相關主管部門要定期開展管理人員的業務培訓，突出理念的創新與優化。要在思想上，強化管理人員的自我意識提升。通過專題講座及現場觀摩等形式，強化社會醫療保險檔案管理的工作理念。而針對管理機制不完善的問題，本文筆者認為要深入地進行相關制度的優化。如，相關獎勵制度的構建與實施。主管部門，要到工作一線中去，去了解與掌握檔案管理員的實際情況，通過分析與比較，對其給以準確的反饋，幫助管理人員進行自我剖析及修正。而對管理人員過度流失的問題，本文筆者認為，其根本還是職工待遇問題得不得徹底解決所造成的。這里，我們要提一下職業幸福感。因為，這是每一個參與工作者有效開展工作的重要影響因素。對于，社會醫療保險檔案管理員而言，更需要幫其建立職業的幸福感。因此，本文筆者建議，相關部門要強化檔案管理工作的重要性，要通過各種途徑及平臺加以宣傳。

三、總結交流

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【關鍵詞】社會醫療保險，商業保險公司，委托管理

社會醫療保險是國家和社會為勞動者建立的保障制度，它指在國家法律法規的保護下，當勞動者出現病患導致生活困難時，國家和社會給予一定的支助。在我國，社會醫療保障體系由三個部分組成，它們分別是企業（個人）補充醫療保險、大額醫療救助及基本醫療保險。

社會醫療保險在我國有著重要的作用和意義，它不僅關系著我國經濟是否健康快速發展，還影響我國和諧社會的建設。具體講，社會醫療保險對我國的作用有：它能維護社會安定，社會醫療保險給予患病勞動者提供基本的物質幫助，有利于減輕勞動者緩解經濟壓力，從而減少很多不必要的不安定因素；它可以提高勞動者工作積極性，促進經濟快速發展等，由此可以看出，社會醫療保險對我國至關重要。我國社會醫療保險在我國社會發展和經濟建設中起到了非常大的作用，但是，隨著經濟與社會的發展，我國社會醫療保險體系出現了不少的問題，尤其是在社會醫療保險業務和服務管理上出現了不少問題，主要表現在管理運行效率低、管理監管出現漏洞、管理成本高等。

社會醫療保險的發展是一個過程，上述我國社會醫療保險出現的問題在國外發達國家也經歷過。但是在很多國外發達社會醫療保險國家中，它們針對自己的國情采取了各種措施來解決社會醫療保險中存在的問題。例如在美國，通過把商業保險機構引入到社會醫療保障體系中，形成了一種行之有效的“管理式醫療模式”；在德國，政府部門與社會團體加強對醫療保險運行的監管，通過“管辦分離”和“第三方付費”的方式來提高社會醫療保險效率，這本質上是把第三方引入到社會醫療保險服務中，這取得了很大的成效；荷蘭的HIA模式也是社會醫療保險改革成功的成果，荷蘭政府鼓勵多家商業保險公司參與社會醫療保險產品的開發和銷售，投保人可以根據自己的情況選擇所要投的保險公司，競爭是荷蘭HIA的核心思想；最后，在英國社會醫療保險體制改革中，政府部門把市場競爭和第三方管理引入到NHS體系，以社?；馂橹薪閬韮灮谌焦芾恚涓母镆彩浅晒Φ?。這些國家的改革各有各的特點，但它們的改革都有一個共同點，那就是，把市場競爭機制和第三方管理模式引入到社會醫療保險體系中。

社會醫療保險的委托管理在西方國家已經實踐了很久，其理論依據主要有福利多元理論、新公共管理理論以及公共服務市場化理論。有了理論基礎的支撐，社保委托管理的實踐才有可靠的保證。我國的社會醫療保險的委托管理也是在這些理論的指導下進行的。

我國社會醫療體制進行改革從1994年開始，經過近20年的變革，我國社保體制取得了明顯的進步。在醫療保險模式上，我國很多地區根據自身情況，敢于創新、大膽變革，逐步形成了一些獨具特色的社會醫療保險模式。主要有：“基于大病補充醫療式的，把大病補充業務委托給商業保險公司經營”的廈門模式；“政府出資購買中介服務，保險公司負責新農合業務管理”的 “江陰模式”和“新鄉模式”；“把基本醫療保險和補充醫療保險全面委托給商業保險公司管理”的“湛江模式”等。這些模式的委托形式多樣，但是總體來說，他們屬于兩種模式，一種是簡單的委托管理模式，保險公司只收取一定保費，不承擔風險；另一種是有保險公司介入的，保險公司以合同的形式參與醫療保險經營的模式，這種模式自主經營，自負盈虧。這些模式取得了很大的效果，例如， 社保參保率大幅提升、 降低了社保運營成本、提高了辦事效率、有利于對社保活動的監管、促進了商業保險公司的發展等。

雖然我國發展出“簡單委托管理式”和“風險承擔式的經營型模式”兩種社會醫療保險委托管理模式，但是，我國的這兩種模式發展還處于初步階段，存在不少缺陷。其主要缺陷有：商業保險公司缺少管理競爭主體、商業保險公司參與管理的醫保項目較少、委托管理試點區域狹窄、 缺乏具有競爭性的社?；鸸芾碇黧w、管理監管沒有得到有效的實施。針對我國社會醫療保險的委托管理存在的問題，為了更好地服務我國社會醫療保險改革，筆者提出了幾點建議：第一，實行“有管理的競爭”，在鼓勵競爭的同時，進行適度的管理，讓一些優質的中小保險公司也能夠參與到社會醫療保險的管理中來，從而可以避免壟斷導致的效率低問題；第二， 放開社保業務給商業保險公司管理，保險公司參與社會醫療保險的第三方面管理是為了獲得利潤或者獲得以后發展的資源和管理經驗，保險公司會對參與的社會醫療保險項目價值進行評估，如果社會保險項目太少，保險公司會認為無利可圖，進而選擇不參與或者退出第三方管理，我國醫療保險改革也就不從談起；第三，擴大委托管理試點，加大成功經驗的推廣，我國社會醫療保險的改革是全國性的改革，新鄉、九江等地做好了不等于改革的成功。改革的關鍵是如何總結成功地區的經驗，然后根據各地情況加以推廣；第四，加快社保委托管理專門性規范文件的制定，無規矩不成方圓，如果不建立我國社會醫療保險委托管理的規范性文件，我國在這方面的改革可能會走向“無政府”狀態；第五，鼓勵商業保險公司開發醫療保障產品，從國際經驗看，在社會醫療保險基金管理主體之間引入競爭機制已經取得了顯著成效；第六，加強對商業保險公司經辦社保業務的監管，加強對商業保險公司經辦業務的監管除了依靠政府強有力的行政權之外，還需要制定經辦業務的相關法律，對違反法律的行為進行嚴懲，加強商業保險公司行業內的相互監管，使其相互制約和相互促進，而且媒體監督也是一個重要方面。

參考文獻：

[1]陳新中、俞云燕.補充醫療保險體系建設及其路徑選擇[J].衛生經濟研究，2010（1）.

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一、醫院醫療保險管理存在的問題

（一）醫療保險管理信息系統不完善

在社會信息技術的不斷發展下，信息系統在醫療保險管理工作中發揮了重要的作用，通過完善醫療保險信息系統，能夠減少醫療保險工作不必要的麻煩。但是實際情況是，很多醫院醫療保險管理信息系統不完善，醫療保險辦公室無法對醫療保險行為進行及時的監控，做不到事中監控、事后監管工作。一些具有醫療保險待遇的人由于缺乏對醫療保險管理工作的正確認識，導致其難以及時享受到醫療保險待遇。

（二）醫保政策普及性不夠

醫療保險工作開展的質量對醫院醫療事業的發展具有重要影響意義，需要醫院醫保管理工作人員加強對醫保政策的普及和宣傳，提升醫保在社會上的影響力，從而進一步促進醫保政策制度的貫徹落實。但是在醫療保險制度的不斷改革下，政府和社會保險部門相應出臺了更多的醫療保險政策，加大了醫療保險工作的難度。復雜化的工作影響，新醫療保險政策也無法得到有效的宣傳。

（三）醫療保險管理機構不完善

醫藥衛生體制改革發展落后于醫療保險體制改革發展，醫療保險管理機構采用的是收支平衡、總量控制的管理手段，具體來說醫院根據醫療保險改革標準要求為患者提供更為完善的醫療服務，但是在實際操作中因醫保資金有限，無法支付醫院的醫療費用，導致醫院在為患者提供服務的時候，受到資金的限制，無法充分滿足患者的就醫需要。另外，醫院遇到的參?；颊哳愋洼^多，包括城鎮職工、學生醫保、工傷保險、生育保險等多種類型的醫療保險，不同醫療保險對應不同的需求，在具體的操作執行上存在很多困難，不利于醫院醫保工作的順利開展。

（四）醫院醫?；鸬挠邢扌院歪t療保險服務無限性之間的矛盾

醫療服務是一種主動和被動結合的醫療消費模式，具有無限性的特點，但是受醫院醫保資金限制的影響，在政府資金投入不足的情況下，無法為參保人員提供完善化的醫療保險服務。另外，在醫保制度的深化發展下，醫療患者能夠自己選擇所需要就醫的醫院，具有很強的流動性，和醫保固定化的量化指標之間存在沖突。

二、對醫療保險管理的完善措施

（一）建立完善化的醫院醫療保險信息系統

醫院醫療保險管理部門需要加強對數字化、信息化管理工作的重視，醫療保險管理部門根據醫院發展的實際情況加強對持卡就醫政策、及時結算業務的推行。同時，還可以借助信息技術簡化醫療保險管理工作，提升醫療保險管理工作的效率，滿足更多參保人員的需求，促進醫院醫療保險事業更好的發展。三、結束語綜上所述，在醫療改革的深化發展下，對醫院醫療保險管理工作進行調整是十分必要的，需要引起有關人員的高度重視。在醫院發展的過程中，需要有關人員根據自身發展實際情況優化醫療保險管理工作，提升醫療保險工作的管理水平。

（二）加強對醫院醫療保險的政策宣傳

第一，加強對醫院醫療保險最新動態的掌握。醫院醫療保險辦公室需要將最新出臺的醫療保險政策及時向院領導匯報，組織相關科室，結合醫院發展實際制定出適合醫院建設發展的醫院醫療保險管理制度，優化醫療保險管理流程，保證每一名參保人員都能享受到自己的基本權益。第二，提升醫院醫務人員對醫療保險政策的重視。醫院需要提升醫院醫務人員對醫療保險制度的重視，在最大限度上減少醫療保險拒付現象的出現。在條件允許的情況下，可以每年舉辦醫療保險政策、醫療保險拒付常見問題分析，從而更好的促進醫療保險事業建設發展。第三，開展醫院醫療保險培訓。加強對醫院全體工作人員的醫療保險政策講座，對醫院全體人員開展全方位的醫療保險政策培訓。

（三）加強對醫療保險管理工作的清醒認識

醫療保險制度在實行之后，醫院醫療保險管理工作涉及到醫院、參保人員、醫療保險組織的共同利益。為了促進醫療保險管理工作的順利開展，需要有關人員加強對醫患人群、對醫療保險管理要求的了解，根據醫院醫務人員醫療管理面臨的困境，及時找到解決困境的策略。另外，針對醫療保險制度實施之后，醫院內外部經營發展環境的變化，需要參?；颊哌M一步提升自己的維權理念和消費意識，醫院也要重新布置自己的醫療保險管理戰略，積極轉變思想觀念，提升醫護人員的服務意識。

（四）完善醫療保險制度管理機制

第一，完善醫院醫療保險管理組織機構。醫院醫療保險制度要更加規范、有序，實現對醫療保險各項工作的明確分工，根據不同工作職責對不同人員加強監督管理。醫院醫療保險辦公室需要加強學習各項醫療保險政策制度，保證及時解答患者咨詢各項政策。同時還需要在醫院內部全面落實醫療保險制度管理機制，調動社會各種積極力量完善醫院醫療保險制度體系。第二，完善醫院醫療保險各項規章制度，提升醫院醫療保險制度的服務性。醫院醫療保險制度的制定需要實現定點醫療管理和傳統醫療管理服務的結合，構建高效的醫院醫療保險服務管理模式。

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關鍵詞：基本醫療保險；醫療資源；管理人員

基本醫療保險是指針對勞動者建立的一項社保制度，目的在于補償這部分人群由于疾病造成的經濟損失。現階段的基本醫療保險管理中面臨著一系列的問題與困難，加強管理策略的創新，提升整體管理水平已經迫在眉睫。

一、基本醫療保險管理中存在的問題

1.醫療資源配置不合理。我國人口數量多，分布廣泛，但是醫療資源的配置明顯失衡。先進的醫療資源集中分布在經濟發達的城市地區，其他地區的醫療資源明顯匱乏，導致了城市人群對醫療有著極強的依賴性，過度用藥、盲目用藥，浪費現象嚴重。相對地，醫療資源匱乏的地區條件差，藥品缺乏，只能治療一些簡單的疾病，稍嚴重的疾病就要去城市就醫，不僅給患者提高了就醫難度，還延誤了病情。

2.監管體系不健全?，F階段的醫保體系缺少健全的監管機制。雖然大部分企業能依法為員工繳納醫療保險，但仍舊有些企業沒有執行國家規定，員工自身對醫療保險也缺乏一定的認識，并不會主動辦理，導致在出現疾病時只能自己負擔，加重經濟負擔與精神負擔。還有些人員利用醫保漏洞，頻繁購買藥物，再將購買藥品賣出，從中謀利。另外，一些醫療機構用藥、診療不合理，影響醫療管理的正常秩序，把為人民服務的福利制度變為謀取不正當利益的手段。

3.專業人才缺乏。醫療保險管理涉及到很多方面，包括醫療體系、國家政策、疾病治療和保險行業等，因此醫療保險管理中的人才需要掌握多種知識?，F階段中任用的人員大多只是專項人才，只擅長一種領域，制定的制度容易與實際脫節，缺乏有效性與科學性。

4.管理人員水平低。隨著參保人員數量的增多、參保方式的多元化，醫療保險管理的工作也愈加復雜，對管理效率的要求也進一步提高，逐漸提高管理工作的信息化是大勢所趨。但大多數管理人員水平不達標，工作效率存在差異，對政策的理解也不盡相同，造成工作行為失誤，影響業務辦理效果。

二、基本醫療保險管理提升策略的創新探究

1.整合醫療資源。政府部門應當合理配置醫療資源，改進不發達地區的醫療狀況，加大投資力度吸引優秀人才，對愿意在這些地區就業的醫療工作者提供豐厚的物質回報，建設專業的醫院等。另外，基本醫療保險管理部門將醫保結算與醫保核算進行精細劃分，醫保結算負責平常的報銷，醫保核算對其監督，相互協調與配合。

2.完善管理標準。有些醫療機構與個人勾結，利用醫療保險的漏洞從中謀利，政府部門應針對這種現象制定嚴格的管理措施，對擾亂醫療保險實施的行為給予嚴厲打擊。另外，對于已經出臺的管理制度，對違反標準的行為提高重視，加大打擊力度，對違規操作、非法報銷的行為嚴厲處罰。對不同級別的醫療機構設置不同的權限，建立誠信記錄，將惡劣行為記錄在案。

3.完善監督體系。針對醫療保險管理，不僅要監控醫保人員的信息登記、費用繳納和費用報銷等行為，還要定時考核醫療機構與定點零售點，制定完善的考核體系并與績效進行結合。根據科學、完善的制度對監督中發現違規行為的機構進行處罰，設置與醫療部門獨立的、專門的監督管理機構與人員，將醫療機構的基本醫療保險工作客觀、真實地反映出來，提高醫療保險的管理規范化。

4.加強管理隊伍的建設。由于整個社會對醫療保險管理水平要求愈來愈高，相關人員需要具備較高的專業技能與完善的知識儲備。熟悉國家出臺的醫療政策，對基本醫療保險制度有著深刻的了解，有著高度的紀律性，降低行為的隨意性與自由度；具備專業的醫療知識，特別是一些醫療保險管理中的行政崗位人員與制定制度的管理層，切實貼合基本的醫療。為進一步增強隊伍的綜合素質，應定期與不定期開展業務所需技能、醫療知識和服務技能的培訓，建立統一的考核標準，對其中表現優異的人員進行物質獎勵與精神獎勵。

5.提升服務水平?；踞t療保險的服務對象廣泛，關系到廣大人民的切身利益。人們在面對疾病時一般會產生畏懼心理，醫療代價的提高更加重了人民的負擔，因此人民對于醫療保險的需要是現實又迫切的。醫療保險管理人員要努力提高自身的綜合素質與服務能力，積極了解人們的切實需要，營造和諧的服務氛圍。

總之，我國的醫療保險管理水平與我國社會的發展程度密切相關，對醫療保險的管理產生影響的因素眾多，特別是市場化需求、人口老齡化和疾病種類增多等。我國應加強基本醫療保險管理提升策略的創新研究，整合利用現有資源，加強人員專業技能的培訓，真正讓參保人收益。

參考文獻

[1]時靜.淺析提升醫療保險檔案管理水平和服務能力的具體策略[J].管理觀察,2015(34).

[2]胡鵬.城鎮職工基本醫療保險收支平衡測算及發展策略--以大連市為例[J].東北財經大學學報,2015(6).

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隨著信息技術在醫療領域的不斷發展和人們對醫療保健水平要求的逐步提高，醫院保險信息化建設越來越引起人們的廣泛關注和重視。

醫療保險管理信息化是指醫療保險管理通過建立內部及外部的信息管理平臺，實現管理和運作自動化、智能化，從而達到共享信息、降低成本、提高效率、改善服務的目的。本文對醫療保險管理信息化建設中存在的問題及其完善途徑進行研究。

1醫療保險管理信息化建設中存在的問題

1．1盲目追求快速到位

醫療保險管理信息化是發展的趨勢，但絕不是一勞永逸的事情。在實際工作中，有些地方在信息化建設中出現了在認識和操作上盲目追求快速到位的思想和做法，這是不可取的。由于醫療保險管理信息系統業務紛繁復雜，在數據方面，既包括參保人員的數據和參保企業的數據，又包括業務和財務的數據；在應用流程方面，既有橫向并聯又有縱向串聯；同時系統和外界有著千絲萬縷的聯系，所以不可能一蹴而就。

1．2認識和操作上的偏差

在實際工作中，各地區在對醫療保險管理信息化建設的認識和操作上存在偏差。有的地區是職工醫保、居民醫保和新農合各搞一套，規模小，功能少，并且互不兼容，重復投入造成了人、財、物的極大浪費；有的地方不講求使用效益，從硬件到軟件，從網絡到數據，都與實際脫節，成了中看不中用的花瓶擺設；有的地區更新信息系統是棄陳推新，而不是改陳推新，將老系統的東西當作糟粕，全面覆蓋，而不是去偽存真、去粗取精，這樣極容易造成數據的丟失和重復勞動。諸如此類的問題還有很多。

1．3信息管理人才缺乏

醫療保險信息化業務量的快速增長需要大量的信息管理人才，但在實際工作中，各級醫療保險機構缺乏具有較高素質的專業人才，阻礙了醫療保險管理信息化的進程。

2探尋完善醫療保險管理信息化建設的有效途徑

2．1加強信息化建設規劃

隨著城鎮居民基本醫療保險和新農村合作醫療范圍的擴大和全面推開，新的情況和問題將會更多，下一步統籌城鄉醫療保險對信息化的要求將會更高。組織力量加大力度抓緊研究制定醫療保險信息化的長期發展規劃，已經成為迫在眉睫的重大任務。必須抓緊制定發展戰略，探索經驗，總結規律，為確保醫療保險信息化建設的順利推進奠定基礎。整合城鄉、地區各自設立的封閉的信息系統，應該與推進制度和管理的城鄉一體化、推進市級統籌緊密結合，即信息化建設與體制機制建設結合；搞信息系統的縱向整合，不能忘了強基層，著眼建設從上到下、直通社區、靠近群眾家門口的信息系統，著力打造便捷醫保、高效醫保；搞信息系統的橫向整合，應該從方便經辦、方便群眾出發，信息系統的管理不可與經辦管理服務相分離，等等。總之，信息化建設更應該走一條上下左右統籌兼顧、與制度建設和服務需求等協調一致的發展路子。

2．2加緊做好社區經辦服務平臺信息化建設

醫療保險參保對象社會化趨勢明顯，城鄉居民醫療保險個人參保模式已經形成，人口老齡化程度越來越高，社區就醫人數逐年增加，社區經辦服務平臺已經成為醫療保險管理的前沿陣地。社區醫療保險管理信息化建設平臺應當加強硬件配置、軟件開發，加快聯網步伐，提升網絡速度，提升工作人員能力。社區信息程度和水平的提升將為城鎮職工基本醫療保險、退休參保人員乃至城鄉醫療保險統籌提供良好的服務和支持。

2．3加快醫療保險信息管理人才隊伍建設

加快建立完善的信息化管理機構和人才體系，經考核選拔出符合信息時代要求的各級信息主管及管理人員。加強隊伍建設，首先要保證有充足的辦事人員，經辦機構信息管理人員要相對固定，保持隊伍穩定；其次是要有能力的辦事人員，在優先考慮經驗豐富的臨床人員的同時，要繼續加強對信息管理人員的培養。通過增加信息管理的繼續教育，提高管理人員的業務水平。對信息管理人員除加強專業教育外，還要加強法律法規、職業道德及團隊精神等素質教育。

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論文關鍵詞:醫療保險信息化管理問題分析

隨著信息技術的不斷發展和人們對醫療保健水平要求的不斷提高，醫院信息化建設越來越引起業內外人士的關注和重視。醫療保險管理信息化，指醫療保險的管理通過建立內部及外部的信息管理平臺，實現管理和運作自動化、智能化，從而達到共享信息、降低成本、提高效率、改善服務的目的。

1實現醫療保險管理信息化的積極意義

醫療保險管理信息化，不僅是醫療保險發展和生存的需要，而且對實現醫療保險的管理信息化具有非常重要的意義。

1.1提高社會的經濟效益，促進宏觀調控，增強競爭力

由于原始的管理體制，無法做到及時跟蹤掌握，導致醫療保險的管理繁雜，效率低下。實現醫療保險的管理信息化，將會大幅度降低醫療保險的管理成本，提高社會經濟效益。有利于社會進行宏觀調控。實現醫療保險管理信息化，將帶動醫療保險管理系統的自動化作業，管理者能動態收集全社會的醫療情況和信息，變醫療保險的終端管理為醫療保險過程環節的控制管理，及時發現醫療保險中存在問題，采取相應的管理措施，將事后管理變成事前管理。

1.2醫療保險信息化建設的完善成為社會穩定的重要保障

醫療保險是社會經濟發展的安全網和穩定器。由醫療保險體系是一項非常復雜的社會系統工程，特別是我國醫療保險信息系統建設存在著地區差異大和發展極不平衡等問題，從總本來看，醫療保險信息化建設經過多年的探索，全國除了為數不多的城市建設相對比較好的以外，大多數城市權得的效果并不理想。

2醫療保險管理信息化建設的現狀和存在的問題

2.1醫療保險管理信息化建設的現狀

雖然我國信息化管理起步較晚，但發展速度較快，信息技術水平足以滿足信息管理的需求。目前我國醫療信息管理存在的主要問題包括國內各地區中的發展極不平衡，主管領導醫療信息管理知識不足和重視程度不高，信息管理人員水平提高緩慢，流程規范化管理及監督力度不強。規范化管理欠缺及對其管理的重要性認識不足醫醫療保險是利國利民的大事，醫療保險改革的中心思想是用低廉的費用為廣大群眾提供優質的服務。我們醫療衛生費用增長超過國民經濟增長速度，這對于醫院和醫療保險系統都是個很大的挑戰。

2.2醫療保險管理信息化建設存在的問腸

首先，對醫療保險信息化建設的艱巨性和復雜性認識不夠。社會保障信息系統建設政策性強、涉及面廣、信息量大、數據交換頻繁，它是一項非常復雜的社會系統工程。狹義上的社會保障至少包括醫療、養老、工傷、失業和生育五個險種、勞動力市場和其它綜合業務。廣義上的社會保障則是涵蓋衛生、民政，社區服務和公安戶籍管理等在內的一條龍服務的現代化社會保障體系，從整個系統建設參與單位來看，在系統建設過程中需要協調信息化建設主管部門、勞動局、衛生局、民政局、藥監局、技術監督局、財政局以及金融部門等各個方面的利益關系。

其次，政策制度的制定和實施過多依賴于信息化管理系統。醫療保險信息系統涉及面廣、金額大、業務量大、政策性強，關系到群眾的切身利益，因此只有采用先進的計算機及網絡技術，才能確保系統的安全、可靠，才能為社會提供優質高效的服務。由于應用系統過干復雜使得系統實用性很差，最終也會嚴重影響社保改革的進程。

另外，醫療保險信息化建設盲目追求快速到位的思想。信息化是潮流，但信息化絕對不是一毗而就、一勞永逸的事情。由于醫療保險信息系統業務紛繁復雜，在數據上既包括參保人員的數據、參保企業的數據，又包括各險種業務和財務的數據，在應用流程上既有橫向并聯又有縱向串聯，同時系統和外界有著千絲萬縷的聯系。

3完善醫療保險管理信息化的措施

加快對醫療保險信息化管理人員的培養。建立完善的信息化管理機構，經考核選拔出符合信息時代要求的各級信息主管及管理人員。在醫學院校設立醫療保險信息管理專業，在職人員要增加信息管理的繼續教育，結合新時期特點盡快完善專業學習內容和繼續教育大綱。信息管理人員除專業教育外，還要加強法律法規、職業道德及團隊精神等素質教育。應該進一步加強醫療保險相關信息的標準化管理。在制作方面一定要遵循國際的信息交換標準，以保證信息統一和共享。

盡快使醫療保險信息形成合理化流程。醫生護士在患者住院期間應按時完成病案的每一個環節，在嚴格把關后，將完整病案及時提交病耗室。檢驗和檢查科室應在規定時間內將患者的報及時送往有關科室。完善醫療保險管理信息化應該更新領導者的管理觀念，更加注重信息化建設進程的發展。領導者應具備現代管理者的素質，樹立科學的信息化管理理念，加強醫療保險信息化、規范化和標誰化建設，以醫療信息管理為核心。

注重醫療保險信息管理的法制化建設。

我國醫療保險信息化管理從人工操作正逐步被計算機操作所代替。進行信息處理的法律依據不足，出現信息技術超前、相應的法律法規滯后的現象，從某種意義上影響了醫療信急管理科學化向縱深發展。充分體現我國醫療保險信息內容的特色。隨著社會的變遷，疾病種類繁多，抗病耐藥繁雜，使得中醫藥的辯論治脫穎而出。因其對一些疾病的治療有獨到的效果，故這些信息值得保存和研究。因此，可根據中醫藥診治疾病的特點制定一套我國特有的中醫藥編碼系統這對發展相國醫學有重要的作用。

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關鍵詞： 醫療保險； 管理信息化； 存在問題； 完善途徑

醫療保險信息系統是醫療保險管理中不可缺少的支持系統，它是一個以人為主導，利用計算機硬件、軟件、網絡通信設備以及其他辦公設備，進行信息的收集、傳輸、加工、儲存、更新和維護，以提高醫療保險管理效率及決策科學性為目的，支持高層決策、中層控制、基層運作的集成化的人機系統。醫療保險管理信息系統能利用過去及現在的數據預測未來，實測醫療保險運行過程中的各種功能情況，利用信息控制醫療保險的運行，幫助醫療保險機構實現其規劃的目標［1］。

隨著信息技術在醫療領域的不斷發展和人們對醫療保健水平要求的逐步提高，醫院保險信息化建設越來越引起人們的廣泛關注和重視。醫療保險管理信息化是指醫療保險管理通過建立內部及外部的信息管理平臺，實現管理和運作自動化、智能化，從而達到共享信息、降低成本、提高效率、改善服務的目的［2］。本文對醫療保險管理信息化建設中存在的問題及其完善途徑進行研究。

1醫療保險管理信息化建設中存在的問題

1．1盲目追求快速到位

醫療保險管理信息化是發展的趨勢，但絕不是一勞永逸的事情。在實際工作中，有些地方在信息化建設中出現了在認識和操作上盲目追求快速到位的思想和做法，這是不可取的。由于醫療保險管理信息系統業務紛繁復雜，在數據方面，既包括參保人員的數據和參保企業的數據，又包括業務和財務的數據；在應用流程方面，既有橫向并聯又有縱向串聯；同時系統和外界有著千絲萬縷的聯系，所以不可能一蹴而就。

1．2認識和操作上的偏差

在實際工作中，各地區在對醫療保險管理信息化建設的認識和操作上存在偏差。有的地區是職工醫保、居民醫保和新農合各搞一套，規模小，功能少，并且互不兼容，重復投入造成了人、財、物的極大浪費；有的地方不講求使用效益，從硬件到軟件，從網絡到數據，都與實際脫節，成了中看不中用的花瓶擺設；有的地區更新信息系統是棄陳推新，而不是改陳推新，將老系統的東西當作糟粕，全面覆蓋，而不是去偽存真、去粗取精，這樣極容易造成數據的丟失和重復勞動。諸如此類的問題還有很多。

1．3信息管理人才缺乏

醫療保險信息化業務量的快速增長需要大量的信息管理人才，但在實際工作中，各級醫療保險機構缺乏具有較高素質的專業人才，阻礙了醫療保險管理信息化的進程。

2探尋完善醫療保險管理信息化建設的有效途徑

2．1加強信息化建設規劃

隨著城鎮居民基本醫療保險和新農村合作醫療范圍的擴大和全面推開，新的情況和問題將會更多，下一步統籌城鄉醫療保險對信息化的要求將會更高。組織力量加大力度抓緊研究制定醫療保險信息化的長期發展規劃，已經成為迫在眉睫的重大任務。必須抓緊制定發展戰略，探索經驗，總結規律，為確保醫療保險信息化建設的順利推進奠定基礎。整合城鄉、地區各自設立的封閉的信息系統，應該與推進制度和管理的城鄉一體化、推進市級統籌緊密結合，即信息化建設與體制機制建設結合；搞信息系統的縱向整合，不能忘了強基層，著眼建設從上到下、直通社區、靠近群眾家門口的信息系統，著力打造便捷醫保、高效醫保；搞信息系統的橫向整合，應該從方便經辦、方便群眾出發，信息系統的管理不可與經辦管理服務相分離，等等?？傊?，信息化建設更應該走一條上下左右統籌兼顧、與制度建設和服務需求等協調一致的發展路子。

2．2加緊做好社區經辦服務平臺信息化建設

醫療保險參保對象社會化趨勢明顯，城鄉居民醫療保險個人參保模式已經形成，人口老齡化程度越來越高，社區就醫人數逐年增加，社區經辦服務平臺已經成為醫療保險管理的前沿陣地。社區醫療保險管理信息化建設平臺應當加強硬件配置、軟件開發，加快聯網步伐，提升網絡速度，提升工作人員能力。社區信息程度和水平的提升將為城鎮職工基本醫療保險、退休參保人員乃至城鄉醫療保險統籌提供良好的服務和支持。

2．3加快醫療保險信息管理人才隊伍建設

加快建立完善的信息化管理機構和人才體系，經考核選拔出符合信息時代要求的各級信息主管及管理人員。加強隊伍建設，首先要保證有充足的辦事人員，經辦機構信息管理人員要相對固定，保持隊伍穩定；其次是要有能力的辦事人員，在優先考慮經驗豐富的臨床人員的同時，要繼續加強對信息管理人員的培養。通過增加信息管理的繼續教育，提高管理人員的業務水平。對信息管理人員除加強專業教育外，還要加強法律法規、職業道德

及團隊精神等素質教育。

3結語

只有對醫療保險管理信息化建設進行有效組織及管理，嚴格抓好信息化建設質量，才能保證醫療保險業務活動正常進行，從而提高醫療保險管理效率及決策的科學性。

主要參考文獻

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第一條為了維護職工的合法權益，保障城鎮女職工生育和接受計劃生育手術期間的基本生活和基本醫療需求，根據《省城鎮職工生育保險辦法》（政〔〕84號）和有關法律法規，制定本實施細則。

第二條本州行政區域內的城鎮各類企業和機關、事業單位、社會團體、民辦非企業單位、有雇工的個體經濟組織（以下稱用人單位），應當按照本實施細為其職工、雇工（以下稱職工）辦理城鎮職工生育保險（以下簡稱生育保險），繳納生育保險費。

第三條州級人力資源和社會保障行政部門負責全州的生育保險組織和實施工作。縣級人力資源和社會保障行政部門負責本行政區域內的生育保險工作。州、縣醫療保險管理局具體承辦生育保險業務。

第四條用人單位參加生育保險，按規定繳納生育保險費，其職工享受生育保險待遇。

第五條生育保險實行州級統籌，用人單位應按屬地管理原則參加生育保險。

第六條人口和計劃生育、衛生、財政、審計等行政部門應依據其職責做好生育保險的相關工作。

第二章生育保險基金

第七條生育保險基金構成：

（一）用人單位繳納的生育保險費；

（二）生育保險基金利息；

（三）延遲繳納生育保險費的滯納金；

（四）依法納入生育保險基金的其他資金。

第八條 生育保險費由醫療保險管理局按照《中華人民共和國社會保險法》和國務院《社會保險費征繳暫行條例》規定征繳。根據“以支定收，收支基本平衡”的原則籌集。由用人單位繳納生育保險費，職工個人不繳納生育保險費。

第九條 用人單位以本單位上年度職工工資總額作為繳費基數繳納生育保險費。繳納基數不低于本統籌地區上年度在崗職工平均工資的60%，低于60%的按60%繳費，超過300%的按300%繳費。

第十條 企業和經費自理的事業單位繳費比例為本單位上年度職工工資總額的0.9%。機關和經費來源主要由財政撥款及經費來源部分由財政支持的事業單位繳費比例為本單位上年度職工工資總額的0.5%。

第十一條 企業和經費自理的事業單位生育保險費由用人單位自籌，從管理費用中列支；機關和經費來源由財政支持的事業單位生育保險費納入同級財政預算。經費來源部分由財政支持的事業單位生育保險費按財政供養比例列入同級財政預算，其他部分自籌，在社會保險費項目中列支。

第十二條用人單位必須如實申報職工人數、工資總額，按時足額繳納生育保險費。生育保險繳費基數與職工基本醫療保險繳費基數同時審核，單位經辦人員在年底上報職工基本醫療保險繳費基數時一并上報生育保險繳費基數，由醫療保險管理局對繳費基數進行審核確定。生育保險實行與基本醫療保險捆綁繳納的原則，參加基本醫療保險應參加生育保險。

第十三條生育保險基金用于下列支出：

（一）女職工生育享受產假和享受計劃生育手術休假期間的生育津貼；

（二）生育的醫療費用；

（三）計劃生育的醫療費用；

（四）男職工未就業配偶的生育醫療費用；

（五）法律、法規規定的其他項目費用。

第十四條生育保險基金存入財政專戶管理，專款專用。任何單位或個人不得將生育保險基金挪作他用。

第十五條下列情形生育保險基金不予支付：

（一）未按規定履行繳費義務的；

（二）違反計劃生育政策規定的；

（三）未按規定用藥、檢查和診治的費用；

（四）按規定由個人負擔的費用。

第十六條人力資源和社會保障行政部門依法對生育保險費的征繳和生育保險基金的管理使用情況進行監督檢查。

第十七條財政部門和審計部門依法對生育保險基金的收支、管理情況進行監督。

第三章生育保險待遇

第十八條用人單位按規定參加了生育保險，履行了繳費義務，職工符合計劃生育或實施計劃生育手術的，可享受生育津貼、報銷生育和計劃生育的醫療費用。生育保險實行按病種付費。

第十九條參保單位女職工生育或中止妊娠，在下列休假時間內，享受生育津貼：

（一）正常生育的，產假為90天，難產的增加產假15天；多胞胎生育的，每多生育一個嬰兒，增加產假15天；符合晚育規定的增加產假30天。持有《獨生子女父母光榮證》的，其產假可延長到半年；

（二）懷孕不滿4個月流產的，應當根據醫務部門的意見，給予15-30天的產假；懷孕4個月以上流產的，給予42天產假；流產同時實施節育手術的，在以上規定基礎上增加15天產假；

（三）產后放置宮內節育器，按產假另加2天；產后結扎輸卵管，按產假另加14天。

第二十條女職工產假期間享受生育津貼，需在懷孕期間到醫療保險管理局進行生育保險登記，醫療保險管理局根據該參保職工單位繳費基數信息計算上年度職工月平均工資和生育津貼發放時間，并按期發放生育津貼。

第二十一條機關和經費來源主要由財政撥款及經費來源部分由財政支持的事業單位女職工產假期間，不享受生育津貼，由用人單位照發工資和福利待遇。

第二十二條女職工因懷孕、生育發生的檢查費、接生費、手術費、住院費、藥費和計劃生育手術費，符合《省基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》及城鎮職工基本醫療保險診療項目和醫療服務設施標準的，從生育保險基金中支付。

第二十三條檢查費、接生費（難產接生手術費）、產期住院費和藥費（難產住院費和藥費），從生育保險基金中支付，自費部分個人支付。

第二十四條職工實施下列計劃生育手術所發生的醫療費用，按下面標準從生育保險基金中支付，自費部分個人支付：

（一）實施長效節育術手術費用；

（二）放置或者取出宮內節育器、上節育環費用、取節育環費用；

（三）輸卵管復通術手術費用；

（四）中止妊娠術人流費，引產手術費用；

（五）男職工實施計劃生育手術所發生的醫療費用。

第二十五條女職工因生育出現常見并發癥所發生的醫療費用，在生育保險基金中支付。

第二十六條參保男職工未就業配偶參加了城鎮居民基本醫療保險或新型農村合作醫療的，按現行的醫療保險政策予以報付,不再享受一次性生育醫療費;未參加醫療保險且符合國家計劃生育政策規定的，按男職工所在地上年度生育保險平均醫療費用的30%的標準由生育保險基金給予一次性支付。

第四章生育保險管理

第二十七條生育保險醫療服務實行定點醫療機構管理，并由人力資源和社會保障行政部門向社會公布定點醫療機構名單。

第二十八條醫療保險管理局應與定點醫療機構簽訂服務協議。生育保險基金支付生育和計劃生育醫療費用的范圍按照國家、省基本醫療保險藥品目錄、診療項目目錄、醫療服務設施范圍和標準等有關規定執行。超出范圍的醫療費生育保險基金不予支付。

第二十九條醫療保險管理局按規定為參保單位及職工辦理參保登記、費用征繳、待遇支付，并為參保職工提供生育保險服務。

第三十條定點醫療機構生育保險待遇支付。參保職工懷孕期間到醫療保險管理局進行生育保險登記，住院時持卡在定點醫療機構就醫，定點醫療機構進行費用結算。醫療保險管理局對定點醫療機構實時費用進行審核登帳，并按月與定點醫療機構進行費用結算。

第三十一條生育保險中心報賬支付。在非定點醫療機構發生的醫療費用，生育保險基金不予支付。參保職工因急癥到非定點醫療機構或未聯網的定點醫療機構就醫時，需三個工作日內到醫療保險管理局進行審批，批準后住院時個人先墊付醫療費用，出院持出院證、住院發票、病歷首頁、費用清單至醫療保險管理局進行中心報賬，報付費用由醫療保險管理局轉入職工醫療保險卡銀行賬號。

第五章法律責任

第三十二條用人單位違反規定不繳納生育保險費的，依照國務院《社會保險費征繳暫行條例》處理。對未按規定繳納、少繳或欠繳生育保險費的，限期補繳所欠金額，并按日加收2‰的滯納金，滯納金并入生育保險基金。

第三十三條職工以非法手段騙取生育保險待遇，虛報、冒領生育津貼、生育醫療費、計劃生育手術費的，由醫療保險管理局如數追回虛報、冒領的金額。情節嚴重的，由人力資源和社會保障行政部門依法給予行政處罰，并追究用人單位、當事人及有關人員的責任。構成犯罪的，由司法機關依法追究有關人員的刑事責任。

第三十四條醫療保險管理局及其工作人員，有下列行為之一的，由人力資源和社會保障行政部門責令改正；造成單位或個人損失的，應當承擔賠償責任，并由相關部門對主管人員、直接責任人或者其法定代表人給予行政處分；構成犯罪的，由司法機關依法追究有關人員的刑事責任：

（一）擅自多收或減免應當繳納的生育保險費的；

（二）無故延期撥付、擅自增加或減發、停發應支付的生育保險金的；

（三）、、，致使生育保險基金流失的；

（四）截留、侵占、挪用、貪污生育保險基金的。

第三十五條定點醫療機構有下列行為之一，造成生育保險基金損失的，要賠償損失；情節嚴重的，由人力資源和社會保障部門取消其定點資格：

（一）將未參保的生育保險人員的醫療費納入生育保險基金支付的；

（二）將超出規定的生育保險基金支付項目和定額補貼標準的醫療費用，由生育保險基金支付的；

（三）采取其他手段騙取生育保險基金的。

第六章附則

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隨著國家城鎮職工基本醫療保險和居民醫療保險制度相繼建立以及人們的生活水平不斷提高，廣大職工、家屬生活質量和健康需求日益增長,基本醫療保險已無法滿足企業職工及其家屬，特別是大病人員醫療保障需求，尤其是國有大型企業，職工較多，人員復雜，迫切需要企業社會保險管理部門，在新形勢、新環境下，研究建立保障多層次、管理科學、運行高效的補充醫療保障制度，以適應國有大型企業發展，增強企業醫療保障能力，進一步減輕職工醫療費個人負擔，為企業發展提供和諧穩定環境創造條件。從2004年我公司建立補充醫療保險起，在充分研究地方基本醫療保險制度，不斷總結企業補充醫療保險的成功經驗與教訓的情況下，對國有大型企業補充醫療保險管理進行認真的研究與探索，通過多年的實踐與應用，取得了較好的效果。

二、企業建立補充醫療保險的關鍵點

一是企業補充醫療保險保障水平問題。企業建立補充醫療保險，確定保障水平是關鍵，必須考慮企業經濟承受能力、各類人員醫療需求以及企業歷史醫療保障水平。二是與基本醫療保險有效銜接的問題。重點就是要充分發揮基本醫療保險與補充醫療保險各自優勢，相互補充。在保障原則、支付內容、票據利用、信息共享等方面實現有效銜接，保證補充醫療保險業務順利運行。三是企業不同群體平衡問題。重點分析企業各類人員的醫療需求，確定不同群體醫療保障水平，確保新舊制度平穩銜接和過渡。四是補充保險基金監管問題。保障基金安全，防止基金流失、浪費，是補充醫療保險管理的一項重要內容，因此在補充醫療保險制度設計中必須充分考慮內控管理。五是高效運行問題。補充醫療保險涉及企業人事、財務、社保等部門，涉及職工醫療待遇計算、費用報銷與結算，在管理方式、運行機制和管理手段等方面要科學、便捷。

三、企業補充醫療保險管理技術

一是充分考慮各類群體需求。職工、退休人員和家屬（子女）分別按照當地城鎮職工基本醫療保險和城鎮居民醫療保險制度，同步建立企業補充醫療保險，保持公司新舊醫療保險制度平穩過渡。二是多層次提供醫療保障。對于基本醫療保險不予負擔的部分，通過門診和住院費用分別補貼辦法，解決基本養老保險門診額度低、住院報銷比例不高的問題；通過投保商業保險，解決基本醫療保險最高支付限額以上醫療費用報銷問題以及重大疾病人員醫療費個人負擔過重問題。三是一般疾病與特殊疾病分開管理。按照“保基本、向大病傾斜”的原則，對于需要門診長期治療、費用較高的門診特殊疾病患者，通過提高門診報銷額度和比例，減輕慢性疾病患者門診醫療費用個人負擔。四是應用現代信息管理手段。研究開發信息管理軟件，應用計算機信息技術，支持IC卡技術應用，實現企業社保部門與定點醫院、基層單位的數據信息共享與業務處理。五是完善制度，規范工作流程。重點在補充醫療保險的保費籌集、費用審核、就醫流程、費用結算以及管理職能等方面建立各項規章制度，統一業務流程，確保業務規范運作。

四、管理技術主要創新點和效果