臨床實習總結范文
時間：2024-05-22 17:28:27
導語：如何才能寫好一篇臨床實習總結，這就需要搜集整理更多的資料和文獻，歡迎閱讀由公務員之家整理的十篇范文，供你借鑒。
篇1
臨床實習培訓是一名實習生走上實習崗位的必經之路。在為期兩周的崗前培訓中，我們對桂林市第二人民醫院有了更進一步的了解。從醫院的發展史到醫院的現況、醫院的辦院宗旨、服務理念、硬件設施、規章及管理制度等都有了一個深入的認識。
同時我們還認真學習了醫務人員的職業道德、職業禮儀運用、醫患溝通技巧、執業醫師法、醫療安全及防范、傳染病及感控知識、院內感染、抗菌藥物的臨床應用及管理辦法及其使用原則與管理規范、病歷書寫規范、臨床上經常用到的及必須知道的有關操作等相關知識，了解到了以后在工作中會遇到的常見問題以及解決的辦法。記得周紅老師給我們講醫患關系溝通技巧時，給我印象最深的是老師講的說話三境界：1該說話時會說-----水平;2不該說時不說------聰明;3知道何時該說何時不該說------高明。雖然這幾話很簡單，但意蘊很深，不僅在臨床上能夠很好的處理醫務人員與患者的溝通，更教會了我們在任何場合上懂得與人溝通技巧。李薔老師在講醫德醫風教育時，給我們講了很多終身受益的知識。如在我認為不僅是醫務人員禮儀的原則，更是每個人都應該注意的禮儀原則：真誠尊重的原則;平等適重的原則;自信自律的原則;信用寬容的原則。精煉而易懂的原則，讓我受益匪淺。還有聽石科長的課時，讓我很振奮，也讓我在二院實習感到自豪。我們是年輕的一代，我們是90后的一代，我們更應該有朝氣，活力。人生是自己一步步走出來的，走得好與壞，要看自己勾勒出的藍圖，就像老鼠說的那樣，我們應該有目標，有方向，有自己的人生規劃，這樣才能是自己的人生走的更好。聽完每一堂課，我的感觸都很深。
從第四天開始石科長石老師給我們就安排了臨床方面的一些基本的技能操作，授課老師給我們先是很耐心認真的示教，然后指導同學們親手操作，并在最后安排了考試。最讓我們緊張的時刻莫過于考試，所以大家都很認真的學習，其實在這過程中，我體會到了，老師的用心良苦，考試只是老師測試我們的一個手段，最主要的目的是讓每個學生都能熟練的掌握每一項操作。徒手心肺復蘇示教時，我學習的很認真，因為我明確的知道在我們日常生活中徒手心肺復蘇在關鍵時刻拯救生命非常重要的一項基本的技能操作。雖然我未來不能成為一名醫務工作者，但我也是醫學院校即將畢業的一名醫學生，不能給臨床學習交上一份空白卷。
在這為期兩周的臨床實習培訓中，從院領導、石科長等幾位領導、李加老師及每位授課老師的每一堂耐心、細心的授課中，我們感受到醫院從領導到各級科室老師對我們的重視和希望。 在這為期兩周的培訓中，讓我們在短時間內不僅了解到了醫院的有關信息和服務技能，更重要的是向我們傳遞了更多做人和學習的信息。讓我明白了1 無德不成醫，要先學做人后學行
醫，善待生命，發揚人道主義精神，建立和諧醫患關系，共創和諧社會;2 學習是進步的源泉，文化的根基。這些啟迪和教育對我們以后的發展起到了不可估量的作用。
篇2
【關鍵詞】醫學檢驗；臨床實習；臨床教學
從2012年起，醫學檢驗專業劃分為醫學技術類，學制4年，其中臨床實習是不可或缺的環節。實習是把理論知識與實踐技能相結合，培養學生發現問題、分析問題和解決問題能力的重要階段，是醫學檢驗專業學生轉變為臨床檢驗工作者以備將來獨立工作的關鍵過程[1]，因而必須重視臨床實習。本科室作為本地區重要的臨床實習基地，多年來一直承擔多所醫學院校醫學檢驗專業學生實習教學任務，該文總結教學經驗并探討改進措施。
1加強臨床實習基地建設
實習基地的質量直接關系到實習教學和畢業生的質量[2]，基地的質量主要體現在硬件和軟件設施建設兩個方面。
1.1重視設施建設
科室的檢驗儀器設備是實習基地的硬件設施，其規模、先進性和現代化程度影響著實習學生能否完成實習任務及任務質量。本科室密切關注檢驗設備的高速發展和新技術的臨床應用，適時更新儀器設備，開展新項目，不僅體現出臨床檢驗的新階段、新情況和新需求，也拓展了實習同學的醫學檢驗視野，加強了檢驗與臨床的聯系，既彌補了實驗教學常常滯后于臨床發展的不足，也激發了實習同學對檢驗醫學更多的思考，使其能夠更有興趣地關注醫學檢驗學科的發展前沿，從而實現從臨床實習到實際工作崗位的無縫對接。
1.2重視師資建設
帶教老師水平是基地建設重要的軟件組成部分，是關系到實習教學質量好壞的關鍵，因此要求帶教老師必須具備扎實的基礎理論知識、熟練的專業操作技能、高度的責任心和高尚的醫德[3]。帶教老師不僅要嚴格按照實綱和計劃指導學生實習，也要將理論與現行檢驗項目相結合進行教學，使學生能夠用理論解釋臨床檢驗，做到理論與實踐相結合。我們要求各臨床檢驗組定期開展相關專題講座，傳授臨床工作經驗，介紹新方法新技術，培養學生愛崗敬業和實事求是的工作態度，學習醫患溝通技巧，使其逐步具備獨立解決問題的能力。此外，本科室鼓勵帶教老師參加各種學術交流活動、學習班和教學技能培訓班，掌握最新的醫學進展和教學技巧等，不斷提高帶教老師教學水平。
2努力提高教學管理水平
嚴格完善的管理制度和現代化管理水平是實習基地教學質量的重要保障，并會對學生產生潛移默化的影響[4]。本科室借鑒和應用ISO15189質量管理體系進行臨床教學管理，為學生提供標準化實習基地。
2.1規范化教學內容的制定與管理
實習前的相關培訓是教學的重要內容之一。實習生必需進行包括生物安全教育在內的崗前培訓，使其明確實習計劃和要求，熟悉科室設置、設備設施和規章制度等，盡快完成從在校學生到實習生的角色轉換。教學內容的制定以實習教學大綱為準，因此，首先要及時更新教學大綱，減少或刪除已經被臨床淘汰的實驗內容，重點介紹臨床常用的實驗內容和新實驗方法；其次，教學大綱應注重學生基本操作技能和檢驗思維的培養，如增加快速儀器故障處理，結果判讀以及臨床溝通能力的培養，使實習同學經過培養后不僅具有扎實的理論知識和實踐技能，還具有解決實際問題的能力。教學內容不僅要隨著教學大綱的改變而改變，也應該隨著臨床檢驗的發展而不斷更新，所以科室要求各臨床檢驗組專業主管每年在實習生輪換之際進行教學內容的更新，以適應新一期實習生的臨床教學。
2.2規范化分級教學和定向培養制度
本科室接受不同學歷層次的實習同學，包括研究生、本科生和專科生，據此規范實習教學分級管理制度，要求帶教老師針對不同層次學生分級教學和考核；針對學歷專業知識技能的側重點不同，進行定向培訓；使他們分別具備未來工作所必需的各種技能和素養[5]。近年來檢驗醫學的迅速發展對檢驗專業學生提出了更高的要求，不僅要掌握臨床實驗室的技術操作，質量控制和現代化管理，還要求掌握相關臨床醫學知識，具有參與臨床查房及會診的能力[6]。本科室重點培養研究生和本科生參與到檢驗醫師的培訓過程中，為今后的職業規劃做出參考。要求研究生積極參與科研活動，在導師指導下完成檢驗相關課題，學習科研設計培養務實創新的科研精神，將醫學和科研密切聯系在一起。
2.3建立完善的考核管理體系
規范化的考核體系是檢驗實習效果的保證。針對不同層次學生建立完善的個性化考核評估系統，進行理論知識、實踐操作能力、實驗室質量管理能力、檢驗報告審核能力、臨床溝通能力和科研能力等多方面綜合考核。評估結果及時反饋給學生，并給出建議，使學生在更好地掌握知識和職業技能的同時，及時發現不足并進行改正，獲得提升。科室定期開展相應的月度臨床帶教總結，月度實習同學座談會，及時發現和解決臨床帶教過程中的“教”與“學”問題，對臨床帶教老師和學生實施雙向考核，建立相應的獎懲制度，強化教學意識，提高“教”與“學”的互動性和積極性。
3實習教學工作中存在的問題和幾點改進建議
3.1問題
臨床帶教老師和學校的專職教師工作性質不同，前者側重于臨床工作，且檢驗科室的工作主要集中在上午且多數工作具有時效性，要求檢驗結果應在規定的時間內發出以滿足臨床診療的需要，這樣一來，臨床帶教老師兼顧臨床、科研和教學，任務繁重，時間和精力不足，難以關注到每一個學生的實習情況。另外，帶教老師存在教學方法和內容不統一的情況，不同同學接受知識的能力和角色轉換適應程度不同，還可能面臨就業壓力，導致部分學生實習態度不端正，積極性不高。
3.2改進建議
作者從多年的臨床帶教經驗和實習管理角度出發，提出以下幾點改進意見：
3.2.1堅持做到教學和管理以學生為本加強科室與學校和學生的溝通，加強帶教老師與實習同學的互動交流。指導老師對學生共享知識的程度越多，就越能積極有效地提高實習生的學習意愿[7]。因此帶教老師不僅要關注學生思想動態，解決學生臨床實習最關心的問題，更要慷慨傳授臨床檢驗知識，為學生制作“學習動機策略問卷”（MSLQ）[8]，以充分了解和掌握不同層次實習同學對知識需求的共性和差異，制定個性化教學方案，做到教學方法和內容有的放矢，使教學活動效果事半功倍。
3.2.2努力提升教育基地的“軟件”建設和管理內涵相對于硬件設施，基地軟件內涵建設更為重要和緊迫。因此要加大對教學的投入，從體現價值的角度充分調動帶教老師的積極性，設立獎懲政策，以促進教學質量的提高。同時，科室要為師資培養打造良好平臺，幫助帶教老師及時補充“營養”和“新鮮血液”。如科室可以為其提供參加對外學術交流，進修學習和深造等的機會，還可以通過舉辦培訓、開辦講座等多樣化的方式提高帶教老師教學水平。
3.2.3進一步做好實習效果的考核與評估實習效果的檢測要靠一套完整有效的考核評估制度。制定考核評估標準要力求覆蓋包括基本知識、基本理論、基本技能、實踐能力、創新能力、職業道德素養和心理素質等在內的綜合素質的全面考核。各檢驗專業組出科考核可以采取多種形式，如筆試、現場技能考核、臨床案例分析和檢驗結果解讀、經驗交流和討論等，還可以通過知識競賽和技能大賽開展評比活動，增加學生對實習的興趣和積極性。檢驗科的臨床實習是檢驗專業的學生從學校到社會轉化的重要環節，作為教學醫院，我們希望通過對“教”與“學”的不斷總結和改進，更規范化培養檢驗專業人才。
參考文獻
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篇3
【關鍵詞】膽總管結石 內鏡逆行胰膽管造影 十二指腸括約肌切開 十二指腸鏡
近年來十二指腸鏡逆行胰膽管造影(ERCP)及十二指腸括約肌切開術(EST)已成為膽總管結石治療的有效方法。我院2007年3月～2008年9月期間擬診為膽總管結石155例，行內鏡逆行胰膽管造影(ERCP)檢查、十二指腸括約肌切開(EST)取石治療，療效滿意，報道如下。
1 資料與方法
1.1臨床資料：本組155例患者為我院住院病人，其中男72例，女83例，年齡24～83歲，平均58.2歲。其中有膽管手術史21例，合并心臟病16例、糖尿病14例、高血壓病22例、急性胰腺炎14例。主要臨床表現：典型腹絞痛或右上腹痛64例，黃疸27例，有黃疽病史18例，急性膽管炎14例。所有病人均經B超、CT檢查，147例證實或提示膽總管結石。
1.2操作方法：采用Olympus JF-240型電子十二指腸鏡和ICC-200高頻電發生器，術前準備：所有病人術前8 h禁食，作碘過敏試驗，術前靜脈注射哌替啶50mg、地西泮5mg、東莨菪堿0.3 mg。EST手術：行ERCP插管檢查前，觀察形態及周圍結構，膽管造影(ERC)觀察有無結石，結石的大小、數量、部位、是否嵌頓；對于明確結石者，于11-12點方向切開括約肌，長約0.5-1.5cm，部結石嵌頓者采用針狀刀切開。取石：結石直徑
2 結果
155例ERCP檢查全部插管造影成功，發現膽總管結石153例，取石成功148例，成功率96.7%；其中4例2次取石，5例取石失敗外科手術，其中3例因結石過大無法套取，2例合并膽管癌。其中單發結石69例，多發性結石72例，泥沙樣結石12例，成形結石大小1.0cm以下93例，1.0～2.0cm31例，2.0cm以上12例。本組共行ENBD 17例，ERBD 4例。術后發生急性胰腺炎3例，高淀粉酶血癥6例，均經內科保守治愈，EST術后并發癥為5.9%(9/153)，無穿孔、大出血及死亡等并發癥發生。
3 討論
隨著內鏡技術逐步發展，ERCP及EST為內鏡治療膽總管結石奠定了技術基礎，至今已成為一種治療膽總管結石的首選方法[1]。它具有快捷、簡便、經濟、創傷小、病人痛苦小、并發癥少、免開腹和麻醉等特點。與傳統的外科手術治療膽總管結石比較在療效、住院時間及安全性等多個方面具有優越性。ERCP檢查具有連續、動態、直視、不易受腸道氣體干擾等特點，能清晰地顯影肝內外膽管及結石或腫瘤的充盈缺損等征象，對結石及膽管梗阻性疾病診斷價值優于B超、CT[2]。
本組取石成功率達96.7%，我們認為EST主要適用于直徑
本組術后發生急性胰腺炎3例，高淀粉酶血癥6例，均經內科保守治愈，EST術后并發癥為5.9%(9/153)，無穿孔、大出血及死亡等并發癥發生。如果操作過程中反復插管進入胰管或取石時擠壓胰管開口造成胰管開口水腫。術后容易出現胰腺炎。所以積極預防對降低并發癥很重要。有報道行ERCP前使用生長抑素或加貝酯等藥物，能降低ERCP術后胰腺炎的發生率[5]。本組病人未常規使用生長抑素、加貝酯，出現胰腺炎后進行對癥處理，均治愈。
總之，EST治療膽總管結石，與傳統外科手術相比成功率高、結石殘留率低、創傷小、恢復快、并發癥少，且可重復進行。十二指腸鏡是治療膽總管結石安全而有效的方法。
參 考 文 獻
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篇4
[關鍵詞] 膽總管結石；腹腔鏡；膽道鏡
[中圖分類號] R575.2 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2013）07（c）-0053-03
隨著微創手術在腹部外科日益廣泛的應用，臨床醫師對腹腔鏡技術的掌握熟練程度的提高，曾被認為是腹腔鏡手術禁忌的膽總管結石也于1991年獲得成功，由于其與常規開腹手術比較具有微創、恢復快及易于被患者接受等優點，故腹腔鏡聯合膽道鏡術迅速在各地普遍地得到開展，成為處理膽總管結石疾病的有效手段[1]。本研究通過腹腔鏡聯合膽道鏡行膽總管切開探查取石、T管引流術治療膽總管結石，臨床效果滿意。現將其臨床應用及體會報道如下：
1 資料與方法
1.1 一般資料
選擇2001年9月～2009年4月柳州市工人醫院收治并通過病史、癥狀、體征、B超、MRCP或CT術前確診為膽總管結石患者400例，全部病例都有不同程度的上腹痛、寒戰、發熱，急性膽管炎發作病史。若合并膽囊結石診斷為繼發性膽總管結石，反之診斷為原發性膽總管結石。根據治療方法的不同，將患者分為兩組，分別是腹腔鏡組和開腹組。其中腹腔鏡組273例，男101例（37.00%），女172例（73.00%）；年齡13～74歲，平均（45.3±12.6）歲；繼發性膽總管結石182例（66.67%），原發性膽總管結石91例（33.33%）；52例患者曾有膽源性胰腺炎病史（19.05%），236例（86.45%）曾伴有不同程度的黃疸病史。開腹組127例，男42例（33.07%），女85例（66.93%）；年齡16～75歲，平均（43.7±15.2）歲；繼發性膽總管結石75例（59.06%），原發性膽總管結石52例（40.94%）；22例患者曾有膽源性胰腺炎病史（17.32%），110例（86.61%）曾伴有不同程度的黃疸病史，15例（11.81%）曾經行過膽囊切除術，12例（9.45%）曾經行過開腹膽總管切開取石術。兩組在年齡、性別、臨床表現等方面比較差異無統計學意義（P > 0.05），具有可比性。
1.2 方法
1.2.1 腹腔鏡手術方法 采用全麻氣管插管，取仰臥位，置穿刺鞘完成后將手術床向左、向下傾斜，形成頭高腳低左斜臥位。建立氣腹，腹壓在13～15 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）之間，臍緣下、劍突下、右肋緣下鎖骨中線分別置穿刺鞘，劍突下為主操作孔，必要時增加右肋緣下腋前線穿刺鞘。用電鉤或超聲刀先行粘連松解，最早行Calot三角解剖，仔細分離出膽囊管、膽囊動脈，顯露膽總管，經診斷性穿刺證實為膽總管后切開，沿劍突下穿刺鞘置入膽道鏡，在腹腔鏡監控下進入膽總管，通過膽道鏡直視取出結石。如結石位于腹壺部，取石藍難以打開取石，則將結石推入十二指腸。并根據膽總管的大小放置20～22號T型引流管，縫合膽總管后提起膽囊管在距離膽總管0.5 mm處置鈦夾3個，并在遠端2個鈦夾之間剪斷膽囊管摘除膽囊，將膽囊拉出體外，并向T管內注水可了解有無膽漏。完后徹底止血，沖洗腹腔，網膜孔置引流管自腋前線肋緣下穿刺孔引出體外并固定，術閉。
1.2.2 開腹組手術方法 同腹腔鏡一樣采用全麻氣管插管，按照傳統開腹方法，采用右肋緣下切口或右腹直肌切口的常規方法切除膽囊，切開膽總管前壁取盡結石，確認無殘余結石后置T管引流并引出體外，關腹。
1.3 觀察指標
觀察兩組手術成功率、手術時間、腸功能恢復時間（術后至術后第1次排氣）、術后住院時間和術后并發癥情況。
1.4 統計學方法
全部數據均應用SPSS 13.0統計分析軟件進行處理，計量資料采用均數±標準差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗，計數資料采用百分率表示，組間比較采用χ2檢驗。以P < 0.05為差異有統計學意義。
2 結果
2.1 兩組治療效果比較
273例腹腔鏡組手術，7例中轉開腹，5例為第一肝門與十二指腸或結腸、胃嚴重粘連、膽囊三角解剖不清；2例為剛開展本項手術時對急性發作的病例估計不足，腹腔炎癥、水腫嚴重，手術成功率為97.4%（266/273）。127例開腹組手術順利，均成功，手術成功率為100.0%（127/127），差異無統計學意義（χ2=3.314，P > 0.05）。
2.2 兩組患者術中、術后情況比較
腹腔鏡組術后出現膽漏2例，其中1例為術后1～7 d出現，每天漏出的膽汁30～300 mL不等，均通過引流3～14 d治愈；1例術后4周拔T管出現膽漏性腹膜炎，經置入導尿管引流5～7 d治愈。無鄰近臟器損傷，未發生需要再次手術或開腹處理并發癥的病例，無術后腹腔嚴重感染、出血等并發癥發生，總并發癥發生率為0.73%。273例均痊愈出院。通過膽道鏡復診、探察，發現殘石27例，并通過膽道鏡再次取盡結石，超聲波復查無殘留結石，殘石率為20.5%。開腹組術后出現膽漏6例，未出現膽漏性腹膜炎，每天漏出的膽汁40～350 mL不等，均通過引流4～16 d治愈，發現殘石26例，總并發癥發生率為3.68%。與開腹組在手術時間上比較差異無統計學意義（P > 0.05）。腹腔鏡組患者術中失血量、腸功能恢復時間、術后住院時間、膽漏病例數及殘石發生例數均少于開腹組，差異有統計學意義（P < 0.05）。見表1。
3 討論
膽道系統結石在我國的發病率逐年升高，目前手術仍是最主要的治療方法。傳統的手術方式是開腹行膽總管前壁切開探查后取出結石，再行膽囊切除并留置T管引流膽汁，但手術創傷大、恢復慢、瘢痕明顯。腹腔鏡、膽道鏡等微創技術的發展給肝膽外科帶來了革命性的改變，腔鏡手術的適應證范圍也逐漸擴大。本組病例的治療效果和我們此前的臨床對照研究也充分說明了這一點，利用腔鏡完成膽總管取石手術具有創傷小、術中失血量少、腸功能恢復時間短、術后住院時間短等優點[2]。但是腹腔鏡膽總管探查術（LCBDE）仍存在其一定的局限性，需要在腹腔鏡下安置T管，技術不易掌握，術后帶管時間長，膽汁外引流還可造成水電解質失衡、生理功能紊亂等[3]。筆者自2001年開展腹腔鏡膽總管切開探查+纖維膽道鏡取石+T管引流術以來，取得了滿意的效果，在該組病例中手術成功率高達97.5%。術后2個月256例通過復查膽道鏡發現27例有殘石，在纖維膽道鏡下使用鈥激光、取石藍取凈結石。
利用腹腔鏡輔助膽道鏡治療膽總管結石可有效觀察肝內外膽管，可了解膽管結石的分布、數目，可改變盲目取石，故如何選擇合適的患者行LCBDE成為關鍵，不提倡LCBDE手術包括以下幾點：在開展LCBDE初期，有膽道手術史的病例被視為相對禁忌證[4]；隨著經驗的積累和腹腔鏡技能的不斷提高，對曾有上腹手術史，尤其是開腹膽道手術史的病例施行管引流術（LCHTD）亦獲得成功，但如果第一肝門與十二指腸或胃小腸致密粘連，為避免消化道的損傷應轉開放性手術[5]；原發性膽總管結石一般為多發性膽色素結石且易合并有肝內膽管結石，腔鏡下常難以取凈[6]；膽管狹窄者（0.8 cm以下）操作困難且難以取凈[7]。
通過開展LCBDE筆者認為在手術技巧上應注意劍突下穿刺孔應在左右肝交界水平或稍高一點，不宜過低，以便膽道鏡進入膽總管的角度在90°～95°之間。為便于纖維膽道鏡經膽總管切口取石，膽總管切口的位置應選在膽總管與膽囊管匯合部稍下、相對偏低的部位。膽總管應注意要全層縫合，一定要縫合膽總管黏膜，邊距應超過熱傳導傷及的膽總管壁1～2 mm[8]。縫合時應盡量將T管直臂向膽總管切口上端緊靠，緊貼T管直臂下緣將直臂縫合牢靠，再依次縫合下段切口，觀察管周有無間隙及發生膽漏，縫針過密過松等均可導致膽漏。注意不打滑結，共打三重外科結，以防止線結松脫。術閉后應將T管從大網膜無血管區穿過并將網膜覆蓋在T管及膽總管切口周圍，以防一旦發生膽漏可減少腹膜炎的擴散[9]。
綜上所述，腹腔鏡聯合纖維膽道鏡治療膽總管結石，提高了結石取出率和取凈率，具有微創、療效好、并發癥少等優點，只要經過系統的腹腔鏡手術訓練就能掌握并確保手術的安全，值得臨床推廣應用。
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篇5
【關鍵詞】 膽囊結石； 膽總管結石； 膽囊切除術； 腹腔鏡
中圖分類號 R657.4 文獻標識碼 B 文章編號 1674-6805（2015）35-0038-02
doi：10.14033/ki.cfmr.2015.35.019
膽囊結石合并膽總管結石作為一種常見病、多發病，往往需要手術治療來解除患者病痛。近年來，微創外科技術的飛速發展并被廣泛應用于肝膽外科的手術治療中，通過微創手術，不僅使患者膽道系統的正常生理功能得以保持，還具有手術創傷小、患者痛苦少、住院時問短、術后恢復快、切口感染發生率低等優點。本研究分別采用腹腔鏡膽囊切除聯合膽總管探查取石術（即：LC+LCBDE）和內鏡下括約肌切開取石聯合腹腔鏡膽囊切除術（即：EST+LC）兩種微創手術方式治療筆者所在醫院膽囊結石合并膽總管結石患者78例，旨在評價兩種術式的優越性，現報道如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選擇2012年1月-2014年6月筆者所在醫院普外科住院治療的膽囊結石合并膽總管結石患者78例，其中，男36例，女42例，年齡26～72歲，平均（53.6±13.6）歲，病程3個月～16年，平均（13.6±10.6）年。臨床表現：主訴以右上腹疼痛就診者52例，占66.7%，15例患者合并黃疸，11例無癥狀者經體檢發現。所有患者均經B超及磁共振膽胰管成像（MRCP）檢查確診為膽囊結石合并膽總管結石，且均經心肺功能檢查未見明顯手術禁忌證。采用隨機數字表法將78例患者隨機分為觀察組和對照組，每組各39例。兩組患者在年齡、男女比例、疾病嚴重程度等臨床資料方面比較差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。
1.2 手術方法
所有患者均于術前行血、尿常規化驗，胸片，心電圖、心臟超聲、肺功能等檢查，排除存在手術禁忌證不能手術的患者。對照組患者通過LC+LCBDE術式完成治療，具體操作如下：運用常規四孔法完成LC術后同時找到膽總管并運用細針穿刺抽出膽汁，確認為膽總管后，選擇膽總管前壁位置做一長約1.0～2.0 cm左右的切口并通過推擠取出切口附近結石，纖維膽道鏡仔細探查肝內外膽道盡可能將存在于各級膽道及肝管中的結石用取石籃取出，取石完畢后用生理鹽水沖洗膽道，必要時可留置T管引流。觀察組患者通過EST+LC術式完成治療，具體操作如下：通過十二指腸鏡給予逆行胰膽管造影（ERCP）仔細觀察膽總管結構及結石情況，插入導絲同時通過導絲引導下選擇11～12點位置處用電切刀給予EST，手術切口長度約10～15 mm，注意應根據結石大小等情況運用取石網籃或取石球囊取石。結石取出后應仔細檢查有無結石殘留或活動性出血。待術后2～5 d病情穩定后行LC。所有患者均于術后常規運用抗菌藥物、保護肝細胞及其他對癥支持治療，注意禁食24 h，后逐漸恢復流質飲食，于術后2 d拔除腹腔引流管。對照組留置T管患者應于術后2周行T管造影檢查確認是否存在結石殘留，若無殘留可于術后3～4周拔除T管，若仍有結石殘留，需給予膽道鏡經T管竇道取石術。觀察組術后患者若出現血、尿淀粉酶的異常升高，可給予急性胰腺炎常規治療。
1.3 觀察指標
觀察兩組手術情況、住院情況并進行對比。
1.4 統計學處理
采用SPSS 17.0軟件對所得數據進行統計分析，計量資料用均數±標準差（x±s）表示，比較采用t檢驗；計數資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗，P
2 結果
2.1 兩組患者手術情況比較
觀察組患者手術成功率為94.9%（37/39），1例患者術中發現十二指腸開口于憩室內無法ERCP和EST，1例因膽總管結石嵌頓無法取石，2例均轉開腹手術。觀察組患者術后并發出血者1例，胰腺炎2例，并發癥發生率7.7%。結石殘留1例，占2.6%。對照組患者手術成功率為92.3%（36/39），2例因腹腔致密粘連無法行內鏡治療，1例因膽囊炎癥較重，膽囊三角模糊不清無法行內鏡治療，3例均轉開腹手術。對照組患者術后并發膽漏者3例，并發癥發生率7.7%。結石殘留2例，占5.1%。兩組患者在手術成功率、并發癥發生率及結石殘留率方面比較差異均無統計學意義（P>0.05）。
2.2 兩組患者住院情況比較
觀察組患者平均手術總時間和平均住院費用顯著高于對照組，差異均有統計學意義（P0.05），具體見表1。
表1 兩組患者住院情況比較
組別 手術時間（min） 住院費用（元） 住院時間（d）
觀察組（n=39） 235.9±53.8 11 305.5±369.8 10.6±2.5
對照組（n=39） 156.6±56.1 9613.2±311.6 9.8±3.9
3 討論
EST和LCBDE微創技術治療膽總管結石分別由學者Kawai和Jacobs等首次運用并獲得成功[1-4]。從此，上述兩項微創外科技術被廣泛應用于膽總管結石的手術治療中。近年來，隨著微創外科技術的不斷發展，特別是 “三鏡”（腹腔鏡、十二指腸鏡、膽道鏡）的聯合應用，使得肝膽外科逐步由傳統的開腹手術向微創手術轉變。
由于EST+LC術式在治療膽囊結石并膽總管結石過程中靈活運用了EST、EPBD和EML等技術的精髓而大大的提高了取石成功率[5-6]。EST手術過程中無需進行膽總管切開探查，手術中未對腹腔內臟進行過多干擾且術后無需放置T管引流，因此，膽總管狹窄、膽漏、腸粘連等術后并發癥的發生率也大為減少，術后患者的胃腸功能恢復也相應加快，該術式尤其適用于腹腔粘連嚴重和年老體弱不能耐受開腹手術患者。但是其缺點為由于EST和LC需分兩次手術完成，患者需經歷兩次手術痛苦，手術總時間延長，住院費用增加，加重了患者的經濟負擔。同時筆者體會，該術式不適用于膽總管上段、左右肝管內結石的取石，若結石直徑>1.5 cm者取石和碎石難度均增大亦不適用于該手術。
與LC+EST相比，LC+LCBDE術式具有通過一次手術同時解除膽囊結石和膽總管結石兩個問題，手術總時間和手術費用均明顯減少等優點。該術式在手術中使用纖維膽道鏡使探查和取石的范圍大幅度擴大，向上可延伸至左右肝管、二級支肝管而向下甚至可至十二指腸。該手術過程中運用網籃取石或機械性碎石清除較大體積結石的做法大幅度提高了結石的清除率，并在手術結束后放置T管引流來降低膽總管的高壓力、減輕膽管炎癥狀態，且顯著減少了包括膽管狹窄或膽漏等并發癥的發生率。但由于該術式需要同時運用腹腔鏡與膽道鏡進行操作，因此，該術式對術者要求較高，要求術者對內鏡操作技術爛熟于心，并具備豐富的膽道手術經驗。同時，由于手術中運用T管引流易形成竇道，往往需要在術后3～4周才能拔管，延長了患者的康復時間。膽漏是LC+LCBDE術式的主要并發癥，同時有一定的膽石殘留率[7-8]。
筆者體會，兩種術式治療膽囊結石并膽總管結石各有優缺點，應依據患者具體病情、術者經驗及醫院設備等方面為患者選擇適宜的術式。通過多年手術經驗和研究分析，筆者認為：EST+LC術式更適用于膽總管直徑2.5 cm）的年老體弱患者；而LC+LCBDE術式則首選膽總管直徑>1.0 cm且結石好發于膽總管且為多發的中青年患者。
參考文獻
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篇6
【關鍵詞】 糖尿病；肺結核；護理措施
文章編號：1004-7484（2013）-10-5790-02
糖尿病患者是結核病的高發人群，其患病率高出普通人群4-8倍[1]。糖尿病可引起機體糖、脂肪、蛋白質的代謝紊亂，免疫力的抵抗力均下降，容易患結核病。而患結核病的患者導致機體抵抗力進一步下降，加重病情，導致病程延長，治療困難。綜合護理干預能有效提高遵醫行為、控制疾病、改善病情，提高治療效果。現將護理措施報告如下：
1 資料與方法
1.1 一般資料 采集自2011年1月份――2013年1月份之間收治的62例患者的臨床病歷，做回顧式分析。62例患者，其中，男性45例，女性17例。年齡在34-85歲之間。平均年齡59±0.5歲。先得糖尿病后得肺結核者占45例，占72.58%。入院空腹查血糖為8.4-23.6mmol/L。肺結核經過X線平片和CT攝片結合臨床癥狀初步診斷為肺結核。痰細菌培養發現結核分枝桿菌。肺結核和糖尿病均符合其疾病診斷標準。
1.2 方法 根據患者病情制定治療方案，口服降糖藥，口服藥效果不好者，采用胰島素治療，對于肺結核活動期患者要早期、規律、適量、全程用藥，堅持強化治療。和降糖藥分開時間服藥，兩者相差時間>1小時。全組病人均參加綜合護理干預，包括健康教育、知識講座、用藥指導、飲食護理、心理護理、一般臨床基礎護理。病人出院時發放疾病常識調查試卷和患者對醫療服務的滿意度。
1.3 評價標準 治療效果以痰涂片培養陽性轉陰，胸部X線或CT檢查，病灶較前縮小或消失。血糖恢復在正常范圍，尿糖陰性。試卷調查85分以上為常識掌握良好，70-84分之間為優良，50-69分掌握一般，50分以下差。
2 臨床特點
本組病人多以不明原因低熱、咳嗽、咳痰、乏力、盜汗前來就診，糖尿病典型的“三多一少”癥狀并不明顯。入院時知道有糖尿病者占45例，不知道有糖尿病，因治療結核而在抽血化驗普檢時查出糖尿病者17例。特點，均為Ⅱ型糖尿病，結核多以浸潤性結核為主，空洞型的痰菌培養陽性率高，治療周期較長，并且病情隨著血糖越高而難治性增強。
3 結 果
經過聯合抗結核和降糖治療，治療半月內，60例患者血糖控制滿意，在正常范圍波動，空腹血糖
4 護理措施
4.1 健康教育 患者檢查確診無誤后，針對病情給患者進行疾病知識講座，患者是文盲的，可以讓其親屬參加講座，接受健康教育。對結核活動期患者施行隔離治療，因為結核桿菌有很強的傳染性，并且是呼吸道傳播，患者呼吸、咳嗽、咳痰都可以引起空氣污染，防不勝防。所以，隔離防護是糖尿病合并肺結核病人的重要防護措施。講明糖尿病系終生性疾病，其副作用多，危害性大。不要擅自停藥、或者加大和減小劑量，要遵醫囑服藥，藥物用完有什么不適和疑問，及時聯系醫生。
4.2 用藥指導 抗結核藥物不良反應較多，胃腸道不適、過敏反應、關節腫痛、肝功能損害、中樞神經系統反應等。要做好抗結核藥物護理宣教，如利福平是一種半合成生物制劑，易受消化酶的影響，所以飯前飯后皆不易服用，一般選擇早餐前2小時頓服，牛奶影響藥物的吸收，所有服藥前后不易服用牛奶。異煙肼影響糖代謝，不易與降糖藥同時應用。糖尿病患者可引起眼底小靜脈痙攣，發生視網膜病變，而沙酊胺醇的副反應也是引起視神經炎，可加服維生素B族營養外周神經[4]。抗結核藥物對糖代謝有一定影響，用降糖藥一定要及時監測血糖，合理使用降糖藥和胰島素，輕癥糖尿病主張先從飲食上控制血糖，加大運動量，監測血糖仍不能保持在正常范圍內者開始從小劑量口服降糖藥。告知病人，正常飲食量減少，運動量較大時可引起血糖變化，要學會家庭監測血糖，避免低血糖的發生。
4.3 飲食指導 糖尿病飲食原則為嚴格控制碳水化合物的攝入，給予低糖、低脂、高蛋白、高纖維素飲食，而同時的結核病又是慢性消耗性疾病，得補充營養。因此，在飲食上一定不要死板教條，根據病情可適當放寬飲食禁忌。提倡折中飲食，中蛋白、少量脂肪和高纖維素飲食，同時定時、定量、定餐。
4.4 心理護理 同時患者有兩種疾病，大多患者思想負擔加重，治療時間較長。煩躁、抑郁、壓力過大等心理反應過強。糖尿病時機體抵抗力下降，易并發各種感染和腦血管疾病，要密切觀察病情變化，及時監測血糖。糖尿病合并肺結核病情復雜，病程較長，綜合護理干預可有效提高患者的疾病認知率，改善了治療依從性，提高了患者的治療效果，改善了患者的生活質量。值得臨床推廣應用。
參考文獻
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篇7
關鍵詞：護理路徑；膽總管結石；ERCP
0 引言
經內鏡逆行性胰膽管造影術（ERCP）是治療的膽總管結石有效術式，具有成功率高、并發癥少、無需進行全麻、安全性高、術后恢復快等臨床優勢。臨床護理路徑（CNP）在發達國家應用較為廣泛，臨床效果顯著，大大提高了醫院醫療護理的水平[1]。我院通過在膽總管結石患者ERCP治療中實施CNP，已經取得了滿意的臨床效果，現報道如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選取我院2012年3月至2013年3月收治的40例膽總管結石患者作為實驗組研究對象，以我院2009年至2010年收治的40例膽總管結石患者臨床資料作為對照組研究對象。所有患者文化程度均在初中及以上，經常規檢查確診后實施ERCP治療。兩組患者在性別、年齡、病程等上差異無統計學意義（P>0.05）（見表1），具有可比性。
1.2 方法
對照組患者采取常規術前、術中和術后整體護理；實驗組患者在常規整體護理的基礎上實施CNP，即患者入院后即實施標準化治療和護理[2]。參照美國東南外科協會制定的臨床路徑10項標準[3]由臨床護理路徑實施小組制定護理路徑內容及具體實施時間。
（1）患者入院后即開展入院介紹、衛生處置、護理評估及健康教育，然后完善術前檢查，讓患者明確ERCP治療方案、治療目的及配合的注意事項。
（2）第二天做好術前準備（包括術前禁食、禁水、心理準備、術前給藥等）[4]，然后在手術實施過程中與臨床醫師進行配配合，具體如下。
ERCP配合：配合臨床醫師進鏡找到，然后根據實際情況選擇合適的切開刀，并使用生理鹽水進行沖洗，以排盡空氣，然后經由活檢孔道進入至開口。護理人員于插管成功后在X線推注造影劑，若遇到膽管顯影則繼續推藥以便膽管充分顯影，而遇到胰管顯影需停止并吸出造影劑，避免發生胰腺炎。
EST配合：使用切開刀于11～12點鐘方向切開小切口，電流為高頻電流量20～251W的混合電流。注意電極板需要緊密廣泛接觸患者皮膚，以免發生漏電燙傷。切開時注意切開刀鋼絲松緊度，調整切開力度，避免發生切開無力或出血、穿孔[5]。
取石配合：在X線下進行網籃送過結石和張開收石操作，收石時抖動籃網將解釋完全收入籃網后慢慢收緊并拖出。細小結石可采取氣囊拉出，結石過大需進行碎石后再取出。取石成功后結合結石性質和大小等情況為患者留置鼻膽管引流。
（3）術后患者需據對臥床休息，并實施生命體征監控，術后禁食24h，遵醫囑用藥并注意預防并發癥發生。
比較兩組患者并發癥發生情況及患者滿意度。
1.3統計學方法
所有數據均使用 SPSS17.0 數據分析軟件進行統計學處理，差異性比較采用t檢驗，計量資料用 ±s表示，記數資料比較用χ2檢驗，以P
2 結果
實驗組患者滿意度明顯高于對照組，差異具有顯著性（P
3 討論
臨床護理路徑最早是由美國開發出的一種標準化護理模式，由護士及其他人員協同合作，提供最科學和有效的有順序、有時間行的護理路線，提高資源利用率，是服務對象獲得最佳照顧，提高醫療護理水平[6]。
本研究顯示臨床護理路徑組患者滿意度明顯高于常規整體護理組表明CNP有效提高了醫療服務質量贏得了患者認可；臨床護理路徑組患者并發癥發生率明顯低于常規整體組，表明臨床護理路徑在預防并發癥發生上也具有顯著臨床效果。總體來看，實施臨床路勁能夠有效提高護理質量，臨床效果顯著，應用和推廣價值較高。
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篇8
[關鍵詞] 壓力調節容量控制通氣；機械通氣；新生兒呼吸窘迫綜合征
[中圖分類號] R722.1 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2013）12（a）-0056-02
新生兒呼吸窘迫綜合征（neonatal respiratory distress syndrome，NRDS）是由肺表面活性物質缺乏導致患兒生后不久出現呼吸窘迫并呈進行性加重的臨床綜合征[1]。由于機械通氣可導致相關性肺損傷，臨床需要尋求更好的通氣方法以減輕肺損傷[2]。既往認為新生兒呼吸衰竭只能用定壓模式通氣（pressure control ventilation，PC），多數人認為容量控制通氣模式易引起通氣過度和氣壓傷。隨著科學技術的不斷進步，臨床出現了新型的呼吸機，壓力調節容量控制通氣（pressure regulated volume control ventilation， PRVC）模式作為一種新的復合通氣模式，能保證小潮氣量的精確通氣，使定容通氣成為可能。有研究提示，在新生兒呼吸衰竭的治療中，PRVC與PC比較具有較低的氣道峰壓、平均氣道壓和穩定的動脈血二氧化碳分壓（PaCO2）[3-4]。筆者用PRVC治療15例NRDS患兒，取得良好的效果，現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選擇2013年5～8月在淮安市婦幼保健院新生兒醫學中心住院，符合NRDS診斷[1]且需機械通氣的新生兒15例，經醫院倫理委員會討論通過，家屬簽署知情同意書。其中，男10例，女5例；胎齡（36.04±3.26）周，其中，早產9例，足月兒6例；出生體重（2.63±0.70）kg。主要并發癥為肺出血1例，重度窒息2例，氣漏2例。胸部X線RDS分級：Ⅱ級9例，Ⅲ級6例。
1.2 方法
1.2.1 一般治療 基礎疾病治療、保暖、保持安靜、維持內環境穩定、抗生素預防或治療感染；用多巴胺和（或）多巴酚丁胺維持正常血壓，改善低氧所致腎臟血液循環不良狀況。所有病例均經家長簽字確認拒絕應用肺表面活性物質。
1.2.2 機械通氣參數調節和設置的原則 遵循呼吸生理學的基本原則，采用肺保護性通氣策略，通過臨床判斷（疾病嚴重程度、病程不同時期、胸壁變形、潮氣量、動態順應性、每分鐘通氣量、血氣值以及呼吸規律等）適當調整具體參數，以維持患兒的脈搏氧飽和度（PaO2）（85%～95%）、PaCO2（30～45 mm Hg）和正常的血氣值為調節呼吸機參數的目標。
1.2.3通氣模式及參數 使用MAQUE Servo-i 呼吸機，模式為PRVC，潮氣量為5～8 ml/kg，呼氣末壓力（PEEP）為5～8 cm H2O，吸氣時間為0.35～0.45 s，呼吸機吸氣觸發壓力敏感值為-1～-2 cm H2O，呼吸頻率（RR）為30～60/min，吸入氧體積分數為（FiO2）為0.21～1.0。
1.3 觀察指標
觀察通氣后24、48、72 h的RR、心率（HR）、血氣分析值、氧合指數（OI）的變化；同時記錄FiO2數值、呼吸機使用時間。
1.4 統計學方法
采用SPSS 13.0統計學軟件，計量資料的比較采用t檢驗，計數資料的比較采用χ2檢驗，以P
2 結果
2.1 治療結局
15例患兒均痊愈出院，其中，1例轉為高頻通氣后治愈。平均通氣時間為（6.60±5.73）d，平均吸氧時間為（10.93±8.46）d，平均住院時間為（19.73±14.63）d，發生氣胸1例，未見其他并發癥發生。
2.2 患兒RR和HR的變化
RR整體呈下降趨勢，漸接近正常范圍，各個時間點差異有統計學意義（F=3.681，P0.05）（表1）。
2.3 患兒OI和動脈血氣值的變化
患兒各個時間點pH、PaCO2和 PaO2值均在正常范圍內，各時間點比較，差異無統計學意義（P>0.05）；OI值整體呈下降趨勢，各時間點比較，差異有統計學意義（F=4.594，P
表1 患兒呼吸、循環指標的變化情況（x±s）
3 討論
目前，NRDS治療有多種模式可供選擇，雖然各有優勢，但很多模式尚缺乏充分的論證，而且通氣模式并非影響治療效果的唯一因素，因此治療的基本原則就是無論采取何種通氣模式，都應當根據患兒病情采用引起肺損傷較小的方法進行通氣，即肺保護性通氣策略。一般是自主通氣模式部分輔助通氣模式輔助控制通氣模式逐步過渡[5]。目前通常的做法包括盡可能利用患兒的自主呼吸和采用自主或部分輔助通氣模式、低容量通氣、低壓力通氣、允許性低氧血癥、允許性高碳酸血癥和腦保護策略等[6-7]。
PRVC是結合VC和PC通氣模式優點的一種智能化模式，呼吸機潮氣量可以精確到2 ml，有持續基礎氣流，是由呼吸機的微電腦根據上一次通氣阻力及肺順應性的變化，不斷調節吸氣峰壓，算出下一次通氣所需的氣體量，經過大約5次的通氣，達到預設的潮氣量。它能在確保預設潮氣量的前提下，呼吸機通過自動連續測定胸廓/肺順應性和容積/壓力關系反饋地調節下一次通氣時吸氣壓力水平，使氣道壓盡可能地降低[8-9]。PRVC吸氣相采用減速波形，在吸氣早期輸送大部分預設潮氣量，氣道壓力成方波。PRVC的優點是自主呼吸與機械通氣的協調性能好，可避免應用鎮靜劑或肌肉松弛劑，潮氣量穩定，可保證呼吸驅動力不穩定的患者安全通氣，避免PC模式時頻繁調整吸氣壓力來獲得理想的潮氣量，降低氣道壓，減低肺氣壓傷的可能[8-9]。
本文結果顯示，15例患兒均痊愈出院，其中1例轉為高頻通氣后治愈，發生氣胸1例，未見其他并發癥，提示PRVC可能是一種治療NRDS的肺保護性通氣模式。但由于本文研究沒有設置對照組，不能與同期其他通氣模式在住院時間、吸氧時間和機械通氣時間等方面進行對照研究，因此，還需要進一步多中心深入研究。
綜上所述，PRVC模式既結合了VC和PC通氣模式的優點，又去除了PC和VC的缺點，能在保證通氣量的前提下，將所需要的壓力控制或調節在最低水平，可能是一種治療NRDS的肺保護性通氣模式。
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篇9
【關鍵詞】持續質量改進；急診科；護理教學；教學質量；護理本科生；臨床教學
隨著醫療模式的轉變以及人們對健康需求不斷提升，對醫護人員綜合能力提出了更高的要求。臨床實習作為護理專業學生臨床能力培養的關鍵環節，對護生臨床護理知識與實踐技能、專業態度、臨床綜合能力產生深遠的影響[1]。常規的臨床實習教學側重于學員基本護理知識與技能的掌握，忽視護理本科生基礎知識扎實臨床能力薄弱的特點，缺少整合急救知識技能與臨床實踐能力的培養，導致其面對疑難疾患時，缺乏分析問題、解決問題以及評判性思維等臨床能力，不能在臨床實習環境中迅速做出決斷并及時解決患者的護理問題。因此存在著教學時數與教學容量相矛盾的情況。新的臨床教學需求催生新的臨床護理教學模式，持續改進教學模式主要是通過發現、分析和解決問題的途徑，以幫助本科實習護生更好的掌握專業知識與技能[2-3]。本研究采用以問題為導向的持續改進教學模式對急診科本科實習護生臨床帶教模式進行改進，探討在特殊的環境及有限的時間內，以問題為導向的持續改進帶教模式對急診護理本科生臨床實習教學質量的影響。
1資料與方法
1.1一般資料
以2018年7月—2019年5月來我院急診科實習的78名四川大學華西護理學院2015級本科生為研究對象。2018年7月—12月實習的護理本科生為常規組，共38名護生；2019年1月—5月實習的護理本科生為改進組，共40名護生。兩組學生實習時間、輪轉區域相同。兩組學生臨床實習均由具有急診臨床帶教資質的老師完成。
1.2方法
1.2.1常規組。按照常規的臨床護理帶教管理模式：1）由急診科護理本科生總帶教老師進行整體帶教管理；根據實習教學大綱，統一安排理論培訓及操作示范；根據臨床帶教老師班次情況，進行臨床帶教老師分配和本科實習護生臨床實習排班。2）臨床帶教老師負責對本科實習護生進行臨床實習指導，包括急診工作流程介紹、臨床技術練習與講解、急診常見病護理知識講解、急診常見儀器設備使用方法培訓；3）實習結束后進行出科總結、出科考核。
1.2.2改進組采用以問題為導向的持續質量改進帶教模式，具體包括以下幾方面：1）臨床教學問題分析：根據學生對臨床教學的反饋意見，對急診護理本科生臨床教學中現有的問題進行分析總結；根據現有的問題，針對性進行教學模式改進。2）計劃階段：①設立急診帶教專職崗位，負責護理本科生急診科臨床實習期間教學管理工作。②改進急診科帶教計劃，結合急診工作特點及護理本科生實習時間、臨床學習需求，把臨床帶教計劃滲透到帶教任務中，以確保本科實習護生更好地完成實習任務。③實行區域護理本科生臨床導師制：確定臨床實習導師準入資質，選拔護理人員擔任區域護理本科生臨床實習導師，負責護生在各區域臨床實習的全程臨床教學。④臨床實習導師/帶教老師培訓：由急診護理教學組人員對臨床實習導師進行臨床帶教方法與技巧培訓，不定時在臨床教學過程中予以指導。3）執行階段：①入科教育，讓護生全面熟悉急診科室文化，使護生在實習過程中心中有數，有條不紊。②由區域臨床實習導師根據教學計劃完成臨床實習帶教任務，結合護生學習需求，實施個體化施教，積極解答護生在實習過程中產生的疑惑，幫助護生解決臨床實習問題。③采用多形式相結合的教學方法，培養護生急診基礎理論與專科操作的同時，以學生為主導，激發其學習積極性，幫助護生建立起臨床護理思維，擴展知識面、鞏固基礎；培養護生應急應變能力；發揮護生的積極性及主觀能動性，著重培養其臨床綜合分析能力4）檢查與處理階段：①實行周總結、出科總結，及時了解臨床教學中存在的問題、及時改進；②實行教學雙向評估制，臨床實習導師/帶教老師對護生、護生對老師的雙向評價，根據老師和學生的反饋意見，對教學模式持續改進。
1.3觀察指標
以出科理論考核、實踐操作考核、綜合能力評分以及學員教學滿意度為評價指標。出科理論考核、實踐操作考核為護生出科考核實際得分。
1.4統計學方法
采用數據分析軟件SPSS26.0進行數據的統計學分析，計量資料首先進行正態性檢驗，正態分布資料以（x-±s）進行統計描述，采用t檢驗進行組間分析，P＜0.05表示差異具有統計學意義。
2結果
2.1一般資料
本次共納入78名本科實習護生，其中常規組38名，包括33名女護生和5名男護生；改進組40名，女護生36名，男護生4名。常規組年齡在21～23歲之間，平均年齡為（21.92±0.53）歲，改進組年齡在21～24歲之間，平均年齡為（22.20±0.72）歲，學歷均是本科。兩組護生在性別、年齡、學歷均沒有差異（P＞0.05）。
2.2兩組教學效果比較
常規組和觀察組出科理論考核得分無差異；兩組技能考的得分和綜合能力評分差異有統計學意義（P＜0.001）。見（表1）。
3討論
3.1以問題為導向的持續教學模式有助于提高急診護理本科生臨床教學效果
研究結果顯示，改進組出科技能得分（96.00±1.50）分，高于常規組，兩組差異有顯著性，說明采用持續教學模式對急診護理本科生臨床教學方法進行改進能夠提高臨床教學效果。傳統臨床教學模式已經不能滿足現代醫學對于護理人員專業知識與操作技能的要求[4-5]。持續教學改進是在全面質量管理的基礎上發展而來一種新的教學管理方法，注重過程管理和環節質量控制。研究顯示[6-7]，采用持續改進教學模式，臨床帶教老師能把“帶”與“教”切實落實到實處，能夠彌補急診護生臨床教學管理體中的缺點與不足，提高急診護生臨床教學效果。在急診應用以問題為導向的持續改進教學方法，促使護生實習積極性、主動性更強，知識、技能的掌握度更好，急診臨床能力更高。
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中圖分類號: G642. 44 文獻標識碼: B 文章編號: 1008-2409(2009)06-1115-03
臨床醫學是一門理論性、實踐性和應用性很強的科 學,臨床實習是醫學教育的重要階段,是醫學生將理論知識運用于醫療實踐的重要過程[1],通過臨床實習,培養醫學生正確的臨床思維能力及各種臨床技能,使他們建立良 好的臨床工作基礎,初步完成由醫學生向臨床醫師的轉變,為其成為一名合格的醫師打下堅 實的基礎。
一個合格的臨床醫生必須具備以下素質:淵博的醫學知識、豐富的臨床經驗、高尚的職業道 德、嚴謹的工作態度、正確科學的臨床思維方法和良好的溝通能力。正確的臨床思維不同于 臨床經驗,臨床經驗需日積月累、循序漸進的培養,其中大多數需要反復更新,吸取教訓,而正確的臨床思維是醫生從邏輯思維的基礎,運用已經有的醫學理論和經驗對疾病現象進行 調整、分析、綜合、判斷、推理等一系列的認知過程。臨床思維的實質是在臨床診療過程中 對形式邏輯思維的辯證邏輯思維和具體應用[2]。具體地說必須在醫學生進入臨床 時就開始正確培養,擁有正確的臨床思維方式是一個合格臨床工作者的首要目標。
1 臨床思維能力與實踐能力的培養
1.1 系統思維的培養
醫學是一門實踐性很強的學科,疾病的發生、發展、轉歸和預后與患者個體和社會環境有極 大關聯,系統思維是臨床思維的核心。
在醫學生的實習階段,醫學生結束了課堂學習生活,進入臨床,此時已具備有一定的專業理 論知識,對某一疾病的病因、發病機理、臨床表現、診斷及治療有所認識,并對某一種輔助 檢查方法的原理、操作方法、結果分析也有所了解然,而在臨床中,他所面臨的將不僅僅是 一個個的疾病,而是一個個患者,一個有著不同主述、不同體征的患者,這需要培養實習生 正確的思維方法,進行系統思維,聯系各科的知識對疾病做出正確的分析,使學生走出專科 知識的局限思維。如患者出現消瘦,實習生往往是現在在哪個科實習就注意是哪個科的疾病 ,在內分泌科實習生往往只注意糖尿病、甲狀腺功能亢進因素,而忽略消化道疾病、腫瘤等 其他可能因素,查房時教師可以啟發實習生思考引起消瘦的各種可能病因,結合臨床資料把 各種病因逐一排查,指出消瘦共性與個性的特點,做到明確診斷,不至于漏掉引起消瘦的消 化道疾病、腫瘤等其他原因。同時要指導實習生閱讀相關文獻資料,從而增強他們理論與實 踐結合的能力。諸如此類,這就要求實習生要有系統思維能力和扎實的醫學基礎知識,醫師 的思維范圍要寬,在排除專科疾病的同時,從全身系統考慮,避免誤診漏診。
1.2 注重臨床技能的強化訓練
完整、詳細的病史資料是進行病歷分 析的基礎,所采集的數據和資料要盡量確保真實客觀,因此,醫學生做到以下幾點:第一詢 問病史要全面。有時一點小線索都是診斷的重要依據,如糖尿病患者飲食情況不佳會引起糖 尿病酮癥酸中毒。有時一些病史采集不完善會導致嚴重后果,例如忽視患者的藥物過敏史而 應用其過敏的藥物,會使患者面臨生命的危險。在很多情況下,要獲得正確和完整的資料并 不容易,有時受文化程度和語言表達障礙的影響,患者的焦慮和不安等因素的影響,患者不 能很清晰地描述其癥狀,甚至雜亂無章,所以學會與患者交流,在此過程中獲取有用的信息 ,剔出虛假信息對實習生來講是首先要掌握的技能。教師的言傳身教固然很重要,但在學習 過程中實習生是主角,把握學習的主動性,除勤問、勤看、勤思考外,更重要的是反復實踐 ,不斷總結提高。教師應有足夠的耐心,通過引導、啟發、提示、糾正等方式來幫助實習生 盡快掌握正確的采集病史的方法。第二體格檢查要仔細。望觸叩診等基本技能方法要掌握,在體格檢查中要注意與患者交流使其放松,檢查觸診時要密切觀察患者的表情,小孩容易緊 張而且痛覺敏感,老人和農民痛覺敏感性差些,因此在檢查壓痛時,要注意鑒別。對于剛接 觸臨床的實習生來講,體格檢查的手法以及技巧不夠嫻熟,甚至不過關,碰到了檢查難度較 大的患者,實習生感到無從下手。帶教老師針對患者的具體情況進行示范正確的體格檢查方 法,而且加強床邊示教,及時糾正他們的錯誤。對臨床癥狀及異常體征多向實習生提問,啟 發思考,充分調動其積極性,還強調了有針對性、目的性的體格檢查的重要性,提醒他們,任何一個小的毫不起眼的發現,卻有可能是明確診斷、縮短診斷時間的關鍵。通過一些病例 ,讓實習生認識到體格檢查的重要性。同時要求實習生認真對待每一位患者,不放過任何一 次學習、實踐的機會,認真記錄每一位患者體格檢查的結果,實習生之間互相交流,并請帶 教老師針對性的給予點評,力爭使實習生在臨床實踐中,能夠在注意全身各系統體檢的同時 ,較為全面地掌握專科查體的技巧,對體格檢查過程中的陽性體征留下比較深刻的印象。總 之,在臨床實習過程中,帶教教師應當讓實習生反復練習采集病史和查體,再由教師示范講 解,指出不足,讓實習生進一步樹立系統的診斷思路和臨床思維程序,逐步做到手法正確、 技術熟練、項目完整。第三選擇合理的輔助檢查。實習生針對疾病的不同選擇相應的輔助檢 查,如化驗檢查、B超、CT、MRI等。如甲狀腺腫大的患者,給予甲狀腺功能檢查,了解甲狀 腺功能情況,B超檢查了解甲狀腺腫大情況,是否有結節、囊腫及血流情況等,必要時做病 理檢查,了解細胞學性質,提供鑒別單純性甲狀腺腫、慢性甲狀腺炎癥、甲狀腺腫瘤等疾病 的依據。通過詳細的病史采集,仔細的體格檢查以及相關的輔助檢查結果,對患者的信息進 行全面綜合分析,抓住問題實質,尋找相關理論來解釋,而最終獲得正確的診斷。第四病歷 書寫訓練。準確、完整的住院病歷和病程記錄可以梳理實習生的臨床思維,使實習生充分認 識疾病的轉歸和治療方案對病程的影響,掌握疾病的基本治療原則。因此,帶教教師應當讓 實習生學會觀察和記錄,避免記流水賬,盡量做到層次分明、邏輯條理、既顧及全面,又突 出重點,既精煉又不遺漏重要內容。第五臨床普通操作技能訓練。帶教教師應當創造更多的 機會讓實習生練習骨髓、腰椎、腔、腹腔穿刺和心肺復蘇、換藥、拆線等臨床操作。可以先 讓實習生觀看操作過程,使其清楚該項操作的適應證、禁忌證和注意事項等,再讓實習醫生 在教師帶領下親自操作。有的操作臨床上暫無機會,可以用錄像、教學模型等方式給實習生 形象的認識。實習生剛接觸臨床工作,對操作的積極性較高,常常只關心能否在患者身上得 到操作機會,而忽視了該項操作對患者的意義以及該患者的特點,因此,教師應當結合具體 患者講解操作擬解決的問題和操作難點,樹立診療的整體觀念,讓實習生不僅動手,更要動 腦。
1.3 應用典型病例
利用臨床典型病例對實習生進行分析講解,組織 實習生參加疑難病例、死亡病例,甚至參加醫療差錯及事故分析,跟帶教老師參加院內、科 間會診,出專科門診,使實習生從中獲得豐富的理論知識和臨床經驗。在科室典型病例、疑 難病例討論中,首先讓實習生充分表現自己,最后由帶教老師作出啟發式的點評和小結,這 些方法為學生提供了反復鍛煉口頭表達的良好機會,進一步加強思維條理性、邏輯性訓練,有助于實習生的學習興趣和臨床思維能力的提高。
1.4 教學查房
病房是培養醫生最好的課堂,教學查房是培養學生臨床思維能力的最佳途徑,利用教學查房 ,指導實習生的臨床實踐,提高對疾病的觀察分析處理能力。為提高教學查房效果,每次查 房前都提前通知學生查房的內容,要求學生熟悉病情,查找疑難問題,并參閱有關資料,在 查房過程中通過提問,檢查學生對病情和相關醫學知識的掌握程度,鼓勵學生發表見解,最 后由教師作出概括性的總結。這樣訓練有助于督促學生復習基本概念、基本知識,使學生養 成帶著問題查閱教材及參考書的習慣。
1.5 舉辦臨床知識講座
結合病房中的病例,定期地為實習生舉行臨床知識講座,提高他們對疾病系統地、橫向、縱 向的分析能力。
總之,正確的臨床思維是一個不斷積累的過程,而臨床思維能力的培養更重要的來源于臨床 的實踐與理論的結合。實習生需要在不同時間和環境反復練習同一解決臨床問題的常規途徑 ,可提高學生思維的獨立性、靈活性和邏輯性[3],使他們逐步學會辯證地全面地 思考問題。臨床醫生在日常醫療實踐的過程中,不斷地總結和吸取教訓,不斷地糾正錯誤的 醫療思維,促進正確臨床思維的發展和形成。好的醫師都是既有成功的經驗,更有失敗的教 訓,重要的是失誤以后能不能再認真思考,汲取教訓,總結經驗。教師應該針對實習生作出 的錯誤診斷和治療方案,與同學一起分析、總結,找出偏差的環節,如何避免類似問題的發 生,同時鼓勵同學的優點,增強他們的自信心,實習生在學習中動手、動腦,積累出正、反 兩方面經驗,從而全面提高實習生分析問題和解決問題的能力。
2 適應于新醫學模式的改變,注重人文素質培養
臨床已由過去的以“疾病為中心”轉變為“以患者為中心”,作為一名臨床醫師,除學習醫學專業外,還要具有人文、社會科學知識,如醫學哲學、醫學倫理、醫學社會學、 醫學美容學等,學會與患者的溝通交流,拓寬在疾病診療過程中思路。帶教教師在教學中要 強調醫療服務的整體感,即從局部到全身,從醫病到醫人,從個人到群體,從生物學擴展到 社會醫學,不但要了解疾病,還需要了解患者,了解患者的社會關系,把患者和社會的利益 放在首位,尊重和同情患者,促進疾病的全面恢復。例如糖尿病合并慢性并發癥的患者,由 于長期受疾病、生活方式改變、經濟和家庭等因素的影響,許多患者存在心理異常,一種表 現為滿不在乎,照常不控制飲食、吃喝,生活無規律;一種自暴自棄,拒絕治療,精神抑郁 、焦慮、人格異常等。實習生就需要對這類患者的病情有理智的認識和理解,保持良好的溝 通和疏通,增強他們對疾病治療和生活的信心,積極配合醫師的治療。
總之,實習生臨床思維能力和實踐能力的培養是理論與實踐相結合的重要過程,是在臨床實 踐中不斷形成的。臨床實習是醫學教育的一個重要環節,實習生在實習中,學會思考,善于 思考,勤于實踐,善于總結,為將來臨床工作打下一個堅實的基礎。
參考文獻:
[1] 沈浣,楊宗于.重視對實習醫師進行臨床思維的訓練[J].醫學教育,19 99,4:13-14.
[2] 劉開云,鄒全明.醫學教育中師資培訓班的幾點體會[J].西北醫學教育 ,2004,31:13-14.
