公平的愛范文

導(dǎo)語：如何才能寫好一篇公平的愛，這就需要搜集整理更多的資料和文獻，歡迎閱讀由公務(wù)員之家整理的十篇范文，供你借鑒。

篇1

他賞了你錢，所以他是好人；有了拍馬的人，自然就有愛拍馬的人。（作者：莎士比亞）

不是每一次努力都會有收獲。但是，每一次收獲都必須努力，這是一個不公平的不可逆轉(zhuǎn)的命題。

（來源：文章屋網(wǎng) ）

篇2

關(guān)鍵詞：兒童；運動功能障礙；康復(fù)評定

【中圖分類號】R743 【文獻標(biāo)識碼】A 【文章編號】1672-3783(2012)05-0080-01

對運動功能障礙兒童進行康復(fù)評定不是尋找疾病原因和進行診斷，而是通過徒手或使用儀器的一系列測量評估來客觀準(zhǔn)確地評定功能障礙的性質(zhì)、部位、范圍、嚴(yán)重程度、發(fā)展趨勢、預(yù)后、轉(zhuǎn)歸等，為制定科學(xué)的康復(fù)治療計劃打下牢固的基礎(chǔ)。主要包括以下方面：

1 一般狀況評定

對于兒童運動功能障礙的一般評定主要從病史、心肺腹部的檢查、營養(yǎng)狀態(tài)、身高、體重、頭圍等方面的測量來進行判定。一般來說，高危病史有助于對兒童運動功能障礙的診斷和判定。一般狀況的評定可以看出患兒比同年齡小兒發(fā)育差別的程度和發(fā)育滯后的時間，是否存在攣縮以及畸形等情況[1]。通過一般狀況的判定來發(fā)現(xiàn)兒童的運動功能障礙，對于日后的康復(fù)治療具有重要作用。

2 運動發(fā)育的評定

對于兒童運動發(fā)育的評定是最重要的一項評定內(nèi)容，主要通過對上肢運動的年齡評定、軀干運動年齡的評定和下肢運動年齡的評定來完成。一般而言，正常兒童的運動和姿勢的發(fā)育是遵循一定的時間順序的，如兒童在2-3個月的時候開始臥著抬頭，在4-5個月的時候開始主動伸手去觸摸東西，也可以兩個手分別玩玩具，在7-8個月的時候能夠進行單手或者雙手的支撐起坐，在9-10個月的時候開始爬走，到了1歲的時候能夠獨立站立，在1歲到1歲半的時候能夠獨立行走，2歲的時候開始跑，3歲的時候開始學(xué)騎三輪車，4歲的時候能夠爬梯子等。然而患有兒童運動功能障礙的兒童卻不能在合適的年齡段進行正常的活動。

3 肌力評定

對不同年齡階段的患兒，肌力評定的要求不盡相同。發(fā)育前期，患兒主動運動較少，對其進行肌力評定，其治療意義不大。但當(dāng)患兒會坐、爬，甚至?xí)尽⒆呗泛髮ζ溥M行肌力評定則有重要的實用價值。由于小孩較難取得合作，姿勢、肢位較難保持固定，特別是肌張力較高患者，MMT（徒手肌力檢查）難以準(zhǔn)確判定肌力，故肌張力異常時肌力評定意義不大。對于年齡相對較大能取得合作者可采用Lovett 分級進行肌力評估。

4 肌張力的評定

所謂肌張力的評定主要是對肌肉和肌群能夠一直進行持續(xù)的肌張力活動的一種評定。正常情況下，肌張力的變化是有限度的，否則人體就喪失了運動的可能性。患兒由于反應(yīng)過激或過遲而表現(xiàn)出肌張力過高或過低的狀態(tài)。這便決定了對患兒肌張力評估的重要性。肌張力的異常又對關(guān)節(jié)活動度發(fā)生影響，肌張力增高時，對關(guān)節(jié)活動產(chǎn)生較大的抵抗感，肢體擺動幅度小，關(guān)節(jié)伸屈受限；反之，肌張力降低時，活動關(guān)節(jié)無抵抗等，肢體擺動幅度大，關(guān)節(jié)屈伸過度。此外，可通過檢測關(guān)節(jié)活動度，間接了解肌張力的情況。

5 關(guān)節(jié)活動度的評定

關(guān)節(jié)活動度（范圍）是指關(guān)節(jié)向各個方向所能活動的幅度。如果是患兒自己活動所達到的范圍稱為主動關(guān)節(jié)活動范圍；如果是由檢查者活動患兒的關(guān)節(jié)所達到的范圍則稱為被動關(guān)節(jié)活動范圍。關(guān)節(jié)活動度的測量用量角器進行。運動功能障礙患兒肌肉易發(fā)生攣縮，出現(xiàn)關(guān)節(jié)變形，變形后造成肢體的形態(tài)變化，因此要注意測量肢體的長度及肢體的周徑。

6 原始反射的評定

這一評定非常重要，通過檢查可判斷神經(jīng)發(fā)育與動作發(fā)育水平，是指導(dǎo)訓(xùn)練的依據(jù)。常用的有緊張性迷路反射、緊張性頸反射、握持反射、交叉伸展反射、翻正反應(yīng)、平衡反應(yīng)等。

7 協(xié)調(diào)功能的評定

協(xié)調(diào)功能的評定主要是對患兒的協(xié)調(diào)能力和精細(xì)功能動作所做的評定，以了解他們的四肢協(xié)調(diào)活動能力和手指的基本功能情況。較常用有指鼻試驗、對指試驗、輪替動作等。通過步態(tài)分析顯示異常的性質(zhì)和程度，為進行行走功能評估和矯正提供必要的依據(jù)。

8 日常生活活動能力評定

日常生活活動能力（ADL）是指人為了獨立生活而必須掌握的、共同的、每日反復(fù)進行的一系列身體動作。目前常用的量表包括9個部分：個人衛(wèi)生動作、進食動作、更衣動作、排便動作、電器使用、認(rèn)識交流動作、床上動作、移動動作、步行動作，共50項。根據(jù)患兒障礙和困難程度，在各項中確定相應(yīng)訓(xùn)練項目，對其進行初、中、末期評估記分。訓(xùn)練效果=（末期估分－初期估分）×100%，顯效：訓(xùn)練效果大于15%，有效：訓(xùn)練效果大于1%～14%，無效：訓(xùn)練效果無提高。此表較全面地反映腦癱患兒治療前后粗大動作、精細(xì)動作、手眼協(xié)調(diào)動作、肌力及肌張力的情況。

9 功能獨立性評定

功能獨立檢查(functional independent measure，F(xiàn)IM)兒童用量表(Wee FIM)包括18個項目并組成6個維度：自理、括約肌控制、移動、行走、交流和社會認(rèn)知。其中自理、括約肌控制、移動和行走組成運動分組；交流和社會認(rèn)知組成認(rèn)知分組。功能獨立檢查量表著重殘疾兒童在基本生活時所要求支持的量，并以此反映個體功能獨立水平。研究表明功能獨立檢查能反映障礙兒童的殘疾水平，同時，對日常生活活動受影響的方面和需要照顧的量作出分析。該量表不僅針對日常生活活動能力，而且作為醫(yī)療康復(fù)殘疾狀況評估的基本測量工具，對今后醫(yī)療康復(fù)過程中的功能測量和評估具有重要意義。

對于兒童運動功能障礙，如果能夠在其神經(jīng)系統(tǒng)還沒有發(fā)育成熟的時候進行及早干預(yù)，使大腦中受損的部位功能通過其他途徑來進行代替，這樣就會使患兒在很大程度上獲得治療和康復(fù)。通過對兒童運動功能障礙評定的了解，能為運動功能障礙兒童的康復(fù)治療提供相關(guān)依據(jù)，具有臨床指導(dǎo)作用。

篇3

平凡身世的IT Girl

艾里珊·鐘是中英混血兒，母親是英國人，父親是中國人，從事平面設(shè)計養(yǎng)活全家。她是4個孩子中最小的，有2個哥哥1個姐姐，有一個哥哥就是DJ Dom Chung。

從社區(qū)大學(xué)畢業(yè)后，艾里珊到彼得西蒙斯學(xué)院進修，之后被倫敦國王學(xué)院錄取，攻讀英語。在被模特經(jīng)紀(jì)公司發(fā)據(jù)之前，艾里珊又到切爾西藝術(shù)學(xué)院學(xué)習(xí)藝術(shù)。

艾里珊·鐘在英國青少年的心目中擁有超高的地位，拍過兩部電影，后加入到電視業(yè)，主持收視率很高的時尚節(jié)目。艾里珊·鐘酷酷的英國式諷刺幽默征服了不少人的心。她還多次入選最佳衣著人士，最性感女人等獎項。艾里珊·鐘是2007、2008連續(xù)2年進入。

和好萊塢的IT Girl相比，艾里珊·鐘并沒有顯赫的身世，也不和別人共用一個造型師，更不靠奢侈品武裝自己，她出入H&M及Topshop 這種平價店的次數(shù)十分頻繁。但時尚界不僅認(rèn)定艾里珊有一種“把青春封存在玻璃瓶里”的神奇力量，還為她的獨特容貌和平凡身世而著迷。

艾里珊·鐘喜歡率性地穿衣服，從她的經(jīng)典穿衣搭配來看，她最重要的風(fēng)格就是隨意。Karl Lagerfeld 和Luella Bartley 都對艾里珊的個人風(fēng)格贊不絕口，Vivienne Westwood 也曾請她客串走秀。艾里珊中性利落又不失少女俏皮的模樣——這是英國人獨有的chic氣質(zhì)，比美國的年輕女孩來得深沉而有味道，這種品位，不是膚淺的模仿和拜金能獲得的。

BBC當(dāng)紅女主持

艾里珊·鐘的出名很大程度要歸功于網(wǎng)絡(luò)對她的持續(xù)關(guān)注，之后英國的八卦媒體也開始追蹤她的街拍，在雜志上分析她的穿著。“把女孩衣服穿得像男孩一樣”——艾里珊·鐘的穿衣風(fēng)格看似簡單鮮明卻并不容易模仿——英國《衛(wèi)報》將她譽為“2008年最性感的假小子”時如此評價。大家公認(rèn)的是，艾里珊·鐘很懂得如何把簡潔而經(jīng)典的單品與古董衣混搭起來，再配上中性化的配飾。

14歲的時候艾里珊有過短暫的模特生涯，直到16歲在倫敦讀書節(jié)才再次被發(fā)現(xiàn)。接著她出演了Elle 和Cosmo的封面女郎，同時也出演了各知名品牌的廣告片。

艾里珊出現(xiàn)在多部音樂MV中，跟她合作的藝人有The Streets， Westlife， Delta Goodrem， Reuben 和 Holly Valance。

艾里珊·鐘有一副高挑的好身材，從事過4年模特工作，但覺得并不開心，她認(rèn)為那是一種刻意扭曲肢體、沒有自尊心的生活。她現(xiàn)在BBC擔(dān)任時尚電視節(jié)目《Popword》的主持人。這檔節(jié)目由一對男女主持人對談，對時尚現(xiàn)象進行評述，節(jié)目風(fēng)格非常隨意，帶一點調(diào)侃的幽默和辛辣的諷刺，艾里珊·鐘說著說著就手舞足蹈起來了，和身邊的男主持人鬧成一片。節(jié)目對著裝的要求也很隨意，青春恣意，有個人風(fēng)格就行了。她的確有些男孩子氣，露著兩條細(xì)細(xì)長腿，但并不給人賣弄性感之嫌，而是有著少女的純真和俏皮。

她不僅僅是BBC的主持人，2007年10月至2008年6月還曾為一家英國女性雜志寫專欄。

不落痕跡也時髦

艾里珊·鐘的身材消瘦頎長，可以毫不造作地打扮成既中性利落又不失俏皮的模樣。與那些出身名門的時尚寵兒所不同的是，雖然她的家族里沒有如雷貫耳的名字，但她憑借著“把女孩衣服穿得像男孩一樣”的獨特中性氣質(zhì)，成為各大品牌時尚秀場鐘愛的一道獨特風(fēng)景。

她之中性篇：“外套就得披著。”無論是小西裝，還是針織開衫，或者牛仔外套，像艾里珊·鐘那樣當(dāng)做斗篷一樣帥氣而優(yōu)雅地披著，是今季街頭最I(lǐng)N的中性風(fēng)潮。褲子就得高腰：帶剪裁感的高腰線褲子能給人營造冷酷有型的另類性感，如果你擁有如艾里珊·鐘那樣修長的傲人，千萬別錯過高腰線褲子。配飾畫龍點睛：像艾里珊·鐘那樣把簡潔經(jīng)典的單品與古董衣混搭起來，再配上諸如骷髏戒指、粗高跟短靴等中性化配飾，“假小子”的帥氣呼之欲出。

和動輒用粉嫩蛋糕裙打造甜美氣息不同，艾里珊·鐘的甜美少女風(fēng)更有一種輕松隨意的風(fēng)格，既不會甜膩到骨子里，又帶有那么一點不容忽視的俏皮英倫范兒。

她之甜美篇：“超短碎花傘裙：碎花+超短。”別錯過流行的傘形元素，就能輕松穿出艾里珊·鐘那樣有點文藝有點羞澀的少女范兒了。同時像艾里珊·鐘那樣用奇妙的藤箱包、郵差包將正式感十足卻無趣的淑女裙搭配出幾分俏皮吧。雙排扣外套：經(jīng)典的雙排扣外套無論長短都是百搭，讓小女人的甜美與優(yōu)雅立即呈現(xiàn)。

艾里珊·鐘被喻為“不落痕跡也時髦”的搭配高手。多看幾張她的照片，她的搭配竅門一眼就能看出來，她不是穿緊身牛仔褲就是穿黑色包裹，以彰顯自己的優(yōu)勢；在此基礎(chǔ)上做加法，超短裙、一件式連衣裙，長外套、短夾克或是西裝，再配上一個獨具風(fēng)格的包包和一條個性的長項鏈，帥氣又不失女孩味的艾里珊·鐘風(fēng)格就OK了！

對于艾里珊·鐘來說，最經(jīng)常選擇的鞋子恐怕也只有三種，球鞋、平底單鞋或靴子。還有若干裝飾性的飾品，如動物造型的長項鏈、粗獷的骷髏戒指、小禮帽等等。

有人喜歡拿超模阿格妮絲·迪恩和艾里珊·鐘做比較，因為她倆都是英國女孩，而且現(xiàn)在都很紅，都和搖滾樂隊走得很近，都有一個搖滾樂手的男友，不過艾里珊沒有阿格妮絲那么夸張和搞怪，對大多數(shù)人來說，艾里珊的風(fēng)格要實用得多。有趣的是，兩位IT Girl還是好朋友，當(dāng)阿格妮絲回到倫敦的時候，她們一起參加派對，玩那些小孩子才喜歡的瘋狂的游戲。

我喜歡就是我的風(fēng)格

各種光環(huán)并沒有給艾里珊·鐘帶來什么所謂的壓力，因為她從來沒想過時尚這回事。她說自己從來不做購物計劃，也沒關(guān)注過到到底有什么新品自己是該買的。在她看來，花太多時間去考慮到底穿什么，根本就是荒唐。

“它們只是一堆衣服而已，何必呢，又不是什么科學(xué)研究。現(xiàn)在網(wǎng)絡(luò)發(fā)展得這么快，忽然出現(xiàn)了很多時尚網(wǎng)站，時尚博主，漸漸得他們就把穿衣服的事情搞得很高深。每次紅毯，他們都會弄一個穿衣評比，這簡直無聊透了。所以很多人在紅毯上也越來越無聊，因為他們害怕得到差評。你看這些金光閃閃的派對衣服，如果今天我想穿，我才不管等下要去做什么。比如我要去辦公室上班，我就會帶著做游戲的心情去，認(rèn)定自己是在進行某種角色扮演就好了。”

“有些人就是因為想太多把自己逼瘋的。”艾里珊·鐘覺得一切穿衣服的問題都是庸人自擾。“身材不夠完美怎辦？”不要緊。前不久，她在instagram上上傳了一張穿短褲的照片。很多人在下面留言說她腿細(xì)得驚人。她表示，智慧比外表重要很多，她特別不關(guān)注身材，因為這是天生的。“很多人偏偏喜歡弄得和別人一樣。為什么每個人都想成為詹妮弗·洛佩茲那樣。憑什么穿2碼的衣服就值得表揚，穿6碼就得遭唾棄？”

她唯一在意的事情很接地氣——怎么把錢花在刀刃上。要么去慈善商店淘東西，要么買高街的新品。如果要花大價錢的品牌，一定會買經(jīng)典款。有些矛盾的是，渾身上下只在意名牌包包的她竟然也不同意花大價錢買包。“如果你不打算一輩子都用一個包包的話，你沒必要去買很貴的包。如果你打算把這個包當(dāng)傳家寶一代代傳下去，那也可以買。如果不是，那就別花這錢了。我就很愛帆布包。”

歷程評述：

篇4

【關(guān)鍵詞】 針灸； 腦卒中； 平衡功能

【Abstract】 To systematically understand the effects of acupuncture and moxibustion on balance dysfunction after stroke by sorting out and summarizing recent years’ literature. Respectively， from the theoretical basis and clinical application of traditional Chinese medicine and modern medicine to sum up the characteristics and experience of each summarize. To investigate the combination of acupuncture and appropriate treatment methods to balance dysfunction after stroke evaluation methods and treatment. Also pointed out that research should strengthen basic research in acupuncture treatment after stroke balance dysfunction in the future.

【Key words】 Acupuncture； Stroke； Balance function

First-author’s address：Fujian University of Traditional Chinese Medicine，F(xiàn)uzhou 350122，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2015.09.051

腦卒中（Stroke），指因各種誘因引起腦內(nèi)動脈狹窄、閉塞或破裂，而造成急性顱內(nèi)血液循環(huán)障礙的一類疾病，常表現(xiàn)為一次性或永久性腦功能障礙的癥狀和體征，具有發(fā)病率高、死亡率高和致殘率高的特點[1]。研究表明，70%的腦卒中生存者多有運動、感覺、記憶等多種功能障礙，平衡功能障礙便是其中最常見的功能問題之一[2-4]。因此，開展腦卒中后平衡功能的研究，探尋有效的治療方式，是臨床醫(yī)學(xué)、運動醫(yī)學(xué)、康復(fù)醫(yī)學(xué)等領(lǐng)域需要認(rèn)真研究和亟待解決的重要課題之一。

平衡功能（Balance Function）是指身體處在一種姿態(tài)在運動或受到外力作用時，能自動調(diào)整并維持姿勢的能力[5]。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，腦卒中后高級中樞功能減退或喪失，而失去對低級中樞的控制[6]，引起與平衡相關(guān)的三個環(huán)節(jié)障礙，其中包括感覺輸入、中樞整合、動作執(zhí)行[7]。三個環(huán)節(jié)中無論哪個環(huán)節(jié)障礙，都最終引起人體不能充分快速地完成左右前后的重心轉(zhuǎn)換、坐位或站位姿勢代償?shù)冗\動控制或動作執(zhí)行困難等，導(dǎo)致平衡功能障礙。

目前對腦卒中后平衡功能障礙的康復(fù)治療多采用運動想象療法、Bobath技術(shù)、本體感覺神經(jīng)肌肉促進技術(shù)、感覺運動訓(xùn)練等方法，這些方法在不同階段均有一定作用。而在近年來的臨床觀察中，針灸作為中國傳統(tǒng)的治療方式，常與現(xiàn)代康復(fù)治療相結(jié)合，對腦卒中后平衡功能障礙起到了優(yōu)于單獨康復(fù)治療的效果。

1 針灸對腦卒中后平衡功能障礙的作用機理

1.1 中醫(yī)傳統(tǒng)理論研究 目前認(rèn)為腦卒中后平衡功能障礙屬于中醫(yī)“筋病”范疇。從解剖上看：《說文解字》：“筋，肉之力也，從肉，從力，從竹。”因此現(xiàn)代解剖認(rèn)為“筋”主要包括人體肌肉p肌腱p韌帶p筋膜p腱鞘、滑囊、關(guān)節(jié)囊、神經(jīng)、血管、椎間盤、關(guān)節(jié)軟骨等軟組織系統(tǒng)和神經(jīng)系統(tǒng)。從功能上看：《素問?痿論》：“宗筋主束骨而利機關(guān)也”，又《雜病源流犀燭》：“筋也者，所以束節(jié)絡(luò)骨，絆肉繃皮，為一身之關(guān)紐，利全體之運動者也”。說明“筋”的作用是維持肌肉、骨骼、韌帶等穩(wěn)定，而十二筋脈共同維持人體的姿勢或動作。從生物力學(xué)角度分析，骨骼、關(guān)節(jié)、韌帶維持靜力性平衡，而骨骼肌則維持動力性平衡，故“筋”是協(xié)調(diào)人體動、靜力關(guān)系維持人體平衡的關(guān)鍵。從臨床表現(xiàn)看：《靈樞?經(jīng)筋》：“足太陽之筋……其病小趾支跟腫痛，N攣，脊反折，項筋急，肩不舉，腋支缺盆中紐痛，不可左右搖。……足陽明之筋……其病足中指支脛轉(zhuǎn)筋，腳跳堅，伏兔轉(zhuǎn)筋，髀前踵，疝，腹筋急，引缺盆及頰，卒口僻”此與腦卒中后平衡功能障礙的表現(xiàn)相似。綜上可認(rèn)為，腦卒中后平衡功能障礙的病位主要在“筋”。

而對于“筋病”的治法，在《靈樞?經(jīng)筋》多以“治在燔針劫刺，以知為數(shù)，以痛為腧”。說明早在古代就已經(jīng)使用針灸療法治療筋病，且療效肯定。雖然燔針可以作為筋病的常規(guī)治療方法，但是在《靈樞》也明確提出“熱則筋縱不收，無用燔針”，由于腦卒中后病理演變復(fù)雜，且易出現(xiàn)痙攣等筋縱不收的情況，故現(xiàn)在臨床已經(jīng)較少使用燔針，而以毫針代之。毫針亦可振奮經(jīng)氣、疏通筋脈、是經(jīng)氣流利無滯，促進平衡功能恢復(fù)。另外在取穴方面，筋病多以“以痛為腧”為原則，近年來的臨床研究顯示[8]，肩髑、曲池、外關(guān)、合谷、環(huán)跳、足三里、陽陵泉、三陰交常常作為針灸治療腦卒中后肢體運動功能障礙的基礎(chǔ)取穴。故本病多以局部取穴為主。

1.2 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究 隨著研究的日益深入，針灸對于腦卒中不同層次、不同階段皆具有良好的作用[9]。目前大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，體針?biāo)x的穴位深淺部大多有支配肢體運動和感覺的神經(jīng)干或分支通過，通過針刺這些穴位，不僅能夠提高痿軟肌群的肌力、降低痙攣肌群的肌張力，以協(xié)調(diào)肌群之間的運動[10]，同時能夠擴大或增強本體感覺的輸入，促進本體感覺恢復(fù)；而頭針則電針或者提插捻轉(zhuǎn)等手法，作用于大腦皮層運動區(qū)[11]，對其產(chǎn)生良性生物電刺激，增強運動神經(jīng)元間信息傳遞，激活了大腦皮層的運動、本體感覺、前庭平衡細(xì)胞，以實現(xiàn)對低位中樞的調(diào)控[12]。

2 針灸在腦卒中后平衡功能障礙康復(fù)中的應(yīng)用

2.1 單純針灸 目前雖然沒有明確的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)表明，單純針灸有助于提高腦卒中患者的平衡功能，但一些小范圍的臨床試驗已經(jīng)觀察到單純的針灸治療對于腦卒中后平衡功能障礙具有一定幫助。李佩芳等[13]應(yīng)用針刺軀干肌法對60例腦卒中后平衡障礙患者進行觀察，根據(jù)干預(yù)方式的不同將患者隨機均分為針刺軀干肌組（治療組）和康復(fù)組（對照組），治療組對背部和腹部軀干肌上選定的穴位進行交替針刺治療。對照組進行常規(guī)的肢體康復(fù)治療。觀察指標(biāo)為Berg平衡量表、Fugl-Meyer平衡功能評定表。結(jié)果發(fā)現(xiàn)針刺軀干肌后，Berg評分從（14.56±6.00）提高到（38.47±11.34），F(xiàn)ugl-Meyer評分從（2.80±1.06）提高到（9.57±3.17）。說明針刺軀干肌法可以改善腦卒中后平衡障礙患者的平衡功能而且優(yōu)于康復(fù)訓(xùn)練法。葉永銘等[14]也報道了采用單純針灸治療腦卒中后平衡功能障礙的臨床觀察，其對30例該病患者采用前后療效觀察的方式，選用承扶、委中、殷門、承山、環(huán)跳、陽陵泉、絕骨透三陰交、丘墟透照海、申脈透照海等穴位，結(jié)果Fugl-Meyer評分從（3.37±3.61）提高到（8.70±3.76），說明針灸對中風(fēng)后平衡功能障礙具有一定療效。

同時，有學(xué)者在針刺方法上進行了改善，提出適合腦卒中后平衡功能障礙的針灸方法。如周金芝等[15]就通過全經(jīng)針刺法與傳統(tǒng)針刺法進行對比，觀察了60例腦卒中后平衡功能障礙恢復(fù)期的患者，在分組治療3個療程后發(fā)現(xiàn)，全經(jīng)針刺法治療前后的Berg評分差值為（16.33±4.44），優(yōu)于傳統(tǒng)針刺組的（10.93±2.27），具有統(tǒng)計學(xué)差異（P

2.2 針灸聯(lián)合康復(fù)技術(shù) 在2011年《中國腦卒中康復(fù)治療指南》中提到，中醫(yī)結(jié)合現(xiàn)代康復(fù)方法已經(jīng)被普遍接受，在康復(fù)過程中使用針灸能加速遲緩性癱瘓期肢體的恢復(fù)過程，提高運動功能[16-18]。而近年來對于腦卒中后平衡功能障礙的臨床研究也多以針灸聯(lián)合現(xiàn)代康復(fù)為主[19]。陳越峰等[10]通過觀察140名腦卒中后平衡功能后平衡功能障礙的患者，對比分期整體針刺療法結(jié)合現(xiàn)代康復(fù)治療和單純現(xiàn)代康復(fù)治療對其的影響，在3個月后采用Berg平衡量表和Fugl-Meyer軀體能力評定量表中平衡項目量表評定患者平衡功能，結(jié)果顯示治療組兩種康復(fù)評定療效均比對照組明顯提高。該研究提示針刺與現(xiàn)代康復(fù)技術(shù)相結(jié)合，既符合中醫(yī)“辨證施治”的原則，又符合Brunnstrom六階段康復(fù)理論，進一步提高了中風(fēng)偏癱患者平衡功能障礙的療效。王濤等[20]觀察了60例腦卒中后平衡功能障礙患者，根據(jù)不同的干預(yù)方式分為針刺督脈結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練組（治療組）和常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練組（對照組），并在治療前后對兩組患者進行Berg平衡量表評定，結(jié)果治療后治療組的兩項評分均高于對照組，說明針灸聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練更有助于改善患者的平衡功能。而高強等[21]對發(fā)病在7 d內(nèi)的83例卒中平衡功能障礙患者進行研究，根據(jù)干預(yù)方式分為四組：運動治療加針刺組（A組）、單純運動治療組（B組）、單純針刺組（C組）和藥物治療組（D組），并采用簡化Fugl-Meyer運動功能評分及Fugl-Meyer平衡功能評分進行評定，發(fā)現(xiàn)治療后，A組治療前后在Fugl-Meyer平衡功能評分的差值為（5.43±2.43），而B組為（4.79±1.48），兩組各項評分明顯優(yōu)于C、D組，表明綜合使用運動治療及針刺治療對患者的神經(jīng)功能缺損、運動功能和平衡 能力有顯著的改善作用。蔡定均等[9]按照干預(yù)方式不同隨機分為康復(fù)鍛煉組和針刺結(jié)合康復(fù)鍛煉組，康復(fù)鍛煉組進行基本藥物治療和三級平衡訓(xùn)練，針刺結(jié)合康復(fù)組增加針刺治療，也得出了類似上述的結(jié)果。

同時有學(xué)者應(yīng)用不同的針灸方法，如頭針叢刺、強化平衡針、針刺夾脊穴、電針方法等聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練也取得良好的療效[22-24]。目前也越來越多的臨床觀察說明針灸與康復(fù)相結(jié)合的方法，可能能夠更有效地促進卒中后平衡功能的康復(fù)。

2.3 針灸聯(lián)合其他療法 隨著康復(fù)器材及技術(shù)的發(fā)展和普及，臨床上也出現(xiàn)了針灸和康復(fù)器材聯(lián)合治療的報道，而且取得滿意的療效。李國輝等[25]就將60例腦卒中患者進行觀察，對照組進行常規(guī)的功能訓(xùn)練，治療組在常規(guī)功能訓(xùn)練的基礎(chǔ)上配合針刺治療及減重支持系統(tǒng)訓(xùn)練。分別對兩組患者治療前后進行Berg平衡量表評定、改良的 Barthel指數(shù)評定表評定。結(jié)果治療后治療組的平衡功能、日常生活活動能力均優(yōu)于與對照組（P

另外還有一些治療方法聯(lián)合針灸，也對腦卒中后平衡功能障礙有一定幫助。如邢軍等[27]就使用針刺結(jié)合高壓氧的綜合療法與常規(guī)藥物加高壓氧治療對比，觀察Berg平衡量表評分的變化，結(jié)果顯示兩組治療后平衡功能均有改善，但治療組更為顯著，并且運動功能提高快于對照組，提示針刺結(jié)合高壓氧的綜合治療方法可明顯改善患者平衡障礙，尤其對伴有視、聽等感覺障礙的腦梗死早期患者療效獨特。

3 小結(jié)

針灸是我國獨特、傳統(tǒng)又古老的治療方式，許多臨床觀察已經(jīng)證明其在腦卒中治療中的正面作用。筆者認(rèn)為在腦卒中后平衡功能康復(fù)過程中應(yīng)結(jié)合實際情況，綜合有效地采用針灸、康復(fù)及其他療法相結(jié)合的方式，才能最大限度地幫助患者恢復(fù)平衡功能和其他運動功能。但是針灸的治療方法眾多，聯(lián)合使用的治療組合也很多，缺乏一種集評定、治療、預(yù)后的中西醫(yī)綜合康復(fù)方案，同時需要指出目前的臨床研究，多采用量表對平衡功能進行評估，而鮮有使用客觀儀器數(shù)據(jù)作為評估平衡功能的標(biāo)準(zhǔn)，另外針對針灸治療腦卒中后平衡功能障礙的基礎(chǔ)研究也少有開展。因此，今后的研究還需要在探尋安全有效的綜合治療方式、形成成統(tǒng)一客觀的觀察標(biāo)準(zhǔn)進一步努力，同時加強對于針灸治療腦卒中后平衡功能障礙的基礎(chǔ)研究，以提供堅實的理論基礎(chǔ)。

參考文獻

[1] Sacco R L， Kasner S E， Broderick J P， et al. An updated definition of stroke for the 21st century： a statement for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association[J]. Stroke，2013，44（7）：2064.

[2] Koster M， Asplund K， Johansson A， et al. Refinement of Swedish administrative registers to monitor stroke events on the national level[J]. Neuroepidemiology，2013，40（4）：240.

[3]姚紅英.腦卒中患者相關(guān)危險因素的調(diào)查研究[J].中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2012，9（28）：87.

[4]盧慧英.缺血性腦卒中患者與頸動脈粥樣硬化的相關(guān)性[J].中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2013，10（2）：132.

[5]邢艷麗，王艷，朱路文.頭穴叢刺結(jié)合康復(fù)治療腦卒中研究進展[J].中國康復(fù)理論與實踐，2011，17（4）：304.

[6] Lederman E. The myth of core stability[J]. Journal of Bodywork and Movement Therapies，2010，14（1）：84.

[7] Haas B M， Burden A M. Validity of weight distribution and sway measurements of the Balance Performance Monitor[J]. Physiotherapy Research International，2000，5（1）：19.

[8]付弋，廖方正，張虹，等.針刺結(jié)合康復(fù)鍛煉改善急性腦卒中患者的平衡功能[J].中國臨床康復(fù)，2005，9（17）：150.

[9]蔡定均，廖方正，付弋，等.針刺結(jié)合康復(fù)鍛煉改善腦卒中患者平衡功能及其影響因素的臨床研究[J].中醫(yī)藥學(xué)刊，2006，24（10）：1862.

[10]陳越峰，陳新，牟欣，等.針刺療法結(jié)合現(xiàn)代康復(fù)治療腦中風(fēng)患者平衡功能障礙的臨床觀察[J].內(nèi)蒙古中醫(yī)藥，2010，29（14）：36.

[11] Bütefisch C M， Davis B C， Wise S P， et al. Mechanisms of use-dependent plasticity in the human motor cortex[J]. Proceedings of the National Academy of Sciences of the United States of America，2000，97（7）：3661.

[12]李長文.針刺與早期下肢關(guān)節(jié)運動療法對腦卒中患者平衡功能的影響[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報，2010，12（3）：103.

[13]李佩芳，郭慶軍，浦芳，等.針刺軀干肌治療腦卒中后平衡障礙臨床研究[J].中醫(yī)藥臨床雜志，2013，14（9）：761.

[14]葉永銘，劉志順，張維，等.針刺治療中風(fēng)下肢運動及平衡功能障礙的臨床觀察30例[J].針灸臨床雜志，1998，10（1）：12.

[15]周金芝，周國平，王清勇，等.全經(jīng)針刺法對恢復(fù)期腦卒中平衡能力障礙影響的臨床觀察[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報，2010，7（9）：49.

[16]王紅燕.運動康復(fù)療法防治腦卒中致偏癱步態(tài)的臨床觀察及護理[J].中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2012，9（9）：147.

[17]張通.中國腦卒中康復(fù)治療指南[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2012.

[18]任國平，孫智軍，漆成軍.針灸結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練治療腦卒中患者吞咽困難的臨床研究[J].中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2013，10（5）：136.

[19]胡科.康復(fù)訓(xùn)練輔以針灸治療老年腦卒中88例療效分析[J].中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2012，9（19）：118.

[20]王濤，李佩芳，浦芳，等.針刺督脈結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練對腦卒中患者平衡功能的臨床觀察[J].云南中醫(yī)中藥雜志，2014，12（3）：16.

[21]高強，關(guān)敏，何成奇，等.運動治療及針刺對急性期腦卒中偏癱患者運動與平衡功能的影響[J].中國康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，2010，10（8）：764.

[22]徐琳峰，宋水江，楊丹丹，等.強化平衡功能訓(xùn)練對腦卒中偏癱患者ADL及步行能力的影響[J].中風(fēng)與神經(jīng)疾病雜志，2007，13（2）：241.

[23]楊龍.頭穴叢刺結(jié)合康復(fù)治療對腦梗死患者平衡功能影響的臨床研究[D].哈爾濱：黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)，2008.

[24]張宏如.針刺夾脊穴對腦梗死患者平衡功能影響的臨床觀察[D].南京：南京中醫(yī)藥大學(xué)，2009.

[25]李國輝，陳惠，何宇峰，等.針刺結(jié)合減重支持系統(tǒng)訓(xùn)練對腦卒中患者平衡功能的影響[J].針灸臨床雜志，2006，23（6）：11.

[26]劉曉磊，徐鳳鳴.針刺配合康復(fù)治療偏癱平衡功能障礙40例[J].針灸臨床雜志，2009，25（8）：8.

篇5

關(guān)鍵詞：女性盆底功能障礙；盆底肌肉鍛煉；聯(lián)合電刺激療法

女性盆底功能障礙性疾病，簡稱盆底疾病，多與盆底肌肉受重壓有關(guān)，還因分娩、盆腔腫瘤、陰道手術(shù)、性激素缺乏等增加了創(chuàng)傷的機會，進而影響了盆底功能，病癥多表現(xiàn)為壓力性尿失禁、子宮脫垂、排便困難、性生活不愉快等[1-2]。盆底功能障礙性疾病雖然不會致命，但是卻給患者的生活帶來極大的不便，而且很容易使患者造成心理上的不適甚至引發(fā)心理疾病。而且此病具有較高的發(fā)病率，一生中接受過脫垂手術(shù)治療的女性約占所有女性數(shù)量的12%，在這些女性當(dāng)中，接受過二次手術(shù)治療的約為33%。

我院在2007年3月至2012年1月共收治400例盆底功能障礙患者，為了探索較好的治療方案，根據(jù)分組，我院對這些患者采取了不同的康復(fù)治療方案，現(xiàn)將具體情況作出詳細(xì)闡述：

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取我院在2007年3月至2012年1月收治的400例盆底功能障礙患者作為本次研究的對象，這400位患者的年齡在40—70之間，平均年齡56歲。其中，僅有陰道壁膨出癥狀的患者92例、僅有子宮脫垂癥狀的患者80例、僅有排便困難癥狀的患者102例、僅有壓力性尿失禁癥狀的患者68例，其余58例為同時具有兩個或者兩個以上臨床癥狀的患者。

1.2 方法 隨機選取其中200例患者作為觀察組，并通過鍛煉其盆底肌肉結(jié)合電刺激和生物反饋法進行綜合治療，其余患者則列為對照組，僅對其進行常規(guī)治療，上述綜合療法的具體操作如下：

1.2.1 盆底肌肉鍛煉 患者在醫(yī)護人員的科學(xué)引導(dǎo)下，自主緊縮，持續(xù)3s后進行適當(dāng)?shù)姆潘桑@是目前鍛煉肛提肌群的效果較為顯著的方法[3]。這項鍛煉每次應(yīng)進行15到30分鐘，每天可進行兩次或者三次，也就是說，縮肛動作每天不少于150次，不多于300次。一個療程為6周。在進行盆底肌肉鍛煉的過程中，醫(yī)護人員應(yīng)提醒患者注意動作的力度、速度、重復(fù)的次數(shù)、持 續(xù) 時 間 和 疲 勞 度 。這項治療的目的是增 加 患 者 尿 道 、 陰 道 、 肛 門 的 阻 力，增強患者控尿的能力。

1.2.2 生物反饋療法 首先醫(yī)護人員在患者的直腸或陰道內(nèi)置入生物反饋儀器的探頭，此時的探頭會檢測盆底肌肉電信號的活躍度，然后用儀器對檢測結(jié)果進行相應(yīng)的聲音模仿或者將其轉(zhuǎn)化成視覺信號傳達給患者，促使患者按照儀器指示正確鍛煉盆底肌肉。

1.2.3 聯(lián)合電刺激療法 法 國 的 PHENIX 儀 器 是專門用于無 創(chuàng) 生 物 反 饋 治療的儀器，其專用于對盆底肌肉的健康評估和治療。本院用這種儀器對觀察組的患者進行生 物 電 興 奮 治 療。醫(yī)護人員將電極放入患者的陰道內(nèi)，然后傳 送 不 同 強度的電流，使盆底的神經(jīng)和肌肉能夠受到電流的刺激，從而增 強 盆 底 肌 肉 的 彈性和肌 肉 的 收 縮 強 度。由于每個患者的病情存在一定的差異，因此在使用PHENIX 儀 器時應(yīng)選取適合患者的頻 率 、 電 流 、 脈 寬等，每次 刺 激 的 時 間 和 休 息的時間也應(yīng)因人而異。

1.3 療效標(biāo)準(zhǔn) 治愈：臨床病癥完全消失，與基礎(chǔ)電位相比，盆底肌肉的 電 位在其兩倍以上， 綜 合 肌 力上升到4級以上（不包括4級），肌 疲 勞 度≤0%，陰 道 動 態(tài) 壓 力≥100 cmH2O，陰道口呈完全封閉狀態(tài)。好轉(zhuǎn)：患者經(jīng)過綜合治療后，盆 底 功 能 障 礙 性 疾 病的癥狀雖沒有完全消失也沒有達 到 病 前 狀 態(tài)，但是癥狀有明顯的減輕，盆底肌肉的 電 位有所增高，盆 底 肌 肉 的 綜 合 肌 力有所增強，陰 道 動 態(tài) 壓 力有所升高，盆 底 肌 疲 勞 度下降，陰道口雖然沒有完全封閉，但是比治療前有所改善。無效：患者臨床癥狀變化不明顯或無變化，甚至病情加重。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 選用SPSS13.0進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計，以X2檢驗的結(jié)果為標(biāo)準(zhǔn)：若檢測結(jié)果為P0.05，表明兩組數(shù)據(jù)差異很小，不具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

根據(jù)X2檢驗的數(shù)據(jù)顯示，兩組患者在病因、年齡和病癥等方面的比較結(jié)果為：P=0.102，說明兩組患者間差異較小，在統(tǒng)計學(xué)上無意義；觀察組和對照組在療效上的比較結(jié)果是P=0.021，說明兩組在療效上存在較大的差異，具備統(tǒng)計學(xué)意義。

3 討論

上述研究表明，鍛煉盆底肌肉并結(jié)合電刺激和生物反饋綜合治療對于治療盆 底 功 能 障 礙 性 疾 病效果顯著。近年來，我國患有盆底疾病的女性越來越多，據(jù)統(tǒng)計已達到三分之一，并呈上升趨勢[4]。一般情況下這種疾病的發(fā)病率會隨著女性年齡的增長而逐漸增高。女 性 盆 底 功 能 障 礙 性疾病的病因主要有盆 腔 手 術(shù) 、 妊 娠 、 分 娩等。女 性 盆 底功能 障 礙 性 疾 病會引起女性陰 道 壁膨出、子 宮 脫 垂 、排 便 困 難、壓 力 性 尿 失 禁、性 生 活 障 礙等等，這些都嚴(yán)重影響了正常的工作和生活，若不及時治療改善病情，就會造成女性壓力過大，喜怒無常，不僅威脅自身身心健康，還會影響夫妻關(guān)系，破壞家庭和諧。因此，廣大女性在確診患盆 底 功 能 障 礙 性疾病時應(yīng)積極入院治療，同時醫(yī)院應(yīng)采用盆 底 肌肉鍛煉、聯(lián) 合 電 刺 激 療 法和生 物 反 饋 法相結(jié)合的綜合療法為患者進行康復(fù)治療，力求為患者減輕病痛和心理壓力，使其早日出院，回歸正常的生活，同時促進醫(yī)院醫(yī)療水平的提高，提升醫(yī)院的整體形象。

參考文獻：

[1] 何程煒. 盆底肌鍛煉與電刺激治療女性產(chǎn)后壓力性尿失禁100例臨床分析[J]. 中外醫(yī)療 2009年18期

[2] 王曉光，裴兆輝. 女性產(chǎn)后壓力性尿失禁康復(fù)治療的研究進展[J]. 中國實用婦科與產(chǎn)科雜志 2010年07期

篇6

[關(guān)鍵詞] 宮頸癌；早期；健康教育

[中圖分類號] R473.73 [文獻標(biāo)識碼] B [文章編號] 1673-9701（2013）12-0122-03

宮頸癌是女性生殖系統(tǒng)常見的癌癥，近年來隨著篩查技術(shù)的改進，早期宮頸癌的檢出率逐漸增高，為早期治療提供了條件。目前早期宮頸癌主要是切除子宮，給患者的身心都帶來比較大的創(chuàng)傷。健康教育是通過一種教育手段消除或減輕影響健康的危險因素，使患者自覺選擇有益于健康的行為方式[1]。目前對于早期宮頸癌的健康教育還沒有統(tǒng)一的、規(guī)范的一種評價標(biāo)準(zhǔn)。本文對研究組的患者按照臨床護理路徑進行健康教育，觀察臨床效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2011年8月～2012年6月在我院確診的宮頸癌早期并擇期行手術(shù)治療的患者60例為研究對象，年齡31～53歲。入選標(biāo)準(zhǔn)：確診為宮頸癌內(nèi)皮瘤樣病變，患者知道病情，神智清醒，能夠完成調(diào)查問卷。排除標(biāo)準(zhǔn)：子宮良性病變，急癥手術(shù)，不能正常完成調(diào)查問卷的，拒絕調(diào)查者。隨機將患者分為研究組和對照組各30例。研究組平均（45.8±12.7）歲，對照組平均（46.1±12.3）歲。受教育程度：研究組：小學(xué)及以下3例，初中7例，高中13例，大專及以上7例；對照組：小學(xué)及以下4例，初中8例，高中12例，大專及以上6例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）。

1.2 健康教育方法

對照組采用常規(guī)的健康教育方法，以整體護理為基礎(chǔ)，責(zé)任護士在進行治療和護理過程中給予健康指導(dǎo)的健康教育方式。研究組在常規(guī)的治療和護理基礎(chǔ)上，采用按照臨床護理路徑實施的健康教育方法。臨床護理路徑是以時間順序制定的一個日程表，使整個診治和護理有序進行，提高護理質(zhì)量。研究組結(jié)合每位患者的診療計劃，按照時間順序，進行個性化的健康教育。入院時介紹病房的環(huán)境以及相關(guān)的管理制度，入院第2天講解有關(guān)疾病的相關(guān)知識以及術(shù)前可能的檢查、檢查的目的、采樣的方法、意義等，入院第3天講解手術(shù)相關(guān)的注意事項和知識，使患者能夠正確認(rèn)識手術(shù)以及手術(shù)后的生活。對患者進行心理輔導(dǎo)，緩解其恐懼、緊張、消極的心理。手術(shù)前1 d，向患者講解手術(shù)開始時間、大約持續(xù)時間、手術(shù)室環(huán)境、術(shù)后注意事項、術(shù)后可能的不適、術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練等。術(shù)后1～2 d，指導(dǎo)患者術(shù)后活動及飲食。恢復(fù)期，指導(dǎo)患者術(shù)后康復(fù)、加強營養(yǎng)的重要性等。以上的健康教育內(nèi)容主要通過講解法、個別指導(dǎo)法、集體指導(dǎo)法、患者間相互交流法進行。

1.3 評價方法

包括患者對子宮切除術(shù)知識的了解情況，對疾病知識的了解情況，手術(shù)前檢查、手術(shù)前準(zhǔn)備、手術(shù)環(huán)境及時間、手術(shù)鎮(zhèn)痛方法、術(shù)后恢復(fù)和功能鍛煉的方法、術(shù)后飲食知識的掌握。患者焦慮狀態(tài)采用SAS調(diào)查表[2]，共20個項目，分為4個等級。患者抑郁狀態(tài)采用SDS[3]量表進行評估。入院時進行一般資料的調(diào)查，術(shù)前采用子宮切除術(shù)健康教育評價標(biāo)準(zhǔn)和焦慮自評量表進行評估，術(shù)后采用以上兩種量表進行評估。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

3 討論

宮頸癌是全球婦女中僅次于乳腺癌和結(jié)直腸癌的第3個常見的惡性腫瘤，在發(fā)展中國家是僅次于乳腺癌居第2位常見的惡性腫瘤，是最常見的女性生殖道惡性腫瘤。2008年全球估計新發(fā)宮頸癌病例52.98萬，死亡病例25.51萬，其中85%新發(fā)病例在發(fā)展中國家（Jemal，2011）。隨著宮頸癌篩查的開展，發(fā)達國家宮頸癌的發(fā)病率及死亡率明顯下降。宮頸癌是目前唯一的一種病因明確的婦科惡性腫瘤，與高危型人瘤病毒（human papillomaviruses， HPV）的持續(xù)感染相關(guān)。與宮頸癌相關(guān)的其他高危因素有：①：過早開始性生活，多個；②月經(jīng)及分娩因素：經(jīng)期衛(wèi)生不良、經(jīng)期延長、早婚、早育、多產(chǎn)等；③性傳播疾病導(dǎo)致的宮頸炎癥對宮頸的長期刺激；④吸煙：攝入尼古丁降低機體的免疫力，影響對HPV感染的清除，導(dǎo)致宮頸癌特別是鱗癌的風(fēng)險增加；⑤長期服用口服避孕藥：服用口服避孕藥8年以上宮頸癌特別是腺癌的風(fēng)險增加兩倍；⑥免疫缺陷與抑制：HIV感染導(dǎo)致免疫缺陷和器官移植術(shù)后長期服用免疫抑制藥物導(dǎo)致宮頸癌的發(fā)生率升高；⑦其它病毒感染：皰疹病毒Ⅱ型（HSV-Ⅱ）與宮頸癌病因的聯(lián)系不能排除。宮頸鱗狀細(xì)胞癌的好發(fā)部位為宮頸陰道部鱗狀上皮與宮頸管柱狀上皮交界處（鱗-柱交界）。早期宮頸癌經(jīng)過治療可以治愈，而良好的心態(tài)、積極的行為、對疾病正確的認(rèn)識都有助于疾病的康復(fù)。

健康教育作為治療和護理的重要輔助手段，越來越受到臨床醫(yī)務(wù)工作者的重視。護理健康教育是改革的重要內(nèi)容。雖然我國的護理健康教育也進行了很多年，但是缺乏一個系統(tǒng)的、規(guī)范的方法，通常健康教育缺乏特色，收到的效果也不盡相同。宮頸癌是臨床婦科常見的惡性腫瘤之一，在全球女性生殖系統(tǒng)的惡性腫瘤中發(fā)病居于第一位。幾年來發(fā)病率有上升的趨勢，同時有年輕化的趨勢[4]。一方面與目前人們生活工作壓力大、生活方式改變等有關(guān)，一方面也與篩查手段的不斷發(fā)展有關(guān)。隨著篩查手段的改進，目前早期宮頸癌的檢出率逐漸上升，為早期治療提供了條件。早期宮頸癌的治療方法主要是手術(shù)切除子宮。一方面癌癥本身給患者帶來身心的創(chuàng)傷，患者多出現(xiàn)消極的情緒，甚至失去治愈的信心；另一方面，手術(shù)切除子宮，使患者擔(dān)心術(shù)后的生活，尤其是對于年輕的患者，影響更大。健康教育的目的即是向患者講解早期宮頸癌的疾病知識、治療方法、康復(fù)情況等，使患者了解疾病的可治愈性，了解正確的心態(tài)以及治療和康復(fù)方法對疾病預(yù)后的重要性[5-8]。從而使患者了解疾病，重樹信心，積極面對疾病配合治療，正確進行康復(fù)鍛煉等，促進康復(fù)，改善生活質(zhì)量。

完整的健康教育包括計劃、實施和評價等階段[9-11]。臨床護理路徑是提高護理工作計劃性和預(yù)見性的一種方法，具有可操作性強的特點，達到提高護理滿意度、減少住院日、降低醫(yī)療費用、合理利用醫(yī)療資源的目的[12-15]。本文研究組的健康教育方法就是根據(jù)臨床護理路徑制定健康教育的內(nèi)容。在不同的時間，制定不同的健康教育內(nèi)容，這樣使健康教育的內(nèi)容更貼切實際情況，更容易讓患者接受和記住。本文采用的健康教育方法有多種，對不同的患者、不同的情況進行有針對性的健康教育，能夠有效提高健康教育的效果。

本文的研究結(jié)果顯示，研究組經(jīng)過健康教育后，對早期宮頸癌的疾病知識、治療方法、檢查項目、術(shù)后恢復(fù)問題等掌握情況均顯著高于對照組。而健康教育后雖然兩者的焦慮評分和抑郁評分較健康教育前均有明顯改善，但是研究組改善更為明顯，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

綜上所述，對不同的患者、不同的情況進行有針對性的健康教育，能夠有效地提高健康教育的效果。

[參考文獻]

[1] 王艷麗，王智英. 健康教育路徑在下肢靜脈曲張圍術(shù)期患者中的應(yīng)用[J]. 醫(yī)學(xué)信息，2012，25（3）：412.

[2] 黃偉華，涂聰梅，梁曦，等. 健康教育對宮頸癌放療患者生活質(zhì)量的影響[J]. 現(xiàn)代護理，2004，10（7）：670-671.

[3] 張明園. 精神科評定量表[M]. 長沙：湖南科學(xué)技術(shù)出版社，1993：74-77.

[4] 艾力江?吐爾遜，胡爾西旦?那斯?fàn)枺δ嵘?阿布都拉，等. 青年早期宮頸癌患者預(yù)后因素的臨床分析[J]. 當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2012，18（24）：33-35.

[5] 陳全紅，楊亞紅. 健康教育對急性心肌梗死患者心理狀態(tài)和并發(fā)癥的影響[J]. 吉林醫(yī)學(xué)， 2012，33（26）：5787-5788.

[6] 熊紅，李俏，葉燁，等. 臨床護理路徑在糖尿病健康教育中的應(yīng)用[J]. 現(xiàn)代醫(yī)院，2012，12（9）：154-155.

[7] 張建英，尤珍霞，江惠敏. 健康教育在輸卵管絕育術(shù)患者中的引用及效果觀察[J]. 齊魯護理雜志，2012，18（5）：119-120.

[8] 甘譜琴，張宏. 辯證實施健康教育在腰椎間盤突出癥患者中的實施效果的觀察[J]. 中醫(yī)藥臨床雜志，2009，21（1）：76-77.

[9] 宋克忠，何華，儲琳琳，等. 補區(qū)護理管理式健康教育對高血壓防治效果探析[J]. 醫(yī)學(xué)信息，2012，25（10）：29.

[10] 馬修堂，楚燕萍，薛蓓蕾，等. 臨床路徑在顱腦損傷患者健康教育中的應(yīng)用與效果[J].中國療養(yǎng)醫(yī)學(xué)，2012，21（11）：974-976.

[11] 駱敏霞. 健康教育臨床路徑在優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)中的應(yīng)用[J]. 吉林醫(yī)學(xué)，2012，33（32）：7120-7121.

[12] 李梅. 臨床護理路徑在糖尿病健康教育中的效果分析[J]. 護理實踐與研究，2011，8（9）：125-126.

[13] 曹月秋，郭杏琴，梁修平. 臨床護理路徑在甲狀腺切除患者中的應(yīng)用[J]. 家庭護士，2008，6（3C）：481-484.

[14] 趙平. 應(yīng)用臨床護理路徑對糖尿病足患者實施健康教育的體會[J]. 臨床護理實踐與研究，2010，7（21）：131-132.

篇7

[關(guān)鍵詞] 宮頸上皮內(nèi)瘤變；宮頸癌；宮頸篩查；風(fēng)險量化

[中圖分類號] R73-3 [文獻標(biāo)識碼] B [文章編號] 1673-9701（2016）34-0049-05

A feasibility study of cervical cancer screening risk assessment scale

YU Pengqiao1 LIU Shuai2 LI Qing1 WANG Yan1

1.Department of Obstetrics and Gynecology， Anqing Hospital Affiliated to Anhui Medical University， Anqing 246000，China； 2.Department of Emergency Medicine，Hefei First People 's Hospital Group Binhu Branch， Hefei 230032， China

[Abstract] Objective To design a Cervical Cancer Screening Risk Assessment Scale and analyze its feasibility，providing guidance for clinical cervical cancer screening. Methods A total of 200 cases of gynecological outpatients from Anqing Hospital Affiliated to Anhui Medical University from December 2015 to June 2016 were collected，including 132 cases of benign cervical lesions（cervical inflammatory diseases）and 68 cases of cervical diseases（Cervical intraepithelial neoplasia and cervical cancer）.The data were analyzed by the u-test and multivariate logistic regression analysis.After these independent variables were screened and analyzed， the Cervix Screening Risk Assessment Scale（CSRAS， L-Y-01） was developed.Finally， 70 new patients were enrolled to reassess and validate the scale. Results The results of this study established a new digital model of cervical screening， which leads to a 12-point risk threshold.According to the model， if the total score of patient screening was

[Key words] Cervical intraepithelial neoplasia； Cervical cancer； Cervical screening； Risk quantification

宮頸疾病包括宮頸炎癥，宮頸上皮內(nèi)瘤變，宮頸癌（包括上皮性宮頸腫瘤、非上皮性宮頸腫瘤，轉(zhuǎn)移性宮頸腫瘤）。宮頸癌是女性最常見的惡性腫瘤之一，嚴(yán)重影響了女性的健康和生活，其致死率居女性惡性腫瘤第二位，僅次于乳腺癌[1]。據(jù)統(tǒng)計，全球范圍內(nèi)每年有大約50萬的新發(fā)宮頸癌患者，在中國每年大概有13.5萬，大約占據(jù)了1/3，且發(fā)病年齡有年輕化趨勢[2，3]。

宮頸癌的發(fā)生發(fā)展是一個長期的過程， 有一個較長的癌前病變期[4，5]。宮頸上皮內(nèi)瘤變這個概念在1968年第一次是以不典型增生的形式提出[6，7]，其發(fā)展為宮頸癌經(jīng)歷了CIN Ⅰ，CINⅡ，CINⅢ，而其中CINⅢ包括宮頸原位癌。將宮頸癌阻斷于CIN階段對于宮頸癌的預(yù)防和治療是極為重要的，所以宮頸癌是一個可預(yù)防和可治療的疾病[8]。

到目前為止，國內(nèi)外研究者對于宮頸疾病的篩查方法、流行病學(xué)調(diào)查及影響因素等進行了較為廣泛的探索與研究。液基細(xì)胞學(xué)檢測方法，用于宮頸篩查，其具有較高的特異性、敏感性和可預(yù)測性，但其假陽性率同樣較高[9]；1974年德國的左爾?豪森首先發(fā)現(xiàn)了HPV感染是宮頸上皮內(nèi)瘤變和宮頸癌發(fā)展的必要因素之一[10]，但不是所有感染高危型HPV都會導(dǎo)致宮頸癌變，其致病存在較長的潛伏期，這個時間大概為10～20年[11]。除此之外，有關(guān)對宮頸疾病的流行病學(xué)及影響因素的研究顯示，宮頸疾病與年齡、吸煙、長期服用避孕藥、的使用、腫瘤家族史、受教育程度、婚姻狀況、性生活、孕產(chǎn)史、數(shù)、初次性生活年齡、生殖道感染等諸多因素相關(guān)[12]，因此在宮頸癌篩查過程中，綜合考慮這些因素和檢測指標(biāo)對于宮頸癌的早期診斷、早期治療是極為重要的；

美國Kaiser醫(yī)學(xué)中心對女性產(chǎn)生宮頸上皮內(nèi)瘤變3級（CIN 3+）病變的5年累計風(fēng)險進行估計，并提出了“風(fēng)險量化管理”理念[13，14]。根據(jù)該種理念，本文聯(lián)合各項指標(biāo)與篩查，篩選出更有統(tǒng)計學(xué)意義的變量。該實驗的最終目的是創(chuàng)建一個宮頸疾病篩查的風(fēng)險評估表，既可以減少誤診率，又可以避免有創(chuàng)性檢查和醫(yī)療資源的浪費，并確保宮頸篩查經(jīng)濟有效，高效靈敏、且使得物盡其用[15]。

1 對象與方法

1.1一般對象

受試者來源于2015年12月～2016年6月就診于安徽醫(yī)科大學(xué)附屬安慶醫(yī)院婦科門診，所有受試者年齡大于21歲、有3年以上的性生活史，且近3年來未行宮頸疾病篩查；對于近3年有進行宮頸物理治療（如宮頸微波治療，宮頸LEEP術(shù)，宮頸切除等）、有全子宮切除病史、有宮頸或者盆腔放療史、妊娠狀態(tài)及婦科惡性腫瘤的患者予以排除。其中宮頸良性病變組132例（宮頸炎癥性疾病）和宮頸疾病組68例（宮頸上皮內(nèi)瘤變和宮頸癌）。

1.2 方法

根據(jù)現(xiàn)行研究資料，選出與宮頸疾病發(fā)生發(fā)展較為密切且得到一致研究認(rèn)同的危險因素如：年齡、初次性生活年齡、孕產(chǎn)次、數(shù)、教育水平、酒嗜好等，并將患者主觀癥狀最明顯的婦科癥狀（包括陰道分泌物改變，血性白帶、同房出血等），婦科檢查時宮頸體征（包括宮頸光滑、宮頸糜爛、肥大、納氏囊腫，宮頸息肉、宮頸濕疣狀改變、宮頸潰瘍等），TCT檢查結(jié)果（分為：不典型鱗狀細(xì)胞、低度鱗狀上皮內(nèi)瘤變、高度鱗狀上皮內(nèi)瘤變、宮頸癌），HPV分型（陰性、低危型、高危型）等這些資料一并納入初篩的調(diào)查問卷表中，每一項參數(shù)將根據(jù)危險級別分別賦予0、1、2分。

1.3統(tǒng)計學(xué)方法

采用Epidata3.0進行雙錄入和SPSS19.0進行統(tǒng)計分析。對于年齡、初次性生活年齡、孕產(chǎn)次、數(shù)、教育水平、煙酒嗜好等將根據(jù)危險級別賦值分?jǐn)?shù)，自變量采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差來分別描述其集中和離散趨勢；宮頸良性病變組和宮頸疾病組兩組之間的差異性比較采用兩獨立樣本t檢驗，對差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P

2 結(jié)果

2.1宮頸炎癥組和宮頸病變組的分布特點

本實驗根據(jù)最終病理結(jié)果將受試者分為兩組：宮頸良性病變組和宮頸疾病組；分布特點：其中34%為宮頸疾病組，66%為宮頸良性病變組；兩組受試者的年齡、初次性生活年齡、數(shù)、受教育程度、煙酒史、癥狀、體征、TCT、HPV等自變量比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P

2.2 宮頸疾病危險因素的多因素Logistic回歸分析

多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示：孕產(chǎn)次數(shù)、數(shù)、癥狀、體征、TCT、HPV分型自變量與宮頸疾病更具有相關(guān)性（P

2.3宮頸篩查風(fēng)險評估

將自變量優(yōu)勢比OR值根據(jù)等比縮小原則進行換算得出新的OR值，并制定出新的宮頸篩查風(fēng)險評估量表（CSRAS，L-Y-01）（表3），根據(jù)新的評估表將原始的200例資料進行重新評估，得出不同的分值，并將這些分值進行ROC曲線分析，結(jié)果顯示：其中12分的ROC曲線下面積為98.9%（>50%，圖1），因此12分作為風(fēng)險閾值是具有統(tǒng)計學(xué)意義的（P

2.4 70例新患者的ROC曲線分析

ROC曲線分析結(jié)果顯示：其中12分的ROC曲線下面積為96.2%（大于50%，P

3 討論

宮頸癌是目前唯一有著較明確的病因和高危因素的惡性腫瘤，是一種可預(yù)防、可治愈的惡性腫瘤，早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療對于降低宮頸癌的發(fā)生與發(fā)展有著很重要的意義[16]。建立一個有效、易行的篩查方案，是當(dāng)前公共健康的重要問題，同時對于婦產(chǎn)科臨床醫(yī)生來說仍是一項挑戰(zhàn)[17]。

目前宮頸篩查較為成熟的方案有TCT-HPV-組織病理學(xué)檢查（宮頸三階梯篩查），臨床中仍存在一些實際問題：如宮頸細(xì)胞學(xué)檢查靈敏度、陰性預(yù)測值低，HPV檢測特異度、陽性預(yù)測值低；致使臨床實踐中出現(xiàn)治療不足或治療過度的問題。

在本實驗結(jié)果中TCT提示異常（ASC或LSIL），若其篩查分值小于閾值，其最終病理結(jié)果更傾向于良性病變，在實際臨床工作中不需要立即轉(zhuǎn)診陰道鏡，可以減少宮頸過度創(chuàng)傷性檢查；反之，如果篩查分值大于或等于閾值，病理更傾向于非良性病變，患者需轉(zhuǎn)向陰道鏡行進一步診斷，可以減少漏診或誤診率。人瘤病毒（HPV）作為宮頸癌發(fā)展的必要因素，幾乎在99%宮頸癌患者的最終病理中都能檢測出，但不是所有感染病毒者都會致病[18，19]，大部分感染HPV會被機體免疫清除，不會發(fā)展為宮頸癌；HPV致病存在較長的潛伏期、且性活躍女性感染率高，因此HPV檢測單獨用于一線初篩仍存在一定爭議[20]。聯(lián)合細(xì)胞學(xué)檢查并通過風(fēng)險量化評估后，不同結(jié)果可根據(jù)風(fēng)險閾值擬定下一步診療措施；因此本實驗的方法與篩查的風(fēng)險量化和分層管理的理念是相符的[13]。

宮頸癌是眾多因素共同作用的結(jié)果，對于宮頸癌高危因素研究進展顯示：宮頸癌或?qū)m頸上皮內(nèi)瘤變與年齡、初次性生活年齡、吸煙、受教育程度、婚姻狀況、性生活、孕產(chǎn)史、數(shù)等因素相關(guān)；這些因素獨立或者共同影響著宮頸癌的發(fā)生[12]。第一次受孕或分娩年齡也與宮頸癌有一定關(guān)系，但相對于納入本次研究的幾項自變量來說，報道的文獻相對較少，相關(guān)程度較低，且與本實驗所采用的一些自變量之間有重疊，因此在本實驗中未作為獨立的危險因素進行評估。根據(jù)文獻資料，本實驗在初期篩選量表中選取了幾項公認(rèn)的相關(guān)性較強的自變量進行探討。試驗中分析結(jié)果顯示：患者年齡、初次性生活年齡、孕產(chǎn)次數(shù)、煙酒史、受教育程度等自變量具有相關(guān)性，但這些自變量相對于L-Y量表中的其他自變量，其相關(guān)程度較低，且不具有明顯統(tǒng)計學(xué)差異，因此在最終量表的制作中未納入。

在研究中我們發(fā)現(xiàn)數(shù)越多，其罹患宮頸癌的危險性越高[21]，上海醫(yī)科大學(xué)預(yù)防醫(yī)學(xué)研究所的一項病例對照研究表明，有婚外（1或2個以上）的女性，其宮頸癌發(fā)病的相對危險度為1.63和2.06；本實驗中相關(guān)因素分析結(jié)果顯示：數(shù)OR值為17.083，95%可信區(qū)間為1.479～197.242，P=0.023（

宮頸上皮內(nèi)瘤變或?qū)m頸癌在發(fā)病早期或無特殊癥狀，但臨床中一些常見的癥狀或體征仍可提示宮頸異常[23]，如陰道分泌物的異常、陰道排液或接觸性出血；宮頸糜爛、息肉或菜花狀贅生物、肥大、局部異常增生、潰瘍等；但是這些癥狀和體征同樣可出現(xiàn)在婦科其他疾病中：如生殖道感染、子宮異常出血、子宮黏膜下肌瘤等。

美國陰道鏡檢查和宮頸病理學(xué)會（American Society of Colposcopy and Cervical Pathology，ASCCP），聯(lián)合細(xì)胞學(xué)檢測與人狀瘤病毒（HPV）檢測（“聯(lián)合篩查”），確定了分層管理的量化標(biāo)準(zhǔn)或標(biāo)尺，即“Benchmark”為CIN2+的5年累計發(fā)病風(fēng)險，并闡述了“隱含風(fēng)險閾值的量化管理”這一概念[24，25]，被廣泛應(yīng)用于宮頸癌篩查和后續(xù)臨床管理中。因此本實驗基于該種理念，通過綜合上述各自變量權(quán)重相加的辦法進行了探索與研究，并設(shè)計出了一個宮頸篩查的風(fēng)險量表，為保證數(shù)據(jù)的可靠性，該實驗信息收集、數(shù)據(jù)錄入、數(shù)據(jù)分析是獨立專人操作；并采用雙盲法法則；最后本實驗分析計算得出12分可做為風(fēng)險閾值，并使用ROC曲線分析法驗證了該閾值的可靠性，該閾值的曲線下面積為98%（遠遠大于50%）。實驗結(jié)果顯示，小于該閾值的患者，該組的最終病理結(jié)果更傾向為良性病變，而大于等于該閾值的患者，其中68例為非良性病變，132例為慢性宮頸炎。另外招募70例新患者進入實驗中進一步驗證了該閾值的可靠性及意義。該實驗所制量表對宮頸疾病與各自變量之間的相關(guān)性進行綜合疊加的分析，根據(jù)最后評分結(jié)果超過12分的閾值，都應(yīng)當(dāng)高度警惕宮頸病變的風(fēng)險。通過綜合分析自變量并篩查，建立了一個宮頸癌篩查風(fēng)險評估量表，從而可以有效地協(xié)助和指導(dǎo)臨床工作中的宮頸癌的預(yù)防和篩查，該種篩查方法既可以減少陰道鏡檢查數(shù)量，減少過度篩查和過度治療，又可以降低漏診率和誤診率，減輕患者經(jīng)濟、心理負(fù)擔(dān)，降低醫(yī)療資源浪費。

本研究仍有不足之處，如本實驗因時間、實驗條件和醫(yī)療資源限制、人群范圍的局限性，某些因素如煙酒史、文化程度等無法納入篩選標(biāo)準(zhǔn)，希望在后期的實驗中能夠擴大樣本量和樣本容量，能夠進行檢查后隨訪和治療后管理的研究，并能將CIN2、CIN3及宮頸癌的風(fēng)險進一步細(xì)化。

[參考文獻]

[1] Faridi R，Zahra A，Khan K，et al. Oncogenic potentional of human papillomavirus （HPV） and its relation with cervical cancer[J]. Virol J，2011，269：1-8.

[2] Elliott PM，Tattersall MH，Coppleson M，et al. Changing character of cervical cancer in young women[J]. BMJ，1989， 298：1451.

[3] Quinn M，Babb P，Jones J，et al. Effect of screenig on incidence of and mortality from cancer of cervix in England：Evaluation based on routinely collected atatistics[J]. BMJ，1999，318（188）：904-908.

[4] Bosch FX，Lorincz A，Munoz N，et al. The causal relation between human papillomavirus and cervical cancer[J]. J Clin Pathol，2002，55（4）：244-265.

[5] Pham TH，Nguyen TH，Herrero R，et al. Human papillomavirus infection among women in South and North Vietnam[J]. Int J Cancer，2003，104（2）：213-220.

[6] Behtash N，Mehhrdad N. Cervical cancer：Screening and prevention[J]. Asian Pac J Cancer PREV，2006，7（4）：683-686.

[7] 嬌，孔為民. 宮頸癌篩查方案研究進展[J]. 中國醫(yī)藥導(dǎo)報，2015，（14）：27-30，49.

[8] Castle PE，Stoler MH，Solomon D，et al. The relationship of community biopsy-diagnosed cervical intraepithelial neoplasia grade 2 to the quality control pathology-reviewed diagnoses：An ALTS report[J]. Am J Clin Pathol，2007，127（5）：805-815.

[9] Wright TC Jr，chiffman M，Solomon D，et al. Interim guidance for the use of human papillomavirus DNA testing as an adjunct to cervical cytology for screening[J]. Obstet Gynecol，2004，103（2）：304-309.

[10] Zur Hauseu H. papillomaviruses in the causation of human Cancers-a brief historical account[J]. Virology，2009， 384（2）：260-265.

[11] Bulk S，Berkhof J，Bulkmans NW，et al. Preferential risk of HPV 16 for squamous cell carcinoma and of HPV 18 for adenocarcinoma of the cervix eompared to women with normal cytology in the Netherlands[J]. Br J Cancer，2006，94（1）：171-175.

[12] Rughooputh S，Kachaliya S，Jetly D，et al. Cervical cancer and human papillomavirus among slum dwellers in india[J].Br J Blomed Sci，2007，64（1）：28-31.

[13] Saslow D，Solomon D，Lawson HW，et al. American Cancer Society，American Society for Colposcopy and Cervical Pathology，and American Society for Clinical Pathology screening guidelines for the prevention and early detection of cervical cancer[J]. J Low Genit Tract Dis，2012，16（3）：175-204.

[14] Katki HA，Schiffman M，Castle PE，et al. Benchmarking CIN3+ risk as the basis for incorporating HPV and Pap cotesting into cervical screening and management guidelines[J]. J Low Genit Tract Dis，2013，17（5 Suppl 1）：S28-S35.

[15] Mandelblatt JS，Phillips RN. Cervical cancer：How ofen-and why-to screen older women[J]. Geriatrics，1996，51（6）：45-48.

[16] Wang JL，Yang YZ，Dong WW，et al. Application of human pappillovirus in screening for cervical cancer and precancerous lesions[J]. Asian Pac J Cancer Prev，2003， 14（5）：2979-2982.

[17] Arbyn M，Sankaranarayanan R，Muwonge R，et al. Pooled analysis of the accuracy of five cervical cancer screening tests assessed in eleven studies in Africa and India[J]. Int J Cancer，2008，123（1）：153-160.

[18] Munoz N，Bosch FX，de Sanjose S，et al. Epidemiologic classification of human papillomavirus types associated with cervical cancer[J]. N Engl J Med，2003，348（6）：518-527.

[19] Wallin KL，Wiklund F，Angstoom T，et al. Type-specific persistence of human papillomavirus dna before the development of invasive cervical cancer[J]. N Engl J Med，1999，341（22）：1633-1638.

[20] Huh WK. Human papillomavirus infection：A Concise Review of Natural History[J]. Obstet Gynecol，2009，114（1）：139-143.

[21] Newton R，Ziegler J，Casabonne D，et al. A case control study of cancer of the uterine cervix in Uganda[J]. Eur J Cancer Prev，2007，16（6）：555-558.

[22] Plummer M，Appley P，Beral V，et al. Cervical carcinoma and sexual behavior：Collaborative reanalysis of individual data on 15，461 women without cervical carcinoma from 21 epidemiological studies[J]. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev，2009，18（4）：1060-1069.

[23] Pinto LA，Viscid R，Harro CD，et al. Cellular immune response to UPV-18-31，and-53 in healthy volunteers immunized with recombinant HPV-16 L1 virus-like particles[J]. Virology，2006，353（2）：451-462.

[24] Castle PE，Sideri M，Jeronimo J，et al. Risk assessment to guide the prevention of cervical cancer[J]. J Low Genit Tract Dis，2008，12（1）：1-7.

篇8

1 資料與方法   []

1.1 一般資料 選擇2007年3月-2014年5月在本院住院治療的238例宮頸癌患者作為研究對象，患者年齡21～74歲，平均（46.2±19.5）歲。所有患者住院前未接受任何腫瘤治療，且經(jīng)過病理學(xué)證實均為宮頸癌Ⅰb～Ⅱa期，其中Ⅰb期156例，Ⅱa期82例；鱗癌179例，腺癌59例；高分化61例，中分化98例，低分化79例；根據(jù)術(shù)后病理分為有淋巴結(jié)或脈管轉(zhuǎn)移105例，無轉(zhuǎn)移133例。

1.2 臨床資料 所有患者根據(jù)病情進行規(guī)范化治療，包括手術(shù)、放療、化療。隨訪期間定期復(fù)查陰道殘端液基細(xì)胞檢查、腹部B超，必要時行CT檢查、病灶活檢。

1.3 標(biāo)本收集 分別取患者治療前、完全治療結(jié)束后1個月及復(fù)發(fā)時或未復(fù)發(fā)者隨訪5年結(jié)束時外周靜脈血（均未輸液時），以EDTA抗凝，4 ℃ 2000 r/min，離心15 min，取血漿凍存于-70 ℃?zhèn)溆谩?/p>

1.4 檢測方法 采用OPN ELISA試劑盒（CALBIOCHEM 公司生產(chǎn)），檢測操作嚴(yán)格按試劑盒要求進行，全部標(biāo)本統(tǒng)一檢測，每例標(biāo)本共檢測3次取加權(quán)平均值。檢測者和收集臨床標(biāo)本及隨訪資料者實行雙盲控制。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理 運用SPSS 17.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進行處理，計量資料以（x±s）表示，比較采用t檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 OPN表達水平和臨床病理參數(shù)的關(guān)系 對血漿OPN表達水平和一些常見臨床病理參數(shù)之間的關(guān)系進行分析，這些參數(shù)包括年齡、期別、細(xì)胞類型、分化程度、轉(zhuǎn)移程度，發(fā)現(xiàn)OPN表達水平與分化程度、轉(zhuǎn)移程度有關(guān)（P<0.05），與年齡、臨床期別、細(xì)胞類型無關(guān)（P>0.05），見表1。

2.2 治療前后血漿OPN水平的變化 治療前患者的血漿OPN水平為（184.76±50.27）ng/mL，完整規(guī)范治療后為（126.97±56.14）ng/mL，治療前OPN表達水平明顯高于治療后，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.012）。

2.3 OPN表達水平和治療后復(fù)發(fā)的關(guān)系 隨訪5年，其中6例死于非宮頸癌相關(guān)原因，14例失訪，隨訪率為91.6%。在完整隨訪5年的218例患者中，34例（15.60%）復(fù)發(fā)，其中2例（0.9%）死于腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移。其中復(fù)發(fā)患者的血漿OPN水平為（198.02±27.81）ng/mL明顯高于未復(fù)發(fā)患者的（117.50±60.39）ng/mL，兩者比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.007）。

3 討論

OPN是一種分子量為66KD的分泌型糖基鱗蛋白，表達于骨組織和上皮細(xì)胞中，并且在很多腫瘤中表達增加。有研究表明OPN參與腫瘤發(fā)生發(fā)展的機制主要包括促進腫瘤血管生成；參與免疫應(yīng)答；參與腫瘤趨化、黏附和遷移；抑制腫瘤細(xì)胞凋亡等[5-6]。在人類多種腫瘤如乳腺癌、大腸癌等的惡性轉(zhuǎn)化、浸潤與轉(zhuǎn)移中，OPN能夠反映出腫瘤惡性程度、促進腫瘤轉(zhuǎn)移和提高腫瘤細(xì)胞侵襲能力[6-9]。但OPN與宮頸癌關(guān)系的研究相對較少。

在宮頸癌治療后隨訪中，組織學(xué)與影像學(xué)檢查是目前主要的監(jiān)測指標(biāo)。與之相比，血液學(xué)指標(biāo)由于操作簡便、無創(chuàng)傷、可重復(fù)性強、利于治療后隨訪等眾多優(yōu)點而具有更為誘人的應(yīng)用前景。有研究證實，外周血OPN表達水平可以用于乳腺癌、頭頸部鱗癌和卵巢癌的預(yù)后評價，但目前尚無有關(guān)外周血OPN表達水平和宮頸癌預(yù)后及復(fù)發(fā)關(guān)系的報道[10-11]。

在本研究中，OPN表達水平在分化程度、轉(zhuǎn)移程度不同組間有明顯差異性，說明OPN的升高預(yù)示著宮頸癌較高的惡性程度、局部轉(zhuǎn)移，這與既往OPN在宮頸癌組織學(xué)中表達的研究結(jié)果相一致[12-13]。但與臨床期別無關(guān)，可能與本研究納入臨床期別較少有關(guān)。本研究還發(fā)現(xiàn)，治療后外周血中OPN水平明顯下降，提示著OPN可作為一種療效的評價指標(biāo)，這與王君霞等[14]的研究結(jié)論是一致的。在隨訪過程中，筆者通過對經(jīng)過組織學(xué)或影像學(xué)證實復(fù)發(fā)的患者的檢測，其外周血中OPN的水平明顯高于未復(fù)發(fā)患者，進一步證實了OPN參與宮頸癌的發(fā)展和轉(zhuǎn)移。但能否優(yōu)先于組織學(xué)或影像學(xué)檢查，作為判斷宮頸癌復(fù)發(fā)的獨立診斷學(xué)指標(biāo)目前還不成立，尚需要大量的臨床研究。

綜上所述，OPN在宮頸癌發(fā)展、轉(zhuǎn)移、侵襲中可能具有重要的作用，可通過檢測血清學(xué)中OPN的表達水平評估患者臨床療效，且可能作為一個新的標(biāo)志物用于宮頸癌的預(yù)后判斷和復(fù)發(fā)預(yù)測。

參考文獻

[1]呂衛(wèi)國，謝幸.復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移宮頸癌的治療[J].中國實用婦科與產(chǎn)科雜志，2004，20（7）：393-394.

[2] Rudland P S， Platt-Higgins A， EI-Tanani M， et al. Prognostic significance of the metastasis-associated protein osteopontin in human breast cancer[J]. Cancer Res，2002，62（12）：3417-3427.

[3] Denhardt D T.Identification of osteopontin as a prognostic marker for head and neck squamous cell carcinomas[J]. Clin Cancer Res，2003，9（1）：31-32.

. Aust NZJ Obstet Gynaecol，2009，49（4）：434-438.

[6] Likui W， Hong W， Shuwen Z. Clinical significance of the upregulated osteo pontin mRNA expression in human colorectal cancer[J]. J Gastrointest Surg，2010，14（1）：74-81.

[7] Huang J， Pan C， Hu H， et al. Osteopontin-enhanced hepatic metastasis of colorectal cancer cells[J].PLoS One，2012，7（10）：e47 901.

篇9

有一句俗語說得好：“看一個人的深度就看他選擇的朋友，看一個人的魅力就看他選擇的愛人，而看一個人的能力則要看他選擇的對手。”

嘉塞曾是喬布斯的事業(yè)伙伴，也是后者職業(yè)生涯中一個有力的對手。

戴鉆石耳釘?shù)姆▏腥?/p>

嘉塞是法國人，曾任蘋果公司法國地區(qū)的總經(jīng)理。在他的帶領(lǐng)下，蘋果法國公司常年盈利，因而受到了蘋果公司總部的青睞。

1984年秋季，在麥金塔電腦第一輪銷售熱潮過后，蘋果公司總部發(fā)現(xiàn)麥金塔電腦可以應(yīng)用的軟件很少，但一籌莫展，因為此時的蘋果公司一直都是眼睛向內(nèi)。遠在歐洲的嘉塞很早就發(fā)現(xiàn)了這個問題。他派了一位雇員攜帶數(shù)萬美元趕赴美國紐約，采購了大量的麥金塔可以使用的應(yīng)用軟件，回到法國把這些軟件配銷給經(jīng)銷商。

嘉塞此舉頗有“將在外，君命有所不受”的風(fēng)范，但效果很好。法國地區(qū)的麥金塔銷售一枝獨秀。1985年2月，蘋果公司把嘉塞調(diào)到總部，準(zhǔn)備委以重任。

當(dāng)時，喬布斯一切圍著麥金塔項目轉(zhuǎn)的做法，使得其他項目組的成員非常嫉恨他。他們經(jīng)常用鑰匙刮傷喬布斯的座駕。喬布斯只好把車停在大樓正面一個為殘障人士準(zhǔn)備的專用停車位。有媒體講述了這樣一個故事：這一天，剛從法國調(diào)到蘋果總部任職不久的嘉塞停好車走向辦公大樓的入口處時，喬布斯的銀色大奔呼嘯而過，停在殘障專用停車位。當(dāng)喬布斯趾高氣揚地從他身邊走過時，嘉塞脫口而出：“哇，我真沒想到那些車位也是為精神殘障人士準(zhǔn)備的。”

嘉塞喜歡穿黑色皮夾克，耳朵上戴一個鉆石耳釘。他行事不羈的風(fēng)格有些像喬布斯。

喬布斯一度將嘉塞視為好友，他在策劃對蘋果公司CEO斯庫利的“”計劃時，把嘉塞看做心腹，并把計劃告訴了他。然而嘉塞并不認(rèn)同喬布斯的計劃，而且他還把喬布斯的圖謀告訴了斯庫利。多年后嘉塞坦承自己就是“告密者”，但他暗示自己不是惟一泄露喬布斯計劃的人，許多人都知道這項計劃，只是那些人不敢公開與喬布斯為敵。

喬布斯的密謀流產(chǎn)后，斯庫利論功行賞，嘉塞被任命為麥金塔項目組負(fù)責(zé)人，接收了喬布斯視若掌上明珠的成果。

喬布斯在離開蘋果公司前，曾準(zhǔn)備帶走5位技術(shù)骨干成立NeXT公司。起初斯庫利不以為然，還一度想讓蘋果公司投資NeXT，但嘉塞認(rèn)為喬布斯此舉對蘋果公司危害甚大，他在接管的麥金塔項目組的大會上猛烈抨擊喬布斯和他同盟者的“陰謀”。在嘉塞的影響下，蘋果公司董事會與喬布斯的矛盾急劇白熱化。

正如古龍所云：“由朋友變成的敵人是最可怕的，因為他們是那么了解你。”

1985年9月17日，喬布斯向自己創(chuàng)建的蘋果公司遞交了辭呈。他辭呈中提到，他希望蘋果公司里能傳出冷靜的聲音，蘋果公司的人對他會把蘋果技術(shù)用到他新創(chuàng)建的公司的擔(dān)憂是杞人憂天。

隨后，蘋果公司了喬布斯。這讓喬布斯痛苦不堪，他表示對方在公眾面前把他描繪成“一個賊”，這讓他不得不做出反擊。

而諷刺的是，后來嘉塞也離開了蘋果公司，并且創(chuàng)辦了一家和喬布斯NeXT業(yè)務(wù)類似的公司。

“翻版”喬布斯

喬布斯走后，起初斯庫利和嘉塞合作很愉快。也許早年的喬布斯把這種“改來改去”、沒有項目時間概念的特性傳染給了嘉塞，或者他們本來就是一路人。斯庫利很快發(fā)現(xiàn)嘉塞脾性幾乎是喬布斯的翻版，許多項目在嘉塞渴求完美的改動下頻頻延期。

當(dāng)斯庫利批評嘉塞時，雙方發(fā)生了激烈的沖突，這很像是喬布斯離開蘋果前發(fā)生的故事的重演。

對于斯庫利來說，和喬布斯相比，嘉塞是一個輕量級的對手。斯庫利支付了170萬美元的合同終止賠償金讓嘉塞從蘋果公司走人。

在嘉塞離開蘋果公司前，曾有一批蘋果公司員工身著嘉塞喜歡穿的那種黑色皮夾克，頭戴貝雷帽。他們聚在蘋果公司總部樓前的草坪上，向蘋果公司高層請愿，希望留下嘉塞，但這于事無補。

1991年，嘉塞拿著補償金，以及他從風(fēng)投獲得的一筆資金，帶領(lǐng)一批蘋果員工創(chuàng)建了Be公司。這也很像喬布斯1986年從蘋果帶走一批骨干創(chuàng)建NeXT公司。

不僅這些相似，Be公司初期竟然也像喬布斯的NeXT那樣推出一種PC，搭配專有的操作系統(tǒng)Be OS進行銷售。

可這是在1995年，硬件產(chǎn)品市場競爭激烈。有分析師質(zhì)疑嘉塞的Be公司會像喬布斯的NeXT那樣犯同樣的錯誤：有先進的硬件和操作系統(tǒng)卻不被市場所接納。嘉塞對《紅鯡魚》雜志的記者說：“看在上帝的份上，別拿我們跟NeXT相比，我們是為開發(fā)人員提供更好的工具，而不是所謂的品味。”他順便諷刺了一把喬布斯NeXT的高價策略。

可是結(jié)果呢？Be公司重蹈了NeXT的覆轍，硬件銷路很差，不過Be公司的操作系統(tǒng)卻被一些客戶所看重。

此時喬布斯的NeXT也早已把重點從硬件轉(zhuǎn)向了操作系統(tǒng)。

嘉塞隨后也把Be公司的發(fā)展方向調(diào)整到軟件，但公司運營仍然不見起色。Be在英文中還有一個意思是“存在”。當(dāng)時硅谷曾流行這樣一個調(diào)侃Be公司的話：“Be并不存在。”但Be操作系統(tǒng)的技術(shù)有獨到之處，1996年嘉塞想把自己的操作系統(tǒng)賣給蘋果公司。

蘋果操作系統(tǒng)曾是微軟Windows學(xué)習(xí)的楷模，為什么到1996年開圖形操作系統(tǒng)先河的蘋果卻要從外面購進新的操作系統(tǒng)呢？

沙漠中的水源

“Windows 95 = Macintosh 89”，1995年微軟Windows95操作系統(tǒng)后，蘋果Mac電腦使用者嘲諷地在自己的汽車車杠上貼上了這樣的標(biāo)簽。

話雖如此，微軟Windows95操作系統(tǒng)還是給蘋果帶來了巨大的壓力。為了跟上時代潮流，蘋果公司展開了新一代操作系統(tǒng)Copland研發(fā)計劃。期間，蘋果公司開動宣傳機器，稱Copland將是一款革命性的產(chǎn)品，吊足了大眾的胃口。

有媒體報道，時任《TidBITS》編輯的Matt Neuburg有幸接觸到了這個傳說中的系統(tǒng)。令他大跌眼鏡的是，當(dāng)時這個系統(tǒng)只有打開或關(guān)閉文件功能，無法對文本文件進行編輯，用戶界面的文本框竟然不能輸入文字！甚至他什么都沒做，整個系統(tǒng)也會突然崩潰。搞笑的是，蘋果公司特意安排一位工程師守在演示電腦旁邊，不斷地重裝系統(tǒng)。

時任蘋果公司CEO的吉爾?阿梅里奧認(rèn)識到Copland“僅是互相分離的部分的集合而已，每一個部分都由不同的團隊開發(fā)……人們期望它們以某種奇妙的方式集成到一起……”

但奇妙的結(jié)果沒有出現(xiàn)。1996年8月，蘋果公司被迫取消Copland項目。當(dāng)時開發(fā)預(yù)覽版的CD封套都已制作完畢，郵包上的地址也已打印完畢。當(dāng)時阿梅里奧已對外宣布，蘋果公司將于1997年1月的蘋果世界大會上新一代操作系統(tǒng)。

顯然，蘋果公司已經(jīng)騎虎難下。

眼睛一直盯著蘋果公司的嘉塞打電話給蘋果公司高管，稱在寬廣的大路上，Copland臨爆胎還在飛奔，蘋果公司需要上個保險。這個保險就是采用Be公司的產(chǎn)品。

1996年8月，嘉塞向蘋果公司提供了使用BeOS操作系統(tǒng)的七種方案，包括許可使用、并購等。嘉塞一直夢想著重返蘋果。他說：“錢對我來說不是主要問題，我并不在乎價格。”但其實問題就是價格。嘉塞希望獲得蘋果公司15%的股票份額，當(dāng)時大約折合5億美元。同時，嘉塞要獲得蘋果公司董事會一個席位。阿梅里奧認(rèn)為這不現(xiàn)實，蘋果公司難以接受。

蘋果公司給出的價格是1.25億美元，嘉塞的回價是3億美元。蘋果又將價格提到了兩億美元，嘉塞給出了2.75億美元的“最終價格”。雙方于是僵持不下。

隨著1997年1月蘋果世界大會的臨近，嘉塞認(rèn)為蘋果公司沒有更多的牌可打了，他稱身處沙漠的人不應(yīng)對水的價格進行討價還價。嘉塞還故意向媒體透露雙方的合作，給蘋果公司施加壓力。蘋果公司非常惱火，他們被嘉塞勢在必得的態(tài)度激怒了，于是也擺出一副可以另選伙伴的姿態(tài)。

此時，微軟的蓋茨也參與進來。讓蘋果的麥金塔電腦采用微軟的Windows操作系統(tǒng)，是蓋茨夢寐以求的。這除了具有現(xiàn)實的市場意義外，同時也可從精神層面洗刷微軟Windows是蘋果Macintosh操作系統(tǒng)模仿者的“惡名”。蓋茨稱只需將Windows NT修改一下，就可用做蘋果電腦新的操作系統(tǒng)。蓋茨熱切地表示：“為了完成這個項目，我們將會安排數(shù)百人參與工作。”

得知這些消息后，嘉塞不屑一顧他知道蘋果用戶絕對不會接受在麥金塔電腦上運行Windows NT的情況。蘋果公司的高層也明白這一市場需求，他們擔(dān)心如果轉(zhuǎn)向微軟，會快速失掉自己的“死忠”粉絲。所以，蓋茨的努力不會改變嘉塞與蘋果公司之間的博弈。

然而，另外一個旁觀者在冷冷地看著這場棋局，準(zhǔn)備在合適的時機介入。這個人就是喬布斯。

攻城為下，攻心為上

“喬布斯是惟一能拯救蘋果的人。蘋果仿佛是他念大學(xué)時的未婚妻，20年后他們在同學(xué)聚會時又相見了。喬布斯這時已結(jié)婚生子，婚姻美滿，事業(yè)有成；而他的昔日女友酗酒成性，身邊圍著一群狐朋狗友，把自己的生活弄得一團糟。他不可能再同她結(jié)婚，但又不能一走了之，因為他仍關(guān)心她。于是他把她帶往戒酒中心，并力圖幫助她重新結(jié)識一群高雅的朋友，希望她從此過上美滿的生活。”

這是甲骨文CEO拉里?埃里森說過的一段話。他深諳喬布斯內(nèi)心深處對蘋果公司的情感羈絆。

1996年2月，埃里森向外界透露，他曾想幫喬布斯收購蘋果公司。他和喬布斯對并購方案進行了認(rèn)真的分析，雙方對并購方式略有分歧。不過埃里森表示，如果他的這個鐵哥們喬布斯想買回蘋果公司的話，他會毫不猶豫地予以全面支持。這不是空話，當(dāng)時埃里森就已經(jīng)資金雄厚，有財力幫助喬布斯實現(xiàn)這一目標(biāo)。

埃里森還說過：“成功本身并不重要，重要的是其他人都失敗了。”不過他愿意幫助喬布斯獲得成功，拿回自己的公司。

經(jīng)過時間洗禮的喬布斯，不打算采取硬攻的方式回歸。他決定采取一種技術(shù)含量比較高的方式。不過，實力雄厚、敢作敢為的盟友埃里森的支持，無疑充盈了他的底氣。

老對頭嘉塞圖謀以被蘋果收購的方式回歸的消息，更加激發(fā)了喬布斯的斗志。

喬布斯手中也有蘋果公司急需的寶貴資源――NeXT操作系統(tǒng)。他主動打電話給阿梅里奧，直指嘉塞的BeOS對蘋果公司來說是個災(zāi)難，NeXT操作系統(tǒng)才最適合蘋果公司。而且他蠱惑阿梅里奧說，蘋果不僅僅需要他的操作系統(tǒng)，還需要整個NeXT公司，要雇傭NeXT公司“所有”的員工。

喬布斯還抓住機會損了一把另外一個對手蓋茨，稱Windows仍然是對蘋果Mac的拙劣模仿，即使Windows95，其用戶界面還是乏善可陳。

1996年12月10日，經(jīng)過幾輪接觸后，蘋果公司準(zhǔn)備給喬布斯一個當(dāng)面陳述的機會。為了避免新聞界對此進行跟蹤報道，會面在一家酒店進行。蘋果公司的高管和相關(guān)技術(shù)人員悉數(shù)到場，喬布斯帶著一個助手出席。10年過去了，這是喬布斯首次在蘋果公司這么多高管前亮相，一些人是他當(dāng)年的部下。他們努力想從喬布斯的臉上看出一些復(fù)雜的表情來。

可此時的喬布斯已不像當(dāng)年那樣喜怒形于色，禮貌性地寒暄后，他開始講話。那個10年前洋溢著魅力的喬布斯似乎穿越時空回來了，蘋果公司的高管們感受到久違了的激情蕩漾。

隨后，喬布斯讓助手全面講解NeXT操作系統(tǒng)的功能及如何與蘋果Mac電腦相匹配。助手的講解精煉而又生動，蘋果公司的高管從中感受到了喬布斯對此事的重視和精益求精的準(zhǔn)備工作。也許此時，蘋果公司的高管們已在心里投下了認(rèn)可的一票。

不過，蘋果公司還是想給嘉塞最后一個陳述機會。嘉塞還以為自己已勝券在握，認(rèn)為這只是一個例行的會面，孤身一人赴會。與喬布斯充滿魅力的演說相比，嘉塞的陳述干澀簡陋。陳述完畢，嘉塞顯然沒有聽到蘋果高管們發(fā)自內(nèi)心的嘆息。

阿梅里奧隨后在一場會上稱：“我們用A計劃取代了Be計劃。”

柳暗花明后的迷失

“如果我們必須墊上膝墊并放上錫罐進行乞討，我們會這樣做的。”對于蘋果公司最終選擇了NeXT，嘉塞認(rèn)為這是喬布斯背后“搗鬼”，蘋果公司的選擇并不公平。但不可否認(rèn)的是，嘉塞失去了回歸蘋果公司的機遇，喬布斯卻由此回歸，并東山再起。

嘉塞斷了讓BeOS操作系統(tǒng)在蘋果麥金塔電腦上發(fā)展的念想后，開始轉(zhuǎn)向英特爾PC。1998年，Be公司了運行在英特爾平臺的BeOS版本。當(dāng)時，Windows馳騁辦公軟件世界，Unix縱橫網(wǎng)絡(luò)空間，BeOS被人稱作打造了多媒體天堂。BeOS在多媒體制作、編輯、播放方面有上佳表現(xiàn)。

進入英特爾平臺，Be公司一度感覺柳暗花明。英特爾也有意扶持這個微軟系統(tǒng)以外的新勢力。1998年，英特爾和August Capital等公司向Be投資了數(shù)百萬美元。1999年7月20日Be公司上市，上市價格為每股6美元。年底時，Be公司股價曾飆升至39美元。但隨著網(wǎng)絡(luò)泡沫的破滅，Be公司股價暴跌。

與此同時，Be公司感受到了來自微軟的巨大壓力。Be公司稱自己曾經(jīng)同包括康柏和日立在內(nèi)的電腦廠商談判，希望能夠在它們生產(chǎn)的電腦上安裝自己的操作系統(tǒng)，但礙于微軟的影響，它們的合作最終沒有真正實現(xiàn)。

2001年8月，Palm公司通過股票換購的方式，以1100萬美元收購Be公司的技術(shù)資產(chǎn)和知識產(chǎn)權(quán)。

Be公司最后出現(xiàn)在公眾視野，是它在2002年2月向美國舊金山地區(qū)法院遞交訴狀，指控微軟對電腦生產(chǎn)商施加影響，不允許電腦生產(chǎn)商在產(chǎn)品中采用Be的操作系統(tǒng)。2003年9月，微軟同意向Be公司支付2330萬美元以達成和解，但微軟同時稱并這不意味著自己有任何不道德行為。

記者手記

凡事豫則立 不豫則廢

喬布斯回歸蘋果公司東山再起的傳奇，今天讀來似乎是個眾望所歸、順理成章的故事，其實當(dāng)時的情況是一波三折，喬布斯費盡了心機。

離開蘋果公司后，喬布斯曾說：“這是我的公司。當(dāng)時我和斯庫利鬧僵后才被逼離開。蘋果公司永遠都是我的一部分。”

喬布斯要回歸蘋果公司，必須得到公司高管層的認(rèn)可，但他離開蘋果公司時，幾乎已得罪了公司所有高管及董事會成員。

1994年，阿梅里奧被蘋果公司聘為公司董事會成員。由于此前與阿梅里奧素?zé)o瓜葛，喬布斯決定把他作為突破。他找到阿梅里奧，與其攀談。喬布斯說：“蘋果公司正江河日下，唯一能夠拯救它的是一個強有力的領(lǐng)導(dǎo)，一個能夠?qū)T工、用戶、開發(fā)商和媒體記者凝聚到一起的人。”喬布斯希望阿梅里奧能支持他重返蘋果公司。

喬布斯的話給阿梅里奧留下了很深的印象。后來阿梅里奧被蘋果公司董事會選為CEO后，喬布斯的前期鋪墊開始起作用。

喬布斯的NeXT操作系統(tǒng)與蘋果麥金塔的匹配，顯然不能看做是一種巧合，那是他被“流放”后目光一直盯著蘋果公司的必然結(jié)果。阿梅里奧曾回憶說：“喬布斯的手下曾花費大量時間來研究一些重要問題，譬如網(wǎng)絡(luò)化和互聯(lián)網(wǎng)接入等。這是他們的王牌，在這一點上他們比蘋果公司高明。NeXT也優(yōu)于微軟的Windows NT，說不定還勝過了Sun公司的產(chǎn)品。”

在技術(shù)上做好準(zhǔn)備的同時，喬布斯在輿論上也做著前期鋪墊。喬布斯曾于1995年9月在《財富》雜志上說：“怎么拯救蘋果公司，我早有個方案諳熟于心。對蘋果公司來說，沒有比這更好的能帶來完美產(chǎn)品和戰(zhàn)略的想法了。但沒人聽我的。”

后來，阿梅里奧打算聽聽喬布斯的意見，當(dāng)然他也想聽嘉塞的意見。

在公眾眼里，喬布斯是有蠱惑力的演講大師，后來揭秘的歷史資料顯示，喬布斯的每次演講幾乎都事先經(jīng)過精心準(zhǔn)備。

篇10

[關(guān)鍵詞] 急性重癥胰腺炎；血行感染；腸屏障功能障礙

[中圖分類號] R576 [文獻標(biāo)識碼] B [文章編號] 1673-9701（2013）07-0033-03

Clinical research of intestinal barrier dysfunction for severe acute pancreatitis patients with blood line infections

ZHANG Yuexin

Department of Emergency，the People's Hospital of Shaoxing City in Zhejiang Province， Shaoxing 312000，China

[Abstract] Objective To study the patients with acute pancreatitis blood line infection patients with intestinal barrier clinical correlation research and observation for severe acute pancreatitis blood line infection and the relationship between postoperative infection. Methods The data and cases accepted treatment for severe acute pancreatitis and diagnosed with blood line infected patients clinical treatment group， control group with the conventional treatment， the treatment group in the control group treatment on the basis of implementation of intestinal barrier early protection measures. Compared two groups gastrointestinal function score and APACHE Ⅱ score， C-reactive protein （CRP）， serum tumor necrosis factor alpha （TNF alpha）， plasma endotoxin level（LPS）， urinary lactulose/mannitol value （L/M）， and the two groups after treatment in patients with general condition comparison. Results The observation group after treatment， APACHE Ⅱ score， CRP， TNF alpha， LPS than before treatment down significantly， compared with controls differences also had statistical significance（P < 0.01）. Conclusion Early intestinal barrier function can effectively improve the protection of patients with gastrointestinal function， reduce the intestinal barrier permeability and inflammatory reaction.

[Key words] Severe acute pancreatitis；Blood line infections；Intestinal barrier dysfunction

急性重癥胰腺炎是急診較為常見的一類死亡率較高的疾病，有研究表明[1，2]，本病在早期極可能出現(xiàn)較為明顯的全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）以及多器官功能障礙綜合征（MODS），并認(rèn)為急性重癥胰腺炎的死亡與繼發(fā)性的感染存在直接的聯(lián)系。腸屏障功能障礙認(rèn)為是急性重癥胰腺炎較常出現(xiàn)的一種疾病并發(fā)癥，其發(fā)病和重癥炎性反應(yīng)、氧自由基及內(nèi)毒素的影響有關(guān)[3]。腸屏障包括了機械、生物、化學(xué)以及免疫等相關(guān)屏障，腸屏障的破壞可引起細(xì)菌以及內(nèi)毒素的移位，從而發(fā)生全身感染性癥狀。本研究就40例急性重癥胰腺炎進行了臨床分組觀察，對腸屏障進行早期干預(yù)保護，探討其對急性重癥胰腺炎療效的影響。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

40例急性重癥胰腺炎并發(fā)血行感染病例選取自我院2009年8月～2010年12月。急性重癥胰腺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)采用2007年6月中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會普通外科專業(yè)委員會《重癥急性胰腺炎中西醫(yī)結(jié)合診治常規(guī)（草案）》中的診斷標(biāo)準(zhǔn)。40例患者臨床發(fā)病均在48 h以內(nèi)，進行胃腸功能評分，得分≥1分，進行急性生理學(xué)與慢性健康狀況評分Ⅱ（APACHEⅡ），得分均 0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

對照組治療上參照指南標(biāo)準(zhǔn)進行抑酶、抑酸、抗炎、液體管理等常規(guī)治療和器官功能支持治療。針對病因治療（膽源性解除膽道梗阻，高脂血癥性予活血治療，甘油三酯（TG）≥11.3 mmol/L 時給予血液凈化治療）；觀察組在對照組的基礎(chǔ)上早期給于大黃制劑（生大黃粉溶于100 mL生理鹽水中）以及腸內(nèi)營養(yǎng)劑（主要以短肽類、游離氨基酸類以及整蛋白類等為主），使用鼻空腸管進行間斷連續(xù)性的輸注，共治療7 d。

1.3 觀察指標(biāo)

治療前后進行兩次血液檢查，于檢測當(dāng)天清晨空腹抽取靜脈血5 mL，同時采取中段清潔晨尿20 mL。采用免疫比濁法測定血清 C-反應(yīng)蛋白（CRP） ，酶聯(lián)免疫吸附法測定血清腫瘤壞死因子-α（TNF-α） ，采用偶氮顯色法鱟試驗（LAL）定量測定血漿內(nèi)毒素（LPS）水平，高效液相色譜法測定尿乳果糖/甘露醇值（L/M） 。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行分析。計量資料以（x±s）表示，均數(shù)比較采用t檢驗、方差因素分析，P < 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般情況及預(yù)后比較

觀察組入院后住SICU 時間明顯短于對照組（P < 0.01）；觀察組未出現(xiàn)死亡病例，對照組死亡4例，死亡率為21.05%（4/19），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。見表1。

表1 兩組患者一般情況及預(yù)后比較

2.2 兩組患者治療前后腸黏膜通透性比較

治療前，兩組患者的LPS以及尿L/M比值比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）。經(jīng)過7 d治療，觀察組的LPS與尿L/M比值均有明顯下降，與對照組比較，差異有高度統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.01）。見表2。

表2 兩組患者治療前后腸黏膜通透性比較（x±s）

2.3 兩組患者治療前后炎癥指標(biāo)比較

治療前，兩組患者的CRP以及TNF-α比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）。經(jīng)過7 d治療，觀察組CRP與TNF-α均有明顯下降，與對照組比較差異有高度統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.01）。見表3。

表3 兩組患者治療前后炎癥指標(biāo)比較（x±s）

3 討論

腸道屬于人體重要的消化器官之一，同時也具有一定的內(nèi)分泌與免疫等作用，是人體抵抗非特異性抗感染的第一道防線[4]。另外，腸道是人體最大的內(nèi)毒素與細(xì)菌儲存地，在人體進行消化受吸收的過程中，能夠抑制腸道內(nèi)一些細(xì)菌及毒素。而這一過程中，起到主導(dǎo)作用的即是腸道屏障[5]。目前，對于腸道屏障的分類有免疫屏障、機械屏障、化學(xué)屏障以及微生物屏障之分[6-9]。①免疫屏障：其作用主要是抑制人體腸道內(nèi)細(xì)菌的黏附，并防止細(xì)菌在腸黏膜表面的繁殖和生長，同時也起到中和腸道毒素以及抑制抗原吸收的能力。因此，如果腸黏膜免疫屏障出現(xiàn)功能異常或障礙時，容易導(dǎo)致腸道內(nèi)細(xì)菌與內(nèi)毒素出現(xiàn)易位等情況；②機械屏障：機械屏障主要由腸黏膜的上皮細(xì)胞、上皮細(xì)胞間的連接復(fù)合體、上皮細(xì)胞表面的菌膜、粘液以及下行的氣流與液流共同構(gòu)成[10]。機械屏障的作用是形成腸道細(xì)菌和內(nèi)毒素等不能自由通過的一層物理屏障，另外腸黏膜表面的黏液可以起到保護細(xì)胞的作用，亦能夠阻擋病原微生物和有害物質(zhì)；③化學(xué)屏障：化學(xué)屏障主要由消化道分泌的胃酸、溶菌酶、粘多糖和蛋白分解酶，膽汁及腸腺Paneth細(xì)胞產(chǎn)生的抗菌肽共同組成[11]。其中胃酸主要在小腸的起始端起到殺滅細(xì)菌等病源微生物的作用。腸腺Paneth細(xì)胞能夠生產(chǎn)相關(guān)的抗菌肽，這些抗菌肽被證明在有殺菌和抑菌作用。粘多糖在腸道內(nèi)的作用主要有兩個，一是其能力可以有效避免腸黏膜受到上述，二是其能夠結(jié)合消化液，避免酸性或者堿性的消化液對腸黏膜的損傷。另外，膽汁對內(nèi)毒素來說是一個極為重要的化學(xué)屏障[12，13]。能夠通過膽鹽與內(nèi)毒素結(jié)合，避免了內(nèi)毒素在腸道內(nèi)的被吸收。而且膽鹽與膽酸被認(rèn)為是人體內(nèi)的有效去污劑，就內(nèi)毒素而言，可以將其分解成為無毒的微聚物。④微生物屏障：正常情況下人體腸道內(nèi)可以存在大量的細(xì)菌，這些細(xì)菌往往與人體保持一個平衡，通過與人體微空間結(jié)構(gòu)，進而形成了既相互依賴又相互作用的微生物屏障。研究表明，人體腸道內(nèi)的大多數(shù)非致病菌群的生產(chǎn)與繁殖能夠預(yù)防一些致病菌群的繁殖。另外，一些對人體有益的菌群，如乳酸、抑菌素等，能夠在人體內(nèi)釋放一些抗菌物質(zhì)。

臨床研究表明，引發(fā)腸道屏障功能障礙的作用因素較多，嚴(yán)重的創(chuàng)傷、感染、放化療等均能一定程度上造成腸道屏障的結(jié)構(gòu)和功能損傷，導(dǎo)致大量細(xì)菌和內(nèi)毒素經(jīng)門靜脈和淋巴系統(tǒng)侵入機體循環(huán)，引起腸源性膿毒血癥和內(nèi)毒血癥，由此不僅加重原發(fā)疾病，甚至可能誘發(fā)SIRS和MODS，從而危及生命[14]。本文就急性重癥胰腺炎血行感染患者腸屏障功能障礙進行了臨床分組觀察，研究發(fā)現(xiàn)，在對腸屏障進行早期干預(yù)保護后，可以發(fā)現(xiàn)觀察組的臨床平均入住SICU時間明顯低于對照組，而觀察組中未發(fā)生1例患者死亡，而對照組的死亡率為21.05%，說明早期的腸屏障保護，在治療急性重癥胰腺炎血行感染患者有著較好的療效。在腸道中乳果糖主要通過旁細(xì)胞途徑而被人體吸收；甘露醇則是通過腸上皮細(xì)胞膜上的水溶性微孔而被吸收。當(dāng)腸屏障功能受到損傷時腸黏膜出現(xiàn)萎縮，細(xì)胞間緊密連接被破壞，引起細(xì)胞間隙增大，增加了腸黏膜的通透性，最終導(dǎo)致了乳果糖的吸收上升；而甘露醇吸收變化不大，故其排泄率的比值（L/M）變大，且變化敏感而特異[15]。

LPS在正常人體內(nèi)存在的革蘭陰性菌細(xì)胞壁的脂多糖成分，健康狀況下LPS不會造成人體的損傷。但當(dāng)腸黏膜屏障出現(xiàn)功能異常時，腸黏膜的通透性增加，造成LPS可以輕松地越過腸黏膜，最終進入血液循環(huán)，當(dāng)LPS在血液中的含量達到一定濃度時出現(xiàn)內(nèi)毒素血癥。目前對于LPS的研究證明，LPS血液中含量是檢測腸黏膜屏障功能的一項重要方法。本研究發(fā)現(xiàn)，對照組的L/M 和內(nèi)毒素水平在治療后均有一定的上升，說明疾病的發(fā)展使得腸屏障通透性出現(xiàn)明顯的增加。而觀察組的結(jié)果發(fā)現(xiàn)，早期保護腸屏障，治療7 d后可見腸屏障得到一定程度的恢復(fù)。CRP和TNF-α是評估炎癥反應(yīng)的重要檢測指標(biāo)，本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，對照組患者治療前后CRP和TNF-α水平未出現(xiàn)明顯下降，說明急性重癥胰腺炎血行感染情況未得到明顯的改善，也是臨床上出現(xiàn)嚴(yán)重感染并發(fā)癥的主要因素。而觀察組的結(jié)果表明進行早期保護腸屏障后患者的CRP和TNF-α與治療前相比顯著下降，說明早期給予腸屏障的保護，能夠有效恢復(fù)腸道的生理功能，可以一定程度上減少細(xì)菌和內(nèi)毒素發(fā)生移位，抑制全身炎性反應(yīng)的發(fā)生。目前，國內(nèi)外對于腸黏膜損害造成的各種集體損傷的危害性研究越來越多，其并發(fā)癥也被廣泛認(rèn)同。近年來，各國學(xué)者就腸黏膜損害產(chǎn)生機制進行了廣泛深入的研究和探討。當(dāng)前對于腸黏膜功能的重要性已有了較為統(tǒng)一的共識，認(rèn)為早期采取積極的干預(yù)保護措施，能夠有利于減少細(xì)菌及內(nèi)毒素出現(xiàn)移位的可能，減少SIRS或 MODS的發(fā)生。

綜上所述，對急性重癥胰腺炎血行感染的患者進行腸屏障功能的監(jiān)測，早期進行保護和降低腸黏膜通透性，維持腸道微生態(tài)穩(wěn)定，減少菌群失調(diào)及細(xì)菌、內(nèi)毒素入血，是控制血行感染、降低病死率的重要方法和手段。

[參考文獻]

[1] Van Felius ID，Akkermans LM，Bosscha K，et al.Interdigestive small bowel motility and duodenal bacterial overgrowth in experimental acute pancreatitis[J]. Neurogastroenterol Motil，2003，15（3）：267-276.

[2] Takeyama Y.Significance of apoptotic cell death in systemic complications with severe acute pancreatitis[J]. J Gastroenterol，2005，40（1）：1-18.

[3] Inoue K，Hirota M，KinluraY，et al. Further evidence for endothelin as an importantmediator of pancreatics and intestinal ischemia in severe acute pancreatifis[J]. Pancreas，2003，26（3）：218-232.

[4] Wang X，Gong Z，Wu K，et al. Gastrointesfinal dysmotility in patients with acute pancreatitis[J]. Gastroenterol Hepatol，2003，18（1）：57-62.

[5] Zhao ZC，Zheng SS，ChengWL，et al. Suppressing progress of pancreatitis through selective inhibition of NF-Kap-pa B activation by using NAC[J]. J Zhejiang Univ Sci，2004，5（4）：477-482.

[6] Ammori BJ，Leeder PC，King RF，et al. Early increase in intestinal permeability in patients with severe acute pancreatic：correlation with endotoxemia，organ failure，and mortality[J]. J Gastrintest Surg，2003，3（3）：252-262.

[7] Patel R，Vetter EA，Harmsen WS，et al. Optimized pathogen detection with 30-compared to 20-milliliter blood culture draws[J]. Clin Microbiol，2011，49（12）：4047-4051.

[8] Yasuda T，Takeyama Y，Ueda T，et al. Breakdown of intestinal mucosa via accelerated apoptosis increases intestinal permeability in experimental severe acute pancreatitis[J]. Surg Res，2006，135（1）：18-26.

[9] Leveau P，Wang X，Sun Z，et al. Severity of pancreatitis-associated gut barrier dysfunction is reduced following treatment with the PAF inhibitor lexipafant[J]. Biochem Pharmacol，2005，69（9）：1325-1331.

[10] Madaria E，Martnez J，Lozano B，et al. Detection and identification of bacterial DNA in serum from patients with acute pancreatitis[J]. Gut，2005，54（7）：1293-1297.

[11] Ammori BJ，F(xiàn)itzgerald P，Hawkey P，et al. The early increase in intestinal permeability and systemic endotoxin exposure in patientswith severe acute pancreatitis is not associated with systemic bacterial translocation：molecular investigation of microbial DNA in the blood[J]. Pancreas，2003，26（1）：18-22.

[12] Boivin MA，Roy PK，Bradley A，et al. Mechanism of interferonγinduced increase in T84intestinal epithelial tight junction[J]. J Interferon Cytokine Res，2009，29（12）：45-54

[13] Nose K，Yang H，Sun X et al. Glutamine prevents total parenteral nutrition associated changes to intraepithelial lymphocyte phenotype and function：apotential mechanism for the preservation of epithelial barrier function[J]. J Interferon Cytokine Res，2010，30（13）：67-80。

[14] Viana ML，Santos RG，Generoso SV，et al. Pretreatment with arginine preserves intestinal barrier integrity and reduces bacterial translocation in mice[J]. Nutrition，2010，26（12）：218-223.