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導語：如何才能寫好一篇暑期托管，這就需要搜集整理更多的資料和文獻，歡迎閱讀由公務員之家整理的十篇范文，供你借鑒。

暑期托管

篇1

經開區黨群工作部：

教育部、省、市教育部門出臺開展暑期托管服務政策后，學校高度重視，認真探討，廣泛征求家長、學生的意見，現將有關情況如下：

一、教育部、省、市教育主管部門開展暑期托管服務政策出臺后，學校認真遵照文件規定，通過打電話，把文件發到家校群、與學生家長面對面交談等方式，廣泛征求意見，絕大多數家長認為，出臺暑期托管服務政策，這是一件大好事，可以解決父母無空照看，爺爺奶奶無能力看護的問題，同時也解決了擔心孩子在家沉迷于手機，玩游戲，出外游玩又擔心交通、溺水的安全隱患的后顧之憂，真正為老百姓辦實事辦好事；同時有些在語、數、英等基礎差的學生，需要利用暑期補習提升成績，他們也認為是件好事。

二、根據上級文件精神，結合學校實際準備開設三種類型托管服務：家長自己準點接送的工作時間托管服務，白天全天候托管服務，二十四小時全天候托管服務。每期為半個月，遵循完全自愿原則報名參加托管服務，堅持公益為主收取適當服務費用，切實抓好安全工作，保障師生平安。

三、根據自愿報名意向情況：從以下報名意向情況來看，四至七年級僅占20左右，初二年級下半年讀初三，明年要參加中考，面臨明年只有一半學生上普通高中的嚴峻現實，有些學生想考個理想高中，而數學、英語、物理有簿弱科目，只有通過假期托管服務補習提升，家長也有這個期望，因此比例稍高點。現高一學生都想考個本科大學，但有些學生學習基礎差，特別是數學、英語，只有通過假期托管補習提升成績，家長也有同樣的愿望，因此比例稍高的。具體情況：四年級295人，有意向38人，五年級402人，有意向80人，6年級429人，有意向85人，6年級693人，有意向130人，8年級762人，有意向366人，高一年級554，有意向360人，新生高一年級已招800人（市分配指標800）人，有意向230人。

篇2

第一條　甲方將下列商品寄放于乙方位于市路號的倉庫內，并請乙方代為保管。

商品內容：一般家庭電器用品，但限于能裝箱者。

第二條　前條寄存物以寄放于乙方倉庫東南角　平方米面積內可以容納的數量為限。

第三條　甲方對前條寄存物可自由進出搬運，但若因而受損，乙方概不負賠償責任。

第四條　保管費的計算及交付方式如下：

不論寄存物品數量多寡，每月寄存保管費為人民幣元整。

甲方須于每月底之前將保管費送交乙方辦公處所。

第五條　甲、乙雙方如欲解除本契約，須于一個月前通知對方。

本契約一式二份，甲、乙雙方各執一份為憑。

寄托人(甲方)：

身份證統一號碼：

住址：

受寄人(乙方)：

身份證統一號碼：

篇3

關鍵詞：雙堿法煙氣脫硫影響因素

中圖分類號：X701 文獻標識碼：A 文章編號：1674-098X（2015）07（a）-0116-01

中國是煤能源占總能源約70%的燃煤大國。近年來我國經濟快速發展，同時也給大氣環境造成了一定的污染。隨著環保意識的提高，對大氣環境治理方面的效果也越來越迫切。而通過采取有效煙氣治理措施來減少二氧化硫排放，是控制大氣污染、保護大氣質量的重要途徑。近年來發展起來的鈉鈣雙堿法煙氣脫硫技術，可以克服傳統石灰/石灰石法脫硫造成的結垢和堵塞等缺點，保證脫硫系統連續穩定地運行，達到更高的脫硫效率。

1 雙堿法煙氣脫硫原理分析

雙堿法煙氣脫硫，具體工作流程是采用鈉堿溶液對脫硫塔內的煙氣進行脫硫，然后用石灰乳將吸收液做再生處理，形成CaSO3的固體堿性溶液，經過澄清池澄清后將清液抽入脫硫塔進行循環使用。最后析出的亞硫酸鈣和石膏可用于交通建筑等建筑材料。具體反應過程如下。

吸收反應：

第一個反應式是指啟動階段純堿溶液吸收二氧化硫的過程，第二個反應指的是運行過程中的吸收反應，第三個反應式指的是PH值較高時的反應。

再生反應式如下：

其中前者是再生反應式，后者是再生液的PH較高時的主要反應式。

吸收液中的氧化反應式以及再生過程生成的亞硫酸鈣經氧化反應的反應式如下。

2 影響脫硫效果的主要因素分析

2.1 吸收液PH對脫硫效率的影響

根據上述脫硫反應中循環吸收液對煙氣中二氧化硫的吸收反應式可以看出，pH值在不斷升高的過程中，脫硫率呈現上升的趨勢，當pH數值低于7時，吸收的二氧化硫量非常少，當pH繼續上升，二氧化硫的吸收率會明顯升高；當pH在7～8之間的時候，脫硫率有一定的上升；當pH繼續升高大于8時，脫硫率則緩慢上升。因此當pH值超過一定值，就會一致正反應速度，同時從吸收劑中析出的Na2SO3會以固體形式出現在塔板內，造成結垢，這就會降低脫硫率。因此，要將吸收劑的pH值控制在一定范圍內才能保證高效脫硫率。吸收液的pH值是由鈉離子濃度和硫酸根離子濃度決定的。也就是說當再生液中鈉離子濃度越高，pH值就越大，脫硫量也會增加；當pH較高時，硫酸根離子對脫硫效率影響較小，當pH較低時，硫酸根離子只有少部分與鈉離子達到電荷平衡，因此會降低活性鈉離子數量，從而影響脫硫效率。因此，綜合考慮，要保證穩定的脫硫率，應將PH值控制在7～8之間最合適。

2.2 液氣比對脫硫效率的影響

雙堿法煙氣脫硫中的液氣比指的是煙氣與脫硫劑的接觸面積，和二氧化硫的吸收量有關系。同時，液氣比的大小對脫硫裝置的投資及運行有著直接影響。在雙堿法脫硫過程中，二氧化硫與吸收液存在一個氣液平衡，如果氣液比例超過一定值，則脫硫效率將不再變化。本系統原始設計在每小時處理小于1000 mg/Nm3二氧化硫含量的煙氣260000 Nm3，每小時吸收的循環量為650～800 t，液氣比為2.5～2.6 L/m3。在運行實踐中證明，如果液氣比大于數值3，則對脫硫效率的影響減小。由于運行過程中，大多數時間鍋爐實在進行低負荷狀態。目前研究認為脫硫效率會隨著液氣比的數值增加而增加，但是不宜過大，當液氣比過大時就會造成系統阻力和耗能量增加。由于目前對脫硫效率受液氣比的影響實驗中采用的雙堿法種類和實驗條件都不同，因此學者對液氣比影響脫硫效率的最佳范圍沒有統一，要根據實際工程應用情況進行具體分析。

2.3 煙氣溫度和煙氣濃度對脫硫效率的影響

在脫硫反應中，反應式

，我們可以看出溫度越低，反應越利于進行，對二氧化硫氣體融入吸收液中也越有利，從而形成HSO3-就越多。因此，本系統在煙氣進入吸收塔之前對煙氣進行噴水冷卻處理，通常在煙氣冷卻時將其溫度降到60℃左右，利于吸收。而如果吸收操作溫度過高時，則會降低二氧化硫的吸收率，同時加劇了吸收液中水分蒸發的量，不僅加大了水耗量，而且影響除霧效果。另外，煙氣中的煙塵濃度也會阻礙二氧化硫和吸收液的接觸面積，如果煙氣中的粉塵量持續保持在高于允許量的范圍，則會大大降低脫硫的效率。因此要根據除塵裝置的運行狀況和具體除塵效果來設定煙氣中煙塵含量的數值。

最后，由于脫硫塔的下部是用來儲存循環吸收液的地方，因此會裝有曝氣的氧化系統，通過的反應得到穩定的硫酸鈉成分，從而保證脫硫反應的順利進行。

綜上所述，雙堿法煙氣脫硫技術的應用，克服了石灰/石灰石法脫硫過程中結垢的問題，同時具備占地面積小、脫硫效率高等優點，避免了鈉堿法脫硫的費用高等問題。但是由于雙堿法煙氣脫硫工藝相對比較復雜，對系統操作水平的要求也較高，因此容易因pH控制不當造成塔內結垢等問題。在實驗和工程分中對液氣比、PH值以及溫度等因素進行協調處理，加強控制系統，從而共同保證理想的脫硫效率。

參考文獻

篇4

摘要：文章試從期刊征訂工作談起，討論中小型高校圖書館如何依托校學術委員會來更好地開展工作、服務讀者。

中圖分類號：G258.6文獻標識碼：A文章編號：1003-1588（2014）12-0051-03

收稿日期：2014-10-30

作者簡介：暴文慧（1986-），南京藝術學院圖書館館員。1存在問題

1.1期刊征訂工作的重要性

期刊是圖書館館藏文獻資料的重要組成部分，是文獻資源建設和讀者服務的重要內容。它承載著最新的信息資源，帶給我們最前沿的學術知識，能夠及時地反映出人類對于世界的最新認識。因此，期刊管理在圖書館工作中非常重要，甚至有研究者認為在經費拮據的情況下，圖書館應該舍書保刊。據統計，國內外圖書館用于期刊管理的經費占到總經費的60%～80%。

期刊征訂工作是圖書館工作的重點之一。隨著人類認識世界的日益深入，書籍等資料載錄的知識也在發展，文獻資源會不斷地推陳出新，這一現象在期刊出版上體現的尤為明顯。隨著時間的推移，某些期刊會出現內容改變、質量下降等現象。對這種變化，若是處理不當會引起館藏期刊資源質量下降、分類出現偏差、介紹有誤等問題。為保證圖書館期刊資源的質量，在一年一度的期刊征訂工作中必須對期刊種類進行更新調整，做到去蕪存菁。

1.2高校圖書館期刊征訂的工作要求

期刊對于學術研究的意義非常重大。據研究者統計，世界上有75%的科技文獻是通過學術期刊發表的，而科研工作者所需的文獻資料70%～80%來源于期刊。由于高校以從事教學科研的院校師生為服務對象，期刊的作用顯得尤其重要。因此，高校圖書館的期刊管理工作也需要特別的重視。

出于服務教學科研的目的，高校圖書館對期刊的選擇應該更具有針對性。高校的專業設置、學科建設等發生變動，對期刊的需求也會發生變化。為了更好地服務于高校學術研究，期刊征訂應該契合所在高校的學術研究，并根據學術方向的變動進行調整。具體而言，期刊征訂工作中需時時考慮本院校的專業設置、學科建設等需要，根據實際需要引進新進的優秀期刊，剔除陳舊過時的無用資料，讓有限的經費發揮最大作用。

1.3高校圖書館期刊征訂工作現狀

盡管高校圖書館的期刊征訂工作非常重要，但其完成質量并不理想。有研究者認為，不少高校圖書館中服務教學科研的期刊在數量上和質量上都沒有達到要求。事實上，征訂工作實施中確實也存在一系列的實際問題。

1.3.1經費分配中的問題。期刊征訂過程中，有限經費的合理分配很重要，是期刊資源結構合理的保證。高校圖書館服務對象的特殊性要求資金在分配上要考慮院校的專業設置情況，做到“在考慮學校的整體專業設置情況，涵蓋所有專業的基礎上，做到突出重點學科和重點專業的期刊建設，加強重點學科和重點專業的期刊保障率”。為了達成這一目的，期刊征訂工作需要考慮本院校各個學科的重要性、各個專業的學生人數多少等問題，這些問題圖書館工作人員不易全面把握。另外，期刊資料還存在某些學科需求量大，某些學科需求量小的問題。確定這些不僅需要大量的調查研究，還需要身在其中才能體會，僅憑借圖書館工作人員難以圓滿解決。

1.3.2文獻選擇時的問題。期刊的選擇是期刊征訂工作的核心，是保證期刊資源質量的關鍵。由于高校圖書館服務于教學科研，在文獻選擇上就應該符合師生的實際需求。正確的選擇、增刪期刊不僅需要大量的調查分析工作，還要求工作者必須精通相關知識。受限于高校圖書館目前的一些客觀情況，全面有效的調查結果并不易獲得。同時，術業有專攻，圖書館工作人員不可能完全深度把握要征訂的所有期刊。

1.3.3讀者意見反饋的問題。讀者意見對圖書館而言非常重要，是圖書館增訂新期刊、削減舊期刊需要考慮的重要因素之一。盡管高校圖書館通過問卷調查、讀者信箱等一系列活動向讀者征求有關意見，但成效并不理想。研究者對圖書館常見的薦購工作進行調查，發現很多同學沒有使用過，甚至沒有聽過圖書館有這項服務。根據數據顯示，薦購服務使用率最低的是吉林大學，其參與薦購者只占讀者總人數的0.5%，每年向圖書館薦購的圖書不足100本。而針對期刊的薦購情況則更加不樂觀，遼寧醫學院圖書館期刊部門2013年所收獲的有價值的薦購信息不足10條，可謂效果很差。

1.3.4期刊分類的判斷問題。準確的劃分期刊類別是期刊征訂中的必要工作。為了切實起到服務教學科研的作用，高校圖書館的期刊分類要針對院校具體專業而進行。舉例而言，《服裝設計師》（郵發代號：82-463）與《家具與室內裝飾》（郵發代號：42-138）在通常的分類方式下屬于輕工業，分類號為TS，但作為具有特定專業的藝術院校的圖書館，遼寧醫學院圖書館劃分時并非簡單的將其歸類于輕工業。本著方便具體專業師生查閱的目的，其將這兩種期刊分類為藝術類目下的工藝設計大類J5，并進一步細分為服裝設計與室內設計。

但實際的征訂工作中期刊種類繁多，總數龐大，圖書館負責人員往往不能精通訂購工作中所涉及的所有專業，難以正確處理所有的期刊分類，這種情況會造成期刊分類出現一定的偏差。

暴文慧：高校圖書館依托學術委員會開展期刊征訂設想暴文慧：高校圖書館依托學術委員會開展期刊征訂設想2問題分析

2.1學術權威缺席

雖然學術界尚有爭論，但多數學者認為圖書館工作具有學術性質。高校圖書館服務于教學科研，其學術性無疑更強一些。但術業有專攻，要有限的圖書館工作人員完全把握所有的學科的方向，談何容易。況且不少早年參加工作的圖書館工作人員可能學術修養并不太高，難免在征訂工作中出現沿襲舊制、憑感覺工作的情況，無法保證圖書館期刊征訂高質量地更新剔舊。

與此同時，在圖書館的實際工作中，來自高校其他部門的支持并不充分。高校最高學術機構學術委員會并不直接參與圖書館事務，各個學院與圖書館的聯系溝通相對而言也比較松散，來自院校的幫助不足以解決問題。

2.2客觀限制制度的發揮

雖然來自院校的學術支持不足會導致期刊征訂工作的質量不能保證，但圖書館界也有一些制度可以緩解。如學科館員制度、圖書館學術委員會制度等，它們能盡量彌補學術指導的缺席，從而提高期刊征訂工作的質量。然而受制于客觀條件，這些制度或難以開展，或開展后效果不佳。

學科館員，或稱學術聯系人（Academicliaison librarian）、學科專家（Subject Specialist）、學科咨詢館員（Subject Reference librarians）。通過他們與特定專業的師生溝通與調研，高校圖書館能夠真正實現高質量服務教研。但是以現在多數高校圖書館的客觀情況來看，設置足夠人數的具有充沛工作時間的合格學術館員并不現實。尤其是一些中小型高校圖書館，人員相對精簡，更難實現。由于這些原因，不少條件不具備的高校圖書館并不設置學科館員，更勿論借其提高期刊征訂工作的質量了。

圖書館學術委員會是協助館長對全館實行學術領導的評議、咨詢和參謀機構，由具有豐富圖書館知識和很高其他學術水平的專家們組成，對圖書館重大業務問題進行討論是其重要工作之一。借助其商討意見，可以有效地避免學術權威缺席的問題，提高期刊征訂工作的質量。但圖書館學術委員會設立的條件較高，需要一定數量的人員基礎。根據中國科學院圖書館自國應的觀點，委員人數應該視圖書館的規模、業務結構的數量和人員質量而定，400人以上的大約20人，100人左右的大約6～7人，還可以再設顧問若干人。對于很多規模較小的高校圖書館而言，其并不具有成立條件，同樣也無法借助其提高期刊征訂工作水平。

2.3與服務對象溝通不暢

盡管高校圖書館的影響力日益增強，開展了形式多樣的活動來鼓勵師生推薦好書、好刊以獲得信息。但必須承認的是，圖書館的影響力在校園內比起其他機構依舊顯得單薄。圖書館對師生的影響比起學院、行政部門較弱，同時，圖書館與院系之間的交流聯系也并不充足。因此，高校圖書館與服務對象的溝通是很不夠的，這導致薦購、咨詢等活動的效果并不盡如人意。

3解決設想

3.1爭取資金

資金爭取是期刊征訂工作的開始。圖書館工作人員需要在確定的經費安排下，根據圖書館定位選擇最有價值的期刊。在征訂期刊工作開始的第一步，圖書館工作人員需要積極爭取上級支持，獲得專用資金。

3.2整理往年征訂目錄

往年的征訂目錄對保證期刊征訂的連續性意義重大，圖書館工作者應該妥善保管每一年的征訂目錄。除此之外，期刊出版中往往會出現內容改版、價格變化現象，也會有ISSN、郵發代號等重要信息變動的期刊，甚至還會出現休刊、停刊、合刊問題，這對當年的期刊征訂都會有影響。圖書館工作人員應該于日常工作中勤于觀察，并及時與出版商聯系，將這些變動準確的記錄下來。

3.3記錄已有期刊的使用情況。

一種文獻資料的訂購價值，一定程度上取決于其使用率。而一份期刊是否受到讀者們的歡迎，是期刊征訂工作要重點考慮的問題之一。圖書館工作人員可以在日常工作的過程中，通過分析借出率、瀏覽量以及觀察咨詢來了解期刊的使用情況。

3.4聯系供應商獲得供貨單

期刊供應商提供的期刊目錄是期刊征訂重要來源，圖書館所征訂的期刊基本上來自于中標的供應商所提供的數據。不同供貨商所能提供的期刊種類、價格、到貨率、到書時間以及加工服務質量不同，圖書館工作人員應本著節約經費、考查服務的態度選擇最優秀的供貨商，及時向他們索取所提供的書單。

3.5通過學術委員會安排薦購

讀者薦購是圖書館貼近讀者的一種手段，但如號召組織的影響力不足，薦購工作則會流于形式。學術委員會相比圖書館，無疑更有影響力、號召力，薦購通知可以由其，層層傳達，讓更多的師生得知、重視。獲得的薦購內容由圖書館工作人員整理，剔除那些重復推薦，錯誤推薦等無意義的信息。

3.6由學術委員會組織討論

圖書館工作人員將資金調撥情況、往年征訂目錄、已有期刊使用情況、供應商的期刊單目以及讀者薦購信息遞交學術委員會，并申請其召開臨時會議，由各個學科的學術專家對期刊征訂工作進行討論，以確定不同學科的經費分配、必須保證訂購的期刊種類、非必須保證訂購的期刊的選擇方向以及分類原則。

3.7圖書館進行后續整理工作

獲得學術委員會的指導后，圖書館工作人員應當根據討論結果，進一步確定期刊征訂的種類。當確認無誤后，即可聯系供應商送刊，并完成整理排架等后續工作。

筆者認為，這種流程的工作方法可以最大程度上緩解目前期刊征訂所存在的四種問題，是目前比較可行的有效方法，非常適合中小型高校圖書館。當然，這畢竟不能一勞永逸地解決高校圖書館期刊征訂工作的所有問題，只是高校圖書館發展完善過程中的權宜之計。根本的解決方法只能是高校圖書館不斷培養具有高素質的工作人員，擴大自身影響力，促進與院校的聯合工作。

參考文獻：

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篇5

[關鍵詞] 安普貼薄膜；壓瘡；安舒妥；療效

[中圖分類號] R473.5[文獻標識碼]C [文章編號]1674-4721（2010）10（c）-159-02

壓瘡是身體局部組織長期受壓，血液循環障礙，組織持續缺血、缺氧、營養缺乏，致使皮膚失去正常功能，而引起的組織破損和壞死[1]。壓瘡的發生是一個漸進的過程，Ⅰ期壓瘡為瘀血紅潤期，表現為受壓皮膚呈暗紅色，并有腫、熱、痛。Ⅱ期壓瘡為炎性浸潤期，受損皮膚呈現紫紅色，皮下有硬結，皮膚因水腫而變薄，有炎性滲出，形成大小不一的水皰，水皰破潰后，表皮脫落形成潮濕紅潤的潰瘍面[2]。壓瘡大多是可以預防的，以往防治壓瘡所采用的方法是防止局部受壓，增加翻身次數和局部換藥、紅外線照射等，雖起到一定作用，但不盡如人意。本院監護室自2008年始，對收治的Ⅰ、Ⅱ期壓瘡患者使用安普貼薄膜加安舒妥收到了顯著效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2008年2月～2010年5月在本院監護室住院的Ⅰ、Ⅱ期壓瘡患者102例，男性60例，女性42例，年齡59~92歲，平均（72.0±4.8）歲；其中腦出血28例，腦梗死20例，COPD 36例，心力衰竭16例，腫瘤晚期2例。隨機分為觀察組52例，對照組50例。其中壓瘡最常見于骶尾部，其次為髖部、足跟部、踝部等。兩組患者年齡、性別、病程和病情差異無統計學意義。

1.2 方法

1.2.1 對照組給予防治壓瘡的常規護理措施：使用氣墊床，加強翻身，避免局部長期受壓；保持皮膚清潔干燥，避免潮濕摩擦及排泄物的刺激；受壓處局部按摩，增進局部血液循環；增加營養。

1.2.2 觀察組在常規護理的基礎上，清潔壓瘡處皮膚，待干燥后根據瘡面的大小選擇安普貼薄膜（需要時可裁剪），揭去保護膜，將敷料貼在壓瘡處，避免手指與有黏性的面接觸，注意無菌操作，安普貼邊緣需超出創面2～3 cm；由中心向四周輕輕撫平，然后稍用力按壓敷料邊緣，使敷料與皮膚緊貼，以不漏氣為最佳；最后用安舒妥貼于安普貼邊緣1.5～2.0 cm。對足跟部、踝部不能與其緊密結合容易脫落處可先將安普貼四角斜型剪開2～3 cm，然后各自交叉緊貼于壓瘡處，用手按壓片刻，使之服帖，再在周圍貼上安舒妥，避免過早更換。

1.3 統計學處理

采用SPSS 11.0統計學軟件對所有數據進行處理，計量資料采用t檢驗，計數資料比較采用卡方檢驗，P

2 結果

觀察組52例，痊愈48例，平均時間為1～4 d，總有效率為92.3%；對照組50例，痊愈31例，平均時間為3～7 d，總有效率為62%。兩組比較，差異有統計學意義（χ2=13.406，P

3 討論

壓瘡是護理工作中較為棘手的問題。一旦發生壓瘡，不僅影響患者的疾病康復，而且給患者及家屬帶來不必要的身心傷害。防治壓瘡一直是護理工作中的重點，各家醫院都加大了臨床工作中預防壓瘡發生的力度，并將壓瘡的發生率作為考核護理工作質量的一個重要指標。

筆者使用的安普貼薄膜是單片包裝的無菌柔韌的水膠敷料產品，是由半滲透性聚氨酯背襯和水膠黏性物質組成的，為半透明自黏性敷料，使用后易于觀察受壓部位的皮膚情況。半滲透背襯不僅透氣性好而且可以直接避免外界水和細菌侵入創面，提供一個封閉安全的愈合環境，降低感染發生率。內層的水膠顆粒吸收傷口滲出液后自身膨脹形成水凝膠，從而為創面創造了最佳的濕性愈合環境[3-4]，促進上皮生長所需的多種生長因子釋放，有利于纖維蛋白溶解及壞死組織的清除，促進上皮組織再生和血管增生，激發組織自身代償機能，加速傷口愈合[4]。安普貼薄膜可起屏障作用，使用后可以延長患者晚間翻身時間，從而保證患者的睡眠質量，有利于疾病的康復。同時由于安普貼具有一定的厚度，雖然可以緊貼于皮膚上，但患者翻身不當或活動過頻時容易發生卷邊，當邊緣卷起或黏上灰塵后就很難再平整的貼于皮膚上。此時，在其周圍貼上一層大于其邊緣的安舒妥就可以延緩卷邊的發生，既增加了安普貼的使用時間和效果，減少了安普貼的浪費，減輕了患者的經濟負擔，又避免護理工作的重復，減輕了護士的工作負擔。

筆者在實踐工作中不斷尋找最佳的護理方法，通過安普貼薄膜和安舒妥的聯合應用，使患者的壓瘡發生率有明顯的減少，提高了患者的生活質量，也真正提高了基礎護理質量。

[參考文獻]

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[2]姜安麗.新編護理學基礎[M].北京:人民衛生出版社,2006:282.

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[4]馬麗平,齊建君.安普貼的臨床應用[J].中國醫藥指南,2009,7(6):110-111.

篇6

關鍵詞：先天性髖關節脫位護理功能鍛煉心理護理

【中圖分類號】R47【文獻標識碼】B【文章編號】1008-1879(2012)02-0138-02

小兒先天性髖關節脫位臨床常見，約占新生兒的3.8‰［1］，我院自2006年7月～2010年7月5年期間手術治療64例82髖低齡先天性髖關節脫位患者，通過手術治療、進行針對性護理措施，取得了較好的療效，積累了一些護理經驗，現總結報道如下：

1 臨床資料

本組64例，82髖。男16例，18髖；女48例，64髖。年齡最小的1歲2個月，最大的3歲，平均2歲1個月。右側63髖，左側19髖，雙側發病的18例。術前采用皮膚牽引的22髖。股骨髁上骨牽引的60髖。82髖均采用改良pemberton截骨并同側轉子下旋轉截骨矯形術，術后蛙形石膏外固定。結合術前宣教、圍手術期牽引指導、心理護理、術后指導、康復功能鍛煉指導等護理方法，經1年至1年6個月的隨訪，無1例再脫位或發生股骨頭壞死，髖關節屈伸功能恢復良好。

2 術前護理

2.1 入院后的心理護理。目前多數孩子都是獨生子女，是全家幾代人的中心，時刻感受著家庭的無比溫暖，對家庭有著強烈的歸屬需求，一旦離開家庭環境，這些低齡孩子容易出現膽怯、煩躁、沉默等異常表現，這種心理狀態會對治療造成不利影響。因而患兒一入院就要建立良好的護患關系，培養相互感情，使患兒感到護理人員親切，可信任。尊重患兒的生活習慣。對患兒的各種不恰當行為要體諒，從心理上進入母親的角色，使患兒感受到家一樣的溫暖，從而消除患兒的不良心理狀態。同時也要做好家長的思想工作，提高家長對治療經過的認識和護理的重要性，讓家長更好的參與到護理工作中來。從而提高護理的效率。

2.2 牽引護理。

2.2.1 皮膚牽引。對髖關節周圍肌肉較松弛，容易將股骨頭牽至正常位置的患兒，采用皮膚牽引。牽引重量要適當，一般2-4Kg。①膠布牽引，此時要密切觀察膠布邊緣皮膚情況，防止患兒皮膚對膠布的過敏反應，防拉傷皮膚或膠布脫落。②皮牽引套牽引，牽引套松緊適宜，觀察患肢末梢血循感覺運動情況，注意牽引套邊緣是否壓迫皮膚。

2.2.2 股骨髁上骨牽引。適用于髖關節周圍肌肉僵硬不容易將股骨頭牽至正常位置的患兒。①牽引術前要充分做好家長的思想工作，讓家長理解股骨髁上骨牽引對治療該病的重要性和必要性，消除家長的思想顧慮，爭取家長的理解、支持和幫助。②牽引針眼感染是骨牽引常見并發癥，針眼的護理對療效和預后至關重要。牽引針眼應保持干燥、清潔，每日用75%酒精滴3次。如有分泌物或癡皮，應用無菌棉簽將其擦去，防止癡下積膿。應多巡視，隨時發現問題，及時糾正［2］。③對髖關節周圍肌肉特別是內收肌群每天給以2次，每次不少于0.5小時的輕手法按摩，以松解肌肉提高牽引效果，縮短療程，防止術后髖關節內壓力過高而致股骨頭壞死。④指導患兒常做足趾部背伸活動和股四頭肌的等長收縮鍛煉，以防止術后長期石膏外固定造成膝，踝關節僵直和患側下肢的肌肉萎縮。必要時可教會家長，讓家長參與到護理工作中來，可大大提高功能鍛煉效果。

2.3 術前準備。該病患兒的父母由于對手術不甚了解或者對手術的效果懷有疑慮。加上醫生術前要向家長談及術前、術后容易出現的并發癥和后遺癥等，往往心里壓力較大，思想負擔重，從而產生害怕、緊張的情緒直接對患兒產生影響，且患兒免疫力低下以及環境的改變，造成患兒哭鬧、恐懼、厭食及上呼吸道感染等，從而影響手術的如期進行。本組64例中有8例因術前1天上呼吸道感染而被迫中止手術，2例病人連續2次出現此情況。因而術前對家長及患兒做好心理調適，消除顧慮，做好飲食護理，注意保暖預防上呼吸道感染尤為重要。

3 術后護理

3.1 全麻復蘇期護理。從手術室回到病房的患兒，處于全麻復蘇期后期，此時患兒處于不完全清醒狀態，監測呼吸、循環是護理工作的重點，密切觀察患兒的呼吸動作，頻率和節律。呼吸道分泌物較多時應及時吸引，保證呼吸道通暢。低齡患兒胃呈水平位，賁門括約肌發育不完善，植物神經調節不成熟。易導致嘔吐而造成誤吸，因而應去枕平臥，頭轉向一側，必要時肩背部墊薄枕。由于物作用致支氣管平滑肌等肌松弛發生舌根后墜，阻塞呼吸道，此時應用舌鉗將舌體輕輕拉出或用壓舌板下壓舌體。以保持呼吸道通暢。同時要密切觀察血壓、脈搏、血氧飽和度、口唇及面部顏色等直至患兒完全清醒。

3.2 全麻蘇醒后護理。此時患兒常表現煩躁和哭鬧，要向家長講明是全麻蘇醒后的正常反應，以消除家長的疑慮，爭取家長的配合。密切注意體溫，心率的變化，以防輸液反應或由于患兒心臟承受能力弱，術中進入液體量大而造成心力衰竭，因而體液進入要緩慢，以每分鐘20～30滴為宜。術后患兒抵抗力低下，石膏固定后潮濕，又無法穿衣保暖，易引發感冒和肺部感染，因而術后患兒要注意保暖，運用烤燈烘烤石膏，使之快速干燥，減少感染發生率。

3.3 石膏護理。蛙形位石膏固定是保持復位后的穩定性，防止再脫位的必要治療方法，但石膏固定后患兒一時難以接受該，常常哭鬧煩躁易致石膏脫落造成再脫位或石膏壓傷皮膚。為此護理中要注意： ①保持石膏干燥，患兒大小便易污染，浸濕會周圍的石膏，導致該部位石膏松軟變性，失去固定作用，從而減小了固定范圍致臀部下垂，脫出造成再脫位的發生。②患兒排便時家長或護士應雙手托臀部，背部緊靠家長或護士胸前，切不可僅托兩側石膏，同時應密切觀察臀部有無異常響聲，如有響聲及時拍攝X線片檢查是否已脫位。③蛙形位石膏固定期間，盡量讓患兒平臥硬板床而不要抱起，必須托起患兒時須一手托臀部，一手托后背，切不可一手托背部，一手托石膏或蛙形腿連接桿，更不能雙手抓住患兒腋下抱起，這樣極易造成臀部下垂髖關節再脫位而致手術失敗。④應經常檢查石膏與皮膚的接觸情況，特別是骶尾部，給以間斷的局部按摩，促進血液循環，以防皮膚壓傷。同時檢查足趾部血循情況，以防石膏過緊造成雙下肢感覺、運動障礙或發生足趾部缺血性壞死。⑤密切觀察與石膏接觸的皮膚情況防止過敏性皮炎的發生。

3.4 功能鍛煉。術后3天在家長的協助下即讓患兒做雙足踝部的主動或被動屈伸功能鍛煉，以產生對髖關節的傳導應力，加速髖關節的修復過程，縮短股骨頭與髖臼的匹配進程，有利于髖關節的塑性，使股骨頭逐漸處于髖臼中心而達中心復位的目的，同時可以防止雙下肢肌肉萎縮及膝、踝關節僵直。也可以使患兒快速適應蛙形位固定。

3.5 飲食調護。鼓勵患兒使用高蛋白、高熱量、高維生素、易消化等營養豐富的食物，以增強體質，提高機體免疫力，適當補充維生素D3，鈣和鋅等微量元素。總之，低齡患兒對事物的認知及與醫護人員的協調，配合能力與成人不同，具有其獨特的治療護理特色，因而充分的術前準備，全面而周到的術中，術后護理，周密的防護是提高手術成功率、減少并發癥、促進患兒早日康復的重要保證。

綜上所述，針對低齡兒先天性髖關節脫位患者選擇手術治療的同時，在圍手術期給予針對性護理可以避免患者出現并發癥，縮短治療療程，增加治療效果。

參考文獻

篇7

摘要目的：觀察麻醉前用長托寧對妊娠期高血壓剖宮產圍術期心血管系統是否有穩定作用。方法：妊娠期高血壓擬行剖宮產患者60例，隨機分為3組，A組術前靜注長托寧0.5mg，B組術前靜注東莨菪堿0.3mg(均配成5ml溶液)，C組靜注生理鹽水5ml。記錄注藥前即刻、注藥后5分鐘、手術開始時、手術結束時、術畢2小時、術畢4小時共6個時點的HR、BP的值以及3組術中需加用麻黃堿的病例數。結果：A組術中血壓、心率變化緩和，術后回升緩慢，無顯著性差異(P＞0.05)；B組心率升高明顯，血壓始終維持在較高水平；C組術中血壓、心率變化明顯，有顯著性差異(P＜0.05)；A組、B組需加用麻黃堿的病例數少，和C組比較有顯著性差異(P＜0.05)。結論：長托寧對妊娠期高血壓剖宮產圍術期心血管系統有穩定作用。

關鍵詞長托寧妊娠期高血壓圍術期心血管穩定作用

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.05.174

Abstract Objective:To study pre-operative Penehyclidine Hydrochioride’s stabilization on the cardiovascular system during cesarean section for gestational hypertension parturient.Methods:60 cases of selective cesarean section gestational hypertension parturient were randomly assigned to three groups,A group,received Penehyclidine Hydrochioride 0.5mg iv;B group,received scopolamine 0.3mg iv;C group,received the saline 5ml iv.The heart rate and blood pressure were recorded when give medicine immediately before、give medicine after five minutes、at the first of surgery、at the end of surgery、surgery finish two hours、surgery finish four hours.The cases of using Ephedrine were recorded too.Results:There was not significant difference in the heart rate and blood pressure at different time points in A group(P＞0.05)and there was significant difference in B and C group(P＜0.05);There was significant difference in the cases of using Ephedrine between A，B and C guoups(P＜0.05).Conclusion:There are stabilization on the cardiovascular system during cesarean section for gestational hypertension parturient when Penehyclidine Hydrochioride is used before operation.

Key Words Penehyclidine;Hydrochioride gestational hypertension perioperative;Cardiovascular;Stabilization

妊娠期高血壓是一個嚴重危害孕產婦及圍產兒健康的產科并發癥［1］，適時行手術終止妊娠已被視為治療的重要手段［2］。腰-硬聯合麻醉(CSEA)雖然已廣泛用于妊娠期高血壓剖宮產術，但尚存在一些不足：蛛網膜下腔注藥后，血壓、心率下降幅度大，多數需用麻黃堿提升，或加速輸入大量液體，這將造成血壓的劇烈波動及回心血量的增加而加重心臟負荷。長托寧是一種選擇性抗膽堿藥，在外周和中樞都選擇性作用于M1、M3和N1、N2亞型受體，在拮抗迷走神經興奮的同時不引起心率加快，本文就其對妊娠期高血壓患者行剖宮產時的心血管系統的穩定作用進行了研究。

資料與方法

2010年6月～2011年3月收治擇期行剖宮產的妊娠期高血壓患者60例，ASA分級Ⅰ～Ⅲ級，單胎妊娠，孕期32～40周，無青光眼疾患、對抗膽堿藥不過敏且排除已出現HELLP綜合癥。隨機分為3組，每組20例，每組年齡26.2±7.1歲，身高163.8±15.3cm，體重76.8±15.2kg，3組―般情況比較無顯著性差異，有可比性。

方法：患者入院后測一平靜時血壓為基礎值(T0)，均不給術前藥，入手術室后，建立靜脈通路，A組靜脈注射長托寧0.5mg；B組靜脈注射東莨菪堿0.3mg(上述溶液均加入生理鹽水至5ml)；C組靜脈注射生理鹽水5ml。5分鐘后開始麻醉穿刺操作：患者右側臥位、低頭屈膝彎腰，于L2～3間隙穿刺，到達硬膜外腔后以腰穿針刺穿硬膜，見有腦脊液回流即注入腰麻液(0.75%布比卡因2ml+3%麻黃堿0.5ml+10%葡萄糖0.5ml)1.8～2.5ml，向頭端置硬膜外導管，固定好導管后仰臥，左側傾斜15°，控制麻醉平面在T6～S5。常規吸氧，持續監測HR、BP、SpO2。術中根據患者病情輸入平衡液，血壓下降單次超過基礎值的30%或平緩下降超過基礎值的40%時給予麻黃堿。手術時間平均30～40分鐘。

觀察指標：觀察并記錄注藥前即刻(T1)、注藥后5分鐘(T2)、手術開始時(T3)、手術結束時(T4)、術畢2小時(T5)、術畢4小時(T6)共6個時點的HR、BP的值以及3組加用麻黃堿的病例數。

統計學處理：計量資料以X±S表示，采用雙因素方差分析，各組內比較進行q檢驗；計數資料采用X2檢驗，組間比較采用團體t檢驗，設定P＜0.05為有顯著差異。

結果

A組：各時點心率與基礎值比較有減慢趨勢，但無統計學意義(P＞0.05)；血壓與基礎值比較也呈下降趨勢，變化無顯著性差異(P＞0.05)且兩者術后均回升緩慢。B組：各時點血壓始終維持在較高水平，心率增快明顯，有顯著性差異(P＜0.05)。C組：各時點血壓下降幅度大，心率先升后降再逐漸回升，變化明顯，有顯著性差異(P＜0.05)，且兩者術后回升較快。見表1～3。

需用麻黃堿提升血壓的病例數A組、B組、C組分別為6例、4例、21例。A組與B組比較無顯著性差異(P＞0.05)，兩組與C組比較有顯著性差異(P＜0.05)。

討論

妊娠期高血壓病是妊娠期特發疾病，病情呈階段性發展，嚴重者對機體重要臟器都有不同程度的影響［3］。妊娠期高血壓患者經術前解痙、降壓等治療，適時終止妊娠可以減少母嬰并發癥，降低圍產兒死亡率，選擇剖宮產終止妊娠是安全的，尤其對于重度妊高征患者更為適宜［4］。近年來，腰硬聯合麻醉以其起效快、鎮痛確切、肌松完善的優點已廣泛應用于妊娠期高血壓剖宮產。然而，由于剖宮產手術阻滯平面在T6～S5時，才能使術者操作自如并能消除患者的牽拉反應［5］，為了達到此要求，使得腰-硬聯合麻醉用于妊娠期高血壓剖宮產時的主要顧慮則為阻滯平面過高導致交感神經抑制范圍廣泛而致的低血壓。通常，麻醉醫師都是靜注麻黃堿等升壓藥或是快速輸入大量液體被動的對癥處理這種情況。這將導致術中患者血壓、心率的大幅波動和術后回心血量的增加。

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傳統的抗膽堿藥東莨菪堿對M膽堿能受體的作用不存在選擇性，它在作用于M1、M3受體引起迷走神經反射和抑制腺體分泌的同時，也作用于M2受體引起心率增快和血壓升高。盡管東莨菪堿的M2受體效應比阿托品弱，但仍能引起妊高癥患者心率加快、血壓升高。

長托寧為高選擇性抗膽堿能藥物，在體內吸收速度很快，消除半衰期10.34小時，能通過血腦屏障進入腦內，作用于中樞神經系統。它對支配腺體分泌的M1、M3受體有很強的抑制作用，而對分布于竇房結、房室結和心肌的M2受體無明顯作用，所以靜注后不會引起心率增快；反而，由于它特有的中樞鎮靜作用，在應用初期還表現出輕度減慢由于緊張而增快的心率這一作用。心率過低時長托寧對心率的影響主要通過中樞進行反饋性調節，在臨床上表現為可雙向調節的正常生理狀態［6］。蛛網膜下腔注藥后，機體的自主神經平衡被打破，表現為交感神經受抑制而副交感神經興奮，麻醉平面越高，交感抑制范圍越廣，臨床上即表現為持續性低血壓。長托寧能拮抗迷走神經的興奮性而相對減弱交感神經的受抑制狀態，從而盡量維持交感和副交感神經通過相互拮抗(反射性)維持自主神經的平衡。經研究，在人體處于應激狀態時，長托寧可以通過抑制中樞的N1受體減弱過度應激，從而明顯改善循環功能［7］。妊娠期高血壓患者在麻醉和手術時即處于一種高度應激狀態，據觀察，給這類患者預先靜注長托寧，確實可以減弱應激，改善循環功能。研究還發現，術前靜注長托寧的病例術中需用麻黃堿提升血壓的幾率大大減少，這就消除了麻黃堿的殘余作用和其代謝產物的后續作用，使患者于術后更長時間內仍保持血壓、心率平穩從而減少降壓藥的用量。

綜上所述，妊娠期高血壓患者在腰-硬聯合麻醉下行剖宮產，于術前靜注長托寧，可以在保證麻醉效果滿意的前提下，使心血管系統保持穩定。使患者更加安全、平順的度過圍手術期，值得推廣。

參考文獻

1 樂杰.婦產科學［M］.北京:人民衛生出版社,2000:114-123.

2 叢克家.妊娠高血壓綜合征處理的進展.當代醫學,2001,7(4):47-52.

3 劉棣臨,等.全國妊高癥及其并發癥的診斷及處理學術研討會紀要.中華婦產科雜志,1993,28:262.

4 尹國武,楊華光.妊高征患者剖宮產術103例分析.西北國防醫學雜志,2002,23(5):355-357.

5 盛卓仁.實用臨床麻醉學［M］.沈陽:遼寧科技出版社,1996:614-635.

6 楊,薛艷梅.長托寧麻醉前應用對重度子癇前期產婦心率與血壓的影響.醫藥產業資訊,2006,3(5):34.

7 張炳東,秦科,等.長托寧對淺低溫心不停跳心肺轉流期間微循環功能的影響.臨床麻醉學雜志,2005,21(2):93-94.

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參考文獻

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7 張炳東,秦科,等.長托寧對淺低溫心不停跳心肺轉流期間微循環功能的影響.臨床麻醉學雜志,2005,21(2):93-94.

篇8

【摘要】目的：研究全髖關節置換術治療成人晚期先天性髖關節脫位的方法。方法：1997年4月～2000年4月，16例18髖成人晚期先天性髖關節脫位的患者接受了全髖關節置換手術，其中單側14例，雙側2例。假體類型：非骨水泥型10髖、混合型6髖、骨水泥型2髖。隨訪時間平均3.8 a（3.2～4.6a）。結果：術后傷口均一期愈合。無血管及神經并發癥出現。11髖術后肢體恢復等長，其余7髖較健側縮短，但均小于5mm。平均Harris評分由術前52分增至術后92分。隨訪期未發現假體松動及脫位。結論：全髖關節置換術治療成人晚期先天性髖關節脫位的手術比較復雜、并發癥多，術前應有周密的計劃，術別需要考慮肢體長度的均衡、假體的選擇、髖臼骨床的制備及安置。

【關鍵詞】關節成型術；置換；髖脫位；先天性；臨床方案

【Abstract】 Objective：To study the application of the total hip replacement (THR) in the treatment of congenital dislocation of hip (CDH) in late phase in adult patients. Methods：From April 1997 to April 2000， 18 hips from 16 adult patients diagnosed as CDH were treated with THR in our hospital，including 10 hips of cementless type， 6 hips of hybrib type and 2 hips of cement type. The followup term was from 3.2 years to 4.6 years， with a mean term of 3.8 years. Results：The incision wound healed smoothly. There was no complication related to the nerve and vasculature. Of the 18 hips， 11 totally recovered with the same leg length as the paired healthy hips， and the remaining 7 hips were shorter than the paired healthy ones in less than 5 mm. The average Harrs score increased from 52 before the operation to 92 points after the surgery. Neither loosening nor dislocation of the prostheses occurred in the time of followup. Conclusion ：The THR treatment of patients with CDH could be complicated with some complication. The careful preoperative planning is recommended，during the operation， make sure to equalize the length of bilateral lower extremity， to balance the abductor muscles， to totally release the soft tissue， and to select the right components.

【Key words】 arthroplasty; hip replacement; hip dislocation; clinical study

全髖關節置換術（total hip replacement，THR）是治療成人先天性髖關節脫位（congenital dislocation of hip，CDH）的一種有效方法［1］，但在手術中會遇到諸如真臼淺小、肢體短縮、股骨上段畸形、股骨頭頸部前傾角增大及軟組織攣縮等問題，這些問題如處理不當會出現很多嚴重的后果，并最終導致THR手術的失敗。本文對我院近年來隨訪時間超過3a、接受THR治療(16例18髖，其中有5例陳舊脫位，下肢短縮5～6cm)的病例作一報道。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組16例18髖，男11例，女5例；年齡42～67歲，平均54.6歲；單側14例，雙側2例；按Crowe分類法［2］分類：Ⅰ期 3髖、Ⅱ期 6髖、Ⅲ期 5髖、Ⅳ期 4髖；股骨頭上移距離＜30 mm 6髖、30～50mm 7髖、50～60mm 5髖。

1.2 術前準備

術前行股骨髁上骨牽引11例，牽引時間7～10 d。全髖關節類型：生物固定型10髖，混合固定型 6髖，骨水泥固定型 2髖。術前常規行骨盆、股骨上段X線片及髖關節CT檢查確定造臼部位和臼壁厚度，并根據髖關節假體模板確定股骨矩保留長度及骨髓腔尺寸。髖臼安裝參數的確定：對側髖臼發育正常者可以按對側髖臼位相參數作為參照標準，雙側髖臼發育異常的則以外展角45°，前傾角15°作為安裝參數［3］。

1.3 手術方法

髖關節后外側入路，股骨頸截骨后沿假臼向下方尋找真臼并確定造臼部位。Ⅰ、Ⅱ期股骨頭多在真臼內，真臼上沿存在增生性骨贅；Ⅲ、Ⅳ期假臼與真臼之間有一橫行骨嵴。骨贅或骨嵴下方即為造臼部位，用骨刀在造臼部位按設定之假臼直徑鑿一環標志，同時在9、12、3點外用3.0mm鉆頭按設定深度鉆孔，在擴臼過程中通過骨孔觀察髖臼加深程度，注意切勿穿透。假體安裝后根據關節松緊程度決定是否行大粗隆下移。術后3d開始功能鍛煉，3周后扶拐下地，12周棄拐行走。

2 結果

全部病例傷口均一期愈合，無脫位及血管神經損傷并發癥。兩例分別于術后6、12d出現深靜脈血栓，經溶栓治療后血管再通。經過3.2～4.6 a的隨訪，平均隨訪時間3.8 a，12例髖部疼痛消失，無特殊不適，4例覺大腿中部疼痛不適，3例髖部輕度疼痛，久行后明顯。11髖術后肢體恢復等長，7髖患肢較健側短5～10 mm。Trendlenburg征術前全部陽性，術后15髖陰性，3髖陽性。平均Harris評分由術前52分增至術后92分。

3 討論

3.1 術前牽引

高位脫位的CDH病例，大多數學者都不主張行術前牽引［4］而主要依據術中廣泛松解髖關節周圍軟組織、切斷髂腰股內收肌及部份股直肌、粗隆部截骨短縮等方式來解決股骨頭高位的難題。重度CDH術中一次性復位很容易出現神經血管損害。周維江等［5］報道47例CDH行THR手術，3例出現神經損害。郭艾等［6］報道接受THR手術的32例中1例出現股動脈栓塞而致肢體部分壞死。應根據股骨頭上移的程度采取不同的處理措施，Ⅰ～Ⅱ期股骨頭上移在30 mm以內的CDH患者不需牽引，Ⅲ～Ⅳ期股骨頭上移在30 mm以上的CHD患者應采取股骨髁上骨牽引，通過牽引7～10　d將股頭牽至真臼上沿水平即可手術。牽引期間須嚴密觀察神經血管情況。通過術前骨牽引逐漸延長肢體的方法，將出現神經血管損害的危險性降至最低程度并避免粗隆間短縮截骨的弊端。真臼上沿至新臼的旋轉中心相距多在30　mm之內，通過術中的再次松解，股骨頭很容易達到預定位置。本組骨牽引的11例均順利牽引到位，所有病例在牽引過程中及THR術后均未出現神經血管損害表現。

3.2 髖關節假體的選擇

為保證在切除最小骨質的前提下使人工髖臼得到最大程度的骨床支撐，通常選用小型髖臼及細直柄型假體［7］。在具體選擇時要結合髖關節CT和髖關節X 線片綜合判斷，首先通過髖關節CT測量真臼后上方重新造臼部位髖臼前后沿骨質的寬度，測定造臼部位9、12、3點處骨質的厚度；選用與新造臼部位寬度一致的髖臼模板，按設定的外展角重疊于髖關節正位X線片上，仔細測量使假臼得到滿意包容所需磨消的髖臼骨質厚度，并與CT測量的髖臼骨質厚度相比較，若髖臼骨質厚度能夠滿足即為最后選定的假臼型號，若不能滿足則相應減少型號至能滿足為止。股骨假體選擇時要在股骨正側位X線片仔細判斷髓腔大小及股骨彎曲部位，然后與股骨假體模板相比較，若股骨彎曲部位靠近近端影響股骨假體的插入，則選用較骨髓腔直徑小2號的骨水泥型假體較為適宜。在股骨假體安置時一定要注意此時股骨頭部前傾角已異常增大，需要在股骨頸截骨面重新開槽，以膝關節額狀面為基準制定15°的前傾角。

3.3 髖臼骨床的制備

大多數學者都強調髖臼假體應安置在真臼內［8］，因為CDH的假臼位于髂骨翼平面，此平面骨質較薄，難以滿足人工髖臼置入的深度要求。實際上CDH的真臼已變成長橢圓形，其后上象限的骨質異常增厚而解剖中心部骨質較為薄弱，這就為以真臼后上象限為中心安置髖臼假體提供了重要的骨質保證［9］。據測定該部骨質平均厚度為48.5　mm，而正常人僅為28.9　mm。髖臼安置后人工髖關節的旋轉中心較正常解剖中心點高出5～10　mm，而水平距離并沒有改變。本組16例18髖中，新的旋轉中心較正常解剖中心最高為10　mm，其余均在10　mm以內，造臼完成后理想的深度應該是髖臼假體沿突出的距離在5　mm以內，這樣就能保證80%以上的髖臼假體被新骨床支撐，從而確保其長期的穩定性。若新臼包容不足70%，在骨質厚度允許的情況下應該繼續加深研磨，否則應改為骨水泥型假體固定。Mulroy等［10］報道，植骨塊對髖臼假體的百分比與髖臼松動的很高的相關性，如植骨提供40%以上的支撐，失敗率為67%，與之相比較當植骨塊覆蓋小于40%，失敗率則為21%。因此CDH行THR時髖臼假體的穩定主要依靠加深髖臼來實現，而單純依賴植骨加蓋來增加髖臼假體的穩定性容易造成植骨部位負荷增加，并最終導致植骨失敗及髖臼假體有松動或脫位。

3.4 肢體短縮的處理

THR治療CDH的另一個重要的目的就是解決肢體短縮的問題，在術前宜制定周密的肢長平衡計劃。CDH肢體短縮主要是由股骨頭向上移位的距離所決定的，通過牽引將股骨頭拉至真臼上沿后再次測量短縮的長度，并在牽引狀態下拍骨盆正位X線片，在骨盆正位X線片上確定新臼安置位置，標出股骨頭中心、新臼旋轉中心、通過健側髖臼旋轉中心對稱找出已變形的橢圓形髖臼相當于正常位置的旋轉中心，測出三點兩段間的距離，這兩段距離相加也恰為肢體短縮的長度，前者通過THR術中的軟組織松解使股骨頭降至真臼內而得以矯正，后者則主要通過股骨頸截骨平面的高低來調節。具體做法是將股骨假體模板置于骨盆正位X線片健側股骨上段，使兩旋轉中心重疊，測出股骨距保留的長度，該長度加上新髖臼與正常位置髖臼旋轉中心間距離即為手術中股骨距保留的長度。注意在X線片上測出的距離要減去相應的放大。通過精確測量確定股骨矩截骨平面，本組11髖術后雙側肢體長度完全相等，其余7髖相差也在10 mm以內。

3.5 髖關節軟周圍組織張力的調節

維持髖關節周圍張力特別是保持臀中肌張力是維持髖關節穩定的重要因素。高位脫位病例切斷髂腰肌及部分內收肌有利于股骨頭的下降，也為臀中肌更好地發揮外展功能提供了有利的條件，而切斷的肌肉太多顯然不利于髖關節的穩定。股直肌、筋膜張肌及臀肌通過牽引減輕了攣縮而得以延長，為關節的穩定發揮了重要的作用。術前主要通過步態及Trendelenburg試驗來了解髖關節周圍軟組織平衡情況，Trendelenburg 征陽性、大粗隆萎縮多提示臀中肌萎縮或無力。人工假體安置后通過中立位軸向牽引觀察假體頭臼間距離，若該距離超過5mm則提示臀中肌松馳，則需通過更換長頸假體或大粗隆下移來保證髖關節周圍張力。由于患者肌肉攣縮時間長，術后需要較長時間的功能鍛煉方能取得較好的療效。

CDH由于其解剖結構的特殊性，在行THR手術時一定要有周密的計劃，只有將手術重點放在肢體短縮的矯正及向近端內側加深髖臼以增加髖臼假體的骨性支撐，才能取得好的療效。

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1 資料與方法

1.1 一般資料所有病例均為住院患兒,均符合毛細支氣管炎診斷標準,全部病例無呼吸衰竭,心力衰竭等并發癥,除外先天性心臟病,結核感染及支氣管異物等疾病,入院時均有陣發性咳嗽,喘憋,氣促,心率加快,肺部哮鳴音及濕音。隨機分兩組:治療組73例,對照組73例,其中男79例,女67例,1~6個月48例,~1歲53例,~2歲45例,兩組病例在年齡、性別、病程上均無顯著差別。

1.2 治療方法兩組患兒均采用抗病毒,鎮靜,吸氧,止咳化痰等綜合治療,治療組在此基礎上加用普米克令舒,萬托林霧化吸入。用法:普米克令舒每次1 ml(含布地奈德0.5 mg)0.5%萬托林0.25 ml(含沙丁胺醇1.25 mg)加入生理鹽水2 ml,由空氣壓縮泵霧化吸入,2~3次/d,每次吸入時間為10~15 min,療程5~7 d。

1.3 判斷標準用藥7 d后觀察療效:①顯效:患兒咳嗽,喘憋消失,氣促緩解(呼吸

2 結果

2.1 兩組患兒主要癥狀,體征持續時間比較結果見表1。哮鳴音,濕音,咳嗽緩解時間兩組比較差異有統計學意義(P

表1

兩組患兒主要癥狀,體征持續時間比較(x±s)

組別例數哮鳴音消失濕音消失氣促緩解咳嗽緩解心率正常

對照組733.21±1.114.34±1.242.75±1.035.45±1.462.24±0.81

治療組732.92±1.02 3.99±1.372.02±1.054.96±1.441.88±0.47

T值2.332.274.242.043.28

P值

2.2 兩組療效比較結果見表2。治療組與對照組比較,治愈率差異有統計學意義(x=4.76,P

表2

治療組與對照組臨床療效比較(例)

組別例數治愈有效無效

對照組7361120

治療組737030

3 討論

篇10

[關鍵詞] 臂叢；根性撕脫傷；神經移位；功能重建；曲肘功能

[中圖分類號] R722.14+4 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2013）09（b）-0012-03

隨著我國建筑業及交通運輸業的日益發展，臂叢神經損傷有日益增多的趨勢。在臂叢神經根性撕脫傷中上干撕脫的比率最高。臂叢神經根性撕脫傷的治療是已被公認并卓有成效的神經移位術[1-2]。對于臂叢神經功能重建，應盡可能利用可用的神經并對受傷肢體的重建順序進行排序，最優先重建的為肘關節屈曲功能。常用副神經、肋間神經、膈神經、尺神經束支等供支轉位于肌皮神經重建肘關節功能。但不同神經移位術后，康復情況怎么樣，能否恢復自主運動，到目前為止還沒有一個明確的定論。本研究主要探討不同神經移位于肌皮神經后的肘關節功能重建的療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2006年6月～2010年6月收治的12例臂叢神經撕脫傷患者為研究對象，男性7例，女性5例；年齡22～53歲，平均35歲；交通傷7例，機器傷5例。臂叢上干根性撕脫傷8例，入院時患肢肩外展、上舉和曲肘障礙，無肩肘關節損傷，被動活動幅度正常；全臂叢損傷4例，患側整個上肢運動障礙。

1.2 手術方法

所有患者均在術前完成相關各項檢查、并發傷的處理和會診，有手術禁忌證者除外。術前常規備血。

1.2.1 麻醉

氣管插管全身麻醉，患者取平臥位，患肢外展位。

1.2.2 臂叢探查

取臂叢神經鎖骨上常規探查切口，在鎖骨上一橫指平行于鎖骨做1個橫切口，長約8 cm。分離并切斷頸闊肌后向兩端充分游離，顯露、切斷并結扎肩胛舌骨肌、頸橫動靜脈。于前斜角肌外緣和深面顯露臂叢神經上中下干及頸5至胸1神經根。術中發現局部形成瘢痕，8例上臂叢、4例全臂叢椎間孔空虛，無神經組織，而遠端抽出端不規則，回縮較遠，只能選擇行神經移位術。

1.2.3 術中處理方法

1.2.3.1 膈神經移位肌皮神經 3例臂叢上干根性撕脫傷及1例全臂叢損傷患者的一期手術將膈神經轉位于肌皮神經，副神經轉位于肩胛上神經，重建肩外展及屈肘功能。全臂叢損傷患者二期行肋間神經3、4轉位腋神經，肋間神經5、6轉位橈神經肱三頭肌肌支，重建伸肘及加強肩外展上舉功能。

1.2.3.2 健側C7間接移位肌皮神經 2例全臂叢損傷患者術中經電刺激儀刺激顯示患側膈神經及副神經損傷無傳導功能，決定一期用健側C7轉位于患側上干，重建屈肘功能；二期行肋間神經3、4轉位腋神經，肋間神經5、6轉位橈神經肱三頭肌肌支，重建相應功能。

1.2.3.3 尺神經（部分束）移位肌皮神經 3例臂叢上干根性撕脫傷將尺神經（部分束）轉位于肌皮神經，副神經轉位于肩胛上神經，重建屈肘及肩外展功能。

1.2.3.4 肋間神經移位肌皮神經 1例臂叢上干根性撕脫傷將肋間神經5～7轉位肌皮神經，肋間神經3、4轉位腋神經，副神經轉位肩胛上神經；1例全臂叢損傷將肋間神經3、4轉位肌皮神經，肋間神經5、6轉位橈神經肱三頭肌肌支，副神經轉位肩胛上神經，頸叢運動支轉位上干后股。

1.2.3.5 正中神經（內側半）移位肌皮神經 1例臂叢上干根性撕脫傷將正中神經（內側半）移位肌皮神經，膈神經轉位于肩胛上神經，重建屈肘及肩外展功能。

1.2.4 術后處理

術后預防性靜脈使用抗生素48 h，甲鈷胺（商品名：彌可保）0.5 mg，3次/d，維生素B1、B6及地巴唑10 mg，3次/d，口服3個月，術后7～9 d傷口拆線。患肢呈肩內收、屈肘90°位，上肢懸吊帶同定，制動3～4周。拆除固定后，根據傷情在醫生指導下進行肢體功能康復訓練。

1.3 隨訪

術后進行32～78個月的中期隨訪，平均55個月。本研究組重點隨訪不同神經移位肌皮神經對重建患側肘關節屈曲功能的療效評價，隨訪指標參照根據中華手外科學會上肢部分功能試用評定標準[3]。

2 結果

術后12例患者均平穩，無血腫或感染等并發癥發生。術后隨訪時間32～78個月，平均55個月。12例患者上肢功能均得到不同程度的恢復（表1），功能狀態評價的優良率均為75%。

3 典型病例

患者，女，24歲，2006年7月21日，因“左上臂機器卷傷腫痛、流血、畸形、活動障礙1 h”入院。X線提示左肱骨干骨折。診斷“左肱骨干開放性骨折、左臂叢神經損傷”。急診行肱骨清創骨折復位內固定+植骨術。術后查左肩、肘運動功能完全喪失，左前臂感覺明顯下降。肌電圖提示左臂叢上干損傷伴肩胛上神經部分受累，膈神經、副神經功能可。全胸片示未見膈肌抬高。作充分術前準備，于2006年8月19日在全身麻醉下行臂叢神經探查修復。術中作鎖骨上探查切口，見前中斜角肌明顯瘢痕纖維化，C5、C6椎間孔空虛，無神經組織，遠端抽出端不規則，呈抽絲樣改變，回縮較遠，C7未見抽出、C8T1神經根外觀正常，質軟，電刺激有相應肌肉收縮反應，術中肌電圖示肩胛上神經、腋神經、肌皮神經測不出潛伏期及體感誘發電位（SEP），證實為臂叢神經上干根性撕脫傷。術中刺激膈神經，膈肌收縮良好，決定以該神經移位于肌皮神經，恢復曲肘功能。副神經移位于肩胛上神經，肋間神經移位于腋神經。神經移位完成后，徹底止血，神經表面噴灑確炎舒松。術畢頭臂支架外固定6周，長期應用神經營養藥物，拆支架后行理療、體療等康復治療。定期行臨床功能隨訪及肌電圖檢查。術后2周觀察到肱二頭肌肌動，4周后見肘關節主動屈曲。出院后隨訪65個月結果：肱二頭肌肌力4級，肘關節屈曲90°，肌電圖檢查示肱二頭肌放松時呈靜電息，重收縮呈混合相，振幅1.5 mV，潛伏為7.3 ms。

4 討論

臂叢神經根性撕脫傷中上干撕脫的比率最高。無論是臂叢上干還是全臂叢根性損傷后，患肢肘關節的控制應放在修復的首位[4]。常用副神經、肋間神經、膈神經、尺神經束支等供支轉位于肌皮神經重建肘關節功能[5]。本研究隨訪不同神經移位于肌皮神經對臂叢根性撕脫傷后的肘關節功能重建的療效，結果發現膈神經轉位后效果最佳。

膈神經已被公認為治療臂叢撕脫傷的主要動力神經之一[6-7]。它是頸叢神經中最粗大的運動支，由頸2、3、4神經根組成，頸5根常有神經纖維加入[8-9]。相較其他移位神經，膈神經有其解剖學優勢。人類膈神經含運動纖維2685根，副膈神經634根，共計3319根，有髓纖維截面積103.8 μm2，而副神經為2142根，頸叢運動支914根，肋間神經577根，表明膈神經的運動纖維數量和截面積優于其他移位神經[10-11]。動物實驗設計膈神經移位術后，進行電生理學、組織學、肌肉功能檢測。結果提示神經傳導潛伏期、最大誘發電位、肌重、肌纖維截面積、遠端有髓纖維通過率、有髓纖維截面積、肌肉最大強直收縮張力及強直收縮持續時間的恢復均優于其他移位神經。

本研究結果表明，將膈神經轉位于肌皮神經，術后1～4周出現肱二頭肌肌力恢復，平均2.5周，術后2～9周出現肘關節主動屈曲，明顯早于其他神經移植結果。這可能與膈神經是呼吸運動神經有關，在呼吸中樞控制下發放節律性神經沖動，膈神經呈現高幅密集放電，這種特性的自發性電活動有利于促進蛋白質合成增加，神經再生加快，可能是膈神經再生優良的原因之一[12-13]。用膈神經做移位神經的患者，最終屈肘功能4級以上的完整恢復為100%，功能狀態優良率為75%，也優于其他移位神經。1例非優良患者術前病程多大于3個月，不能使肱二頭肌及時得到軸漿流神經營養，從而不能有效阻止運動終板的退變及骨骼肌的嚴重變性。為減低病程對療效的影響，筆者建議在適應證選擇時應盡量將術前病程限制在3個月內。本研究病例樣本較少，年齡因素影響較大，故存在一定的局限性及偏倚性。

綜上所述，膈神經移位后較其他移位神經后的功能恢復更為滿意，但術后一側膈肌癱瘓，肺功能受到一定的影響。雖然隨著術后時間的推移，功能有所改善，但對于幼兒患者因呼吸道發育尚不成熟，易并發肺炎，臂叢根性撕脫傷伴有完全膈神經損傷患者以及高原缺氧地區患者不宜采用，可考慮移位其他神經[14-15]。

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