病歷書寫規范范文

導語：如何才能寫好一篇病歷書寫規范，這就需要搜集整理更多的資料和文獻，歡迎閱讀由公務員之家整理的十篇范文，供你借鑒。

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第二條       病歷書寫是指醫務人員通過問診，查體，輔助檢查，診斷，治療，護理等醫療活動獲得有關資料，并進行歸納，分析，整理形成醫療活動記錄的行為。

第三條       病歷書寫應當客觀，真實，準確，及時，完整。

第四條       住院病歷書寫應當使用蘭黑墨水，碳素墨水，門（急）診病歷和需復寫的資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆。

第五條       病歷書寫應當使用中文和醫學術語。通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀，體征，疾病名稱等可以使用外文。

第六條       病歷書寫應當文字公正，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。書寫過程中出現錯字時，應當用雙線劃在錯字上，不得采用刮，粘，涂等方法掩蓋或去處原來的字跡。

第七條       并理應當按規定的內容書寫，并有相應醫務人員簽名。

實習醫務人員，試用期醫務人員書寫的病歷，應當經過在本醫療機構合法執業的醫務人員審閱，修改并簽名。

進修醫務人員應當由接受進修的醫療機構根據其勝任本專業工作的實際情況認定后書寫病歷。

第八條       上級醫務人員有審查修改下級醫務人員書寫的病歷的責任。修改時，應當注明修改日期，修改人員簽名，并保持原紀錄清楚，可辨。

第九條       因搶救急危患者，未能及時書寫病歷的，有關醫務人員應當在搶救結束后6小時內據實補記，并加以注明。

第十條       對按照有關規定須取得患者書面同意方可進行的醫療活動（如特殊檢查，特殊治療，手術，試驗性臨床醫療等），應當由患者本人簽署同意書。患者不具備完全民事行為能力時，應由其法定人簽字；為搶救患者，在法定人或者近家屬，關系人無法及時簽字的情況下，可由醫療機構負責人或者被授權的負責人簽字。因實施保護性醫療措施不易向患者說明情況的，應當將有關情況通知患者近親屬，由患者近親屬簽署同意書，并及時紀錄。患者無近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定人或者關系人簽署同意書。

第二章 門（急）診病歷書寫要求及內容

第十一條 門急診病歷內容包括門診病歷首頁（門診手冊封面）病歷紀錄，化驗單（檢驗報告），醫學影像檢查資料等。

第十二條 門急診病歷首頁內容當包括患者姓名，性別，出生年月，民族，婚姻狀況，職業，工作單位，主旨，藥物過敏史等項目。

門診手冊封面內容應當包括患者姓名，性別，年齡，工作單位或住址，藥物過敏史等項目。

第十三條 門急診病歷記錄分為初診病歷記錄和復診病歷紀錄。初診病歷記錄書寫內容當包括就診時間，科別，主訴，現病史，既往史，陽性體征，必要的陰性體征和輔助助檢查結果，診斷及治療意見和醫師簽名等。復診病歷記錄書寫內容當包括就診時間，科別，主訴，病史，必要的體格檢查和輔助檢查結果，診斷，治療處理意見和醫師簽名等。急診病歷書寫就診時間應具體到分鐘。

第十四條 門急診病歷記錄應當有接診醫師在患者就診時及時完成。

第十五條 搶救危重患者時，應當書寫搶救紀錄。對收入急診觀察室的患者，應當書寫留觀期間的觀察記錄。

第三章       住院病歷書寫要求及內容

第十六條 住院病歷內容包括住院病案首頁，住院志，體溫單，醫囑單，化驗單（檢驗報告），醫學影像檢查資料，特殊檢查（治療）同意書，手術同意書，麻醉記錄單，并立資料，護理紀錄，出院紀錄（或死亡記錄），病程紀錄，（含搶救記錄），疑難病例討論紀錄，會診意見，上級醫師查房紀錄，死亡病歷討論記錄等。

第十七條    住院志是指患者入院后，由經治醫師通過問診，查體，輔助檢查獲得有關資料，并對這些資料歸納分析書寫而成的紀錄。住院志的書寫形式分為入院記錄，再次或多次入院紀錄，24小時內入出院紀錄，24小時內入院死亡紀錄。入院紀錄，再次或多次入院紀錄應當于患者出院24小時內完成。

第十八條 入院紀錄的要求及內容。

（一）   患者一般情況內容包括姓名，性別，年齡，民族，婚姻狀況，出生地，職業，入院日起，記錄日期，病史陳述者。

（二）   主訴是指促使患者就診的主要癥狀或體征及持續時間。

（三）   現病史是指本次疾病的發生，演變，診療等方面的詳細情況，應 當按時間順序書寫。內容包括發病情況，主要癥狀特點及其發展變化情況，伴隨癥狀，發病后診療經過及結果，睡眠，飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關的陽性或陰性資料等。與本次疾病雖無緊密關系，但仍需治療的其他疾病情況，可在現病史后另起一段予以紀錄。

（四）   既往史是指患者過去的健康和疾病情況。內容包括既往一般健康情況，疾病史，傳染史，預防接種史，手術外傷史，輸血史，藥物過敏史等。

（五）   個人史，婚姻史，女性患者的月經史，家族史。

（六）   體格檢查應按系統循序進行書寫。內容包括體溫，脈搏，呼吸，血壓，一般情況，皮膚、粘膜，全身淺表淋巴結，頭部及其器官，頸部，胸部（胸廓，肺部、心臟、血管），腹部（干、皮等），直腸、，外生殖器、脊柱，四肢，神經系統等。

（七）   專科情況應當根據專科需要記錄專科特殊情況。

（八）   輔助檢查指入院前所做得與本次疾病相關的主要檢查及其結果。應當寫明檢查日期，如需在其它醫療機構所作檢查，應當寫明該機構名稱。

（九）   初步診斷是指經醫師根據患者入院時情況，綜合分析所作出的診斷。如初步診斷為多項時，應當主次分明。

（十）   書寫入院記錄的醫師簽名。

第十九條  再次或多次入院記錄是指患者因同一種疾病再次或多次住入同一醫療機構時書寫的紀錄。要求及內容基本同入院記錄，其特點有：主訴是記錄患者本次入院的主要癥狀（或體征）及持續時間現病史中要求首先對本次住院前歷次有關住院診療經過進行小結然后再書寫本次入院的現病史。

第二十條  患者入院不足24小時出院的，可以書協24小時內入出院紀錄。內容包括患者姓名，性別，年齡，職業，入院時間，出院時間，主訴，入院情況，入院診斷，診療經過，出院情況，出院診斷，出院遺囑，醫師簽名等。

第二十一條   患者入院不足24小時死亡的，可以書寫24小時內入院死亡記錄……內容包括患者姓名，性別，年齡，職業，入院時間，死亡時間，主訴，入院情況，入院診斷，診療經過（搶救經過），死亡原因，死亡診斷，醫師簽名等。

第二十二條   病程紀錄是指繼住院志后對患者病情和診療過程所進行的連續性記錄。內容包括患者的病情變化情況，重要的輔助檢查結果及臨床意義，上級醫師查房意見，會診意見，醫師分析討論意見，所采取的診療措施 及效果，，醫囑更改及理由 ，向患者及其近親屬告知的重要事項等。

第二十三條    病程紀錄的內容及要求。

（一）  首次病程紀錄是指患者入院后由經治醫師或值班醫師書寫的第一次病程紀錄，應當在患者入院8小時內完成。首次病程紀錄的內容包括病例特點，診斷依據及鑒別診斷，診療計劃等。

（二）  日常病程紀錄是指對患者住院期間，連續性記錄，由醫師書寫，也可以由實習醫務人員或試用期醫務人員書寫。書寫日常病程記錄時，首先表明記錄日期，另起一行記錄具體內容，。對病危患者應當根據病情變化隨時書寫病程紀錄，每天至少1次，記錄時間應當具體到分鐘。對病重患者，至少兩天記錄一次病程記錄。對病情穩定的患者，至少3天際錄一次病程記錄。對病情穩定的慢性病患者，至少5天記錄一次病程記錄。

（三）  上級醫師查房紀錄是指上級醫師查房時對患者病情，診斷，鑒別診斷，當前治療措施療效的分析及下一步診療意見等的記錄。主治醫師首次查房記錄應當于患者入院48小時內完成。內容包括查房醫師的姓名，專業技術職務，補充的病史和特征，診斷依據與鑒別診斷的分析及診療計劃等。主治醫師日常查房記錄間隔時間視病情和診療情況確定，內容包括查房醫師的姓名，專業技術職務，對病情的分析和診療意見等。科主任或具有副主任醫師以上專業職務任職資格醫師查房的紀錄，內容應包括查房醫師的姓名，專業技術職務，對病情的分析和診療意見等。

（四）  疑難病例討論紀錄是指由科主任或由具有副主任醫師以上專業技術任職資格的醫師主持，召集有關醫務人員對確診困難或療效不確切病例討論的記錄。內容包括討論日期，主持人及參加人員姓名，專業技術職務，討論意見等

（五）  交（接）班紀錄是指患者經治醫師發生變更之際，交班醫師和接班醫師分別對患者病情及診療情況進行簡要總結的記錄。交班記錄應當在交班前由交班醫師書寫完成；接班記錄應當由接班醫師于接班后24小時內完成。交（接）班記錄的內容包括入院日期，交班或接班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴，入院情況、入院診斷、診療經過、目前情況、交班注意事項或接班診療計劃、醫師簽名等

（六）  轉科記錄是指患者住院期間需要轉科時，經轉入科室醫師會診并同意接收后，由轉出科室和轉入科室醫師分別書寫的記錄。包括轉出記錄和轉入紀錄。轉出記錄由轉出科室醫師在患者轉出科室前書寫完成（緊急情況除外）；轉入紀錄又轉入科室醫師或于患者轉入后24小時內完成。轉科記錄內容包括入院日期、轉出或轉入日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過、目前情況、目前診斷、轉科目的及注意事項或如診療計劃、醫師簽名等。

（七）  階段小結是指患者住院時間較長，由經治醫師每月所作病情及診療情況總結。階段小結的內容包括入院日期、小結日期患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過、目前情況、目前診斷、診療計劃、醫師簽名等。

交（接）班記錄、轉科記錄可代替階段小結。

（八） 搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時作的記錄。內容包括病情變化情況、搶救措施及時間、 ，參加搶救的醫務人員姓名及專業技術職務等。記錄搶救時間應當具體到分鐘。

（九）會診紀錄（含會診意見）是指患者在住院期間需要其他科室或者其他醫療機構協助診療時，分別由申請儀式和會診醫師書寫的記錄。內容包括申請會診記錄和會診意見記錄。申請會診記錄應當簡要在名患者病情及診療情況，申請會診的理由和目的，申請會診醫師簽名等。會診意見記錄應當有會診意見，會診醫師所在的科別或者醫療機構名稱，會診時間及會診醫師簽名等。

（十） 術前小結是指在患者手術前，由經治醫師  對患者病情所作的總結。內容包括簡要病情，術前診斷，術前指征，擬施手術名稱和方式，擬施麻醉方式，注意事項等。

（十一）              術前討論記錄是指因患者病情較重或手術難度較大，手術前在上極一時主持下，對你實施手術方式和書中可能出現的問題及應對措施所作的討論。內容包括術前準備情況，手術指征，手術方案，可能出現的意外及防范措施，參加討論者的姓名，專業技術職務，討論日期，記錄者的簽名等。

（十二）              麻醉記錄是指麻醉醫師在麻醉實施中書寫的麻醉經過及處理措施的記錄。麻醉記錄應當另頁書寫，內容包括患者一般情況，麻醉前用藥，術前診斷，術中診斷，麻醉方式，麻醉期間用藥及處理，手術起止時間，麻醉醫師簽名等。

（十三）              手術記錄是指手術者書寫的反映手術一般情況，手術經過，書中發現及處理等情況的特殊紀錄，應當在術后24小時內完成。特殊情況下由第一助手書寫時，應由手術者簽名。手術記錄應當另頁書寫，內容包括一般項目（患者姓名，性別，科別，病房，床位號，住院病歷號或病案號），手術日期，術前診斷，術中診斷，手術名稱，手術者及助手姓名，麻醉方法，手術經過，術中出現的情況及處理等

（十四）              手術護理記錄是指巡回護士對手術患者術中護理情況及所用器械，敷料的記錄，應當在手術結束后及時完成。手術護理記錄應當另頁書寫，內容包括患者姓名，住院病歷號或病案號，手術日期，手術名稱，術中護理情況，所用各種器械和敷料數量的清點核對，巡回護士和手術器械護士簽名等。

（十五）術后首次病程記錄是指參加手術的醫師在患者術后及時完成的病程紀錄。

內容包括手術時間，術中診斷，麻醉方式，手術方式，手術簡要經過，書后的處理措施，術后應當特別注意觀察的事項等。

第二十四條   手術同意書是指手術前，經治醫師向患者告知擬施手術的相關情況，并由患者簽署同意手術的醫學文書。內容包括術前診斷，手術名稱，書中或術后可能出現的并發癥，手術風險，患者簽名，醫師簽名等。

第二十五條   特殊檢查，特殊治療同意書是指在實施特殊治療，特殊檢查前，經治醫師向患者告知特殊檢查，特殊治療的相關情況，特殊治療項目名稱，目的，可能出現的并發癥及風險，患者簽名，醫師簽名等。

第二十六條   出院記錄是指經治醫師對患者此次住院期間診療情況的總結，應當在患者出院后24小時內完成。內容主要包括入院日期，出院日期，入院情況，入院診斷，診療經過，出院診斷，出院情況，出院醫囑，醫師簽名等。

第二十七條   死亡記錄是指經治醫師對死亡患者住院期間診療和搶救經過的記錄，應當在患者死亡后24小時內完成。內容包括入院日期，死亡事件，入院情況，入院診斷，診療經過（重點記錄病情演變，搶救經過），死亡原因，死亡診斷等。記錄死亡事件應當具體到分鐘。

第二十八條   死亡病歷討論記錄是指在患者死亡一周內，由科主任或具有副主任醫師以上專業技術職務任職資格的醫師主持，對死亡病歷進行討論，分析的紀錄。內容包括討論日期，主持人及參加人員姓名，專業技術職務，討論意見等。

第二十九條   醫囑是指醫師在醫療活動中下達的醫學指令。醫囑內容及起始，停止時間應當由醫師書寫。醫囑內容應當準確，清楚，每項醫囑應當只包含一個內容，并注明下達的時間，應當具體到分鐘。醫囑不得涂改。需要取消時，應當使用紅色墨水注明“取消”字樣并簽名。一般情況下，醫師不得下達口頭醫囑。因搶救急危患者需要下達口頭醫囑時，護士應當復誦一遍。搶救結束后，醫師應當即刻據實補記醫囑。醫囑單分為長期醫囑單和臨時醫囑單。長期醫囑單包括患者姓名，科別，祝愿病號或病案號，頁碼，起始日期和時間，長期醫囑內容，停止日期和實踐醫師簽名，執行時間，執行護士簽名。臨時遺囑單內容包括醫囑時間，臨時醫囑內容，醫師簽名，執行時間，執行護士簽名等。

第三十條 輔助檢查報告單是指患者住院期間所作的各項檢驗，檢查結果的記錄，內容包括患者姓名，性別，年齡，住院病歷號或病案號，檢查項目，檢查結果，報告日期，報告人員簽名或者印章等。

第三十一條 體溫單為表格式，以護士填寫為主。內容包括患者姓名，科室，床號，入院日期，住院病歷號或病案號，日期，手術后天數，提問，脈搏，呼吸，血壓，大便次數，出入 液量，體重，住院周數等。

第三十二條 護理記錄分為一般患者護理記錄和危重患者護理紀錄。一般患者護理記錄是指護士根據遺囑和病情對一般患者住院期間護理過程的客觀紀錄。內容包括患者姓名，科別，住院病歷號或病案號，床位號，頁碼，記錄日期和時間，病情觀察情況，護理措施和效果，護士簽名等。危重患者護理記錄是指護士根據遺囑和病情對危重患者住院期間護理過程的客觀紀錄。危重患者護理記錄應當根據相應專科的護理特點書寫，內容包括患者姓名，科別，住院病歷號或病案號，床位號，頁碼，記錄日期和時間，出入液量，提問，脈搏，呼吸血壓等病情觀察，護理措施和效果，護士簽名等。記錄時間應當具體到分鐘。

第四章       其他

第三十三條  住院病案首頁應當按照《衛生部關于修訂下發住院病案的通知》的規定書寫

第三十四條  特殊檢查，特殊治療的含義依照1994年8月29日衛生部令第35號《醫療機構管理條例實施細則》第88條。

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[關鍵詞] 病歷； 書寫； 流程； 意義

[中圖分類號] R197.324[文獻標識碼] B[文章編號] 1005-0515（2011）-03-262-01

Prepare case file writing process in quality control, the important significance

[Abstract] Objective The Regulate case file writing, improve the case file writing quality. Meaning Convenient medical personnel memory the case file writing basic norms and“ core medical system ”. ResultsThrough training after execution, our college each post-anesthesia case file writing quality obviously improved. Conclusion: the procedure applies to level 2 hospital medical staff.

[Keywords] Medical records； writing； process； meaning

醫療質量是醫院生存和發展的生命線。醫療質量是醫院管理的核心。病歷書寫質量是醫療質量管理過程控制的重點。崇州市第二人民醫院按照《病歷書寫基本規范》[1]和13個《核心醫療制度》[2]，將病員從首診至出院全過程編制病歷書寫流程，旨在進一步提高二級醫院病歷書寫質量，供同行參考。

1 編制依據標準：《病歷書寫基本規范》和《四川省綜合醫院評審標準》。

2 方法：按照《病歷書寫規范》時間順序和核心醫療制度，結合醫院歷次接受上級衛生行政部門和專家組督導、檢查中病歷存在的缺陷，將病歷書寫過程程序化。

2.1 病歷書寫流程：（見圖）

2.2 組織培訓：按照《病歷書寫基本規范》，結合13個核心醫療制度，對照流程講解“下一步”，強調病歷書寫時限，規范書寫格式，不斷提高內涵質量。

2.3 健全院、科質量管理組織，加強科室質量管理，院級和科室質控組定期和不定期對在科運行病歷進行重點質控。規范交接班本、術前討論記錄本、疑難病例討論記錄本、死亡病例討論記錄本等。

3 結果：醫院進一步健全院、科兩組質量管理組織，明確全員質量責任，并通過對全院醫務人員分期培訓，醫務人員人人知曉核心制度。每月對運行病歷和歸檔病歷進行檢查，甲級病歷率分別上升0.45%和0.72%，本院各臨床科室病歷書寫質量明顯提高。

4 結論：通過試行，本院醫務人員全員知曉核心制度，全院病歷書寫質量得明顯提高。本流程是我院質控科首創編制。二級醫院管理方法和水平僅適用于同級醫院參考。

參考文獻

［1］ 《病歷書寫基本規范》.國家衛生部醫政司編.(2010年版).

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關鍵詞 門診 病歷 分析 對策

門診病歷作為載體記錄病人在醫院門診疾病診治的全過程，它直接反映了醫護人員的醫學知識、業務素質和醫療水平，同時也直接地體現了醫師的業務素質、工作責任心和自我保護的法律意識。抽查2010年1～10月門診病歷518份，其中非手術科室病歷326份（63%），手術科室病歷192份（37%）。按照《湖北省衛生廳門（急）診病歷質量評分標準》進行評分，缺陷病歷355份（68.53%），及格病歷501份（96.71%），不合格病歷17份（3.29%）。

存在的主要病歷缺陷

病歷首頁一般項目填寫不全，有空缺，特別是過敏史空缺。

既往史填寫過于簡單，輔助檢查匯報結果未及時記錄。

體格檢查中缺對疾病診斷有意義的陰性體征記錄。

同種疾病復診就診記錄書寫不規范，往往以“病情同前”來代替病情轉歸情況。

運用術語不規范、不準確（如疾病名中出現“上感”、“擴心”、“二狹”等）。

診療處理中藥物用法書寫欠規范，口服藥無用法或按說明書服用、靜脈輸液無滴速等。

知情同意方面：開具藥物治療或對疾病診斷有鑒別意義的必要檢查，患者拒絕時未在病歷中體現，無患者拒絕的簽字。

對病歷書寫質量檢查所反映的問題進行分析，影響病歷書寫質量的主要因素.

對病歷的重要性缺乏認識，自我保護的法律意識薄弱：病歷既是對患者的診斷、治療、預后分析和判斷，也是處理醫療糾紛的重要依據。355份的缺陷病歷反映門診醫師對門診病歷的重要性還缺乏足夠的認識，還存在著重臨床治療，輕病歷書寫的傾向，未意識到病歷作為法律證據的重要作用［1］。如個別醫生在患者復診病歷記錄中，往往以“病情同前”來記錄病人本次就診癥狀，而對輔助檢查報告及治療療效不進行綜合判斷，對檢查結果不進行探討分析，既看不出輔助檢查對診斷的幫助，又反映不出對治療結果的評價，使輔助檢查沒有發揮應有的作用。

責任心不強：個別醫務人員責任心不夠強，表現在詢問病史不夠詳細，或遺漏主要病史；查體不認真；在病人診治過程中，觀察病情不夠仔細等情況。在抽查的病歷中有3例患者本身有腎功能損害或肝功能損害，醫生開具的藥物中注明肝腎功能損害者禁用或慎用的說明。這表明醫生詢問病情不夠仔細。

個別醫生知識面過于專科化，對判斷本系統以外的疾病的癥狀、體征，往往經驗不足，有時不能及時、正確地予以診斷和治療。

就診醫生由于就診病人較多，書寫病歷時可能存在急躁情緒，在一定程度上影響病歷書寫質量。

對 策

指導思想：繼續引入持續質量改進（CQI）的觀念，運用循環管理（PDCA）理論，實施全面持續醫療質量管理［2］。

控制核心：①以環節質量和過程質量監控為工作核心，共同抓好門診病歷資料的完整性、完成的及時性、知情同意談話簽字的規范性等記錄中易出現問題的環節［3］。②強化門診醫師在病歷書寫中的職責，充分調動工作人員的主觀能動性，加強自我控制的管理，達到共同參與把好病歷質量關。③強調在醫療行為中注入法律理念，在病歷書寫中要有自我保護意識，做到合法書寫病歷。④加大病歷監控力度。重視病歷形成過程中的質量控制，使病歷質量監控由事后檢查向事前預防的方向轉化［4］。⑤門診質量監控組加強病歷形成的過程控制，對病歷中存在的缺陷，及時給醫生反饋信息，必須在不影響病歷資料的原始性、真實性的情況下進行選擇性的補充和完善。

控制措施：①要求各臨床科室主任組織工作人員認真學習《湖北省醫療機構病歷書寫規范》（簡稱《書寫規范》）、《湖北省衛生廳門（急）診病歷質量評分標準》，重視病歷書寫質量，嚴格按照《書寫規范》書寫病歷。②加強工作責任心，強化醫生輪轉門診的督導。在條件允許的情況下，安排年資較長的醫生坐門診。③建立門診病歷考核公示制度。每月將抽查病歷中所反映出的書寫或管理中的缺陷通過內網進行反饋，提高門診醫生各種記錄的有效價值［5］。通過對醫療活動過程嚴格細致的監控，使醫務人員養成按章辦事、依法行事的習慣，最終杜絕為了應付檢查補記錄的情況。④門診質量管理督導組應經常巡視門診聽取意見，不僅可以及時了解到臨床一線醫療工作的需求，而且也拓寬了質控人員自身的知識面，提高了與門診醫生專業上溝通能力和對科室建章立制和建立合理工作流程的指導能力，促進院-科之間形成良好的質量監控協作關系。⑤制定有效可行的獎懲制度，實行責任追究制，做到獎罰分明，獎懲兌現，提高門診各級醫師的工作積極性，確保門診病歷規范書寫工作能夠有條不紊地進行。⑥針對非手術、手術科室存在的共性問題在日常工作中加強督導。對非手術、手術科室存在的不同問題，制定每個階段的重點督導和考核內容，逐步改進，不斷提高病歷的書寫質量，保障醫療安全。

參考文獻

1 陽紅.病案管理工作的流程與質控.醫學理論與實踐,2005,1:122-123.

2 張草賢,林愛華,夏旭.病案管理工作中存在的問題及對策.醫學信息,2005,9:13-16.

3 閻月英.病案管理的若干問題及對策.山西檔案,2005,3（41）.

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[關鍵詞] 病歷質量;醫療安全;監控

[中圖分類號] R197.323[文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210(2010)02(c)-146-02

病歷書寫質量是醫療質量的基礎,它不僅具有傳統的醫療、教學、科研及統計的醫院內部作用,目前它是民事訴訟的依據,醫療事故鑒定的原始證據,醫療保險后付制的憑據。因此,病歷書寫質量不只是醫院加強醫療質量進行內部監督管理的需要,更關鍵的是病歷書寫質量將面對廣大的患者及社會挑剔的目光以及法律的約束。

1 病歷質量監控關鍵性的三個階段

1.1 基礎質量監控

加強病案質量的全員教育,抓好基礎質量管理,凡是參與形成病案的醫務人員和病案管理人員都是教育的對象。每位醫務人員的病案記錄,都是病案的重要組成部分。記錄的好與壞,決定著病案質量的優劣。加強全員培訓,是抓好基礎質量的關鍵。我院將江西省《病歷書寫基本規范》實施細則發給每位醫生,人手一冊。除對住院醫師、進修醫師進行崗前培訓外,還定期舉辦病歷書寫規范學習班,組織病案委員會對全院歸檔病歷進行質量評比,宣布病歷書寫優與劣的獎懲辦法,每月總結反饋到院及科,年終獎優,隨時罰差,對于屢犯錯誤者給予通報批評。

1.2 環節質量監控

此項工作由醫務科、質控組負責定期抽查,檢查住院病歷(運行病歷)的書寫情況,查24小時應完成的書寫內容是否完成了;查三級醫師查房是否到位,查房或會診是否亮出了學科水平;查診斷治療是否及時,對疑難重癥、搶救病歷是否有搶救記錄及會診討論記錄;查病歷書寫的各項內容是否按《病歷書寫基本規范》要求書寫了。對查出的問題共同商討并提出改進辦法。只有重視環節質量監控才能確保病歷的終末質量。

1.3 終末質量監控

終末質量監控是由病案室病歷質控組負責,對病歷已完成病房各級醫師簽過的首頁(在首頁上簽字以示負責)的病案進行普查或抽查。普查評分甲+為95分以上,甲是93、94分,甲-是90、91、92分。重點抽查則是按百分制評分,檢查后發現的問題有通知單發給個人,每月都將各種報表反饋給各臨床科室并匯報給院領導及醫務科。病案質控每季度研究一次病案中反應出來的問題,提請院醫務科、病案管理委員會討論,并提出整改措施。

2 質量監控工作存在的問題

2.1 院、科級領導重視不夠

醫院天天抓醫療質量,但有些領導往往忽視了病歷質量問題。檢查病案質量,是評價一個醫院的醫療質量水平和醫療安全程度。如果該醫院、該學科在學術上夠高水平,但由于管理不善,工作人員責任心不強,差錯不斷,事故屢犯,給患者造成了痛苦、致傷、致殘甚至致死,那就不能說明該醫院或學科在醫療上是高水平的。因此,院領導的重視支持是做好此項工作的關鍵。

2.2 醫務人員對病歷書寫要求掌握不夠

培訓教育方法單一,效果不佳,而且目前醫院對病歷監控方式、方法不一,隨意性大,無規范操作。

2.3 評價標準、質控方法有待創新

目前各省制定的《病歷書寫基本規范》與衛生部《病歷書寫基本規范》有出入,多個版本的病歷質量評價標準并存,常常讓醫生們無所適從。

2.4 檢查效果不理想

多次檢查分析發現有問題屢查屢犯,一些問題是源頭整改不力;一些問題是質控人員落實整改措施有難度致檢查效果不理想。

2.4.1 缺病程記錄或未在規定時間完成各項記錄書寫應特別注意患者入院后,醫生未在規定時間完成各項記錄的書寫,或者記錄不準確甚至缺記錄。一旦發生糾紛,院方拿不出完整的記錄為自己辯護,那么會帶來嚴重的法律后果。

2.4.2 缺某項病歷記錄內容如缺手術記錄、缺操作記錄、缺知情同意書。忽視了患者的知情權,該向患者及家屬交代的沒有交代,或者交代得不清,這一點如果發生在醫療糾紛時,也往往使自己陷入被動。

2.4.3 醫療輔助檢查缺項各項輔助檢查報告單結果是重要的診斷依據之一。但是往往有醫生出于好心,為了給患者省錢,把該做的輔助檢查項目沒做,但又未給患者及家屬講清楚,患者住院期間或手術過程出了問題,導致糾紛發生。還有些檢查報告單未隨病歷一起歸檔,導致病歷中這些檢查報告單缺項。而《條例》開放后,病歷向社會開放,復印病歷資料的越來越多,做的檢查查不到報告單,患者提出質疑,如果找不到報告單或解釋不清也可致糾紛的發生。

2.5 病歷質控人員不足

病歷質控人員不足,素質不一,水平參差不齊,人員不穩定,而且有些病歷質控人員對《病歷書寫基本規范》理解不足。

3 討論與對策

3.1 提高法律意識

法律賦予“醫療行為與損害結果之間存在因果關系”舉證依據是病案。因此,要加強醫務人員有關部門法律知識的學習。如:舉辦學習班,聘請法律專家來院講解典型案例分析,提高法律意識,樹立防范糾紛和應訴意識,努力抓好醫療文件的書寫和管理,避免差錯事故的發生。

3.2 探索更為科學的評價模式及評價標準

縮小評價標準間的差距至統一,關注標準所具有的書寫行為導向性。

3.3 提高醫務人員對病歷質量的認識

指導醫務人員掌握書寫要求,加深了解評分標準,采用多種方式培訓,注重培訓效果,換位思考,提高醫務人員對病歷質量的認識,調動其參與的積極性。

3.4 重視質控效果

為了保障醫療安全最大限度地防范醫療事故的發生,必須加強病案質量的全程監控,特別是對運行病歷的環節質量控制,把質控的重點放在病案形成過程中,從病案中進行醫療質量檢查,從病案中看到醫療制度的落實情況,通過對病案質量的全程監控管理,達到提高醫療質量的目的。

3.5 確保病歷質控人員資質

要確保病歷質控人員具有一定深度的醫學知識和臨床經驗。

[參考文獻]

[1]李佩琴. 醫療輔助檢查缺陷與醫療糾紛的關系[J].中國病案,2005,6(4):20.

[2]程曉斌,朱錫光,顏偉,等.醫院醫療質量監控的影響因素與對策[J].中國醫院管理,2007,27(3):47-49.

[3]王怡.病歷書寫中存在的問題及其法律后果[J].中華醫院管理雜志,2002,18(12):745-746.

篇5

為提高病歷書寫質量，規范醫療行為，堅持“以人為本，以病人為中心”的服務宗旨，進一步加強我縣醫療機構內涵建設，確保醫療質量與醫療安全，努力為人民群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫療服務。

二、活動目標

通過開展病歷質量評比活動，進一步加強病歷質量管理與控制，規范病歷書寫行為，提高病歷書寫質量，強化醫務人員的“三基三嚴”，促進人員素質及執業水平的提高以及醫療服務質量的持續改進，保障患者權益和就醫安全。

三、活動范圍

全縣各醫療衛生機構按照要求開展此項活動。

四、組織管理

縣衛生局負責組織全縣醫療機構開展病歷質量評比活動，另設病歷質量評比活動辦公室，辦公室設在醫政股。各單位要成立活動領導小組，組織開展病歷質量評比活動。

五、活動安排

病歷書寫質量評比活動分二個階段進行：

（一）自查自評階段各醫療機構要按照本《方案》要求，根據衛生部《病歷書寫基本規范》，開展自查自評活動，及時發現問題，解決問題，持續改進病歷書寫質量，積極開展病歷質量評比活動。

（二）全縣評比階段每個單位推薦5份或5份以上由不同醫務人員書寫的病歷參加全縣評比，縣衛生局組織病歷質量考評小組，對參評的醫療機構病歷質量進行考評，對病歷質量評比結果進行總結。各單位務必于2013年3月10日前，將本單位推薦參加全縣評比的病歷報送衛生局醫政股。活動設個人獎與集體獎二類，均為一等獎1名、二等獎2名、三等獎3名，個人獎的獎勵對象為醫務人員，由縣勞動競賽委員會以予獎勵；對獲得集體獎項單位進行通報表揚，并作為2013年度年終考核醫療方面內容的評分參考。

六、病歷選擇

各單位的出院病歷5份。

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1 領導重視是提高病歷質量的保證

院領導對病歷質量管理工作高度重視與支持。醫院成立了由院領導、醫務科、臨床科主任、護士長組成的病歷質量監控委員會，院領導重點抓，科室主任、護士長具體抓。人人重視，層層落實，使工作順利開展。院部組織醫務人員認真學習，強化了病歷書寫的基本知識及專業知識，以規范為標準，定期進行病歷評比，分析病歷質量缺陷，提高病歷質量水平。

2 提高認識，明確目標

病歷是真實而完整的記錄醫務工作人員為患者服務的態度和醫療水平及臨床醫生水平，病歷的準確性是診斷疾病的可靠指標，病歷書寫及時、整潔代表著醫務人員認真的工作態度和優質的服務精神，病歷質量是醫療質量的重要內容，是提高醫療質量的有效途徑之一，從病歷質量入手，加強業務技術方面的學習，使病歷質量每年上一個臺階，提高甲級病歷數量，消滅丙級病歷。

3 制定統一標準，嚴格把關

新入院患者必須填寫一份完整病歷，不足6h死亡病員不寫完整病歷，但必須立即完成"入院記錄"、"死亡搶救記錄"和"死亡討論記錄"。病歷書寫應力求詳細、準確、整齊，要求在入院24h內完成，危重病員應隨時完成，卻因急于搶救不能完成者，也要及時寫好搶救記錄，病歷書寫要求語言通順，簡潔明了，字跡清晰，運用醫學術語，避免使用方言、土語等。診斷、手術應按照《國際疾病分類（ICD-9）》名稱填寫。不得涂改、剪貼、避免錯白字，醫師簽全名。

4 加強業務學習，提高病歷書寫質量

篇7

所謂全程管理就是要在病歷檔案形成前進行介入，從源頭進行質量控制，進行全面管理。

一、病歷檔案形成前的管理

1.建立病歷檔案質量控制組織體系

病歷質量是病歷檔案存在的保證和依據，是醫療質量的體現和保障，也是醫院質量管理體系的重要組成部分。為保證病歷檔案的質量，首先應建立有效的病歷質量管理組織體系。成立病歷質量管理領導小組，設立專門的病歷質量管理科室，并在各病區指定一名病歷質控員，負責檢查所在病區正在形成的在院病歷和出院病歷的質量，并將各臨床科室已形成的病歷移交病歷室統一管理。病歷室負責對各科室已形成的病歷進行考核評分，并將評分結果定期公布，以此督促各相關人員完善病歷。

2.健全病歷檔案相關規章制度，保證病歷檔案從形成到保管整個生命過程都有制度可依

規章制度是各項活動順利進行的依據和保障，要保證形成高質量的病歷檔案，就必須制定相關規章制度，保證各相關人員在形成、管理病歷檔案時，能夠有據可依。醫院應根據《執業醫師法》、《醫療機構管理條例》、《醫療事故處理辦法》、《病歷書寫基本規范》等法律法規，制定本單位的病歷檔案管理制度體系，應包括對病歷檔案形成時間、書寫內容、責任主體的詳細要求，對病歷檔案的收集、保管和利用等也要分別制定規范，同時還應制定病歷檔案質量審核制度、病歷檔案質量責任制等審核與約束制度，獎優罰劣，實現良性發展。

3.加強教育培訓，提高全體醫務工作者的法律和證據意識，保證所形成病歷符合規范

隨著人們法律維權意識的增強和新《醫療事故處理條例》的出臺，廣大醫務工作者和病歷檔案管理者都應能感受到病歷檔案質量的重要性及其在醫院管理中的地位。病歷檔案的管理不僅僅是檔案管理部門的事情，而是關系全體醫務工作者的重要事情，是醫務工作的重要組成部分。病歷是病人接受醫務入員病情詢問、檢查、診斷、治療、護理以及疾病發生、發展和轉歸等診療過程的原始記錄，能為醫療教學、科研和醫療管理提供重要的信息資料，在某些涉及人身傷害、健康保險的刑事、民事案件和醫療糾紛中，病歷還是一份具有法律效用的原始材料或證據，特別是當最高人民法院在《關于民事訴訟證據的若干規定》中明確規定醫療糾紛的民事訴訟實行舉證責任倒置后，病歷更是醫院或醫務人員證明自己無過錯的主要和重要的證據材料，甚至可以說，建立病歷是醫療活動合法性的重要標志。而目前，還有很多醫務工作者還沒有意識到這個問題的嚴重性，所形成的病歷經常存在這樣那樣的問題。因此要加強病歷檔案的質量管理，就必須要開展教育培訓，尤其是崗前培訓。所有醫務人員在上崗前都必須要接受《醫療機構病歷管理規定》、《病歷書寫基本規范》等相關要求的專門培訓，將法律意識、病歷證據意識根植于醫務工作者腦中，保證其在形成病歷檔案時能夠責任到位，記錄及時、完整、準確。

二、病歷檔案形成中的管理

病歷檔案作為一種重要的舉證依據，要求嚴格執行病歷治療過程中的記錄質量標準，全方位確保病歷檔案的形成質量。

1.形成主體要求

病歷形成過程就是醫務人員書寫完成病歷的過程。病歷的書寫者應該是履行崗位職責的有關醫務人員。衛生部頒布的《病歷書寫基本規范》第八條規定：病歷應當按照規定的內容書寫，并由相應醫務人員簽名。實習醫務人員、試用期醫務人員書寫的病歷，應當經過本醫療機構注冊的醫務人員審閱、修改并簽名。進修醫務人員由醫療機構根據其勝任本專業工作實際情況認定后書寫病歷。由此，并不是所有的醫務人員都可以書寫病歷，而且病歷書寫是要承擔責任的。我國的《執業醫師法》第二十三條規定：醫師實施治療、預防保健措施必須親自診查、調查，并按照規定及時填寫醫學文書，不得隱匿、偽造或者銷毀醫學文書及有關資料。這些規定保證了病歷書寫的權威性。

2.形成時間要求

醫務人員每天要診治許多病人，如若不是每次診治后及時記錄，則有可能造成記憶的遺漏或混淆，其真實性和可信度也就會受到質疑，因此，病歷及時完成是保證病歷質量的重要前提。《病歷書寫基本規范》對各種情況下病歷書寫時限做了詳細規定，例如對入院記錄的要求就是：入院記錄、再次或多次入院記錄應當于患者入院后24小時內完成；24小時內入出院記錄應當于患者出院后24小時內完成，24小時內入院死亡記錄應當于患者死亡后24小時內完成。

3.形成質量要求

《病歷書寫基本規范》第三條規定：病歷書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整、規范。所謂客觀，我認為就是說病歷中所記載的內容是確實存在的現實情況，而不是杜撰、虛構的主觀臆造；所謂真實則意味著病歷中記載的有關病人病史、查體資料等內容是病人的實際情況，病歷中記載的對病人進行的檢查與治療等情況確實是對病人本人實施過；準確則要求在病歷書寫中不存在夸大或縮小的成分，所記載內容與病人實際情況吻合；及時就是要求病歷是在《病歷書寫基本規范》所要求的時限內完成的，而不是提前杜撰或后期編造的；完整則是要求病歷記錄事項完整，不存在漏記內容或缺少簽字等問題；而規范，毋庸置疑，就是要求書寫要符合《病歷書寫基本規范》的要求。只有符合以上要求的病歷才是合格的病歷。

三、病歷檔案形成后的管理

1.做好病歷歸檔時的質量把關

病歷歸檔時，應由各病區的病歷質控員檢查合格后，移交病歷室。病歷室則要根據《醫療機構病歷管理規定》、《病歷首頁填寫細則》等檢查病歷質量，對每份病歷的項目、格式、排序、修改規范等進行仔細檢查，對不合格的病歷堅決拒絕入庫歸檔，并退回科室限期修改，把好入庫關。

2.做好病歷的收集、整理和保管工作，確保病歷檔案的完整、安全

各病區病歷質控員要在患者出院后將病歷移交病歷室歸檔，病歷室工作人員也可通過醫院內部局域網查詢出院患者信息。如患者已經出院而病歷未歸檔，及時催收，確保出院患者病歷能及時歸檔。對歸檔病歷，要及時進行組卷、分類、編號、編目、登記和保管，以方便日后的查找利用。同時，還要加強病歷檔案的安全保管工作，注重做好病歷檔案的防火、防水、防盜、防潮和防蟲等工作，嚴格病歷檔案的借閱制度，維護其真實、完整、安全和有效。

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【關鍵詞】 護理記錄；缺陷；對策

隨著醫院服務功能結構的變化以及國家法制建設的不斷完善，對病歷書寫和病歷管理提出了新的要求。江西省衛生廳根據2002年衛生部印發的《病歷書寫規范（試行）》而編印了《江西省（試行）實施細則》（以下簡稱《細則》），在《細則》中規定護理記錄的內容是指護士根據醫囑和病情對患者住院期間護理過程的客觀記錄，是護理教學、科研工作的重要資料之一，也是維護護患雙方在護理活動中的合法權益的法律性文件［1，2］。一般患者護理記錄單是指護士根據醫囑和病情對一般患者住院期間護理過程的客觀記錄，《醫療事故處理條例》中規定，一般護理記錄單是患者可以復印的病歷內容之一。為了應對《醫療事故處理條例》出臺后舉證責任倒置的需要，分析護理記錄中存在的缺陷，探討提高其書寫質量的有效干預措施，筆者就2004年4～12月的運行護理病歷和終末護理病案中一般患者護理記錄單檢查結果進行總結、歸類、分析，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

病歷資料來自本病區護理單元，檢查的護理病歷均為一般患者護理記錄單。共抽查病歷818份，其中運行護理病歷424份，終末護理病案394份。

1.2 質量評價標準與方法

根據《細則》的質量評價標準，對一般患者護理記錄單進行書寫質量評價。

2 結果

抽查的818份病歷中，一般患者護理記錄單存在的質量缺陷共計293件次，其分布情況見表1。表1 818份一般患者護理記錄單中存在的缺陷（略）

3 討論

3.1 一般患者護理記錄單中的缺陷及原因分析

3.1.1 病情記錄不全

《細則》中規定，一般患者護理記錄單中的內容包括病情觀察、護理措施和效果。病情觀察不僅是對患者體溫、脈搏、呼吸、血壓、尿量等客觀指標的動態觀察和記錄，也包括對患者情緒、心理以及特殊治療后反應的觀察。護理措施包括護理技術操作，也包括許多非操作性的護理措施。有調查顯示護士容易忽視非操作性護理措施的記錄，如病房巡視、重要的教育內容以及告知性的護理措施，反映護理人員的法律意識淡薄，證據意識薄弱，對護理記錄書寫的認識不足［3］。護理過程中的這些環節也是醫療糾紛易發之處，雖然措施落實但未記錄，可使護士處于無證可舉的狀況。

3.1.2 病情記錄不及時、不準確

《細則》中明確規定：患者住院期間的護理記錄應根據護理級別進行病情觀察和記錄，一級護理患者至少每天記錄1次，二級護理患者至少每3天記錄1次，三級護理患者至少每周記錄1次，患者有病情變化及時記錄。只有及時、完整并按規定的時間書寫護理記錄，才能保證其真實性和客觀性。在實際工作中由于護理人員工作繁忙，甚至極少數護理人員工作責任心不強等原因，造成了護理記錄不及時、不準確。如醫囑有患者行放療、化療但護理記錄中未及時記錄其反應情況；又如患者術后監護中出現血壓異常，護士及時報告醫生，醫生開出給患者降壓處理并在病程記錄中描述，但護士未在這一時間記錄血壓異常及根據醫囑處理情況。

3.1.3 護理記錄缺乏連續性

病歷書寫是一門細致而責任性重的技術性工作，它由許多護士共同書寫完成，一份完整的護理病歷應該反映患者整個住院過程的病情轉歸。但在實際過程中，護士往往忽視了這一點，如患者因白細胞下降，醫囑暫停化療，護士在記錄中已記錄，但患者繼續化療時，又未記錄經過升白細胞處理后，白細胞上升至多少，遵醫囑繼續化療。又如上一班護士在護理記錄中描述患者腹瀉，已通知醫生，遵醫囑給予觀察，在下一班護士未記錄患者腹瀉轉歸情況。這些重要的病情記錄出現遺漏，作為一種重要的材料在法律面前顯得蒼白無力，讓人對護士的業務水平和責任心產生高度的懷疑。

3.1.4 未按要求觀察病情

護理記錄是客觀資料，應密切觀察病情并按要求記錄。抽查的護理病歷中存在護理記錄子宮動脈栓塞術，但沒有觀察下肢足背動脈搏動、皮溫、皮色的情況記錄；記錄靜脈泰素化療過程中，患者出現胸悶、呼吸急促，而無血壓、脈搏、呼吸指標記錄，也無顏面、口唇色澤記錄；記錄患者腹瀉，未記錄大便的次數、顏色、性狀；這與護理人員缺乏對病情觀察的能力、缺乏一定的疾病治療癥狀學相關知識有關。

3.1.5 醫護記錄不相符、主觀描述多

同一時間的病史記錄醫護相互矛盾。例如，病程記錄：患者訴白帶帶血3個月；護理記錄：患者訴陰道不規則出血3個月。又如，病程記錄：患者陰道出血2個月余；護理記錄：患者月經紊亂2個月余，經期延長，經量增多。護理記錄中常描述生命體征平穩、精神可、睡眠可等。分析出其原因可能是護士詢問病歷不詳細，病情觀察不細致，患者提供病情病史時對護士、醫師的陳述有差別，或因陪同家屬多，由于不同家屬對病情了解及敘述方法不同，使醫護記錄中出現不相符情況。

3.1.6 代記錄

隨著社會的進步和發展，各項法律、法規日趨完善，人們的法律意識逐漸增強，加之經濟利益的驅使，醫療爭議亦隨之相應增加。有的護士法律意識尚不能適應現代社會對護理要求的需求，自我保護意識遠不能適應在醫療事故處理中護士合法權益的保護。護士還未充分認識到護理工作的每一個環節都存在著法律問題。因此，在護理過程中往往只從患者角度考慮問題，很少考慮到為患者服務的同時需要采取一些自我保護措施。如當上一班的護士漏寫記錄或漏簽名時，下一班護士發現后代記錄、代簽名。個別護理病歷因特殊情況重新抄寫時，只有一個護士抄寫的筆跡，影響了護理記錄的真實性。

3.1.7 漏字、錯別字、涂改、字跡潦草、無標點符號、簽名不清

護理文件書寫基本要求規定：書寫文字工整，字跡清晰，語句通順，標點符號正確，書寫者簽全名。由于護理人員對規范護理記錄的認識不足，對書寫規范學習不透徹，護理記錄中常出現錯別字、漏字、涂改、無標點符號、字跡潦草甚至簽名不清等現象，影響了護理記錄的客觀性、真實性，難以使人信服。

3.2 對策

任何醫療活動都必須重視醫療文件的書寫，一旦發生醫療事故爭議，不論是技術鑒定還是法律訴訟，病歷都是重要的證據。因此，作為病區負責人必須把好護理記錄質量關。

3.2.1 提高護理人員對規范護理記錄書寫重要性的認識

組織護理人員學習相關法律知識，分析院內護理差錯、事故與護理記錄中的法律關系，提高對舉證責任倒置的正確認識和應對能力。每個月組織全體護士討論分析護理記錄中的法律隱患，對護理記錄書寫中存在的缺陷進行點評，提出干預措施，責成限時整改，從而加強護士對護理病歷書寫重要性的認識。

3.2.2 加強病歷書寫的崗前培訓

一般患者護理記錄是護理病歷書寫中的弱項，我院在《細則》實施之前首先對護士長、全體護士進行培訓，講解《細則》書寫內容、要求、原則，要求護士長書寫體溫單、護理記錄單各1份上交護理部，護理部對護士長“作業”批改和講評。然后科室以同樣方法要求每位護理人員完成“作業”，并進行批改且在全體護士會上進行點評。在實施過程中護士長每天抽查病歷書寫質量，將問題及時反饋給當事人并及時組織護理人員進行分析討論，對較集中問題進行重點培訓。我院將護理病歷書寫質量納入了考核內容，每季度檢查1次。通過考核，護士較好地掌握了護理病歷書寫的技能，我病區在每次檢查中均取得了較好的成績，從而保證了護理病歷的質量。

3.2.3 加強對護士綜合能力的培養

加強護理人員的基礎理論知識的學習和病歷書寫規范的強化，培養護士嚴謹的工作作風，倡導慎獨精神，同時加強醫、護、患的溝通。培養護士在臨床護理中的觀察能力，每天利用晨交接班會考核護士對重點患者病情掌握情況，讓護士掌握臨床病情觀察方法、內容、范圍和觀察途徑。經常督促護士對患者的病情動態觀察的客觀情況要及時、認真、準確、規范地記錄，嚴格按照《細則》規范書寫，這樣既愛護了患者，也保護了自己。

3.2.4 加大護理病歷質量環節管理力度

病區重視護理記錄書寫的環節質量管理，建立了護理病歷自查登記本、護士長考核登記本。從護理記錄基礎抓起，重視環節質量，責任護士經常對自己的分管病歷進行自查、自評、自我完善；專科護士進行復查；護士長對運行中的環節病歷每天抽查，終末護理病案實施質量把關，及時提出書寫中存在的問題并采取相應的改進措施，直至規范。

參考文獻

1 江西省衛生廳.江西省《病歷書寫基本規范》（試行）實施細則.南昌：江西醫院管理學會，2003，66.

2 衛生部醫政司.《醫療事故處理條例》及配套文件.北京：中國法制出版社，2002，44-45.

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1計劃制定原則與管理工具

我院利用六何分析法(5W1H)對運行病歷質量改進進行計劃安排。作為影響醫療質量的重要因素(WHY)，我院以醫務處為執行主體，各科室病歷質控員(WHO)參與運行病歷質量的持續整改，制定運行病歷質量持續改進計劃表(HOW、WHAT)，利用1～2年的時間(WHEN)對各臨床科室(WHERE)的病歷質量進行督查與改進。

2運行病歷質量改進重點運行

病歷質量持續改進的計劃制定應有重點的實施。我院從運行病歷質控重點制定、規范科室病歷質量管理行為、持續開展多方位的運行病歷質量督查以及電子病歷應用、病歷書寫規范培訓教育等多方面實施運行病歷質量的持續改進。

2.1標準制定

結合《江蘇省住院病歷缺陷判定標準》和我院運行病歷的主要不規范行為分析，我院2011年制定了11項運行病歷質量重度缺陷標準，2012年增加至14項。該標準作為醫院運行病歷質控的判定標準和獎懲依據，對存在重度缺陷的運行病歷書寫責任人實施嚴厲獎懲。

2.2科室病歷質量管理的行為管理

科室質量安全管理組織作為醫院質量安全管理的基本組成單元，其管理行為必須做到規范化、同質化，能夠真正做到指導科室醫務人員日常工作行為，提高科室醫療質量。針對我院科室病歷管理組織體系不健全、病案管理不到位、病歷質控未常態化開展、質控員素質參差不齊的現象，我院從隊伍選拔和評價標準制定入手，由醫務處根據年資、病歷書寫質量、管理知識儲備等條件對科室病歷質控員進行遴選和培訓，同時制定《科室病歷質量管理評價表》，對科室病歷質量管理活動進行指導和定期評價。

2.3多方位運行病歷質控

醫院開展質量管理活動時，會在多個環節接觸運行病歷。因此，我院除開展定期的運行病歷專項質控外，同時根據醫院各項管理制度，提出不同的運行病歷質量重點監控要求。如手術室麻醉師必須對術前患者評估質量進行重點檢查，醫患溝通辦公室必須對重點病人的醫患溝通記錄重點進行質量檢查，手術前審批必須對術前討論和術前討論質量進行重點檢查，輸血科對運行病歷的輸血評價記錄進行重點檢查等。

2.4解決導致不及時完成

病歷書寫、審簽的其它根本問題。在重點實施以上3方面質量管理工作外，我院也致力于通過核心制度督查、人力資源合理調配、落實患者安全目標、加強醫院信息化建設等方面入手，從根本上解決導致運行病歷質量不高的因素。

二運行病歷質量持續改進成效和階段目標的修訂

1改進成效的判斷

通過1年的培訓、督查等管理措施，我院運行病歷不及時書寫、不及時審簽的比例明顯下降，從占運行病歷缺陷的40%左右圖2運行病歷不及時審簽、不及時書寫情況直方圖下降至8%左右。此外，臨床醫師病歷書寫質量意識明顯加強，科室病歷質量管理工作也逐步規范。

2階段目標的修訂

在運行病歷質量改進取得初步成效后，應對下一階段質量改進目標進行修訂。我院根據2012年5－7月份運行病歷質控結果，將病歷記錄內涵質量、醫患溝通記錄問題作為下一階段運行病歷質量持續改進的重點，并先后采取危急值、輸血、會診病程記錄檢查、患者權益保護情況檢查等形式，提高運行病歷內涵質量和醫患溝通記錄水平。

三運行病歷質量持續改進工作實踐的體會

1學會利用質量管理工

具運行病歷質量控制需要尋找主要整改要素，分析導致不規范書寫行為的根本原因，并有計劃、有重點地對存在的問題進行改進，以提高運行病歷書寫質量。在此質量持續改進過程中，質量管理工具的使用對改進計劃的科學制訂至關重要。通過對戴明環的學習和使用，可以更加科學有效地對病歷質量進行改進。

2運行病歷質量需要持續地

篇10

病歷檔案目前存在的主要問題

書寫病歷作為醫護人員的基本功，在過去相當長的一段時間內，作為主體的病人是無緣接觸到自己的病歷的，病歷書寫規范與否，除非醫院內部進行病歷檢查、展評及醫療事故發生后可能被人評頭論足，絕大部分只是作為病人資料供醫護人員內部參考。隨著人們法律意識的增強、醫療糾紛的不斷增加，以及新的《醫療事故處理條例》和《病歷書寫規范》的出臺，多年來，“默默無聞”的病歷檔案終于從后臺走到前臺，成為醫患雙方、醫療保障部門、保險公司、司法機關等隨時都可復印、研究并提出疑問的資料。病歷檔案存在的問題也就逐步暴露出來，主要表現在：

一、病歷首頁基本信息填寫混亂

病歷首頁是病歷信息的綜合反映，是工作報表的原始資料，也是國家法定的醫療數據的來源。因此，按相關標準規范地填寫病歷首頁，提高醫院病歷首頁質量，保證數據的準確性具有重要的現實意義。而事實上，病歷首頁的書寫卻未能引起醫務人員的足夠重視，常出現的問題有：缺領導簽字，出入院時間與住院天數不符，確診時間、手術醫師、麻醉、切口、手術名稱及日期以及過敏史書寫不規范或漏填病理診斷和主要診斷，郵政編碼亂編，聯系人瞎寫等，使病歷首頁很不嚴謹。

二、住院病歷缺頁、缺項

住院病歷內容包括住院病案首頁、住院志、體溫單、醫囑單、化驗單、醫學影像檢查資料、特殊檢查(治療)同意書、手術同意書、麻醉記錄單、手術及手術護理記錄單、病理資料、護理記錄、出院記錄(或死亡記錄)、病程記錄(含搶救記錄)、疑難病例討論記錄、會診意見、上級醫師查房記錄、死亡病例討論記錄等。每一頁、每一項都規定了具體的內容，缺頁、缺項都不是一份完整的病歷。一般情況下，缺頁、缺項不會帶來什么問題，只要病人能治愈出院，雙方均皆大歡喜，但到了涉及糾紛或訴訟時，可能會帶來致命的后果，即導致院方敗訴或病歷失去真實性。

三、缺簽字

對照有關規定，需取得患者書面同意方可進行的醫療活動(如特殊檢查、特殊手術、手術、實驗性臨床醫療等)，應當由患者本人簽署同意書，患者不具有完全民事行為能力時，應當由其法定人簽字；患者因病無法簽字時，應當由其近親屬簽字，沒有近親屬的，由其關系人簽字：為搶救患者，在法定人或近親屬無法及時簽字的情況下，可由醫療機構負責人或者被授權的負責人簽字。因實施保護性醫療措施不宜向患者說明情況的，應當將有關情況通知患者近親屬，由患者近親屬簽署同意書，并及時記錄。患者無近親屬或近親屬無法簽署同意書的，由患者法定人或關系人簽署同意書，這是《病歷書寫基本規范(試行)》中需患方知情的同意書簽字。同樣，醫師也必須履行自己的簽字義務，誰書寫，誰簽名；誰修改，誰簽名，任何代替書寫者簽名或不簽名的行為都應視為不嚴肅的表現。在日常病歷書寫中，無患方簽名或無醫務人員簽名的現象屢有發生，由此導致的醫療糾紛更是數不勝數。

四、缺檢查項目

很多病歷檔案中缺少必要的檢查項目，有的醫師為了給病人節約費用，隨意減少檢查項目，如艾滋病、梅毒等，還有的沒有病理診斷就盲目給病人做手術、做治療，這樣往往好心做不了好事，反而埋下了醫療隱患。

五、順序排列不當

完整的病歷，排列的次序也有統一的規定，依次為住院目錄頁(在本院2次以上住院者用)、病案首頁(包括住院證)、死亡者死亡報告單、入院記錄和入院病歷、住院期間資料、醫囑記錄、體溫單、其他等。沒有規矩不成方圓，盡管你的病歷內容書寫工整，項目齊全，在糾紛中不影響舉證，但卻因雜亂無章，沒有條理，同樣也為你的醫療水平大打折扣。

六、隨意涂改

病歷的修改與病歷的涂改不同，按照醫院的工作制度規定，上級醫師可以審查修改下級醫師的病歷。正常情況下，醫師因筆誤或上級醫師審查需對病歷做出修改時，應保持原記錄清楚、可辨認，修改時可以使用不同顏色墨水書寫，注明修改時間并簽名。假如醫師遺漏重要內容需要補記，應該與上次位置緊鄰，注明補記時間并簽名，也可以與上級醫師同時簽名。但實際情況是，目前，在許多醫院里，醫師為了片面追求病歷的整潔、清晰，凡是出現錯誤一律用手術刀刮掉，在原位置用新的文字代替，給患者和家屬造成了涂改病歷的假象。

把好“入口關”的對策

醫院病案室作為病歷檔案資料的接收與管理機構，把好“入口關”是不得已而為之，但在目前的形勢下，也不失為一種維護雙方權益的好辦法。

一、加強對廣大醫務工作者依法行醫的教育。組織大家反復學習《醫療事故處理條例》、《關于民事訴訟證據的若干規定》、《病歷書寫基本規范(試行)》、《醫療機構病歷管理規定》、《衛生部關于修訂下發住院病案首頁的通知》，以現代法制的標準，高標準做好日常病員的管理、診療常規及病歷書寫工作，奠定醫療應訴的堅實基礎。

二、病歷管理關口前移。建立健全三級醫師查房制度，充分發揮三級醫師在病歷管理中的作用，上級醫生對下級醫生及實習醫生書寫的病歷要認真閱讀和修改，三級醫師層層把關，進行環節質量控制。

三、對新分配的醫生進行崗前培訓。要將病歷書寫規范作為主要內容進行重點培訓，使新分配的醫生從開始就養成一個良好的習慣，單位也要有組織地每年開展病歷書寫競賽活動，大張旗鼓獎優罰劣，在全院形成一種重視病歷書寫的濃厚氛圍。

四、加強歸檔前的檢查指導工作。病案室設病案專職質控專家，對每一份回收病歷進行質控，不合格病歷一律不許上架排列，科室通知有關責任人到病案室進行修改和補充。堅持一月一通報制度，每月將評審情況按科室、以報表的形式通報全院。

五、加強行政干預。制定嚴格的獎罰措施，讓臨床科室的主任、護士長都加入到病歷質量控制的行列，輪流到病案室對按時歸檔和超期問題進行質控，按百分制與各科室經濟掛鉤。對不合格病歷除全院通報外，還要加大處罰力度，真正起到警示作用。

六、與時俱進，不斷推進病歷內容改進。病歷內容不可能一成不變，隨著時代的發展，病歷內容也應與時俱進，該刪減的刪減，該增加的增加，既要客觀全面，又要注意邏輯性，一些疑難或科研手術，必須經過家屬的同意或公證，在挽救患者生命的同時，確保醫院和醫務人員的利益不受侵害。