大病保險范文

導語：如何才能寫好一篇大病保險，這就需要搜集整理更多的資料和文獻，歡迎閱讀由公務員之家整理的十篇范文，供你借鑒。

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我們高度贊同這一切實舉措，因為大病保險及時、準確把握住了新醫改進程中現階段最突出的階段性矛盾，其影響將是積極的。

研究結果顯示，我國享受醫療保險的老人平均總醫療支出為64689元，無醫療保險的老人平均總醫療支出為42198元，兩者相差22491元，預期壽命相差5年。對比國外美國2000—2006年間人均總醫療支出增加12894美元，人口預期壽命僅從77歲增加到78歲。由此可見，醫衛的投入將有利于提高我國國民健康水平，從國際比較來看，其邊際產出極為顯著。

在我國人均醫療支出總體偏低的表層現象背后，實則還隱藏著醫療保障嚴重失衡的結構性矛盾。其中僅以城、鄉二元分立來看，根據全國衛生調查數據顯示，1998—2008年間農村地區65歲以上人口患慢性病率增長47.5%，約為城鎮地區6倍多，而且更令人不安的是，伴隨同期國民經濟高速增長且人口老齡化日益加速，我國農村居民兩周未就診率竟然反而有所上升。因此，哪怕僅就公平維度而言，全面推行大病保險的迫切性顯見無疑。

此外，國內消費不足很重要的原因即在于城鄉居民預防性動機增強并最終導致儲蓄傾向上升，全面推行大病保險將有利于直接拉升消費水平，從長遠來看，更是關乎轉型發展的重要抓手。

當然，如同其他一切重大改革一樣，推行大病保險需要排除的隱憂不可謂少，其中最主要的有兩項：其一，大病保險資金來源若以基本醫保基金結余為基礎，其可持續性至少令人不甚放心，因為按照中國越來越顯著的老齡化趨勢預測，在醫療服務價格不變的情況下，僅人口老齡化導致的醫療費用負擔就將以每年1.54%的速度遞增。

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2、客觀地講，大病醫療保險并不屬于基本醫療保險的范疇，在名義上屬于個人參保的商業保險范疇。由于長期以來基本醫保只能應對基本門診診費需要，因此"因大病返貧"問題始終是大多數消費者的心里隱患。

3、大病醫保秉持著商業化的運作，但這并不意味著大病醫保只有市場屬性，恰恰相反，大病醫保在中國具有非常明顯的政府救濟屬性。而之所以對大病醫療保險采取商業化模式的運作，只是為了提高資金的使用效率，這并不會影響保險本身的公益屬性。

4、就此而言，大病醫療保險繳稅合規但不合情。如果消費者從更高層次來對行政部門有所期待的話，這樣的解釋的確違背了大病醫療保險的初衷，因為讓政府救濟行為也納稅顯然不符合一般稅法的基本原則。

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【關鍵詞】大病保險 運行

近年來，隨著全民醫保體系的初步建立，人民群眾看病就醫有了基本保障，但由于我國的基本醫療保障制度，特別是城鎮居民基本醫療保險、新型農村合作醫療的保障水平還比較低，人民群眾對大病醫療費用的負擔還非常沉重。

城鄉居民大病保險是在基本醫療保障的基礎上，對大病患者發生的高額醫療費用給予進一步保障的一項制度性安排，可進一步放大保障效用，是基本醫療保障制度的拓展和延伸，是對基本醫療保障的有益補充。開展這項工作，是減輕人民群眾大病醫療費用負擔，解決因病致貧、因病返貧問題的迫切需要，經過幾年的發展我國基本醫療保險制度已基本實現全民覆蓋，但是其保障水平依然很低，居民因病致貧、因病返貧的現象依然很嚴重。

一、我國大病保險的運行狀況

（一）保險公司大病保險的運行狀況

從經營狀況分析，大病保險的現狀甚是堪憂。僅以中國人壽保險為例，2013年，該公司大病保險業務首年保費收入25.14億，利潤總額虧損2.47億元。而且，中國人壽是眾多開展大病保險業務的保險公司中，唯一一個公布大病保險業務的險企。

（二）大病保險的統籌層次

我國大病保險得資金來源從城鄉居民基本醫保基金。如果城鄉居民基本醫保基金有結余的地區，利用結余籌集大病保險資金；若果結余不足或沒有結余的地區，在年度提高籌資時予以統籌安排。因此我國大病保險資金的來源于城鄉居民基本醫保基金中劃出一定比例或額度。大病保險設計之初是由國務院醫改辦預測，平均每人從基本醫療保險中拿出40元就可是保障大病，但是我國大病保險好多省份卻沒有實現國家醫改辦規定的目標。我國大病保險的統籌層次不盡相同，吉林省、甘肅省、青海省、山東省四省的大病保險是省內各市的大病保險基金可以自由的流動，河北省等其他的省份大病保險的保險資金只能在市內各區縣內流動。

（三）大病保險的保險責任與保險條款

我開展大病保險的保險公司保險責任各不相同，有的重大疾病保險可保的疾病有三十種，有的可保的重大疾病有四十幾種，例如中國人壽承保40中重大疾病，中國平安承保30種重大疾病，太平洋承保58種常見的重大疾病保障和身故保障，泰康承保20種大病和十種輕癥。保險人不能夠選擇可保的疾病。但是，有些人不需要投保如此多的重大疾病。

相同險種的不同保險公司對重大疾病條款的解釋各不相同，沒有一個固定的標準。例如被保險人因為“腎功能衰竭而引起心臟衰竭”而死，保險公司對死亡原因的界定會直接影響理賠的結果，而這方面的沒有標準化得規定。

二、我國大病保險運行存在的問題

（一）運營大病項目的保險公司少且多數虧損

保監會規定具有經營大病保險的保險機構必須具有在我國內經營健康保險業務滿5年以上的保險公司，且具有醫學等專業背景的專職服務隊伍。但是現在我國的保險公司大多只有保險專業人員很少有懂醫療知識的專業人員，因此使得許多經濟實力強大經驗豐富的保險公司被限制開展大病保險。我國大病保險雖然有很多的保險機構參與招標，但是符合經辦大病保險資質的保險公司相對較少。大病保險雖然2015年在我國全面鋪開，但是多數開展大病保險的保險公司基本是虧損的。

（二）大病保險統籌層次低

大病保險是在城鎮居民基本醫保或新農合醫保的基礎上開展的，城鄉居民大病保險，是在基本醫療保障的基礎上，對大病患者發生的高額醫療費用給予進一步保障的一項制度性安排，可進一步放大保障效用，是基本醫療保障制度的拓展和延伸，是對基本醫療保障的有益補充。雖然個別省得統籌層次比較高，例如吉林省、甘肅省、青海省、山東省實現了省級統籌而在全國范圍內還沒有實現跨省的統籌，統籌層次低制約大病保險基金的利用效能，各地醫療保險基金不能相互調劑余缺，不利于利用保險大數法則來分散風險，使大病保險抵抗風險的能力削弱了。

（三）保險責任不清晰

我國開展大病保險的保險公司承保的疾病太多，有些疾病投保人不需要購買，但是又無法進行選擇。重大疾病保險涉及有關醫學的專業知識，而我國各家重大疾病保險條款的專業名詞缺乏標準解釋，各大重大疾病保險中的疾病解釋各不相同。這樣可保的疾病如此之多勢必會造成保險人承保的保險責任的增加，同時也會造成投保人保費的增加。此外，我國重大疾病保險可保的重大疾病涉及一些專業的保險知識和一些專業的醫療知識，投保重大疾病保險的投保人非專業的人士，很難理解保險合同中可保風險的種類，很容易造成投保人購買保險時的困惑。

三、我國大病保險運行對策分析

（一）減少業務開辦限制，允許有實力的市場主體參與

我國對大病保險的一系列規定限制了一大批具有很強經濟實力的保險公司開展大病保險業務。我國大病保險的監管機構應對保險公司應當適當的放松限制，對一些實力強大且經驗的保險公司允許其在缺少具有醫療專業隊伍的情況下開展大病保險業務，但是要規定一個時間讓保險公司配備好具有醫療知識的專職隊伍。因為大病保險的開展需要具有醫療專業知識的人員，但是也不能因為缺少懂醫療知識專業的專業人員而限制具有很強經濟實力和經驗的保險公司開展大病保險。

（二）科學規劃大病保險的統籌層次

城鎮居民醫療保險和新農合醫保的統籌層次都是在省內市級統籌的，還沒有實現省內跨市統籌，更沒有實現大病保險的跨省的全國統籌，這是造成大病保險統籌層次低的一個關鍵因素。只有實城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療保險的統籌層次，實現省內跨市結算，最終實現基本醫療保險的跨省統籌，大病醫療保險才會實現省內跨市，進而提高醫療保險的統籌層次，最終實現跨省的全國統籌結算，實現醫療保險保險基金省外全國實現互通余缺，實現醫療保險基金的高效利用。

（三）進一步明晰大病保險合同條款

保險監督管理機構可以將我國經常發生的重大疾病列為法定條款，保險人必須在保險合同中列明。同時規定投保人可以在保險公司列明的保險疾病條款中根據自己的需要選擇增加幾種重大疾病。這樣既可以保證被保險人的利益同時又可以滿足不同層次收入的人群對大病保險的各種需求。

針對大病保險涉及許多醫療知識，重大疾病保險條款的嚴謹和復雜使保險人困惑。保險監督管理機構應將大病保險中的疾病定義標準化和通俗化，可以在標準定義的基礎上多一些專業名詞的釋義和說明，進一步減少保險銷售人員誤導銷售行為的發生，使客戶對重大疾病保險有一個正確的理解。

參考文獻

[1]陳愛如，李琳.對新型農村合作醫療制度籌資機制和補償模式的研究[J].滁州學院學報，2008，（04）：62-64.

[2]丁少群.我國新型農村合作醫療制度及其可持續發展研究[D].西南財經大學，2006.

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以黨的十八屆五中全會精神為指導，堅持“以人為本、統籌安排，政府主導、專業運作，責任共擔、持續發展”的原則，進一步完善城鎮居民大病保險制度，提高城鎮居民重特大疾病保障水平，建立覆蓋全縣的大病保險穩健運行的長效機制。

二、總體目標

2016年開始，在全縣范圍內組織實施城鎮居民大病保險，使參保居民因病致貧、因病返貧的問題得到有效緩解。

三、籌資機制

（一）籌資標準。城鎮居民大病保險資金按每人每年30元標準籌集。隨著經濟社會的發展，結合醫療保險籌資能力、患大病發生高額醫療費用的情況，以及大病保險保障水平等因素變化，調整年度城鎮居民大病保險的籌資標準。

（二）資金來源。根據確定的年度籌資標準，從城鎮居民醫保基金中劃撥，作為大病保險資金，參保居民個人不另行繳費。

四、保障內容

（一）保障對象。全縣參加城鎮居民醫保人員。

（二）保障范圍。享受居民基本醫療保險報銷政策后，政策范圍內個人負擔的住院和門診慢性病費用達到起付線標準以上的，納入大病保險保障范圍。

（三）保障水平。

1、起付線標準。以2015年全縣城鎮居民年人均可支配收入的60%為標準，城鎮居民大病保險起付線標準為1萬元。

2、支付標準。居民大病保險支付比例為50%；年度內最高支付限額7萬元。隨著籌資、管理和保障水平的不斷提高，將逐步調整大病保障比例、起付線標準。

五、支付方式

（一）資金支付。縣醫療保險管理局每年將大病保險資金的80%劃轉到承辦的商業保險機構賬戶，余下的20%作為履約保證金，年度考核合格后予以結算。

（二）報銷方式。單次合規費用超過起付線的部分由承辦商業保險公司即時結算，確保居民方便、及時享受大病保險待遇；單次費用未超過起付線標準，年度內累計合規費用超過起付線的部分，實行年末一次性結算。

六、承辦方式

（一）采取向商業保險機構購買大病保險的方式。縣人社部門制定大病保險的籌資、報銷范圍、支付比例，以及就醫、結算管理等基本政策。縣政府招標辦通過招標形式選定1家承辦大病保險的商業保險機構。要堅持公開、公平、公正和誠實信用的原則，規范招標程序。招標主要包括具體支付比例、盈虧率、配備的承辦和管理力量等內容。符合基本準入條件的商業保險機構自愿參加投標，中標后以保險合同形式承辦大病保險，承擔經營風險，自負盈虧。保險公司承擔大病保險的保費收入，按現行規定免征營業稅。

（二）嚴格商業保險機構基本準入條件。承辦大病保險的商業保險機構必須具備以下基本條件:符合保監會規定的經營健康保險的必備條件，在縣經營健康保險專業業務5年以上，具有良好的市場信譽；具備網上服務和較強的醫療保險專業能力；配備醫學等專業背景的專職工作人員；商業保險機構總部同意分支機構參與當地大病保險業務，并提供業務、財務、信息技術等支持；能夠實現大病保險業務單獨核算。

七、監督管理

（一）基金管理。縣人社部門通過日常抽查、信息化監管和建立投訴受理渠道等多種方式，督促商業保險機構按合同要求切實履行職責，提升服務質量和水平。縣財政部門對利用基本醫保基金向商業保險機構購買城鎮居民大病保險服務明確相應的財務列支和會計核算辦法，加強基金管理。縣審計部門按規定進行嚴格審計。

（二）合同管理。縣人社部門要與中標商業保險機構簽署保險合同，明確雙方的責任、權利和義務，首次簽訂為期1年的試用合同，1年后簽訂正式合同，期限原則上不低于3年。要遵循收支平衡、保本微利的原則，合理控制商業保險機構盈利率，建立起以保障水平和參保人滿意度為核心的考核辦法。為有利于大病保險長期穩定運行，切實保障參保人實際受益水平，在合同中對超額結余及政策性虧損要建立相應動態調整機制。因違反合同約定，或發生其他嚴重損害參保人利益的情況，以年度為服務單位，合同雙方可以提前終止或解除合同，并依法追究責任。

（三）信息管理。縣醫療保險管理局要加強城鎮居民大病保險相關信息管理，維護參保人員信息安全，要與商業保險機構明確交換信息的使用范圍，要求商業保險機構對因承辦城鎮居民大病保險工作而獲取的個人信息承擔保密責任，不得將個人信息用于大病保險以外的其他用途，不得向第三方交換。防止信息外泄和濫用，對違法違約的行為及時處理。

（四）業務管理。縣醫療保險管理局要以方便參保人員為原則，在參保、繳費、資金劃撥、財務管理、支付結算、費用審核等環節統籌考慮與商業保險機構的銜接措施，要依托醫療保險信息系統和商業保險管理資源，為參保人提供“一站式”即時結算服務。

八、工作要求

（一）加強領導，積極穩妥推進。要精心謀劃，周密部署，抓緊推開，并及時總結經驗，在實踐中不斷完善政策。

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關鍵詞：大病保險；瓶頸；對策

中圖分類號：F840 文獻標志碼：A 文章編號：1673-291X（2013）07-0091-03

一、城鄉居民大病保險的發展現狀

（一）國家醫改政策日臻完善

2012年8月31日，國家出臺了《關于開展城鄉居民大病保險工作的指導意見》，這是繼《國務院關于印發“十二五”期間深化醫藥衛生體制改革規劃暨實施方案的通知》后的一項具體醫保舉措。大病保險是醫療保障體系中基本醫療保險以外的醫療保險形式，是國家在規定的基本醫療保險之外為城鄉居民在商業保險機構進行投保的補充醫療保險。大病保險作為中國基本醫療保險的延伸與補充，是減輕中國大病患者醫療負擔的制度安排。它以非營利性、高保險額度、百姓零負擔的特點構建起中國醫療保險事業的“雕梁畫棟”，是澤被百姓的民心工程。

（二）公司經營模式日漸成熟

目前，開辦大病保險的這一業務的保險公司不一而足，人保財險、人保健康、平安養老、中華聯合財險等諸家公司都在探索自己的運營模式。如人保財險廣東分公司早在2003年就開始進行補充醫療保險試點，試點范圍覆蓋清遠、佛山、順德、陽江、韶關、潮州、揭陽、云浮、汕尾、汕頭9個網點，形成了各具特色的“佛山醫管辦管理模式”、“清遠模式”、“湛江模式”。而人保健康江蘇分公司在“太倉模式”上的成功更是取得了業內有口皆碑的贊譽，它以科學的管理手段實現了“大病再保險”的“收支平衡、保本微利”，實現了基本醫療保險與大病保險的有機對接。這些可圈可點的成功模式，為大病保險由理想變為現實提供了借鑒和推廣的依據。

（三）居民實際需求日益強烈

首先，居民基本醫療保險的參與度直接決定了大病保險的參與度。大病保險的保障對象為城鎮居民醫保、新農合的參保人，中國當前基本醫療保險參保人數占人口總數的95%以上，基本上實現了全覆蓋，大病保險的資金來源是從基本醫療保險基金中劃分出的一定比例額度，這是為推廣大病保險提供了得天獨厚的經濟基礎和群眾基礎。其次，大病重病多發易發人群的數量日益增多。特別是隨著中國人口老齡化進程的加快，老年人住院次數和接受大病服務的次數增多，需求變大。此外，城鄉失業人群、特殊疾病發病群體發病率、貧困地區大病發病率、農村偏遠地區大病發病率也較高，一病致貧、因病返貧的現象時有發生。因此，統籌做好大病保險工作，是實現“小病有所醫，大病醫得起”的迫切需要。

二、城鄉居民大病保險發展的瓶頸制約檢視

（一）對大病保險產品的屬性認識模糊

大病保險是公共產品，它雖然具備一般商品的盈利屬性，但更多具備的是“讓利于民”的非營利屬性，這就對企業的綜合管理水平提出了更為苛刻的經營要求。企業在這個不可分割的盈利與非營利價值區間里，只能在為社會服務前提下實現利益最大化，而不能本末倒置、背道而馳，否則就事與愿違了。所以大病保險的產品對于企業來說，它是一塊“雞肋”，而不是一塊“雞胸”，不是要以此“發大財”，而是要以此“做公益”，保險公司也可以借此提升經營水平，提高社會聲譽。

（二）醫療費用風險控制不得力

一是醫藥合作制度積重難返。大病醫療往往需要使用更高端的醫療設備，投入更先進的治療藥物，配備醫術更精湛的醫務人員，花費更高昂的醫療費用。長期以來，中國醫療機構實行“醫藥合作制度”，醫院享有處方權、藥品銷售權、醫藥費解釋權，醫院為了獲取高額利潤，不得不將醫療費用的很大部分轉嫁到藥品價格上，從而導致了藥品價格的虛高不下。而醫療和醫生的收入直接與藥品的收入掛鉤，這種制度在缺乏監管的情況下容易產生“以藥養醫、以患養醫”的弊端，這主要表現在不必要醫療服務大行其道、任意追加醫療費用、過分延長住院時間、昂貴保健誘導等。而醫療服務方的這種過渡供給使得醫療費用居高不下，而這些費用在醫療過程的終端又轉嫁給了醫療保險機構。

二是醫病合謀現象積久成弊。醫病合謀，就是醫院與病人之間在各自自身利益的驅使下，共同利用保險機構對信息不知情的優勢地位進行不道德的“逆向選擇交易”。一些被保險人為了從保險公司索取最大限額的賠付，動用人情在醫院開具虛假證明，出現“無病小醫、小病大醫、大病重醫”、“一人醫保、全家吃藥”的現象；一些被保險人與醫院合作提高消費費用、奢侈醫療消費、保健醫療消費、虛假事故或虛報損失常有發生。保險公司作為醫后賠付人，無法掌握治療過程的詳細情況，對醫療費用的控制力較弱，難以規避醫療費用支出的風險。

三是醫療事件監控存在缺位。醫療事件從開始到結束，是一個動態發生、發展和結束的過程，而長久以來，醫療服務與保險服務是一個相對獨立的過程，保險公司游離于就醫事件的整個核心過程，這就在產生了費用監控的“盲區”。保險公司缺乏介入醫療費用監控的行為預見，在風險源頭上就居于了被動地位，往往是在醫療事件發生后做出醫療賠付，也就是投保人“先自付，后報銷”，而這就給“道德損害”行為以可乘之機，投保人利用這個機會鉆營取巧，經營風險不言而喻。事實上，在投保人經診斷確認需要醫療服務時，保險服務就應該及時跟進，主動參與到檢驗補償、確診補償、住院前補償和住院后醫療補償的過程之中。這樣既可以提高投保人的滿意度，又能盡量避免“道德損害”的行為，減少保險失信帶來的損失。

（三）服務管理水平提供不到位

一是服務流程不暢通。作為大病保險，它是政府部門與商業保險機構之間的合作，最主要的就是有效實現商業運作與社會服務系統對接，這既是重點，又是難點。大病保險雖然建立在基本醫療保險的基礎之上，但不能照搬基本醫療保險的服務標準。大病保險的實質是“醫療再保險”，它的商業性更明顯，靈活性更大、賠付額更多、專業性更強、審核程序更復雜，這就特別需要創新產品的服務流程。目前，大病保險的的服務流程雖然取得了重大改善，但在籌資標準、待遇補償的科學性、獲得補償的便利性、醫保商保合作的穩定性、承辦機構責任與全方位醫療服務監督責任之間的協調性等方面，還有足夠大的探索空間。一些保險公司不能滿足社保部門關于簡化報銷手續、確保群眾方便的要求，缺乏從社保補充保費的征收、醫療服務及監管、補充保險醫療賠款發放的“一站式服務”。

二是管理模式不統一。中國大病保險尚處于初步探索階段，由于各地社保及分公司在設備和管理形式上不同，加之各個保險公司在所有制方式、地緣因素、所在地經濟發展水平的不同，導致了在此過程中出現了各色各樣的運營模式，諸如“佛山醫管辦管理模式”、“清遠模式”、“湛江模式”、“江陰模式”、“廈門模式”、“上海模式”等。個中差異性體現在公司與公司之間運營模式的不同、同一公司內部各子公司之間的不同，這就造成了經營過程的各自為“營”，無法形成統一的管理模式，從而制約了大病醫保這一新項目在更大范圍內的宣傳與推廣。

（四）專業化人才隊伍有缺口

人才資源是第一資源，特別是大病保險更需要高層次的醫學專門人才和綜合管理人才。

一是懂醫學、會設計的專門人才。由于大病保險的專業性較強，離不開醫學人才的充足儲備和選用，對從業人員的醫學專業本領有更過硬的要求，他們要在產品創意、流程設計、費用核查上作出精細化計算，也要在專業培訓、風險評估上一展所長。目前，醫學專業化人才隊伍的匱乏是大病保險的“短板”。

二是有頭腦、會經營的綜合管理人才。大病醫療保險普遍奉行非營利性的“保本微利”原則，必須考慮“邊際成本”問題，而要想在大病保險領域實現收支基本平衡實屬不易，不少保險公司在參與大病保險過程中由于管理人才的匱乏，導致出現連年虧損的現象。綜合管理人才需要在財務核算、業務分析、信息統計等方面提供支持，避免由于管理方法的問題為保險機構帶來不必要損失。如現行的一些公司在醫保服務中大都通過向公估機構支付第三方公估費用來實現順利運營，而缺乏公司自主組建的管理人才隊伍，在大病保險利潤水平較低的情況下，保險公司還要提供高昂的公估費用，這無疑是雪上加霜。如果保險機構可以在內部自主組建一支業務能力強、綜合素質好的公估團隊，不僅可以節約成本、還可以提高工作效率。

（五）招標投標操作過程不夠透明

中國大病保險采取的政策是由政府來制定市場規則、組織購買、協調管理，而委托商業保險機構發揮專業優勢進行市場運營。政府在委托商業保險機構承擔大病保險的過程中，除了市場準入和退出的政策制定、稅收優惠、保險公司的經營水平權量之外，招標和退標工作顯得尤為重要。大病保險的價格是在對商業保險機構的招標中形成的，市場價格可以高于價值，也可以低于價值，若價格過低，保險公司就容易出現虧損，降低經營的可持續性。若價格過高，企業利潤就會橫溢，公共財政和百姓福利勢必減少，保險公司也會放松改進服務和管理的動力。在大病保險招標中，政府并沒有合理劃定價格浮動限閾，就導致這種針對公共產品的銷售供給在進行市場化運作的過程中出現壓價抬價投標的惡性競爭。一些效益不好、經營管理不科學的商業保險機構為了從中分得“一杯羹”，在供給中極易采取價格為主的爭奪戰，惡性的價格競爭使產品交易費率與真實費率嚴重背離，這種大病保險的“搭便車”現象，就是休謨提出的“公共悲劇”。

三、大病保險可持續發展的對策

（一）規范行業監管機制

一是統一標準，規范口徑，實現公平競標。要制定科學有序的籌資政策，健全招標機制，規范招標程序，依法進行招標。大病醫療保險需要綜合實力強、經營網點多、開辦經驗豐富的大型保險公司來經營，招標時要適當提高準入門檻，同時適度降低保險價格的評分權重，提高保險公司的綜合實力、資質經驗、服務方案等方面的權重；要建立價格動態調整機制，把合作期限適當延長到三至五年，以增加大病醫療保險經營的穩定性和服務的持續性。

二是建立政府牽頭、多方聯動協作監管機制。要盡快建立由人力資源社會保障部門牽頭的、政府其他相關部門、保險機構參加的多方聯動監管協作機制，共同加強監督管理，切實維護基金安全。如成立多級“大病醫療保險監督管理檢查小組”，特別是建立全國、省區、市縣大病醫療保險監督管理檢查小組，著力對大病醫療保險定點醫療機構的醫療規范、商業保險機構的基金使用情況、商業保險公司參與管理和服務等情況進行監督檢查，及時發現問題并提出改進意見，保障保險基金安全持續運行。通過監管，對于考核不合格的醫療保險機構，責令限期整改或進行退標賠償，以規范大病保險市場退出機制。

（二）建立風險聯動機制

一是風險控制前移機制。是指從保險公司將參與醫療事件的關口前移，改變其存在監控盲區被動局面。要把被保險人就醫時的“先付后審”轉變為“先審后付”，即承保者預先估算賠付額，按比例支付給與之合作的醫療機構，醫療機構在認同后以預先約定的固定費用負責病人的全部醫療保健，這就使得保險公司在醫療行為之前作出了風險規避，而醫療機構在這樣的機制下勢必考慮自身的經營管理，減少醫療成本，節約醫療資源。這既是監控機制，又是利益互補機制，使雙方形成一個唇齒相依的“利益共同體”。

二是多方聯合辦公機制。政府要積極推進醫藥管理體制改革，醫療體制改革是一個全球性難題，突出的表現在醫藥關系的處理上，它是最難啃的一塊“硬骨頭”，解決好這一問題是化解大病風險的關鍵；保險公司要聯合醫保局相關人員對各等級定點醫院開展醫院巡查及醫療行為監控工作，秉承“保必須、防奢侈”的理念，建立駐院代表的日常巡查制度、評估專家審核制度，對于特需服務費、《藥典》外藥品、器官移植、新型昂貴的特殊檢查等可不予報銷，避免由于過度用藥、奢侈治療帶來的損失。

（三）以人才培養機制提升大病保險管理服務水平

一是技術型人才的培養。技術型人才主要指熟知醫療流程、疾病種類、醫療成本、醫藥價格，能夠根據不同病情作出準確分析，精算醫療費用，預知賠付額度；同時能夠在險種開發、流程設計、專業培訓、客戶服務方面滿足市場需要。如人保財險廣東佛山分公司與佛山市社保局共同組建了一支由150名醫學專家組成的“醫療專家庫”，通過醫療專家庫對定點醫療機構參保病人住院病歷進行抽查評審，及時發現定點醫療機構亂檢查、濫用藥、過度治療等情況，并出具書面鑒評報告，這對全面提升醫療保險的保障水平、服務水平和監管水平起到了重要作用。

二是管理型人才的培養。管理型人才主要是針對補充醫療保險的管理體制，能夠科學探索出更為簡便、快捷、有效的銷售、核保、理賠和評估方式，提高工作效益，能夠在最短時間內做出讓投保者滿意的“一站式服務”；降低人才引進和聘用成本，尋求更為合理的經辦途徑；重點探索大病保險途徑，以典型模式為藍本進行全面改進，從而在全國或較大區域內實現廣泛推廣。

（四）加強對被保險人的道德習慣和非道德習慣的宣傳引導

被保險人自參與基本醫療保險那一刻起，他就自動參與了大病醫療保險。被保險人的道德習慣主要體現在投保人的誠信意識淡薄，常會出現隱瞞病情而帶病投保、動用人情套取保險金、謊報虛報病情、過渡進行無必要的保健醫療或整容醫療、故意不履行告知義務等。而被保險人的非道德習慣主要體現在個人無意識的生活方式和行為習慣上，一些不良的生活習慣、不合理的飲食結構、不良的有害嗜好往往會對被保險人的身體健康造成危害，這就為大病發病埋下了禍根，從而導致疾病的發生率提高，客觀上增加了醫療服務的需求。保險公司要針對這種情況開展豐富多樣的宣傳引導，對于因為被保險人的道德習慣造成的欺詐保險事件，保險公司應加強宣傳，事先聲明告知投保人保險方有拒絕或減少賠付的權利。對于由于非道德行為習慣造成的客觀保險事件，保險公司應主動引導，多對他們進行自我保健教育，如承保前的預防教育宣傳、承保中的公益廣告宣傳，以增加投保人的保健常識和健康知識，減少就醫事件發生的概率。如太倉模式就是秉承“健康保險+健康管理”的先進理念和實行“病前健康管理、病中診療監控、病后賠付核查”三位一體的風險管理技術涵蓋醫療費用的發生全過程，進一步提升了醫保基金的安全性。

參考文獻：

[1] 劉瑋.企業補充醫療保險市場化運行的嵌入性分析[D].西安：西北大學，2011.

[2] 陳新中，俞云.補充醫療保險體系建設及其路徑選擇[J].醫保天地，2010，（1）.

[3] 周李海.中國城鎮商業醫療保險與社會醫療保險融合對接問題研究[D].南昌：南昌大學，2010.

[4] 趙翠紅.醫療保險的道德風險控制機制研究[D].成都：西南財經大學，2005.

[5] 李文群.大病保險屬性、供給及發展策略探討[J].保險研究，2012，（10）.

篇6

關鍵詞：大病保險；“合署辦工”；功能探析

中圖分類號：F840 文獻標志碼：A 文章編號：1673-291X（2013）21-0112-02

中國大病保險采取政府委托商業保險機構自主經營模式，這是中國醫改制度創新，其目標是將醫療費用控制和醫療服務質量提高結合起來，抑制過度醫療，提高群眾健康水平。為實現這個目標，大病保險實踐中出現“合署辦工”制度。本文對“合署辦工”制度功能作一探討分析。

一、中國大病保險“合署辦工”基本做法

中國大病保險“合署辦工”是商業保險機構在相關政府部門內設立聯合辦公室，派遣聯合辦公人員，依靠政府從事大病保險業務運作。日常工作主要有：醫保中心、醫院醫保經辦、參保病人的關系維護；住院病歷、門診急診、兩特病、藥店刷卡的病歷審核；異地報銷、手工結算、特殊補助異地零星費用審核；現場核查、不定期巡查、醫療稽核實地審查；參與政策制定；醫保輔助工作；區縣醫保審核人員審核知識培訓工作。崗位包括醫療審核崗、醫療監督崗和綜合支持崗，醫療審核崗職能為：核對參保人身份、診療、費用等信息；根據醫保目錄以及其他相關規定（臨床診療常規）進行審核，剔出不合理的醫療費用；定期到定點醫院抽取病案進行核查（稽核），提出扣款意見；將醫療審核和扣款意見反饋定點醫院；根據定點醫院對反饋意見綜合分析，確定出最終扣款，生成結算數據。醫療巡查崗職能為：醫療費用發生預警；醫院巡查工作安排、監督和結果匯總反饋；駐院代表（醫保專員）招聘、培訓、考核以及日常管理工作；協助醫保進行醫保政策宣傳；協助參保人員辦理入出院、轉院手續（異地就診），告知醫保結算報銷政策和辦理手續；協助參保人員索取、提交有關醫保申請材料，并進行初審；負責定點醫療機構巡查和參保人員住院情況核實與隨訪；參保人檔案管理。綜合支持崗職能為：業務檔案歸檔、保管工作；電話咨詢及問題整理反饋；醫保大廳窗口服務；收集社會保險政策法規文件和業務實務問題，建立完善政策法規資料庫和知識庫；零星手工報銷申請登記、材料收取、移交；數據統計分析；核心系統理賠案件受理和結案后給付確認；定點醫院結算與對賬管理。

政府醫療保險中心負責向商業保險機構通報基本醫療保險的相關政策規定；負責對商業保險機構經辦人員和審核人員進行醫保政策、計算機信息系統操作等業務方面的直接指導和培訓；按照合同約定向商業保險機構進行投保；協助商業保險機構對大病醫療費用進行數據采集；通過信息系統協助其采集理賠案件明細清單、就診醫院的醫療費用結算清單，授權可巡查定點醫療機構和藥店，同時協助完成調查工作；督促商業保險機構建立內部考評制度；通過對商業保險機構的誠信、服務、管理水平進行日常及年終考評，并根據考評結果，確定下一個年度商業保險公司承保資格。

商業保險公司負責承辦投保工作（醫保中心按被保險人繳納的保費向商業保險公司進行投保）；負責承辦理賠工作（在一個保險年度內，被保險人在醫保中心認可的醫療機構和零售藥店累計發生的超過本年度基本醫療保險統籌基金最高支付限額以上的部分，并符合基本醫療保險藥品目錄、診療項目、醫療服務設施范圍和標準的醫療費）；對在定點醫療機構出院的參保病人的住院病歷、門診醫療費用進行抽審；對確認的不合理醫療收費提出處罰意見；完成醫保中心交給的現場核查、醫療保險事件調查等工作；建立保險公司間的共保內部考評制度，每季度進行日常考評，年底進行年終考核；針對審核人員擬定管理制度及考核辦法，對相關工作進行管理和量化考核。

二、中國大病保險“合署辦工”功能分析

從“合署辦工”做法中我們看到，“合署辦工”主要涉及四方當事人：一是醫療服務的提供者，如醫院、醫生和護士；二是要求并消費醫療服務的個人；三是政府醫療保險機構和商業保險機構，他們提供保險以支付未預期的個人醫療成本。醫療服務的提供者天生具有技術的壟斷地位，一般比消費者更多了解所需的服務，醫生推薦某種檢查或治療程序，絕大多數消費者并沒有資格去質疑醫生的決定，而且許多消費者不愿意（或者認為這樣做成本太高）征詢醫生的第二次意見。結果，醫療服務提供者對其服務需求具有重要影響，在極端情況下，提供者會創造對其服務的需求。而醫療服務的消費者由于人的本性，會產生兩方面道德風險：一是由于個人繳納的大病醫療保險費與個人期望索賠成本沒有很大關系，在個人生病之前，他們可能以一種更為危險的方式生活；二是人們犯小病時，會不計成本接受醫療專家等服務，醫療服務出現過度利用。在目前中國醫保支付制度下，醫療服務的提供和保險的提供是分開的，這種分離使患者在不需要特別關注成本的情況下，傾向要求過多醫療服務，或者愿意接受提供者提供的過度醫療，加大了消費者的道德風險。由于提供者的收入會隨所提供服務的增加而增加，既然提供者大部分成本由保險人而非病人自己負擔，提供者就有動機提供任何服務，包括額外服務、不必要的服務，以減少出現誤診訴訟可能性。當絕大部分成本最終由保險人承擔時，被保險人和醫療服務提供者就都缺乏動機來經濟地利用費用高昂的醫療服務。隨著服務數量不斷增加，病人邊際收益減少，而提供成本逐漸提高，當邊際成本超過邊際收益時，過度醫療就出現了。

在現實中，人們愿意到專家那里就診，愿意在醫院停留過長時間，醫療機構也愿意過度投資醫療檢查設備和其他醫療技術，這樣的好處是人們活得更踏實，壞處是醫療資源浪費，醫保系統出現虧損。如何減少過度醫療，減少資源浪費，提高醫療服務質量，這是世界醫療保險的難題。在理想的情況下，保險機構在合同中將會載明，醫療服務成本超過期望收益的醫療服務將得不到保險費補償，但這個醫療服務最佳數量是無法預測的。“合署辦公”在一定程度上解決了這個問題。通過“合署辦公”機制，商業保險公司及時得到第一手的理賠資料，防止可能出現的過度賠付。有利于發揮商業保險公司風險管控專業優勢，尤其在對醫院的審核力度上，通過商業保險公司專業審核人員對住院、門診病歷的抽審，現場核查、專項審核，對定點醫療機構的醫療服務進行有效監管，防止醫療費用虛高，促進醫療機構的醫療收費合理化。

三、中國大病保險“合署辦工”制度實施建議

“合署辦工”將保險費用與醫療服務結合起來，以最少醫療成本達到最高醫療服務質量，對中國大病保險可持續發展起到積極作用。我們應圍繞“合署辦工”功能，完善機制，有效促進中國大病保險可持續發展。

（一）不斷提高醫保局和商業保險機構之間的合作水平

醫保局是大病保險政策制定者、管理者，是大病保險經營委托人，具有政策、信息等優勢。商業保險機構通過“合署辦工”機制，在醫保局指導下開展大病保險業務，兩者在業已形成的一整套行之有效的管理監控制度基礎上，還要不斷提高合作水平。政府部門根據需要，可以委托商業保險機構對醫療服務機構服務監督和調節權利。商業保險機構依據政府委托權、調節權，對醫療服務的質量進行監督，對評價好的醫院進行獎勵，對評價差的醫院進行罰款。監管方式由事后監管逐步向事前管理控制邁進，向合理檢查、合理治療、合理用藥相結合的綜合管理邁進。醫保局應科學確定大病保險的價格，使大病醫療統籌基金能達到以收定支、收支平衡或略有微利，使商業保險公司有持續經營的能力，為共同推動大病保險事業做出貢獻。

（二）不斷提升商業保險機構“合署辦工”專業化服務能力

大病保險是一種服務，只有保證了服務的質量，才物有所值。政府部門要規范商業保險機構服務行為，不斷提升其專業化服務能力。首先，建立大病保險管理信息平臺。大病保險是公共產品，一方面和基本醫療保險相連接，另一方面和商業保險機構相連接。有些信息政府不能提供給商業保險機構，但沒有疾病發生率等信息，商業保險機構不能對大病保險精細化經營，因此，政府應將兩方面結合起來，建立信息管理平臺，糾正信息偏差，加強實時監控，規范商業保險機構、醫療機構和被保險人行為，使市場成為有效市場；其次，保監會應對承保大病保險的商業保險機構實行動態監控，對服務質量、隊伍建設方面作出要求，建立大病醫保的準入和退出機制。對經營大病保險商業保險機構給予減免保險監管費等政策的支持，對惡性競爭等行為進行處罰。再次，要建立部門聯動機制，建立以參保人滿意度為核心、同行評議為補充的醫療服務行為評價體系，建立以保障水平和參保人滿意度為核心的商業保險機構考核辦法，加大對違約、違規行為的查處力度，不斷提高商業保險機構的服務質量。

（三）有效促進醫保局、商業保險機構、醫療服務提供者和投保人之間結合

在中國目前醫療體制中，醫保局、商業保險機構一般只關心為承保服務收取多少費用，而對提供服務質量不甚關心。醫療服務提供者最關心的是提供最好的服務，而對所提供服務成本考慮很少。投保人所希望的是用最少的保費來獲得最高質量醫療服務，而不去考慮所投保險在此項服務開支多少。這些想法相互沖突，若四者沒有協作機制，不將籌資和醫療服務有機結合起來，不將費用控制和服務質量提高結合起來，大病保險將不能達到其應有功能，與制度設計初衷不符。通過“合署辦工”平臺，在利益面前各有退讓，四方利益有機統一，將形成一個廉價、高效、高質量的醫療管理體系。因此，要建立醫療服務提供者網絡，各種服務通過預先選定的醫療服務提供者網絡來提供；要實行包干制支付方式，按照預定的、按月預付的保險金提供所需要服務；要建立監督機制，對所接受的醫療和醫療成本進行監督，對定點醫療機構實地審核，對門診搶救費用進行實地核查。

參考文獻：

[1] 陳文輝，梁濤.中國壽險業經營規律研究[M].北京：中國財政經濟出版社，2008.

[2] 李玉泉.中國健康保險市場發展研究報告（2010）[M].北京：中國經濟出版社，2012.

[3] 裴光，徐文虎.中國健康保險統計制度研究[M].北京：中國財政經濟出版社，2009.

[4] 趙立新.德國日本社會保障法研究[M].北京：知識產權出版社，2008.

篇7

關鍵詞：新農合 大病保險 分析

一、資料與方法

（一）一般資料

本次調查活動圍繞“鶴慶縣新型農村合作醫療（以下簡稱新農合）大病保險”，以鶴慶縣2013-2014年新農合大病保險實際補償情況和入戶走訪問卷調查相結合，所有問卷調查由新農合管理人員深入到村民家中進行入戶走訪調查，并對有關的新農合大病保險問題予以解釋，確保問卷調查的有效性。本次調查共發放問卷200份，回收200份，回收率為100%，有效問卷為200份，有效率為100%。

（二）研究方法

本次調查方法主要有：統計分析法、問卷調查法。

二、鶴慶縣新型農村合作醫療大病保險實施狀況分析

（一）基本情況

2013年鶴慶縣新農合住院25992人次，其中大病住院1087人次，大病患者住院醫療費用27972886.23元，大病住院人次占總住院的4.18%；2014年鶴慶縣新農合住院26404人次，其中大病住院1637人次，大病住院人次占總住院6.2%。問卷顯示：關于性別，男性占45.5%，女性占54.5%；關于年齡，30歲以下占11.5%，30-40歲占18.5%，41-50歲占10%，51-60歲占37.5%，60歲以上占22.5%；關于對新農合大病保險了解，很了解占13.5%，一般了解占59.5%，大體了解占22.5%，完全不了解占4.5%；對新農合大病保險補償政策，很滿意占36%，基本滿意占60.5%，不滿意占3.5%。以上反映出大病保險受益人次逐年增加，對大病住院患者減輕了經濟負擔，絕大部分農村居民對新農合了解，對新農合補償政策滿意。

（二）新型農村醫療合作醫療大病保險

為進一步鞏固和完善新型農村合作醫療制度，拓展和延伸新農合保障，提高參合群眾大病保障水平，健全多層次醫療保障體系，國家出臺的《大病保險指導意見》所指的大病沒有簡單地按照病種區分大病，而是大額費用的概念，是根據患大病發生高額醫療費用與城鄉居民經濟負擔能力對比進行判定是否會因病致貧、因病返貧。

1、新農合大病保險資金籌資方法

新農合大病保險實行州級統籌、分級管理。2013-20014年新農合大病保險按年人均籌資20元標準從新農合基金中全額劃撥至州級新農合大病保險資金專戶。

2、新農合大病保障范圍

新農合大病保險的保障范圍與新農合相銜接。即住院費用經新農合補償后，單次個人自付合規醫療費用超過5000元以上，大病保險才能補償。新農合大病保險支付條件是建立在新農合補償基礎上，新農合補償停止補償時，新農合大病保險基金也同時停止支付。

3、新農合大病補償比例

單次住院經新農合補償后，個人自付合規醫療費用5000元（含）以下部分，不予補償；5000元-1萬元（含）部分，補償比例50%；1萬元-3萬元（含）部分，補償比例60%；3萬元-5萬元（含），補償比例70%；5萬元以上補償比例80%。

（三）新農合大病保險實施情況分析

1、對新農合大病保險了解情況

對新農合大病保險的了解情況，很了解占13.5%，一般了解占59.5%，大體了解占22.5%，完全不了解占4.5%，由此可見，對新農合大病仍有少數人對此不了解，因此相關部門要加強對新度農合大病保險的管理和宣傳，提高村民對醫療保險制度的認識。對此次問卷調查200份，走訪對像都參加了新農合大病保險。總體上看，新農合大病保險覆蓋人數較多，覆蓋面較廣，部分村民通過大病住院得到新農合大病保險的保障，在一定程度上減輕了醫療費用高的經濟壓力，得到大病保險的實惠。

2、對新農合大病保險補償政策

對新農合大病保險補償政策，36%很滿意，60.5%基本滿意，3.5%不滿意。大部分對新農合大病保險補償政策滿意，大病保險的資金沒有讓參合人員單獨交費，按年人均籌資20元標準從新農合基金統一劃撥至州級新農合大病保險資金中，實行州級統籌，州、縣定點醫療機構執行即時結報，對大病住院患者，得到新農合報銷后，又報銷大病保險，減輕了大病患者經濟負擔，得到了實惠。對于個別人員不滿意，因新農合大病保險的報銷時，大病住院費用經新農合補償后，單次個人自付合規醫療費用超過5000元以上才能得到大病補償。所以，在新農合大病保險在現有籌資、管理制度下，設定一定的起付線，是為確保合理使用大病保險資金，以后隨著籌資、管理和保障水平的不斷提高，逐步提高大病補償比例，降低大病保險的起付線，讓大病患者得到更實惠。

三、結束語

通過新農合大病保險實施，有效地減輕了大病患者的經濟負擔，降低了農民因病致貧、因病返貧的風險，是一項切實有效的惠民政策，對農村醫療制度改革有一定的促進作用。在以后的工作中管理部門要加強對新農合大病保險的宣傳，逐步提高保障水平，同時要加強資金管理，做到專戶儲存，專款專用，加強對新農合大病保險資金管理和使用的專項審計，發現問題，及時糾正，實行大病補償公示制度，探索切實可行的長效監督管理機制，保證農民的知情權和監督權，確保新農合大病保險資金發揮最大效益，讓大病患者得到更實惠。

參考文獻：

篇8

關鍵詞：城鎮居民 大病保險 醫療費用 基金風險 建議

一、基本情況介紹

2009年揚中市醫療保險通過統一政策制度，統一保障待遇，率先將原先推行的農村合作醫療保險與城鎮居民保險進行無縫對接，并軌運行，打破了城鄉二元分割的保障模式，合并為城鎮居民基本醫療保險。目前揚中市人口達28萬，17萬人參加城鎮居民基本保險，全市60%的人享受城鎮居民基本保險待遇。

從這幾年實踐過程來看，城鎮居民基本保險多次進行醫保政策的調整，采取“提高門診報銷比例、降低住院起付線、擴大慢性病門診范圍、提高年最高封頂線”等措施不斷提高醫保待遇，滿足了參保者的基本醫療需求。但同時也暴露了一些問題，特別是醫療費用隨著物價的上漲呈不斷增加趨勢，參保者患病時發生的醫療費用在享受正常保險待遇后個人仍然需要支付高昂醫療費用，增加了整個家庭的精神壓力和經濟負擔，導致了這部分人不愿意繼續就醫。從2010-2013年城鎮居民基本保險全年醫療費用個人支付段來看，超5萬元以上的人數分別為83人、141人、142人、213人。雖然我市每年年底會根據全年城鎮居民基本保險基金結余情況給與超5萬元以上的人群以一定金額的醫療補助，但年最高補助金額僅有1萬元，對于他們來說只能是杯水車薪，并不能真正減輕大病參保者的醫療負擔。從近期國家政府出臺的大病保險指導意見中可以看出，該矛盾已經具有普遍性，原有的城鎮居民基本保險政策改革勢在必行。今年在這種大背景下，我市結合自身情況，開始著手推行城鎮居民大病保險政策。

二、我市城鎮居民大病保險制度的特點

試點初期，我市為了積極穩妥的推行這項制度，事前做了大量的準備工作。領導高度重視，帶領相關科室人員采用“集體參與、反復討論、數據測算、異地借鑒”等途徑開展一系列工作，于2014年上半年出臺了該險種政策的相關內容。

（一）籌資標準

每人每年30元，居民個人暫不繳費。今后，逐步探索財政補助與居民個人合理分擔的籌資機制，實行動態調整。

（二）保障范圍

本市范圍內參加居民基本醫療保險的城鄉居民為居民大病保險的實施對象。主要保障參保者在定點醫療機構發生的住院費用，經居民醫保、醫療救助、住院醫療保險補償后，當年個人負擔超過規定起付線以上的合規醫療費用。

（三）補償標準

根據揚中市近幾年大額費用發生情況與大病保險籌資金額，大病保險支付起付線標準暫定為20000元。具體報銷比例為：0-5萬元以內的部分大病保險支付50%，5-10萬元以內的部分大病保險支付60%，10-20萬元以內的部分大病保險支付70%，納入大病保險報銷范圍的合規醫療費用年度最高封頂線為20萬。

（四）經辦方式

根據國家和省文件要求，大病保險采取向商業保險經辦機構購買服務的方式實施。我市已于7月份通過鎮江市招標辦統一招標，確定由中國人壽保險公司鎮江分公司中標，由其經辦居民大病保險業務。

結合2012與2013年城鎮居民基本保險醫療費用結算的原始數據，如果采用以上報銷方案，2012與2013年大病保險基金分別應支付226萬元、255萬元，具有可操作性。（見表一）

年度起付標準支付段基金支出預測

大病保險享受人數（人） 大病保險報銷基數（萬元） 報銷比例基金支出（萬元）

2012 20000元/人 0-5萬元 355 342 50% 171

5-10萬元 11 71 60% 37

10萬元以上 2 30 70% 18

合計 368 443226

2013 20000元/人 0-5萬元 424 407 50% 204

5-10萬元 11 66 60% 34

10萬元以上 2 29 70% 17

合計 437 502255

從2014年1-12月份城鎮居民基本保險結算數據來看，全市共有373人享受該政策，大病保險基金支付284萬元，單人最高支付12.5萬元。報銷比例提高36%，實際補償率達66%。大病保險在減輕患者醫療負擔方面開始發揮成效。

三、大病保險運行過程中出現的問題：

因為城鎮居民大病保險具有籌資標準低、報銷比例相對較高、基金赤支風險較大等一系列特點，運行過程中將面臨著多方面的問題，所以對我市居民大病保險的風險進行嚴格的防范和控制，對大病保險制度能否穩定運行起著至關重要的作用。

由于醫療信息的不透明，一些定點醫療機構為了追逐利益，利用自身的優勢，誘導患者進行不合理的醫療消費。

由于居民大病保險是對居民符合條件的可結算住院費用中個人承擔部分進行再次補償，一些患者利用醫院管理的漏洞，通過不正當的關系把原本不屬于大病保險補償的高額醫療費用納入大病保險補償范圍，套取大病保險基金。

由于大病保險是采用再保險的形式，與商業保險機構合作運行。大病保險基金相對較少，商業保險機構為了防止利潤過低或虧損，往往在實際運作中，制定各種門檻來降低參保人員的待遇。

在醫療費用第三方付費的情況下，如缺乏有效監管，醫患合謀套取大病保險基金，從而實現各自利益最大化，成為影響居民大病保險基金正常運行的一種道德風險。

四、實施居民大病保險制度的政策和建議

我市居民大病醫療保險剛剛起步，對大病保險的認識還處在摸索探究階段，本人只能根據實際工作中遇到的情況提一些淺薄的建議：

（一）籌資標準方面

國家六部委下發的《關于開展城鄉居民大病保險工作的指導意見》規定：“各地結合當地經濟社會發展水平，醫療保險籌資能力，患大病發生高額醫療費用的情況、基本醫療保障水平以及大病保險保障水平等因素，精細測算，科學合理確定大病保險的籌資標準”。籌資標準不外乎采取固定金額和掛鉤居民基本醫療保險籌資比例兩種方式。固定金額簡單易行，目前我市大病保險每人繳納30元就是這種模式，這種固定金額的籌資方式形式比較單一，對居民大病保險基金支付會產生一定壓力。而掛鉤居民基本醫療保險籌資方式比較靈活，它的支付總額會隨著居民基本保險每年醫療待遇的調整而有所變化，這種籌資方式一方面能將大病保險與基本醫療保險進行有機結合，另一方面能及時動態的反映醫療費用的上漲與居民醫療待遇的變化。我個人認為探索此種籌資方式對緩解大病基金壓力會有一定的幫助。

（二）探索起付線的制定模式和標準

目前我市城鎮居民大病保險政策實現單一繳費，單一報銷比例，這種制度體現社會的公平性，同是它也存在一葉障目的弊端。如果一戶多人患大病，按單筆算往往享受不到大病保險待遇。在某種程度上，盡量減少家庭災難性醫療費用的支出，也是考核大病保險制度運行績效的重要依據。當家庭成員的單一醫療支出費用較低，而整個家庭的醫療支出總費用較高時，這部分家庭中的中低收入家庭尤其是貧困家庭難以承擔大額醫療費用而放棄享受醫療服務，而根據我市現行的大病保險政策就不能享受大病保險待遇。所以，在以后的實際操作中，可以根據大病保險基金的實際情況，逐步探索大病起付線的制定標準，盡可能細化起付線，可以對中低收入人員和一些低收入的家庭進行政策上傾斜，讓他們在合理的范圍內享受大病保險的待遇，避免家庭災難性醫療費用的發生，讓他們實實在在體會到這類政策的利民、惠民特點。

（三）多渠道創新大病保險籌資方式

為了實行大病保險的可持續發展，我們應根據本地區的實際情況為社會化大病保險基金探索出多渠道籌資方式。政府、社會以及個人都必須對大病保險做出自身應有的貢獻。政府不僅可以提供預算性財政支出，這些支出必須是長效的、穩定的，而且也可以以大病保險為目的征收特種稅等方式創新大病保險基金的籌資形式。目前我市城鎮職工基本醫療保險累計結余較多，城鎮職工連同家庭成員可以按照以家庭為單位集體參加大病補充保險，同時可以考慮讓他們把基本醫療保險基金累計結余部分拿來補充城鄉大病保險，這樣不僅能有效防范大病保險籌資的風險 ，也能促進我市醫保的一體化建設。

（四）加強管控大病醫療費用

大病保險制度的建立有助于滿足患者合理的醫療需求，一定程度上可以解決他們因病致貧的問題。可是由于醫療機構、醫保、患者三者之間不對稱的信息從而引發醫療資源浪費，進而可能導致患者醫療費用的非理性增長。由此可見，建立和完善大病保險制度必須對醫療費用進行科學合理的管控。

首先，大病由于具有致病機理復雜、就診時間相對較長的特點，而且在診療技術和項目上存在更多的未知性，因此，我市醫保中心可以在有限的醫療資源和大病保險基金情況下，利用和商保合作的關系，進一步加強審核管理。在日常工作中我們發現一些新型藥品、診療項目和醫療器械耗材往往在大病醫療費用中占有較高的比重，所以以后的工作重點就是要對大病診療技術和醫療服務行為進行強有力的監管，必須規范他們的大病診療過程，有效防范醫療風險，控制不合理的醫療費用支出。繼續堅持和完善已形成的審核、稽查、現場檢查等一系列行之有效的管理監控制度，同時由事后才監督逐步過渡到事前管理，也就是對合理檢查、合理治療、合理用藥等進行綜合管理，形成一整套的綜合管控體系。

其次，全國各地也對醫保支付方式進行改革 ，從而發現此類改革也是對醫療費用的增長進行控制的有效途徑和關鍵舉措。目前我市正逐步向總額預付、按人頭付費和按病種支付方式轉變，但由于大病往往具有病程長，費用相對高等顯著特點，如果實行后付制的支付方式將會很難控制其費用。所以在未來建設大病保險，就必須對醫保支付方式進行合理的改革，應逐步從粗放的單一控費向集約性控費邁進，在此基礎上確保患者的切身利益。

最后，應該對年終大病保險補償人員進行綜合分析，分析他們的病史、年齡、就診機構等一系列因素，我們雖然要確保大病保險人員應有權益，但也要防止大病保險基金被不合法的套取，為確保大病保險基金的安全，建議對大病保險設立分級診療制度，不同的補償比例應根據不同級別的醫療機構來實施，在級別越高醫療機構就診，獲得的補償比例就越低，從而實現參保人員在診療后期隨著疾病癥狀的減輕，逐步轉診到下級醫療機構。

（五）實行階梯式繳費

我市醫保行業在1998年推行的住院醫療保險，可以好說是大病保險的雛形。2011年由于制度的整合，取消該險種增加新參保人員。但一部分城鎮居民參保者還是希望自己多繳費，從而享受更高的醫療待遇。今后我市可以在大病保險運行成熟后，實現階梯式繳費模式，讓參保者有更多的選擇。

（六）加大政策宣傳力度

由于信息的不對稱型，一些城鎮居民參保者在年度發生的醫療費用達到限額時，往往不知道將超限額的醫療費用到醫保中心結算，導致自身利益的損失，因此我們必須加大政策的宣傳力度，保障每位參保者利益的最大化。同時需加快信息化手段實現各地聯網結算，提高大病保險的運行效率。

參考文獻：

[1]朱銘來于新亮宋占軍我國城鄉居民大病醫療費用預測與保險基金能力評估保險研究 2013年5期

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2013年我省農民大病返貧將大幅減少。近日省政府決定開展新農合大病醫療保險工作。自2013年1月1日起大病保險資金將在新農合報銷的基礎上對納入保險范圍的大病參保患者再次給予保障實際支付比例將不低于50%個人最高年補償額達20萬元。首批20種大病被納入大病保險范圍。

保險范圍：兒童白血病心肌梗塞等納入

近日，根據國家發改委等部委《關于開展城鄉居民大病保險工作的指導意見》，省政府正式印發《山東省人民政府辦公廳關于開展新型農村合作醫療重大疾病醫療保險工作的意見（試行）》決定在全省開展新農合重大疾病醫療保險工作。

“意見”規定在新農合政策范圍內報銷基礎上大病保險主要在參合居民患大病發生高額醫療費用的情況下對新農合補償后需個人負擔的合規醫療費用給予保障。其中高額醫療費用以上一年度全省農村居民人均純收入作為判定標準。2013年我省先將嚴重危害群眾健康和影響農民生產生活且療效確切、費用易于控制的20類重大疾病納入大病保險保障范圍，包括：兒童白血病、兒童先天性心臟病、終末期腎病、乳腺癌、宮頸癌、重性精神疾病、艾滋病機會性感染、耐多藥肺結核、血友病、慢性粒細胞白血病、唇腭裂、肺癌、食道癌、胃癌、I型糖尿病、甲亢、急性心肌梗塞、腦梗死、結腸癌、直腸癌等。

賠償額度：支付比例不低于50%最高達20萬元

“意見”規定新農合大病保險的對象為參合居民。新生兒出生當年隨父母自動獲取參合資格并享受新農合待遇，同時享受大病保險待遇自第二年起按規定繳納參合費用。

對于補償比例問題“意見”要求要按照醫療費用高低分段制定支付比例原則上醫療費用越高支付比例越高，實際支付比例不得低于50%。同時隨著大病保險籌資、管理和保障水平的不斷提高，逐步提高大病保險補償比例最大限度地降低個人醫療費用負擔。

2013年1月1日起大病保險資金對20類重大疾病參合患者住院發生的高額合規醫療費用給予補償個人最高年補償限額為20萬元。此外，在新農合報銷、大病保險補償的基礎上民政部門還將對貧困患者給予一定救助。

資金來源：從新農合結余中支出資金

“意見”規定資金原則上從新農合基金結余或年度新增政府補助中支出。2013年我省購買大病保險的籌資標準為每人15元。每年年初資金將由統籌地區新農合經辦機構從新農合基金支出戶中直接列支一定比例或額度作為新農合大病保險資金用于購買商業保險機構大病保險。

為保障承辦商業保險機構的能力，“意見”要求以政府購買商業醫療保險形式通過公開招標確定商業保險機構承辦新農合大病保險業務。

篇10

一、籌資機制

（一）籌資標準

以設區市為單位，結合當地經濟社會發展水平、醫療保險籌資能力、患大病發生高額醫療費用情況、基本醫療保險補償水平和大病保險保障水平等因素，精細測算，科學合理確定大病保險的籌資標準。2015年籌資標準原則上為每人不高于35元，城鎮居民醫保和新農合可實行不同的籌資標準，各設區市可根據相關因素科學測算確定。籌資標準可由設區市按年度實行動態調整。

（二）資金籌集

根據籌資標準，從城鎮居民醫保基金、新農合基金中劃出資金作為大病保險資金，不增加城鄉居民額外負擔。有結余的地區，先利用結余統籌解決大病醫療保險資金;結余不足或無結余的地區，從年度城鄉居民醫保基金中統籌解決。

（三）統籌層次

城鄉居民大病保險實行市級統籌，以設區市為單位按城鎮居民醫保和新農合分別統一承保和補償。其中，城鎮居民參保人員大病保險由人力資源社會保障部門組織實施，新農合大病保險由衛生計生部門組織實施。

（四）統籌范圍

統籌范圍包括城鎮居民醫保、新農合。條件成熟的設區市可以探索建立覆蓋城鎮職工、城鎮居民、農村居民統一的大病保險制度。

二、保障內容

（一）保障時間

大病保險保障時間按照自然年度進行，每一年度的保障起止時間原則上為當年1月1日至12月31日。

（二）保障對象

大病保險保障對象為城鎮居民醫保、新農合的參保（合）人員。

（三）保障范圍

城鄉居民大病保險對經城鎮居民醫保、新農合補償后還需個人負擔的年度內由實際住院、規定的門診特殊病種發生的超出各地確定的大病保險起付線的合規醫療費用給予保障，其中門診特殊病種以城鎮居民醫保和新農合的規定為準;合規醫療費用，指實際發生的、在《自治區衛生計生委、人力資源社會保障廳關于印發廣西城鄉居民大病保險不予支付項目的通知》（桂衛發〔2014〕2號）規定的不予支付項目之外的合理醫療費用。大病保險報銷起付線原則上根據各設區市統計部門公布的上一年度城鎮居民人均可支配收入和農村居民人均純收入確定，起付線不含基本醫療保險起付標準以下個人自付部分。

（四）起付線確定

2015年起付線由各設區市自定，原則上不得高于15000元，可分別設定城鎮居民醫保和新農合的起付線。運行初期可稍高一些，隨著籌資水平的提高逐步降低。

（五）保障水平

以力爭避免城鄉居民發生家庭災難性醫療支出為目標，合理確定大病保險補償政策。對符合大病保險報銷范圍、大病保險起付線以上的個人自負醫療費用，進行合理分段并設置支付比例，在最高支付限額內，醫療費用越高支付比例越高，實際支付比例不低于53%。為確保基金安全、高效運行，大病保險最高支付限額、分段報銷比例具體標準由各設區市根據自身實際情況設定。今后，起付線和報銷比例可根據經濟社會發展水平、籌資水平和醫療費用增長水平逐年調整，最大限度地減輕個人醫療費用負擔。

需轉區外治療的，按轉外就醫管理辦法經設區市醫療保險經辦機構批準并辦理轉院手續的，超出大病起付線部分合理醫療費用報銷比例統一為50%。

做好大病保險與醫療救助政策的銜接，對住院醫療救助對象經基本醫療保險和大病保險報銷后的余額部分，按照《自治區民政廳等部門關于印發廣西壯族自治區城鄉困難群眾住院醫療救助暫行辦法的通知》（桂民發〔2013〕51號）予以救助。對救助對象醫療費用結算，各地可以根據當地城鎮居民醫保和新農合費用、大病保險醫療費用即時結算辦法，先由醫療機構墊付住院醫療救助對象的醫療救助費用，然后由商業保險機構按月與醫療機構結算，并支付由民政部門予以救助的醫療費用。民政部門應根據住院醫療救助工作需要，向商業保險機構預付一定額度的醫療救助資金，并按月與其結算。

三、支付方式

（一）資金支付

城鄉居民大病保險資金根據各地實際情況分 2至 4次撥付，并按照城鄉居民大病保險合同約定，及時、均衡、足額向商業保險機構撥付大病保險保費，原則上每年第一季度內要將當年第一筆保費撥付到位。保險費資金撥付程序由市級人力資源社會保障、衛生計生、財政部門聯合制定。

（二）結算方式

商業保險機構于每月 25日前，將上月發生的合規醫療費用及時支付給醫療機構或參保（合）人。單次住院合規的個人自負費用超過起付標準的，或者雖然單次住院合規的個人自負費用未超過起付線，但年內經多次住院且累計超過起付標準的，商業保險機構應自參保（合）人提出申請之日起30日內給予補償大病保險醫療費用。

（三）建立風險調節機制

各設區市要遵循收支平衡、保本微利的原則，建立風險調節機制。在計算盈利率、虧損率時，城鎮居民醫保和新農合應分開核算，分別支付。確定商業保險機構扣除直接賠付和綜合管理成本（招標確定，不高于大病保險總額的5%）后，盈利率或虧損率應控制在 5%以內。大病保險盈虧率計算公式在大病保險合同中予以明確。綜合管理成本實行“總額控制、限定范圍，在限額內據實列支 ”的管理辦法。綜合管理成本包括城鄉居民大病保險信息系統軟件開發、人力成本、醫療管理、案件調查、辦公運營、宣傳培訓、違規費用審核獎勵等費用。有條件的地區要建立綜合管理成本分類控制實施辦法，嚴格控制不合理的管理費用支出。由各設區市招標確定盈虧率的目標值，根據實際工作情況逐年調整。

1.盈利分配辦法。盈利率小于和等于目標值時，盈利部分全部歸商業保險機構;盈利率超過目標值以上的部分，全部返還城鎮居民醫保或新農合統籌基金。

2.虧損分擔辦法。虧損率小于和等于目標值時，由人力資源社會保障、衛生計生、財政、監察、審計部門綜合評估，符合大病保險政策支付范圍的，由商業保險機構和城鎮居民醫保或新農合統籌基金分別支付虧損額的50%;虧損率超過目標值以上的部分，全部由商業保險機構承擔。城鎮居民醫保或新農合統籌基金優先從基金累計結余支付，基金累計結余不足的，從下一年度城鎮居民醫保或新農合統籌基金中統籌解決。

四、承辦方式

（一）采取招標方式向商業保險機構購買保險

2015年第三批實施城鄉居民大病保險地區的招標工作通過自治區級政府采購中心統一組織。今后，各地在第一輪保險合同履行完畢后可以設區市為單位組織招投標，委托市級政府招標平臺進行采購。大病保險籌資標準、起付線、分段報銷范圍及其比例、實際支付比例和盈虧分擔比例等具體指標由各設區市根據實際自行確定，在招標前期公布各設區市參保（合）人員情況及其相關醫療費用數據，商業保險機構依此制定合理的大病保障方案，依法投標，監察、審計、醫改辦、保險監管等部門依法進行監督。符合準入條件的商業保險機構自愿參加投標，中標后由保險公司與各設區市簽訂承辦合同，1個設區市只能由 1家商業保險機構或 1個聯合體承辦大病保險。商業保險機構要依法投標，承擔經營風險，承辦大病醫療保險的保費收入，按現行規定免征營業稅。

（二）嚴格商業保險分支機構經營資格管理

商業保險分支機構必須達到國家和自治區規定的基本準入條件，獲得承辦資質，方可參與我區城鄉居民大病保險招投標工作。承辦大病保險的商業保險機構必須具備以下基本條件：符合保險監管部門規定的經營健康保險的必備條件;在中國境內經營健康保險專項業務5年以上，具有良好市場信譽;具備完善的服務網絡和較強的醫療保險專業能力;配備醫學等專業背景的專職工作人員;商業保險機構總部同意分支機構參與當地大病保險業務，并提供業務、財務、信息技術等支持;能夠實現大病保險業務單獨核算。所需具備條件、獲取資質要求以國家文件規定和實際招標文件為準。

（三）規范大病保險合同管理

各設區市人力資源社會保障、衛生計生、財政、醫改辦等部門，結合本市實際情況，制定好保險合同，明確保險機構的責任。人力資源社會保障、衛生計生部門分別與中標商業保險機構簽署城鎮居民大病保險合同、新農合大病保險合同，明確具體補償分段及比例、盈虧率及其計算公式、配備承辦及管理資源等，明確雙方的責任、權利和義務，為保證政策的平穩持續施行，合作期限原則上不低于3年。因違反合同約定，或發生其他嚴重損害參保（合）人權益的情況，合同雙方均有權提前終止或解除合作，提前 15天報告上級相關部門，并依法追究責任。