血漿置換范文

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篇1

兇險的肺出血――腎炎綜合征

肺出血－腎炎綜合征是病毒感染或吸入某些化學性物質后，引起人體肺和腎臟損害為主的免疫性疾病。發病前不少患者有呼吸道感染，以后有反復咯血，這些癥狀大多發生在腎臟病變之前，長者數年（最長可達10余年），短者數月，少數患者在出現血尿、蛋白尿等腎炎表現后再出現。胸片檢查見兩肺有彌漫性或結節狀陰影，自肺門向周圍擴散，肺尖及近膈肌處清晰，常一側較重，有的患者無咯血史，但經痰培養及胸片檢查證實有出血。在咯血時肺功能減退，可出現貧血、低氧血癥等表現。

多數患者病情進展迅速，相當兇險。血漿置換是治療該病的關鍵措施，也是挽救患者生命唯一的方法。

血漿置換應用廣泛

血漿置換是現代生物醫學工程領域中凈化血液的重要手段之一，可利用血細胞分離機，在體外將患者的血液分離成血漿和血細胞成分（紅細胞、白細胞、血小板）。然后棄去含有害致病物質的血漿，用等量的置換液代替，再把血細胞成分和血漿置換液一起回輸到患者的體內。血漿置換主要用來治療以下疾病。

各種原因引起的中毒毒蕈堿中毒、毒蘑菇中毒、有機磷農藥中毒、急性藥物中毒、毒鼠強中毒、急性重金屬中毒、毒蛇咬傷中毒以及食物中毒等。不論毒素是與蛋白質、血脂結合，還是溶解在患者的血漿中，血漿置換都可以直接將毒素清除，尤其是與蛋白質、血脂結合的毒素，效果更佳。

腎臟疾病肺出血-腎炎綜合征、狼瘡性腎炎、紫癜性腎炎、IgA腎病、膜增殖性腎炎及移植腎的急性排斥反應。上述疾病在用激素或其他免疫抑制劑不能完全控制時，可采用血漿置換治療，能很好改善臨床癥狀，保護腎功能。

風濕性疾病系統性紅斑狼瘡、結節性多動脈炎、皮肌炎、類風濕性關節炎等。這類患者體內大多存在自身抗體，以及免疫復合物。血漿置換療法能去除各種自身抗體和免疫復合物。尤其是患病早期，患者體內存在大量抗體，但尚未引起組織、器官損傷時，應盡早進行血漿置換。

血液系統疾病自身免疫性溶血性貧血、溶血性尿毒癥綜合征等，利用血漿置換可以迅速清除患者體內的抗紅細胞抗體，減輕溶血的發生；對血栓性血小板減少性紫癜，它可以迅速清除患者體內的微小血栓，挽救患者的生命。

神經系統疾病如重癥肌無力、多發性神經根炎、系統性紅斑狼瘡的神經系統損害和多發性硬化等，用血漿置換可迅速去除血漿中的有害物質，使神經組織的損害降至最低限度，從而使患者快速脫離危險。

篇2

關鍵詞 吉蘭-巴雷綜合征 全血漿 置換

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.01.091

吉蘭-巴雷綜合征(GBS)是一急性感染脫髓鞘性神經病，病理改變為周圍神經中單核細胞浸潤和廣泛的節段性脫髓鞘，導致運動神經障礙、腱反射減弱或消失、感覺障礙等癥狀，嚴重者延髓處呼吸中樞受累導致呼吸衰竭，腦脊液檢查“蛋白-細胞分離”。由于呼吸機的廣泛應用，病死率明顯下降，但其后遺癥多，恢復期長，近年來對12例GBS患者采用全血漿置換(TPE)治療，現總結如下。

資料與方法

本組GBS患者12例，均符合中華神經精神科雜志編委1993年10月制定的診斷標準。其中男7例，女5例，年齡30～65歲，肌力0～2級8例，3級4例，均有不同程度的呼吸困難，不能完全行走，其中7例有球麻痹。

方法：采用cobe血細胞分離機，頸內靜脈置管3例，股靜脈置管9例建立血液通道，靜推肝素2000U，置換過程持續注入量20U/(kg•小時)，血流量80～110ml/分，引出血漿300ml后輸入置換液，置換液為平衡鹽500ml、6%羥乙基淀粉注射液500ml、新鮮冷凍血漿800～1000ml，每補充1000ml血漿加用10%葡萄糖酸鈣10ml。置換量1800～2000ml。間隔48小時行下次治療。治療次數根據病情而定，置換1次2例，2次7例，3次3例。

療效判斷標準：①治愈：球肌、呼吸肌麻痹消失，四肢肌力基本正常；②顯效：癥狀顯著改善，生活基本自理；③有效：癥狀有所好轉。所有患者均術前及術后15天行神經傳導速度、肌電圖和F波檢測。

統計學處理：數據以( X±S)表示，治療前后比較采用t檢驗，以P＜0.05為有顯著性差異。

結 果

治療結果：治愈5例，PE 1～2次后呼吸困難、肌力明顯改善，7～12天后呼吸肌、球麻痹基本恢復，四肢肌力由0～2級恢復到4～5級；5例顯效行PE治療2～3次后四肢肌力恢復到3～4級；有效2例，見表1。

肌電圖改變：12例格林-巴利綜合征患者檢測均以周圍神經脫髓鞘為主的特點。神經傳導速度表現為周圍神經運動和感覺傳導速度減慢，末端潛伏期延長，異常率100%；肌電圖表現為神經源性改變，異常率93%；F波出現率降低，潛伏期延長或消失，異常率100%。術后15天神經傳導速度明顯恢復，肌電圖表現為神經源性改變，異常率46%，F波出現率增加。

治療前后免疫球蛋白補體變化：治療后血清免疫球蛋白、補體顯著低于治療前的水平，見表2。

[CSX]

表2 12GBS患者PE治療前后免疫球蛋白及補體的變化(X ±S)

治療前治療后

IgG(g/L)27.26±3.3712.12±3.66

IgA(g/L)2.89±0.481.26±0.28

IgM(g/L)3.88±0.651.25±0.48

C3(g/L)1.28±0.260.65±0.13

C4(g/L)0.18±0.020.07±0.02

[BG）F] 注：治療前與治療后比較，P＜0.05。[FK）]

討 論

GBS是一組由免疫介導的炎性脫髓鞘性周圍神經癥。目前治療以對癥、支持和加強護理為主；對重癥GBS患者常采用糖皮質激素的治療方法，但糖皮質激素并不能阻止病情發展，亦不能降低病死率。而TPE能直接迅速清除GBS血漿中的抗髓鞘質抗體及炎性化學介質，避免其對神經髓鞘的損害作用，阻斷肌營養不良和萎縮，縮短GBS固有病程及住院時間，降低后遺癥的發生率［1］。同時補充了正常的血液成分，如凝血因子、補體，矯正了淋巴細胞亞群［2］，達到控制或阻斷疾病進展的作用。本組患者加用TPE治療后病情較快得到緩解，且在發病2周內行TPE治療者效果顯著。而傳統的呼吸機支持和單用激素恢復時間長，并發癥多［3］。與其他免疫性疾病不一樣，GBS起病急，病情很快達高峰，患者常于發病2～3周的急性期內死亡。因此，早期治療是控制疾病發展的關鍵，本組資料顯示發病5天內行血漿置換能使病情及早得到控制，并使肌力較快恢復，同時避免了長期大劑量激素使用的不良反應，取得很好的療效。血漿置換的不良反應有：由于在分離血漿后要及時補充等容等張液體，新鮮冷凍血漿含凝血因子、補體、白蛋白等成分復雜，常誘發過敏反應。本組并發癥有2例次皮膚瘙癢及蕁麻疹，考慮與血漿過敏有關，對癥處理后緩解，未見出血、休克、心衰、肺水腫及分離器凝血等并發癥，所有患者均耐受良好，無因不良反應中斷治療者。只要認真糾正不利因素，設計合理的TPE方案，TPE治療還是安全的。體會到掌握熟練的操作技能，嚴格的無菌技術，認真處理好每一個環節，精心監護、嚴格把關，是保證TPE順利完成的關鍵。

參考文獻

1 Kaynar L,Atuntas F,Aydogdu I,et al.Therapeutic plasma exchange in patients with neurologic diseases:Restrospective multicenter study.Transfus Apher Sci,2008,38(2):109-115.

篇3

【關鍵詞】 血漿置換；膽堿酯酶；有機磷中毒；乙型重癥肝炎

【Abstract】 Objective To investigate the change and its clinical significance of the serum cholinesterase before and after plasma exchange（PE）. Methods 11 cases (9 cases with severe hepatitis B and 2 with organic phosphate poisoning) were phlebotomized before and after PE to check the ChE by Hitachi auto biochemical analyzer. Results The average ChE is（3 118.4±538.6）U/L before PE and （4 996.2±625.3）U/L after it.The difference had statistical significance(t=7.546，P＜0.01）. Conclusion The serum cholinesterase activity rises obviously after PE.The dynamic observation to the change of ChE level can be regarded as a sensitive and reliable index to judge the pathogenetic condition and forecast turnover of the patients with organic phosphate poisoning or severe hepatitis B.

【Key words】 Plasma exchange；Cholinesterase；Organic phosphate poisoning；Severe hepatitis B

血漿置換是血液凈化療法之一。其方法是用血細胞分離機將全血分離成血漿和細胞成分（紅細胞、白細胞和血小板），然后根據臨床需要，將患者全血漿或血漿的亞成分或某種細胞成分去除，并用健康人血漿或血漿代用品予以替補，以達到治療疾病的目的。重癥肝炎和有機磷中毒患者，及時應用血漿置換治療能迅速清除毒素，提高血清膽堿酯酶（ChE）活力，為疾病的恢復和提高搶救成功率贏得時間。我院對11例患者行血漿置換，并于置換前、后檢測ChE活力，結果分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2006年11月～2007年6月在我院住院患者11例，其中慢性乙型重癥肝炎9例，有機磷中毒2例。采用AK200 ULTRAL血細胞分離機，用生理鹽水及新鮮冰凍血漿作為置換液，置換量3 000 ml/次，11例患者分別在血漿置換療法前和置換后2 h抽血檢測ChE活力。

1.2 檢測方法 ChE活力檢測采用酶動力學法，試劑購于上海復星醫學科學有限公司。檢測儀器為日立7180全自動生化分析儀（儀器定期進行校準，檢測前做室內質控，符合要求）。

1.3 統計學處理 使用SPSS軟件，計量資料進行t檢驗。

2 結果

置換前ChE活力為(3 118.4±538.6)U/L，置換后ChE活力為(4 996.2±625.3)U/L，經統計學處理，差異有統計學意義（t=7.546，P＜0.01），血漿置換后ChE活力比置換前明顯升高。

3 討論

3.1 血漿置換療法在臨床應用的范圍十分廣泛，涉及到泌尿、神經、血液系統以及其他多個系統的多種疾病，也用于急性中毒的搶救［1］，ChE根據對底物特異性的差別分為兩類：一類為乙酰膽堿酯酶或稱真膽堿酯酶（AChE），另一類為酰基膽堿酰基水解酶或稱擬膽堿酯酶（PChE），AChE分布于紅細胞、肺、脾、神經末梢和大腦灰質，其主要功能是迅速水解神經末梢所釋放的乙酰膽堿；PChE分布于肝、胰、心臟、大腦白質和血清。有機磷中毒ChE可顯著降低，乙型肝炎重癥患者肝細胞損害越重ChE活性就越低，隨著病情好轉，ChE活性也逐漸升高。因此，ChE活性檢測可作為有機磷中毒和肝實質性損害的指標，也可作為有機磷中毒和重癥肝炎預后估計的重要指標。

3.2 ChE活性是衡量膽堿能神經元系統功能的主要指標之一，ChE活性降低，使乙酰膽堿滅活減慢，導致其功能亢進，并通過乙酰膽堿能神經元作用引起一系列臨床癥狀，如嘔吐、出汗、昏迷等。新鮮冰凍血漿中含有豐富的ChE，血漿置換療法可以除去體內有毒物質，迅速提升血清ChE活性，促進ChE活性恢復，是一種治療ChE活性低下的有效方法。

3.3 有機磷農藥中毒時，引起乙酰膽堿蓄積，產生毒蕈堿樣、煙堿樣和中樞神經系統為主的癥狀，患者常因呼吸衰竭而死亡。常規治療是阿托品及ChE復能劑的使用，阿托品用量過大，易造成中毒，對煙堿樣癥狀及磷酰化ChE的恢復無作用，且大劑量會加重患者腦水腫。ChE復能劑對老化的ChE無復能作用。據近年來報道，臨床采用血漿置換療法搶救重癥有機磷農藥中毒取得了較好療效［2］。在急性有機磷中毒搶救中，及時把帶有大量活性ChE的血漿輸入患者體內，可改善中毒癥狀，尤其對血ChE活性顯著下降的重度中毒病例，是重要的輔助治療措施之一。

參考文獻

篇4

【關鍵詞】 異種血型

關鍵詞: 異種血型;活體肝移植;血漿置換;抗體效價

1 病例報告

患者，女，20歲，身高156cm，體質量44kg，ABO血型為O型，Rh（D）陽性，IgM抗A效價1∶64，IgG抗A效價1∶32，不規則抗體篩選陰性.1999-04無明顯誘因出現乏力，全身關節間斷性鈍痛，上肢震顫1mo，于1999-09經我院CT及MR檢查提示“輕度肝硬化”、“雙側丘腦豆狀核區對稱性低密度影”.輔診查血清銅8.67μmol?L-1 ，銅藍蛋白1.0IU，確診“肝豆狀核變性”.于2000-06-25行輔原位活體肝部分移植術，手術順利，術后隨訪3mo，生活正常，B超及CT提示移植肝成活.

供體，男，19歲，體質量56kg，身高154cm，ABO血型為A型，Rh（D）陽性，不規則抗體篩選陰性，系患者遠親，術前體檢提示各臟器功能良好，肝功能良好，肝炎等傳染病標志陰性，肝臟形態結構正常，行肝左外側葉切除術.

采用美國COBE SpectraTM血細胞分離機行PE治療，ACD-A抗凝劑與血液比率為1∶10，血流速度（23～30）mL?min-1 ，術前7d開始行PE治療，隔日1次，術前4次，術后1次，每次PE治療置換出O型血漿2000～2600mL，使用新鮮冰凍A型血漿，生理鹽水，白蛋白作置換液.術前共置換出O型血漿8914mL，輸入A型新鮮冰凍血漿3760mL，生理鹽水1800mL及50g?L-1 血蛋白1000mL.經PE治療前后測IgG及IgM抗A抗體效價，結果抗體效價降低（表1）.目前患者在免疫抑制劑輔助治療下一直維持此水平，未再做PE治療.

表1 PE治療前后IgG及IgM抗A抗體效價比較　略

2 討論

由于現階段在供肝嚴重缺乏的情況下，臨床上常常會遇到供肝志愿者與受體ABO血型不一致的現象，特別是對于多數情況下供肝者為患兒父母的活體肝部分移植術更為突出.有資料表明，正常情況下，父母雙方與其子女約有10%的可能性表現為不同的ABO血型［1］ .ABO血型不符者肝移植術后最大的問題是出現超急性排斥反應.其發生機制為受體體內作為天然抗體的A，B凝集素可直接與移植物血管內皮細胞上的抗原結合，從而迅速破壞移植物內的血管網，引起廣泛血栓［1，2］ ，通過PE治療，可以清除受體血中的A，B凝集素，以達到防止發生超急性排斥反應的目的.該患者經PE治療后效價降低顯著，術后未發生超急性排斥反應，同時可以減少術前及術后免疫抑制劑的用量，從而減少感染機會.

參考文獻

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【關鍵詞】人工肝血漿置換術；護理

人工肝血漿置換術是將患者的血液引出體外，經過膜式血漿分離方法，將患者的血漿從全血中分離出來棄去，然后補充新鮮的冷凍血漿或人血白蛋白等置換液，這樣就可以清除患者體內的各種代謝毒素和致病因子，從而達到治療的目的。由于血漿置換術不僅可以清除體內中、小分子的代謝毒素，還清除了蛋白、免疫復合物等大分子的物質，因此對有害物質的清除率遠比血液透析、血液濾過、血液灌流為好，同時又補充了體內白蛋白、凝血因子等必須物質，代替了肝臟的某些功能，臨床上用于重癥肝炎的治療。人工肝血漿置換術在臨床的應用以來大大降低了重癥肝炎的死亡率，加快了好轉率。現將在對此患者的護理體會報告如下：

1病例介紹

患者，男性，40歲，朝鮮族，因“乏力、腹脹半個月”主訴入院，在當地醫院行抗病毒、保肝、對癥治療半個月，病情無好轉，一周前出現全身黃疸，呈進行性加重，進一步診治為目的，轉至我院，以“慢性病毒性乙型肝炎急性發作”為診斷入院。既往史：患者25年前發現HBsAg㈩。

2護理

2.1術前護理①治療室的準備：術前應嚴格定時清潔、消毒，每日消毒后消毒液濕式拖地2次，術前紫外線空氣消毒30分鐘，并盡量減少人員的走動。②向患者和家屬講解治療的必要性、方法和過程，取得患者的配合，以保證患者在術前有良好的心態和充足的睡眠，術前的心理護理有著極其重要的作用。③術前要了解患者的基本病情、藥物過敏史。④術前囑患者排空大小便，飲食要清淡，易消化。⑤了解患者的血管情況，局部肢體的活動有無異常受限的情況。⑥檢查機器的性能，是否處在良好的備用狀態。同時通知血庫備好血漿，一次性衛材準備齊全，無過期及破損。

2.2術中護理①嚴格執行操作規范，循序漸進，管路安裝要到位，各部位連接緊密，準確設置參數和總量。②靜脈穿刺時要嚴格無菌操作，動作輕穩，以減少患者的痛苦。③病人的觀察：嚴密觀察病情，監測T、P、R、Bp、SPo2，每15-20分鐘記錄一次，并觀察患者有無面色蒼白、呼吸急促、出冷汗、脈搏細弱等表現，注意觀察有無寒顫、出血、唇麻、手足麻木、蕁麻疹等，針對原因給與對癥處理，確保治療順利進行。④機器工作狀態的觀察：如報警應及時排除，先關掉報警音，以免患者出現緊張的情緒，再查找原因，給與排除。如過程中出現出血不良，立即減速，另行穿刺，不得已停機時時間不可太長，觀察引血的速度、靜脈壓、動脈壓、TMP的變化。⑤為了解術前術后肝功和凝血功能的情況，治療前后留取生化標本送檢。⑥準確及時記錄病情及其變化、處理情況，有利于醫生了解及判斷病情、判斷預后。也能有效的預防醫療糾紛，并與病區護士床頭詳細交接患者的生命體征、術區情況以及維持用藥的用法。

2.3術后護理①觀察病情：監測生命體征、預防感染、注意神志的變化、有無電解質紊亂。重癥肝炎患者的凝血功能較差，特別是治療中用的肝素，又增加了出血的危險，因此要加強巡視，密切觀察及時發現出血的傾向：如齒齦出血、穿刺部位的出血等。同時置換過程中造成免疫球蛋白喪失和粒細胞被破壞，患者的抵抗力進一步降低，極容易被感染，因此護士應班班注意巡視，測量生命體征，保持皮膚、口腔、病室內的清潔，降低感染的發生率，并及時發現感染的跡象。②飲食的護理：人工肝血漿置換術后病人的血清膽紅素、內毒素等一般的可暫時下降，隨之全身的中毒癥狀可有顯著的改善，此時病人容易進食過量，尤其是攝入過多的蛋白，引起肝昏迷及消化道出血。因此，在肝功能還尚未恢復之前要告知患者及家屬治療后24-72小時飲食要少量多餐、定時定量、清淡易消化的飲食為主。必要時給與腸道外營養。③治療后還應注意患者有無水腫的現象，應向患者家屬及患者解釋水腫屬于治療術后的自然不了反應，嚴重的水腫時應告知醫生，執行醫囑給與白蛋白和利尿劑。患者有水腫時應加強皮膚的管理，以防褥瘡的發生。④心理護理：病人的心理狀態與病情密切相關，患者經過人工肝治療后常有恐懼、焦慮、悲觀的情緒，擔心治療后的預后不好，又擔心經濟問題，怕給家里帶來負擔，從而食欲不好而影響了身體的恢復，因此，護士應多巡視病人，了解患者的心理狀態，針對性的給與心理護理，解除患者的心理顧慮和悲觀情緒，使患者保持愉悅的心情，從而促進病情的恢復。

3討論

人工肝血漿置換術是一種有效的人工肝支持治療，是治療重癥肝炎的重要手段，它不僅可以代替肝臟的部分解毒功能，還可以代替部分的合成功能，大大降低了重癥肝炎的死亡率，近年來臨床上應用廣泛。它的護理配合要求高、難度大，不僅要求護士要有良好的專業素質、嫻熟的操作技巧、嚴謹的工作態度、極強的責任心、同時要有極強的觀察力和敏銳的判斷力，認真做好術前的準備，術中術后的密切觀察和精心、有針對性的護理，才能保證治療過程的順利進行。

參考文獻

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[3]李蘭娟.人工肝臟[M].杭州：浙江大學出版社，2001：233-244.

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【關鍵詞】治療性血漿置換術;重型肝炎;臨床療效;研究

【中圖分類號】R457.1+4 【文獻標識碼】B 【文章編號】1006-1959(2009)08-0101-02

1 重型肝炎的臨床表現及治療方法

在研究治療性血漿置換術對重型肝炎的臨床療效之前,先了解一下重型肝炎的臨床表現和治療方法,對更好的進行治療性血漿置換術對重型肝炎的臨床療效研究具有十分重要的意義。

1.1 重型肝炎的臨床表現:重型肝炎(簡稱重肝)主要是指由肝炎病毒引起的嚴重的肝細胞損害并導致肝功能衰竭。其主要病理特點是急劇發生的大面積肝壞死,主要臨床表現是迅速發展的重度黃疸,除肝炎的癥狀極重外,常同時伴血液生化及代謝紊亂,可有出血、肝性腦病、水腫、肝腎功能衰竭及多器官功能損害。

1.2 重型肝炎的治療方法:目前治療重型肝炎的方法主要有:重型肝炎的免疫調節治療、重型肝炎的其他抗病毒藥物及中藥治療等,但是效果都不理想,進一步引進先進治療技術,是治療重型肝炎的急需解決的問題。

2 血漿置換術概念和基本操作

2.1 血漿置換術的概念:血漿置換療法PE系將患者血液引入血漿交換裝置,將分離出的血漿棄去,并補回一定量的血漿,藉以清除患者血漿中抗體,激活免疫反應的介質和免疫復合物。

2.2 血漿置換術的操作:具體操作方法:①建立血管通道及肝素化法,同血透。②血漿分離裝置:多采用醋酸纖維素膜、聚甲基丙烯酸甲脂膜或聚砜膜所制成的空心纖維型分離器。膜面積為0.4～0.6m2,孔徑0.2～0.6μm,最大截流分子量為300道爾頓。③將患者的動、靜脈分別與血漿分離器動、靜脈管道連接,調整血泵速度與負壓,維持血液流速200ml/min,控制超濾血漿量30～60ml/min,裝置時間為90～120min,2次/周,每次超濾血漿總量為4L左右。從血漿濾過器靜脈端回輸4%人體白蛋白林格氏液3.8L(即20%白蛋白400～800ml,其余為復方氯化鈉溶液)。

3 血漿置換術對重型肝炎的臨床療效

血漿置換術治療重型病毒性肝炎(重型肝炎)的臨床應用有較好的效果。對重型肝炎患者進行血漿置換術治療,觀察治療前后肝功能、電解質、血氨、凝血酶原時間等變化,比較重型肝炎不同分期應用血漿置換術的治療效果。

3.1 血漿置換術治療重型肝炎的操作:選取86例患者接受血漿置換治療。治療在心電監護下進行,首次治療前采用單針雙腔深靜脈穿刺導管建立右股靜脈體外循環通道。每次血漿置換量2500～3000ml,補充同型新鮮冰凍血漿2000～2500ml以及4%人血白蛋白250～500ml。治療前常規應用地塞米松5mg,治療中監測血漿分離器跨膜壓(TMP),根據TMP值調節血流速度及低分子肝素用量,嚴密監測患者生命體征變化,觀察不良反應,治療結束前根據肝素用量按照2∶1的比例使用魚精蛋白進行中和處理。血漿置換治療時間110～240min,平均治療時間147min。

3.2 血漿置換術治療重型肝炎的療效判定標準:①臨床治愈:黃疸消退,臨床癥狀消失,TBIL20μmol/L,ALT和AST均小于40U/L,并發癥治愈。②好轉:臨床癥狀消失或大部分緩解,TBIL下降水平超過人工肝治療前的50%,PTA40%。③無效:病情改善不明顯,自動放棄繼續治療或死亡。

3.3 血漿置換術治療重型肝炎的療效分析:見表1。

治療組86例中,臨床治愈16例、好轉28例、無效42例,總有效率51.16%。對照組52例中,臨床治愈4例、好轉13例、無效35例,總有效率32.69%。

兩組治療總有效率差異有顯著性。早、中期慢性乙型重癥肝炎患者血漿置換治療組有效率明顯高于對照組,兩組相比差異有顯著性;晚期慢性乙型重癥肝炎患者血漿置換治療組有效率與對照組相比,差異顯著性無統計學意義。血漿置換治療組患者住院時間較對照組明顯縮短,有效率高于其它療法。

4 結論

血漿置換治療能快速清除或降低患者體內的毒性代謝產物,其治療作用具有一過性和暫時性,短時間內能夠迅速緩解體內毒性代謝產物對機體重要臟器的毒害作用,為受損肝細胞的修復提供了一個相對穩定和有利的內環境,但不能從根本上迅速促進受損肝細胞的修復。慢性重型肝炎患者治療過程中,加強基礎護肝治療、促進肝細胞生長以及受損肝細胞的修復,仍具有同樣重要的意義。選擇性血漿置換是一種較為安全有效的治療重型肝炎的手段,具有廣闊的臨床與研究應用前景。

參考文獻

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【關鍵詞】重癥肝炎；血漿置換；護理

【中圖分類號】R473 【文獻標識碼】A 【文章編號】1004-7484（2012）13-0210-02

重癥肝炎是肝炎中最嚴重的類型，病情兇險、預后差、病死率高，常規保肝治療效果不佳。人工肝支持系統可提高重癥肝炎的治愈率和好轉率，其中血漿置換（PE）是人工肝治療中應用最廣泛且安全有效的治療方法[1]。它是將病人的血液引出體外，通過血漿分離器將血漿從全血中分離出來并棄之，同時補充等量的新鮮冰凍血漿，從而清除病人血液中各種代謝毒素和致病因子，減輕有害物質對肝臟的損害，使部分病人過渡到肝臟再生而康復或為肝移植等待供肝贏得時間，但治療中易出現低血壓、變態反應、出血、感染等并發癥。本文回顧性分析近年來我院收治的68例應用血漿置換治療的重癥肝炎患者的護理情況，現報道如下：

1 臨床資料

1.1 對象 為我院2008年9月―2010年10月住院病人，男39例，女9例，年齡21歲～65歲，平均年齡41.3歲。診斷均符合2000年中華醫學會傳染病與寄生蟲分會、肝病學分會聯合修訂的標準。急性、亞急性重癥肝炎23例，慢性重癥肝炎25例。

1.2 治療方法

1.2.1 內科治療 病人均給予積極的內科綜合治療，包括臥床休息、合理飲食、保肝治療等。

1.2.2 血漿置換治療 應用廣州暨華公司JH 3038血液凈化人工肝支持系統，常規行鎖骨下靜脈穿刺插管，建立體外循環。每次置換同型異體血漿2000mL～2500mL。48例病人接受血漿置換治療105例次，每例病人1次～5次，治療標準參考文獻[2]。每次治療前后均留取血樣標本送檢。

2 術前護理及并發癥的護理

2.1 術前護理

2.1.1 心理護理 患者由于疾病的折磨和重癥肝炎對生命的威脅，處于基層醫院相當一部分人對人工肝血漿置換術知識缺乏，同時又怕效果不理想，術后發生并發癥，甚至對術中是否順利等產生焦慮、恐懼心理。因此，在術前熱情接待患者及家屬，并與他們認真溝通，鼓勵患者講出自己的顧慮，認真傾聽患者主訴，掌握其思想動態，對不良心理反應及時采取疏導和幫助，同情和關愛患者，耐心和詳細介紹人工肝血漿置換術操作過程、目的、意義，可能出現的不良反應及并發癥，并告知人工肝是內科治療一種手段，而非外科手術治療。了解他們治療效果，也可以讓已做過此手術的患者現身說法，減輕其心理負擔，以良好心情配合治療。人工肝前盡量少飲開水，給予清淡半流質飲食，配好高質量早餐，必要時備巧克力，避免低血糖的發生。

2.1.2 術前適應性訓練 由于整個手術過程需在床上平臥位，患者如何配合治療尤為重要，特別是訓練床上大、小便。

2.1.3 術前準備

（1）術前各種生化檢查如血常規、尿常規、大便常規、肝功能、腎功能、電解質、凝血酶原時間、出凝血時間、心電圖及患者簽人工肝治療同意書。

（2）詳細了解患者有無血漿過敏及藥物過敏史，防止過敏反應。

（3）術前備好同型新鮮血漿2600～3000ml，人工肝室消毒，備齊藥品及檢查心電監護儀和呼吸監測儀。

（4）術前了解患者動脈和靜脈穿刺部位情況，術前一天應到病房查看病人，評估病人的局部血管及全身情況。

（5）術前30min 肌注非那根25mg，靜推地塞米松5mg，并作心理指導。

2.2 術中護理

2.2.1 在使用16 號穿刺針開辟動脈-靜脈通路或靜脈-靜脈通路時，為緩解患者疼痛和心理壓力，可允許家屬穿隔離衣，戴口罩、帽子，穿鞋套陪伴患者，操作者還可通過交談、撫摸等方式分散患者注意力，減輕因穿刺帶來的疼痛。操作者技術應熟練、輕巧，力求穿刺一次成功。穿刺技術的成敗直接關系到是否能順利進行此次人工肝術。

2.2.2 術中觀察①病情觀察：應用多功能心電監護儀，嚴密觀察患者生命體征，如體溫、脈搏、心率、呼吸、血氧飽和度、血壓及心電圖波形。同時要觀察患者有無皮診、小丘，有無皮膚瘙癢、畏寒、呼吸困難等癥狀，以便隨時作出相應的處理。②設備的觀察：人工肝裝置工作狀態。如有報警，應及時排除故障，以免時間過長，出現分離器血液凝固。密切觀察血流、跨膜壓、靜脈壓、血漿濾過率，保持正常血流量及跨膜壓。

2.2.3 術中用藥血漿置換每1000ml 常規靜脈推注葡萄糖酸鈣10ml，以中和新鮮冰凍血漿中的枸椽酸鈉，防止低鈣。患者有過敏情況加用地塞米松5mg，并密切觀察，注意患者有無口麻、腿麻、心慌等。若人工肝置換術時間過長，患者平臥時間久，可按摩雙下肢，耐心安慰，使其能積極配合。術中至少每小時有一次記錄，包括當時的采血壓、動脈壓、跨膜壓、血漿量、置換量、生命體征及神志、血氧飽和度等。

2.3 術后護理

2.3.1 穿刺點的護理使用自制壓迫棒靜脈穿刺點按壓30min， 動脈穿刺點按壓1h左右。密切觀察穿刺點有無出血或血腫，穿刺點周圍皮膚的顏色、溫度，以判斷加壓包扎力度。如加壓包扎過緊，可造成肢體循環障礙或局部壞死。

3 并發癥護理

3.1 低血壓 重癥肝炎病人由于進食水少，血容量不足，加之病人心理緊張，在治療過程中很容易發生一過性低血壓。本組105例次中發生低血壓35例次，占33.3%，多發生在治療開始階段，表現為頭暈、惡心、血壓偏低，一般為（80～90）/（50～60）mmHg（1 mmHg=0.133kPa）。護理：①在治療開始時血流量不宜過大，根據血壓變化及病人的反應逐漸增加至目標流量，這樣有助于減少低血壓的發生；②術中注意監測心率、血壓、血氧飽和度等指標，一旦有血壓下降傾向，立即減慢血流速度，取頭低腳高，以增加回心血量；③上述處理無效時，應快速注入生理鹽水100mL～200mL，如血容量不足可考慮給予一定劑量的血漿或白蛋白。

3.2 變態反應 異體血漿輸入是血漿置換治療中發生變態反應的主要原因，多表現為胸悶、氣促、皮膚瘙癢、皮疹、寒戰等，嚴重者可出現過敏性休克。本組中發生變態反應26例次，占24.8%，其中胸悶、氣促10例次，皮膚瘙癢、皮疹20例次，過敏性休克2例次，剝脫性皮炎1例次。護理：①治療前認真詢問病人有無過敏史，做好抗過敏準備，常規用10%葡萄糖酸鈣10mL、地塞米松5mg靜脈注射，以預防變態反應；②仔細核對血漿標簽上的有效期、血型并檢查血漿包裝有無破損；③一旦發生變態反應，立即放慢速度，行旁路循環及對癥治療，癥狀改善后繼續完成治療。對處理無效者應停止血漿置換。

3.3 出血傾向 血漿置換治療常引起血漿中大量凝血物質及血小板丟失，加之重癥肝炎病人多有凝血功能障礙，再經過肝素化過程，易引起出血或原有出血癥狀加重。本組中9例次發生穿刺部位滲血，占8.6%。護理：①穿刺部位壓迫力度以不影響肢體末梢循環為宜；②術后囑病人抬高穿刺部位肢體，皮下出現淤斑時24h內給予冷敷，24h后給予濕熱敷（50 ℃）15min～20min；③穿刺部位進行深靜脈插管時應由有經驗的醫生操作，力爭一次穿刺成功；④深靜脈插管后盡量減少活動，避免局部滲血，發生滲血或血腫者用冷敷及砂袋壓迫；⑤盡量控制肝素用量，必要時使用魚精蛋白中和肝素；⑥建立血管通路時首選表淺動靜脈，治療結束時注意行動靜脈穿刺部位壓迫止血。

3.4 感染 重癥肝炎病人白蛋白和白細胞均減少，機體免疫力低下，加上血漿置換過程中丟失大量有致病因子的血漿，造成免疫球蛋白減少，進一步降低對病原微生物的抵抗力，使病人在置換過程中及術后易發生感染。本組發生穿刺部位感染1例，呼吸道感染6例。護理：①治療前后人工肝室行紫外線消毒60min，嚴格無菌操作；②治療后嚴密觀察病人體溫變化，對長期留置靜脈導管病人要做好穿刺部位皮膚護理，2d～3d換藥1次，用無菌敷料覆蓋，保持局部清潔、干燥；③適當使用抗生素預防感染，本組無嚴重感染病例發生。

3.5 堵管與破膜 常見原因是由于肝素用量不足及血流不暢，臨床表現為跨膜壓急劇上升，嚴重堵管會導致破膜的發生。本組發生堵管1例。護理：血路管要固定穩妥，密切觀察動脈壓、靜脈壓，堵管嚴重時重新穿刺。

4 總結

重癥肝炎病人肝功能衰竭，伴隨全身各臟器功能減退，機體不能正常代謝，導致體內毒性物質蓄積，而這些有毒代謝產物反過來又加重肝臟損害，形成惡性循環。PE膜壓可及早發現體外循環凝血信號，及早解除血流不暢的原因；避免因停機時間過長治療可暫時替代肝臟功能，改善內環境，為重癥肝炎病人肝細胞再生贏得時間，從而提高了重癥肝炎病人的存活率[3]，有利于肝臟功能的恢復，為病人進一步治療（肝移植）爭取時間。PE是目前治療重癥肝炎最有效、最實用的方法，在PE治療過程中應做好病人心理護理，以消除恐懼心理，取得配合，同時做好并發癥護理，確保治療成功。在PE治療過程中，操作主要由護士完成，對護士提出了新的挑戰，因此護士應具備良好的專業素質、扎實的理論基礎及嫻熟的操作能力，以確保治療的順利完成。

參考文獻

[1] 何金秋，陳川英，鄧建廷，等.人工肝支持系統治療重癥肝炎臨床研究[J].中國危重病急救醫學，2000，12（2）：105.

篇8

例重型病毒性肌炎患者隨機分為治療組與對照組，兩組均采用相似的內科支持對癥治療的基礎上，治療組46例加用中藥治療，同時比較兩組患者臨床癥狀改善效果，2周后的各項生化指標，2月內并發癥發生率，1月內生存率。結果：治療組大部分患者臨床癥狀明顯改善，肝功指標好轉，預防感染、出血、肝性腦病及肝腎綜合征等方面均明顯優于對照組(p

【關鍵詞】重型肝炎 血漿置換 中西醫結合

The plasma displacement of the Chinese herbal medicine match artificial liver treatment heavy type hepatitis 46

Bao TaogezhongYang LipingZhou Chunyu

【Abstract】Purpose:Research observation Chinese herbal medicine match the artificial liver plasma displacement support system treatment heavy virus hepatitis curative effect.Method:Will 102case heavy virus hepatitis sufferer random is divided into treatment set and matched control, 2 set all adoption likeness of Medicine support to disease treatment of foundation up, treatment set 46 add to use a Chinese herbal medicine treat, in the meantime more two sets of sufferer clinical symptom improvement effect, after 2 weeks bio-chemical index plications incidence rate inside February, January inside existence rate.Result:Treatment set big and parts of sufferer the clinical symptom be obvious improvement, liver achievement index sign amendment, prevention infection, bleed, the liver brain disease and liver kidney comprehensive advertise for etc. aspect all obvious better than matched control(p

【Keywords】Heavy hepatitis plasma displacement combination of Chinese medicine and Western medicine

我們從2001年1月至2006年12月，采用中藥配合人工肝血漿置換治療重型肝炎46例，取得滿意的療效，現報告如下：

1 材料與方法

1．1診斷標準：根據2000年西安第十屆全國病毒性肝炎學術會議制訂的病毒性肝炎防治方案的標準，臨床診斷為重型病毒性肝炎，除外慢性重型肝炎晚期、肝癌及嚴重心血管疾病患者，存活24小時以上者為研究對象。

1.2一般資料：將102例患者隨機分為對照組和治療組，治療組46例，男性37例，女性9例；

年齡21~60歲，平均（41.9±12.1)歲：其中急性重型肝炎5例，亞急性重型肝炎19例，慢性重型肝炎22例。對照組56例，男性45例，女性11例；年齡20～61歲，平均（41.1±13.2）歲；其中急性重型肝炎6例，亞急性重型肝炎25例，慢性重型肝炎25例。兩組在性別及年齡方面具有可比性。

1．3治療方法：對照組：綜合內科治療，給予高熱量、血漿、白蛋白、促肝細胞生長素、甘利欣、抗生素（頭孢三代+喹諾酮類)、維生素K1及乳果糖等；應用國產MX-888型偉力血液凈化裝置，血漿置換治療，每次置換量為2500至3200ml，血液流速為50~100ml/分，血漿分離速度是血液速的1/3，每例患者根據病情治療1~3次/人，平均1.6次/人。治療組：上述治療的基礎上，加用中藥治療，處方如下：桃仁10g，赤芍50g，丹皮15g，當歸30g，郁金25g，枳殼15g，白茅根30g,茜草20g，大黃10g，蒲公英30g，茵陳40g,茯苓15g，澤瀉15g,生地黃30g，雞內金30g，隨癥加減水煎服每日一劑。腹脹、雙下肢水腫加用大腹皮10g,黃芪20g，牛膝10g；出汗重加用石膏20g；心煩、嘔吐加用竹茹15g，黃連15g；陰黃加用制附子10g,肝性腦病將藥液鼻飼，加用安宮牛黃丸日服2丸，大黃50g，水煎取藥液200ml，高位保留灌腸；有消化道出血加用云南白藥日服3g。

1.4觀察方法：癥狀按照無、輕、中、重4級劃分，主要臨床癥狀每下降兩個級別稱為顯效、每下降一個級別稱為有效。無明顯改變稱為無效，觀察治療前后的生化指標。

1.5統計方法：計量資料采用t檢驗。計數資料采用X2檢驗。

2 結果

2．1治療組和對照組4周后主要臨床癥狀改善效果的比較：治療組：顯效22例，有效17例，無效7例，總有效率84．8％；對照組：顯效10例，有效12例，無效34例，總有效率為39.3％，兩組比較差異有顯著性意義p

2.2活療組和對照組生化指標的比較：比較兩組在治療前及治療2周后的各項生化指標，具體結果見表1。

2.3治療組和對照組1月內生存率比較：治療組和對照組的2周生存率分別為97．82％和76．79％(p

2．4治療組和對照組2月內并發癥發生率比較：具體結果見表2。

3 討論

血漿置換的機制是消除體內大量的中、小分子毒性物質，消除其對衰竭肝臟及全身組織的毒性作用，直接排除膽紅素、毒素，穩定內環境，贏得時間，使損傷的肝細胞得以再生，防止多臟器功能衰竭，最終獲得生存［1］。同時還補充肝功能不全患者所缺乏的凝血因子、調理素、白蛋白等多種血管生物活性物質，以代替肝臟的部分解毒、排泄及生物合成功能，為肝功能的恢復及肝組織的再生創造條件［2］。

目前認為，感染和嚴重的內毒素血癥在并發多臟器功能不全中具有重要作用［3］。而自發性腹膜炎、腸道感染最常見，其又是腸源性內毒素產生的主要原因。慢性重型肝炎患者營養不良是容易感染的原因之一；腸道菌群失調，腸道屏障功能不全或衰竭，腸道細菌移位等是自發性腹膜炎的原因。減少腸道內毒素和血氨的吸收，除靜脈補充營養物質外，改善胃腸功能，保護腸道屏障功能，增進食欲，吸收腸道內營養，保持血漿置換后的內環境的凈化作用，對重型肝炎的治療具有重要意義，這也是應用中藥治療的目的之一。

動物實驗證明，給肝臟部分切除的小鼠注入內毒素3小時后，內皮細胞開始發生壞死和破裂，伴有纖維素沉積。內皮細胞的損壞和血小扳的激活使血竇內微血栓形成，肝內微循環障礙，進而發生出血性肝壞死，是骨組織的一種Schwartzman反應［4］。大鼠肝衰竭的研究電鏡發現肝血竇內均有大量纖維蛋白沉積，推斷由于肝血竇內均有大量纖維蛋白沉積造成微循環障礙是肝衰竭發展機制的重要機制之一［5］。出現器官微循環灌注障礙，也是多臟器功能障礙的原因之一。重型肝炎時，肝細胞壞死使多種凝血因子合成減少，而DIC導致凝血因子和血小板消耗；凝血與抗凝血、出血和止血是治療重型肝炎需要解決的主要矛盾，應用中藥活血、涼血、止血，改善微循環，試圖解決這一矛盾。

重型肝炎屬中醫“急黃”、“血癥”、“鼓脹”等范疇，晚期又與“昏迷”、“關格”等密切相關。中醫認為濕熱毒盛，傷及營血，膽液外泄，發黃急速，癥情險惡；若熱毒內陷心包，則出現昏迷：熱毒侵入營血，迫血妄行，則出血；熱毒雍滯氣機，肝脾腎俱傷、腎失開闔，氣、血、水及濕熱濁邪停聚腹中形成鼓脹，進而氣機升降失常，上下不通而出現關格危象。方中桃仁性平，味苦、甘，歸心、肝、大腸經，《珍珠囊》：主治“血結、血秘、血燥，通潤大便，破蓄血”。

赤芍、丹皮活血涼血，除血分之熱，丹皮可降低血管通透作用；生地黃、當歸、郁金、枳殼、白茅根及茜草，行氣活血，涼血止血養血，清心開竅作用；茵陳、茯苓及澤瀉、清熱、利濕、退黃，配大腹皮及牛膝、行氣血，利水，下氣寬中，黃芪補而不滯，防中氣下陷；薄公英《本草衍義補遺》：“解食毒，散滯氣，化熱毒”，對內毒素有破壞作用，大黃瀉熱通便，逐瘀涼血，瀉火救陰，抑制腸道大腸肝菌生長，減少內毒素及氨的產生，阻止內毒素及氨在腸道內滯留，從而減少其吸收，與雞內金合用，促進胃腸蠕動，增進消化作用。肝病患者的消化道運動減弱，使消化道對細菌毒素的順應性機械排空作用減弱，抗體、溶菌酶、黏液及酸堿分泌減弱，有利于細菌及

毒素的產生，更兼重型肝炎患者的消化道黏膜充血、水腫、出血及糜爛，有利于腸毒素的吸收，加重肝臟炎癥。故應用雞內金、蒲公英、桃仁、大黃，促進消化道順應性排空，清除毒物，加強營養物質的消化和吸收，祛淤生新，保護腸道屏障功能。

本研究觀察中藥配合人工肝血漿置換支持系統治療重型病毒性肝炎療效，取得了滿意的結果。治療組大部分患者臨床狀明顯改善，肝功能指標好轉，能有效的防治其并發癥的發生和發展，提高患者的生存率，說明中西醫結合優勢互補，頓挫病勢，提高重型肝炎的搶救成功率，是值得探索研究的重要問題。

參考文獻

1 段鐘平.人工肝臟治療學（M）.北京：中國醫藥科技出版社，2002.42

2 Sechser A,OsorioJ,Freise c，et al.Artificial liver support devices for fulminant liver failure［J］．Clin Liver Dis，2001，5(2)．415~430

3 丁惠國、單晶、張斌等.人生長激素聯合乳果糖防治慢性重型肝炎多器官功能不全的臨床研究［J］，醫學研究通訊，2003,12:10~13

4 秦愛蘭.內毒素在重型肝炎中的作用機制［J］。國外醫學，流行病學傳染病學分冊，2002，29（6）：345~347

篇9

【關鍵詞】血漿置換；重型肝炎；療效；影響因素

Analysis of curative effect and its influencing factors of plasma exchange in the treatment of patients with severe hepatitis

DING Li,YE Xiao-yan.Department of Infectious Diseases Service ，The Fifth Affiliated Hospital of Sun Yat-sen University，Zhuhai,Guangdong，519000，China

【Abstract】 Objective To evaluate the curative effect of plasma exchange in the treatment of patients with severe hepatitis and analyze its influencing factors.Methods 47 patients with severe hepatitis were treated with plasma exchange on the basis of medicine synthesis therapy.The clinical characteristics,the curative effect and its influencing factors of these cases were studied by the retrospective analysis.Results Of47 patients,23 patients were cured or improved,The efficient rate is 48．9%.For the late stage of all types of severe hepatitis,

作者單位：519000珠海，中山大學附屬第五醫院感染科

the efficacy was bad.The more complications of severe hepatitis were,the worse the curative effect was.The efficient rate of patients did not improve with the increase of therapeutic times.The curative effect have nothing to do with the age and the sex.Conclusion Plasma exchange is an effective therapeutic means for severe hepatitis.In order to improve the efficient rate of patients,we should use this means in early stage and prevent complications actively.

【Key words】Plasma exchange;Severe hepatitis;Curative effect;Influencing factor

為客觀評價血漿置換治療重型肝炎的療效、分析其影響因素，我們對2003年9月至2007年10月住院的應用血漿置換治療的47例重型肝炎病例進行了總結，結果報告如下。

1 資料和方法

1．1 一般資料 47例患者為我科2003年9月至2007年10月間應用血漿置換治療的重型肝炎患者。其中男41例,女6例;年齡18~74歲,平均40．38歲。重型肝炎及其分期的診斷符合2000年(西安)全國病毒性肝炎與肝病學術會議修訂的診斷標準[1]。47例中，急性重型肝炎5例，亞急性重型肝炎早期2例，中期3例，晚期7例，慢性重型肝炎早期13例，中期7例，晚期10例。病因及病原學分布為：單純乙型肝炎39例，乙型+藥肝2例，乙型+戊型+酒肝1例，乙型+丙型1例，戊肝+酒肝2例，未定型肝炎2例。

1．2 治療方法

1．2．1 內科基礎治療 47例患者給予常規內科基礎治療，如臥床休息,補充足夠能量,靜滴甘利欣、還原型谷胱甘肽、促肝細胞生長素、門冬氨酸鉀鎂、前列地爾等藥物，補充白蛋白、凝血因子，中醫中藥等，積極防治并發癥。

1．2．2 血漿置換治療 在常規治療的基礎上進行血漿置換治療。應用MCS+血細胞分離儀行單臂血漿置換。術中每次血漿置換量2 000~2 700 ml，根據患者病情,每2~8 d治療1次,每例進行1~6次不等。治療前常規應用地塞米松5 mg，以預防血漿過敏反應。

1．3 療效判斷 有效:包括臨床治愈和好轉。臨床治愈:癥狀及體征基本消失,肝功能恢復正常(ALT

1．4 統計學方法 應用SPSS11．5軟件進行統計學分析。

2 結果

2．1 臨床分型與療效 見表1。

2．2 臨床分期與療效 見表2。

結論：亞急性和慢性重型肝炎同期比較療效無統計學差異；亞急性重型肝炎和慢性重型肝炎的早期與中期療效比較差異無統計學意義；而亞急性和慢性重型肝炎的早、中晚期之間療效差異有統計學意義(P

2．3 治療次數與療效的關系 見表4。

2．4 患者年齡與療效的關系 見表5。

2．5 患者性別與療效的關系 見表6。

2．6 合并并發癥與療效的關系 見表7。

結論： 隨著并發癥數量的增多，治療有效率逐漸降低(P

3 討論

重型肝炎是由肝炎病毒、藥物損害等各種因素導致的肝細胞大量壞死，造成代謝紊亂和毒性物質積聚，影響肝臟的再生與修復。臨床治療困難，病死率高。近年來，國內外學者相繼開展人工肝支持系統(artificial liver support system，ALSS)的研究和臨床應用。其作為器官替代治療手段，能暫時替代肝臟部分解毒功能，具有清除代謝產物、保護內環境穩定、糾正肝功能衰竭的作用，已成為治療重型肝炎和肝臟功能衰竭的重要方法之一。血漿置換(plasma exchange，PE)是ALSS中的一種有效方法。本組統計結果顯示在給予綜合治療的基礎上聯合血漿置換治療，有效率達48．9%，提高了救治存活率。通過對本組患者療效及影響因素分析，得出如下結論：①重型肝炎早、中期治療效果優于晚期，各型重型肝炎晚期療效差，病死率高；合并并發癥越多療效越差；③有效率不隨治療次數增多而增高；④療效與性別、年齡無關。另外，24例無效病例中，13例是因為病情加重或經濟原因而自動出院的，11例死亡，死亡率占23．4%，遠低于重型肝炎的平均病死率(50%~70%)。因此，及早進行血漿置換，在進行人工肝支持治療的同時,積極有效地防治各種并發癥是提高療效的關鍵因素。及時把握血漿置換治療時機，及早判斷患者預后，對于指定合理的治療方案，提高患者的存活率具有重要意義。

參考文獻

［1］ 中華醫學會傳染病與寄生蟲病學分會.肝病學分會的診斷標準.中西醫結合肝病雜志,2001，11(1)：56-60.

［2］ 肖成鋼.血漿置換治療160例重型肝炎療效觀察.Central China Medical Journal，2006，30(3)：234.

篇10

【關鍵詞】：血漿置換；血栓性血小板減少性紫癜；護理

血栓性血小板減少性紫癜臨床上以血小板減少、微血管病性溶血性貧血、神經系統癥狀、腎臟損害和發熱為主征，稱之為五聯征[1]。我科從2007年1月至2011年2月對11例TTP急性期患者行了血漿置換聯合激素等治療，現將護理體會報道如下。

1臨床資料與治療

1.1臨床資料11例患者均符合張之南主編的關于TTP的診斷標準[2]。男3例，女8例，病程為3天～9個月，1例妊娠期并發TTP，1例因腹瀉而誘發，4例昏迷前有上呼吸道感染史。

1.2治療對11例患者均采用CS-3000Plus血細胞分離機行血漿置換治療，每天或隔天1次，并用ACD-A抗凝劑抗凝。補充新鮮冰凍血漿（FFP）約1000ml，直至血小板計數升至100X以上。

2結果

11例患者中，7列對血漿置換治療敏感。1例因經濟原因行了兩次PE治療后自動出院。2例患者血漿置換治療效果欠佳，分別予以6次和8次的血漿置換后，給予大劑量免疫球蛋白沖擊和長春新堿等治療后，有較好的效果。4例過敏反應。1例復發。

3護理

3.1心理護理血漿置換是一種有創傷性的治療，存在風險，費用又高，易產生緊張、焦慮等不良心理反應。因此行血漿置換前，對家屬及清醒的患者講解疾病的臨床表現、血漿置換的重要性、操作過程、并發癥及處理以防發生醫療糾紛。護士態度親和，嫻熟的技術，取得其信任。

3.2血漿置換（PE）的護理

3.2.1PE治療前護理患者經談話簽字后，操作護士通常選擇粗直、彈性好，充盈度佳的肘部靜脈或踝部的大隱靜脈，我科均用16G針頭穿刺。對靜脈差的患者行頸靜脈或股靜脈雙腔管留置。根據患者的身高、體重、年齡、紅細胞壓積等情況設定血流速度、置換量，遵守置換液補充原則[3]。

3.2.2PE治療中護里1、嚴格無菌操作，保證有效的循環通路。2、低血容量反應：PE過程中丟失了大量血漿，如果置換液補充不足，會出現胸悶、心悸、面色蒼白、惡心嘔吐，低血壓甚至休克，立即減慢血漿濾出速度，加快血漿輸入速度或進行補液，觀察意識、生命體征變化。3、血流量不足報警：檢查管路有無扭曲、折疊、滲漏；穿刺針有無堵塞、血腫；穿刺點上方加壓。4、昏迷的患者：頭偏向一側，予心電監護、吸氧，密切觀察。5、觀察有無神經系統癥狀，煩躁不安的患者，四肢約束帶固定，松緊適宜，定時更換約束位置，觀察局部血流情況，切不可強行按壓以免引起骨折。

3.2.3PE治療后護理拔針后囑患者按壓穿刺處30分鐘以上直至無滲血，24小時內勿用力提重物，觀察有無不適及過敏反應。雙腔管留置者用0.9%氯化鈉25ml+肝素鈉1支，在雙腔管動脈端封1.1ml，靜脈端封1.2ml。常規2～3天更換無菌紗布，有滲血及時更換，防止雙腔管脫落。

3.4用藥的觀察與護理

3.4.1血漿過敏反應的預防與護理輸新鮮冰凍血漿前嚴格遵守輸血查對制度。密切觀察有無皮膚瘙癢、蕁麻疹、胸悶、寒戰、發熱、呼吸困難甚至休克等過敏反應。嚴重反應時配合醫生立即搶救，抗過敏等治療。

3.3.2枸櫞酸鈉反應的預防與護理在PE治療過程中ACD-A抗凝劑短時間內大量進入體內，與體內游離鈣結合使血漿鈣濃度下降，表現為：口唇、指趾端麻木，四肢抽搐，等低血鈣現象。

3.3.3糖皮質激素的護理激素轉自dylw.net有助于穩定血小板和內皮細胞膜，抑制IgG的產生。因此，采用PE或輸血漿的同時，持續應用甲基強的松龍直至病情緩解。長期大劑量的服用激素易合并感染、糖尿病、高血壓、消化道出血、低血鈣等不良反應。在沖擊治療同時，服用胃粘膜保護劑，觀察有無腹痛、腹脹、嘔吐、大便顏色等變化。

3.3.4長春新堿的護理長春新堿（VCR）能夠改變血小板膜蛋白受體，阻止vWF多聚體的附著，從而抑制血小板聚集，還具有免疫調節作用。長春新堿有神經系統毒性反應，表現為感覺異常，肢端麻木，所以用藥期間避免化療藥物外滲，防止便秘，避免進食脹氣食物，避免受冷熱刺激。

4出院指導堅持按醫囑定時服藥，突然地停藥或減量易引起反跳現象和停藥綜合征。使用激素易引起感染，指導患者注意保暖，避免受涼感冒，不去影院、KTV等公共場所。注意有無皮膚瘀點瘀斑、牙齦滲血，黑便等出血現象，定期門診復查。

5小結

目前PE通過雙盲對照試驗被公認為療效最好的方法，尤以FFP置換更優，PE治療有效主要是因為清除了血漿中抗ADAMTS-13抗體和ULvWF多聚體，并提供特發性或遺傳性TTP所缺乏的ADAMTS-13。對于特發性TTP需合并應用激素治療，對難治性和復發性TTP可聯合應用免疫抑制劑[4]。通過對11例患者的病例回顧，護理人員應全面系統的掌握疾病的發生發展，掌握PE相關技能，才能采取適宜的護理措施，促進患者早日康復。

參考文獻

.Blood，2008，112（1）：11-18.

[2]張之南主編.血液病診斷及療效標準[M].第2版.北京：科學出版社，1998：279.