分級護理論文范文

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篇1

分級護理［2］是根據對病人病情的輕、重、緩、急及病人自理能力的評估（以及醫生所開的醫囑），給予不同級別的護理（并做出標識：特級護理紅三角，一級護理藍三角，二三級不做標識）。

1特級護理

1．1適用對象：病人病情危重，需隨時觀察，以便進行搶救。如嚴重的創傷、復雜疑難的大手術后、器官移植、大面積灼傷，以及某些嚴重的內科疾患等。

1．2護理內容：①安排專人24h護理，嚴密觀察病情及生命體征變化。②制訂護理計劃，嚴格執行各項診療及護理措施，及時準確客觀完整逐項填寫特別護理記錄單（危重病人護理記錄單）。③備好急救所需藥品和用物，隨時準備急救。④做好基礎護理，嚴防并發癥，確保病人安全。

1．3自護理論的應用：當病人完全喪失自護能力不能滿足治療性自理需求時，應給病人實施完全性補償系統，以滿足病人在氧氣、水、營養、排泄、個體衛生、活動及感官刺激等各方面的需求。

2一級護理

2．1適用對象：病人病情危重，需絕對臥床休息及生活不能完全自理的病人或生活部分自理，但病情隨時發生變化的病人。如各種大手術后、休克、昏迷、癱瘓、高熱、大出血、肝腎功能衰竭和早產兒等。

2．2護理內容：①每15～30min巡視病人一次，觀察病情及生命體征的變化。②制定護理計劃，嚴格執行各項診療及護理措施，及時準確填寫特別護理記錄。③備好急救所需藥品和用物，隨時準備急救④做好基礎護理，嚴防并發癥，滿足病人身心需要。

2．3自護理論的應用：當病人自護能力絕對受限不能滿足治療性自理需求時，應給病人實施完全性補償系統，以滿足病人在氧氣、水、營養、排泄、個體衛生、活動及感官刺激等各方面的需求。

3二級護理

3．1適用對象：病人病情較重，生活不能完全自理（生活部分自理）。如大手術后病情穩定者，以及年老體弱、慢性病不宜多活動者、幼兒等。

3．2護理內容：①每1～2h巡視病人一次，觀察病情。②采取相應的護理措施，按護理常規護理。③給予必要的生活及心理協助，滿足病人身心需要，指導病人提高其自護能力，促進身心健康。④做好一般的護理記錄。

3．3自護理論的應用：當病人的自理能力部分滿足治療性自理需求時，可發揮部分補償系統的作用，護士和病人共同承擔病人的自理活動，根據不同程度分為以護士輔助完成自護需求為主（如按醫囑給予及時準確的藥物治療，進行傷口和引流管的護理）和以病人完成自護需求為主（如協助和指導病人早期正確進行肢體活動和功能鍛煉、合理飲食、充足休息和睡眠等）。病人活動包括調整自護能力、滿足自護需求、接受護士的幫助。護士的活動包括為病人實施一些自護活動、代償病人自護方面的不足、根據病人需要予以幫助、調整病人的自護能力。

4三級護理

4．1適用對象：病人病情較輕，生活能基本自理。如一般慢性病，疾病恢復期及選擇手術前的準備階段等。

4．2護理內容：①每日巡視病人2次，觀察病情。②按護理常規護理，在護理人員的指導下進行自我護理。③給予衛生保健指導，督促病人遵守院規，滿足病人身心需要。④做好一般的護理記錄。

4．3自護理論的應用：當病人有能力滿足治療性自理需求，但需要健康指導時，護理人員應使用教育-支持系統來滿足病人的需要，在護士的指導下，病人通過學習與疾病康復有關的知識技能，改變生活方式完成自護活動。護士活動包括調整及完善病人的自護能力，提供支持和指導，幫助病人獲得知識和技能，提高自護能力。

5奧瑞姆自護模式的先進性

5．1賦予整體護理新的哲學理念和實踐特征：在實施整體護理的過程中，運用奧瑞姆自理理論對病人進行評估，準確找出病人及家屬的自理缺陷，提出針對性的護理措施，并且隨著病人病情的變化和自理能力的改變，用奧瑞姆自理理論的三種護理系統提供不同程度的幫助，尤其是部分補償系統和輔助教育系統，引導病人和家屬參與到護理中來，成為維護和恢復健康的主體，充分調動了病人和家屬的積極性，發掘自理能力，促進了病人疾病的康復，在較大程度上實現了自我護理，體現了病人的自我價值，提高了病人的生存質量，減輕了病人對家庭及社會的負擔，拓寬了整體護理的實踐內容，構成了整體護理獨特的哲學理念和實踐特征［3］。5．2以奧瑞姆自理學說指導護理與傳統的分級護理相比較具有較強的針對性，奧瑞姆自理學說以自我照顧為中心，最終目標是使個體擔負起自我照顧的責任，對傷殘老年病人尤為實用。通過護患共同商討制定針對性、可行性的護理計劃，有利于實現共同護理目標、體現以人為本的護理理念。而以傳統的分級護理方式實施護理，護士根據醫囑的護理級別，按分級護理的內容去完成護理活動在實施中對部分病人缺乏針對性，過分強調替代式護理，強化了病人的角色，病人和家屬習慣被動的接受護理，助長了對護理工作的依賴，不利于功能恢復［4］。

5．3體現了護士的價值：奧瑞姆自理理論使護士由簡單、重復的技術操作者變成健康保健的宣傳者，擴大了護士在治療預防和保健中的作用，提高了護士在維持健康中的地位，豐富了護士的職業內涵，把更多的時間留給病人，不僅提高了護理質量，而且密切了護患關系。通過對病人的幫助指導與教育，訓練其恢復正常的自理能力，更加體現護士的價值，同時激勵護士對護理工作的研究、思考和探索，提高護士的業務水平［5］。

6奧瑞姆自護模式的局限性

在實際應用奧瑞姆自護模式對病人進行護理前首先要求護士要結合護理工作的實踐深刻學習、領會自護模式的內涵，為了合理正確應用理論對護士提出了較高的專業要求［6］。奧瑞姆自護模式應用過程非常繁雜，不僅要求護士具有一定水平，即具有扎實的專業知識水平，還要具備人文、社會、心理學知識及護患溝通知識及技巧，敏銳的洞察力，豐富的臨床工作經驗，還需要護士具有高度的責任感，既要充分滿足病人的自護需求，又要充分把握好自己的責任，以免影響病人的康復甚至發生不必要的醫療事故，目前情況下該理論是否適合我國國情，有待進一步探討。

【參考文獻】

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篇2

論文摘要:分析分級護理制度在劃分依據、護理內容及實施過程中存在的缺陷和不良影響,總結針對缺陷采取的各項對策,并在此基礎上探討改進分級護理制度的方法,以期進一步提高分級護理質量。

分級護理制度為護理人員實施標準護理提供了指南,對提高我國的護理水平起到了積極而巨大的作用[1]。但是,隨著護理學的發展,現代護理理論不斷滲透到護理實踐中,目前的分級標準已不能完全適應臨床護理工作的發展要求。筆者就其存在的缺陷和不良影響及其對策綜述如下。

1分級護理制度存在的缺陷

1.1分級護理制度的劃分依據不足

1.1.1劃分依據不夠充分分級護理總的分級標準是依據疾病的輕重來劃分的[1],并且自分級護理制度制定以來從未發生過變化,是劃分護理等級的根本依據。但是,隨著疾病種類的增多,患者病情變化較大,而且在“以病人為中心”的整體護理模式下,僅以病情為依據確定護理級別顯得很不全面。王淑琴等[2]認為以病情為依據的護理分級標準,雖能體現患者的部分需要,反映護理工作量,但不能有側重地解決患者日常生活自理缺陷項目,缺乏個體針對性,浪費人力、時間等護理資源。也有學者提出護理等級的確定應以患者在院期間的病情為依據,并與其對護理工作的需求相適應[3],即可將患者的自理能力等列入劃分的參考指標,但是在目前醫院護理人力資源普遍配備不足的條件下,對患者自理能力大小尚缺乏準確評價的依據。

1.1.2劃分標準不夠客觀護理等級由醫生以醫囑的形式決定,護士根據醫囑實施相應的護理。而在醫療專業課程中并沒有設置分級護理制度的相關內容,臨床醫生對護理等級劃分依據的認識、了解程度有限[4]。王淑琴等[2]對某軍隊三級甲等醫院63名住院醫生分級護理制度相關知識的調查顯示,住院醫生在校期間僅有31.75%接受過分級護理的相關知識教育,68.25%是在臨床實踐中逐漸了解;對分級護理依據完全了解者占20.63%,部分了解者占79.37%;對各護理等級的具體要求了解者僅為12.70%,部分了解者為86.51%。因此,醫生在確定患者護理級別時,往往根據主觀或經驗判斷分級護理標準,隨意性較大,使得護理等級的劃分缺乏統一客觀的標準。

1.1.3劃分范圍與臨床存在差異《護理學基礎》中明確將病情危重,需絕對臥床休息的患者劃分為一級護理;將病情較重,生活不能自理者劃分為二級護理[5]。但在臨床工作中發現,其劃分范圍與臨床存在很大差異,例如三級醫院、二級醫院甚至一級醫院之間等級不同,所開展的手術種類、難度和方法不同,但是所有手術后的患者護理級別幾乎相同,都是一級護理[6];有些醫院會根據護理人員人力多少決定患者的護理級別,人力資源缺乏時對有些病情相對穩定而自理能力較差的患者給予較低的護理級別。另外,《護理學基礎》、《護理概論》中均明確規定,一級護理15~30min巡視患者1次,二級護理1~2h巡視1次,三級護理每日至少巡視2次[5,7]。其中一、二級護理臨床落實率低。隨著一級護理患者增多、護士工作量增大、患者需求增高等原因[8-9],對一級護理患者15~30min巡視1次難以保證,尤其在夜間,護理人員較少而有急危重癥患者需要集中救治時往往不能做到對其他患者按時巡視;而部分病情不穩定的患者有可能需要隨時巡視,15~30min巡視顯然又不能滿足其需要。以上現象提示護理管理者需要對一級護理的劃分范圍及標準進行重新探討。

1.2分級護理制度的內容不夠完整將《護理常規》(1983年河北醫學院主編)與《醫療護理技術操作常規》(1998年中國人民總后勤部主編,4版)進行比較發現[3],分級護理制度制定以來,其內容從病情依據到臨床護理要點,一直沒有做過重大修改,其護理內容及要求不明確。雖然對各護理等級的巡視時間和個別基礎護理項目規定了較明確的執行次數,但是大部分是指導性原則,如特、一級護理中均有“做好基礎護理,嚴防并發癥”;一、二、三級護理中均有“滿足患者身心需要”,這樣的要求太籠統,可操作性不強,一定程度上使分級護理各等級之間只存在文字不同而無措施的區別[2]。另外也缺乏明確的執行標準和質量要求,導致護士按分級護理制度對患者進行護理時隨意性較大。畢慧敏等[10]通過分析護理人員對分級護理的認知情況,認為護士對分級護理制度不明確,執行時會在巡視時間、病情觀察、提供護理范圍等方面產生偏差,不能按級別實施護理。

2分級護理制度缺陷產生的負面影響

2.1從護士和護理專業的角度魯梅麗等[11]認為護理人員缺編,一級護理巡視時間不能達標是導致分級護理不到位的主要因素之一。護理人力資源不足在一定范圍內已經造成了負面影響,包括患者死亡率增加,手術后負面事件的發生,毆打護理人員現象增多,患者意外、交叉感染的發生率增加等[12-14];它已成為阻礙我國護理學科發展的瓶頸,嚴重影響護理質量的提高,阻礙分級護理制度的真正落實[15]。而醫囑護理級別的不確定性,執行過程的隨意性又造成護士人力資源更加浪費,畢慧敏等[16]的調查顯示,醫囑二級、三級護理中18.58%完全依賴或部分依賴的患者得不到相應的護理,而不需要一級護理但是有醫囑者占64.41%。造成一方面護理人力資源嚴重不足,另一方面護理人力資源又被不合理的大量占用的局面,這導致護理人員的工作壓力增大,護理人員流失率和周轉率增高,最終將不利于護理專業的發展。另外,隨著醫療市場的開放,護理工作量也相應增加,體現護理人員勞動價值的方法之一,就是護理工作以分級護理的形式被社會承認,各地區物價部門明確規定了分級護理的內容及價格;但是因為此價格不甚合理,不能完全體現護士的勞動價值,而且受到來自社會、患者及家屬的干擾,為了少交護理費而降低護理等級,使護理人員的勞動價值沒有得到充分的肯定[17]。

2.2從患者的角度臨床實際工作中,部分醫囑上的護理級別與患者的實際需求相差較大,如對許多生活能完全自理的血液病患者,除了需要加強觀察并發癥外,護理上沒有更多的要求,而醫生常根據其病情潛在的危險性醫囑為一級護理;相反,有些病情相對穩定而自理能力較差的偏癱患者則醫囑為三級護理[18];而且,分級護理執行不當還可能造成患者出現意外,或患者依據護理分級標準認為自己沒有得到相應的護理服務而引發醫療糾紛。

3對策

3.1護理級別的劃分方面

3.1.1補充劃分依據楊潔[19]對比中日兩國的分級護理制度,認為分級護理中病情觀察和生活護理是護理工作的2個不同方面,應分而述之;畢慧敏等[16]認為可以將生活自理能力(ADL)作為分級護理制度的補充,因為不同ADL等級患者的護理時間呈顯著的遞進關系,根據ADL等級計算護理工作量有很好的代表性,根據ADL制訂護理級別及相應的基礎護理、生活護理標準,具有可行性[20];王淑琴等[2]也提出將標準分級護理制度與Barthel指數分級法(用來評定ADL)相結合,用于對患者護理等級與ADL的判斷,以充分體現患者的護理需求。而傅亞力等[21]提出應將系統化整體護理與分級護理有機結合起來,使分級護理按照護理程序進行;魏道琳等[22]提出將自理模式運用于分級護理管理過程中,以體現以人為本的護理思想。鑒于其它地區的護理狀況,筆者認為香港的分級護理制度標準比較客觀、詳盡,涵蓋了患者心理、ADL、治療情況、病情、觀察等方面的內容,原則性和操作性均強,既有利于保證護理質量,又避免引起護患糾紛。

3.1.2明確護理級別的確定者護理作為一個獨立專業,患者的護理計劃應該由護理人員依據護理程序進行制定,但分級護理制度將決定患者護理的權力授予了原本職責為負責患者疾病診斷和治療的醫生,因而削弱了護理專業的自[1],也不利于護理學科的發展,更不能滿足患者對護理服務的需求。有人建議,護理級別應由有中級職稱的護士通過護理程序來確定、實施并評價,以避免醫囑護理所存在的缺陷[16];也有人認為由護士長或責任護士以護囑的形式下達分級護理的等級比較合適[17,23]。但是也有觀點認為護士下達護囑,一旦發生醫療糾紛責任全部由護士承擔,故護理等級由醫生以醫囑的形式下達比較合適[8]。針對上述情況,建議觀察級別和護理級別分別處理,由醫生根據患者病情輕重緩急確定病情觀察級別,規定護士巡視病房和測量生命體征的時間等;由護士長或責任護士根據患者的ADL分級,結合病情、心理等綜合因素確定護理級別,規定護理內容,使護理更有針對性,同時體現護理工作的主動性。

3.2完善分級護理的內容及要求針對分級護理中的巡視時間,朱宣等[6]建議一級護理1~2h巡視1次,二級護理2~4h巡視1次,三級護理每日巡視4次。而特殊病情變化或生命體征不穩定的患者予以特級護理,應該密切監護、隨時巡視。對分級護理中基礎護理和生活護理的標準也應有具體可操作的標準,《護理常規》中已有了對口腔護理、皮膚護理及生活護理的明確具體要求[24],可操作性強,可以借鑒使用;除此之外還應補充完善護理程序和健康教育的內容,魏暢[25]通過對住院患者護理服務需求調查及專家咨詢,確定了軍隊三級甲等醫院的護理服務內容,建立了包括各護理等級服務項目、項目執行頻次、執行人員資質在內的軍隊分級護理服務體系,其內容及要求較現有分級護理要求有較大改進。[

3.3強化管理,提高分級護理質量分級護理的真正落實,依賴于護理人員的合理配置,增加護理人員的投入,其經濟保障應來自政府的財政補貼、護理收費的合理增加[16]。在制定醫療收費標準時,應重新審視護士的勞動價值,以不同等級護理服務工作量為依據,綜合病情觀察級別和護理分級調整收費標準,合理收費。當護理收費標準達到護士勞動價格與價值的平衡時,一切因收費問題引發的影響護理質量的因素會得到合理解決[8]。為了提升服務質量,醫院可實行分級護理公示制,使患者了解分級護理內容,發揮對護理工作評價者的作用,以此來規范、促進護士的護理行為[11]。周榮慧[26]通過醫院實施等級護理服務標準公示法,體會到公式護理服務標準,既可以使患者了解其應享受的基本的護理服務,也使護士有責任感,自覺、自律地完成工作,同時使護士意識到觀察患者病情變化和記錄護理措施的重要性,從另一個側面推動了護理專業的發展。席延榮等[27]通過總結實施一級護理標準公示制的經驗,認為該做法提高了護理質量和患者滿意度。另外,可以運用PDCA循環管理方法質控分級護理,也可以通過成立質量管理小組或通過上級護理人員進行護理質量檢查等方式,以保證護理質量落實。

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篇3

關鍵詞：供暖分戶計量計量收費收繳模式

1.引言

在供熱行業推廣和應用“分戶計量、分室調溫”技術，可以促使用戶按需合理用熱，節約能源，并按實際用熱量繳納熱費，避免了吃“大鍋飯”現象和由此引起的矛盾，也為熱費的收繳管理帶來了方便。但是熱費的收繳并不能簡單地按熱表讀數乘以熱價計算，還要考慮戶間傳熱、公攤熱量等因素影響，以建立公平合理的收費機制。本文提出一種考慮上述因素的熱費收繳模式，供參考。

2.戶間傳熱

住宅供暖分戶計量收費的基礎是各戶用熱量的準確計量，采用適宜計量的供暖系統和足夠精度的熱表，問題基本上得到了解決。但實際情況比較復雜，可歸結為以下三種情況：

2.1標準用戶

標準用戶是指在供暖期實際用熱天數d≥d0(當地供暖天數)的用戶,實際用熱量q1i可用各戶熱表上的讀數q1i′表示，q1i′為熱費收繳的主要依據。

2.2不供暖用戶

不供暖用戶是指在供暖期不居住也不用熱,實際用熱天數d=0的用戶,因熱表相對讀數q1i′=0,不能按“表”計量收費.此時應計算由相鄰各戶傳入的熱量(即戶間傳熱)[1],作為收繳熱費的依據。

對戶間傳熱,考慮其傳熱特性,按穩定傳熱方式只計算圍護結構基本耗熱量，文獻[2]給出了按不供暖用戶（房間）室內空氣溫度tb或按溫差修正系數α計算得熱量的方法，但使用上不夠方便。

實際上，標準用戶和不供暖用戶，若結構、面積、樓層和朝向均相同即邊界條件相同，二者差異僅在于tn或Δt即（tn－tw）的不同。設不供暖用戶室內空氣溫度為tb，當傳熱邊界條件相同時，若室溫相等認為供暖效果相同，則可把不供暖用戶的用熱量表示為同類型標準用戶用熱量的函數，即

q1i=ξq1i′（1）

式中q1i——不供暖用戶的計算熱量；

q1i′——同類型標準用戶的熱表讀數；

ξ——熱效系數，表示供暖效果與同類型標準用戶的接近程度，0≤ξ≤1。

由圍護結構基本耗熱量計算公式可導出

ξ=Δt/Δt0=（tb－tw）/（tn－tw）（2）

經實測確定Tb后，用（1）、（2）式可算出不供暖用戶由鄰戶傳入的熱量。表1為根據tn=18℃，tw=-5℃和不同tb計算的ξ值

表1熱效系數表tb181614121086420-5

ΔT（℃）232119171513119750

ξ10.910.830.740.650.570.480.39.0300.220

2.3部分供暖用戶

部分供暖用戶是指在供暖期某些天不居住、不用熱的用戶。實際用熱天數0＜d＜90%d0，熱表讀數q1i′≠0，介于以上兩種情況之間。用熱量既要計入熱表讀數，又要計算鄰室傳入的熱量，可表示為

①長安大學環境工程學院。郵編：710061FEL：029-2377329

q1i=q1i′＋ξ(q1i′－q1i″)（3）

式中q1i′為第i個部分供暖用戶的熱表讀數，q1i″為同類型標準用戶的熱表讀數，ξ(q1i′－q1i″)為扣除q1i′后應計算的由鄰室傳入的熱量。

2.4用熱量一般公式

以上三種情況，無論用熱天數多少及熱表讀數大小，均可用（3）式表示用熱量，即q1i=q1i′＋ξ(q1i′－q1i″)（3）

式中q1i′——本戶熱表讀數，GJ；

q1i″——同類型標準用戶的熱表讀數，GJ，當各戶q1i″不同時取平均值。

ξ——熱效系數。

由上式知，對標準用戶，若(q1i′－q1i″)≈0，則可忽略式中第二項（當該值較大時不得忽略），q1i=q1i′；對不供暖用戶，q1i′=0，q1i=ξq1i″；對部分供暖用戶，q1i′及ξ(q1i′－q1i″)均不為0，q1i=q1i′＋ξ(q1i′－q1i″)。

3.熱量分配

3.1鄰室傳熱量

某一用戶從鄰室獲得的熱量是由相鄰各用戶共同負擔的，并計在了鄰戶的熱表讀數之中，顯然，這部分熱費不應當由“供熱方”負擔，而應由“受熱方”支付。根據圖1分析，幾種典型用戶向其它用戶的傳熱情況見表2。

外墻左戶中戶右戶外墻頂層

左戶頂層

中戶頂層

右戶

中間層

左戶中間層

中戶中間層

右戶

底層

左戶底層

中戶底層

右戶

平面簡圖立面簡圖

圖1傳熱狀態分析

表2向受熱用戶傳熱狀態表受熱用戶位置可能的傳熱戶數N熱流方向

上下左右前后

中戶頂層3－±±±－－

中間層4±±±±－－

底層3±－±±－－

左戶頂層2－±－±－－

中間層3±±－±－－

底層2±－－±－－

注：（1）+表示得熱，－表示失熱；（2）右戶與左戶對稱

因此各類用戶凡是有向鄰戶傳熱的，均應從q1i′中扣除所占份額，例如n分之一q1i′或ξ(q1i′－q1i″)。考慮到熱流方向，傳熱面積和圍護結構的不同，進行必要修正后，向不供暖用戶傳熱應扣減：

（q1i）A=（mKAεkξq1i″/n）A（4）

向部分用戶傳熱應扣減（q1i）B=[mKAεkξ(q1i′-q1i″)/n]B（5）

式中（q1i）A、（q1i）B——第i戶應扣減的向不供暖用戶和向部分供暖用戶的傳熱量；

m、n——分別為第i戶的得熱戶數及共同向某一用戶傳熱的戶數；

KA——傳熱面積修正系數，與各向傳熱面積有關，KA=Fi/Fp（Fi、Fp分別為第i戶臨室的傳熱面積和各戶總傳熱面積的平均值）；

εk——傳熱修正系數，與各向圍護結構傳熱系數K值有關，εk=Ki/Kp（Ki、Kp分別為第i戶通過圍護結構向鄰室的傳熱系數和各戶傳熱的平均值）。

綜合式（3），（4）和式（5），有

q1i=q1i′+ξ(q1i′－q1i″)－[（q1i）A+（q1i）B]（6）

顯然，不供暖用戶和部分供暖用戶通常是由鄰戶得熱的，一般不扣減后兩項。式（6）即為計算各戶用熱量的一般公式。

3.2公攤熱量

一般地，建筑物總表熱量大于各分表熱量的代數和，這是因為實際存在著公用面積的耗熱量及管道散熱損失，設其值為Q2，Q2應由樓內全體住戶負擔并按建筑分攤，即Q2=∑q2i=∑(Q2/A)Ai（7）

令qA=Q2/A,qA為面積公攤指標(GJ/m2),則

Q2=∑q2i=qA·Ai（8）

式中A、Ai分別為總建筑面積和各戶建筑面積（m2）。

4.熱費收繳模式

4.1各戶應繳熱費的熱量

qi=q1i+q2i=q1i′+ξ(q1i′－q1i″)－[（q1i）A+（q1i）B]+qAAi（9）

4.2各戶應繳熱費

Fi=qf·qi（10）

式中qf——熱價（元/GJ）。其它符號意義同上。

4.3總熱費

由熱平衡總表熱量=∑分表熱量+∑分攤熱量

即Q=Q1+Q2=∑q1i+∑q2i（11）

總熱費Fi=qf·Q=∑Fi=∑qf·qi（12）

5.應用舉例

西安市某四層住宅（見圖2）共12戶，建筑面積均為86m2,其中202為不供暖用戶，301為部分供暖用戶，其它為標準用戶。已知總表熱量為411GJ，各分戶熱表讀數（見表3），經實測不供暖用戶室內空氣溫度tB=5℃，西安地區熱價20元/GJ，供暖期101天，求各戶應繳熱費和每m2每月熱價。

各戶供暖狀態見表3，計算取KA和εK=1（過程略），結果見表4。從本例看，總熱費=20×411=8220元，各戶熱費=8220/12=6851.17元，不供暖用戶（202）應繳熱費為平均熱費的56.13%，占總熱費的4.86%，小于平均百分數1/12=8.33%。部分供暖用戶（301）應繳熱費為平均熱費的86.67%，占總熱費的7.22%，略小于平均百分數（8.33%）。

表3各戶供暖狀態表樓層

戶名

供暖狀態

熱表讀數（GJ）

戶間傳熱

一層101標準29.7無

102標準35.9-經樓板向上

103標準30.4無

二層201標準30.8-經樓板向上和側墻向左

202不供暖0+上下左右

203標準31.9-經側墻向左

三層301部分供暖17.6+上下右

302標準29.6-經樓板向下和側墻向左

303標準32.4無

四層401標準36.7-經樓板向下

402標準30.2無

403標準32.8無

外墻左戶中戶右戶外墻401402403

301302303

201202203

101102103

平面簡圖立面簡圖

圖2例題用圖

表4各戶應繳熱費表樓層戶名熱表讀數計算熱量分攤熱量繳費熱量熱價應繳熱費單價

q1i′q1iq2iqiqfFiq0

GJGJGJGJGJ/元元元/月m2

一層10129.729.76.3536.05207212.49

10235.929.2335.67713.42.46

10330.430.436.757352.54

二層20130.826.0132.36647.22.24

202012.8819.23384.61.33

20331.928.4234.77695.42.40

三層30117.623.3429.69593.82.05

30229.624.6430.99619.82.14

30332.432.438.757752.68

四層40136.734.7941.14822.82.84

40230.230.236.557312.52

40332.832.839.157832.70

∑

12

335

334.9

76.2

411.1

8222

平均2.37

6.結語

6.1標準用戶的用熱量以熱表計量，非標準用戶熱表未計入的用熱量按等效法計算。

6.2各戶繳費的熱量，應計入公攤熱量并相應增減戶間傳熱量。

6.3文中方法有待于在實踐中進一步總結、完善和簡化。

6.4本文未考慮朝向、樓層等對熱計量的影響。

參考文獻

篇4

1.1國外對分級護理的相關研究20世紀50年代以來,國外護理專家以病人護理需要為依據,提出了病人分類系統(patientclassificationsystems,PCSs)根據病人每天所需要的護理時數(nursinghoursperpatientday,NHPPD),量化護理活動并劃分護理等級,達到觀察護理人力需求并指導護理人力配置的目的[1]。例如美國將護理程序運用到護士排班和護士每班工作之中,護理部每天2次分別根據病人病情輕重分Ⅳ級,并將每項護理操作規程所需時間輸入電腦經過計算從而得出每班所需護士數,根據各級護理人員的工作能力和病人的要求分配分管護士,真正做到人員落實,有效的保證了分級護理質量的落實;1954年萊特將病人按病情分為十分緊急、中度及輕度3等級,后又有人對此修改,根據病人對護理的需求量將病人分為3類以上[3]。隨著醫學模式的改變,系統化整體護理模式的廣泛開展,以人為本的護理理念滲透到護理活動的細微之處,體現人性化管理及人文關懷的特點。日本分級護理從患者的生活自由度分1,2,3,4四級;從需觀察的程度分A、B、C三度。這兩個方面組合為12級。如:A1,B2……[3]。德國的養老機構則根據老人身體各系統功能狀態、生活自理能力及社會交往能力等定出護理級別,分為Ⅰ級、Ⅱ級、Ⅲ級和Ⅲ級以上護理。每一護理級別都有相同的基本護理內容,包括基礎護理、精神心理護理、運動與康復[4]。新加坡老人院對老人的護理包括:功能鍛煉、生活護理、醫療護理及心理護理[5]。

1.2國內分級護理的制定我國的分級護理工作模式始于1956年,由張開秀等前輩倡導而成,一直沿用至今,成為我國護理環節質量控制的內容和醫院評審的項目指標之一,其分為特級護理、一級護理、二級護理、三級護理等四個等級[6]。具體的制定方法和護理標準[7]。

1.3分級護理(1)特級護理。適用對象:病人病情危重,需隨時觀察,以便進行搶救。如嚴重創傷、復雜疑難的大手術后、器官移植、大面積灼傷,以及某些嚴重的內科疾患等。護理內容:①安排專人24h護理,嚴密觀察病情及生命體征變化。②制定護理措施,及時準確逐項填寫特別護理記錄。③備好急救所需藥品和用物。④做好基礎護理,嚴防并發癥,確保病人安全。(2)一級護理。適用對象:病人病情危重,需要臥床休息,如各種大手術后、休克、昏迷、癱瘓、高熱、大出血、肝腎功能衰竭和早產兒等。護理內容:①每15~30min巡視病人1次,觀察病情及生命體征變化。②制定基礎計劃,嚴格執行各項診療及護理措施,及時準確填寫特別護理記錄。③做好基礎護理,嚴防并發癥,滿足病人身心需要。(3)二級護理。適用對象:病人病情較重,生活不能自理,如大手術后病情穩定者,以及年老體弱、慢性病不宜多活動者、幼兒等。護理內容:①每1~2h巡視病人1次,觀察病情。②按護理常規護理。③給予必要的生活及心理協助,滿足病人身心需要。(3)三級護理。適用對象:病人病情較輕,生活能基本自理,如一般慢性病、疾病恢復期及選擇手術前的準備階段等。護理內容:①每日巡視病人2次,觀察病情。②按護理常規護理。③給予衛生保健指導,督促病人遵守院規,滿足病人身心需要。

2國內分級護理的局限性

2.1劃分等級的依據與適應范圍的不一致性國內醫院的護理等級由醫生開具醫囑的形式確立,而目前與醫療有關的教科書及規范還沒有關于護理等級劃分的依據及標準[8]。醫生在接受教育時沒有學過分級護理的有關內容,對其缺乏了解,界定分級護理時主觀因素多于客觀依據[9],臨床醫生主要從疾病的角度去確定護理級別,而不同的醫生對分級護理的認識不一致,掌握的尺度也不一致,造成護理等級缺乏客觀性、嚴謹性。

2.2分級護理的劃分醫護脫節,影響分級護理制度的落實執行分級護理強調醫護協調,而臨床上常常出現在實施分級護理時醫護脫節。如醫生開具護理等級時缺乏與護士溝通,部分醫生不客觀分析病情,不加區別草率開具一級護理,筆者做的相關統計提示約有26.5%的患者醫生醫囑一級護理至出院。而面對眾多的一級護理,額外增加了護士的勞動強度,護士無法按要求15~

30min巡視1次,更不可能對所有一級護理病人按要求每天填寫護理記錄單,或造成每天給病人書寫的護理記錄前后無變化,內容空洞、貧乏[10]。其結果是:一級護理流于形式,而使一些真正需要一級護理的病人護理措施不到位,影響護理服務質量,直接影響病人的切身利益及對護理服務的滿意度。

2.3分級護理內容的不切實際難以落實如分級護理在巡視病人的時間上規定過細[11]。一級護理要求15~30min巡視1次,在目前的護理人員配置上是很難實現的。國內目前的普通病房,一般設置40~50張病床,有的病房有近半數的一級護理病人,每巡視一次病房,都不止花上15min;而有的需嚴密觀察病情的病人,巡視間隔間要求更短,以做到更及時發現病情變化;另外,夜間過于頻繁的巡視也會影響病人休息。因此,顯然在巡視時間上死板規定是不切實際的。而在三級護理的病人,要求每日巡視兩次也是不夠的,如對于外科術前待手術病人,應根據其具體情況加強巡視和溝通,做好術前的心理護理及健康宣教,減輕病人的焦慮,使其積極配合手術治療很重要。筆者認為分級護理的內容有待改進。

2.4分級護理劃分不當易引發護理糾紛分級護理劃分不當,造成護士執行時會在巡視時間、病情觀察、提供護理范圍等方面產生偏差,不能按級別實施護理,一旦發生意外,引發護理糾紛時,護士很難舉證表明自己無過失[12];由于分級護理的劃分依據缺乏量化的客觀指標,以及在護理內容上的不夠明確,易導致一些維權意識強的患者,如在某些專科,病人的意識長期昏迷,而病情穩定,留院做進一步康復治療的患者,醫生通常開具一級護理,家屬往往會對巡視的時間及病情觀察等護理活動提出質疑,認為護理措施不到位而引發護理糾紛。也有部分病人認為只要生活能自理,就不應該收取護理費,普遍認為應按護理時數或具體的護理操作項目收費更客觀合理。

2.5分級護理內容不夠完善隨著以人的健康為中心的護理模式的實施,等級護理的內涵不斷加深、外延不斷擴大,對護理專業人員的服務提出了更高的質量要求。而目前的分級護理仍局限于病情的觀察和生活護理,顯然有待改善。

3展望與設想

3.1護士制定護理等級標準,促進護理措施的落實分級護理是護士為病人提供服務的依據,應由護士通過護理評估來確定,并以護囑的形式下達分級護理等級比較合適,如香港醫院的護理級別由護士確定,分為四級,Ⅰ級護理要求最低,Ⅳ級護理要求最高,護理標準涵蓋了患者心理、ADL、治療情況、病情、觀察等方面的內容,原則性和操作性均強,既有利于保證護理質量,又避免引起護患糾紛[11,12],值得我們借鑒。[3.2加強醫護協調,共同制定制度在目前護士嚴重缺編的情況下,魯梅麗等[14]考慮將病情護理級別與生活護理級別分別開具,由醫生根據患者病情輕重緩急確定病情觀察級別,并對護理內容細化,由護士完成各項觀察內容及護理技術操作;而由護士開具的生活護理級別由從陪護公司請來的陪護人員協助護士完成,如為病人洗臉、洗腳、洗手、擦澡、更單、協助大小便等,使護士有更多的時間、精力去護理病人、觀察病情及時落實護理措施,保證基礎護理落實到崗,服務到人。

3.3公示分級護理的標準,規范護士行為,提高護理質量為滿足患者需求及適應當前形勢,開展護理級別公示制[15,16],向社會公示各級別護理常規要求,由患者監督和評價護理質量,進一步規范護理行為,對提高護理服務質量,更好地滿足病人的身心需求,有很好的促進作用,但全面推行等級護理服務公示也存在難點[15]。

3.4合理配置人力資源,保障等級護理服務質量合理配置人力資源是保障一級護理服務質量的關鍵,Aiken等[17]的研究結果顯示,護患之間的比例與外科病人的死亡率以及護理人員的辭職情況高度相關。張玲娟等[18]對等級護理標準操作時間與實際操作時間的進行測量分析發現,目前臨床護理人員編制不足,工作超負荷,為了完成各項護理工作,護理人員不得不加快操作速度。簡化操作流程,這實際上對真正提高護理質量是無益的。這和Feldstein[19]研究護理操作時間并不是越短越好,每一項護理操作應規定一定的標準時間范圍,若片面追求效率,降低成本,勢必造成護理質量的滑坡。因此,應根據不同病區、不同病種、不同護理等級合理配置人員,才能真正保障等級護理的服務質量。

綜上所述,目前我國的分級護理實施與先進國家相比存在一定的差距,并且在臨床的實踐中出現了諸多不足之處,能否通過護士長帶領護士與主管醫生溝通交流,改革及完善護理等級的劃分,如將分級護理的病人分類劃分更詳細,相應的護理措施更具體化,使護理質量得到真正提高,讓病人更滿意,并更合理

的利用人力資源,值得護理管理者探討和研究。

參考文獻

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篇5

作為國際經濟法的基本原則之一，公平互利原則不公可以指引國際經濟法律關系主體如何正確地適用規則，而且在沒有相應的法律規則時，可以代替規則來作為國際經濟交往的準則，并且可以有把握地應付沒有現成規則可適用的新情況，具有靈活性。

公平互利原則貫穿于調整國際經濟關系的法律規范始終，體現著國際經濟法的基本精神和價值取向，是國際經濟法基本原則的基本判斷標準。因為不可能有一種強制力作為后盾，只能用一種公平互利的原則來衡量國際經濟關系的公正性，與國內法相比較，它的作用較為完整地體現在對守法的指導上。

來源:（）在現實中，許多經濟大國為了一己之利，要么在創制國際經濟法律文件的過程中作損人利已的規定，要么對國際經濟法律文件中的有些條款作合乎已身的解釋。由于國家經濟實力的差距，許多發展中國家有時在創制中吃虧有時在事后的補救中吃虧。因而，在現階段，堅持公平互利的原則，使大國在“理”上有屈，促使其考慮發展中國家的利益。發展中國家在參與國際經濟法律文件的制定和修改中，也要充分利用這一原則，維護自己的現實利益和長遠利益。

一、從公平互利原則與國際經濟法的其他基本原則的關系來說

國際經濟法有一系列的基本原則，其中經濟原則是基礎原則，還有全球合作原則，有約必守原則。公平互利原則與經濟原則是密切相關的，二者是不可分離的，決不能割裂對待。經濟原則是基礎，離開這個基礎，就無公平互利可言；另一方面，也只有實行真正的公平互利原則，才能保證國家的經濟獨立和完整。現實中，許多借平等，而實行表面上的平等地，使許多經來源:（）濟弱國都難以實現真正的經濟，因而現實中正確堅持公平互利原則十分必要。對于全球合作，和有約必守，都是要在公平的前提下，才能實行的，不然，在吃虧中合作，守不公平的約，都是不合理的。

從公平互利原則在國際經濟法中存在的意義和作用上說首先，作為國際社會的成員，雙贏是最為理想的，最大利益是每個國家都追求的，不吃虧是各個國家的底線。互利的存在，恰好是為了創造一個雙贏的環境；而公平的存在，則是對于不吃虧這一底線的保障。所以，公平互利原則在現實中，對于在雙邊中的國際經濟具有的吸引力，對于雙方的整體發展乃至各方的發展都是有得而無害的，對于國際經濟的發展有重要的意義。

其次，公平互利的原則對于原有的經濟實力相當、國際地位基本平等的國家，具有落實和鞏固原有的平等關系的作用；對于原來經濟實力懸殊、國際地位不平等的國家，具有糾正原有的不平等關系，確立實質平等互利的關系的作用。

最后，公平互利原則貫穿于國際經濟法的各個領域，在國際貿易、投資、稅收、金融等方面，公平互利原則不但可以促進它們規模的擴大，而且對于它們的良性發展亦有重要的作用和意義。

二、從公平互利原則實踐效果上說

在國際經濟關系中，公平互利原則的最好實踐，莫過于在國際貿易中發展中國家斗爭得來的普遍優惠制。雖然實行普遍優惠待遇制度尚未規定在國際條約中，被認為是根據發達國家“自行選擇”而實行的一種臨時措施。不過，由于該制度已有許多發達國家付諸實踐并在一些重要的國際文件中得到反映，我們不妨認為該制度已成為國際慣例。

當然，目前普惠制僅僅是在稅收上的待遇，隨著關稅的一再降低，普惠制對發展中國家的意義將越來越小，發展中國家應爭取更多的非關稅方面的“普惠制”，關稅與貿易總協定中第四部分已體現了這一點。目前最為迫切的，是將這些優惠措施穩定下來，并進一步的明確具體化，將這些優惠落在實來源:（）處。

普遍優惠制的實行，把從表面的平等，真正的落實到實質的公平層面上，對于發展中國家的平等發展有了一定的作用。不過，從上面也可以看出，就是普遍優惠制也有一些問題，因而，堅持公平互利的原則，在國際經濟的實踐中，應當進一步加強，從而，在更多的層面上實現公平互利。

三、從我國的國情上來說

在我國有關國際經濟法律文件中，公平互利原則基本都是立法和司法的指導思想，中國現今正處于改革開放的重要階段，國際經濟交往是對外開放的重要方面。

我國是國際社會最早提出并推行平等互利原則的國家之一。2004年4月剛修訂的《對外貿易法》第五條規定：“中華人民共和國根據平等互利的原則，促進和發展同其他國家和地區的貿易關系，締結或者參加關稅同盟協定、自由貿易區協定等區域經濟貿易協定，參加區域經濟組織。”2001年修訂的《中外合資經營企業法》第一條規定：“中華人民共和國為了擴大國際經濟合作和技術交流，允許外國公司、企業和其它經濟組織或個人(以下簡稱外國合營者)，按照平等互利的原則，經中國政府批準，在中華人民共和國境內，同中國的公司、企業或其它經濟組織(以下簡稱中國合營者)共同舉辦合營企業。”……國家把公平互利原則作為對外經濟交往法律的基本原則，由此可見，在現階段，堅持公平互利原則在國內立法中的指導地位。

四、從公平互利的宗旨來說

在國際經濟交往中強調公平互利和平等，究其主要宗旨，在于樹立和貫徹新的平等觀。

對于經濟實力相當的同類國家說來，公平互利落實于原有平等關系的維持；對于經濟實力懸殊的不同類國家說來，公平互利落實于原有形式平等關系或虛假平等關系的糾正以及新的實質平等關系的創設。就應當讓經濟上貧弱落后的發展中國家有權單方面享受特殊優惠待遇。

篇6

論文摘要:目的了解住院醫師對患者分級護理相關內容的掌握程度,為臨床護理提供較為客觀、準確的護理等級評定方法。方法對63名住院醫師進行問卷調查;對188例住院患者分別按醫囑護理分級、標準護理分級及Barthel指數分級法,進行一、二、三級護理登記與評分,并進行統計學處理。結果住院醫師對各護理級別的內容及要求掌握不確切;醫囑護理分級與標準護理分級、Barthel指數分級的差異具有統計學意義(P<0.01),住院醫師多用慣性思維提出護理級別,影響護士規范化的護理行為。結論住院醫師應加強對分級護理內容的學習,提高對分級護理等級判斷的準確性;同時應補充完善標準護理分級的內容,以人為本,確定患者對護理服務的依賴程度,突出個體差異與針對性,提高護理服務的效果及滿意度。

軍隊醫院住院患者的分級護理等級,是由醫師根據《中國人民醫療護理技術操作常規》[1](以下簡稱《常規》)中的分級護理制度,結合患者的具體病情,以醫囑形式下達,護理等級設特級、一、二、三級護理并分別設統一標記,由護士根據護理等級所對應的臨床護理要求為患者提供相應的護理服務。為了解軍隊醫院患者的各項護理服務要求與患者的護理等級、護士所付出的勞動強度、時間以及護理服務的效果是否一致,分級護理與“以人為本”護理服務是否相適應,我們對某軍隊醫院住院醫師對分級護理制度相關內容的認知程度進行了調查,對3個護理等級的患者進行了日常生活活動能力評估,并進行量化分析,旨在為臨床護理服務提供較為準確、客觀的護理等級評定方法,以滿足患者的需求為目標,提供全面、系統的臨床護理服務。

1對象與方法

1.1對象

選取某軍隊三級甲等醫院11個病區,包括創傷骨科中心、內分泌兒科、消化神經內科、神經外科、五官科、婦產科、心胸普通外科、干部科、心血管呼吸內科、腫瘤科、泌尿外科,發放調查表71份,收回有效問卷63份,其中男性46名,女性17名,年齡24~59歲,平均年齡(38.03±9.99)歲。文化程度:大專1名,本科51名,碩士11名。職稱:醫師19人,主治醫師25人,副主任及主任醫師19人。工作年限1~35年,平均(16.62±11.28)年。同時選取以上11個病區的住院患者(≤6歲的患者、ICU及特級護理的患者除外)共188例,男性118例,女性70例,年齡7~86歲,平均年齡(41.98±15.06)歲。

1.2方法

1.2.1問卷調查

采用自行設計的住院患者分級護理內容認知調查表,共17項分3個等級,對63名住院醫師知曉《常規》中分級護理制度的相關知識進行調查,問卷信度為0.79,效度為0.80。

1.2.2護理級別的評定方法

首先由1名中級職稱以上的護師和醫師共同對以上11個臨床科室當日、次日2d內按醫囑確定為一、二、三級護理的患者(包括新入、手術及病情變化改變護理等級的患者)進行逐個登記(醫囑護理等級);其次,根據《常規》中的護理分級依據,評估實際需要的護理級別(標準護理等級);再根據Barthel指數分級法[2],進行3等級10大項日常生活活動能力評估,按Barthel指數進行記分。

1.3評定標準

根據《常規》中分級護理制度及Barthel指數分級法判定護理等級。一級:重癥、大手術后需嚴格臥床休息,或有意識障礙的患者,生活上依賴較明顯或完全依賴需一級護理或Barthel指數記分≤40分者;二級:病情較重或重病恢復期,有功能障礙,年老體弱,生活不能完全自理的患者,生活上稍依賴,需二級護理或Barthel指數記分41~60分者;三級:病情較輕或康復期的患者,在醫護人員指導下自理生活或Barthel指數記分>60分者。

1.4統計學處理

采用SPSS10.0統計軟件包進行數據處理,采用多獨立樣本的K-W檢驗。

2結果

2.1醫師對分級護理內容認知情況(見表1)

被調查的63名住院醫師在校期間接受護理等級教育者僅有20人,占31.75%。

對188例住院患者分別按3種護理級別方法判定等級后,進行各組間兩兩比較,結果顯示:醫囑護理分級與標準護理分級差異具有統計學意義,2=56.484,P<0.01;標準護理分級與Barthel指數分級差異無統計學意義,2=0.525,P>0.05;醫囑護理分級與Barthel指數分級差異具有統計學意義,2=83.859,P<0.01。

3討論

3.1分級護理制度是進行護理活動的重要依據

分級護理是護理工作一項重要的管理制度,是確定臨床護理人員編制、合理安排護士人力資源的重要依據[3]。《常規》中的分級護理制度明確規定了各護理級別的病情依據與臨床護理要求,它能反映護理工作量的多少、患者病情的輕重緩急及其護理要求。隨著社會的變遷與進步,人們對享受高品質和保護其個人權益的服務要求越來越高,對于醫療機構來講,醫療服務質量的高低制約著醫院的發展和競爭力,而護理工作的獨特性使得護理服務質量的滿意率在醫院整體服務滿意率中占據很大的比重[4]。因此,落實分級護理制度是規范指導臨床護理工作和提高護理服務滿意率的有力保證。

3.2提高醫師對分級護理等級判斷的準確性,是落實分級護理質量的有力保證

以醫囑形式下達的分級護理,護士根據護理等級為患者提供不同的護理服務內容,但當護理級別與該患者病情有所差異時,護士也只能機械地去執行醫囑。調查資料顯示:住院醫師在校期間僅有31.75%接受過分級護理的相關知識,其余68.25%在后期工作實踐中逐漸了解,提示住院醫師在校期間并未全面系統地學習其內容;對分級護理依據即病情依據完全了解者為20.63%,部分了解者為79.37%;對各護理等級的具體要求了解者為12.70%,部分了解者為86.51%。《常規》中規定一級護理的患者應絕對臥床,生活上完全依賴護理即完全由護士護理,但醫囑護理分級中完全依賴護理者只有3.17%,部分依賴護理者為76.19%,不依賴護理即讓一級護理患者自理生活者為20.63%。在188例患者中,被醫囑護理分級確定為三級護理者為0,被標準護理分級與Barthel指數分級確定為三級護理者分別占25.53%和26.60%;醫囑護理級別與標準護理級別和Barthel指數分級法差異具有統計學意義(P<0.01)。說明醫師對各護理級別的實施及要求掌握不確切,從疾病診斷及醫療的角度出發,醫囑護理級別的不確定性,不但造成護士人力資源的浪費,還會出現護理收費的不合理,影響護士規范化的護理行為和分級護理質量落實[5],醫師多用慣性思維提出護理級別,與以患者為中心、以滿足患者的需求為目標的現代護理模式不相適應。因此,醫師應加強對分級護理內容的學習,提高對分級護理等級判斷的準確性。

3.3補充完善標準護理分級內容,充分體現以人為本的護理理念

受傳統觀念的影響,臨床護理工作處于從屬地位,護理人員在某些可以作出專業獨立行為的情況下,放棄自己的專業權利,未能意識到自我的能力和專業上的自[6]。調查顯示:以病情為依據的標準護理分級,雖能體現患者實際需要,反映護理工作量,為患者提供滿意的服務,但不能有側重地解決患者日常生活自理缺陷項目,缺乏個體針對性,浪費人力、時間等護理資源,應補充并完善其內容。Barthel指數分級法是美國康復醫療機構常用的評估方法,評定簡單,可信度及靈敏度高,主要用于監測治療前后患者獨立生活功能的變化,體現需要的護理程度,但未包括醫囑所含有的大量治療工作[2]。本組資料中,標準護理分級與Barthel指數記分法無顯著性差異(P>0.05),說明以上兩組級別護理評估方法均能反映患者對護理的依賴程度。分級護理等級存在的差異性,由評估者對分級護理內容認知程度不同所致,兩者判斷方法應互為補充和完善,以充分體現患者的護理需求。因此,在患者入院時、手術前后或病情變化時,用Barthel指數記分法對其生活自理缺陷項目進行全面評估,確定對護理服務的依賴程度,突出個體差異與針對性,量化護理服務內容,不斷反饋信息,及時更新護理側重點,用最小的勞動強度、最少的服務時間達到最有效的護理,體現護理學科的獨立性,規范護理服務行為,提高患者對護理服務的滿意度。

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篇7

1分級護理制定的方法和標準

1.1國外對分級護理的相關研究20世紀50年代以來,國外護理專家以病人護理需要為依據,提出了病人分類系統(patientclassificationsystems,PCSs)根據病人每天所需要的護理時數(nursinghoursperpatientday,NHPPD),量化護理活動并劃分護理等級,達到觀察護理人力需求并指導護理人力配置的目的[1]。例如美國將護理程序運用到護士排班和護士每班工作之中,護理部每天2次分別根據病人病情輕重分Ⅳ級,并將每項護理操作規程所需時間輸入電腦經過計算從而得出每班所需護士數,根據各級護理人員的工作能力和病人的要求分配分管護士,真正做到人員落實,有效的保證了分級護理質量的落實;1954年萊特將病人按病情分為十分緊急、中度及輕度3等級,后又有人對此修改,根據病人對護理的需求量將病人分為3類以上[3]。隨著醫學模式的改變,系統化整體護理模式的廣泛開展,以人為本的護理理念滲透到護理活動的細微之處,體現人性化管理及人文關懷的特點。日本分級護理從患者的生活自由度分1,2,3,4四級;從需觀察的程度分A、B、C三度。這兩個方面組合為12級。如:A1,B2……[3]。德國的養老機構則根據老人身體各系統功能狀態、生活自理能力及社會交往能力等定出護理級別,分為Ⅰ級、Ⅱ級、Ⅲ級和Ⅲ級以上護理。每一護理級別都有相同的基本護理內容,包括基礎護理、精神心理護理、運動與康復[4]。新加坡老人院對老人的護理包括:功能鍛煉、生活護理、醫療護理及心理護理[5]。

1.2國內分級護理的制定我國的分級護理工作模式始于1956年,由張開秀等前輩倡導而成,一直沿用至今,成為我國護理環節質量控制的內容和醫院評審的項目指標之一,其分為特級護理、一級護理、二級護理、三級護理等四個等級[6]。具體的制定方法和護理標準[7]。

1.3分級護理(1)特級護理。適用對象:病人病情危重,需隨時觀察,以便進行搶救。如嚴重創傷、復雜疑難的大手術后、器官移植、大面積灼傷,以及某些嚴重的內科疾患等。護理內容:①安排專人24h護理,嚴密觀察病情及生命體征變化。②制定護理措施,及時準確逐項填寫特別護理記錄。③備好急救所需藥品和用物。④做好基礎護理,嚴防并發癥,確保病人安全。(2)一級護理。適用對象:病人病情危重,需要臥床休息,如各種大手術后、休克、昏迷、癱瘓、高熱、大出血、肝腎功能衰竭和早產兒等。護理內容:①每15~30min巡視病人1次,觀察病情及生命體征變化。②制定基礎計劃,嚴格執行各項診療及護理措施,及時準確填寫特別護理記錄。③做好基礎護理,嚴防并發癥,滿足病人身心需要。(3)二級護理。適用對象:病人病情較重,生活不能自理,如大手術后病情穩定者,以及年老體弱、慢性病不宜多活動者、幼兒等。護理內容:①每1~2h巡視病人1次,觀察病情。②按護理常規護理。③給予必要的生活及心理協助,滿足病人身心需要。(3)三級護理。適用對象:病人病情較輕,生活能基本自理,如一般慢性病、疾病恢復期及選擇手術前的準備階段等。護理內容:①每日巡視病人2次,觀察病情。②按護理常規護理。③給予衛生保健指導,督促病人遵守院規,滿足病人身心需要。

2國內分級護理的局限性

2.1劃分等級的依據與適應范圍的不一致性國內醫院的護理等級由醫生開具醫囑的形式確立,而目前與醫療有關的教科書及規范還沒有關于護理等級劃分的依據及標準[8]。醫生在接受教育時沒有學過分級護理的有關內容,對其缺乏了解,界定分級護理時主觀因素多于客觀依據[9],臨床醫生主要從疾病的角度去確定護理級別,而不同的醫生對分級護理的認識不一致,掌握的尺度也不一致,造成護理等級缺乏客觀性、嚴謹性。

2.2分級護理的劃分醫護脫節,影響分級護理制度的落實執行分級護理強調醫護協調,而臨床上常常出現在實施分級護理時醫護脫節。如醫生開具護理等級時缺乏與護士溝通,部分醫生不客觀分析病情,不加區別草率開具一級護理,筆者做的相關統計提示約有26.5%的患者醫生醫囑一級護理至出院。而面對眾多的一級護理,額外增加了護士的勞動強度,護士無法按要求15

30min巡視1次,更不可能對所有一級護理病人按要求每天填寫護理記錄單,或造成每天給病人書寫的護理記錄前后無變化,內容空洞、貧乏[10]。其結果是:一級護理流于形式,而使一些真正需要一級護理的病人護理措施不到位,影響護理服務質量,直接影響病人的切身利益及對護理服務的滿意度。

2.3分級護理內容的不切實際難以落實如分級護理在巡視病人的時間上規定過細[11]。一級護理要求15~30min巡視1次,在目前的護理人員配置上是很難實現的。國內目前的普通病房,一般設置40~50張病床,有的病房有近半數的一級護理病人,每巡視一次病房,都不止花上15min;而有的需嚴密觀察病情的病人,巡視間隔間要求更短,以做到更及時發現病情變化;另外,夜間過于頻繁的巡視也會影響病人休息。因此,顯然在巡視時間上死板規定是不切實際的。而在三級護理的病人,要求每日巡視兩次也是不夠的,如對于外科術前待手術病人,應根據其具體情況加強巡視和溝通,做好術前的心理護理及健康宣教,減輕病人的焦慮,使其積極配合手術治療很重要。筆者認為分級護理的內容有待改進。

2.4分級護理劃分不當易引發護理糾紛分級護理劃分不當,造成護士執行時會在巡視時間、病情觀察、提供護理范圍等方面產生偏差,不能按級別實施護理,一旦發生意外,引發護理糾紛時,護士很難舉證表明自己無過失[12];由于分級護理的劃分依據缺乏量化的客觀指標,以及在護理內容上的不夠明確,易導致一些維權意識強的患者,如在某些專科,病人的意識長期昏迷,而病情穩定,留院做進一步康復治療的患者,醫生通常開具一級護理,家屬往往會對巡視的時間及病情觀察等護理活動提出質疑,認為護理措施不到位而引發護理糾紛。也有部分病人認為只要生活能自理,就不應該收取護理費,普遍認為應按護理時數或具體的護理操作項目收費更客觀合理。

2.5分級護理內容不夠完善隨著以人的健康為中心的護理模式的實施,等級護理的內涵不斷加深、外延不斷擴大,對護理專業人員的服務提出了更高的質量要求。而目前的分級護理仍局限于病情的觀察和生活護理,顯然有待改善。

3展望與設想

3.1護士制定護理等級標準,促進護理措施的落實分級護理是護士為病人提供服務的依據,應由護士通過護理評估來確定,并以護囑的形式下達分級護理等級比較合適,如香港醫院的護理級別由護士確定,分為四級,Ⅰ級護理要求最低,Ⅳ級護理要求最高,護理標準涵蓋了患者心理、ADL、治療情況、病情、觀察等方面的內容,原則性和操作性均強,既有利于保證護理質量,又避免引起護患糾紛[11,12],值得我們借鑒。[3.2加強醫護協調,共同制定制度在目前護士嚴重缺編的情況下,魯梅麗等[14]考慮將病情護理級別與生活護理級別分別開具,由醫生根據患者病情輕重緩急確定病情觀察級別,并對護理內容細化,由護士完成各項觀察內容及護理技術操作;而由護士開具的生活護理級別由從陪護公司請來的陪護人員協助護士完成,如為病人洗臉、洗腳、洗手、擦澡、更單、協助大小便等,使護士有更多的時間、精力去護理病人、觀察病情及時落實護理措施,保證基礎護理落實到崗,服務到人。

3.3公示分級護理的標準,規范護士行為,提高護理質量為滿足患者需求及適應當前形勢,開展護理級別公示制[15,16],向社會公示各級別護理常規要求,由患者監督和評價護理質量,進一步規范護理行為,對提高護理服務質量,更好地滿足病人的身心需求,有很好的促進作用,但全面推行等級護理服務公示也存在難點[15]。

3.4合理配置人力資源,保障等級護理服務質量合理配置人力資源是保障一級護理服務質量的關鍵,Aiken等[17]的研究結果顯示,護患之間的比例與外科病人的死亡率以及護理人員的辭職情況高度相關。張玲娟等[18]對等級護理標準操作時間與實際操作時間的進行測量分析發現,目前臨床護理人員編制不足,工作超負荷,為了完成各項護理工作,護理人員不得不加快操作速度。簡化操作流程,這實際上對真正提高護理質量是無益的。這和Feldstein[19]研究護理操作時間并不是越短越好,每一項護理操作應規定一定的標準時間范圍,若片面追求效率,降低成本,勢必造成護理質量的滑坡。因此,應根據不同病區、不同病種、不同護理等級合理配置人員,才能真正保障等級護理的服務質量。

綜上所述,目前我國的分級護理實施與先進國家相比存在一定的差距,并且在臨床的實踐中出現了諸多不足之處,能否通過護士長帶領護士與主管醫生溝通交流,改革及完善護理等級的劃分,如將分級護理的病人分類劃分更詳細,相應的護理措施更具體化,使護理質量得到真正提高,讓病人更滿意,并更合理

的利用人力資源,值得護理管理者探討和研究。

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篇8

1.調查資料及方法

240例重癥均是我院2014年每月護理質量檢查中內、外、婦、兒4大科系特護、I級護理的病人。質檢材料來自院級質控組檢查考評記錄。質控組的檢查內容包括環境、患者情況、基礎護理、責任護士服務質量、護理計劃、護理記錄。重癥護理質量檢查內容的22項中，其中有1項不符合護理工作質量管理標準規范的要求的，即作為不合格項目。每例重癥病人護理中的合格項目達90%以上的，評為合格，合格項目為80%以上為基本合格，79%以下為不合格。

2.結果與分析

240例重癥護理質量單項合格率95%以上有15項，85%以上有4項，85%以下有3項；240例重癥護理質量合格率為72.9%，基本合格率21.9%，不合格率5.2%。

3.重癥護理總體質量控制

3.1堅持層層負責制：從調查結果來看，我院重癥護理質量較好。多年來，由于護理部堅持抓重癥的護理質量，堅持層層負責制，加強院級護理質控組對重癥管理的力度，做到每月抽癥2次，每天夜間抽查1次。護理部制定重癥報告、檢查制度，要求病區護士長每天早交班時檢癥護理質量，并向科護士長報告，科護士長再次檢癥護理質量后報告護理部。護理部每天派專人根據重癥報告單，深入病房檢查考評重癥護理質量，分別評定合格、基本合格、不合格等，并有考評記錄，每月將考評結果總結、反饋給各科室，并作為護理工作獎勵、最佳護理單位評比條件之一。由于采取了一整套控制重癥護理質量的措施，因此240例重癥總體護理質量的基本合格率控制在94.8%，無并發癥發生。

3.2實行整體護理：我院實施責任制護理，并逐步普及到全院各病區。由責任護士制定重癥病人的護理計劃，并按護理計劃中的護理診斷，制定出相應的護理措施。責任護士每天向輔助護士及夜班護士依照護理計劃內容進行床前交班，并及時準確地記錄重癥病人病情。護士長、護理部檢癥護理質量時，均以護理計劃中提出的護理措施是否落實為重點，使得各項重癥護理措施都能落實在病人身上，從而提高了重癥整體護理質量。由于責任護士非常了解病人的病情發展及治療過程，因此在護理和搶救重癥病人中能積極主動地配合醫生，夜班護士也能及時發現病情變化，為醫生及時準確地診斷和搶救治療重癥病人爭取了時間。

4.重癥護理環節質量控制存在的問題

4.1生活護理不到位：從調查結果來看，重癥護理質量單項合格率最低的為五包服務（包送水、送飯、送藥、送大小便器、服務到床頭），其次為三短六潔（三短指胡須、頭發、指甲短；六潔指口腔、頭發、手足、皮膚、會陰、床鋪潔凈）。這些均是重癥病人最需要的基礎服務，它不僅是防止并發癥發生的有效措施，而且是重癥護理重要環節之一。但是，目前護士往往依靠家屬，一些基礎護理工作讓家屬完成。再加上社會上對護理工作的偏見，使得一些護士不愿做基礎護理和生活護理工作。

4.2責任護士職責不到位：本次調查的護理診斷準確合格率較低，這說明責任護士提出的護理診斷與重癥病人的病情之間有差距。由于責任護士深入病房了解病情不夠，專科理論水平較低，因此，不能結合重癥病人病情變化，提出正確護理計劃。而且，由于責任護士在重癥護理記錄中缺乏獨立分析和判斷病情的能力，往往記錄簡單的生活護理情況較多，忽略一些專科疾病變化的觀察與記錄，使護理記錄缺乏準確性。

5.討論

篇9

關鍵詞：商業秘密；商業秘密保護；競業禁止

一、商業秘密的概念、特征

在我國，《反不正當競爭法》第10條規定：”商業秘密，是指不為公眾所知悉，能為權利人帶來經濟利益，具有實用性并經權利人采取保密措施的技術信息和經營信息“。通過以上可以看出各國雖然對商業秘密的概念表述不完全相同，但對其基本屬性方面規定大體一致。即具有以下幾個法律特征：

（1）秘密性。即不被公眾所知悉。商業秘密首先必須是處于秘密狀態的信息，不特定人不可能從公開的渠道所獲悉，不為公眾所知悉，這是商業秘密的首要構成要件和核心特征。

（2）價值性。即能夠給權利人帶來現實的或預期的、潛在的經濟利益,使得商業秘密的權利人因掌握商業秘密而保持競爭優勢。

（3）實用性。即具有現實的或者潛在的使用價值。就是說商業秘密必須是一種現在或者將來能夠應用于生產經營或者對生產經營有用的具體的技術方案和經營策略。

（4）管理性。須經權利人采取保密措施。

上述四個法律特征，是商業秘密缺一不可的構成要件。缺少其中任何一個都會喪失商業秘密的所有權利。

二、商業秘密的性質

商業秘密的法律性質，又稱商業秘密的權屬性質，指的是商業秘密是否是一種權利，是一種什么樣的權利。對這一問題的認識歷來眾說紛紜，至今尚無定論。主要有以下幾種說法。

（1）無形財產論。這一觀點認為，商業秘密是無形財產，它既不同于有形財產，又不屬于知識產權范疇。我國有學者持這一觀點。

（2）財產論。英美法院在司法實踐中承認商業秘密是一種財產權，曾多次判定商業秘密的持有人從轉讓該項商業秘密的合同中所取得的使用報酬，按財產所得納稅。

（3）債權說。這種觀點將商業秘密視為一種債權，認為當事人圍繞商業秘密建立的是一種保密關系，負有保密義務的人如果違反保密義務就應當向商業秘密所有人承擔法律責任。

筆者認為商業秘密是一種既具有無形資產的性質，也有別于傳統的知識產權的特殊知識產權。

2.1商業秘密財產性具有無形財產權的性質

商業秘密是技術信息和經營信息，是人類智力活動的產物，具有無形財產權的性質，即商業秘密權利人享有包括占有、使用、收益和處分在內的完整權利。

商業秘密能給權利人帶來經濟利益。作為一種智力成果，商業秘密具有明顯的財產價值，它能夠為權利人帶來實際的或潛在經濟利益和競爭優勢。商業秘密一旦被他人非法竊取或公開，會直接給權利人造成經濟上的損失。另外，商業秘密還可以作為標的進行轉讓。

2.2商業秘密是一種特殊的知識產權

（1）商業秘密是知識產權。

知識產權是人們對其腦力勞動所創造的智力成果依法享有的專有權利。知識產權的本質屬性在于：知識產權的客體是具有創造性無形的智力成果。商業秘密與專利、商標權、著作權等傳統的知識產權有相同之外，即都是人類智力活動的產物，其標的都是智力成果，都是無體的，都能夠產生和創造出經濟價值。

（2）商業秘密又與專利、商標、著作權等傳統的知識產權有不同之處，是一種特殊的知識產權知識產權具有時間性，但商業秘密沒有時間限制，存續時間取決于權利人的保密狀況，法律無法預先決定；只要未曾泄密，就由權利人享有，受法律保護。

因此，商業秘密是一種特殊的知識產權。

三、現行法律對商業秘密的保護

盡管我國商業秘密立法起步較晚，但速度很快，至今已基本建立了商業秘密的法律保護制度，為企業保護商業秘密提供了法律保障。

3.1《反不正當競爭法》對商業秘密的保護

1993年9月2日通過的《中華人民共和國反不正當競爭法》是目前保護商業秘密最具有操作手段的法律。該法對商業秘密的范圍和侵犯商業秘密的表現形式都作了較完整的界定。

我國1993年的《反不正當競爭法》將商業秘密法律保護的范圍規定為技術信息和經營信息。技術信息秘密，是指產品在生產、制造過程中的技術訣竅或秘密技術、非專利成果、專有技術。實踐中，這種技術信息的范圍很廣泛，諸如各種產品的生產方案、產品設計、工藝流程、配方、質量控制和管理方面的技術知識等。只要這種技術信息未公開，能給權利人帶來經濟利益，并且采取了保密措施均應屬技術秘密。經營信息秘密，是指未公開的與生產經營、銷售有關的保密資料、情報、計劃、方案、方法、程序、客戶名單、進貨渠道、銷售網絡、產品價格等。

《反不正當競爭法》第10條第1款規定：”經營者不得采用下列手段侵犯商業秘密：第一，以盜竊、利誘、脅迫或者其它不正當手段獲取權利人的商業秘密；第二，披露、使用或者允許他人使用以前項手段獲取權利人的商業秘密；第三，違反約定或者違反權利人有關保守商業秘密的要求，披露、使用或者允許他人使用其所掌握的商業秘密。此外，“第三人明知或者應知存在上述違法行為，而獲取、使用或者披露他人的商業秘密的，視為侵犯商業秘密。”

3.2《勞動法》對商業秘密的保護

當前我國在人員流動中侵犯商業秘密的現象較為普遍，主要是“跳槽”者將原單位的商業秘密作為重新擇業的砝碼。為此于1994年7月5日頒布的《勞動法》第22條和第102條對此作了明確的規定，將保守用人單位的商業秘密作為勞動合同條款之一。事實上就是由法律直接規定了合理競業禁止制度。所謂競業禁止是指在勞動關系中或曾經存在的勞動關系中，勞動者負有保護用人單位的商業秘密，不得兼職從事與用人單位相同或者類似業務的競爭。競業禁止作為一項禁止性規則，其主要的價值是保護商業秘密。

3.3《中華人民共和國刑法》對商業秘密的保護

1997年3月14日修定的《中華人民共和國刑法》第219條的規定，侵犯商業秘密給權利人（企業）造成重大損失的，處三年以下有期徒刑，并處罰金和單處罰金，造成特別嚴重后果的，處三年以上七年以下有期徒刑并處罰金。

3.4《中華人民共和國民法通則》對商業秘密的保護

《民法通則》第118條關于侵害其他科技成果的應承擔的民事責任的規定。

3.5《律師法》對商業秘密的保護

《律師法》第33條規定：律師應當保守在執業活動中知悉的國家秘密和當事人的商業秘密，不得泄露當事人的隱私。由此可見，我國上述單行法律，均從不同側面對商業秘密保護作了有關規定。

四、完善我國商業秘密立法的建議

4.1我國現行商業秘密保護法存在的問題

我國雖已建立了以《反不正當競爭法》為標志的商業秘密保護法律體系，但《反不正當競爭法》和與之配套的法律還存在一些不完善之處。主要存在的問題有：

（1）侵犯商業秘密的主體范圍狹窄。

《反不正當競爭法》只規定侵犯商業秘密的主體限于“經營者”，對于非經營者侵犯商業秘密的行為，不屬該法調整的范圍，實際上員工恰恰是侵害商業秘密的最主要主體，主體范圍狹窄，不能有效地保護商業秘密。

（2）缺乏懲罰性賠償金制度。

《反不正當競爭法》規定的賠償損失為“侵權期間因侵權所獲得的利潤”，而不是以被侵權人所遭受的損失為依據。損失應當包括權利人開發商業秘密的成本，因被侵權造成的利潤的減少，調查侵權人的侵權行為所支付的合理費用，為訴訟付出的合理費用。這遠遠大于侵權人在侵權期間所獲得的利潤。

（3）商業秘密的權屬性質不明確。

商業秘密是何種權屬？我國現行法律沒有明確定位。

（4）缺乏程序法的保障。

商業秘密主要靠權利人采取有效的保密措施維護其權利。商業秘密一旦公開，權利人則喪失其占有。如何保證商業秘密在訴訟中不致二度傷害，如舉證責任問題，商業秘密的保密審理、保全等基本制度均缺乏明確的規定。

4.2完善我國商業秘密保護立法的建議

（1）增設懲罰性賠償責任。

關于行為人實施侵權行為的賠償責任問題。《反不正當競爭法》第20條規定不論侵權行為人主觀過錯程度、侵權情節如何，侵權人均只承擔賠償損失的責任。這是單一的補償性賠償金制度。在商業秘密立法方面世界各國多采用補償性賠償金與懲罰性賠償金相結合的制度。在補償性懲罰金制度下，加害人的賠償責任范圍，只限于補償受害者所受到的實際損失。在懲罰性賠償金制度下，加害人除賠償受害方的實際損失外還要對其實施處罰，向受害人支付懲罰性賠償金。其積極作用在于它大大加重了對過錯加害人的經濟制裁，使加害方體會到實施商業秘密的侵權成本遠遠高于其所得的經濟效益，從而增強其在競爭中嚴格按市場標準進行商業活動的自覺性，盡可能減少侵權糾紛。

（2）完善相關配套法律。

在《民事訴訟法》中增加以下條款：（1）對涉及商業秘密的證據，不得在公開開庭時出示；參加訴訟的人員對訴訟中了解到的商業秘密負有保密義務，不得擴大知悉范圍。（2）關于商業秘密保全問題可規定：在商業秘密侵權行為將給權利人造成不可挽回損失的緊急情勢下，權利人應采取查封、扣押商業秘密附著物、頒布禁令、禁止侵權人披露、使用商業秘密等保全措施，并在前或后向人民法院提出保全申請，但權利人須為此提供擔保。

在《勞動法》中規定，員工不得在同類企業兼職，離職后也不得在合同限制的時間和地域范圍內使用原企業的商業秘密從事競爭性業務活動。

（3）明確商業秘密的權屬性質。

綜前所述，把商業秘密作為一種知識產權、一種民事權利來保護。

除通過立法來保護商業秘密外，筆者還認為作為企業而言也要提高其自身保護商業秘密的意識。商業秘密的保護問題雖為一些企業所重視，但許多企事業單位仍沒有將這個問題擺到重要的位置上去。尤其是在保密措施方面很薄弱。要加強宣傳力度，指導企業規范商業秘密的保護措施。

參考文獻：

［1］李春華，王合新.論我國商業秘密的立法完善［J］.河北法學，2006，（2）.

［2］閆慧峰.我國對商業秘密保護的法律規定［J］.經濟與法，2001，（12）.

篇10

論文關鍵詞：項目管理；薪酬；制度

湖南省工業設備安裝有限公司(以下簡稱公司)創建于1958年，屬國有大型綜合施工企業，公司主要從事機電安裝、房屋建筑、市政工程的施工，在全國各地有20多家分支機構，公司組織架構自下而上由項目部、分公司、總公司構成。從湖南省工業設備安裝有限公司項目薪酬設置情況看，對職位和級別的高低比較重視，而對技術要素、勞動要素參與分配的重視程度不夠，且較難兌現。對普通員工，尤其是項目經營者和核心骨干的長期激勵缺乏必要的措施和方法，沒有建立利益共享的機制，很難使員工為企業長遠利益著想。

一存在的問題分析

1、薪酬缺乏競爭性

薪酬是企業對它的員工給企業所做的貢獻，包括他們實現的績效，付出的努力、時間、知識、技能、經驗和創造的相應回報。薪酬的一個最基本原則就是對內具有公平性、對外具有競爭性。從內部公平性來看，薪酬結構的設置還沒有擺脫計劃經濟的薪酬模式，基本上還是崗位技能工資制度。項目經營者的薪酬與項目普通職工的平均收入差距遠遠低于國內其它同行標準(一般在3倍左右，而國內其它同行一般在5倍左右)。核心員工、關鍵員工與普通員工的薪酬差距較小(基本沒什么差距)，激勵作用很小。項目作業的工作場所一般都在離城鎮較遠的地方，工期緊，經常存在節假日加班情況。由于生活環境條件差，可自由支配的時間少等原因，使得職工的相對可支配收入顯得更少。

2、沒有充分考慮項目環境的差別，對項目完成前后的薪酬銜接考慮不充分

施工項目管理的一個大特點就是工作環境差別大(包括自然環境、人文環境和項目本身)。有的項目在城鎮，無論物業生活條件或者精神生活條件，相對來說較好，有的項目在偏遠的山區，交通不便利，甚至不通水，不通電，條件極其不好。所以勞動環境差別相當大。另外，對項目本身來說，項目工程量有大有小，工期有長有短，對項目作業者，尤其是經營者來說，完成一個項目所付出的努力是很不同的。

施工項目一般在開工的前后期工作任務小，而在中期工作任務大。所以項目薪酬的設置應考慮工作本身的階段性特點。固有的薪酬結構對項目完成前后的薪酬銜接考慮不充分，一旦薪酬標準定下，從項目開始到結束都是這一個標準，降低了薪酬的激勵作用。

3、部分崗位工資水平與市場價位脫節

目前該公司項目薪酬結構在工資水平方面，表現出“一高一低”的現象：即低級職位是領先型。一般職位的員工工資收入水平高于勞動力市場價位。而中高級職位是落后型。關鍵、重要職位員工的工資水平普遍低于勞動力市場價位。如圖1所示(人民幣元／月)

4、項目經營者和專業技術人員的薪酬起不到激勵作用

項目經理在項目施工過程中的地位是不可替代的，項目經理個人綜合素質的高低、決策能力的大小、約束和激勵機制是否有效，將直接決定項目的質量、安全、進度及成本的大小、好壞，甚至影響到整個企業的信譽和效益。不能把經營者等同于一般的員工或管理者。

按照薪酬理論責權對等的原則，應對項目經理實行有別于其他人員的薪酬制度，體現出薪酬的激勵性。但我們從前面企業對項目的薪酬分配方案中可以看出，項目經理的薪酬設計并沒有完全與項目經理的貢獻大小和所應承擔的風險對應，這主要體現在項目經理的年薪總額太低，只有普通員工的2．5—3．5倍，顯然與項目經理的貢獻不成比例。雖然，公司對項目經理的工資設置依據了項目的大小來制定標準，但是工資標準制定的來源是在控制工資總量的前提下，這只是體現出了一種控制功能而非激勵功能。

5分配方式仍然比較單一，收入差距過小，不能完全反映個人能力

崗薪工資制的分配方式重點突出崗位勞動要素的作用，而在對項目人員不同性質崗位的薪酬設置時，對于操作崗、管理崗、專業人員采取了基本統一的薪酬設計模式。結構基本相同，形式單一。公司的工資曲線是趨于平滑的，關鍵崗位和普通崗位、優秀員工與普通員工之間的薪酬差異小于工作本身的差異。它是引起關鍵勞動崗位、優秀員工不滿和沒有積極性的原因之一。

6．薪酬設計及運作中缺乏溝通．導致結果公平與程序性公平問題并存

公司對項目薪酬制度的制定或薪酬制度的改革措施主要依據其上級的薪酬分配政策，除效益工資外，項目部自主制定的權限相當有限，大多數只是被動執行而已。而對于效益工資的分配政策的出臺更多的是單位領導和薪酬管理部門的事，而普通員工包括基層管理者只能被動地接受既定的方案，沒有發言權，也不能對薪酬政策有任何實質性的影響，造成了基層員工對于企業薪酬制度的不了解、不理解。

二、問題存在的原因分析

1、沒有建立起真正意義上的現代企業制度

薪酬制度作為整個企業管理制度中的一環，它既是企業制度的一個組成部分，同時也不可避免的受到企業其它制度的影響。要建立起科學合理的現代企業薪酬管理制度，要求企業管理制度在各個方面都具有科學性和先進性。就該公司來說，還沒有建立起完整的現代企業管理制度。

2、人力資源管理理念不夠先進

公司同其他許多企業一樣，雖然在理論上認識到“人”的重要性，但在實際管理過程中并不真正重視。在薪酬設計方面，更多的是沿用了計劃經濟體制下的工資設置理念，既把薪酬簡單的看成一種勞動所得和保障因素，沒有意識到薪酬可以作為一種激勵因素。尤其是沒有把企業的重要人才，如一線的高層管理人員和專業技術人員當作資本來看待。具體體現在薪酬的設計存在著“平衡”的思想，各個崗位薪酬設置的高低也缺乏真正的論證，更沒有職工的參與。

許多員工，尤其是對企業薪酬分配起決定性作用的人員對薪酬的理解仍然停留在按勞取酬，不能夠理解和接受重要崗位管理人員和專業技術人員的薪酬能根據實際作用的大小提高到合理的水平，這給薪酬改革帶來了巨大的阻力，有些很好的方案制定了也不能很好實施。這樣的結果使一些貢獻比較大的員工、核心員工失去了積極性。

另外，該公司的薪酬管理整體上仍然是“粗放”管理，已經不適合競爭越來越激烈的建筑市場，應該根據具體情況，引進一些現代薪酬的管理理念和方法。

3、沒有建立一套完整的項目薪酬分配體系．

一個工程項目一般需設各種崗位十多個，每個崗位的勞動強度，復雜性及責任大小各有不同，而該企業對這些項目普通員工崗位的工資界定只是泛泛的一個標準，比如高于70元／天等等，而沒有真正的對這些不同的崗位進行評估而作出比較切合實際，且能起到激勵作用的工資標準。造成很大一部分勞動強度大，責任重的崗位無人問津，而一些簡單的工作崗位卻人滿為患。

當然，要對這些崗位設計出科學合理的薪酬分配體系并且用于實踐是有很大挑戰性的系統工程。只有通過不斷的研究和探索才能使薪酬制度逐漸趨于合理。

4、忽視項目本身的環境差別對薪酬的影響

公司每年完成的施工產值都在28個億左右，大大小小的項目部一般在200個左右，這些項目部又分布在祖國的大江南北，各個項目的自然環境千差萬別。有的在繁華的市區，有的就在崇山峻嶺之間，有的甚至在偏遠地區之中。環境的不同，造成同一種工作崗位完成同樣的工作所付出的勞動也有所不同。所以，項目崗位工資的設置也應該考慮環境因素的差別。