醫(yī)療保障制度范文

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【英文摘要】Howtopromotethereformofmedicalcaresystemforcollegestudentstoestablishanewsystemisanewsubjectarisingintheprocessofreformanddevelopmentinhighereducationinstitutionsinthemacroscopiccontextofthedevelopmentofsocialistmarketeconomyanditssuccessiveextensionintofreemedicalcaresystemandreformsinhighereducationinstitutions.Thepaperattemptstoprobeintothisnewfieldbymeansofexamples.

【關鍵詞】高校學生/安全醫(yī)療保障制度

Collegestudents/SafetyMedicalcaresystem

【正文】

一、建立和完善學生安全醫(yī)療保障制度的必要性

第一，高校現(xiàn)行的公費醫(yī)療制度是“公費醫(yī)療、公費不足”，也可以說是“透支醫(yī)療”。每生每年40元的醫(yī)療費用，在醫(yī)藥價格上漲的情況下，遠不能滿足學生治病就醫(yī)的正常需要，勢必擠占其他事業(yè)經(jīng)費，制約高校的發(fā)展。第二，學生中的意外傷亡和嚴重疾病的發(fā)生是高校中帶有普遍性的現(xiàn)象。對此，目前尚無可供操作的有效機制，更缺乏可靠的制度保障。學生中一旦發(fā)生意外傷害或患嚴重疾病，不但加重學校的醫(yī)療費負擔，而且影響學生健康成長和完成學業(yè)。第三，在醫(yī)療實踐中，很難杜絕無病拿藥，拿貴重、保健藥的現(xiàn)象，造成醫(yī)藥費增加和醫(yī)療資源的浪費。因此，必須改革現(xiàn)行的公費醫(yī)療制度，建立一種規(guī)范的、安全可靠的保障制度。

二、“學生團體平安醫(yī)療保險”＋公費醫(yī)療改革——

一種學生安全醫(yī)療保障制度模式

所謂“學生團體平安醫(yī)療保險”，即“學生團體平安保險附加住院醫(yī)療保險”（以下簡稱“學平險”）。其實施辦法是：根據(jù)學制，每個學生每年向保險公司交納保險費30元，其中主險平安險保費20元，附加險住院醫(yī)療險保費10元。當學生遭受意外傷害或患病住院治療時，在保險期內(nèi)，保險公司按分級累進辦法賠付最高平安保險金5000元、住院醫(yī)療保險金60000元，賠付剩余的部分，再由學校負責支付。實行這種制度，學校和學生個人的費用支出大大降低，學生的安全醫(yī)療保障更加可靠有力。以山東財政學院為例，自1994年起，學校即與山東人壽保險公司試辦了“學平險”。最初的兩年間，共發(fā)生保險賠案37起，保險公司共賠付14萬余元住院醫(yī)療保險金，全校每年可獲保險賠償7萬多元，占整個學生公費醫(yī)療經(jīng)費的40％左右。從實踐來看，保險效益是明顯的，不但保障了住院醫(yī)療學生的治病就醫(yī)的需要，而且也保障了非住院醫(yī)療學生的正常醫(yī)療。在實行“學平險”的同時，學校對原來的學生公費醫(yī)療制度進行了相應的配套改革，即將每生每年40元的醫(yī)療費返還學生60％，用于非住院醫(yī)療，40％留學校集中掌握使用，對學生住院醫(yī)療保險公司賠付后的醫(yī)療費支出，從學校掌握的部分再付80％，學生個人承擔20％。即使學生患病支出上萬元的醫(yī)療費，學校只有上千元的支出，學生個人則只有幾百元的支出，同時避免了學生無病拿藥、拿好藥的現(xiàn)象，解決了學校醫(yī)療費超支現(xiàn)象，保證了學校其他事業(yè)的發(fā)展。

三、建立學生安全醫(yī)療保障制度的可行性

第一，理論認識。建立和完善社會保障體系，是社會主義市場經(jīng)濟發(fā)展的客觀要求和必然趨勢。市場經(jīng)濟是一種競爭型的風險經(jīng)濟，競爭是市場經(jīng)濟發(fā)展的常態(tài)，而風險與競爭相伴隨。在競爭中，企業(yè)的興衰及破產(chǎn)，職工收入的變化及不平衡是不可避免的，在這種情況下，只有建立和完善社會保障機制，才能保證市場經(jīng)濟的順利發(fā)展。高等院校要在市場經(jīng)濟條件下謀求事業(yè)的發(fā)展，也必須學會如何規(guī)避風險。學生及學生家庭在市場競爭和風險面前，也需要依靠社會保障，增強抵御風險的能力。只有建立一種社會、學校和學生家庭相結合的安全醫(yī)療保障體制，才能從根本上解決學校事業(yè)發(fā)展、學生就診醫(yī)療和學生家庭降低風險的矛盾。“學平險”可以說是目前的一種有效模式。

第二，實踐依據(jù)。（1）應試教育在高中時代的摧殘式智力投資，造成學生身體素質(zhì)下降，學生身體潛在的疾病，在進入大學階段后集中爆發(fā)出來。脫離家庭的大學生飲食起居的隨意性，不衛(wèi)生飲食增多，致病機率提高，社會交往活動增多，不安全因素增加。所有這些都對大學生的安全和健康構成威脅。（2）公費醫(yī)療的弊端。如前所述，在學生患重病時，醫(yī)療費用資不抵出，捉襟見肘，使學校陷于被動應付的困境。如1994年本校一名即將畢業(yè)的學生患尿毒癥，當時全院學生的醫(yī)療費用為12萬元，僅他一人的醫(yī)療費就支出6萬多元，要做腎移植手術及術后營養(yǎng)維護需要15萬元，全校學生一年的醫(yī)療費也不能滿足他一個人的需要。在這種情況下，學校唯一能做的事是號召師生捐款，全校師生及社會各界共捐款8萬多元，捐款之多創(chuàng)該校建校以來最高記錄，但還欠7萬多元，最終也未能挽救這名學生的生命。鑒此說明，公費醫(yī)療和捐款都不是解決此類問題的根本辦法，必須依靠社會保險與保障，才能有效預防此類現(xiàn)象的再度發(fā)生，才能保證大學生“小病小醫(yī)”、“大病大醫(yī)”，不因經(jīng)濟問題影響學生就診醫(yī)療。（3）保險費較低，每生每年30元，一般家庭經(jīng)濟條件都可承受，經(jīng)濟特別困難的學生可免費參加保險。

四、建立學生安全醫(yī)療保障機制的意義

1.實行新的學生安全醫(yī)療保障制度，是市場經(jīng)濟條件下合作醫(yī)療的新形式，實現(xiàn)了醫(yī)療資源的合理利用；克服了公費醫(yī)療的缺陷；體現(xiàn)了合作友愛、共同發(fā)展的集體主義精神，并為這種精神的實現(xiàn)提供了制度保障；拓寬了學生保障制度的領域，由原來單純的醫(yī)療保障拓展為安全醫(yī)療保障；為學校解決學生中的意外傷害事故和大病醫(yī)療提供了簡便易行的操作辦法。

2.實現(xiàn)了利益與目標的統(tǒng)一，既保障了學生就診醫(yī)療的需要，實現(xiàn)了小病能醫(yī)、大病能治的目標，又有利于國家建設，有利于學校發(fā)展，有利于學生順利完成學業(yè)。

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關鍵詞：醫(yī)療保障，支出分配，互齊，大病

一、醫(yī)療保障與養(yǎng)老保障的性質(zhì)差異

醫(yī)療保險和養(yǎng)老保險、失業(yè)保險是社會保險的三個最主要的組成部分，也是建立我國完善的社會保險體系所必須首先解決的三個基本問題。像養(yǎng)老保險一樣，過去幾十年間，我國對醫(yī)療保險采取了“統(tǒng)包統(tǒng)攬”和“實報實銷”的辦法，就業(yè)與醫(yī)療保險高度重合，“現(xiàn)收現(xiàn)付”、“成本列支”，為廣大在職人員特別是國企職工提供了十分完善的國家醫(yī)療福利制度。隨著經(jīng)濟體制轉軌，企業(yè)成為獨立的經(jīng)濟實體，成本核算制要求企業(yè)從社會責任中解脫出來，同時也使企業(yè)擺脫苦樂不均的實際狀況，醫(yī)療保險逐步走向社會化。

我國在醫(yī)療保險改革中，借鑒養(yǎng)老保險改革的成功經(jīng)驗，以“兩江”等地試點為基礎，逐步推出了社會統(tǒng)籌與個人賬戶相結合、國家與企業(yè)和個人三者負擔相結合的醫(yī)療保險制度。這樣—個醫(yī)療保險制度，比之原有的國家統(tǒng)包統(tǒng)攬，有利于企業(yè)與社會責任分開。但現(xiàn)行的醫(yī)療保險制度仍然沒有解決醫(yī)保的核心問題，主要表現(xiàn)在醫(yī)藥費用的控制機制尚未形成和醫(yī)療保險的保障作用不充分兩個方面。這兩個問題不從根本上得到解決，醫(yī)療保險制度的建設就不能實現(xiàn)其應有的功能。

需要強調(diào)指出的是，壓療保險制度的性質(zhì)完全不同于養(yǎng)老保險。

首先，疾病難以預測。雖然，疾病發(fā)生概率一般與年齡成正比，但個人疾病的實際發(fā)生特B提大病發(fā)生，具有難以預測的特定規(guī)律。無論是老年人還是年輕人甚至是少年兒童，一旦重病大病纏身，其費用劇增，不以個人收入多少、有無收入相聯(lián)系。所以，如果說養(yǎng)老是人人在法定年齡都必然享受的“待遇”，具有個體可預測性，醫(yī)療和疾病則對每個人的“概率”相差很大，這決定了醫(yī)療保險的目的在于防止“意外”。疾病及其醫(yī)療保險的這個特性決定了醫(yī)療保險不宜實行個人賬戶制。因為：第一，將一部分資金存人個人賬戶的直接目的是保證個人的未來使用，是將收入作時間再分配，但醫(yī)療保險賬戶基本上是一部分人不使用或很少使用，而另一部分人不夠使用。第二，個人賬戶中無余額面發(fā)生疾病時，不可能不就醫(yī)，醫(yī)院不可以不接受病人。病人沒錢也要就醫(yī)，醫(yī)院也得給予診治，其結果是個人賬戶形同虛設。當然，現(xiàn)實中少數(shù)醫(yī)院拒絕接受無錢病人，切實起到了“約束”就醫(yī)的作用，但這恰恰是極不合理的事實，有悖于醫(yī)療保障的初衷。第三，個人賬戶余額如何處理。家人或親屬繼承實際上是一種就醫(yī)權的繼承，也是一種更好醫(yī)療保障條件的繼承，顯然不是一種財產(chǎn)繼承，作為就醫(yī)權的繼承不符合社會公平分配的基本準則，造成公民權力的不平等。

其次，醫(yī)療保險作為針對防病治病的措施，屬于支出范疇，相比之下，養(yǎng)老保險則是一種收入再分配。養(yǎng)老保險作為收入再分配建立個人賬戶，是基于個人收入的時間再分配，或者說是一種社會強制“儲蓄”。儲蓄存款的所有權當然歸存款人，其財產(chǎn)權也自然可以繼承。醫(yī)療保險的核心在于防止意外，而這種意外的防范對個人來講，如果一旦發(fā)生，有時即便是在有正常收入期間也是無法承受的。所以，醫(yī)療保險的重點在于以“眾人”力量化解個人“風險”，并不存在收入儲蓄的概念，而是在計算疾病發(fā)生概率的基礎上，“眾人繳稅”用于保障“眾人”，不應當是一種個人返還。如果存在返還的概念，也僅僅是一種總體返還。對個人講，能夠不返還應當是一種幸運。現(xiàn)實采取個人賬戶的做法，看似一種管理方法，而且似乎有利于個人看到既得利益，但由于其在性質(zhì)上仍然是一種個人在不同時期的自我保障，其性質(zhì)和保障程度顯然有違于醫(yī)療保障的本意。

最后，某些疾病如職業(yè)病、工傷、傳染病及其防治具有特殊性。職業(yè)病和工傷都是因工作而遭受的傷害，性質(zhì)上屬于“因公”，其保障可在社會保險中單列，也可在疾病或醫(yī)療保險中單列。無論采取何種單列方法，對職業(yè)病和工傷都應全額提供保障，不存在繳費和自費比例問題，企業(yè)或單位應當對職業(yè)病和工傷醫(yī)療承擔全部費用責任。傳染病雖然沒有“因公”問題，但傳染病的“外部非經(jīng)濟性”十分明顯，屬于社會強制治療和隔離治療范疇，個人無權選擇是否接受治療。所以，對傳染病也不存在個人賬戶是否“有錢”的問題。換言之，對傳染病患者而言，接受治療既是義務也是對社會的支持；對傳染病而言，其治療是社會的責任，屬于公共品范疇，資金應當由政府全額提供。

簡言之，醫(yī)療保險制度的建設不應參照養(yǎng)老保險制度，而應在“支出分配”的基礎上，以互濟為思路、以統(tǒng)籌為方法、以大病為重點，人人參與，國家、企業(yè)、個人三者分擔費用，取消個人賬戶，建立醫(yī)療保障基金。

二、醫(yī)療保障的基本原則和模式

世界上大約有129個國家建立了醫(yī)療保障制度，其中，93個國家(約占72%)采取社會保險方式，30個國家(約占23%)采取企業(yè)負擔的方法，僅6個國家(約占5%)采取社會救助或其他保障制度。不同形式、不同內(nèi)容、不同程度的醫(yī)療保障制度在各國為其人民的疾病和就醫(yī)提供了安全和便利，使人民免去后顧之憂。

醫(yī)療保障關系到全體人民的健康水平，是世界各國社會保障制度的重要組成部分。醫(yī)療保障以人民健康為目標，努力創(chuàng)造一個人人“病有所醫(yī)”、“互助互濟”，國家集體個人費用分擔，醫(yī)療費用控制機制良好的疾病就醫(yī)保障制度。顯然，要在幾十年實報實銷、沒有積累的基礎上，建立這樣一種較為完善的醫(yī)療保障制度，不僅需要一個過程而且確實不是一件容易之事。我國醫(yī)療保障制度事實上難以在一個不太短的時間內(nèi)實現(xiàn)國家福利提供制度。所以，建立我國醫(yī)療保障制度必須遵循以下三個原則。

其一，醫(yī)療保險的原則。醫(yī)療保障的提供可以通過國家福利，也可以通過社會保險的方式進行，從我國經(jīng)濟發(fā)展的實際水平看，即便在城鎮(zhèn)也不可能提供國家福利醫(yī)療，同時，國家福利醫(yī)療還存在“大鍋飯”和浪費伺題。所以，醫(yī)療保險只能是我國能夠考慮和選擇的惟一模式。醫(yī)療保險的最大優(yōu)點在于強化社會、企業(yè)和參保個人的共同責任，強調(diào)參保人權利和義務的對等關系；能夠調(diào)動大多數(shù)人的積極性，化解風險，從而達到提高醫(yī)療保障程度的目的。

其二，社會統(tǒng)籌、互助互濟的原則。醫(yī)療保險在運行中應堅持社會統(tǒng)籌，依法統(tǒng)籌，如果沒有統(tǒng)籌，而由各個企業(yè)或行業(yè)分散管理各自運行，其結果只能是此保彼不保，一企業(yè)或行業(yè)得到正常甚至較高水平的保障，另一企業(yè)則可能根本無法實施正常的醫(yī)療保障。疾病特別是大病發(fā)生的特點表明，社會統(tǒng)籌的范圍越大，基金相互調(diào)劑的余地也越大，就越是能夠發(fā)揮醫(yī)療社會保險的特定功能。從醫(yī)療保險具有的互助互濟的特有屬性看，堅持統(tǒng)籌，保證統(tǒng)籌范圍達到相當?shù)囊?guī)模，有利于醫(yī)療保險制度在實踐中更好地貫徹，參保人得到更好的保障。

其三，大病保障為主的原則。醫(yī)療保險不一定面面俱到，從參保人的動機、風險和要求看，大病顯然是風險最大和最需要得到保障的標的。但現(xiàn)有實踐中往往出現(xiàn)相反的狀況，小病保險的問題不大，大病卻常常得不到保障，表面上看似乎是由于資金問題，因為小病費用少，支付壓力輕，易于得到解決。大病卻正好相反。實際上，這既是指導思想問題，也是統(tǒng)籌范圍過小的必然結果；指導思想上以資金總量作為解決保障程度的衡量標準，雖然有資金問題，但分散的小額資金匯集起來就是大額資金。本來可以解決的多個小病保險就可以用于解決一個或兩個大病保險。盡管從“宏觀”上看，解決的資金量是相同的，但解決的問題性質(zhì)是截然不同的。小病小額資金的風險易于被多數(shù)人消化，大病大額資金的風險雖然集中在少數(shù)人身上，似乎“以少數(shù)人利益犧牲了大多數(shù)人利益’’，但這種由少數(shù)人承擔的風險是這些少數(shù)人所無法依靠自身力量化解的。依靠大多數(shù)的幫助解決少數(shù)人的大困難，這正是醫(yī)療保險的原則和實質(zhì)所在。所以，一定要“把資金投向少數(shù)大病患者”，而不是人人都具有一定數(shù)額的小病醫(yī)療費報銷權。

三、城鎮(zhèn)醫(yī)療保障方案的實施

1.基金籌集

資金是醫(yī)療保障得以有效實施的基本保證。我國現(xiàn)行的城鎮(zhèn)醫(yī)療保險金按在職職工工資總額的一定百分比籌集，實行個人賬戶管理。剔除個人賬戶上述已討論外，資金籌集的基本辦法是合理的，但需補充考慮以下三個問題。

其一是職工家屬如何在享受醫(yī)療保障的同時承擔繳費義務。長期來，我國醫(yī)療保障制度中對職工家屬一直實行“職工掛靠制”，即在企業(yè)實行勞保、在單位團體和機關實行公費醫(yī)療的情況下，家屬按職工醫(yī)療享受比例的半數(shù)同等享有。形象地講，家屬是企業(yè)和單位的“半個職工”。顯然，家屬與企業(yè)和單位相聯(lián)系的做法與市場經(jīng)濟的要求是完全相背的。由于歷史的原因，職工家屬醫(yī)療的現(xiàn)行辦法仍然無法解除與企業(yè)和單位的聯(lián)系。在這種情況下，其解決的辦法是采取逐步走向社會化。具體講，近期內(nèi)可考慮將家屬醫(yī)療的權利和責任結合起來，即在職工繳費的同時，凡是申報家屬醫(yī)療的，應同時交納家屬醫(yī)療保險金，其費率標準可有A、B兩種選擇。其中，A類與職工相同，其繳費自然也相同。B類為職工半數(shù)享受，其繳費也為職工繳費的半數(shù)，可由繳費人自行選擇繳費和享受標準。建立職工家屬醫(yī)療保險繳費制度后，一方面將職工家屬繳費和享受的權利與義務掛鉤，另一方面也為今后建立獨立與勞動保險居民醫(yī)療保險制度提供了條件。

其二是各級政府在醫(yī)療保障方面責任的明晰化。從許多國家醫(yī)療保障實踐看，個人交納的醫(yī)療保險基金常常不能完全滿足醫(yī)療費用的需求，這必然要求各級政府在醫(yī)療費用分擔方面承擔一定的責任，具體講是要求政府通過預算每年向醫(yī)療保障領域提供資金。如1996～1997年英國政府用于健康和社會服務的預算支出占整個政府支出的17%。而用于疾病和健康照顧的開支占社會保障支出的比例1996年歐洲國家平均達到27%左右。我國對醫(yī)療保障開支長期未能“顯化”，夾雜在企業(yè)成本和行政事業(yè)單位的綜合預算撥款中，隨著政府預算制度改革和部門預算的編制，這種情況會得到改觀。政府撥款應主要用于疾病預防如各種預防針藥、兒童體檢、傳染病治療、鰥寡孤獨和無業(yè)人員疾病治療、先天無勞動能力者和特殊成員如聾盲啞等殘疾人疾病治療，對社會保險基金的定額補助以及當社會保險基金出現(xiàn)赤字時給予的專項補助等。

其三是現(xiàn)行基金籌集比例能否滿足需要。分析近幾年醫(yī)療開支和醫(yī)療保險籌資情況，從理論模式看，醫(yī)療開支需要=資金籌集量=個人繳費企業(yè)單位繳費政府專項和定額補助基金調(diào)劑額。從實踐中看，醫(yī)療保障基金雖然也存在越多越好的問題，但現(xiàn)有保障基金存量并不算少，關鍵在于個人賬戶對基金起到了分散的作用。2003年基本醫(yī)療保險基金收入890億元，支出654億元，年末個人賬戶基金滾存結余積累291億元，統(tǒng)籌基金滾存結余379億元。

2.費用分擔

醫(yī)療保險基金籌集的目的在于當醫(yī)療保險繳費人發(fā)生疾病、需要治療時，為其提供必要的醫(yī)療費用支付。但同時應當指出兩點：第一，繳費人由于按工資收入水平的一定百分比繳費，因而每個人交納的醫(yī)療保險金絕對額存在數(shù)量上的差異，但只要繳費人確實履行了繳費義務，則其在享受醫(yī)療保險給付時就不應再有任何差異。第二，繳費人由于生病和未生病，生大病和生小病的不同，則在享受醫(yī)療保險給付時應當具有差別對待。這兩個問題，前者是權利與義務的統(tǒng)一，雖然每個人的能力有大小，但比例繳費制表明繳費人盡到了義務，所以不應有享受權利的差異。后者是生病給付需要的差異，所以因不同的疾病應當具有享受比例的差異。

此外，為促進醫(yī)療費用的節(jié)約使用，防止“無病”、“小病大養(yǎng)”的問題，繳費人在享受醫(yī)療保險給付的同時應當自行承擔一部分醫(yī)療費用。繳費人在就醫(yī)時承擔一部分醫(yī)療費用也是“繳費”的繼續(xù)和另一種表現(xiàn)形式。之所以要將繳費分成“事前”和“事后”兩個部分，既是由于疾病和醫(yī)療保障表現(xiàn)在每個人身上的“概率”相差太大，“事前”繳費與“事后”繳費相結合有利于合理分擔費用，體現(xiàn)權利與義務的一致，也是為了在控制醫(yī)療費用方面設立適當?shù)目刂茩C制，促進節(jié)約使用醫(yī)療資源。

關于在職人員應承擔的費用。在職人員是醫(yī)療保險繳費的主體。目前職工醫(yī)療保險自負率約為10%，即全部醫(yī)療費用開支的90%有社會醫(yī)療保險基金承擔，個人僅負擔10%。這樣一個比例由于職工個人承擔比例過低，實際上并未起到制約醫(yī)療費用開支規(guī)模的作用，或者說約束機制并不明顯。同時，由于一部分地區(qū)尚未完全實行統(tǒng)籌包括未對退休工人實行統(tǒng)籌，因而一方面小病的費用約束機制作用不明顯。另一方面當出現(xiàn)大病時其保障作用有經(jīng)常受到?jīng)_擊，許多藥物無法報銷、沒有資金拖欠報銷、缺乏資金報銷比例過低等情況時有發(fā)生。很顯然，小病約束不明顯，醫(yī)療費用降不下來。大病出現(xiàn)時醫(yī)療保險基金的支付能力也必然受到影響。所以，糾正這一情況兩一個必要措施是在適度提高小病個人承擔比例的同時，通過節(jié)約醫(yī)療費用達到提高大病保障能力。例如，職工小病自行承擔比例提高為25%-30%，大病則自行承擔5%-10%。

關于職工家屬應承擔的費用。計劃體制下，國家通過企業(yè)對社會保險包括醫(yī)療保險實行統(tǒng)包統(tǒng)攬，職工家屬跟隨職工本人按一定百分比同時享受勞保醫(yī)療或公費醫(yī)療。其結果是將職工與家屬連接在一起，將就業(yè)與保障連接在一起，未就業(yè)者反而缺乏保障，嚴重背離了社會保障的初衷。在社會保障社會化的大趨勢下，職工家屬的醫(yī)療保障顯然應當與職工的醫(yī)療保險分開。職工家屬作為非就業(yè)人員的醫(yī)療保障當然應當納入社會保障范疇，其資金應當來源于政府財政。而職工本人的醫(yī)療保障則屬于勞動保險或社會保險的一部分，與就業(yè)相聯(lián)系，其資金來源于職工本人的繳費和企業(yè)或單位等用人部門的繳費。

問題在于，從過去職工家屬從屬于職工本人的醫(yī)療報銷制度，向職工本人與家屬分開的醫(yī)療保障制度過渡，事實上需要一個過渡期。因此，可考慮分兩個階段逐步實現(xiàn)。

第一階段，以5年左右的時間，仍然將職工家屬的醫(yī)療保障放在職工醫(yī)療保險一起，同時調(diào)整資金來源和報銷比例。資金來源方面，過去是個人承擔了50%，企業(yè)承擔另50%，現(xiàn)應當逐步調(diào)整和減輕企業(yè)承擔部分如企業(yè)改為承擔25%，另25%由政府承擔。報銷比例方面可考慮增加職工選擇因素，即給予職工家屬的醫(yī)療保障以繳費和不繳費，相應地事受不同報銷比例的選擇。如果職工選擇為家屬保持原有狀況，則仍按原辦法執(zhí)行，不再繳費同時報銷比例為職工的50%。若按上述職工小病自費25%～30%，大病自費5%-10%計算，家屬則按小病自費50%-60%，大病自費10%-20%報銷。職工也可以選擇為家屬繳費的辦法，即按現(xiàn)行職工繳費辦法(包括企業(yè)為職工的繳費)為家屬按月繳費，則該職工家屬可享受與職工相同的醫(yī)療報銷比例。這樣做的優(yōu)點在于，一方面沒有增加職工負擔，另一方面又為今后對家屬醫(yī)療社會保障的改革提供基礎和適應性。

第二階段，過渡期完成后，將職工家屬醫(yī)療保障從職工醫(yī)療保險中獨立出來，建立獨立運行的城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障制度。費用選擇可根據(jù)經(jīng)濟發(fā)展水平和城鎮(zhèn)居民收入水平制訂若干個繳費和報銷比例等級，非個人承擔部分NU全部由政府承擔。管理上則實行社會化，由指定的公共部門負責資金籌集和資金賬戶劃轉，同時該部門還應會同醫(yī)療單位(如醫(yī)療管理委員會)確定可報銷藥品的范圍，小病和大病的界限，以及一些特殊情況的處理和接受申述等等。

關于退休人員應承擔的費用。現(xiàn)有的退休人員是一個特殊的群體，他們?yōu)樯鐣呀?jīng)做出子自己的貢獻。但由于我國醫(yī)療保障的特殊歷史形成了沒有積累的歷史事實，而且，老年人患病幾率提高，又由于與我國歷史上的財政“大鍋飯”相適應，常年實行低工資制度，使得他們的退休工資也相對處于低水平狀態(tài)。所以，對退休工人的醫(yī)療保障應采取保護政策，盡量減少他們的個人負擔。其解決辦法是：第一，在“老人老辦法”的指導思想下，對現(xiàn)有退休人員仍然由國家包下來，基本實報實銷。第二，考慮到職工本人承擔一部分醫(yī)療費的事實和減輕國家負擔的需要，也可考慮由退休人員承擔一小部分的醫(yī)療費用。建議的自費比例是小病10%，大病免費。第三，對一部分經(jīng)濟效益十分差，甚至有些已經(jīng)破產(chǎn)的企業(yè)退休職工，其醫(yī)療費用資金來源除地方政府每年拿出；部分基金外，一可考慮破產(chǎn)企業(yè)的清算資金中必須有一部分用于醫(yī)療保險基金，二可在國有資產(chǎn)部分變現(xiàn)為養(yǎng)老基金的同時，拿出一部分用于醫(yī)療保險基金。

3.不同類型疾病的差別政策

疾病分為長期疾病和短期疾病兩種，一般來講，在相對意義上短期疾病是指“小病”，患者出現(xiàn)身體不適，在確診未有嚴重疾病的情況下經(jīng)過治療短期內(nèi)恢復健康。無論對社會還是對個人都不能忽視對“小病”的治療，“小病’：在得到良好治療的情況下有利于患者的長期健康，反之，“小病”的長期積累將不利于身體健康，甚至轉換成“大病”。

從醫(yī)療保障看，疾病的長期患者與短期患者則具有質(zhì)的差異。長期患者健康水平差，身體狀況難以適應許多工作的要求，有時甚至根本不能工作，因而長期疾病患者的收入水平受到很大的影響。同時在收入降低或無法保證的情況下反而增加藥費、診療費、護理費、交通費和營養(yǎng)費等方面的支出，以至于家庭基本生活常常得不到保證。事實上，長期疾病患者也往往是“大病”患者。必須強調(diào)，“大病”患者和長期疾病患者及其家庭負擔沉重的現(xiàn)象時有發(fā)生，所以，理所當然地應成為醫(yī)療保障的重點。

對長期疾病的醫(yī)療保障應由醫(yī)療、醫(yī)療照顧和營養(yǎng)補貼三部分組成。長期疾病患者精神和身體都經(jīng)受極大的痛苦，財政開支巨大，存在較大的生命危險，經(jīng)常還要給家庭帶來連帶負擔。大病醫(yī)療保障應分為醫(yī)療、醫(yī)療照顧和營養(yǎng)補貼三個層次。醫(yī)療保障首先針對醫(yī)療費用，原則上醫(yī)療保障基金應承擔絕大部分大病醫(yī)療費用。對特殊社會成員包括鰥寡孤獨、盲聾啞、殘疾人、失業(yè)人員、退休人員、收入水平低于最低生活保障線家庭成員、烈軍屬等社會優(yōu)撫人員、為社會做出巨大貢獻的勞模等則應由社會承擔全部大病醫(yī)療費用，以減輕患者負擔。醫(yī)療保障還應十分重視醫(yī)療照顧問題。長期疾病患者經(jīng)常出現(xiàn)生活不能自理的情況。除家庭和親屬護理外，隨著小家庭比例增多和社會工作的繁重，可能出現(xiàn)缺乏家庭和親屬護理的現(xiàn)象。在這種情況下，以護理為重點的醫(yī)療照顧有可能成為10年或20年后重要的社會性課題。醫(yī)療保障制度必須從現(xiàn)在起就給予醫(yī)療照顧足夠的關注。醫(yī)療保障制度也有必要研究和考慮長期疾病患者的營養(yǎng)問題。雖然在醫(yī)療保障資金十分有限的情況下有難以顧及的可能，但對家庭具有特殊困難者和上述提及的特殊社會成員的長期疾病所需營養(yǎng)，也有必要適當照顧。

四、關于農(nóng)村醫(yī)療保障問題

我國農(nóng)村醫(yī)療保障是一個比城鎮(zhèn)更加復雜的問題，其原因一方面是我國農(nóng)村人口眾多，長期缺醫(yī)少藥，沒有一個比較完整的醫(yī)療體系作為醫(yī)療保障的基礎，另一方面是我國農(nóng)村經(jīng)濟相對城市更不發(fā)達，人均收人水平很低，為推行全面的醫(yī)療保障帶來極大的困難。但從我國公民權利和醫(yī)療保障長期發(fā)展要求看，在討論和設計國家醫(yī)療保障制度體系時，不能不認真研究和分析農(nóng)村醫(yī)療保障制度的建設問題。

1.農(nóng)村互助合作醫(yī)療應繼續(xù)成為我國農(nóng)村醫(yī)療制度建設的基礎

農(nóng)村互助合作醫(yī)療被我國幾十年實踐證明是符合我國農(nóng)村經(jīng)濟發(fā)展水平且十分有效的醫(yī)療保障制度，但與我國改革開放以來飛速發(fā)展的經(jīng)濟相比較，農(nóng)村合作醫(yī)療制度發(fā)展跟不上經(jīng)濟發(fā)展和人民生活改善的需要。其主要表現(xiàn)有三：一是以鄉(xiāng)甚至村為單位的合作醫(yī)療，其保障范圍過于狹小，與保障社會化的要求相距甚遠。合作范圍小，籌集資金少，可能提供的保障程度必然低，特別是在農(nóng)民和家屬發(fā)生重大疾病和長期疾病時往往難以實現(xiàn)真正的保障。二是隨著全國農(nóng)村經(jīng)濟的發(fā)展和壯大，一部分地區(qū)經(jīng)濟得到較快成長，也有一部分地區(qū)經(jīng)濟仍然處于十分落后狀態(tài)，而落后地區(qū)的農(nóng)村合作醫(yī)療也往往難以真正落實。三是鄉(xiāng)村醫(yī)療設施落后、醫(yī)務人員嚴重不足。從實際情況看，鄉(xiāng)村一級嚴重缺乏必要的醫(yī)療設施和醫(yī)務人員，實際上只能承擔小毛小病的就診。

現(xiàn)有的農(nóng)村合作醫(yī)療制度需要從以下四個方面進行適當改進或強化。第一，強化按人頭繳費制度。現(xiàn)有的合作醫(yī)療制度在各地有不同的執(zhí)行方式。然各地因地制宜是必要的，但從醫(yī)療保障特別是合作醫(yī)療看，盡管各地經(jīng)濟發(fā)展水平具有較大差異，但按人頭繳費則是一種必需的制度。經(jīng)濟發(fā)展水平不同，人均收入不同，可以有不同的繳費率。但堅持繳費不僅是一種觀念，更重要的是權利與義務的體現(xiàn)，也是農(nóng)村合作醫(yī)療資金的重要來源之一。第二，重點在集體增加投入。改革開放以來，我國CDP增長很快，農(nóng)村人均收入也有較大幅度增長。在農(nóng)檸經(jīng)濟實力大幅度增長的前提下，鄉(xiāng)村集體經(jīng)濟多投入一部分資金不僅是完全必要的，同時也是鄉(xiāng)村廣大群眾的共同利益所在。第三，鄉(xiāng)縣財政分級投入，在農(nóng)村合作醫(yī)療繼續(xù)發(fā)展的情況下，鄉(xiāng)縣政府必須將其納入制度化建設的重要內(nèi)容，財政應當安排預算項目作為本地區(qū)合作醫(yī)療總基金，主要用于添置醫(yī)療設施，培訓醫(yī)務人員，預防流行性疾病和傳染病，以及重大疾病患者的醫(yī)療補充。第四，省級財政作為最后防線，建立農(nóng)村醫(yī)療保障基金用于全省范圍的統(tǒng)籌調(diào)劑。同時，省級財政還要擔負本省范圍內(nèi)的流行性疾病防治、傳染病和地區(qū)性疾病專項防治、省域內(nèi)醫(yī)療體系建設和醫(yī)務人員培養(yǎng)引進等方面的資金供應。

2.農(nóng)村醫(yī)療保障也應以大病保障為重點

從現(xiàn)狀看，不可否認的是我國農(nóng)村醫(yī)療保障總體水平低于城市醫(yī)療保障，而且這種狀況將會持續(xù)相當長一段時間。我國城鎮(zhèn)醫(yī)療保障制度尚要以大病保障為重點，個人在小病保障方面將承擔較多的責任，農(nóng)村保障更要堅持以大病為重點，保證了大病治療實際上就基本解決了群眾醫(yī)療問題。小病方面可由各地區(qū)如地縣為單位自行確定個人承擔比例，或反過來確定合作醫(yī)療基金每次可承擔的比例或金額。大病保障不僅解決了患者負擔過重的問題，而且解除了群眾的后顧之憂，同時可通過省級醫(yī)療管理部門統(tǒng)一定期公布大病目錄，也便于對大病的統(tǒng)一管理和確認，有利于整個醫(yī)療水平和人民健康水平的提高。

3.建立以縣一市為中心的醫(yī)療保障體系

農(nóng)村合作醫(yī)療和大病為重點的疾病保障制度離不開醫(yī)療體系建設，沒有強大和健全的醫(yī)療體系作保證，疾病保障無從談起。作為疾病保障和醫(yī)療體系的統(tǒng)一，醫(yī)療保障體系必須解決范圍問題，我國是一個地域廣大、人口眾多的國家，即便是以省級為單位，在目前情況下，要實現(xiàn)省級醫(yī)療保障體系也十分困難，有些省級地域在上百萬或近百萬平方公里，有些省級單位人口在7000或8000萬人，顯然，要在這樣一個規(guī)模上實現(xiàn)完整的醫(yī)療保障體系將不現(xiàn)實。所以，應當先在一個適度的范圍內(nèi)逐步實現(xiàn)醫(yī)療保障體系，如先在縣、然后在市的規(guī)模上通過10年左右的努力再過渡到以省為單位的農(nóng)村醫(yī)療保障體系。

五、進一步健全醫(yī)療照顧和社會服務體系

疾病保障和醫(yī)療體系分別從資金和治療兩個基本方面為人民健康提供必要的物質(zhì)基礎，但僅有這些物質(zhì)基礎仍然是不夠的。高質(zhì)量的醫(yī)療保障制度除為患者提供治療費用外，還應為病人和其他具有特殊需要的人員提供完善的服務。我們把這種服務稱之為醫(yī)療照顧和社會服務體系。

篇3

上世紀中葉，隨著第二次世界大戰(zhàn)結束，世界經(jīng)濟的發(fā)展及社會生活條件的改善，人口老齡化問題逐漸凸顯，老年健康問題及老年健康保障措施受到社會的關注，老年健康支持與保障體系逐步建立，其目的主要在于保護弱勢群體，促進社會公平，維護社會穩(wěn)定。半個世紀以來，世界各國對老年健康保障支持體系的研究和實踐主要體現(xiàn)在兩個方面。

1.1建立針對老年人的免費或部分免費的健康保障體系

自上世紀60年代起，一些國家開始建立專門的老年人醫(yī)療保障制度或?qū)ｍ椊】当Ｕ嫌媱潱烧斦摀蜓a貼，老年人享受全部免費或部分免費的醫(yī)療衛(wèi)生服務。例如，美國1965年開始實施的老年醫(yī)療照顧計劃（Medicare），由聯(lián)邦政府財政負擔，對65歲及以上老年人實行免費醫(yī)療服務。日本1983年建立的老年醫(yī)療保險制度，對65歲以上臥床老年人及70歲以上所有老年人實行免費程度達80%的醫(yī)療服務，并且社會服務項目不斷增加，如老年綜合護理與照顧計劃亦稱“黃金計劃”。針對老年人慢性疾病患病率高、患病護理需求大的特點，美國、德國、盧森堡等許多國家推出老年長期護理計劃（Longtermcare），其籌資模式多樣，但管理比較規(guī)范［5］。免費或部分免費的健康保障制度和計劃由政府主導，管理力度大，管理保健（Managedcare）的特點明確，有利于醫(yī)療服務的科學計劃及衛(wèi)生資源的合理使用，常常作為控制衛(wèi)生費用的重要措施，如澳大利亞建立的“老年保健評估體系”，評估老年人的護理需求，確定是否需要進入護理院及護理等級等［6］。通過評估，有效地防止了醫(yī)院服務及護理院服務的過度使用，鼓勵老年人留在社區(qū)或家庭接受護理服務。

1.2建立老年健康服務體系

該體系主要包括服務機構、服務項目及其提供方式。老年保健及慢性病病人護理、康復和照顧的專門機構主要有：護理院、日間中心、康復中心、臨終前關懷中心等。主辦主體多樣化，政府主辦、慈善機構資助、非營利性組織主辦等形式較多，有的國家老年保健和照顧機構以社會籌資為主，如美國的護理院（Nursinghome）主要采取收費服務的方式經(jīng)營。另外，一些綜合性的醫(yī)療衛(wèi)生機構也提供老年保健服務，如社區(qū)衛(wèi)生服務中心。在服務項目及其提供方式方面，除機構服務外，更強調(diào)社區(qū)及家庭保健和護理，如英國、美國等國家由社區(qū)衛(wèi)生服務中心提供的社區(qū)護理服務，主要由社區(qū)護理團隊上門為老年人提供醫(yī)療護理與照顧。健康促進計劃也越來越受到重視，如1989年德國的《醫(yī)療改革法》等，所有健康保險基金會都要有健康促進計劃。

2我國建立老年人優(yōu)先社會醫(yī)療保障制度的必要性

2.1我國人口老齡化現(xiàn)狀

與國外主要經(jīng)濟體大國相比，我國人口老齡化具有發(fā)展速度快、高齡化趨勢以及未富先老的特點。據(jù)中國人口信息研究中心測算，到2020年，我國老齡化水平將達到16.61％；到2050年，我國老年人口總量預計將達到4.38億，老年人口占全國總人口的比例將達到28.76％［7］。同時有數(shù)據(jù)顯示，自1990年以來，我國80歲及以上高齡老人成為增長最快的一個群體，1999－2000年我國80歲以上的高齡老人從768萬人增加到1199萬人，年平均增長速度達4.56%，其增長速度遠遠高于我國老年人口和總人口的平均增長速度。一些先期進入老齡化的發(fā)達國家在進入老齡型人口時期時，人均GDP一般在5000－10000美元左右，而我國在步入老齡化社會時人均GDP尚不足1000美元，我國是典型的未富先老型國家［4］。我國人口老齡化這種特有的現(xiàn)狀不僅加大了我國衛(wèi)生資源供給的壓力，也使得我國經(jīng)濟和社會發(fā)展面臨極其嚴峻的挑戰(zhàn)。

2.2老齡化導致衛(wèi)生服務需求和疾病費用負擔增大

陳功等人根據(jù)第三次國家衛(wèi)生服務調(diào)查結果和第五次全國人口普查資料預測，如果我國各年齡組的2周就診率和住院率保持不變，人口老齡化導致的就診人數(shù)與住院人數(shù)將逐年增長。與2003年相比，2015年就診人數(shù)和住院人數(shù)將分別增長51.82%和48.24%；到2020年這兩項指標將分別為79.60%和77.27%；在未來50年里，人口老齡化將導致就診人數(shù)增長178.12%，住院人數(shù)增長187.19%，可見人口老齡化將導致衛(wèi)生服務需求快速增加［8］。另外人口老齡化導致的就診費用也呈逐年增長趨勢，我國2003年就診費用為458.13億元，如果我國各年齡組的醫(yī)療情況保持不變，2015年就診費用將比2003年增長36.21%，2030年、2050年就診費用將分別達到833.49億元和977.01億元。有專家警告，如不從現(xiàn)在起采取有力措施對慢性疾病進行有效預防和控制，到2030年我國衛(wèi)生總費用占GDP的比例將達到24%，高于目前任何一個國家的衛(wèi)生總費用占GDP的比例。而第四次國家衛(wèi)生服務調(diào)查顯示，慢性病人群中老年人口所占的比例最大，55-64歲人口所占的比例是26.2%，65歲及以上人口所占的比例是37.1%，人口老齡化導致的疾病負擔快速增加也將對我國的宏觀經(jīng)濟產(chǎn)生很大壓力［9］。

2.3老年人社會醫(yī)療保障體系尚不健

全近年來，我國醫(yī)療保障人群覆蓋率不斷擴大，隨著新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度及城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度的實施，已有10億以上的城鄉(xiāng)居民擁有各種醫(yī)療保障。但是，這些制度的設計及實施，不僅忽視對老年人的優(yōu)惠，甚至出現(xiàn)老年人醫(yī)療保障的“死角”。2009年出臺的新醫(yī)改方案，其主要目標是擴大醫(yī)療保障制度的覆蓋面、提高服務效率、滿足全民基本健康需求，沒有任何向老年人健康服務與保障傾斜的政策和措施；城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度主要覆蓋機關、企事業(yè)單位職工，而把多數(shù)老年居民排除在外；參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險及城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的老年人，有較大比例的人由于支付不起自付費部分而難以獲得醫(yī)療服務，從而使老年人醫(yī)療保障存在嚴重的“死角”。

3我國建立老年人優(yōu)先社會醫(yī)療保障制度的可行性

篇4

[關鍵詞]制度　經(jīng)濟　醫(yī)療保障

我國的醫(yī)療制度改革走的是一條不平凡的道路，在醫(yī)療保障體系建設中面臨著眾多問題，這些都迫切需要切實可行的改革措施與配套政策。以醫(yī)療保障在內(nèi)的現(xiàn)實經(jīng)濟生活中，交易費用不可能為零，制度形式與資源配置效率是直接對應的，因而運用制度經(jīng)濟學來探索我國醫(yī)療保障制度的完善具有極其重要的意義。

一、我國醫(yī)療保障制度的發(fā)展歷程

醫(yī)療保障與人們?nèi)粘Ｉ畹年P系最為密切，對提高人們生活質(zhì)量的意義也最為明顯。我國的醫(yī)療保障制度經(jīng)歷了由計劃經(jīng)濟體制到市場經(jīng)濟體制轉變的制度變遷。在計劃經(jīng)濟體制下，我國醫(yī)療體系處于城鄉(xiāng)分割、三元并立、封閉運行的狀態(tài)。在城市建立以企業(yè)為單位的勞保醫(yī)療和以機關事業(yè)單位為主體的公費醫(yī)療制度，在農(nóng)村建立以社隊為本位的合作醫(yī)療制度，各自封閉運行。隨著改革開放的推進，傳統(tǒng)醫(yī)療保障體制賴以生存的制度基礎發(fā)生了變化，支撐計劃經(jīng)濟體制下形成的醫(yī)療保障制度的經(jīng)濟基礎被瓦解。不論是農(nóng)村還是城鎮(zhèn)，不管是農(nóng)民還是市民，他們在不同經(jīng)濟成分中的經(jīng)濟地位發(fā)生了深刻變化。以農(nóng)村為主要內(nèi)容的農(nóng)村經(jīng)濟改革逐漸弱化了農(nóng)村集體經(jīng)濟的基礎，使原來農(nóng)村中的社會保障制度名存實亡，尤其是醫(yī)療衛(wèi)生保障體系的瓦解，使農(nóng)民飽受了“看病難、看病貴”的困擾；城市中以效率優(yōu)先的市場改革目標也因改革措施的不配套，使我國政府提供社會福利的能力大大削弱，醫(yī)療保健矛盾突出，衛(wèi)生資源配置錯位。因下崗、失業(yè)而享受低保的無業(yè)人員的收入與快速上漲的醫(yī)療費用形成了巨大的反差。盡管制度變遷存在著嚴重的路徑依賴效應，但也并不意味著人們在路徑選擇中就無所作為。為了避免居民的醫(yī)療保障權益日益受到損害，政府頒布了各項醫(yī)療保障的改革政策，重新探索新的醫(yī)療保障制度，形成了目前的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險，即以城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度為主體，城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度等為補充的新型醫(yī)療保障制度。制度的動態(tài)演進必須具有“適應性效率”的制度特征，由舊三元到新三元的制度安排是國家為適應改革開放的發(fā)展，為人民不斷探索新的、合理化的醫(yī)療保障制度。

二、現(xiàn)行醫(yī)療保障制度中存在的問題

1、道德風險和“搭便車”現(xiàn)象

道德風險是指從事經(jīng)濟活動的人在最大限度地增進自身效用的同時做出不利于他人的行動。科斯指出，當代制度經(jīng)濟學應該從人的實際出發(fā)來研究人，對人的行為的假定要更接近現(xiàn)實。自亞當斯密以來，經(jīng)濟學家們就把人類行為界定為追求財富最大化，即人們通常所說的經(jīng)濟人。因而道德風險并不是一個人是性本善還是性本惡的問題，而是根源于市場經(jīng)濟與經(jīng)濟人本身。其產(chǎn)生的根本原因在于個人追求收益最大化與制度約束軟化的矛盾。在醫(yī)療保險中，道德風險的存在意味著同一種疾病的治療有不同的成本。由于信息的不對稱，醫(yī)患雙方都可以搭上第三方支付機構的“便車”，醫(yī)生可以在藥品和檢查器械上為患者提供過度的醫(yī)療服務以增加醫(yī)院的收入，公費醫(yī)療的患者也可能因獲取低于市場價格的醫(yī)療服務而存在過度使用醫(yī)療服務的傾向。本文認為，“搭便車”現(xiàn)象也是道德風險的一種表現(xiàn)，它是指某些人或某些團體在不付出任何代價(成本)的情況下從別人或社會獲得好處(收益)的行為。產(chǎn)權界定不清、外部性、公共品的存在都是“搭便車”產(chǎn)生的根源。每+經(jīng)濟人都愿意強調(diào)公用成分，為私人消費追求公家的補貼。在醫(yī)療保險中，采用第三方支付機構這種制度被醫(yī)患雙方認為是公共品，制度的采用是可以“搭便車”的。而在經(jīng)濟活動中的人并不是完美無缺的，一般來說，人都希望以最低的成本(或代價)獲得最大的收益。若能搭上便車，那么成本就最低，但這種成本的降低是建立在別人成本提高的基礎之上的，因此，醫(yī)患雙方“搭便車”的現(xiàn)象越普遍，醫(yī)療保險資金的負擔就越重，那么整個制度運行的效率就越低。

2、市民醫(yī)療費用自擔依然沉重

近年來，醫(yī)療費用上漲過快，這可能是由社會、經(jīng)濟的發(fā)展和醫(yī)療技術的進步等多種因素導致的，但歸根結底，醫(yī)療保險制度的不完善、對醫(yī)學新發(fā)展、新技術的濫用、缺乏對醫(yī)療機構制約和調(diào)控的機制、醫(yī)療機構沒有形成競爭機制等制度性缺陷才是導致醫(yī)療費用上漲的最主要原因。在基本醫(yī)療保險實施過程中，制度性缺陷加重了個人的負擔。為了防止患者過度使用醫(yī)療服務的傾向，在進行城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保障制度改革時，制度設計者設置了起付線、共付比例和封頂線等制約患者道德風險的措施，但這一措施控制過嚴，削弱了醫(yī)療保險中風險分擔這一基本功能，提高了個人對醫(yī)療費用風險承擔的比例。另外，制度設計者試圖以個人醫(yī)療賬戶來進一步強化個人的風險意識和責任。事實上，個人賬戶無法起到遏制受保障者謹慎消費的作用，并且由于目前的個人醫(yī)療賬戶資金額有限，也無法發(fā)揮當初設想的充當老年醫(yī)療基金儲蓄的功能，因此，即使是參加醫(yī)療保險的市民，由于保障程度低，其分擔的費用也不少，而那些沒有參保的市民就不得不自己承擔所有的更高的醫(yī)療費用。在追究我國醫(yī)藥費用居高不下的原因中筆者發(fā)現(xiàn)，藥價虛高、市場失靈以及醫(yī)藥消費所具有的被動性、盲目性和制度安排性是我國現(xiàn)行醫(yī)藥供應鏈上出現(xiàn)的問題，而現(xiàn)行的醫(yī)藥體制和醫(yī)藥市場中，國有資本比重偏高、缺乏利益共享機制、政府干預過多等是其問題形成的主要原因。在政府實行第三方支付機構的同時，由于信息的不完全性和不對稱性，經(jīng)濟人會有機會主義的傾向，他們?yōu)橹\取更大利益，在追求自身利益的過程中隨機應變，采用微妙的手段濫施醫(yī)療服務以獲取醫(yī)保補貼。

3、不公平與不合理性降低了效率

國家在推行城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險之后繼而推出了城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險，以覆蓋城鎮(zhèn)非從業(yè)居民。然而醫(yī)療保險正處于轉型期間，改革任務尚未完成，各種醫(yī)療保險覆蓋范圍仍存在“死角”。一方面部分市民繼續(xù)搭著公費醫(yī)療的“便車”，另一方面低覆蓋率使不少市民仍被排斥在制度之外，這些都導致社會成員在醫(yī)療保障享受上的不公平。另外，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險把自由職業(yè)、靈活就業(yè)人員等都納入到這一體系中，但實際上他們所需上繳的醫(yī)療保險費用并不低。一方面，這些居民的收入大多十分有限并具有極其不穩(wěn)定性，另一方面，沒有單位或者單位沒有能力為他們繳納社會保險費。因此，為了老有所養(yǎng)、病有所醫(yī)，他們就只能自己繳納養(yǎng)老保險和醫(yī)療保險費，所繳的費用只能是國家和個人的兩方負擔。這

樣的分擔方式導致收入較少的靈活就業(yè)和自由職業(yè)者繳納的費用相對多，而收入較多的企業(yè)職工繳納的費用卻相對少，這也是現(xiàn)行制度的不公平表現(xiàn)。這種不公平帶來的較高繳費金額，使許多沒有交費能力的身體健康的年輕人在自愿參保的情況下會選擇不參保。因此，在缺乏對貧困群體參保資助的前提下，自愿參保必然會遭到經(jīng)濟困難群體的排斥，客觀上形成對能夠參保的富裕群體的逆向財政補貼，而具有逆向轉移支付的作用。另外，大病保障醫(yī)療政策中的“保大”不“保小”也是青年人無法獲得實際收益而選擇不參保的原因，而只“保大”將直接威脅到醫(yī)療保障制度自身的財務穩(wěn)定性與可持續(xù)性，最終加重醫(yī)療保障體系的治療負擔，使醫(yī)療保險制度難以得到有效運轉。

三、完善我國醫(yī)療保障制度的措施

我國醫(yī)療保險制度中存在的問題是多方面的，只有妥善解決好這些問題，才能使醫(yī)保制度沿著解除人民疾病后顧之憂、保障人民健康的方向發(fā)展。

1、擴大醫(yī)保覆蓋范圍，向更多受雇勞動者擴展

徹底取消機關、事業(yè)單位遺留的公費醫(yī)療計劃，把符合條件的中小企業(yè)職工、靈活就業(yè)人員和統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)農(nóng)村雇傭勞動者納入覆蓋范圍，以此來促進統(tǒng)籌發(fā)展和城鄉(xiāng)融合。

2、提高保障程度和制度的強制性

政府提供較貧困居民和中小型企業(yè)的參保補貼，并提供門診和住院兩方面保險，加大醫(yī)療救助力度以提供最后的保障防線。同時，提高個人繳費水平以增加基金籌集總量。

3、積極推進醫(yī)療服務之間的競爭機制

國家應放棄為了保護公立醫(yī)院壟斷地位而在市場準入方面對私人醫(yī)療服務領域進行不合理的限制，鼓勵私立醫(yī)院和個體診所的發(fā)展；同時也加強醫(yī)藥供應鏈的競爭能力，整改其因制度缺陷造成的內(nèi)部混亂和低效率，不斷提高藥品質(zhì)量、降低藥品價格。

4、在制度結構上，從現(xiàn)行“三元制”過渡到“二元制”最后到“一元制”

在盡快實現(xiàn)多元醫(yī)療保障制度覆蓋全民的基礎上，將城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險與農(nóng)村新型合作醫(yī)療制度并軌，并在條件成熟后，與職工醫(yī)療保險并軌，形成統(tǒng)一的全民醫(yī)療保險。

四、結語

正如科斯在《企業(yè)的性質(zhì)》中指出的，市場的運行是有成本的，通過形成一個組織，就能節(jié)約某些市場的運行成本。

+好的制度能將稀缺性的資源達到最優(yōu)配置，提高市場的運行效率，制度減少著協(xié)調(diào)人類活動的成本，不論從國家還是從個人的角度來看，我國醫(yī)療保險制度的收益都大于成本，這項制度產(chǎn)生和推廣的原因也在于此。同時，我國的改革任務尚未完成，制度仍需要進一步深化，醫(yī)療保障體系的改革對經(jīng)濟行為影響的有關分析也應該居于經(jīng)濟學的核心地位。制度作為一個重要變量能夠改變?nèi)藗優(yōu)槠淦盟冻龅拇鷥r，新制度經(jīng)濟學家揭示了人類行為與制度的內(nèi)在聯(lián)系。我國醫(yī)療保障體系尚不完善應歸因于制度的不完善，其根源在于人類的有限性，人是想把事情做到最好，但人的智力是一種有限的稀缺性資源。因此，應加強教育力度，不斷發(fā)展科學文化水平，提升人類智慧，才能完善醫(yī)療制度，達到“帕累托最佳境界”。

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關鍵詞：新型農(nóng)村醫(yī)療保障制度，制度設計，籌資模式

一、中國農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生狀況現(xiàn)狀分析

我國目前進入了老齡化時期，65歲以上老年人在人口中的比例已超過7%，60歲以上的老年人口已達1.43億，占總人口的11%，21世紀中國老齡化有加劇的趨勢。我國是典型的未富先老型國家，中國農(nóng)村的醫(yī)療衛(wèi)生狀況令人堪憂，三級醫(yī)療網(wǎng)絡瀕臨解體，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院1/3基本癱瘓，1/3僅能維持生計，1/3能夠發(fā)展（國務院發(fā)展研究中心，2005），農(nóng)民抵御重大疾病災害的能力十分脆弱。

嚴格的城鄉(xiāng)戶籍制度造成了我國分明的城鄉(xiāng)二元社會結構，城鄉(xiāng)居民收入差距甚大，國家對城鄉(xiāng)間醫(yī)療保障制度的安排也不合理，而城鄉(xiāng)居民面對的是統(tǒng)一的藥品定價和醫(yī)療服務費用，造成了在中國農(nóng)村普遍存在的因病致貧、因病返貧現(xiàn)象。有研究表明，醫(yī)療消費在中國農(nóng)村有著奢侈品的性質(zhì)，農(nóng)民對醫(yī)療存在著潛在需求，但是受到目前收入水平的制約，醫(yī)療需求的滿足尚處于從屬的地位（衛(wèi)龍寶，2005）。有以問卷形式對中國內(nèi)地六省310個村莊進行了直接入戶方式的調(diào)查訪問，結果顯示，有79.7%的調(diào)查對象反映，他們所在村莊存在農(nóng)民因病致貧、因病返貧的現(xiàn)象（岳書銘，2005）。國家衛(wèi)生服務調(diào)查的結果顯示，在中國農(nóng)村的貧困戶中，因病致貧的戶數(shù)占了很大的比例，該比例在1998年和2003年分別為21.61%和33.4%（衛(wèi)生部統(tǒng)計信息中心，2004）。更有學者認為，在中國的不同地區(qū)，疾病導致了20%～70%的貧困（Jiang ，2004）。

二、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的合理性分析

合作醫(yī)療制度能夠提高整個社會醫(yī)療衛(wèi)生服務的利用率和公平性，這一點已經(jīng)得到研究證實。合作醫(yī)療能為大多數(shù)農(nóng)村居民提供基本醫(yī)療衛(wèi)生服務，與自費看病相比，參與農(nóng)村合作醫(yī)療的農(nóng)民在花費相同成本的條件下能享受更多的醫(yī)療衛(wèi)生服務。根據(jù)聯(lián)合國兒童基金會對中國10個貧困縣進行的調(diào)查，合作醫(yī)療覆蓋的低收入人群比沒有參加合作醫(yī)療的同等收入人群有更高的醫(yī)療衛(wèi)生服務利用率，他們的經(jīng)濟負擔（個人在醫(yī)療方面的支出占其總收入的比重）也相對低。這表明合作醫(yī)療提高了農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務的利用率和資金籌集方面的公平性，以及整個社會的福利水平。另外，以歷史的觀點考察我國農(nóng)村醫(yī)療保障制度的演進，發(fā)現(xiàn)合作醫(yī)療符合我國的實際情況，并且執(zhí)行層有歷史經(jīng)驗可循，在制度探索方面可以總結經(jīng)驗，少走彎路。根據(jù)[2003]3號文件《關于建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的意見》的規(guī)定，農(nóng)村合作醫(yī)療基金主要補助參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療農(nóng)民的大額醫(yī)療費用或住院醫(yī)療費用。保大病即在農(nóng)民患大病的時候給予醫(yī)療費用保障，防止農(nóng)民因看不起病而陷入貧困，有利于實現(xiàn)衛(wèi)生資源在不同收入水平農(nóng)戶之間的合理分配。這種觀點認為，農(nóng)村民眾更加關注醫(yī)療合作制度對大病的保障程度。補助參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療農(nóng)民的大額醫(yī)療費用或住院醫(yī)療費用的制度更能提高社會的綜合績效和社會整體福利，同時也是農(nóng)民當前所需要的。關于保大病還是保小病這一問題，長期以來一直有所爭議，筆者認為這一問題還有待進一步研究。

三、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度存在的缺陷及建議

下面分析實行保大病不保小病的醫(yī)療保障模式有悖于提高社會總體福利效益。構建簡單評價社會總體福利效益的模型：建立三維坐標體系，分別以X軸表示參合的居民人數(shù)，Y軸表示社會平均單位參合人員醫(yī)療費用，Z軸表示社會平均單位參合人員福利效益。在X（參合的居民人數(shù)）軸與Y（社會平均單位參合人員醫(yī)療費用）軸所構成的二維平面的曲線積分表示社會用于醫(yī)療保障的全部資金；在X（參合的居民人數(shù)）軸與Z（社會平均單位參合人員福利效益）軸所構成的二維平面的曲線積分表示Q（社會總體福利效益）；Y（社會平均單位參合人員醫(yī)療費用）軸與Z（社會平均單位參合人員福利效益）軸所構成的二維平面中，把從消費社會平均單位參合人員醫(yī)療費用的一個額外的數(shù)量中所獲得的額外的社會平均單位參合人員福利效益定義為邊際效用，假設Y（社會平均單位參合人員醫(yī)療費用）=0時，Z（社會平均單位參合人員福利效益）=0；根據(jù)邊際效用遞減的原則，確定Y（社會平均單位參合人員醫(yī)療費用）與Z（社會平均單位參合人員福利效益）之間的函數(shù)關系Z=Yb，其中（0b，Z（社會平均單位參合人員福利效益）=（A/B）b，社會總體福利效益為Z（社會平均單位參合人員福利效益）在X（參合的居民人數(shù)）軸上的積分，Q1（社會總體福利效益）=AbB1-b.實行保大病不保小病的模式，醫(yī)療保障的覆蓋面為患大病或住院的參合居民a×B，其中a為患大病或住院的參合居民人數(shù)與全體參合居民人數(shù)的比值（0Q2.結論為實行保小病不保大病的醫(yī)療保障模式比實行保大病不保小病的醫(yī)療保障模式更能夠提高社會總體福利效益。

定位于保大病的機制，造成高成本、低效益、收益面過小、制度缺乏可持續(xù)性。農(nóng)村新型合作醫(yī)療設立了嚴格的起付線，只有大額醫(yī)療費用或住院治療費用才能納入補償范圍。而1993年和1998年兩次全國衛(wèi)生服務調(diào)查顯示，中國農(nóng)村人口住院率只有3%左右（劉軍民，2005）。這么低的受益面顯然無法激勵農(nóng)民積極參加，而且這種設置在很大程度上阻止了人們獲取以預防、初級保健為重點的公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務，在自愿參加的條件下，即使參加以后也會有人不斷退出，最后造成制度無法持續(xù)。而保小病有利于刺激農(nóng)民參加合作醫(yī)療的積極性，同時真正影響居民整體健康水平的是常見病和多發(fā)病，保小病可以有效防止許多農(nóng)村居民因無錢醫(yī)治小病而拖延成了大病。

所以，要根據(jù)我國實際國情和生產(chǎn)力發(fā)展水平，充分考慮我國不同地區(qū)農(nóng)民收入水平的差異，采取不同的醫(yī)療制度安排，在經(jīng)濟發(fā)達地區(qū)實行保大病不保小病的模式，在經(jīng)濟欠發(fā)達的地區(qū)實行既保大病又保小病的模式，確保把農(nóng)村居民中無力支付合作醫(yī)療費用的低收入者納入到農(nóng)村醫(yī)療保障體系當中。

四、籌資措施

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第二條建立城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障制度的原則是：保障對象廣覆蓋；保障資金個人和政府共同負擔；保障水平與經(jīng)濟社會發(fā)展水平和參保人員經(jīng)濟承受能力相適應。

第三條本辦法實施的范圍和對象為本縣行政區(qū)域內(nèi)的非農(nóng)戶籍且未參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的下列人員：

（一）男年滿60周歲、女年滿50周歲以上的居民(以下簡稱“老年居民”)；

（二）年滿18周歲以上至男未滿60周歲、女未滿50周歲的居民(以下簡稱“其他居民”)；

（三）未滿18周歲的居民（包括本縣學校就讀的18周歲以上在校生）（以下簡稱“未成年人”）。

本縣非農(nóng)戶籍未滿18周歲在縣外學校、幼兒園就讀的人員，經(jīng)核準，也可參保。

當年度已參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的農(nóng)轉非人員，不再參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障。

第四條城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障基金由參保人員繳費和財政補貼籌集。籌集標準：成年人（指“老年居民”和“其他居民”，下同）為每人每年400元，其中老年居民個人繳納200元，財政補貼200元；其他居民個人繳納300元，財政補貼100元。未成年人每人每年120元，其中個人繳納60元，財政補貼60元。

未成年人父母在本縣有工作單位的，其個人繳納的醫(yī)療保障費可由父母所在的單位根據(jù)實際情況報銷，最高報銷比例為50%。

第五條持有《*縣城鄉(xiāng)最低生活保障對象救助證》或《*縣困難家庭救助證》家庭中的人員和持有《中華人民共和國殘疾人證》且殘疾等級在二級及以上人員，個人應繳納的城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障費由縣財政全額補貼。

第六條城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障費按年收繳。當年7月1日至8月31日為繳費期。參保人員在規(guī)定時間內(nèi)繳費后，即可在當年醫(yī)療保障年度內(nèi)（9月1日起至次年8月31日），按本辦法規(guī)定享受城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障待遇。

新出生幼兒，由其父母持新生兒戶籍證明辦理參保手續(xù)。當年度個人繳費金額以實際享受月數(shù)，按每月5元的標準一次性繳納，醫(yī)療保障待遇從辦理參保繳費手續(xù)次月起享受。

符合參保條件未及時參保的人員再要求參保的，其費用應按全年標準繳納，其城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障待遇從繳費滿六個月后開始享受。

參保人員繳費后因故中(終)止城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障的，其所繳的費用不再退還。

第七條本縣各鎮(zhèn)鄉(xiāng)（街道）勞動保障管理服務所要指定專職人員，負責辦理戶籍在本鎮(zhèn)鄉(xiāng)（街道）內(nèi)的城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障登記、繳費工作。符合條件的參保人員，應以戶為單位參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障。

本縣學校、幼兒園要協(xié)助鎮(zhèn)鄉(xiāng)（街道）做好本校（幼兒園）學生兒童的城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障登記、繳費工作。

參保人員應持本人身份證、戶口簿及相關證件，在繳費期內(nèi)到戶籍所在鎮(zhèn)鄉(xiāng)（街道）辦理參保登記和繳費手續(xù)。

鎮(zhèn)鄉(xiāng)（街道）應將當月收繳的城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障費，及時存入城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障基金財政專戶，同時將參保人員信息報送縣社會保險事業(yè)管理局。

第八條城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障基金確定起付標準，起付標準根據(jù)醫(yī)療機構的不同等級確定：一級及相應醫(yī)療機構500元，二級及相應醫(yī)療機構800元，三級及相應醫(yī)療機構1000元。在同一醫(yī)保年度內(nèi)，第二次住院的起付標準降低50%；第三次住院不再設起付標準。

住院期間發(fā)生轉院的，起付標準按高級別醫(yī)院作一次計算。

第九條在一個醫(yī)保年度內(nèi)，參保人員發(fā)生的符合城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障基金支付范圍的累計住院醫(yī)療費和特殊病種門診醫(yī)療費（以下統(tǒng)稱“住院醫(yī)療費”），起付標準以上至支付限額以下部分由醫(yī)療保障基金和個人共同支付，醫(yī)療保障基金的支付比例按以下規(guī)定執(zhí)行：

成年人：

起付標準以上至2.6萬元部分，支付45%；

2.6萬元以上至5.2萬元部分，支付50%；

5.2萬元以上至8萬元部分，支付55%。

未成年人：

起付標準以上至2.6萬元部分，支付60%；

2.6萬元以上至5.2萬元部分，支付70%；

5.2萬元以上至10萬元部分，支付80%。

第十條特殊病種門診醫(yī)療費為：惡性腫瘤門診放化療；尿毒癥門診腎透析；組織器官移植后門診抗排斥治療抑制劑；精神分裂癥和情感型精神障礙門診專科治療藥物。

第十一條城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障的定點醫(yī)療機構、藥品目錄、醫(yī)療服務項目目錄等均按照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的有關規(guī)定執(zhí)行。

第十二條參保人員因下列情形發(fā)生的醫(yī)療費用，不列入城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障基金支付范圍：

(一)在《浙江省基本醫(yī)療保險和工傷保險藥品目錄》、《浙江省基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務項目目錄》、和基本醫(yī)療保險支付標準范圍以外的醫(yī)療費用；

(二)未按規(guī)定就醫(yī)、購藥所發(fā)生的醫(yī)療費用；

(三)因違法犯罪、自殘或自殺、斗毆、酗酒、吸毒等行為發(fā)生醫(yī)療費用；

(四)因機動車交通事故、醫(yī)療事故、大面積食物中毒及有其他賠付責任發(fā)生的醫(yī)療費用；

(五)出國、出境期間發(fā)生的醫(yī)療費用；

(六)參保人員被暫停、停止享受城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障待遇期間發(fā)生的醫(yī)療費用；

(七)參保人員的工傷、生育醫(yī)療費用；

(八)其他按規(guī)定不予支付的醫(yī)療費用。

第十三條參保人員患病在本縣定點醫(yī)療機構住院，憑參保繳費的鎮(zhèn)鄉(xiāng)（街道）勞保所開具的《城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障住院卡》，到定點醫(yī)療機構辦理住院手續(xù)。醫(yī)療終結后，參保人員只要付清應由個人支付部分的醫(yī)療費用，并在結付單上簽名后，就可辦理出院手續(xù)。城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障基金支付的醫(yī)療費用，由縣社保機構直接與定點醫(yī)療機構按月結算。

第十四條參保人員患病確需轉到縣外定點醫(yī)療機構住院醫(yī)治的，應先到縣社保機構開具轉院介紹信（急診病人可在三個工作日內(nèi)補辦手續(xù)），憑轉院介紹信到縣外定點醫(yī)療機構住院治療。其在縣外醫(yī)療機構住院發(fā)生的全部醫(yī)療費用先由個人墊付，醫(yī)療終結后，憑住院醫(yī)療機構醫(yī)療費用有效單據(jù)及費用明細清單等相關憑證及證明，到縣社保機構審核結算。

參保人員臨時外出期間因急診無法回本地治療的，可在異地急診住院，并在三個工作日內(nèi)到縣社保機構補辦手續(xù)。

參保人員要求轉到縣外非定點醫(yī)療機構住院治療，經(jīng)縣社保機構批準，可以轉院治療，其發(fā)生的醫(yī)療費用先自負20%后，再按本辦法第九條規(guī)定比例結付。

凡沒有辦理轉院手續(xù)，在外地發(fā)生的住院醫(yī)療費用，城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障基金不予支付。

第十五條對定點醫(yī)療機構的管理、考核、獎勵和處罰，按照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的有關規(guī)定執(zhí)行。

第十六條城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障基金財政補貼資金，于當年10月31日前撥付到位。

第十七條城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障基金實行財政專戶管理，專款專用，任何單位和個人不得擠占挪用。基金不足支付時由縣財政負責解決。

第十八條城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障基金實行預決算制度。縣勞動保障部門和縣財政部門負責管理城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障基金，確保基金安全。審計部門對城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障基金運行情況進行審計監(jiān)督。

第十九條縣勞動保障行政部門主管本縣城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障工作，應采取措施落實本辦法各項規(guī)定，并切實加強日常監(jiān)督檢查和協(xié)調(diào)工作。縣人事、衛(wèi)生、教育、民政、殘聯(lián)等部門以及各鎮(zhèn)鄉(xiāng)（街道）應按各自職責配合做好城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障工作。

第二十條縣勞動保障行政部門可根據(jù)經(jīng)濟社會發(fā)展水平和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障基金的實際運行情況，適時提出籌資標準和待遇支付比例的調(diào)整意見，報縣人民政府批準后執(zhí)行。

第二十一條本辦法規(guī)定的參保人員年齡，以當年的12月31日為計算日。

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一、預防性醫(yī)療服務的提出背景

根據(jù)第六次人口普查的數(shù)據(jù)，目前我國總人口數(shù)為13.39億人，其中14歲及以下人口占16.60%；15-59歲人口占70.14%；60歲及以上人口占13.26%、65歲及以上人口占8.87%。同2000年第五次相比，0-14歲人口的比重下降6.29個百分點，15-59歲人口的比重上升3.36個百分點，60歲及以上人口的比重上升2.93個百分點，65歲及以上人口的比重上升1.91個百分點。這些數(shù)據(jù)說明我國的人口老齡化進程逐步加快。隨著年齡的增長，老年人口的身體素質(zhì)和免疫力普遍弱于其他年齡段人口，患病可能性增大；再加上慢性疾病的發(fā)病率上升，隨之而來的醫(yī)療服務需求將增多。因此醫(yī)療保障系統(tǒng)面臨著不小的經(jīng)濟壓力，給制度的有效運行和可持續(xù)發(fā)展帶來嚴峻挑戰(zhàn)。

與人口年齡結構變化相伴的是疾病譜的變化[2]。隨著人民生活水平的提高和醫(yī)療水平的飛速發(fā)展，感染性疾病和急性病已經(jīng)得到有效控制，慢性疾病卻開始蔓延到不同群體身邊，成為最主要的死因。慢性疾病以及與人們不良生活方式密切相關的疾病已經(jīng)成為疾病譜的主客。2010年排在我國居民疾病死亡率前四位的分別是惡性腫瘤、腦血管病、心臟病和呼吸系統(tǒng)疾病。其中城鎮(zhèn)居民因這四類疾病致死人數(shù)占城鎮(zhèn)疾病死亡人口總數(shù)的80.5%，農(nóng)村地區(qū)高達80.2%。慢性病患者的患病周期長，治療費用高且療效不明顯，導致醫(yī)療費開支大大增加。

與急性傳染病和感染病不同，慢性病的發(fā)病率和死亡率很大程度上需要依賴人們改變自己的不良生活方式。膳食營養(yǎng)、體力活動與相關慢性病密切相關。第四次中國居民營養(yǎng)與健康狀況調(diào)查指出，我國居民的膳食結構不合理，高鹽、高能量、高脂肪食物的攝入，導致高血壓、糖尿病、肥胖等患病率提升，與第三次調(diào)查相比分別提高了31%、1.2%和16.2%。抽煙、飲酒以及紊亂的生活作息，處于亞健康狀態(tài)的居民人數(shù)日益增多；同時網(wǎng)絡、電視的普及使得人們減少了外出運動的時間。運動時間減少、運動量下降，身體鍛煉的機會也隨之減少，身體里的多余物質(zhì)和毒素難以排除，又進一步累積了慢性疾病的發(fā)生條件。

二、預防性醫(yī)療服務的作用

預防性醫(yī)療服務被廣泛討論的一個作用就是減少醫(yī)療保障支出費用。比起病重后再治療的費用，進行早期診斷治療的預防醫(yī)療服務顯然更便宜。國家“九五”攻關課題《原發(fā)性高血壓的社區(qū)綜合防治研究》中，專家們的開展衛(wèi)生經(jīng)濟學評論指出：每投入1元錢進行社區(qū)高血壓綜合防治，可節(jié)約心腦血管治療費0.59元。美國學者通過對 20項現(xiàn)有預防服務進行成本預估和節(jié)省金額預估，包括戒煙篩查，酗酒篩選，每天服用阿司匹林的數(shù)量。研究進一步證明若使這些服務從2006年的現(xiàn)有水平增加90％，將節(jié)約美國個人醫(yī)療保健支出的0.2％，總計節(jié)約資金37億美元。更重要的是美國的臨床預防服務的使用可以防止每年兩百多萬生命年的損失[3]。

從經(jīng)濟成本層面探討預防性醫(yī)療服務的作用過于狹隘。預防醫(yī)療服務在節(jié)約成本的同時也改善了個人的健康，提高了居民的生活質(zhì)量。慢性疾病的累積周期長且特征不明顯，即使有征兆也很容易讓人忽略。預防性醫(yī)療服務能在慢性病初期對身體的各項數(shù)據(jù)進行比對，對重大疾病進行早期診斷，提醒調(diào)整自己的身體狀況。人們的休閑、放松和娛樂活動都有賴于健康的體魄，有健康才能更好地享受現(xiàn)代文明的先進成果。

從制度設計層面而言，預防性醫(yī)療服務是應對人口老齡化以及疾病模式變化的必然選擇，關系到醫(yī)療保障制度的可持續(xù)發(fā)展。社會性醫(yī)療保險能夠正常運行的原因之一就是依賴于風險共擔原則，即少數(shù)人患重大疾病的風險由大多數(shù)人承擔人。從繳費金額而言，疾病群體與健康群體繳納同樣的費用，前者享受的醫(yī)療衛(wèi)生服務卻更多，這種狀況對健康群體而言實際上是不公平的。我國醫(yī)療保障制度的建設目標是建立公平、普惠的國民健康保險制度，強調(diào)的是人人都能公平的享受公共衛(wèi)生服務。公共衛(wèi)生服務均等化是我國醫(yī)療保障制度向國民健康保險制度轉變的重要內(nèi)容，預防醫(yī)療服務作為公共衛(wèi)生服務的一部分，它的建立和推廣客觀上加快了我國醫(yī)療保障制度的轉變。隨著公民的健康意識逐漸增強，以治療服務為主的醫(yī)療保障制度難以滿足人們的需要，人們清楚地認識預防性醫(yī)療服務的重要性。

三、預防性醫(yī)療服務的發(fā)展經(jīng)驗

加快居民健康檔案的信息化建設。居民健康檔案的內(nèi)容含有大量的數(shù)字和信息，包括個人病史、家族病史、體檢和生活習性等方面，僅靠人工手段統(tǒng)計不現(xiàn)實，必須通過計算機對檔案的格式、內(nèi)容進行相對統(tǒng)一的處理。除此之外，還應該實現(xiàn)數(shù)據(jù)共享，這樣個人的健康檔案就能跟隨人員流動，確保居民到外地就醫(yī)也能夠享受到預防性醫(yī)療服務。醫(yī)院方面，門診和各科室都可以銜接到居民健康檔案，可以根據(jù)現(xiàn)有信息確定治療方案，節(jié)約了醫(yī)患雙方的時間，免去了不必要的調(diào)查費用。

注重全科醫(yī)生的培養(yǎng)。一直以來公立綜合醫(yī)院對預防性醫(yī)療存在認知上的誤區(qū)，認為其主要工作就是門診體檢，疾病篩查等，因此只顧添加檢測設備，忽視了人才的投入和培養(yǎng)。其實預防性醫(yī)療服務的另一個工作就是對重大疾病進行早期診斷和干預。美國開展預防性醫(yī)療服務已有二十多年的經(jīng)驗，其中一條就是注重全科醫(yī)生的培養(yǎng)。全科醫(yī)生主要負責對健康時期、疾病早期人群的照顧，并根據(jù)對方的病史提供持續(xù)性、個性化的醫(yī)療服務。不管是公立醫(yī)院還是社區(qū)服務站點，都需要全科醫(yī)生的指導和照顧。

充分發(fā)揮社區(qū)醫(yī)療服務站的作用。社區(qū)醫(yī)療服務站點由于資金和人員的限制，醫(yī)療服務水平不高，醫(yī)療設備的利用率很低。社區(qū)可以聘請已退休醫(yī)生提供門診服務。老醫(yī)生擁有豐富的行醫(yī)經(jīng)驗，在對疾病的預防和早期診斷方面有權威性，也比較能讓人信任。同時社區(qū)醫(yī)療服務站點還可以與公立醫(yī)院合作，設置公益門診，既方便了社區(qū)居民就醫(yī)，也為醫(yī)院樹立了良好的口碑；對于一些需要社區(qū)照顧的患者而言，定期有優(yōu)秀醫(yī)生坐診，也恢復了其康復的信心，提高了社區(qū)醫(yī)療服務站的康復率和利用率。社區(qū)醫(yī)療服務站點的設置也應該做到科學合理，保證居民的就醫(yī)便利性。

重視商業(yè)健康保險的參與和發(fā)展。德國商業(yè)健康保險將保險的服務范圍拓展到預防性保障，其創(chuàng)新的醫(yī)療服務創(chuàng)意值得我們借鑒[4]。公共醫(yī)療提供的畢竟只是一般性的服務，商業(yè)健康保險的參與可以滿足居民對更高水平醫(yī)療、更精準檢查結果的要求。預防性醫(yī)療服務作為健康產(chǎn)業(yè)的重要組成部分，如何針對市場的需求進行商業(yè)化運作至關重要。傳統(tǒng)健康保險公司將產(chǎn)品開發(fā)、銷售、核保、理賠作為業(yè)務主體，已經(jīng)不能滿足受保人以及市場的需求；新型的健康保險公司進一步拓展其產(chǎn)業(yè)鏈，深入到疾病預防與控制領域，由傳統(tǒng)的被動性理賠處理轉為主動性防范，并對疾病進行早期預防與干預。

除此之外，預防性醫(yī)療服務還應該重視預防保健知識的宣傳，更新居民的健康知識，督促居民養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習慣和健康的生活作息。尋找一個能夠通過防治減少疾病發(fā)生的衛(wèi)生服務途徑，并把支付待遇控制在成本之內(nèi)是社會保障部門關注的重點。預防醫(yī)療服務的提供有效達到了上述兩條的要求，未來在醫(yī)療保障服務中具有強大的競爭力和經(jīng)濟潛力。

【參考文獻】

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[3] Michael V. Maciosek，Ashley B. Coffield，Thomas J. Flottemesch， Nichol M. Edwards and Leif I. Solberg．Greater Use Of PreventiveServices In U.S. Health Care Could Save Lives At Little Or No Cost[J]. Health Affairs,2010(9), 1656-1660.

[4] 邵曉軍. 德國健康保險與預防性醫(yī)療服務[J].中國衛(wèi)生產(chǎn)業(yè)，2006（2），80-81.

第一作者：彭慕君（1987-），女，湖南師范大學公共管理學院社會保障專業(yè)研究生。 湖南師范大學二里半新公寓109彭慕君 研究方向：社會政策與社會保障理論

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論文關鍵詞：全民醫(yī)療保障，醫(yī)療改革，城鄉(xiāng)一體化

一、珠海市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險制度改革的發(fā)展歷程

城鄉(xiāng)一體化全民醫(yī)療保障制度是指在將城市和農(nóng)村作為統(tǒng)一的整體進行制度設計安排，通過提供保險、救助等形式向全體公民提供醫(yī)療衛(wèi)生服務的一項醫(yī)療保障制度。由于我國城鄉(xiāng)二元經(jīng)濟社會結構，我國現(xiàn)行醫(yī)療保障制度也呈現(xiàn)出二元化、碎片化的特征，在城市有城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險與城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險，在農(nóng)村有新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，再加上不完善的城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度，基本上實現(xiàn)了“全民享有醫(yī)保”這個基本目標，但二元醫(yī)療保障體制的弊端已成為制約城鄉(xiāng)經(jīng)濟社會發(fā)展的一大瓶頸，構建城鄉(xiāng)一體化全民醫(yī)療保障制度，

實現(xiàn)全體居民公平、有效的享受醫(yī)療保障已成為了當務之急。

珠海由于改革開放，已由一座海濱小縣城發(fā)展為如今珠江口西岸核心城市。珠海在改革發(fā)展過中沒有像深圳一樣大量引進外來人口醫(yī)療改革，再加上珠海政府對珠海的城市形象定位，珠海一直保持良好的生態(tài)環(huán)境及較少的人口總量。珠海沒有體制包袱、人口少、經(jīng)濟發(fā)展相對均衡，被選為醫(yī)療體制改革的試點城市之一。珠海于1998年啟動醫(yī)療保險改革，經(jīng)歷十幾年的發(fā)展，珠海醫(yī)改取得了長足的發(fā)展，觀其發(fā)展歷史，我們可以將其概述了三個階段。

（一）第一階段：初步建立了職工醫(yī)療保險制度

1998年，珠海作為醫(yī)療改革試點城市為響應國家號召，實施了城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度。確定了醫(yī)療保險繳費由國家、單位及職工個人三方共同承擔，以及基本醫(yī)療費由個人、社保醫(yī)療統(tǒng)籌基金共同分擔的新型醫(yī)療保險方式。2000年，珠海作為貫徹醫(yī)改試點城市，率先把外來工大病統(tǒng)籌納入社會醫(yī)療保險體系，制定了外來工大病醫(yī)療保險辦法。同時還把靈活就業(yè)人員、失業(yè)人員及下崗特困工也納入了醫(yī)療范疇。

（二）第二階段：建立了新型農(nóng)村醫(yī)療保險制度

2003年，珠海正式啟動了新型農(nóng)村醫(yī)療保險，截止到2007年全市新農(nóng)合參保率為93%，形成了嚴密的農(nóng)村醫(yī)療保障網(wǎng)，讓廣大的農(nóng)民享受到醫(yī)療保障的福利核心期刊。該制度在2008年隨著城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險制度的出臺而被正式廢除。

（三）第三階段：建立城鄉(xiāng)一體化全民醫(yī)療保障制度

2006年，珠海率先出臺了未成年醫(yī)療保險辦法，打破戶籍限制，外來人口的子女與本市未成年享有同等醫(yī)療待遇。

2007年12月推出了城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險制度，將城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、外來工大病醫(yī)療保險和未成年人醫(yī)療保險制度覆蓋范圍之外的城鄉(xiāng)居民全部納入醫(yī)療保險范疇，以家庭為單位繳費和政府補貼的方式建立醫(yī)保統(tǒng)籌基金，對住院醫(yī)療以及部分門診病種（目前為32種）進行醫(yī)療保障。基金的籌集標準為每人每年400元醫(yī)療改革，其中參保人繳費250元，財政補貼150元。參保人住院核準醫(yī)療費用最高支付限額為10萬元。[1]根據(jù)持續(xù)繳費時間確定的參保人醫(yī)保待遇限額。

2007年12月5日珠海市政府又《關于建立全民醫(yī)療保障制度推進健康城市工程的實施意見》，正式啟動城鄉(xiāng)一體化全民醫(yī)療保障制度。而后相繼頒布了《珠海市推行“小病治療免費”實施試點方案》、《珠海市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險暫行辦法》及《珠海市實施城鄉(xiāng)醫(yī)療救助試行辦法》等三個配套文件。標志著珠海進入了“大病統(tǒng)籌救助，中病醫(yī)療保險，小病治療免費”的城鄉(xiāng)一體化全民醫(yī)療保障制度的新時期。

二、珠海市城鄉(xiāng)一體化全民醫(yī)療保障的現(xiàn)狀

（一） 珠海市醫(yī)療保障概述

珠海市人口（包括外來人口）總計145萬，其中參加醫(yī)療保險的人數(shù)已達120萬人，其中基本職工醫(yī)療保險與城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險的參保率均達95%以上。全民醫(yī)保目標在珠海得到了實現(xiàn)。珠海市基本醫(yī)療保障制度全面覆蓋城鄉(xiāng)居民，推行“大病統(tǒng)籌救助、中病進入保險、小病治療免費”的全民醫(yī)保的三角架構模式，涵蓋基本醫(yī)療保險制度與基本醫(yī)療救助制度。目前珠海市基本醫(yī)療保障制度主要包括城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度、城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險制度，還針對外來務工人員與未成年設立了外來勞務人員大病醫(yī)療保險制度、未成年人醫(yī)療保險制度。此外還推出城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度覆蓋更多的困難群體。形成了“四基本一救助”模式。

1、基本醫(yī)療保險制度

“四基本”基本醫(yī)療保險制度的繳費及待遇標準如下列表所示：

表1：珠海市各醫(yī)療保險的繳費標準

險種

繳費方式

繳費比例

備注

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療

按月（每人）

按繳費基數(shù)：

單位6%，個人2%

參加門診統(tǒng)籌：

統(tǒng)籌基金50元＋個人賬戶50元

外來勞務人員大病醫(yī)療

按月（每人）

按繳費基數(shù)：

單位2%，個人不繳費

參加門診統(tǒng)籌：

統(tǒng)籌基金安排100元，個人不繳費

城鄉(xiāng)居民醫(yī)療

按年（以家庭為單位）

一般居民：參保人每人每年250元，政府補貼150元

參加門診統(tǒng)籌：

統(tǒng)籌基金50元＋財政補貼25元+個人繳費25元

“特殊人群”：參保人每人每年25元，政府補貼375元

參加門診統(tǒng)籌：

個人不繳費，由財政補貼

未成年人醫(yī)療保險

按年（每人）

未成年人（包括在校大學生）：每人每年60元

參加門診統(tǒng)籌：

統(tǒng)籌基金50元＋財政補貼25元+個人繳費25元

備注：社保年度是指當年的7月1日起至次年的6月30日止。

特殊人群：指享受低保待遇居民、重度殘疾居民、農(nóng)民和被征地農(nóng)民

（四）建立多層次的全民的醫(yī)療保障制度

“全民醫(yī)保”目標在珠海已成為了現(xiàn)實。構建了“小病治療免費，中病醫(yī)療保險，大病統(tǒng)籌救助”的城鄉(xiāng)一體化全民醫(yī)療保障制度。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保率均達到95%以上，各級財政對城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的補助水平也由現(xiàn)在的每人每年175元(未成年人每人每年85元)，提高為每人每年200元以上，并著重解決靈活就業(yè)人員、非公有制經(jīng)濟組織就業(yè)人員及大學生的基本醫(yī)療保險問題，醫(yī)療救助覆蓋了困難家庭和個人，免費為公民提供基本公共衛(wèi)生服務項目，為民眾編織了一張嚴密的醫(yī)療保障安全網(wǎng)。

（五）構建城鄉(xiāng)一體化醫(yī)療保障體系

珠海醫(yī)改最大的亮點在于整合了城鎮(zhèn)居民醫(yī)保與農(nóng)村醫(yī)保兩大醫(yī)保體系，消除“二元體制”，實現(xiàn)城鄉(xiāng)醫(yī)保統(tǒng)籌，構建了城鄉(xiāng)一體化醫(yī)療保障體系核心期刊。珠海市新醫(yī)改把城鎮(zhèn)居民、農(nóng)民和被征地農(nóng)民一并納入保障范圍醫(yī)療改革，統(tǒng)一標準繳費，享受同等待遇，獲得相同的財政補貼，消除了農(nóng)村與城鎮(zhèn)的差別。全面構建起統(tǒng)籌城鄉(xiāng)、公平高效的醫(yī)療保障體系，實現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療保障的目標。

四、對珠海醫(yī)保模式的思考

為了鞏固和完善珠海城鄉(xiāng)一體化全民醫(yī)保改革的成果，結合醫(yī)保改革的實施現(xiàn)狀，對現(xiàn)行的珠海醫(yī)保改革提出以下幾點建議：

（一）加大對社區(qū)診所資源的投資力度

對社區(qū)診所的醫(yī)療設備、人員引進方面給予補貼與支持，推行“全科醫(yī)生”制度，形成在基層以全科醫(yī)生為主體的醫(yī)療衛(wèi)生隊伍。通過提高基層社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務水平吸引群眾，分擔公立醫(yī)院的資源負擔，完善醫(yī)療資源配置效率。

（二）加強疾病的預防與保健工作

民眾普遍有“重治輕防”的錯誤觀念，政府在積極推進醫(yī)療改革的同時，應更多關注疾病的防控。通過加大對各種疾病預防重要性的宣傳，普及疾病防治知識，對本區(qū)域內(nèi)的人口做好疾病防范和監(jiān)控工作，降低疾病發(fā)病率，有效節(jié)約醫(yī)療資源。

（三）完善醫(yī)保誠信監(jiān)督機制

首先引導群眾樹立正確的醫(yī)保觀，通過信息化建設對參保人的就醫(yī)行為進行實時監(jiān)控與誠信記錄，有效避免參保人的道德風險。其次，健全對定點醫(yī)療機構的監(jiān)控體系建設，完善對醫(yī)療機構的誠信等級評價制度，規(guī)范定點醫(yī)院與定點藥店的醫(yī)療服務行為。醫(yī)療保險經(jīng)辦機構與定點醫(yī)療機構間通過推行科學的醫(yī)療費用結算方法，采取多樣化、立體化的費用結算醫(yī)療改革，最大限度減少違規(guī)行為。再次，通過對公立醫(yī)院的配套改革，有效減少醫(yī)院和醫(yī)生由于利益需求而產(chǎn)生的道德風險。最后，改革藥品流通機制減少藥價虛高現(xiàn)象，加強藥物監(jiān)管，減少藥品的濫用及提高用藥安全性。

珠海在根據(jù)自身經(jīng)濟社會發(fā)展的實際的同時，借鑒了國內(nèi)外醫(yī)療改革的成功經(jīng)驗，通過加大政府轉移支付，發(fā)展基層醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)，擴大保障面和提高保障待遇，消除城鄉(xiāng)差距，實現(xiàn)了城鄉(xiāng)一體化的全民醫(yī)療保障制度，獲得了巨大的成功，也給全國范圍內(nèi)的醫(yī)療保障事業(yè)改革發(fā)展提供了有效經(jīng)驗。

參考文獻：

[1]珠海市人民政府關于印發(fā)《珠海市實施城鄉(xiāng)醫(yī)療救助試行辦法》

[2]珠海市人民政府關于印發(fā)《珠海市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險暫行辦法》

[3]珠海市人民政府關于印發(fā)《珠海市推行“小病治療免費”實施試點方案》

[4]珠海市人民政府關于印發(fā)《關于建立全民醫(yī)療保障制度推進健康城市工程的實施意見》

[5]劉嵐.醫(yī)療保障制度模式與改革方向［M］．北京：中國社會出版社，2007.4

[6]珠海市率先啟動城鄉(xiāng)一體化全民醫(yī)保制度.中央衛(wèi)生部辦公廳網(wǎng)站,2009(11).

[7]新華社.珠海市政府正式啟動城鄉(xiāng)一體化全民醫(yī)療保障制度.中央政府門戶網(wǎng)站,2009(11).

篇9

關鍵詞：羅馬尼亞；中東歐；醫(yī)療保障；改革

中圖分類號：D75 文獻標志碼：A 文章編號：1673-29IX（2015）08-0080-03

一、羅馬尼亞醫(yī)療保障制度改革的背景

在第二次世界大戰(zhàn)以前，羅馬尼亞實行的是以強制性社會保險為特征的俾斯麥式（Bismarck model）的醫(yī)療保障制度。羅馬尼亞解放后，于1949年頒布了《國家醫(yī)療組織法》，其醫(yī)療制度開始從俾斯麥模式向建立在國家出資、中央計劃、普遍覆蓋、免費醫(yī)療原則之上的謝馬什科模式（Semashkomodel）轉變。這種國家保障型的免費醫(yī)療制度，在新生政權誕生后逐步建立、擴大和完善起來。最初是住院治療實行免費，日常門診尚需自費，后來，掛號費、醫(yī)藥費、治療費以及住院期間的一切醫(yī)療和食宿費用逐步實行全部免費。享受免費醫(yī)療待遇的對象包括國家各級干部、社會團體工作人員和企事業(yè)單位的職工。后來，農(nóng)村也逐漸由合作醫(yī)療向免費醫(yī)療過渡。新的醫(yī)療保障制度運轉伊始，新生兒死亡率逐年下降，像肺結核和梅毒這樣的疾病都被根除了，其他傳染性疾病也都受到了嚴格的監(jiān)控。免費醫(yī)療制度在全國范圍內(nèi)對醫(yī)療服務比較公平的分配，使羅馬尼亞國民的健康狀況得到了很大的改善，對戰(zhàn)后國民經(jīng)濟的恢復和發(fā)展起到了巨大的推動作用。但同時，免費的醫(yī)療保障制度也使國家的財政負擔日益沉重。由于國家在經(jīng)濟上推行“工業(yè)化”的發(fā)展政策，重工業(yè)一直是國家優(yōu)先發(fā)展的部門，醫(yī)療服務部門始終處于從屬地位，得到的資源份額非常低，僅占國家投資總額的3.0%-3.5%。為了從西方工業(yè)國家進口先進的技術及設備，20世紀70年代末，羅馬尼亞的外貿(mào)赤字大幅增加，1978年為8億美元，1979年為17億美元，1980年多達24億美元。同期，其外債數(shù)額也在逐年增長，從1977年的36億美元直線上升到1981年的102億美元。為了減少國際金融組織經(jīng)常在政治上提出的一些苛刻要求，羅馬尼亞政府在80年代初決定在短時間內(nèi)還清貸款，這進一步加劇了羅馬尼亞日趨緊張的國家財政狀況。在1985-1989年期間，與本地區(qū)東歐國家醫(yī)療費用支出占GDP的5.4%這一平均值相比，羅馬尼亞的醫(yī)療費用支出僅占CDP的2.2%，連其一半都不到。由于長期缺乏資金，醫(yī)療單位往往缺少基本的設備、材料和基礎設施，患者得.不到及時合理的救治，致使羅馬尼亞人口的健康狀況逐漸惡化。肺結核病死灰復燃，羅馬尼亞重新成為歐洲肺結核發(fā)病率最高國家之一；與本地區(qū)國家13.4‰的嬰兒平均死亡率相比，羅馬尼亞的嬰兒死亡率高達22‰；婦女宮頸癌的死亡率也在迅速上升，高達歐洲國家宮頸癌平均死亡率的6.3倍，位列歐洲第一；而其人口的平均預期壽命則在東歐國家中接近末位，僅有69.2歲。

1989年劇變后，中東歐國家紛紛同蘇聯(lián)脫離政治、軍事和經(jīng)濟的制度聯(lián)系，開始從中央計劃經(jīng)濟向自由市場經(jīng)濟體制轉軌。轉軌初期，由于缺乏持續(xù)可行的總體戰(zhàn)略，不但導致羅馬尼亞在國際市場上競爭地位下降，而且還造成了包括醫(yī)療衛(wèi)生在內(nèi)嚴重的社會問題。由于國家沒有及時制定對傳染病的管控政策，沒能采取如免疫、篩查等一些疾病預范措施，再加上同期的經(jīng)濟衰退進一步加深了人們的貧困程度，致使慢性病數(shù)量和死亡率大幅上升。為了穩(wěn)定政局，羅馬尼亞政治體制轉變后的最初兩屆左翼政府并沒有立即對醫(yī)療保障制度進行根本性的改革，仍沿用普遍的醫(yī)療服務體系，以緩解轉軌后經(jīng)濟衰退帶來的嚴重后果。但在變化了的社會經(jīng)濟和政治環(huán)境下，原有的醫(yī)療保障網(wǎng)難堪重負且危機重重，醫(yī)療保障制度的全面改革已刻不容緩、勢在必行。

二、羅馬尼亞醫(yī)療保障制度改革的內(nèi)容

為了改善人口的健康狀況、提高資源的使用效率、轉變醫(yī)患關系、提高患醫(yī)療雙方的滿意度，20世紀90年代末，在原來改革的基礎上，羅馬尼亞政府啟動了對醫(yī)療保障制度的結構性變革。總體而言，改革內(nèi)容可以用四個“轉變”來概括，即“從單一的政府出資向多種籌資方式轉變”、“從中央計劃向放權地方轉變”、“從國家壟斷向私有化轉變”和“從基于醫(yī)院的臨床治療向初級醫(yī)療服務轉變”。

（一）在籌資模式上，從單一的政府出資向多種籌資方式轉變

在謝馬什科模式下，由于國家預算撥款是唯一的醫(yī)療資金來源，醫(yī)療保障制度很快就面臨財政上的約束。因此，改革首先就要改變原來的籌資模式，將醫(yī)療服務收入從來源于單一的國家預算轉變?yōu)橥ㄟ^國家預算、社會醫(yī)療保險金、附加的私人醫(yī)療保險和患者的自費支出等多種方式共同來籌集。1998年通過的《社會醫(yī)療保險法》，使具有俾斯麥模式特征的強制性醫(yī)療保險按照團結互濟的原則確立起來。根據(jù)《社會醫(yī)療保險法》，醫(yī)療保險費通過征收工資稅（payroll tax）來籌集，保費由雇主和雇員雙方共同繳納。雇員支付其稅前毛收入的7%.雇主支付另外的7%；個體經(jīng)營者則要自己繳納占收入14%的保費。那些低收入者、休產(chǎn)假者（或照顧生病孩子的人）的保費由地區(qū)的醫(yī)療保險基金會（Health Insurance Fund）負責承擔，失業(yè)者的醫(yī)療保險費從政府的失業(yè)救助預算中支出，退休者和他們家庭成員的醫(yī)療保險費則從社會保障預算中支出。從這一年起，醫(yī)療服務的收入來源發(fā)生變化，國家預算逐漸減少，醫(yī)療保險基金成為醫(yī)療服務資金的主要來源。在主要由國家預算（state budget）和醫(yī)療保險基金構成的全國醫(yī)療預算（national budget）中，醫(yī)療保險基金大約占整個醫(yī)療預算的2/3。醫(yī)療保險基金一般用于支付現(xiàn)場急救、流動救護、口腔疾病、住院治療、身體康復和藥品的費用。部分醫(yī)療費以及購買非基本藥品的費用需要由患者自費承擔。國家預算資金主要用于擴建醫(yī)療服務設施、培養(yǎng)醫(yī)務人員和實施國家醫(yī)療計劃以及為醫(yī)療衛(wèi)生主管部門提供日常活動經(jīng)費，有時也會在因客觀因素導致醫(yī)療保險基金不足時，提供必要的補助。醫(yī)療籌資方式的轉變，使醫(yī)療服務的購買者與醫(yī)療服務的提供者之間建立了一個新型的社會關系。醫(yī)療保險一方面可以基本保持目前的醫(yī)療服務對所有公民廣泛可及的水平；另一方面也增加了透明度，使投保人對財務支出的走向和醫(yī)療服務的價格更加明晰；同時也營造了一個很友善的環(huán)境，有助于醫(yī)療服務私有化的開展。

（二）在管理模式上，從中央計劃向放權地方轉變

1991年和1998年分別通過的《公共行政管理法》和《公共醫(yī)療法》規(guī)定，公共醫(yī)療服務體系的管理權從衛(wèi)生部下放到縣級部門，由它們代表衛(wèi)生部來執(zhí)行國家的政策并實施地區(qū)級別的醫(yī)療項目。為此，全國的41個縣和布加勒斯特市成立了42個地區(qū)醫(yī)療管理機構，負責給當?shù)氐尼t(yī)療部門撥款并對其進行管理，其管理范圍包括疾病防治、醫(yī)療檢查、醫(yī)療單位的注冊、許可證的發(fā)放、統(tǒng)計評議和財務問責。這些機構與醫(yī)生簽定了合同，明確規(guī)定了醫(yī)療服務的內(nèi)容和標準。1999年，管理權進一步下放，地區(qū)醫(yī)療管理機構一分為二，一個是地區(qū)醫(yī)療的主管部門，另一個是地區(qū)醫(yī)療保險基金會。全國42個地區(qū)的醫(yī)療保險基金會負責收取本地區(qū)的醫(yī)療保險費并在本地區(qū)范圍內(nèi)對患者進行償付。同期成立的全國醫(yī)療保險基金會，獨立于中央政府之外，負責管理全國的醫(yī)療保險基金，負責為地區(qū)醫(yī)療保險基金會制定規(guī)章制度，而且有權將收取的額度高達25%的基金重新分配給資金欠缺地區(qū)。與醫(yī)療保險基金會并行的是醫(yī)生學會（CoIIPge ofPhysicians）。1995年通過的《醫(yī)生學會建立、組織、運行及執(zhí)業(yè)法》明確了醫(yī)生的角色和地位及醫(yī)生學會的職責，規(guī)定醫(yī)生學會是專業(yè)的、代表醫(yī)生權益的非盈利組織，它支持科學研究、負責組織科研活動、懲治違反職業(yè)道德行為并通過認證、同行評議等措施來保證醫(yī)療服務質(zhì)量。在全國一共設立了1個全國醫(yī)生學會和42家地區(qū)醫(yī)生學會。全國醫(yī)療保險基金會與醫(yī)生學會經(jīng)過商議后確定了標準合同的內(nèi)容，使投保人能充分享受到“一攬子待遇（benefitpackage）”和根據(jù)不同的服務類別而分配的資源。原來的中央集權計劃體制往往不能根據(jù)地方的不同需求進行靈活的調(diào)整，放權給地方不僅能加強地方自治、提供更能滿足地方需要的公共服務，還有助于促進當?shù)亟?jīng)濟的發(fā)展，鞏固民主制度。

（三）在經(jīng)營形式上，從國家壟斷向私有化轉變

作為計劃經(jīng)濟的組成部分，醫(yī)療衛(wèi)生部門的所有活動都受中央政府的控制。政府將必要的資源和設備統(tǒng)一分配給醫(yī)療衛(wèi)生部門進行管理，在很大程度上限定了醫(yī)療單位的規(guī)模和活力。由于缺少競爭、工資偏低，醫(yī)護人員的工作積極性不高，導致工作效率和服務質(zhì)量低下，引起患者的極大不滿。為了提高醫(yī)療服務質(zhì)量，1990年經(jīng)濟轉軌之后，政府開始在醫(yī)療制度中引入市場機制，對醫(yī)療體系進行私有化改造。雖然鼓勵私人開辦診所、醫(yī)院、實驗室和醫(yī)療商業(yè)保險，但政府對在醫(yī)療制度中增加私人的成分采取了相當謹慎的態(tài)度，只是有針對性地對醫(yī)療服務的購買方和提供方進行了部分私有化。截至2000年，在全國442家綜合醫(yī)院中，私營醫(yī)院僅有3家。私營的醫(yī)療機構主要集中在藥店、鄉(xiāng)村診所、專科門診和個人診所等所需資金較少、經(jīng)營方式較為靈活的小型醫(yī)療領域。政府在資金和稅收上對私人醫(yī)療機構的發(fā)展給予了一定的支持，不僅向個人開業(yè)的醫(yī)生和藥劑師提供優(yōu)惠貸款，還在稅收上給予私人醫(yī)藥機構一定的優(yōu)惠。

（四）在成本效益上，從基于醫(yī)院的臨床治療向初級醫(yī)療服務轉變

醫(yī)療制度的低效常常體現(xiàn)在提供成本高昂的住院專屬服務和長期的住院治療。為了降低成本、提高效益，新的《醫(yī)療法》通過后，羅馬尼亞政府開始縮減大型醫(yī)院的床位容量，擴大全科醫(yī)生在社區(qū)進行治療的覆蓋范圍，并鼓勵人們采用家庭護理的模式進行治療。醫(yī)療保障制度改革的一個核心內(nèi)容就是對初級醫(yī)療服務體系的重建。這是因為初級醫(yī)療服務可以緩解日益增長的醫(yī)療費用壓力，滿足人口結構變化所帶來的服務需求，尤其是可以緩解人口老齡化、不健康的生活方式、慢性病和多發(fā)病的持續(xù)性增長所帶來的問題。此外，初級醫(yī)療服務還能夠加強各項服務工作之間的協(xié)調(diào)和醫(yī)療技術人員之間的合作，在急救診治、保健護理、健康促進和疾病管控中發(fā)揮重要的作用。1997年之前，地區(qū)醫(yī)院負責管理初級和二級的醫(yī)療服務單位并為其撥款。改革之后，初級醫(yī)療機構劃歸地區(qū)醫(yī)療管理機構管理，全科醫(yī)生的身份也從原來的國家公務員轉變?yōu)槌跫夅t(yī)療服務機構的預算保有者（budget holder）。全科醫(yī)生都要與地區(qū)醫(yī)療保險基金會簽訂契約’，他們領取的工資一般由加權人頭費和治療費構成。同時，全科醫(yī)生還被賦予了二級醫(yī)療服務“守門人（gatekeeper）”的新角色。患者看病前首先要到他們選定的全科醫(yī)生那里去登記、預約，然后全科醫(yī)生根據(jù)患者的實際情況，有權決定是否需要對病人進行診斷和治療，以及是否需要把病人轉給專科醫(yī)生或送往更高一級的醫(yī)療服務機構（即綜合性的診所或醫(yī)院）做進一步的檢查。

篇10

關鍵詞:城鎮(zhèn)職工;基本醫(yī)療保險制度;新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度;公平缺失

一、廣東省醫(yī)療保障制度的現(xiàn)狀

廣東省醫(yī)療保障制度正從城鎮(zhèn)職工向城鄉(xiāng)居民、靈活就業(yè)人員、外來務工人員、未成年人、大學生擴展,具有廣東特色、覆蓋城鄉(xiāng)居民的、多層次的醫(yī)療保障體系已基本形成。迄今為止,廣東全省所有市均實施城鎮(zhèn)居民

基本醫(yī)療保險制度,與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度和新型農(nóng)村合作醫(yī)療共同構成了覆蓋城鄉(xiāng)各類人群的醫(yī)療保險制度。與此同時,廣東部分地區(qū)已經(jīng)開始探索整合城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療的管理資源和制度政策。佛山、中山、珠海等市相繼建立了城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度,東莞和深圳建立了三位一體的社會基本醫(yī)療保險制度,為進一步深化醫(yī)療保險制度改革,提高農(nóng)村居民醫(yī)療保障水平,消除城鄉(xiāng)醫(yī)療保障差別進行了有益的探索。

二、城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度

以廣州市為例:根據(jù)《廣州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險試行辦法》中規(guī)定,在職職工的繳費基數(shù)為本人上年度申報個人所得稅工資、薪金稅項的月平均數(shù)。在職職工個人應當按其繳費基數(shù)的2%繳納基本醫(yī)療保險費,用人單位則按其繳費基數(shù)的8%繳納。國有企業(yè)下崗職工的基本醫(yī)療保險費,包括單位繳費和個人繳費,均由再就業(yè)服務中心按照上年度本市職工月平均工資的60%為繳費基數(shù)代職工繳納。廣州市住院基本醫(yī)療費用統(tǒng)籌基金的起付標準,以上年度本市職工年平均工資為基數(shù),每次住院按以下標準確定:在職職工:一級醫(yī)院4%;二級醫(yī)院6%;三級醫(yī)院10%。退休人員:一級醫(yī)院2.8%;二級醫(yī)院4.2%;三級醫(yī)院7%。門診特定項目基本醫(yī)療費用統(tǒng)籌基金起付標準,以上年度本市職工年平均工資為基數(shù),年度累計按在職職工10%、退休人員7%確定。參保人員住院和門診特定項目基本醫(yī)療費用,須由統(tǒng)籌基金支付的,本年度累計最高限額為上年度本市職工年平均工資的4倍。

統(tǒng)籌基金按本辦法規(guī)定的支付住院和門診特定項目基本醫(yī)療費用比例為:在職職工:一級醫(yī)院為90%;二級醫(yī)院為85%;三級醫(yī)院為80%。退休人員:一級醫(yī)院為93%;二級醫(yī)院為89.5%;三級醫(yī)院為86%。此外,廣州市還設立有重大疾病醫(yī)療補助金,用于支付參保人員在一個年度內(nèi)累計超過基本醫(yī)療保險最高支付限額的醫(yī)療費用。參保人員年度累計超過統(tǒng)籌基金最高支付限額對應的基本醫(yī)療費用,由重大疾病醫(yī)療補助金按90%支付至10萬元,個人負擔10%;超過重大疾病醫(yī)療補助金支付10萬元對應的基本醫(yī)療費用,重大疾病醫(yī)療補助金按95%支付至15萬元,個人負擔5%。

三、新農(nóng)村合作醫(yī)療制度

2006年新型農(nóng)村合作醫(yī)療已經(jīng)實現(xiàn)覆蓋廣東省所有的縣、鎮(zhèn)和96%的行政村。2007年,廣東省財政對欠發(fā)達地區(qū)的補貼標準從每人每年25元年提高到35元,且看門診、生小孩也可望報銷。到了2010年,對城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合的補助標準提高到每人每年120元。從2008年6月1日起,廣東全省參合人員在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、縣級醫(yī)院、縣外醫(yī)院住院費用補償比例統(tǒng)一調(diào)整到60%、50%、30%以上,住院補償封頂線達到3萬元以上。到了2009年,新農(nóng)合籌資水平達到110元以上,住院補償封頂線達到5萬元以上。全省參合人員在鄉(xiāng)鎮(zhèn)、縣和縣外住院費用補償比例提高到70%、60%、40%,實際住院總補償水平不低于40%。

四、城、鄉(xiāng)醫(yī)療保險制度中存在的公平缺失

覆蓋率方面,除了廣州、珠海、佛山等幾個經(jīng)濟條件較好的市,達到了新農(nóng)合覆蓋率90%以上之外,其余各市的平均參合率僅為61.5%。而各地市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險的覆蓋率即使沒有達到100%,也應該會在90%以上。保障水平方面,08年廣州市城市居民人均可支配收入為25317元。按規(guī)定,以廣州市城市居民人均可支配收入為基礎,每人繳納的醫(yī)療費用為1113.95元,而真實的繳費基礎個人月工資實際上是要遠大于可支配收入的,個人繳納的醫(yī)療費用每年則要高于1113.95這個數(shù)字。以人均可支配收入為基礎,只要醫(yī)療費用在2500元-10萬元,就可以動用醫(yī)療保險的統(tǒng)籌基金。而根據(jù)新農(nóng)合的規(guī)定,若鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院的醫(yī)療水平不能滿足疾病的治療需求,參合農(nóng)民就必須轉入縣城或者縣外醫(yī)院治療,這就會造成治療費用勢必上漲,而得到的住院補償比例卻下降了20%-30%。在繳費水平與保障水平的對應性方面,2008年農(nóng)村居民人均純收入9828元。按照“2009年人均籌資標準為110元,農(nóng)民個人繳費部最低標準為20元”,拿最低標準作測算,參合農(nóng)民繳納20元享受新農(nóng)合,2009年,“住院補償封頂線達到5萬元以上”,對應性為20÷50000=0.04%;按照上面的算法,城鎮(zhèn)職工的對應性為2%×25317÷100000=0.51%。在繳費率方面,按上面提供的數(shù)據(jù),08年參合農(nóng)民繳費率為10÷9828=0.1%,城鎮(zhèn)職工的繳費率為2%。后者是前者的20倍,而繳費水平與保障水平的對應性方面,后者為前者的12.75倍,兩相對比,再加上城鎮(zhèn)職工收入本來就比農(nóng)村人口收入多很多了,差距就不大了。在保險醫(yī)療費用的過程中,目前,參合農(nóng)民只有在縣、區(qū)內(nèi)的醫(yī)療機構住院才能夠即付即補,但在縣、區(qū)外的醫(yī)療機構住院,就要備齊相關材料后到縣、區(qū)新農(nóng)和管理辦公室報銷,有時由于材料不齊,需要往返幾趟,不少農(nóng)民感到麻煩。并且,目前的新農(nóng)合制度主要是以大病統(tǒng)籌為主,實行住院報銷制度,對于門診看病,一些地方還沒有納入新農(nóng)合報銷范疇。

在公共醫(yī)療資源的使用性方面,新農(nóng)合參合人員能在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、縣級醫(yī)院、縣外醫(yī)院診療時享有醫(yī)療保險,而城鎮(zhèn)職工可以在市內(nèi)各大醫(yī)院享有醫(yī)療保險,并且在各不同級別醫(yī)院的得到的基本醫(yī)療費用補償都有80%以上。很明顯,衛(wèi)生院、縣級醫(yī)院得到的政府財政投入和所能提供的醫(yī)療條件都是十分有限的,在老齡化狀況越發(fā)嚴重的現(xiàn)在,伴隨著老齡化而產(chǎn)生的各種心血管病癥也并不少見,而心血管疾病往往需要長期的治療,在特殊情況下,更是需要大量的藥物、高水平的醫(yī)療診斷,這是在醫(yī)療條件較差的鄉(xiāng)鎮(zhèn)、縣級醫(yī)院難以得到滿足的。

站在社會公平的角度,同為社會公民的農(nóng)村居民,并沒有得到相應的待遇。一方面,應該大力發(fā)展新農(nóng)村合作醫(yī)療制度。另一方面,完善現(xiàn)行政策,擴大新農(nóng)村合作醫(yī)療的覆蓋范圍,提高農(nóng)村居民的參保積極性;建立富有彈性的合作醫(yī)療籌資機制,把新農(nóng)合經(jīng)辦機構的運轉經(jīng)費納入轉移支付體系,以解決困難地區(qū)運轉經(jīng)費短缺的問題。新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度是農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生體制中的重要部分,作為一項制度安排,它同時也是一個實踐過程,為了充分發(fā)揮新農(nóng)合制度的效能,需要對制度本身存在的問題有清晰的認識,不斷實現(xiàn)具體制度與管理的創(chuàng)新,這樣才能不斷完善整個新農(nóng)合制度,在現(xiàn)階段實現(xiàn)新農(nóng)合的可持續(xù)運行。

基本保障體系建設還將面臨進一步提高保障水平、新農(nóng)合與城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的銜接、跨地區(qū)醫(yī)保等問題。我國城鄉(xiāng)居民醫(yī)療需求和醫(yī)療消費水平差異很大,目前還不宜過快對城鄉(xiāng)醫(yī)保進行統(tǒng)一。因此,如何在現(xiàn)階段盡快實現(xiàn)全民醫(yī)保的既定目標,提高農(nóng)村居民的醫(yī)療水平待遇,減少城鄉(xiāng)之間的差距,最終實現(xiàn)社會公平、社會穩(wěn)定、發(fā)展的目標,才是重中之重。

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