健康保險(xiǎn)管理范文10篇

[摘要]對商業(yè)健康保險(xiǎn)的定義及分類不統(tǒng)一，造成了健康保險(xiǎn)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)的混亂，這不僅不能正確反映商業(yè)健康保險(xiǎn)的發(fā)展?fàn)顩r，而且為專家學(xué)者的學(xué)術(shù)研究和領(lǐng)導(dǎo)決策提供了不實(shí)信息。根據(jù)各國對健康保險(xiǎn)的定義及分類分析，我國商業(yè)健康保險(xiǎn)應(yīng)定義為：以被保險(xiǎn)人的身體為保險(xiǎn)標(biāo)的，保證被保險(xiǎn)人在疾病或意外事故所致傷害時(shí)的直接費(fèi)用或間接損失獲得補(bǔ)償?shù)谋ｋU(xiǎn)，包括疾病保險(xiǎn)、醫(yī)療保險(xiǎn)、收入保障保險(xiǎn)和長期看護(hù)保險(xiǎn)。

一、商業(yè)健康保險(xiǎn)的定義問題

目前，我國各保險(xiǎn)公司對健康保險(xiǎn)的定義及分類不統(tǒng)一，是在健康保險(xiǎn)專業(yè)化經(jīng)營過程中所遇到的普遍問題。對于哪些險(xiǎn)種應(yīng)該納入健康保險(xiǎn)專業(yè)化管理，有的認(rèn)為重大疾病保險(xiǎn)的精算和形態(tài)與壽險(xiǎn)相似，不是健康保險(xiǎn)，不需按健康保險(xiǎn)來進(jìn)行專業(yè)化管理；有的認(rèn)為健康保險(xiǎn)與財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)類似，只包括一年期及一年期以下的險(xiǎn)種，長期險(xiǎn)不是健康保險(xiǎn)；還有的認(rèn)為健康保險(xiǎn)只包括可單獨(dú)銷售的主險(xiǎn)，附加醫(yī)療險(xiǎn)種不是健康保險(xiǎn)……以上各保險(xiǎn)公司的分歧，直接造成了統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)的嚴(yán)重混亂。（見表1）

從表1可以看出，不同途徑的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)相差甚遠(yuǎn)，而且同一途徑的數(shù)據(jù)亦不合常理，如《中國保險(xiǎn)年鑒》中1999年收人為39億元，2000年反而下降至30億元，同樣，中國保險(xiǎn)監(jiān)督管理委員會(huì)網(wǎng)站提供的2001年的保險(xiǎn)費(fèi)收入比2000年下降了4個(gè)億，而各保險(xiǎn)公司的事實(shí)卻是健康保險(xiǎn)的業(yè)務(wù)各年均在大幅增長，如中國人壽2000年較上年增長55％；太平洋人壽2000年較上年增長90％，2001年較上年增長158％；泰康人壽2000年較上年增長97％，2001年較上年增長98％；友邦2000年較上年增長115％，2001年較上年增長63％。

為什么不同渠道獲得的數(shù)據(jù)與事實(shí)有如此大的出入？究其原因，在于各保險(xiǎn)公司對商業(yè)健康保險(xiǎn)的定義及分類沒有一個(gè)統(tǒng)一的認(rèn)識(shí)，保監(jiān)會(huì)亦沒有嚴(yán)格定義的商業(yè)健康保險(xiǎn)的統(tǒng)計(jì)報(bào)送制度。

為了準(zhǔn)確客觀地反映我國商業(yè)健康保險(xiǎn)的現(xiàn)狀，為學(xué)術(shù)研究和領(lǐng)導(dǎo)決策提供準(zhǔn)確信息，本文在對部分國家商業(yè)健康保險(xiǎn)的定義及分類進(jìn)行分析的基礎(chǔ)上，提出了我國商業(yè)健康保險(xiǎn)的定義及分類建議。

一、試驗(yàn)背景

中華人民共和國成立后，隨著農(nóng)業(yè)合作化的發(fā)展，合作醫(yī)療漸興起。合作醫(yī)療在我國農(nóng)村經(jīng)歷了30多年曲折發(fā)展的歷史，高峰時(shí)全國有90%的生產(chǎn)大隊(duì)辦起了合作醫(yī)療，培訓(xùn)了150多萬赤腳醫(yī)生。當(dāng)時(shí)的合作醫(yī)療由鄉(xiāng)、村兩級管理，國家給予技術(shù)指導(dǎo)，農(nóng)村三級醫(yī)療衛(wèi)生網(wǎng)提供醫(yī)療衛(wèi)服務(wù)。資金來源以集體公益金為主，農(nóng)民個(gè)人也交納一部分費(fèi)用。這一制度對推動(dòng)農(nóng)村衛(wèi)生工作，保護(hù)群眾健康起了積極的作用。但是80年代以來，隨著農(nóng)村經(jīng)濟(jì)體制改革，合作醫(yī)療失去了集體經(jīng)濟(jì)的支撐，加上合作醫(yī)療在興辦過程中缺乏政策指導(dǎo)和管理中的失誤，很多地方的合作醫(yī)療的村僅占全國村總數(shù)的4.8%，以自費(fèi)醫(yī)療制度為主的農(nóng)村，醫(yī)療費(fèi)用再度成為農(nóng)民的沉重負(fù)擔(dān)。

為了解決占中國人口80%以上的農(nóng)村群眾的醫(yī)療保健問題，實(shí)現(xiàn)世界衛(wèi)生組織《2000年人人健康》策略目標(biāo)，中國政府在世界銀行“衛(wèi)生貸款I(lǐng)I”的支持下，由國家衛(wèi)生部與美國蘭德研究所合作，組成中美專家軟科學(xué)研究組，于1985年在四川簡陽、眉山兩縣農(nóng)村開展了《中國農(nóng)村健康保險(xiǎn)試驗(yàn)研究項(xiàng)目》（以下簡稱“項(xiàng)目”）

二、試驗(yàn)?zāi)康?/p>

本項(xiàng)目是在總結(jié)中國農(nóng)村合作醫(yī)療制度經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)的基礎(chǔ)上，借鑒國外健康保險(xiǎn)的先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)和管理辦法以，結(jié)合中國農(nóng)村實(shí)際，開展農(nóng)村健康保險(xiǎn)試驗(yàn)研究。其目的是：

1、探索適應(yīng)我國農(nóng)村社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平的健康保險(xiǎn)途徑，為我國開展農(nóng)村健康保險(xiǎn)提供科學(xué)依據(jù)。

人身保險(xiǎn)按照承保標(biāo)的不同分為人壽保險(xiǎn)、健康保險(xiǎn)和意外傷害保險(xiǎn)。隨著保險(xiǎn)實(shí)踐的發(fā)展，上述三種人身險(xiǎn)出現(xiàn)相互間逐漸融合的趨勢，這種融合已經(jīng)成為產(chǎn)品創(chuàng)新的重要形式，使保險(xiǎn)產(chǎn)品以更加靈活的方式滿足了市場需求；但同時(shí)也伴生一些新的問題，對公司管理和保險(xiǎn)監(jiān)管提出了更高層次的要求。

一、人身保險(xiǎn)的傳統(tǒng)分類

《保險(xiǎn)法》明確規(guī)定，人身保險(xiǎn)分為人壽保險(xiǎn)、健康保險(xiǎn)和意外傷害保險(xiǎn)。一般認(rèn)為，人壽保險(xiǎn)是以被保險(xiǎn)人的壽命為保險(xiǎn)標(biāo)的，以被保險(xiǎn)人死亡或在約定期限內(nèi)仍然生存為保險(xiǎn)金給付條件的保險(xiǎn)。由于人壽保險(xiǎn)的保險(xiǎn)期限一般較長，為附加投資功能提供了條件。健康保險(xiǎn)是指以被保險(xiǎn)人身體為保險(xiǎn)標(biāo)的，以被保險(xiǎn)人罹患疾病，或因疾病、分娩導(dǎo)致殘疾、死亡以及產(chǎn)生醫(yī)療費(fèi)用、護(hù)理費(fèi)用支出等財(cái)產(chǎn)損失為保險(xiǎn)金給付條件的保險(xiǎn)。意外傷害保險(xiǎn)是指以被保險(xiǎn)人身體為保險(xiǎn)標(biāo)的，以被保險(xiǎn)人因遭受意外事故而致殘疾、死亡以及產(chǎn)生醫(yī)療費(fèi)用、護(hù)理費(fèi)用支出等財(cái)產(chǎn)損失為保險(xiǎn)金給付條件的保險(xiǎn)。

二、人身保險(xiǎn)融合化的具體表現(xiàn)

（一）人壽保險(xiǎn)中以殘疾為給付條件。人壽保險(xiǎn)因其保險(xiǎn)標(biāo)的為被保險(xiǎn)人壽命，通常以被保險(xiǎn)人死亡或滿期生存為保險(xiǎn)金給付條件，人壽保險(xiǎn)也因此被細(xì)分為死亡保險(xiǎn)、生存保險(xiǎn)和生死兩全保險(xiǎn)，以被保險(xiǎn)人殘疾為保險(xiǎn)金給付條件的情形通常只出現(xiàn)在健康保險(xiǎn)和意外傷害保險(xiǎn)中。但現(xiàn)實(shí)中常出現(xiàn)以被保險(xiǎn)人殘疾為保險(xiǎn)金給付條件的人壽保險(xiǎn)，突破了人壽保險(xiǎn)只以被保險(xiǎn)人死亡和滿期生存為保險(xiǎn)金給付條件的界限，如某公司的“美滿人生終身壽險(xiǎn)”。

（二）健康保險(xiǎn)與意外傷害保險(xiǎn)賠付條件互融。通常情況下，健康保險(xiǎn)和意外傷害保險(xiǎn)的保險(xiǎn)事故分別為疾病和意外傷害，但現(xiàn)實(shí)中某些健康保險(xiǎn)產(chǎn)品在設(shè)定給付條件時(shí)，將因意外傷害造成的殘疾或死亡也包括在內(nèi)，如某公司的“康寧重大疾病保險(xiǎn)”；而某些意外傷害保險(xiǎn)產(chǎn)品在設(shè)定給付條件時(shí)，將被保險(xiǎn)人因疾病導(dǎo)致的死亡或殘疾也包括在內(nèi)，如某公司的“學(xué)生幼兒平安保險(xiǎn)”等。

【摘要】隨著我國醫(yī)療保障覆蓋面的擴(kuò)大，醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門存在的問題日益凸顯，如管理不規(guī)范、工作事務(wù)繁多、工作人員配備不足、職業(yè)發(fā)展受限等。以典型地區(qū)德國、法國、日本及我國臺(tái)灣地區(qū)為例，探究在社會(huì)保險(xiǎn)制度的模式下醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理制度如何運(yùn)行，對我國大陸地區(qū)新醫(yī)改政策背景下醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理的發(fā)展具有一定啟示。

【關(guān)鍵詞】社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)；典型地區(qū)；醫(yī)院醫(yī)保管理

我國在建立城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度之時(shí)要求建立專門的醫(yī)院醫(yī)保管理部門，醫(yī)院醫(yī)保管理部門的設(shè)立是定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的準(zhǔn)入要求之一，也就是說，醫(yī)院醫(yī)保管理隨著基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革應(yīng)運(yùn)而生。據(jù)社會(huì)保障公報(bào)顯示，2005—2015年間我國城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)所覆蓋的人群由1．38億增長到2．89億，城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)所覆蓋的人群由0增長到3．77億，新農(nóng)合所覆蓋人群由1．79億增長到6．7億人口。隨著醫(yī)保覆蓋面的擴(kuò)大，醫(yī)保基金日漸擴(kuò)大，醫(yī)保已成為醫(yī)療機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)收入的重要部分。醫(yī)療服務(wù)提供者與購買者之間必然需要潤滑劑，醫(yī)保管理部門就需要發(fā)揮銜接、橋梁的作用。但目前醫(yī)院醫(yī)保管理上仍存在許多特殊問題，如管理工作不規(guī)范、工作內(nèi)容冗雜、工作人員升遷機(jī)會(huì)較少、工作積極性低［1］。目前，醫(yī)院醫(yī)保管理尚未形成完整的學(xué)科體系，現(xiàn)有研究多從醫(yī)院內(nèi)部管理出發(fā)研究其存在的問題，很少從醫(yī)療服務(wù)體制的角度來分析。本研究以實(shí)行社會(huì)保險(xiǎn)制度的典型地區(qū)德國、法國、日本和我國臺(tái)灣地區(qū)為例，比較不同體制下的醫(yī)院醫(yī)保管理制度，對我國大陸地區(qū)醫(yī)院醫(yī)保管理制度的發(fā)展具有一定啟示。

1醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理的典型地區(qū)經(jīng)驗(yàn)

1．1德國。德國推行社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度模式，一方面國家通過政策、法律進(jìn)行總體的宏觀調(diào)控使醫(yī)療資源能夠公平、合理地進(jìn)行配置，讓居民享有更好的衛(wèi)生服務(wù)；另一方面，市場有法定保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)和私人保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，國家以強(qiáng)制性的方式要求職工購買法定醫(yī)療保險(xiǎn)，這部分人通過合同方式與法定保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)簽訂合同，而私人保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)則根據(jù)自身意愿來進(jìn)行選擇［2］，這種強(qiáng)制性的保險(xiǎn)制度模式使得其覆蓋了99．8％的德國人口。經(jīng)過歷史的演變，德國目前有7類法定醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，無統(tǒng)一的醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，無論是法定保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)還是私人保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，患者都可自由選擇投保基金。德國的醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)是非營利性的，其運(yùn)作模式是垂直管理，自我籌集并管理基金，設(shè)有管理委員會(huì)和董事會(huì)，有獨(dú)立的財(cái)權(quán)和人事權(quán)利，與政府其他開支項(xiàng)區(qū)分開，管理委員會(huì)由投保人和企業(yè)雇主代表組成，可投票協(xié)商任免董事會(huì)成員，董事會(huì)則負(fù)責(zé)組織日常事務(wù)。其還加入了醫(yī)療保險(xiǎn)公司協(xié)會(huì)進(jìn)行行業(yè)自律，受到聯(lián)邦醫(yī)保局、醫(yī)師協(xié)會(huì)等監(jiān)管。醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)與醫(yī)生、醫(yī)院以及被保險(xiǎn)人都各自簽訂了合同［3］，以保證醫(yī)生服務(wù)價(jià)值能夠充分體現(xiàn)以及投保人能享有公平、有效的基本醫(yī)療服務(wù)。1．2法國。法國推行全民醫(yī)療保險(xiǎn)制度，主要由基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)及私人保險(xiǎn)制度三部分組成，覆蓋了法國絕大多數(shù)人口［4］。投保者持有社會(huì)保險(xiǎn)卡到事先簽約的主治醫(yī)生處看病，如有需要再轉(zhuǎn)診到國家公共醫(yī)療系統(tǒng)里的醫(yī)療服務(wù)提供機(jī)構(gòu)進(jìn)行治療。大部分的公立、私立醫(yī)院都是協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)，其區(qū)別主要在于患者就診時(shí)疾病報(bào)銷的比例。法國醫(yī)保主管機(jī)構(gòu)是法國社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)局，主要負(fù)責(zé)統(tǒng)一協(xié)定醫(yī)療服務(wù)的報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)。醫(yī)保基金的管理是由非營利性的基金會(huì)進(jìn)行統(tǒng)一管理，采取理事會(huì)的管理模式，理事會(huì)包括投保人、委員會(huì)代表，基金會(huì)的管理費(fèi)是從保險(xiǎn)基金中按一定比例進(jìn)行撥付。醫(yī)療保險(xiǎn)基金的來源主要包括單位、雇員以及國家稅收，其通過社會(huì)保險(xiǎn)和家庭補(bǔ)助征收聯(lián)合會(huì)下地方的征收聯(lián)盟進(jìn)行統(tǒng)一征收，各基層基金委員會(huì)再根據(jù)上報(bào)申請將保費(fèi)匯入投保人的賬戶中。保險(xiǎn)基金收支兩條線，互相制約，受到立法機(jī)關(guān)、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)局的監(jiān)管。1．3日本。日本實(shí)行全民保險(xiǎn)制度，具有強(qiáng)制性，其主要分為三類：健康保險(xiǎn)、國民健康保險(xiǎn)以及老人保健。健康保險(xiǎn)的投保對象為企業(yè)雇員，其又分為政府主管和工會(huì)主管，政府主管的投保人多數(shù)為中小企業(yè)的雇員，工會(huì)主管的則是大企業(yè)或同行業(yè)多數(shù)企業(yè)組成的工會(huì)組織進(jìn)行管理。國民健康保險(xiǎn)面向的投保對象是農(nóng)民和自營個(gè)體戶。參與全民保險(xiǎn)制度的投保人只需支付20％～30％的醫(yī)療費(fèi)用［5］。老人保健則是針對國家日益老齡化的趨勢所設(shè)立，由個(gè)人、國家及保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)共同負(fù)擔(dān)，個(gè)人所負(fù)擔(dān)的費(fèi)用不超過10％。日本的全民保險(xiǎn)福利性高，除了日常的醫(yī)療費(fèi)用外，其產(chǎn)生的額外費(fèi)用如伙食費(fèi)、探視的慰問費(fèi)也一并支付。醫(yī)保基金中由投保人繳納的保險(xiǎn)費(fèi)和稅收組成。日本的醫(yī)療保險(xiǎn)主管機(jī)構(gòu)是勞動(dòng)厚生省，其負(fù)責(zé)政策的制定、監(jiān)督及管理，醫(yī)療保險(xiǎn)管理實(shí)行行會(huì)管理，由投保人、企業(yè)單位代表組成，具有獨(dú)立性，負(fù)責(zé)日常的保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，其按照勞動(dòng)厚生省制定的費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)向醫(yī)療服務(wù)提供者支付費(fèi)用，受到基金會(huì)和團(tuán)體聯(lián)合會(huì)的監(jiān)管。1．4中國臺(tái)灣地區(qū)。我國臺(tái)灣實(shí)行全民健康保險(xiǎn)制度，屬于強(qiáng)制性社會(huì)保險(xiǎn)，以政府主導(dǎo)、運(yùn)行，覆蓋率達(dá)99％的臺(tái)灣人口，投保人均享有公平的基本衛(wèi)生服務(wù)，可使用健康保險(xiǎn)IC卡到任意1家特約醫(yī)療院享受醫(yī)療服務(wù)［6］，在就診時(shí)根據(jù)投保人職業(yè)身份繳納掛號費(fèi)及部分需負(fù)擔(dān)的費(fèi)用，而不以所患疾病區(qū)別繳納費(fèi)用，持有“新希望卡”的弱勢群體則只需繳納掛號費(fèi)，部分負(fù)擔(dān)費(fèi)用可全免或減低［7］。臺(tái)灣醫(yī)保的主管機(jī)構(gòu)是衛(wèi)生署，下設(shè)4個(gè)平行組織，下屬的中央健康保險(xiǎn)局負(fù)責(zé)日常的醫(yī)保基金的運(yùn)作以及其他日常業(yè)務(wù)，它受監(jiān)理委員會(huì)的監(jiān)管。投保人統(tǒng)一將保費(fèi)交至中央健康保險(xiǎn)局，費(fèi)用協(xié)定委員會(huì)與醫(yī)療服務(wù)提供者根據(jù)其費(fèi)用申報(bào)情況與其協(xié)商并支付、分配醫(yī)保基金，醫(yī)療服務(wù)提供一方根據(jù)患者就診記錄向健保局申請給付費(fèi)用，健保局則根據(jù)服務(wù)方申請費(fèi)用與事先劃定的費(fèi)用總額進(jìn)行對比，如果申請費(fèi)用低于給定的費(fèi)用則全額支付，否則按比例給付，爭議審議委員會(huì)負(fù)責(zé)解決中央健康保險(xiǎn)局與投保人、醫(yī)療服務(wù)提供者之間出現(xiàn)的爭議。

2對完善我國大陸地區(qū)醫(yī)院醫(yī)保的啟示

編者按：本文主要從澳大利亞的醫(yī)療保障制度簡介；澳大利亞商業(yè)健康保險(xiǎn)的發(fā)展與政策扶持；“全民醫(yī)保”背景下的商業(yè)健康保險(xiǎn)定位；促進(jìn)我國商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展的政策措施進(jìn)行論述。其中，主要包括：目前一個(gè)相當(dāng)完善的社會(huì)福利網(wǎng)絡(luò)已覆蓋全國各地，社會(huì)福利種類多樣而且齊全、澳大利亞的醫(yī)療系統(tǒng)是由聯(lián)邦政府健康保險(xiǎn)委員會(huì)、衛(wèi)生和老齡部、州和地方政府醫(yī)療衛(wèi)生部門、澳大利亞實(shí)行的是全民醫(yī)療保險(xiǎn)制度、私人健康保險(xiǎn)是全民健康保險(xiǎn)的重要補(bǔ)充、與之相適應(yīng)的商業(yè)健康保險(xiǎn)制度也正逐步得到發(fā)展、參加私人健康保險(xiǎn)的人數(shù)、比例有了明顯增加、參保者的年齡結(jié)構(gòu)與性別比例得到了優(yōu)化、借鑒澳大利亞的經(jīng)驗(yàn)，對我國商業(yè)健康保險(xiǎn)進(jìn)行重新定位、在現(xiàn)有醫(yī)院體系框架內(nèi)建立差異化的醫(yī)療服務(wù)層級、促進(jìn)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)與商業(yè)健康保險(xiǎn)的協(xié)調(diào)發(fā)展、國家應(yīng)當(dāng)為商業(yè)健康保險(xiǎn)的發(fā)展提供政策扶持等，具體請?jiān)斠姟?/p>

摘要：本文在對澳大利亞醫(yī)療保障體系分析的基礎(chǔ)上，通過運(yùn)用實(shí)證研究的方法對澳大利亞政府促進(jìn)商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展的三次政策調(diào)整做了深入研究。在此基礎(chǔ)上提出我國全民醫(yī)保背景下商業(yè)健康保險(xiǎn)的定位與發(fā)展思路。

關(guān)鍵詞：醫(yī)療保險(xiǎn)商業(yè)健康保險(xiǎn)全民醫(yī)保

澳大利亞是世界上實(shí)行社會(huì)福利制度最早、最好的國家之一，1910年開始建立社會(huì)福利制度。目前一個(gè)相當(dāng)完善的社會(huì)福利網(wǎng)絡(luò)已覆蓋全國各地，社會(huì)福利種類多樣而且齊全，公民從出生到死亡都可以享受名目繁多的福利津貼。在醫(yī)療福利方面，澳大利亞實(shí)行全民醫(yī)療保健制度，所有公民都必須參加醫(yī)療保險(xiǎn)。并可免費(fèi)在公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)獲得基本醫(yī)療服務(wù)。這樣高的醫(yī)療保障福利并沒有阻礙澳大利亞商業(yè)健康保險(xiǎn)的發(fā)展，有44，9％的澳大利亞人購買了商業(yè)健康保險(xiǎn)。當(dāng)前我國正在建立覆蓋全體公民的醫(yī)療保障體系，即“全民醫(yī)保”，在這樣的背景下，如何對我國商業(yè)健康保險(xiǎn)進(jìn)行定位并促進(jìn)其健康發(fā)展?澳大利亞的經(jīng)驗(yàn)值得我們借鑒。

一、澳大利亞的醫(yī)療保障制度簡介

澳大利亞的醫(yī)療系統(tǒng)是由聯(lián)邦政府健康保險(xiǎn)委員會(huì)、衛(wèi)生和老齡部、州和地方政府醫(yī)療衛(wèi)生部門，以及私立健康機(jī)構(gòu)和私人醫(yī)療衛(wèi)生從業(yè)者共同組成。

一、樹立專業(yè)化經(jīng)營理念

專業(yè)化經(jīng)營理念是健康險(xiǎn)專業(yè)化經(jīng)營非常重要的內(nèi)容。首先，要認(rèn)識(shí)到健康保險(xiǎn)與壽險(xiǎn)、財(cái)產(chǎn)險(xiǎn)有很大區(qū)別，精算基礎(chǔ)的數(shù)據(jù)分布不同，定價(jià)方法不同，風(fēng)險(xiǎn)管控不同，必須專業(yè)化經(jīng)營；其次，經(jīng)營健康保險(xiǎn)不是要控制住所有的風(fēng)險(xiǎn)，而是要知道哪些風(fēng)險(xiǎn)是可以控制的和怎樣去控制，哪些是不可能控制的和怎樣去回避；第三，保險(xiǎn)要做大、做強(qiáng)、做優(yōu)，而健康保險(xiǎn)則以優(yōu)為先，在優(yōu)的基礎(chǔ)上做強(qiáng)、做大，不能盲目要規(guī)模，我們需要的規(guī)模一定是有效益的規(guī)模，否則，必然是“規(guī)模越大，虧損越多”；第四，由于健康險(xiǎn)中道德風(fēng)險(xiǎn)和逆選擇的大量存在，所以，不是客戶需要什么保障，我們就提供什么，對于該保障的要給予最充分的保障，該控制的要堅(jiān)決控制。

二、采取專業(yè)化組織架構(gòu)

專業(yè)化經(jīng)營的組織架構(gòu)有多種形式，可以是專業(yè)健康險(xiǎn)公司，也可以是集團(tuán)下的專業(yè)子公司，還可以是公司內(nèi)的一個(gè)業(yè)務(wù)管理系列。

事實(shí)上，各種經(jīng)營模式都各有其優(yōu)勢和不足(見表1)，沒有適合所有保險(xiǎn)公司的標(biāo)準(zhǔn)模式，保險(xiǎn)公司應(yīng)根據(jù)其市場定位戰(zhàn)略選擇和發(fā)展目標(biāo)選擇適合自己的經(jīng)營模式。

當(dāng)然，最有效的組織形式是建立專業(yè)的健康保險(xiǎn)公司。其戰(zhàn)略意義在于：一是專業(yè)化經(jīng)營的理念不再受干擾，可以高效地科學(xué)決策；二是有利于高素質(zhì)專業(yè)人才的聚集、培養(yǎng)和成長；三是可以高效率地研發(fā)專門的風(fēng)險(xiǎn)控制技術(shù)、業(yè)務(wù)流程和信息管理系統(tǒng)；四是有利于形成健康保險(xiǎn)的產(chǎn)品體系，有利于真正以客戶為中心、真正能滿足不同客戶多層次的需求；五是有利于適合中國國情的商業(yè)健康保險(xiǎn)與醫(yī)療服務(wù)提供者合作模式的探討。

摘要：健康保險(xiǎn)由于經(jīng)營風(fēng)險(xiǎn)大、管理成本高、管理難度大，面臨普遍發(fā)展難題。過度醫(yī)療、逆選擇等外界風(fēng)險(xiǎn)的大量存在，成為健康保險(xiǎn)的發(fā)展瓶頸，健康保險(xiǎn)產(chǎn)品創(chuàng)新成為走出困境的希望之路。因此，在產(chǎn)品創(chuàng)新導(dǎo)向上要注重將健康保險(xiǎn)自身規(guī)律與市場需求規(guī)律有機(jī)結(jié)合，建立起以保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)專業(yè)化經(jīng)營管理為前提、以健康管理為基礎(chǔ)、以保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)有效合作為保證的健康保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)控制機(jī)制；建立起以普遍性需求為主導(dǎo)、以區(qū)域性和個(gè)性化需求為輔助的集中與分散相結(jié)合的健康保險(xiǎn)產(chǎn)品研發(fā)體制；創(chuàng)造出政府政策支持和具體優(yōu)惠政策并舉、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)與商業(yè)健康保險(xiǎn)兩個(gè)優(yōu)勢均能得到充分發(fā)揮的政策環(huán)境。

關(guān)鍵詞：健康保險(xiǎn)；風(fēng)險(xiǎn)特點(diǎn)；產(chǎn)品創(chuàng)新；風(fēng)險(xiǎn)控制機(jī)制；產(chǎn)品研發(fā)體制

一、健康保險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)特征及發(fā)展現(xiàn)狀

健康保險(xiǎn)是人身保險(xiǎn)三大業(yè)務(wù)系統(tǒng)之一，《中華人民共和國保險(xiǎn)法》第92條第2款明確規(guī)定：“人身保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，包括人壽保險(xiǎn)、健康保險(xiǎn)、意外傷害保險(xiǎn)等保險(xiǎn)業(yè)務(wù)”。《健康保險(xiǎn)管理辦法》明確規(guī)定：“本辦法所稱健康保險(xiǎn)，是指保險(xiǎn)公司通過疾病保險(xiǎn)、醫(yī)療保險(xiǎn)、失能收入損失保險(xiǎn)和護(hù)理保險(xiǎn)等方式對因健康原因?qū)е碌膿p失給付保險(xiǎn)金的保險(xiǎn)”。

(一)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品自身的風(fēng)險(xiǎn)特點(diǎn)

1.與普通人壽保險(xiǎn)相比較，健康保險(xiǎn)具有不確定性的風(fēng)險(xiǎn)特點(diǎn)。人壽保險(xiǎn)包括生存保險(xiǎn)、死亡保險(xiǎn)和生存與死亡兩全保險(xiǎn)，其精算依據(jù)主要是生命周期表，一般幾十年可以不變。而健康保險(xiǎn)的精算依據(jù)是經(jīng)驗(yàn)數(shù)據(jù)，隨時(shí)都可能發(fā)生變化。在實(shí)際生活當(dāng)中，由于疾病是人的身體中的各種因素積累所致，呈現(xiàn)出復(fù)雜的過程，增加了疾病風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的不確定性。

[摘要]健康保險(xiǎn)由于經(jīng)營風(fēng)險(xiǎn)大、管理成本高、管理難度大，面臨普遍發(fā)展難題。過度醫(yī)療、逆選擇等外界風(fēng)險(xiǎn)的大量存在，成為健康保險(xiǎn)的發(fā)展瓶頸，健康保險(xiǎn)產(chǎn)品創(chuàng)新成為走出困境的希望之路。因此，在產(chǎn)品創(chuàng)新導(dǎo)向上要注重將健康保險(xiǎn)自身規(guī)律與市場需求規(guī)律有機(jī)結(jié)合，建立起以保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)專業(yè)化經(jīng)營管理為前提、以健康管理為基礎(chǔ)、以保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)有效合作為保證的健康保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)控制機(jī)制；建立起以普遍性需求為主導(dǎo)、以區(qū)域性和個(gè)性化需求為輔助的集中與分散相結(jié)合的健康保險(xiǎn)產(chǎn)品研發(fā)體制；創(chuàng)造出政府政策支持和具體優(yōu)惠政策并舉、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)與商業(yè)健康保險(xiǎn)兩個(gè)優(yōu)勢均能得到充分發(fā)揮的政策環(huán)境。

[關(guān)鍵詞]健康保險(xiǎn)；風(fēng)險(xiǎn)特點(diǎn)；產(chǎn)品創(chuàng)新；風(fēng)險(xiǎn)控制機(jī)制；產(chǎn)品研發(fā)體制

一、健康保險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)特征及發(fā)展現(xiàn)狀

健康保險(xiǎn)是人身保險(xiǎn)三大業(yè)務(wù)系統(tǒng)之一，《中華人民共和國保險(xiǎn)法》第92條第2款明確規(guī)定：“人身保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，包括人壽保險(xiǎn)、健康保險(xiǎn)、意外傷害保險(xiǎn)等保險(xiǎn)業(yè)務(wù)”。《健康保險(xiǎn)管理辦法》明確規(guī)定：“本辦法所稱健康保險(xiǎn)，是指保險(xiǎn)公司通過疾病保險(xiǎn)、醫(yī)療保險(xiǎn)、失能收入損失保險(xiǎn)和護(hù)理保險(xiǎn)等方式對因健康原因?qū)е碌膿p失給付保險(xiǎn)金的保險(xiǎn)”。

(一)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品自身的風(fēng)險(xiǎn)特點(diǎn)

1.與普通人壽保險(xiǎn)相比較，健康保險(xiǎn)具有不確定性的風(fēng)險(xiǎn)特點(diǎn)。人壽保險(xiǎn)包括生存保險(xiǎn)、死亡保險(xiǎn)和生存與死亡兩全保險(xiǎn)，其精算依據(jù)主要是生命周期表，一般幾十年可以不變。而健康保險(xiǎn)的精算依據(jù)是經(jīng)驗(yàn)數(shù)據(jù)，隨時(shí)都可能發(fā)生變化。在實(shí)際生活當(dāng)中，由于疾病是人的身體中的各種因素積累所致，呈現(xiàn)出復(fù)雜的過程，增加了疾病風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的不確定性。

[摘要]健康保險(xiǎn)由于經(jīng)營風(fēng)險(xiǎn)大、管理成本高、管理難度大，面臨普遍發(fā)展難題。過度醫(yī)療、逆選擇等外界風(fēng)險(xiǎn)的大量存在，成為健康保險(xiǎn)的發(fā)展瓶頸，健康保險(xiǎn)產(chǎn)品創(chuàng)新成為走出困境的希望之路。因此，在產(chǎn)品創(chuàng)新導(dǎo)向上要注重將健康保險(xiǎn)自身規(guī)律與市場需求規(guī)律有機(jī)結(jié)合，建立起以保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)專業(yè)化經(jīng)營管理為前提、以健康管理為基礎(chǔ)、以保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)有效合作為保證的健康保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)控制機(jī)制；建立起以普遍性需求為主導(dǎo)、以區(qū)域性和個(gè)性化需求為輔助的集中與分散相結(jié)合的健康保險(xiǎn)產(chǎn)品研發(fā)體制；創(chuàng)造出政府政策支持和具體優(yōu)惠政策并舉、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)與商業(yè)健康保險(xiǎn)兩個(gè)優(yōu)勢均能得到充分發(fā)揮的政策環(huán)境。

[關(guān)鍵詞]健康保險(xiǎn)；風(fēng)險(xiǎn)特點(diǎn)；產(chǎn)品創(chuàng)新；風(fēng)險(xiǎn)控制機(jī)制；產(chǎn)品研發(fā)體制

一、健康保險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)特征及發(fā)展現(xiàn)狀

健康保險(xiǎn)是人身保險(xiǎn)三大業(yè)務(wù)系統(tǒng)之一，《中華人民共和國保險(xiǎn)法》第92條第2款明確規(guī)定：“人身保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，包括人壽保險(xiǎn)、健康保險(xiǎn)、意外傷害保險(xiǎn)等保險(xiǎn)業(yè)務(wù)”。《健康保險(xiǎn)管理辦法》明確規(guī)定：“本辦法所稱健康保險(xiǎn)，是指保險(xiǎn)公司通過疾病保險(xiǎn)、醫(yī)療保險(xiǎn)、失能收入損失保險(xiǎn)和護(hù)理保險(xiǎn)等方式對因健康原因?qū)е碌膿p失給付保險(xiǎn)金的保險(xiǎn)”。

(一)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品自身的風(fēng)險(xiǎn)特點(diǎn)

1.與普通人壽保險(xiǎn)相比較，健康保險(xiǎn)具有不確定性的風(fēng)險(xiǎn)特點(diǎn)。人壽保險(xiǎn)包括生存保險(xiǎn)、死亡保險(xiǎn)和生存與死亡兩全保險(xiǎn)，其精算依據(jù)主要是生命周期表，一般幾十年可以不變。而健康保險(xiǎn)的精算依據(jù)是經(jīng)驗(yàn)數(shù)據(jù)，隨時(shí)都可能發(fā)生變化。在實(shí)際生活當(dāng)中，由于疾病是人的身體中的各種因素積累所致，呈現(xiàn)出復(fù)雜的過程，增加了疾病風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的不確定性。

摘要：健康保險(xiǎn)由于經(jīng)營風(fēng)險(xiǎn)大、管理成本高、管理難度大，面臨普遍發(fā)展難題。過度醫(yī)療、逆選擇等外界風(fēng)險(xiǎn)的大量存在，成為健康保險(xiǎn)的發(fā)展瓶頸，健康保險(xiǎn)產(chǎn)品創(chuàng)新成為走出困境的希望之路。因此，在產(chǎn)品創(chuàng)新導(dǎo)向上要注重將健康保險(xiǎn)自身規(guī)律與市場需求規(guī)律有機(jī)結(jié)合，建立起以保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)專業(yè)化經(jīng)營管理為前提、以健康管理為基礎(chǔ)、以保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)有效合作為保證的健康保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)控制機(jī)制；建立起以普遍性需求為主導(dǎo)、以區(qū)域性和個(gè)性化需求為輔助的集中與分散相結(jié)合的健康保險(xiǎn)產(chǎn)品研發(fā)體制；創(chuàng)造出政府政策支持和具體優(yōu)惠政策并舉、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)與商業(yè)健康保險(xiǎn)兩個(gè)優(yōu)勢均能得到充分發(fā)揮的政策環(huán)境。

關(guān)鍵詞：健康保險(xiǎn)；風(fēng)險(xiǎn)特點(diǎn)；產(chǎn)品創(chuàng)新；風(fēng)險(xiǎn)控制機(jī)制；產(chǎn)品研發(fā)體制

一、健康保險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)特征及發(fā)展現(xiàn)狀

健康保險(xiǎn)是人身保險(xiǎn)三大業(yè)務(wù)系統(tǒng)之一，《中華人民共和國保險(xiǎn)法》第92條第2款明確規(guī)定：“人身保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，包括人壽保險(xiǎn)、健康保險(xiǎn)、意外傷害保險(xiǎn)等保險(xiǎn)業(yè)務(wù)”。《健康保險(xiǎn)管理辦法》明確規(guī)定：“本辦法所稱健康保險(xiǎn)，是指保險(xiǎn)公司通過疾病保險(xiǎn)、醫(yī)療保險(xiǎn)、失能收入損失保險(xiǎn)和護(hù)理保險(xiǎn)等方式對因健康原因?qū)е碌膿p失給付保險(xiǎn)金的保險(xiǎn)”。

(一)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品自身的風(fēng)險(xiǎn)特點(diǎn)

1.與普通人壽保險(xiǎn)相比較，健康保險(xiǎn)具有不確定性的風(fēng)險(xiǎn)特點(diǎn)。人壽保險(xiǎn)包括生存保險(xiǎn)、死亡保險(xiǎn)和生存與死亡兩全保險(xiǎn)，其精算依據(jù)主要是生命周期表，一般幾十年可以不變。而健康保險(xiǎn)的精算依據(jù)是經(jīng)驗(yàn)數(shù)據(jù)，隨時(shí)都可能發(fā)生變化。在實(shí)際生活當(dāng)中，由于疾病是人的身體中的各種因素積累所致，呈現(xiàn)出復(fù)雜的過程，增加了疾病風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的不確定性。