社會醫療范文10篇

社會屬性和強制性原則使社會醫療保險與營銷之間似乎缺少某種紐帶和聯系。然而，在多層次醫療保險體系構建和社會醫療保險由“城鎮”向“全民”跨越的過程中，以營銷的觀念和手段來推動“廣覆蓋”目標的實現，不失為非常之舉。

1對社會醫療保險需不需要營銷的討論

社會醫療保險的營銷，就是將多層次體系下的各險種，通過創造、傳遞和傳播優質的顧客(參保者)價值，獲得、保持和發展參保人群。當“使推銷成為多余”，營銷目的便得以實現，醫療保險擴面工作也變得簡單有效，“廣覆蓋”、“大數法則”等迎刃而解。

1.1從市場角度看，醫療保險和其他保險一樣，是非渴求商品

醫保經辦機構必須主動推銷和積極促銷，善于使用各種推銷技巧尋找潛在顧客，甚至采用高壓式的方法說服他們接受其產品，從而使更多的人群加入到社會醫療保險體系中來。

1.2從醫療保險的需求特性看，疾病發生的隨機性造成對醫療保險需求的隨機性和不確定性

隨著城鎮職工基本醫療保險覆蓋面的逐步擴大，參保人員結構更為復雜，尤其是隨著經濟社會的快速發展，參保人員異地居住、就業范圍廣、流動性大，使醫療保險基金在醫療領域面臨欺詐的風險也越來越大。防范醫療欺詐問題，是研究社會醫療保險的重要課題之一。本文總結了市近兩年來查處醫療欺詐行為的情況，并結合實際提出了相應的防范對策。

一、市查處醫療欺詐行為的基本情況

社會醫療保險中的醫療欺詐行為是指違反醫療保險管理法規和政策，采用虛構事實、隱瞞真相以及其他方法，向醫?；鸸芾頇C構騙取醫?；鸹蜥t保待遇的行為。

市近兩年來共查處了15起嚴重醫療欺詐案例，違規金額近80萬元。其中“掛床”住院8例；向醫保部門傳輸虛假數據3例；冒名頂替住院2例；虛開住院票據1例；偽造病歷等相關材料的1例。此外，以采取“分解住院”方式騙取醫?；鸬挠薪?00人次；還有一些欺詐行為因金額小、行為方式較為瑣碎，未統計在內。

從查處情況來看，醫療保險中的醫療欺詐行為存在以下特點：一是實施欺詐的行為人較為復雜，既有參保人，也有醫療機構，還有用人單位。在利益趨同的條件下，往往參保人與醫療機構人員共同合謀欺詐，以達到非法獲利的目的。在欺詐過程中，醫療機構工作人員的作用十分明顯，即使參保個人想實施欺詐，往往也要得到醫療機構工作人員的支持、縱容和配合。二是欺詐種類繁多。從參保個人來看，使用的方式主要有：冒用他人醫療保險證、卡就醫；異地就醫人員偽造或虛開醫療票據回來報銷；“掛床”住院就醫；要求醫院開具本人不必要的診療項目或藥品，由他人代作或代用等。從醫療機構來看，使用的方式主要有：偽造、變造以及提供虛假病歷、處方、疾病診斷證明和醫療費票據；使用醫療保險基金支付應由參保人自費的醫療費用，較為嚴重的是將非醫保支付病種（如車禍、工傷、打架斗毆等）改為醫保支付病種；向參保人提供不必要的或過度的醫療服務。三是對異地醫療欺詐調查的成本高、取證難。根據市對異地就醫檢查的情況，外地檢查每人每天的成本平均在300元左右（含各種交通費），受經費情況限制，一年也難以組織幾次檢查；在檢查中，獲得外地醫療機構的密切配合也較為困難。尤其是一些退休異地安置人員居住范圍廣泛，即使在審核中一些報銷單據明顯存在疑問，也無法進行調查核實。四是對欺詐行為的處理困難。一種情況是無法處理，往往一個城市中存在1～2家處于壟斷地位的大醫院，對其處理涉及到方方面面的關系，很難觸及到其根本利益。另一種情況是無權處理，對外地違規醫院缺乏地區間的協查合作機制，只能對實施欺詐的參保人簡單拒付了事，對違規醫院無計可施，無疑助長了一些醫院對異地患者的違規行為。

二、對醫療欺詐行為的防范對策

摘要：社會醫療保險已經成為我國醫療服務中重要的一部分，隨著我國對社會醫療保險體系的不斷推進與完善，我國的醫療服務也深受其影響。本文主要通過評價社會醫療保險政策對醫療服務影響的效果，研究我國應如何更好地提高醫療服務水平。

關鍵詞：社會醫療保險政策；醫療服務

我國的醫療服務主要體現在三個方面：一是為居民提供基本的醫療保障；二是有效平衡醫療保險基金的收支，增加醫療和保險基金的使用效率；三是強化醫療服務管理。完善社會醫療保險政策，是為了更好地進行醫療服務，從而有效地提升我國的醫療服務質量和醫療資源的使用效率。

一、我國現階段社會醫療保險制度分析

1、社會醫療保險籌資和待遇標準不統一

雖然我國正處在逐步完善社會醫療保險制度的階段，各地也紛紛出臺了相關政策，但基于地區之間的差異性從而導致了每個地區的社會醫療保險的籌資標準及待遇不統一，致使城市務工人員或者城郊結合的居民出現重復參?；蛴羞x擇地參保等現象出現。目前，城鄉居民基本醫療保險的待遇與城鎮職工基本醫療保險的待遇的距離正在逐漸縮小，而城鄉居民基本醫療保險的籌資遠遠低于城鎮職工基本醫療保險，使得許多外來務工人員紛紛選擇參加城鄉居民基本醫療保險，這對于城鎮職工基本醫療保險基金的穩定運行是非常不利的。

摘要：社會醫療保險已經成為我國醫療服務中重要的一部分，隨著我國對社會醫療保險體系的不斷推進與完善，我國的醫療服務也深受其影響。本文主要通過評價社會醫療保險政策對醫療服務影響的效果，研究我國應如何更好地提高醫療服務水平。

關鍵詞：社會醫療保險政策；醫療服務

我國的醫療服務主要體現在三個方面：一是為居民提供基本的醫療保障；二是有效平衡醫療保險基金的收支，增加醫療和保險基金的使用效率；三是強化醫療服務管理。完善社會醫療保險政策，是為了更好地進行醫療服務，從而有效地提升我國的醫療服務質量和醫療資源的使用效率。

一、我國現階段社會醫療保險制度分析

1、社會醫療保險籌資和待遇標準不統一

雖然我國正處在逐步完善社會醫療保險制度的階段，各地也紛紛出臺了相關政策，但基于地區之間的差異性從而導致了每個地區的社會醫療保險的籌資標準及待遇不統一，致使城市務工人員或者城郊結合的居民出現重復參?；蛴羞x擇地參保等現象出現。目前，城鄉居民基本醫療保險的待遇與城鎮職工基本醫療保險的待遇的距離正在逐漸縮小，而城鄉居民基本醫療保險的籌資遠遠低于城鎮職工基本醫療保險，使得許多外來務工人員紛紛選擇參加城鄉居民基本醫療保險，這對于城鎮職工基本醫療保險基金的穩定運行是非常不利的。

第一章總則

第一條為加強社會急救醫療管理。增強對急、危、重傷病員在事發現場和轉送醫院途中的救治能力，保障人民生命安全和身體健康，結合本市實際，制定本辦法。

第二條社會急救醫療是各級人民政府主辦的非營利性公益事業，是社會保障體系的重要組成部分。

社會急救醫療遵循統一調度指揮，劃區就近、就地、就快救治，尊重病人意愿，社會效益第一的原則。

第三條本市行政區域內的社會急救醫療及其管理工作適用本辦法。

第四條市人民政府衛生行政部門主管本行政區域內的社會急救醫療工作，縣級人民政府衛生行政部門負責實施本轄區內的社會急救醫療工作。

[摘要]農村地區缺乏社會保障，“小病挨、大病拖、重病才往醫院抬”的情況司空見慣，因病致困返貧的現象非常突出。同時給農村勞動力的戰略轉移、農業資源的合理配置和農業現代化的實現產生嚴重障礙，限制了內需的有效增長。從我國當前的社會經濟發展狀況看，解決我國農村地區醫療風險問題，建立農村醫療保險體系的思路主要有三，其一是改造舊的農村合作醫療保險制度，建立新型的農村合作醫療保險制度，由農民每年交一定數額的合作醫療資金，農村集體組織和政府也相應投入一部分資金，共同形成專項農村醫療保險基金，農民就醫時可按一定比例報銷醫療費。其二是參照城鎮職工基本醫療保險制度，建立相應保障水平的農村居民基本醫療保險制度；其三是將農村居民納入城鎮職工基本醫療保險制度，建立城鄉統一的基本醫療保險體系，實現城鄉居民基本醫療保障范圍、水平、籌資和管理的完全對接。

醫療保障制度的改革一直未將農村人口納入思考的范圍，但農村人口一直是我國總人口的重要組成部分，使廣大農村人員享受到醫療保險是我國醫療保險體系建立、乃至經濟建設的重要環節。

從國家的層面來看，自90年代以來，我國政府一直把建立城鎮職工醫療保險體系和改革公務員及事業單位工作人員的公費醫療制度作為工作的重點，取得了很大的成就。但對于是否需要建立和如何建立農村醫療保險體系，解決農村地區人口及外來人口等弱勢人群的醫療風險問題，至今缺乏統一的認識，更不用說明確的思路和政策。農村合作醫療保險制度自80年代以來出現大幅度滑坡，使90％左右的農村人口成為游離在社會醫療保障體系之外的自費醫療群體。

社會保障權是每一個公民的基本權利，為農村提供醫療保障是國家職能的基本體現。更為重要的是農村醫療保險制度的建立有利于實現農民的增收和脫貧，有利于經濟建設。農村地區缺乏社會保障，“小病挨、大病拖、重病才往醫院抬”的情況司空見慣，因病致困返貧的現象非常突出。同時給農村勞動力的戰略轉移、農業資源的合理配置和農業現代化的實現產生嚴重障礙，限制了內需的有效增長。

既然建立農村社會醫療保險制度具有重要的作用，那么，目前我國是否具備相應的條件呢？從西方國家社會保障制度建立的經驗來看，社會保障制度的建立具有階段性，最初只覆蓋城市的雇員和公務員，隨后在社會、政治、經濟、人口條件成熟后，才逐步擴展到農村地區。鑒于此，加之我國農村合作醫療保險制度的失敗，從而有部分學者認為目前沒有建立農村醫療保險制度所需的財力和可依托的組織機構，因此反對在農村地區開展醫療保障。但有關實證研究分析表明：建立農村醫療保險制度是一個漸進的過程，不可能立即在全國普遍建立起來，但在部分發達地區已經具備建立農村醫療保險制度的條件。

首先，是農村合作醫療保險的實施積累了實踐經驗和教訓。我國自1986年在全國的大部分省市農村開展了一種新的稱為“合作醫療保險”的社區保險項目的試點工作，到1998年末，我國已有712個縣建立了合作醫療保險制度。實踐證明，農村合作醫療保險促進了我國農村衛生事業的發展，是農民群眾通過互助互濟、共同抵御疾病風險的方法之一。雖然該制度在具體實踐中遇到了費用籌集、保障水平確定和管理體制等方面的難點問題，從而大部分相繼解體，但在蘇南、上海地區依然保存，并發展了農村勞保醫療、合作醫療保險、大病統籌、農村醫療救助等多種類型的農村醫療保障，從而在正、反兩方面為新的農村醫療保險制度的建立提供了經驗和教訓。

摘要：防范醫療欺詐問題，是研究社會醫療保險的重要課題之一。本文總結了**市近兩年來查處醫療欺詐行為的情況，結合實際提出了防范對策。

關鍵詞：社會醫療保險；醫療欺詐

隨著城鎮職工基本醫療保險覆蓋面的逐步擴大，參保人員結構更為復雜，尤其是隨著經濟社會的快速發展，參保人員異地居住、就業范圍廣、流動性大，使醫療保險基金在醫療領域面臨欺詐的風險也越來越大。防范醫療欺詐問題，是研究社會醫療保險的重要課題之一。本文總結了**市近兩年來查處醫療欺詐行為的情況，并結合實際提出了相應的防范對策。

一、**市查處醫療欺詐行為的基本情況

社會醫療保險中的醫療欺詐行為是指違反醫療保險管理法規和政策，采用虛構事實、隱瞞真相以及其他方法，向醫?；鸸芾頇C構騙取醫?；鸹蜥t保待遇的行為。

**市近兩年來共查處了15起嚴重醫療欺詐案例，違規金額近80萬元。其中“掛床”住院8例；向醫保部門傳輸虛假數據3例；冒名頂替住院2例；虛開住院票據1例；偽造病歷等相關材料的1例。此外，以采取“分解住院”方式騙取醫?；鸬挠薪?00人次；還有一些欺詐行為因金額小、行為方式較為瑣碎，未統計在內。

第一條為發展社會急救醫療事業，規范社會急救醫療秩序，及時有效搶救急、危、重傷病員，根據有關法律、法規規定，結合本市實際，制定本辦法。

第二條本辦法所稱社會急救醫療，是指對急、危、重傷病員在事發現場和轉送途中的院前緊急醫療救護。

第三條本市行政區域內的院前緊急醫療救護及其相關活動應當遵守本辦法。

第四條社會急救醫療事業是政府主辦的非營利性公益事業，是社會保障體系的重要組成部分。市、縣（市）、區人民政府應當把社會急救醫療事業納入國民經濟和社會發展計劃，所需經費列入本級政府財政預算，予以保障。

第五條市、縣（市）、賈汪區衛生行政部門主管轄區內的社會急救醫療工作。

財政、公安、交通、民政、勞動和社會保障、電信、電力等有關部門和單位應當按照各自職責，共同做好社會急救醫療工作。

社會屬性和強制性原則使社會醫療保險與營銷之間似乎缺少某種紐帶和聯系。然而，在多層次醫療保險體系構建和社會醫療保險由“城鎮”向“全民”跨越的過程中，以營銷的觀念和手段來推動“廣覆蓋”目標的實現，不失為非常之舉。

1對社會醫療保險需不需要營銷的討論

社會醫療保險的營銷，就是將多層次體系下的各險種，通過創造、傳遞和傳播優質的顧客(參保者)價值，獲得、保持和發展參保人群。當“使推銷成為多余”，營銷目的便得以實現，醫療保險擴面工作也變得簡單有效，“廣覆蓋”、“大數法則”等迎刃而解。

1.1從市場角度看，醫療保險和其他保險一樣，是非渴求商品

醫保經辦機構必須主動推銷和積極促銷，善于使用各種推銷技巧尋找潛在顧客，甚至采用高壓式的方法說服他們接受其產品，從而使更多的人群加入到社會醫療保險體系中來。

1.2從醫療保險的需求特性看，疾病發生的隨機性造成對醫療保險需求的隨機性和不確定性

內容提要：醫療保險中的道德風險是一個無法回避的問題。道德風險使醫療費用快速不合理地增長，過度消耗有限資源，給社會造成了極大的浪費。本文對我國醫療保險及其表現，道德風險產生的原因，醫療保險制度、醫療衛生體制等方面進行了論述，分析了醫療保險中道德風險的約束機制和防范措施，對當前醫療保險進行制度上的改革與完善方面提出一點建議。關鍵詞：醫療保險；道德風險；風險防范一、引言

社會保障制度作為一種社會經濟制度，是公共選擇的結果，具有準公共產品的特點，即具有社會性、非競爭性和非排他性的特點；是社會經濟發展到一定階段的產物，并隨著社會經濟的發展和自身實踐活動的發展而不斷發展變化。完善的社會保障制度作為現代社會文明的一個重要標志，使它在社會生產和社會生活中起著“減震器”和“安全網”的作用。隨著社會主義市場經濟的發展，社會保障制度的作用也顯得越來越重要。社會醫療保險是社會保障制度的重要組成部分，對維護社會穩定擔負著巨大作用，因而世界上絕大多數國家都非常重視醫療保險，政府以各種形式來組建、完善和提供社會醫療保險。在理想的情況下，醫療保險的提供不應改變被保險事件發生的概率和醫療費用的變化，也就是說，保險當事人的行為不應該影響保險事件發生的概率及增加醫療費用的支出。但是，在現實生活中，這一條件是很難滿足的。在醫療保險中，醫療費用并不是完全由個體所患疾病來決定的，它還受個體對醫生的選擇、就醫習慣和醫生提供的醫療服務內容等因素的影響。大量的事實表明，由于醫療保險的提供，它為患者提供了過度利用醫療服務的動機和激勵機制，也給醫療機構的過度供給創造了更多機會和條件。即通常會引發所謂的“道德風險”問題。醫療保險中的道德風險是醫療保險機構所面臨的一個最重要風險，也是一個世界性的難題。在我國如何減少道德風險，提高對有限資源的利用率，防止對醫療衛生資源的過度消耗，卻值得我們認真去探討與研究。

二、道德風險及表現形式

在保險領域里，道德風險是任何一個保險人都必須面對的一個無法回避的風險。國家實行基本社會醫療保險制度后，使醫療機構和患者都成為“經濟人”，而“經濟人”在做決策時就會以自身利益最大化作為其出發點。我國的基本社會醫療制度推出時間較晚，醫療衛生體制也存在諸多的缺陷，醫療保險中的道德風險在我國就更為嚴重。如何對其加以有效的防范與控制顯得極為迫切。

（一）道德風險的概念及其影響道德風險最早源自于保險業，現在已經被廣泛應用到經濟生活中各個領域的各個方面，成為微觀經濟學的一個重要概念。道德風險亦可稱之為“敗德行為”，一般是指一種無形的人為損害或危險，是市場失靈的一種形式。泛指市場交易中一方難以觀測或監督另外一方的行為而導致的風險。[1]在醫療保險領域，道德風險是指一方為追求自身利益的最大化而損害他人利益的行為。在經濟活動中，道德風險問題相當普遍。獲2001年度諾貝爾經濟學獎的斯蒂格里茨在研究保險市場時，發現了一個經典的例子：美國一所大學學生自行車被盜比率約為10%，有幾個有經營頭腦的學生發起了一個對自行車的保險，保費為保險標的15%。按常理，這幾個有經營頭腦的學生應獲得5%左右的利潤。但該保險運作一段時間后，這幾個學生發現自行車被盜比率迅速提高到15%以上。何以如此？這是因為自行車投保后學生們對自行車安全防范措施明顯減少。在這個例子中，投保的學生由于不完全承擔自行車被盜的風險后果，因而采取了對自行車安全防范的不作為行為。而這種不作為的行為，就是道德風險。可以說，只要市場經濟存在，道德風險就不可避免。

（二）不同角度下的道德風險