深靜脈血栓范文10篇

1治療

主要以非手術療法為主，臨床采用溶栓、抗凝、祛聚藥物來消融血栓。手術療法適用于下肢深靜脈血栓形成不超過48h者，主要采用球囊導管取栓術。

1.1非手術療法的護理

1.1.1下肢深靜脈血栓形成急性期患者絕對臥床4周，患肢抬高30°，非急性期可室內輕體力活動。

1.1.2絕對臥床在床上進行一切活動，并要避免咳嗽、深呼吸、劇烈翻身等。這些行為均可使下肢靜脈血栓脫落，從而增加肺動脈栓塞的機會。

1.1.3抬高患肢這是為了增加靜脈回流，應用患肢抬高架，由專業護士指導使用。

摘要：目的探討預見性護理預防骨科圍術期患者下肢深靜脈血栓（DVT）的效果。方法選取2016年1月至2018年1月我院收治的78例骨科患者為研究對象，隨機將其分為對照組與觀察組，各39例。對照組采用常規護理，觀察組采取預見性護理。比較兩組的護理效果。結果觀察組的DVT發生時間、住院時間均短于對照組，DVT發生率低于對照組（P<0.05）。干預后，兩組的下肢靜脈血流速度均加快，且觀察組快于對照組（P<0.05）。觀察組的其他并發癥總發生率低于對照組（P<0.05）。結論預見性護理可有效改善血流速度，減少DVT與其他并發癥的發生，縮短住院時間。

關鍵詞：下肢靜脈血栓；預見性護理；骨科

下肢深靜脈血栓（DVT）指血液在下肢靜脈血管內凝結，阻塞血液循環的一種病癥，多發于骨科患者。由于骨科患者術后下肢長時間難以進行運動，使血液流動滯緩，形成DVT[1]。術后的有效護理可以降低DVT的形成，預見性護理是一種有效防止并降低DVT產生的護理方式。本研究通過比較兩種不同的護理方式，探討其護理效果及對DVT的影響，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料。選取2016年1月至2018年1月我院收治的78例骨科患者為研究對象，隨機將其分為對照組與觀察組，各39例。對照組男26例，女13例；平均年齡（42.13±5.87）歲；股骨頸骨折19例，股骨粗隆間骨折13例，股骨頭缺血性壞死7例。觀察組男24例，女15例；平均年齡（42.68±5.51）歲；股骨頸骨折20例，股骨粗隆間骨折16例，股骨頭缺血性壞死3例。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05）。患者均簽署知情同意書。納入標準：①經影像學檢查確診為骨折患者；②未接受過有創治療；③單側手術。排除標準：①伴腫瘤及血液疾病史者；②已使用過抗凝制劑者；③伴精神疾病或溝通障礙者；④不配合研究者。1.2方法。對照組采用常規護理，術前、術后進行健康教育。觀察組采取預見性護理，具體內容如下。（1）術前。①對患者進行評估，為病情可能發生的變化以及相關危險因素進行評估并制定相應預防方案，做好術前相關知識的指導與宣教，向患者以及家屬介紹DVT發生的原因、處理方法、癥狀表現以及其他并發癥的預防，使患者積極參與護理治療。②保證患者臥床體位，患肢應抬高于心臟20~30cm，可減輕疼痛、水腫。（2）術中。①手術進行穿刺時盡量一次性成功，降低多次穿刺對患者的傷害。②盡可能縮短止血帶的包扎時間。③手術時穿上彈力襪，結束后立即脫掉。（3）術后。①監護患者患側疼痛的時間、程度，根據患者主訴，進行鎮痛、鎮靜處理，遵醫囑使用止痛藥物。給藥時經腹壁皮下脂肪注射，密切觀察生命體征。②定時查看傷口有無出血或引流現象，定期檢查手術切口，查看傷口變化，并更換敷料。③做好飲食護理，指導患者食用粗纖維、高蛋白、高維生素、低脂肪的食物，多飲水，杜絕動物內臟等寒膩食物的攝取。④下肢靜脈保護。盡可能避免下肢輸液，保持血管內壁完整性，輸液時嚴格執行無菌化操作，并避免同部位的反復穿刺。⑤指導患者進行早期康復訓練，腿部肌肉中的比目魚肌與腓腸肌有很多靜脈竇，靜脈中血液只有在肌肉泵的作用下，才能向心回流。術后患者可以進行股四頭肌和踝關節活動，術后3d進行髖關節與膝關節的屈伸活動，在護理人員的輔助下，進行髖關節內外旋動作練習。1.3觀察指標。①比較兩組患者的DVT發生時間、DVT發生率及住院時間。②比較兩組患者干預前、后的下肢靜脈血流速度。③比較兩組患者的其他并發癥發生情況。1.4統計學方法。采用SPSS19.0統計學軟件處理數據，計數、計量資料用n/%、x軃±s表示，用χ2、t檢驗，以P＜0.05為差異具有統計學意義。

2結果

摘要：目的總結探討護理干預對骨科術后下肢深靜脈血栓的預防作用。方法選擇2016年1月至2018年12月在我院接受骨科手術治療的1500例骨科疾病患者為研究對象，隨機分為觀察組和對照組各750例，其中對照組應用常規護理，觀察組應用護理干預，觀察比較兩組患者下肢深靜脈血栓的發生情況。結果觀察組DVT發生率0.80%明顯低于對照組DVT發生率2.13%，組間差異顯著（P<0.05）；觀察組護理滿意度評分（92.5±1.6）分明顯高于對照組護理滿意度評分（86.9±3.1）分，組間差異顯著（P<0.05）。結論護理干預有助于預防骨科術后DVT發生，且可提高臨床護理滿意度，值得推廣使用。

關鍵詞：護理干預；骨科手術；下肢深靜脈血栓；預防作用

DVT（下肢深靜脈血栓）是指血液不能正常凝結與深靜脈內而引起靜脈回流性障礙的一種疾患，多數DVT患者發生于制動狀態，如骨科手術后臥床類患者[1]。分析認為靜脈壁損傷、高凝狀態、血流緩慢等是DVT誘發因素，一旦血栓形成，除少數發生在局部位置或能自行消除之外，均可能擴散至全部肢體深靜脈主干，治療方法不當或錯失最佳治療時機均會演變為血栓形成后遺癥，嚴重者還可合并肺栓塞而威脅生命安全[2]。我院針對骨科手術患者采用護理干預措施預防DVT發生，取得了滿意的效果，詳細報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料。選擇2016年1月至2018年12月在我院接受骨科手術治療的1500例骨科疾病患者為研究對象，隨機分為觀察組和對照組各750例，其中對照組：男性319例、女性431例；年齡23~52歲，平均（45.8±2.9）歲；膝關節骨折128例、股骨骨折212例、髖部骨折271例、脛腓骨骨折139例。觀察組：男性352例、女性398例；年齡20~60歲，平均（45.1±2.5）歲；膝關節骨折152例、股骨骨折186例、髖部骨折223例、脛腓骨骨折189例。兩組患者的基本資料無統計學差異（P>0.05），具有可比性。1.2護理方法。對照組應用常規護理措施，記錄患者各項生命體征，抬高患肢。觀察組應用護理干預措施，具體為：①考慮大部分患者對術后并發癥了解不多，護理人員要積極開展健康宣教、心理宣導，讓患者和家屬更多的了解DVT的發生及預防知識。術前要積極與患者溝通，介紹骨科手術注意事項以及術后可能出現的并發癥及其危害，告知患者術后長時間臥床是DVT形成的高危因素，要在條件允許下積極進行康復治療，消除DVT形成風險。對于肥胖、糖尿病、高齡患者要提高警惕；②協助患者正確擺放體位，對四肢定期進行輕柔按摩，促進肢體血液循環。控制手術時四肢及盆腔、靜脈鄰近等位置操作力度，避免損傷靜脈內膜。完成手術后抬高患肢，避免小腿深靜脈回流受影響。盡量階梯使用壓差性彈力襪來調整彈力繃帶的松緊程度，保證壓力合適及局部血液循環暢通；③飲食干預遵循“四低一高”原則，即低脂肪、低膽固醇、低熱量、高纖維，控制攝入的熱量，肥胖者要嚴格控制飲食，每天攝入熱量要控制在8300kJ以下。骨科術后早期葷素搭配，確保血脂代謝正常。多吃瓜果蔬菜，也有助于保持大便通暢；④指導患者術后積極進行被動活動、主動活動，繼發患者主動進行鍛煉的積極性，提倡盡早進行肢體功能鍛煉，著重鍛煉股四頭肌。抬高肢體配合肌肉收縮鍛煉，但不宜進行不利于術后移植骨瓣愈合的相關活動。1.3觀察指標。觀察兩組術后1個月DVT發生情況及護理滿意度，觀察患者下肢皮膚顏色、腫脹、疼痛感等發生情況，一旦下肢腫脹發熱、沿靜脈壓痛明顯、超聲掃描可見大靜脈血栓形成則為DVT發生。護理滿意度以自制調查問卷進行評估，總分100分，得分越高者滿意度越高。1.4統計學方法采取SPSS17.0版本統計學軟件進行數據檢驗與分析，計量資料采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，差異在P<0.05時差異顯著。

2結果

下肢深靜脈血栓(DVT)形成是婦科術后嚴重并發癥之一，在婦科惡性腫瘤或其他婦科疾病中術后發生率為7%～45%［1］。尤其是老年婦科患者多數合并有高血壓、冠心病及高血脂等，更是發生DVT的高危人群。由于血栓脫落可引起肺栓塞及影響下肢功能，故對婦科老年患者術后深靜脈血栓的預防和早期治療非常重要。本研究對5例老年婦科腫瘤術后下肢深靜脈血栓形成原因及早期護理進行了分析。現報告如下。

1.資料與方法

一般資料:2008年8月～2011年7月收治老年患者90例，年齡60～80歲，其中發生下肢深靜脈血栓5例，包括子宮內膜癌2例，子宮脫垂1例，卵巢癌2例。患者術前合并高血壓2例，竇性心動過緩2例，中度貧血和冠心病1例;術前檢查出凝血時間提示，部分活化凝活酶時間均降低。本組經腹行筋膜外全宮+雙附件切除術2例，經腹全子宮+雙附件+大網膜切除術+盆腔淋巴結清掃術+腹腔順鉑化療2例，陰式子宮切除1例。手術時間2～6小時，患者術后當天全部應用止血藥物。

2.臨床表現

本組患者發病時間為術后4～12天，均有不同程度發熱，體溫37．6～38．5℃，無肺栓塞病例。患者主訴患肢疼痛，站立或行走時疼痛加劇，活動受限。查體發現患肢無腫脹，腓腸肌壓痛明顯。本組均經彩色多普勒超聲血流檢查確診，彩超顯示靜脈管腔內無彩色血流信號。治療方法:患者均采用臥床休息，抬高患肢，應用抗生素預防感染，排除抗凝禁忌證后采用抗凝或溶栓治療。主要用藥為低分子肝素鈣4100U皮下注射，1次/12小時;復方香丹注射液20ml+5%葡萄糖注射液250ml，靜滴，1次/日;口服腸溶阿司匹林25mg。連用10～15天為1個療程。治療期間定時查凝血酶原時間及纖維蛋白原時間，以指導用藥，測量記錄膝上下周徑變化，并監測生命體征，加強護理，隨時注意有無栓子脫落現象。

3.護理

【關鍵詞】下肢深靜脈血栓

1810年Farriar首先報道下肢深靜脈血栓形成(deepvenousthrombosis，DVT)1例，目前已發展為臨床常見病，多發病，嚴重威脅患者的生命［1］。一旦發生治愈困難，可引起相關器官組織的功能障礙，導致肺栓塞(PE)和深靜脈血栓后遺癥等嚴重后果。手術、嚴重創傷、長期臥床和/或合并高血壓心血管病、高齡肥胖、內分泌代謝病的患者是高危人群。自1997年2月至2007年4月，作者收治下肢深靜脈血栓形成患者17例，現對其診斷與治療方法進行總結分析，報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

本組17例患者，男8例，女9例；年齡23～74歲，平均45歲。DVT部位：左下肢11例，右下肢5例，雙下肢1例；分型：混合型10例，周圍型5例，中央型2例。原發病：高血壓心血管病5例，高齡肥胖8例，內分泌代謝病6例，嚴重創傷3例。DVT發生的時間為入院后7～65d，平均26d。臨床表現：一側肢體的突然腫脹，局部疼痛16例；檢查時有患肢腫脹、組織張力增高16例；小腿肌肉、窩、內收肌管及腹股溝下方股靜脈處有壓痛12例；Homans征（+）、淺靜脈曲張9例。診斷標準：根據患者疼痛主訴，下肢出現腫脹，結合患者發病因素等，應高度懷疑DVT；最后行超聲波檢查或/和靜脈造影確診。

1.2治療方法

【摘要】目的觀察下肢深靜脈血栓形成患者術后使用間歇梯度壓力治療儀對減輕肢體腫脹、疼痛的影響。方法分為照組與治療組，兩組均在術后固定時間測量患肢大腿周徑并與健肢比較。對照組行術后常規護理，治療組在常規護理的基礎上使用間歇梯度壓力治療儀對患肢進行輔助治療。結果治療組在術后第2、4、6天患肢與健肢大腿周徑差值均小于對照組（P＜0.01）。結論急性下肢深靜脈血栓形成患者術后應用間歇梯度壓力治療儀輔助治療，配合積極的護理，療效明顯。

【關鍵詞】下肢；深靜脈血栓；間歇梯度壓力治療儀；護理

下肢深靜脈血栓形成（deepvenousthrombosis,DVT)是臥床、腹部、骨科手術后常見的并發癥，發生率為30%～60%，DVT繼發肺栓塞的發病率為1.5%～3.0%。患者臨床表現主要是患肢高度腫脹、疼痛以及相應的全身癥狀，大腿周徑明顯大于健側［1］。隨著新技術血栓消融術的臨床開展，由于其創傷小、恢復快等優點，為患者帶來極大的方便。2003年5月起，我科開始用間歇梯度壓力治療儀對急性下肢DVT患者術后進行輔助治療，增加DVT術后溶栓效果。

1臨床資料

1.1一般資料34例均為2003年5月～2005年5月在我科住院患者，男20例，女14例；年齡21～87歲；病程3～15天，臨床診斷為急性下肢DVT，左下肢18例，右下肢16例，34例均在下腔靜脈濾器置入術后行血栓消融術，術后治療方案大致相同（抗感染、抗凝、溶栓、補液治療）。采取隨機原則分為對照組16例，治療組18例，兩組患者性別、年齡、患肢腫脹程度均具統計學意義（P＞0.05）。

1.2方法對照組采用傳統護理方法，術后患肢梯度抬高15cm（避免膝下墊枕），由護士指導做足部屈伸活動鍛煉。治療組在傳統護理方法的基礎上，術前1天向患者及家屬講解應用間歇梯度壓力治療儀（美國泰科公司產，6521型）的目的、注意事項，講解并示范床上主動做足跖屈和背屈運動，足的內、外翻運動及足踝的屈伸、內外翻及環轉運動。不能活動者，由護理人員按摩下肢腿部比目魚肌和腓腸肌及足踝關節活動［2］。術后每3～4h活動1次，每次活動10～20min。治療組術后即開始應用間歇梯度壓力治療儀，每4h1次，壓力為80～10mmHg，連續應用6天。兩組患者在術后固定時間測量患肢大腿周徑（以髕骨上20cm為界），并與健側作對比。

【摘要】目的觀察下肢深靜脈血栓形成患者術后使用間歇梯度壓力治療儀對減輕肢體腫脹、疼痛的影響。方法分為照組與治療組，兩組均在術后固定時間測量患肢大腿周徑并與健肢比較。對照組行術后常規護理，治療組在常規護理的基礎上使用間歇梯度壓力治療儀對患肢進行輔助治療。結果治療組在術后第2、4、6天患肢與健肢大腿周徑差值均小于對照組（P＜0.01）。結論急性下肢深靜脈血栓形成患者術后應用間歇梯度壓力治療儀輔助治療，配合積極的護理，療效明顯。

【關鍵詞】下肢；深靜脈血栓；間歇梯度壓力治療儀；護理

下肢深靜脈血栓形成（deepvenousthrombosis,DVT)是臥床、腹部、骨科手術后常見的并發癥，發生率為30%～60%，DVT繼發肺栓塞的發病率為1.5%～3.0%。患者臨床表現主要是患肢高度腫脹、疼痛以及相應的全身癥狀，大腿周徑明顯大于健側［1］。隨著新技術血栓消融術的臨床開展，由于其創傷小、恢復快等優點，為患者帶來極大的方便。2003年5月起，我科開始用間歇梯度壓力治療儀對急性下肢DVT患者術后進行輔助治療，增加DVT術后溶栓效果。

1臨床資料

1.1一般資料34例均為2003年5月～2005年5月在我科住院患者，男20例，女14例；年齡21～87歲；病程3～15天，臨床診斷為急性下肢DVT，左下肢18例，右下肢16例，34例均在下腔靜脈濾器置入術后行血栓消融術，術后治療方案大致相同（抗感染、抗凝、溶栓、補液治療）。采取隨機原則分為對照組16例，治療組18例，兩組患者性別、年齡、患肢腫脹程度均具統計學意義（P＞0.05）。

1.2方法對照組采用傳統護理方法，術后患肢梯度抬高15cm（避免膝下墊枕），由護士指導做足部屈伸活動鍛煉。治療組在傳統護理方法的基礎上，術前1天向患者及家屬講解應用間歇梯度壓力治療儀（美國泰科公司產，6521型）的目的、注意事項，講解并示范床上主動做足跖屈和背屈運動，足的內、外翻運動及足踝的屈伸、內外翻及環轉運動。不能活動者，由護理人員按摩下肢腿部比目魚肌和腓腸肌及足踝關節活動［2］。術后每3～4h活動1次，每次活動10～20min。治療組術后即開始應用間歇梯度壓力治療儀，每4h1次，壓力為80～10mmHg，連續應用6天。兩組患者在術后固定時間測量患肢大腿周徑（以髕骨上20cm為界），并與健側作對比。

【摘要】目的總結高齡髖關節置換術病人下肢靜脈血栓的防護方法及體會；方法43例患者共實施46個髖關節置換術，圍手術期采取術前制定健康教育計劃、術后嚴密觀察、預防下肢靜脈血栓的出現、教會患者功能鍛煉方法。結論制定完善的預防、護理方法可明顯減少下肢靜脈血栓的出現。

【關鍵詞】髖關節置換下肢靜脈血栓預防護理

人工關節置換是近30年來矯形外科學中投入最多，發展變化最突出的領域之一。該手術是關節疾患終末治療的有效方法，尤其是對于高齡老年人常見的股骨頸骨折,人工髖關節置換成為一種公認的有效的治療方法，但術后高發的下肢靜脈血栓卻成了老年患者護理的瓶頸。因此，做好人工髖關節置換術圍手術期的護理，預防下肢靜脈血栓的發生成為手術成敗的關鍵因素之一。

1臨床資料

1.1一般資料2006年1月～2009年10月我科行人工髖關節置換術患者43例，其中男20例，女23例；左髖關節19例，右側髖關節21例，雙側髖關節3例；共46個髖關節；行人工股骨頭置換16個，人工全髖關節置換30個；年齡62～88歲，平均75歲。

1.2并存病合并高血壓病9例，冠心病9例，糖尿病10例，合并高血壓病、冠心病和糖尿病三病者8例，慢性支氣管肺氣腫5例，腎功能不全2例。

[摘要]目的探究康復護理用于骨科術后患者對預防下肢靜脈血栓形成的影響。方法選取本院收治的行骨科手術患者84例，按隨機數字表法，分成常規護理組（常規護理干預）和康復護理組（康復護理干預），各42例。比較兩組患者下肢深靜脈血栓發生率和護理滿意度比較。結果康復護理組深下肢深靜脈血栓發生率，以及護理滿意度均優于常規護理組，有顯著統計學差異（P＜0.05）。結論予以骨科術后患者康復護理，能顯著預防下肢深靜脈血栓形成，提高護理滿意度，值得臨床上普及和應用。

[關鍵詞]骨科手術；康復護理；下肢深靜脈血栓

下肢深靜脈血栓是骨科術后一種常見并發癥，是指在深靜脈系統中血液由液態轉化為固態，血液無法回流，而改變靜脈壁，形成血栓，對患者健康產生影響[1]。有研究表明[2]，予以骨科術后患者康復護理干預，可有效預防下肢深靜脈血栓的形成。基于此，本次研究，以84例行骨科手術患者為例，旨在探究康復護理對預防下肢深靜脈血栓形成的影響。

1資料與方法

1.1一般資料。選取于2017年3月～2019年7月，本院收治的行骨科手術患者84例，按隨機數字表法，分成常規護理組和康復護理組，各42例。其中常規護理組，男性患者∶女性患者=24∶18；年齡23～62歲，平均年齡（35.74±2.68）歲；骨折類型：小腿骨折12例，大腿骨折15例，盆骨骨折15例。康復護理組，男性患者∶女性患者=25∶17；年齡22歲～64歲，平均年齡（36.14±2.59）歲；骨折類型：小腿骨折14例，大腿骨折16例，盆骨骨折12例。兩組患者在參與本次研究前，均有我科室研究人員向其講解本次研究相關事宜。患者均知情同意參與本次研究，性別、年齡、骨折類型基線資料比較，無顯著統計學差異（P＞0.05）。1.2方法。1.2.1常規護理組：即行入院健康指導，嚴密患者病情，心理護理，飲食指導等。1.2.2康復護理組：①行骨科術后1天，患者取平臥位，按摩由雙下肢遠端向近端，并給予小腿肱四頭肌、三頭肌按摩，30min/次，1次/2h；②患者取平臥位，適當抬高雙下肢，每隔一段時間幫助患者翻身，并予以壓力階梯長腿壓力襪；③行骨科手術后，醫護人員需每日對患者進行按摩，并逐漸行雙下肢抬高訓練，逐漸加強鍛煉強度，注意要循序漸進，避免對患者造成二次傷害；④鼓勵患者盡早下床活動，并每日堅持鍛煉。1.3觀察指標。通過下肢深靜脈B超，調查并記錄患者下肢深靜脈血栓發生率情況。發生率=發生例數/總例數×100%。護理滿意度比較，采用我科室制作的不記名護理滿意度調查問卷，滿分120分。①不滿意≤80分：②1分≤滿意＜100分；③100≤非常滿意≤120分。護理滿意度=（②+③）/總例數×100%。1.4統計學方法。數據處理SPSS23.0統計學軟件，計數資料（%）表示，x2檢驗，P＜0.05，說明有統計學差異。

2結果

1病例簡介

患者，男，70歲，身高165cm，體質量65kg。2015年9月，患者無明顯誘因開始右下肢痛，疼痛未向下肢放射，無肩背痛，無尿頻、尿急，無下肢麻木及腫脹。無發熱，無胸悶、氣促，惡心、腹脹，無嘔吐、腹痛。2016年2月疼痛加劇，無法行走，2016年3月前轉身時突然疼痛加劇，無法站立，到我院就診，發現右股骨干病理骨折，PET-CT顯示右股骨異常放射濃聚，行局部固定術，病理提示漿細胞瘤。為進一步診治到我院就診，門診以“多發性骨髓瘤”收入院。

2治療經過

患者入院后行血常規示:WBC9．4×109•L－1，Hb126g•L－1，Plt451×109•L－1;纖維蛋白原(FIB)4．6g•L－1，D-二聚體(D-D)3．28mg•L－1，纖維蛋白降解產物(FDP)7．7mg•L－1。生化檢查:ALT35U•L－1，AST22U•L－1，SCr122μmol•L－1。血免疫球蛋白G(IgG)25．70g•L－1，κ輕鏈(KAP)28．40g•L－1。行骨髓檢查骨髓瘤細胞占41%。可明確診斷多發性骨髓瘤IgG-κIII期A(DS分期)。入院后于2016年5月4～7日行TAD方案化療:沙利度胺100mgqn，多柔比星脂質體40mgd1，地塞米松40mgd1～4，過程順利。醫囑給予阿司匹林100mgqd預防血栓形成。5月9日應用沙利度胺第6日，患者右上肢及右下肢水腫(患者10d前已完善雙下肢深靜脈彩超，未見明顯異常)，并再次行雙下肢深靜脈彩超。5月10日深靜脈彩超示右小腿腓靜脈、肌間靜脈血栓，D-D3．99mg•L－1，FDP9．9mg•ml－1，主管醫生咨詢臨床藥師給藥方案，藥師考慮下肢靜脈血栓可能與多發性骨髓瘤疾病本身和使用沙利度胺聯合多柔比星的化療方案相關，患者Ccr45．8ml•min－1，建議給予低分子肝素鈉1mg•kg－1，ih，q12h抗凝治療，無需調整劑量。主管醫生采納，但降低了給藥劑量，給予依諾肝素鈉注射液40mg，ih，q12h抗凝治療。同時，血管外科會診與臨床藥師一致，建議低分子肝素嚴格抗凝治療，及時復查凝血指標，觀察D-D變化，并囑患者臥床制動，抬高患肢。5月16日低分子肝素鈉抗凝治療1周，患者D-D1．34mg•L－1，FIB441．7g•L－1。5月20日患者復查彩超示右下肢深靜脈血栓較前減少，凝血指標D-D1．63g•L－1，FIB451．2g•L－1，醫囑繼續予依諾肝素鈉注射注40g，ih，q12h治療。

3討論

3．1患者血栓形成的原因腫瘤患者VTE與多種因素相關，美國臨床腫瘤學會AS-CO指南［2］指出腫瘤患者VTE危險因素主要包括腫瘤相關因素，治療相關因素、患者因素和生物標記4大方面，其中包括的危險因素與國內2015年腫瘤相關靜脈血栓栓塞指南［3］和NCCN在2016年的腫瘤相關靜脈血栓栓塞指南［4］基本一致。(1)腫瘤因素:腫瘤本身是VTE發生的重要高危因素。惡性腫瘤細胞及其產物與宿主細胞相互作用產生高凝狀態，引起機體防御血栓形成的功能減低。惡性腫瘤患者多有凝血機制異常，表現為FDP增高、血小板增多、血小板聚集功能亢進、纖維蛋白溶解低下和高FIB血癥等。普通人群中靜脈血栓栓塞包括深靜脈血栓和肺栓塞的年發病率為0．1%［5］。腫瘤患者發生VTE的風險較非腫瘤患者至少增加4～7倍［6，7］，并導致其存活率顯著下降。該患者多發性骨髓瘤，高黏滯血癥，發生VTE的風險增加［8］。(2)治療因素:主要包括化療、放療、使用糖皮質激素、免疫調節藥、促紅細胞生成素、輸血、手術、深靜脈置管等。本例患者的化療方案為TAD方案，含有沙利度胺和地塞米松。沙利度胺為免疫調節藥，可多靶位攻擊漿細胞微環境，使細胞凋亡、抑制血管生成和細胞因子環路，并產生其他抑制作用，在初診和復發難治性多發性骨髓瘤的治療中均有顯著療效，而且價格便宜，國內2015版指南［9］將其推薦為初始治療方案的藥物，但是NCCN2017V2版多發性骨髓瘤指南認為沙利度胺毒性較大(包括血栓風險等)，已不再推薦，僅保留DT-PACE一個含有沙利度胺的方案。沙利度胺促使血栓形成的可能機制如下:①在沙利度胺治療的第1個月內，抗凝途徑輔因子血栓調節蛋白的血清水平出現暫時性降低，并在隨后的2個月逐漸恢復［10］;②暴露于蒽環類藥物后，沙利度胺可增加內皮細胞表達蛋白酶激活受體-1(proteaseactivatedreceptor-1，PAR-1)［11］，可導致與血管內皮結合的凝血酶增加，并可部分解釋沙利度胺與某種蒽環類藥物聯用時所見的血栓形成風險增加;③一項研究表明，接受沙利度胺治療的MM患者血管性血友病因子抗原和FⅧ的水平極高，而在普通人群中，已知這兩者與發生VTE的風險增加有關［12］;④單核苷酸多態性(singlenucleotidepolymorphisms，SNPs)的基因分析顯示，在藥物轉運/代謝、DNA修復和細胞因子平衡方面重要的基因和通路中富含與MM患者的沙利度胺相關性VTE事件有關的那組SNPs［13～15］;⑤通過免疫調節衍生物(如沙利度胺和來那度胺)下調PU．1可導致骨髓成熟阻滯，進而引起早幼粒細胞蓄積，而早幼粒細胞的嗜天青顆粒含有較高水平的組織蛋白酶G［16］。組織蛋白酶G是一種血小板功能激動藥，可促進VTE的風險。然而，研究證實，沙利度胺單藥治療并不會顯著增加血栓形成風險［8］。但是，多發性骨髓瘤采用基于沙利度胺的聯合化療方案(包括高劑量地塞米松、多柔比星和其他多藥聯合方案)會使VTE風險增加［8］。該研究指出與地塞米松合用VTE發生率可達26%，與多柔比星合用可達27%。美國東部腫瘤協作組(EasternCooperativeOncologyGroup，ECOG)一項大型隨機試驗，在102例接受thal/dex方案治療的患者中，17例(17%)患者出現DVT發作;而在102例僅接受地塞米松治療的患者中，僅有3例(3%)。另有報道多發性骨髓瘤患者使用糖皮質激素聯合沙利度胺治療的方案，VTE風險明顯增高約35%，并與糖皮質激素的劑量呈相關性［17］。值得注意的是，糖皮質激素單藥也與VTE風險增加相關［18］。一項基于人群的病例對照研究對比了將近39000例VTE患者與無VTE的年齡性別匹配對照組中糖皮質激素使用的比率。相對于之前使用過糖皮質激素(使用時間為VTE前超過3個月)，最近使用(少于3個月)與VTE風險增至前者的1．2到2倍相關。該風險在初次使用者中最高(發生率比3．06，95%CI2．77～3．38)，且隨著累積劑量而增加(以潑尼松龍等效劑量計，潑尼松龍1～2g的發生率是小于10mg的2倍)。并且，此相關性似乎與基礎疾病的嚴重度和存在已知會增加血栓形成風險的疾病等混雜因素無關。糖皮質激素致血栓形成的機制可能是:使血漿中凝血酶原、血管性血友病因子和抗凝血酶水平增加，纖維蛋白原和纖溶酶原水平下降。此外，Tran等［19］研究報道，在血液腫瘤患者中，中心靜脈置管VTE的發生率為7．8%，但發生主要是上肢深靜脈血栓。本例患者化療方案包括了沙利度胺、地塞米松和脂質體多柔比星，而且使用PICC置管，因此VTE發生風險較大。(3)患者因素:主要有高齡、種族(非洲、美洲人高，亞洲人低)、肥胖、既往VTE病史、合并癥(感染、腎臟疾病、肺部疾病)、遺傳因素等。(4)生物標記:主要包括WBC(≥11×109•L－1)、Hb(≤10g•dl－1)和Plt(≥350×109•L－1)3項，本例患者Plt為451×109•L－1。本例患者年齡70歲，診斷為多發性骨髓瘤，入院時Plt451×109•L－1，FIB4．6g•L－1，D-D3．28mg•L－1，FDP7．7mg•L－1，采用含沙利度胺和地塞米松的多藥聯合化療方案，均為VTE的危險因素。患者入院前檢查沒有靜脈血栓，在TAD方案治療第6日右上肢和右下肢水腫，下肢靜脈彩超示右小腿腓靜脈、肌間靜脈血栓，D-D3．99mg•L－1，FDP9．9mg•L－1較前升高。根據血栓形成的時間及VTE危險因素分析，臨床藥師認為本例患者右小腿腓靜脈、肌間靜脈血栓形成與沙利度胺聯合地塞米松和多柔比星的化療方案密切相關。3．2患者抗凝治療方案評價國內指南鼓勵對所有住院腫瘤患者進行VTE風險評估。對于無抗凝治療禁忌的所有腫瘤住院患者(或臨床疑似腫瘤患者)，若患者的活動量不足以減少VTE的危險(例如臥床)或屬于VTE高危患者，則應進行預防性抗凝治療。抗凝治療應貫穿整個住院期間。對于聯合使用沙利度胺、地塞米松和多柔比星化療的患者推薦預防性抗凝治療，低危患者推薦使用阿司匹林預防，高危患者推薦使用低分子肝素或足量華法林。目前主要推薦的VTE風險評估量表主要有Khorana預測模型和Caprini量表等，在ASCO及NCCN指南中推薦Khorana預測模型用于預測腫瘤患者靜脈血栓栓塞風險，而該模型僅包括了危險因素中腫瘤相關因素及生物學標記2部分6項內容，臨床藥師認為此模型方便操作，但缺少患者因素及治療因素，存在一定的不足，對于門診或初始治療患者的評估可能更合適，而NCCN腫瘤相關靜脈血栓栓塞指南引入了Palumbo［20］提出的針對使用沙利度胺、來那度胺或泊馬度胺的多發性骨髓瘤患者的VTE危險因素的風險評估模型，適用于本例患者。在Palumbo的評估模型中，使用含沙利度胺方案治療的患者，對于無危險因素或只有1個危險因素推薦阿司匹林預防;而≥2個危險因素的患者則推薦使用低分子肝素或足量華法林。本案例中患者診斷多發性骨髓瘤即為1個危險因素，加上使用多柔比星脂質體(地塞米松160mg每月屬于低劑量)，以及血液高黏滯共3個危險因素，應該采用低分子肝素鈉或者口服華法林預防性治療，指南認為新型口服抗凝藥用于腫瘤相關靜脈血栓栓塞支持的證據不足，因此不推薦使用。醫生在開始化療后給予阿司匹林100mgqd預防靜脈血栓栓塞，不大適宜，但是考慮到華法林治療窗較窄，且與藥物食物相互作用較多，需要密切抽血監測，一旦使用不當患者出血風險明顯增高，低分子肝素長期使用，需要注射不方便，還會出現皮膚青紫，也會帶來出血風險。臨床藥師認為顧慮到以上情況，患者開始的抗凝治療方案選擇是可以理解的，但也是存在風險的。3．3患者腓靜脈和肌間靜脈血栓形成后治療方案的調整該患者發現左腿脛后靜脈血栓時，臨床藥師首先建議醫生停用沙利度胺，并給予患者低分子肝素鈉治療，按NCCN和ASCO指南推薦1mg•kg－1ihq12h治療，國內2015年版指南推薦治療量需要80～100U•kg－1(0．8～1mg•kg－1)ihq12h，患者體質量65kg，需要劑量為52～65mg，ih，q12h。臨床醫生認為患者70歲，Ccr45．8ml•min－1，給予40mg，ih，q12h。10d后再次復查患者靜脈彩超時未見腓靜脈血栓，肌間靜脈血栓減少，同時患者D-D1．63mg•L－1，FIB451．2g•L－1，較前下降，可見使用低分子肝素對于腫瘤患者新發血栓治療作用是肯定的，表明在腫瘤患者新發深靜脈血栓的治療，使用低分子肝素鈉40mg，ih，q12h的治療是安全、可行的，但可能足量給予治療效果會更加顯著。3．4后續防治建議及藥學監護通過對既往方案以及患者血栓形成的原因分析，藥師建議:沙利度胺作為免疫調節藥對多發性骨髓瘤具有很好的反應率，特別是對于經濟基礎較差的患者，仍是首選藥物之一。患者出現靜脈血栓栓塞并積極治療后，可以重新考慮恢復使用沙利度胺，同時積極預防靜脈血栓栓塞。如果患者繼續使用含沙利度胺的治療方案，根據Palumbo模型，目前已有多發性骨髓瘤、血液高黏滯、聯合使用多柔比星、既往VTE病史4項危險因素，推薦使用低分子肝素鈉40mgqd或口服足量的華法林預防，不推薦阿司匹林預防。應注意的是，長期使用低分子肝素需要對患者抗Ⅹa因子活性進行監測，并定期監測血常規及凝血功能，口服華法林需監測INR值，以提高用藥安全性;如果患者采用不含沙利度胺的化療方案，可以考慮使用阿司匹林預防。應囑患者沙利度胺在睡前服用，如果出現嚴重皮疹等過敏反應，咳嗽、咳痰、發燒等感染征象，以及嚴重的頭暈等須立即就醫。