醫保規章制度范文10篇

第一章總則

第一條為加強對醫療保險定點醫療機構（以下簡稱“定點醫療機構”）的管理，規范服務行為，根據國家、省、市醫療保險相關政策及《醫療機構管理條例》、《省新型農村合作醫療定點醫療機構管理辦法（暫行）》等有關規定，特制定本辦法。

第二條縣衛生局、縣勞動和社會保障局依據《醫療機構管理條例》及本辦法的規定，負責對定點醫療機構的管理與監督。

縣、鄉（鎮）新型農村合作醫療管理辦公室和縣醫療保險基金管理站負責對定點醫療機構的相關業務實施管理、檢查和指導。

第二章定點醫療機構的認定

第三條定點醫療機構的審查認定。

【摘要】在醫療保險管理機構的工作體系中，醫保檔案管理是非?；A的組成部分，卻能夠反映醫療保險基金的實際管理水平及服務質量。醫療保險基金與人民群眾的切身利益存在著緊密的關系，醫保檔案管理人員必須要意識到自身工作的重要性，并探索有效的管理與服務優化策略。因此，本文主要針對醫療保險檔案管理水平和服務能力的有效提升策略。

【關鍵詞】醫療保險；檔案管理；保險基金；服務質量

如今人們對醫療服務的需求正在不斷上升，醫療保險檔案數量也在不斷增加。新時期醫療行業已經針對醫療服務需求采取了應對措施，醫療保險檔案管理部門也要跟上腳步，加深自己的認識，探尋提升醫療保險檔案管理水平與服務能力的重要路徑。

一、醫療保險檔案與檔案管理的基本概述

醫療保險是一種補償患病就診費用的保險，其涉及面比較廣，而且業務管理比較繁雜，后來產生的醫療保險檔案則是參保單位及參保人員的基本信息記錄，是人們享受醫療保險待遇的重要依據。而且醫保檔案凝結著醫療保險工作者的智慧結晶與經驗總結，其中蘊含著醫療保險工作的客觀規律。而醫療保險檔案管理則是主要以醫療保險檔案為管理對象的一項基本管理工作，卻能夠在較大程度上影響著整體醫療檔案管理的質量。因為醫保檔案與患者和醫療系統之間存在較緊密的關系，與人民群眾的醫療保障方面的根本利益息息相關。如今在醫保改革的環境下，人們的醫療服務需求不斷上升，對于醫保檔案部門而言，其最重要的工作就是提高檔案管理水平和服務能力。

二、醫療保險檔案管理與服務的現狀分析

醫保公務員2006年個人總結

一年來，在局黨政的正確領導下，在單位領導及同志們的幫助、支持下，我以“服從領導、團結同志、認真學習、扎實工作”為準則，始終堅持高標準、嚴要求，認真完成了領導安排的各項工作任務，自身的政治素養、業務水平和綜合能力等都有了很大提高?，F將一年來的思想和工作情況匯報公務員之家版權所有!如下：

思想上,我堅持把加強學習作為提高自身素質的關鍵措施。積極參加政治學習,關心國家大事,認真學習“三個代表”的重要思想,自覺遵守各項法律法規及各項規章制度。在加強理論學習的同時，重點加強了工作業務知識和法律法規的學習，為做好本職工作打下了堅實的基礎。

工作上,認真履行崗位職責，嚴格要求自己，始終把工作的重點放在嚴謹、細致、扎實、求實、苦干上,較好地完成了各項工作任務。在工作中，以制度、紀律規范自己的一切言行，嚴格遵守各項規章制度，尊重領導，團結同志，謙虛謹慎，主動接受來自各方面的意見，不斷改進工作；堅持做到為參?；颊咛峁﹥炠|服務,維護參保人員的切身利益.為營造全社會關注醫保、參加醫保的良好氛圍，在領導的帶領下,我們利用“五一”前夕的勞動保障政策宣傳日、十月份的勞動保障宣傳周，走上街頭，v公務員之家版權所有!采取咨詢、宣傳單、等多種形式，就醫療保險的參保對象、繳費辦法、醫療待遇、困難群體參保的優惠政策等進行了大力宣傳，取得了較好的效果.

在今后的工作中，我將發揚成績，克服不足,進一步強化學習意識，強化職責意識，強化服務意識，以對工作高度負責的精神，腳踏實地，盡職盡責地做好各項工作，為樹立醫保機構的新形象努力工作.

2007.1.4

為認真貫徹落實《*區加強機關工作作風建設三年行動計劃》（南委［20*］1號）的文件精神，提高我中心作風建設工作水平，根據區委、區政府和區衛生局關于機關作風建設的總體要求，制定如下工作實施方案。

一、工作目標和主要任務

工作目標：夯實基礎，初顯成效。不斷提高素質修養，增強服務意識、改善服務形象、提升服務水平，努力遏制不良陋習和行為的發生，積極養成文明禮貌、主動熱情、廉潔勤政的好習慣。

主要任務：

1、規范工作人員的辦公和執法行為。公務活動中做到文明接待、熱情服務、規范操作、依法辦事；嚴格遵守學習、作息等規章制度。

2、切實端正會議風氣。嚴格遵守會議制度，提高會議的組織工作質量，合理精簡會議數量，嚴肅會場紀律，增強會議實際效果。

一、組織機構控制方面執行情況

在組織機構控制方面，目前我局下設統籌股、基金管理股、審核股、辦公室四個股室，通過制度建設做為組織機構控制的基礎，對每個工作人員的職責進行了明確；建立了財務管理、檔案管理、信息管理等制度，對每項業務的崗位職責進行了明確；建立了《業務辦理流程》，對各項醫保業務的操作規程進行了明確；建立了限時辦理制度，做到業務限時辦結，權責關系明確；嚴格實施授權管理，按照規定分配權限，信息系統管理明確；落實崗位責任制度，責任到人，職工之間相互監督、秉公辦事，同時不定期開展崗位輪換，既熟悉了各崗位的業務，又避免了一個人長期在一個崗位工作帶來的弊端。通過各項制度的建立、執行，做到了有章可循，為內部控制的整體打下堅實的基礎。

二、業務運行控制情況

在業務運行控制方面，注重突出醫療保險關系建立和保險待遇享受中的牽制、制約關系，按照醫療保險政策相關規定，制定了職工醫保、居民醫保的參保繳費、待遇享受相關制度，明確管理，嚴格繳費基數，加強定點醫療機構管理，嚴格待遇報銷支付，實行崗位控制。同時，認真學習整理上級部門關于業務規范管理方面的文件或操作步驟，加強業務知識學習和交流，嚴格操作規范，實行程序控制，各項業務辦理流程均按上級要求的規定執行。

三、基金財務控制情況

在醫?；鸸芾磉^程中，我們自始至終注意思想建設，認真嚴格執行各項政策及規章制度，并不斷完善各項制度和監督機制，按照醫?；鸬墓芾碚?，嚴格執行“收支兩條線”管理，會計人員依據合法、有效的會計憑證進行財務記錄，會計記錄按照規定的要素完整準確地反映各項業務活動，會計報表由會計人員獨立編制，會計檔案按照要求及時整理歸檔，印章管理符合要求，基金賬戶開設符合規定，做到帳帳、帳表、帳單相符，會計核算沒有出現違規操作現象，會計科目設置符合財務會記制度要求。

一年來，在局黨政的正確領導下，在單位領導及同志們的幫助、支持下，我以“服從領導、團結同志、認真學習、扎實工作”為準則，始終堅持高標準、嚴要求，認真完成了領導安排的各項工作任務，自身的政治素養、業務水平和綜合能力等都有了很大提高?，F將一年來的思想和工作情況匯報如下：

思想上,我堅持把加強學習作為提高自身素質的關鍵措施。積極參加政治學習,關心國家大事,認真學習“三個代表”的重要思想,自覺遵守各項法律法規及各項規章制度。在加強理論學習的同時，重點加強了工作業務知識和法律法規的學習，為做好本職工作打下了堅實的基礎。

工作上,認真履行崗位職責，嚴格要求自己，始終把工作的重點放在嚴謹、細致、扎實、求實、苦干上,較好地完成了各項工作任務。在工作中，以制度、紀律規范自己的一切言行，嚴格遵守各項規章制度，尊重領導，團結同志，謙虛謹慎，主動接受來自各方面的意見，不斷改進工作；堅持做到為參?；颊咛峁﹥炠|服務,維護參保人員的切身利益.為營造全社會關注醫保、參加醫保的良好氛圍，在領導的帶領下,我們利用“五一”前夕的勞動保障政策宣傳日、十月份的勞動保障宣傳周，走上街頭，采取咨詢、宣傳單、等多種形式，就醫療保險的參保對象、繳費辦法、醫療待遇、困難群體參保的優惠政策等進行了大力宣傳，取得了較好的效果.

在今后的工作中，我將發揚成績，克服不足,進一步強化學習意識，強化職責意識，強化服務意識，以對工作高度負責的精神，腳踏實地，盡職盡責地做好各項工作，為樹立醫保機構的新形象努力工作.

2011年在我院領導高度重視下，按照醫保局安排的工作計劃，遵循著“把握精神，吃透政策，大力宣傳，穩步推進，狠抓落實”的總體思路，認真開展各項工作，經過全院醫務人員的共同努力，我院的醫保、新農合工作取得了一定的成效，現將我院醫保科工作總結如下：

一、領導重視，宣傳力度大

為規范診療行為，控制醫療費用的不合理增長，以低廉的價格，優質的服務，保障醫療管理健康持續發展，我院領導班子高度重視，統一思想，明確目標，加強了組織領導。成立了由“一把手”負總責的醫院醫保管理委員會。業務院長具體抓的醫保工作領導小組。各臨床科室相應成立了以科主任為組長，護士長為副組長的工作小組，來負責本科醫保、農合工作的全面管理，重點負責本科醫保制度具體實施及獎懲制度落實工作。

為使廣大干部職工對新的醫保政策及制度有較深的了解和全面的掌握，我們進行了廣泛的宣傳教育和學習活動，一是召開全院職工大會、中層干部會議等，講解新的醫保政策，利用會議形式加深大家對醫保工作的認識。二是舉辦醫保知識培訓班、黑板報、發放宣傳資料、閉卷考試等形式增強職工對醫保日常工作的運作能力。三是加強醫院信息化管理，在醫院信息中心幫助下，通過醫保軟件管理，能更規范、更便捷。大大減少了差錯的發生。四是通過電視專輯來宣傳醫保政策，讓廣大醫保人員，城鎮居民、學生等朋友真正了解到參保的好處，了解二醫院的運作模式，積極投身到醫?；顒又衼?。

二、措施得力，規章制度嚴

為使醫保、農合病人“清清楚楚就醫，明明白白消費”，我院一是在院外公布了醫保、農合就診流程圖，醫保、農合病人住院須知，使參保病人一目了然。并在大廳內安排專職導醫、負責給相關病人提供醫保政策咨詢。二是配置了電腦觸摸屏、電子顯示屏，將收費項目、收費標準、藥品價格公布于眾，接受群從監督。三是全面推行住院病人費用“一日清單制”，并要求病人或病人家屬在清單上簽字，并對醫保帳目實行公開公示制度，自覺接受監督。使住院病人明明白白消費。在省領導及市物價局領導來院檢查時，得到了充分的肯定。四是由醫院醫保管理委員會制定了醫保管理處罰條例，每季度召開醫院醫保管理委員會，總結分析近期工作中存在的問題，把各項政策措施落到實處。為進一步強化責任，規范醫療服務行為，從入院登記、住院治療、出院補償三個環節規范醫保服務行為，嚴格實行責任追究，從嚴處理有關責任人。五是醫院職工開展星級服務,刷卡制度,以文明禮貌,優質服務,過硬技術受到病人好評.

一、領導重視，宣傳力度大

為規范診療行為，控制醫療費用的不合理增長，以低廉的價格，優質的服務，保障醫療管理健康持續發展，我院領導班子高度重視，統一思想，明確目標，加強了組織領導。成立了由“一把手”負總責的醫院醫保管理委員會。業務院長具體抓的醫保工作領導小組。各臨床科室相應成立了以科主任為組長，護士長為副組長的工作小組，來負責本科醫保、農合工作的全面管理，重點負責本科醫保制度具體實施及獎懲制度落實工作。

為使廣大干部職工對新的醫保政策及制度有較深的了解和全面的掌握，我們進行了廣泛的宣傳教育和學習活動，一是召開全院職工大會、中層干部會議等，講解新的醫保政策，利用會議形式加深大家對醫保工作的認識。二是舉辦醫保知識培訓班、黑板報、發放宣傳資料、閉卷考試等形式增強職工對醫保日常工作的運作能力。三是加強醫院信息化管理，在醫院信息中心幫助下，通過醫保軟件管理，能更規范、更便捷。大大減少了差錯的發生。四是通過電視專輯來宣傳醫保政策，讓廣大醫保人員，城鎮居民、學生等朋友真正了解到參保的好處，了解二醫院的運作模式，積極投身到醫?；顒又衼?。

二、措施得力，規章制度嚴

為使醫保、農合病人“清清楚楚就醫，明明白白消費”，我院一是在院外公布了醫保、農合就診流程圖，醫保、農合病人住院須知，使參保病人一目了然。并在大廳內安排專職導醫、負責給相關病人提供醫保政策咨詢。二是配置了電腦觸摸屏、電子顯示屏，將收費項目、收費標準、藥品價格公布于眾，接受群從監督。三是全面推行住院病人費用“一日清單制”，并要求病人或病人家屬在清單上簽字，并對醫保帳目實行公開公示制度，自覺接受監督。使住院病人明明白白消費。在省領導及市物價局領導來院檢查時，得到了充分的肯定。四是由醫院醫保管理委員會制定了醫保管理處罰條例，每季度召開醫院醫保管理委員會，總結分析近期工作中存在的問題，把各項政策措施落到實處。為進一步強化責任，規范醫療服務行為，從入院登記、住院治療、出院補償三個環節規范醫保服務行為，嚴格實行責任追究，從嚴處理有關責任人。五是醫院職工開展星級服務,刷卡制度,以文明禮貌,優質服務,過硬技術受到病人好評.

為將醫保工作抓緊抓實，醫院結合工作實際，一是我院制訂了醫療保險服務的管理規章制度，有定期考評醫療保險服務（服務態度、醫療質量、費用控制等）工作計劃，并定期進行考評，制定改進措施。二是加強病房管理，經常巡視病房，進行病床邊政策宣傳，征求病友意見，及時解決問題，查有無掛床現象，查有無冒名頂替的現象，查住院病人有無二證一卡，對不符合住院要求的病人，醫保科一律不予審批。加強對科室收費及醫務人員的診療行為進行監督管理，督促檢查，及時嚴肅處理，并予以通報和曝光。今年我科未出現大的差錯事故，全院無大的違紀違規現象。

［提要］醫?；鹨恢币詠肀灰曌魅嗣袢罕姷摹熬让X”，關系到每一名參保群眾的利益，醫?；鸨O督管理對醫?；鸢踩陵P重要。本文將廣西壯族自治區作為研究對象，通過分析其醫保基金監管工作現狀，挖掘存在的問題，并提出相應建議。

關鍵詞：醫保基金；監督管理；醫療保障

一、廣西醫?；鸨O管現狀

（一）醫?；鸨O管現行政策。通過查詢有關部門官網，梳理相關政策文件，發現目前廣西關于醫?；鸨O管的相關政策主要是根據國家層面出臺的政策而制定，主要圍繞醫保基金社會監督員、舉報獎勵、基金追回等方面，激發了社會大眾對醫保基金的監督熱情，切實規范了基金追回后的管理，進一步明確了符合廣西實際的具體監管措施。（表1）

（二）醫保基金監管舉措1、基于大數據支撐，全過程監管。自治區級層面，醫保局通過建立三大監管平臺對住院、購藥、獲得醫療服務進行全流程智能化監管。市級層面，南寧市醫保局通過構建智能信用監管平臺，實時采集醫保定點醫療機構醫藥服務信息，并對其行為實時監控，對其結果進行實時評價，形成全過程動態監管，有效打擊了“騙?！毙袨?。在推動大數據應用于定點醫藥機構的監督工作中，廣西醫科大學第一附屬醫院施行《安全使用醫保基金獎懲條例》，事前利用信息系統對管控類藥品的使用進行提醒等方式形成事前提醒；事中對重復用藥進行監控，全年只查出10個重復用藥處方，避免醫?；鹄速M；事后對費用進行分析以及使用醫保智能監控系統對不規范行為進行定期篩查，檢查醫療保障基金的使用情況，及時糾正醫?；鹗褂玫牟灰幏缎袨?。通過以上措施形成“事前提醒，事中干預，事后評價”的醫?；鹑^程監督管理。在醫保智能監控系統運用于對參保人的監督中，使用管理信息系統對入院患者身份進行確認，對處方最大療程進行限制，單次取藥療程不超過14天，單次住院超過90天會對其進行醫囑限制，逾期未辦理出院就不能新開醫囑等措施對參保人的就醫行為進行管理，極大地避免了出現借證就醫、過度就醫的現象發生。2、動員群眾力量，營造良好監管環境。廣西醫?；鸨O管工作十分注重調動社會大眾的力量，《醫療保障基金使用監督管理條例》出臺后，自治區啟動醫保基金監管集中宣傳月活動，區、市、縣三級共同開展大型主題宣傳活動。同時，采取開展培訓班的方式對相關人員進行培訓，培訓對象分別為負責醫?；鸨O管的行政執法人員、經辦機構人員、定點醫藥機構。通過展示打擊欺詐騙保工作成果和曝光典型案例，營造了“人人知法、人人守法”的良好監管環境。完善醫?；鹕鐣O督員制度，出臺《廣西壯族自治區醫療保障基金社會義務監督員管理辦法（試行）》，向社會招聘義務監督員并要求各地建立義務監督員庫，鼓勵動員社會各界參與醫?；鸨O管工作。建立舉報獎勵制度，暢通舉報投訴渠道，出臺《廣西欺詐騙取醫療保障基金行為舉報獎勵暫行辦法實施細則（試行）》，其中明確了欺詐騙取醫療保障基金行為，把獎勵等級細化為三個等級。社會大眾可以通過電話舉報、擴充網站、郵件、App等多種方式進行舉報，也可以利用當地公共服務信息平臺進行實名或匿名舉報。充分調動了人民群眾在醫療保障基金監管中的積極主動性。3、引進第三方專業技術，提高監管專業度。第三方監管機構屬于外部社會機構，其具有專業性與獨立性，能夠客觀地開展監督與管理工作。2019年，《關于開展醫?；鸨O管“兩試點一示范”工作的通知》（醫保辦發［2019］17號）提出積極引入信息技術機構、會計師事務所、商業保險機構等第三方社會力量參與監管工作，廣西積極響應，借助第三方專業力量，通過政府購買手段購買2020年醫療保障基金監管服務及打擊欺詐騙保委托第三方技術支撐服務。南寧市作為國家醫?；鸨O管信用體系建設試點城市，設立第三方參與醫?；鸨O管試點，市醫保局公開招標委托第三方專業機構承擔2020年南寧市醫療保障基金監管購買服務，受托方組成定點醫療機構檢查組、定點零售藥店檢查組對南寧市本級定點醫藥機構、縣（區）部分定點醫療機構進行全市基金監管現場監督檢查工作。借助第三方機構的專業人員運用專業技術手段提供的專業服務，促使醫?；鸨O管的專業性、精準性、效益性得到極大提升，對提升基金監管效能，切實保障基金安全發揮了重要作用。4、部門“縱橫”協同，提升監管效率。廣西以行政機構作為監管主體，政府和醫保相關部門積極推進各項關于醫保基金政策監管的政策出臺，并由自治區醫保局牽頭，財政、衛生健康、中醫藥管理、市場監管、藥品監管等有關部門協同參加醫療保障基金綜合監管，打出部門聯合“組合拳”，實現了部門橫向協同監管。作為醫?；鸨O管的主要負責部門，自治區醫保局采取飛行檢查、現場檢查、“百日攻堅”等行動，檢查定點醫藥機構，處理違法違規個人，追回醫保資金。加強信息披露，每年度發布本地區醫療保險事業發展公報，并對騙取醫療保障基金的行為進行曝光。嚴格壓實地方監管責任，治理醫療亂象，組織各級醫保部門對轄區定點機構開展全覆蓋檢查，避免監管“漏洞”“死角”的出現，實現部門縱向協同監管。

二、廣西醫保基金監管中存在的問題

各位領導、同事們：

我主要負責醫院醫保辦的工作。這一年來，在院領導和同事們的配合支持下，我緊緊圍繞醫保辦的工作特點和工作規律，認真履行自己的職責，集中大家的智慧和力量，不敢有絲毫的懈怠，扎扎實實地開展了各項工作，較好地完成了工作任務,全年出勤率100%.在今年的社保大檢查中，我院第一次考核分在90分以上，并且全年社保局共獎勵我院5萬余元，這些成績的取得都離不開院長的支持，下面，將我今年的學習、工作情況向大家作一簡要陳述。

一、全年主要工作重點及目標

1、協調好醫院同勞動及社會保障部門的關系。

2、對各科室進行定期或不定期的督促檢查，發現問題及時解決。

3、進行各科室的人證核對工作，堅決杜決冒名頂替和掛床事件的發生。