醫保險范文10篇

為進一步完善我市社會保障體系，增強醫療保險基金抗風險能力，更好地為參保人員提供優質、高效、便捷服務，根據國家、省深化醫藥衛生體制改革實施方案要求，結合我市實際，制定本方案。

一、目標任務

按照國家和省要求，結合我市經濟社會發展狀況和社會保險市縣（市、區）兩級經辦的實際，從年起實行基本醫療保險（含大額醫療費用補助，下同）市級統籌。

二、統一政策標準

（一）按照《市人民政府關于進一步完善基本醫療保險制度的通知》（政發［］23號）要求及有關規定，全市基本醫療保險市級統籌實行統一的參保范圍、籌資標準和待遇水平。

（二）藥品目錄、診療項目、服務設施及收費標準和定點醫療機構、定點零售藥店管理按照國家、省、市相關規定，全市執行統一辦法。

為進一步完善我市社會保障體系，增強醫療保險基金抗風險能力，更好地為參保人員提供優質、高效、便捷服務，根據國家、省深化醫藥衛生體制改革實施方案要求，結合我市實際，制定本方案。

一、目標任務

按照國家和省要求，結合我市經濟社會發展狀況和社會保險市縣（市、區）兩級經辦的實際，從年起實行基本醫療保險（含大額醫療費用補助，下同）市級統籌。

二、統一政策標準

（一）按照《市人民政府關于進一步完善基本醫療保險制度的通知》（政發［］23號）要求及有關規定，全市基本醫療保險市級統籌實行統一的參保范圍、籌資標準和待遇水平。

（二）藥品目錄、診療項目、服務設施及收費標準和定點醫療機構、定點零售藥店管理按照國家、省、市相關規定，全市執行統一辦法。

根據《**市人民政府關于印發**市城鎮居民基本醫療保險試行辦法的通知》，以及市醫保局等部門印發的《關于實施〈**市城鎮居民基本醫療保險試行辦法〉有關事項的處理意見》，制定本操作細則。

一、辦理參保登記手續的有關事項

㈠辦理參保登記手續的期限與機構

1、符合本市城鎮居民基本醫療保險（以下簡稱居民醫保）參保條件的人員，應當在每年的登記繳費期內，到下列機構辦理參保登記手續：

⑴本市在校學生、在園（所）幼兒應當到所在學校、托幼機構辦理參保登記手續。

⑵其他人員應當到本市戶籍或《**市居住證》登記的居住地所在街道（鎮）的醫療保險事務服務點（以下簡稱醫保服務點）辦理參保登記手續。

【摘要】醫療保險精算對于社會醫療保險工作的政策研究、宏觀決策、制度建設和持續發展具有重要支撐作用。做好縣級醫保精算工作，對于提升我國醫保工作整體水平具有非常重要的促進作用。本文通過對吉林省梅河口市醫保精算工作開展情況的分析，總結縣級醫保精算工作實踐應用的主要做法及成效，以期對縣級城市如何加強醫療保險精算體系建設，提升醫保經辦能力起到一定的借鑒作用。

【關鍵詞】梅河口市；醫療保險精算；實踐應用

醫療保險基金是人民群眾的救命錢，一旦出現風險，將直接損害群眾切身利益，因此加強對醫保基金的管理尤為重要。精算作為科學評估醫保基金運行風險的基本方法，對于醫療保險政策研究、科學決策和制度可持續發展有著重要的支撐和推動作用。但是，與國外成熟的醫療保險精算體系建設相比，我國醫療保險精算的發展仍處于起步階段，特別是縣級城市的醫療保險精算相對滯后。做好縣級城市醫療保險精算工作，對于提升醫療保險整體管理水平具有非常重要的意義。

1梅河口市醫保現狀

梅河口市作為吉林省擴權強縣改革試點市，總人口62萬人，其中城鎮人口29萬人，縣域經濟綜合實力連續4年位居全省縣市第1位。梅河口市社會醫療保險工作始終走在吉林省前列，特別是醫保精算工作起步比較早，進行了一系列有益探索，對整體提升醫保工作水平起到了重要的促進作用。本文以梅河口市社會醫療保險工作現狀為基礎，重點對醫保精算應用進行探析，以期通過總結實踐經驗提出建議，為縣級城市加強醫療保險精算體系建設，提升經辦能力提供借鑒。梅河口市于2003年初開始實施城鎮職工基本醫療保險。15年來，由最初的城鎮職工基本醫療保險單險種，發展形成城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險、城鎮居民大病保險，工傷保險，生育保險，長期護理保險等多險種、多層次的醫療保障制度體系；參保人數由2003年的2.2萬人發展到28.7萬人（本文數據截止到2017年底，下同），基本實現了城鎮全覆蓋。

1.1各險種參保情況

《社會保險法》于2011年7月1日起實施，之后的2周年里，我局在縣政府及市縣人社部門的領導下，將《社會保險法》作為維護民生、改善民生、發展民生的重要法律加以貫徹落實，扎實開展法律宣傳培訓，依法擴面征繳，狠抓醫保體系建設，維護了參保群眾的合法權益；加強財政、審計等部門的監管，確保醫保基金的安全。我局的工作得到省市表彰，先后被省社保中心評為“2011年度全省社會保險經辦工作先進單位”、被市醫保局評為“2012年度全市醫療工傷生育保險工作先進單位”。

一、宣傳《社會保險法》情況

通過多角度、多層次、多視點地宣傳《社會保險法》，把法律內容普及到各類用人單位和廣大勞動者中去，充分調動社會各界學習、宣傳、貫徹《社會保險法》的積極性，確保貫徹落實到位；同時擴大了群眾的知曉度、提高了的群眾參與度，有效地促進了我縣醫療、工傷、生育保險的擴面工作。一是通過印發宣傳單、播發電視游字廣告、刊編宣傳欄、開展大型戶外咨詢活動、舉辦培訓班、發送手機短信、開通咨詢熱線、政府網站政策等方式，做好《社會保險法》和醫療、工傷、生育保險政策宣傳，如：印發城鎮職工基本醫保宣傳單1.5萬余份、城鎮居民基本醫保宣傳單2萬余份，郵寄未成年人參保宣傳新年賀卡1.2萬張等；二是組織《社會保險法》宣傳隊，出動宣傳車深入全縣18個鄉鎮、社區進行宣傳，并不定期在全縣主要集鎮利用“圩日”進行現場咨詢、釋疑解惑；三是通過省、市、縣新聞媒體，結合身邊人、身邊事的典型事例進行宣傳，如：工人報、手機報以《<工傷保險條例>彰顯更多民生關懷》為題，報道了我縣尹某因工傷死亡供養親屬獲88萬元補助金的事例，在全縣引起了一定的反響。

二、醫療、工傷、生育保險參保情況

我局嚴格按照《社會保險法》的規定，督促引導用人單位參加醫療、工傷、生育保險，及時足額繳納醫療、工傷、生育保險費，自覺履行法定義務。堅持“廣覆蓋、保基本、可持續”的基本原則，依法集中組織開展擴面征繳，讓醫療、工傷、生育保險覆蓋民生的各個角落。2011年7月1日施行《社會保險法》后，在已實現高覆蓋的基礎上，努力做到應保盡保（詳見表一）。2011年底城鎮職工基本醫療保險參保單位367家，2013年6月城鎮職工基本醫療保險參保單位422家，新增參保單位55家。

加強了農民工的參保工作。《社會保險法》第23條規定：“職工應當參加職工基本醫療保險，由用人單位和職工按照國家規定共同繳納基本醫療保險費。”對參加職工醫保的對象沒有界定必須是“城鎮職工”。《社會保險法》實施后，我縣農民工參保人數達到8693人，其中：城鎮職工基本醫療保險1923人、工傷保險6770人。

根據市醫保局滬醫保[**]**號《**市城鎮職工基本醫療保險綜合減負實施辦法》的有關精神，現制定操作細則如下：

一、關于綜合減負的范圍

參保人員享受**市城鎮職工基本醫療保險期間發生的自負醫療費用，包括個體從業、自由職業人員中按14％比例繳納醫療保險費期間發生的自負醫療費用，納入綜合減負的范圍。

二、關于職工年收入的確定及審核

(一)職工年收入的確定

綜合減負所涉及的職工年收入，原則上按上一年度（自然年度）的年收入計算，即本醫保年度（當年4月1日至次年3月31日）的綜合減負所依據的上一年度年收入，為上一自然年度（1月1日至12月31日）的年收入，下列情況可區別處理：

根據《**市外來從業人員綜合保險暫行辦法》、《**市勞動和社會保障局關于貫徹〈**市外來從業人員綜合保險暫行辦法〉的實施細則》，以及**市人力資源和社會保障局、**市醫療保險辦公室《關于本市外來從業人員綜合保險住院醫療有關事項的通知》，制定本操作細則。

一、外來從業人員住院醫療費用結算的經辦管理

外來從業人員住院醫療費的審核、結算經辦業務由各區縣醫保事務中心（以下簡稱區縣醫保中心）具體辦理。

二、外來從業人員住院醫療待遇范圍及結算規定

㈠住院醫療待遇范圍

1、在本市醫保定點醫療機構發生的符合規定的住院（含急診觀察室留院觀察，下同）醫療費用，納入綜合保險住院醫療待遇范圍。

為了完善街道（鎮）社會保障服務機構的服務內容，優化本市醫療保險的社會服務，便利參保人員就近辦理有關醫療保險事務，現就在本市街道（鎮）社會保障服務機構內增設醫療保險事務服務點提出如下實施意見：

一、醫療保險事務服務點的設置及管理

醫療保險事務服務點設在街道（鎮）社會保障服務機構內，由街道（鎮）社會保障服務機構實行統一管理。市醫療保險事務管理中心負責制訂相關的服務規范，組織服務人員的錄用、培訓及工作考核；區縣醫療保險事務中心負責具體的業務指導，并與街道（鎮）管理機構以及社區保障服務機構建立相應的工作機制。

二、醫療保險事務服務點的服務項目

根據街道（鎮）社會保障服務機構現有的基礎條件，醫療保險事務服務點暫先提供下列服務項目：

（一）醫保政策與經辦事宜的宣傳、咨詢和指導。

《關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》公布以來，全國絕大部分地區已啟動實施基本醫療保險制度，醫療保險覆蓋面逐步擴大，新制度運行平穩，保障了參保職工的基本醫療需求。同時，在改革不斷深入的過程中，也遇到一些新情況和新問題。為了妥善解決醫療保險制度改革過程中出現的新問題，需要進一步完善醫療保險政策，強化醫療保

險管理，提高醫療保險服務水平。現就有關問題提出如下意見：

一、積極探索困難企業職工醫療保障辦法

（一）高度重視困難企業職工醫療保障問題，在堅持權利和義務相對應原則的基礎上，區分不同情況，多方籌集資金，采取不同方式，妥善解決困難企業職工特別是退休人員的醫療保障問題。

（二）對有部分繳費能力的困難企業，可按照適當降低單位繳費率，先建立統籌基金、暫不建立個人帳戶的辦法，納入基本醫療保險，保障其職工相應的醫療保險待遇。單位繳費的具體比例由各地根據建立統籌基金的實際需要確定。對無力參保的困難企業職工要通過探索建立社會醫療救助制度等方式，妥善解決其醫療保障問題。

（三）對關閉、破產國有企業的退休人員，要充分考慮這部分人員的醫療費用水平和年齡結構等因素，多渠道籌集醫療保險資金，單獨列帳管理，專項用于保障其醫療保險待遇。

為加快完善我縣職工基本醫療保險和生育保險制度，進一步減輕參保人的醫藥費用負擔，根據《中共省委省人民政府關于深化醫藥衛生體制改革的實施意見》（委〔2009〕81號）和《中共縣委縣人民政府關于深化醫藥衛生體制改革的實施意見》（委〔2009〕61號）精神，現對我縣職工基本醫療保險和生育保險相關政策作出相應調整。

一、關于職工基本醫療保險有關政策的調整

（一）用藥管理。

參保人使用《省基本醫療保險和工傷保險藥品目錄》中“乙類目錄”的藥品所發生的費用，先由參保人按5%的比例自理，再按基本醫療保險的規定支付。

（二）門診醫療待遇。

1、門診起付標準以上部分醫療費，統籌基金的支付比例為：在三級醫療機構發生的，在職人員按65%比例支付；在二級醫療機構發生的，在職人員按70%比例支付；在社區衛生服務機構或零售藥店發生的，在職人員按75%比例支付。退休人員每檔支付比例比在職人員提高5個百分點，老工人每檔支付比例比在職人員提高10個百分點。