醫(yī)療保險(xiǎn)制度范文10篇

[摘要]目的：設(shè)計(jì)構(gòu)建醫(yī)療保險(xiǎn)制度的評(píng)估框架與指標(biāo)體系。方法：將社會(huì)學(xué)關(guān)注的“公平、效率、質(zhì)量”與管理學(xué)關(guān)注的管理主要環(huán)節(jié)“制度、經(jīng)辦、運(yùn)行、制約因素”兩種思維進(jìn)行融合，提出醫(yī)療保險(xiǎn)制度評(píng)估的指標(biāo)體系。結(jié)論：可以從“制度的公平”、“管理的效率和透明”、“運(yùn)行結(jié)果”及“宏觀環(huán)境和制約因素”四個(gè)維度對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度進(jìn)行評(píng)估。

[關(guān)鍵詞]醫(yī)療保險(xiǎn)制度；評(píng)估；指標(biāo)體系

由于特定的歷史背景和發(fā)展階段，我國(guó)醫(yī)保制度改革在很長(zhǎng)一段時(shí)間內(nèi)主要著眼于快速推進(jìn)制度建設(shè)，對(duì)制度實(shí)施效果進(jìn)行的評(píng)估主要針對(duì)不同人群分別開(kāi)展，比如城鎮(zhèn)居民醫(yī)保評(píng)估、新農(nóng)合試點(diǎn)評(píng)估等，評(píng)估辦法注重定性評(píng)價(jià)，定量分析相對(duì)較弱，還沒(méi)有形成統(tǒng)一、科學(xué)的全民醫(yī)保評(píng)價(jià)指標(biāo)體系。本文在既往相關(guān)理論和國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)研究的基礎(chǔ)上，提出我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度評(píng)估的概念框架與指標(biāo)體系。

1醫(yī)療保險(xiǎn)制度評(píng)估的目的與基本原則

對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度進(jìn)行評(píng)估的目的，一是保障我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的正確發(fā)展方向，二是監(jiān)測(cè)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的正常運(yùn)行，三是為基本醫(yī)療保險(xiǎn)的動(dòng)態(tài)發(fā)展提供連續(xù)性數(shù)據(jù)監(jiān)測(cè)。圍繞上述目標(biāo)，構(gòu)建醫(yī)療保險(xiǎn)評(píng)估指標(biāo)體系，既要著眼未來(lái)和長(zhǎng)遠(yuǎn)，又要立足當(dāng)下的實(shí)踐和數(shù)據(jù)可得性，盡可能務(wù)實(shí)、可操作，避免空洞、抽象、沒(méi)有方向性。

2醫(yī)療保險(xiǎn)制度評(píng)估框架與指標(biāo)體系

一、城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的必要性

隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)社會(huì)的不斷發(fā)展和人民生活水平的不斷提升，人們對(duì)健康和醫(yī)療保障方面的需求也日益增多，現(xiàn)行的醫(yī)療保險(xiǎn)制度已無(wú)法真正滿足職工群眾的醫(yī)療保險(xiǎn)需求，這就意味著需要對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度進(jìn)行改革，主要體現(xiàn)在以下幾個(gè)方面。(一)提高醫(yī)療保險(xiǎn)保障水平。目前職工群眾對(duì)于醫(yī)療方面的主要問(wèn)題集中在看病難、看病貴,針對(duì)在就醫(yī)方面遇到的這些情況，需要我們根據(jù)職工群眾的實(shí)際需求，通過(guò)進(jìn)一步的改革逐步解決上述問(wèn)題’以更好地滿足職工群眾對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)的要求，提升對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)的滿意度，為職工群眾提供更好的醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)。(二）醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的客觀要求。目前我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革正在深入推進(jìn)，城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革是醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的重要保障，根據(jù)醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的需要，穩(wěn)步推進(jìn)城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)制度創(chuàng)新，為醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革提供良好的保障。(三）解決醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)過(guò)快增長(zhǎng)。目前醫(yī)療費(fèi)用過(guò)快增長(zhǎng)的問(wèn)題比較突出，基于這些問(wèn)題，醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革是城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)工作的一項(xiàng)重要內(nèi)容，通過(guò)改革以更好地控制醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)的勢(shì)頭，確保醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的良性循環(huán)，醫(yī)療保險(xiǎn)體系的持續(xù)運(yùn)作。

二、目前存在的問(wèn)題

(一)資金籌集不力。我國(guó)沒(méi)有強(qiáng)制要求城鎮(zhèn)居民參加醫(yī)療保險(xiǎn)，仍有一部分人群并沒(méi)有#(呆，這辟致了城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)資金籌集不足。還有一些私營(yíng)和小型企業(yè)為了減少用工成本，沒(méi)有給職工繳納醫(yī)療保險(xiǎn)，這也是導(dǎo)致城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)資金籌集不力的一個(gè)因素,不利于醫(yī)療保險(xiǎn)持續(xù)運(yùn)行。(二)保障水平較低。目前我國(guó)城鎮(zhèn)醫(yī)療保障水平整體比較低，不敢生病、生不起病，這些問(wèn)題都折射出城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)保障水平偏低的現(xiàn)實(shí)，另外城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)的實(shí)際報(bào)銷比例比較低，以藥養(yǎng)醫(yī)，醫(yī)生收入與自己的看病收入掛鉤，醫(yī)生喜歡用一些不報(bào)銷的藥品，從而增加了患者的負(fù)擔(dān)。(三)服務(wù)質(zhì)量不高。一些經(jīng)辦人員對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)政策了解不夠全面，服務(wù)能力有限，導(dǎo)致業(yè)務(wù)經(jīng)辦水平較低,給職工群眾也帶來(lái)了許多不便，這些都需要我們?cè)诮窈蟮姆?wù)工作中盡快加以改變。

三、今后發(fā)展的方向

(一)加強(qiáng)醫(yī)保基金籌集。積極向廣大職工群眾宣傳醫(yī)療保險(xiǎn)與我們的健康生活息息相關(guān)以及參加醫(yī)療保險(xiǎn)的重要性，在城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)資金籌集方面，可以進(jìn)行強(qiáng)制繳納，以増加醫(yī)療保險(xiǎn)收入，擴(kuò)大醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋面。在城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)方面，按時(shí)足額繳納醫(yī)療保險(xiǎn)金，確保醫(yī)療保險(xiǎn)待遇落實(shí)到位，并且加強(qiáng)勞動(dòng)監(jiān)察,更好地維護(hù)職工醫(yī)療保險(xiǎn)權(quán)益。(二)提升醫(yī)療保障水平。積極做好重大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的服務(wù)，對(duì)重大疾病的保險(xiǎn)額度有針對(duì)性地進(jìn)行調(diào)整提高，從而真正減輕職工群眾的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院的監(jiān)督約束，用藥方面要求使用醫(yī)保藥品目錄里的藥品，同時(shí)在診治方面還要對(duì)醫(yī)生的過(guò)度檢查進(jìn)行約束，才能有效降低患者的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。(三）簡(jiǎn)化報(bào)銷程序。進(jìn)一步簡(jiǎn)化報(bào)銷手續(xù)，注重加大對(duì)騙保行為的打擊力度，加強(qiáng)對(duì)業(yè)務(wù)經(jīng)辦行為的監(jiān)督檢查，規(guī)范各項(xiàng)報(bào)銷流程，提升醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦人員業(yè)務(wù)能力和水平，從而更好為參保人群服務(wù)。

一、國(guó)外醫(yī)療保險(xiǎn)模式概述

（一）國(guó)家醫(yī)療保險(xiǎn)——以英國(guó)為例。國(guó)家醫(yī)療保險(xiǎn)是指中央政府通過(guò)稅收籌集醫(yī)療衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)，醫(yī)療費(fèi)用由政府控制預(yù)算分配到醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和全科醫(yī)生，免費(fèi)向全體國(guó)民提供醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。通過(guò)該模式，醫(yī)療資源得以公平分配并使用，以確保公民享有醫(yī)療服務(wù)的普遍性和公平性。英國(guó)是國(guó)家醫(yī)療保險(xiǎn)模式的代表國(guó)家之一，它實(shí)行的醫(yī)療保險(xiǎn)制度分為兩部分：國(guó)家保健服務(wù)和私人醫(yī)療保險(xiǎn)。國(guó)家保健服務(wù)制中，每個(gè)英國(guó)公民都有各自的家庭醫(yī)生或全科醫(yī)生，公民到政府規(guī)定所在地全科醫(yī)生診所登記注冊(cè)，患病時(shí)到該診所診治；同樣公民患病，也可以到英國(guó)醫(yī)院。目前，英國(guó)95%以上的醫(yī)院都是國(guó)立醫(yī)院，主要承擔(dān)住院服務(wù)和急診，但居民必須通過(guò)家庭醫(yī)生的推薦轉(zhuǎn)診才可入院治療，但凡英國(guó)公民，都可以在醫(yī)院接受免費(fèi)的治療；當(dāng)然，英國(guó)也存在私人醫(yī)療保險(xiǎn)，絕大部分是私營(yíng)企業(yè)將其作為職工福利為雇員繳納部分或全部保險(xiǎn)金，這種保險(xiǎn)是對(duì)于國(guó)家保險(xiǎn)服務(wù)的補(bǔ)充，而且規(guī)模較小。優(yōu)點(diǎn)：政府把籌措的經(jīng)費(fèi)直接撥給醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，向全民提供免費(fèi)或價(jià)格低廉的醫(yī)療保健服務(wù)，體現(xiàn)了資源的公平分配，強(qiáng)調(diào)了居民享有看病的全民性和平等性特點(diǎn)；缺點(diǎn)：過(guò)于強(qiáng)調(diào)公平，造成效率低下，醫(yī)療需求膨脹，醫(yī)療費(fèi)用急劇上升，使國(guó)家財(cái)政負(fù)擔(dān)加重。（二）商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)——以美國(guó)為例。商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)是保險(xiǎn)公司以自由企業(yè)為主，保險(xiǎn)公司根據(jù)醫(yī)療保險(xiǎn)品種和類型進(jìn)行市場(chǎng)化定價(jià)，投保人繳納一定費(fèi)用來(lái)確保受保人患病時(shí)，保險(xiǎn)公司按照保險(xiǎn)合約支付醫(yī)療費(fèi)用的制度。美國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)制度主要以商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)為主，商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)由于為自由企業(yè)主辦，如果想得到商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的保障必須繳納高昂的保費(fèi)，到目前為止，約2/3的美國(guó)公民或同雇主簽訂的勞動(dòng)合同協(xié)議參加了商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)，或個(gè)體經(jīng)營(yíng)戶通過(guò)自行繳費(fèi)參加商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)。對(duì)于那些無(wú)業(yè)者、低收入者、退休老人因?yàn)殡y以接受高昂的保費(fèi)，所以很難得到醫(yī)療保障，此時(shí)美國(guó)的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)就有存在的價(jià)值。某種性質(zhì)上，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)是商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的補(bǔ)充。優(yōu)點(diǎn)：強(qiáng)調(diào)個(gè)人的自由選擇權(quán)，投保人可以根據(jù)自己的需要而進(jìn)行投保；由于醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的市場(chǎng)化，通過(guò)競(jìng)爭(zhēng)可以促進(jìn)保險(xiǎn)公司爭(zhēng)先恐后的提供水平較高、質(zhì)量更好的醫(yī)療服務(wù)。缺點(diǎn)：因?yàn)檫^(guò)于強(qiáng)調(diào)權(quán)利與義務(wù)的對(duì)等，缺乏公平性，只有繳納高昂的保險(xiǎn)費(fèi)才能享受醫(yī)療待遇，以至于低收入或無(wú)業(yè)者難以參保，享受不到相應(yīng)醫(yī)療服務(wù)。（三）社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)——以德國(guó)為例。社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度，是通過(guò)立法形式強(qiáng)制規(guī)定雇主和雇員按照一定的比例繳納保險(xiǎn)費(fèi)，建立社會(huì)保險(xiǎn)基金，通過(guò)大數(shù)法則分擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)的機(jī)制，把少數(shù)社會(huì)成員患有疾病的風(fēng)險(xiǎn)分?jǐn)偟饺繀⒈Ｈ藛T的一種醫(yī)療保險(xiǎn)模式。德國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)自立法以來(lái)，經(jīng)過(guò)一個(gè)多世紀(jì)，醫(yī)療保險(xiǎn)體系中最為重要的是法定的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)，在德國(guó)大約有7762萬(wàn)人（約90%的德國(guó)居民）參加該種醫(yī)療保險(xiǎn)。參保人群為失業(yè)者、低收入者或殘疾人等，參加法定保險(xiǎn)的雇員只需繳納醫(yī)療保險(xiǎn)所規(guī)定費(fèi)用的一半，另一半由雇主承擔(dān)。無(wú)工作的家屬，可以隨有工作的家庭成員進(jìn)行參保。工人和雇員月工資在3600歐元下的都必須參加，超過(guò)這個(gè)限度可以自行選擇除法定社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)以外的兩種模式——社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)和私人醫(yī)療保險(xiǎn)。優(yōu)點(diǎn)：資金籌集多元化，覆蓋范圍比較廣泛，保障基金在成員之間統(tǒng)籌使用，符合大數(shù)法則原理，體現(xiàn)了該模式的風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)，互惠互濟(jì)的宗旨。缺點(diǎn)：這種模式籌集基金采用現(xiàn)收現(xiàn)付方式，費(fèi)率受人口年齡結(jié)構(gòu)與人口就業(yè)比例影響很大，在人口老齡化、就業(yè)率下降時(shí)，費(fèi)率過(guò)高而難以接受。（四）儲(chǔ)蓄醫(yī)療保險(xiǎn)——以新加坡為例。儲(chǔ)蓄醫(yī)療保險(xiǎn)是指法律強(qiáng)制性規(guī)定雇員單方或雇員、雇主雙方繳費(fèi)，建立醫(yī)療保險(xiǎn)儲(chǔ)蓄賬戶以雇員以及家庭的名義，用于支付本人或其他家庭成員的醫(yī)療費(fèi)用，有政府予以補(bǔ)貼的一種醫(yī)療保險(xiǎn)制度。新加坡在1984年制定了“保險(xiǎn)儲(chǔ)蓄計(jì)劃”，立法要求工作者都要參加，每月按照工資比例存入個(gè)人賬戶中，用于支付住院費(fèi)和門診治療項(xiàng)目。會(huì)員退休領(lǐng)取存款時(shí)，保健個(gè)人賬戶必須有最低存款值——115000新元。在新加坡還有兩種醫(yī)療保險(xiǎn)措施——保健雙全與保健基金。這兩種措施，主要是對(duì)保健儲(chǔ)蓄計(jì)劃在患有重大疾病、低收入人群和老年人等弱勢(shì)群體的補(bǔ)充。優(yōu)點(diǎn)：資金供給穩(wěn)定，強(qiáng)調(diào)個(gè)人責(zé)任，鼓勵(lì)居民合理利用醫(yī)療服務(wù)，浪費(fèi)相對(duì)減少，無(wú)形中控制了傳統(tǒng)第三方付費(fèi)引起醫(yī)療費(fèi)用不合理上漲的現(xiàn)象。缺點(diǎn)：由于充分強(qiáng)調(diào)權(quán)利與義務(wù)的統(tǒng)一，缺乏社會(huì)統(tǒng)籌，不能實(shí)現(xiàn)基金的調(diào)劑使用，缺少互濟(jì)互惠功能。

二、我國(guó)醫(yī)療體制現(xiàn)狀

我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度建立于20世紀(jì)50年代初期。該制度實(shí)施半個(gè)多世紀(jì)以來(lái)，經(jīng)過(guò)多次改革，在保障職工的身體健康、減輕職工的個(gè)人以及家庭負(fù)擔(dān)、提高全民族的健康水平等起到了積極作用，促進(jìn)了經(jīng)濟(jì)發(fā)展以及社會(huì)的穩(wěn)定。但我國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)制度也存在一些漏洞，主要體現(xiàn)如下：（一）醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用拖欠、少繳、漏繳的現(xiàn)象嚴(yán)重對(duì)企業(yè)而言：隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平提高，社保繳費(fèi)基數(shù)逐年增加，尤其醫(yī)療保險(xiǎn)現(xiàn)行政策規(guī)定單位繳費(fèi)比例為6%-8%，企業(yè)感到每年繳費(fèi)壓力比較大，繳費(fèi)負(fù)擔(dān)較重，企業(yè)選擇虛報(bào)降低的繳費(fèi)基數(shù)，造成醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用少繳的現(xiàn)象；某些企業(yè)責(zé)任意識(shí)較弱，企業(yè)把工作的重點(diǎn)放在創(chuàng)造企業(yè)經(jīng)濟(jì)效益上，不愿為職工參保，形成醫(yī)療保險(xiǎn)漏繳的現(xiàn)象。對(duì)于個(gè)人而言：一些在職員工流動(dòng)性比較大，勞動(dòng)關(guān)系難轉(zhuǎn)移，所以出現(xiàn)了現(xiàn)公司無(wú)法繳費(fèi)的狀況，造成醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)拖欠的情況；個(gè)人經(jīng)營(yíng)者的醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)比例達(dá)10%左右，個(gè)人壓力比較大，以至于虛報(bào)繳費(fèi)基數(shù)，造成個(gè)人少繳現(xiàn)象。（二）醫(yī)療保險(xiǎn)基金使用不合理部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)因經(jīng)濟(jì)利益提供不合理的醫(yī)療服務(wù)，會(huì)造成醫(yī)療保險(xiǎn)基金的浪費(fèi)。為了得到更多的經(jīng)濟(jì)收入，醫(yī)療機(jī)構(gòu)需要擴(kuò)大服務(wù)人群，甚至有些醫(yī)護(hù)人員可以從服務(wù)、藥品中得到不正當(dāng)經(jīng)濟(jì)利益，患者的費(fèi)用意識(shí)較弱。所以醫(yī)生可能要求看病者做一些不必要的檢查，開(kāi)出病人不需要的藥品。而對(duì)于這一現(xiàn)象，需要相應(yīng)的控制機(jī)制來(lái)制約，進(jìn)而體現(xiàn)了我國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)控制機(jī)制的缺失。

三、國(guó)外醫(yī)療保險(xiǎn)模式對(duì)我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)改革的啟示

通過(guò)分析國(guó)外醫(yī)療保險(xiǎn)模式，可以了解每個(gè)國(guó)家的醫(yī)療保險(xiǎn)制度是受該國(guó)的經(jīng)濟(jì)、政治、社會(huì)因素諸多影響的，但都是有共性的，結(jié)合本國(guó)的醫(yī)療現(xiàn)狀和國(guó)外醫(yī)療保險(xiǎn)模式的共性，可獲得以下醫(yī)療保險(xiǎn)改革啟示：（一）加快醫(yī)療保險(xiǎn)立法。在德國(guó)，醫(yī)療衛(wèi)生方面的立法是較為全面的。法定醫(yī)療保險(xiǎn)法律有《社會(huì)法典》、《法定醫(yī)療保險(xiǎn)組織結(jié)構(gòu)發(fā)展法》、《社會(huì)健康保險(xiǎn)法》等，關(guān)于醫(yī)院運(yùn)營(yíng)成本以及補(bǔ)償?shù)姆捎小度珖?guó)醫(yī)院價(jià)格條例》等，規(guī)范醫(yī)院投入成本及補(bǔ)償?shù)姆捎小夺t(yī)院籌資法》、《住院醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用補(bǔ)償法》等，還有一些機(jī)構(gòu)授權(quán)和職責(zé)規(guī)定的法律。可以看出，德國(guó)在醫(yī)療衛(wèi)生方面法律較多，而且立法很有成效。我國(guó)黨的十八屆四中全會(huì)曾提出，加快基本醫(yī)療衛(wèi)生法的立法，修改并完善重要的專項(xiàng)性法律發(fā)揮，提高依法行政水平，彰顯依法治國(guó)成效。國(guó)家已經(jīng)意識(shí)到立法的重要性，但至今醫(yī)療衛(wèi)生法律仍有缺失。目前醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用拖欠、少繳、漏繳的問(wèn)題十分嚴(yán)重，可以通過(guò)嚴(yán)格的法律規(guī)范并懲戒，以此來(lái)減少該現(xiàn)象的發(fā)生。（二）實(shí)施醫(yī)療保險(xiǎn)層次的多元化。美國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)是以商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)著稱，商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)是將醫(yī)療保險(xiǎn)進(jìn)行市場(chǎng)化提供，保險(xiǎn)公司多為以盈利為目的的企業(yè)，這些企業(yè)在市場(chǎng)中競(jìng)爭(zhēng)，想贏得利益，需要提供高質(zhì)量，多樣化的服務(wù)來(lái)滿足人們需求。對(duì)于無(wú)業(yè)者由社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)提供保障。因此，商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)和社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)共同形成美國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)多元化的層級(jí)。目前，我國(guó)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)水平較低，只能保基本。雖然有商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)作為基本醫(yī)療保險(xiǎn)的補(bǔ)充，但是商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的保費(fèi)過(guò)于昂貴，使得低收入人群還是無(wú)法享受高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)。甚至無(wú)業(yè)者因?yàn)闊o(wú)收入，可能連基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇都無(wú)法享受，所以我們?cè)诩右酝晟圃袃煞N醫(yī)療保險(xiǎn)制度的同時(shí)，還要建立補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)和社會(huì)醫(yī)療救助來(lái)確保低收入、無(wú)收入居民也得到基本醫(yī)療保障，形成基本醫(yī)療保險(xiǎn)、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)、社會(huì)救助等多層次的保障體系，為全國(guó)居民提供完善的醫(yī)療保障。（三）堅(jiān)持醫(yī)療保險(xiǎn)水平的適度性和范圍的合理性。英國(guó)是福利國(guó)家的代表之一，英國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)，政府和企業(yè)幾乎負(fù)擔(dān)所有的醫(yī)療費(fèi)用，只要是英國(guó)的公民，都有權(quán)利到醫(yī)院接受價(jià)格低廉或完全免費(fèi)的醫(yī)療服務(wù)。由于提供的醫(yī)療保險(xiǎn)水平過(guò)高，范圍過(guò)廣，目前英國(guó)財(cái)政出現(xiàn)危機(jī)，赤字難以彌補(bǔ)。要制定一個(gè)完備的醫(yī)療保險(xiǎn)制度，必須要根據(jù)本國(guó)的國(guó)情，英國(guó)已經(jīng)是發(fā)達(dá)國(guó)家，但在提供廣泛而公平的醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)都如此困難，而對(duì)于處在發(fā)展中國(guó)家的本國(guó)更是不易之事。我們要從實(shí)際出發(fā)，制定合理的醫(yī)療保障水平，必須遵守“低水平、廣覆蓋”原則，想要完成廣泛的覆蓋全民范圍，需要一個(gè)漸進(jìn)發(fā)展的過(guò)程，只有經(jīng)濟(jì)得到進(jìn)一步的發(fā)展，才能得以實(shí)現(xiàn)。（四）建立有效的醫(yī)療費(fèi)用控制機(jī)制。新加坡的醫(yī)療保險(xiǎn)制度要求職工每個(gè)月按照工資一定比例存入個(gè)人賬戶，而個(gè)人賬戶是用于支付醫(yī)療費(fèi)用的。在這種制度下，強(qiáng)調(diào)個(gè)人責(zé)任，公民患病到醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治，由于賬戶內(nèi)的錢財(cái)用于支付醫(yī)療費(fèi)用是有限的，促進(jìn)了公民合理利用醫(yī)療服務(wù)，如有醫(yī)生開(kāi)設(shè)出不必要的檢查和藥物，公民自身會(huì)抵制甚至拒絕，這樣減少了浪費(fèi)，也形成了自我控制機(jī)制。目前，我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)最令人堪憂的現(xiàn)象就是基金使用不合理。醫(yī)院為了獲取更多的醫(yī)療費(fèi)用，讓受保者做一些不必要的檢查，開(kāi)出不對(duì)癥的藥品；受保者的醫(yī)療費(fèi)用意識(shí)不夠，過(guò)度使用醫(yī)療基金等。這一系列現(xiàn)象，需要建立有效的控制機(jī)制。對(duì)于醫(yī)療服務(wù)的供給方，我們可以實(shí)行“定額支付、總量控制、超支不補(bǔ)、結(jié)余歸院”的措施，還可以引入競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，通過(guò)競(jìng)爭(zhēng)盡可能的降低成本，提供高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)；對(duì)于受保者一方，實(shí)行費(fèi)用分?jǐn)偅ㄟ^(guò)分?jǐn)傎M(fèi)用來(lái)增強(qiáng)患者的醫(yī)療費(fèi)用意識(shí)。還可以縮小醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷范圍與報(bào)銷比例以控制患者過(guò)度使用醫(yī)療基金現(xiàn)象。

摘要：近幾年來(lái)，隨著城鄉(xiāng)建設(shè)的發(fā)展，民生問(wèn)題成為社會(huì)廣大群眾所關(guān)心的熱點(diǎn)問(wèn)題，其中醫(yī)療保險(xiǎn)制度最為熱切關(guān)心，同時(shí)在實(shí)施醫(yī)療保險(xiǎn)制度的過(guò)程中，其所出現(xiàn)的諸多問(wèn)題，對(duì)社會(huì)廣大群眾的個(gè)人利益造成了阻礙，醫(yī)療保險(xiǎn)制度存在的一些問(wèn)題，影響了醫(yī)療保險(xiǎn)制度更大范圍的作用發(fā)揮。本分析敘述了加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管確保醫(yī)保基金良性運(yùn)行的意義和重要性，并對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的改革提出了幾點(diǎn)建議，希望對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管上有所幫助。

關(guān)鍵詞：醫(yī)療保險(xiǎn)；機(jī)構(gòu)監(jiān)管；制度改革

醫(yī)保監(jiān)管是重大民生問(wèn)題、是社會(huì)治理的重要內(nèi)容，更是政治問(wèn)題，醫(yī)療保險(xiǎn)直接關(guān)系到老百姓的健康，醫(yī)保基金是老百姓的救命稻草。社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度是有利于提高勞動(dòng)生產(chǎn)率，促進(jìn)生產(chǎn)發(fā)展的指導(dǎo)，是我國(guó)社會(huì)保障中的重要體系之一。在許多方面都涉及到醫(yī)療保險(xiǎn)問(wèn)題，如生育、疾病、養(yǎng)老等諸多方面，是居民健康的一個(gè)保障。社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的實(shí)施以來(lái)，促進(jìn)了社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展，維護(hù)了社會(huì)穩(wěn)定，在疾病來(lái)臨時(shí)，醫(yī)療保險(xiǎn)在經(jīng)濟(jì)上的幫助，調(diào)整了社會(huì)關(guān)系和社會(huì)矛盾，消除了不安因素，使得職工的個(gè)人乃至家庭負(fù)擔(dān)減輕，職工可以放心的進(jìn)行工作，提高了身心健康水平，保證了勞動(dòng)力的正常再生產(chǎn)。因此，加強(qiáng)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)管問(wèn)題在社會(huì)生活和政治經(jīng)濟(jì)中意義重大。

一、調(diào)研背景及意義

在醫(yī)療保險(xiǎn)管理中，醫(yī)療保險(xiǎn)制度監(jiān)督是其必不可少的組成部分。隨著近期的全國(guó)代表大會(huì)在京召開(kāi)，代表會(huì)議其中就提到了加快推進(jìn)以改善民生為重點(diǎn)的社會(huì)建設(shè)，首先要建立具有中國(guó)特色的醫(yī)療體系，讓全民的健康水平提高，實(shí)現(xiàn)每個(gè)人都有權(quán)利享受基本醫(yī)療服務(wù)；讓社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度建設(shè)的重要性了然于目。醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督管理實(shí)施對(duì)人民來(lái)說(shuō)，可以更有效的保障人民最基本的醫(yī)療要求，合理控制醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用，減輕患者負(fù)擔(dān)，減少衛(wèi)生資源不必要的浪費(fèi)；而另一方面，醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督的建立能夠促進(jìn)保險(xiǎn)事業(yè)的健康可持續(xù)發(fā)展，能夠保護(hù)被保險(xiǎn)人利益，最大限度增大社會(huì)福利。

二、取樣調(diào)查分析

三大醫(yī)保制度的差異分析

我國(guó)于1998年設(shè)立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，這是為國(guó)有企業(yè)改革解困而出臺(tái)的一項(xiàng)配套措施，在當(dāng)時(shí)的歷史條件下，這是自然的考慮，但也在客觀上造成該制度覆蓋面較為狹窄(僅限于城鎮(zhèn)正規(guī)就業(yè)職工)的問(wèn)題;之后相繼于2003年和2007年出臺(tái)覆蓋廣大農(nóng)村居民的新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度、覆蓋非從業(yè)城鎮(zhèn)居民的城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度。城職醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度分割運(yùn)行，分別覆蓋不同的人群，兩種制度在參保原則、統(tǒng)籌層次、籌資機(jī)制、保障水平甚至主管部門等方面各成體系，存在著諸多差異。

1．覆蓋人群。城職醫(yī)保的覆蓋對(duì)象僅限于城鎮(zhèn)正規(guī)就業(yè)職工;而城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)和新農(nóng)合所覆蓋的人群是非正規(guī)就業(yè)的人群。2003年出臺(tái)的新農(nóng)合的覆蓋對(duì)象是廣大農(nóng)村居民，2007年出臺(tái)的居民醫(yī)保的覆蓋對(duì)象為不屬于城職醫(yī)保制度覆蓋范圍的學(xué)生、少年兒童和其他非從業(yè)城鎮(zhèn)居民。可見(jiàn)，城職醫(yī)保制度和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度覆蓋人群的劃分主要是以是否正規(guī)就業(yè)為標(biāo)準(zhǔn)的。

2．籌資方式與籌資水平。從籌資方式來(lái)看，城職醫(yī)保采用個(gè)人繳費(fèi)與單位繳費(fèi)結(jié)合的方式，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保采用個(gè)人繳費(fèi)與財(cái)政補(bǔ)貼相結(jié)合的方式。從繳費(fèi)年限來(lái)看，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度屬于在職繳費(fèi)，達(dá)到一定繳費(fèi)年限后，退休后不再繳費(fèi)即可享受待遇，而城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度停止繳費(fèi)就不能享受待遇②。從籌資水平來(lái)看，城職醫(yī)保的籌資水平總體高于新農(nóng)合和城居醫(yī)保的籌資水平。新農(nóng)合和城居醫(yī)保的覆蓋人群因?yàn)槔U費(fèi)能力相對(duì)較弱，個(gè)人收入難以量化，基金采用定額籌集，籌資水平遠(yuǎn)低于城職醫(yī)保，并且政府承擔(dān)了更多的責(zé)任。2010年全國(guó)城職醫(yī)保的人均籌資額為1666．51元，城居醫(yī)保和新農(nóng)合人均籌資額分別為181．04元和156．6元③。可見(jiàn)，雖然城鄉(xiāng)居民醫(yī)保享受政府財(cái)政補(bǔ)助，但由于城鄉(xiāng)居民的收入有限和政府補(bǔ)助不高，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的總體人均籌資水平遠(yuǎn)低于城職醫(yī)保。

3．保障范圍。考慮到我國(guó)的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和各方面的承受能力，新農(nóng)合和城居醫(yī)保在推行之初，都強(qiáng)調(diào)了堅(jiān)持低水平起步、重點(diǎn)保障參保人員的大病醫(yī)療需求。例如，新農(nóng)合直接被定義為“由政府組織、引導(dǎo)、支持，農(nóng)民自愿參加，個(gè)人、集體和政府多方籌資，以大病統(tǒng)籌為主的農(nóng)民醫(yī)療互助共濟(jì)制度”;城居醫(yī)保制度規(guī)定，基金“重點(diǎn)用于參保居民的住院和門診大病醫(yī)療支出，有條件的地區(qū)可以逐步試行門診醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌”。相比較而言，城職醫(yī)保的保障范圍比新農(nóng)合及城居醫(yī)保要寬得多。按照現(xiàn)行“統(tǒng)賬結(jié)合”的醫(yī)療保險(xiǎn)模式，城職醫(yī)保參保人符合要求的住院費(fèi)用可以通過(guò)統(tǒng)籌基金報(bào)銷，門診費(fèi)用則可以通過(guò)個(gè)人賬戶扣劃，已經(jīng)實(shí)行門診統(tǒng)籌的地區(qū)(例如廣東省東莞市等地)，還可以利用統(tǒng)籌基金獲得門診醫(yī)療保障。可見(jiàn)，目前城職醫(yī)保與城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度的保障范圍主要與籌資水平相對(duì)應(yīng)，城職醫(yī)保的籌資水平較高，其保障范圍也較大。4．保障水平。保障水平是醫(yī)療保險(xiǎn)制度目標(biāo)和效果的集中體現(xiàn)。一般而言，可用名義保障水平和實(shí)際保障水平來(lái)衡量社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的保障水平。醫(yī)療保險(xiǎn)的名義保障水平主要體現(xiàn)為報(bào)銷比例，城職醫(yī)保的住院醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷比例總體為70%左右;新農(nóng)合目前平均報(bào)銷比例為36%，在中西部縣和鄉(xiāng)為50%或更高;城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)住院費(fèi)用報(bào)銷比例在50%左右。但保障水平是由起付線、封頂線、報(bào)銷比例和醫(yī)療保險(xiǎn)“三大目錄”等方面規(guī)定所綜合決定的。因此，有學(xué)者指出，用實(shí)際補(bǔ)償比，即就醫(yī)者獲得的基金補(bǔ)償金額占其實(shí)際發(fā)生的全部醫(yī)療費(fèi)用之比，來(lái)衡量醫(yī)療保險(xiǎn)的真實(shí)保障水平。根據(jù)第四次國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查結(jié)果，2008年城職醫(yī)保實(shí)際補(bǔ)償比為66.2%，城居醫(yī)保實(shí)際補(bǔ)償比為49．2%，新農(nóng)合實(shí)際補(bǔ)償比為為34．6%④。可見(jiàn)，與籌資水平相對(duì)應(yīng)，城職醫(yī)保的名義保障水平和真實(shí)保障水平均遠(yuǎn)高于新農(nóng)合和城居醫(yī)保，后二者的保障水平相對(duì)比較接近。

5．基金模式。從基金模式來(lái)看，城職醫(yī)保設(shè)立了統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶，而城鄉(xiāng)居民醫(yī)保不設(shè)個(gè)人賬戶。城職醫(yī)保的個(gè)人賬戶由參保個(gè)人和用人單位繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)組成，按照參保人員的工作狀態(tài)、年齡特征等因素，以一定比例劃入，用于參保人員發(fā)生疾病風(fēng)險(xiǎn)時(shí)而支付符合醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用。個(gè)人賬戶相當(dāng)于一個(gè)人在年輕、健康時(shí)將一部分資金儲(chǔ)蓄積累起來(lái)，在年老或患病時(shí)用支付自己的醫(yī)療費(fèi)用。因此，醫(yī)療個(gè)人賬戶與醫(yī)療保險(xiǎn)的不同點(diǎn)在于:醫(yī)療保險(xiǎn)是在不同健康狀況的人之間(健康者與患病者)進(jìn)行醫(yī)療資金的橫向再分配和平衡，而醫(yī)療個(gè)人賬戶則是在個(gè)人的現(xiàn)時(shí)消費(fèi)與將來(lái)的醫(yī)療消費(fèi)之間進(jìn)行縱向的資金平衡⑤。因此，城職醫(yī)保既存在橫向再分配，又存在縱向再分配，而城鄉(xiāng)居民醫(yī)保僅存在縱向再分配。

摘要：醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革是解決目前國(guó)內(nèi)就醫(yī)問(wèn)題的利劍，而醫(yī)院管理體系必將隨著醫(yī)療保險(xiǎn)體制改革而大幅度的改革。醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革和醫(yī)院管理體系改革之間存在著微妙的關(guān)系。醫(yī)院必須轉(zhuǎn)變立場(chǎng)，重新定論，加強(qiáng)自身管理，以適應(yīng)市場(chǎng)。

關(guān)鍵詞：醫(yī)療保險(xiǎn)制度；醫(yī)院管理體系

隨著計(jì)劃經(jīng)濟(jì)向市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的轉(zhuǎn)變、《勞動(dòng)法》的普遍實(shí)施、國(guó)務(wù)院關(guān)于醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的不斷深入，對(duì)醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)管理提出了嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)。病人選擇醫(yī)院、醫(yī)藥分開(kāi)、全新的醫(yī)保政策，都將醫(yī)院推入了市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)。目前城鎮(zhèn)醫(yī)院的就醫(yī)患者仍以公費(fèi)醫(yī)療為主，且私立醫(yī)院的不斷擴(kuò)張，已使醫(yī)療市場(chǎng)面臨供大于求的局面。能否適應(yīng)醫(yī)療市場(chǎng)的變化，加強(qiáng)醫(yī)院管理，提高醫(yī)護(hù)質(zhì)量和服務(wù)質(zhì)量，降低醫(yī)療成本，將決定醫(yī)院的生死存亡，每位醫(yī)院管理者都應(yīng)有清醒的認(rèn)識(shí)。

1當(dāng)前醫(yī)院管理與醫(yī)療保險(xiǎn)之間的關(guān)系

舊的公費(fèi)醫(yī)療制度已不能適應(yīng)市場(chǎng)發(fā)展的規(guī)律，以前是賣方市場(chǎng)，醫(yī)療費(fèi)用由國(guó)家承擔(dān)，醫(yī)院可以通過(guò)擴(kuò)大規(guī)模來(lái)滿足自身的發(fā)展要求。患者與醫(yī)院間的關(guān)系是“求醫(yī)”與“被求”的關(guān)系，醫(yī)院始終有種衣食無(wú)憂的感覺(jué)。隨著國(guó)務(wù)院出臺(tái)了一系列新的醫(yī)保政策，并且新的《社會(huì)保險(xiǎn)法》亦在制定之中，隨著法制的完善，醫(yī)患間的關(guān)系亦隨之改變，患者作為消費(fèi)者有了很大的選擇空間，并且中間多了醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的監(jiān)督，對(duì)醫(yī)院的限制也越來(lái)越嚴(yán)格，這就要求醫(yī)院必須轉(zhuǎn)變立場(chǎng)，重新定論，加強(qiáng)自身管理以適應(yīng)市場(chǎng)。加強(qiáng)醫(yī)院管理，主要在于管理好人才、服務(wù)質(zhì)量、降低管理成本3個(gè)方面，培養(yǎng)和吸引高級(jí)人才是醫(yī)院在市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)中獲勝的前提，也是決定醫(yī)院能否提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)的保障，而物美價(jià)廉則是吸引客戶的不敗策略。絕大多數(shù)的醫(yī)院提供的是普通醫(yī)療服務(wù)，同樣是闌尾炎，很難區(qū)分出不同醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量，而在此時(shí)價(jià)格則成為病人的首選。在降低成本方面，以前醫(yī)院做的遠(yuǎn)不如企業(yè)，這也是由行業(yè)特性決定的，而隨著醫(yī)改的普遍推行就迫使醫(yī)院進(jìn)行改革，以適應(yīng)市場(chǎng)，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)在通過(guò)提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)吸引病人的基礎(chǔ)上，還應(yīng)該提供不同層次的醫(yī)療保障服務(wù)。根據(jù)國(guó)務(wù)院的精神，各省紛紛出臺(tái)了不同的醫(yī)保政策和實(shí)施細(xì)則。在城市享受醫(yī)保政策的職工人數(shù)在不斷地增加，這就成了一塊巨大的奶油蛋糕，誰(shuí)能把這塊大蛋糕的主體弄到手，誰(shuí)在醫(yī)療市場(chǎng)上就占有了主導(dǎo)地位。于是醫(yī)保定點(diǎn)就診醫(yī)院的確定及適宜于醫(yī)保政策的管理模式就成了各醫(yī)院的競(jìng)爭(zhēng)與改革的方向。

2醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)醫(yī)院管理體系

第一章總則

第一條根據(jù)《吉林省人民政府辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)省勞動(dòng)保障廳等部門關(guān)于進(jìn)一步完善我省城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度的通知》（吉政辦發(fā)［2005］21號(hào)）和《*市人民政府關(guān)于印發(fā)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)辦法（試行）的通知》（舒政發(fā)［2001］57號(hào)）精神，結(jié)合我市實(shí)際，制定本辦法。

第二條建立城鎮(zhèn)居民住院醫(yī)療保險(xiǎn)的主要任務(wù)是：解決城鎮(zhèn)居民，特別是低收入人群、困難職工和退休人員的醫(yī)療保障問(wèn)題。

第三條建立城鎮(zhèn)居民住院醫(yī)療保險(xiǎn)的目標(biāo)是：在城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度基礎(chǔ)上，進(jìn)一步建立健全多層次醫(yī)療保障體系，實(shí)現(xiàn)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障。

第四條本辦法所稱城鎮(zhèn)居民住院醫(yī)療保險(xiǎn)，是指政府組織引導(dǎo)、居民個(gè)人繳費(fèi)，低進(jìn)低出，繳費(fèi)和待遇水平相一致，為城鎮(zhèn)居民提供住院醫(yī)療保障的醫(yī)療保險(xiǎn)辦法。

第五條本辦法適用范圍：具有*市城鎮(zhèn)非農(nóng)業(yè)戶口并居住在本市的城鎮(zhèn)居民、個(gè)體勞動(dòng)者、自由職業(yè)者、靈活就業(yè)人員、失業(yè)人員、各類學(xué)校的在校學(xué)生、沒(méi)有能力參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的困難職工和退休人員、關(guān)閉破產(chǎn)企業(yè)的退休人員以及在*市區(qū)內(nèi)工作的外來(lái)務(wù)工人員（指在國(guó)家規(guī)定的法定工作年齡范圍內(nèi)并與用人單位簽定一年以上勞動(dòng)合同的），都可以以企業(yè)、學(xué)校、團(tuán)體、街道、社區(qū)、家庭為單位參加城鎮(zhèn)居民住院醫(yī)療保險(xiǎn)。

第一章總則

第一條為建立健全我市社會(huì)醫(yī)療保障體系，解決城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療問(wèn)題，根據(jù)《國(guó)務(wù)院關(guān)于開(kāi)展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)的指導(dǎo)意見(jiàn)》（國(guó)發(fā)〔20*〕20號(hào)）、《河南省人民政府關(guān)于建立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的實(shí)施意見(jiàn)》（豫政〔20*〕68號(hào)），結(jié)合我市實(shí)際，制定本辦法。

第二條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)遵循以下原則：堅(jiān)持低水平起步，籌資和保障標(biāo)準(zhǔn)與我市經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平及各方面承受能力相適應(yīng)；堅(jiān)持重點(diǎn)保障，重點(diǎn)解決城鎮(zhèn)居民大病醫(yī)療需求；堅(jiān)持參保自愿，充分尊重群眾意愿；堅(jiān)持屬地管理，以市、縣為統(tǒng)籌地區(qū)；堅(jiān)持統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，促進(jìn)各類醫(yī)療保障制度相互銜接、共同發(fā)展；醫(yī)保基金以收定支、收支總體平衡。

第三條全市執(zhí)行統(tǒng)一的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策。市勞動(dòng)和社會(huì)保障行政部門是我市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作的主管部門，市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)中心負(fù)責(zé)我市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的經(jīng)辦工作，并做好縣級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的業(yè)務(wù)指導(dǎo)工作。

第四條財(cái)政部門負(fù)責(zé)財(cái)政補(bǔ)助資金的安排、撥付和醫(yī)保基金的監(jiān)督工作；審計(jì)部門負(fù)責(zé)對(duì)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保基金收支和管理情況進(jìn)行審計(jì)；衛(wèi)生部門負(fù)責(zé)合理布局城鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督管理；藥品監(jiān)督部門負(fù)責(zé)城鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)及定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥品、醫(yī)療器械的質(zhì)量監(jiān)管；公安部門負(fù)責(zé)城鎮(zhèn)居民的戶籍認(rèn)定；民政部門負(fù)責(zé)城鎮(zhèn)居民最低生活保障對(duì)象的登記參保；殘聯(lián)負(fù)責(zé)殘疾人員的登記參保；教育部門負(fù)責(zé)做好在校學(xué)生的登記參保工作；縣、區(qū)人民政府協(xié)助做好本轄區(qū)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的政策宣傳和參保登記工作；街道、鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）及社區(qū)勞動(dòng)保障服務(wù)機(jī)構(gòu)按照本暫行辦法規(guī)定，具體承辦居民醫(yī)保的入戶調(diào)查、申報(bào)登記、材料審核、信息錄入和就醫(yī)證件發(fā)放等服務(wù)管理工作。各有關(guān)部門要按照各自的工作職責(zé)協(xié)助做好城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作。

第二章參保范圍和籌資辦法

第一章總則

第一條為建立多層次醫(yī)療保障體系，保障居民基本醫(yī)療需求，根據(jù)國(guó)家有關(guān)規(guī)定和《*省人民政府轉(zhuǎn)發(fā)實(shí)施十二項(xiàng)民生工程配套文件的通知》精神，結(jié)合本市實(shí)際，制定本辦法。

第二條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)堅(jiān)持屬地管理、大病統(tǒng)籌、權(quán)利和義務(wù)相對(duì)應(yīng)和統(tǒng)籌安排的原則，以個(gè)人和家庭繳費(fèi)為主，政府補(bǔ)助和社會(huì)捐助為輔，實(shí)行醫(yī)療費(fèi)用分擔(dān)機(jī)制。

第三條本市市區(qū)范圍內(nèi)未納入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度覆蓋范圍內(nèi)的在校學(xué)生、少年兒童和其他非從業(yè)城鎮(zhèn)居民，以及市轄區(qū)農(nóng)村居民都可參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)。在校大學(xué)生的基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策另行制定。

第四條市勞動(dòng)保障行政部門負(fù)責(zé)全市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作的實(shí)施、管理和監(jiān)督工作，市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保繳費(fèi)記錄、待遇核定和基金管理等工作。

各區(qū)勞動(dòng)保障行政部門所屬社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)居民參保登記工作。

湖南省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革已于2000年4月開(kāi)始實(shí)施。最近，該省城調(diào)隊(duì)會(huì)同岳陽(yáng)市城調(diào)隊(duì)就實(shí)施情況進(jìn)行的一項(xiàng)專題調(diào)查表明：醫(yī)療改革運(yùn)行中新舊制度轉(zhuǎn)換基本平穩(wěn)。但由于醫(yī)改處于起步階段，距“用比較低廉的費(fèi)用提供比較優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)”的改革目標(biāo)還有一定差距，存在的問(wèn)題亟待解決。

一、公費(fèi)醫(yī)療藥品報(bào)銷范圍不夠合理

現(xiàn)行的《湖南省公費(fèi)醫(yī)療藥品報(bào)銷范圍》（以下簡(jiǎn)稱《報(bào)銷范圍》）是醫(yī)保用藥報(bào)銷的依據(jù)很大程度上影響著個(gè)人參保后自負(fù)金額的多寡。

1、個(gè)人自負(fù)比例較低的甲類藥品范圍較窄報(bào)銷范圍將藥品劃分為不同報(bào)銷比例的甲、乙類，看門診，甲類能報(bào)銷70%，乙類要在扣除10%之后才能報(bào)銷70%，實(shí)際上只能報(bào)銷63%。列入《報(bào)銷范圍》的甲、乙類藥共個(gè)品種，其中甲類藥店436個(gè)，乙類藥1006個(gè)，甲類藥品比例僅占30%。如果把非常用藥和滋補(bǔ)保健藥剔除后，甲類藥所占比例還不到25%。

2、甲、乙類藥品劃分不盡合理。比如安乃近、復(fù)方氨基比林、乙酰螺旋霉素等是醫(yī)生最常用的常規(guī)退熱、消炎藥，卻都劃為乙類藥品。

3、《報(bào)銷范圍》中少數(shù)品種偏離實(shí)際。如：青霉素甲類藥中的凱德林、舒氨新、凱蘭欣、優(yōu)普林并不是大多數(shù)醫(yī)生的常規(guī)用藥，有的醫(yī)生對(duì)此藥還聞所未聞。相反，醫(yī)生對(duì)劃入乙類的芐星青霉素、羧芐青霉素情有獨(dú)鐘，病人也樂(lè)用這類常規(guī)藥。價(jià)格便宜、純屬國(guó)產(chǎn)的麻醉藥也分出了甲、乙類，不利于醫(yī)生因人施藥，及時(shí)治療。