診療范文10篇

第一章總則

第一條為規范醫療機構口腔診療器械的消毒工作，保障醫療質量和醫療安全，制定本規范。

第二條本規范適用于綜合醫院口腔科、口腔醫院、口腔診所等開展口腔科診療科目服務的醫療機構。

第三條開展口腔科診療科目服務的醫療機構，必須將口腔診療器械的消毒工作納入醫療質量管理，確保消毒效果。

第四條各級地方衛生行政部門負責轄區內醫療機構口腔診療器械消毒工作的監督管理。

第二章基本要求

第一章總則

第一條為加強放射診療工作的管理，保證醫療質量和醫療安全，保障放射診療工作人員、患者和公眾的健康權益，依據《中華人民共和國職業病防治法》、《放射性同位素與射線裝置安全和防護條例》和《醫療機構管理條例》等法律、行政法規的規定，制定本規定。

第二條本規定適用于開展放射診療工作的醫療機構。

本規定所稱放射診療工作，是指使用放射性同位素、射線裝置進行臨床醫學診斷、治療和健康檢查的活動。

第三條衛生部負責全國放射診療工作的監督管理。

縣級以上地方人民政府衛生行政部門負責本行政區域內放射診療工作的監督管理。

1分級診療制度的實施現狀

1.1國內現狀。目前，我國已經在85%以上的城市開展了分級診療試點工作，上海、廣東、江蘇、青海等省市已形成了特定的區域模式。上海模式的政策形式為半引導、半強制，其醫療機構大致分為市級醫學中心、區域醫療中心、基層醫療機構、社會醫療機構，采取“1+1+1”（即1名家庭醫生、1家區域醫療中心、1家市級醫學中心）組合內任意就診、組合外家庭醫生轉診的機制；廈門模式的政策形式為柔性引導，以慢性病為切入點，將區域內醫療機構劃分醫院、基層醫療衛生機構，采取“三師共管”（即1名醫院專科醫師、1名基層全科醫師、1名健康管理師）的“全程關照網”，醫師團隊內部轉診；深圳市羅湖區成立醫院集團，以醫院集團整體打包支付為紐帶，建立總額管理、結余留用、合理超支分擔的激勵機制。安徽省天長市、福建省尤溪縣組建醫療共同體（以下簡稱醫共體），在醫共體內部實行資金統籌、醫保聯動、結余留用、合理分配，為居民提供預防、治療、康復一體，覆蓋生命全周期的健康管理服務。青海省從省級層面明確規定推行分級診療，參保人群采用醫保差額報銷方式引導患者自主選擇。這些組織形式不同于傳統上按照醫院等級分級、按照醫院隸屬關系分級、按照疾病難易程度分級的做法，打破了行政隸屬關系、醫院等級等方面的限制，涉及服務模式和服務體系的重構，初步形成了小病在基層、大病到醫院、康復回基層的合理就醫秩序。1.2國外現狀。目前多數西方國家均已建立分級診療制度體系，并形成風格明顯的不同模式。英國模式是政府主導下的分級診療模式，實行嚴格的醫療機構分類，根據醫療服務內容將醫療服務分為初級、二級和三級，實行嚴格的“守門人”制度和社區首診制度，并制定相關法律提供制度保障。美國模式是在醫療保險支付方主導下形成了覆蓋醫保人群的分級診療機制，醫保支付方從提高自身管理能力和業務效益的方面考慮，實行全科醫生（家庭醫生）首診制度，對醫生的醫療行為和患者的就診行為都采用了越來越精細化的管理。由此可見，不論是實行市場體制的國家還是國民衛生服務體系的國家，都高度重視分級診療并取得了較好的成效。國外的分級診療制度有以下幾個共同的特點：一是實行嚴格的轉診制度。高等級醫療機構幾乎不設門診，患者絕大部分都來自下級醫療機構的轉診。二是基層醫療服務能力強。全科醫生和基層醫生具備優質的服務水平，這是確保首診制實現的基礎保障。三是明晰的激勵約束補償機制。對基層醫療人員給予較高水平的薪酬待遇，對于越級就診行為個人支付較高費用等。這些都值得我們關注并充分借鑒[1]。

2我國推進分級診療制度建設存在的主要問題

隨著醫改進入深水區，分級診療制度建設的重要性和緊迫性日益凸顯。當前，分級診療制度進展依然不平衡，公立醫療機構與基層醫療機構之間并不是政府規劃下的業務指導關系，醫聯體大部分也是基于利益的相關性才形成的。面對全面深化醫改的新形勢、新任務和群眾的新期待，還有以下幾個亟待解決的問題。2.1缺乏覆蓋全面的統一、有序的分級診療指導體系。醫聯體是現階段實現分級診療的一個重要手段。醫改政策文件明確要求，三級醫院要全部參與醫聯體建設并發揮主導作用。中國醫院協會承擔的中國—世衛組織2016—2017雙年度合作項目“通過立法推進醫藥衛生體制改革研究初探”調查結果顯示，目前大部分地區的三級、二級及一級醫療機構之間缺乏明確的緊密業務指導關系。實踐中，醫聯體的組織形式還處于探索階段，不同級別醫療機構的功能定位和作用發揮有待進一步強化。一些地方醫聯體建設缺乏政府統一規劃，大醫院根據自身發展需要自發參與組建醫聯體，這樣不能確保轄區內每一家基層醫療機構包括二級醫院都能夠得到上級醫院的技術指導和幫扶。一些地方的企業醫院、部隊醫院、民營醫院也沒有納入區域內的醫聯體體系，在遇到疑難重癥手術時，缺少上級醫療機構診療指導體系。同時，個別三級醫院仍存在“跑馬圈地”的思想，加劇了大醫院“壟斷”基層資源和患者的現象。下級醫療機構患者需要轉診至上級醫療機構時沒有預留的專家門診名額，住院患者的治療過程不能及時得到上級醫療機構專家的指導，仍需患者家屬自行尋找專家，難以使患者選擇前去基層醫療機構首診[2]。2.2缺乏規范的上下轉診標準和流程。分級診療制度是一個綜合、系統的建設工程，其中健全轉診機制至關重要。實踐中，一些試點地區根據老百姓的需求，界定不同級別醫療機構的功能定位，明確其能夠診治的疾病的目錄；對需要住院治療的急危重癥患者、手術患者，制定和落實入、出院標準和雙向轉診原則。上海市實施家庭醫生1+1+1組合式簽約，上級醫院給基層預留50%的專家號源，安徽省城市三級醫院預留不低于40%的專家門診號源供下級醫療機構開展預約轉診服務，有效地確保基層醫療機構的轉診需求。但與此同時，多數地方仍缺乏明確的轉診標準和流程，醫聯體內部轉診機制不暢，形聯而神未聯，存在上轉容易下轉難的問題；患者醫治到哪種程度就可以下轉不明確，當患者不愿意轉診時，醫生也不能強制轉診，否則可能會出現醫療糾紛或醫療安全問題；一些三級醫院沒有專門的機構或人員負責分級診療相關工作，信息化大數據等手段應用不夠，下級醫院的就診患者需要轉診時，仍需自行到上級醫療機構掛號，沒有達到上下轉診的實際效果，患者對醫聯體的認同感和獲得感不強。2.3家庭醫生培養不足。基層醫務人員水平是決定基層醫療服務質量、確保實現分級診療的客觀基礎。現階段我國的家庭醫生主要由以下人員承擔：一是基層醫療衛生機構注冊全科醫生（含助理全科醫生和中醫類別全科醫生）；二是具備能力的鄉鎮衛生院醫師和鄉村醫生；三是符合條件的公立醫院醫師和中級以上職稱的退休臨床醫師，特別是內科、婦科、兒科、中醫醫師。全科醫生是綜合程度較高的醫學人才，被稱為居民健康的“守門人”，是家庭醫生的主體。《國務院關于建立全科醫生制度的指導意見》要求，到2020年我國要基本實現城鄉每萬名居民有2~3名合格的全科醫生，力爭讓每個家庭都能享受到全科醫生的服務。近年來，國家也不斷加強以全科醫生為重點的基層人才隊伍建設，大力開展家庭醫生簽約服務，但是全科醫生仍存在近10萬左右的缺口，成為醫療衛生服務體系短板。從培養培訓上看，針對全科醫學的高等教育很少，現在一些高校雖然有全科醫學專業，但全科醫學科目、教研室、學院等教學體系不完備，很多大醫院里面沒有全科醫學科。從使用上看，全科醫生崗位吸引力差，收入水平不高、職稱晉升空間有限、職業發展路徑不清晰，嚴重制約了全科醫生隊伍的快速優質發展。2.4經濟杠桿和政策導向作用沒有充分發揮。實踐中，財政投入和醫保基金總額分配向基層傾斜力度有限，大醫院依然能夠獲得較多的財政投入和醫保基金；不同級別醫療機構之間的比價關系沒有完全理順，三級醫院依然熱衷于從常見病、多發病的診療中獲得收入，三級醫院規模擴張的發展模式沒有得到有效遏制；一些適合在基層做的服務項目不能報銷，醫聯體內部缺乏與其功能定位相適應的合理的利益分配機制；醫務人員薪酬水平受到事業單位績效工資總額限制，加之分配制度不合理，大醫院愿意放、基層愿意接、群眾愿意去的動力機制尚未形成[3]。

3立法推進分級診療制度建設有效落實

3.1通過立法強化分級診療的制度保障。3.1.1明確政府責任。政府應將本轄區內分級診療制度建設納入區域衛生規劃或醫療機構設置規劃中統籌考慮，通過政府對區域內各類各級醫院的功能定位，統一規劃，合理布局，有序聯動，職責清晰，分級明確，立法保障，形成區域內的所有醫療機構上下聯動指導的醫聯體，同時有專門部門負責上下轉診的聯絡，上級醫療機構為下級醫療機構預留專家門診的名額，方便患者就診，通過采取多種形式的醫聯體，把大醫院的專家和技術服務真正地下沉到基層，通過政策有效引導和信息化手段，使上下級醫療機構擰成一股繩，優化轉診流程，建立綠色通道，實現居民健康信息共享。3.1.2明確運行機制。科學界定醫聯體不同級別醫療機構的功能定位，制定和落實入、出院標準和雙向轉診原則，為分級診療提供技術支撐。逐步破除行政區劃、財政投入、醫保支付、人事管理等方面的壁壘和障礙，建立有利于優質醫療資源上下貫通的考核和激勵機制，結合醫保支付方式等改革的推進，逐步建立、完善醫療機構間的分工協作機制。3.1.3建立全覆蓋的分級診療指導體系。強化三級醫院的診療指導作用，三級醫院要從過去提供醫療服務的主體轉變為組織實施分級診療、為基層培養和提供全科醫生、強化慢病防控等新的功能定位。發揮三級醫院在醫學科學、技術創新和人才培養方面的引領作用，逐步減少常見病、多發病復診和診斷明確、病情穩定的慢性病等普通門診量，分流慢性病患者，縮短平均住院日，提高運行效率。3.2通過立法加強醫保的杠桿引導和激勵約束作用。國際上多數國家通過醫保政策導向對分級診療采取強制方式，未經基層全科醫生或家庭醫生首診并轉診，到上級醫38卷第2期（總第439期）2018年2月ChineseHospitalManagementVol.38No.2(SUMNo.439)Feb.2018院醫保基金不予支付。我國的分級診療制度目前是采取自愿原則，必須通過建立機制才能激勵居民和患者到基層就醫。我國基本醫保已經基本實現全覆蓋，醫保資金具有較強的調控資源、引導服務流向和規范服務行為的能力。醫保成為推進和支持分級診療的最重要的機制。為此，宜通過予以立法明確。3.2.1建立差異化的醫保報銷政策。對不同地區、不同級別醫療機構明確不同的功能定位，實行不同的醫保報銷政策，引導居民選擇適宜的醫療機構。以青海省實施分級診療的歷程為例，最初該省試圖通過政策強制來推進分級診療，因群眾意見較大，調整為通過醫保政策引導分級診療，規定基層醫療機構報銷90%、轉診至二級醫療機構報銷80%、再轉診至三級醫療機構報銷70%、從基層跨過二級直接轉診至三級醫療機構的報銷60%。這種差異化的醫保報銷政策，解決了政府強制和政府規劃相結合的問題，患者自行分流。課題組發放的問卷調查以及實地調研結果也表明，對于分級診療的落實方面，支持強制政策的占15%，支持政策引導的占29%；支持通過醫保政策引導的占51%；支持擴大基層醫療機構醫保報銷范圍的占74%；支持加大不同醫療機構之間報銷比例的占67%。結果顯示，上述政策有效落實需要完善立法保障。3.2.2推進支付方式改革建立激勵機制。安徽省天長市、福建省三明龍溪縣均探索以醫保基金打包支付為紐帶，建立總額管理、結余留用、合理超支分擔的激勵機制。如天長市根據人口數和歷年醫療費用支出等情況，將醫保基金統籌打包給醫聯體，資金出現結余由醫聯體內部醫療機構按一定比例進行分配，出現虧損由醫聯體牽頭醫院承擔責任。這一機制使牽頭醫院主動將基層能診治的病人向下沉，同時做好健康管理相關服務，既節約了醫療費用，又促進了醫療和預防康復的有機融合。3.2.3實行有利于分級診療的醫保基金總額分配機制隨著分級診療效果日漸顯現，更多的患者在基層治療，相應的基層醫療衛生機構的醫保額度應動態增長，大醫院的醫保額度應相應減少。對基層醫療機構醫保基金總額實行動態管理，為分級診療制度建設立法提供支撐。3.3通過立法促進家庭醫生培養使用制度有效落實。針對基層能力不強、積極性不夠的問題，通過實施全科醫生特崗計劃、助理全科醫生培訓、定向免費培養、轉崗培訓等多種途徑，加大全科醫生培養和引進力度，既補齊資源的短板，又打牢制度的根基[4]。3.3.1基層醫療衛生機構標準化建設是政府的職責為基層。醫療機構配置適宜設備，必須立法保證經營可持續性支持。以強化鄉鎮衛生院基本醫療服務功能，提升急診搶救、二級以下常規手術、正常分娩、高危孕產婦篩查、兒科等醫療服務能力，確保90%以上的疾病在基層得到解決，使群眾在家門口能夠享受大醫院服務[5]。3.3.2人事制度改革必須通過立法實現建立符合我國醫療衛生特點的人事制度，采取醫師身份注冊，允許有經驗的醫生開辦個體診所，并與大醫院簽約，擴展家庭醫生的途徑。加強全科醫生人才隊伍培養和建設，完善與醫聯體相適應的績效工資政策和薪酬分配機制，完善有利于人才下基層的政策，使醫學生畢業以后愿意接受培訓成為全科醫生，并通過工作得到很好的待遇，激勵他們提供更好的服務。3.3.3立法保障家庭醫生、護士簽約服務制度建設的有效落實立法應明確家庭醫生、護士簽約服務的權利、義務、職責、薪酬待遇，才能使該簽約服務制度建設有效落實。讓群眾得到一體化、便利化的疾病診療、康復、長期護理連續性服務，從而更好地滿足群眾渴望獲得更優質、更便捷的醫療服務的新期待。3.4通過立法鼓勵醫療機構之間通過互聯網進行分級診療在分級診療制度下，醫療信息化的主要作用是通過建立信息平臺，匯聚醫療資源，增強基層醫療人員的服務能力，同時支持全科醫生首診制度的實現，推動引導整體醫療資源的下沉。信息技術會成為推動醫療資源下沉的“利器”。3.4.1立法明確互聯網信息平臺的合法性。使用分級診療的平臺實現醫院與社區、上級醫療機構與下級醫療機構的雙向轉診、診間預約、會診指導等方面的業務協同，發揮遠程醫療指導作用。3.4.2立法明確資源共享的合法性建立統一的患者健康信息、病歷、醫學影像、檢查檢驗、消毒供應等中心，實現電子病歷、個人健康檔案、人口健康信息、醫療影像等系統的信息互聯互通和資源共享。以慢病管理為例，當患者首診在。三級醫院診斷開藥之后，可以在基層通過掃描識別碼獲得處方、拿藥治療，方便了患者也避免占用有限的大醫院資源。資源共享涉及各方利益調整，涉及共享機構的合法性確認，涉及診療責任的擔當，必須通過立法明確保障有效實施。3.4.3立法明確互聯網診療行為的界定。通過大數據、云計算來助力基層醫生開展診療工作，并根據病情復雜程度、緊急程度等，提供是否需要向上級醫院轉診的決策建議；醫師通過健康管理App，隨時用手機對簽約群眾進行數字化評估和隨訪，實時更新健康管理信息，針對患者健康數據分析及時提出建議，定時推送信息。患者可以在手機App上查看個人健康檔案和慢病隨訪規劃，及時接收家庭醫生的臨床提示和建議，實現與家庭醫生的實時交流，可以有效促進分級診療的實施。目前，互聯網迅猛發展，涉及諸多診療行為問題，急需對互聯網平臺、醫療集團、互聯網云醫院、互聯網在線醫生的診療行為，選擇App診療服務等多種方式盡快作出法律界定，明確互聯網診療行為和醫療咨詢行為的界限，確保患者的醫療安全及醫療機構的正常診療秩序。

摘要：目的：探討技術管理標準化在放射診療中的作用。方法：2017年5月醫院放射科開始使用技術管理標準化進行診療管理。選取2017年1～4月接受CT檢查的5973例患者和DR檢查的7834例患者為對照組，選取2017年5～10月接受CT檢查的6016例患者和DR檢查的7945例患者為觀察組，比較兩組放射診療中發生錯誤的情況，了解患者的滿意度和投訴率。結果：觀察組的錯誤比例明顯低于對照組，滿意度明顯高于對照組，投訴率低于對照組（P＜0．05）。結論：實行技術管理標準化后，放射診療的錯誤率大大降低，患者滿意度有所提高，投訴率有所降低。

關鍵詞：放射診療；技術管理標準化；探討；研究

放射診療中技術管理標準化，可以使放射醫師的工作更有條理和科學依據，有助于放射科的管理形成制度化、系統化。醫院放射科實施技術管理標準化后，取得了非常好的效果。

1資料與方法

1．1一般資料。醫院放射科在2017年5月開始采用技術管理標準化措施進行診療管理［1］。選取2017年1～4月在醫院接受CT檢查的5973例患者和DR檢查的7834例患者為對照組，選取2017年5～10月接受CT檢查的6016例患者和DR檢查的7945例患者為觀察組。對照組男6809例，女6998例。觀察組男6924例，女7037例。兩組患者在年齡、性別、診療原因、診療周期、受教育程度等方面比較不存在顯著差異（P＞0．05），具有可比性。1．2方法。醫院放射科所使用的CT設備型號為GE540，16排。DR設備為飛利浦。對照組接受常規診療，放射技師根據患者實際病情開展檢查和診療［2］。觀察組接受技術管理標準化后的檢查和診療。1．2．1人員管理標準化。放射科技術人員的工作能力和職業素養直接影響其工作效果，科學、有效的管理有助于提高其責任心，因此醫院開展技術管理標準化時首先是制定科學、嚴格的人員管理制度。要求所有放射技師必須通過國家考試，取得上崗證。同時加強臨床醫學、放射診斷學和心理學的教育與培訓，圍繞本科室的醫療設備進行技能培訓，使放射技師能夠最短時間內熟練掌握各項設備的使用要求［3］。制定績效考核制度，將工資收入與工作實效掛鉤，每個月對其業務能力和職業素養進行評價，根據結果進行獎金分配。1．2．2操作管理標準化。技師的操作過程是診療的核心環節，科室根據實際工作需要制定詳細的規范化流程，明確其分工與職責，將工作過程中可能發生失誤的風險降至最低。主班技師要配合醫生完成初步檢查，準確確定患者的檢查位置，由輔助技師進行檢查，避免診療過程中出現不規范行為。放射診療涉及的內容較復雜，傳統管理手段并未明確每一個環節的具體操作流程，使得很多診療方式不適合檢查需要。本操作管理標準化的制定過程充分考慮這些因素，將各項診療流程均進行明確要求，避免操作不規范而引發更多問題。同時將操作管理標準化納入考核之中，對放射科技師的操作流程標準化展開動態考核。1．2．3患者服務管理標準化。放射科所接診的患者通常有較大的心理壓力，這就要求放射科所有人員必須提升自己的服務意識［4］。放射科就診患者因身體存在不適，對病情的不確定性感到恐懼，身心壓力都較大，診療師要通過自己的努力幫助患者減輕病痛，緩解壓力，為此要求放射科人員提高人性化服務理念，實施微笑服務，面對患者要保持態度和藹，保持高度負責的態度，將患者的需求作為自己工作的目標。放射診療過程中加強與患者的溝通和交流，一方面向患者普及放射知識，提醒患者檢查中需注意的事項；另一方面要幫助患者解決心理問題，了解其焦慮和不安情緒的原因，有針對性地進行心理疏導。1．3觀察指標。比較兩組放射診療過程中發生錯誤的比例，調查患者的滿意度和投訴率。患者滿意度分為非常滿意、較為滿意、基本滿意和不滿意四級，前三者為滿意度的統計依據。1．4統計學方法。采用統計學軟件SPSS22．0作為相關數據統計與處理的統計學工具，P＜0．05表示差異具有統計學意義。

2結果

摘要：本文針對在線診療健康管理系統的主要技術展開分析，內容包括云計算技術、大數據技術、移動互聯網技術、信息安全技術等，結合在線診療健康管理系統的設計要點，通過研究醫生預約功能、患者診療功能、資訊服務功能、用戶管理功能、管理員服務功能的實現途徑，其目的在于提升系統服務水平，為患者提供更加優質的就醫服務。

關鍵詞：患者診療服務；資訊服務模塊；業務輔助服務

現階段，智能化已經成為各行業發展的重要趨勢，醫療行業作為和人們健康存在直接關聯的行業，推出在線診療健康管理服務也成為重要的發展趨勢。通過梳理在線診療健康管理系統的設計要點，不僅可以積累可靠的實踐數據，而且對于分流醫院就診壓力有著積極地意義。

1在線診療健康管理系統的主要技術

1.1云計算技術

在在線診療健康管理系統建設過程中，云計算技術屬于重要的重要部分，該技術在實際應用中，屬于多種應用技術的組合，如分布式編程技術、虛擬化技術、數據存儲技術、海量數據管理、數據安全技術等。利用云計算理念構建在線診療健康管理系統，具備高效整合、高可靠性、高可擴展性、經濟性等特征，可以實現醫院業務系統的快速部署和統一運維，實現醫療資源的集中管控和彈性分配，提供包括醫療資源、電子病歷、醫學影像、醫療機構協同、遠程診斷、個人健康咨詢、健康信息調閱等服務，以達到降低醫療成本，為居民提供方便、高效的醫療服務的目的。

一、打包

經清洗及熱力消毒后的器械傳遞至檢查包裝區，責任護士按照手術包分類，選擇相應的序列號，打印條形碼，并貼在包裝好的手術包上，掃描條形碼來確認該手術包處于包裝狀態，等待滅菌處理。滅菌在滅菌區，責任護士掃描滅菌器編碼和手術包條形碼，確認其處于滅菌狀態。檢查入庫手術診療包經滅菌處理后，無菌物品存放區的護士經檢查，確認合格后，掃描檢查入庫過程碼和手術包條形碼確認該手術包處于存儲狀態。出庫進入系統，在“過期包提醒”界面下可觀察到全院所有的“已過期的無菌包”和“1d后到期的無菌包”，進行相應的處理后，根據科室申請，選擇借出科室并掃描手術包條形碼，確認該手術包處于在科室待使用狀態。使用診療包和手術器械包發到手術室或臨床科室后，科室責任護士登陸“衛材管理系統”，選擇這個診療包或手術器械包條形碼和相應患者并打印回收清單，待消毒供應中心人員回收，手術診療包新的循環開始。

二、結果與討論

2．1準確定位該系統能夠準確定位，實時跟蹤，動態監管滅菌包的流向，任意時間輸入一個手術診療包的條碼就可查詢到這個包的位置和狀態；系統還可對每種滅菌包進行數量統計，顯示處于各種狀態的手術診療包的數量。

2．2成本控制該系統能統計各使用科室的消耗明細和金額清晰，便于成本控制，系統的報表功能，可統計各科室使用治療包的消耗總金額及每種滅菌包的消耗明細及金額。

2．3統計工作量該系統可準確統計工作人員的工作量，便于科室進行績效考核和發放獎金，提高了工作人員的責任心和積極性。

摘要:突發疫情防控下分級診療制度研究正逐漸成為熱點問題。在分析分級診療應對突發疫情防控現狀的基礎上，認為突發疫情防控過程中分級診療制度暴露出一些問題：基層首診難堪重任，雙向轉診亟待通暢，急慢分治難以落實，上下聯動缺乏保障。提出應當加大基層醫療機構建設，落實雙向轉診制度安排，發展遠程醫療在線診療，制定配套的法律等建議。

關鍵詞:突發疫情；防控；分級診療；制度

我國自2009年開始推進的“新醫改”具有豐富的內容。其中，“分級診療”因其全面涉及整個醫療資源的配置格局和效應，直接關切到眾多主體的利益，深刻影響民眾看病就醫的可及性、公平性與效率，具有“牽一發而動全身”的特點，而被認為是新醫改的核心內容，從推行之初便被寄予厚望并受到廣泛討論［1］。近年來，作為實施醫療服務供給側改革的制度安排，全國各地有關分級診療的實踐探索方興未艾，由此帶給醫療服務供給模式以巨大而深刻的變化。隨著健康中國戰略的實施，分級診療也在慢性疾病診療、社區或居家養老康復，以及覆蓋社會成員生命周期的健康保健實踐中發揮著重要作用［2］。突發疫情防控背景下分級診療制度研究也逐漸成為熱點問題。

一、分級診療應對突發疫情防控的現狀

（一）分級診療的理論內涵。醫療資源作為高度稀缺的社會資源，卻被患者無限需求。但由于市場機制調節失靈，大量優質醫療資源呈現“趨利式”聚集，部分患者無法順利獲得優質醫療資源。作為準共物品，醫療資源的供給必須保證其公平性，因此在市場價格調節機制失靈的情況下，政府有責任實施行政手段進行干預。分級診療正是作為解決這一問題的重要對策和工具被提出。具體而言，可以從兩個層面來認識分級診療：從實質內涵來看，分級診療是一種醫療服務市場供求有序、資源合理配置的“理想狀態”。在這種狀態中，醫療衛生體系能夠合理高效運行，形成一種不同級別不同類型的醫療機構，承擔不同難易程度的疾病診療工作，醫療服務信息無障礙流動，患者按需求就診的診療格局。從實施機制來看，分級診療是明“分”實“合”。“分”體現在對疾病輕重緩急程度的分類、不同醫療機構職能的分工以及患者診療的分流；“合”包含兩個層次，一是內容的整合，包括人才、技術、服務、基礎設施等資源的整合，二是結構的整合，包括區域整合、產業鏈整合和醫療機構間協作模式的整合。（二）我國分級診療制度與。在突發疫情防控中的應用我國分級診療始于20世紀80年代。基于城鄉二元化資源分布特點，在城市建立的三級診療體系標志著分級診療雛形初現。改革開放后，市場機制被引入，大型醫院迅速擴張并對基層醫療機構形成強烈的擠出效應，為改變醫療資源分布的“倒金字塔”這一不平衡狀態，國家先后出臺了一系列相關政策推動了分級診療的成熟。2006年，我國首次提出建立分級醫療和雙向轉診制度，并開展了社區首診的試點，隨后系列關于試點的意見中鼓勵醫療資源整合、倡導一般醫療下沉到基層，實現社區首診。2015年，為進一步深化醫療衛生改革，國務院了《關于推進分級診療制度建設的指導意見》，明確分級診療的制度內涵、基本原則和發展目標，提出“基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動”基本方略，宣告了分級診療制度體系在中國正式建立并開始運作［3］。新中國成立至今，我國突發過幾起危害人民生命健康并影響經濟社會發展的疫情，如“非典”、“甲型H1N1流感”、“H7N9型禽流感”、“病毒肺炎”等，這些突發疫情多表現為未知的烈性傳染病，并具有突然性、復雜性、破壞性和不可預測性的共同特點。疫情防控關系到人民生命安全和社會穩定，需要及時甄別、科學處理，實現有效管控［4］。我國于2015年正式建立分級診療制度體系，雖然制度正式建立之前在應對突發疫情防控案例中多多少少體現過分級診療的思想，但將分級診療制度較為成熟地應用于突發疫情防控的案例當2019年末突發的“病毒肺炎”疫情防控莫屬。2019年12月，我國湖北武漢陸續發現2019病毒（2019－nCoV）感染的肺炎患者。隨著疫情的蔓延和感染例數的增加，國家衛生健康委員會將其納入乙類傳染病，采取甲類傳染病的預防、控制措施［5］。疫情防控中，基層醫療機構發揮了極為重要的作用，全國范圍內400多萬的基層醫療衛生機構醫務人員全出動、齊上陣，通過社區初篩，確診再轉診，極大地緩解了大型醫院所面臨的壓力，提升了整體的工作效率。同時，疫情防控期間各級醫院通過互聯網實現預約掛號以及互聯網醫療等，既可以將有限的醫療資源傾斜于疫情防控，又可以減少患者在醫院的等待時間和交叉感染的風險。分級診療制度在突發疫情防控中的應用雖然頗有成效，但由于突發疫情的未知性，應用中也暴露出一些問題，探討突發疫情防控下分級診療制度暴露的問題以及相應的解決對策，不僅可以為突發疫情防控提供經驗借鑒，也為分級診療制度的發展完善帶來新的思路。

二、突發疫情防控下分級診療制度暴露的問題

【摘要】根據中醫臨床醫師面臨的問題，提出提高臨床醫師中醫診療能力的對策。認為加強中醫經典著作的學習，可以拓寬思路；為臨床醫師創造再學習條件，知識的“回爐”可以提升應對各種疑難雜癥的能力；科研政策的優惠可以調動臨床醫師的積極性；注重理論研究者和臨床醫師之間的溝通，可以優勢互補，取得雙贏的效果。

【關鍵詞】臨床醫師；基礎理論；診療技能

Abstract：Accordingtocurrentissuesclinicianshavetofacewith,thisarticlepresentsseveralmeasuresonhowtoenhancethediagnosticalcapabilityofclinicians.FurtherstudyonclassicalliteraturesofChineseMedicineenablesclinicianstoimprovetheirmindandprovidesthemaconditionofrelearning.Theabilityontreatmentsofallkindsofdifficultiesandvariousillnesseswillbeenhancedthroughreacquiringknowledgeandtheenthusiasmofclinicianswillbestimulatedbythebeneficialfromscientificresearchpolicies.Thisarticleemphasisonthecommunicationbetweentheoreticalresearchersandclinicianswhichisreciprocalandwillleadstoadoublewinsfinally.

Keywords：Clinicians；Basictheory;Diagnosticalcapability

中醫之所以歷經兩千多年現仍被有效地運用于臨床，主要是由療效決定的，而療效取決于中醫理論的指導。沒有正確理論指導的實踐，是盲目的實踐，這樣的實踐就不會發展也不會長久。近年來隨著社會的變遷，人們價值取向的改變，臨床醫生能潛心學習理論，并將自己治療的醫案用理論進行認真分析的人越來越少。目前中醫面臨很多問題，除有些人的錯誤認識外，我們不能不從自身找原因，其中臨床醫師中醫理論素養不高導致診療技術下降，是其中重要原因之一。如何提高臨床醫師中醫理論素養，進而提高診療能力是值得探討的問題，對此，筆者根據臨床醫師目前所面臨的有關問題及如何解決這些問題略抒管見：

1注重經典著作的學習，深挖中醫精華

【摘要】為了解決中醫診療專家系統中知識獲取瓶頸和推理技術應用等問題，把基于案例推理技術用于中醫診療專家系統的知識表示和推理。提出系統模型，介紹了案例推理的基本結構：案例提取網（caseretrievalnets）以及案例提取算法，對系統中案例的學習和修正機制進行了說明，并提出用基于案例的解釋來生成診斷結果的解釋性說明以及輔助構建基于案例的中醫診療輔助教學系統。這種基于案例推理的中醫診療專家系統可以適應不確定、不完全的知識表示，病案案例獲取方便，充分體現中醫經驗在診療過程中的重要作用，是建立中醫診療專家系統的一種新方法。

【關鍵詞】人工智能；專家系統；中醫；基于案例的推理；案例提取網

Abstract：InordertosolveknowledgeacquisitionandreasoningtechnologyissuesinthetraditionalChinesemedicineexpertsystem，thispaperintegratestheCBRtechniqueintotheKnowledge''''srepresentationandreasoningofit.Weputforwardthesystem''''smodelandintroducethebasicframeworkofcasereasoning:caseretrievalnets,andcaseextractionalgorithm.ThispaperalsoexplainsthemechanismofcasestudyandreviseandputsforwardamethodtoexplainthediagnosisresultandtobuildaassistanttutoringsystemofChinesetraditionalmedicinebyusingcase-baseexplanation.Atlast,thispapermakesasummaryoftheadvantagesofthesystem,andputforwardthefurtherresearchanddevelopmentdirections.Itcanadapttouncertainty,incompleteknowledge,convenientaccesstomedicalrecordscase,fullyembodytheimportantroleoftheChinesemedicineexperienceintheclinicprocess.OurmethodisanovelmethodtoestablishatraditionalChinesemedicineexpertsystem.

Keywords：AI；Expertsystem；TraditionalChinesemedicine；Case-basedreasoning；Caseretrievalnets

中醫藥現代化是國家中長期科技發展規劃中具有戰略意義的研究課題。為了適應信息時展要求，促進祖國傳統醫學的傳承和發展，使中醫中藥在國際競爭中更具優勢和特色，利用現代先進的智能的信息技術來解決中醫診斷信息化過程中的關鍵問題，無疑是一項迫在眉睫的基礎性工作。然而，我國在這方面的整體研究水平還較低，多數中醫診療專家系統缺乏足夠的智能性，離臨床使用要求還有很大距離。歸結其原因主要有：沒有從中醫的整體性、系統性來分析和解決問題，僅針對具體病癥分散開發一些小系統［1］；系統結構固定，多采用基于規則的推理，準確性依賴于初始化時專家知識庫的建立，難以適應多變的實際應用環境；沒有很好實現中醫專家知識的自動獲取和學習，對于半結構化和非難以適應結構化診療知識無法很好地表示，存在知識獲取瓶頸；直覺性經驗知識是專家經驗知識的重要組成部分［2］，現有系統的知識獲取和表示形式難以適應中醫知識的這種經驗性。

基于案例的推理（case-basedreasoning，CBR）是將以前解決問題的經驗以案例形式存儲，作為以后的問題解決參考的一種機器學習和推理方法［3］。它在非結構化知識表示上很有優勢，并且在知識獲取上，優于基于規則的表示。在基于案例推理的醫學診療專家系統中，知識的主體是病案案例，在知識獲取和學習上有大量現成的來源。本文將基于案例的推理技術引入中醫診療專家系統的建模中，使用案例表示中醫專家的診療經驗，用案例提取網（caseretrievalnets，CRN）作為案例提取結構，實現案例的提取、學習。系統根據幾千年來眾多中醫名家的診療經驗建立案例庫，以案例推理方法為基礎，模擬中醫專家看病推理過程，針對病人的“望、聞、問、切”四診癥狀，推斷出病人幾種癥候的可能性，并由此提出建議處方，實現智能化的中醫專家診斷過程。

豬流感(swineinfluenza)是甲型(a型)流感病毒引起的豬或人的一種急性、人畜共患呼吸道傳染性疾病。這種病在豬中經常發生，很少導致豬的死亡(豬的病死率為1-4%)。人類很少感染豬流感病毒，但也發現一些人類感染豬流感的病例，大多數是與病豬有過直接接觸的人。2009年3月，墨西哥和美國等先后發生人感染豬流感病毒，為a型流感病毒，h1n1亞型豬流感病毒毒株，該毒株包含有豬流感、禽流感和人流感三種流感病毒的基因片斷，是一種新型豬流感病毒，可以人傳染人。人感染豬流感后的臨床早期癥狀與流感類似，有發燒、咳嗽、疲勞、食欲不振等，還可以出現腹瀉或嘔吐等癥狀。病情可迅速進展，突然高熱、肺炎，重者可以出現呼吸衰竭、多器官損傷，導致死亡。

一、病原學

豬流感病毒屬于正粘病毒科(0rthomyxoviridae)，甲型流感病毒屬(influenzavirusa)。典型病毒顆粒呈球狀，直徑為80nm~120nm，有囊膜。囊膜上有許多放射狀排列的突起糖蛋白，分別是血凝素ha、神經氨酸酶na和m2蛋白。病毒顆粒內為核衣殼,呈螺旋狀對稱,直徑為10nm。豬流感病毒為單股負鏈rna病毒，基因組約為13.6kb，由大小不等的8個獨立片段組成。盡管不同亞型之間可以組成很多種流感病毒血清型，但是可造成人感染豬流感病毒的血清型主要有h1n1、h1n2和h3n2。

豬流感病毒為有囊膜病毒，故對乙醚、氯仿、丙酮等有機溶劑均敏感，200ml/l乙醚4℃過夜，病毒感染力被破壞；對氧化劑、鹵素化合物、重金屬、乙醇和甲醛也均敏感，10g/l高錳酸鉀、1ml/l升汞處理3min，750ml/l乙醇5min，1ml/l碘酊5min，1ml/l鹽酸3min和1ml/l甲醛30min，均可滅活豬流感病毒。豬流感病毒對熱敏感，56℃條件下，30min可滅活；對紫外線敏感，但用紫外線滅活豬流感病毒能引起病毒的多重復活。

二、流行病學

在1976年美國發生所謂的“新澤西事件”中,大約500人感染了豬流感h1n1亞型病毒,該病毒與當時從豬體內分離的病毒相同，首次證實了在自然條件下,豬流感病毒可從豬傳播給人。1999年10月，香港1名10月齡女嬰感染了豬流感病毒h3n2，現已完全康復。這些年來，世界各地都有人感染豬流感病毒不同病毒株的報道，但并沒有大規模流行。近日墨西哥及美國等部分地區暴發了人感染豬流感疫情。世界衛生組織指出，墨西哥和美國感染的病例屬于h1n1亞型豬流感病毒的一個相同毒株。(一)傳染源。主要為病豬和攜帶病毒的豬，感染豬流感病毒的人也被證實可以傳播病毒。感染這種病毒的動物均可傳播。(二)傳播途徑。主要為呼吸道傳播，也可通過接觸感染的豬或其糞便、周圍污染的環境或氣溶膠等途徑傳播。某些毒株如h1n1可在人與人之間傳播，其傳染途徑與流感類似，通常是通過感染者咳嗽或打噴嚏等。(三)易感人群。普遍易感。患者多數年齡在25歲至45歲之間，目前報道以青壯年為主，應注意老人和兒童。(四)高危人群。從事養豬業者、在發病前1周內去過養豬、銷售及宰殺等場所者以及接觸豬流感病毒感染材料的實驗室工作人員為高危人群。人感染豬流感常發生在冬春季節，豬感染豬流感一般發生在夏秋季節。