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反訴人：（本訴被告人）基本情況
被反訴人：（本訴自訴人）基本情況
反訴請求：
·····（寫明追究被反訴人的刑事責任）
事實與理由：
·····（寫明被反訴人犯罪行為的時間、地點、手段、情節和危害后果等案件情況。要針對案情，根據法律規定和政策精神及犯罪構成原理，分析被反訴人行為的性質，說明應該如何處理）
證據來源：
····（證明被反訴人犯罪的證據名稱、件數等）
此致
ΧΧ人民法院
附：本反訴狀副本份
反訴人：
年月日