臨床藥師論文范文10篇

1我國藥師工作內涵的變化

20世紀70年代，我國藥師的工作內容以藥房內業務為主，包括調劑、制劑配制和藥品管理等。進入80年代中期，除了調劑、制劑配制和藥品管理外，又引入了“臨床藥學”的概念，要求藥師既要了解患者信息，進行處方審核，為患者用藥提供指導，又要開展治療藥物監測工作。此外，還要求藥師開始提供藥品信息管理與服務，創立醫院藥訊、藥學學術期刊，向醫療從業者提供藥物相關信息。進入21世紀初，藥師的工作內涵又有了進一步擴大，增加了高危藥品管理、靜脈藥物配置、臨床藥師走向病房、個體化藥學服務、專科臨床藥師和住院藥師培訓、循證藥學研究和藥物臨床試驗等內容。至今，藥師的工作除了上述內容外，還包括門診、住院部與急診的全方位藥學服務和自帶藥品管理、超說明書用藥管理、輸液管材管理；參與臨床路徑、規范和指南制訂；開展個體化調配、藥物基因檢測、藥物治療管理、醫囑重整；藥物經濟學研究、循證藥學、藥品上市后評價研究等多項藥學相關內容。

2藥師在促進合理用藥中的作用

藥品是一把雙刃劍，既可以防治疾病，又可能帶來不良反應和不良事件。據世界衛生組織提供的數據資料顯示，各國住院患者的藥品不良反應發生率為10％～20％，5％因用藥不當死亡。在美國，因用藥不當導致的死亡人數居心臟病、癌癥、中風之后，排在第4位。在我國，不合理用藥人數占總用藥人數的11％～26％；我國每年有5000多萬人次住院，其中因發生藥品不良反應而住院的有250多萬人次，因此而死亡的患者近20萬人次[2]。數量驚人的藥品不良事件的發生，迫切要求臨床必須合理用藥。合理用藥由“安全、有效、經濟、適當”四個元素組成：安全是指風險-獲益比最小，是合理用藥的首要條件；有效即達到預定的治療目標；經濟并不是指使用廉價藥物，而是單位獲益-成本比盡可能低；適當是指藥品、劑量、時間、途徑、患者、療程和治療目標適當。出現不合理用藥的原因，既可能是由于政策法規不合理、藥品虛假廣告宣傳等社會因素所致，又可能是由于醫師診斷錯誤、用藥不對癥、藥物知識掌握不全面、信息更新不及時、與患者溝通不充分等醫師因素造成，還可能是由于患者不遵醫囑所致。在診療過程中，醫師和藥師的關注點并不相同。醫師主要考慮的是疾病的病因、發病機制、臨床表現、鑒別診斷、治療、預后、預防等，為患者提供臨床診療服務。而藥師則需要重點考慮發病機制、藥物選擇、用藥劑量、用藥方法、聯合用藥與藥物相互作用、治療藥物監測、不良反應與防治等，以合理用藥為中心為患者提供臨床藥學服務。藥師作為保障藥品安全、促進合理用藥的主體，是醫療團隊中不可缺少的重要部分。診療過程中一旦出現不合理用藥，會直接影響醫療質量、降低藥物治療效果，導致發病率和死亡率上升；浪費醫療資源，導致一些重要藥物短缺；使非預期用藥風險增加，如藥品不良反應和耐藥率增加；造成藥物費用顯著增長，增加患者和醫保負擔；導致信任危機，降低醫務工作者的威信。藥師是各種有關藥事管理法律法規的執行者、合理用藥的指導者、不良反應的監測者、用藥信息的反饋者、醫師處方和醫囑的審核者，已經成為醫療團隊中的重要一員，其作用是不可替代的。

3我國臨床藥學發展存在的問題及解決方案

目前，我國臨床藥學發展存在的問題主要可歸納為以下幾點：（1）“重醫輕藥”，忽視藥師作用；（2）藥師數量不足，學歷偏低，知識結構單一；（3）藥師未能在醫療保險中發揮應有的作用；（4）激勵機制不完善導致人才流失嚴重。為此，筆者提出如下解決方案。

1我院臨床藥學開展工作的現狀

1.1抗菌藥物合理使用監控臨床藥師每月負責收集出院病歷50份、門診處方400張，統計每月抗菌藥物使用情況，進行抗菌藥物合理應用評價工作。根據《衛生部辦公廳關于做好全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動的通知》的指導精神，本院成立了抗菌藥物專項整治活動領導小組，對各科室應用抗菌藥物的數量、金額排名、抗菌藥物使用百分率和使用強度等進行整理。對排前十名的品種進行跟蹤，在進行藥物數量排名時對數量出現異常增加的藥物進行標記，對連續3個月數量異常增加的藥物進行跟蹤，發現不合理用藥現象立即反饋給臨床科室主任。同時，對外科Ⅰ類切口手術抗菌藥物預防使用率及門診抗菌藥物處方比例進行定期分析與評價，并將評價結果和存在的問題及時反饋，進一步加強抗菌藥物臨床應用管理，優化抗菌藥物臨床應用結構，提高抗菌藥物臨床合理應用水平。

1.2藥品不良反應(事件)監測工作及時收集和上報藥物不良反應，為用藥積累原始數據提供科學依據。藥物不良反應的上報，不僅是藥監部門的要求，更是提高醫院醫療質量和醫療安全的有力措施，是綜合評價藥物安全性的有力依據。我院為鼓勵臨床醫護人員上報藥物不良反應的積極性，科室或個人每報1例不良反應，年底綜合考核就加0.1分。

1.3臨床藥師參與查房和臨床會診臨床藥師深入臨床一線，和醫師一起查房，利用自身的專業優勢與臨床醫師進行溝通，參與醫師治療方案的制定與調整，把藥學知識與臨床醫學緊密結合起來，從經濟學角度幫助醫師分析用藥的合理性，調整用藥比例，提出用藥建議或優化建議，糾正不合理用藥，提高患者用藥的安全性和有效性。

2我院臨床藥學的努力方向和展望

2.1藥師參與危重、疑難病案討論、會診，以及臨床治療方案的擬定作為二級甲等醫院，由于受到臨床藥師自身水平等多方面的制約，展開此項工作還比較困難。為了多渠道、多途徑開展臨床藥學工作，目前我院積極引進高學歷藥學尤其是臨床藥學人才，分批次到臨床藥學培訓基地學習，臨床藥師隊伍。

1臨床資料

患者男性，50歲，體重80kg，身高181cm。2011年7月于我院普外科行“腹腔鏡直腸類癌根治術（Miles）”，術后病理診斷（直腸）類癌，Ki67陽性細胞數10％，分級為NETG2。術后定期復查，截止2013年7月未見明顯復發征象。2014年6、7月復查影像學檢查均提示肝轉移、盆腔淋巴結轉移。考慮該患者病情進展，遂予以24周期奧曲肽微球30mgim，q4w治療，治療期間整體病情評估示緩慢進展。2016年7月入院體檢診斷2型糖尿病。2016年10月患者于我院復查考慮雙肺新發轉移，肝臟轉移灶較前有所增大，多發性骨轉移瘤，評價病情進展。2016年11月12日給予依維莫司片10mg／d治療，服藥期間血糖升高，空腹12～13mmol／L，餐后15～16mmol／L，患者自訴規律口服伏格列波糖＋二甲雙胍后，血糖得到控制。2017年5月復查評估示病情穩定，2017年8月患者發生酮癥酸中毒急診入當地醫院治療（尿酮體＋＋＋，隨機血糖25mmol／L，血氣分析示pH7．13，HCO－39．1mmol／L），患者酮癥酸中毒緩解后，電話告知臨床藥師此事，臨床藥師與臨床醫師分析后，考慮藥源性可能，建議停用依維莫司（生產廠家：諾華制藥有限公司，批號：SER16），患者遵囑停用依維莫司，自訴出院時血糖控制可（具體不詳），出院后未服用降糖藥物，后續血糖監測示空腹血糖5～6mmol／L，未再出現血糖較大波動情況。2017年10月復查考慮腫瘤復發，但患者此段時間病情情況較差，未予以化療。2018年2月患者自行口服1個月依維莫司（10mg／d），期間監測空腹血糖在8～9mmol／L。臨床藥師藥學隨訪后建議患者停用依維莫司，患者遵囑，停用依維莫司后未行降糖治療，后續暫未出現血糖異常升高情況。2018年3月復查胸腹部CT示肺部、肝臟病灶進展、多發骨轉移瘤較前增多增大，考慮病情進展。鑒于患者體力活動狀態（performancestatus，PS）評分較差（3分），使用卡培他濱1500mgbid單藥抗腫瘤治療。2018年4月復查示病情再次進展，臨床藥師查閱相關資料發現，目前阿帕替尼用于該患者抗腫瘤治療的循證證據較充分，建議停用卡培他濱，換用阿帕替尼0．5gqd抗腫瘤治療。阿帕替尼使用4個月后，2018年8月復查示：雙肺結節、縱隔淋巴結均減少；肝臟多發轉移瘤，胰腺轉移瘤均較前縮小；多發骨轉移瘤，較前變化不大，療效評價為部分緩解（圖1）。2018年10、11月患者連續兩次影像學評估示肺部、肝臟病灶較2018年4月增大，療效評估病情進展，使用阿帕替尼的無進展生存期（progressionfreesurvival，PFS）約6個月。上述病情評價均根據RECIST1．1標準。患者全程診療過程詳見圖2。阿帕替尼治療過程中，主要的不良反應為高血壓（使用后約20d左右出現血壓升高，血壓多在155～170／103～110mmHg左右，2級，予以氯沙坦鉀100mg／d口服降壓治療，血壓維持在140～145／85～95mmHg）、腹瀉（間斷出現腹瀉，嚴重時每日約5次，2級，予以蒙脫石散等對癥處理后好轉）。本文不良反應分級均采用美國CTC標準［3］。

2藥學監護與討論

2．1依維莫司致高血糖。患者出現高血糖主要考慮兩方面，一是疾病因素：患者既往患有2型糖尿病，但未服用依維莫司前自訴血糖水平較低，波動較小，故疾病因素可能性較小。二是藥源性因素：根據不良反應評價標準，①患者使用依維莫司與其出現高血糖存在時間相關性；②高血糖反應符合依維莫司已知的不良反應；③住院期間停用依維莫司后，未服用降糖藥，而患者血糖恢復正常。故推斷該患者是依維莫司引起的不良反應。依維莫司致高血糖的機制與其抗腫瘤作用有關，依維莫司是mTOR抑制劑，mTOR通路抑制可引起胰島細胞功能障礙，胰島素分泌受損，同時影響葡萄糖代謝，從而導致高血糖［4］。然而，前期患者使用依維莫司化療效果尚可，多次評估均為病情穩定，是否停用依維莫司或者不停藥而選擇減量等方式繼續服用該藥？臨床藥師查閱文獻后給出會診意見建議停藥：①高血糖發生率較高：相關大樣本Ⅱ／Ⅲ期臨床試驗研究［5－6］顯示，依維莫司致高血糖在神經內分泌腫瘤治療中的發生率為10％～22％（其中3～4級高血糖發生率為5％～10％），在糖尿病患者中發生率更高。②目前依維莫司在抗腫瘤治療中致高血糖與其劑量相關性仍不明確。有研究［7］顯示依維莫司致高血糖的發生率與劑量相關，但該研究中高低劑量組依維莫司致嚴重高血糖的發生率無顯著性差異，故推測減量使用也可能無法降低該患者的高血糖風險。③該患者發生高血糖所致的酮癥酸中毒并發癥，雖然根據隨機血糖值（25mmol／L）屬3級不良反應，但其已危及患者生命，應歸為4級不良反應。依維莫司相關用藥建議［8］中，對于4級不良反應，應永久停止使用依維莫司。綜上，不建議繼續使用依維莫司。囑患者停用依維莫司，院外每日監測血糖，當空腹血糖高于7mmol／L，建議行口服二甲雙胍治療，并及時就醫。2018年2月患者再次自行服用依維莫司，臨床藥師通過全程化藥學服務，及時電話隨訪建議停用依維莫司，避免血糖異常不良反應的再次發生。2．2阿帕替尼用于晚期轉移性直腸神經內分泌瘤。該患者屬于無功能性神經內分泌瘤，先后使用長效奧曲肽、依維莫司、卡培他濱治療后未能抑制進展。目前多線治療失敗患者的后線化療藥物選擇仍是一大難題，且此時患者一般情況較差（PS評分3分），迫切需要有效的藥物來改善患者的生活質量和延長生存期，而神經內分泌瘤屬富血管腫瘤，遂考慮抗腫瘤血管生成制劑種類眾多，臨床藥師查閱文獻后發現，目前無大樣本臨床試驗討論晚期直腸神經內分泌瘤如何選用抗腫瘤血管生成制劑，主要參考胃或胰腺神經內分泌瘤，以及其他富血管腫瘤。血管內皮生長因子（vascularendothelialgrowthfactor，VEGF）及血管內皮生長因子受體（vascularendothelialgrowthfactorreceptor，VEGFR）均為腫瘤血管生成的關鍵驅動因素。目前以VEGF為靶點的藥物主要分為抗體類VEGF抑制劑和小分子酪氨酸激酶抑制劑（tyrosinekinaseinhibitor，TKI）。抗體類VEGF抑制劑以貝伐珠單抗為代表，相關臨床研究顯示貝伐珠單抗與卡培他濱［9］、奧曲肽［10］等聯用，用于G1／G2進展期神經內分泌瘤均有較好的疾病控制率，但目前暫無貝伐珠單抗單藥方案的研究。VEGF主要通過VEGFR的結合和活化顯示出促血管生成功能，尤其是VEGFR－2。貝伐珠單抗僅通過靶向外源性相關途徑以阻止其與VEGFR－2結合，分析可能是貝伐珠單抗作用靶點單一，而不推薦其單藥用于神經內分泌瘤的治療。近年來小分子多靶點TKI在神經內分泌瘤診治中的臨床研究較多。舒尼替尼是FDA唯一批準用于進展期高分化胰腺神經內分泌瘤（pancreaticneuro－endo－crinetumor，pNET）的抗腫瘤血管生成制劑。該患者目前屬于快速進展期，而相關研究顯示舒尼替尼對于慢進展型療效優于快進展型［11］。索拉非尼同屬口服多靶點TKI，但相關II期研究結果顯示［12］，索拉非尼用于高分化的胃腸胰神經內分泌瘤的臨床療效欠佳。帕唑帕尼是國外近年來批準用于腎癌和軟組織肉瘤等富血管腫瘤的小分子TKI，Grande的研究結果顯示［13］，帕唑帕尼單藥在晚期轉移性胃腸胰神經內分泌瘤中均有較好的疾病控制率，但既往使用過mTOR抑制劑（依維莫司等）或其他TKI藥物的患者的無進展生存期顯著降低。結合患者既往化療史（既往使用過依維莫司）和病情狀態（目前處于快速進展期），上述藥物均不適用。阿帕替尼是新一代的小分子TKI，作用靶點與上述幾種小分子TKI類似，但主要區別是其對VEGFR－2具有高度選擇性從而發揮強效的抗血管作用。2014年被批準用于晚期胃腺癌的治療，目前在肝癌、軟組織肉瘤等富血管實體瘤中均有II／Ⅲ期臨床試驗結果。最新的一項阿帕替尼用于晚期神經內分泌瘤的真實世界研究［14］中，阿帕替尼作為晚期神經內分泌瘤的后線治療具有較好的疾病控制率，且阿帕替尼屬我國自主研發新藥，臨床研究人群主要以亞洲人為主，藥物獲得性高，且藥物經濟學成本相對較低。綜上，結合患者病情、前期化療史及藥物經濟學等因素，目前阿帕替尼可能是最佳選擇。因此，臨床藥師與臨床醫師匯總文獻研究結果后，建議選用阿帕替尼靶向治療。本案例中患者使用阿帕替尼后評估示病情緩解，共獲得約6個月的PFS，雖在阿帕替尼治療中，患者出現了高血壓和腹瀉（2級），但通過藥學監護等均得到緩解。

3結語

本案例是一例腫瘤專科臨床藥師拓展臨床藥學服務，參與晚期直腸神經內分泌瘤患者全程化藥學監護的案例。尤其在患者出現藥源性不良反應以及抗腫瘤藥物后線選擇循證證據缺乏的情況下，臨床藥師結合患者病情，查閱相關文獻，協助臨床醫師優化藥物治療方案，發揮了應有的作用。

1熟悉環境尋求切入點

1.1找準定位醫院部分臨床科室醫護人員對臨床藥師這一職業了解不多，藥師在下臨床初期難免遭遇誤解、冷遇或是質疑。所以藥師在一開始應盡量用直觀、具象的表述解釋自己的工作目的和方式，讓臨床醫護人員對自己將要開展的工作有個基本了解，避免讓其產生“藥師是來監督用藥”的刻板印象。而如果能讓醫護人員了解到藥學工作的服務本質，也就能淡化他們與藥學工作者的對立感。

1.2尊重醫師年輕藥師工作初期以“學習”的心態參與臨床查房，謹慎有禮的提出自己的不同意見，以開闊的胸懷多向臨床醫護請教是融入陌生環境的應有姿態。這種嚴謹、謙虛的態度更容易獲取治療信息，也便于構建和諧的團隊關系。交流過程中，不要好為人師空談理論，對于比較確定的問題需要和臨床醫生討論時，可在合適場合私下找醫生用請教的句式提出疑問，在形成了良好的討論氛圍后，順帶提供出自己了解的數據資料或是用藥意見，避免讓醫生產生“藥師干預治療”的不適感。

1.3端正態度臨床藥師雖然沒有分管相應的病人，但下臨床后只有保持高度的責任感，才會體現存在感。秉持對病人負責的態度，無論是給病人做癌痛滴定還是協助醫生制定抗菌藥方案，都應該用心關注和監護病人的病情變化。另外，對一些當下無法立刻解答的問題，應該盡快查閱文獻資料做出解答，把握點滴機會，建立醫療團隊對藥師的信任感。

2結合實際找準立足點

在漸漸融入臨床后，藥師應該找到自己的立足點，找準方向，有所側重的開展一些容易取得收效的藥學服務工作。

摘要:1例侵襲性肺曲霉病患者，伴隨腎功能不全，考慮病情危重，初始抗真菌治療需兼顧安全性和有效性，結合PK/PD參數和臨床案例報道，權衡利弊，藥師建議初始伏立康唑靜脈給藥，但需監測腎功能。當感染得到控制，伏立康唑血藥濃度檢測在有效范圍后立即改為序貫口服，后續需行床旁CRRT治療時，建議選擇對伏立康唑體內藥代動力學參數影響相對較小的CVVHDF模式。

關鍵詞:侵襲性肺曲霉病;腎功能不全;藥學監護

臨床藥師侵襲性肺曲霉病是由曲霉侵入肺組織引起深部真菌感染的疾病，其臨床表現多樣，治療困難，具有較高死亡率[1]。特別是處于特殊病理狀態，如合并腎功能不全或行腎臟替代治療，伴發的疾病可能影響抗真菌治療方案的制定，抗真菌藥物也可能加重伴發疾病病情，故需要綜合評估后制定個體化治療方案。筆者從1例侵襲性肺曲霉病合并腎功能不全患者的藥學監護和干預入手，以藥物特性為基礎，結合患者病情，協助醫師制定個體化的抗真菌治療方案，并動態監測血藥濃度，提供全面的藥學監護。

1病史資料

患者，男性，67歲，體重65kg。因“發熱、氣促24d，少尿19d”入院。患者24d前出現發熱，體溫最高39℃，肌酐96mmol/L，伴呼吸急促，感胸悶。當地醫院急診予頭孢噻肟（具體用法用量不詳）治療4d，效果不佳。胸部CT（入院前20d）示：雙側胸腔積液并兩肺下葉節段性膨脹不全。腎功能示：肌酐260mmol/L。24h尿量約330ml（服利尿劑后）。加用莫西沙星（0.4givgttqd）治療3d，效果不佳。遂轉入病房進一步治療，急查肌酐319mmol/L。胸部CT示：①雙側胸腔積液并兩肺下葉節段性膨脹不全；②縱隔及雙側腋窩多發淋巴結腫大；③心影增大。給予利尿（呋塞米40mgivqd）、抗感染（頭孢哌酮舒巴坦3givgttq12h、莫西沙星0.4givgttqd）等治療9d后，病情緩解，24h尿量維持在1000ml左右（服利尿劑后），肌酐逐漸下降至184mmol/L。治療13d，患者胸悶氣促突然加重，伴咳嗽咳痰，白色黏痰，兩肺可聞及大量干濕性啰音，24h尿量約1200ml，肌酐206mmol/L，復查CT：①兩肺感染；②雙側胸腔積液并兩肺下葉節段性膨脹不全；③縱隔及雙側腋窩多發淋巴結腫大。繼續治療4d，病情逐漸加重，遂轉入我院呼吸科病房進行診治。既往高血壓病史20余年，最高時達180/100mmHg，服用“卡托普利（12.5mgpotid）、尼群地平（10mgpobid）”降壓，血壓控制不佳。食物藥物過敏史、個人史、婚育史及家族史無特殊。入院體格檢查：體溫37℃，心率98次/min，呼吸20次/min，血壓136/91mmHg。慢性病容，神志清楚，兩肺呼吸音粗，雙肺可聞及明顯哮鳴音和濕啰音。心律不齊，余未見陽性體征。入院輔助檢查血常規：白細胞計數（WBC）19.0×109/L，中性粒細胞（N）%80%，血紅蛋白（Hb）137g/L，紅細胞計數（RBC）4.66×109/L；降鈣素原（PCT）：0.49ng/ml；腎功能：尿素氮6.75mmol/L，肌酐176mmol/L；心電圖：快速房顫心律（160次/min）；心臟彩超：LVEF42%；胸部CT：①兩肺感染，建議治療后復查；②雙側胸腔積液并雙肺下葉膨脹不全；③縱隔多發腫大淋巴結；④心包積液；⑤左、右心房及左心室稍大。入院診斷：肺部感染、急性腎衰竭、心功能Ⅲ級、高血壓病（3級，極高危）、心房顫動。入院后給予美羅培南1g+生理鹽水（NS）100m1ivgttq12h經驗性抗感染治療。行床旁支氣管鏡示：化膿性氣管支氣管炎，曲霉感染？2d后，查腎功能示：肌酐191mmol/L。痰涂片示：WBC（+++）、絲狀真菌菌絲（++）。G試驗：633pg/mL。GM試驗：4.79。臨床考慮曲霉感染。故增加伏立康唑注射液200mg+NS250m1ivgttq12h（首日負荷劑量）抗真菌治療。入院第4天（抗細菌聯合抗真菌治療2d），患者胸悶氣促、咳嗽咳痰癥狀較前好轉。查血常規示：WBC14.4×109/L，N%91%。血肌酐進一步上升至263mmol/L。動脈血氣分析（經鼻道吸氧）：pH7.32，PaCO240mmHg，PaO255mmHg，血氧飽和度（SaO2）85%。再次行支氣管鏡灌洗，取病理活檢。討論時臨床藥師認為患者呼吸道癥狀明顯緩解，但肌酐增高，建議改伏立康唑口服序貫（200mgpoq12h），并停用美羅培南。醫生接受，遂按此治療方案給藥。入院第8天（更換方案治療4d），患者胸悶氣促較前減輕，仍全身水腫。血常規：WBC9.5×109/L、N%94%。活檢組織病理回報：左肺上葉固有段開口處真菌感染（曲霉）。測伏立康唑血藥濃度：3.28mg/ml。血肌酐371mmol/L。胸部CT：①兩肺感染治療后吸收期改變；②雙側胸腔積液并雙肺下葉膨脹不全；③縱隔多發腫大淋巴結；④心包積液；⑤左、右心房及左心室稍大；⑥腹腔積液。提示肺部病灶較前有所好轉。入院第14天，患者全身水腫無改善，24h尿量降至500ml。測血肌酐391mmol/L。遂行床旁連續腎臟替代療法（CRRT）治療（藥師建議模式為連續靜-靜脈血液透析濾過（CVVHDF））。入院第17天（CRRT治療3d），患者全身水腫較前明顯減輕，24h尿量升至1800ml，故停用CRRT。測伏立康唑血藥濃度為2.57mg/ml。患者伏立康唑抗真菌治療共18d，感染癥狀好轉，血常規正常，復查CT抗感染治療后較前明顯好轉。準予出院，繼續口服伏立康唑治療，同時腎內科隨訪腎功能。

2分析討論

1臨床藥師的工作內容

1.1參與臨床藥物治療方案設計與實施

向臨床醫師、護士提供藥物咨詢（包括藥物選擇、相互作用、服藥時間和特殊群體的用藥等）；收集藥物的不良反應；開展藥物血藥濃度監測、進行個體化給藥，以提高醫師、護士藥品應用水平和使用質量；提高臨床藥物治療水平，使患者不受或減少與用藥有關的損害，提升患者生活質量；開展藥學信息與咨詢服務，進行用藥教育、宣傳，指導患者安全用藥；進行臨床藥學研究，為提升藥物治療水平提供科學的監測；承擔醫院臨床藥學教育和對藥師、醫師進行培訓，開展患者用藥教育。

1.2處方集、臨床用藥指南和治療規范

可以使患者的藥物治療合理化，促進用藥的安全性、有效性和充分性，確保藥品的使用符合處方集，并提供處方集和非處方集藥品使用的正確程序。向臨床提供經過評價的藥學信息和建議，及時準確地提供與新的產品和治療進展相符合的藥品信息。臨床藥師對于新的藥品，應該非常熟悉其優缺點，以及在目前臨床應用中的變化情況，臨床正確選擇某類藥品中的某一種藥品，或者建議特殊患者用藥劑量調整等。

1.3記錄用藥史

1臨床藥師在醫院藥學服務中的地位

臨床藥師的主要是從事藥品的處方調劑、制劑制備、濃度監測以及不良反應收集等方面的工作，這就要求藥師走向臨床，通過與患者面對面，同醫師一同了解患者病情，同時參與臨床藥物治療的過程。不同于普通藥師，醫院臨床藥師有著獨立性、自主性以及創造性的特點，主要提供專業服務以及知識服務，通過參與臨床藥物治療而推動合理用藥，同時改進醫療質量。因此臨床藥師在治療過程中的地位舉足輕重。一方面臨床藥師需要提供本院的基本藥品目錄、藥品的通用名以及所屬規格、類別、作用機制、藥效學特點、配伍禁忌、不良反應和預防等相關信息，另一方面，在藥物治療的過程當中遇到同藥品相關的問題時，需要臨床藥師可以給出解決問題的措施，這就要求臨床藥師的長期知識積累以及靈活運用。這就要求醫院要高度重視臨床藥師的地位。首先要調動藥師的主動性。目前各級醫院的臨床藥師雖然提供一些培訓工作，但是藥師不夠主動，沒有發揮出積極效果。這就要求藥師改變傳統的思維模式以及工作方法，一方面認真學習專業知識，另一方面也要在臨床藥學工作當中學以致用。醫院也需要在薪酬、職務以及職稱晉升方面建立同臨床藥師工作特點匹配的激勵機制，從而鼓勵藥學專業的人才根據臨床藥師要求來完善自己，同時并選擇地培養高素質臨床藥師。其次是臨床藥師需要走向臨床，主動參與臨床實踐。臨床藥師要遵循臨床醫學的模式，在實踐當中養成臨床思維的方式，通過面對醫師以及患者，不斷了解臨床知識，同時加強對疾病發生、藥品治療以及不良反應和藥品相互作用理解，提高對藥學專業知識的應用能力，從而增強指導臨床用藥的信心。最后是臨床藥師要想著專科化的方向發展。臨床路徑模式可以保證醫院的臨床藥師掌握專科醫學知識以及用藥知識，同時將藥物治療知識同臨床醫師相結合，在臨床藥學的服務提供切實有用的指導。

2臨床藥師在醫院藥學服務中的作用

臨床藥師能夠為醫護人員的用藥提供指導，其在醫院藥學服務中的作用主要體現在以下幾個方面。

①抗菌藥物使用方面。臨床藥師能夠為抗菌藥物的合理使用提供指導。抗菌藥物應用的療程較長，預防用藥通常控制在24h內，個別情況會延長到48h。應當在術前給藥1次，如果手術超過6h則可以再次給藥。在術前預防感染方面可以選用那些廣譜抗生素，例如乳腺纖維腺瘤患者就應當選用頭孢他啶從而預防切口感染，因為頭孢他啶屬于三代廣譜抗生素，主要抗革蘭陰性桿菌，手術過程中引發皮膚切口感染的病菌主要就是革蘭陽性菌。一些醫師存在選用藥物的針對性不強以及預防用藥的級別過高問題，臨床藥師就可以及時發現并同醫師進行溝通，從而糾正醫師錯誤同時減輕患者負擔。②藥物的適應證方面。臨床藥師能夠指出常用藥物的適應證，從而為醫護人員提供指導。例如銀杏達莫注射液能夠擴張心血管以及腦血管，從而改善腦缺血導致的癥狀以及記憶作用，能夠用來預防冠狀動脈硬化心臟病以及血栓栓塞性疾病，不過要避免同與肝素或者雙香豆素抗凝藥聯合使用，以免引發出血問題。在用藥方法方面，臨床要是要提醒醫護人員硝苯地平控釋片在口服的時候應當整片吞服，如果掰開后服用會影響到其效果，并且降血糖藥需要在餐前服用等。同時要注意觀察藥物靜脈輸液過程中的外漏問題，尤其是那些化療藥物以及收縮血管藥物的外漏，從而避免引發患者的組織壞死，降低藥害事故出現的概率。

③藥物相互作用方面。臨床藥師應當參與臨床治療，從而避免因為藥物相互作用而導致的不良反應，這一方面能夠減輕患者病痛，還可以增強患者戰勝疾病的自信心。例如胃潰瘍患者應當避免聯合使用膠體果膠鉍以及莫沙必利，前者是胃動力藥，不應當同胃黏膜保護藥聯用，如果配伍則會以為胃動力作用而降低胃黏膜保護作用從而影響療效。除此之外，強心苷要避免同排鉀利尿藥以及糖皮質激素聯合使用，因為后二者能夠促進鉀排出，從而降低血鉀，提高心臟對強心苷敏感程度，容易導致患者出現心律失常。除此之外，臨床醫師在發現不良反應后要督促醫護人員填寫報告，同時指出用藥的問題所在，從而保證患者用藥的有效性和安全性。

不良反應監測是臨床藥師日常工作的重要內容之一，發生不良反應后，臨床藥師如何在藥品不良反應處理中發揮作用，如何協助臨床醫生及時、快速地診斷和治療疾病，是體現臨床藥師價值的關鍵。本文對臨床藥師參與1例曲馬多導致昏迷的案例進行分析總結，探討臨床藥師如何深入臨床提供藥學服務，促進合理用藥。

1病例介紹

患者，男，51歲，主因“腰腿痛2周余，加重1天”于2017年5月5日上午來本院外科門診就診，患者既往體健，4月17日X光片示:腰2/3椎間盤病變，腰椎退行性病變。余無特殊，否認藥物過敏史。查體:腰椎棘突無明顯壓痛，坐骨神經行程無明顯壓痛，于11:55肌注曲馬多注射劑(石藥集團歐意藥業有限公司，規格:100mg:2ml，批號:072160522)100mg，后自行返回外科診室，訴頭暈，12:15漸出現嗜睡，昏迷狀，呼之不應，壓框無反應，急將患者送入急診留觀室，予平臥位，頭偏向一側，低流量吸氧、心電監護。體檢:T36．3℃，P72次/min，R26次/min，BP154/84mmHg，血氧飽和度(SPO2)99%。患者淺昏迷狀，雙側瞳孔等圓等大，d＞4mm，對光反射存在，頸軟，無抵抗，心肺功能未見異常，生理性反射存在，病理性反射未引出。予0．9%氯化鈉注射液250ml維持靜脈通道，完善血常規、肝腎功能、電解質、血糖等相關檢查。12∶30患者頭部、四肢出現不自主顫動，2min后自行停止，考慮:意識障礙原因待查，不排除腦卒中或藥物所致昏迷。急查頭顱CT掃描排除了中樞神經系統器質性病變，血常規、凝血常規、肝腎功能、電解質、血糖等指標均未見異常，確診曲馬多所致昏迷。13:15予納洛酮0．8mgiv，同時納洛酮2mg加入葡萄糖氯化鈉注射液500ml，靜滴維持24h，醒腦靜注射液40ml+葡萄糖氯化鈉注射液500mlivd促醒，呋塞米20mg+0．9%氯化鈉注射液10ml，iv利尿促進藥物排泄。經上述治療后，患者于17:00逐漸清醒，能正常交流對答，肢體活動正常，訴疲倦，送住院部繼續觀察對癥治療，于5月6日上午痊愈出院，繼續門診治療腰椎間盤突出。

2臨床藥師參與過程

因患者使用曲馬多后出現昏迷，可疑不良反應表現在臨床比較罕見，醫生邀請臨床藥師一起參與患者的救治。臨床藥師認真分析患者的病情:患者既往體健，本次腰腿痛就診前并未使用鎮靜劑、鎮痛藥以及其他中樞神經抑制的藥物，排除了其他藥物導致昏迷的可能。患者在肌注曲馬多5min即開始出現頭暈癥狀，20min后昏迷、意識喪失，約35min后出現頭部、四肢不自主顫動，鑒于患者的既往無癲癇病史，結合相關文獻資料，考慮曲馬多導致的癥狀性癲癇的可能，據文獻資料報道:靜脈和口服曲馬多可引起癥狀性癲癇［1，2］，以初次使用曲馬多的人群較為多見［3］，楊天德等［4］發現3253例硬膜外麻醉患者靜注曲馬多后，有11例出現了癲癇樣發作，發生率約為0．3%。本例患者給藥途徑為肌注，患者上述癥狀的發生時間與肌注曲馬多在體內的藥動學時間點基本吻合。曲馬多肌注后迅速吸收，45min左右達到血漿藥物濃度高峰，組織親和力高，表觀分布容積大，與血漿蛋白結合率低，僅為4%［5］，說明曲馬多肌注后在血漿中的游離濃度逐漸升高，通過血液循環迅速到達中樞，引起中樞神經系統不良反應，導致昏迷和癥狀性癲癇發作。雖然曲馬多導致癲癇的發作機制尚不明確，但為了安全起見，臨床藥師建議:如果患者癥狀性癲癇持續發作、癥狀加重時可先靜注地西泮治療，經過觀察后患者上述癲癇癥狀主要表現為頭部、四肢不自主顫動，發作程度較輕，持續約2min后自行停止，臨床醫生表示暫不用藥，繼續觀察。曲馬多引起中樞神經系統的不良反應已有文獻報道，相關的表現也不盡相同，但引起昏迷的報道較罕見，通過檢索發現國內僅有2例曲馬多致昏迷的報道，楊莉等［7］報道1例80歲高齡患者骨折術后使用曲馬多800mg持續48h泵入導致昏迷，經高壓氧艙及營養神經藥物的治療后痊愈，考慮不良反應的發生與患者高齡因素及藥物劑量過大有關。林敏佳等［9］報道1例58歲患尿毒癥男性在透析后腰痛，肌注曲馬多100mg出現昏迷，考慮因患者存在腎功能不全時未能進行曲馬多劑量的調整有關。本例患者使用了100mg的劑量后出現昏迷，可能與患者體內的肝細胞色素P450的代謝能力降低有關，80%的曲馬多的主要經過P450家族中的CYP2D6代謝，個體間CYP基因的多態性使CYP2D6的效力和數量存在明顯差異，表現為代謝速度、積累和清除率不同［10］，CYP2D6為低代謝型的患者曲馬多在體內代謝減慢，體內濃度增高，容易導致不良反應的發生。綜合上述病例及文獻資料，臨床藥師考慮除外病理性因素，由曲馬多所致昏迷的可能性大。回報患者頭顱CT及各項生化指標均提示正常，也進一步確證了曲馬多所致昏迷診斷，臨床醫生表示同意，并接受藥師建議給予解毒藥納洛酮，以及醒腦靜注射液、呋塞米等藥物治療，經過上述治療后，17∶00患者逐漸清醒并恢復正常，繼續對癥治療后痊愈出院。臨床藥師將曲馬多導致上述不良反應的原因告知患者，提醒患者在以后的治療過程中避免使用曲馬多，以免發生嚴重藥品不良反應。

3討論

1.臨床藥學服務中對社區藥師的要求

在臨床藥學服務的工作中，社區藥師應該具備淵博的藥學知識和扎實的實踐功底，以便熟練應對部分突發事件。藥師應該利用專業知識及技術為病人提供優質的服務，使病人能夠通過藥物治療后獲得理想的結果，同時為病人盡量節省醫療費用的開支。醫師工作不僅需要先進信息技術和醫療工具的支持，而且還需要藥師具備廣泛的知識、較高的溝通能力和較為豐富的工作經驗。醫院培養醫師的方向，除了要求醫師具有扎實的專業知識，還應該要求醫師掌握更多更全面的醫學知識。社區藥師的臨床經驗一定要豐富，對本院乃至國內的藥品信息都應熟練掌握。當病人詢問有關的藥物需求問題時，醫師必須及時準確的回答出來，并解決病人關于藥物信息中的疑難問題，為病人能夠接收良好的藥物治療而服務。

2.社區藥師的工作職責分析

2.1社區藥師應提供全方位的藥學服務隨著醫療及醫藥改革的不斷深化，國家藥品的監管體制得到了進一步完善，促進了社區藥師職責的根本性變化。社區藥師原有的工作內容主要是生產制劑和調配處方，現在的工作方向卻是為病人提供臨床應用等全方位的藥學服務。醫院藥劑科在進行定期的藥品采購中，要求藥師保障臨床用藥的采購、庫存、調劑的安全合理以及確保藥品的質量等。其中，藥師在調劑過程中的準確配方以及耐心的講解顯得至關重要，尤其是針對藥品的注意事項，必須及時向病人說明并交代清楚，幫助病人掌握整體用藥情況，做到心中有數，以免因用藥不當而出現不良反應，并使病人產生消極情緒，降低了對藥品的依從性。例如在應用阿托品類藥物時，社區藥師應該提醒病人使用該類藥品會出現的具體反應，如心跳加快、皮膚潮紅、口干和瞳孔放大等。因此，在治療期間，病人應盡量避免行車和進行高空作業，以免出現車禍和工作失誤。

2.2社區藥師應充分了解藥物知識目前，藥品更新換代的速度在逐步加快，社區藥師應該不斷學習進步，使自我的藥學知識得到充實。在藥學中，要想充分了解一種藥物的知識，必須清楚認識藥品的藥理作用和性質、藥物吸收和代謝情況以及與其他藥物配伍時的變化情況等。其中，藥物的注意事項是門診調劑以及臨床實踐中必須重視的關鍵知識。例如生脈注射液和燈盞花素注射液的說明書上都注明不能和其他藥物搭配使用，避免發生配伍變化。然而，臨床上經常將這兩種藥物混用或和其他藥物一起使用，醫務人員對此也沒有給予足夠重視。臨床上觀察藥物搭配是否合理的指標為渾濁現象的出現，但是由于社區條件、設備和人員有限，很難做到用試驗方法去解決藥物搭配的問題。因此，作為社區藥師，應該根據藥物說明，堅持科學合理用藥的原則。

2.3社區藥師應把藥學知識及時提供給臨床對于臨床醫生來說，對藥物理化性質的熟知程度相對比專業藥師低下。因此，藥師應該把自己掌握的藥學知識及時的提供給臨床醫生，以便進行更好的治療。例如，外科經常采用紅霉素軟膏及氧化鋅軟膏對滲出性傷口進行抗菌收斂，但是油性軟膏不能夠和滲出液有效融合，使得軟膏中的有效成分滲入不到傷口內，致使微生物的大量且快速的繁殖，嚴重影響了傷口的恢復。此時，藥師可以建議醫生采用甘油劑、粉劑或濕敷的方法進行治療，效果更佳。

摘要：探討臨床藥師工作的切入點，總結臨床藥學服務實踐經驗。

關鍵詞：臨床藥師藥學服務合理用藥

臨床藥師的基本職能是參與臨床藥物治療，研究與實踐藥品的合理使用，提高臨床藥物治療水平。筆者對臨床藥師工作具有如下感想，并對如何開展藥學服務工作的切入點及體會總結如下：

一、明確臨床藥師業務職責

1.1臨床思維的建立

臨床藥師深入臨床治療第一線，熟悉常用藥物的合理使用知識，但對醫療和護理方面的知識還存在空缺，需要不斷的學習和了解；最好的辦法是審核終結病案，在終結病案中可以全程學習臨床思維；從患者自訴、體征、輔助檢查，結合醫生診斷，學習使用藥品合理性；結合患者病情的變化，及相關生化指標、影像資料提示等整個變化情況，分析原因，制定個體化給藥方案；根據各藥的藥理、藥代動力學特點，不良反應等預測、分析藥品使用的合理性來學習臨床思維，學習、評價治療方案。這樣可以避免藥學人員理論的空洞和實踐的脫節。我認為這是臨床藥師最好的學習辦法，也是臨床藥師掌握臨床合理用藥的第一手資料，然后總結分析、跟蹤。充分利用第一手資料進行以科室為單位的藥物利用評審和研究，整理合理用藥資料和信息，反饋給臨床各部門，同時為醫院各管理部門政策的制定提供科學的依據。