醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理策略論文

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摘要:醫(yī)療保險(xiǎn)基金是群眾的“保命錢”。因此，作為醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門應(yīng)該加大基金征繳的力度，擴(kuò)大基金征繳的范圍，壯大基金規(guī)模，加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理，確保其安全有效運(yùn)營，做到平衡收支，確保待遇支付，為構(gòu)建和諧社會(huì)，實(shí)現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展服務(wù)。

關(guān)鍵詞:監(jiān)督；管理；擴(kuò)面；保障；待遇；支付

醫(yī)療保險(xiǎn)基金是保障整個(gè)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度正常運(yùn)轉(zhuǎn)的基礎(chǔ)，事關(guān)參保人員的切身利益，是群眾的“保命錢”。隨著醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋范圍的擴(kuò)大，基金管理使用信息的公開化，如何加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理，確保其安全有效運(yùn)營，已成為當(dāng)前研究的一個(gè)重要課題。加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理，當(dāng)務(wù)之急應(yīng)做好兩件事，一是做好外部基金監(jiān)管，二是加強(qiáng)內(nèi)部基金控制。通過制定規(guī)則、加強(qiáng)監(jiān)督、信息公開等一系列制約手段來保護(hù)參保者的利益，從而為基金管理創(chuàng)造良好的外部環(huán)境，以確保基金安全運(yùn)行。

在醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理的過程中，有效的行政監(jiān)督將對(duì)基金運(yùn)轉(zhuǎn)方向起到正確的引導(dǎo)作用。《社會(huì)保險(xiǎn)基金財(cái)務(wù)制度》中明確規(guī)定“勞動(dòng)保障、財(cái)政和審計(jì)部門等要定期或不定期地對(duì)基金收支和結(jié)余情況進(jìn)行監(jiān)督檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)糾正，并向政府和基金監(jiān)督組織報(bào)告。”這一規(guī)定界定了基金監(jiān)督的主要部門、基金監(jiān)督的范圍以及基金監(jiān)督結(jié)果的處理過程。

醫(yī)療保險(xiǎn)制度建立之初，國務(wù)院[1998]44號(hào)文件就明確提出“統(tǒng)籌地區(qū)應(yīng)設(shè)立由政府有關(guān)部門代表、用人單位代表、醫(yī)療機(jī)構(gòu)代表、工會(huì)代表和有關(guān)專家參加的醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)督組織，以加強(qiáng)對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的社會(huì)監(jiān)督”，這項(xiàng)規(guī)定體現(xiàn)了基金監(jiān)管的社會(huì)化職能，如何運(yùn)用好這項(xiàng)職能，對(duì)于加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理具有深遠(yuǎn)的意義，因?yàn)檫@種來自于不同群體的基金監(jiān)督組織可以從不同的角度審視監(jiān)督醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理使用情況，促使經(jīng)辦部門更全面的管理老百姓的“治病錢”。隨著醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋范圍的擴(kuò)大，基金管理使用信息公開化作為參保人員有權(quán)了解基金收支動(dòng)向，監(jiān)督基金使用，以維護(hù)自身的利益，這種合理知情權(quán)，要求醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦部門及時(shí)向社會(huì)公告基金收支和結(jié)余情況，做到基金管理透明化、使用合理化，以便于接受社會(huì)監(jiān)督。因此，筆者認(rèn)為主要從以下幾個(gè)方面入手:

一、擴(kuò)面征繳，不斷擴(kuò)大基金規(guī)模

一抓繳費(fèi)基數(shù)的申報(bào)稽核，保證繳費(fèi)基數(shù)“應(yīng)報(bào)盡報(bào)”，保證基金的合法來源；二抓基金收繳，采取靈活繳費(fèi)形式，確保基金“應(yīng)收盡收”，增強(qiáng)基金抗風(fēng)險(xiǎn)能力。要確保擴(kuò)面征繳數(shù)據(jù)的真實(shí)性，擴(kuò)面征繳任務(wù)制定不合理，尤其是任務(wù)指標(biāo)偏高將可能導(dǎo)致數(shù)據(jù)虛高而失真，為避免此狀況的出現(xiàn)，應(yīng)著重抓好“兩個(gè)結(jié)合”。一是擴(kuò)面征繳需結(jié)合不同地方實(shí)際。各地工農(nóng)業(yè)發(fā)展規(guī)模不同，經(jīng)濟(jì)水平參差不齊，導(dǎo)致醫(yī)療保障各險(xiǎn)種發(fā)展態(tài)勢(shì)不一致，工業(yè)發(fā)達(dá)地區(qū)職工醫(yī)保容易擴(kuò)面征繳，農(nóng)業(yè)為主地區(qū)新農(nóng)村合作醫(yī)療容易擴(kuò)面征繳，老城鎮(zhèn)居民醫(yī)保容易擴(kuò)面征繳，而相對(duì)來說流動(dòng)性大，工作不穩(wěn)定的人群基金征繳的難道就大一些。二是制定擴(kuò)面征繳任務(wù)需結(jié)合不同時(shí)段的實(shí)際，根據(jù)情況變化做相應(yīng)的調(diào)整。擴(kuò)面征繳隨時(shí)間發(fā)展態(tài)勢(shì)當(dāng)為拋物線形，即早期由于政策了解少，醫(yī)療保障險(xiǎn)種少，擴(kuò)面征繳有一定難度；中期，隨著政策的廣泛宣傳，廣大民眾醫(yī)保參保意識(shí)的增強(qiáng)，擴(kuò)面征繳相對(duì)容易。但是，目前隨著醫(yī)療保障逐漸走向全覆蓋，加上金融危機(jī)的負(fù)面影響，擴(kuò)面征繳難度再次加大。

二、加強(qiáng)管理，確保醫(yī)保基金安全運(yùn)行

(一)醫(yī)保基金是“救命錢”，應(yīng)謹(jǐn)慎科學(xué)使用。

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金由用人單位及個(gè)人按比例繳納籌集。基金籌集后，一部分劃入個(gè)人賬戶用于門診治療，其余部分用于職工住院治療；城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金由各級(jí)財(cái)政補(bǔ)助和個(gè)人分不同情況繳納籌集，基金籌集后一部分用于居民門診治療，其余部分用于居民住院治療。由此可見，醫(yī)保基金的總數(shù)是有限的，其作用為參保對(duì)象出現(xiàn)疾病時(shí)用于疾病治療是“救命錢”，不可以濫用。一定要明白基金必須慎之又慎的使用，保證每一分錢都用在刀刃上，用在人們?nèi)罕娮钚枰臅r(shí)候。

(二)加強(qiáng)監(jiān)察的力度，及時(shí)查堵漏洞。

目前由于種種原因，在醫(yī)療保險(xiǎn)基金的管理上確有騙取醫(yī)保基金、濫用醫(yī)保基金現(xiàn)象的存在。當(dāng)前通過超劑量用藥、自行加收費(fèi)用、不合理檢查、將自費(fèi)項(xiàng)目改為醫(yī)保內(nèi)服務(wù)項(xiàng)目、造假病歷掛床、分解住院等手段騙取醫(yī)保基金、允許個(gè)人賬戶刷生活用品濫用醫(yī)保基金等違規(guī)現(xiàn)象屢禁不止。因此有關(guān)管理部門應(yīng)該加強(qiáng)監(jiān)察的力度，注重從源頭上及時(shí)查堵漏洞，確保保險(xiǎn)基金每一分錢的使用都必須做到公正、透明，既不能搞暗箱操作，也不容許有騙保、詐保的現(xiàn)象出現(xiàn)。

(三)用制度規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)，科學(xué)實(shí)施監(jiān)管。

醫(yī)保基金的管理是整個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)工作的核心問題，實(shí)行全民醫(yī)保后，將有大量高風(fēng)險(xiǎn)人員進(jìn)入社會(huì)統(tǒng)籌，對(duì)醫(yī)保基金支付能力是巨大挑戰(zhàn)，最大限度地保證醫(yī)保基金合理使用，成為順利推行全民醫(yī)保工作的關(guān)鍵之一。有無健全的醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理機(jī)制，有無人品正、業(yè)務(wù)熟、作風(fēng)硬、守規(guī)矩的基金管理隊(duì)伍，能否對(duì)醫(yī)保基金實(shí)行有效的監(jiān)督管理，是醫(yī)療保險(xiǎn)能否健康運(yùn)行的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。能否管好、用好、控制好醫(yī)保基金，從某種意義上說，可能比征繳還難、還重要，“三分征繳、七分管理”，就是精辟的概括。在穩(wěn)步推進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)健康發(fā)展過程中，必須自始至終把基金監(jiān)督管理作為各項(xiàng)管理的核心和重中之重來抓實(shí)抓好抓到位。公務(wù)員之家:

(四)明確基金管理要求，保障基金使用安全。

基金管理是手段，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保障是目的，基金管理部門應(yīng)該結(jié)合國家有關(guān)規(guī)定，進(jìn)一步明確管理要求。一是醫(yī)療保險(xiǎn)基金要納入財(cái)政專戶管理，做到專款專用，收支兩條線，任何單位和個(gè)人不得擠占挪用，任何一級(jí)領(lǐng)導(dǎo)都無權(quán)亂批條子，不能搞“體外循環(huán)”，醫(yī)療保險(xiǎn)基金只能用于保障參保人員的基本醫(yī)療，結(jié)余部分除留一定的儲(chǔ)備金、周轉(zhuǎn)金外，只能用于購買國債和定期存款，不能用來搞投資、買股票；二是統(tǒng)籌基金要以收定支，量入為出，保證收支平衡；三是醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的事業(yè)經(jīng)費(fèi)不能從基金中提取，由各地財(cái)政預(yù)算解決；四是建立健全基金的預(yù)決算制度、財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)制度和審計(jì)制度；五是要設(shè)立由政府有關(guān)部門代表、用人單位代表、醫(yī)療方代表、工會(huì)代表和有關(guān)專家參加的醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)督組織，并定期向社會(huì)公布基金收支情況，加強(qiáng)社會(huì)監(jiān)督。

三、做到平衡收支，確保待遇支付

在“以收定支、量入為出、收支平衡”的前提下，為了應(yīng)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的需求和參保者老齡化的趨勢(shì)，適當(dāng)提高一定的結(jié)余率是必要的。如企業(yè)改制期間退休、大齡人員一次性繳費(fèi)的問題，我市醫(yī)保基金自2003年以來有一定結(jié)余，但此部分結(jié)余基本是企業(yè)改制預(yù)繳的10年醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，是負(fù)責(zé)一次性繳費(fèi)退休人員以后多年的個(gè)人賬戶支出和住院統(tǒng)籌支出，實(shí)際每年收支只能保持基本平衡，只是略有結(jié)余。

總之，加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理的內(nèi)容是廣泛的，它深入到醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦的每一個(gè)環(huán)節(jié)，在實(shí)際工作中，必須放眼全局，把握細(xì)節(jié)，保障基金不出風(fēng)險(xiǎn)。作為醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦部門，擔(dān)負(fù)著對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支、管理和運(yùn)營的重任，必須從內(nèi)到外全方位管理好群眾的“保命錢”，為醫(yī)療保險(xiǎn)可持續(xù)發(fā)展做好“鋪路人”，為落實(shí)科學(xué)發(fā)展觀，構(gòu)建和諧社會(huì)貢獻(xiàn)出全部的力量。