農民工醫療保險問題所在以及優化路線

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目前,全國各省先后推出農民工醫療保險暫行辦法,重點解決農民工在城市務工期間的住院醫療保障問題。本文就北京、深圳、青島、湖南等全國二十多個省(市)正在試行的農民工醫療保險方案進行評述,試探求既適應農民工群體特征及現實需求,又盡可能與城鎮職工醫療保險制度接軌的農民工醫療保險過渡方案。

一、全國各地農民工醫療保險的方案

(一)參保對象。目前,陜西、湖南、寧夏、山西等全國大部分省份的農民工醫療保險參保對象皆實行“全省所有城鎮用人單位,包括各類企業、機關、事業單位、社會團體、民辦非企業單位和個體經營組織等(以下簡稱用人單位),都應按規定為與其形成勞動關系的農民工辦理醫療保險”的政策規定。農民工無論就業于何種性質單位,都能享受醫療保險。遼寧省沈陽市鑒于大部分農民工已在所在單位參加城鎮基本醫療保險,因此將參保對象界定為“僅限于在外地注冊在我市從事建筑施工的單位、在本市已參加養老保險而未參加醫療保險且招用農民工占本單位用工人數70%以上的個體餐飲和娛樂等服務性行業及其與之形成勞動關系的農民工”。廣東省深圳市的醫保方案名為《深圳市勞務工醫療保險暫行辦法》,參保對象專指“所有企業及與其建立勞動關系的勞務工”。內蒙古自治區鑒于其地域的特殊性,將參保對象擴大到包括牧民在內的“農牧民工”。

(二)繳費辦法。天津、陜西等全國大部分地區對住院醫療保險或大病醫療保險采取用人單位繳納的辦法。僅寧夏回族自治區要求用工期限3個月以上的大病住院保險費用“用人單位承擔90%,個人承擔10%”,對選擇參加統賬結合基本醫療保險,保費由用人單位和農民工個人共同繳納,只有以個人名義參保的才要求個人承擔全部費用。遼寧省大連市保費均由用人單位承擔,農民工只享受相關待遇。天津、大連繳費基數為“全市上年度在崗職工月平均工資的60%”,繳費比例分別為3.5%和2%。重慶市要求參保單位按繳費基數的1.4%繳納醫療保險統籌基金,按0.1%繳納大額醫療費互助保險資金,農民工個人每月繳納5元作為大額醫療互助保險費。山西省的做法是按3%的費率繳費,要求2.5%左右劃入基本醫療保險統籌基金,0.5%左右劃入大額醫療費用補助資金。深圳市規定“每人每月12元,其中用人單位繳8元,勞務工個人繳4元,6元作為門診基金,用于支付門診醫療費用,5元作為住院統籌基金,用于支付住院醫療費用,1元用于調劑”。南京市除參加“大病醫療保險”外,要求同時參加“農民工大病醫療互助保險”,按4元/人的月標準繳納,用于建立大病醫療互助基金,此費用由農民工個人承擔。“用人單位以上年度當地在崗職工平均工資為基數,繳費率控制在1%-3%以內”辦法最為普遍,湖南、陜西、安徽、寧夏回族自治區等全國大部分地區均采取此辦法。

(三)醫保待遇。目前,農民工大病住院醫療保險保障范圍基本為“住院和門診特殊病”,起付標準、個人自付比例大多按照當地城鎮職工基本醫療保險規定執行。建有大額醫療費補助基金的,住院最高支付限額以上部分可通過大病醫療補助解決。重慶、南京及北京都設置了農民工大病醫療保險“統籌基金賬戶”及“大額醫療費互助保險資金”專戶,為農民工大病醫療提供可靠的基金保障。依照南京市的規定,對起付標準以上、最高支付限額(暫定為6萬元)以下的門診大病和住院醫療費用,根據費用分段由大病醫療保險基金按50%~80%比例支付,最高支付限額以上、符合規定支付范圍的門診大病和住院醫療費用,由農民工大病醫療互助基金按規定給予定額補助。北京市規定統籌基金年度支付最高數額為5萬元,超過此限額時,大額醫療費用互助資金支付70%,年度累計不得超過10萬元,其余30%由個人承擔。重慶市統籌基金支付限額3萬元,大額醫療費互助保險資金支付限額20萬元。寧夏回族自治區農民工醫療保險統籌基金支付范圍較為狹窄,僅限于住院治療的醫療費用及急診搶救留觀并收轉住院前7日內的醫療費用,不包括門診特殊病和大額醫療費救助。在醫保待遇執行上,除深圳市使用專用《深圳市勞務工醫療保險藥品目錄》、待遇與連續參加勞務工醫療保險時間掛鉤外,其它省份均依照統籌地區基本醫療保險的藥品目錄、診療項目及醫療服務設施范圍和支付標準執行,繳費當期享受相關待遇,期間發生費用由社會統籌支付。

(四)基金管理。農民工大病住院醫療保險基金由用人單位繳納保費和統籌基金利息構成,根據“以收定支、收支平衡”原則支付。在基金結算上,南京、深圳市實行當年核算,基金結余部分結轉下年度繼續使用,不足支付時,在下一年度調整繳費標準并予以補足。寧夏回族自治區統籌基金支付標準按保費有效期和醫療費用分段累加計算等辦法確定,每年公布一次。針對基金安全問題,各地多采用“單獨建賬,專款專用,收支兩條線,納入財政專戶”辦法。深圳市將用人單位繳納的醫療保險費列入成本,而南京市則規定“市、區兩級經辦機構的事業經費不得從基金中提取,其經費列入市、區兩級財政預算”。

(五)政策執行方面。《國務院關于解決農民工問題的若干意見》中指出,“有條件的地方,可直接將穩定就業農民工納入城鎮職工基本醫療保險”。從全國二十幾個省份方案執行情況看,城鎮職工醫療保險大多采取直接擴面形式,一定時限能穩定就業的農民工便可直接進入該體系。對于大病住院醫療保險,要求建立農民工醫療保險基金預算和決算制度、財務會計制度以及內部審計等制度,實行統一政策,屬地管理,分級執行。具體而言,由統籌地區勞動保障行政部門負責組織實施,醫療保險經辦機構負責參保、繳費、待遇支付,醫療服務則由定點醫療機構根據國家醫療保險藥品目錄、診療項目、醫療服務設施標準提供。上海、成都實行的農民工綜合保險較之有較大差異,特別是在醫保運行模式上不再采取政府經辦的傳統做法,而是由商業保險公司委托,這是一種農民工、企業、政府多方受益的醫保運作模式,在減輕政府負擔的同時,強化了農民工權益保障的社會責任。

二、農民工醫療保險方案存在的問題

(一)醫療保障項目與農民工實際需求脫節。基于農民工流動頻繁、帳戶接續不便的特點,目前各地試行農民工醫療保險方案基本遵循“不建個人賬戶、只建統籌基金”原則,保障項目僅限于住院及特殊門診。從推行效果看,農民工醫療保障現狀與政策目標存在一定差距,主要原因是保障項目與實際需求不匹配。依照目前相關規定,門診費用由個人帳戶開支,必須與個人繳費基數掛鉤,即農民工必須個人承擔保費,或部分承擔、或全額承擔,現行方案大多采用“現收現付、以收定支、收支平衡、略有結余”進行管理,基金積累難以成為個人帳戶資金劃撥來源。若沒有其它資金來源渠道,全部由農民工個人承擔,這種個人賬戶等同于個人存款,以大數法則分攤風險的保險意義將不復存在。即使個人帳戶采用社會共濟原則籌資,在目前工資水平普遍低下的狀況下,無論全額或部分承擔保費都很難調動農民工的參保熱情。基于此類多種原因,目前各地多實行“建社會統籌、用人單位繳費、保當期大病”辦法,基金支付范圍只涵蓋大病醫療和特殊門診。有調查數據表明,目前進城農民工平均年齡為28.6歲,從生命周期規律來看,這類青壯年農民工人群的大病住院概率相當低,而常規疾病則不可避免。因此,農民工迫切需要的不是大病住院保障而是常見門診醫療保障。另外,在農民工頻繁流動的環境下,用人單位繳費且只保當期大病,意味著農民工任何工作異動都可能導致醫療保險待遇的終止,隨時都可能重新被排除社會保障網之外。

(二)城鎮醫療服務供給與農民工實際需求不匹配。長期以來,我國醫療衛生資源一直采取以城市居民醫療需求為中心的戶籍人口管理模式。在跨區域流動農民工已超過1.2億的今天,這種模式表現出明顯的缺陷。正規醫療機構的高額醫療費用與農民工低收入間的矛盾比較突出。2004年衛生部調研結果顯示,農民工患病后25.4%的人選擇城鎮醫療機構就診,73.2%的人采取從藥店買藥或服用自帶存藥的方式。這種事實證明農民工沒有真正享受城鎮醫療服務。

(三)農民工老年醫療保障存在政策缺失。根據國務院研究室課題組調查結果顯示,目前1.2億城市農民工的平均年齡為28.6歲,且流動性頻繁、勞動關系極不穩定。所以目前我國農民工醫療保險方案很少涉及農民工老年醫保的相關問題。大連、天津、沈陽等很多地區規定:“農民工達到法定退休年齡時,用人單位不再為其繳納醫療保險費,農民工本人也不再享受醫療保險待遇”。這意味著當農民工年老后,醫療保險將隨用人單位繳費停止而終止,如果沒有其他相關政策規定來延緩其醫保關系,農民工將重新游離于社會保障網之外。農民工長年從事苦、累、臟、險工作,慢性病或其它高危重病的困擾較城鎮職工更為嚴重,更需要老年醫療保障,尤其在當前農民工逐漸成為城市產業工人主體的形勢下,如不能在農民工年老后享有與城鎮職工同等醫療保險待遇,不僅是政府職能的缺失,同時也分裂了勞動者醫療保險制度的統一性。

三、完善農民工醫療保險方案的建議

(一)建立農民工彈性醫保制度。農民工是個復雜而龐大的群體,城市移民型、回鄉型及城鄉兼業型等類別人群特征各異,同一種醫保制度安排很難滿足所有需求,有必要根據其就業特征及醫療特點制定彈性醫保制度。對城市穩定就業且具有相對固定勞動關系的農民工,可將其直接納入城鎮職工基本醫療保險體系;流動頻繁、收入低下的農民工,基于其經濟能力和其它條件的限制,可按照“低費率、保當期、保大病、不建個人賬戶”原則開展大病醫療保險,重點保當期住院醫療,有條件的地方可同時參加大額醫療救助;對回鄉務農的農民工,應督促其參加原籍農村新型合作醫療;個體經營等靈活就業農民工,則可按照目前靈活就業人員醫保辦法,以個人名義參加統籌地區基本醫療保險。農民身份的轉變使現行農民工醫保暫行辦法向城鎮醫保制度轉換成為必然,不同醫保制度間的銜接與醫保關系接續需要彈性運作。在制度轉換方面,由現行大病住院醫療保險轉入城鎮職工基本醫療保險體系的,可將先前醫保模式連續參保時間折算為城鎮醫保繳費年限,達到最低繳費年限即按城鎮醫保規定執行相關待遇,也可對此期間醫保保費進行補繳,基數設定為當地上年度城鎮單位在崗職工平均工資,補繳比例稍低于基本醫療保險標準,補繳后可累計繳費年限,但不能補記補繳期間個人賬戶;在運作模式方面,鑒于農民工流動頻繁的特點,可建立相應的賬戶中斷與復效制度,對因失業、短期回鄉或工作變換出現保費中斷未繳的農民工,可保留其醫療關系,經補繳后,保費辦理接續或轉移。這種彈性運作模式可促進當前“保當期、不建個人帳戶”的農民工醫保暫行辦法向全民統一基本醫保制度轉變。

(二)健全農民工醫療服務體系。農民工要獲得公平的醫療社會保障,城鎮醫療機構必須要有針對性地進行合理布局。要建立農民工醫療服務雙層結構系統。所謂醫療服務雙層結構系統是一種以社區衛生服務為基礎、大中型綜合醫院為中心的互補型格局,在保障農民工醫療服務的同時將費用減至最低。針對基層醫院和衛生院等一級定點醫療機構設置特點,可主要進行常見病、多發病診療,同時承擔流動預防保健工作,以低廉價格為農民工提供常規醫療服務;大型綜合醫院主要接診農民工重癥病患,以優質醫療技術保障農民工重大疾病的治療。針對農民工收入普遍低下特點,應盡可能使用低價藥品,在堅持“因病施治、合理檢查、合理用藥、合理治療”的原則上執行農民工指定藥品目錄、診療項目及醫療服務設施標準。

(三)設置農民工退休醫保延續的最低繳費年限。從社會保險運行規律看,繳費期限將影響醫保基金存量,農民工必須連續繳費20~30年后,基金才可應對其退休后的醫療保障問題。因此,從社會公平與福利兼顧出發,農民工退休醫療保障有必要與繳費年限掛鉤,實行權利與義務對等。鑒于目前各地農民工醫療保險制度各異的情況,繳費年限應針對不同醫保模式分類執行。對由大病住院醫療保險轉入城鎮職工醫療保險的農民工,繳費期可折算為城鎮醫保繳費時間,不足年限的可一次性補繳,但補繳期間不補記個人賬戶,退休后醫保待遇與城鎮職工等同;對已參加統賬結合基本醫療保險的農民工,退休解除勞動合同后可根據本人意愿選擇醫保模式。選擇回鄉養老的,醫療保險經辦機構應將其個人賬戶轉移到原籍農村,或將個人賬戶余額一次性支付本人;對選擇城市永久定居農民工,可延續其醫保關系,在達到最低繳費年限后與城鎮職工享受同等退休醫保待遇。此外,從基金積累的穩定角度出發,在繳費年限上,針對農民工繳費基數普遍偏低的情況,應考慮在城鎮職工醫療保險15年期限的基礎上適當延長。